MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia

San Salvador, febrero de 2012.

Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Viceministerio de Servicios de Salud Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud Direccin Nacional de Hospitales

Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia

San Salvador, El Salvador, febrero 2012.

FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial. Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los cuadros, diagramas e imgenes. La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Edicin y Distribucin. Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000 Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv Diseo de proyecto grfico: Diagramacin: Impreso en El Salvador por:

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Viceministerio de Servicios de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia

AUTORIDADES

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ MINISTRA DE SALUD.

DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD.

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD

EQUIPO TCNICO
Dr. Carlos H. Bonilla Dr. Guillermo A. Ortz Avendao Dra. Mirna Roldn Dr. Efran M. Lima Dr. Jos E. Amaya Najarro Dra. Dalia Xochitl Sandoval Dr. Mauricio Rafael Chiquillo Dr. Carlos Eduardo Garca Dr. Carlos E. Godinez Dra. Cecilia E. Cern Dr. Rodolfo A. Avils Dra. Patricia Jeannette Estrada Dra. Zulma Caldern de Cabrera Dra. Elisa Menjivar Aristegui Ing. Roberto I. Rodas Hospital de Maternidad Hospital de Maternidad Hospital de Maternidad Hospital de Maternidad Hospital de Maternidad Hospital de Maternidad Hospital de Sonsonate Hospital de Santa Ana Hospital San Rafael Hospital San Rafael Hospital San Miguel Ecos especializado Perqun Ecos especializado Verapaz Unidad de SSR Hospital de Maternidad

COMIT CONSULTIVO
Dra. Dinora de Polanco Dra. Roco Cajar Dra. Gloria Rivera Dr. Israel Jurez Dra. Idania Henrquez Dr. Enrique Amaya Najarro Dra. Francia de J. Orellana Dra. Kendy Mendoza Dr. Rubn Lemus Dr. Alex Amaya Galindo Dr. Carlos Bonilla Dra. Karen Ramos Hospital de Santa Ana Hospital de Sonsonate Hospital de San Vicente Hospital de Soyapango Hospital de Nueva Concepcin Hospital de Maternidad Hospital de Metapn Hospital de Zacatecoluca Hospital Saldaa Hospital Zacamil Hospital de Maternidad Hospital de Maternidad

Dra. Elisa Menjivar Dra. Esperanza de Aparicio Dra. Xiomara Amaya Dra. Marlene Chinchilla Dra. Elisa Romero de Bonilla Dra. Ana Celia de Uriarte Dra. Mercedes Abrego de Aguilar Dra. Wandee Carolina Mir Dra. Andrea Chacn de Gutirrez

Unidad de Salud Sexual y Reproductiva Unidad de Salud Sexual y Reproductiva Direccin de Apoyo a la Gestin Comando de Sanidad Militar ISBM ISSS Hospital Primero de Mayo ISSS Amatepec y ASOGOES USCF San Jacinto Direccin Nacional de Hospitales

NDICE.
Introduccin Base Legal Objetivos mbito de aplicacin Contenido tcnico Ginecologa Hemorragia uterina anormal Aborto recurrente o aborto habitual Amenorrea Endometriosis Condilomatosis Infecciones vaginales Sndrome de ovarios poliqusticos Obstetricia Aborto Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta) Amenaza de parto prematuro Anemia por deficiencia de hierro y embarazo Corioamnionitis Diabetes y embarazo Enfermedad gestacional del trofoblasto Embarazo ectpico 1 2 3 3 4 4 4 11 15 21 25 28 33 38 38 54 60 66 71 75 92 102

Embarazo prolongado Enfermedades tiroideas y embarazo Hemorragia post-parto Hipertensin arterial crnica Hipertensin arterial inducida por el embarazo Infeccin y fiebre puerperal Infeccin de vas urinarias Parto distcico Placenta previa Isoinmunizacin por factor Rh negativo y embarazo Ruptura prematura de membranas Sfilis materna y embarazo Sndrome HELLP Disposiciones finales Bibliografa

108 114 126 145 153 182 198 202 214 220 224 229 234 240 241

I. INTRODUCCIN.
El derecho al disfrute del nivel ms alto posible de salud en la mujer, se encuentra relacionado con la atencin de las condiciones de salud enfermedad que requieren de diferentes acciones para su curacin o correccin en esta poblacin, as mismo, la prestacin de estos servicios constituyen una considerable proporcin de las atenciones hospitalarias a nivel nacional. La reforma de salud define como uno de sus objetivos llevar la atencin requerida a los espacios ms cercanos a la poblacin, es por esta razn que se han elaborado las presentes guas clnicas, para definir y establecer la atencin que las mujeres con condiciones de salud enfermedad necesitan recibir en las redes integradas e integrales de salud del Sistema Nacional de Salud. Los profesionales de la salud en la atencin de pacientes, deben tomar diariamente mltiples y complejas decisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar la alternativa ms adecuada mediante la valoracin de las implicaciones en trminos de resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes opciones asistenciales disponibles para los problemas especficos que se atienden, la complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico, la imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica.

Dado lo anterior resulta necesaria la implementacin de las guas de prctica clnica (GPC) en la actuacin mdica para sintetizar el estado del conocimiento cientfico y establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, as como la posibilidad de tratamientos alternativos para cada paciente, en este caso para la atencin de los principales problemas priorizados en esta rea.

Es as como este documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red, partiendo de evidencia y revisin de datos disponibles, los que han sido fortalecidos y adaptados a partir de la experiencia de los participantes.

II. BASE LEGAL.

Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico, por lo que el Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento. Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2, del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, as como organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin. Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica

Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud, 2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual es importante regular la atencin en la Red integrada e integral de servicios de salud.

III. OBJETIVOS.
General.
Establecer los lineamientos para la atencin de las mujeres con las principales

condiciones de salud enfermedad que requieren asistencia en las Redes integrales e

integradas del Sistema Nacional de Salud, brindada con eficiencia y eficacia

Especficos.
Estandarizar los procesos de atencin en las Redes integrales e integradas del Sistema Nacional de Salud, para las mujeres con las principales condiciones de salud enfermedad que requieren atencin hospitalaria. Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que las mujeres con las principales condiciones de salud que requieren hospitalizacin, sean atendidas segn el nivel de complejidad, en los establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud.

IV. MBITO DE APLICACIN.

Quedan sujetos al cumplimiento de las presentes guas clnicas, todo el personal de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en correspondan. los

establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que

V. Contenido tcnico. V.1 Ginecologa. 1. Hemorragia uterina anormal (HUA).

CIE 10 (N92) Menstruacin excesiva, frecuente e irregular (N92.0) Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo regular (N92.1) Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo irregular (N92.2) Menstruacin excesiva en la pubertad (N92.3) Hemorragia por ovulacin (N92.4) Hemorragia excesiva en perodo premenopusico (N92.5) Otras menstruaciones irregulares especificadas (N92.6) Menstruacin irregular, no especificada (N93) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales (N93.0) Hemorragia postcoito y postcontacto (N93.0) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales especificadas (N93.0) Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada (N94.9) Afecciones no especificadas asociadas con los rganos genitales femeninos y el ciclo menstrual.

1.1 Definicin. Cualquier alteracin en la duracin, frecuencia y cantidad del ciclo menstrual para una paciente en particular.
El sangrado menstrual normal se define como la menstruacin cclica cada 21 a 35 das que dura menos de 8 das con volumen entre 20 y 80 mililitros.

Las hemorragias uterinas anormales se clasifican en: Hemorragia uterina disfuncional (HUD): trastorno de los ciclos menstruales provocada por alteraciones hormonales sin causa anatmica. Hemorragia uterina anatmica u orgnica: secundaria a una patologa: leiomiomas, plipos endometriales, adenomiosis, cncer endometrial y discrasias sanguneas, entre otras. Para establecer las alteraciones del ciclo menstrual se utilizan las siguientes definiciones: Oligomenorrea: sangrado que se producen a intervalos mayores a treinta y cinco das. Polimenorrea: sangrados frecuentes a intervalos menores de veintin das. Hipermenorrea o menorragia: sangrados a intervalos regulares con sangrado excesivo en duracin o cantidad. Metrorragia: sangrados a intervalos irregulares. Menometrorragia: sangrados a intervalos irregulares en duracin y cantidad mayor a lo normal. Hipomenorrea: sangrado escaso. Sangrado intermenstrual: aquel de caractersticas variables que se presentan entre dos menstruaciones normales. Sangrado postmenopusico: sangrado posterior a un ao de la ltima menstruacin. 1.2 Epidemiologa. 4

El 20% de la consulta ginecolgica es debida a HUA. En la perimenopausia se puede presentar en el 50% de los casos, en la edad reproductiva un 30% y en la adolescencia 20%. 1.3 Etiologa. Hemorragia uterina anormal por grupo etreo:
Grupo Etiologa Es ms probable la hemorragia vaginal que la uterina. Vulvovaginitis Pubertad precoz. Cuerpo extrao Trauma Abuso sexual Neoplasias (tumores ovricos) Anovulacin Coagulopatas Embarazo ITS Abuso sexual Embarazo patolgico Anovulacin ITS Tumores plvicos: Leiomiomas, plipos, tumores de ovario, entre otros. Cncer de crvix Anovulacin Tumores plvicos Hiperplasia endometriales Embarazo ITS Atrofia endometrial Hiperplasia endometrial Plipos endometriales Cncer endometrial Cncer de crvix o vulva Canceres ovricos Tumores plvicos
Deben descartarse causas rectales, vesicales o ambas de hemorragia

Niez

Adolescencia

Etapa reproductiva

Perimenopausia

Post menopausia

Enfermedades sistmicas (cualquier edad)

Uso de medicamentos

Coagulopatas Enfermedades tiroideas Enfermedades hepticas Sepsis Neoplasias hematolgicas Anticonceptivos orales (ACO) Anticonceptivos de solo progestina Dispositivo intrauterino (DIU) Terapia de reemplazo Tamoxifeno Corticoesteroides Anticoagulantes

1.4 Diagnstico. Anamnesis Historia menstrual previa detallada y de los episodios de hemorragia. Se deben investigar patologas asociadas como discrasias sanguneas (especialmente en las adolescentes), endocrinopatas u otra patologa sistmica. Evidenciar uso de frmacos o dispositivos intrauterinos: hormonales, DIU o aquellos que puedan comprometer los mecanismos de la coagulacin. Descartar traumas y violencia sexual. (Si se sospecha o comprueba abuso sexual remitirse a guas de atencin de vctimas de violencia sexual). Manifestaciones clnicas: Signos y sntomas secundarios a anemia. Signos y sntomas secundarios a hemorragia aguda. Examen fsico Examen ginecolgico completo
La hemorragia uterina disfuncional es un diagnstico de exclusin, por lo que se debe descartar una patologa orgnica que justifique la existencia de una hemorragia uterina.

1.5 Exmenes de laboratorio y gabinete. Hemograma, Ultrasonografa plvica. Exmenes auxiliares o complementarios de acuerdo a grupo etareo. Prueba de embarazo (en edad reproductiva) Tiempo de sangrado, protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado (en casos que se sospeche coagulopatas). Pruebas tiroideas (de acuerdo a historia clnica). Papanicolaou. Biopsia endometrial (AMEU, Sonda de Novak, Endosampler) Histerosonografa (debe realizarse en los diez primeros das del ciclo menstrual). Histeroscopa. 1.6 Diagnstico diferencial. Deben descartarse el embarazo y las causas orgnicas para luego estudiar las causas disfuncionales.
Hemorragia uterina anormal Intervenciones Anamnesis 1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus inquietudes y preguntas. 2. Desde el punto de vista clnico, la edad de la paciente ayuda al enfoque del Nivel de atencin I II III X X X X X X

diagnstico. 3. Realice una historia clnica orientada que incluya Patrn menstrual previo Caractersticas del sangrado actual: Evolucin, duracin, presencia de cogulos, presencia de dolor asociado, entre otros 4. Explorar sobre: Uso de mtodos de planificacin familiar: hormonal o DIU. Presencia de ITS 5. Investigue otro tipo de problema hemorrgico (encas, equimosis) para descartar discrasias sanguneas o de otra patologa sistmica, especialmente en la adolescente. 6. Indague patologas que contraindiquen uso de medicamentos hormonales (ver criterios de elegibilidad medica de la OMS) Examen fsico 7. Realice examen fsico completo: precisar cifras de tensin arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutnea mucosa. 8. Examen ginecolgico completo con vejiga vaca: Inspeccin de rea perineal y genital Colocacin de especulo para visualizar vagina, crvix e identificar origen y caractersticas del sangrado ( en pacientes con vida sexual activa) Tacto bimanual. El tacto rectal no es recomendable como parte del examen fsico para evaluar esta patologa. Exmenes de laboratorio y gabinete 9. Hemograma, prueba de embarazo si es necesario. Exmenes complementarios orientados segn historia clnica y antecedentes de la paciente. 10. Ultrasonografia plvica. 11. Biopsia Endometrial: Deben obtenerse muestra endometrial para valorar HUA en mujeres que estn en riesgo de hiperplasia o carcinomas endometriales: Anovulacin Diabetes Obesidad Terapia con estrgenos solos. Sangrado pos menopusico. La biopsia endometrial puede realizarse con cualquier sistema de aspiracin (AMEU, Novak, o Endosampler). 12. Dilatacin y legrado en los casos en que se sospeche malignidad y que la biopsia endometrial se reporte como insuficiente. Histeroscopia especialmente en patologa benigna de cavidad endometrial (si cuenta con resectoscopio y personal calificado) Criterios de referencia a segundo o tercer nivel La paciente debe ser estabilizada previo a la referencia Paciente que no responda al tratamiento medico Necesidad de pruebas diagnosticas o teraputicas no disponible en el centro de atencin. Causa anatmica que amerite intervencin quirrgica. Sospecha clnica de malignidad Pacientes que por complejidad ameriten atencin de tercer nivel Tratamiento

X X

X X

X X

X X

X X

13. 14. 15. 16. 17.

X X X X X X X

Se debe correlacionar los hallazgos clnicos con ecogrficos para determinar tratamiento. 18. El tratamiento tiene bsicamente 2 objetivos: X X X Controlar el sangrado agudo Prevenir las recurrencias. 19. Sulfato ferroso 300 mg, 1 tableta al da, a todas las pacientes, hasta corregir la X X X causa base. Hemorragia aguda 20. La hemorragia uterina aguda sin compromiso hemodinmico puede controlarse a menudo con tratamiento hormonal. (50 - 70%) Valerato de estradiol 1 tableta va oral cada 8 horas por 48 a 72 horas, seguido de una tabletas al da por 21 das ACO que contienen 30 mcg de etinilestradiol por tableta, en donde se X X administran un comprimidos cada 8 horas por 5 a 7 das, luego continuar con 1 comprimido al da por 21 das, dar una pausa de 7 da y repetir tratamiento por 3 ciclos ms, 1 comprimido cada da. En pacientes mayores de 35 aos est indicado la toma de biopsia endometrial. Indicar uso concomitante de antiemticos o bloqueantes H2. 21. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por X X X 5 das o acido mefenmico, disminuye el flujo menstrual en una proporcin del 30-50%. 22. En las pacientes en quienes estn contraindicados los estrgenos (tromboembolismo, cncer estrgeno dependiente) se pueden usar progestgenos, cuando no exista atrofia endometrial. X X Medroxiprogesterona (Provera) oral 20 - 40 mg al da hasta parar el sangrado, luego 10 mg al da a completar 21 das de tratamiento. Tratamiento a largo plazo para evitar recurrencias 23. ACO (Evaluar deseo de fertilidad de la paciente) X X X 24. Progestina sola cclica 10 mg al da del da 12 al 21 del ciclo. 25. Dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel con el fin de liberar progestgeno a nivel local sobre el endometrio en mujeres con hemorragia excesiva y como alternativa eficaz en cuanto costo de la histerectoma. 26. Uso de AINES, Ibuprofeno 400 mg va oral cada 8 horas dos das antes del periodo menstrual y los primeros tres das de sangrado. Tratamiento quirrgico 27. El tratamiento quirrgico debe reservarse para las situaciones en que ha fracasado el tratamiento mdico o existe una causa anatmica. 28. Ablacin endometrial donde se encuentra disponible. Est indicada cuando no hay deseo de paridad a futuro, contraindicacin de ciruga mayor o no se encuentra una causa anatmica como alternativa a la Histerectoma. 29. Histerectomia. Tratamiento a largo plazo por grupo. 30. Edad reproductiva. ACO, si desea Planificacin Familiar .(todos los niveles) Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg, 2 tabletas VO cada da por 10 das, iniciar el da 21 al 30 del ciclo. Si desea solo controlar el sangrado, mantenerlo hasta corregir la causa de la anovulacin X X X X X X

X X

31. Peri menopausia Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg, 2 tabletas VO cada da por 10 das, iniciar el da 21 al 30 del ciclo, hasta dejar de ver regla. Terapia Hormonal (TH). X 32. ACO, si desea planificacin familiar (riesgo aumentado). Post menopausia sin TH Observacin con seguimiento ultrasonografico. Considerar histerectoma si sangrado persiste durante el primer ao de seguimiento. Post menopausia con TH durante el primer ao de tratamiento Valorar dosis de estrgeno segn caso. Si persiste, evaluar mtodo quirrgico. Consejera Recomendar a la paciente la vigilancia y anotacin de patrones de sangrado que incluyan: fecha, duracin y cantidad. Orientar respecto a la importancia de la ingesta correcta de los medicamentos y explicarlo apropiadamente acorde al grado de escolaridad y entendimiento de la paciente. Orientar respecto a donde consultar y bajo qu circunstancias debe consultar inmediatamente: hemorragia profusa, intolerancia a la va oral, efectos secundarios a TH. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

33.

34. 35.

X X

X X

X X

36.

1.7 Flujograma Hemorragia Uterina Anormal

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

ETAPA NEONATAL: Uso de hormonas durante el embarazo

INFANCIA

CICLO DE VIDA

Observacin

VULVOVAGINITIS MENARCA PRECOZ TRAUMA ABUSO SEXUAL CUERPO EXTRAO NEOPLASIA

ADOLESCENCIA

EDAD FERTIL Anovulacin Coagulopatias ITS Embarazo Trauma genital Abuso sexual

PERIMENOPAUSIA

POSTMENOPAUSIA

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: A) Disfuncional (HUD) trastorno de los ciclos menstruales provocada por alteraciones hormonales sin causa anatomica, asociada a ciclos anovulatorios B) Hemorragia uterina Anatmica u orgnica: secundaria a una patologa, Ej: leiomiomas, plipos endometriales,adenomiosis, cncer endometrial, discrasias sanguneas, entre otras. A TODA PACIENTE MAYOR DE 35 AOS CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEBE DE REALIZARSELE BIOPSIA ENDOMETRIAL

MANEJO SEGN CAUSA POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA

Embarazo Patolgico Anovulacin ITS Neoplasias benignas Neoplasias Malignas Cncer de Crvix

Anovulacin Neoplasias Benignas Neoplasias Malignas ITS Hiperplasia endometrial Embarazo patolgico

Atrofia endometrial Hiperplasia Endometrial Polipos Endometriales Cancer Endometrial Cancer de Cervix o vulva

10

2. Aborto recurrente o aborto habitual.

CIE 10-N 96.

2.1 Definicin. Se dice que una mujer tiene abortos a repeticin cuando sufre tres o ms abortos espontneos consecutivos. 2.2 Epidemiologia. Los abortos a repeticin afectan al 0.5 al 1% de las mujeres embarazadas. 2.3 Etiologa. Las anomalas cromosmicas paternas y las complicaciones trombticas del sndrome de anticuerpos antifosfolipidos (APAS) son las nicas no disputadas de aborto recurrente. Aunque el porcentaje exacto puede variar, se han establecido otras relaciones con anomalas anatmicas (12 a 16%), problemas endocrinos (17 al 20%), infecciones (0.5 al 5%) y factores inmunitarios, incluyendo los relacionados con APAS (20 al 50%). Entre las causas posibles se encuentran factores genticos, anatmicos, endocrinos, inmunolgicos, infecciosos y medioambientales. 2.4 Diagnstico. Anamnesis: antecedentes de tres abortos consecutivos. Historia clnica completa. Examen fsico. Descartar anomalas anatmicas. Descartar enfermedades sistmicas endocrinolgicas e inmunolgicas. Diagnstico de laboratorio y gabinete. Glicemia Hormonas tiroideas, anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipinas. Ultrasonografa plvica, histerosalpingografa, histerosonografa, histeroscopia o laparoscopia diagnostica. Estudio de la pareja. Cariotipo.
Aborto recurrente Intervenciones Anamnesis 1. Atienda con calidad y calidez a la paciente, escchela y permita aclarar dudas. 2. Realice una buena historia clnica con descripcin de todos los embarazos previos: Tipo, trimestre y caractersticas de las perdidas gestacionales previas. Antecedente de infertilidad secundaria. Antecedentes menstruales Signos o sntomas de trastornos tiroideos, de la prolactina, de tolerancia a la glucosa e hiperandrogenos (incluyendo SOP). Antecedentes personal y familiar de trombosis u otras microangiopatas. Edad de la pareja: Hombre mayor 50 aos, Mujer mayor 40 aos. Otros trastornos auto inmunitarios I X
NIVEL DE ATENCION

II X

III X

11

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

16.

Exposiciones ambientales, uso de frmacos comunes o drogas (en particular cafena, alcohol, cigarrillos) Consanguinidad en primera lnea en la pareja. Antecedente familiar de aborto recurrente espontaneo, complicaciones obsttricas (trastornos hipertensivos) o cualquier sndrome vinculado con perdida embrionaria o fetal. Pruebas diagnsticas y tratamientos previos relacionados con el aborto habitual. Examen fsico Realice un examen fsico general, con atencin particular a: Obesidad Hirsutismo y acantosis Examen tiroideo Examen mamario y galactorrea Examen plvico: o anomalas anatmicas uterinas o Signos de incompetencia cervical. o infeccin Diagnstico. de laboratorio y gabinete Biometra hemtica con plaquetas Investigar causas infecciosas: sfilis (VDRL), toxoplasmosis, citomegalovirus, hepatitis. Cifras de hormona estimulante del tiroides (TSH) y prolactina srica, si estn indicadas Cifra de anticuerpos anticardiolipina Anticoagulante lpico (tiempo parcial de tromboplastina activado) Ultrasonografa pelvica e histerosonografia. Histerosalpingografa, histeroscopia o laparoscopia, si estn indicadas Biopsia endometrial en fase lutenica. Cariotipo a la pareja en sangre perifrica Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atencin Los estudios clnicos deben iniciarse despus de 2 abortos consecutivos cuando la mujer es mayor de 35 aos e infertilidad. Toda paciente con diagnstico. de aborto recurrente debe ser referida con mtodo de planificacin familiar. Tratamiento De acuerdo a la patologa causante Anomalas anatmicas. Histeroscopia (mioma submucoso, tabiques, sinequias) Cerclaje (incompetencia cervical o anomalas de la cavidad uterina). Anomalas endocrinas. Tratar la causa progesterona en Deficiencia de fase ltea, SOP. Bromocriptina en hiperprolactinemia. Controlar la endocrinopata de base.

X X X

X X X X X X X X

X X

X X

X X

17. Sndrome antifosfolipidos. Individualizar cada caso. X 18. Infecciosos. Si se diagnostica infeccin, se debe instaurar el tratamiento adecuado. 19. Anomalas genticas. Habiendo descartado otra patologa y ante la sospecha de esta causa, deber referirse. X X X X

12

Educacin. 20. Recomendar hbitos saludables de vida dieta adecuada, evitar tabaco, bebidas alcohlicas y ejercicios regulares. 21. Indicar suplementos de acido flico 5 mg cada da 22. Si la paciente se encuentra expuesta a sustancias toxicas ambientales, la exposicin debe ser eliminada o, al menos reducida. 23. Ofrecer terapia de apoyo

X X X X

X X X X

X X X X

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

13

3. Flujograma.
Aborto habitual Referir a segundo o tercer nivel

Exmenes bsicos -Glucosa -VDRL -Toxoplasmosis -T3, T4, TSH -VIH -Tipeo RH -USG

Criterios habitual:

para

aborto

Paciente que ha sufrido 3 abortos consecutivos o 5 abortos alternos

Anormales

Resultados

Normales
Referencia a Infertilidad de tercer nivel

Tratar segn cada patologia

Investigue

Estudio citogenetico segn el caso

Citomelagoviru, Espermocultivo, cultivo vaginal

Endometriosis, Miomatosis, HSG, Anomala uterina, PRL, Alteraciones hormonales

CTG, Insulinas, TPT.ACL,AL, B2Gli 1

Referencia a genetica

Referencia a infectologia

Referencia a infertilidad

Referencia a alto riesgo

-Consejera en PF -Evaluacin preconcepcional

Prenatal en alto riesgo en conjunto con la especialidad que manejo las pruebas anormales

14

3. Amenorrea.
CIE 10 N-(N91) Menstruacin ausente, escasa o rara (N91.0) Amenorrea primaria (N91.1) Amenorrea secundaria (N91.2) Amenorrea, sin otra especificacin

3.1 Definicin. Amenorrea: se define como la ausencia o cese de menstruacin. Se clasifica en: Amenorrea primaria: Es la ausencia de menstruacin hacia los 16 aos de edad en presencia de caracteres sexuales secundarios normales, o a los 14 aos de edad cuando no hay desarrollo visible de los caracteres sexuales secundarios. Amenorrea secundaria: Es la ausencia de menstruacin durante tres ciclos consecutivos en caso de oligomenorrea o durante seis meses despus de haberse establecido reglas regulares. 3.2 Epidemiologia. La amenorrea ocurre entre el 3 al 4% en las mujeres en edad reproductiva. La amenorrea primaria se da entre el 0.1% y el 2.5% de las mujeres en edad frtil, el 30% tiene una enfermedad gentica. La frecuencia de amenorrea secundaria en la poblacin general est entre el 1% y el 5%. 3.3 Etiologia. Las causas de amenorrea primaria estn relacionadas con anomalas cromosmicas en el 43% y las anatmicas en el 30% (anomalas Mllerianas, himen imperforado y tabique vaginal) y el restante hormonales. (Falla ovrica, Anorexia nerviosa y causas de tipo central.) Etiologa de la amenorrea secundaria: causa ms frecuente anovulacin crnica, desordenes alimenticios, estrs, falla ovrica 10%, alteraciones hipotalmicas 3.4 Clasificacin. Es til la clasificacin por compartimentos para la evaluacin diagnostica y manejo. Clasificacin por compartimientos Causas anatmicas Patologa Trastorno de tero y canal Sndrome de Asherman, Anomalas vaginal Mllerianas, insensibilidad a los andrgenos, himen imperforado Trastorno del ovario Sndrome de Turner, Mosaicismo, disgenesia gonadal XY, Agenesia gonadal, sndrome de ovario persistente, falla ovrica prematura, efecto de la radiacin o quimioterapia, sndrome de ovarios poliqusticos. Trastorno de hipfisis Adenomas no funcionantes, macro anterior adenomas, micro adenomas, sndrome de la silla turca, Sndrome de Sheehan Trastorno del SNC Amenorrea hipotalmica, bulimia, (hipotalmico) anorexia, prdida de peso, ejercicio de alto rendimiento, Sndrome de Kallman. 15

Compartimento I

II

III

IV

3.5 Diagnstico. Anamnesis. Debe realizarse una historia clnica ante la falta de desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias a los 14 aos o ausencia de menstruacin a los 16 aos, investigar: Antecedentes de desarrollo de caractersticas sexuales Hbitos alimenticios: anorexia, obesidad Ejercicios excesivo Historia menstrual si la hay Trastornos del olfato Historia sexual Historia de cirugas o traumas plvicos o del SNC Historia familiar de desordenes hereditarios Estrs Hirsutismo Galactorrea Antecedentes mdicos y quirrgicos: enfermedades tiroideas, diabetes, insuficiencia renal crnica, entre otras. Antecedentes de hernias inguinales Uso de frmacos: Espironolactona, acetato de medroxiprogesterona, uso inadecuado anticonceptivos orales, anfetaminas, antidepresivos y ranitidina, entre otros. Examen fsico. Talla y peso (IMC) Signos de desarrollo puberal Caractersticas asociadas a cromosomopatas( habitus corporal) Signos de hiperandrogenismo. Exploracin ginecolgica y abdominal. Revisin por sistemas incluyendo algn problema fsico que repercuta en el estado de nutricin. Signos de endocrinopatas Evidencia de enfermedad del SNC. Diagnstico de laboratorio y gabinete. Los exmenes de apoyo se orientaran acorde a la sospecha clnica: Prueba de embarazo (si es necesario). Ultrasonografa. Pruebas tiroideas y prolactina Test de progesterona. Niveles de gonadotrofinas en sangre Laparoscopia diagnstica TAC o RMN cerebral, segn disponibilidad institucional.

16

Amenorrea Intervenciones Anamnesis 1. Atienda a la paciente con calidad y calidez, se requiere estimular la relacin medico paciente, para lo cual es fundamental escucharla. 2. Es importante realizar una buena evaluacin a travs de un exhaustivo interrogatorio en busca de: sntomas de embarazo, galactorrea, historia menstrual, legrado, infecciones o anticoncepcin hormonal (Depoprovera), aparecimiento caracteres sexuales secundarios, anomalas del crecimiento y desarrollo. evidencia de disfuncin psicolgica o estrs emocional enfermedades sistmicas como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o aumento de hormonas del crecimiento (acromegalia) Investigar dietas, ejercicios, cambios de peso, estrs, dolor abdominal bajo cclico, sofocos, sequedad vaginal, sntomas de virilizacin. Examen fsico 3. Explorar: Altura y peso (IMC) Signos de desarrollo puberal Caractersticas asociadas Sndrome de Turner (implantacin baja de las orejas y cabello, cubito valgo, cuello alado (membranoso), pezones separados( teletelia) , trax plano. Signos de hiperandrogenismo (Score Ferri-Galut): acantosis nigricans, acn, distribucin del vello corporal Exploracin ginecolgica: genitales externos buscar ambigedad sexual, himen imperforado. (Evaluacin de Tanner) Exploracin abdominal buscando tumoraciones. Signos de endocrinopatas: enfermedad tiroidea ,hiperprolactinemia y Sndrome de Cushing Caractersticas asociadas a Sndrome de Kallman (problemas olfatorios principalmente). Exmenes de laboratorio y gabinete 4. Solicite prueba de embarazo 5. Indique una ultrasonografa plvica para evaluar tero, anexos y descartar embarazo. 6. Prolactina, TSH 7. FSH, LH 8. Cariotipo. 9. TAC o RMN segn disponibilidad institucional 10. En caso de embarazo inicie control prenatal. 11. Amenorrea con ausencia de tero y anexos, refiera a tercer nivel. 12. Amenorrea con tero y anexos realice prueba de progesterona. Prueba diagnstica 13. Prueba de progesterona, su propsito es la valoracin de estrgeno endgeno y permeabilidad de las vas de excrecin Progesterona parenteral en solucin oleosa 100 -200 mg o I X

Niveles de atencin

II X

III X

X X X

X X

X X X

X X X X X X X X X

X X

X X

17

Medroxiprogesterona 5 a 10 mg diarios por 5 das a 10 das. Progesterona micronizada 300mg dosis nica (antes de acostarse). 14. Test de progesterona positivo: Si se produce hemorragia (pueden ser solo escasas manchas) a los 2 a 7 das: anovulacin. sndrome de ovarios poliqusticos, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estado andrognico. Indique TSH y prolactina para descartar hipotiroidismo o adenomas hipofisarios 15. Test de progesterona negativo: Hipoestrogenismo, Por trastorno hipotalmico o hipofisario Anomalas anatmicas de las vas de excrecin funcionales Si el test de progesterona es negativo administre estrgeno exgeno: ACO 1 comprimido cada 8 horas por 5 das, luego 1 cada da hasta finalizar el ciclo o Valerato de estradiol 2 a 4 mg diarios por 21 das y aadir medroxiprogesterona (5 mg) 2 tabletas durante 5 das (17 al 21). Si no sangra un segundo ciclo puede indicarse. Aplicar algoritmo segn resultado, refiera a segundo o tercer nivel. 16. Si se produce sangrado, investigar deficiencia en la produccin de estrgenos y progesterona (de causa ovrica o central) determine gonadotropinas en sangre: o Si FSH y LH elevados (mayor de 30U/l y mayor de 40UI/L respectivamente) el problema es falla ovrica prematura. o Si son normales es hipofisario o hipotalmico y se necesitan pruebas con anlogos de GnRH o de supresin de dexametasona. 17. Si no se produce sangrado, se precisa evaluacin cuidadosa del sistema de Mller en busca de anomalas u obstrucciones, se puede establecer con seguridad el diagnstico de un defecto de los sistemas del compartimento I. Tratamiento depender de la patologa causante. Trastornos del aparato genital superior e inferior. 18. La aglutinacin de los labios menores puede tratarse con crema de estrgenos 19. Los defectos congnitos de vagina, himen imperforado y presencia de septo vaginal el tratamiento es quirrgico. 20. Anomalas Mllerianas o agenesia. Sndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser. Cariotipo 46 XX. Tienen ovarios normales funcionantes con tero ausente o rudimentario y falta de vagina. Se asocia a malformaciones renales (agenesia renal unilateral), trastornos esquelticos y cardiacos. El tratamiento consiste en dilatacin no quirrgica de un fondo de saco ciego perineal o construccin quirrgica de una neo vagina. Insensibilidad a los andrgenos (sndrome de feminizacin testicular) cariotipo 46 XY es un trastorno dominante o recesivo a X que provoca un defecto en el receptor de testosterona. Presenta testculos normales funcionantes con ausencia completa de genitales internos femeninos. Si es fenotpicamente femenino deben extirparse las gnadas debido a riesgo de neoplasia gonadal a los 16-18 aos.

X X

X X

18

21. Cicatrices uterinas. Sndrome de Asherman son adherencias intrauterinas secundarias a legrados, cesreas, miomectomias, tuberculosis. El tratamiento implica le reseccin histeroscopica del tejido endometrial, con colocacin de baln o sonda Foley peditrica durante 7 das y dosis farmacolgicas de estrgenos durante 1 o 2 meses para facilitar la curacin del endometrio. Adems tratamiento con antibiticos profilcticos mientras est colocada la sonda Foley. Causas ovricas 22. Disgenesia gonadal es la ausencia de clulas germinales, por ovarios reemplazados por bandas fibrosas. Padecen un mosaicismo o anomala del cromosoma X, si es Y, aparece una incidencia de 20% de disgerminoma o gonadoblastoma, por lo que se recomienda la gonadectomia. 23. Falla ovrica prematura. Cese de la funcin ovrica antes de los 40 aos. El tratamiento consiste en administracin de estrgenos y progestgenos. Causas centrales 24. Trastornos hipofisarios. Hiperprolactinemia (adenomas productores de prolactina) tratamiento con agonistas de la dopamina (bromocriptina o cabergolina) en casos de micro adenomas menores de 10mm o macroadenoma sin signos neurolgicos y restaurar el ciclo menstrual. Sndrome de Sheehan. La insuficiencia hipofisaria parcial o completa causada por una hemorragia obsttrica. Causa amenorrea, imposibilidad de establecer lactancia y prdida de vello axilar y genital. Puede haber pan hipopituitarismo. El tratamiento consiste en administracin de hormonas deficitarias. 25. Trastornos hipotalmicos. Anovulacin crnica con estrgenos normales: Sndrome de ovarios poli qusticos ( Ver captulo correspondiente) Disfuncin tiroidea (referir a endocrinologa) Enfermedad o sndrome de Cushing (referir a endocrinologa). 26. Trastornos hipotalmicos Anovulacin crnica con estrgenos descendidos (hipogonadismo hipogonadotropo): Funcional: anorexia nerviosa o bulimia requiere tratamiento psiquitrico y tratamiento hormonal sustitutivo para prevenir la prdida de masa sea hasta que se restablezcan los ciclos menstruales normales. Sndrome de Kallmann: es un trastorno hereditario autosmico dominante caracterizado por la ausencia de neuronas secretoras de GnRH derivadas del bulbo olfatorio. El tratamiento consiste en administracin de hormonas sexuales de forma continua o cclica y anlogos de GnRH o gonadotropinas. Educacin 27. Orientacin nutricional para evitar dietas estrictas, atencin psicolgica y fomentar buenos hbitos de vida. 28. Explicar la cronicidad del caso y la necesidad de visitas peridicas para dar seguimiento y continuar el tratamiento mdico, que en la mayora de los casos son satisfactorias. 29. Informar a las pacientes de las alternativas del tratamiento mdico.

X X

X X X

X X X

X X X

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

19

3.6 Flujograma.
AMENORREA

PRIMARIA

TIPO

SECUNDARIA

PRUEBA DE EMBARAZO

NEGATIVA

Estudio Hormonal: TSH y Prolactina

Control Prenatal segn normativa

SI

embarazo

SI

Caracteres Sexuales Secundarios presentes

Control Prenatal segn normativa

POSITIVA TSH Anormal y Prolactina normal TSH Normal y Prolactina Anormal TSH Normal y Prolactina normal

NO
Investigar: Transtorno de la Alimentacion Ejercicio intenso Enfermedades Sistemicas Feminizacion testicular

NO Referir a Tercer Nivel: USG Pelvica FSH LH

NO

Problema anatmico mulleriano

Tratar Patologia Tiroidea

Tratamiento con Dopaminergicos

TEST DE PROGESTER ONA

NEGATIVO

Administrar Estrogenos mas progestagenos

NEGATIVO

Problema de organo Efector o Tracto de salida

SI POSITIVO Referir a Tercer Nivel de Atencion

Valor de Gonadotropinas

BAJAS O NORMALES

Investigar: T. Hipotalamicos T. Hipofisiarios

POSITIVO Anovulacion

ALTAS Investigar: Falla Ovrica Menopausia Precoz Disgenesia gonadal pura TAC o RMN Estudio citogenetico Tratamiento con Porgestagenos Considerar inductores de la ovulacion Falla Ovarica o Central

Estudio cito genetico

Tratamiento: Terapia Hormonal de Reemplazo Tecnicas de reproduccion Asistida

Tratamiento: Terapia Hormonal de reemplazo Analogos de GnRh o Gonadotropinas

20

4. Endometriosis.
CIE 10 (N80) Endometriosis (N80.0) Endometriosis del tero (N80.1) Endometriosis del ovario (N80.2) Endometriosis de la tuba uterina (N80.3) Endometriosis del peritoneo plvico (N80.4) Endometriosis del tabique rectovaginal y de la vagina (N80.5) Endometriosis del intestino (N80.6) Endometriosis en cicatriz cutnea (N80.8) Otras endometriosis (N80.9) Endometriosis, no especificada

4.1 Definicin. La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma) fuera del tero. 4.2 Epidemiologia. Su frecuencia segn estudios multicntricos es entre el 3% y 10% en mujeres en edad reproductiva y del 25% al 35% en mujeres con antecedentes de infertilidad. La prevalencia en adolescentes con dolor plvico o dismenorrea severa es del 50%. 4.3 Etiologa. Se han propuesto tres teoras para explicar su histognesis: Trasplante ectpico de tejido endometrial: implantacin de las clulas endometriales por regurgitacin transtubaria durante la menstruacin. Metaplasia celmica: transformacin del epitelio celmico en tejido endometrial. Teora de la induccin: propone que un factor bioqumico endgeno e inmunolgico puede inducir a las clulas peritoneales indiferenciadas para que se conviertan en tejido endometrial. Ninguna teora nica puede explicar la localizacin de la endometriosis en todos los casos. 4.4 Diagnstico. Anamnesis. Antecedentes de infertilidad, dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal o dolor plvico crnico. Es importante destacar que muchas mujeres son asintomticas; y los signos y sntomas pueden vincularse por el compromiso del recto, urter o vejiga por la endometriosis. Manifestaciones Clnicas: Infertilidad Dolor Plvico crnico Dispareunia Disquesia (dolor durante la defecacin), dolor rectal, tenesmo. Disuria. Hematuria Menstruacin vicariante (sangrado cclico en sitios anatmicos diferente a la genital asociado a la menstruacin) Implantes en otras reas (cicatrices) 21

Sintomatologa gastrointestinal (nauseas, diarrea, vmitos, saciedad precoz)

Examen fsico. Sensibilidad localizada en el fondo de saco o ligamentos uterosacros Ndulos palpables dolorosos en el fondo de saco, ligamentos uterosacros o septum recto vaginal. Dolor a la movilizacin del tero, Masas anexiales agrandadas y dolorosas Fijacin de anexos o tero en retroversin
En muchas de las pacientes no se encuentran hallazgos clnicos durante el examen fsico.

4.5 Exmenes de laboratorio y gabinete. La ecografa plvica (transvaginal o abdominal) es de ayuda diagnostica para identificar endometriomas, es de poca utilidad para el diagnstico de implantes peritoneales. No existe ninguna prueba serolgica para el diagnstico de endometriosis. 4.6 Diagnstico.
El diagnstico definitivo de la endometriosis se hace mediante la visualizacin directa de las lesiones por laparoscopia (estndar de oro) o laparotomia y diagnstico histologico.

4.7 Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial debe incluir: Adenomiosis Miomatosis uterina. Tumores ovricos Adherencias plvicas Sndrome de colon irritable Cistitis intersticial.
Nivel de atencin I II III

Endometriosis Intervenciones Anamnesis 1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus inquietudes y preguntas. 2. Realice una historia clnica completa, sospchela en aquellas mujeres que tienen infertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor plvico crnico. 3. Investigue en la mujer adulta, si la dismenorrea es progresiva o se inicio despus de dos aos de menstruacin libre de dolor.

X X

X X

X X

22

Examen fsico 4. Realice un examen ginecolgico completo, incluyendo examen plvico bimanual buscando dolor a la movilizacin, anexos aumentados de tamao o anexos y/o tero fijos 5. En mujeres que acusan dolor, masa, tumefaccin o cambios de coloracin de las cicatrices, deben de examinarse durante el periodo menstrual. Exmenes de laboratorio y gabinete. 6. La ultrasonografa ginecolgica plvica Criterios de referencia a centros de segundo o tercer nivel 7. Paciente con dismenorrea incapacitante y/o historia de infertilidad debe ser evaluada por ginecloga/o. Diagnstico y clasificacin 8. Laparoscopia y toma biopsia 9. Llenado de la hoja de clasificacin para endometriosis (Ver Anexo 1) 10. Informar a la paciente las diferentes alternativas del tratamiento mdico y quirrgico, disctalas con ella 11. Explicar con palabras sencillas la cronicidad del cuadro, debe darse a la paciente una explicacin de este diagnostico, junto con comentarios sobre la posible evolucin de la enfermedad y las expectativas de curacin, las cuales no siempre son satisfactorias. 12. En casos de infertilidad, orientar que, aunque exista remisin de los sntomas, no siempre habr xito en la obtencin de un embarazo. 13. El tratamiento de la endometriosis se debe enfocar al manejo del dolor y la infertilidad. Tratamiento hormonal 14. Anticonceptivos orales combinados (ACO):. Se recomienda su uso continuo en pacientes con dismenorrea y que no desean embarazo, al menos durante 6 meses. Pueden ser retornadas al primer nivel de atencin para seguimiento. 15. Anticonceptivos de solo Progestina: (linestrenol, desogestrel) (segn disponibilidad institucional), 1 tableta va oral al da por 3 a 6 meses de forma continua. Paciente que no desea embarazo 16. Acetato de Medroxiprogesterona (DMPA): se utiliza a dosis de 150 mg cada tres meses, durante 6 a 12 meses. Pueden ser retornadas al primer nivel de atencin para seguimiento. Paciente que no desea embarazo 17. Provera (segn disponibilidad institucional): 30 mg va oral al da por 90 das (3 meses). Paciente que no desea embarazo 18. Danazol: de efecto antiestrognico y andrognico, se utiliza a dosis 200 a 800 mg/da durante 6 meses. 19. Anlogos GnRH segn disponibilidad y protocolo institucional . Tratamiento quirrgico 20. Puede ser conservador o radical. Conservador: eliminar los implantes endometriosicos visibles y liberar adherencias Radical: es la histerectoma con salpigooforectomia bilateral de eleccin en el fracaso del tratamiento mdico o persistencia de dolor plvico tras ciruga conservadora. 21. Debe valorarse el tratamiento hormonal postoperatorio (ver tratamiento hormonal)

X X

X X X

X X X

X X X

X X

X X

X X

X X X X

23

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

4.8 Flujograma. Manejo endometriosis

Endometriosis

Sospecha de Endometriosis: Paciente con historia de: - Dolor plvico crnico - Dismenorrea - Infertilidad - Dispareunia Al examen fsico: - dolor a la movilizacin del cuello - Sensibilidad localizada en el fondo de saco o ligamentos tero-sacros - Masas anexiales agrandadas y dolorosas - Fijacin de anexos y/o tero en retroversin Es importante recalcar que en muchas pacientes no se encuentran hallazgos clnicos al examen fsico. No existe prueba serolgica para el diagnstico de endometriosis, el diagnstico definitivo se hace mediante visualizacin directa por videolaparoscopia o laparotoma. La USG es de ayuda diagnstica solamente en el caso de Endometriomas.

Ante sospecha clnica enviar USG ginecolgica y referir a segundo o tercer nivel para confirmacin del diagnstico y manejo segn protocolo.

24

5. Condilomatosis. CIE 10- A51.3 5.1 Definicin. Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la regin anogenital, los subtipos que producen verrugas genitales o condilomas (VPH tipo 6 u 11) mientras otros generan infecciones subclnicas, denominados de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 58 y otros) que dan lugar a cncer cervical, cncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cncer de ano y pene en hombres. Los serotipos 16 y 18 son los responsables del 65% de los canceres cervicales. La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo est. La infeccin con VPH es el agente etiolgico de cncer cervical. 5.2 Epidemilogia. Se estima que VPH es la infeccin por transmisin sexual ms frecuente en EE.UU. Cerca de 6,2 millones de americanos entre 15-44 aos se infectaron con VPH genital en el ao 2000. De stos, el 74% tena entre 15-24 aos. 5.3 Etiologia. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO, todos se transmiten por contacto sexual. Los virus del papiloma humano (VPH o HPV del ingls human papilomavirus) son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la familia de los Papillomaviridae. Se han identificado alrededor de 200 tipos diferentes de VPH. 5.4 Diagnstico. Anamnesis. Presencia de verrugas genitales. Examen fsico: Visualizacin directa de protuberancias de apariencia verrugosa. Diagnostico de laboratorio y gabinete. Examen fsico. Condilomatosis Intervenciones Anamnesis Atienda con calidez a la paciente, permtale expresarse, responda a sus preguntas y aclare dudas. Realice una historia clnica completa investigue: Lesiones elevadas de aspecto cerebriforme en los genitales, ano o piel circundante Prurito del rea anal o prurito vulvar Aumento y/o persistencia de flujo vaginal Sin embargo, con frecuencia no hay sntomas sistmicos I X

Niveles de atencin

II X

III X

Investigue factores de riesgo: Multiples compaeros sexuales

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Compaero sexual de riesgo Enfermedades inmunosupresivas. Ingesta de medicamentos inmunosupresores. Prcticas sexuales de riesgo Iniciacin temprano de la actividad sexual Estrs y otras infecciones virales (como VIH o herpes) al mismo tiempo Otras infecciones de transmisin sexual

Examen fsico Realice un examen fsico completo: a la inspeccin de los genitales externos puede encontrar lesiones elevadas, de coloracin griscea que se pueden presentar solas o en racimos, tomando una apariencia "similar a una coliflor" y otros. Coloque especulo y visualice completamente las paredes vaginales laterales, antero posteriores y en el crvix, busque lesiones en estas reas.

