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Appunti Di Terapia Medica

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EMATOLOGIA

Il sangue deve essere considerato un sistema dinamico in cui le variazioni dipendono dall’equilibrio fra produzione e distribuzione dei suoi componenti. La volemia normale è di circa 70 ml/kg (pari a circa 1/14 del peso corporeo).
PRODUZIONE pool circolante Inibizione della produzione: disturbo aplastico DISTRUZIONE Aumento della distruzione: disturbo cateretico

Una diminuzione degli elementi cellulari del sangue può essere dovuta a: a) diminuita emopoiesi b) maggiore consumo/perdita c) combinazione di a) e b). Il volume di sangue circolante (plasma e cellule) e la percentuale di eritrociti possono essere normali, aumentati o diminuiti. Risultano così vari quadri possibili che si manifestano con frequenza diversa. L’ematocrito è la percentuale di volume ematico costituita dagli eritrociti. Poiché nel soggetto sano gli eritrociti rappresentano il 96% della quota corpuscolata, l’ematocrito consente di valutare la quantità di eritrociti circolanti. Gli elementi cellulari del sangue si distribuiscono in compartimenti definiti (teoria dei pool): 1. pool delle cellule staminali: piccola riserva di cellule indifferenziate di I ordine nel midollo osseo, da cui si sviluppano le cellule staminali della mielo-, eritro- e trombopoiesi (cellule staminali di II ordine) che costituiscono gli elementi precursori del 2. pool proliferativo e di maturazione viene stimolato quando la periferia segnala un aumento del fabbisogno. 3. pool di riserva il numero di cellule è venti volte maggiore del pool funzionale. 4. pool funzionale: in condizioni normali, si riscontrano in circolo solo cellule mature provenienti dal midollo osseo (es. eritrociti maturi). Cellule del sangue
Trombopoiesi Eritropoiesi Granulopoiesi Leucopoiesi Sistema reticolo istiocitario Linfopoiesi Mielopoiesi Sistema linfo-reticolare

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CITOCHINE Le citochine sono glicoproteine con azione regolatrice sul controllo della crescita e della differenziazione cellulare, in particolare del sistema ematopoietico (emopoiesi, funzioni di difesa). 1. Interferone (IFN) — IFN-α: prodotto da linfoblasti e leucociti; a scopo terapeutico vengono abitualmente impiegati l’IFN-α-2b e gli ancora più efficaci IFN-α-con 1 (= «consensus interferon») e PEG-IFN-α-2b — IFN-β: interferone fibroblastico (da fibroblasti) — IFN-γ: interferone immune (da linfociti T). Effetto: — azione immunologica: attivazione dei macrofagi, cellule «natural killer» (NK), cellule T citotossiche ecc. — azione antivirale: ad es. nel trattamento dell’epatite virale B o C cronica — azione antitumorale (antiproliferativa): ad es. trattamento della leucemia a cellule capellute, dei linfomi cutanei a cellule T, della papillomatosi laringea, delle malattie mieloproliferative, del sarcoma di Kaposi, ecc. Effetti collaterali della terapia con interferone: — frequenti: • reazione locale in sede d’inoculazione • sintomatologia similinfluenzale con febbre, mialgie e cefalea • effetti collaterali gastroenterici • piastrino- e leucopenia — rari: • effetti collaterali neurotossici: depressione, disgeusia, confusione mentale, turbe della memoria, vertigine, parestesie, polineuropatia, ecc. • riacutizzazione di malattie autoimmuni • induzione di autoanticorpi • epatotossicità con aumento di γ-GT e bilirubina. Controindicazioni alla terapia con interferone: — epatite autoimmune e altre malattie autoimmuni — cirrosi epatica scompensata (Child C) — immunosoppressione — depressione in anamnesi — gravidanza — trombocitopenia (< 50.000/µl) — leucocitopenia (< 2.000/µl) — bilirubina > 2,5 mg/dl — tossicodipendenze — neoplasie maligne (ad eccezione del sarcoma di Kaposi). 2. Interleuchine (IL) Si definiscono con questo termine un gruppo di proteine regolatorie (IL-1, ..., IL-18) che partecipano ai processi di comunicazione intercellulare tra linfociti, granulociti e macrofagi (attivazione, proliferazione, differenziazione dei linfociti; attivazione di granulociti e macrofagi; ecc.). Poiché il numero dei sinonimi delle varie interleuchine è assai elevato, ci si astiene dall’indicarli in questa sede. IL-2 provoca la differenziazione dei linfociti del sangue periferico nelle cosiddette cellule LAK (lymphokine-activated-killer), che lisano il tessuto tumorale senza distruggere

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il tessuto sano. La terapia con cellule LAK indotte da IL-2 è altamente tossica. Nel trattamento con «linfociti infiltranti il tumore» (TIL) i linfociti T isolati dal tessuto tumorale proveniente dal paziente, vengono attivati con IL-2 e quindi reinfusi nel paziente. IL-11 = fattore stimolante le colonie megacariocitiche. Effetti collaterali della terapia con IL-2: — simili a quelli da interferone (vedi sopra) — inoltre «capillary leakage syndrome» con edemi, ascite, shock terapia: C1-inibitore. 3. Fattori di crescita della mielopoiesi - colony stimulating factors (CSF) — GM-CSF: CSF granulocito-macrofagico = molgramostim — G-CSF: CSF granulocitario = lenograstim, filgrastim — M-CSF: CSF macrofagico — EPO: eritropoietina — Trombopoietina — MGDF (fattore di crescita e sviluppo dei megacariociti) I fattori di crescita trovano impiego terapeutico: — terapia con EPO dell’anemia da malattie renali, infiammatorie e tumorali — impiego dell’EPO in caso di autotrasfusione — prevenzione e terapia con GM-CSF, G-CSF, trombopoietina e MGDF della depressione del midollo osseo indotta da citostatici. (Espansione dei precursori mieloidi + riduzione da 5 a 1 giorno della maturazione post-mitotica riduzione del 30% della durata della fase di neutropenia dopo chemioterapia intensiva). Effetti collaterali: dolori ossei e muscolari (20%), cefalea, astenia, aumento transitorio di uricemia, LDH e FA. 4. Fattori di necrosi tumorale (TNF) — TNF-α (da monociti/macrofagi) — TNF-β (da linfociti) I TNF possono portare ad una necrosi tumorale emorragica senza distruggere il tessuto sano. La terapia è relativamente tossica. Effetti collaterali della terapia con TNF: simili a quelli da interferone. I bloccanti del recettore per il TNF-α (etanercept) e gli anticorpi monoclonali antiTNF-a (infliximab) vengono utilizzati nel trattamento dell’artrite reumatoide. 5. Chemochine Sono proteine chemotattiche (se ne conoscono più di 40) che vengono prodotte da leucociti, cellule endoteliali e cheratinociti, durante la risposta a un’infezione acuta. Svolgono la loro azione intracellulare dopo essersi legate a recettori specifici. Non concorrono solo alla migrazione leucocitaria, ma anche all’emopoiesi, all’attivazione dei linfociti T e alla degranulazione dei leucociti. Se ne conoscono due gruppi principali (CXC, CC) e un gruppo secondario (C, linfotactina). Le chemochine α o CXC sono attive principalmente sui neutrofili, mentre le chemochine β o CC agiscono generalmente su monociti, linfociti, basofili ed eosinofili. Dei recettori per le chemochine α sono noti ad oggi solo CXCR1-4. Per le chemochine β sono stati identificati ad oggi i recettori CCR1-5. CXCR4, CCR5, CCR3 fungono da corecettore per HIV-1. Le chemochine sono intensamente espresse in corso di malattie autoimmuni, tumori, aterosclerosi e processi infiammatori cronici. Le chemochine non hanno ancora applicazioni terapeutiche.

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MALATTIE DELLA SERIE ROSSA
Eritropoiesi L’eritropoiesi nel midollo osseo e gli eritrociti circolanti formano una unità funzionale, l’eritrone. Gli eritrociti nel midollo osseo sono suddivisi in base alla dimensione del nucleo: — proeritroblasto (E1) — eritroblasto basofilo (E2) — eritroblasto policromatofilo (E3) — normoblasto policromatofilo (E4) — normoblasto acidofilo (E5) — E5 elimina il nucleo trasformandosi così in reticolocito. Rapporto normale dell’eritropoiesi verso la granulopoiesi = 1:3. Da un proeritroblasto (E1) derivano 16 eritrociti. Periodo di sviluppo normale da E1 fino al reticolocito: 5 giorni; mediante stimolazione con eritropoietina la trasformazione può avvenire in 2 giorni. Trasformazione del reticolocito in eritrocito: 1-2 giorni. Emivita degli eritrociti: 120 giorni. Una piccola parte degli eritrociti è distrutta di solito già nel midollo osseo (= eritropoiesi inefficace). Nell’anemia megaloblastica da mancanza di vitamina B12 o di acido folico l’eritropoiesi inefficace aumenta patologicamente. Emocateresi (nel SRE) Il catabolismo degli eritrociti avviene prevalentemente nel sistema monocito-macrofagico della milza. In caso di splenomegalia si accumula e viene distrutto nella milza un numero maggiore di cellule. eritrocito stroma emoglobina (legata, nel sangue, alla aptoglobina) globina ferro eme bilirubina (indiretta = legata all’albumina circolante) glicuronizzazione nel fegato (bilirubina diretta che passa nelle urine) Elementi necessari per l’eritropoiesi Tra tutte le sostanze necessarie, due sono particolarmente importanti e indispensabili a tal punto che la loro carenza provoca malattia: 1. ferro (la cui carenza è responsabile dell’80% delle anemie) 2. vitamina B12 e acido folico (anemie megaloblastiche). L’eritropoiesi è regolata da un meccanismo O2-dipendente, tramite un fattore di crescita

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emopoietico, l’eritropoietina, che nel periodo post-natale si forma principalmente nei reni (90%), mentre nel periodo fetale la sede di produzione principale è il fegato. Lo stimolo fisiologico per la formazione di eritropoietina da parte dei fibroblasti peritubulari è rappresentato dall’ipossia tissutale. L’eritropoietina, legandosi al recettore specifico presente alla superficie cellulare, promuove la differenziazione delle cellule staminali di 1° ordine ad eritroblasti nonché l’ulteriore differenziazione dell’eritropoiesi sino a reticolociti ed eritrociti. Viene così impedita l’apoptosi precoce. Concentrazione plasmatica normale dell’eritropoietina: 10-25 U/l. Un aumento della concentrazione di eritropoietina si riscontra in caso di: — carenza sistemica di O2 (anemie, insufficienza cardiaca/polmonare) — carenza locale di O2 (cisti renali, idronefrosi) — ipernefroma (sintesi paraneoplastica di eritropoietina). Concentrazione diminuita di eritropoietina in: — policitemia vera (proliferazione neoplastica che interessa soprattutto la linea eritroide) — insufficienza renale (anemia renale) in cui è assente l’aumento dell’eritropoietina tipico delle anemie. Gli eritrociti più giovani contengono ancora residui di RNA sotto forma di sostanza reticolare o filiforme (evidenziabile con colorazione sopravitale). Tali cellule, dette reticolociti, hanno una vita media massima di 2 giorni e rappresentano il 3-18‰ delle emazie. La quota di reticolociti presenti nel sangue periferico e di eritroblasti nel midollo può dare indicazioni sul tipo di anemia: a) iperrigenerativa: reticolociti ed eritroblasti aumentati b) ipo- o arigenerativa: reticolociti ed eritroblasti diminuiti. Nel primo caso si tratta di una anemia in cui è abnormemente aumentato il consumo periferico di eritrociti circolanti, per cui il midollo osseo compensa rigenerando grosse quantità di cellule, ma il bilancio rimane negativo. Nel secondo caso si ha un difetto di proliferazione nel midollo osseo. Nomenclatura morfologica degli eritrociti — acantociti = eritrociti raggrinziti a superficie spinosa, ad es. in corso di carenza di piruvato-chinasi — anisocitosi = dimensione irregolare degli eritrociti senza modifica di forma (qualsiasi tipo di anemia) — anulociti = eritrociti a forma d’anello, con MCH ridotta (in caso di ipocromia marcata) — punteggiatura basofila degli eritrociti = in caso di eritropoiesi aumentata o alterata (intossicazione da piombo, talassemia) — dacriociti = forme a lacrima (ad es. osteomielofibrosi) — ellissociti = eritrociti ovali (clinicamente irrilevante nella ellissocitosi ereditaria, causata da mutazioni diverse a carico del gene della spectrina o del gene della proteina 4.1) — schistociti = frammentociti = eritrociti rotti (ad es. sindrome emolitico-uremica (SEU), porpora trombotica trombocitopenica (PTT), in caso di protesi valvolare) — corpuscoli di Heinz = emoglobina denaturata e precipitata (ad es. mancanza di G-6-PD oppure metemoglobinemia) — corpuscoli di Howell-Jolly = residui di nuclei negli eritrociti (splenectomia) — macrociti = eritrociti di forma normale ma con diametro maggiore (> 8,5 µ) e MCV aumentato, spesso ipercromici (ad es. alcoolismo, carenza di acido folico, carenza di vitamina B12) — megalociti = eritrociti ipercromici ingranditi, leggermente ovali (carenza di vitamina B12 o acido folico)

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— microciti = eritrociti di forma normale ma con diametro minore (< 6,8 µ), spesso ipocromici (ad es. nell’anemia sideropenica) — normociti = eritrociti normali, della dimensione di 6,8-7,3 µ, più chiari al centro — poichilocitosi = pronunciate modifiche di forma degli eritrociti (tutte le anemie gravi) — cellule falciformi = gli eritrociti assumono forma di falce a causa dell’emoglobina abnorme (HbS) (anemia a cellule falciformi) — sferociti = piccoli, discoidi, a forma rotonda, senza zona chiara centrale (sferocitosi) — cellule a bersaglio = eritrociti ipocromici con ispessimento centrale (talassemia). ANEMIA Definizione: diminuita concentrazione dell’emoglobina, oppure ridotto ematocrito, oppure numero degli eritrociti al di sotto della norma: emoglobina (Hb): < 13,5 g/dl (M) < 12,0 g/dl (F) eritrociti: < 4,3 milioni/µl (M) < 3,9 milioni/µl (F) ematocrito (Ht): < 40% (M) < 37% (F)

