Instituto Mexicano del Seguro Social

Seguridad y solidaridad social

Diseo: Luis Humberto Cruz Contreras
tomatetumedicina.wordpress.com

Nombre:

_________________________________________________

Afiliacin:

____________________________________

Edad:

aos

Sexo:

Femenino

Fecha de Ingreso:

_____ / ___________ / ___________

Diagnstico de
Ingreso:

______________________________________________________

Cama:

______________

Servicio:

Ginecologa y Obstetricia

Mdico Tratante:

Mdicos del Servicio

Instituto Mexicano del Seguro Social

Diseo: Luis Humberto Cruz Contreras

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Nota Post-Parto
Ginecologa y Obstetricia
Fecha y Hora: ________________________________________________________
Nombre:

________________________________________________________

Afiliacin:

________________________________________________________

Edad

_________ aos

Paciente femenino de _____ aos de edad, ,

G ____ , P ____ , C ____ , A ____, que ingresa el

da hoy a tocociruga por presentar trabajo de parto con diagnstico de embarazo de _______ SDG con trabajo de
parto activo por lo que se le hidrata. Se mantiene con signos vitales normales, buen trabajo de parto. Pasa paciente a
sala de expulsin con dilatacin y borramiento completos, se coloca en posicin ginecolgica, se realiza asepsia y
antisepsia de regin perineal, se colocan campos estriles, se infiltra con Lidocaina simple al 2% en abanico, en regin

perineal, se realiza episiotoma mediolateral derecha, se protege perin con maniobra de Ritgen modificada. Se
obtiene recin nacido se pinza y corta cordn umbilical, se pasa al pediatra; se realiza alumbramiento dirigido,
protegiendo fondo uterino con maniobra de Brandt Andrews y se revisa la cavidad hasta dejarla virtualmente limpia, se
realiza episiorrafia por planos, iniciando con surjete continuo anclado en mucosa, y puntos invertidos en piel con
catgut crmico 1-0, se verifica hemostasia, se da por terminado acto quirrgico. Sale paciente de sala de expulsin en
buenas condiciones generales y hemodinmicamente estable.
Hallazgos:
Sexo: ______________________

Talla: _________________ cm

Peso : ___________________ grs

Presentacin: ___________________________ Tipo de Alumbramiento: _____________________________

Apgar: ________________ MPD : ___________________ Hora de Nacimiento : _____________________ hrs
Complicaciones: ___________________________________________________________________________
Plan:
Vigilancia del posparto (sangrado e involucin uterina)
Analgsicos
Favor de reportar eventualidades

Dr. ____________________________
R1GO __________________________
MIP ___________________________

Historia Clinica
IMSS
Servicio Ginecobstetricia
Diseo: Luis Humberto Cruz Contreras

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Ficha de identificacin
Nombre:

________________________________________________________________________

Afiliacin:

________________________________________________________________________

Edad:
Sexo:

________ aos
Femenino

Estado civil:

________________________________________________________________________

Ocupacin:

________________________________________________________________________

Origen:

________________________________________________________________________

Reside:

________________________________________________________________________

Religin

________________________________________________________________________

Interrogatorio: ________________________________________________________________________
Responsable:

________________________________________________________________________

Elaboracin:

______ / ____________/ ________

Escolaridad:

________________________________________________________________________

Antecedentes Heredo Familiares

______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales NO patolgicos

Habitacin: ___________________________________________________________________________________________________
Alimentacin: __________________________________________________________________________________________________
Actividad / Sedentarismo: ________________________________________________________________________________________
Tabaquismo / alcoholismo / Toxicomanas: _______________________________________________________________________
Inmunizaciones: _______________________________________________________________________________________________
Hemotipo: ___________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos

Alergias: ___________________________________________________________________________________________________
Patologas: _________________________________________________________________________________________________
Quirrgicos: ___________________________________________________________________________________________________

Transfusionales: _____________________________________________________________________________________________

Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarca: ___________ Menstruacin : ____________________ IVSA: _________________ Mtodo Ant.___________
tiempo de uso ____________ FURN: ___/ ________/ _____ FPP ___/_______/_____ Gestas _____ Para ______ Cesreas
____________Abortos ________, No parejas sexuales: __________, Mtodo ant. que desea ______________, Menopausia
____________________ ltima Citologa vaginal ______________________, Autoexploracin mamara
______________________, Mamografa ______________________

Padecimiento Actual
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Sntomas Generales

______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Interrogatorio por Aparatos y sistemas

______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Exploracin Fsica
Signos Vitales
TA

_____/ ______, FC _______, FR __________ Temp _________ C

Exploracin general
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Cabeza
______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Cuello
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Trax
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Abdomen
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Extremidades
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Genitales
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Laboratoriales y estudios de imagen

______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Impresin Diagnstica:
_________________________________________________________________________________________________________
Mip _____________________________________

Notas de evolucin
Ginecologa y Obstetricia
cama _______
Fecha
___ /______ /_____
_______ hrs

________________________________________________________
_______________________________________________________

SV

Nota de Evolucin

TA _______/______
FR ___
FC _____ lpm
T _____ C

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Dr. ___________________________________ / Mip _____________________

Fecha
___ /______ /_____
_______ hrs

SV

Nota de Evolucin

TA _______/______
FR ___
FC _____ lpm
T _____ C

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Dr. ___________________________________ / Mip _____________________

Fecha
___ /______ /_____
_______ hrs

SV

Nota de Evolucin

TA _______/______
FR ___
FC _____ lpm
T _____ C

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Dr. ___________________________________ / Mip _____________________

Instituto Mexicano del Seguro Social

Diseo: Luis Humberto Cruz Contreras
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Nota de Alta
Ginecologa y Obstetricia
Nombre

Cama:

Afiliacin

Edad:

Fecha y Diagnstico de Ingreso

Fecha y Diagnstico de Egreso

________ / _____________ / ___________

________ / _____________ / ___________

SV: FC: _____ FR: ______ TA: _____ / ____ Temp. _____ C

Resumen Clnico:
Paciente femenina de _____ aos de edad,

G ____ , P ____ , C ____ , A ____, que ingresa el da de hoy

con diagnstico antes mencionado. Se realiza procedimiento quirrgico sin incidentes ni complicaciones.
Hallazgos

A la exploracin fsica paciente conciente, orientada, con adecuado estado de hidratacin y coloracin de
tegumentos, cardiopulmonar si compromiso, abdomen con ligero dolor en hemiabdomen inferior,
extremidades sin edema.
Paciente que ha evolucionado satisfactoriamente y se decide su egreso por mejora.
Plan:
Alta a su domicilio
Cita abierta a urgencias ginecoobsttricas en caso de signos de alarma (dolor, sangrado o fiebre)
Recoger resultado de patologa
Cita a consulta externa de ginecologa en 1 mes
Dr. _______________________
R1GO __________________
MIP ___________________