X X

X X

X X

Diagnstico de laboratorio y gabinete Examen fsico Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atencin Paciente con reporte citolgico anormal (aplique normativa tcnica de patologa cervical) Condilomatosis gigante Tratamiento para Condilomatosis. Administrado nicamente por el proveedor, nunca por el paciente: Resina de podofilina al 10-25% en (tintura de benju) aplicar cada semana, la 2 aplicacin debe estar limitada a un rea menor de 1 cm . se recomienda lavar el rea de aplicacin a las 4 horas para evitar irritacin local. No usar en embarazo. Acido tricloroacetico tpico 80-90% aplicar en toque sobre la lesin cada 1-2 semanas hasta la desaparicin de la verruga. Se suelen precisar 6 tandas de tratamiento. Se puede usar en embarazo. En ambos tratamientos debe de aislarse la zona aledaas con gel o vaselina. X X X X X

Escisin quirrgica Electrocauterio Consejera Si una persona desarrolla verrugas genitales, todos los compaeros sexuales deben ser examinados por un mdico y recibir tratamiento en caso de encontrrseles dichas verrugas

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Recomiende medidas sencillas que son sumamente efectivas para apoyar la eliminacin de las lesiones verrugosas por VPH: no afeitar la zona afectada, limitar o evitar la sexualidad mientras hayan lesiones. Una vez eliminadas las lesiones visibles la vida vuelve a su rutina Despus del tratamiento inicial, programe citas de control para ver si se presenta Recurrencia de las verrugas a los 4 meses. Indique citologa segn norma de patologa cervical. Recomiende la toma de pruebas de RPR y VIH Informe que la abstinencia es la nica forma a toda prueba de evitar la condilomatosis genitales y otras enfermedades de transmisin sexual. Igualmente, una relacin sexual mongama con un compaero que se sabe que est sano es una forma de evitar estas enfermedades. Recomiende el uso de preservativo, aclarndole a la paciente que la piel cercana a las verrugas y alrededor de los genitales, el ano y otras reas puede trasmitir el virus de una persona a otra. Por lo tanto, los condones masculinos y femeninos no pueden ofrecer una proteccin completa. No obstante, an se deben usar los condones, ya que ellos reducen las probabilidades de adquirir o diseminar infecciones de transmisin sexual

X X

X X

X X

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

6. Infecciones vaginales. CIE 10- N76.0 N76.1

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6.1 Definicin. Vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general suele acompaarse de un aumento en la secrecin vaginal. Dicha inflamacin es causada principalmente por la alteracin del equilibrio de la flora vaginal habitual que est presente en la vagina y cuya funcin es la de regular el pH vaginal y con ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio vaginal. 6.2 Etiologia. La etiologa ms frecuente de este tipo de inflamacin es la infecciosa y los sntomas ms frecuentes el aumento de la secrecin o flujo vaginal (leucorrea) y el prurito genital. Seguida de vaginitis hormonal, irritante y por cuerpo extrao. 6.3 Clasificacin y diagnstico. Infeccioso. Vaginosis bacteriana
pH vaginal Caractersticas de secrecin vaginal 4.5 Homogneo, blanco-grisceo, cubren con una capa muy delgada las paredes vaginales. Adherente con olor a pescado. Flujo vaginal aumentado y ftido. No hay edema ni irritacin.

Vaginitis por Trichomonas

5-7 Espumoso, verde-amarillento, maloliente y copioso.

Vaginitis candidiasica.
--Blanco como requesn, sin ningn olor.

Sntomas.

Examen fsico.

Frotis en fresco

Clulas clave, sin leucocitos

Flujo vaginal verde amarillento, con irritacin vulvar, disuria, poliaquiuria y mal olor Eritema o edema de la vulva y vagina. El crvix eritematoso y friable Trichomonas, leucocitos

Prurito e irritacin vaginal, disuria.

Eritema de paredes de la vulva y vagina, algunas veces placas adherentes. Hifas y esporas, leucocitos.

Hormonal La vaginitis hormonal incluye la vaginitis atrfica usualmente encontrada en las mujeres postmenopusicas, postparto o tratamientos hormonales con progestgenos en forma prolongada. Irritacin/alergia La vaginitis irritante puede ser causada por alergias a los condones, espermicidas, jabones, perfumes ntimos, duchas vaginales, lubricantes, semen y otros. Este tipo tambin puede ser causado por baeras calientes, abrasin, tejidos, tampones o medicamentos. Cuerpos extraos La vaginitis por cuerpos extraos: Los cuerpos extraos (ms comnmente tampones o condones retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remocin. Los tratamientos adicionales no son requeridos. Vaginitis en las nias Las infecciones vaginales tienen diferentes causas y pueden ser frecuentes segn la edad: En condiciones normales todas las nias tienen flujo vaginal normal que mantendrn la vagina hmeda y lubricada, esta es clara, transparente y sin olor. La recin nacida produce un flujo ms espeso por las hormonas de la madre. Infecciones especificas: o infecciones parasitarias intestinales: oxiuros causan picor e irritacin vulvar. o Flora respiratoria y entrica que pueden pasar de la nariz y orofaringe al rea vulvar por contaminacin, igual que la entrica por mal aseo vulvar. o La colonizacin por Cndida en nias con tratamiento con antibiticos

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o o o

Los cuerpos extraos, las nias pueden colocarse toda clase de objetos pequeos dentro de la vagina produciendo una secrecin purulenta o sanguinolenta. Irritantes: jabones Siempre se debe investigar la posibilidad de abuso sexual.

6.4 Diagnstico de laboratorio. Examen directo de la secrecin en solucin salina Examen con solucin de hidrxido de potasio Tincin de Gram de secrecin endocervical Cultivo y antibiograma de secrecin vaginal. Citologa. 6.5 Diagnstico diferencial. Cncer cervical. Enfermedad inflamatoria plvica. Hiperestimulacin estrognica por anticonceptivos orales u hormonoterapia de reemplazo. Presencia de exceso de moco cervical. Ovulacin.

Infecciones vaginales
Intervenciones Anamnesis 1. Atienda con calidez a la paciente, permtale expresarse, responda a sus preguntas y aclare dudas 2. Investigue: Irritacin y/o picazn del rea genital. Inflamacin (irritacin, enrojecimiento) de los labios mayores, labios menores, o del rea perineal. Caractersticas de descarga vaginal. Olor vaginal penetrante. Incomodidad o ardor al orinar. Dispareunia. Tratamientos previos. 3. Investigue en pacientes con vaginitis mictica recurrente (cuatro o ms infecciones en 1 ao) factores de riesgo: inmunosupresin, diabetes mellitus, cambios hormonales (embarazo), terapia antibitica de amplio espectro y obesidad. Examen fsico 4. Realice u examen fsico ginecolgico completo, el aspecto de la secrecin pueden ser claves importantes: Abundante, verde amarillento, lechosa , ftida: Tricomoniasis y/o vaginosis bacteriana Blanco con aspecto de requesn: Candidiasis Buscar eritema, escoriaciones y/o inflamacin de vulva. Buscar ectropin cervical. I II III

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Diagnstico de laboratorio y gabinete 5. Examen directo de la secrecin en solucin salina para identificar tricomonas 6. Examen directo presencia de clulas clave en vaginosis bacteriana 7. Examen en solucin de hidrxido de potasio: Para buscar pseudohifas que indican infeccin por cndida; en casos de vaginosis bacteriana se produce olor caracterstico a pescado. 8. Tincin de Gram de secrecin endocervical: presencia de polimorfonucleares y otros patgenos. 9. Cultivo de secrecin vaginal en nias y en pacientes con infecciones recurrentes. Tratamiento Vaginosis bacteriana Metronidazole v.o. 2 gramos dosis nica Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al da por 7 das (puede usarse en embarazadas en 2do y 3er trimestre). Gel de Metronidazole al 0.75% 5gm intravaginal al da por 7 das ( no recomendado durante el embarazo) Crema de clindamicina al 2% 5gm intravaginal al da por 7 das. Clindamicina 300 mg v.o. dos veces al da por 7 das. Vaginitis por Trichomonas Metronidazole 2 gramos dosis nica o Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al da por 7 das Vaginitis candidisica Tratamiento intravaginal: Crema de Clotrimazol al 1% 1 aplicador (5 gm) al da por 7 das. Clotrimazol tableta vaginal 100 mg por 7 das. Tratamiento oral: fluconazol 150 mg v.o. dosis nica. Itraconazol 100 mg cada 12 horas por 3 das. El tratamiento al compaero masculino no suele ser necesario, a menos que tenga sntomas de balanitis Candidiasis vulvovaginal complicada ( 4 o ms episodios en un ao, diabetes descompensada, infeccin por Cndida no albicans, infeccin VIH o tratamiento con cortico esteroides) Fluconazole 150 mg 2 dosis con tres das de separacin. Candidiasis vulvovaginal resistente o recurrente Fluconazol 100 mg oral cada semana durante de 1 a 6 meses

X X X X

X X X X X

X X X X X

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Educacin Brnde informacin relacionada a enfermedades de transmisin sexual y promueva conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir enfermedades de transmisin sexual. Fomente la referencia y tratamiento de los contactos sexuales, ofreciendo toda la ayuda necesaria para informar a stos sobre su exposicin y probabilidad de infeccin con enfermedades de transmisin sexual. Fomente el cumplimiento del tratamiento indicado y del seguimiento Promueva el uso del condn y ensee a usarlo correctamente. Consultar nuevamente si posterior a cumplir tratamiento la sintomatologa persiste. Se debe recomendar el uso de preservativo. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

X X X X X x

X X X X X

X X X X X

6.6 Flujograma

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Infecciones vaginales.

LEUCORREA
Paciente con recurrencia en la sintomatologa investigar: Conductas sexuales de riesgo Enfermedades crnicas (diabetes) VIH- Sida CLASIFIQUE SEGN CARACTERISTICAS CLINICAS DEBE DE DARSE CONSEJERIA SOBRE PREVENCION DE ITS Y NO OLVIDAR DAR TRATAMIENTO A CONTACTOS Considerar coinfeccin con gonococo, Clamidia trachomatis o infeccin mixta Leucorrea abundante verde amarillenta, espumosa, Escozor vaginal Leucorrea Flocular blanca, Prurito vulvar Leucorrea homognea, abundante blanco griscea Ftida

CANDIDIASIS TRICOMONIASIS

VAGINOSIS BACTERIANA

Dar tratamiento segn guia.

Dar tratamiento segn guia.

Dar tratamiento segn gua.

7. Sndrome de ovarios poliqusticos.

32

CIE 10 E-28.2

7.1 Definicin. Sndrome de oligo o anovulacin crnica con manifestaciones variadas hiperandrogenismo clnico, bioqumico o ambos y presencia de poliquistosis ovrica. 7.2 Epidemiologia. Afecta al 5 al 10% de mujeres en edad reproductiva. Se reporta 40 al 60% de causa de infertilidad de origen endocrino.

de

7.3 Etiologa. Su causa es desconocida, multifactorial y polignica. Se sospecha bases genticas autosmica dominante. Hermanas e hijas tiene el 50% de probabilidad de padecer el sndrome. 7.4 Diagnstico. Criterios de Rotterdam. Cumplir dos criterios es suficiente para el diagnstico, adems de la exclusin de desordenes relacionados. (Estos criterios no son aplicables en mujeres que usan ACO) Oligoovulacin o anovulacin o ambas. Niveles elevados de andrgenos circulantes o manifestacin clnica de exceso de andrgenos. Aparecimiento de ovarios poliqusticos por ecografa: o Mayor o igual a 12 quistes pequeos (folculos pequeos entre 2 a 9 mm dispuestos en la periferia o incremento del volumen ovrico de 10 ml o ms o ambos, La correlacin del aumento del estroma ovrico (hiperecogenicidad) y la presencia de poliquistosis ovrica refuerzan el diagnstico ecogrfico. o Los ovarios poliqusticos no deben estar presentes por ultrasonografa para hacer diagnstico, por el contrario su sola presencia no hace diagnstico. Un solo ovario con estas caractersticas son suficientes para el diagnstico ecogrfico. Excluido los diagnsticoss del Sindrome de Cushing, hiperplasia adrenal y tumores productores de andrgenos. Manifestaciones clnicas: Obesidad (35-60%) Amenorrea (50%) Disfuncin ovulatoria (52%) Signos de hiperandrogenismo clnico (64%): Hirsutismo, acn ,alopecia, acantosis nigricans, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina. Infertilidad (75%) Complicaciones en el embarazo: Aumento de la prevalencia de prdida temprana del embarazo, parto prematuro, mortalidad perinatal, diabetes gestacional, pre eclampsia, bajo peso para la edad gestacional. Complicaciones a largo plazo: Aumenta riesgo 5 veces de diabetes mellitus, aumenta riesgo 3 veces de cncer endometrial, aumenta riesgo de 3 a 4 veces de cncer de mama, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

33

7.5 Exmenes de laboratorio y gabinete. Calculo de resistencia insulina utilizando el Sistema Homa. Glucosa en ayunas Insulina en ayunas T3, T4 y TSH. Prolactina Perfil de lpidos y lipoprotenas: colesterol, triglicridos, lipoprotenas de alta densidad (HDL) y lipoprotenas de baja densidad (LDL). Testosterona, Androstenodiona, si los anteriores se encuentran elevados indicar 17 alfahidroxiprogesterona. Ultrasonografa plvica va vaginal preferentemente. Si paciente no ha iniciado relaciones sexuales realizar ecografa va abdominal. 7.6 Diagnstico diferencial. Se deben excluir condiciones mdicas que causen ciclos menstruales irregulares y exceso de andrgenos 1. Hipotiroidismo. 2. Hiperprolactinemia 3. Alteraciones de glndulas suprarrenales 4. Sndrome de Cushing 5. Hipogonadismo hipogonadotrpico 6. Uso de medicamentos: Antidepresivos, cortico esteroides, entre otros
Sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) Intervenciones Anamnesis Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus inquietudes y preguntas. Realice historia clnica evaluando patrn menstrual Examen fsico Realice examen fsico completo, consigne datos de tensin arterial, IMC Busque signos de hiperandrogenismo clnico: Hirsutismo Acn: el acn grave en la adolescencia parece ser predictor de SOP. Acantosis nigricans: se considera un marcador de resistencia a la insulina. Esta lesin cutnea aterciopelada, engrosada y pigmentada en vulva, axilas, cuello, por debajo de las mamas o superficie interna del muslo. Alopecia andrognico (a predominio de la coronilla y bitemporal con preservacin de la lnea frontal) Exmenes de laboratorio y gabinete Indique glucosa en ayunas. Si glicemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl diagnostique Diabetes, Refiera a Medicina Interna Si glicemia en ayunas entre 100 125 mg/dl indique glicemia dos horas post prandial si sta, mayor o igual a 200 mg/dl diagnostique Diabetes, Refiera a Medicina Interna. Si glicemia 2 horas post prandial entre 140 199 mg/dl considere Intolerancia a los carbohidratos, indique curva de tolerancia a la Glucosa de 3 horas y Refiera a Medicina Interna. NIVEL DE ATENCION I II III X X X X X X

1. 2. 3. 4.

5.

34

6. El sndrome se acompaa de resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo, se recomienda constatarlo con la siguiente prueba: ndice de resistencia a la insulina: Glucosa/insulina: si el resultado es menor de 4.5, tiene resistencia a la insulina. Tomadas en ayunas en la misma toma. -HOMA IR: glucosa x insulina/405: valor normal menor de 2.5 7. Son frecuentes las anomalas de lipoprotenas. En pacientes con IMC mayor o igual a 30 Kg/mt2 indicar: Triglicridos Colesterol Total LDL HDL 8. Pruebas especiales para el diagnstico: Prolactina TSH FSH / LH 9. En presencia signos clnicos de exceso de estimulacin andrognico indicar Testosterona, Dihidroepiandrosterona, segn disponibilidad institucional 17 alfahidroxiprogesterona, segn disponibilidad institucional Cortisol 10. Indique ecografa plvica vaginal. Si paciente no ha iniciado vida sexual, va abdominal Criterios de referencia a segundo y tercer nivel 11. Toda paciente con sospecha de diagnstico de ovarios poliqusticos deber ser evaluada por gineclogo 12. Se referir a Tercer Nivel todo paciente que desee fertilidad

X X

Tratamiento mdico. El tratamiento depende de los deseos de la paciente El tratamiento debe de ser multidisciplinario: ginecologa, nutricin y en los casos que lo amerite endocrinologa e infertilidad 13. Explicar la cronicidad del caso, y las expectativas del control, las cuales no X X siempre son satisfactorios 14. Informar sobre las alternativas de tratamiento cuando desee embarazo y hacer X X nfasis en ejercicios, dieta y cambios de hbitos alimenticios en pacientes con sobrepeso. 15. Si no desea embarazo: ACO: Anticonceptivos orales que contengan progestgenos de: X X levonorgestrel, gestodeno, ciproterona o drospirenona 1 tableta cada da iniciar el primer da del ciclo por 21 das descansar 7 das e iniciar un nuevo paquete 16. Si slo desea normalizar el ciclo menstrual: Acetato de medroxiprogesterona 5 mg: (10 mg) 2 tabletas cada da del da X X 12 al 21 o del da 17 al 21 del ciclo. No se recomienda el uso de anticonceptivos inyectables. 17. Agentes sensibilizantes de la insulina (comprobado previamente la resistencia a la insulina o hiperinsulinemia): Metformina 500 mg cada 8 horas aumenta la tasa de ovulacin de manera espontanea y cuando se usa en combinacin con X Citrato de Clomifeno en pacientes obesas, se ha logrado tasa de ovulacin del 90%. Administrar metformina si existe resistencia a la insulina X 18. Paciente que bajo este esquema de tratamiento logra embarazo deber

X X

35

manejarse con Progesterona 100 mg cada 3 das por las primeras 12 semanas Actualmente existe Progesterona micronizada gel 600 mg diarios va vaginal, hasta la semana 12 de gestacin. Educacin 19. Es importante informar a las pacientes el riesgo incrementado de intolerancia a la glucosa o de diabetes, por lo que es apropiado investigar en mujeres obesas con sndrome de ovarios poliqusticos intolerancia a la glucosa una vez al ao. . 20. Recordar que las pacientes con SOP y Amenorrea esta incrementado el riesgo de cncer endometrial, debiendo informar a la paciente que aunque no desee embarazo debe continuar bajo control medico. 21. Realizar cambio en estilo de vida: dieta, ejercicios, evitar drogas nocivas 22. Si existe marcado hirsutismo en la paciente debe ser referida al tercer nivel para evaluacin en conjunto con endocrinologa

X X

X X

X X X

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

36

7.7 Flujograma Sndrome ovarios poliqusticos.

*Sndrome de Ovarios poliqusticos

SI

Referencia al tercer nivel en unidad de medicina reproductiva

Expectativas reproductivas vigentes

NO

*Criterios diagnsticos para Ovarios poli qusticos - Trastornos menstruales: Amenorrea, oligoamenorrea, HUD/HUA - Infertilidad: Anovulacion/ oligoovulacion - Hiperandrogenismo: Hirsutismo, acn, acantosis nigricans - Obesidad Criterios de laboratorio - Testosterona total y testosterona libre aumentados -Relacin glucosa insulina anormal: Homa IR mayor de 2.5 USG sugestiva: Imagen caracterstica en collar de perla(10 o mas folculos menores a 10 mm dispuestos a la periferia), hiperplasia estromal, volumen ovrico igual o mayor de 10 mm cbicos.

Primer nivel: Aplicar medidas de estabilizacin a problemas metablicos hormonales por equipo multidisciplinario si hay disponibilidad Regularizar los trastornos por problemas menstruales: -ACO no androgenizantes (no utilizar anticonceptivos de deposito) -Progesterona oral secuencial Administrar Metformina solamente si hay resistencia a la insulina. Se puede usar durante el embarazo.

NO

Alteracin metablica

SI

Estudio reproductivo

Induccion de ovulacion

Correccin de problemas metablicos hormonales por equipo multidisciplinario

Recomendar Cambios del estilo de vida: -Dieta -Ejercicio -Evitar hbitos nocivos: tabaco, alcohol, drogas entre otros.

37

V.2 Obstetricia
8. Aborto.
8.1 Definicin. Es la prdida espontnea o provocada de un embarazo intrauterino de 22 semanas o menos de edad gestacional o con un feto de 500 gramos de peso o menos. 8.2 Clasificacin del aborto. Aborto espontneo: Aborto en el cual no hay intervencin externa fsica o medicamentosa para la terminacin del embarazo. Aborto fallido: Aborto en el que se produce la muerte del producto de la concepcin sin su expulsin. Aborto inminente: Aborto en el que se ha producido dilatacin cervical, pero no se han expulsado los productos de la gestacin ni se han roto las membranas ovulares. Aborto inevitable: Aborto que se caracteriza por la presencia de dilatacin cervical y de ruptura de las membranas ovulares. Aborto incompleto: Aborto en el que se ha expulsado parcialmente los productos de la gestacin. Aborto sptico: Aborto que cursa con una infeccin intrauterina y que se caracteriza por la presencia de fiebre y la expulsin de restos ovulares ftidos. Clasificacin del aborto sptico segn grados Grado GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 E x t e n s i n Infeccin afecta slo al tero. Infeccin afecta tero y anexos. Infeccin afecta pelvis y abdomen. Shock sptico.

Clasificacin clnica del aborto sptico. Hallazgos.

Tipo de aborto sptico Cuadro clnico de aborto GRADO I s s/ no GRADO II s s/ no GRADO III s s/ no GRADO IV s s/ no

HISTORIA CLNICA

EXAMEN FSICO

Factores predisponentes FIEBRE (Temp. >38 C)

0

Secrecin uterina purulenta Sensibilidad a la palpacin (TV) Signos de perinonitis

s tero no

s/ no

s/ no

s/ no

tero y generalizada generalizada anexos no s s

38

Signos de Shock EXAMENES DE GABINETE

USG

no
Restos

no
Restos

no
Restos / Colecciones plvicas

s
Restos / Colecciones plvicas

Clasificacin CIE-10 O20.0: Amenaza de Aborto O02, 1: Aborto Fallido O03: Aborto Espontneo O06: Aborto No especificado O08: Complicaciones consecutivas al Aborto Nivel de atencin I II III X

Atencin de pacientes con amenaza de aborto

1. Historia clnica: Mujer que consulta por amenorrea + sangrado leve + dolor.

X X

X X 2. Examen fsico: Toma de Signos Vitales. Evaluacin obsttrica: o Busque FCF (si embarazo mayor de 12 semanas). o Examen con espculo vaginal: Puede o no haber sangrado leve. Descarte causa local de sangrado. Constate que el crvix est cerrado. o Tacto vaginal: Verifique que el tamao del tero sea acorde con la amenorrea.

3. Diagnstico diferencial: Infeccin de vas urinarias Embarazo ectpico Apendicitis Colitis Enfermedad gestacional del trofoblasto.

X X

4. Verifique en la Historia Clnica Perinatal(HCP) o en el carnet materno, si han sido X X tomados exmenes del perfil prenatal. Solicite exmenes que no consten en la HCP. 5. Solicite ultrasonografa. Hallazgos: o Embarazo intrauterino con embrin o feto vivo.
X X

39

o Crvix cerrado. o Busque hemorragia subcorial. 6. Informe a la paciente sobre su condicin. Aclare sus dudas. Brinde apoyo X X emocional. 7. Refiera al II nivel si no cuenta con recursos o tecnologas adecuadas.
X

8. La amenaza de aborto se maneja ambulatoriamente si el sangrado es leve. De X X alta con las siguientes recomendaciones: Guardar reposo No relaciones sexuales Acetaminofen (Tableta 500 mg) 1 tableta va oral cada 6 horas. Prescriba tratamiento si existe IVU, sfilis o infecciones vaginales. No administre de rutina tratamiento hormonal (Progesterona) ni tocolticos (Indometacina), pues no impiden un aborto. En caso de mujer Rh (-) sin antecedente de isoinmunizacin o de administracin profilctica previa de Gamma-Globulina anti-D, cumpla 300 gr IM #1. Cite a la mujer en 7 das para re-evaluarla en la Unidad de Emergencia. Explique a la paciente sobre signos de alarma que la deben hacer consultar inmediatamente: Incremento de sangrado o de dolor; expulsin de restos ovulares, fetidez, fiebre. 9. Indicaciones especiales de ingreso en caso de amenaza de aborto: Mujer que presenta sangrado moderado o severo. Mujer con amenaza de aborto que vive lejos. Si la mujer tiene antecedente de abortos consecutivos previos: Descarte incompetencia cervical y realice estudio de aborto habitual. 10. Tome ultrasonografa de control en 2 semanas, si en la anterior encontr: Hemorragia subcorial. Saco gestacional regular vaco. Discordancia entre edad gestacional y amenorrea. 11. Al ceder sangrado, refiera a control prenatal especializado.
X

Diagnstico de aborto por clasificacin clnica

TIPO DE ABORTO AMENAZA DE ABORTO Acorde ABORTO INMINENTE Acorde ABORTO INEVITABLE Acorde ABORTO INCOMPLETO Menor ABORTO COMPLETO Menor ABORTO FALLIDO Menor ABORTO SPTICO Mayor o blando ++

ACTIVIDAD UT. / DOLOR

EXAMEN FSICO

HISTORI A CLNICA

E.G. / TAMAO UTERINO

+ /++

+++

++

+/-

40

SANGRADO

+/-

+ /++

+++

++

+/-

+/-

+/PUS MAL OLOR S S MAL OLOR + RESTOS

CAMBIOS CERVICALES EXPULSIN DE RESTOS -HCG U/S

NO NO

S NO

S S / NO

S S

S/ NO NO

NO NO

EXMENES

+ FCF (+)

+ FCF (+)

+ FCF + / Lquido amnitico ausente

+ RESTOS

+/- baja TERO VACO

+ FCF (-) Edad gestacional menor amenorrea

Tratamiento del aborto fallido I

Nivel de atencin II III

1. Historia clnica: Mujer que consulta por amenorrea + sangrado oscuro leve + dolor X X plvico leve.
X X 2. Examen fsico: Tome Signos Vitales. Realice evaluacin obsttrica: o FCF (-). o Examen con espculo vaginal: Generalmente se encuentra el crvix cerrado y sangrado leve de color caf. o Tacto vaginal: tamao uterino es menor que la amenorrea.

3. Refiera o ingrese a II III Nivel ante sospecha clnica de aborto fallido. 4. Solicite ultrasonografa. Hallazgos: Embarazo intrauterino con embrin o feto muerto. El saco gestacional puede estar vaco. El crvix est cerrado. 5. Informe a la paciente sobre su condicin. Aclare sus dudas. Brndele apoyo emocional. Explquele que existe manejo expectante o activo. Permtale optar por uno de ellos. Llene consentimiento informado. Si la mujer selecciona el manejo expectante: 6. Manejo: Control semanal con exmenes: Hemograma completo, Tiempo de Protrombina, fibringeno. Realizar legrado por (Aspiracin Manual Endouterina) AMEU o instrumental al expulsar producto.

X X X

X X

41

Instruya sobre signos de alarma. Si la mujer selecciona el manejo activo: 7. Manejo: Ingreso Dieta corriente. Suspender va oral cuando inicie expulsin de restos. Reposo relativo Misoprostol (Tableta 200 microgramos): o tero menor de 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas #3 o tero 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas hasta expulsar producto o haber dilatacin y reblandecimiento cervical. Analgesia: Diclofenac o Ibuprofeno (una tableta va oral cada 8 horas) Exmenes de laboratorio: Hemograma completo, Tipeo-Rh, glicemia, VDRL, EGO, Tiempo de Protrombina, Fibringeno. Brinde tratamiento si existe IVU, sfilis o infecciones vaginales. Realice legrado, por AMEU o instrumental, al expulsar producto de la concepcin. Antes del procedimiento, explique a la paciente que es probable que se requiera un segundo legrado para limpiar completamente la cavidad uterina. Enve producto de la concepcin extrado para estudio anatomo-patolgico. Indicaciones post-legrado: Nada por boca y reposo por 6 horas. Vigilar sangramiento Solucin de Hartman 1 litro IV a 40 gotas por minuto # 1 Analgesia: Diclofenac 1 ampolla IM # 1 Si mujer es Rh (-) y no hay antecedente de isoinmunizacin o de administracin profilctica de Gamma-Globulina anti-D, cumpla 300 gr IM #1. Al dar alta: De consejera sobre planificacin familiar. Inicie mtodo si as lo decide la paciente. Recomiende intervalo intergnesico mayor de 6 meses. Instruya a la mujer que debe consultar inmediatamente si presenta: Incremento de sangrado o de dolor; expulsin de restos ovulares, fetidez, fiebre. Refiera a Consulta Externa para control post-legrado en 4 semanas. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin
X X X X X X

42

Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto

Nivel de atencin I II X III X

1. Historia clnica: Mujer que consulta por amenorrea + sangrado vaginal + dolor X plvico o lumbo-plvico moderado a severo.
X 2. Examen fsico: Toma de Signos Vitales: TA, FC, FR y temperatura. Evale estado de conciencia. Evaluacin obsttrica: o Busque FCF (Si el embarazo es mayor 12 semanas) o Examen con espculo vaginal: Evale severidad del sangrado, dilatacin cervical, salida de lquido amnitico, expulsin de restos ovulares. o Tacto vaginal: Estime tamao uterino.

3. Si hay signos clnicos de choque hipovolmico, estabilice a la paciente segn X protocolo de atencin. 4. Refiera o ingrese a II III Nivel (segn severidad del sangrado y capacidad X resolutiva) ante sospecha clnica de aborto inminente o incompleto. Envela acompaada por personal mdico y con hoja de referencia correcta y completamente llena. 5. Diagnstico: Por clnica: Amenorrea + sangrado transvaginal + dolor Por ultrasonografa. Hallazgos: o A. inminente: Crvix abierto. FCF (+). o A. inevitable: Crvix abierto. FCF (+/-). Ausencia de lquido amnitico. o A. incompleto: Slo se observan restos ovulares. Por exmenes de laboratorio: o -HCG (+) 6. Informe a la paciente sobre su condicin. Aclare sus dudas. Brndele emocional. Explquele los pasos a seguir. Aborto inminente 7. En caso de aborto inminente con feto vivo: Observe evolucin del caso Realice cerclaje, si existe incompetencia cervical. 8. En caso de aborto inminente con feto muerto. Manejo: Conduccin (Hartman 1 litro + 20 UI de Oxitocina IV. Inicie infusin a 20 gotas/minuto. Analgesia: Diclofenac 1 ampolla IM cada 12 horas apoyo

43

Realice legrado al expulsar feto. NO olvide pesarlo. Aborto inevitable 9. En caso de aborto inevitable Prescriba misoprostol (Tableta 200 microgramos). Dosis: o tero menor de 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas #3 o tero 12 semanas: 1 tableta va oral o vaginal cada 6 horas hasta expulsar producto o haber dilatacin y reblandecimiento cervical. Si las condiciones cervicales son favorables y el tero es mayor de 12 semanas: Indique Hartman 1 litro + 20 UI de Oxitocina IV, idealmente en bomba de infusin. Inicie a 1 cc (20 gotas) / minuto. Analgesia: Diclofenac 1 ampolla IM cada 12 horas Tome exmenes de Ruptura de Membranas (Hemograma, Protena C reactiva, eritrosedimentacin) Realice legrado al expulsar feto. NO olvide pesarlo. Vigile aparecimiento de signos de infeccin.
I II X III X

Aborto incompleto 10. En caso de aborto incompleto: Canalice 1 2 vas endovenosas con catter # 18 Enve muestras sanguneas para realizacin de exmenes de laboratorio: Hemograma, Tipeo-Rh y prueba cruzada, Tiempo de protrombina, glicemia. Cumpla uterotnicos si el sangrado es profuso: o Solucin de Hartman 1 litro + 20 UI de Oxitocina IV o Misoprostol 4 tabletas va rectal Prescriba analgsicos: Diclofenac 1 ampolla IM # 1 Realice legrado por aspiracin (AMEU) o instrumental. Transfunda hemoderivados, si el caso lo amerita. 11. Momento para realizar el legrado: Si la paciente est hemodinmicamente inestable y el sangrado es profuso: Realice inmediatamente expansin volumtrica, transfusin sangunea e inicie infusin de Oxitocina. Pase a Sala de Operaciones para legrado al estabilizarla o en las mejores condiciones posibles. Si la paciente est hemodinmicamente estable y el sangrado es leve: Legrado al cumplir ayuno mnimo de 6 horas y tener exmenes reportados. Si la paciente est hemodinmicamente estable, el sangrado es leve, pero se reporta anemia: Transfundir glbulos rojos empacados si Hb menor de 10 gr/dl. (Cada unidad de GR empacados incrementa Hb en 1.0- 1.5 gr/dl) Si la paciente est hemodinmicamente estable, el sangrado es leve, pero hay enfermedades crnicas concomitantes: Realice interconsulta con Medicina Interna o Anestesiologa para evaluacin pre-operatoria. SIEMPRE enve producto de la concepcin extrado durante el legrado
X X

44

para estudio anatomo-patolgico.

12. Indicaciones post-legrado: Nada por boca y reposo por 6 horas Signos vitales cada 15 minutos por 2 horas. Vigilar sangramiento. Solucin de Hartman 1 litro IV a 40 gotas por minuto # 1 Analgesia: Diclofenac 1 ampolla IM # 1 Revise resultado de exmenes indicados al ingreso antes de dar el alta. Brinde tratamiento si existe IVU, sfilis o infecciones vaginales. En mujer Rh (-) sin antecedente de isoinmunizacin o de administracin profilctica de Gamma-Globulina anti Rh, cumpla 300 gr IM #1.

13.

Al dar alta: De consejera sobre planificacin familiar. Inicie mtodo si as lo decide la paciente. Recomiende intervalo intergnesico mayor de 6 meses. Instruya a la paciente sobre los signos de alarma que la deben hacer consultar inmediatamente: sangrado o dolor intenso; expulsin de restos ovulares, fetidez, fiebre. Programar control en 7 das en Unidad de Emergencia para evaluar evolucin del caso. Refiera a Consulta Externa para control post-legrado en 4 semanas. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

Manejo de aborto sptico

NIVEL DE ATENCIN I II X III X

1. Historia clnica: Mujer con historia de amenorrea o embarazo temprano + X proceso febril + dolor plvico + expulsin o no de restos ovulares ftidos.
X 2. Examen fsico: Tome Signos Vitales: TA, FC, FR y temperatura. Evale estado de conciencia. Estado abdominal: La irritacin peritoneal puede estar presente en caso de perforacin uterina secundaria a maniobras abortivas o colecciones plvicas. Evaluacin obsttrica: o Examen con espculo vaginal: Evale severidad del sangrado, dilatacin cervical, expulsin de restos ovulares ftidos o

45

o o

purulentos Descarte maniobras abortivas. Tacto vaginal: Estime tamao uterino, sensibilidad a la palpacin de tero y anexos.
X X X X X

3. Si hay signos clnicos de choque sptico, estabilcela.

4. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Aclare sus dudas. Explique X pasos a seguir. 5. Refiera o ingrese inmediatamente a II III Nivel (segn capacidad resolutiva) X ante sospecha clnica de aborto sptico. Envela acompaada por personal mdico y con hoja de referencia correcta y completamente llena de acuerdo a los lineamientos establecidos. 6. Diagnstico: Por clnica. Por exmenes de laboratorio. Por exmenes de gabinete: o Ultrasonografa plvica. Hallazgos: Restos en cavidad uterina. Pueden existir colecciones plvicas. 7. Manejo: Depender de la estadificacin del cuadro clnico. Ver tabla 2. Aborto sptico grado 1 Manejo: Ingreso Nada por boca Monitoreo de signos vitales. Canalice 1 va endovenosa con catter # 18. Use soluciones cristaloides: Solucin de Hartman 1 litro IV a 40 gotas por minuto. Tome exmenes de laboratorio: Hemograma completo, Tipeo-Rh, TP, TPT, Fibringeno, Eritrosedimentacin, Protena C reactiva, HIV, VDRL, EGO. Si hay fiebre (Temperatura 38o C) aplique medios fsicos y prescriba antipirticos. Anticoagulacin profilctica: Heparina 5,000 U SC cada 12 horas. Antibiticoterapia: Cumpla uno de los siguientes antibiticos o Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas o En pacientes alrgicas a la Penicilina: Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas Amikacina 500 mg IM cada 12 horas
Se debe monitorear creatinina srica si usa aminoglucsidos.

Realice legrado endouterino. Siempre se debe enviar el producto de la concepcin extrado durante el legrado para estudio de anatoma patolgica. 46

Vigile aparecimiento de complicaciones: CID, choque sptico, trombosis venosa plvica. Verifique si est vigente el esquema de vacunacin antitetnica. Si es necesario, inicie esquema o actualcelo Si mujer es Rh (-) y no hay antecedente de isoinmunizacin o de administracin profilctica de Gamma-Globulina anti-D, cumpla 300 gr IM #1. Aborto sptico grado 2:

Ingreso Nada por boca Monitoreo de signos vitales cada hora Sonda vesical permanente + colector Balance hdrico y diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora) Canalice 1-2 vas endovenosas. Use soluciones cristaloides: Solucin de Hartman 1 litro IV, 500 cc a chorro, resto a 40 gotas por minuto. Tome exmenes de laboratorio: Hemograma completo, Tipeo-Rh, TP, TPT, Fibringeno, Prueba del tubo, HIV, VDRL, EGO, Creatinina. Si hay fiebre (Temperatura 38o C) aplique medios fsicos o antipirticos. Anticoagulacin profilctica: Heparina 5,000 U SC cada 12 horas. Antibiticoterapia: o 1er escoge: Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas o 2 escoge: Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas + Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas Amikacina 500 mg IM cada 12 horas. Realice legrado al tener exmenes y tener estabilizada a la paciente. Siempre enve producto de la concepcin extrado durante el legrado para estudio de anatoma patolgica. Vigile aparecimiento de complicaciones: CID, choque sptico, trombosis venosa plvica. Verifique vigencia de esquema de vacunacin antitetnica. Si es necesario, cumpla dosis de dT. En mujer Rh (-) cumpla 300 gr Gamma-Globulina anti-D IM #1. Aborto sptico grado 3 y 4 Manejo: Ingreso Nada por boca Monitoreo de signos vitales. Evale si existen signos clnicos de choque sptico: Hipotensin, taquipnea,

47

oliguria, confusin mental Canalice 2 vas endovenosas con catter # 18. Realice expansin volumtrica. Use soluciones cristaloides: Hartman, SSN. Solicite exmenes de laboratorio: o Hemograma completo, o Tipeo-Rh y Prueba cruzada o Pruebas de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Prueba del tubo. o Pruebas renales: cido rico, Creatinina, Nitrgeno urico. o Pruebas hepticas: TGO, TGP, Bilirrubina. o Electrolitos o Examen General de Orina o Prueba rpida para el HIV o VDRL o Glicemia o Urocultivo y Hemocultivos Brinde soporte ventilatorio, si es necesario. Coloque sonda vesical permanente + colector Realice balance hdrico y cuantifique diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora) Cumpla primera dosis de antibitico: Ceftriaxona 1 gramo IV + Metronidazol 500 mg IV Refiera a III Nivel Mantener Antibiticos por 10 das posterior a cada de fiebre. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

48

8.3 Flujograma amenaza de aborto.

Amenaza aborto

Estado de la paciente Estable Inestable

Manejo ambulatorio, reposo, explicar signos de alarma Tratar causa.

Referencia para ingreso a segundo nivel (paciente inestable o complicada con otra patologa o riesgo social alto) Manejo segn caso

USG

Anormal

Repetir USG en 2 semanas

Normal

Control prenatal Ecos E.

Normal

USG Control

Anormal

Continuar manejo en hospital

49

Flujograma aborto en curso

Aborto Inminente Aborto inevitable

Referencia a 2o Nivel

vivo

Condicin del feto fallecido

Observe evolucin del caso Realizacin de cerclaje si cumple condiciones.

Alta Cita en consulta externa

Menor 12 semanas

Tamao Uterino

Mayor 12 semanas

AMEU/LUI

-Misoprostol -Oxitocina en teros igual o mayor a 20 semanas

LUI/AMEU segn caso al expulsar producto

APA Atencin post aborto( APA): Consejera en Planificacin familiar. Manejo del Dolor. Consejera Signos de alarma. Regreso a la fertilidad. Prevencin de Infecciones.

Alta Cita en consulta externa en 4 semanas.

Si condicin paciente lo permite dar seguimiento en Ecos especializado

50

Flujograma aborto incompleto y completo

Aborto Incompleto y Completo

Incompleto

En caso de

Completo

-Referencia a 2o nivel acompaada de personal de salud -Tomar vena -Suero Hartman o SSN -Analgesicos

Ingreso exmenes Evacuacin uterina LUI / AMEU

Atencin post aborto(APA) Atencin post aborto: Consejera en Planificacin familiar. Manejo del Dolor. Consejera Signos de alarma. Regreso a la fertilidad. Prevencin de Infecciones.

Control en 7 das en la unidad de emergencia y 4 semanas en Consulta externa

Si condicin paciente lo permite dar seguimiento en Ecos especializado

51

Flujograma aborto fallido

Aborto fallido

Referencia a 2o nivel

SI

Examen fsico y pruebas de laboratorio normales NO

Manejo expectante

Exmenes; Hemoglobina; Protombina; fibringeno cada semana

Manejo activo

Exmenes Normales

No

Ingreso, exmenes, misoprostol analgesia

S Control cada semana. Mximo #3

Evacuacin uterina

Atencin post parto

Si no hay cambio en la 3er semana

Alta, control en consulta externa en 4 semanas.

Si condicin paciente lo permite dar seguimiento en Ecos especializado

52

Flujograma aborto sptico

ABORTO SEPTICO

GRADO I

SEVERIDAD

GRADO III Y IV

GRADO II Canalice vena, Suero Hartman o SSN Cumpla Dos Antibiticos

Canalice vena, Suero Hartman o SSN Cumpla Dos Antibiticos

Referencia a segundo nivel

Ingreso Evaluacin Obsttrica Exmenes

Referencia a segundo nivel para Manejo por gineco-obstetra acompaada de personal de salud Ingreso Volemizacin con Cristaloides Sonda Vesical Balance Hdrico Dos Antibiticos Examenes: Hemograma, pruebas de coagulacin,

Referencia a tercer nivel de atencion acompaada por personal de salud

Ampicilina 1 gr. IV cada 6 horas gentamicina 80 mg IM cada 12 horas

Ingreso UCI-A Manejo segn caso

Evacuacin Uterina Menor de 12 semanas

4 6 horas posterior a cumplimiento de antibiticos

Mayor de 12 semanas

Misoprostol AMEU

Heparina Profilctica 5.000 UI SC 6 horas posterior a Evacuacin Uterina

LUI/ AMEU posterior a expulsion del producto

10.5

Mantener con Antibioticos parenterales por 24 horas

Traslape de antibioticos a via oral Examenes control

Al dar alta Completar antibiticos por 7 das Control en una semana en ECO E Cita en consulta externa Si condicin paciente lo permite dar seguimiento en Ecos especializado

53

9. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta).

9.1 Definicin: Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en el tero, que ocurre despus de las 22 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto. 9.2 Clasificacin del abrupcio de placenta:

Clasificacin del abrupcio de placenta

GRADO I

Desprendimiento leve (menor del 30%) (marginal o muy pequeo). El sangrado es escaso (hematoma menor de 100 cc) Hay irritabilidad uterina, pero el tero se relaja No hay alteraciones hemodinmicas ni de coagulacin. La FCF es normal

GRADO II

Desprendimiento (30-50%) Sangrado moderado (hematoma de 100 a 500 cc) Produce dolor permanente y sangrado oscuro tero muy irritable con hipertona Hay compromiso del bienestar fetal (alteraciones de FCF) Se empieza a consumir el fibringeno (CID sub-clnica)

GRADO III

Desprendimiento de mayor de50% Sangrado severo (hematoma mayor de 500 cc), pero puede estar oculto Dolor abdominal intolerable Tetania uterina Feto muy comprometido o muerto Hay trastornos de la coagulacin, que puede llegar a CID. Puede haber tero infiltrado de Couvaliere

Clasificacin CIE 10: O45: Desprendimiento prematuro de la placenta. 54

O45.0: Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin (CID, hiperfibrinlisis, afibrinogenemia) O45.9: Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin.
NIVEL DE ATENCIN

9.3 Manejo de pacientes con abrupcio de placenta

I II III

1. Historia clnica: Paciente que consulta por: Sangrado Dolor abdominal Disminucin o ausencia de movimientos fetales. Compromiso del estado general: palidez, frialdad, lipotimia. Investigue condiciones asociadas: Pre-eclampsia u otros estados hipertensivos. Gran multiparidad Trauma abdominal o uterino Malformaciones uterinas (tero septado) Miomatosis uterina Ruptura de membranas en presencia de polihidramnios Descompresin rpida durante amniocentesis. Uso de oxitcicos. Antecedente de abrupcio de placenta. Sndrome Antifosfolpidos Tabaquismo. 2. Examen fsico: Toma de signos vitales: Pueden existir signos de choque hipovolmico (hipotensin, taquicardia) Paciente puede presentar palidez, frialdad, lipotimia. Evaluacin obsttrica: o o o o Ausculte FCF: Pueden existir anormalidades o ausencia de FCF. Altura uterina: Puede estar aumentada en caso de hemorragia oculta. Actividad uterina: Puede haber irritabilidad uterina, hipertona uterina o taquisistolia. Genitales externos: Sangrado rojo oscuro de intensidad variable. Si hay ruptura de membranas ovulares, el lquido amnitico puede ser sanguinolento o vinoso. No se debe realizar tacto vaginal, ni examen con espculo hasta no tener diagnstico.

55

3. Diagnstico diferencial: Placenta previa sangrante Amenaza de parto prematuro Ruptura uterina Vrices vulvares Lesiones cervicales (lesin intraepitelial o infecciones) Traumatismo plvico. 4. Refiera o ingrese al II III Nivel de atencin 5. Diagnstico:

Por clnica Ultrasonografa: Su utilidad es limitada.

6. El manejo del Abruptio depender del grado de desprendimiento. 7. Indicaciones al ingreso: Ingreso al servicio de Labor de partos. Nada por boca Monitoreo de signos vitales. Reposo. Toma de dos lneas endovenosas con catter nmero 18. Sonda vesical permanente. Balance hdrico y diuresis cada hora. Correccin de choque hipovolmico, si aplica. Toma de exmenes de laboratorio: o o o o o o Hemograma completo: Puede haber anemia, plaquetopenia. Tipeo-Rh y prueba cruzada Pruebas de coagulacin: TP, TPT, fibringeno, prueba del tubo. Pruebas renales: Creatinina, nitrgeno ureico, cido rico. Pruebas hepticas: TGO, TGP, LDH, bilirrubina. Monitoreo fetal electrnico: puede haber ausencia de FCF o signos de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA): desaceleraciones, prdida de variabilidad, bradicardia, entre otros). Ultrasonografa: Puede observarse hematoma retroplacentario o no observarse. Puede diagnosticarse compromiso fetal o mortinato. Permite confirmar edad gestacional, peso fetal y evaluar bienestar fetal en caso de manejo expectante.
x

x x

De acuerdo a severidad del caso o patologa asociada:

Exmenes de gabinete:

Maduracin pulmonar fetal (si el embarazo es de 24 - 34 semanas y la condicin materno-fetal lo permite)

56

Transfusin sangunea (segn condicin de la paciente, resultado de pruebas de laboratorio y disponibilidad en el establecimiento): GRE, Sangre completa, plaquetas, Crioprecipitados o plasma fresco. Nunca use heparina. Los tocolticos estn contraindicados. Evacuacin del producto: Est indicada cuando:

El sangrado es moderado a severo o compromete la condicin materna o fetal (Hay signos de choque hipovolmico o SFA), independientemente de la edad gestacional. El embarazo es mayor de 34 semanas. Hay evidencia de madurez fetal. Si existe trabajo de parto.
Vaginal:

o o o
o

Va del parto: En caso de abrupcio y condicin materna estable. Registro de FCF o cardiotocografa normal. Ausencia de hipertona. Sangrado leve. Condiciones cervicales favorables para el parto vaginal (Tiempo de parto previsto no mayor de 6 horas) Condicin materna estable con feto muerto y condiciones cervicales favorables.
o

Realice amniotoma temprana y conduccin con Oxitocina. En todos los casos de abrupcio de placenta, est preparado para atender una hemorragia postparto. Se debe realizar el manejo activo del tercer Perodo del parto. Inestabilidad materna o fetal, excepto que el parto vaginal sea inminente. Si existe indicacin obsttrica para cesrea.
X

Cesrea: Indicaciones

Manejo expectante:

Podr realizarse en caso de embarazo pretrmino con feto vivo, abrupcio de placenta leve y condicin materno-fetal estable. Permite realizar maduracin pulmonar fetal. Deber vigilarse evolucin clnica y realizar pruebas de laboratorio (Hemograma, pruebas de coagulacin) y Ultrasonografa seriada (para evaluar evolucin del abrupcio y bienestar fetal).