I valori di Hb e di Ht sono reciprocamente correlati e sono i parametri decisivi per la diagnosi di anemia. Il numero degli eritrociti non sempre si correla al valore di Hb e non è quindi un parametro sensibile per una definizione di anemia (ad es. anemia da carenza di ferro con Hb diminuita ma numero di eritrociti ancora normale). Classificazione dei tipi di anemia
Principio 1. Diminuita produzione Eziologia 1. alterazioni a carico delle cellule staminali eritropoietiche 2. alterazioni a carico delle cellule eritropoietiche differenziate 3. alterazioni dell’emoglobina 4. carenza di eritropoietina 1. difetti eritrocitari Forme di anemia anemia aplastica sindromi mielodisplastiche anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12 o di acido folico anemia sideropenica anemia da malattia renale anemie emolitiche da causa eritrocitaria — difetti di membrana — difetti enzimatici — difetti dell’emoglobina anemie emolitiche da causa extraeritrocitaria — iso/autoanticorpi — farmaci — malattie infettive — noxae fisico-chimiche — disturbi metabolici — forme rare anemia post-emorragica ipersplenismo

2. Aumentata distruzione degli eritrociti

2. cause extraeritrocitarie

3. Perdita di eritrociti 4. Ridistribuzione degli eritrociti

emorragia «pooling» delle cellule ematiche in caso di splenomegalia

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Classificazione delle anemie in base al volume corpuscolare medio (MCV) e alla concentrazione corpuscolare media di emoglobina (MCH)
Anemia microcitica ipocromica (MCH + MCV ) Anemia normocitica normocromica (MCH + MCV normali) reticolociti anemia emolitica anemia post-emorragica reticolociti anemia aplastica anemia da malattia renale Anemia macrocitica ipercromica (MCH + MCV )

sideremia talassemia sindrome mielodisplastica sideremia e ferritina anemia sideropenica

reticolociti normali anemia megaloblastica (carenza di vitamina B12 o di acido folico)

sideremia , ferritina anemia da infiammazione, infezione, tumore

Metabolismo del ferro Fabbisogno giornaliero di ferro: uomo donna 1 mg in età fertile 2 mg in gravidanza 3 mg

Il contenuto medio di ferro in un uomo di 70 kg è di circa 3,5 g (50 mg/kg peso corporeo), in una donna di 60 kg è di circa 2,1 g (35 mg/kg peso corporeo). Il ferro corporeo è così distribuito: — ferro eminico (70%) — ferro di deposito (18%): in sede intracellulare, sottoforma di ferritina ed emosiderina — ferro funzionale (12%): mioglobina ed enzimi contenenti ferro — ferro da trasporto (0,1%): ferro legato alla transferrina. Emoglobina La maggior parte del ferro si trova quindi legata all’emoglobina. 1 g di emoglobina (Hb) contiene 3,4 mg di ferro; pertanto: un uomo di 70 kg, con un valore di Hb pari a 15 g/100 ml ed un volume di sangue circolante di 5.000 ml possiede: 3,4 mg 1 g Hb × 15 g Hb × 5000 ml = 2,55 g Hb-ferro 100 ml

Quindi 1 ml di sangue contiene 0,5 mg di ferro. L’omeostasi del ferro è assicurata da due meccanismi: — recupero del ferro eminico libero e funzionale da parte dei macrofagi del sistema reticolo-istiocitario. Il ferro può essere qui direttamente accumulato sottoforma di ferritina o emosiderina, oppure può essere subito ceduto alla transferrina circolante — assorbimento intestinale: la regolazione della quantità di ferro nell’organismo è assicurata dalla quota di assorbimento del ferro nel primo tratto dell’intestino tenue, dove viene assorbito solo il Fe++. La biodisponibilità del ferro alimentare è < 10% in condizioni di equilibrio del bilancio del ferro, e può aumentare sino al 25% in caso di mancanza di ferro.

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A livello delle cellule della mucosa si trova un sistema di trasporto di cui fanno parte due proteine citoplasmatiche: 1. transferrina della mucosa: per il ferro a rapido turnover (pool di trasporto) 2. ferritina della mucosa: per il ferro a lento turnover (pool di riserva). Trasporto del ferro nel sangue Nel sangue, il ferro si trova legato alla transferrina (una β1-globulina). In condizioni normali, la capacità di legare ferro della transferrina è sfruttata solo per un terzo. Una bassa sideremia si trova nelle seguenti condizioni: 1. sideropenia (vedi sotto) 2. infiammazioni croniche, infezioni e tumori = ridotta liberazione di ferro dal SRE. La sideropenia aumenta la concentrazione della transferrina. Infezioni, infiammazioni o tumori abbassano il livello di transferrina. Deposito del ferro La ferritina e l’emosiderina si trovano all’interno delle cellule (SRE + parenchima) nel fegato (1/3), nel midollo osseo (1/3) e nella milza e altri tessuti (ad es. tessuto muscolare). a) Ferritina: è costituita da un guscio proteico (apoferritina) e dai nuclei di micelle di idrossido di ferro difosfato. La ferritina accumula ferro in forma biologica e protegge le cellule dagli effetti tossici del ferro ionizzato. Analisi della concentrazione della ferritina: — tramite radioimmuno-assay (RIA) — tramite colorazione, ad es. eseguendo un puntato osteo-midollare (reazione col blu di Berlino) — tramite microscopia elettronica (le particelle hanno dimensioni di 6-7 nm). Il livello di ferritina sierica è strettamente correlato alle riserve corporee di ferro. La concentrazione di ferritina segue un andamento inverso a quello della transferrina; nell’anemia sideropenica, ferritina sierica diminuita; nell’anemia da infezioni, infiammazioni e tumori, ferritina sierica normale o aumentata. Valori ridotti di ferritina indicano carenza di ferro. Memo: una sideropenia pre-latente è riconoscibile già molto prima dell’esaurimento delle scorte di ferro da una ridotta concentrazione di ferritina (dunque ancora a concentrazione normale di ferro e di transferrina nel siero)! Nota: durante una reazione di fase acuta (infiammazione, trauma, neoplasia) si verifica una ridistribuzione del ferro nei macrofagi, in assenza di un deficit di ferro. In questo caso la ferritina è aumentata mentre la transferrina è diminuita. b) Emosiderina (non idrosolubile): è visibile al microscopio ottico sotto forma di granuli color ocra (che appaiono blu dopo reazione al blu di Berlino). Al microscopio elettronico si rilevano aggregati intracellulari lisosomiali di emosiderina (siderosomi) conseguenti ad autofagia cellulare delle particelle denaturate di ferritina. In caso di abbondanza di ferro i granuli di emosiderina appaiono aumentati nei macrofagi e nelle cellule parenchimali (ad es. nel fegato). SIDEROPENIA ED ANEMIA SIDEROPENICA Epidemiologia: in Europa interessa circa il 10% delle donne in età fertile, più del 50% nei Paesi in via di sviluppo. È l’anemia più frequente: 80% di tutte le anemie. L’80% delle anemie sideropeniche si riscontra nelle donne (perché perdono Fe con la mestruazione; il fabbisogno di Fe aumenta durante la gravidanza e l’allattamento).

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Eziologia 1. carenze dietetiche (in neonati e bambini, vegetariani). Apporto alimentare quotidiano consigliato: uomini 12 mg, donne in età fertile 15 mg 2. assorbimento insufficiente: acloridria, sindrome da gastroresezione, sindrome da malassorbimento 3. aumento del fabbisogno (sviluppo, gravidanza, allattamento, attività sportiva); anche in caso di anemia macrocitica trattata con vitamina B12 o folati 4. perdita di ferro: i casi di sideropenia più frequenti (80%) sono dovuti ad emorragie croniche, tra le quali: — emorragie a livello del tratto digerente (ulcera, gastrite erosiva, emorragia da varici esofagee, ernia iatale, carcinoma, diverticolosi del colon, emorroidi, infestazione da anchilostoma, ecc.) — metromenorragie nella donna — altri tipi di emorragia (tratto urogenitale, orofaringe, naso, polmoni) — emorragie da interventi chirurgici o traumi — perdite da emodialisi, frequenti prelievi e donazioni — sanguinamento da diatesi emorragica — raramente, da sanguinamento indotto volontariamente (sindrome di Münchhausen: disturbo nevrotico in cui il paziente si provoca o simula una malattia o un reperto obiettivo). Clinica Si parla di sideropenia o di carenza di ferro latente quando i sintomi dovuti alla carenza di ferro si manifestano ancora prima della comparsa dell’anemia. 1. Sintomi a carico di cute e mucose: — unghie fragili, incavate e concave (coilonichia), perdita diffusa di capelli, afte orali ricorrenti, disidrosi cutanea e prurito; — sindrome di Plummer-Vinson: atrofia sideropenica della mucosa della lingua, dell’orofaringe e dell’esofago, con dolori urenti e disfagia dolorosa; — ragadi della commissura labiale. Diagnosi differenziale delle ragadi della commissura labiale (sinonimi: cheilite angolare, perleche, boccheruola): — nei bambini: infezione da streptococco o eczema atopico; — negli anziani: frequenti infezioni da candida, in presenza di fattori predisponenti (oltre alle rughe dovute all’età). 2. Disturbi aspecifici psichici o neurologici: cefalea, deficit di concentrazione, irritabilità, «restless legs», pica (= picacismo) = abnorme desiderio alimentare di sostanze non commestibili (diagnosi differenziale = gravidanza). 3. Sintomi generali dell’anemia — pallore della cute (poco significativo) e delle mucose (più significativo). Nota: formulare una diagnosi di anemia basandosi soltanto sull’aspetto (pallore) può portare ad errata diagnosi. Vi sono soggetti con cute costituzionalmente pallida da vasi poco superficiali o da vasocostrizione — astenia, eventuale dispnea da sforzo (diminuito apporto di O2). Diagnosi errata: insufficienza cardiaca! — eventuale soffio sistolico (non organico, bensì dovuto a turbolenza del flusso, da diminuita viscosità ematica). Diagnosi differenziale: endocardite lenta con vizio valvolare ed anemia infettivo-tossiemica.

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Laboratorio: stadi della carenza di ferro: 1. Sideropenia pre-latente (deficit dei depositi di ferro): — ferritina sierica e ferro nel midollo osseo diminuiti — assorbimento di 59Fe aumentato 2. Sideropenia latente (eritropoiesi in carenza di ferro): — ferro sierico diminuito, transferrina aumentata, sideroblasti midollari diminuiti 3. Sideropenia manifesta = anemia sideropenica — emoglobina, eritrociti, ematocrito diminuiti. Nota: le anemie sideropeniche provocano primitivamente una minore produzione di emoglobina e solo secondariamente anche di eritrociti! Con Hb diminuita pertanto il numero degli eritrociti può ancora essere inizialmente nei limiti di norma. — Morfologia: poichilocitosi: eritrociti di forma irregolare anisocitosi: eritrociti di diversa dimensione eritrociti microcitici: MCV (mean corpuscular volume) = volume corpuscolare medio < 85 fl. eritrociti ipocromici scarsamente colorati: MCH (mean corpuscular hemoglobin) = emoglobina corpuscolare media < 28 pg Hb (g/dl) MCH = × 10 = [pg] eritrociti (106/µl) Ht (%) MCV = × 10 = [fl] eritrociti (106/µl) Nota: l’MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration = Hb:Ht) è poco importante per la diagnostica dell’anemia. Diagnosi differenziale 1. Anemia ipocromica
Anemia da infiammazione, infezione, tumori Ferro sierico Transferrina (= capacità totale di legare il ferro) Ferritina sierica ⇓ ↓ ↑ Anemia sideropenica ⇓ ⇑ ⇓ Sindromi mielodisplastiche ⇑ ⇓ ⇑ β-talassemia

n - ↑ n - ↓ n - ↑ abbondante accumulo di ferro cellule target nello striscio di sangue, segni di emolisi, HbA2 aumentata

Reperto midollare ferro nei macrofagi Particolarità malattia di base!

mancanza di forte accumulo di accumulo di ferro ferro, sideroblasti patologici sintomi della siderosi organica sideropenia, spesso emorragie occulte

Nota: le anemie da infezione, infiammazione e tumore sono nel 75% dei casi normocromiche, nel 25% lievemente ipocromiche.

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Cause molto rare di anemia ipocromica: intossicazione da piombo, carenza di vitamina B6, carenza di rame diagnosi: dosare queste sostanze nel siero. 2. Idremia gravidica: anemia da emodiluizione per ritenzione idrica in corso di gravidanza possibile calo dell’Hb sino a 10 g/dl. Diagnosi 1. anemia da sideropenia: — anamnesi/clinica — laboratorio (Hb, eritrociti, ferro, ferritina diminuiti; transferrina aumentata) 2. chiarimento della causa: in caso di diagnosi di anemia sideropenica, occorre sempre risalire alla sua eziologia; la causa più frequente è un sanguinamento. — ricerca a livello del tratto gastro-intestinale della sede dell’emorragia: ricerca del sangue occulto nelle feci (ad es. hemoccult test), oppure indagini gastroenterologiche — esclusione di emorragie a livello del tratto urogenitale (indagini urologiche e ginecologiche) — considerare altre cause di emorragia, come ad es. emorragia gengivale/dal naso, grossi ematomi ecc. — esclusione di un alterato assorbimento del ferro, tramite test specifico: misurazione della sideremia prima e dopo 2 ore dall’assunzione di 100 mg di Fe++: è normale l’aumento della sideremia pari al doppio del valore basale. Terapia 1. Terapia eziologica 2. Terapia sintomatica sostitutiva Indicazioni: carenza reale di apporto esogeno di ferro. Per via orale viene solitamente somministrato ferro bivalente. La somministrazione parenterale di ferro è indicata solamente in caso di: — quadri infiammatori gastrointestinali — sindrome da malassorbimento — grave intolleranza alla terapia per via orale (ad es. formazione di ulcere). Controindicazioni: anemia da infiammazione, infezione, tumore; altre anemie con valori normali di ferritina; emosiderosi ed emocromatosi con valori patologicamente elevati di ferritina. Effetti collaterali 1. Terapia orale: colorazione scura delle feci (diagnosi differenziale: feci picee), dispepsia in caso di intolleranza gastrica somministrare il ferro durante o dopo i pasti (sebbene in tal modo l’assorbimento sia inferiore che a stomaco vuoto). Con la terapia orale il pericolo di sovradosaggio è presente solo nella rara emocromatosi; con la somministrazione parenterale è presente anche nei casi eterozigoti clinicamente asintomatici. 2. Terapia parenterale: — il ferro ionico è mal tollerato se somministrato e.v.: emicrania, sensazione di caldo, nausea, vomito, sapore di metallo, dolori precordiali, talvolta collasso, shock anafilattico (mai somministrare ferro per via parenterale in soggetti con reazioni allergiche!) — rischio di tromboflebite! — pericolo di sovradosaggio (rispettare la corretta posologia).