57

Indicaciones para histerectoma:

Atona uterina irreversible.

El tero de Couvalier por s mismo no es indicacin de histerectoma.

8. Manejo post-evacuacin:
X X

Monitoreo de signos vitales Balance hdrico y diuresis horaria. Vigilar evolucin de sangramiento vaginal Uso de oxitcicos durante las primeras 24 horas post-parto Hemograma y pruebas de coagulacin seriados. Transfusin sangunea segn la condicin de la paciente.
9. Vigilar el aparecimiento de complicaciones:
X X

Muerte fetal Trastornos de la coagulacin hasta CID Insuficiencia renal Choque hipovolmico Muerte materna

58

ABRUPTIO PLACENTARIO

ABRUPTIO PLACENTA

Referir a Hospital mas cercano Tomar acceso venoso Acompaada por personal de salud

Grado I

Grado de Abruptio
Grado II

Grado III

Desprendimiento menor de 30%, Hemodinamicamente estable Feto en buen estado No coagulopatia

Desprendimiento del 30 al 50% Sufrimiento Fetal Agudo Hipertona Uterina CID sub clinica

Desprendimiento mayor 50% Feto muerto tero tetnico CID clnica -Tomar 2 accesos venosos, -Transfundir hemoderivados

USG al contar con el recurso Pruebas de coagulacin, prueba cruzada preparar sangre. Parto vaginal monitorizado si no hay contraindicacin obsttrica Amniotoma temprana MATEP Oxitcicos por 24 horas post parto

-Evacuacin va abdominal, -Anestesia general, -Tomar 2 accesos venosos, -Preparar hemoderivados para correccin de CID, -Coordinar con neonatologa

Referir al tercer nivel

Vigilancia estricta del puerperio mediato

NO

Alteracin de pruebas de coagulacin

Manejo de CID
SI

Alta: 48 hrs de observacion Hemodinamicamente estable Pruebas de coagulacion normales

NO

Alteracin de pruebas de coagulacin

Evacuacin a corto plazo

SI

Referencia al tercer nivel Manejo en UCI

Referencia a ECO-E para control post parto en 7 das

Al dar el alta, referencia al Hospital de segundo nivel o ECO-E segn condicin de paciente para control puerperal a los 7 das

59

10. Amenaza de parto prematuro. 10.1 Definiciones. Amenaza de parto prematuro (APP): Presencia de contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos) con dilatacin de 3 centmetros antes de las 37 semanas de embarazo. Parto pretrmino: Todo nacimiento que se produce desde las 22 semanas y hasta antes de las 37 semanas de gestacin. 10.2 Clasificacin CIE-10: O60: Amenaza de Parto Prematuro O60: Parto Prematuro

10.3 Manejo de la amenaza de parto prematuro

NIVEL DE ATENCIN

II X

III X

Historia clnica: Embarazada que consulta por:

Embarazo menor de 37 semanas Contracciones uterinas regulares Presin plvica Sangrado vaginal Investigue factores de riesgo: o Infeccin de vas urinarias. o Traumatismo materno o Sobredistensin uterina (por embarazo mltiple, polihidramnios) o Malformaciones congnitas o Fibromatosis uterina o Malformaciones uterinas o Incompetencia cervical o Vaginosis bacteriana / ITS o Antecedente de APP o parto prematuro previo o Enfermedad periodontal o Neumona / influenza pandmica H1N1 o Cirugas durante el embarazo o Estrs, factores psicgenos o Enfermedades crnicas maternas (endcrinas, metablicas, cardiopatas, hipertensin arterial durante el embarazo). o Tabaco, alcohol, drogas. o Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de la placenta, polihidramnios, infeccin del lquido amnitico. o Edad materna (inferior a 18 aos y superior a 35 aos) o Riesgo social (econmico, cultural, acceso, entre otros).

60

o o o o
Examen fsico.

Riesgo laboral (trabajo) Estado nutricional Falta de control prenatal. Violencia intrafamiliar
X X X

Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura. Evaluacin obsttrica: o Ausculte FCF o Verifique presencia de actividad uterina regular o Realice tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de mayor experiencia para evitar reevaluaciones y determinar: Dilatacin y borramiento cervical. Posicin y consistencia del cuello. Estacin de la presentacin fetal. Refiera o ingrese al nivel de atencin que corresponda. Enve hoja de referencia completamente llena y carnet materno de acuerdo a lineamientos establecidos. Cumpla primera dosis de esteroide para maduracin pulmonar fetal (si el embarazo es menor de 34 semanas y no ha sido madurado previamente). Cumplir primera dosis de tocolticos.
Tratamiento. Objetivos del tratamiento:
X X X

Toclisis (para prolongar el embarazo por lo menos 72 horas) Maduracin pulmonar fetal (cuando el embarazo es menor de 34 semanas) Determinar y tratar etiologa. Indicaciones al ingreso: Ingreso a labor de partos Monitoreo de signos vitales: o Tomar cada 30 minutos TA, FC, FR, FCF. o Tome temperatura cada 4 horas. Reposo: Reposo absoluto por lo menos 48 horas. Hidratacin: Solucin de Hartman 1 litro IV, a 40 gotas/minuto. Sedacin. Toclisis: Cumplirla en todo embarazo desde las 22 semanas hasta las 36 61
X

semanas. Se debe evaluar el uso individual o combinado de tocolticos de acuerdo a los siguientes medicamentos:

Fenoterol (Ampolla de 10 cc = 0.5 mg): 1 ampolla diluida en 240 cc de Dextrosa al 5%. Concentracin: En 250 cc hay 500 microgramos de Fenoterol. (En 1 cc de la dilucin hay 2 microgramos). Iniciar a 10 gotas (1 microgramo) por minuto. Aumentar 10 gotas cada 30 minutos. Dosis mxima: 4 microgramos. Infusin IV debe mantenerse un mnimo de 4 horas y un mximo de 8 horas. Efectos colaterales indeseables: taquicardia, hipotensin, hiperglicemia, nuseas, vmitos, escalofros y temblores.

o Sulfato de magnesio: (Ampolla de 10 cc = 5 gramos) Diluir 4 ampollas en Sulfato de magnesio al 50% en 1 litro de Dextrosa al 5%. Dosis inicial: 4 - 6 gramos IV a pasar en 20 minutos, en bomba de infusin. Dosis de mantenimiento: 2-3 gramos/hora va IV en bomba de infusin. o Ketorolaco (ampolla de 30 mg). Dosis: 2 ampolla IV #1. Luego 1 ampolla cada 6 horas IV por 48 horas mximo. Se debe usar slo en embarazos menores de 32 semanas. Contraindicaciones de toclisis: Absolutas
Abrupcio de placenta Placenta previa con hemorragia importante Ruptura prematura de membranas con sospecha o evidencia de corioamnionitis Cetoacidosis diabtica Nefropata grave Preeclampsia grave / Eclampsia / HELLP RCIU severa

Relativas
Polihidramnios Eritroblastosis fetal Hipertensin arterial crnica

Ruptura prematura de membranas IVU no tratada Deterioro del bienestar fetal

62

Cardiopata descompensada Dilatacin cervical de 4 cm o ms Feto muerto Malformacin fetal incompatible con la vida Madurez pulmonar fetal documentada

El uso de un segundo ciclo de toclisis debe ser reevaluado. Maduracin pulmonar fetal: Cumplirla cuando embarazo de 24 semanas hasta 34 semanas. o Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas # 4 Exmenes de laboratorio y gabinete. o Hemograma o Examen General de Orina o Urocultivo o VDRL o Directo y Gram de secrecin vaginal o Prueba de cristalizacin en helechos y exmenes de RPM (Leucograma, Neutrfilos en banda, Protena C reactiva) si se sospecha ruptura prematura de membranas. o Monitoreo fetal electrnico o Ultrasonografa. Evaluar Edad gestacional Peso fetal estimado ndice de lquido amnitico Longitud del crvix (ALARMA SI menor de 2 cm)

Prescriba tratamiento especfico de infecciones asociadas, si aplica: IVU, Vaginosis bacteriana, entre otras.
Si el trabajo de parto no cede posterior a esquema de toclisis y el tiempo mximo establecido y referir al hospital que corresponda en la red, previa administracin de primera dosis de antibiticos profilcticos.

Se debe dejar evolucionar. Finalice el embarazo segn criterio obsttrico: o Por va vaginal (cumplir protocolo de manejo de parto normal) o o Cesrea. Administre antibiticos profilcticos mientras dure el trabajo de parto (Para

63

evitar la sepsis neonatal por Estreptococo). La primera dosis debe ser administrada al menos dos horas antes del nacimiento de acuerdo al siguiente esquema: o Ampicilina 2 gramos IV como dosis inicial y luego 1 gramo IV cada 6 horas o Penicilina G. Dosis inicial: 5 millones de unidades IV, y despus 2.5 millones de unidades IV cada 4 horas o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas, hasta el parto, en las embarazadas alrgicasa penicilina. Realice asepsia adecuada del canal del parto con Clorhexidina al 1%. Informe y coordine con pediatra o neonatlogo la atencin del recin nacido/a.
Si el trabajo de parto cede se debe indicar:

Reposo por 48 horas. Evaluar los exmenes solicitados a su ingreso y tratar de establecer el diagnstico de la posible causa que desencaden las contracciones uterinas e indicar tratamiento especfico. En caso de presentarse nuevamente la actividad uterina, se debe reevaluar caso. Dar alta si actividad uterina cede por 72 horas. Al dar el alta explicar a la paciente los signos de alarma por los que debe consultar inmediatamente: reinicio de contracciones uterinas antes de las 36 semanas de embarazo, sntomas urinarios, ruptura de membranas, sangrado transvaginal, disminucin o ausencia de movimientos fetales, sntomas de toxemia. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

64

10.4 Flujograma.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO PRIMER NIVEL Entre 24 y 34 semanas Cumpla primera dosis de esteroides Dexametasona Tomar acceso venoso Cumpla primera dosis de tocolisis. Referir a Segundo Segn capacidad resolutiva o Tercer Nivel acompaada por personal de salud HOSPITAL SEGUNDO Y TERCER NIVEL . Ingreso a labor de partos . Monitoreo de signos vitales . Reposo Absoluto por lo menos 48 horas. . Hidratacin: Solucin Hartman . Toclisis cumplirla en todo embarazo > a 22 semanas y < 37 semanas . Completar esquema de esteroides. . Solicitar Exmenes de laboratorio y Gabinete. .Tratamiento especfico de la causa.

NO

TRABAJO DE PARTO CEDE

SI

Mayor de 34 semanas

Edad gestacional

Menor de 34 semanas

Reposo por 48 horas. Buscar y tratar causa. En caso de presentarse nuevamente la actividad uterina, reevaluar caso. Si actividad uterina cede por 72 horas. Indicar alta.

Administre antibiticos profilcticos mientras dure el trabajo de parto (Para evitar la sepsis neonatal por Estreptococo).

Referencia a hospital con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Alta Cita en consulta externa segn riesgo obsttrico

Atencin del parto y notificar a Pediatra

Referencia a Ecos especializado para seguimiento.

65

11. Anemia por deficiencia de hierro y embarazo. 11.1 Definicin: Se considera que una gestante padece anemia cuando el valor de hemoglobina es menor de 11 gr/dl (durante el primer y tercer trimestre) o cuando el valor de hemoglobina durante segundo trimestre es menor de 10.5 gr/dl. Clasificacin: Si la hemoglobina se sita entre 7.0 y 9.0 gr/dl se considera que la anemia es moderada y cuando es menor a 7.0 gr/dl la anemia se considera severa. 11.2 Clasificacin CIE 10: O99, 0: Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio. D50: Anemia por deficiencia de hierro.
NIVEL DE ATENCIN

11.3 Manejo de anemia

I II III

Embarazada que consulta con sintomatologa o con resultado de hemograma. 1. Historia clnica: embarazada que consulta por: Cansancio, fatiga, somnolencia, palidez cutnea, palpitaciones, disnea a pequeos esfuerzos, cefalea. Asintomtica con resultado de hemograma que evidencia anemia. Explorar antecedente de: o o o o Anemia Embarazos con RCIU, Parto prematuro o Ruptura de membranas.
x x x x x x

2. Examen fsico: Toma de signos vitales: TA, FC (puede existir taquicardia), FR. Cabeza: Busque palidez en conjuntivas. Abdomen: Puede encontrar visceromegalia. Extremidades: Puede haber palidez en palmas de las manos y plantas de los pies y edemas. Evaluacin obsttrica: o Ausculte FCF (si la edad gestacional es mayor de 12 semanas) o Mida altura uterina: Puede ser menor de la esperada para la edad estacional (Sospeche RCIU)

66

3. Diagnstico diferencial: Todas las dems causas de anemia: Por deficiencia de folatos: Es la segunda en frecuencia Por deficiencia de Vitamina B6 B12: Es la tercera en frecuencia
Secundario a procesos inflamatorios: VIH, infecciones parasitarias, insuficiencia renal. malaria,

4. Indique exmenes de laboratorio y gabinete: Hemograma. Frotis de sangre perifrica: Orienta sobre etiologa de la anemia: o Ferropnica: Se observan eritrocitos microcticos e hipocrmicos. o Por deficiencia de folatos: Se observan glbulos rojos macrocticos y megaloblsticos. o Por deficiencia de vitamina B12: Se observan glbulos rojos macrocticos y megaloblsticos. Examen general de heces: Dar tratamiento si se encuentra parasitismo intestinal. Coombs indirecto: si sospecha anemia hemoltica autoinmune Ultrasonografa obsttrica: si se sospecha RCIU. 5. Diagnstico. Leve: Si Hb es de 9.1 a 11.0 gr/dl (10.5 gr/dl en 2 trimestre) Moderada: Si Hb de 7.0 a 9.0 gr/dl. Severa: Si Hb menor de 7.0 gr/dl

6. Tratamiento. Si anemia es leve o moderada: o Hierro (Tableta de 60 mg) 2 tabletas va oral cada da + Acido Flico: (Tableta 1mg) 1 tableta va oral cada da por 3 meses Si existe parasitismo intestinal se debe indicar su tratamiento. Precauciones generales para el uso de hierro: o

67

No tomar el medicamento con caf, t o leche porque reducen su absorcin. Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas. Los anticidos reducen la absorcin del hierro. Informe sobre los posibles efectos colaterales: coloracin negruzca de las heces, sntomas gastrointestinales: pirosis, estreimiento. Recomendaciones dietticas: Prefiera alimentos de origen animal (res, pollo, pescado, vsceras), si cuenta con los recursos. Incluya una fuente de vitamina C en cada comida (frutas principalmente). 7. Indique hemograma de control despus de 3 meses de tratamiento. Si persiste anemia, refiera a segundo nivel de atencin. 8. Se debe indicar un nuevo hemograma en el tercer trimestre del embarazo. Embarazada con anemia severa. Refiera o ingrese al hospital de la red que le corresponda para estudio y tratamiento. Enve hoja de referencia completamente llena segn lineamientos.
x x x x

Requiere Interconsulta con Medicina Interna o Hematologa. Puede requerir transfusin de glbulos rojos empacados.

Tratamiento teraputico parenteral: Anemia ferropnica moderada o severa. Efectos colaterales intolerables con el tratamiento oral. Alteraciones gastrointestinales que afecten la absorcin (Por ej.: Enfermedad de Crohn. Falla en el cumplimiento del tratamiento oral. Dosis: Hierro dextran una ampolla intramuscular cada da. Dosis mxima: 5 dosis en una semana.
x x

68

Prevencin de la anemia durante el embarazo. Si no hay evidencia de anemia, se iniciar despus de las 12 semanas, para no agravar la emsis del primer trimestre. Dosis: Hierro (tableta de 60 mg) 1 tableta va oral cada da + Acido flico (tableta 1mg) 1 tableta va oral cada da, desde la semana 12 hasta los 3 meses post-parto o mientras contine lactando al seno materno. De las mismas recomendaciones dietticas que a la mujer con anemia. No olvide tomar hemograma control en el tercer trimestre del embarazo. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin
x x x

11.4 Flujograma.

69

Anemia en el embarazo

Criterios diagnsticos:
Clnicos: - Sueo, cansancio, fatiga. - Palidez cutnea. -Palpitaciones -Disnea a pequeos esfuerzos -Cefalea -Visceromegalia

Valor de hemoglobina Anemia severa Anemia moderada Completar estudios: -Hemograma completo -Frotis de sangre perifrica -Examen general de heces -Coombs indirecto -Ultrasonografa obstetrica

Anemia leve

Completar estudios: -Hemograma completo -Frotis de sangre perifrica -Examen general de heces -Coombs indirecto -Ultrasonografa obstetrica

Exmenes de laboratorio: -Hemoglobina menor de 11 gr/dl en el primero y tercer trimestre -Hemoglobina menor de 10.5 gr/dl en el segundo trimestre -Frotis de sangre perifrica anormal

Tratar segn etiologia

Referir a Segundo nivel segn capacidad resolutiva, o tercer nivel

Tomar hemograma de control 3 meses post tratamiento

Tratar segn la causa -Transfundir GRE -Interconsulta medicina interna y/o hematologa

Persiste anemia
SI

NO

Tomar hemograma de control 3 meses post tratamiento

-Referir a segundo nivel -Si hay complicacin materno fetal referir a tercer nivel

Continuar control prenatal en Ecos especializado

SI

Cuadro clnico resuelto

NO

Continuar control prenatal hospitalario

70

12. Corioamnionitis. 12.1 Definicin. Infeccin de las membranas ovulares, lquido amnitico, amnios y decidua, con afectacin de cordn umbilical, placenta y del feto, provocado por la invasin microbiana de la cavidad amnitica, durante el transcurso del embarazo o parto 12.2 Clasificacin CIE 10: O41.1: Infeccin del saco amnitico y membranas. 12.3 Manejo de la corioamnionitis
NIVEL DE ATENCION

II

III

Historia clnica: embarazada que consulta por: Fiebre mayor de 380 C, secrecin vaginal acuosa con o sin mal olor, dolores lumbo-plvicos, despus de las 22 semanas de embarazo. Puede existir Corioamnionitis sin ruptura de membranas, en estos casos, la mujer puede tener dolores lumbo-plvicos antes del trmino y no haber fiebre o disminucin de movimientos fetales. Determine edad gestacional: Puede ser embarazo pretrmino. Investigue condiciones asociadas: Ruptura de membranas. Trabajo de parto prolongado. Tactos vaginales mltiples durante el trabajo de parto. Maniobras invasivas (amniocentesis, cordocentesis) Incompetencia cervical a la cual se le ha realizado cerclaje cervical Colonizacin vaginal con Estreptococo del grupo B. Alteraciones del polihidramnios) volumen del lquido amnitico (oligohidramnios,

Infecciones de transmisin sexual Procedimientos o infecciones de la cavidad oral Infecciones sistmicas Examen fsico. Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura ( investigar taquicardia y fiebre) Evaluacin obsttrica: oAusculte FCF: Puede haber taquicardia. oMida altura uterina: Puede ser menor de la esperada para la edad
X X X

71

gestacional. oRealice maniobras de Leopold: Determine presentacin y posicin fetal. oEvale movimientos fetales por palpacin. o o o Determine si existe actividad uterina, puede haber irritabilidad o hipersensibilidad. Explore genitales externos: Determine si estn hmedos y si es lquido amnitico, evalue si presenta fetidez. Si la edad gestacional es menor de 37 semanas sin la presencia de actividad uterina realice examen vaginal estril (segundo y tercer nivel).
X X X

Refiera o ingrese al II III nivel de atencin Diagnstico. Por clnica: Cuadro clnico de fiebre mayor de 38o C, ruptura de membranas (lquido puede ser ftido), taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, dolor a la palpacin uterina. Por exmenes de gabinete: oMonitoreo fetal electrnico: Puede haber signos de compromiso fetal (taquicardia , prdida de variabilidad, desaceleraciones) oPerfil biofsico: Los movimientos respiratorios y fetales pueden estar ausentes. Es frecuente el oligohidramnios. oAmniocentesis dirigida por ultrasonografa de acuerdo a indicaciones especficas y la capacidad instalada. La tincin de Gram de lquido amnitico no centrifugado, detecta presencia de bacterias y leucocitos. (Paciente con membranas integras y sospecha de corioamninitis) Por exmenes de laboratorio: o Hemograma: Leucocitosis mayor de 15,000 glbulos blancos / mm3 a predominio de neutrfilos o Protena C reactiva: Aumentada o Eritrosedimentacin: Aumentada o Directo y cultivo de liquido amnitico Diagnstico diferencial. Infeccin de vas urinarias. Vaginosis. Manejo:

72

Ingreso Nada por boca Monitoreo de signos vitales cada hora Disminuir temperatura con medios fsicos si es mayor de 38o C. Evacuacin: Independientemente de la edad gestacional. La va de evacuacin del producto depender del bienestar y presentacin fetal y de las caractersticas del cuello uterino. o En presencia de bienestar fetal y sin contraindicaciones obsttricas (Bishop mayor de 6 puntos): Realice induccin o conduccin monitorizada del parto con Oxitocina. Canalice una lnea endovenosa para hidratar adecuadamente con Solucion de Hartman. Antibiticoterapia: (Dos antibiticos hasta 48 horas posterior a la cada de la fiebre) El uso de antibiticos especficos queda supeditado a cada centro de atencin, de acuerdo a disponibilidad y a su flora bacteriana en particular. o o o Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas Penicilina G 6 millones UI cada 6 horas IV. Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas. Posterior al pinzamiento del cordn umbilical indicar Metronidazole 500 mg IV cada 8 horas.

En pacientes alrgicas a penicilina: o Clindamicina 600- 900 mg IV cada 8 horas Solicite exmenes de laboratorio. Informe y coordine con pediatra o neonatologa para la atencin del recin nacido. Manejo post-evacuacin: Monitorice signos vitales Mantenga administracin de antibiticos por va IV hasta que la paciente permanezca 48 horas afebril. Prescriba analgsicos. Tome exmenes de laboratorio de control El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin
X X

73

12.4 Flujograma.

CORIOAMNIONITIS

Corioamnionitis

Mayor de 34 sem

Edad gestacional

Menor de 34 sem

Iniciar esquema de doble antibioticoterapia

Iniciar esquema de doble antibioticoterapia

Referencia a hospital de segundo nivel

Referencia a hospital con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Va de evacuacin segn evaluacin obsttrica

Mantener antibiticos IV hasta paciente afebril 48 horas Alta Cita en consulta externa
Referencia a Ecos especializado para seguimiento

Esquema de doble antibioticoterapia: 1. Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas Penicilina G 6 millones UI cada 6 horas IV. 2. Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas. Posterior al pinzamiento del cordn umbilical utilizar Metronidazole 500 mg IV cada 8 horas.

Fase

74

13. Diabetes y embarazo. 13.1 Definicines. Diabetes mellitus. Grupo heterogneo de trastornos del metabolismo intermedio, que tienen en comn la intolerancia a la glucosa debido a un dficit de insulina pancretica circulante, lo que produce hiperglicemia y aumento del catabolismo de las protenas y las grasas. Diabetes gestacional. Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable, que inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo, sin importar que se requiera o no de insulina y que persista despus del parto. (Third Workshop Conference of Gestacional Diabetes Mellitus) 13.2 Clasificacin:

Diabetes pre-gestacional: Tipo I o Insulino dependiente. Tipo II o No-Insulino dependiente. Diabetes gestacional: Tipo A1: Glucosa en ayunas normal y post-prandial elevada. Se logra normoglicemia con dieta. Tipo A2: Glucosa en ayunas y post-prandial elevadas. Se logra normoglicemia con dieta e insulina.
Clasificacin CIE-10: O 24.0: Diabetes Mellitus Insulinodependiente preexistente O24.1: Diabetes Mellitus No Insulinodependiente preexistente O24.4: Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo (Diabetes gestacional) R73.2: Prueba de Tolerancia a la Glucosa anormal.

Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus.

TIPO 1: Hay Destruccin de clulas y deficiencia absoluta de Insulina A. Inmunomediado B. Idioptico TIPO 2: Hay Resistencia a la Insulina Hay Defecto en la secrecin de Insulina con resistencia a la Insulina 3: Otros tipos A. Mutaciones genticas de la funcin celular B. Defectos genticos de la funcin de la Insulina

75

C. Sndromes genticos: Down, Turner, Klinefelter D. Enfermedades del pncreas exocrino: Pancreatitis, Fibrosis qustica E. F. Endocrinopatas: Sndrome de Cushing, Feocromocitoma, entre otras. Inducida por drogas o qumicos: Glucocorticoides, Tiacidas, Agonistas adrenrgicos

G. Infecciones: Rubeola congnita, Citomegalovirus, Coxsackievirus TIPO 4: Diabetes gestacional

Fuente: Adaptado de Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Principios de Medicina Interna de Harrison. 17 edicin, pginas. 22752304. 2008. McGraw-Hill.

13.3 Atencin de pacientes con diabetes gestacional. I

NIVEL DE ATENCION

II

III

Deteccin de diabetes durante el embarazo 1. Historia clnica. Sintomatologa de Diabetes: o o o o o o o o o o o o Polidipsia Polifagia Poliuria Prdida de peso Vrtigo ortosttico Visin borrosa. Edad mayor de 30 aos Sobrepeso (IMC mayor de 27 Kg / m2) Obesidad (IMC mayor de 30 Kg / m2) Hipertensin arterial crnica Dislipidemias Sndrome metablico
X X X

Factores de riesgo:

Se debe sospechar e investigar Diabetes ante la presencia de las siguientes condiciones: o o o o Enfermedad vascular perifrica Enfermedades dermatolgicas a repeticin. Enfermedades respiratorias a repeticin Candidiasis vaginal a repeticin. 76

o o o o o o o o o o o o o

Glucosuria en primera orina de la maana Polihidramnios Embarazo mltiple Familiar en primer grado de consanguinidad con Diabetes Etnia: Latinos Diabetes gestacional en embarazos previos Abortos a repeticin Macrosmico previo Parto traumtico previo Mortinato previo Hijo previo con malformaciones fetales Preeclampsia previa Antecedente de muerte neonatal temprana o con sndrome de dificultad respiratoria
X X X

Historia familiar

Historia obsttrica:

2. Examen fsico: Signos vitales: Aumento excesivo de peso durante la gestacin (en base al peso previo al embarazo o al IMC) Evaluacin obsttrica: o Altura uterina: Mayor que amenorrea. Descarte macrosoma fetal, polihidramnios, embarazo mltiple. 3. Exmenes de laboratorio. Solicite exmenes de laboratorio: o Tira reactiva o Glicemia plasmtica o srica o o o o Examen general de orina Prueba de OSullivan Curva de tolerancia a la glucosa Hemoglobina glicosilada

4.Diagnstico diferencial: Diabetes pre-gestacional Diabetes gestacional Intolerancia a los carbohidratos Diagnstico.

77

Diagnstico de diabetes gestacional Por clnica: o La diabetes inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo actual, independientemente de la edad gestacional. o o Existen factores de riesgo para diabetes. (Ver historia clnica) Prueba de tamizaje: Prueba de OSullivan: Debe realizarse entre las 24 y 28 semanas. Si resulta (-) puede repetirla a las 32 - 35 semanas. Si existen factores de alto riesgo para diabetes, debe hacerse al inicio del embarazo. Si resulta (-), puede repetirla a las 24 28 semanas. Si se obtiene glicemia (post-carga de 50 gramos de glucosa) mayor de 140 mg/dl), solicite una Curva de tolerancia la glucosa. Si se obtiene glicemia (post-carga de 50 gramos de glucosa) mayor de 190 mg/dl), se diagnostica diabetes gestacional y no debe realizarse la curva de tolerancia la glucosa. o Prueba diagnstica: Curva de tolerancia a la glucosa de 3 horas: Se diagnostica diabetes gestacional cuando 2 ms valores son iguales o mayores al lmite normal. Ver tabla 3. Permite sub-clasificarla en: Diabetes gestacional Tipo A1: La glicemia en ayunas es normal Hay 2 glicemias Post-prandiales elevadas Diabetes gestacional Tipo A2: La glicemia en ayunas est elevada Una glicemia Post-prandial est elevada Si slo existe un valor por arriba del lmite normal, diagnostique intolerancia a los carbohidratos. Diagnstico de diabetes pregestacional. Por clnica: o Puede existir sintomatologa de diabetes: Poliuria Polidipsia Polifagia
X X X X

Exmenes de laboratorio:

78

 o o

Prdida de peso Vrtigo ortosttico Visin borrosa

Existen Factores de Riesgo para diabetes. Glicemia srica: Glicemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl en 2 ocasiones Glicemia al azar es mayor de 200 mg/dl en paciente sintomtica. Requiere confirmacin con glicemia srica en ayunas 126 mg/dl.

Por exmenes de laboratorio:

Manejo de la diabetes en el embarazo. MEdidas generales: El control de la embarazada que padece de diabetes debe ser multidisciplinario. El tratamiento de la embarazada diabtica tiene por objeto lograr el control metablico de la enfermedad y vigilar que la evolucin de la gestacin sea adecuada. Si su establecimiento de salud no cuenta con la capacidad resolutiva para manejar a la embarazada diabtica, refirala al nivel de atencin apropiado. Toda embarazada diabtica tipo C en adelante (segn la clasificacin de White) o que es de difcil control metablico, debe ser manejada en el tercer nivel de atencin. Al inicio del embarazo o tan pronto haga el diagnstico de diabetes, realice estudio completo, que incluya: Evaluacin del estado materno: o Evaluacin metablica: Glicemia en ayunas, Hb glicosilada, perfil lipdico (Colesterol total y triglicridos) o Hemograma completo o Pruebas de funcin renal: Creatinina, cido rico, protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 horas, examen general de orina (Buscar cetonuria), urocultivo. o Perfil tiroideo (T3 y T4 libre y TSH) o Evaluacin oftalmolgica: fondo de ojo (En Diabetes pre-gestacional) o Evaluacin cardiovascular (En Diabetes pre-gestacional) o Evaluacin nefrolgica (En Diabetes pre-gestacional) o Evaluacin nutricional o Evaluacin endocrinolgica (En paciente con difcil manejo y en la Diabetes tipo 1) o Soporte Psicolgico, en caso de ser necesario. Evaluacin del estado fetal: o Ultrasonografa en primer trimestre del embarazo (para fechar 79
X X

embarazo y buscar anomalas) o Seguimiento ultrasonogrfico del crecimiento fetal (para detectar macrosoma fetal, RCIU o fetopata): A las 12 semanas A las 28 semanas A las 34 semanas Al trmino Pruebas de bienestar fetal: NST o perfil biofsico, a partir de la semana 34. El estudio inicial de la condicin materno - fetal le permitir elaborar el plan de manejo, que incluya: o Atencin nutricional: Dieta de diabtico o Ejercicio de bajo impacto: Programa de 20 minutos cada da, 3 veces por semana. o Insulinoterapia: Si glicemia en ayunas mayor de105 mg/dl despus de 2 semanas de control diettico correcto y ejercicio, evale la prescripcin de Insulina. o Vigilancia seriada del bienestar fetal: El riesgo de muerte fetal intrauterina, se incrementa al final del embarazo (principalmente de la semana 36 en adelante).Por lo anterior es importante vigilar el bienestar fetal, por medio de: Monitoreo diario de la percepcin de los movimientos fetales por la madre. Exmenes de gabinete (Segn disponibilidad institucional y evolucin de cada caso) Monitoreo fetal electrnico Perfil biofsico Flujometra Doppler. Control metablico seriado de la madre: Glicemia srica cada 4 semanas (En ayunas y 2 horas postprandial) hasta semana 34. Luego, cada 15 das. o o o o Dieta Calcule las Kilocaloras/Kg de peso/da segn estado nutricional de la paciente
X X

Interconsultas con las diferentes especialidades mdicas, segn condicin de la madre. Maduracin pulmonar fetal bajo estricto control metablico y de acuerdo a protocolo de atencin. Informacin a la paciente sobre signos de alarma, para que consulte inmediatamente si se presentan Tratamiento de las complicaciones propias de la Diabetes y de las complicaciones obsttricas.

80

(en base al ndice de Masa Corporal). o Bajo peso (IMC= 12-18.4): 40 Kcal / kg / da o Peso normal (IMC= 18.5- 24.9): 35 Kcal / Kg / da o Sobrepeso (IMC= 25-29.9): 30 Kcal / Kg / da o Obesidad (IMC mayor de 30): 30 Kcal / Kg / da La dieta debe ser administrada en 4 tiempos de comida al da (3 comidas y 1 refrigerio) en paciente sin Insulinoterapia. La dieta debe ser administrada en 5 tiempos de comida al da (3 comidas y 2 refrigerios) en paciente con Insulinoterapia. Composicin de la dieta: o Carbohidratos: 45% o Protenas: 20% o Grasas: 35% Para prevenir la cetonemia se aconseja un mnimo de 1,800 Kcal / da. Si a pesar de la dieta adecuada y la insulinoterapia o medicacin, la embarazada presenta descontrol metablico, refiera a re-evaluacin por nutrilogo o nutricionista. Insulinoterapia
La insulinoterapia se utilizar en los centros que cuenten con especialista en alto riesgo o personal mdico capacitado.

Objetivo: Conseguir un adecuado control metablico: o Glicemia en ayunas deber ser 100 mg/dl. o Glicemia una hora post-prandial: No deber exceder los 140 mg/dl. o Glicemia dos horas post-prandial: No deber exceder los 120 mg/dl. o Hemoglobina glicosilada (Hb A1c): Idealmente deber ser menor del 6%. La dosis diaria total de insulina debe ser individualizada, segn condicin de la paciente. Deber adecuarse segn el perfil glicmico diario, presencia de cetonuria y los requerimientos propios de cada trimestre del embarazo. o o Los requerimientos de insulina tienden a disminuir durante el primer trimestre de la gestacin y durante el puerperio. Los requerimientos de insulina tienden a aumentar durante el segundo y tercer trimestres de la gestacin.

Esquema de insulina: o Inicie la insulinoterapia si: Hay hiperglicemia mayor de 140 mg/dl Si glicemia en ayunas mayor de105 mg/dl despus de 2 semanas de dieta apropiada y ejercicio. o Si paciente nunca ha sido medicada con Insulina, Inicie Dosis a 0.2 UI / Kg /da y luego reajuste segn glicemias de control. o Dosis de insulina recomendadas* segn semanas de embarazo:

81

o o o o o
o

Semana 6-17: 0.7 UI / Kg /da Semana 18-25: 0.8 UI / Kg /da Semana 26-35: 0.9 UI / Kg /da Semana 36-40: 0.9-1 UI / Kg /da (A partir de las 35 semanas los requerimientos de insulina pueden disminuir) Cumplir 2/3 de la dosis diaria de insulina treinta minutos antes del desayuno y 1/3 de la dosis diaria treinta minutos antes de la cena. De la dosis de la maana, 2/3 debe ser insulina NPH y 1/3 Insulina Regular. De la dosis de la tarde, 1/2 debe ser insulina NPH y 1/2 Insulina Regular. El esquema de Insulina se modificar de acuerdo a los requerimientos de cada paciente. Algunas pacientes requerirn esquemas de multidosis combinadas o no. Instruya a la paciente sobre: Asepsia previa del sitio de inyeccin Las inyecciones deben ser subcutneas y rotatorias El medicamento debe conservarse en refrigeracin Se sirve primero la insulina regular (solucin transparente) y luego la insulina NPH (solucin lechosa). Debe administrarse el medicamento teniendo la certeza que ingerir su tiempo de comida. No re-utilizar jeringas ni agujas. Vigile el aparecimiento de sntomas de hipoglicemia durante el tratamiento con Insulina: Sudoracin, mareo, irritabilidad, cefalea, debilidad. Recomiende a la paciente que si presenta sntomas de hipoglicemia, consuma alimentos y consulte lo ms pronto posible.

Metformina Presentacin: Tableta de 500 y 850 mg De acuerdo al Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia, se puede utilizar Metformina en la embarazada con diabetes tipo 2 con resistencia a la Insulina. Dosis: 850 - 2,500 mg / da dividido en 3 dosis, administradas 30 minutos despus de la comida. Su uso est contraindicado en la diabtica con nefropata, porque puede causar acidosis metablica. Objetivo: Lograr glicemia 2 horas post-prandial 125 mg/dl. Informe a la paciente que al inicio del tratamiento puede presentar transitoriamente sntomas gastrointestinales como Nuseas y diarrea. Control obsttrico. Vara de acuerdo al tipo de diabetes y a la edad gestacional
X X X X

82

Debe incluir: o Evaluacin clnica Frecuencia del control prenatal: Depende de la condicin materna y fetal. Diabetes gestacional: Cada 3-4 semanas hasta las 34 semanas. Luego, cada 2 semanas. Diabetes Mellitus tipo 1: Cada 2 semanas. o Ultrasonografa seriada A las 12 semanas A las 28 semanas A las 34 semanas Al trmino o o o o Pruebas de bienestar fetal: NST o Perfil Biofsico desde la semana 34. Informe a la paciente sobre la enfermedad y las posibles complicaciones durante la gestacin. Enfatice a la paciente la importancia del control metablico adecuado para el buen resultado materno y perinatal. Instruya a la madre para que cuantifique los movimientos fetales al da (De 8 AM a 8 PM), 2 veces a la semana. Valor normal: 10 movimientos en 12 horas. Indquele que si los movimientos son menos de 10, que consulte inmediatamente al hospital.

Finalizacin de la gestacin.
El momento y la va para la finalizacin del embarazo dependern de las condiciones obsttricas.
X X

Indicaciones absolutas para interrumpir la gestacin: o Maternas: o Cetoacidosis no corregible. Dao renovascular severo. Hipertensin arterial crnica no controlable. Preeclampsia grave. Compromiso del bienestar fetal. Corioamnionitis. Oligohidramnios severo

Fetales:

83

Diabetes gestacional. Diabetes gestacional tipo A1: Puede dejar evolucionar la gestacin hasta las 40 semanas. Diabetes gestacional tipo A2 en tratamiento con metformina: Deje evolucionar la gestacin hasta las 38 semanas. Si no inicia espontneamente trabajo de parto, ingrese para induccin. Diabetes gestacional con patologa asociada: Interrupcin electiva del embarazo, segn riesgo de la patologa asociada. Va del parto: o o Vaginal: Si no existe contraindicacin obsttrica Cesrea: Si peso fetal estimado 4,000 gramos o hay indicacin obsttrica.
x x

Diabetes pre-gestacional.
El momento y la va para la finalizacin del embarazo dependern de las condiciones obsttricas.
x

Indicaciones de cesrea: o Insuficiencia renal grave: Depuracin de Creatinina en orina 29 ml/min/ 1.73 m2 de superficie corporal. (Asociacin Americana del Rin) o Cardiopata coronaria. o Retinopata diabtica proliferativa.

Parto vaginal Siga las indicaciones establecidas para la atencin del parto normal. Tome lnea endovenosa con catter nmero 18. Tome muestras sanguneas para cuantificar glicemia basal, Hemograma completo, Tipeo-Rh y prueba cruzada, Tiempo de Protrombina. Administre lquidos endovenosos dextrosados (Dextrosa al 5%), a razn de 125 cc / hora. Debe mantener glicemia entre 90 y 110 mg / dl En caso de una paciente diabtica con insulinoterapia o que se encuentra metablicamente descompensada, indique esquema de Insulina regular (usando tira reactiva) cada cuatro horas. Cumplir insulina regular as:
x x

GLICEMIA (mg/dl)

DOSIS DE INSULINA REGULAR

Menor de 150 mg /d

Ninguna

84

151-200 mg /d 201-250 mg /d 251-300 mg /d 301 mg /d Realice monitoreo fetal continuo.

2U 4U 6U 8U

Informe y coordine con el neonatlogo, pediatra o mdico entrenado en reanimacin neonatal, la atencin del recin nacido. Recuerde que pueden presentarse complicaciones: Hipoglicemia, hipocalcemia, dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia, entre otras. Cesrea: Suspenda la dosis usual de insulina. Tome lnea endovenosa con catter nmero 18. Tome muestras sanguneas para cuantificar glicemia basal, Hemograma completo, Tipeo-Rh y prueba cruzada, Tiempo de Protrombina. Administre lquidos endovenosos dextrosados (Dextrosa al 5%) + Electrolitos (Cloruro de potasio) a razn de 125 cc / hora. Debe mantener glicemia entre 90 y 110 mg / dl Indique esquema de Insulina Regular (usando Tira reactiva) cada 30 minutos durante la ciruga. Si la paciente est metablicamente descompensada, indique infusin continua de Insulina, a razn de 0.1- 1 UI/hora IV. Anestesia: Idealmente regional. Para evitar la hipotensin por el bloqueo anestsico, administre una carga de solucin cristaloide (preferentemente SSN) de 500 ml a 1 litro. Informe y coordine con el neonatlogo, pediatra o mdico entrenado en reanimacin la atencin del recin nacido. Recuerde que pueden presentarse complicaciones: Hipoglicemia, hipocalcemia, dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia, entre otras.
X x

Manejo del posparto Si la paciente se encuentra nada por boca:

x x

85

o o o o

Contine la administracin de lquidos endovenosos glucosados (Dextrosa al 5%), a razn de 125 cc / hora. Contine con esquema de Insulina Regular cada 4 horas. Al iniciar dieta por va oral, reinicie insulinoterapia, utilizando 1/3 de la dosis que la paciente utilizaba durante el embarazo. Los requerimientos de insulina se reducen en el puerperio, por lo que se debe ajustar la dosis.

Monitorice la glicemia cada 4 horas posparto hasta re-iniciar la va oral. Vigile y trate las complicaciones, si se presentan. Est permitida la lactancia materna. Antes de dar el alta, brinde consejera sobre Planificacin Familiar. o Mtodos de PF apropiados para la mujer diabtica: Temporales: Mtodos naturales y de barrera. Los anticonceptivos orales de baja dosis, estn contraindicados relativamente. Permanentes: Esterilizacin tubaria. Requiere consentimiento informado.

o o o

Recomiende perodo intergensico de no menos de 24 meses. Recomiende que asista a consulta preconcepcional antes de una nueva gestacin. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

Complicaciones. Repercusiones de la gestacin sobre la diabetes: o Complicaciones metablicas agudas: o o o Cetoacidosis Hipoglicemia Nefropata diabtica Retinopata diabtica Neuropata diabtica Coronariopata diabtica Vasculopata diabtica
x x

Complicaciones metablicas crnicas:

Repercusiones de la diabetes sobre la gestacin: Amenaza de parto prematuro Polihidramnios 86

o o o

Infecciones Hipertensin inducida por el embarazo Embrin: Malformaciones congnitas Aborto

Repercusiones de la Diabetes sobre el embrin, feto y recin nacido:

Feto: Alteraciones de la madurez Alteraciones del crecimiento: Macrosoma, RCIU Parto distcico Muerte fetal

Recin nacido: Macrosoma Alteraciones metablicas Alteraciones electrolticas Sndrome de dificultad respiratoria Hipotermia Policitemia Miocardiopatas hipertrficas

Clasificacin de White de la Diabetes (Tiene valor pronstico en Obstetricia)

CLASE EDAD DE INICIO (AOS) Prediabetes Paciente con 3 factores de riesgo.
DIABETES GESTACIONAL

DURACIN (AOS)

ENFERMEDAD VASCULAR -

REQUIERE INSULINA -

A1

Glicemia basal normal y postprandial elevada Diabetes qumica (Glicemia basal y postprandial elevadas)

Cualquiera

Cualquiera

No

No

A2

Cualquiera

Cualquiera

No

D. PRE-GESTACIONAL

87

Diabetes gestacional en embarazos previos o intolerancia a la Glucosa previa al embarazo

> 20

< 10

No

C D

10 a 19 < 10 Cualquiera Cualquiera

10 a 19 > 20 Cualquiera Cualquiera

No Retinopata benigna e HTA. nefropata Cardiopata isqumica Retinopata proliferativa Embarazo posterior a trasplante renal

S S

F H

S S

Cualquiera

Cualquiera

Cualquiera

Cualquiera

Fuente: Fiorelli. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. Captulo 19. Tabla 19.1: Clasificacin Modificada de White de la Diabetes y Embarazo

Pruebas de laboratorio tiles en diabetes durante el embarazo

Tira reactiva Glicemia Prueba de OSullivan

Si 105 mg/dl indicar glicemia central en ayunas para descartar Diabetes pregestacional. Glicemias en ayunas 126 mg/dl diagnostica diabetes pregestacional #2. Si se presenta, refiera a II nivel. Es una prueba de tamizaje de diabetes con carga oral de 50 gramos de glucosa. No requiere ayuno. Puede tomarse en cualquier momento del da. Indicarla a la embarazada si: o Edad mayor de 30 aos; 2 o IMC >27 Kg/m u obesidad abdominal; o Tiene familiar diabtico en primer grado de consanguinidad; o Presenta antecedente obsttrico de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (peso al nacer 4,000 gr); o Tiene antecedente de sndrome metablico. Debe tomarse a toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin. Si glicemia 1 hora post-carga 140 mg/dl, indicar Curva de Tolerancia a la Glucosa y referir al siguiente nivel de atencin. Si valor 190 mg/dl catalguela como diabtica y refirala. Es una prueba confirmatoria de diabetes con carga oral de 100 gramos de glucosa. Requiere ayuno. Debe hacerse siempre que la Prueba de OSullivan resulte con un valor 140 mg/dl y Menor de190 mg/dl. Realizarla por la maana, tras ayuno nocturno de 8-14 horas, Despus de 3 das de dieta no

Curva de Tolerancia a la Glucosa

88

restringida de carbohidratos (150 gr / da) y estando la paciente activa. Se toma glicemia en ayunas y glicemia post-carga cada hora #3. Dos o ms valores iguales o mayores a los lmites establecidos, diagnostican diabetes gestacional. Valores diagnsticos: (Carpenter y Coustan (1982) 4 Taller expertos OMS.1997) o En ayunas: 95 mg/dl (En plasma o suero) o 1 hora post-carga: 180 mg/dl o 2 horas post-carga: 155 mg/dl o 3 horas post-carga: 140 mg/dl Hemoglobina Glicosilada (Hb A1C) Informa sobre la calidad del control metablico en las ltimas 8-12 semanas. (Hb A1c menor de 6% indica que ha habido buen control metablico) Debe indicarse a toda mujer diabtica en el perodo preconcepcional y si es menor de 6%, se puede avalar que intente embarazarse. Debe cuantificarse al inicio del embarazo, ya que tiene valor pronstico en lo relativo a la posibilidad de malformaciones fetales mayores: o Hb A1c menor del 6%: Buen pronstico (Incidencia de malformaciones fetales similar a la poblacin general) o Hb A1c = 6-10%: Pronstico intermedio (Incidencia de malformaciones fetales mayores: 8-9%) o Hb A1c = >10%: Mal pronstico (Incidencia de malformaciones fetales mayores: 30%. Examen General Orina Pruebas de Funcin Renal Permite detectar: Proteinuria, cetonuria, Infeccin de vas urinarias.

Creatinina, Protenas en orina de 24 horas, Depuracin de creatinina en orina de 24 horas.

89

13.4 Flujograma.
FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO DIABETES EN EMBARAZO DIABETES EN EL EMBARAZO

GLUCOSA EN AYUNAS

Glucosa > 126 mg/dl #2

NO

factores de riesgo SI

NO

Continuar control prenatal SI Esperar hasta Las 24 a 26 semanas De gestacion

TAMIZAJE (Test de O`Sullivan)

> 190 mg/dl

Tamizaje

> 140 MG/DL

DIABETES GESTACIONAL

Dos o ms valores anormales

Tolerancia a la glucosa

Un valor anormal

Repetir en 3 semanas

90

Diabetes

DIABETES

PRE GESTACIONAL

Tipo de diabetes

GESTACIONAL

Referencia al segundo nivel segn capacidad resolutiva o tercer nivel

Referencia a segundo nivel Ingreso

Ingreso

Dieta por nutricionista Ejercicio Educacin Insulina y /o metformina Cardiologa Funcin renal Oftalmologa Evaluacin del estado fetal

Control del estado materno Dieta por nutricionista Ejercicio Educacin Evaluacin del estado fetal

NO

se logra control Glicemico en una semana

SI

Al lograr control glicemico ALTA Control en consulta externa de Perinatologa segn estado de la paciente Control en consulta externa de Perinatologa segn estado de la paciente Interconsulta con Perinatologia de Tercer Nivel para decidir manejo Control en Consulta Externa con Ginecologo en 1 mes con glicemias

PARTO INSTITUCIONAL - DG A1: Parto espontaneo -DIABETES A2 PREGESTACIONAL Y CON PATOLOGIA ASOCIADA: Parto electivo a las 38 semanas - Evaluar va del parto segn condicin obsttrica y complicaciones asociadas Control Post Parto a los 7 das. Control a las 6 semanas para reclasificacin de las pacientes con diabetes gestacional, en Ecos especializado Debe asegurarse mtodo de PF

91

14. Enfermedad gestacional del trofoblasto. 14.1 Generalidades. La enfermedad gestacional del trofoblasto (EGT) agrupa un conjunto de alteraciones proliferativas del trofoblasto, con degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales, ausencia o disminucin de vasos corinicos y produccin aumentada de HCG, relacionado con el embarazo. 14.2 Clasificacin. CIE-10: O01: Enfermedad gestacional del trofoblasto. O08: Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico o al embarazo molar. Clasificacin histolgica de la EGT: A continuacin se presenta la clasificacin histolgica de la EGT de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Patlogos ginecolgicos (ISG) y su correlacin con la clasificacin clnica de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO). Clasificacin de la enfermedad gestacional del trofoblasto. OMS- ISG1
Mola Hidatidiforme Completa

D e f i n i c i n
Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46 XX (90%) 46 XY Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica del sincitiotrofoblasto. Presencia de tejido embrionario o fetal. Patrn de triploidia (69 XXY, 69 XXX, 69 XYY)

FIGO2
NO-METASTSICA ESTADIO 0 METASTSICA ESTADIO 1 (Bajo riesgo) a 4 (Alto riesgo)

Mola Hidatidiforme Parcial

Mola Invasora

Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el endometrio. De difcil diagnstico. Se sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal. Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de proliferacin rpida que forma una masa circunscrita que invade los vasos sanguneos determinando su carcter metastsico a pulmones (50%), vagina (30-40%), pelvis, hgado y cerebro. Se puede presentar tras un embarazo molar (50-60%), un aborto espontneo (25%) o un embarazo a trmino (25%) Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de crecimiento lento. Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un aborto o embarazo molar (5%)

Corio carcinoma

Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud Sociedad Internacional de Patlogos ginecolgicos. 2. Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.

92

14.3 Manejo de enfermedad gestacional del trofoblasto

NIVEL DE ATENCIN I II X III X

1.

Historia clnica: Mujer embarazada que consulta por: Embarazo (generalmente menor de 20 semanas) Sangrado vaginal (cuadro clnico compatible con una amenaza de aborto), con o sin expulsin de vesculas Dolor plvico Nuseas y vmitos Signos de hipertiroidismo Sintomatologa de Pre-eclampsia Examen fsico: Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura. Evale cuidadosamente tiroides y pulmones Evaluacin Obsttrica: o Examen vaginal con espculo: Evale severidad de sangrado, dilatacin cervical. Verifique si hay expulsin de vesculas o Tacto vaginal bimanual: Existe discordancia entre amenorrea y tamao uterino (aumentado en 50% casos. Generalmente en caso de mola completa), explorar presencia de masa anexial. Diagnstico diferencial. Condiciones obsttricas: o Amenaza de aborto o aborto, o Embarazo ectpico. Condiciones ginecolgicas: o Ruptura o torsin de quiste de ovario, o Enfermedad Plvica Inflamatoria Aguda o Fibroma degenerado. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Aclare sus dudas. Explique pasos a seguir. Ante la sospecha de Enfermedad gestacional del trofoblasto, refiera o ingrese al III Nivel. Enve hoja de referencia completamente llena. Diagnstico: Se realiza a travs de Ultrasonografa plvica. Hallazgos: Imagen en tormenta de nieve (patrn ecognico difuso y mixto en sitio placentario) Ausencia de feto y de FCF(Mola completa) Presencia de embrin y mola (Mola parcial) Presencia de quistes ovricos tecalutenicos uni o bilaterales(15 a 25% en la Mola completa)

2.

3.

4. 5. 6.

93

7.

Manejo: Ingreso Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura. Canalice 1 2 vas endovenosas con catter # 18. Utilice soluciones cristaloides (Hartman, lactato de Ringer) segn condicin de la paciente Solicite exmenes de laboratorio: o Hemograma completo o Tipeo-Rh y Prueba cruzada. o - HCG Cuantitativa (Superior a lo esperado para edad gestacional) o Pruebas de coagulacin: TT, TP, TPT, Fibringeno. o Pruebas hepticas: Transaminasas, Fosfatasa alcalina, LDH, bilirrubinas. o Pruebas renales: Creatinina, nitrgeno urico, cido rico. o VDRL o RPR o Prueba rpida para VIH (previo consentimiento informado) o Examen general de orina. Indique exmenes de gabinete: o Radiografa de trax (para descartar metstasis pulmonares) o Ultrasonografia plvica. o Si cuenta con capacidad instalada o existe indicacin mdica realice: o Ultrasonografia abdominal para evaluacin heptica. o Electrocardiograma o Pruebas Tiroideas: TSH, T3, T4 (si hay sntomas tiroideos). Correccin de anemia: Transfusin de glbulos rojos empacados si hay anemia severa o hay anemia moderada con sntomas hemodinmicos Hb menor de 10 gr/dl

Factores de alto riesgo en EGT Estos factores incrementan la posibilidad de desarrollar una EGT maligna (hasta en un 30%): - HCG cuantitativa mayor de 100,000 UI/L tero mayor de 16 semanas Quistes teca-lutenicos bilaterales mayor de 6 cm Edad: mayor de 40 aos Paciente en el cual se espera poco cumplimiento de sus citas Manejo mola completa: Administre quimioterapia profilctica en mujeres con factores de alto riesgo antes de realizar legrado succin: o Esquema nico: Metotrexate 1 mg/Kg de peso IM previo al procedimiento
x x

94

Esquema mltiple: Metotrexate 0.1 a 0.4 mg/kg dosis IM, los das 1,3, 5 y 7, se puede iniciar este esquema antes y completar despus del legrado Realice legrado-succin: o Bajo anestesia general o Previa dilatacin cervical, si es necesario o Realice legrado succin con cnula adecuada al tamao uterino o Toma de signos vitales cada 15 minutos mientras se realiza el procedimiento o Infunda 1 litro de S. Hartman SSN + 20 Unidades de Oxitocina IV a 40 gotas por minuto, mientras se realiza el legrado en mujeres con tero mayor de 16 semanas o con sangrado profuso. o Enve todo el producto de legrado a estudio histopatolgico. Llene correcta y completamente la solicitud de estudio histopatolgico. Indicaciones post-legrado: Nada por boca por 6 horas Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos durante las 2 horas postlegrado. Luego, tomar signos vitales por turno Vigile hemorragia vaginal Mantenga infusin de solucin de Hartman 1 litro + 20 Unidades de oxitocina IV a 40 gotas por minuto por 8 a 24 horas (Si tero mayor de 16 semanas). Prescriba Analgsicos: diclofenac 1 ampolla IM cada 12 horas # 2. Luego acetaminofen 500 mg va oral cada 6 horas o Ibuprofeno 400 mg va oral cada 8 horas. Solicite ultrasonografa y ttulos de - HCG cuantitativa 48 horas post-legrado: Si reporta retencin de restos ovulares, realice segundo legrado. Al dar alta a paciente con EGT de bajo riesgo: Prescriba mtodo de planificacin familiar temporal o permanente previa consejera. La mujer no debe embarazarse durante un lapso mnimo de un ao. Programe consultas de seguimiento, as: o Cada semana para evaluar valor de - HCG cuantitativa, hasta obtener 3 ttulos consecutivos menores o iguales a 80 mUI/l o Cada mes para evaluar valor de - HCG cuantitativa, por 6 meses. o Cada 2 meses para evaluar valor de - HCG cuantitativa por 6 meses ms hasta completar el ao de seguimiento. Solicite radiografa de trax, ultrasonografa plvica y abdominal 2, 6 y 12 meses post-legrado. En el Post- parto: Solicite cuantificacin de - HCG 6 semanas post-parto. En siguiente embarazo: Recomiende el inicio precoz del control prenatal y la toma temprana de ultrasonografia para descartar mola. Histerectoma en EGT benigna
X X

95

Puede realizar histerectoma con mola in situ en las siguientes condiciones: Paciente mayor de 40 aos con paridad satisfecha Paridad satisfecha Embarazo molar de alto riesgo Perforacin uterina Recuerde que: Puede preservar los ovarios. El seguimiento de la paciente ser igual que el de la mujer con EGT benigna tratada con legrado.

Manejo de mola parcial: Si el feto est vivo: o Contine embarazo con control prenatal en consulta externa de tercer nivel o Programe parto va vaginal si no existe contraindicacin obsttrica. Si el feto se encuentra muerto: o Maneje como si fuera mola completa Criterios diagnsticos de EGT persistente o maligna
Alteracin de la curva de regresin de la -HCG: o Incremento 10% o Plateau (Decremento 10%) en un mnimo de 3 valores tomados en un perodo de 14 das. Sangrado irregular Quistes teca-lutenicos Agrandamiento o sub-involucin uterina Niveles altos de -HCG mayor o igual a 20,000 despus de las primeras 4 semanas del legrado Abdomen agudo por perforacin o torsin de los quistes Pruebas histolgicas de coriocarcinoma Pruebas de metstasis al SNC, rin, hgado, pulmn (mayor de 2 cm) o tracto digestivo. Si hay una curva de -HCG a las 4 semanas con valor menor de 20,000 pero que a las 8-12 semanas no ha alcanzado valores menores de 80 mUI/ml
X X

La manifestacin clnica de la EGT Maligna es ms importante en el pronstico y el tratamiento, que el diagnstico histolgico.

Diagnstico de egt persistente o maligna Indique: Exmenes de laboratorio: o -HCG cuantitativa o Hemograma completo o Pruebas hepticas
X

96

Pruebas renales.

Exmenes de gabinete: o Ultrasonografa plvica con evaluacin Doppler o Tomografa axial computarizada de trax, hgado y cerebro. Se individualizar cada caso. EGT metastsica de pronstico favorable

Criterios diagnsticos:
o o o El ltimo embarazo fue hace menos de 4 meses. El nivel de - HCG cuantitativa es bajo (menor de 40,000 UI/L) El cncer no se ha diseminado al hgado ni al cerebro. La paciente no ha recibido quimioterapia anteriormente.

Tratamiento: Puede ser cualquiera de los siguientes: o Quimioterapia o Histerectoma seguida de Quimioterapia o Quimioterapia seguida de Histerectoma (si el cncer persiste despus de la quimioterapia)

EGT metastsica de pronstico desfavorable

CRITERIOS DIAGNSTICOS: o El ltimo embarazo fue hace ms de 4 meses. o El nivel de - HCG cuantitativa es alto (>40,000 UI/lt) o El cncer se ha diseminado al hgado y al cerebro. o El cncer no desapareci con la quimioterapia. o El tumor apareci despus de haber tenido un embarazo normal.

Clasificacin clnica de la EGT metastsica La clasificacin se realiza utilizando el puntaje Pronstico de la OMS (Ver tabla), as: Clasificacin Puntaje de la OMS Bajo Riesgo 1 4 puntos Riesgo Medio 5 7 puntos Alto Riesgo 8 puntos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) adopt en 1976, un sistema de puntaje basado en muchos factores pronsticos para EGT:

Sistema de puntaje pronstico de La OMS para E.G.T.

97

Factor pronstico

Puntaje 0 1
>39
Aborto E. Ectpico Embarazo de trmino

Edad (aos) Antecedente de embarazo

39
Mola hidatidiforme

Intervalo de sangramiento

< 4 meses

4-6 meses

7-12 meses

>12 meses >100,000

AB

-hcg inicial (mui lt) Grupo sanguineo abo Tamao del tumor ms grande Sitios de metastasis

< 1,000 O/A < 3 cm

No detectadas

1,000 a 10,000

10,000 a 100,000

B 3-5 cm
Bazo Rin

A/O > 5 cm
Tracto Gastrointestinal, Hgado

Encfalo

Nmero de metstasis

1-3

4-8

>8
2 drogas

Quimioterapia previa

NO

NO

Monodroga

EGT metastsica. Esquemas de quimioterapia segn clasificacin clnica. Esquemas de quimioterapia: MAC III: Metrotrexate (MTX) + Acido Folnico (AF), Actinomicina D (ACT-D), Ciclofosfamida (CF) ACT-D: Actinomicina D CF: Ciclofosfamida CHAMOCA: Hidroxiurea, Vincristina, MTX, AF, CF, ACT-D EMA-CO: Etopsido (VP-16), MTX, ACT-D, CF, Oncovin Esquemas de quimioterapia segn clasificacin de OMS: EGT metastsica Primera lnea Segunda lnea Bajo riesgo MTX-A F* MAC III Riesgo medio MAC III CHAMOCA Alto riesgo CHAMOCA EMA-CO
* Si existe hepatotoxicidad: Sustituir por ACT-D. X

98

EGT metastsica de bajo riesgo Primera lnea: o Metrotrexate (MTX) 30-60 mg / m2 de superficie corporal / cada semana, fraccionada en 5 das. Ciclos de 6-8 semanas o Metrotrexate (MTX) 0.4 mg / Kg / da por 5 das cada 15 das. Ciclos de 6-8 semanas o Metrotrexate (MTX) 1 mg / Kg / da los das 1,3, 5,7. o Debe dejarse una semana de descanso entre ciclos de tratamiento y tomar exmenes de control: - HCG cuantitativa, Hemograma completo, pruebas de funcin heptica y renal. o La quimioterapia debe continuarse hasta que se negativice la - HCG. o Deber darse un ciclo ms de consolidacin. Segunda lnea: o Actinomicina D (ACT-D) 10-12 g / Kg / da EV durante 5 das. Se repite a intervalos de 12 das.
X

Control post-tratamiento: Cuantificacin de - HCG: o Semanal hasta obtener 3 valores normales. Luego, o Mensual hasta obtener 5 valores normales o Bimensual por 6 meses ms Examen plvico y Ultrasonografa cada 3-4 semanas por 2 meses. Luego, cada 2 meses hasta completar el ao. Radiografa simple de trax: En cada ciclo de tratamiento, dependiendo de la radiografa previa y de la evolucin de los ttulos de - HCG. Despus del primer ao de remisin, la mujer puede embarazarse si lo desea. Deber realizarse cuantificacin de - HCG y Ultrasonografa tempranamente, con el fin de detectar un nuevo embarazo molar Se considera que existe resistencia al tratamiento si los ttulos de - HCG se elevan, se estabilizan o no se normalizan despus de 4 ciclos de quimioterapia aparecen metstasis.

EGT refractaria al tratamiento La EGT es refractaria al tratamiento si: o Los ttulos de - HCG se elevan, se estabilizan o no se normalizan despus de 4 ciclos de quimioterapia o Aparecen metstasis.
X

99

Refiera a ginecologa oncolgica u onclogo clnico.

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

Clasificacin Clnica de la EGT del Instituto Nacional de Salud (1994)

ESTADO 1 EGT benigna

Mola Hidatidiforme Completa Mola Hidatidiforme Parcial

ESTADO 2

EGT maligna

EGT maligna no metastsica EGT maligna metastsica

Buen pronstico o bajo riesgo. Ausencia absoluta de factores de riesgo. Mal pronstico o alto riesgo Presencia de factores de alto riesgo: o Duracin mayor de 4 meses despus del ltimo embarazo. o El nivel de - HCG cuantitativa es alto ( 40,000 UI/L) antes del inicio de la terapia o El cncer se ha diseminado al hgado o cerebro. o Terapia fallida previa (El cncer no desapareci con la quimioterapia) o El tumor apareci despus de haber tenido un embarazo normal.

100

14.4Flujograma.
Enfermedad gestacional del trofloblasto
Referencia a tercer nivel

*Criterios para diagnostico de EGT: Hallazgos sugestivos de EGT -Hemorragia durante la primera mitad del embarazo. Con o sin dolor previo -Crecimiento rpido del tero: tamao uterino mayor que el esperado para la fecha de Gestacin -Ausencia de Latidos y partes fetales por USG -Titulacin de beta hGC mayores de lo esperado para la edad gestacional y/o lactogeno placentario. -Hipermesis -Quistes Ovricos Bilaterales -Signos de hipertiroidismo -Taquicardia -Hemorragia vaginal

Ingreso: -Medidas generales -Tipeo Rh -Prueba cruzada --HCG cuantitativa -Perfil heptico y renal -Rx trax -Pruebas de coagulacin -USG plvica -Estabilizacin hemodinamica

NO

Criterios de alto riesgo

SI

Administrar quimioterapia profilctica

Legrado succin

Hallazgos de certeza de EGT -Toxemia antes de 24 semanas de la Gestacin -Sospecha clnicamente de coriocarcinoma: Hemorragia uterina que persiste posterior a un legrado, crecimiento uterino sin relacin actual a un embarazo, lesiones violceas peri uretrales, vagina o vulva. -Expulsin de vesculas Criterios de alto riesgo: --HCG mayor de 100,000 UI/ml -tero mayor de 16 semanas -Quistes tecalutenicos bilaterales mayor de 6 cm -Edad mayor de 40 aos -Riesgo social

-Cuantificacin de -HCG y USG 48 hrs post legrado Legrado instrumental segn resultado de USG
- Iniciar planificacin familiar -Control en consulta externa en una semana con cuantificacin de -HCG

NO

EGT maligna o persistente

SI

Seguimiento en consulta externa a los 2, 6 y 12 meses post legrado con cuantificaciones de -HCG -Continuar planificacin familiar al menos un ao

Exmenes de laboratorio y gabinete (USG Doppler, TAC buscando metstasis)

Manejo individualizado segn caso

Seguimiento estricto en tercer nivel

101

15. Embarazo ectpico.

15.1 Definicin. Es aquel embarazo que ocurre cuando el vulo fecundado se implanta fuera de la cavidad uterina. 15.2 Clasificacin. Segn su localizacin: o E.E.: Tubario (98.3%): Puede ser:Ampular (79.6%), tsmico (12.6%), Fimbrial (6.2%) Cornual o intersticial (1%) E.E. Abdominal (En epipln o mesenterio): 1.4% E.E. Ovrico: 0.15 % E.E. Cervical: 0.15% E.E. Heterotpico: Presencia simultnea de embarazo intrauterino y extrauterino. Clasificacin CIE-10: O00: Embarazo ectpico.

15.3 Manejo del embarazo ectpico

I

NIVEL DE ATENCIN

II

III

1.

Historia clnica: Mujer que consulta por: Dolor plvico uni o bilateral, que puede o no acompaarse de amenorrea y sangrado vaginal irregular. o En caso de embarazo ectpico roto puede haber: Dolor irradiado al hombro abdomen agudo (rebote) y sintomatologa de choque hipovolmico (hipotensin, taquicardia, palidez, lipotimia). Investigue factores de riesgo: o Factores de alto riesgo: Ligadura tubaria (esterilizacin) Embarazo ectpico previo Cirugas tubaria previa. Uso de Dispositivo intrauterino (DIU) Patologa tubaria Reproduccin asistida o Factores de riesgo moderado: Infertilidad Antecedente de Infecciones de transmisin sexual (ITS) Mltiples compaeros sexuales Salpingitis stmica nodosa o Factores de riesgo bajo: Infeccin plvica previa Tabaquismo Examen fsico: Tome signos vitales: TA, FC, FR y temperatura. Puede haber signos de choque hipovolmico. Evale estado de conciencia: En embarazo ectpico roto, paciente puede sufrir lipotimia o estar inconsciente. Evale estado abdominal: En embarazo ectpico roto existe dolor espontneo y sensibilidad plvica a la palpacin de hemiabdomen inferior, y rebote. Realice evaluacin obsttrica: o Examen con espculo vaginal: Evale sangrado, dilatacin cervical y abombamiento de fondo de saco posterior.

2.

102

o Tacto vaginal: Estime tamao uterino (generalmente es de tamao normal) sensibilidad a la movilizacin del crvix o a la palpacin de anexos; Descarte presencia de tumor anexial doloroso.
3.

Diagnstico diferencial: Amenaza de aborto Hemorragia uterina disfuncional Endometriosis Tumor torcido de ovario Infeccin de vas urinarias Colitis Apendicitis Enfermedad plvica inflamatoria. Dismenorrea Si hay signos clnicos de shock hipovolmico, estabilice a la paciente.

4.

5. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Aclare sus dudas. Explique

pasos a seguir.
6.

Refiera o ingrese inmediatamente al II III Nivel (segn condicin clnica de la paciente) Envela acompaada por personal mdico y con hoja de referencia correcta y completamente llena.

Ante sospecha de embarazo ectpico no roto:

7. Manejo:
X X

Ingreso Nada por boca Signos vitales cada 4 horas Canalice una va endovenosa con soluciones isotnicas ( Hartman, SSN) Exmenes de laboratorio: o Tipeo-Rh y prueba Cruzada o Hemograma completo, o Pruebas de Coagulacin: TP, TPT, TT, Fibringeno, Prueba del tubo o -HCG cualitativa (aunque no haya amenorrea) o Pruebas hepticas y renales si se contempla manejo medico. Solicite Ultrasonografa plvica. Hallazgos: o Cavidad uterina vaca. o Saco gestacional extrauterino. o Ausencia de hemoperitoneo Si Cavidad uterina est vaca y no se observa saco gestacional extrauterino: indique -HCG cuantitativa. Ya debe observarse saco gestacional si: o Valor de es -HCG de 1,000-2,000 mUI/lt por Ultrasonografa transvaginal y o Valor de -HCG es de 6,000-6500 mUI/lt por Ultrasonografa transabdominal Manejo de embarazo ectpico no roto:
8.

Tratamiento expectante:

103

Slo se puede realizar en III Nivel Debe cumplir los siguientes criterios: o Paciente hemodinmicamente estable. o Sangrado leve, sin dolor o con dolor leve. o Ausencia de hemoperitoneo. o -HCG cuantitativa menor de 1,500 mUI/l o Ultrasonografa: Masa ectpica no mayor de 35 mm o Consentimiento informado
9.

Tratamiento farmacolgico. Debe cumplir los siguientes criterios: o Paciente hemodinmicamente estable. o Sangrado vaginal leve sin dolor o con dolor leve. o Ausencia de hemoperitoneo o -HCG cuantitativa= 6,000-15,000 mUI/l o Ultrasonografa: Masa ectpica con dimetro 40 mm. o Pruebas hematolgicas, hepticas y renales normales. o Consentimiento informado. Metrotrexate (MTX). Dosis: o Esquema dosis seriada: 1 mg / Kg de peso IM en los das 1, 3, 5 y 7. Medir niveles de -HCG previo al cumplimiento de las dosis subsecuentes. Su valor debe descender al menos 15% o Esquema dosis nica: 50 mg/ m2 de superficie corporal IM dosis nica.
Medir niveles de -HCG los das 4 y 7. Su valor debe descender al menos 15%
X

o Contraindicaciones de Metrotrexate: Absolutas: Nefropata, hepatopata, inmunodeficiencias, lcera pptica, discrasias sanguneas, neumopatas activas, alcoholismo, lactancia. Relativas: Saco gestacional mayor de 40 mm. o Antes de usar Metrotrexate tome pruebas de funcin hepticas y renales. o Si no desciende valor de -HCG despus de dosis de MTX, ofrezca: Una segunda dosis de Metrotrexate, si no existe contraindicacin, Tratamiento quirrgico.
10. Al dar alta:

Solicite -HCG cuantitativa cada semana, hasta que se negativice. De consejera sobre Planificacin Familiar. Inicie mtodo si as lo decide la paciente. Recomiende intervalo intergnesico mayor de 6 meses. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin
11. Tratamiento quirrgico del embarazo ectopico no-roto: Extirpacin por va laparoscpica o laparotoma exploradora
X

104

Debe cumplir los siguientes criterios: Ausencia de criterios clnicos que orienten a que el cuadro ha progresado a ruptura, tales como: Hay hipotensin ortosttica Paciente presenta dolor abdominal severo y persistente Se observa cada de Hematocrito. o Paciente que no cumple criterios de manejo farmacolgico. o Fracaso del tratamiento farmacolgico: Cuando niveles de -HCG no han descendido por lo menos un 15% entre el da 4 y 7 del tratamiento. Cuando niveles de -HCG se incrementan o hacen meseta, despus de la primera semana de tratamiento. En estos casos los mejores resultados se obtienen con manejo por laparotoma. o Paciente que a pesar de haber aceptado manejo conservador, desista continuar con el mismo. Manejo quirrgico conservador: Cuando paciente desea conservar fertilidad, considere salpigostoma o salpingotoma.
12. Tratamiento del embarazo ectpico roto:

Manejo: Ingreso Nada por boca Signos vitales cada 15 minutos Restitucin de lquidos segn condicin de la paciente. Solicite exmenes de laboratorio: o Tipeo-Rh y prueba Cruzada o Hemograma completo, o Pruebas de Coagulacin: TP, TPT, TT, Fibringeno, Prueba del tubo o -HCG cualitativa (aunque no haya amenorrea) o Si hay signos clnicos de shock hipovolmico (hipotensin, taquicardia, palidez, frialdad, confusin), de tratamiento inmediatamente. Solicite ultrasonografa plvica (si el estado de la paciente lo permite). Hallazgos: o cavidad uterina vaca. o Saco gestacional o masa extrauterina. o Puede observarse lquido libre en cavidad o en fondo de saco. Culdocentesis: Se debe realizar cuando no se cuenta con -HCG cuantitativa ni Ultrasonografa y existe sospecha de EE roto. Procedimiento: Previa asepsia y antisepsia, puncione en fondo de saco posterior con aguja larga #18. Se considera (+) cuando se extrae sangre que no coagula. Transfunda urgentemente de 2-4 Unidades de GR empacados. Tratamiento quirrgico inmediato: Laparotoma . Puede realizar o Si embarazo es tubario: Salpingectoma o salpingo-oforectoma (nicamente si est comprometido el ovario). o Si paridad est satisfecha y paciente lo desea, puede realizar esterilizacin quirrgica contralateral. Llene consentimiento informado, si condicin de la paciente lo permite. o Si embarazo es ovrico: Ooforectoma total o parcial. o Si embarazo es cornual: Salpingectoma + Reseccin cornual cuneiforme + reparo uterino Histerectoma.

105

o Si embarazo es cervical: Histerectoma abdominal total. o Si embarazo es abdominal: Laparotoma con extraccin del feto. Debe tenerse especial cuidado de NO lesionar los rganos en que pueda estar implantada la placenta (intestino, vejiga, hgado, grandes vasos, etc.). Debe dejarse la placenta in situ y dar tratamiento posterior con Metrotrexate. o NO OLVIDE: Realizar lavado de la cavidad abdominal con Solucin Salina Normal. Dejar drenos intraabdominales, si fuese necesario. Si el embarazo es heterotpico: El tratamiento deber ser el menos invasor posible, a fin de preservar la viabilidad del embarazo intrauterino. Se deber individualizar cada caso.
X

106

15.4 Flujograma.
EMBARAZO ECTOPICO

-Referencia a 2o nivel acompaado por personal de salud -Liquidos endovenosos

No roto

Estado
Roto

Si

Cumple criterios de manejo medico

No

Referencia al 3er nivel

-Ingreso

Tomar: -BHCG cuantitativa ( 6,000-15,000mU/ lt) . Ultrasonografa : (masa ectpica con dimetro < 40mm) . Pruebas hematolgicas, hepticas y renales normales. . Consentimiento Informado -Manejo multidisciplinario

-Tomar dos venas con cateter 18 -Administrar soluciones cristaloides -Preparar sangre

Si valor de B-HCG no desciende despus de metrotrexate, ofrecer segunda dosis o tratamiento quirrgico

-Nada por boca -Tomar 2 venas con catter # 18 y administrar solucin Hartman / SSN reponer lquidos segn estado de paciente, para manejo de Shock Hipovolmico -Exmenes: Perfil Hematolgico y de coagulacin, -Transfusin de GRE por lo menos 2 a 4 unidades -Culdocentesis

B-HCG semanal hasta que sea negativa, si se continua el manejo mdico

Manejo quirurgico

Consejera en PF e iniciar mtodo Consejera sobre intervalo intergensico > 6 meses

Cita en consulta externa en un mes para reporte de biopsia

Referir a Ecos especializado

107

16. Embarazo prolongado.

16.1 Definicin: Es todo embarazo con una duracin de 42 semanas (294 das) o ms, contados a partir del primer da del ltimo perodo menstrual. 16.2 Clasificacin CIE 10: O 48: Embarazo prolongado

16.3 Manejo del embarazo prolongado

NIVEL DE ATENCIN I II X III X

1. Historia clnica: Mujer embarazada que consulta por:

Embarazo 42 semanas, en base a la FUR. FUR es segura y confiable si: o Hay antecedente de ciclos menstruales regulares, interrogue sobre fecha de ultima, penltima y antepenltima regla. o No hay historia de uso de mtodos hormonales de PF en los 6 meses previos al embarazo. o Fecha de inicio de sntomas de embarazo (nuseas, vmitos) y de percepcin materna de los movimientos fetales permiten corroborarla o Existe correlacin entre amenorrea y tamao uterina en controles prenatales iniciados tempranamente. o Se tom Ultrasonografa en la primera mitad del embarazo (20 menos semanas), que confirma edad gestacional.
Investigue condiciones asociadas:

Malformaciones fetales: Anencefalia, Hipoplasia suprarrenal, Hidrocefalia. Patologas maternas: prolongado.

Complicaciones asociadas:

Hipotiroidismo,

antecedente

de

embarazo

Compromiso del bienestar fetal. Sndrome de aspiracin de meconio. Oligohidramnios Muerte fetal intrautero Macrosoma fetal Parto Distcico. Muerte fetal intraparto Sndrome de Post-madurez o de Clifford (Neonato bien alerta delgado por reduccin de grasa subcutnea + uas largas + Piel rugosa de coloracin verdosa o amarillo oro) Distress respiratorio del recin nacido 108

2. Examen fsico:

Tome signos vitales: TA, FC, FR, temperatura Ausculte FCF Mida altura uterina: Descarte macrosoma fetal o RCIU. Calcule peso fetal estimado por regla de Mac Donald o Johnson. Realice maniobras de Leopold: Verifique presentacin y posicin fetal.Trate de identificar ologohidramnios clnico. Realice tacto vaginal: o o o Determine puntaje de Bishop. Evale proporcin cfalo-pelviana. Si ha habido RPM, determine color del lquido amnitico: puede ser meconial o amarillo oro.
X X X

3. Diagnstico diferencial:

Error de amenorrea FUR incierta o dudosa Macrosoma fetal.

4. Diagnstico:
X X X

Por Historia Clnica: Si FUR segura y confiable Por Ultrasonografa temprana (Antes de las 20 semanas de embarazo)
5.
X X X

Toda mujer con embarazo de 40 semanas o ms, deber ser referida o ingresada al II III Nivel de atencin para confirmar la edad cronolgica o para la evacuacin, con el fin de evitar la morbi-mortalidad asociada al embarazo posttrmino. Mujer con embarazo de 41 semanas o ms sin trabajo de parto Manejo ambulatorio con pruebas de bienestar fetal: o o Ensee a la mujer embarazada a monitorizar los movimientos fetales. Solicite una ultrasonografia para la medicin de: Perfil biofsico Peso fetal, biometra fetal, madurez placentaria calcificaciones.

6.

Si detecta oligohidramnios o compromiso fetal, ingrese para evacuacin. Si no se cuenta con los recursos para realizar vigilancia fetal o la embarazada tiene riesgo social, proceda a su ingreso y evale induccin. Si embarazada no ha iniciado trabajo de parto, ingrsela para evacuacin, inicie maduracin cervical

109

7.

Mujer con embarazo de 42 semanas bien fechado y sin trabajo de parto Ingreso a Labor de Partos Nada por boca Monitoreo de signos vitales Canalice lnea endovenosa con 1 litro de S. Hartman o SSN Tome exmenes de laboratorio: Hemograma, Tipeo-Rh. Tome pruebas de bienestar fetal: o Prueba No estresante (NST): Descarte signos de compromiso fetal: Bradicardia, taquicardia, desaceleraciones, prdida de variabilidad. Ultrasonografa obsttrica para determinar peso fetal estimado, presentacin fetal, descartar anomalas fetales y perfil biofsico. Doppler si existe indicacin precisa. Verifique que presentacin fetal es ceflica y de vrtice Determine si existe contractilidad uterina por palpacin uterina. Realice tacto vaginal: Estime puntaje de Bishop: o Si Bishop desfavorable: Realice maduracin cervical. o Si Bishop 6 puntos: Realice induccin del trabajo de parto. Indique los medicamentos para maduracin cervical e Induccin. MFE continuo, con el fin de identificar precozmente SFA. Considere realizar amniotoma para evaluar lquido amnitico, segn perfil biofsico y monitoreo fetal: o Si lquido es claro o teido de meconio, pero no hay signos de SFA en el monitoreo electrnico, contine parto con monitoreo estricto. Evale cambios cervicales cada 2 horas. Si lquido es meconial espeso, realice amnioinfusin y vigilancia estricta a travs de MFE. Si lquido es meconial espeso y el parto es a largo plazo, indique cesrea.
X

o o

Si presenta signos de sufrimiento fetal agudo, indique cesrea. Informe a la embarazada sobre la necesidad de realizar cesrea y obtenga su consentimiento informado.

110

Informe y coordine con neonatlogo o pediatra la atencin del recin nacido/a.

8.

Mujer con embarazo de 41 ms semanas en trabajo de parto. Ingreso a labor de partos Nada por boca Monitoreo de signos vitales Canalice lnea endovenosa con 1 litro de S. Hartman o SSN Tome exmenes de laboratorio: Hemograma, Tipeo-Rh. Indique: o Monitoreo fetal electrnico intraparto: Descarte signos de compromiso fetal: Bradicardia, taquicardia, desaceleraciones, prdida de variabilidad. Ultrasonografia obsttrica (si evolucin del trabajo de parto lo permite) Peso fetal estimado Presentacin fetal ndice de lquido amnitico Anomalas fetales
X

Verifique que presentacin fetal es ceflica y de vrtice. Determine patrn de la actividad uterina por palpacin. Realice tacto vaginal: Evale proporcin cfalo-plvica. Si presenta trabajo de parto regular: Permita evolucin espontnea. Si an no presenta trabajo de parto regular (3 contracciones en 10 minutos con contracciones de 40 segundos de duracin): Realice conduccin del trabajo de parto con Oxitocina. Siga Protocolo de atencin para Conduccin del T. de P. MFE Realice amniotoma para evaluar lquido amnitico: o Si lquido es claro o teido de meconio, pero no hay signos de SFA en el monitoreo electrnico, contine parto con monitoreo estricto. Evale cambios cervicales cada 2 horas. 111

o Si lquido es meconial espeso y el parto es a largo plazo, indique cesrea. o Si lquido es meconial espeso, evale amnioinfusin, si dilatacin es mayor o igual de 5 centrimetros. Si presenta signos de sufrimiento fetal agudo, indique cesrea. Informe a la embarazada sobre la necesidad de realizar cesrea y obtenga su consentimiento informado. Informe y coordine con neonatlogo o pediatra la atencin del recin nacido/a.

112

16.4Flujograma
Criterios clnicos prolongado Embarazo prolongado del Embarazo

Referencia a segundo nivel

41 semanas de edad gestacional confirmada: -FUR segura y confiable -Ciclos menstruales regulares (3 ciclos) -No uso de mtodos de PF en los 6 meses previos al embarazo excepto los de deposito (pueden ocasionar amenorrea prolongada). -Sintomatologa clnica de embarazo -Correlacin de altura uterina con amenorrea en control prenatal temprano -USG en la primera mitad del embarazo SI

NO

Trabajo de parto

Pruebas de bienestar fetal (NST y Perfil biofsico)

- Ingreso a partos - Lquidos endovenosos - Monitoreo fetal electrnico intraparto

NO

Evidencias de compromiso materno - fetal

No adecuada SI

Condicin materno fetal

Adecuada

Ingreso -Parto vaginal monitorizado Evalue -Amniotomia temprana

Cesarea
Menor a 6 puntos

Indice de Bishop

Mayor o igual a 6 puntos

-Maduracin cervical con misoprostol -Monitoreo continuo

Induccin del parto con oxitocina

-Parto vaginal monitorizado -Amniotomia temprana

Alta postparto

Referir a Ecos para control postparto

113

17. Enfermedades tiroideas y embarazo. 17.1 Definicin. Hipotiroidismo: Patologa mdica caracterizada por la depresin de la funcin tiroidea, que puede ser primaria o secundaria. Hipertiroidismo: Patologa mdica que se caracteriza por la presencia de secrecin excesiva de hormonas tiroideas. 17.2 Clasificacin CIE-10: E03: Hipotiroidismo E05: Hipertiroidismo (Tirotoxicosis).
17.3 Atencin de embarazadas con enfermedades tiroideas. I
NIVEL DE ATENCION

II

III

Hipotiroidismo Historia clnica: Embarazada que consulta por cuadro clnico insidioso que puede pasar desapercibidos, porque sintomatologa es muy parecida a la del embarazo normal. o o o o o o o o o o o o o o Tumoracin en cuello (bocio) Fatiga marcada Intolerancia al fro Somnolencia Letargia Adinamia Enlentecimiento Piel seca Cada del cabello Voz ronca Estreimiento Parestesia en los dedos Edema de manos y pies Puede acompaarse de Diabetes y de Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo. Aborto recurrente Infertilidad Mortinato 114
x x x

Investigue antecedentes de: o o o

o o o o o o o o o o o o o o Examen fsico:

Hijo previo con hipotiroidismo. Tiroiditis crnica posterior a terapia con Yodo radioactivo. Extirpacin quirrgica de la Tiroides Tiroiditis de Hashimoto Mixedema idioptico autoinmune Deficiencia de yodo Tiroidiitis sub-aguda Ingestin de medicamentos anti-tiroideos en dosis demasiado elevadas. Uso de medicamentos bocigenos: Sulfonilureas, Litio, Yoduro, Amiodarona. Biguanidas, Carbamacepina, Fenitona, Enfermedades infiltrativas: Leucemias, Amiloidosis Radiacin externa Errores innatos de la sntesis de la hormona tiroidea Hipopituitarismo por tumores hipofisiarios Sndrome de Sheehan
x x x

Etiologa:

Ganancia de peso modesta. Evaluacin cardiovascular: Puede existir bradicardia sinusal. Diagnstico. Por clnica: Sintomatologa inespecfica de inicio insidioso Por exmenes de laboratorio: o Pruebas tiroideas: T4 y T3 libre: Su valor est disminuido. TSH: Su valor puede estar Elevado: Es lo usual en los casos de Hipotiroidismo. Bajo: En algunos casos de Hipotiroidismo secundario. Debe indicarse la Prueba de estimulacin con TRH.
Criterios diagnsticos de hipotiroidismo Hipotiroidismo Primario Sub-clnico Hipofisiario TSH Elevada Elevada Normal o baja T4 Libre Baja Normal Bajo
x x

115

4. Tratamiento. Todos los casos sern manejados por obstetra o perinatlogo, en coordinacin con medicina interna o endocrinologa, en forma ambulatoria o a nivel hospitalario, segn condicin de la paciente. La paciente con diagnstico previo y controlado, al ser referida para iniciar control prenatal debe continuar tratamiento establecido e iniciar cuidados obsttricos. A la paciente que consulta o es referida por primera vez, se le deber realizar evaluacin completa de la condicin materno-fetal, previa a la elaboracin del plan de manejo. Solicite: o Perfil prenatal o Perfil tiroideo: T3 y T4 libre, TSH. o Anticuerpos anti-tiroideos o Ultrasonografia obsttrica o Pruebas de bienestar fetal (si aplica segn edad gestacional) Indique levo-tiroxina: o Inicie el tratamiento tan pronto como hace el diagnstico de hipotiroidismo o Dosis inicial: 50-100 gr/da. Ajstela posteriormente de acuerdo a los valores de TSH, hasta alcanzar valores normales para el embarazo (0.4-4 mUI/ml). Dosis mxima: 200 gr/da. o En caso de Hipotiroidismo grave, de larga duracin o con cardiopata asociada: 25 gr/da por 4 semanas. Ajstela posteriormente en base a las pruebas de funcin tiroidea (TSH debe disminuir y T4 libre debe subir a valores normales) En controles subsecuentes: o Controle el peso materno. o Optimice el consumo de Yodo en la dieta (Recomiende el consumo de alimentos ricos en yodo: Espinaca, rbano, tomates, avena, soya, mangos, mariscos). o Monitoree niveles sricos de TSH cada mes hasta lograr valores normales. Luego, tmelo cada 2 meses. o Si TSH est elevada (mayor de 4 mUI/ml) aumente la dosis de Levotiroxina, as: Valor inicial de TSH Incremento de LTiroxina 5-10 mUI/L 10-20 mUI/L mayor de 20 mUI/L 25-50 gr/dosis 50-75 gr/dosis 75-100 gr/dosis

La Levo-tiroxina NO causa dao al feto.

116

Complicaciones: Insuficiencia cardaca congestiva Megacolon Crisis suprarrenal Psicosis orgnica Coma por mixedema Hiponatremia secundaria al sndrome de secrecin de hormona antidiurtica Hipertensin gestacional Parto pretrmino Abrupcio de placenta Valores normales de las hormonas tiroideas durante el embarazo. Hormona T4 Libre T3 Libre TSH Valor normal 0.8 - 2.0 ng/dl 190 -710 pg/dl 0.4 - 4.0 mU/L

Efectos adversos del hipotiroidismo durante el embarazo

Maternos
Anemia Hipertensin gestacional Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Parto pretrmino

Fetales
Aborto espontneo recurrente Muerte fetal in tero Hipotiroidismo fetal

Bajo peso al nacer o RCIU

Hemorragia post-parto

Deterioro neurolgico y mental

Hipertiroidismo
1. Historia clnica. Prdida de peso, a pesar de alimentacin balanceada. Polifagia
x x x

117

Temblor de manos y pies de leve intensidad Nerviosismo Prdida de cabello Piel caliente y hmeda Astenia Diarrea Vmitos Onicolisis. Investiguar enfermedades que cursan con hipertiroidismo: o o o o o o o Enfermedad de Graves Basedow (90%) Adenoma txico Bocio multinodular Tiroiditis autoinmunitaria Tiroiditis sub-aguda Mola Hidatidiforme Coriocarcinoma
x x x

2. Examen fsico: Toma de signos vitales: Hay taquicardia en reposo (FC mayor de 100 lpm) Examen fsico completo: o o o o Cabeza: Exoftalmos leve a moderado Cuello: Glndula tiroidea ligeramente aumentada Trax: Taquicardia en reposo (FC mayor de 100 latidos / minuto) Extremidades: o 3. Diagnstico: Por clnica: El diagnstico clnico de Hipertiroidismo durante el embarazo es difcil, ya que el embarazo por s mismo es hipermetablico. Temblor leve de manos y pies Dermopata infiltrativa o mixedema pretibial Piel caliente y hmeda Prdida de cabello Onicolisis Hiperhidrosis palmar y plantar

Piel y faneras

118

Por exmenes de laboratorio: o Pruebas tiroideas alteradas: T3 y T4 libres elevadas 2-3 veces el valor normal TSH suprimida menor de 0.4 mU / L Prueba de captacin de yodo contraindicada durante el embarazo. o radioactivo: Est

Ecografa de la glndula tiroidea: Puede haber ndulos tiroideos (qusticos, slidos o mixtos)
x x

4. Tratamiento. El manejo de la embarazada hipertiroidea es multidisciplinario. El tratamiento del Hipertiroidismo puede ser mdico o quirrgico. Durante el embarazo, el tratamiento de eleccin es el mdico. La mujer con Enfermedad de Graves en remisin, corre el riesgo de sufrir de hipertiroidismo durante el embarazo, espacialmente en el primer trimestre y en el postparto. Establezca plan de manejo apropiado, previa evaluacin de: o Condicin materna Perfil tiroideo Interconsultas con Medicina Interna o Endocrinologa o Condicin fetal Estudio ultrasonogrfico. En el caso de paciente con sospecha clnica de Hipertiroidismo y pruebas de laboratorio no concluyentes, repita el perfil tiroideo en 3-4 semanas. Indicaciones de ingreso: o Maternas: Taquicardia mayor de100 lpm Fiebre mayor de 380 C Temblor Desequilibrio hidroelectroltico Insuficiencia cardiaca Preeclampsia grave Tormenta tiroidea Poco incremento del peso materno Psicosis o Fetales: Restriccin del Crecimiento intrauterino Oligohidramnios moderado y severo Muerte fetal Al hacer el diagnstico de Hipertiroidismo, inicie inmediatamente el tratamiento mdico. Atencin prenatal

119

El control prenatal debe realizarse cada 4 semanas hasta las 34 semanas, si la paciente se encuentra compensada. Luego, cada 2 semanas. Realice interconsultas con Medicina interna o Endocrinologa segn las necesidades de la paciente. Solicite las pruebas de funcin tiroidea (T4 libre y TSH) cada mes, hasta alcanzar valores normales. Luego, indquelas cada 2 meses. Solicite Hemograma y pruebas hepticas cada 2 meses. Vigile aparecimiento de agranulocitosis y hepatitis medicamentosa. Si se presentan, debe suspenderse la medicacin. Si la paciente presenta exoftalmos, solicite evaluacin oftalmolgica. Toda paciente con lesiones cutneas debe ser tratada con esteroides tpicos. Dado que el Propiltiouracilo y el Metimazol pueden producir hipotiroidismo y bocio fetal, solicite en la evaluacin ultrasonogrfica del tercer trimestre que se descarte la presencia de bocio fetal. Este puede deflexionar la cabeza del producto y causar distocia. Inicie las pruebas de bienestar fetal a partir de las 34 semanas de gestacin. El recin nacido debe ser evaluado por el neonatlogo o pediatra para determinar si adolece de Hipotiroidismo. Si es as, el inicio del tratamiento mdico prevendr el Cretinismo. Toda mujer hipertiroidea debe ser referida a Medicina interna o Endocrinologa en el post-parto. Tratamiento mdico: Objetivo del tratamiento mdico: o Bloquear la produccin de hormona tiroidea, con propiltiouracilo o metimazol. o Controlar las manifestaciones perifricas del hipertiroidismo. Por ejemplo: La taquicardia con beta-bloqueadores como el propranolol. El propiltiouracilo y el metimazol cruzan la placenta, por lo que tienen el potencial de producir hipotiroidismo y bocio fetal (incidencia: 1-5%). Por ello, debe utilizarse la dosis mnima capaz de alcanzar el eutiroidismo. El compromiso de la funcin tiroidea fetal tambin puede producirse por el paso placentario de anticuerpos estimulantes o bloqueadores maternos. Estn contraindicados durante el embarazo, el uso de los siguientes medicamentos anti-tiroideos: yoduro potsico, yoduro radioactivo y tionamida. El propiltiouracilo es la droga de eleccin para el tratamiento de hipertiroidismo durante el embarazo. o Presentacin: Tableta de 50 mg o Dosis inicial: 100 mg va oral cada 8 horas. o Dosis de mantenimiento: 50-150 mg cada 8 horas va oral.