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Interazioni: il ferro non deve essere assunto per via orale contemporaneamente a tetracicline, antiacidi, colestiramina (che possono alterarne l’assorbimento). Dosaggio 1. Terapia orale: 100-200 mg di ferro bivalente/die, suddiviso in 2 somministrazioni. Nota: solo il ferro bivalente è ben assorbito a livello intestinale (circa 20%); è pertanto utilizzato per la terapia orale. La somministrazione orale di ferro deve proseguire per almeno 3 mesi (per ripristinare le riserve di ferro). In caso di adeguata risposta alla terapia, la quota reticolocitaria e l’Hb aumentano entro una settimana. Il mancato aumento significa una terapia inefficace (ad es. assunzione irregolare o inadeguata del preparato a base di ferro), alterazioni dell’assorbimento, una diagnosi errata (anemia di altra genesi!) oppure sanguinamento persistente (non riconosciuto). Emoglobina e ferritina sierica devono normalizzarsi. Le compresse di ferro possono essere radioopache nel tratto gastro-intestinale (diagnosi differenziale: calcoli biliari o renali) e le feci possono assumere un colore nerastro (diagnosi differenziale: feci picee). Nei bambini, l’assunzione accidentale di compresse di ferro può provocare intossicazioni mortali (dose letale: circa 3 g di ferro bivalente solfato)! Pertanto, i preparati a base di ferro vanno tenuti lontani dalla portata dei bambini! Antidoto: deferoxamina. 2. Terapia parenterale: — la terapia parenterale deve sempre essere solo a base di ferro trivalente — evitare iniezioni miste; in particolare non iniettare contemporaneamente sostanze riducenti, come la vitamina C! Essendo molto bassa la capacità del plasma di legare il ferro (biodisponibilità: 3-4 mg di ferro/1 plasma; il che corrisponde a 20 mg in dose singola per una persona adulta!) tutto il ferro somministrato per via parenterale che supera questa quantità è tossico. Fabbisogno totale massimo: regola empirica: deficit di Hb in g/dl × 250 = dose totale in mg. L’indicatore più attendibile di un adeguato apporto di ferro è la normalizzazione dell’Hb e della ferritina sierica! Iniezione intramuscolare di solo ferro, solo in casi eccezionali, qualora la somministrazione per via orale o endovenosa non sia possibile, ad esempio in caso di sindrome da malassorbimento o impossibilità di accesso venoso. La somministrazione intramuscolare provoca dolore, iperpigmentazione cutanea in sede di inoculazione. Prevenzione: somministrazione di ferro in gravidanza. ANEMIE MEGALOBLASTICHE Definizione: carenza di vitamina B12 e/o acido folico con disturbi nella sintesi del DNA e nella maturazione del nucleo nella mielopoiesi nonché comparsa di megaloblasti. Sintomi tipici: anemia megaloblastica, sintomi neurologici e gastrointestinali. Epidemiologia: le anemie megaloblastiche sono più frequenti per carenza di vitamina B12. Incidenza: 9/100.000/anno.

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Fisiopatologia: acido folico e vitamina B12 rivestono particolare importanza nella sintesi dei precursori del DNA. Invece dell’uracile viene incorporata nel DNA, quale desossinucleotide, la timina (uracile metilato). L’acido folico si riduce a tetra- o diidrofolato e funge in questa forma da coenzima nel trasferimento delle unità C1.

Tetraidrofolato Serina, formiminoglutammato

Reduttasi (bloccata dal metotrexate)

purina metionina

Diidrofolato Sintesi del DNA dTMP (desossitimidinmonofosfato)

Pool di cessione del C1

dUMP (desossiuridin-monofosfato)

La vitamina B12, un composto ciclico porfirino-simile contenente cobalto, è un coenzima essenziale per la sintesi del DNA. La vitamina B12 (sintetizzata nel colon umano da microorganismi) non è assorbibile e pertanto l’essere umano dipende dall’apporto alimentare di origine animale (fegato, carne, latte, uova). La vitamina B12 si trova nell’organismo in due forme attive: adenosilcobalamina, necessaria per la trasformazione del metilmalonil-CoA in succinil-CoA. Qualora manchi l’adenosilcobalamina, si verifica un accumulo dei precursori con formazione di acidi grassi non fisiologici (il cui accumulo nei lipidi neuronali è verosimilmente causa dei disturbi che si presentano a carico del SNC). La metilcobalamina è necessaria per la trasformazione dell’omocisteina in metionina. Qualora vi sia carenza di metilcobalamina, si ha un disturbo a livello del metabolismo dell’acido folico (con alterata sintesi del DNA e ripercussioni a carico dell’emopoiesi).

vitamina B12 5-metil-THF omocisteina metionina THF

Metabolismo della vitamina B12: la presenza del cosiddetto fattore intrinseco è premessa necessaria per l’assorbimento di vitamina B12 a livello della porzione terminale dell’ileo. Si tratta di un glicopeptide prodotto dalle cellule parietali della mucosa dello stomaco. Nel plasma la vitamina B12 è legata alla glicoproteina transcobalamina II, che è l’accettore diretto per la vitamina B12 assorbibile, che ha una breve emivita (T1/2 = 1 ora). Tuttavia, in seguito, la vitamina B12 si lega in gran parte alla transcobalamina I (che ha una lunga emivita: T1/2 = alcuni giorni) per essere trasportata al fegato, al midollo osseo e ad altri tessuti a rapida proliferazione. Solitamente nel fegato vengono immagazzinati ca. 2 mg di vitamina B12, mentre altri 2 mg vengono immagazzinati in sedi extraepatiche (normalmente tale scorta di vitamina basterebbe, con apporto discontinuo,

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per almeno 3 anni, essendo l’emivita biologica della vitamina B12 di 450-750 giorni). Il fabbisogno giornaliero è di ca. 5 µg. Valori normali di vitamina B12 nel plasma: 210-910 pg/ml Metabolismo dell’acido folico: l’acido folico è contenuto negli alimenti (verdure, fegato) sotto forma di poliglutammato e viene scisso, a livello dell’intestino tenue, in monoglutammato. Tale scissione può essere disturbata dai contraccettivi orali e da alcuni farmaci (ad es. difenilidantoina). Ciò può costituire una delle cause di carenza di acido folico. L’assorbimento di acido folico avviene prevalentemente a livello del digiuno. La riserva di acido folico nel fegato (ca. 5 mg) è sufficiente, in caso di mancato apporto, per circa 3 mesi. Fabbisogno giornaliero: 100 µg (in gravidanza 400 µg). Concentrazione plasmatica normale di acido folico: 3-15 ng/ml. Tipi di anemia megaloblastica 1. Carenza di vitamina B12 — carenze dietetiche (alimentazione vegetariana) (rare) — carenza di fattore intrinseco • esiti di gastroresezione • «anemia perniciosa» (malattia di Biermer): tale quadro è caratterizzato da gastrite atrofica di tipo A con acloridria pentagastrino-refrattaria, verosimilmente dovuta alla formazione di auto-anticorpi contro le cellule parietali gastriche e contro il fattore intrinseco stesso. È più frequente negli anziani, F > M. — sindrome da malassorbimento (vedi il relativo capitolo) — aumentato consumo dovuto a parassitosi (tenia) — ipercrescita batterica (ad es. in caso di «sindrome dell’ansa cieca») 2. Carenza di acido folico — carenze dietetiche (alcoolismo, diete non variate in pazienti anziani) — aumentato fabbisogno (emolisi, gravidanza) Diagnosi differenziale: cause di anemia in corso di gravidanza: • anemia fisiologica della gravidanza (pseudoanemia causata da emodiluizione da ritenzione idrica) • anemia sideropenica • anemia megaloblastica da carenza di acido folico — sindrome da malassorbimento — alterazioni del metabolismo dell’acido folico dovuti a particolari farmaci (difenilidantoina, v. sopra) — terapia con antagonisti dell’acido folico (metotrexate, pirimetamina, trimethoprim) e triamterene. Clinica Triade sintomatologica della carenza di vitamina B12: disturbi ematologici, gastrointestinali e neurologici. 1. Sindrome ematologica: sintomi generali da anemia: astenia, affaticabilità, pallore. Nei casi gravi il colore della cute è giallo paglia o caffelatte, dovuto a pallore e ittero modesto (causa dell’ittero: eritropoiesi inefficace con emolisi intramidollare delle cellule eritropoietiche) (diagnosi errata: epatopatia). 2. Sindrome gastrointestinale: — gastrite atrofica autoimmune di tipo A con acloridria in caso di anemia perniciosa

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— alterazioni trofiche della mucosa, glossite atrofica (tipo Hunter) con lingua liscia e arrossata e parestesie linguali urenti. 3. Sindrome neurologica: degenerazione spinale funicolare e demielinizzazione: — dei cordoni posteriori: parestesie e deficit della sensibilità vibratoria e del senso di posizione (atassia spinale) — della via piramidale: paresi spastica, segni piramidali. Si manifestano sintomi e segni da polineuropatia con parestesie dolorose a carico di mani e piedi (formicolio, andatura atassica). Eventuale areflessia delle estremità inferiori, occasionalmente anche sintomi psicotici. Il sintomo precoce meglio evidenziabile è la comparsa di un deficit delle sensibilità profonde, in particolare della sensibilità vibratoria (esame con diapason). Nota: così come esiste sideropenia associata ad una sintomatologia a carico di cute e mucose senza anemia, allo stesso modo può aversi carenza di vitamina B12 associata a deficit neurologici senza contemporanea anemia. Di conseguenza, in caso di deficit neurologici sfumati, occorre considerare sempre anche la possibile carenza di vitamina B12. Clinica della carenza di acido folico: — comparsa di anemia megaloblastica senza sintomi neurologici — la carenza di acido folico aumenta in gravidanza il rischio di difetti embrionali del tubo neurale (frequenza 1:1000). È pertanto indicata una supplementazione di acido folico nelle donne che desiderano una gravidanza riduzione del rischio di difetti del tubo neurale del 70% circa. Laboratorio 1. Striscio periferico: anemia megalocitica: i megalociti hanno un volume corpuscolare medio aumentato (MCV > 98 fl) e sono ipercromici (MCH > 34 pg). Comunque la concentrazione di emoglobina non è aumentata in assoluto (MCHC normale); frequenti leucopenia e trombocitopenia (pancitopenia), granulociti con nucleo ipersegmentato. 2. Midollo osseo: disturbi della maturazione e alterazioni nelle 3 linee cellulari ematopoietiche: eritro-, granulo- e trombopoiesi «inefficaci» (al contrario, le cellule staminali restano intatte); iperplasia eritropoietica: mentre nel midollo osseo normale il rapporto delle cellule granulopoietiche verso quelle eritropoietiche è di circa 3:1, questo indice G/E si sposta a favore dell’eritropoiesi (ad es. a valori attorno a 1:1). Al posto dei normoblasti si formano i megaloblasti, ossia cellule con citoplasma largo, grossi nuclei a struttura di cromatina instabile e spesso distacco del nucleo dovuto ad alterazioni nella maturazione. Alterazioni anche della granulopoiesi con i tipici bastoncelli giganti e cellule immature giganti (metamielociti giganti). 3. Segni di eritropoiesi inefficace con emolisi: — sideremia aumentata (diminuisce dopo terapia con B12; in seguito può manifestarsi sideropenia) — LDH aumentata — bilirubina indiretta aumentata. Nota: è possibile dimostrare l’esistenza di una eritropoiesi inefficace determinando la clearance plasmatica del 59Fe.

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4. Il dosaggio della vitamina B12 o dell’acido folico nel plasma ne documenta la carenza. 5. Dimostrazione di diminuito assorbimento di vitamina B12 tramite il test di Schilling, eseguibile con due metodiche (con una o due molecole test marcate con radioisotopi *): dopo somministrazione orale delle molecole marcate se ne valuta l’attività nelle urine.
*Co-B12 senza FI Soggetto normale Malassorbimento ileale Gastrite cronica atrofica di tipo A con deficit di FI FI = fattore intrinseco normale normale *Co-B12 con FI normale

Diagnosi differenziale Alterazioni megaloblastiche nella sindrome mielodisplastica. Diagnosi — anamnesi/clinica — laboratorio: crasi ematica completa dosaggio della vitamina B12 e dell’acido folico (non iniziare prima un trattamento alla cieca con vitamina B12 o acido folico!) — esame del midollo osseo. Diagnosi di un’anemia perniciosa — test di Schilling patologico, parte I (parte II normale) — presenza di autoanticorpi: • > 90% ha anticorpi verso le cellule parietali (talvolta presenti anche in soggetti sani) • ca. il 70% ha anticorpi verso il fattore intrinseco • ca. il 40% ha anticorpi verso la tiroide (evtl. con ipotiroidismo) — diagnostica dello stomaco: analisi dei succhi gastrici (acloridria pentagastrino-refrattaria) + gastroscopia/biopsia (gastrite cronica atrofica di tipo A). Dimostrazione di carenza di acido folico 1. diminuita concentrazione di acido folico nel sangue 2. test di Schilling normale 3. figlu test urinario: in caso di carenza di acido folico, dopo somministrazione orale di istidina aumenta l’escrezione urinaria di formiminoglutammato perché, a causa della carenza di acido folico, viene inibito uno dei passaggi metabolici nel catabolismo dell’istidina a glutammato. Terapia A) Carenza di vitamina B12 1. Terapia della patologia di base: ad es. in caso di sindrome da «ansa cieca» terapia a cicli con doxiciclina; eventualmente si procede per via chirurgica, trasformando un Billroth II in Billroth I; chemioterapia antiparassitaria, ecc. 2. Terapia sostitutiva con vitamina B12:

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a) somministrazione parenterale: è la via di somministrazione più frequente, obbligatoria in fase iniziale del trattamento e nei pazienti con ridotta compliance. Si preferisce l’idrossicobalamina alla cianocobalamina perché la prima viene eliminata più lentamente (maggiore legame all’albumina sierica). La somministrazione per via intramuscolare è consigliata in caso di ridotto assorbimento intestinale. — Dose iniziale: schemi variabili di dosaggio, ad esempio 100 µg/die i.m. per 3 settimane. — Dose di mantenimento: 100 µg/mese i.m. oppure 500 µg ogni 3 mesi i.m. (per tutta la vita). b) somministrazione orale: anche in caso di carenza di fattore intrinseco viene assorbito circa l’1% della dose di vitamina B12 assunta per os. Pertanto è possibile una terapia di mantenimento orale ad alta dose (2.000 µg/die), peraltro costosa. Già dal 2° giorno si manifesta l’efficacia della vitamina B12; infatti a livello midollare scompaiono i megaloblasti e compare una grossa popolazione di normoblasti. Al 4°-5° giorno si ha una crisi reticolocitaria nel sangue periferico che raggiunge il massimo dopo 10-12 giorni, e successivamente aumenta anche il numero di eritrociti. Nota: in questa fase praticare terapia sostitutiva anche con potassio e ferro (aumentato fabbisogno da aumentata eritropoiesi). Questa fase può condurre a trombocitosi con aumentato rischio di tromboembolia. In caso di degenerazione spinale funicolare si somministrano dosi maggiori di vitamina B12. Il trattamento dell’anemia da carenza di vitamina B12 con acido folico è controindicato, in quanto diminuisce sì l’anemia, ma i sintomi neurologici non vengono assolutamente influenzati, o addirittura peggiorano! L’idrossicobalamina ad alte dosi agisce anche da antidoto nell’intossicazione da cianidina (formazione di cianocobalamina atossica). 3. In caso di gastrite cronica atrofica di tipo A: occorre effettuare una gastroscopia almeno 1 volta all’anno a causa dell’alto rischio di carcinoma gastrico. B) Carenza di acido folico 1. Terapia di fondo (es. astinenza alcoolica, eliminazione della malnutrizione). 2. Terapia sostitutiva con acido folico (5 mg/die per os). Nota: sono rare le anemie da mancanza di vitamina B6 (piridossina), che sono ipocromiche. Ricerca mediante test da carico con triptofano (turbe nel catabolismo del triptofano: aumentata eliminazione nelle urine dell’acido xanturenico). ANEMIE EMOLITICHE Definizione: Emolisi: riduzione del tempo di sopravvivenza degli eritrociti dai normali 120 giorni sino a poche settimane o giorni (il test di sopravvivenza eritrocitaria con globuli rossi marcati con 51Cr o 111In non è un’indagine di routine). Si distinguono: emolisi intra- ed extravascolare. Se un concomitante incremento dell’emopoiesi mantiene costanti i livelli di emoglobina, si parla di emolisi compensata; altrimenti si parla di anemia emolitica.

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Classificazione delle anemie emolitiche 1. Anemie emolitiche da cause corpuscolari: — difetti ereditari della membrana degli eritrociti: ad es. sferocitosi ed ellissocitosi — difetti enzimatici ereditari degli eritrociti: (anemie emolitiche enzimopeniche) • difetti nel ciclo dell’esosomonofosfato: ad es. deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi • difetti della glicolisi: ad es. deficit di piruvato-chinasi — difetti ereditari nella sintesi dell’emoglobina (emoglobinopatie): • emoglobine anomale (varianti di Hb a struttura anomala) • talassemie (varianti nelle quali si formano in quantità minore una o più catene polipeptidiche normali di Hb). — alterazioni acquisite della membrana eritrocitaria = emoglobinuria parossistica notturna. 2. Anemie emolitiche da cause extracorpuscolari: — anemie isoimmunoemolitiche, da isoanticorpi (= alloanticorpi) • incompatibilità Rh materno-fetale • incidenti da trasfusione — anemie autoimmunoemolitiche • da auto-anticorpi che reagiscono a caldo • da auto-anticorpi che reagiscono a freddo • emoglobinuria parossistica a frigore — anemie emolitiche da farmaci → 3 meccanismi patogenetici: • tipo fenacetina (il farmaco agisce da aptene) • tipo penicillina (il farmaco si lega alla membrana eritrocitaria) • tipo α-metildopa (il farmaco induce la comparsa di autoanticorpi) — emolisi nelle malattie infettive (ad es. malaria) — anemie emolitiche da cause fisiche o chimiche • anemie emolitiche da causa meccanica, con frammentociti (protesi valvolare) • danneggiamento termico degli eritrociti (ustioni) • noxe chimiche (ad es. veleno di serpente) — anemie emolitiche da disturbi metabolici: sindrome di Zieve (alterazioni epatiche da tossicità alcoolica, anemia emolitica, iperlipidemia) — anemie emolitiche microangiopatiche • sindrome emolitica-uremica = sindrome di Gasser • porpora trombotica-trombocitopenica = sindrome di Moschkowitz • forme da farmaci (ad es. mitomicina C) • forme in caso di carcinomi metastatizzanti. Fisiopatologia Gli eritrociti più vecchi vengono rimossi dal torrente circolatorio dopo un’emivita di 120 giorni. L’85% di questa emolisi fisiologica avviene in sede extravascolare nel SRE. La sede emocateretica principale è la milza. In caso di emolisi patologica rilevante, gli eritrociti vengono distrutti anche nel fegato e nel midollo osseo. L’emolisi intravascolare è secondaria alla saturazione della capacità emocateretica del SRE e/o alla notevole rapidità dell’emolisi stessa. In queste situazioni l’emoglobina si lega all’aptoglobina. Se per la forte entità dell’emolisi intravascolare viene superata la capacità di legame dell’aptoglobina, compare emoglobina libera nel plasma, che si trasforma in derivati

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ematinici; questi vengono trasportati dall’emopexina al SRE. L’emopexina entra quindi in gioco solo successivamente all’aptoglobina. Il parametro più sensibile in corso di emolisi intravascolare è la diminuzione dell’aptoglobina. L’aptoglobina è una proteina di fase acuta e può quindi aumentare in caso di infezioni, infiammazioni croniche, neoplasie. Il deficit congenito di aptoglobina è raro (1‰ della popolazione dell’Europa centrale). Dalla determinazione aggiuntiva dell’emopexina si può valutare l’entità dell’emolisi intravascolare. In corso di emolisi marcata, se i livelli di aptoglobina non sono più misurabili, si registrano anche livelli diminuiti di emopexina. Schema dell’emolisi intravascolare

Hb Hb-aptoglobina SRE PLASMA bilirubina indiretta* (+ albumina) bilirubina diretta** INTESTINO RENI

FEGATO

urobilinogeno***

Legenda: * Bilirubina legata all’albumina (cosiddetta bilirubina non coniugata od indiretta alla diazo-reazione colorimetrica di van den Bergh, e che non si riscontra nelle urine). Se la quantità di bilirubina aumenta fino a 3 volte rispetto al normale, si raggiunge il limite massimo del sistema di glicuronizzazione nel fegato e la bilirubina indiretta aumenta nel siero e si giunge così a iperbilirubinemia. In condizioni normali, l’85% della bilirubina si produce nel processo demolitivo della Hb degli eritrociti vecchi, il 15% deriva dal catabolismo di eme-proteine (mioglobina, citocromi, catalasi) e dalle cellule eritropoietiche immature del midollo osseo (eritropoiesi inefficace fisiologica). ** Bilirubina glicuronata: diretta - eliminata nelle urine. *** Urobilinogeno: il suo riassorbimento a livello intestinale in condizioni normali è così scarso che l’urobilinogeno non è rilevabile nelle urine. Solo in caso di anemia emolitica la quantità di urobilinogeno è così elevata da farlo comparire nelle urine.

Nota: in caso di emolisi intravascolare l’aptoglobina è diminuita. Le emolisi extravascolari si accompagnano a riduzione dell’aptoglobina solo quando, nel contesto di una crisi emolitica, è saturata la capacità emocateretica del SRE e compare quindi emoglobina libera intravascolare. A partire da livelli di emoglobina di 500 mg/l, il siero assume un colore giallo-rossastro. Emoglobinuria compare, in corso di emolisi massiva, quando è saturata la capacità di riassorbimento tubulare. Tutte le emolisi croniche portano ad una stimolazione dell’eritropoiesi (ipossia eritropoietina). Aspetti tipici: a) nel midollo osseo: proliferazione eritroblastica con maturazione normale. Il rapporto leuco/eritroblastico si sposta a favore della serie rossa. b) nel sangue periferico: reticolocitosi (a condizione che il midollo sia normale).

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Nota: in corso di emolisi. Met-Hb. sideremia aumentata — bilirubina indiretta aumentata e urobilinogenuria — reticolociti aumentati — emivita degli eritrociti ridotta — Hb. Segni generici di emolisi — LDH e HBDH (= isoenzima 1 dell’LDH). Cellule falciformi: a causa dell’emoglobina abnorme (HbS) gli eritrociti assumono la forma di falce (anemia falciforme). Emolisi croniche: — emolisi compensata La bilirubina plasmatica è ancora normale. 7. 2. Morfologia degli eritrociti in caso di anemie emolitiche 1. danno meccanico (valvole cardiache artificiali).Esami di laboratorio Emolisi intravascolare – – – – Hb libera nel siero aptoglobina emoglobinuria emosiderinuria siero rossastro + urine scure + Emolisi extravascolare } – – normale Eccezione: crisi emolitica (vedi sopra) L’emopexina diminuisce in caso di emolisi intravascolare massiva quando l’aptoglobina non è più dosabile. ad es. Emazie frammentate (= schistociti): eziologia: anemie emolitiche microangiopatiche. 3. — anemia emolitica L’emolisi è maggiore della capacità di compensazione del midollo: segni di emolisi con anemia. Al microscopio: aspetto a disco piccolo e spesso. ad es. Corpi di Heinz: precipitati di emoglobina intraeritrocitari. senza zona chiara centrale. Decorso 1. Eziologia: sferocitosi ereditaria. Agglutinazione degli eritrociti: eziologia: anemia emolitica autoimmune. 4. in caso di deficit di glucosio-6-Pdeidrogenasi o di anomalie dell’Hb. Parassiti intraeritrocitari: malaria. 20 . il livello di aptoglobina può essere normale come conseguenza di una non corretta tecnica del prelievo ematico. 5. eritrociti ed ematocrito diminuiti in caso di anemia emolitica. 6. talassemia. Sferociti: eritrociti sferici per difetto di membrana con resistenza osmotica diminuita. Cellule a bersaglio: eritrociti ipocromici con ispessimento centrale. la vita media degli eritrociti è diminuita ed è compensata dall’aumento dell’eritropoiesi (sino a 10 volte il valore normale) segni d’emolisi senza anemia.

il valore della bilirubina totale non è più di 5 volte maggiore del valore massimo normale (eccezione: neonati). vertigini). Diagnosi differenziale Anemia con sideremia aumentata 1. emolisi > 1. 2. Crisi emolitica acuta: — spontanea: per es. splenomegalia e calcolosi biliare pigmentata. affaticabilità. acoliche Ittero epatocellulare + + + + chiare In caso di emolisi pura. DIFETTI EREDITARI DELLA MEMBRANA DEGLI ERITROCITI SFEROCITOSI Epidemiologia: è la forma ereditaria più frequente nell’Europa settentrionale. in corso di anemia emolitica. iperbilirubinemia (febbre + ittero diagnosi differenziale: affezioni delle vie biliari) — emoglobinuria con urina color birra scura: pericolo di insufficienza renale acuta! — tumefazione e dolore splenico. ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO CORPUSCOLARE 1. 21 . anemia emolitica.3: infarto miocardico. talassemia 2. I sintomi principali di emolisi cronica conclamata sono: sintomi generali (astenia. anemia megaloblastica). brividi. dispnea da sforzo. eventualmente collasso — ittero.000. anemia aplastica Rapporto LDH/GOT (AST): > 12: emolisi < 12: malattie del fegato e delle vie biliari Rapporto LDH/HBDH: < 1. anemia megaloblastica 3. Eziologia: deficit quantitativo di uno dei due componenti della membrana eritrocitaria: — deficit da spectrina. eventuale ittero. Sintomi della crisi emolitica acuta: — febbre. Emolisi Siero: bilirubina indiretta bilirubina diretta Urina: bilirubina urobilinogeno Feci + + – – + + scure Ittero ostruttivo (+) + + + + – event. sindromi mielodisplastiche 4. nella forma autosomica dominante. prevalenza 1:5. incidente da trasfusione — esacerbazione di un’emolisi cronica. dolori lombari. una crisi aplastica transitoria. nella forma autosomica recessiva — deficit di anchirina.6: malattie del fegato Un aumento dell’LDH è presente anche in corso di eritropoiesi inefficace (ad es.— l’infezione da parvovirus B19 può provocare.

Se l’emolisi compare a concentrazioni di NaCl > 0. Clinica — anemia e/o ittero nell’età infantile — nel 95% dei casi anamnesi famigliare positiva (nel 5% neomutazione) — crisi emolitiche con ittero. Mediante splenectomia si toglie il filtro che elimina prematuramente dal sangue gli sferociti deformati.Patogenesi Difetto di membrana dell’eritrocita disturbo della permeabilità agli ioni con ingresforma sferica degli eritrociti fagocitosi degli so di Na+ e acqua negli eritrociti sferociti nella milza con diminuita sopravvivenza eritrocitaria. Complicanze — evtl. anamnesi famigliare positiva — morfologia eritrocitaria abitualmente normale — test di Coombs negativo 22 . crisi aplastiche pericolose per la vita (ad es. scatenate da infezioni da parvovirus B19/megaloeritema) — calcoli biliari di bilirubina. Indicazioni: crisi emolitiche recidivanti. vaccinazione contro pneumococco ed Haemophilus influenzae! Prevenzione antitrombotica postoperatoria per trombocitosi transitoria.46%. Prima della splenectomia è raccomandabile una scintigrafia della milza al fine di individuare eventuali milze accessorie. a condizione che non vi siano milze accessorie. DIFETTI ENZIMATICI EREDITARI DEGLI ERITROCITI Caratteristiche delle anemie emolitiche enzimopeniche: — emolisi congenita — evtl. 2. pur rimanendo il difetto di membrana e la forma sferica degli eritrociti. Forma più grave: sindrome OPSI («overwhelming postsplenectomy infection»). Nota: l’emolisi di eritrociti normali risospesi in soluzione salina inizia a concentrazioni di NaCl ≤ 0. Laboratorio — anemia normocromica + segni di emolisi: reticolocitosi. dolenzia all’addome superiore — splenomegalia. Se possibile. Dopo la splenectomia si normalizza l’emivita degli eritrociti. in quanto in presenza di milze accessorie non individuate può continuare l’anemia emolitica.46%. apporto terapeutico. febbre. aptoglobina diminuita — eritrociti sferici con piccolo diametro (senza zona centrale chiara) e resistenza osmotica diminuita. splenectomia. A causa dell’aumentata eritropoiesi si verifica un aumento del fabbisogno di acido folico evtl. Terapia Evtl. In questi casi mancano i tipici corpuscoli di Jolly (= residui di cromatina) che si trovano negli eritrociti dopo la splenectomia per tutta la vita. Haemophilus). calcoli di bilirubina. LDH aumentata. bilirubina indiretta aumentata. ciò indica che la resistenza osmotica è diminuita. Prima della splenectomia. non splenectomizzare bambini < 5 anni per elevato pericolo di sepsi (pneumococchi.