120

o Generalmente los sntomas disminuyen 2-3 semanas despus de haber iniciado el tratamiento. o Los exmenes de laboratorio se modifican 3-4 semanas despus de haber iniciado el tratamiento. o La lactancia est permitida. Si no cuenta con propiltiouracilo, puede prescribir metimazol: o Dosis inicial: 30-40 mg va oral cada da, dividida en 3 dosis. o Dosis de mantenimiento: 30-60 mg cada da. o La lactancia est contraindicada. Si la paciente est muy sintomtica, utilice Beta-bloqueadores, tipo Propranolol: o Dosis: 20-40 mg va oral cada 8 horas o Es ms rpido que los antitiroideos para controlar la sintomatologa o La dosis ptima es la que logre que la frecuencia cardaca materna sea de 80-90 latidos por minuto. o Vigile el aparecimiento de las siguientes complicaciones: Bradicardia materna, hipoglicemia, Insuficiencia Cardaca Congestiva, Hipertensin pulmonar. o El uso de Beta-bloqueadores puede producir los siguientes efectos perinatales: Placenta pequea Restriccin del crecimiento intrauterino Episodios transitorios de hipoglicemia Bradicardia neonatal 5. Complicaciones. Maternas: Exoftalmos lceras corneales Parlisis peridica Trastornos electrolticos: Hipopotasemia, hipercalcemia. Tormenta tiroidea Hipertensin inducida por embarazo Fetales: Hipotiroidismo fetal Bocio fetal Tormenta tiroidea Diagnstico: o Cuadro clnico: Hipermetabolismo: Fiebre (Temperatura mayor de 38.2 0 C), piel caliente y rubicunda, transpiracin, ictericia. Sistema Cardiovascular: Taquicardia, fibrilacin auricular, insuficiencia cardaca congestiva. Sistema Nervioso Central: Irritabilidad, agitacin, temblor.
x x x

121

Cambios del estado mental: Psicosis, delirio, coma. Sistema Gastrointestinal: Nuseas, vmitos y diarrea. Exmenes de Laboratorio. Criterios diagnsticos Hemograma: Leucocitosis Pruebas de funcin tiroidea: TSH: baja T3 y T4: Elevadas. Pruebas de funcin heptica: Elevadas Electrolitos: Hipercalcemia, hipokalemia Gases arteriales: Acidosis metablica

Factores precipitantes: o Realizacin de ciruga de emergencia o Induccin anestsica o Falta de cumplimiento de la medicacin anti-tiroidea o Hipertensin- Preeclampsia o Trabajo de parto y parto o Cetoacidosis diabtica o Sepsis o Anemia severa o Embolismo pulmonar o Infarto del miocardio o Enfermedad gestacional del trofoblasto

Medidas a seguir: o No intervenga hasta lograr la estabilizacin materna. o Objetivos: Bloqueo de la secrecin de hormonas tiroideas Bloqueo de la conversin de T4 a T3 y su accin en los rganos blanco Tratamiento de la causa desencadenante. o Indicaciones: Ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Interconsulta urgente con Endocrinlogo Monitoreo continuo de los signos vitales Monitoreo cardaco Canalice vena central (preferentemente yugular) y 2 lneas endovenosas con catter # 18. Toma de muestras sanguneas para realizacin de pruebas de laboratorio: Hemograma completo Pruebas tiroideas: TSH, T3 Y T4 libres Electrolitos: Potasio, sodio, calcio, cloro y magnesio. 122

Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin renal Glicemia Gases arteriales Examen general de orina Hemocultivos Urocultivo Cultivo de secrecin bronquial Reposicin de lquidos y electrolitos intravenosos Oxgenoterapia, segn manifestaciones clnicas y resultados de gasometra arterial. Disminuir temperatura corporal: Medios fsicos o bao de esponja Paracetamol Sonda nasogstrica (si paciente no puede deglutir) para administrar medicamentos Descarte patologa infecciosa y trtela adecuadamente si est presente. Administre medicamentos para reducir la produccin de hormona tiroidea: Propiltiouracilo (PTU) va oral o por sonda nasogstrica: Dosis de carga: 300 a 600 mg # 1. Luego Dosis: 150 a 300 mg cada 6 horas Cumpla Yodo para bloquear la liberacin de T4 (Yoduro de sodio IV o Lugol va oral). Inicie una hora despus de haber comenzado el tratamiento con PTU. Opciones: Yoduro de sodio: 500 mg IV cada 8-12 horas. Suspender tan pronto haya mejora inicial. Lugol: 30-60 gotas va oral cada da Prescriba glucocorticoides para inhibir la conversin de T4 a T3. Estos debern suspenderse despus de la mejora inicial. Opciones: Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 horas Prednisona: 60 mg va oral cada da Dexametasona: 10 mg va oral cada da Plasmafresis o hemodiafiltracion veno-venosa (para eliminar la hormona tiroidea circulante): Cuando la paciente no responde al tratamiento mdico Administre medicamentos para controlar la taquicardia materna. Opciones: Propranolol: 1-2 mg / minuto IV o a una dosis suficiente para disminuir la frecuencia cardaca materna a 90 latidos por minuto Propranolol: 40-80 mg va oral o por sonda nasogstrica cada 4 a 6 horas Si paciente persiste con taquicardia a pesar de todas las 123

medidas anteriores, digitalcela segn esquema: Digitlicos: Digoxina 0.5-1 mg IV. Luego, 0.25 mg IV cada 6 horas. Considere apoyo ventilatorio mecnico cuando la paciente presente: Insuficiencia respiratoria Deterioro neurolgico Insuficiencia cardiaca congestiva con edema agudo de pulmn.

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

17.4 Flujograma

124

Enfermedad tiroidea

Referencia a segundo o tercer nivel

*Criterios de diagnostico de Hipotiroidismo: Clnicos: Bocio, Fatiga, Somnolencia, Letargia, Adinamia, ganancia de peso, piel seca. Antecedentes obsttricos: -Aborto recurrente -RCIU -Hipotiroidismo neonatal -Infertilidad previa -Hiperprolactinemia Laboratorio: -T3 y T4 libre disminuido -TSH aumentada disminuido

Hipertiroidismo -Perfil prenatal -USG obsttrica -Interconsulta con medicina interna o endocrinlogo

Investigar criterios diagnosticos

Hipotiroidismo -Perfil prenatal -USG obsttrica -Interconsulta con medicina interna o endocrinlogo

Tratamiento farmacolgico: -Propiltiuracilo (PTU) iniciar 100 mg va oral cada 8 hrs. Hasta estabilizar (2 a 3 semanas) Y de mantenimiento 50 mg cada 8hrs. -Repetir T3, T4 y TSH cada 4 semanas -Si presenta taquicardia administrar Propranolol 20 a 40 mg va oral cada 8 hrs. hasta obtener 80 a 90 latidos por minuto. -Si no cuenta con PTU considere uso de Metimazol de 30 a 40 mg va oral cada 8 hrs.

Tratamiento farmacolgico: -Levotiroxinade 50 a 100 g va oral cada 24 hrs. Ajustar dosis de acuerdo a TSH hasta alcanzar valor normal para el embarazo. Dosis maxima de 200 g por da. -Repetir T3, T4 y TSH cada 4 semanas

-Asegurar parto institucional -No suspender medicamentos durante el trabajo de parto -Va del parto segn criterio obsttrico -Informar a Pediatria

Al indicar alta: -Control a la semana en ECOS especializado -Control en un mes enConsulta externa de Perinatologa -Continuar tratamiento -Ofrecer mtodo de planificacin familiar -Controles subsiguientes con medicina interna o endocrinologa.

*Criterios de diagnstico de Hipertiroidismo Clnicos: Prdida de peso, temblor fino de manos y pies, piel caliente y hmeda, taquicardia, exoftalmos, hipertensin, ndulos tiroideos Antecedentes obsttricos: -Antecedentes de preeclampsia -RCIU -Muerte fetal Laboratorio: -T3 y T4 libre aumentado dos a tres veces de lo normal -TSH frecuentemente disminuido y aumentado en hipertiroidismo secundario y terciario

125

18. Hemorragia post-parto.

18.1 Definiciones. Hemorragia post-parto: sangrado vaginal mayor de 500 ml despus del parto vaginal o mayor de 1,000 ml post-cesrea o disminucin del 10% en el hematocrito de ingreso. Hemorragia post-parto temprano: prdida sangunea mayor de 500 ml durante las primeras 24 horas post-parto, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea. Hemorragia post-parto tardo: es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas postparto, hasta las seis semanas despus del parto. Atona e hipotona uterina: prdida o disminucin de la tonicidad del tero luego del periodo expulsivo del parto, que origina hemorragia. Inversin uterina: eversin uterina que se caracteriza por la presencia de una masa violcea que protruye a travs del introito vaginal, vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque excesivos para la cantidad del sangrado. Dehiscencia uterina: separacin de la cicatriz uterina inferior que no penetra la serosa y raramente causa hemorragia significativa. Ruptura uterina: separacin completa de la pared uterina, que puede causar hemorragia significativa y compromiso del bienestar fetal. Retencin placentaria: alumbramiento placentario que no se produce luego de 30 minutos del segundo perodo del parto y que se acompaa de sangrado abundante, pese a realizar manejo activo del tercer perodo del parto. Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento incompleto de la placenta que provoca sangrado uterino persistente o hemorragia post-parto tardo. en la inspeccin de la placenta se evidencia ausencia de una o ms porciones de la superficie materna. Choque hipovolmico: Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales. 18.2 Clasificacin CIE 10: O 72: Hemorragia post-parto O 72.0: Retencin o adherencia de Placenta. O 72.1: Otras hemorragias post-parto inmediatas (atona uterina) O 72.2: Retencin de fragmentos placentarios O72.3: Defecto de la coagulacin post-parto (afibrinogenemia, fibrinlisis post-parto) er o O70.0, O70.1: Laceraciones perineales de 1 y 2 grado er O70.2, O70.3: Laceraciones perineales de 3 y 4o grado D64: Anemia posthemorrgica aguda

18.3 Atencin de la embarazada con hemorragia post parto.

NIVEL DE ATENCIN I II
X

III
X

1. Historia clnica: Mujer que en el post- parto inmediato o tardo presenta: Sangrado transvaginal abundante Signos y sntomas de choque hipovolmico (Hipotensin, taquicardia, palidez, lipotimia, etc.) Reduccin mayor o igual al 10% del hematocrito comparado con el del ingreso.

126

Condiciones asociadas:

Edad materna mayor de 35 aos Multiparidad Sobredistensin uterina Fibromatosis uterina Antecedente de hemorragia postparto Parto precipitado (Con duracin menor de 3 horas) Trabajo de parto prolongado Uso de oxitcicos Partos instrumentales Pre-eclampsia / Eclampsia Placenta previa Abrupcio de placenta Infecciones uterinas 2. Examen fsico: Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura. Valore estado de consciencia Evaluacin obsttrica: o Si el sangrado se presenta post-parto inmediato: Evale severidad del sangrado. Realice palpacin uterina: Verifique que el fondo uterino sea palpable y que el tero est bien contrado. Revise canal del parto: Busque laceraciones o desgarros a nivel de perin, vagina o crvix uterino. Examine placenta: Verifique que est completa su superficie materna y la bolsa amnitica. o Si el sangrado se presenta post-parto tardo: Evale severidad del sangrado y si este es ftido. Realice palpacin uterina: Estime el tamao uterino (puede estar sub-involucionado) y si existe dolor a la palpacin. Revise canal del parto. 3. Diagnstico diferencial. Atona uterina Retencin de placenta Retencin de restos placentarios 127
X X
X

Acretismo placentario Inversin uterina Ruptura uterina Desgarro perineal Desgarro vaginal Hematomas del tracto genital Infecciones uterinas Discrasias sanguneas 4. Diagnstico. Por clnica: Sangrado evidente, presencia de desgarros, inversin uterina, retencin placentaria. Por ultrasonografa: Retencin de restos placentarios, colecciones plvicas, sangrado en cavidad. Por exmenes de laboratorio: Presencia de anemia y alteracin de las pruebas de coagulacin. 5. Manejo general de la hemorragia post-parto pasos deben realizarse simultneamente): (Muchos de los
X X X X

Pida ayuda. Movilice a todo el personal disponible. Designe una sola persona que comandar la atencin de la paciente. Tome signos vitales: TA, FC, FR, temperatura. Evale estado de consciencia Determine si existe choque hipovolmico y trtelo. Canalice dos vas endovenosas con catter nmero 18. Tome exmenes de laboratorio: o o o Hemograma completo Prueba cruzada Perfil de coagulacin: Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Fibringeno Prueba del tubo. La falta de formacin de un coagulo despus de 10 minutos o un coagulo blando que se deshace fcilmente, sugiere una coagulopata.

Infunda lquidos endovenosos: SSN o lactato de Ringer. Los cristaloides son la primera eleccin para reponer la volemia. 128

Preparar hemoderivados: GRE y PFC. Revise si se realiz manejo activo del tercer perodo del parto (profilaxis de la hemorragia post-parto). Si no se realiz, administre 10 UI de Oxitocina va IM. Coloque sonda vesical. Realice balance hdrico y cuantifique diuresis horaria Solicite que se preparen derivados hemticos y transfndalos si: o o Hemoglobina es menor de 7 gr% Si hay signos/sntomas de inestabilidad hemodinmica (shock hipovolmico)

Haga diagnstico diferencial de la probable causa de la hemorragia post-parto: o Verifique si el tero est contrado por palpacin. Si hay hipotona o atona uterina, realice masaje uterino y extraiga cogulos, para permitir que tero se contraiga adecuadamente. Si la placenta no ha sido expulsada 30 minutos despus de la finalizacin del segundo perodo del parto. Realice traccin controlada del cordn y masaje uterino. De no lograrse considere acretismo placentario. Si la placenta ya ha sido expulsada, verifique su integridad. Examine el cuello uterino, vagina, vulva y perin, en busca de desgarros o laceraciones sangrantes.

o o

Manejo de hipotona / atona uterina (Muchos de los pasos deben realizarse simultneamente):

Cuadro clnico: Hemorragia post-parto inmediato + tero blando y no contrado. El manejo activo del tercer periodo debe realizarse en todas las mujeres en trabajo de parto para prevenir la hemorragia post-parto por atona. Manejo: o o o o Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto. Realice masaje uterino continuo. Administre oxitcicos: Macrodosis de oxitocina o carbetocina de la forma siguiente: Oxitocina 40 U en 1 litro de Hartman o Lactato de Ringer IV a 60 gotas por minuto #1. Luego, 20 U en 1 litro de Hartman o Lactato de Ringer IV a 40 gotas por minuto. Dosis mxima: No ms de 3 litros de lquidos IV que

129

contengan Oxitocina. Advertencia: Nunca administre Oxitocina en bolo IV. o Si no revierte el cuadro con oxitcicos y la paciente no es hipertensa, cumplir ergonovina 0.2 mg IM en una o dos dosis con un intervalo de 20 minutos; Si persiste atona uterina, cumpla PROSTAGLANDINAS: Misoprostol: 800 1200 gr (4 - 6 tabletas) va oral, sublingual o rectal. o Si el sangrado contina, realice compresin bimanual del tero, Lvese previamente las manos y use guantes estriles. Limpie la vulva y el perin con una solucin antisptica. Coloque campos estriles. Cumpla una dosis de antibitico profilctico (Ampicilina 2 gr #1 IV). Si la tensin arterial y el pulso no mejoran, transfundir GRE y PFC. Introduzca una mano en la vagina y forme un puo. Colquela en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero. Coloque la otra mano sobre el abdomen, por detrs del tero. Realice presin profunda contra la pared posterior del tero. Mantenga la compresin hasta lograr controlar el sangrado y que el tero se contraiga. o Si persiste sangrado: Pasar a sala de operaciones y evaluar el uso de balones Intrauterinos (Principalmente si tiene baja paridad): Colocar de 4 a 6 Sondas Foleys, con una pinza de anillos intruduzcalas hasta el fondo de la cavidad uterina e insufle cada uno de los balones con 30 a 40 cc de agua destilada Mantener goteo de oxitocina por 24 a 36 horas post-parto Retirar los balones progresivamente en un perodo de 24 a 36 horas segn evolucin. o Si el sangrado cede: Monitorice signos vitales cada 15 minutos hasta estabilizar a la paciente. Vigile la evolucin del sangrado cada 15 minutos hasta estabilizar a la paciente. Realice masaje uterino cada 15 minutos, las primeras 2 130

horas. Asegrese que tero est firmemente contrado Mantenga infusin con oxitocina 24 horas posteriores al control de la hemorragia post-parto. Complete transfusin de derivados hematnicos Solicite hemograma de control 6 horas post-transfusin. Si no realiz transfusin, indique la toma hemograma de control 24 horas post-evento. o Si el tero no recupera su tonicidad y el sangrado no cede, proceda al tratamiento quirrgico: Laparotoma exploradora opciones de tratamiento dependiendo de la habilidad quirrgica del mdico, se enuncian las tcnicas segn el grado de menor a mayor morbilidad: Ligadura de ambas arterias uterinas y ovricas, si el sangrado persiste, proceda a ligadura de hipogstricas (si es da baja paridad y si tiene capacidad tcnica) Colocacin de sutura hemosttica con tcnica de B Lynch Histerectoma abdominal: ltima opcin. Usar cuando el sangrado es refractario al tratamiento mdico y a todas las maniobras o procedimientos anteriores.
Manejo de retencin de placenta (Muchos de los pasos deben realizarse simultneamente):

Sospeche retencin placentaria si: o o o o o Placenta no ha sido expulsada 30 minutos despus de finalizado el segundo perodo del parto + Hay hemorragia post-parto inmediato + El tero est contrado. Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto. Solicite urgentemente anestesista o anestesilogo para realizar revisin de cavidad uterina, legrado digital y compresin bimanual del tero (para tratar atona / hipotona uterina que se puede producir). Si se presenta atona / hipotona uterina: Utilice protocolo de

Manejo:

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atencin de la atona / hipotona uterina. o o o o o o o o o o o Cumpla una dosis de antibitico profilctico. Sostenga el cordn umbilical con una pinza y hlelo con delicadeza. Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia adentro de la cavidad uterina hasta ubicar la placenta. Realice contra-traccin por va abdominal. Desplace los dedos en la cavidad uterina con movimientos laterales hasta despegar la placenta de la pared uterina Retire la mano de la vagina, trayndose simultneamente la placenta, mientras contina aplicando contratraccin uterina. Administre oxitocina 40 U en 1 litro de lquidos IV, a 60 gotas por minuto. Pida a un asistente que realice masaje en fondo uterino. Si hay sangrado profuso, administre prostaglandinas: Misoprostol 800 gr va oral o rectal. Examine las membranas y la superficie materna de la placenta para determinar si la extrajo en forma completa. Si la placenta se extrajo completamente, el tero se contrae y el sangrado cede: Realice todos los cuidados posteriores descritos para la atona uterina. Si la placenta no se puede extraer (Acretismo placentario): Realice laparotoma exploradora + histerectoma abdominal.

Manejo de retencin de fragmentos placentarios (Muchos de los pasos deben realizarse simultneamente):

Sospeche retencin de fragmentos placentarios si: o Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de las membranas vascularizadas, hay hemorragia en el post-parto inmediato o tardo y el tero est contrado. Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto. Solicite urgentemente anestesista o anestesilogo para realizar revisin de cavidad uterina, legrado digital y compresin bimanual del tero (para tratar atona / hipotona uterina que se puede producir). Administre una dosis de antibitico profilctico. Si se presenta atona / hipotona uterina: Utilice protocolo de atencin de la atona / hipotona uterina.

Manejo: o o

o o

132

Indique transfusin de derivados hematnicos si la hemoglobina es menor de 7 gr% o hay signos o sntomas de inestabilidad hemodinmica. Si el tero se contrae y el sangrado cede realice todos los cuidados posteriores descritos para la atona uterina.

Manejo de inversin uterina (Muchos de los pasos deben realizarse simultneamente):

Sospeche inversin uterina si: o o o o o o o o El tero protruye a travs de la vulva. No se palpa fondo uterino por va abdominal Hay hemorragia post-parto inmediato Existe dolor leve o intenso a nivel de hipogastrio. Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto. Solicite inmediatamente anestesista / anestesilogo. No intente extraer la placenta. Realice inmediatamente correccin de inversin uterina con la maniobra de Johnson: Coloque la mano provista de guantes estriles extendida directamente sobre el fondo uterino que se ha invertido, e introdzcala por la vagina hacia la cavidad abdominal. Si la placenta contina adherida, extrigala manualmente despus de la correccin. Mantenga la mano hecha puo en el interior del tero hasta obtener tonicidad o que el sangrado ceda. NO administre oxitocina antes de corregir inversin uterina. Despus de corregir inversin uterina, cumpla dosis nica de antibitico profilctico va IV: o Ampicilina 2 gramos + Metronidazol 500 mg Cefazolina 1 gramos + Metronidazol 500 mg.

Manejo:

o o o

Indique transfusin de derivados hematnicos si Hemoglobina es menor de 7 gr% o hay signos/sntomas de inestabilidad hemodinmica. Si despus de la restitucin uterina se presenta atona uterina y sangrado profuso: Utilice protocolo de atencin de la atona / hipotona uterina. Si el tero se contrae y el sangrado cede: Realice todos los cuidados posteriores descritos para la atona uterina.

133

Manejo de los desgarros del cuello uterino, la vagina o el perin Sospeche desgarros del cuello uterino, la vagina o el perin, si: o Hay hemorragia post-parto inmediato. o La placenta se expuls ntegra. o El tero est contrado o Parto instrumental. Manejo: o Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto. o Realice revisin del canal del parto. Examine vulva, perin, vagina y cuello uterino, en busca de hematomas o desgarros. o Para revisar crvix, utilice 2 pinzas de anillos, las cuales colocar siguiendo el sentido de las agujas de un reloj (Primero 12 y 3 horas. Luego, 3 y 6 horas; 6 y 9 horas. Finalmente, 9 y 12 horas). Revise progresivamente el rea de cuello uterino ubicado entre las pinzas, en busca de desgarros y puntos de sangrado. o Si encuentra uno o ms desgarros, proceda a suturarlos. o Si encuentra uno o ms hematomas, drnelos. o Si el desgarro es extenso, solicite anestesista o anestesilogo para realizar sutura bajo anestesia general. o Evale la necesidad de uso de antibiticos.
X X

Reparacin de los desgarros vaginales y perineales. Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el parto:

o Los desgarros de primer grado involucran la mucosa vaginal y el tejido conectivo. o Los desgarros de segundo grado involucran la mucosa vaginal el tejido conectivo y los msculos subyacentes. o Los desgarros de tercer grado involucran la seccin longitudinal completa del esfnter anal. o Los desgarros de cuarto grado involucran la mucosa rectal.

Es importante usar suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol (Vicryl) son preferibles a las de catgut cromado debido a su fuerza de tensin, por sus propiedades no alrgicas y su baja probabilidad de complicaciones infecciosas. El catgut cromado es una alternativa aceptable pero no es lo ideal. Reparacin de los desgarros de primer y segundo grado.

134

Reparacin de desgarros grado I:

o Las laceraciones se cierran espontneamente y no requieren de suturas, en caso de sangrado activo sutrela de forma contnua. o Los desgarros de primer grado (Mucosa y tejido conectivo) deben suturarse si sangran o son muy grandes (>1.5 cm); la literatura mundial reporta que en general deben suturarse. La tcnica y suturas a utilizar son igual que las de los desgarros de segundo grado pero el material de sutura es absorbible crmico 3-0 con aguja redonda o gastro(T-5)
Desgarros de segundo grado:

o Investigue o pregunte si hay alergia conocida a la lidocaina o Use infiltracin local con lidocaina al 1 2%, si va necesitar ms de 40 ml agrege adrenalina a la solucin. o Aplique solucin antisptica en la zona del (Clorhexidina Yodine). desgarro

o Examine cuidadosamente la vagina, el perineo y el cuello uterino.

Si el desgarro es largo y profundo a travs del perineo inspeccione para asegurarse de que no haya ningn desgarro de tercer o cuarto grado realizando lo siguiente:

o Coloque un dedo enguantado en el ano. o Levante con delicadeza el dedo e identifique el esfnter: Palpe la tonicidad o la estrechez del esfnter. o . o Si el esfnter est lesionado, vea la seccin sobre la reparacin de desgarros de tercer y cuarto grado. o Si el esfnter no esta lesionado proceda con la reparacin.
Exposicin de un desgarro perineal Procedimiento de reparacin de desgarro grado II:

o Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del peritoneo y profundamente en el msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocana al 2%. o Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso, si sale sangre con la aspiracin extraiga la aguja. o nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La usuaria puede sufrir convulsiones y morir si se inyecta va IV de lidocana. o Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea con una pinza. Si la mujer siente el pellizco espere 2 minutos ms y vuelva a probar. 135

o Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de producir su efecto. o Repare la mucosa vaginal con una sutura continua Crmico o Vicryl 2-0 y aguja obsttrica (T-12), siguiendo los pasos: Identifique el ngulo del desgarro vaginal e inicie la sutura del mismo, con un punto de anclaje ms o menos a 1cm arriba del ngulo. Luego aplique puntos continuos y pasados (sorjete) tomando la mucosa vaginal y el tejido del soporte recto vaginal hasta llegar al introito cuidando de que ambos bordes estn alineados. Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar a travs del desgarro perineal y squela en el rea de los musculos perineales y anude. Repare los msculos perineales utilizando suturas interrumpidas de la misma sutura crmico o Vicryl 2-0 con aguja obsttrica (T-12). Si el desgarro es profundo coloque una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio y evitar dejar espacio muerto. Repare la piel utilizando suturas con puntos separados subcuticulares de crmico o Vicryl 2-O. comenzando en la abertura vaginal. Al finalizar realice un examen rectal. Asegrese de que no haya suturas en el recto, si las hay, retire todas las suturas y realice el procedimiento nuevamente.

1. 2.

3.

4. 5. 6. 7.

Reparacin de los desgarros perineales de tercer y cuarto grado Si un desgarro del esfnter anal no se repara correctamente, la paciente puede sufrir prdida de control de las evacuaciones y gases intestinales. Si no se repara un desgarro en el recto (Grado IV) puede sufrir una infeccin y una fstula recto-vaginal (Evacuacin de heces a travs de la vagina) Medidas generales de manejo para ambos tipos de desgarros:

o Repare el desgarro en sala de operaciones bajo anestesia general IV. o o Excepcionalmente si se pueden visualizar todos los bordes del desgarro, la reparacinpuede hacerse usando sedoanalgesia (Clorhidrato de meperidina y diazepan IV lentamente) e infiltracin local con lidocana. o Pida a un asistente que realice masaje en el tero y aplique presin al fondo uterino. o Examine cuidadosamente la vagina, el cuello uterino, el perineo y el recto. o Para inspeccionar si el esfnter anal est desgarrado: 1. Coloque un dedo enguantado en el ano y levante ligeramente 2. Identifique el esfnter, o la ausencia del mismo 3. Palpe la superficie del recto y busque con cuidado para detectar si hay algn desgarro. 136

o Cmbiese los guantes por otros estriles. o Aplique una solucin antisptica al desgarro y elimine cualquier materia fecal. si la hubiere o del perineo y profundamente en el msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocaina al 2%.
Reparacin de desgarro grado III:

o Sujete cada extremo del esfnter con una pinza de Allis. El esfnter se retrae cuando est desgarrado), es resistente y no se va a desgarrar al hacer traccin con la pinza. o Repare el esfnter con dos o tres suturas separadas de Vicryl 1 0. crmico en su defecto. o Aplique nuevamente una solucin antisptica al rea. o Examine el ano con un dedo enguantado para asegurar que la reparacin del recto y del esfnter sea correcta. o Luego cmbiese los guantes por otros estriles. o Repare la mucosa vaginal, los msculos perineales y la piel como en un desgarro Grado II.
Reparacin de desgarro grado IV:

o Suture la mucosa rectal utilizando suturas separadas de Vicryl 30 4-0 crmico en su defecto, con una separacin de 0.5 cm entre ellas para juntar la mucosa.

Recuerde:

o Suture a travs de la muscular de la mucosa rectal (no a travs de la mucosa). o Aplique una segunda capa de sutura a nivel de la muscular y de la serosa rectal para invaginar la primera capa de sutura de la muscular juntando con suturas separadas utilizando el mismo tipo de sutura de la primera capa (Vicryl 3-0 4-0 en su defecto crmico). o Aplique una solucin antisptica al rea con frecuencia. o Proceda al reparo del esfnter anal segn tcnica del desgarro grado III. o Suture posteriormente la mucosa vaginal y piel como un desgarro grado II.
Atencin despus del procedimiento.

o Dieta blanda por 3 das. 137

o Si hay un desgarro de cuarto grado. administre antibiticos profilcticos: Ampicilina ms Metronidazol. o Haga seguimiento estrecho para detectar signos de infeccin de la herida. o Evite la administracin de enema y los exmenes rctales durante 2 semanas. o
Tratamiento de los casos descuidados.

o Un desgarro perineal siempre est contaminado con materia fecal. o Si la paciente consulta antes de las 12 horas puede realizar el cierre primario y administre antibiticos. o Si el cierre se retrasa ms de 12 horas, la infeccin es inevitable. En estos casos se indica un cierre primario retardado. o herida abierta. o En el caso de desgarros de tercer y cuarto grado cierre la mucosa rectal junto con algn tejido de sostn y aproxime la aponeurosis del esfnter anal con 2 3 suturas de Vicryl 2-0 30.Cierre el msculo y la mucosa vaginal y la piel perineal 6 das ms tarde. o La incontinencia fecal puede ser el resultado de la seccin longitudinal completa del esfnter. Muchas mujeres pueden mantener el control de la defecacin mediante el uso de otros msculos perineales. Cuando, la incontinencia persiste. debe realizarse la ciruga reconstructiva 3 meses o ms despus del parto. o La fstula recto-vaginal requiere ciruga reconstructiva 3 meses o ms despus del parto.
Manejo de ruptura uterina.
X X

sgarros de primer y segundo grado deje la

Cuadro clnico: Mujer que presenta sangrado o dolor abdominal durante el trabajo de parto o en el post-parto inmediato. o o o Sangrado transvaginal, excepto cuando la cabeza fetal bloquea la pelvis; Dolor abdominal agudo por sangre libre en la cavidad abdominal que produce irritacin peritoneal; Sangrado NO EVIDENTE por ruptura del segmento uterino inferior en el ligamento ancho, que forma un hematoma a ese nivel.

Factores de Riesgo:

138

o o o o o o o o o o o

Cesrea previa Miomectoma previa Reseccin previa de embarazo ectpico cornual Perforacin uterina previa Induccin con prostaglandinas en paciente con una cesrea previa Traumatismos Toma de signos vitales: Hay hipotensin, taquicardia. Puede haber signos de choque hipovolmico. Apariencia general: quejumbrosa. Mujer agudamente enferma, plida,

Diagnstico: Puede ser difcil si la ruptura no ha sido catastrfica.

Abdomen: Signos clnicos de abdomen agudo (dolor a la palpacin, rebote) Genitales externos: Sangrado de intensidad variable. Evaluacin Obsttrica: Puede haber bradicardia fetal o ausencia de FCF; cambio en el sitio donde se ausculta la FCF; detencin del descenso de la presentacin fetal; cese de las contracciones uterinas; dolor a la palpacin uterina; cambio en la forma del tero

Manejo: o o o o o

Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto. Solicite inmediatamente anestesista / anestesilogo. Realice revisin del canal del parto. Examine vulva, perin, vagina y cuello uterino, en busca de hematomas o desgarros.
En paciente con cesrea previa, revise que histerorrafia est conservada. Pase a la paciente a sala de operaciones en las mejores condiciones posibles, para cesrea / laparotoma. Realice celiotoma infraumbilical media. Extraiga al beb y la placenta Realice histerorrafia si la lesin no es extensa, sus bordes no estn necrticos y no compromete el parametrio. Dado que el riesgo de ruptura uterina se incrementa en embarazos posteriores, considere esterilizacin quirrgica. Si la condicin de la paciente es inestable por sangrado profuso o el tero no se puede reparar, realice histerectoma.

o o

Manejo de hemorragia post-parto tarda. X X

Sospeche hemorragia post-parto tarda si: o Se produce sangrado despus de 24 horas del parto y hasta 6 semanas post-parto.

139

o El tero es de consistencia blanda y de mayor tamao que el esperado para el tiempo transcurrido desde el parto. o Existe sangrado de intensidad variable, que puede tener mal olor. Manejo: o Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto. o Si sangrado es escaso: Indique Ultrasonografa plvica para descartar retencin de fragmentos placentarios, metritis, entre otros. Si no hay restos placentarios: Prescriba antibiticos y AINE. Puede prescribir MIsoprostol 200 gr va oral cada 8 horas. Evale evolucin de la paciente en 48-72 horas. Si hay restos placentarios retenidos: Ingrese para legrado endouterino. Prescriba antibiticos y AINE. Administre oxitcicos. o Si el sangrado es severo: Ingrese a la paciente. Si se acompaa de hipotona / atona uterina, siga protocolo de atencin de la atona uterina. Realice legrado endouterino. Enve a estudio histopatolgico el material extrado durante legrado. Prescriba antibiticos y AINE. Indique transfusin de derivados hematnicos si Hemoglobina es menor de 7 gr% o hay signos/sntomas de inestabilidad hemodinmica.

o Si el tero se contrae y el sangrado cede: Realice todos los cuidados posteriores descritos para la atona uterina. o Si el sangrado severo persiste a pesar de manejo anterior, realice laparotoma exploradora. Opciones: Ligadura de arterias Uterinas o tero-ovrica. Histerectoma abdominal.

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin 140

Agentes uterotnicos.
Medicamento Oxitocina Dosis 10-40 U / Litro IV, pasar en infusin a 10 cc / minuto. 10-40 U va IM. Anlogo de Prostaglandina 800- 1,200 gr va oral, sublingual o Misoprostol rectal Ergonovina 0.2 mg va IM o IV cada 20 minutos #2. Puede dar dosis adicionales de 0.2 mg va oral cada 6 horas No inicie va oral hasta que hayan pasado por lo menos 4 horas desde la ltima dosis intramuscular. Observaciones No la administre en bolus. Las dosis altas pueden tener efecto antidiurtico y retencin de lquidos. Precaucin en nefropatas y cardiopatas. Contraindicada en: Preeclampsia Hipertensin Fenmeno de Reynaud Va oral: Puede causar nusea y vmito.

Fuente: Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. Hemorragia Post-parto. ACOG Practice Bullletin # 76. 2006.

Diagnstico diferencial de la hemorragia post- parto.

Diagnstico Atona uterina Signos /sntomas tpicos Otros sntomas

Hemorragia post-parto inmediato. Signos de Shock hipovolmico tero blando y no contrado

Hemorragia post-parto inmediato. Desgarro de cuello uterino, vagina o perin tero contrado. Placenta ntegra. Retencin de placenta No se ha producido expulsin Hemorragia post-parto inmediato. placentaria 30 minutos despus del tero contrado. segundo perodo del parto. Falta porcin de superficie materna Hemorragia post-parto inmediato. de la placenta o hay desgarros de tero contrado. membranas vascularizadas. No se palpa fondo uterino trans- Inversin uterina visible en la vulva. abdominalmente. Dolor abdominal de Hemorragia post-parto inmediato. intensidad variable. Hemorragia post-parto inmediato Signos de Shock hipovolmico (Sangrado es intra-abdominal o Rebote (+) a la palpacin vaginal). Dolor abdominal severo abdominal. (Que puede disminuir despus de la ruptura) Sangrado despus de 24 horas post- Sangrado de intensidad variable parto. tero blando y sub- (leve o profuso, irregular o

Retencin de fragmentos placentarios

Inversin uterina

Ruptura uterina

Hemorragia post-parto

141

tardo

involucionado (ms grande de lo continuo) y con mal olor. previsto segn el tiempo transcurrido Anemia desde el parto)

Fuente: OMS / OPS: IMPAC: Manejo de la Complicaciones del Embarazo y el Parto. 2002.

142

18.4 Flujogramas.
Hemorragia Post parto Medidas generales: - 2 vas EV con catter 18 SSN o Hartman (reposicin de lquidos segn severidad. Ver flujograma de shock hemorrgico) - Macrodosis de ocitocina - Masaje uterino - Compresin bimanual externa - Vigilar sangrado - Vigilar estado hemodinmico y sensorio - Colocar sonda transuretral - Referir a nivel correspondiente

NO

Palpa fondo uterino

Contraido

SI

Consistencia del fondo uterino

NO

Flacido

SI

Expulsin placentaria

Atona uterina

SI

Expulsion Completa

NO

Retencion placentaria

Valorar trauma Desgarro del Canal de parto Ruptura uterina - Extraccin manual de placenta - Revisin manual de cavidad

- Oxitocina (20 unidades infusin endovenosa) - Gluconato de calcio (2 gr diluido al doble en 15 min.) Ergotamina (0.2 mg intramuscular. No utilizar en hipertensas) Misoprostol (800 micro gramos via rectal)

Reparo quirrgico segn condicin

No se logra

Extraccion placentaria

Se logra si Resuelve no Manejo quirurgico - Balones intrauterinos - Sutura B- Lynch - Ligadura arterial

Acretismo placentario Inversin uterina

Restitucin uterina Extraccin manual placentaria Complicaciones Hemorragia persistente

- Vigilancia y monitoreo materno Oxitocina por 24 hrs A

SI

Resuelve

NO

Histerectomia

A Fin

143

Shock hemorrgico Obsttrico Diagnosticar y tratar la causa segn trimestre y evento obsttrico Estabilizar paciente -Oxigeno -Tomar 2 venas - 2000 ml de cristaloides

Severo Referir al tercer nivel -Continuar reposicin de cristaloides 3 a 1 -Iniciar 2 unidades GRO idealmente RH negativo -Mantener temperatura corporal -Evacue vejiga y mida eliminacin Exmenes: - Hematocrito, hemoglobina, prueba cruzada, plaquetas, fibringeno, TVP y TPT

Estado del choque

leve

Moderado Referir a segundo nivel Referir a segundo nivel

CID Shock persistente

-Continuar reposicin de cristaloides 3 a 1 - Exmenes: Hematocrito, hemoglobina, prueba cruzada, plaquetas, fibringeno, TVP y TPT Tratar causa segn capacidad resolutiva

-Continuar reposicin de cristaloides 3 a 1 - Exmenes: Hematocrito, hemoglobina, Tipeo RH

NO

Mejora

si

Mejora

No si - Mantener cristaloides a 300 cc por hora - Vigilancia activa

- Mantener cristaloides a 300 cc por hora - Vigilancia activa

Considerar CID por consumo o dilucional

Manejo en UCI

144

19. Hipertensin arterial crnica.

19.1 Definicin: Hipertensin arterial conocida antes de la gestacin o diagnosticada antes de las 20 semanas del embarazo, o hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin que persiste despus de las 12 semanas de post parto. 19.2 Clasificacin.

A. Primaria o esencial (90% de los casos) B. Secundaria (10%): Hipertensin secundaria otras patologas
Clasificacin de HTA crnica segn riesgo:

A. Bajo riesgo. HTA sin dao a rgano blanco B. Alto riesgo. HTA con dao a rgano blanco: Disfuncin ventricular izquierda Retinopata Dislipidemia Enfermedad nefrovascular Infarto agudo del miocardio Eventos adversos materno-perinatales.
19.3 Criterios diagnsticos de la HTA crnica:

A. HTA leve: TA 140 / 90 10-25% desarrollan preeclampsia. B. HTA severa: TA 160 / 110 50% desarrollan preeclampsia.
19.4 Clasificacin CIE 10: O10: Hipertensin previa (Hipertensin arterial crnica) O11: Hipertensin previa con preeclampsia sobreagregada.
I II III

19.5 Atencin de embarazadas con hipertensin arterial crnica

1. Historia clnica: Mujer con Embarazo menor de 20 semanas

oPuede o no tener sintomatologa: Cefalea. Con HTA crnica pre-existente. Defina: oTiempo de evolucin de la enfermedad oTipo de medicacin que recibe y su dosis oSi enfermedad se encuentra compensada o no. Investigue si existen caractersticas de alto riesgo: oDuracin de hipertensin 4 aos 145

oTA 160/100 en el primer trimestre del embarazo oObesidad (IMC mayor de 30 Kg / m2) oDiabetes (Tipo B a F segn clasificacin de White) oNefropata oColagenopatas oCardiomiopata oCoartacin de la Aorta oPrdida perinatal previa Interrogue sobre evolucin de embarazos previos oTipo de tratamiento que requiri oSi present preeclampsia sobreagregada. oResultado perinatal
2.

Examen fsico: Toma de signos vitales: Cuantificacin de peso materno y talla Evaluacin de estado nutricional: Por medio del ndice de Masa Corporal. Examen fsico completo: o Evaluacin por sistemas.

3.

Informe a la paciente y su familia sobre su condicin y el motivo de la referencia. Aclare sus dudas. Explique los pasos a seguir. Refiera a II III Nivel de atencin ante sospecha clnica de HTA crnica o diagnstico de HTA crnica pre-existente. Recuerde que aproximadamente el 50% de las pacientes con HTA crnica se vuelven normotensas en el segundo trimestre del embarazo. SIEMPRE refirala a control prenatal al II III Nivel.

4.

Mujer con embarazo menor de 20 semanas con hallazgo de HTA por primera vez
5.

Diagnstico: Por clnica o Embarazo menor de 20 semanas. o Hay hipertensin (TA 140/90 mm Hg) en 2 tomas separadas por 6 horas con la paciente en reposo.

6. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Aclare sus dudas. Explique los

pasos a seguir.
7. Manejo:
x
X

146

Ingrese para estudio Monitoreo de signos vitales Indique exmenes de laboratorio: o Perfil prenatal o Urocultivo o Depuracin de Creatinina y protenas en orina de 24 horas o Pruebas renales: Creatinina, cido rico, nitrgeno urico. o Electrolitos sricos o Perfil lipdico: Colesterol total, HDL Y LDL. Triglicridos. o Exmenes de gabinete: o Ultrasonografia obsttrica temprana (En primer trimestre, para fechar embarazo) o Radiografa de trax con proteccin abdominal (En embarazo mayor de 12 sem.) o Electrocardiograma o Ultrasonografia renal (segn resultado de pruebas renales preliminares) o Ultrasonografia de seguimiento: crecimiento intrauterino. Para detectar restriccin del

Solicite interconsultas segn disponibilidad institucional, con: o Medicina Interna ( incorporar fundoscopia en evaluacin) o Cardiologa o Nefrologa o Cualquier otra especialidad que se considere necesario. Realice clasificacin de la HTA segn riesgo. Prescriba Terapia anti-hipertensiva: Alfa-metildopa: 500 mg va oral cada 8 horas. De eleccin. Nifedipina de liberacin osmtica: 30-60 mg va oral c/ da. Atenolol: 50-100 mg va oral cada da. NO usarlo en pacientes diabticas.
X

El objetivo de la Terapia anti-hipertensiva es mantener la TA o Diastlica: entre 80-90 mm Hg o Sistlica: entre 140-150 mm Hg Al dar el alta, refiera a Consulta Externa para continuar control prenatal con perinatologa, gineco-obstetra o ECOS-E.
8. Controles prenatales:
x x

Vigile evolucin de cifras tensionales durante el embarazo. Recuerde que aproximadamente el 50% de las pacientes se vuelve normotensa en el segundo 147

trimestre del embarazo. Vigile evolucin de peso materno. Descarte sintomatologa de toxemia en la segunda mitad del embarazo. Terapia anti-hipertensiva: o o Verifique el cumplimiento de la medicacin prescrita. Evale si es necesario modificar la dosis, cambiar o combinar medicamentos. Prescriba ASA: 100 a 150 mg va oral cada da, a partir de semana 12 hasta la semana 36. Prescriba suplementos de calcio: o 1.5 gr cada da va oral, antes de las 20 semanas hasta el nacimiento. o Si consume dieta pobre en calcio: 2 gr va oral cada da. Efecte maduracin pulmonar fetal a las 24-34 semanas segn norma. Realice prueba de orina con tira reactiva en c/ control (descarte proteinuria) Indique exmenes de control segn evolucin de cada caso: Hemograma, Examen general de orina, Creatinina, cido rico. En pacientes con HTA crnica de alto riesgo debe tomarse exmenes de laboratorio de control por lo menos una vez cada trimestre. Indique Ultrasonografa obsttrica temprana (en el primer trimestre del embarazo) para fechar adecuadamente el embarazo. Luego, en el segundo y tercer trimestre para evaluar evolucin de biometra fetal y bienestar fetal. Recomiende: o o o o o Reduccin de la actividad fsica y del estrs. Disminucin de la ingesta de sodio en la dieta. Periodicidad de los controles prenatales: La frecuencia de los controles prenatales puede variar segn la evolucin de cada caso. Primer y segundo trimestre: Cada 4 semanas mximo en pacientes con TA controlada. Tercer trimestre: Cada 2 semanas o segn evolucin de la paciente, con el fin de detectar oportunamente preeclampsia sobreagregada, RCIU o descompensacin de cifras de TA.

Solicite a Medicina Interna una evaluacin cardiovascular antes del parto (32 a 34 semanas), para obtener recomendaciones a seguir durante el parto o la cesrea. Verifique bienestar fetal: Use pruebas de bienestar fetal anteparto
o o o

Monitoreo fetal electrnico Perfil biofsico Flujometra, segn disponibilidad institucional.

x x

9. Criterios para ingreso de paciente con HTA crnica:

148

Maternos: o HTA severa descontrolada o Preeclampsia sobreagregada Fetales: o Restriccin del Crecimiento intrauterino o Oligohidramnios moderado o severo. HTA crnica compensada Se considera que una embarazada cursa con HTA crnica compensada si : o La Tensin arterial est controlada. o Se ha documentado crecimiento fetal y volumen de lquido amnitico normales. Dar seguimiento de condicin materna y fetal. HTA de bajo riesgo: Evacuacin a las 40 semanas de embarazo si no ha iniciado espontneamente trabajo de parto, y si el bienestar fetal es estable. HTA de alto riesgo: Evacuacin a las 38 semanas de embarazo si no ha iniciado espontneamente trabajo de parto, o existe compromiso del bienestar fetal. HTA crnica compensada con embarazo a termino sin trabajo de parto Ingreso a labor de partos Signos vitales cada hora: TA, FC, FR, temperatura Monitoreo de FCF cada 30 minutos Solicite exmenes de laboratorio: o Hemograma o Tipeo-Rh y prueba cruzada o Creatinina o Acido rico o Examen de orina con tira reactiva ( descarte proteinuria) Verifique bienestar fetal: o Monitoreo fetal electrnico segn condicin fetal y disponibilidad institucional. o Perfil biofsico Revise evaluacin cardiovascular. Cumpla las recomendaciones indicadas. En base a Puntaje de Bishop: o Crvix es desfavorable (Bishop menor de 6): Realice maduracin. 149
X X

o Crvix es favorable (Bishop 6): Realice induccin. Utilice protocolo para maduracin / induccin / conduccin. La evacuacin por cesrea se realizar por indicaciones obsttricas. HTA crnica compensada con feto de trmino y trabajo de parto 1. Durante el trabajo de parto Ingreso a labor de partos Monitoreo de signos vitales cada hora: TA, FC, FR. Monitoreo de FCF cada 30 minutos Realice examen fsico completo. Efecte evaluacin obsttrica:
o
X X

Ausculte FCF por cualquier mtodo.

o Realice maniobras de Leopold o Evale si actividad uterina es regular (presencia de 3 contracciones, de 40 segundos cada una en un lapso de 10 minutos ) o Haga tacto vaginal: Abra partograma Utilice protocolo de atencin del trabajo de parto. Indique exmenes de laboratorio: o Hemograma o Tipeo-Rh y prueba cruzada o Creatinina o Acido rico o Examen de orina con tira reactiva (descarte proteinuria) Realice monitoreo fetal electrnico intraparto segn condicin fetal y disponibilidad institucional. Si hay evidencia de deterioro del bienestar fetal, realice cesrea. Revise evaluacin cardiovascular y cumpla las recomendaciones indicadas. Vigile aparecimiento de signos o sntomas de preeclampsia 2. En el post-parto: Atencin del post-parto segn norma Monitoreo de signos vitales Contine terapia antihipertensiva Vigile aparecimiento de signos o sntomas de preeclampsia Revise resultado de exmenes de laboratorio tomados Realice interconsultas si es necesario Si cuadro clnico es estable, indique el alta y brinde consejera en planificacin y 150
X X

prescriba mtodo si paciente lo desea. Refiera a cita en una semana en consulta externa, o a Ecos especializado HTA crnica descompensada o complicada Si la paciente presenta valores de TA diastlica 110 mm Hg, a pesar del manejo mdico, debe ser ingresada para ajustar la medicacin y descartar preeclampsia sobreagregada. Si no se controla la TA con nifedipina e hidralacina a las dosis mximas, traslade a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para manejo con nitroglicerina en infusin continua y finalice el embarazo. Si la paciente presenta preeclampsia sobreagregada: Se puede dar manejo expectante para maduracin pulmonar fetal, slo en los casos que cumplan las siguientes criterios: o o o o Embarazo menor de 34 semanas La TA se controla con las medidas iniciales TA sistlica entre 140 155 mm Hg TA diastlica entre 90 105 mm Hg
X X

En caso de PEG, eclampsia o sndrome HELLP: Finalizar embarazo. Paciente con HTA crnica que presenta edema agudo de pulmn, insuficiencia cardaca o insuficiencia renal aguda. Ingreso a UCI para manejo multidisciplinario, estabilizacin de la paciente y finalizacin del embarazo.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin
X

151

19.6 Flujograma.
HTAC

-Iniciar tratamiento antihipertensivo -Evaluacin por medicina interna y/o cardiologa

SI

dao a rgano blanco

NO

HTA de alto riesgo

HTA de bajo riesgo

Referir al tercer nivel

Referir al segundo nivel

-Ingreso a perinatologa -Dieta hiposodica -Tratamiento antihipertensivo -Vigilar curva de TA -Vigilar proteinuria -Inducir madurez pulmonar fetal entre 24 y 34 semanas -Pruebas de bienestar fetal a partir de las 28 semanas -Interconsulta con medicina interna o cardiologa -Investigar Preeclampsia sobreagregada

-Manejo ambulatorio en consulta externa excepto en casos de riesgo social -Dieta hiposodica -Tratamiento antihipertensivo -Vigilar curva de TA -Vigilar proteinuria -Inducir madurez pulmonar fetal entre 24 y 34 semanas -Pruebas de bienestar fetal a partir de las 32 semanas -Interconsulta con medicina interna o cardiologa -Investigar Preeclampsia sobreagregada

NO

Cuadro hipertensivo controlado

SI

-Ingreso a UCI -Antihipertensivos en infusin continua intravenosa -Asegurar maduracin pulmonar fetal -Tratar dao a rganos blancos -Investigar Preeclampsia sobreagregada -Finalizar la gestacin al corto plazo -Individualizar cada caso segn condiciones materno fetales

-Alta -Control en consulta externa de perinatologa y medicina interna o cardiologa -Asegurar el uso continuo de antihipertensivos y maduracin pulmonar fetal -Supervisin semanal por ECO especializado -Ingreso a las 37 semanas para: -Evaluaciones pre parto -Finalizacin de la gestacin

Criterios diagnsticos y Clasificacin: Criterios diagnsticos -Tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg en 2 tomas separadas por 6 horas con paciente en reposo -Embarazo menor o igual a 20 semanas -Hipertensin arterial leve: -TA mayor o igual a 140/90 mm Hg -Hipertensin arterial severa -TA mayor o igual a160/110 mm Hg Clasificacin -Bajo riesgo: HTA sin dao a rgano blanco -Alto riesgo: HTA con dao a rgano blanco -Disfuncin ventricular izquierda -Retinopata -Dislipidemia -Enfermedad nefrovascular -Infarto agudo de miocardio -Eventos adversos materno perinatales previos y/o actuales -HTA resistente al tratamiento -Compromiso vascular en el sistema nervioso central

-Alta en el post parto -Asegurar uso de antihipertensivos -Control en consulta externa de perinatologa -Supervisin por ECO especializado -Consejera en Planificacin familiar

152

20. Hipertensin arterial inducida por el embarazo.

20.1 Definicin: Desarrollo de hipertensin con proteinuria y edema y en casos severos convulsiones o coma, inducidas por el embarazo despus de las 20 semanas de gestacin o antes de las 20 semanas cuando hay ciertas patologas predisponentes (enfermedad gestacional del trofoblasto, embarazo mltiple e hidrops fetal) o en el post parto.

20.2 Epidemiologa.
La pre eclampsia Eclampsia es la principal entidad del grupo de hipertensin arterial que complica a la gestacin humana. Constituye la tercera causa de muerte materna en el mundo, siendo responsable del 12% del total de muertes maternas segn la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S). Actualmente es la primera causa de mortalidad materna en el pas.

20.3 Clasificacin. Clasificacin del National High Blood Pressure Education Program Working Group Report (NHBPE). Preeclampsia leve: Hipertensin (Tensin arterial 140/90 y menor de160/110 mm Hg), en embarazo mayor de 20 semanas de mujer previamente normotensa, que se puede acompaar de edemas y proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas o en su defecto proteinuria cualitativa en tira reactiva mayor o igual de 2 ++ en dos determinaciones separadas por al menos 4 horas. No existe evidencia de dao a rgano blanco (afectacin renal, heptica o neurolgica) Preeclampsia grave: Hipertensin (Tensin arterial 160/110 mm Hg) en embarazo mayor de 20 semanas de mujer previamente normotensa, que se puede acompaar de proteinuria mayor de 2-3 gr en orina de 24 horas, de sntomas vasomotores y de trastornos de las pruebas funcionales hepticas, renales y de coagulacin. Eclampsia: Crisis convulsiva generalizada o estado comatoso que inicia sbitamente durante los estados hipertensivos inducidos por el embarazo, que no tiene relacin con una afeccin cerebral preexistente. Hipertensin crnica primaria o secundaria, nueva o preexistente en el embarazo: Hipertensin arterial conocida antes de la gestacin o diagnosticada antes de las 20 semanas del embarazo, o hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin que persiste despus de las 12 semanas de post parto. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada: Signos o sntomas de pre eclampsia despus de las 20 semanas de gestacin en pacientes con hipertensin arterial crnica conocida. Aumento brusco de la presin arterial, la proteinuria o recuento de 153

plaquetas menor o igual a 100,000/ mm3 en mujeres con hipertensin arterial antes de las 20 semanas de edad gestacional. Hipertensin gestacional (hipertensin transitoria del embarazo segn CIE 10): Hipertensin de Novo en el embarazo, sin proteinuria significativa en pacientes con 20 semanas de gestacin o ms. Esta parece ser un estado previo al desarrollo de preeclampsia en alrededor del 46% de los casos. Es generalmente un diagnstico retrospectivo. Clasificacin CIE-10:
O10: Hipertensin previa (Hipertensin arterial crnica) O11: Hipertensin previa con preeclampsia sobreagregada O13: Preeclampsia leve (Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa) O14: Preeclampsia grave (Hipertensin gestacional con proteinuria significativa) O15: Eclampsia O15.0: Eclampsia durante el embarazo O15.1: Eclampsia durante el parto O15.2: Eclampsia en el puerperio O16: Hipertensin transitoria del embarazo I95: Hipotensin.

20.4 Atencin de embarazadas con estados hipertensivos inducidos por el embarazo Prevencin de la hipertensin arterial inducida por el embarazo Las mujeres con riesgo de preeclampsia, pueden beneficiarse con las siguientes medidas: o Control prenatal de buena calidad, que incluya: o Toma de tensin arterial con la tcnica adecuada. o Control de ganancia de peso. o Bsqueda de Factores de alto riesgo para preeclampsia: Antecedentes Preeclampsia previa Obesidad Pre- embarazo: IMC mayor de 30 Kg / m2 Diabetes Hipertensin arterial crnica Sndrome antifosfolpido Nefropata Historia de madre o hermanas con preeclampsia Embarazo actual: Edad materna: menor de 18 aos mayor de 35 aos TA diastlica 110 mm Hg antes de 20 semanas de embarazo Primer embarazo

NIVEL DE ATENCION I II III

154

 10 ms aos desde el ltimo embarazo Embarazo mltiple Polihidramnios Enfermedad gestacional del trofoblasto Hidropesa fetal o Prescripcin de suplementos de calcio (Tableta de 600 mg de calcio elemental): Embarazada con bajo riesgo para preeclampsia: 1 gramo cada da va oral, antes de las 20 semanas hasta el nacimiento. Si consume dieta pobre en calcio: 1.5-2 gr cada da va oral. Embarazada con riesgo moderado / alto para preeclampsia: 1.5 gr cada da va oral, antes de las 20 semanas hasta el nacimiento. Si consume dieta pobre en calcio: 2 gr cada da va oral. Evidencia 1 A o Prescripcin de ASA (se recomienda la ingesta con la cena): Embarazada con riesgo moderado para Preeclampsia: 75-100 mg va oral cada da, a partir de semana 12 hasta la semana 36. Embarazada con riesgo alto para Preeclampsia: 100 a 150 mg va oral cada da, a partir de semana 12 hasta la semana 36. o Educacin de la paciente sobre signos de alarma, para que consulte inmediatamente si se presentan. o Toma de exmenes de laboratorio: Hemograma, cido rico, creatinina y nitrgeno ureico, protenas en orina al azar al inicio del embarazo y repetir segn el caso. o Brinde controles prenatales ms frecuentes (segn evolucin de cada caso) o Recomiende: o Reposo o Dieta balanceada normosdica. Trastornos hipertensivos del embarazo 1. Historia clnica: Mujer previamente normotensa que presenta TA 140/90 Embarazo menor de 20 semanas: Sospeche HTA crnica, descartar E.G.T. Embarazo mayor de 20 semanas: Sospeche Preeclampsia Investigue si existen factores de alto riesgo para preeclampsia: HTA, PEL / PEG en embarazos previos, enfermedades mdicas asociadas, etc. Establezca si existe sintomatologa de toxemia: Cefalea; tinnitus; acfenos; epigastralgia; dolor en hipocondrio derecho; nuseas, vmitos; ictericia. Edema de cara, manos o anasarca. Determine si ha presentado convulsiones o coma.
2. x x x I x II x III x

Examen fsico: Debe incluir las siguientes evaluaciones

o Toma de signos vitales: TA diastlica mayor de 90 en 2 tomas separadas por 4

horas 155

o Sistema cardiovascular: TA, pulso, ruidos cardacos. o Pulmonar: Auscultacin de bases pulmonares o Abdominal: En busca de hipersensibilidad heptica (por congestin o

hemorragia heptica subcapsular) y de ascitis.

o Neurolgica: Evale el estado de conciencia y los reflejos osteotendinosos

profundos (generalmente estn aumentados).

o Estado de la coagulacin: Determine si hay o Evaluacin obsttrica: o o o o o o

evidencia de hemorragia (hematuria, gingivorragia, equimosis, hemorragia de sitios de venopuncin). Mida altura uterina (Si es menor de lo esperado, descarte RCIU) Determine situacin y presentacin fetal con las maniobras de Leopold Ausculte FCF por cualquier mtodo Evale si existe actividad uterina Realice tacto vaginal: Si sospecha Preeclampsia grave-Eclampsia, hgalo despus de la administracin de sulfato de magnesio. Al finalizar la evaluacin clnica, considerar la referencia a centros de segundo o tercer nivel

3. Exmenes de laboratorio : Hemograma completo: Descartar hemoconcentracin y plaquetopenia Pruebas renales: o Acido rico: o Nitrgeno urico: o Creatinina srica o Examen general de orina o Protenas al azar con tirilla reactiva: si es (+) indique: o Protenas en orina de 24 horas y depuracin de creatinina en orina de 24 horas Pruebas hepticas: o Enzimas hepticas: TGO,TGP o Bilirrubina total y diferenciada o Deshidrogenasa lctica (LDH): o Protenas sricas totales y diferenciales Pruebas de coagulacin: Tiempos de coagulacin (TT, TP, TPT), fibringeno, prueba del tubo y plaquetas. Evaluacin metablica: Glicemia, perfil lipdico

156

4. Exmenes de gabinete: Radiografa de trax y electrocardiograma Ultrasonografa heptica (si sospecha hematoma subcapsular) Monitoreo fetal electrnico a partir de la semana 28 Perfil biofsico Flujometra Doppler. 5. Diagnstico diferencial: Hipertensin arterial crnica (esencial) Hipertensin secundaria a otra patologa Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada Hgado graso agudo del embarazo Colestasis intraheptica Hepatitis viral Cirrosis Sndrome nefrtico o sndrome nefrtico Insuficiencia renal aguda o crnica Prpura trombocitopenica trombtica

Marcadores precoces de preeclampsia Factores de riesgo 1. Edad materna: Menor de 18 aos mayor de 35 aos 2. Preeclampsia previa 3. HTA crnica 4. Enfermedad gestacional del Trofoblasto 5. Diabetes 6. Sndrome antifosfolpido 7. Nefropata 8. Obesidad Marcadores biofsicos Marcadores bioqumicos

Flujometra: Presencia de 1. cido rico: NOTCH (Muesca proto Uricemia normal durante el diastlica en la onda de embarazo: hasta 3.5 mg/dl velocidad de flujo de la arteria Uricemia sugestiva de Uterina), que persiste preeclampsia: > 3.5 mg/dl despus de la semana 24 de gestacin. Un 50% de las pacientes con 2. Creatinina srica: Notch (+) desarrollan mayor de 0.8 mg/dl es preeclampsia o restriccin del sugestiva de deterioro renal crecimiento intrauterino. en Preeclampsia Sensibilidad: 44- 64% VPP: 33-70% Especificidad: 73-94% VPN: 80-89% 3. Depuracin de Creatinina en orina de 24 horas: < 100 ml/minuto 4. Niveles de Calcio urinario: 157

9. Polihidramnios 10. Embarazo mltiple 11. Hidropesa fetal 12. Cambio de pareja

Valor normal en embarazo: 200-400 mg/dl Valor que sugiere posibilidad diagnstica de Preeclampsia: < 195 mg/dl

Modelo bifsico de la pre-eclampsia

ESTADO I (menor de 20 SEMANAS) Hipoperfusin placentaria Debe sospecharse en toda paciente con 1 ms marcadores clnicos precoces

Placentacin anormal Estado II: Sndrome Clnico Hipertensin, proteinuria, afeccin heptica o renal. Trastornos de la coagulacin Pacientes deben ser estudiadas con marcadores bioqumicos y biofsicos.

Hallazgos de laboratorio tiles para el diagnstico de preeclampsia.

Prueba de laboratorio Sugestivo de preeclampsia Confirma PEL Confirma PEG

Hemoglobina Acido rico Plaquetas

> 12 g/dl >3.5 mg/dl <150,000 /mm3 (TGO y

100,000 / mm3

Transaminasas TGP) N. Urico

> 14 mg/dl 158

Creatinina Proteinuria Deshidrogenasa lctica Bilirrubina total

>0.8 mg/dl
150 mg/dl 300 mg/dl

1.2 mg/dl 2 gr/ orina 24 horas 600 UI / L 1.2 mg/dl

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

159

Preeclampsia leve (PEL) 1. Historia clnica: Mujer previamente normotensa con Embarazo mayor de 20 semanas Sin sintomatologa de toxemia
2.

I x

II x

III x

Examen fsico: Examen fsico completo: Haciendo nfasis en la exploracin neurolgica y el examen y examen obsttrico exhaustivo. o Forma correcta para tomar tensin arterial: Paciente sentada Medicin despus de 5-10 minutos de reposo. Colocar esfigmomanmetro en miembro superior derecho a la altura del corazn. Auscultar la medicin.

3. Ante sospecha clnica de PEL, refiera o ingrese al II III nivel de atencin 4. Diagnstico: Por clnica: Hay hipertensin (TA 140/90 y < 160/110 mm Hg) Puede haber edema de manos o cara. Por exmenes de laboratorio: Hay proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas 5. Manejo: Ingreso Dieta normosdica Toma de signos vitales cada 4 horas Reposo relativo Examen fsico completo: o Evaluacin cardiovascular y pulmonar o Evaluacin abdominal o Valoracin de reflejos osteotendinosos Estime peso corporal cada da Medir diuresis en 24 horas (sin sonda) Evaluacin obsttrica:

x x

x x

x x

160

o Ausculte FCF o Mida altura uterina o Realice maniobras de Leopold o Efecte tacto vaginal. Indique exmenes de laboratorio: o Hemograma. o Pruebas renales: Acido rico, Creatinina, nitrgeno urico o Pruebas hepticas: TGO, TGP, bilirrubinas, protenas sricas o Examen general de orina (Busque proteinuria) o Depuracin de Creatinina en orina de 24 horas (Si Creatinina srica est incrementada) o Protenas en orina de 24 horas Indique exmenes de gabinete: o Ultrasonografa obsttrica o Perfil biofsico o Flujometra Doppler (segn disponibilidad institucional) 6. Preeclampsia leve con embarazo menor de 37 semanas: Si condicin materno-fetal estables, exmenes de laboratorio en lmites normales y bajo riesgo social, continuar embarazo con manejo ambulatorio: oControles mdicos estrictos cada semana. oPruebas de bienestar fetal cada semana oInducir madurez pulmonar fetal (24 a 34 semanas) Criterios para finalizacin del embarazo: oAumento en los valores de hipertensin arterial oAumento en los valores de proteinuria oElevacin en los parmetros de pruebas de laboratorio oRestriccin del crecimiento intrauterino oPaciente con riesgo social. oOligoamnios severo. Si se requiere finalizar la gestacin, valorar capacidad resolutiva de su centro de atencin. 7. Recomendaciones al dar alta: Referir a consulta cada semana con gineclogo Disminucin de la actividad fsica ( incapacidad laboral prorrogable segn condicin de la mujer embarazada ).
X X X X

161

Consumir dieta normosdica. Percepcin de movimientos fetales por la madre durante 1 hora cada da. Informar a la mujer los signos y sntomas de alarma e indicarle que consulte inmediatamente si se presentan. 8. Preeclampsia leve en embarazo 37 semanas sin trabajo de parto. Ingreso a labor de partos Manejo de preeclampsia segn protocolo de atencin Monitoreo de signos vitales cada hora Control de FCF y actividad uterina cada 30 minutos. Evaluacin obsttrica: Va del parto: Se prefiere el parto vaginal a la cesrea. Esta se realizar por indicaciones obsttricas. Estime puntaje de Bishop: o Si crvix favorable (Bishop 6): Realice induccin con Oxitocina segn protocolos de induccin. o Si crvix desfavorable (Bishop menor de 6), condicin materno-fetal estable, iniciar maduracin cervical. 9. Preeclampsia leve en embarazo 37 semanas con trabajo de parto. Ingreso a labor de partos. Manejo del trabajo de parto segn protocolo de atencin. Monitoreo de signos vitales cada hora Control de FCF y actividad uterina cada 30 minutos. Lquidos endovenosos Toma de exmenes de laboratorio pertinentes Evaluar uso de analgesia obsttrica con meperidina si fuese necesario. Coordine con el residente de Pediatra, pediatra o neonatlogo la atencin del recin nacido. 10. Manejo del post-parto inmediato de mujer con PEL: Recuerde que la paciente puede desarrollar preeclampsia grave- eclampsia en el post-parto inmediato. Vigile aparecimiento de signos o sntomas de alarma. Vigile la hemorragia (La paciente con preeclampsia es ms lbil a las prdidas hemorrgicas) Utilice protocolo de atencin del parto. Evale resultado de exmenes de laboratorio 162
X X X X X X

Indique exmenes de control segn la evolucin de la paciente. Dar el alta, cuando la condicin materna sea estable. Referir a control post-parto en una semana, a Ecos especializado. .

Manejo de la preeclampsia grave

Objetivos teraputicos o Prevencin de la eclampsia o Control de crisis hipertensiva o Maduracin pulmonar fetal o Referencia oportuna o Decidir finalizacin del embarazo y la va del parto Acciones teraputicas Uso de sulfato de magnesio Uso de antihipertensivos si TA diastlica 110 mm Hg Uso de corticoides en embarazos de 24 a 34 semanas Referir al II III nivel de atencin, segn severidad del cuadro clnico y de la capacidad resolutiva del centro de atencin. En base a evaluacin obsttrica y condicin materno-fetal. Son indicaciones de evacuacin:

o Signos de agravamiento materno: Convulsiones (Eclampsia) TA diastlica 110 mm Hg TA sistlica 160 mm Hg, que persisten a pesar de tratamiento antihipertensivo. Oliguria (diuresis menor de 1 cc /Kg/hora) Proteinuria mayor de 3 gr en orina de 24 horas Sndrome de HELLP

o Signos de agravamiento fetal: Oligohidramnios severo RCIU Perfil biofsico 4/10 puntos Flujometra:
Arteria Umbilical (AU): Hay aumento del ndice de resistencia (IR) y del ndice de pulsatilidad (IP) por arriba de P95 para edad gestacional. Ausencia o inversin de la distole de la arteria

163

umbilical Arteria cerebral media (ACM): Hay disminucin del ndice de resistencia (IR) y de pulsatilidad por abajo de P5 para edad gestacional.

Monitoreo fetal electrnico con hallazgos patolgicos.

Preeclampsia grave
1.

II

III

Historia clnica: Mujer Previamente normotensa con Embarazo mayor de 20 semanas. Embarazo de menor de 20 semanas con Enfermedad gestacional del trofoblasto. Investigue si adolece de enfermedades crnicas degenerativas de base. Sintomatologa de toxemia: Cefalea, trastornos visuales, tinnitus, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, nuseas, vmitos. Historia de edema de manos, cara o anasarca. Aumento rpido y excesivo de peso (2 libras por semana)

2.

Examen fsico: .Toma de signos vitales: Hay hipertensin o TA 160/110 mm Hg o Forma correcta para tomar tensin arterial: Paciente sentada Medicin despus de 5-10 minutos de reposo. Colocar esfigmomanmetro en miembro superior derecho a la altura del corazn. Auscultar la medicin. Examen fsico completo. Busque: o Alteraciones del estado de conciencia: Agitacin, sopor o coma. o Apariencia general: Facies abotagadas, disneica, o Pulmonar: Estertores congestivos a la auscultacin o Abdomen: Dolor espontneo o a la palpacin de epigastrio o hipocondrio derecho o dolor en cinturn. o Hiperreflexia. o Edema de manos, cara o anasarca. o Evidencia de sangrado espontaneo: a nivel cutneo-cutneo (equimosis, petequias), epistaxis, gingivorragia, vaginal, entre otros. o Evaluacin Obsttrica completa: Ausculte FCF. Realice maniobras de Leopold.

164

Mida altura uterina. Presencia o no de actividad uterina. Realice tacto vaginal posterior a la impregnacin con sulfato de magnesio.
x x x x x x

3. 4.

Inicie esquema de sulfato de magnesio para prevenir eclampsia. Ante la sospecha clnica de PEG, refiera o ingrese al II III nivel de atencin. NO enve a la paciente sin haber iniciado protocolo de sulfato de magnesio. Si TA diastlica 110 mm Hg, cumpla Hidralazina IV antes de trasladar a la paciente.

5.

Son de manejo estricto en el III Nivel de atencin: PEG que cursa con condicin inestable o formas complicadas PEG que cursa con edad gestacional menor de 34 semanas Falta de capacidad resolutiva del centro de atencin.

6.

Diagnstico: El diagnstico de preeclampsia grave se hace ante todo cuadro hipertensivo (an con TA menor de 160/110 mm hg) que se acompaa de uno ms de los siguientes criterios, en mujer previamente normotensa, con embarazo mayor de 20 semanas. Por clnica. Criterios: o Dolor epigstrico severo y persistente o dolor en hipocondrio derecho o dolor en cinturn. o Alteraciones cerebrales, visuales o auditivas: Cefalea persistente, escotomas, hiperreflexia, tinnitus, trastornos de la conciencia. o Oliguria: 1 cc / Kg / hora. o Insuficiencia renal aguda o Edema agudo de pulmn o Cianosis o Insuficiencia cardaca congestiva o Coagulacin intravascular diseminada o Restriccin del crecimiento intrauterino o Oligohidramnios severo Por exmenes de laboratorio. Criterios: o Proteinuria 2 gr en orina de 24 horas 3 / 4 + ( 5 gr) en tira reactiva con orina al azar. o Creatinina srica mayor de 1.2 mg/dl o Trombocitopenia 100,000 /mm3 o Elevacin de las transaminasas. o Deshidrogenasa lctica: Elevada o Bilirrubina mayor de 1.2 mg / dl o FSP: Presencia de esquistocitos, poiquilocitos

165

7. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Explique los pasos a seguir. 8. Manejo:

X x

x
X

El tratamiento definitivo para la PEG es la interrupcin del embarazo. EL manejo conservador en PEG se puede brindar nicamente para lograr una maduracin pulmonar fetal y en el III Nivel de atencin. Objetivos del tratamiento de la PEG: o o o o Prevenir las convulsiones Controlar la hipertensin Preservar las condiciones materno-fetales estables. Finalizar el embarazo

9. Indicaciones al ingreso:

Ingrese a labor de partos Monitoreo de signos vitales y estado de conciencia cada 30 minutos Monitoreo de FCF cada 30 minutos Sonda transuretral y colector urinario (colocar posterior a impregnacin de sulfato de magnesio). Balance hdrico y diuresis horaria Tome 2 lneas endovenosas con catter nmero 18 Infunda lquidos IV a 100-125 cc / hora Tome exmenes de laboratorio: o o o o o o o o Hemograma completo Frotis de sangre perifrica Tipeo-Rh y prueba cruzada con 2 unidades de GR empacados Pruebas de coagulacin: Fibringeno, TP, TPT, plaquetas, prueba del tubo Pruebas renales: Creatinina, cido rico, nitrgeno urico Pruebas hepticas: TGO, TGP, bilirrubinas, LDH, protenas sricas. Tome prueba de protenas en orina al azar con tira reactiva Niveles sricos de magnesio cada institucional 4-6 horas, segn disponibilidad

Inicie esquema de sulfato de magnesio segn protocolo. o o o Si se reporta creatinina srica mayor de 1.2 mg/dl o existe oliguria, reduzca dosis de sulfato de magnesio segn niveles sricos magnesio. Realice control clnico de sulfato de magnesio cada hora. Si paciente muestra signos de intoxicacin con sulfato de magnesio, 166

suspenda infusin y cumpla antdoto: Gluconato de calcio 1gr IV lento. Ausculte frecuencia cardaca materna mientras lo cumple (debe ser 60 latidos por minuto). Si tensin arterial diastlica 110 mm Hg TAS 200: o o Cumpla hidralazina. Dosis: 5-10 mg IV en bolos. Repetir cada 10-20 minutos, si es necesario. Dosis mxima: 40 mg. Si despus de tercera dosis de Hidralacina en bolus, paciente persiste con TA diastlica 110 mm Hg, inicie infusin continua de Hidralacina o Nitroglicerina.

Al estabilizar tensin arterial, coloque sonda vesical permanente + colector Realice balance hdrico y cuantifique diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora) Realice evaluacin obsttrica: o Ausculte FCF o Mida altura uterina o Determine presentacin fetal por maniobras de Leopold o Evale estado del crvix por medio del puntaje de Bishop Tome monitoreo fetal electrnico, Realice ultrasonografa obsttrica y heptica si condicin de la paciente permite su movilizacin. Indique Radiografa de trax, si caso lo amerita Mida presin venosa central (PVC) si el caso lo amerita. Al tener evaluacin del estado materno y fetal, decida va de evacuacin.

Protocolos de sulfato de magnesio

Regimen de Pritchard Presentacin: Sulfato de Magnesio al 50% Ampolla de 10 cc = 5 gr Forma de preparar la dilucin al 20%: Diluir 8 cc de Sulfato de Magnesio al 50% en 12 cc de agua destilada. (En los 20 cc hay 4 gr) Dosis de Impregnacin: 4 gr al 20% IV lento (pasar en 15-20 minutos) + 5 gr de Sulfato de Magnesio al 50% IM profundo en cada glteo Regimen de Zuspan Presentacin: Sulfato de Magnesio al 50% Ampolla de 10 cc = 5 gr Forma de preparacin: Diluir 4 ampollas de Sulfato de Magnesio al 50% en 1 litro de Dextrosa al 5% Rgimen de Sibai Presentacin: Sulfato de Magnesio al 50% Ampolla de 10 cc = 5 gr Forma de preparacin: Diluir 4 ampollas de Sulfato de Magnesio al 50% en 1 litro de Dextrosa al 5%

Dosis de Impregnacin: 4 gr IV lento (pasar en 15-20 minutos) en bomba de infusin

Dosis de Impregnacin: 6 gr IV lento (pasar en 20-30 minutos) en bomba de infusin.

167

Dosis de mantenimiento: 5 gr de Sulfato de Magnesio al 50% IM profundo en glteos alternos cada 4 horas, previo control clnico de signos de intoxicacin con SO4Mg Esquema de SO4Mg debe mantenerse hasta 24 horas post-parto o posterior a la ltima convulsin

Dosis de mantenimiento: 1-2 gr IV cada hora en bomba de infusin

Dosis de mantenimiento: 2-3 gr IV cada hora en bomba de infusin

Realizar control clnico de signos de intoxicacin con SO4Mg cada hora Tomar niveles sricos SO4Mg cada 4 horas de

Realizar control clnico de signos de intoxicacin con SO4Mg cada hora Tomar niveles sricos SO4Mg cada 4 horas de

Intoxicacin con sulfato de magnesio Intoxicacin con sulfato de magnesio Antdoto de sulfato de magnesio: Gluconato de calcio al 10% (Ampolla 10 cc = 1 gr) En caso de intoxicacin con SO4Mg: Suspender sulfato de magnesio inmediatamente. Cumplir gluconato de calcio 1 gr IV lento. Mientras cumple gluconato de calcio, ausculte frecuencia cardaca materna (Debe ser 60 latidos/minuto) Si paciente presenta apnea marcada: Asistir respiracin con bolsa mscara. Si apnea no revierte: Ventilacin mecnica mientras disminuyen niveles sricos de magnesio.

Control clnico del sulfato de magnesio

Parmetro Frecuencia del control Condicin esperada

Estado de conciencia

Cada hora Cada 30 minutos Cada hora Cada hora

Alerta 14 respiraciones / minuto Presentes 30 cc / hora

Frecuencia respiratoria Reflejos osteotendinosos Diuresis

168

Aparecimiento de signos de intoxicacin con sulfato de magnesio segn sus niveles sricos.
Signos y sntomas
Niveles teraputicos Abolicin de reflejo patelar Disminucin de frecuencia respiratoria Paro respiratorio Paro cardaco

Niveles sricos 6 8 mEq / L 10-12 mEq / L 12-15 mEq / L 15-20 mEq / L Ms de 25 mEq / L

Evacuacin del producto en preeclampsia grave

El tratamiento definitivo de la preeclampsia grave es la finalizacin de la gestacin.

II

III
X X

El parto vaginal es preferido a la cesrea (ACOG, FLASOG) dejando sta ltima a indicacin puramente obsttrica. Debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dar el pronstico del xito para la evacuacin va vaginal: o Si el Bishop es mayor de 6, inducir con oxitocina. o Si el Bishop es menor de 6 y la paciente est estable, inducir con prostaglandinas o Si el Bishop es menor de 6 y la paciente est severamente enferma, el parto ser preferible por cesrea al estabilizar paciente. Realice amniotoma temprana. Si la paciente est estable y siendo conducida, esperar 8 horas. Si despus de ese tiempo no ha iniciado la fase activa del trabajo de parto, indicar Cesrea. El parto debe ser atendido por medico de mayor experiencia y personal capacitado. Manejo activo del tercer perodo. Anestesia en preeclampsia grave Es permitida la anestesia regional (epidural) y la general. La anestesia regional debe ser administrada con mucho cuidado. Dado que el volumen intravascular est disminuido, puede producirse hipotensin marcada con afectacin fetal. Indicar pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del tero. Si existe trombocitopenia menor de 50,000 est contraindicada la anestesia regional. La anestesia epidural est contraindicada en coagulopatas. La anestesia general se utilizar slo cuando la regional est contraindicada. Si se decide por anestesia general se pueden producir aun mayores
I II

III

169

elevaciones de la tensin arterial; se tienden a producir durante la induccin anestsica y en la extubacin, con el riesgo potencial de hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se pueden minimizar si el anestesilogo monitoriza cuidadosamente la presin arterial ms la utilizacin de hipotensores. Manejo en post-parto inmediato. Control de signos vitales cada quince minutos las primeras 4 horas postparto. Luego, cada 4 horas. Trasladar al servicio que corresponde 4 horas post-parto, si paciente est estable. Vigilar hemorragia (La paciente con preeclampsia es ms lbil a las prdidas hemorrgicas) Verificar que tero est firmemente contrado. Indicar infusin con oxitcicos va endovenosa (El sulfato de magnesio favorece el aparecimiento de atona uterina) Continuar esquema de sulfato de magnesio 24 horas post-parto y evaluar en ese momento si el caso amerita continuar usndolo. Si la tensin arterial diastlica persiste arriba de 100 mm Hg, iniciar esquema oral de antihipertensivos, segn disponibilidad. Evaluar resultado de los exmenes de laboratorio pendientes de reportar. Indicar exmenes de control segn la evolucin de la paciente. El recin nacido no debe permanecer con la madre mientras se encuentra sedada. Recomendaciones al dar alta Indicar el alta al encontrar los siguientes hallazgos. o TA= 140/90 mm de Hg o menos. o Examen fsico sin anormalidades, o Pruebas de funcin renal, hematolgica y heptica estabilizadas Refiera a la consulta externa con Gineco-obstetra e internista para control en dos semanas. De consejera sobre riesgo reproductivo y planificacin familiar. Oriente a la paciente sobre la importancia de asistir a su control post-parto.
X X X X

170

Manejo expectante de la preeclampsia grave.

El perfil de la paciente para manejo expectante es exclusivo de centros de atencin hospitalaria de tercer nivel para lograr la maduracin pulmonar fetal. 2. Criterios de inclusin para manejo expectante:
X

o o

Hipertensin controlada Edad gestacional mayor de 25 semanas y menor de 34 semanas sin trabajo de parto. o Proteinuria menor de 5 gr/L en orina de 24 horas o Oliguria menor de 0.5 cc/Kg/hora que remite con la administracin convencional de lquidos o la ingesta de alimentos. o Aumento no significativo ni exclusivo de las enzimas hepticas sin dolor epigstrico o dolor a la palpacin de hipocondrio derecho. o Ausencia de trastornos de coagulacin o Pruebas de bienestar fetal normales. o Firma de consentimiento Informado

3. Medidas generales para el manejo expectante de PEG

o o o o o o o o o

Ingreso a Unidad de Cuidados Especiales Monitoreo continuo de signos vitales Control diario de peso Sonda vesical permanente + colector, durante uso de sulfato de magnesio. Balance hdrico y diuresis cada hora. Canalice 2 venas con catter nmero 18 Infunda soluciones endovenosas cristaloides. Administre Esquema de sulfato de magnesio. Prescriba tratamiento antihipertensivo. Objetivo: Mantener TA diastlica entre 90 y 100 mm Hg mximo. Induzca maduracin pulmonar fetal Betametasona. Dosis: 12 mg IM cada da # 2 Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas # 4 Evale diariamente los parmetros de laboratorio heptico, renal y hematolgico. Solicite cuantificacin de Protenas en orina y Depuracin de Creatinina en orina de 24 horas (Tomar al ingreso de la paciente) Indique Perfil biofsico o estudio hemodinmico fetal cada da. Interrogue diariamente a la paciente en lo relativo a los signos y sntomas de alarma (Cefalea, trastornos visuales, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho) y sobre su percepcin de los movimientos fetales.
X

o o o o

4. Criterios para la interrupcin del manejo expectante de PEG

(La presencia de uno ms de estos criterios obliga a interrumpir el embarazo) o TA 160/110 mm Hg a pesar de tratamiento antihipertensivo. 171

o o o o o o

Diuresis menor de 500 cc en 24 horas Recuento plaquetario menor de 100,000 / mm3 Creatinina srica mayor de 1.2 mg% Deshidrogenasa lctica mayor de 600 UI / L Elevacin de las transaminasas. Presencia de signos clnicos de deterioro de la paciente: Trastornos de conciencia, vrtigo, acfenos, hiperreflexia. Trastornos visuales: Escotomas, diplopa, visin borrosa Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho Signos clnicos de Edema Agudo de Pulmn. Signos clnicos de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) Presencia de signos clnicos de deterioro fetal: Hallazgos patolgicos en el monitoreo fetal electrnico. Perfil biofsico de 4 / 10 menos Flujometra anormal de acuerdo a la edad gestacional.

Criterios de Inclusin para el manejo conservador de PEG. Criterios de inclusin para manejo conservador de PEG
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hipertensin arterial controlada Edad gestacional menor de 34 semanas Proteinuria menor de 2-3 gr/L en orina de 24 horas Oliguria (menor de 0.5 ml / kg / hora) que remite con la administracin convencional de lquidos o la ingesta de alimentos. Ausencia de trastornos de coagulacin Pruebas hepticas (Transaminasas y bilirrubinas) y renales (Creatinina srica) normales. Evidencia de bienestar fetal Consentimiento informado

Eclampsia
1. La eclampsia es una urgencia mdica en la cual se debe:

I x

II x

III x

Detener las convulsiones: o Impregnar con Sulfato de Magnesio Mantener va area permeable: o Elevacin mentoneana 172

o Hiperextensin del cuello o Colocacin de cnula oro-farngea (Mayo) Controlar hipertensin: o Hidralacina IV
2. Al estabilizar paciente proceda a realizar: 3. Historia clnica: Mujer previamente normotensa con:
x x x

Embarazo mayor de 20 semanas Hipertensin arterial Convulsin Estado comatoso Amaurosis (prdida de la visin). La amaurosis es equivalente a una convulsin eclmptica.
4. Examen fsico:
x x x

Toma de signos vitales:

o

Hay hipertensin TA 140/90 mm Hg Estado de conciencia: Paciente puede estar en perodo post-ictal, somnolienta o en estado comatoso. Utilice escala de Glasgow. Ver tabla 9. Trax: Evale estado cardiovascular y pulmonar. Abdomen: Puede haber dolor de intensidad variable, espontnea o a la palpacin de epigastrio o de hipocondrio derecho. Descarte ascitis. Reflejos osteotendinosos: Estn aumentados. Evidencia fsica de lesiones secundarias a traumatismos durante la convulsin. Mida altura uterina Realice maniobras de Leopold para determinar situacin y presentacin fetal Ausculte frecuencia cardaca fetal Efecte tacto vaginal POSTERIOR A IMPREGNACIN CON Sulfato de Magnesio.
x x x x

Examen fsico:
o o o o o

Evaluacin obsttrica:
o o o o

5. Refiera o ingrese al tercer nivel de atencin en forma inmediata. 6. Diagnstico diferencial:

Sndrome convulsivo Accidente cerebro-vascular (ACV)

Debe considerarse que toda embarazada con convulsiones tiene eclampsia hasta identificar

173

la etiloga de las mismas. 7. Diagnstico:

x

Por clnica: Embarazada con ms de 20 semanas de gestacin e HTA (TA 140/90 mm Hg) + Convulsin estado comatoso amaurosis Por exmenes de laboratorio: Pueden presentar las mismas alteraciones en los exmenes de laboratorio que en la preeclampsia grave.
8. Tratamiento. Objetivos:
X

Estabilizar a la paciente lo ms pronto posible Evitar la prdida de la autorregulacin cerebral y el riesgo resultante de accidente cerebro-vascular materno. Prevenir la insuficiencia cardaca congestiva sin comprometer la perfusin cerebral ni el flujo sanguneo tero-placentario. Interrumpir el embarazo a corto plazo, independientemente de la edad gestacional y del estado fetal. .
9. Manejo de la eclampsia.

Evite los traumatismos:

o

Acomode a la paciente en una camilla o cama (con cabecera y baranda acolchonadas) para evitar las cadas y lesiones. Coloque cnula mayo para evitar trauma en la lengua y facilitar permeabilidad de las vas areas. Hiperextendiendo el cuello y elevando el mentn Provea oxgeno por mascarilla facial a un flujo de 8-10 litros por minuto Provea oxgeno por bigotera a un flujo de 4 litros por minuto Coloque a la paciente en decbito lateral Aspire las secreciones orales y el vmito (si aplica) Considere el uso de anticidos parenterales (Ranitidina 150 mg IV cada 12 horas). Inicie administracin de sulfato de magnesio a dosis de impregnacin, segn norma. Si paciente contina convulsionando, administre sulfato de magnesio al 20% (solucin ya preparada: 4 ampollas de sulfato de magnesio diluidas en 1 litro de dextrosa 5%) 2gr por va endovenosa en 5-10 minutos. Mximo 2 dosis de 174

Mantenga la oxigenacin materno-fetal: o o o o o o

Minimice el riesgo de aspiracin:

Detenga la convulsin y prevenga que ocurra una nueva o o

esta solucin. o o La dosis de mantenimiento de sulfato de magnesio en estos casos deber ser de 2-3 gr cada hora IV. En estatus convulsivo, utilice esquema de difenilhidantona. Dosis: 1 gr IV # 1. Luego, 250 mg Iv cada 8 horas por 24 horas. Luego, 125 mg IV cada 8 horas por 48 horas. No se justifica el uso de difenilhidantona en aquellas pacientes en que se ha controlado las convulsiones con sulfato de magnesio. Si a pesar de las medidas anteriores persiste la convulsin, proceda a administrar anestesia general e intubar.

o o

Realice historia clnica y examen fsico completos o Una vez controlada la convulsin y brindadas las medidas de soporte, proceda a realizar historia clnica y examen fsico completos. Descarte traumatismos secundarios a cada o golpes durante convulsin. Si TA diastlica 110 mm Hg, cumpla hidralacina. Dosis: 5-10 mg IV en bolos. Repetir cada 20 minutos, si es necesario. Dosis mxima: 40 mg. Si despus de tercera dosis de Hidralacina en bolus, paciente persiste con TA diastlica 110 mm Hg, inicie infusin continua de Hidralacina o Nitroglicerina. Infusin continua de Hidralacina, 3 a 7 mg / hora en bomba de infusin continua. Modo de preparacin para infusin por bomba: Diluir 5 ampollas de Hidralacina en 240 cc de Dextrosa al 5%. TA diastlica no debe bajar de 90 mm de Hg, especialmente en las pacientes hipertensas crnicas. Administre soluciones cristaloides (Lactato de Ringer, solucin de Hartman o SSN ) a razn de 100 cc / hora Monitorice signos vitales en forma continua Vigile el aparecimiento de signos de shock. Recuerde que estas pacientes tienen baja tolerancia a las prdidas sanguneas (an las estimadas como normales) debido a su estado de constriccin vascular.

Controle la hipertensin: o o o o o

Maneje los lquidos IV cuidadosamente o o o

Contine con protocolo de atencin usado para preeclampsia grave. Debido a la hipoxemia y acidemia lctica materna causada por la convulsin, con cierta frecuencia aparece bradicardia fetal, que desaparece en el transcurso de 3-5 minutos; por lo que NO se justifica la indicacin de una cesrea en estas circunstancias. Si bradicardia fetal persiste ms de 10 minutos, considere el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Evale la evacuacin a corto plazo. 175

Decida la va del parto de acuerdo a la evaluacin obsttrica realizada. NO olvide que su objetivo es finalizar el embarazo de forma segura y a CORTO plazo. Medicamentos antihipertensivos utilizados durante el embarazo Medicamento
Agonista de Receptores 2 adrenrgicos Metildopa

Dosis
500 mg cada 8 horas va oral.

Efectos maternos

Efectos fetales
No se conocen hasta el momento.

Sedacin, congestin nasal, depresin, Incremente dosis cada 3 das, hasta hipotensin postural, llegar a 3 gr. hipertermia, anemia hemoltica; Resequedad oral, somnolencia, rubicundez, Rebote hipertensivo.

Bloqueadores de canales de Calcio Nifedipina

DOSIS USUAL: 30 60 mg va oral cada da. EN CRISIS: 10 miligramos va oral cada 30 minutos. No exceder los 120 mg en 24 horas.

Taquicardia, cefalea

Ninguno conocido

No lo administre por va sublingual, especialmente si sospecha HTA crnica de base.

NO lo utilice en pacientes con falla heptica.

Receptores 1 y 2 adrenrgicos Atenolol Vasodilatadores Hidralacina

50 a 100 mg diarios va oral , llegar a 200 mg.

hasta Somnolencia

RCIU

Endovenosa:10 Mg en bolos. Repetir cada 10-20 minutos, segn necesidad. Mximo: 30-40 mg. Continu con bomba de infusin continua a dosis de 3-7 mg/ hora. ORAL: 50100 mg 2 o 3 veces / da.

Cefalea, nuseas, vmitos, dolor en epigastrio, inquietud, hipotensin, taquicardia, ansiedad, rubor. Sndrome similar similar al Lupus eritematoso

Trombocitopenia, taquicardia

176

Aumento gradual hasta 200 mg en 24 horas.

sistmico, si se excede de dosis de 200 mg

Nitroglicerina Asegurar que la infusion este protegida de la luz en forma adecuada

Nitroglicerina (50mg por frasco de 10cc) se diluyen 2 cc de Nitroglicerina con 48 cc de Dextrosa 5% iniciando a 3 cc /hora (equivalente a 10 mcg/hr) e incrementando segn dosis respuesta (Puede usarse con microgotero) Otro esquema de Nitroglicerina es: 10 cc de Nitroglicerina en 40 cc de Dextrosa al 5%, a una infusin de 0.3 cc/hora (equivalente a 5 microgramos/hora) slo con bomba de infusin.

Aumentando la dosis cada 15 minutos hasta una dosis mxima entre 200 y 400 microgramos segn dosis respuesta.

La indicacin y dosificacin de los antihipertensivos deben ser realizadas por un equipo multidisciplinario.

177

20.5 Flujogramas.

Manejo preeclampsia Leve

Pre eclampsia Leve TA mayor o igual a 140/90 mm Hg y menor de 160/110 mm Hg Proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 Hrs

Menor de 37 semanas Manejo hospitalario en segundo o tercer nivel

Edad Gestacional

Mayor de 37 semanas Referir al segundo nivel

Al recibir alta: -Vigilancia ambulatoria por ECO especializado - Reingreso cada 15 das hasta las 37 semanas -Monitoreo de tensin arterial y proteinuria -Pruebas de bienestar fetal -Valorar el riesgo social - Inducir madurez pulmonar fetal (24 a 34 semanas) Mayor De 6

NO

Trabajo de parto

SI

Bishop

Menor De 6

-Monitoreo de tensin arterial -Vigilar proteinuria -Monitorear sntomas de gravedad

- Observacin -Vigilar proteinuria -Perfil biofsico -Vigilar sntomas de gravedad -Induccin del parto

- Observacin -Monitoreo de tensin arterial -Vigilar proteinuria -Pruebas de bienestar fetal -Vigilar sntomas de gravedad -Maduracin cervical

-Finalizar el embarazo va vaginal si no existe contraindicacion obsttrica Control post parto en Una semana En ECO especializado

178

*Pre eclampsia grave

* CRITERIOS DIAGNOSTICOS. Cuadro hipertensivo aun con tensin arterial menor de 160/110 mm Hg que se acompaa de UNO o mas de los siguiente criterios: -Proteinuria mayor o igual a 2 gr o mas en orina de 24 hrs, tres cruces o mas en orina al azar -Oliguria -Creatinina srica mayor o igual a 1.2 mg/dl -Trastornos cerebrales: -Cefalea persistente -Acufenos -Trastornos de la conciencia -Nauseas y vmitos -Alteraciones visuales: -fosfenos -diplopa -visin borrosa -Edema agudo pulmonar -Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho -Disfuncin heptica -Trombocitopenia -Coagulacin extravascular diseminada -Cianosis RCIU u oligohidramnios por insuficiencia placentaria

-Canalizar dos venas con catter 16 0 18 -Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs endovenosa -Dosis de impregnacin SO4Mg Metodo Pritchard (4 gr IV en 20 minutos) -Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD entre 90 y 100 mm Hg)

Menor de 34 semanas

Edad Gestacional

Mayor de 34 semanas

Referencia al tercer nivel Referencia al segundo nivel Continuar protocolo de manejo de pre eclampsia grave

NO

- Compromiso del estado materno o fetal -Trabajo de parto

SI

Manejo expectante

Finalizar embarazo

Continuar esquema de sulfato de magnesio 24 hrs post parto -Antihipertensivos IV u oral -Exmenes de control Alta si cumple criterios (Ver gua clnica)

Referencia a control post parto en ECOS-E en una semana.