Ereditarietà Recessiva legata al cromosoma X (come emofilia): gli uomini e le donne omozigoti si ammalano sempre. primachina. Nota: i portatori eterozigoti risultano più resistenti al plasmodio della malaria rispetto al resto della popolazione (come nell’anemia falciforme).— resistenze osmotiche eritrocitarie normali — emoglobina normale — in caso di decorso a poussées. Si formano perossidi che non possono essere smaltiti per il deficit di G-6-PD danneggiando così gli eritrociti. 23 . popolazione di colore negli USA): attività dell’enzima G-6-PD 5-15% del normale • variante mediterranea con attività nettamente ridotta a meno dell’1% del normale (negli emi. Più frequente nelle popolazioni dell’Africa. clorochina. Terapia Non è possibile un trattamento specifico. DEFICIT DI GLUCOSIO-6-P-DEIDROGENASI Sinonimo: favismo. Le donne eterozigoti hanno due popolazioni di eritrociti (una senza ed una con deficit di G-6-PD) e possono essere sane o malate. pensare al deficit di glucosio-6-P-deidrogenasi. Prognosi Evitare noxe scatenanti informazione al paziente ed evtl. Epidemiologia Dopo il diabete mellito è la malattia ereditaria più frequente. Diagnosi differenziale — sferocitosi (resistenza osmotica diminuita) — anomalie dell’Hb (elettroforesi Hb) — emoglobinuria notturna parossistica (test dell’emolisi acida) — anemia emolitica autoimmune (test di Coombs positivo).ed omozigoti). sulfonamidici. dell’Asia e negli abitanti dei Paesi mediterranei (in Israele fino al 60%): • variante A (Africa occidentale. Clinica Crisi emolitiche da stress ossidativo: infezioni. Fisiopatologia Il deficit di G-6-PD conduce ad una ridotta sintesi di glutatione ridotto (che protegge gli eritrociti dai danni dell’ossidazione). Diagnosi — anamnesi/clinica (crisi emolitiche dopo assunzione di farmaci) — dimostrazione documentata della diminuita attività di G-6-PD negli eritrociti. acido acetilsalicilico ed altri). È tipica la formazione di corpuscoli interni di Heinz (prodotti di denaturazione dell’emoglobina): nell’intervallo libero da emolisi non si trovano corpuscoli di Heinz negli eritrociti. assunzione di fave (favismo) e determinati farmaci (antimalarici come chinina. cartellino per il paziente con indicazione della malattia («carta di identità»).

Le emoglobine anomale S.DEFICIT DI PIRUVATO-CHINASI Epidemiologia: è il più frequente tra i deficit ereditari degli enzimi della glicolisi eritrocitaria. rene. infezioni polmonari da pneumococco o emoscintigrafia). La mutazione puntiforme nel locus della β-globina sul cromosoma 11 comporta la produzione dell’emoglobina abnorme. cervello. più tardi il luogo dove fu riscontrata oppure il luogo di nascita del primo paziente. Diagnosi: anamnesi/clinica Dimostrazione della diminuzione d’attività della PK eritrocitaria. Mediante ATP viene mantenuta la quota di Na+/K+ alla membrana. C. D ed E sono frequenti in alcune popolazioni dell’Africa e dell’Asia. spesso splenomegalia. Patogenesi: nei portatori omozigoti di HbS l’Hb è formata per l’80% da HbS e per il 20% da HbF. Diagnosi differenziale: altre cause di anemia emolitica (vedi sopra). mentre le altre forme sono molto rare. i pazienti dell’Africa centrale hanno generalmente l’aplotipo Bantu. epatosplenomegalia. Eziologia: malattia ereditaria autosomica dominante con alterazione qualitativa dell’emoglobina. Per riduzione l’HbS precipita. Attenzione: in caso di anemia falciforme i dolori addominali possono simulare un addome acuto! Complicanze: aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche (secondaria ad atrofia splenica da infarti splenici recidivanti). Clinica: anemie emolitiche solo negli omozigoti. ossa). nello striscio ematico acantociti (eritrociti raggrinziti con spicule). Clinica: i portatori eterozigoti sono prevalentemente asintomatici. splenectomia. ANEMIA FALCIFORME Epidemiologia: emoglobinopatia più frequente. Malattia manifesta nell’omozigote in età neonatale: anemia emolitica e crisi vaso-occlusive dolorose con infarti in vari organi (es. pertanto fonte di energia è la glicolisi. 24 . Terapia: se emolisi prevalentamente splenica ( 3. Gli eritrociti assumono l’aspetto falciforme. ad es. I pazienti con cellule falciformi nelle regioni mediterranee sono generalmente omozigoti per l’aplotipo Benin. in posizione 6 della catena β. evt. In un primo tempo si usarono lettere maiuscole. Patogenesi: l’eritrocita maturo non ha mitocondri. EMOGLOBINOPATIE Emoglobine anomale: la maggior parte delle 300 emoglobine anomale note si differenzia dalla Hb normale per la sostituzione di un solo aminoacido. perdono la loro normale deformabilità ed ostruiscono la microcircolazione provocando così infarti in vari organi. chiamata anche HbS. Ereditarietà: autosomica recessiva. Il 20-40% della popolazione nell’Africa tropicale ed il 5-10% nella popolazione nera dell’America sono portatori eterozigoti. milza. l’acido glutammico è sostituito da valina. In Europa le emoglobine anomale sono più frequenti nelle popolazioni mediterranee. Nell’HbS. Difetti enzimatici ereditari che riguardano la glicolisi possono portare ad anemie emolitiche.

una parte dei pazienti muore presto. I casi eterozigoti non accusano quasi mai disturbi. Fattori prognostici sfavorevoli nella prima infanzia: — attacchi di dattilite (dolori e incapacità funzionale a mani e piedi) — valori di emoglobina < 7 g/dl — leucocitosi in assenza di infezioni. alterazioni scheletriche (necrosi ossee asettiche. evitare infezioni (profilassi con penicillina a partire dal 3º mese di vita sino almeno al 5º anno). complicanze da infarti d’organo. altri raggiungono l’età adulta. In caso di crisi dolorose gravi e frequenti. sepsi. disturbi della crescita). Le trasfusioni di sangue vanno eseguite solo su stretta indicazione. crisi aplastica o insufficienza d’organo (exsanguino-trasfusione). Composizione dell’emoglobina negli eritrociti normali: Neonato HbA1 (αα/ββ): 20-40% HbA2 (αα/δδ): 0. osteoporosi. Immunizzazione attiva contro infezioni da pneumococco ed emofilo. causale: trapianto allogenico di midollo osseo o cellule staminali nei pazienti omozigoti 2. evtl. elettroforesi dell’emoglobina.5% HbF (αα/γγ): 60-80% Adulto HbA1 (αα/ββ): 97% HbA2 (αα/δδ): 2. Prognosi Negli omozigoti il decorso dipende dalla gravità. crisi aplastiche da parvovirus B19 (megaloeritema). nella α talassemia (rara) è ridotta la sintesi di catene α.000 m e i voli in aereo) e disidratazione.filo. La β talassemia comporta la riduzione della sintesi delle catene β. Terapia 1.5-1. sintomatica: evitare stati di ipossia (anche altitudine > 2. Diagnosi: microscopio: test delle cellule falciformi: eritrociti falciformi dopo aggiunta di una soluzione al 2% di solfuro sodico e copertura con vetrino coprioggetti. osteomielite. Nota: portatori HbS eterozigoti sono più resistenti ai plasmodi della malaria della restante popolazione (come nella mancanza di G-6-PD).5% HbF (αα/γγ): tracce (< 0. ad es. TALASSEMIE Disturbo quantitativo – non qualitativo – della sintesi dell’emoglobina: alterazione genetica della sintesi di globina.5%) + Hb A1 Elettroforesi dell’emoglobina F S A2 – 25 . terapia con idrossiurea. Le crisi vaso-occlusive dolorose sono trattate con idratazione (infusioni) e analgesici.

Patogenesi Diminuita produzione di catene β compensazione con catene γ o δ che quindi aumentano. Terapia Thalassemia minor: nessun trattamento.β-TALASSEMIA Epidemiologia È la talassemia più frequente. ipocromica. Thalassemia major: — terapia causale: trattamento curativo con trapianto allogenico di midollo osseo o cellule staminali in presenza di donatore HLA-identico tra i fratelli (terapia genica in fase di studio) — terapia sintomatica: somministrazione regolare. «cranio a spazzola» all’indagine radiologica). di concentrati eritrocitari (mantenere l’emoglobina a livelli > 10 g/dl). ogni 3 settimane. In assenza di terapia adeguata. modificazioni scheletriche da iperplasia midollare (ad es. Eritropoiesi inefficace con emolisi intra.ed extra-midollare. 26 . geneticamente omozigote o eterozigote. terapia di rimozione del ferro con deferoxamina a partire dal 3º anno di vita (infusioni sottocutanee notturne). infezioni). omozigote: — epato-splenomegalia già nel terzo mese di vita — anemia emolitica grave (microcitica. con terapia sintomatica ottimale la spettanza di vita è > 40 anni. Thalassemia intermedia = talassemia di media gravità. anisopoichilocitosi) — disturbi dell’accrescimento. Forma major: guarigione con trapianto di midollo (> 90%). Clinica Forma minor. cachessia. morte precoce per complicanze (cardiomiopatia da accumulo di ferro. Forma major (anemia di Cooley). con sintomatologia più mite: — eventuale lieve splenomegalia + dato anamnestico del Paese d’origine (Mediterraneo) — anemia ipocromica microcitica — sideremia normale o aumentata (a differenza dell’anemia sideropenica) — eritrociti a bersaglio — punteggiatura basofila degli eritrociti — segni di emolisi — resistenza osmotica aumentata (nella sferocitosi è diminuita) — HbF aumentata nel 50% dei casi — HbA2 sempre aumentata. eterozigote. Tra le popolazioni del Mediterraneo la talassemia e la mancanza di ferro sono le cause più frequenti di anemia ipocromica. Prognosi Forma minor: favorevole. danni d’organo da emosiderosi — HbF sempre fortemente aumentata — HbA2 variabile. Diagnosi — dato anamnestico del Paese d’origine — elementi clinici — elettroforesi dell’Hb.

Il legame di queste proteine alla membrana cellulare avviene mediante il sistema d’ancoraggio PIG. trombosi delle vene sovraepatiche (sindrome di Budd-Chiari). È l’unica anemia emolitica da difetto corpuscolare acquisita. necrosi cutanea 27 .α-TALASSEMIA È una forma rara. granulo.) con episodi emolitici soprattutto notturni con urine mattutine scure — dolori addominali. la cui sintesi è ridotta nelle cellule EPN midollari. ALTERAZIONI ACQUISITE DELLA MEMBRANA ERITROCITARIA EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA (EPN) Sinonimo: malattia di Marchiafava. emoglobinuria. è caratterizzata dalla diminuita produzione di catene α: — forma eterozigote: elettroforesi della Hb normale! — forma omozigote: elettroforesi della Hb: a) tetramero di γ (Hb di Bart). assunzione di farmaci. La causa dell’emolisi è un deficit di legame dei fattori di membrana che regolano il complemento (DAF = decay accelerating factor [CD55]. Epidemiologia: incidenza < 1/100. evtl. ecc. Comporta idrope fetale: incompatibile con la vita! b) tetramero di β (HbH): compatibile con la vita. Eziologia: mutazione acquisita del gene PIG-A sul cromosoma X della cellula staminale ematopoietica. M:F = 1:1. MIRL = membrane inhibitor of reactive hemolysis [CD59]). che regola la biosintesi della proteina d’ancoraggio PIG-A. Clinica — quadro clinico d’esordio molto variabile — decorso tipico a poussées (dopo infezioni.000/anno. 4. anemia emolitica. emosiderinuria. abitualmente iperplasia della serie eritropoietica. osservata soprattutto nel sud-est asiatico. episodi tromboembolici dei vasi cerebrali. stress. Complicanze — trombosi della porta. picco di frequenza tra i 25 e i 45 anni. Laboratorio: segni di emolisi. pancitopenia. lombari e cefalea — frequenti episodi tromboembolici — talvolta anemia emolitica cronica — anemia iposideremica da perdita cronica di ferro — epatosplenomegalia. Patogenesi Sono coinvolte la eritro-. trombosi della vena splenica.e megacariopoiesi. Definizione Malattia clonale acquisita delle cellule staminali ematopoietiche (sono interessate tutte le tre serie cellulari) determinata dall’alterazione del sistema di ancoraggio rappresentato dal fosfatidil-inositolo-glicano (PIG) = glicosil-fosfatidil-inositolo (GPI). Esiste una stretta parentela tra l’EPN e l’anemia aplastica. Ne conseguono un aumento dell’emolisi complemento-mediata e un’attivazione delle piastrine con tendenza alla trombosi. Midollo osseo: aspecifico.