179

*CRITERIOS PARA MANEJO EXPECTANTE *Manejo espectante de preeclampsia grave Maternos: -TA menor de 160/110 mm Hg controlada -Conteo plaquetario normal -Sin epigastralgia o dolor en el hipocondrio derecho -Creatinina srica menor a 1.5 -Sin signos de inminencia de eclampsia -Sin Sndrome de Hellp, edema agudo pulmonar o insuficiencia renal -Sin oliguria (diuresis mayor o igual a 500 ml en 24 hrs) -Sin trabajo de parto -Con consentimiento informado Fetales: -Perfil biofsico mayor o igual a 6 puntos -Velocimetra Doppler de la arteria umbilical con flujo diastlico presente.

Menos de 23 semanas

Edad gestacional

33 a 34 semanas

24 a 32 6/7 semanas

Consejera a paciente

-Ingreso a partos -Continuar sulfato de magnesio esquema ZUSPAN -Antihipertensivos IV u orales -Maduracin pulmonar -Exmenes de laboratorio -Pruebas de bienestar fetal -Vigilancia continua de los signos de alarma

-Ingreso a partos -Continuar sulfato de magnesio esquema ZUSPAN -Antihipertensivos IV u orales -Maduracin pulmonar -Exmenes de laboratorio -Pruebas de bienestar fetal -Vigilancia continua de los signos de alarma

Manejo por 48 hrs

Manejo por 24 hrs

Finalizar la gestacin

180

ECLAMPSIA

-Canalizar dos venas con catter 16 0 18 -Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs endovenosa -Dosis de impregnacin SO4Mg Mtodo Pritchard (4 gr IV en 20 minutos) -No utilizar diazepam para tratar o prevenir las convulsiones. -Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD entre 90 y 100 mm Hg) - Oxgeno por bigotera 3 lt/min - Decbito lateral izquierdo si se presenta nueva convulsin

Referir a tercer nivel de atencin

-Continuar esquema de sulfato de magnesio. Si presenta nueva convulsin cumplir 2 gr de sulfato de magnesio IV en 20 min, si persisten convulsiones; impregnar con Difenilhidantoina a dosis de un gr IV a pasar en 30 min, luego 250 mg IV cada 8 hrs por 24 hrs -Antihipertensivos IV para mantener la TA diastlica entre 90 y 100 mm Hg -Mantener via area permeable -Minimizar el riesgo de aspiracin -Oxigenoterapia -Monitoreo continuo de signos vitales y oximetria de pulso -Monitoreo fetal -Exmenes de control

NO

Condicin materno fetal estable

SI

Ingreso a UCI Estabilizacin materno fetal

Interrumpir la gestacin previa evaluacin por anestesiologa y coordinacin con Neonatologa

Alta al cumplir criterios

Control en dos semanas en consulta externa del tercer nivel y/o ECO especializado

181

21. Infeccin y fiebre puerperal. 21.1 Definicin. Fiebre puerperal: Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a 380 C, separados al menos por 6 horas, en los primeros 10 das del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento. Es una de las principales causas de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, que llevan al choque sptico.

Etiologa de la sepsis en obstetricia

C A U S A S DIRECTAS
Endometritis pos parto o pos cesrea Infeccin de sitio quirrgico Retencin de restos ovulares Aborto Corioamnionitis Infeccin de vas urinarias. Pielonefritis Feto muerto Aspiracin pulmonar post-cesrea Infeccin por catteres
Fuente: Sandoval, X. Captulo: Sndrome de sepsis en obstetricia del libroAlto Riesgo Obstetrico Del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. 2 Edicin. Febrero 2007.

INDIRECTAS
Apendicitis Colecistitis Peritonitis Neumona Endocarditis VIH / SIDA

21.2 Criterios para el diagnstico. Criterios diagnsticos de sepsis y trastornos relacionados (Conferencia de consenso del colegio americano de mdicos torcicos y de la sociedad de medicina de cuidados crticos)

INFECCIN

Fenmeno de etiologa microbiana caracterizado por una respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o la invasin de estos en los tejidos del husped. Presencia de bacterias viables en la sangre Respuesta sistmica a la infeccin, manifestada por dos o ms de las siguientes condiciones: 1. Temperatura mayor de 38 grados centgrados o menor de 36 grados

BACTEREMIA SEPSIS SIMPLE

182

centgrados 2. Frecuencia cardiaca elevada (mayor de 90 latidos / minuto) 3. Taquipnea manifiesta (frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones /min. o PCO2 menor de 32 mm Hg) 4. Conteo de glbulos blancos mayor de 12,000 clulas /mm3 o menor de 4,000 cel/mm3. En ambos casos, puede existir ms del 10% de neutrfilos inmaduros. SEPSIS SEVERA Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La hipotensin y las alteraciones de la perfusin pueden producir acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental, aunque no se limitan a ellas. Sepsis severa en la que se presenta una hipotensin inducida por el proceso infeccioso y que no se corrige adecuadamente con reposicin con lquido endovenosos. Hay anormalidades en la perfusin, que pueden ser eliminadas con inotrpicos. Presin sangunea sistlica menor de 90 mm Hg o una disminucin mayor o igual a 40 mm Hg de presin basal, en ausencia de otras causas de hipotensin.

CHOQUE SPTICO

HIPOTENSIN INDUCIDA POR SEPSIS

Fuente: Sandoval, X. Captulo Sndrome de Sepsis en Obstetricia del libro Alto Riesgo Obsttrico del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. Segunda Edicin. Febrero, 2007.

21.3 Manifestaciones clnicas de la infeccin puerperal: La infeccin puerperal puede manifestarse como: MASTITIS PUERPERAL: Cuadro febril secundario a proceso inflamatorio de una o ambas mamas, que puede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia materna, se llama mastitis puerperal. ABSCESO MAMARIO: Tumoracin mamaria de origen infeccioso, que se acompaa de cuadro febril y compromiso del estado general. ENDOMETRITIS PUERPERAL: Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento, que se caracteriza por la presencia de dolor a la palpacin uterina y loquios ftidos. Entre los factores de riesgo asociados a esta entidad se encuentran: la cesrea, corioamnionitis, instrumentaciones durante el parto y la retencin de restos ovulares. INFECCIN DE EPISIOTOMA Y DE HERIDA OPERATORIA ABDOMINAL: Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o de la cesrea. Puede tratarse de una coleccin exudativa (seroma), sangunea (hematoma) o purulenta (absceso). 21.4 Clasificacin CIE-10: O85: Sepsis puerperal (fiebre, endometritis, peritonitis, septicemia puerperal) O86: Otras infecciones puerperales. O91: Mastitis puerperal O88: Embolia obsttrica

21.4 Atencin de pacientes con infeccin puerperal. MASTITIS HISTORIA CLNICA: Mujer purpera que consulta por

II

III

183

Fiebre Mama dolorosa, indurada, con rea eritematosa y caliente. Malestar general Calofros EXAMEN FSICO: Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia. Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofros solemnes, adinmica. Mamas: Hay mama dura, ingurgitada, dolorosa a la palpacin, con rea eritematosa, cuneiforme. Generalmente, la afectacin es unilateral. DIAGNSTICO: Por clnica Exmenes de Laboratorio: Hallazgos inespecficos. Leucograma: Hay leucocitosis con neutrofilia Protena C reactiva: Aumentada DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Conducto galactforo obstruido Ingurgitacin mamaria Cncer mamario de tipo inflamatorio MANEJO: Lquidos orales abundantes Lienzos fros Continuar amamantamiento con ambos senos, iniciando con el seno afectado para garantizar su vaciamiento. Evaluar tcnica de amamantamiento Lavado de manos antes de amamantamiento Antibiticoterapia. Opciones: oDicloxacilina: 500 mg va oral cada 6 horas por 10 das. oClaritromicina: 500 mg va oral cada 12 horas por 10 das. oAmoxicilina: 500 mg va oral cada 8 horas por 10 das. oAmoxicilina + Acido Clavulnico va oral cada 12 horas por 10 das. Antipirticos: Acetaminofen 500 mg va oral cada 6 horas. Realice control clnico en 48-72 horas: Si no hay mejora clnica, sospeche absceso mamario. 184
X X X X X X X X X X X X

ABSCESO MAMARIO

1. HISTORIA CLNICA: Mujer purpera que consulta por: Fiebre alta (39-400 C) Tumoracin dolorosa, indurada, con signos inflamatorios (eritema y aumento de calor local), localizada generalmente en una mama. Malestar general Calofros 2. EXAMEN FSICO: Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia. Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofros solemnes, adinmica. Mamas: Hay tumoracin bien delimitada, indurada, caliente, eritematosa, dolorosa a la palpacin, generalmente ubicada en los cuadrantes externos superiores. 3. DIAGNSTICO El diagnstico se realiza a travs de la interpretacin de los hallazgos clnicos. Exmenes de laboratorio inespecficos: Leucograma: Hay leucocitosis con neutrofilia Protena C reactiva: Aumentada Cultivo de la secrecin del absceso: Se aisla principalmente al Estafilococo aureus. Otros microorganismos aislados: Estreptococo Hemoltico; E. coli; Haemophilus influenzae, entre otros.
4.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ingurgitacin mamaria Mastitis Conducto galactforo obstruido Cncer mamario de tipo inflamatorio MANEJO: Ambulatorio inicialmente. Lquidos orales abundantes Lienzos fros Continuar amamantamiento con el seno sano. El seno afectado debe ser drenado con tiraleche u otro mtodo, hasta que el eritema y la celulitis hayan resuelto, lo cual puede ocurrir en 4-7 das.

185

Evaluar tcnica de amamantamiento Lavado de manos antes de amamantamiento Antibioticoterapia: o Dicloxacilina: 500 mg va oral cada 6 horas por 10 das. o Amoxicilina + Acido Clavulnico: 1 cada 12 horas por 10 das. o Amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas por 10 das. Antipirticos: Acetaminofen 500 mg va oral cada 6 horas. Drenaje de absceso: o Aspiracin percutnea con aguja, bajo direccin ultrasonogrfica de ser posible. o Drenaje quirrgico: La incisin en la piel debe hacerse sobre el rea fluctuante, en forma paralela y lo ms alejada posible de la areola. Si no hay mejora clnica en 48 horas, Ingreso y cambio a antibioticoterapia parenteral. Opciones: o PNC G sdica: 4 millones U IV cada 4 horas o Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas

Diagnstico diferencial de mastitis.

HALLAZGOS
INICIO LOCALIZACIN EDEMA, HINCHAZN DOLOR SNTOMAS SISTMICOS FIEBRE

INGURGITACIN MAMARIA
Gradual Bilateral Generalizado Generalizado Se Siente Bien NO Sbito

MASTITIS

C. GALACTFORO OBSTRUIDO
Gradual Unilateral Localizado Localizado Se siente bien NO

Unilateral Localizado Intenso, localizado Se Siente enferma S

a

Fuente: MANUAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3 edicin. 2007. Con permiso de Beckmann a CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al. Obstetricia y Ginecologa, 4 Edicin. Baltimore. 2002 I II III

ENDOMETRITIS
1. HISTORIA CLNICA: Mujer post-parto o post-cesrea que consulta por Fiebre (mayor de 380 C) Malestar general

186

Calofros Cefalea Nuseas y vmitos Dolor plvico Loquios ftidos

Investigue Factores de riesgo:

Corioamnionitis o RPM durante el embarazo recin finalizado. Trabajo de parto prolongado Mltiples tactos vaginales Instrumentalizaciones durante el parto Parto traumtico Parto extrahospitalario Retencin de restos placentarios Extraccin manual de placenta Compresin bimanual del tero Anemia Desnutricin 2. EXAMEN FSICO: Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia. Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofros, adinmica, quejumbrosa. Evaluacin ginecolgica: oEvaluacin con espculo vaginal: Loquios ftidos o purulentos. oTacto vaginal: tero sub-involucionado, doloroso a la palpacin. Anexos (-) 3. DIAGNSTICO Por clnica: Ver historia clnica Exmenes de Laboratorio: oLeucograma: Hay leucocitosis con neutrofilia. oProtena C reactiva: Aumentada oEl cultivo de secrecin del endocrvix no se justifica porque la endometritis es una infeccin polimicrobiana (Se aislan Estreptococos, anaerobios, E. coli, bacteroides, clostridium, Estafilococo aureus, entre otros). Exmenes de gabinete: 187
X X X X X

oUltrasonografa plvica: tero sub-involucionado, retencin de restos ovulares.

4.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Infeccin de vas urinarias Apendicitis Hepatitis Fiebre Tifoidea Dengue Infeccin respiratoria Tromboflebitis sptica

1. MANEJO:
Ingreso Monitoreo de signos vitales Canalice lnea endovenosa con catter # 18 Solicite Exmenes de laboratorio: o o o o o o Hemograma; Tipeo- Rh y prueba cruzada; protena C reactiva; pruebas de coagulacin (TP,TT, TPT, Prueba del tubo) Examen general de orina Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg IM /da + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina 160 mg IM /da o Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1gr IV cada 24 horas + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas Mantenga la antibiticoterapia por va parenteral hasta que la paciente est afebril por 48 horas. Prescriba Antipirticos: Acetaminofen 500 mg a 1 gramo va oral cada 6

Prescriba Antibiticoterapia. Opciones:

188

horas. Si por Ultrasonografa, hay evidencia de retencin de restos placentarios: Realice legrado uterino instrumental (Utilice cureta grande). Vigile el aparecimiento de signos de agravamiento (Choque sptico) despus de la antibiticoterapia y del legrado endouterino (por la gran cantidad de bacterias en el torrente sanguneo y la lisis bacteriana debido a la administracin de antibiticos) Si no existe mejora clnica con las medidas anteriores y hay signos de peritonitis (Dolor abdominal; rebote; nuseas, vmitos, fiebre), sospeche absceso plvico, pelviperitonitis o choque sptico. Prepare a la paciente para laparotoma exploradora. Revise esquema de vacunacin antitetnica: Incielo o actualcelo, si es necesario.

Toda paciente con sospecha o diagnstico de herida operatoria debe ser referida al nivel hospitalario

INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA

1. HISTORIA CLNICA: Mujer post-parto va cesrea que consulta por Secrecin de herida operatoria (Serosa, sero-purulenta, purulenta) Dolor abdominal Fiebre Nuseas y vmitos Malestar general Puede haber dehiscencia de herida operatoria. 2. EXAMEN FSICO: Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia. Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofros, adinmica, quejumbrosa. Evaluacin ginecolgica: o Herida operatoria: Drenando secrecin sero-purulenta o hemato-purulenta. Con signos inflamatorios Con dehiscencia parcial o total oEvaluacin con espculo vaginal: Loquios normales. oTacto vaginal: tero y Anexos (-) 3. DIAGNSTICO:
X X X X X X X X X

189

Por clnica: Ver historia clnica Por exmenes de laboratorio: oLeucograma: Hay leucocitosis con neutrofilia. oProtena C reactiva: Aumentada oVelocidad de eritrosedimentacion aumentada. oCultivo de secrecin de herida operatoria Por exmenes de gabinete: oUltrasonografia: Hay coleccin a nivel de herida operatoria. tero y anexos estn normales. No hay colecciones plvicas.

INFECCIN SUPERFICIAL DE HERIDA OPERATORIA

4. MANEJO: Valorar ingreso Prescriba antibiticos: o Amoxicilina + Acido Clavulnico: 1 tableta va oral cada 8 horas por 10 das o Clindamicina 300 mg va oral cada 6 horas. por 10 das o Dicloxacilina 500 mg va oral cada 6 horas por 10 das
X X

Prescriba analgsicos. Opciones: o o o o o o Acetaminofn 500 mg va oral cada 6 horas Ibuprofeno 400mg va oral cada 8 horas Hemograma Cultivo de secrecin de herida operatoria. Si cuadro clnico no ha mejorado, considere cambio de antibitico segn antibiograma. Si infeccin es severa, ingrese.

Solicite exmenes de laboratorio:

Re-evale a la paciente en 48 horas:

INFECCIN PROFUNDA DE HERIDA OPERATORIA

190

5. MANEJO: Ingreso Monitoreo de signos vitales Canalice lnea endovenosa con catter # 18 Solicite Exmenes de laboratorio: Hemograma; Tipeo- Rh y prueba cruzada; protena C reactiva; pruebas de coagulacin (TP,TT, TPT, Prueba del tubo) Curacin de herida operatoria Prescriba Antibioticoterapia. Opciones: o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina 160mg IM cada dia o Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160mg IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas Mantenga la antibiticoterapia por va parenteral hasta que la paciente est afebril por 48 horas. Prescriba antipirticos: Acetaminofn 500 mg va oral cada 6 horas. Solicite ultrasonografa plvica. Si hay dehiscencia de herida operatoria, programe sutura de segunda intencin cuando infeccin haya cedido.

191

Factores de riesgo para infeccin de la herida post-cesrea

Pobre tcnica quirrgica Nivel socio-econmico bajo Obesidad Infeccin preexistente como la corioamnionitis

Diabetes mellitus Inmunodeficiencias Terapia con corticoesteroides Terapia inmunosupresiva

Duracin prolongada del trabajo de parto con membranas rotas

Fuente: MANUAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3a edicin. 2007.

Regmenes antibiticos para el tratamiento de endometritis puerperal

Antibitico Rgimen 1: Clindamicina Gentamicina Rgimen 2: Metronidazol Ampicilina Gentamicina Rgimen 3: Ceftriaxona Amikacina Gentamicina 500 mg cada 81 gr IV cada 12 horas horas 2 gr cada 6 horas 160 mg cada da 900 mg cada 8 horas 160 mg cada da Dosis intravenosa

1 gr cada 12 horas
1 gr cada da 500 mg cada 8 horas

Las dosis nicas diarias de aminoglicsidos son ms efectivas y menos caras que el tratamiento multidosis. Adems, causan menos toxicidad.
Fuente: MANUAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3a edicin. 2007.

192

Diagnstico diferencial de fiebre puerperal persistente.

Enfermedad Microorganismo resistente Herida operatoria infectada Mastitis Absceso plvico Tromboflebitis venosa plvica infecciosa Recrudescencia de colagenopata Fiebre por drogas Pruebas diagnsticas
Hemocultivo

Tratamiento
Combinacin de antibiticos para cubrir todos los posibles patgenos plvicos

Examen fsico. Aspiracin con Incisin y drenaje + antibiticoterapia aguja. Ultrasonido. Examen fsico Examen fsico. Ultrasonido. Tomografa Axial Computarizada Ultrasonido. Tomografa Axial Computarizada (TAC). Resonancia Magntica. Serologa Agregue antibitico para cubrir estafilococo. Drenaje + Combinacin de antibiticos para cubrir todos los posibles patgenos plvicos Anticoagulacin con Heparina + Combinacin de antibiticos para cubrir todos los posibles patgenos plvicos Corticosteroides

Leucograma: Hay eosinofilia

Descontine antibitico.

Fuente: MANUAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3a edicin. 2007.

Bacterias causantes de sepsis en la paciente obsttrica.

Patgeno
Entero bacterias (bacilos gramnegativos) E. coli Klebsiella Serratia Especies de enterobacter Cocos grampositivos Estreptococo pyogenes (grupos A y B) Estreptococo faecalis (entero cocos D) Staphylococcus aureus

Prevalencia (%)
50

30

20

Aerobios obligados Bacteroides fragilis Clostridium perfringens Especies de fusobacterium Fuente: Sandoval, X. Captulo Sndrome de Sepsis en Obstetricia del libro Alto Riesgo Obsttrico del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. Segunda Edicin. Febrero, 2007.

193

21.5 Flujogramas. Manejo mastitis y absceso mamario.

Mama afectada por

Mastitis

Abseso mamario

MANEJO: - Liquidos Orales Abundantes, Lienzos frios - Continuar lactancia con ambos senos - evaluar tecnica de amamantamiento - lavado de manos antes de amamantar - antibioticoterapia: Dicloxacilina 500mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias Eritromicina: 500 mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias Cafalexina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 dias Amoxicilina 500 mg. VO cada 8 hrs por 10 dias Amoxicilina mas acido clavulanico VO cada 8 hrs 10 dias Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs

MANEJO: - Ambulatorio inicialmente - Liquidos Orales Abundantes. - Lienzos frios Continuar lactancia con el seno sano - vaciamiento del seno afectado hasta que eritema y celulitis hayan desaparecido - evaluar tecnica de amamantamiento - lavado de manos antes de amamantamiento - Antibioticos: . Dicloxacilina: 500 mg VO cada 6 hrs por 10 dias . Cefalexina: 500 mg VO cada 6 hrs o Acido Clavulanico i tab cada 8 hrs - Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs. Drenaje de Absceso : aspiracion percutanea con aguja bajo direccion ultrasonografica Drenaje Quirugico. Toma de cultivos

MASTITIS: Fiebre,mama dolorosa, indurada, eritematosa, calor local, malestar general, calosfrios, lejucocitosis con neutrofilia, proteina c aumentada. ABSCESO MAMARIO: Fiebre de 39 -40 . Tumoracion en mama bien delimitada indurada caliente, eritematosa, dolorosa ala palpacin, generalmente ubicada en cuadrantes externos superiores. Leucocitosis con Neutrofilia, Proteina C reactiva Aumetnada. Secresion purulenta presnte en la tumoracion.

- Control en 48 a 72 hrs en U/S y/o ECOF Si no hay mejoria D/C absceso mamrio y referir a segundo nivel

Si no hay mejoraia clinica en 48 hrs: - referencia a segundo nivel - cambio de antibioticoterapia parenteral - Penicilina G 5 millones de U IV cada 4 hrs. Hasta 48 hrs afebril - Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. Hasta 48 afebril luego traslape a VO

Al dar alta: Control en ECOF y /o ECOE en 7 dias para evaluar evolucion

194

Manejo de pacientes con endometritis.

FIEBRE PUERPERAL ENDOMETRITIS : Fiebre > 30 C, malestar general, calosfrios, cefalea, nauseas y vomitos, dolor pelvico, loquios fetidos. A la Evaluacion vaginal: Loquios fetidos o purulentos. Tacto Vaginal: Utero sub involucionado, doloroso a la palpacion anexos (-) Leucograma: Leucocitosis con neutrofilia. Proteina C Reactiva: Aumentada Cultivo de Secresion del endocervix: No se justifica porque la endometritis es una infeccion polimicrobiana. Ultrasonografia. Utero subinvolucionado, retencion de restos ovulares

NO

ENDOMETRITIS

SI

D/C -infeccion de vias Urinarias - apendicitis - Hepatitis - Fiebre tifoidea - Dengue - Infeccion respiratoria - Tromboflebitis Septica.

-ingreso - Monitoreo de Signos Vitales - Canalizar linea Endovenosa con cateter # 18 Examenes: Hemograma, Tipeo Rh, prueba cruzada, Proteina c reactiva, pruebas de coagulacion ( TP-TPTPrueba del tubo). Examen general de orina. Cultivo de secresion endocervical, Antibioticos: Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas +Gentamicina 160 mg IM/dia. + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina 160 mg IM/dia. Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV cada 24 hrs + metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs. Cualquier esquema hsta 48 horas afebril y luego traslape a VO. Acetaminofen 500- 1gr VO cada 6 horas. Legrado instrumental si hay hallazgo de restos placentarios por USG.

Mejoria Clinica Atibioticoterapia por 10 dias Referir a ECOE en una semana Si

no Buscar signos de peritonitis: dolor abdominal, rebote , nauseas, vomitos, fiebre. Sospeche absceso pelvcio , pelviperitonitis o choque septico y prepare a la paciente a laparotomia exploradora. Manejo quirugico segn hallazgos

195

Infeccin herida operatoria.

INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

LEVE INFECCION DE HERIDA OPERATORIA Severa

Referir a II nivel

Referir a II nivel - Ingreso - Monitoreo de signos vitales - canalizar linea endovenosa con cateter # 18 - Examenes: hemograma, tipeo rh, prueba cruzada, proteina c reactiva, pruebas de coagulacion (TP-TPT, Prueba del tubo ) -cultivo de herida operatoria - curacion de herida operatoria. - Antibiotico. 1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina 160 mg IM cada dia 2. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hrs + Amikacina 1 gr IV cada dia + Metronidazol 500 mg VI cada 8 horas USG pelvica Evaluar signos de Peritonitis Acetaminofen 500 mg VO cada 6 horas

.Manejo: Valorar ingreso Antibioticos: Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o Amoxilina + Acido Clavulanico 1 tab VO cada 8 horas Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas Acetaminofen 500 mg cad 6 horas o Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas. Tomar hemograma y cultivo de secresion de herida operatoria
no

-Secrecion de herida operatoria (serosa, sero-purulenta, purulenta) -dolor abdominal -fiebre -nauseas y vomitos -malestar general -puede haber dehiscencia de herida operatoria Examen fisico: agudamente enferma, Calosfrios, adinamica, taquicardia Evaluacion ginecologica: herida operatoria con drenaje de secresion seropurulenta, hematoma purulenta, con signos inflamatorios, con dehiscencia parcial o total Loquios normales. Utero y anexos Examenes: Leucograma con leucocitosis coon neutrofilia, proteina C aumentada, VSG aumentada USG: herida con coleccin a nivel de herida operatoria. Utero y anexos normales, sin colecciones pelvicas.

mejoria

Si

USG anormal -signos de peritonitis

NO

si

Completar antibiotico Revisar antiibiograma Control en 7 dias

Manejo de Ambomen Septico Ver Choque Septico

Antibioticos parenterales hasta 48 horas afebril Evaluar ressutura de herida operatoria cuando infeccion ha cedido. -traslapar antibioticos a VO a completar 10 dias -Control a los 10 dias

Referir a ECOE Control a 30 dias en II nivel Consejeria en PF

196

Flujograma manejo infeccin puerperal.

Fiebre puerperal

Investigar foco infeccioso: -Historia -Examen fsico

Utero
Mama MASTITIS. - Lquidos Orales Abundantes, Lienzos fros - Continuar lactancia con ambos senos - Evaluar tcnica de amamantamiento -Lavado de manos antes de amamantar -Antibioticoterapia: Dicloxacilina 500mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias Eritromicina: 500 mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias Cefalexina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 dias Amoxicilina 500 mg. VO cada 8 hrs por 10 dias Amoxicilina mas acido clavulanico VO cada 8 hrs 10 dias Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs Referir a segundo nivel

Infeccin de herida operatoria Iniciar antibioticoterapia Referir a II nivel

- Control en 72 hrs en U/S y/o ECOF Si no hay mejoria D/C absceso mamario y referir a segundo nivel

NO

Absceso mamario

SI

ENDOMETRITIS. -ingreso - Monitoreo de Signos Vitales - Canalizar linea Endovenosa con cateter # 18 Examenes: Hemograma, Tipeo Rh, prueba cruzada, Proteina c reactiva, pruebas de coagulacion ( TP-TPT-Prueba del tubo). Examen general de orina. Cultivo de secresion endocervical, Antibioticos: Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas +Gentamicina 160 mg IM/dia. + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina 160 mg IM/dia. Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV cada 24 hrs + metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs. Cualquier esquema hsta 48 horas afebril y luego traslape a VO. Acetaminofen 500- 1gr VO cada 6 horas. Legrado instrumental si hay hallazgo de restos placentarios por USG.

Superficial

INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

Profunda

.Manejo: Valorar ingreso Antibioticos: Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o Amoxilina + Acido Clavulanico 1 tab VO cada 8 horas Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas Acetaminofen 500 mg cad 6 horas o Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas. Tomar hemograma y cultivo de secresion de herida operatoria

- Ingreso - Monitoreo de signos vitales - canalizar lnea endovenosa con catter # 18 - Exmenes: hemograma, tipeo rh, prueba cruzada, pruebas de coagulacin (TP-TPT, Prueba del tubo), pruebas de sepsis -cultivo de herida operatoria -Transfundir hemoderivados segn condicin de paciente - Antibitico. 1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina 160 mg IM cada dia, o 2. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, o 3.Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hrs + Amikacina 1 gr IV no cada dia + Metronidazol 500 mg VI cada 8 horas USG plvica segn disponibilidad Evaluar signos de Peritonitis - Exploracin de herida operatoria y manejo quirrgico segn hallazgos -En caso de choque sptico referir a tercer nivel

MANEJO: -Drenaje de Absceso : aspiracin percutnea con aguja bajo direccin ultrasonografa -Drenaje Quirrgico. -Toma de cultivos -Vaciar seno afectado con tiraleche -Continuar lactancia materna con seno sano

Mejoria Clinica

no

mejoria
Si

Si no hay mejora clnica en 48 hrs: -Referencia a segundo nivel -Antibioticoterapia parenteral: -Penicilina G 5 millones de U IV cada 4 hrs. Hasta 48 hrs afebril -Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. Hasta 48 afebril luego traslape a VO

Antibioticoterapia a completar 10 das Referir a ECOE en una semana

-Buscar signos de peritonitis: dolor abdominal, rebote , nauseas, vmitos, fiebre. -Sospeche absceso plvico , pelviperitonitis y prepare a la paciente a laparotomia exploradora. -Manejo quirrgico segn hallazgos -En ausencia de signos de peritonitis y USG negativa a colecciones, tratar como Tromboflebitis plvica. -En caso de choque sptico referir a tercer nivel

Si Completar antibitico Revisar antibiograma Control en 7 dias en ECO-E

Manejo post-quirrgico: Antibiticos parenterales hasta 48 horas afebril Evaluar resutura de herida operatoria cuando infeccin ha cedido. -traslapar antibiticos a VO a completar 10 das -Control a los 10 das en hospital de segundo o tercer nivel

Al dar alta: Control en ECOF y/o ECOE en 7 das para evaluar evolucin

Referir a ECOE Control a 30 das en II nivel Consejera en PF si es pertinente

197

23. Infeccin de vas urinarias. 23.1 Definiciones. Infeccin de Vas Urinarias (IVU): Infeccin que se caracteriza por la presencia marcada de bacterias en cualquier lugar o a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga urinaria, urteres o riones. Bacteriuria Asintomtica: Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de 100,000 colonias /ml de un nico uropatgeno, en una muestra de orina tomada a la mitad de la miccin, en ausencia de sntomas especficos. Cistitis: Colonizacin de bacterias en el tracto urinario bajo (vejiga urinaria) con ms de 100,000 colonias /ml de un solo patgeno, que se acompaa de sintomatologa urinaria. Pielonefritis: Infeccin bacteriana que compromete el tracto urinario superior (riones), con ms de 100,000 colonias /ml de un solo patgeno, que se acompaa de sintomatologa sistmica. 23.2 Clasificacin CIE-10: O 23: Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo. O 23.0: Infeccin del rin en el embarazo O 23.1: Infeccin de la vejiga en el embarazo O 23.2: Infeccin de la uretra en el embarazo O 23.4: Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo N30: Cistitis R82, 7: Bacteriuria asintomtica del embarazo.
NIVEL DE ATENCIN

.23.3 Atencin de embarazadas con infeccin de vas urinarias

I II X III X

1. Historia clnica: Mujer embarazada que da historia de IVU baja: Disuria, polaquiuria, frecuencia y urgencia urinarias, orina turbia y dolor suprapbico. Ocasionalmente hay hematuria. IVU alta: Fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, dolor lumbar, malestar general, adems de los sntomas de IVU baja. 2. Examen fsico completo: Tome Signos Vitales: TA, FC, FR y temperatura. Evaluacin abdominal: dolor abdominal puntos ureterales (+) y/o puopercusin renal bilateral (+) Evaluacin obsttrica: segn edad gestacional. 3. Diagnstico diferencial: IVU baja: vulvovaginitis, IVU alta: Apendicitis, litiasis renal, colecistitis, gastroenteritis, hepatitis, corioamnionitis, mioma uterino degenerado, tumor de ovario torcido, neumona lobar. 4. Realice examen general de orina o prueba rpida con tira reactiva: Los elementos ms importantes a medir son los nitritos y la esterasa leucocitaria. Criterios diagnsticos: Nitritos (+) con esterasa leucocitaria (+): De tratamiento. En caso de IVU alta: Puede haber piuria, leucocituria, hematuria, cilindros leucocitarios en el EGO. 5. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Aclare sus dudas. Explique importancia de cumplir el tratamiento.

198

6. Tome urocultivo antes de iniciar el antibitico en paciente con IVU sintomtica, si est disponible en su establecimiento. 7. Bacteriuria asintomtica:
El mejor mtodo diagnstico para IVU asintomtica es el urocultivo efectuado entre las 12-16 semanas de gestacin o en la primera atencin prenatal.

Tratamiento: Esquema de 7 a 10 das: o Nitrofurantona 100 mg va oral cada 12 horas. o Amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas o Ampicilina 500 mg va oral cada 6 horas o Cefalexina 500 mg va oral cada 6 horas En mujeres con bacteriuria recurrente, se puede indicar tratamiento supresor: o Nitrofurantona 100 mg va oral al acostarse( No usarla ante un parto inminente por riesgo de hemolisis fetal por inmadurez enzimtica) o Cefalexina 500 mg va oral cada da hasta el parto. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2 semanas despus del tratamiento. Si resulta (+) y el control se est brindando en el primer nivel, refiera al II Nivel de atencin. Cistitis
1. El manejo es ambulatorio e incluye: x x x

Reposo relativo Lquidos orales abundantes: 2-3 litros diarios. Correccin de hbitos miccionales: No retrasar el tiempo de miccin( cada 34 horas) . Higiene: Limpieza anal hacia atrs. Tratar vaginitis si aplica. Tome urocultivo antes de iniciar el antibitico en paciente con IVU sintomtica Antibiticoterapia: Prescriba uno de los siguientes frmacos o Nitrofurantona 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das. o Amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas por 7 das. o Ampicilina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das. o Amoxicilina / Acido clavulnico 500 mg va oral cada 8 horas por 7 das. o Trimetoprim Sulfametoxasol 160/800 mg cada 12 horas por 7 das. Las sulfonamidas estn contraindicadas en el primer y tercer trimestre. Analgsico urinario: o Fenazopiridina (200 mg): 1 tableta va oral cada 8 horas por 2 das. Informe a la paciente que la orina se teir de color anaranjado.

199

2. Control en 72 horas: Para evaluar evolucin clnica, realizar cambio de

antibiticos nicamente si persisten los sntomas. 3. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2 a 4 semanas posterior al tratamiento. Si resulta (+), refiera al II Nivel de atencin.

Pielonefritis 1. Manejo. Ingreso Signos vitales cada 4 horas Si temperatura 38 0 centgrados: Medios fsicos y Acetaminofen 1 gr cada 8 horas va oral. Inicie precozmente lquidos endovenosos: Hartman o lactato de Ringer, si hay intolerancia a la va oral. Tome urocultivo antes de iniciar la antibiticoterapia. Inicie la Antibiticoterapia: o Ceftriaxona 1-2 gr IV cada 12 horas o Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg IM cada da. o Cefazolina 1-2 gr IV cada 8 horas + Gentamicina 160 mg IM cada da. o Cumplir el antibitico va parenteral hasta cumplir 48 horas sin fiebre. Luego hacer traslape a la va oral. Complete 10 a 14 das de tratamiento con:
o Cefalexina 500 mg va oral cada 6 horas x

o Amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas Exmenes de Laboratorio: Hemograma, examen general de orina, urocultivo y creatinina. Vigile aparecimiento de signos de amenaza de parto prematuro. Descarte presencia de contracciones uterinas y dilatacin cervical. Evale bienestar fetal segn edad gestacional: NST o UGS (Perfil biofsico) Vigile aparecimiento de complicaciones. Correlacionar la evolucin clnica y resultado de urocultivo para considerar tratamiento antibitico.
2. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2-4 semanas posterior al tratamiento. 3. Consulta de control en 2 semanas: Con el resultado del urocultivo. Si es (+) a IVU, de tratamiento en base a antibiograma. Luego, brinde terapia supresiva hasta 4-6 semanas post-parto. 4. Refiera o contine control prenatal en II nivel de atencin.
X X

200

23.4 Flujograma.
Criterios diagnsticos
Sntomas - IVU baja: Disuria, poliaquiuria, urgencia urinaria, dolor suprapubico, orina turbia, ocasionalmente hematuria. Al examen fsico dolor en puntos uretrales. - IVU alta: Fiebre, escalofros, nauseas y vmitos, dolor lumbar, malestar general adems de los sntomas de IVU baja. Al examen fsico puopercusion positiva Bacteriuria asintomtica No hay signos ni sntomas de IVU NO Sintomatologa Si Exmenes de laboratorio Examen general de orina: - Leucocitos 10 o mas por campo - Nitrito positivo -Esterasa leucocitaria positiva - proteinuria mayor o igual a 3 cruces -Cilindros leucocitarios Urocultivo positivo: -Mas de 100,000 UFC por ml. Pielonefritis aguda * No olvidar que la IVU es una causa frecuente de amenaza de aborto o de APP

INFECCION DE VIAS URINARIAS MAS EMBARAZO

Bacteriuria asintomtica
Bajas

Sintomatologa de vas urinarias

Altas

Manejo ambulatorio
-Lquidos orales abundantes -Antibioticoterapia (idealmente segn antibiograma)

Cistitis y/o Uretritis

Manejo ambulatorio

Referencia a segundo nivel

Positivo

Urocultivo post tratamiento

Referir a segundo nivel

-Lquidos orales abundantes -Antibioticoterapia (idealmente segn antibiograma) Negativo - Reevaluacion en 72 hrs

Ingreso: -Liquido endovenosos -Antibioticoterapia (idealmente segn antibiograma) -Analgesicos -Pruebas de bienestar fetal si estan indicadas - Vigilar y tratar complicaciones asociadas

Resuelve cuadro clinico

NO

SI Alta

-Urocultivo post tratamiento

Si presenta complicaciones: -Parto pretermino en evolucin menor de 34 semanas -Distres respiratorio -Disfuncin renal transitoria - Absceso perirenal -Anemia hemolitica - Septicemia -Choque septico

Referir a tercer nivel -Continuar control prenatal en ECO especializado

Control en consulta externa con urocultivo posterior al alta

201

24. Parto distcico. 24.1 Definicin. Distocia: Dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal. 24.2 Clasificacin. Distocia dinmica: Alteraciones de la contractilidad uterina que interfieren en la progresin normal del parto. Se divide en tres tipos: Progreso insatisfactorio de la fase activa: Cuando la dilatacin cervical se produce a una velocidad menor de un centmetro por hora o han pasado ms de dos horas sin progreso en la fase activa del trabajo de parto (registrada en el partograma) Fase expulsiva prolongada: dilatacin completa del cuello uterino desde hace una hora sin lograr la expulsin del feto (registrada en el partograma). Fase de latencia prolongada: cuando ha durado ms de 20 horas en la primigesta y 14 ms horas en la multpara. Distocias de presentacin: Alteraciones de la posicin, presentacin o variedad fetal que dificultan o imposibilitan el parto normal. Distocias de partes seas: Alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis materna, que dificulta o imposibilita el parto vaginal.

Distocia de partes blandas: Anormalidad de los tejidos blandos que participan en la labor de parto y cuya disfuncin anatmico - funcional dificulta el parto.

Distocias fetales. Se dividen en Por alteraciones fetales anatmicas: Hidrocefalia, anomalas abdominales o neurolgicas, siameses. Desproporcin feto-plvica: surge de una diminucin de la capacidad plvica, de una talla excesiva del feto o ms a menudo de una combinacin de ambas Distocia de hombros: Retencin de los hombros despus de la expulsin de la cabeza fetal. Clasificacin CIE 10: O64: Parto obstruido por malposicin y anomala de la presentacin del feto O65: Parto obstruido por anomala plvica materna O66: Otros parto obstruido por causa fetal 24.3 Atencin de embarazadas con distocia.
NIVEL DE ATENCION I II X III X

1. Factores de riesgo para distocia: Feto macrosmico, malformaciones fetales, presentaciones anormales. Antecedente de trauma, fractura o ciruga plvica, lumbar o de las extremidades inferiores, que han generado anomalas del anillo plvico seo. Anormalidades de los tejidos blandos que obstruyen o dificultan la dilatacin. Ej.: tumores, tabiques, cicatrices, atresia, malformaciones genitales o extragenitales

202

Si durante el control prenatal se diagnosticaron por USG anomalas fetales estructurales, aumento de los dimetros fetales secundarios a anomalas abdominales o neurolgicas

2. Examen fsico.
Tome signos vitales: TA, FC, FR, temperatura, peso y talla materna. Mida altura uterina: Descarte macrosoma fetal, polihidramnios, embarazo mltiple. Determine situacin, presentacin y posicin fetal por maniobras de Leopold. Ausculte FCF por un minuto, inmediatamente despus de una contraccin. Evale si existe actividad uterina (Descarte distocia dinmica) Realice tacto vaginal (en condiciones de asepsia y previo lavado de manos): o Calcule puntaje de Bishop. o Defina en qu etapa del trabajo de parto se encuentra (latencia o activa). o Evale capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal: Si son proporcionales, utilice protocolo de atencin del parto normal. Si NO son proporcionales, indique cesrea por desproporcin cfalo-plvica, en las siguientes situaciones: Si se encuentran alteraciones de partes seas que causen obstruccin, reduccin de los dimetros seos de la pelvis o asimetra de los mismos. Si existen anomalas de partes blandas que produzcan obstruccin o sangrado. Si la presentacin fetal es anormal

o 3. Diagnstico.

Coloque espculo vaginal: Si al tacto vaginal sospecha que existe distocia de partes blandas vaginales o cervicales (tabiques, estenosis, etc.)
X X X

Por clnica: Ya descrito Por exmenes de gabinete: o Monitoreo fetal electrnico: Evidencias de anomalas de la dinmica uterina y bienestar fetal o Ultrasonografa: Determina el nmero de fetos Verifica la situacin y presentacin fetal Diagnostica anomalas fetales que causen distocia Permite calcular peso fetal estimado: Si es mayor de 4,000 gramos, diagnostica macrosoma fetal. Evala bienestar fetal Permite encontrar anormalidades estructurales: tero bicorne, tero doble, fibromatosis, etc.

4. Si sospecha distocia de cualquier tipo, ingrese o refiera a II III Nivel

I. Distocias de la primera etapa de la labor de partos Fase latente prolongada Fase activa prolongada Detencin de la fase activa Descenso prolongado y detencin del descenso Fase latente prolongada

203

Posibles causas: o Falso trabajo de parto o Analgesia obsttrica precoz o Ansiedad o Inmadurez cervical Diagnstico : Por clnica o Primigesta: Fase de latencia de ms de 20 horas de duracin o Multpara: Fase de latencia de 14 horas o ms de duracin Manejo de acuerdo a cada caso: Determine puntaje de Bishop, si es menor o igual a 6 indicar maduracin cervical, si es mayor de 6 indicar conduccin. Reposo en decbito lateral. Sedacin. Descarte contraindicacin para induccin / Conduccin del Trabajo de Parto. o La fase latente prolongada no se asocia a incremento de la morbimortalidad perinatal y no es indicacin de cesrea. Fase activa prolongada Posibles causas: o Falso trabajo de parto o Disfuncin uterina o Sobredistensin uterina o Relacin feto-plvica lmite o desproporcionada o Ruptura prematura de membranas o Decbito supino o Anestesia o analgesia Diagnstico: Por clnica. Criterios: o La dilatacin del cuello uterino avanza a menos de un centmetro por hora. o No ha habido progreso en la dilatacin en las ltimas dos horas. o Hallazgos de fase activa prolongada: Contracciones uterinas irregulares e infrecuentes despus de la fase de latencia. Cuello uterino grueso y edematizado Cuello fibrosado posterior a ciruga cervical o trauma Tratamiento: o Reevale la relacin feto-plvica o Evale actividad uterina en diez minutos. o Descarte distocia de presentacin. o Inicie conduccin con oxitocina si la actividad uterina es irregular. o En la mujer primigesta, con embarazo de trmino y que la presentacin no ha encajado, se debe sospechar: Desproporcin cfalo-plvica Cordn corto Circular de cordn Placenta previa o Si descarta desproporcin cfalo-plvica y: La paciente est ansiosa: Prescriba sedacin. Hay globo vesical: Realice vaciamiento vesical Permita que la mujer deambule. Coloque a la paciente en decbito lateral. Prescriba hidratacin.

204

Membranas ests ntegras, efecte amniotoma despus de los 5 centmetros.

Indique cesrea si: Existe desproporcin cfalo-plvica (Hallazgos clnicos: Hay moldeamiento de la cabeza fetal y la presentacin est alta) No ha habido progreso de dilatacin cervical y la paciente ha tenido actividad uterina regular durante 4 horas, despus de haber iniciado la conduccin evidenciado en el partograma.

Detencin de la fase activa Posibles causas: o Desproporcin cfalo-plvica o Posicin occpito posterior persistente o Posicin occpito transverso . o Deflexin de la cabeza fetal o Contractilidad uterina deficiente Diagnstico: Por clnica. o Hay aplanamiento de la curva por dos horas o ms. Manejo o Evale actividad uterina en 10 minutos. Si existe buena contractilidad, indique cesrea. Si la contractilidad uterina es deficiente y las membranas ovulares estn ntegras: Realice amniotoma + Coloque a la paciente en decbito lateral + Hidratacin + Conduccin del parto con oxitocina + Ausculte FCF cada 15 minutos o realice monitoreo fetal electrnico, si cuenta con el recurso. Re-evale a la paciente en 2 horas y, si el trabajo de parto contina detenido o prolongado, indique cesrea. o Ante la presencia de lquido meconial espeso o hallazgos de compromiso del bienestar fetal en el monitoreo fetal intraparto, indique cesrea. Descenso prolongado y detencion del descenso Posibles causas: o Desproporcin cfalo-plvica o Posicin anmala de la cabeza fetal o Anestesia regional o Disfuncin uterina hipotnica. Tratamiento: o Descarte desproporcin cfalo-plvica (DCP). Si hay signos de DCP, indique cesrea. o En ausencia de signos de DCP: Coloque a la paciente en decbito lateral Realice vaciamiento vesical Hidratacin con cristaloides Efecte amniotoma si hay dilatacin mayor o igual a cinco centmetros Indique conduccin con oxitocina, si hay disfuncin uterina hipotnica Ausculte FCF cada quince minutos o realice monitoreo fetal
X X X X

205

electrnico intermitente, si cuenta con el recurso. Re-evale a la paciente en dos horas y, si el descenso de la presentacin contina detenido, indique cesrea.

II. Prolongacin del segundo periodo Posibles causas: o Desproporcin cfalo-plvica. o Mala posicin de la cabeza fetal (OPP) o Fatiga materna. o Presencia de globo vesical o Anestesia regional o Disfuncin uterina hipotnica. Tratamiento: o Si hay signos de DCP o el estado fetal est comprometido, realice cesrea. o Si hay globo vesical, cateterice. o Si hay disfuncin uterina hipotnica, indique conduccin con oxitocina. o Si hay anestesia regional, dirija a la paciente en el momento que tiene que pujar. o Si hay mala posicin de la cabeza fetal, coloque a la paciente en decbito dorsal con respaldo y orintela sobre la forma de pujar. o Ausculte la FCF cada quince minutos o realice monitoreo fetal electrnico intermitente, si cuenta con el recurso. o Si despus de una hora con FCF normal y sin meconio, realice cesrea. III. Distocias fetales. Causas: o Presentacin anormal, o Malformaciones fetales y o Macrosoma fetal Distocias por anomalas de la posicin de la cabeza fetal. Causas: o Occipito posterior persistente o Occipito transverso Posicin occpito posterior. Causas: o Pelvis antropoide o o Pelvis androide Diagnstico: Por clnica o El parto evoluciona lentamente. o Las contracciones uterinas son de escasa calidad o Se ha prolongado el perodo expulsivo y la contractilidad uterina es adecuada o La pelvimetra clnica sugiere que la pelvis es antropoide o androide o Al tacto vaginal: La sutura sagital fetal se encuentra en sentido antero-posterior, con la fontanela menor en relacin al sacro y la fontanela mayor en relacin al pubis materno. Manejo: o Descarte la existencia de desproporcin cfalo-plvica. Si existe, realice cesrea o Si se descarta DCP, conducta:
X X X X X X X X

206

Hidratacin Analgesia Conduccin con oxitocina, si las contracciones uterinas son irregulares. Controle el descenso y la rotacin de la cabeza fetal hasta el perodo expulsivo. Permita la rotacin interna espontnea a occpito anterior y la expulsin espontnea. Realice episiotoma amplia si es necesaria. Si la paciente cumple una hora total dilatada y no desciende la presentacin, realice cesrea. Ausculte la frecuencia cardaca fetal (FCF) cada quince minutos o realice monitoreo fetal electrnico. Si hay alteraciones de la FCF y el cuello no est total dilatado, realice cesrea. Posicin occpito transversa. Causas: o Pelvis platipeloide, o Estenosis plvica. o Excavacin pelviana. o Relajacin del piso plvico (Se observa en multparas) o Inercia uterina. o Anestesia raqudea. Diagnstico: Por clnica o Al tacto vaginal: La sutura sagital fetal ocupa el dimetro plvico transverso, encontrndose la fontanela menor y mayor en los lados opuestos de la pelvis. Si existe cierto grado de deflexin de la cabeza fetal, el occipucio y la frente se encuentran a la misma altura. Manejo: o Valorar la existencia de DCP. Si existe, realice cesrea. o Si se descarta DCP, conducta: Monitoreo fetal Analgesia materna Administracin de oxitocina, si las contracciones uterinas son irregulares Si hay alteraciones de la FCF y el cuello no est total dilatado, realice cesrea Vigile descenso y encajamiento de la presentacin. Si no se produce el encajamiento, realice cesrea. Si la paciente cumple una hora total dilatada y no desciende la presentacin, realice cesrea. Distocias por anomalas de la actitud de la cabeza fetal. Causas: o Presentacin de sincipucio o Presentacin de cara o Presentacin de frente Presentacin de sincipucio. Causas: o Desproporcin cfalo-plvica o Parto pretrmino
X X X X X X

207

o Macrosoma fetal o Anencefalia o Encefalocele o Hipertrofia tiroidea fetal o Higroma qustico del cuello o Polihidramnios o Circular del cordn o Placenta previa o Tumor del segmento uterino inferior o Desplazamiento uterino asociado a multiparidad Diagnstico: Por clnica o Se observa prolongacin del trabajo de parto. o La actividad uterina es insuficiente. o Hay retraso o detencin de la dilatacin cervical o Hay retraso o detencin del descenso de la presentacin. o Al tacto vaginal: Se palpa cabeza fetal en extensin a nivel del estrecho superior de la pelvis. Presentacin de cara. Causas: o Desproporcin cfalo-plvica o Anomalas fetales de la cabeza y cuello o Parto pretrmino o Macrosoma fetal o Tumores del segmento uterino o Presentacin de frente que se deflexiona durante el trabajo de parto. Diagnstico diferencial: o Presentacin podlica o Presentacin compuesta o Anomalas fetales (Anencefalia) Diagnstico: o Por clnica: Tacto vaginal: Se palpa mentn o boca fetal. o Exmenes de gabinete: Ultrasonografa, si no se cuenta con el recurso realice: Rayos X: Sirve para confirmar el diagnstico. Manejo: o Realice cesrea si la sobrevida fetal es adecuada. Presentacin de frente. Diagnstico: o Por clnica: Tacto vaginal: El dimetro de la cabeza fetal presentado es el mayor. Puede evolucionar a presentacin de vrtice o de cara. o Exmenes de gabinete: Ultrasonografa, si no se cuenta con el recurso realice: Rayos X: Sirve para confirmar el diagnstico. Manejo: o Evaluar si existe desproporcin cfalo-plvica o Si se descarta DCP, dar prueba de trabajo de parto. Distocias por anomalas de la presentacin fetal.
X X X X

208

Causas: o Presentacin podlica o Presentacin compuesta o Presentacin de hombro Presentacin compuesta. Una extremidad se prolapsa junto con la presentacin y ambas llegan a la pelvis de manera simultnea. Causas: o Parto pretrmino o Feto pequeo o o Feto muerto y macerado Manejo: o Parto vaginal con vigilancia estricta o Si hay prolapso del brazo, realice cesrea. Presentacin de nalgas. Las partes que se presentan son las nalgas o los pies. Tipos:

Franco de Nalgas: las extremidades plvicas estn flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas. Suelen palparse ambas tuberosidades isquiticas, sacro, ano y genitales externos. o Incompleto de nalgas: Una o ambas caderas no estn flexionadas y uno o ambos pies o rodillas se encuentran por debajo de la pelvis fetal. o Completa de nalgas: una o ambas rodillas estn flexionadas. Los pies pueden sentirse a ambos lados de las nalgas. Factores asociados: o Prematurez. o Polihidramnios/ Oligohidramnios o Relajacin uterina o Hidrocefalia o Parto plvico previo o Embarazo mltiples o Anomalas uterina o Tumores plvicos o Placenta previa Complicaciones: o Prolapso de cordn o Traumatismos obsttricos o Asfixia y muerte fetal

Diagnstico o Por exmenes de gabinete: Ultrasonografa Radiografa de abdomen materno Manejo: o Feto mayor de 26 semanas: Indique cesrea 209

Feto menor de 26 semanas: Considere parto vaginal

Situacin transversa y presentacin de hombro. Se puede palpar el hombro o un brazo prolapsado. Causas: o Parto pretrmino o Feto pequeo o Macrosoma fetal Manejo: o Establezca el diagnstico o Indique cesrea Distocia por exceso de volumen fetal. Causas: Macrosoma fetal Distocia de hombros Malformaciones fetales Macrosoma fetal. Causas: Diabetes Mellitus Obesidad Embarazo prolongado Multiparidad Macrosmico previo Diagnstico: O Por clnica: Altura uterina por arriba de lo normal O Ultrasonografa: Peso fetal 4,000 gramos Complicaciones: O Desproporcin cfalo-plvica O Distocia de hombros Manejo: o Cesrea. Distocia de hombros.
X X X X X X

Causas: o El dimetro biacromial es demasiado grande para pasar por el estrecho superior de la pelvis y el hombro anterior se impacta detrs de la snfisis pbica, impidiendo la expulsin del feto) o La distocia de hombros puede ocurrir con cualquier peso fetal. Factor predisponente: o Macrosoma fetal en Diabetes materna (Aumenta el riesgo 6 veces). Fuera de esta condicin la distocia de hombros NO es predecible (ACOG / OMS) Diagnstico: Por clnica. o Cabeza fetal ya ha sido expulsada, pero se mantiene adosada firmemente a la vulva. o El mentn fetal se retrae y oprime el perin materno. o Al traccionar la cabeza fetal NO se logra extraer el hombro anterior, que se encuentra atascado detrs de la snfisis del pubis.

210

Manejo: o Pida ayuda. mantenga la calma. o Controle al pediatra o neonatlogo, previendo una reanimacin neonatal. o Controle al anestesista o anestesilogo. o Vaciamiento vesical. o Realice una episiotoma adecuada para reducir la obstruccin que causan los tejidos blandos y dar espacio para la manipulacin. o Proceda a realizar las siguientes maniobras: Solicite a la embarazada que, acostada de espaldas, flexione ambos muslos y lleve sus rodillas hacia el pecho, lo ms cerca que pueda. Pida a dos ayudantes que empujen firmemente las rodillas flexionadas de la mujer hacia el pecho.(Maniobra de Mc Roberts), si la maniobra anterior fracasa; Aplique traccin sobre la cabeza fetal, en forma continua y firme hacia abajo, con el fin de mover el hombro que est en situacin anterior por debajo de la snfisis del pubis evite ejercer traccin excesiva sobre la cabeza fetal, ya que se pueden lesionar los plexos braquiales. Simultneamente, pida a un asistente que aplique presin suprapbica hacia abajo, para lograr que el hombro anterior sea liberado. (Maniobra de Hibbard. No aplique presin sobre el fondo uterino. Esto hace que el hombro se atore ms y puede causar ruptura uterina. o Si no se logra liberar el hombro anterior: Introduzca la mano en la vagina. Ejerza presin sobre el hombro anterior, en direccin al esternn fetal, para hacerlo girar y disminuir as el dimetro de los hombros. Si es necesario, proceda a ejercer presin sobre el hombro posterior, en direccin al esternn del beb.(Maniobra de Woods) Valorar realizar la maniobra de Zavanelli (retornar la cabeza fetal a la variedad occipitoanterior u occipitoposterior y empujar lentamente en retroceso dentro de la vagina, despus de lo cual se hace cesrea), bajo anestesia. o Si no se logra liberar el hombro anterior: Introduzca una mano en la vagina. Sujete el hmero del brazo que est en situacin posterior y manteniendo el brazo flexionado a nivel del codo, deslcelo transversalmente sobre el pecho. Esto permitir que haya espacio para que el hombro anterior se deslice debajo de la snfisis del pubis. o SI con todas las maniobras anteriores no se logra liberar el hombro anterior, habra las siguientes opciones: Fracturar la clavcula para reducir el dimetro entre los hombros y liberar el hombro anterior.

211

Complicaciones: o Neonatales: Lesiones del plexo braquial (Parlisis de Erb) Parlisis diafragmtica Fractura de hmero o clavcula Asfixia perinatal Muerte neonatal o Maternas: Hemorragia Hematomas Desgarro vaginal Ruptura uterina

212

24.4 Flujograma.

DIST0CIAS FETALES

Presentacin anormal

En caso de: Posicin de cabeza fetal Occipito posterior persistente Occipito trnasverso Presentacin de Sincipucio-cara o frente. (confirmar con Estudios de gabinete) De cara - Hidratacin - Analgesia - Conduccin con oxitocina - Controlar descenso, dilatacin y rotacin de cabeza fetal segn Partograma DCP

Actitud de cabeza fetal

NO

DCP

SI

De frente

Presentacin anormal fetal

NO SI

Prueba de trabajo de parto

- Presentacin podlica mayor a 26 semanas (entre 26 y 34 semanas referir a tercer nivel) - transversa o de hombros - presentacin compuesta con prolapso de brazo Confirmar con rayos X

compuesta sin prolapso de brazo

- Si no hay encajamiento - cumple 1 hora de total dilatada y no desciende presentacin - hay alteracin de FCF y cuello no esta total dilatada

Anormal: Mayor deflexin o de cara Cesrea

Parto vaginal con vigilancia estricta segn partograma.

Evolucion Normal: Flexin de la cabeza

Parto vaginal

213

25. Placenta previa. 25.1 Definicin: Implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, que puede cubrir o no el orificio cervical interno. 25.2 Clasificacin. Clasificacin clnica.

Total: El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la placenta. Parcial: El orificio cervical interno est parcialmente cubierto por la placenta. Marginal: El borde de la placenta se encuentra en el margen del orificio cervical interno. De insercin baja: La placenta se sita en el segmento uterino inferior, a menos de 3 cm del orificio cervical interno.
Clasificacin CIE 10: O44: Placenta previa O44.0: Placenta previa sin hemorragia. O44.1: Placenta previa con hemorragia.

25.3 Atencin de pacientes con placenta previa

I

NIVEL DE ATENCIN

II

III

1. Historia clnica: Paciente que consulta por: Sangrado transvaginal de intensidad variable que generalmente no se acompaa de dolor y se inicia sin causa aparente. Historia de sangrado en embarazo actual. Investigue condiciones asociadas: Edad materna mayor de 35 aos. Gran multiparidad Gestacin mltiple. Miomatosis uterina Antecedente de placenta previa Antecedente de acretismo placentario Antecedente de cirugas uterinas previas Antecedente de legrados uterinos a repeticin Antecedente de endometritis Tabaquismo

2. Examen fsico:

Tome signos vitales: TA, FC, FR y temperatura. Evale estado de consciencia Evaluacin obsttrica: 214

o o o o o o

Ausculte FCF: Usualmente el latido fetal est presente. Palpacin uterina: Generalmente el tero es blando e indoloro. Maniobras de Leopold: La presentacin fetal puede ser anormal. Investigue presencia de contracciones uterinas. Visualizacin de Genitales externos: Se observa sangrado de color rojo rutilante de intensidad variable. NO realice tacto vaginal ni examen con espculo vaginal hasta tener diagnstico.
x x x

3. Diagnstico diferencial: Desprendimiento prematuro de placenta. Ruptura uterina. Amenaza de parto prematuro. Lesiones de crvix, vagina o vulva. Hemorroides. Hematuria. Las embarazadas con hemorragia del segundo o tercer trimestre del embarazo requieren una exploracion especializada para demostrar que la insercin de la placenta es normotpica. 4. Refiera o ingrese al II III Nivel de atencin. 5. Diagnstico: Se realiza por:

x
X

Ultrasonografa (Muy til para realizar el diagnstico y precisar el lugar de implantacin placentaria). Si ultrasonogrficamente se descarta placenta previa, realice examen vaginal con espculo, en forma cuidadosa, para evaluar un sangrado de causa local.

6. Ingrese al II Nivel si cuenta con especialista las 24 horas del da, de lo contrario referir al III Nivel. 7. Indicaciones al ingreso:

Ingreso a labor de partos Nada por boca Monitoreo de signos vitales Reposo Toma de 2 lneas endovenosas con catter nmero 18.

215

Correccin de choque hipovolmico, si aplica. Toma de exmenes de laboratorio: Hemograma completo Tipeo-Rh y prueba cruzada Pruebas de coagulacin: TP, TPT, TT, fibringeno, prueba del tubo. Exmenes de gabinete: Monitoreo fetal electrnico Ultrasonografa: Permite determinar ubicacin placentaria, confirmar la edad gestacional, presentacin, peso y condicin fetal. Maduracin pulmonar fetal (si el embarazo es de 24-34 semanas y la condicin materno-fetal lo permite) Transfusin sangunea (segn condicin de la paciente). Toclisis con sulfato de magnesio, nifedipina o indometacina (si embarazo menor de 34 semanas y condicin materno-fetal lo permite)
8. Manejo expectante: Se dar manejo expectante si se cumplen los siguientes
X

criterios: Sangramiento leve + Estado materno-fetal estable + Embarazo menor de 36 semanas Traslado a servicio de encamados Dieta corriente Monitoreo de signos vitales Reposo Apsito vulvar Vigilar evolucin del sangramiento. Descartar presencia de actividad uterina Evitar estreimiento No realizar tactos vaginales Exmenes de laboratorio seriados: Hemograma, tiempos de coagulacin. Completar maduracin pulmonar (si el embarazo es de 24 a 34 semanas) Si el sangrado cede y condicin materno-fetal es estable, evaluar el alta despus de observacin por 48 horas sin sangrado en reposo relativo. Las pacientes con riesgo social, requieren consideraciones especiales antes de dar el alta. Informar sobre signos de alarma que la deben hacer consultar inmediatamente. 216

Verificar la ficha del plan de parto. Notificar al establecimiento de 1er Nivel de su localidad para que realice la vigilancia del caso. Enviar resumen del caso. Referir a consulta en perinatologa.
9. Evacuacin:
X

Cesrea: Indicaciones o Cesrea urgente: Si se produce sangrado severo que compromete el bienestar materno-fetal, independientemente de la edad gestacional y del tipo de placenta previa. Cesrea electiva: A las 37 semanas en caso de condicin materna y fetal estables, sin sangrado y: Placenta previa total Placenta previa parcial
10. Cesrea-histerectoma. Indicaciones:
X

Si no se consigue una hemostasia correcta del segmento inferior, al agotar los procedimientos conservadores. Acretismo placentario.

Diagnstico diferencial sangramiento segundo y tercer trimestre.

Caractersticas

Abrupcio de placenta Oculta o externa Brusco

Placenta previa

Ruptura uterina

Hemorragia Inicio de sangrado

Externa Insidioso Rojo rutilante No Ocasional

Oculta o externa Brusco Rojo No Frecuente

Color del sangrado Rojo oscuro Hipertensin Shock

Frecuente Frecuente Grado IIIII S

Dolor

No

217

Tono del tero Compromiso fetal

Hipertnico Frecuente Grado III

Relajado Infrecuente

No se palpa Frecuente

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

218

25.4 Flujograma.
PLACENTA PREVIA

SI

Sangrado

NO

Manejo intrahospitalario por Gineclogo

Referencia a Segundo Nivel Control Prenatal por Ginecologo/ Perinatologo

ESTABLE CON SANGRADO LEVE

Estado hemodinamico

INESTABLE

Investigar Acretismo

Ingreso a labor de parto: Reposo Esteroides 24 34 semanas Vigilancia estricta del bienestar materno-fetal Toclisis con Sulfato de magnesio si hay actividad uterina

Finalizacin del embarazo inmediatamente.

Referencia a Tercer Nivel a las 36 semanas para Programar Cesrea Electiva

Al ceder cuadro agudo traslado a hospitalizacin: Reposo absoluto Completar esquema de esteroides Si no hay evidencia de sangrado permitir reposo relativo USG Investigar Acretismo *Criterios de alta -Paciente que ha permanecido en reposo relativo sin sangrar por 48 horas -Fcil y rpido acceso a un centro hospitalario -Considerar riesgo social

*Si cumple criterios de alta: Cita en 15 das con Gineclogo/Perinatologo Coordinar con ECOS-E seguimiento domiciliar Reingresar a la 36 semanas para programar Cesrea electiva en TERCER NIVEL Paciente con Acretismo placentario Cesrea histerectoma ELECTIVA en Hospital de TERCER NIVEL

Alta post parto

Control en Ecos especializado o UCSF en una semana

219

26. Isoinmunizacin por factor Rh negativo y embarazo. 26.1 Definicin. Isoinmunizacin por factor Rh: Es un proceso de produccin de anticuerpos especficos contra el factor Rh (D) en una mujer Rh (-) que cursa con un embarazo de un feto Rh (+), como resultado de la transfusin feto-materna de elementos sanguneos, con caractersticas antignicas diferentes. 26.2 Clasificacin CIE 10:

P55.0: Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh.

26.3 Atencin de embarazada Rh (-)
NIVEL DE ATENCIN I II III

Embarazada que trae resultado de tipeo-Rh indicado en inscripcin: Paciente Rh (-) Du (+) se considera Rh (+) Paciente Rh (-) Du (-) se considera Rh (-) 1. Historia clnica: Explore antecedentes de: o
o o o o o
X X X X X X

Aborto previo
Muerte perinatal previa. Transfusiones maternas previas Icteria en recin nacido previo (con necesidad de fototerapia o exsanguineo-transfusin) Vacunacin anti- D en embarazo previo o post-parto previo. Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis, cordocentesis)

Investigue Tipeo-Rh de la pareja y de los hijos previos.

2. Examen fsico: Toma de signos vitales Evaluacin obsttrica: o Ausculte FCF. o Mida altura uterina. 3. Diagnstico de isoinmunizacin Rh: Se realiza a travs de exmenes de laboratorio. Indicar a toda mujer Rh (-) Du (-): Coombs indirecto

220

Interpretacin: Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (-) descarta diagnstico de isoinmunizacin materna. Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (+), hace diagnstico de isoinmunizacin materna. Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (+) arriba de 1:16 diluciones tiene alta sospecha de isoinmunizacin materna y tiene que repetirse en cuatro semanas si persiste igual o mayor referir a tercer nivel con perinatologa.
X X

4. Refiera a toda paciente Rh (-) Du (-) al gineclogo del Ecos especializado o del hospital Manejo de la embarazada sin isoinmunizacin Rh:
1. Diagnstico: Por exmenes de laboratorio: Embarazada Rh (-) Du (-) con Coombs Indirecto (-) 2. Seguimiento: Repetir toma de Coombs indirecto en la segunda mitad del embarazo (24-28 semanas) 3.

Prevencin de isoinmunizacin: La inmunoprofilaxis se administra en la paciente Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (-).
La inmunoprofilaxis depende de varios factores: o o o o Estado inmunitario de la embarazada. Eventos hemorrgicos durante el embarazo. Realizacin de maniobras invasivas durante la gestacin. Disponibilidad de recursos.

Dosis: Gamma-Globulina anti-D 300 gr IM. Cumplir preferiblemente dentro de las primeras 72 horas post-evento; pero puede cumplirse en los 30 das posteriores al evento. Indicaciones:

o o

Aplicar a toda Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo de 28 a 32 semanas en los establecimientos de salud segn disponibilidad. Casos en los que se debe de cumplir la Inmunoglobulina anti D, Sangramiento durante embarazo por: Amenaza de aborto Aborto Embarazo molar

221

Embarazo ectpico Placenta previa sangrante Maniobras invasivas (amniocentesis, versin ceflica externa)

Post-parto de Mujer Rh (-) con Coombs Indirecto (-) con Recin nacido Rh (+) con Coombs directo (-). Mujer deber vacunarse aunque se esterilice.
X

4. Si el Coombs Indirecto se positiviza, debe ser referida al III Nivel para continuar

control prenatal y descartar afectacin fetal (anemia hemoltica perinatal).

5. Evacuacin:
X X

La interrupcin del embarazo depende la condicin fetal y de los antecedentes obsttricos.

Recomendaciones: o o o o Coordinar con Neonatologa para que preparen equipo e insumos para atencin del recin nacido. Deje sin pinzar el extremo del cordn umbilical prximo a la placenta, permitiendo que la sangre salga libremente. Tome muestra de sangre del cordn umbilical para determinar Grupo sanguneo, factor Rh, Coombs directo, Hemograma y nivel de bilirrubina del recin nacido. Evite maniobras de compresin del fondo uterino durante la expulsin y el alumbramiento.

Manejo de la embarazada con isoinmunizacin Rh:

Seguimiento con exmenes de laboratorio y gabinete:
X

o Coombs indirecto Si son de 1:8, cuantifquelas cada cuatro semanas. El valor crtico es de 1:16. Si son 1:16, debe ser referida en el servicio de Perinatologa para su respectivo seguimiento.

La paciente isoinmunizada se considera una gestante de muy alto riesgo y por tanto, debe ser sometida a un control riguroso de la condicin fetal.

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

222

Ttulo Flujograma. 26.4

Rh NEGATIVO y embarazo

Referencia al gineco-obstetra

Negativo

Coombs indirecto

Positivo

Control mensual con Gineclogo, Repetir coombs indirecto entre las 28 y 32 semanas

Positivo

Referencia al tercer nivel

Coombs indirecto
Negativo

Entre 1:8 y 1:16

Cuantificacion de aglutininas

Inmunoglobulina si cuenta con el recurso o hay factores de riesgo

Cuantificar aglutininas entre 24 y 28 semanas y repetir cada 4 semanas

Mayor de 1:16

Parto espontaneo en segundo nivel

Cuantificacion de aglutininas

Mayor de 1:16

Espectrofotometria y Doppler de arteria cerebral media y/o cordocentesis

Coombs indirecto
Negativo

Positivo

Menor de 1:16

Manejo segn curva de espectrofotometria o hematocrito fetal

Recin nacido Rh positivo y coombs directo negativo: Cumplir inmunoglobulina en las primeras 72 hrs post parto

Cuantificacin de aglutininas
Menor de 1:16 Mayor de 1:16

Atencin de parto en tercer nivel

Si recin nacido RH positivo y coombs directo negativo, vacunacin con inmunoglobulina anti RH en las primeras 72 hrs

Cumplir inmunoglobulina en las primeras 72 hrs post parto

No cumplir inmunoglobulina y brindar consejera en riesgo reproductivo

Repetir aglutininas 12 semanas post parto

Atencin post parto segn norma

Fase

223

27. Ruptura prematura de membranas.

27.1 Definiciones: Ruptura prematura de membranas (RPM): Es la ruptura espontnea de las membranas ovulares antes del inicio de la labor de partos, independientemente de la edad gestacional. RPM prolongada: RPM que se prolonga veinticuatro horas o ms antes del parto. 27.2 Clasificacin Clasificacin CIE-10: O42: Ruptura prematura de membranas O42.0: Ruptura prematura de membranas e inicio de trabajo de parto dentro de 24 horas. O42.1: Ruptura prematura de membranas e inicio de trabajo de parto despus de 24 horas. O42.2: Ruptura prematura de membranas y de trabajo de parto retrasado por la teraputica.

27.3 Atencin de embarazadas con ruptura prematura de membranas.

I

NIVEL DE ATENCIN II X III X

1. Historia clnica. Embarazada que consulta por: Prdida de lquido por vagina.

Realice bsqueda de factores de riesgo: o o o o o o o o o o o o o 2. RPM previa Enfermedades de transmisin sexual Sangrado vaginal Conizacin previa Cerclaje Sobredistensin uterina (hidramnios, embarazo mltiple) Amenaza de parto prematuro Incompetencia cervical Malformaciones uterinas Traumatismos Antecedentes de partos pre-trmino Deficiencia de vitamina C, zinc y cobre. Tabaquismo
X X X

Examen fsico: Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura. Evaluacin obsttrica: o Mida altura uterina o Ausculte FCF o Determine presentacin fetal. o Descarte presencia de actividad uterina.

224

o o o o o

o o

Evale genitales externos: Si se observan hmedos o hay franca salida de lquido amnitico. Coloque espculo: evidencia salida de lquido transvaginal. Realice tacto vaginal si paciente presenta franco trabajo de parto o anormalidades de la FCF (Probabilidad de prolapso de cordn). Refirala al nivel de atencin que corresponde, si no existe capacidad resolutiva. Cumpla primera dosis de esteroide para maduracin pulmonar fetal si embarazo de 24 a 34 semanas y no ha sido madurado previamente. Si no hay actividad uterina o la RPM no es franca, realice examen vaginal con espculo, en condiciones de asepsia (realice limpieza vulvo-perineal con solucin antisptica): Evidencie salida de lquido con olor caracterstico. Si no es franca la salida, pida a la paciente que tosa realice maniobra de Tarnier y tome muestras para: Prueba de cristalizacin en helechos. Prueba de clulas naranja: Si cuenta con l. En embarazos entre 24 y 34 semanas, no se recomienda tacto vaginal si no hay franco trabajo de parto. Realice tacto vaginal en embarazos mayores de 34 semanas, en condiciones de asepsia, lavado de manos previo y con guantes estriles. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de mayor experiencia para evitar reevaluaciones, determinando: Dilatacin y borramiento cervical Consistencia cervical Posicin del cuello Estacin de la presentacin fetal Estado de las membranas ovulares y verificacin de salida transvaginal de lquido amnitico. Determine coloracin del lquido amnitico (claro o meconial)
X X X

3. Refiera o ingrese a: II Nivel si embarazo 36 semanas. III Nivel si embarazo menor de 36 semanas. Enve hoja de referencia correcta, completamente llena y carnet materno. 4. Diagnstico diferencial: Infecciones vaginales Incontinencia urinaria Coito reciente.

5. Diagnstico: Por clnica: Ya descrito.

225

Por exmenes de laboratorio y gabinete: o Hemograma (Leucograma, Neutrfilos en banda) o Eritrosedimentacin o Protena C reactiva o Examen general de orina y urocultivo o Prueba rpida para VIH. Previo consentimiento informado. o VDRL o RPR segn lineamientos. o Prueba de cristalizacin en helechos (si RPM no es franca) o Monitoreo fetal electrnico, si cuenta con recurso o Solicite ultrasonografa para evaluar: Edad gestacional Peso fetal estimado ndice de lquido amnitico ( descarte oligohidramnios)
6.

Tratamiento.

Manejo si embarazo es menor de 34 semanas

Se intentar manejo conservador si no existe evidencia de corioamnionitis ni de compromiso del bienestar fetal. Objetivo: realizar maduracin pulmonar.
X

Ingreso a servicio Monitoreo de signos vitales: Tomar signos vitales y control temperatura por turno. Reposo absoluto Toma de exmenes de laboratorio y gabinete: o Hemograma (Leucograma, Neutrfilos en banda) o Eritrosedimentacin o Protena C reactiva o Examen general de orina y urocultivo o Prueba rpida para VIH ( previo consentimiento informado) o Pruebas de bienestar fetal cada semana: monitoreo fetal electrnico a partir de las 28 semanas y ultrasonografa. o Prestar atencin a signos de corioamnionitis Evaluar el uso de toclisis (segn el caso) para completar maduracin pulmonar fetal. Maduracin pulmonar fetal: Si el embarazo es de 24 semanas a 34 semanas. o Antibioticoterapia: usar doble antibitico o Ampicilina 2 gramos IV como dosis inicial y luego 1 gramo IV cada 6 horas por 48 horas, y o Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 5 das o hasta el nacimiento (lo que se produzca primero) o Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas por 5 das.

226

Conducta de seguimiento: Exmenes de laboratorio seriados: o Leucograma, o Protena C Reactiva, o Eritrosedimentacin Criterios para suspender manejo conservador: Presencia de signos clnicos o de laboratorio de corioamnionitis o deterioro fetal. Evacuacin: Evalu va de evacuacin de acuerdo a caso. Informe y coordine con pediatra o neonatlogo la atencin del recin nacido

Si el embarazo 34 semanas y no se espera el parto antes de 12 horas. Ingreso a labor de partos Monitoreo de signos vitales cada hora: TA, FC, FR, FCF y temperatura cada 2 horas. Reposo: Reposo absoluto Hidratacin: Solucin de Hartman 1 litro IV a 40 gotas por minuto. Toma de exmenes de laboratorio y gabinete: o Hemograma (Leucograma, Neutrfilos en banda), eritrosedimentacin y protena C reactiva cada 8 horas. o Examen general de orina y urocultivo o Prueba rpida para VIH. Previo consentimiento informado. o Monitoreo fetal electrnico. Antibioticoterapia: usar doble antibitico y completar esquema a 7 dias. o Ampicilina: 2 gramos IV #1. Luego 1 gramo IV cada 4 horas hasta el parto o Claritromicina 500 mg cada 12 horas. o Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto en alrgicas a la Penicilina. Evacuacin: Finalizacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segn protocolos.

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

227

27.4 Flujograma.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Ruptura prematura de membranas

SI NO
Menor de 34 sem.

Trabajo de parto

NO

SI

Vaginal esteril

Evacuacin

Referencia a hospital con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

*Negativo
Evacuacin al completar esquema de maduracin pulmonar

Resultado Vaginal estril

Positivo
Examen fsico Evaluacin obsttrica Si la ruptura de membranas es mayor de 12 hrs: Antibiticos

Alta.

* Si existe duda clnica, Ingresar para observacin y confirmacin de diagnstico

SI

Menor de 34 sem

NO

Entre 24 y 34 semanas: Administracin de esteroides

Evacuacin

Referencia a hospital con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Manejo conservador de Ruptura de membranas

NO

Signos de infeccin
SI

Manejo de Corioamnionitis

Completar esquema de esteroides, antibiticos, evaluacin del estado materno fetal

Evacuacin a corto plazo

Evacuar si: Existe videncia de signos de infeccin, inicio de actividad uterina, se alcancen las 34 semanas de edad gestacional, bienestar fetal anormal

Control post parto en una semana en Ecos especializado

Fase

228

28. Sfilis materna y embarazo.

28.1 Definicin de caso de sfilis materna (OMS/OPS): Toda mujer embarazada, purpera o con aborto reciente con evidencia clnica de la enfermedad (lcera genital o lesiones compatibles con sfilis secundaria) o prueba treponmica (incluidas pruebas treponmicas rpidas) o no-treponmica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado (antes de la vigsima semana de gestacin y como mnimo 30 das antes del parto) para sfilis, durante la presente gestacin. 28.2 Generalidades. La sfilis puede transmitirse de la madre al feto hasta 4 aos despus de la infeccin materna original cuando no ha recibido tratamiento. La sfilis congnita se produce luego de una infeccin transplacentaria por Treponema pallidum. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la octava o novena semanas de la gestacin. Slo despus de la semana diecisis de gestacin el feto es capaz de desarrollar una respuesta inmune a la infeccin. 28.3 Clasificacin CIE-10: O 98.1: Sfilis complicando un embarazo A50: Sfilis Congnita

28.4 Atencin de pacientes con sfilis materna.

I

NIVEL DE ATENCIN

II

III

Embarazada que acusa presencia de lcera genital.

x x x x x x

1. Inicie o complete la historia clnica perinatal.

2. Examen fsico: Toma de signos vitales, peso, talla; Evaluacin obsttrica: AU, FCF. Evaluacin de genitales externos y examen vaginal con espculo: Busque chancro sifiltico( nico, indoloro, limpio)
3. Diagnstico diferencial: con ITS que cursan con lesin ulcerativa: Herpes, chancro blando.

4. Si observa chancro sifiltico, refiera para toma de muestra del exudado de la lesin para realizacin de la prueba Campo Oscuro. Prescriba tratamiento con PNC Benzatnica 2.4 millones UI IM dosis nica.
5. Si Campo Oscuro es (+), es un caso de sfilis materna. Cumpla el tratamiento si no lo ha hecho 6. Brinde consejera sobre formas de prevencin de la sfilis y otras ITS- VIH, necesidad de cumplir el tratamiento para disminuir las complicaciones y asegurar el tratamiento de su(s) pareja(s). 7. Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) de la mujer para toma de RPR O VDRL tratamiento. y

229

8. Tome RPR O VDRL de base y otro de control en 1 a 3 meses para evaluar curacin. 9. No olvide tomar el RPR O VDRL en el 3er trimestre del embarazo
Embarazada con resultado del RPR o VDRL reactivo indicado en primera visita. 1. Realice las actividades correspondientes segn la historia clnica perinatal: Toma de x signos vitales, peso, talla; evaluacin obsttrica: AU, FCF. Evaluacin de genitales externos y examen vaginal con espculo.

x x

x x

2. Revise resultado de RPR O VDRL indicado en la primera visita prenatal (Idealmente x en el primer trimestre del embarazo). 3. Si RPR o VDRL es reportado como reactivo leve con dilucin 1:4 considrelo un x falso (+), repita RPR o VDRL en dos semanas e investigue antecedes de enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya tratada. 4. Si RPR O VDRL es 1:8 considrelo reactivo Benzatnica 2.4 millones UI IM cada semana # 3. e inicie tratamiento con PNC x

x x

x x

Indique FTA-ABS: Indquelo para confirmar el diagnstico o RPR o VDRL (+) y FTA-ABS (+): Es un caso de sfilis materna. o RPR o VDRL (+) y FTA-ABS (-): Es un falso (+). Previo al inicio tratamiento investigue alergia a penicilina La pruebas treponmicas como el FTA-ABS son utilizadas para confirmacin del diagnstico, no deben utilizarse para seguimiento.
5. Si RPR o VDRL es 1:8 y paciente es alrgica a la Penicilina, refiera al III Nivel para x desensibilizacin oral de la Penicilina. Ver tabla 1. 6. Brinde consejera sobre formas de prevencin de la sfilis y otras ITS. Recomiende el x uso del preservativo, la fidelidad en la pareja o la abstinencia sexual. Informe sobre las complicaciones de la sfilis congnita.

x x

x x

7. Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) de la mujer para toma de RPR O VDRL y x tratamiento de los que resulten (+). 8. Tome RPR o VDRL control en 3 meses para descartar reinfeccin. Si ttulos han x aumentado en 4 diluciones (Por ejemplo: de 1:8 a 1:32), prescriba tratamiento nuevamente. Investigue antecedentes de patologa autoinmune o inmunosupresoras.
Indicaciones especiales para toma de RPR o VDRL.

x x

x x

230

1. Indique RPR o VDRL al ingreso de: Mujer que sufre un aborto o mortinato y no cuenta con prueba Embarazada en trabajo de parto que no tuvo control prenatal o no lleva carnet. 2. Revise el resultado del RPR o VDRL antes de dar el alta a la mujer. Si es (+) prescriba tratamiento con PNC Benzatnica segn estadio de la enfermedad. 3. Informe a neonatologa para evaluacin, tamizaje y tratamiento del recin nacido. 4. Brinde consejera sobre formas de prevencin de las ITS (Recomiende el uso del preservativo, la fidelidad en la pareja o la abstinencia sexual); necesidad de dar tratamiento a la paciente y su(s) pareja(s) sexual(es). 5. Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) de la mujer para toma de RPR O VDRL tratamiento. y

x x x

x x x

El Campo Oscuro (-) no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos treponemas en la lesin sifiltica, dependiendo de su tiempo de evolucin y de la administracin de tratamientos previos. Protocolo de desensibilizacin oral a la penicilina. La cantidad especfica de Penicilina se diluye en 30 cc de agua y luego se administra va oral. Dosis acumulada: 1.3 millones de UI. La desensibilizacin oral es ms segura que la parenteral. Siempre debe realizarse en el hospital por si se presentan casos de alergia( anafilaxia) . El Intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Tiempo requerido para la desensibilizacin: 3 horas con 45 minutos.
Concentracin ( UI / ml) Mililitros (ml) Unidades (UI) Dosis Acumulativa (UI)

Penicilina V suspensin oral

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 10,000 10,000 10,000

0.1 0.2 0.4 0.8 1.6 3.2 6.4 1.2 2.4 4.8

100 200 400 800 1,600 3,200 6,400 12,000 24,000 48,000

100 300 700 1,500 3,100 6,300 12,700 24,700 48,700 96,700

231

11 12 13 14

80,000 80,000 80,000 80,000

1.0 2.0 4.0 8.0

80,000 160,000 320,000 640,000

176,700 336,700 656,700 1,296,700

Fuente: OPS. Iniciativa Regional para la Eliminacin de la Transmisin Materno-infantil del VIH y la Sfilis Congnita en Amrica Latina y el Caribe. 2005.

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin

232

28.5 Flujograma.
Sfilis en el embarazo

Reactivo Menor de 1:8

VDRL o RPR

Reactivo mayor o igual 1:8

- Descartar: HIV, enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, sifilis antigua ya tratada

Repetir prueba no treponemica a las 4 semanas

Resultado de prueba

Mayor o igual de 1:8

-Prueba treponemica (FTA-ABS) -Tratamiento: Penicilina benzatinica 2.4 millones UI intramuscular cada semana numero de 3. Si es alergica a penicilina, referir a tercer nivel para protocolo de desensibilizacion

Menor de 1:8

Repetir en tercer trimestre

-Consejera -Tratamiento a pareja -Continuar control prenatal -USG para crecimiento y desarrollo fetal -Repetir prueba no treponemica tres meses post tratamiento

Ttulos en descenso

Resultado de prueba

Ttulos en ascenso

Continuar sus controles en ECO especializado

-Repetir tratamiento -Referir a segundo nivel -En caso de complicaciones materno fetales, referir a tercer nivel

233

29. Sndrome HELLP. 29.1 Definicin: Hemolisis microangioptica con elevacin de enzimas hepticas y que se considera como una entidad clnica separada de otras complicaciones de la coagulacin que pueden coexistir en las pacientes con Preeclampsia Eclampsia. (Weinstein.1982-1985) Hallazgos bioqumicos representados por el acrnimo HELLP:

Hemlisis ( H de Hemolysis en ingls): o LDH mayor de 600 UI / L o Bilirrubina mayor de 1.2 mg / dl Elevacin de las enzimas hepticas (EL de elevated liver enzymes en ingls): o TGO y TGP mayor de 70 UI / L Plaquetopenia (LP de low platelet count en ingls): o Plaquetas menor de 150,000 / mm3

Generalmente es una complicacin de la preeclampsia, pero tambin puede presentarse como una patologa aislada (20-30% de casos cursan con presin arterial normal). 29.2 Clasificacin de Tennessee del sndrome HELLP: Tiene valor pronstico materno-fetal.
Clase I Plaquetas TGO, TGP ambas LDH

< 50,000 / mm3 50,000 a < 100,000 / mm3 100,000 a < 150,000 / mm3

> 70 UI / L > 70 UI / L > 70 UI / L

> 600 UI / L > 600 UI / L > 600 UI / L

II

III

Clasificacin CIE-10:

O: Sndrome HELLP
29.3 Atencin de pacientes con sndrome HELLP Historia clnica: Sntomas hemorragparos: hematuria, gingivorragia, hematomas, etc. Puede haber ictericia. 50-70% de las pacientes pueden cursar con preeclampsia. Examen fsico: Toma de signos vitales: Hay hipertensin (TA 140/90 mm Hg). En 20-30% de casos TA es normal. Apariencia general: Facies abotagadas, Ictericia; manifestaciones muco-cutneas de hemorragia 234
X X X

I
X

II
X

III
X

Abdomen: Dolor espontneo o a la palpacin de cuadrante superior derecho o en hemiabdomen superior y hepatomegalia. Ascitis Miembros inferiores: Reflejos osteotendinosos aumentados Ante sospecha clnica de Sndrome HELLP, refiera o ingrese inmediatamente al III nivel de atencin, previa estabilizacin hemodinmica: Medidas generales: Toma de 2 venas con catter nmero 18 (De preferencia en miembro superior izquierdo) + administracin de soluciones cristaloides. Inicio de esquema de Sulfato de Magnesio segn norma. Cumplir hidralacina si TAD 110 mm Hg Traslade a la paciente acompaada de un mdico. Diagnstico diferencial: Enfermedad cido-pptica Hepatitis Hgado graso agudo del embarazo Patologas de la vescula biliar Pancreatitis Prpura trombocitopnica idioptica Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome hemoltico urmico Dengue Urolitiasis Diagnstico. Criterios: Hemolisis: o LDH mayor de 600 U/L o Bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl Elevacin de Transaminasas: o TGO mayor de 70 UI /L o TGP mayor de 70 UI /L Plaquetopenia: o Plaquetas menos de 100,000 x mm3 MANEJO: Reevale en forma integral a la paciente. Recuerde que la paciente con dolor epigstrico puede tener un Hematoma Heptico; por lo que debe evitarse la maniobra de Valsalva o la manipulacin abdominal excesiva. Si paciente presenta inestabilidad hemodinmica o signos de choque hipovolmico, existe una alta probabilidad de hematoma heptico en expansin o ruptura heptica. 235
X X X X X

Medidas generales: o Toma de 2 venas con catter nmero 18 (De preferencia en miembro superior izquierdo) + o Administracin de soluciones cristaloides. Contine esquema de sulfato de magnesio segn norma. Cumplir hidralacina si TAD 110 mm Hg Inicie esquema de dexametasona: 6 mg IV cada 12 horas # 4 si paciente presenta plaquetopenia 50,000 / mm3. Solicite pruebas de laboratorio o o o o o o o o o o o Hemograma completo: (Hematocrito-Hemoglobina, plaquetas). Frotis de Sangre Perifrica Pruebas de coagulacin: TP, TPT, TT, fibringeno, prueba del tubo. Pruebas renales: Acido rico, Creatinina, Nitrgeno Urico, Examen general de orina, Protenas al azar con tira reactiva. Pruebas hepticas: Transaminasas (TGO, TGP), Bilirrubina total y diferenciada, LDH, protenas sricas, fosfatasa alcalina, amilasa. Glicemia Electrolitos (Sodio, potasio, cloro y calcio) Dmero D Gases arteriales Rayos X de trax Ultrasonografia heptica

Solicite preparacin de hemoderivados y transfunda segn condicin de cada paciente: o

o

Transfundir plaquetas si 50,000 / mm3. Ultrasonografa obsttrica:

Valore el estado fetal: Confirme edad gestacional Verifique presentacin fetal Perfil biofsico segn edad gestacional Estudio hemodinmico fetal: Flujometra
X

Monitoreo fetal electrnico si corresponde segn edad gestacional.

Complicaciones. Hemorragia intracraneana Coagulacin Intravascular diseminada Hematoma de sitio quirrgico

236

Fallo renal agudo Edema agudo de pulmn y dificultad respiratoria del adulto Insuficiencia heptica Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Evacuacin inmediata, independientemente de la edad gestacional. recuerde que el parto debe verificarse a corto plazo. Parto vaginal: o o o o o o o o o o o o Debe ser atendido por el mdico con mayor experticia. Evitar realizar episiotoma rutinaria. Realizar hemostasia cuidadosa de episiotoma y desgarros, si aplica Prevenir atona uterina. Bajo anestesia general Haga incisin infraumbilical media Realice histerorrafia sin exteriorizar tero No suture el peritoneo. Evite manipulaciones intraabdominales bruscas. Revise el rea heptica cuidadosamente sin manipularla Realice hemostasia cuidadosa Deje drenos blandos en gotera paraclica y en tejido celular subcutneo
X X

Va cesrea: Por indicacin obsttrica nicamente.

Manejo post-parto: Traslado a UCI o UCE, segn condicin de la paciente. Continuar manejo de PEG o Eclampsia Continuar esquema de Dexametasona por 48-72 horas. Continuar terapia antihipertensiva, si aplica. Administre antibiticos IV por 24-48 horas. Vigile estado abdominal por probabilidad de hematoma subcapsular. Indique Ultrasonografa heptica si condicin de la paciente lo permite. Indique pruebas de laboratorio renales, hepticas y de coagulacin, segn evolucin de la paciente. o Recuerde que las plaquetas continan bajas en el post-parto. Empiezan a aumentar el tercer da y alcanzan valores superiores a 100,000 / mm 3 al sexto da. Recuerde que las transaminasas continan en aumento 24-48 horas postparto. Luego, alcanzan valores normales.

237

Vigile el aparecimiento de cualquiera de las complicaciones del sndrome HELLP.

Criterios especficos para la transfusin de hemoderivados.

Hemoderivado Globulos rojos empacados Criterios para transfusin Hemoglobina menor de 8 gr% Evidencia de prdida aguda o Signos de hipoxia o Ciruga o parto inminente Plasma fresco congelado Deficiencia mltiple de factores de coagulacin con TP o TT mayor de 1.5 de lo normal Recuento plaquetario 50,000/mm . Deber transfundirse lo
3

Plaquetas

ms inmediato posible o durante el evento quirrgico o el parto.

Tiempo de sangrado mayor de 9 minutos Crioprecipitados Deficiencia de Fibringeno (menor de 100 mg%) Factores de coagulacin prolongados Deficiencia de factor XIII Enfermedad de Von Willebrand

29.4Flujograma.

238

Sndrome de Hellp

*CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

-Canalizar dos venas con catter 16 0 18 -Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs endovenosa -Dosis de impregnacin SO4Mg Metodo Pritchard (4 gr IV en 20 minutos) -Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD entre 90 y 100 mm Hg) -Dexametasona 10 mg IV cada 12 hrs -Evitar la maniobra de Valsalva y la manipulacion abdominal -Considerar hematoma hepatico roto si hay signos de inestabilidad hemodinamica o choque hipovolemico Referencia al tercer nivel

En presencia o ausencia de hipertensin durante el segundo o tercer trimestre del embarazo Hemolisis: -Hematocrito menor de 30 -LDH mayor de 600 unidades por litro -Bilirrubina mayor de 1.2 mg/dcl -Frotis de sangre periferica: Esferocitos, esquistocitos y celulas triangulares - Elevacin de enzimas hepticas TGO y TGP mayor de 70 unidades -Plaquetopenia debajo de 150,000 /mm3

Continuar esquema de sulfato de magnesio con esquema ZUSPAN 24 hrs post parto -Antihipertensivos IV u oral -Continuar esquema con Dexametasona IV por 3 a 5 das -Exmenes de control: Monitoreo de la funcin heptica, renal y coagulacin. -Vigilar el aparecimiento de signos clnicos de hematoma heptico Vigilar signos de intoxicacin por Magnesio.

NO -Ingreso a UCI -Estabilizacin materno fetal -Trasfundir hemoderivados segn necesidad

Condicin maternofetal estable

SI

Interrumpir la gestacin previa evaluacin por anestesiologa y coordinacin con Neonatologa Considerar transfundir hemoderivados si es necesario

Dar alta al cumplir criterios

Control en dos semanas en consulta externa del tercer nivel y/o ECO especializado

239

240

VII. BIBLIOGRAFA.

Bibliografa ginecologa. 1. Danforths Obstetrics and Gynecology, 10 th edition; Gibbs, Ronald S.; Karl and, Beth Y.; Haney, Arthur F.; Niggards, Ingrid E.; 2008. 2. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al (2007). Prevalencia de la infeccin a VPH entre mujeres de EE. UU.. JAMA 297 (8): pp. 813-9. doi:10.1001/jama.297.8.813. PMID 17327523. 3. Hillard Weinstock, Stuart Berman and Willard Cates, Jr. (January/February 2004). Sexually Transmitted Diseases Among American Youth: Incidence and Prevalence Estimates, 2000. Perspectives on Sexual and Reproductive Health (1): doi:10.1363/3600604. PMID 14982671.

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