o conclamata tendenza alla trombosi: trapianto di cellule staminali o di midollo allogenico. an- 28 . Diagnosi differenziale — altre anemie emolitiche — anemia aplastica — sindrome mielodisplastica. androgeni • in caso di decorso aplastico grave. tra specie diverse (per es. riduzione dell’aptoglobina. emoglobinuria) — test dell’emolisi acida (test di Ham) e test al saccarosio («sugar-water test»): emolisi complemento-mediata provocata dall’acidificazione del campione di sangue o dal suo trattamento con soluzione di saccarosio — indagini di genetica molecolare per dimostrare la mutazione del gene PIG-A — valutazione in citometria a flusso per documentare la presenza di leucociti deficitari in PIG. nell’ambito della stessa specie. con normale spettanza di vita. pancitopenia — emolisi (aumento di LDH e bilirubina indiretta. nello stesso individuo = sistema autologo con autoantigeni ed eventualmente formazione di autoanticorpi. G-CSF) • in caso di ipoplasia midollare evtl. gemelli identici) = sistema isogenico (o singenico). una sindrome mielodisplastica oppure una leucemia mieloide acuta. Prognosi Decorso molto variabile. clinica — anemia. Alcuni pazienti sviluppano un’anemia aplastica. 4. crisi emolitiche gravi. con etero-antigeni e produzione di etero-anticorpi.— aumentato rischio di evoluzione a sindrome mielodisplastica o leucemia mieloide acuta. È possibile un decorso protratto per decenni. Gli antigeni non sono necessariamente proteine o polisaccaridi ad alto peso molecolare. prednisone 20-60 mg/die) • fattori di crescita emopoietici (EPO. con dicumarolici (l’eparina può attivare il complemento) • in caso di crisi emolitica: corticosteroidi (ad es. Terapia • trasfusione di concentrati eritrocitari lavati (privi di plasma). Diagnosi — anamnesi. nell’ambito della stessa specie e con corredo genetico identico (per es. ANEMIE EMOLITICHE CAUSATE DA ANTICORPI Richiami: definizione di reazioni immuni: 1. tra soggetti diversi) = sistema allogenico con iso(allo)-antigeni e produzione di iso(allo)-anticorpi. 3. uomo-maiale) = sistema xenogenico. 2. evtl. La causa di morte più frequente sono le trombosi. in quanto l’apporto di complemento può scatenare crisi emolitiche • apporto di ferro e acido folico • trattamento anticoagulante a scopo preventivo. Tempo medio di sopravvivenza: 10 anni. ma con diverso corredo genetico (per es.

in base al tipo di reazione antigene-anticorpo (Ag-Ab) si distinguono due tipi di anticorpi: 1. Ab-IgG (PM circa 150. permettendo l’agglutinazione. Tipologia: — isoagglutinine del sistema AB0 — agglutinine che reagiscono a freddo (crioagglutinine). possono unire a ponte due eritrociti. Nella sierologia dei gruppi sanguigni. 2.che sostanze a basso peso molecolare possono diventare antigeni completi legandosi a proteine proprie del corpo. Anticorpi anti-emazie 1.000) per la loro maggior dimensione. Per la reazione fra anticorpo ed aptene non è necessaria la presenza della proteina corporea. reagiscono a freddo. agglutinine (agglutinazione) Gli eritrociti danneggiati vengono fagocitati nella milza e fegato. (Importante per la prova di sensibilizzazione durante la gravidanza. (se possibile inserire qui la figura «Test di Coombs») Test di Coombs Test di Coombs diretto Eritrociti con anticorpi incompleti adesi alla membrana (lavati). continua a pag. b) Test di Coombs indiretto: rivela Ab incompleti liberi nel siero. per questo si chiamano Ab «completi». cioè per rivelare la presenza di Ab «incompleti» nel siero della madre da incompatibilità Rh tra madre e feto). Queste sostanze vengono chiamate apteni (aptene + proteina corporea = antigene intero).000) non sono in grado di indurre agglutinazione = Ab «incompleti»: Tipologia: — isoagglutinine del sistema Rh — auto-Ab che reagiscono a caldo Per la dimostrazione di anticorpi anti-emazie. Siero di Coombs = anticorpi bivalenti anti γ globuline umane. effettuato con siero di coniglio sensibilizzato con globuline umane (= siero di Coombs): a) Test di Coombs diretto: rivela Ab «incompleti» fissati sulle emazie. Ab-IgM (PM di circa 900. 30 29 . emolisine (lisi cellulare) 2. Agglutinazione = dimostrazione della presenza di un anticorpo incompleto legato all’eritrocita. si usa il test di Coombs.

orticaria. EMOLISI DA ISO-ANTICORPI (= ALLO-ANTICORPI) REAZIONE EMOLITICA TRASFUSIONALE Eziologia 1. Complicanze: shock. eritrociti ed ematocrito: mancato aumento o persino crollo post-trasfusionale. emoglobina.continua da pag. insufficienza renale acuta. Siero da esaminare con anticorpo incompleto. Gli anticorpi irregolari possono essere riconosciuti ai test di compatibilità per la determinazione del gruppo sanguigno. reazioni emolitiche trasfusionali più lievi si manifestano quando il ricevente possiede anticorpi anti-eritrocitari irregolari = anticorpi che non possiedono la specificità anti-A oppure anti-B. DIC. reazioni emolitiche immediate gravi sono per lo più la conseguenza di una trasfusione AB0-incompatibile donatore-ricevente 2. nessuna agglutinazione. aptoglobina diminuita. febbre. eventualmente emopexina diminuita (solo quando l’aptoglobina non è più dosabile). LDH e bilirubina indiretta aumentate 3. eritema • cefalea e rachialgia • nausea e vomito • emoglobinuria con urine rosso scure • ittero tardivo. A. Eritrociti del test noti Adesione dell’anticorpo all’eritrocita. ipotensione • prurito. Laboratorio 1. trachipnea. emoglobina libera nel plasma e nell’urina (colorazione rossa) 2. Clinica • sudorazione profusa. brivido scuotente • dispnea. Agglutinazione = dimostrazione della presenza di anticorpo incompleto nel siero. 30 . 29 Test di Coombs indiretto In una 2ª fase aggiunta del siero di Coombs.

Eritroblastosi da incompatibilità Rh Circostanza critica: donna Rh-negativa con feto Rh-positivo (10% di tutte le gravidanze): al passaggio di sangue dal feto alla madre in corso di precedenti gravidanze. Rh. dialisi in caso di insufficienza renale acuta. reazioni febbrili da pirogeni presenti nella sacca. aborti o interventi pre-natali. segue la sensibilizzazione della madre con formazione (nella 31 . reazioni allergiche da anticorpi reagenti con antigeni HLA presenti su leucociti e piastrine 2. Terapia 1.). immediata interruzione della trasfusione. Diagnosi: anamnesi + clinica + diagnostica sierologica. terapia antiallergica. il medico incaricato deve eseguire o far eseguire sotto suo controllo il test di caratterizzazione AB0 («bedside test») = si determina il gruppo AB0 del ricevente tramite anticorpi anti-A e anti-B. mantenimento dell’accesso venoso. subito prima di trasfondere l’emocomponente. MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO 1. controllare la corrispondenza dei dati del paziente con quelli riportati sul cartellino identificativo della sacca! Attenzione alla data di scadenza e all’integrità degli emoderivati! 4. eseguire una corretta determinazione del gruppo sanguigno (sistemi AB0. non associare alla trasfusione alcuna infusione/iniezione (ad eccezione di soluzioni saline isotoniche) 6. monitoraggio e trattamento delle complicanze (mantenimento della volemia e infusione di una soluzione di bicarbonato di sodio per prevenire l’insufficienza renale acuta. minimizzare i fattori «estranei» mediante: — autotrasfusione in caso di intervento programmato — autotrasfusione meccanica («recycling») del sangue perso in corso di intervento chirurgico. sigillare sterilmente la sacca di sangue e inviarla al centro trasfusionale (unitamente alla scheda di reazione trasfusionale) insieme a 2 prelievi del paziente (sangue intero e con EDTA) 2. reazioni settiche da contaminazione batterica della sacca di sangue 3. Kell) + test per la ricerca degli anticorpi (in caso di test positivo caratterizzazione degli anticorpi) 2. garantire un adeguato sistema di trasfusione e di conservazione della sacca sino al momento della trasfusione 7. procedere alla trasfusione solo dopo risultato negativo della interreazione (test di compatibilità): è obbligatoria la compatibilità tra siero del ricevente ed eritrociti del donatore! È facoltativa la compatibilità tra siero del donatore ed eritrociti del ricevente 3. ecc. Il bedside test è consigliabile anche prima di un’autotrasfusione 5.Diagnosi differenziale Reazioni trasfusionali non emolitiche 1. Prevenzione 1.

anemia — madre: test di Coombs indiretto positivo. Con la profilassi anti-D. Questi ultimi possono provocare nel bambino una lieve emolisi. In assenza di precedente sensibilizzazione della madre. il primo figlio è sano. Eziologia — idiopatica (45%) — secondaria (55%): • linfomi non Hodgkin (compresa la leucemia linfatica cronica = LLC) • lupus eritematoso sistemico (LES) 32 . che nei casi più gravi provoca ittero nucleare (hydrops congenitus universalis) e morte fetale. anche anticorpi di classe IgG che invece l’attraversano.maggioranza dei casi) di anticorpi anti-D di classe IgG che possono attraversare la placenta. La fototerapia post-natale può solitamente evitare l’exanguinotrasfusione. In casi più rari. già a livello intrauterino) eliminazione degli anticorpi circolanti. EMOLISI DA AUTO-ANTICORPI ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI (AEAI) 1. Prevenzione Prevenzione della sensibilizzazione della madre tramite somministrazione di immunoglobulina anti-D subito dopo la nascita del bambino Rh-positivo (anche dopo aborti e amniocentesi). Terapia a) sostituzione del sangue mediante trasfusioni nel bambino (evtl.07% di tutte le nascite. Diagnosi — feto: reticolociti. Causate da auto-anticorpi IgG (Ab «incompleti» che reagiscono a caldo) Epidemiologia Il 70% dei pazienti ha autoanticorpi che reagiscono a caldo. B. C. 2. provocano una malattia emolitica neonatale. Terapia I casi di eritroblastosi da incompatibilità AB0 che richiedono terapia sono molto rari. senza danni intrauterini. il nuovo contatto con l’antigene ha per effetto (effetto «booster») un’anemia emolitica a carico del feto. E) o contro l’antigene Kell. la frequenza di eritroblastosi Rh è diminuita dallo 0. eritroblasti.6% allo 0. e. la madre può formare. bilirubina indiretta aumentati test di Coombs diretto positivo. degli eritrociti danneggiati e della bilirubina b) in caso di idrope fetale. Gli ultravioletti trasformano la bilirubina indiretta presente a livello cutaneo in sostanze non tossiche che vengono eliminate per via biliare o urinaria. Eritroblastosi da incompatibilità AB0 Nel caso critico di un feto A oppure B e madre 0. Se questa donna viene fecondata da un uomo Rh-positivo e il feto è Rh-positivo. oltre agli alloanticorpi di tipo IgM che non attraversano la placenta. gli anticorpi antieritrocitari irregolari diretti contro altri antigeni del sistema Rh (c. parto prematuro dopo la 33ª settimana di gravidanza.

• infezioni virali. Causate da auto-anticorpi IgM (agglutinine fredde) Epidemiologia: il 15% dei pazienti ha agglutinine fredde. con decorso cronico. Patogenesi Di solito tutti gli esseri umani possiedono Ab freddi ad un titolo fino a 1:32. Diagnosi — tener presente quanto sopra esposto in caso di caduta inspiegabile dell’emoglobina e in caso di segni indiretti della presenza di eventuali autoanticorpi caldi (vedi sopra) — segni di anemia emolitica (vedi sopra) — test di Coombs diretto positivo. Si possono riscontrare difficoltà ad eseguire la determinazione del gruppo sanguigno e le prove di compatibilità. Patogenesi Autoanticorpi caldi del tipo IgG si legano a temperatura corporea agli eritrociti senza provocare emolisi. che può essere aumentata fino a 10 volte la norma. Una anemia si manifesta. può suggerire la presenza di auto-Ab antiemazie. pertanto sarebbe bene ricontrollare ogni tanto la diagnosi di AEAI idiopatica! 2. da penicillina. Solamente temperature attorno ai 4°C determinano agglutinazione a freddo fisiologica. α-metildopa ecc. — esclusione di una AEAI secondaria: • anamnesi dei farmaci. Nota: una AEAI secondaria può precedere per lungo tempo la malattia di base. Da questo dipende la frequente «pseudo-agglutinazione» riscontrata nella determinazione dei gruppi sanguigni (scompare dopo riscaldamento). Nei casi gravi la vita degli eritrociti è ridotta a pochi giorni. 33 . crisi emolitiche Nota: una VES molto elevata con alterata sedimentazione delle emazie nella provetta. quando l’eritropoiesi. cefalosporine. cessazione dell’emolisi dopo sospensione dei farmaci sospetti • diagnostica per LES e linfomi non-Hodgkin. Con elevato titolo di autoanticorpi – quando tutti gli eritrociti sono ricoperti da autoanticorpi – diventa positivo anche il test di Coombs indiretto. Gli eritrociti ricoperti da autoanticorpi vengono fagocitati nella milza e nel fegato. con aumento di IgM policlonali. Clinica — anemia emolitica — evtl. con aumento di IgM monoclonali (malattia di Waldenström). Eziologia — raramente idiopatiche: come nella «malattia da agglutinine fredde» con aumento di IgM monoclonali (catene k o λ) — secondarie: «sindrome delle agglutinine fredde» (forme più frequenti): • acuta: dopo infezione da Mycoplasma pneumoniae o dopo mononucleosi (= infezione da EBV). durata: generalmente solo 2-3 mesi • cronica: in caso di linfomi non-Hodgkin.• AEAI da farmaci: ad es. non è più in grado di compensare la perdita degli eritrociti.

Questi pazienti tollerano un abbassamento di temperatura intravasale solamente fino a 30°C.000. Una diminuzione della temperatura su valori attorno a 20-25°C comporta in questi pazienti una emoagglutinazione. emoglobinuria (urine scure tipo birra). crisi emolitiche con febbre. Epidemiologia: molto rara. 3. Nota: prima di interventi chirurgici in ipotermia escludere la presenza di agglutinine fredde. nel bambino può provocare emolisi transitoria. nella preparazione di uno striscio ematico e nel test di compatibilità. cosicché un loro soggiorno in un clima freddo provoca sempre una crisi emolitica (febbre. Diagnosi: Test di Donath-Landsteiner: le emolisine bifasiche si legano alle basse temperature (frigorifero) con il complemento agli eritrociti causando l’emolisi con l’aumento della temperatura (37°C). quando si ha un abbassamento della temperatura. da virus).000). a 37°C (termostato) VES normale! Diagnosi — anamnesi/clinica — segni di anemia emolitica — presenza di segni indiretti di autoanticorpi anti-eritrocitari — dimostrazione di agglutinine fredde: agglutinazione di eritrociti di gruppo 0 con incubazione a 4°C del siero del paziente. all’esposizione al freddo comparsa di acrocianosi ed emolisi complemento-mediata. Terapia delle AEAI A. si ha un intervallo termico più ampio. AEAI da emolisina bifasica di tipo IgG Sinonimo: emoglobinuria parossistica a frigore. urina color birra scura per emoglobinuria). fino a 1:1. difficoltà nella conta degli eritrociti. Unitamente all’aumento del titolo. postinfettiva (lue. Molto rara è la forma congenita da agglutinine fredde che presenta titoli di Ab freddi ancora più elevati (più di 1:1. ittero — sintomi indiretti: difficoltà nel prelievo del sangue (agglutinazione degli eritrociti nell’ago). Causale 34 . Clinica Il manifestarsi passeggero di agglutinine fredde policlonali dopo malattie infettive è asintomatico nell’adulto. portano a: — dolori e colorazione blu delle estremità (acrocianosi) reversibile col riscaldamento Diagnosi differenziale: nella sindrome di Raynaud vasocostrittiva si ha pallore delle dita — anemia emolitica — nella malattia da agglutinine fredde evtl. VES a temperatura ambiente molto aumentata.La «sindrome da agglutinine fredde» comporta titoli anticorpali molto più elevati. Eziologia: idiopatica. collasso. Agglutinine fredde monoclonali ad alto titolo. collasso.

ecc. come ultima ratio. reticolociti diminuiti. tentativo con interferone-α 3. immunosoppressori in presenza di anemia emolitica accentuata Nota: i corticosteroidi non sono efficaci 4. è quasi sempre impossibile ottenere delle sacche di eritrociti compatibili (prova di compatibilità positiva da autoanticorpi caldi). eventualmente plasmaferesi nei casi gravi (per eliminare gli autoanticorpi) associata ad immunosoppressori. la protezione dal freddo è la cosa più importante e sufficiente nei casi più leggeri 2. Cause secondarie: ridotta emivita degli eritrociti. mostra valori nell’ambito della norma. AEAI da agglutinine fredde 1. B. Diagnosi differenziale — anemia sideropenica: frequente in corso di insufficienza renale per perdita di sangue (prelievi. splenectomia nell’emolisi prevalentemente splenica (esame con eritrociti marcati con 51Cr) e decorso cronico. eventuale sanguinamento gastro-enterico) Diagnosi: sideremia e ferritina diminuite 35 . Laboratorio Di solito eritrociti normocromici (MCH normale). In caso di emolisi acuta conclamata. peraltro abitualmente non necessario.1. dialisi inadeguata. normocitica che si sviluppa nel corso di una insufficienza renale cronica (creatininemia > 3. mancando l’aumento della produzione di EPO tipico delle anemie. sospensione dei farmaci scatenanti! 2. fibrosi midollare da iperparatiroidismo. Successo: 50-75% 4. carenza di ferro. corticosteroidi: remissione temporanea nel 30% dei casi per la durata del trattamento 2. Nelle situazioni che richiedono trasfusioni prendere in considerazione eventualmente eritrociti di gruppo 0 Rh-negativo (somministrando corticosteroidi). Se il test di Coombs indiretto è positivo (alto titolo di autoanticorpi caldi circolanti). secondaria all’insufficienza renale. accumulo di alluminio.5 mg/dl e clearance della creatinina < 30 ml/min). il dosaggio dell’EPO. eventuale somministrazione endovenosa di immunoglobuline ad alta dose (blocco transitorio del SRE) 3. ANEMIA DA PATOLOGIA RENALE Definizione: anemia iporigenerativa normocromica. Sintomatica AEAI da autoanticorpi caldi 1. prevenzione del tromboembolismo (eparina a bassa dose). trattamento delle malattie causali. emodialisi. Clinica: la pelle assume color caffè-latte (pallore anemico e pigmentazione della cute da urocromi). terapia immunosoppressiva. Eziologia Causa principale: deficit di eritropoietina. Evitare se possibile trasfusioni di sangue (solo con valori HB < 7 g/dl) e solo con eritrociti lavati (possibilmente da donatore HLA identico).

evtl. per emorragia). DPW3).000/anno (in Cina 2/100. sviluppo di ipertensione arteriosa (30%) oppure peggioramento di una ipertensione preesistente.: anemia di Fanconi 36 . Diagnosi Anamnesi (insufficienza renale) + clinica (anemia normocromica.— carenza di acido folico Diagnosi: anemia megaloblastica. reticolociti diminuiti). trapianto di rene (nuova produzione di eritropoietina) 3.000/µl < 20. vaccinare precocemente il paziente contro l’epatite B (rimane il rischio di epatite C e HIV.5 l di sangue all’anno = 800 mg di ferro!. livelli di acido folico ridotti.500/µl < 500/µl < 200/µl Piastrine < 50. Successivamente. Indicazioni: pazienti in dialisi e pre-dialisi con anemia renale sintomatica. Dosaggio: inizialmente circa 75 U/kg di peso corporeo. La terapia con EPO dell’anemia renale migliora la qualità di vita e lo stato immunitario dei pazienti. Devono essere soddisfatti almeno 2 dei 3 criteri della tabella: 3 livelli di gravità AA non grave AA grave AA molto grave Granulociti < 1. Infondere solo eritrociti lavati. sino a raggiungere un valore di emoglobina di 10-12 g/dl e di ematocrito di 33-36%. soprattutto in caso di dosaggio troppo elevato controllare i valori pressori prima dell’inizio del trattamento.000/µl < 20. in caso di sideropenia. Nota: si è dimostrato che alcune trasfusioni prima di un trapianto renale migliorano la prognosi del trapianto. trombocitosi transitoria (pericolo di trombosi). congenita (rara). spesso correlata a variazioni ormonali (adolescenza.2/100.000/µl < 20. 3 volte alla settimana. in Europa ha un’incidenza di circa 0. terapia sostitutiva con ferro (i pazienti in dialisi perdono per ripetuti prelievi di sangue o per dialisi un minimo di 1. ulteriori perdite ematiche da diatesi emorragica uremica) 4.000/µl Epidemiologia: malattia rara. a condizione che sia il donatore di sangue che il paziente abbiano in comune almeno 1 antigene HLA-DR. in alcuni pazienti è presente un’associazione significativa con particolari antigeni HLA (DR2. es. per via sottocutanea. Terapia 1. gravidanza). Effetti collaterali: sintomi simil-influenzali. nonostante i donatori vengano testati). somministrazione di eritropoietina umana ricombinante (r-hu-EPO) = Epoetina-β. vecchiaia. 2.000/µl Reticolociti < 60.000/µl < 20. Eziologia: la pancitopenia può essere: 1. ANEMIA APLASTICA Definizione: insufficienza midollare con aplasia/ipoplasia del midollo osseo e pancitopenia (danno a carico delle cellule staminali). dose di mantenimento ridotta.000/anno). con la somministrazione di eritropoietina le trasfusioni di sangue non sono più necessarie e solo indicate se Hb < 7 g/dl (ad es.

lupus eritematoso sistemico (anticorpi anti-nucleo) 4. Nota: la pancitopenia rappresenta il grado massimo di un danno a carico del midollo osseo. • sostanze tossiche: benzolo: almeno il 10% di tutte le anemie aplastiche è causato dall’esposizione professionale al benzolo. sali d’oro. rinorragia) *Diagnosi differenziale: insufficienza cardiaca. La VES è già aumentata per via dell’anemia. diretti contro le cellule staminali emopoietiche. farmaco) porta ad una reazione autoimmune diretta contro il tessuto ematopoietico. 37 . In rari casi geneticamente determinati (1:50. colchicina. osteomielosclerosi (biopsia del midollo osseo). In certi casi. 70% dei casi – secondaria: • farmaci (circa 10%): cloramfenicolo. Patogenesi In soggetti geneticamente predisposti. In alcuni pazienti sono presenti linfociti T autoreattivi. parvovirus B19. virus herpetici. pancitopenia con midollo normo. anemia pallore dispnea* astenia* granulocitopenia infezioni febbre necrosi micosi (cute o mucose orifiziali!) trombocitopenia petecchie emorragie (gengivorragia. fenilbutazone tra gli antiinfiammatori non steroidei (FANS). linfomi maligni. carcinomi 5. emoglobinuria parossistica notturna (emosiderinuria) 3. con meccanismo dose-dipendente. una noxa esogena (ad es.o ipercellulare — sindrome mielodisplastica — ipersplenismo («pooling» delle cellule ematiche nella milza ingrossata) — carenza di vitamina B12 o di acido folico (anemia megaloblastica con reperto midollare tipico. virus epatitici.o bicitopenia (in circa il 15% dei casi).2. acquisita (forma più frequente): – idiopatica (causa ignota). che aumenta al 10% con un’esposizione di 100 ppm-anno (dati OMS). virus. • radiazioni ionizzanti • infezioni virali (circa 5% dei casi): ad es. infiltrazione del midollo osseo da leucemie. fenitoina. Diagnosi differenziale 1. condurre a danno midollare reversibile.000) può comparire un’anemia aplastica grave con meccanismo non dose-dipendente (reazione «idiosincrasica»). Clinica Il quadro clinico è determinato dalla mancanza dei singoli elementi ematici. ecc. Nota: il cloramfenicolo può. Un’esposizione professionale di 50 ppm-anno (durata × esposizione massima) comporta un rischio di malattia del 5%. prima della pancitopenia si ha una mono. livelli ridotti di vitamina B12 o acido folico) 2.

in coltura linfocitaria mista. Complicanza precoce più frequente: sepsi. i famigliari non possono essere donatori fino a che si considera la possibilità di un trapianto di midollo. Più efficaci sono le trasfusioni con separatore cellulare in connessione diretta col donatore HLA-compatibile. con uso di antibiotici. in caso di mancanza di un donatore isto-compatibile in famiglia — eventualmente nell’anemia aplastica grave in pazienti > 25 anni (in caso di controindicazione al trapianto di midollo o di cellule staminali). La somministrazione del midollo al ricevente avviene per via endovenosa normale. dopo terapia citostatica intensiva (= condizionamento per la immunosoppressione del ricevente). Il rischio di recidiva dell’anemia aplastica è del 35% circa. Terapia con immunosoppressori Indicazioni: — anemia aplastica non grave — nell’anemia aplastica grave o molto grave. prima del trapianto non usare i famigliari come donatori • immunosoppressione (condizionamento) insufficiente • numero insufficiente di cellule staminali nel trapianto. Terapia A. prednisolone e ciclosporina A. Complicanze: — effetti collaterali tossici della terapia di condizionamento per i dettagli. Per evitare una sensibilizzazione contro gli antigeni HLA. ridurre al minimo le trasfusioni e utilizzare filtri per leucociti. Le emorragie dovute a mancanza di piastrine si possono arrestare solo tramite trasfusione di piastrine (vita delle piastrine 8-10 giorni). si possono infondere concentrati eritrocitari e piastrinici depleti in leucociti (utilizzare filtri per leucociti!). Trapianto allogenico di midollo osseo o cellule staminali da un famigliare di primo grado isto-compatibile. Sintomatica Trasfusioni di emazie e piastrine. cura del cavo orale. antimicotici. indagini aggiuntive utili alla diagnosi differenziale. Profilassi e terapia delle infezioni: isolamento in ambienti privi di germi. Vengono impiegati: globuline antilinfocitarie/antitimociti (GAL/GAT). Indicazioni: anemia aplastica grave e molto grave in pazienti < 50 anni. Il donatore deve essere HLA-identico e. 2. B. Causale 1. non deve esserci stimolazione tra i linfociti del donatore e del ricevente (negatività della MLC).Diagnosi 1. 38 . vedere il capitolo — infezioni sulle leucemie acute — reazione graft versus host (acuta-cronica) — rigetto del trapianto cause: • sensibilizzazione del ricevente da trasfusioni prima del trapianto pertanto: programmare per tempo il trapianto. quadro ematologico periferico + citologia e istologia del midollo osseo = pancitopenia + midollo aplastico con sostituzione da parte di tessuto adiposo e iperplasia linfo-plasmocitoide (diagnosi differenziale: plasmocitoma oligocellulare) 2.

Nota: la pancitopenia rappresenta il grado più elevato di danno cui può incorrere il midollo osseo. più frequente nei bambini) b. cronico (più frequente negli adulti). ecc. sopravvive a 10 anni il 50% circa dei pazienti. D’altra parte esiste anche la possibilità che il danno si limiti ad una delle serie cellulari ematiche: — aplasia isolata dei granulociti («pure white cell aplasia») — aplasia isolata della trombocitopoiesi (trombocitopenia amegacariocitaria) — aplasia isolata della linea eritropoietica («pure red cell aplasia»). trombopoietina): in sperimentazione clinica. Altre misure terapeutiche — in caso di eziologia virale dell’anemia aplastica (ad es. che mostrano però una remissione ematologica solo parziale e presentano complicanze tardive. Il 75% circa dei pazienti sottoposti a trapianto di midollo o di cellule staminali provenienti da un famigliare risulta guarito a 10 anni dal trapianto. Decorso a. nella regione del cosiddetto MHC (major histocompatibility complex). altre cause: neoplasie. APPENDICE ANTIGENI HLA Gli antigeni HLA (Human Leukocyte Antigens) sono geneticamente determinati e sono paragonabili agli antigeni del sistema AB0. Terapia • causale • sintomatica: terapia di supporto. sindrome mielodisplastica e leucemia acuta. guarigione dopo timectomia) 3. Dopo terapia immunosoppressiva. eritroblasti giganti nel midollo osseo) 4.Complicanze tardive: aumentata frequenza di affezioni clonali del midollo osseo (fino al 20% entro 10 anni): emoglobinuria parossistica notturna. rara: a) congenita (sindrome di Diamond-Blackfan) b) acquisita. associazione con timoma (es. forme post-partum. 39 . MGDF. Cause 1. questa opzione terapeutica non è considerata di prima scelta. acuto (guarigione entro 1 mese. infezione da parvovirus B19 (diagnosi: presenza del virus. L’informazione genetica per la produzione degli antigeni HLA è localizzata sul cromosoma 6. Si trovano sulla superficie di tutte le cellule nucleate dell’uomo e sono importanti nel riconoscimento tra self e non-self. Poiché i risultati del trapianto da donatore non imparentato sono sfavorevoli. La produzione di anticorpi contro gli antigeni HLA ha luogo solo dopo trasfusioni di sangue. immunosoppressori. G-CSF. fattori genetici 2. Prognosi Mortalità in adulti senza trattamento: 70%. Un segno prognosticamente importante è il numero dei granulociti al momento della diagnosi. durante la gravidanza (la madre ha antigeni HLA diversi da quelli del padre) e nei soggetti trapiantati. farmaci. parvovirus B19): tentativo terapeutico con immunoglobuline 7S — citochine (GM-CSF. 3.

000 a 1:100. MALATTIE DEI GLOBULI BIANCHI E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI Schema del sistema immunitario Ag specifico Umorale Anticorpi Ag aspecifico Sistema del complemento Cellulo-mediato Linfociti T e B Granulociti Macrofagi SISTEMA DEL COMPLEMENTO Il sistema del complemento è una componente essenziale del sistema di difesa umorale ed è composto da più fattori (C1-9) attivabili in due modi: 40 .000. B. si distinguono 3 possibilità: — ricerca di donatore tra i fratelli = Core Family Donor Search (CFDS): probabilità di successo del 30% — ricerca di donatore tra gli altri famigliari. e anche inferiore (probabilità di successo solo per casistiche molto ampie di donatori). DQ.compatibile hanno probabilità di successo più elevate rispetto ad un donatore non consanguineo. quelli di classe II prevalentemente su linfociti B e macrofagi. Rilevanti ai fini del trapianto sono 4 loci HLA: A. Nella ricerca di un donatore di midollo osseo. inducendo questi una proliferazione di cellule T.Tre classi di geni con loci diversi ed una moltitudine di alleli codificano la sintesi degli antigeni HLA: DP DQ DR C2 Bf C4A C4B B C A Classe II Classe III Classe I cromosoma n. Per rilevare le singole specificità esistono prove sierologiche (con antisieri specifici) e prove di genetica molecolare (ad es. nella ricerca di un donatore si devono considerare 8 specificità. C4 e del proattivatore (Bf) C3. I geni della classe III codificano la sintesi dei fattori del complemento C2. Tramite la coltura linfocitaria mista (Mixed Lymphocyte Culture = MLC) si riconoscono differenze tra ricevente e donatore per quanto riguarda i geni HLA di classe II. 6 con mappa genica del sistema HLA (MHC) Gli antigeni HLA della classe I si trovano su tutte le cellule con nuclei. I trapianti di midollo da donatore consanguineo HLA . esclusi i fratelli = Extended Family Donor Search (EFDS): probabilità di successo circa 5% — ricerca di donatori tra soggetti estranei (non consanguinei) = Unrelated Marrow Donor Search (UMDS) = probabilità di successo da 1:30. DR. PCR). Poiché ogni individuo eredita da ciascun genitore una specificità per ogni locus.

SISTEMA RETICOLO ENDOTELIALE (SRE) Sistema cellulare funzionale unitario. Normalmente il 90% dei granulociti si trova nel midollo osseo.C4 . in particolare contro batteri e funghi (chemiotassi. che svolgono azione di difesa. A livello della milza. Significato del sistema del complemento 1. consumo aumentato in corso di malattie autoimmuni con immunocomplessi circolanti 3. Difesa da microorganismi: — stimolazione della fagocitosi (tramlite C3b) — citolisi di cellule bersaglio ricoperte di anticorpi tramite il prodotto finale della catena di attivazione del complemento (MAC = membrane attacking complex). 2. 2. Questo provoca una attivazione a cascata degli altri fattori complementari (sequenza C1 . malnutrizione) 2. seguiti da una attivazione a cascata di C5-9.C2 . gli antigeni batterici possono ad esempio attivare C3 direttamente.C3 C5 fino a C9). I fagociti mononucleati (macrofagi) del sangue sono i monociti e nel tessuto connettivo sono gli istiociti. attirando i granulociti (chemiotassi). sintesi ridotta (cirrosi epatica. Partecipazione alla manifestazione di reazioni infiammatorie acute: durante la cascata di attivazione del complemento si formano prodotti di scissione che agiscono come mediatori dell’infiammazione: ad esempio C3a. Via alterna: indipendentemente da una reazione antigene-anticorpo. fagocitosi e batteriocidia). Segnali umorali (ad es. 41 . Più tardi venne definito reticoloistiocitario (SRI) ed oggi è conosciuto come sistema monocito-fagocitico (SMF) o sistema monocito-macrofagico (SMM). Cause di deficit acquisiti del complemento 1. fattore complementare C3) provocano una mobilizzazione dei granulociti del midollo al sangue. site tra i sinusoidi. solo il 2-3% nel sangue circolante e il resto nei tessuti. Pazienti con disturbi del sistema del complemento hanno una ridotta capacità di difesa contro le infezioni batteriche.1. provoca la liberazione di istamina dai mastociti. dei linfonodi e del midollo osseo si comportano come cellule reticolari fagocitanti. Via classica: attivazione tramite immunocomplessi: una molecola IgM oppure 2 molecole IgG possono fissare C1 dopo contatto con antigeni attraverso il frammento Fc. Aschoff e Landau lo denominarono sistema reticoloendoteliale (SRE). Gli inibitori impediscono l’attivazione spontanea o indotta del sistema del complemento (nell’edema angioneurotico ereditario manca ad esempio l’inibitore di C1). composto da macrofagi mononucleati. interleuchina-1. alcune infezioni. GRANULOCITI I granulociti assicurano la difesa cellulare aspecifica.

pool circolante 2. con nucleo segmentato n.80% citoplasma ossifilo n. Dal metamielocita in poi non si hanno più 42 . nei tessuti di 3-5 giorni cellula staminale orientata in senso granulopoietico Pool di maturazione a partire dai metamielociti 7-10 giorni Colony stimulating factors (CSF): GM-CSF: stimola la formazione di granulociti e macrofagi G-CSF: stimola la granulopoiesi feed back Granulociti neutrofili e forme immature: distribuzione nel midollo osseo e nel sangue Valori normali di riferimento nel sangue 0 .Schema della granulocitopoiesi MIDOLLO OSSEO Pool di cellule staminali cellula staminale totipotente Pool di proliferazione mieloblasti promielociti mielociti Pool di riserva Il volume cellulare è 20 volte maggiore del pool funzionale SANGUE Pool funzionale 1.5% 30 .1% nucleolo (freccia) granuli grossolani (frecce) iato leucemico leucemia acuta spostamento a sinistra della formula leucemia mieloide cronica (LMC) Nel sangue i granulociti si dividono in un pool marginale attorno alle pareti dei vasi ed in un pool circolante nel sangue. Il periodo di permanenza dei granulociti nel sangue periferico è di 1-2 giorni (T1/2 ca. La loro distruzione ha luogo nel SRE. 7 h). il promielocita ed il mielocita (parte proliferativa). Gli elementi della granulocitopoiesi capaci di divisione mitotica sono il mieloblasto.1% citoplasma basofilo mieloblasto promielocito metacromasia mielocito metamielocito neutrofilo con nucleo a bastoncino 0 . con nucleo ipersegmentato 0 . Grazie alla loro mobilità ameboide i granulociti possono abbandonare i capillari e migrare nei tessuti o attraversare le mucose. pool marginale Il periodo di permanenza dei granulociti nel sangue periferico è di 6-10 ore.

la riserva di cellule granulocitopoietiche nel midollo osseo è sufficiente per 7-10 giorni (corrispondente al periodo di maturazione dei granulociti). con predominanza di forme molto giovani (spostamento a sinistra). Questo vale con due eccezioni: 1.mitosi. cosicché la granulocitopenia si stabilisce più velocemente (ad es. In caso di sindrome da mielopoiesi extramidollare vengono mobilizzati nel sangue anche elementi immaturi della serie mielopoietica ed eritropoietica. La riserva principale del midollo osseo è costituita dal mielocita semimaturo. citostatici): nel midollo osseo si osserva una mancanza di maturazione cellulare. verso gli elementi più giovani (aumentato consumo di cellule mature). stimolazione del midollo osseo (ad es. Un midollo osseo già sofferente ha una riserva diminuita. Questa protezione è peculiare del midollo e non degli altri organi emopoietici. deplezione midollare (ad es. Nel caso di un arresto della proliferazione. verso elementi più maturi (stimolo proliferativo e maturazione accelerata). la capacità di mobilizzazione (dal midollo al sangue circolante) degli elementi cellulari ematici si attua solo a partire da un determinato grado di sviluppo: — per la granulopoiesi dai granulociti giovani (= metamielociti) — per l’eritropoiesi dai reticolociti. carcinomi) 3. i granulociti maturi vivono 4-5 giorni. fase di lotta neutrofila: — granulocitosi con aumento di α2-globuline — spostamento a sinistra della formula leucocitaria — granulazioni tossiche dei neutrofili (anche in assenza di leucocitosi!) 2. aumento di neutrofili ipersegmentati) (spostamento a destra). terapia con citostatici in caso di midollo con infiltrazione leucemica). osteosclerosi generalizzata di Abbers-Schönberg. Secondo Schilling si possono distinguere tre fasi: 1. 10 giorni. Cause 1. fase di superamento monocitaria con aumento di α2-globuline e di γ-globuline 3. provoca una relativa predominanza nel sangue di cellule vecchie (reticolocitopenia. terapia con citostatici). malattie mieloproliferative (in particolare osteomielosclerosi) 2. Modificazioni reattive Una infezione batterica acuta comporta tipiche variazioni a carico dei globuli bianchi e delle proteine sieriche. provenienti da aree emopoietiche presenti nella milza e nel fegato = quadro ematologico leuco-eritroblastico. La diminuzione del numero di cellule nuove immesse in circolo. neoplasie maligne infiltranti il midollo osseo (leucemie. fase di guarigione linfocitaria-eosinofila con aumento di γ-globuline. nel sangue periferico dal granulocita polimorfonucleato. Sindromi da mielopoiesi extramidollare In condizioni normali. 43 . Nel midollo osseo si ha uno spostamento a destra. infiammazione): nel sangue la distribuzione quantitativa dei granulociti si sposta a sinistra. Il periodo di maturazione dal mieloblasto fino al granulocita maturo con nucleo segmentato è di ca. Questo fenomeno è un elemento protettivo affinché nessun elemento cellulare immaturo e non funzionale venga mobilizzato verso la periferia. linfomi maligni. quindi una granulocitopenia seria si osserva solo dopo circa 1 settimana (ad es. 2.

Eziologia I. crisi tireotossica. intossicazione. traumi. tumori. immunosoppressori. fenilbutazone. terapia steroidea. da tossicità (ad es. steroidi. stress (effetto dell’adrenalina) • spostamento quantitativo dal pool marginale a quello circolante in caso di infezione. danneggiamento del midollo osseo: — sostanze chimiche (ad es.830/µl (dipende dai valori di riferimento). brucellosi) • infiammazione: febbre reumatica. malattia di Addison. malattia di Hodgkin. affezioni cutanee croniche 5. sindrome di Churg-Strauss e vasculiti da ipersensibilità. coma diabetico e uremico • farmaci: ad es. Diagnosi differenziale di una eosinofilia (= eosinofili > 450/µl) 1. stress. benzolo) — farmaci: • dipendente dal dosaggio. AZT. ecc. Granulocitopenia da alterazioni della mielopoiesi midollare A. shock. polmonare.500/µl) — In base alla patogenesi: • aumentata produzione e immissione in circolo (midollo osseo sangue) in caso di infezioni. trichinosi. neoplasie: ad es. ecc. altre cause: ad es. litio • altro: in seguito a splenectomia. pancreatite. emolisi acuta. malattie parassitarie si manifestano con eosinofilia marcata: ad es. malattie allergiche 3. — In base alla eziologia: • cause fisiologiche: neonati. adrenalina • inibizione del passaggio dal pool circolante a quello marginale in caso di terapia cronica con steroidi. in casi rari anche cloramfenicolo) — irradiazioni 44 . gravidanza • infezioni: soprattutto batteriche: rari sono i casi con quota leucocitaria normale o diminuita (tifo. ipossia. 4.Diagnosi differenziale di una granulocitosi neutrofila (= neutrofili > 7. ustioni ed altro • disturbi metabolici: gotta. fumo (leucocitosi da fumo). endocardite di Löffler. ascessi • neoplasie: affezioni mieloproliferative • necrosi tissutali: infarto cardiaco. infestazioni da vermi. sali d’oro. carcinomi metastatizzati 6. Granulocitopoiesi diminuita (alterazione aplastica): 1. malattie mielo-proliferative. sovraffaticamento. compreso l’infiltrato polmonare eosinofilo (durante il passaggio di larve di ascaride). citostatici. policitemia. adrenalina. Definizione: diminuzione dei granulociti neutrofili < 1. coliti. cloramfenicolo) • indipendente dal dosaggio per reazioni legate al tipo di farmaco (ad es. connettiviti. GRANULOCITOPENIA Sinonimo: neutropenia. fase di guarigione linfocitaria/eosinofila dopo infezioni batteriche 2. emorragia acuta.

da consumo: infezioni batteriche 2. trattamento dell’eventuale malattia di base 2. in caso di febbre o infezione somministrare antibiotici ad ampio spettro. rari disturbi congeniti della mielopoiesi: sindrome di Kostmann: arresto maturativo della mielopoiesi allo stadio di promielocita. linfomi maligni 3. Febbre) 45 . Da iso-anticorpi contro i granulociti: neutropenia alloimmune del neonato da anticorpi IgG materni anti-granulociti del figlio. mononucleosi) • fase cronica nell’infezione da HIV • linfomi maligni • lupus eritematoso sistemico (LES). Granulocitopenie non immunologiche 1. entrambe queste forme possono essere trattate con successo con G-CSF 2. causale: sospensione dei farmaci sospetti. in caso di elevata granulocitopenia (< 500/µl) trattamento in locali asettici. Neutropenie immunologiche (relativamente rare) 1. Agranulocitosi) 2. Da autoanticorpi (poco frequenti) — idiopatiche (ad es. carcinomi. Terapia 1.— autoanticorpi contro le cellule staminali (in alcuni casi di neutropenia autoimmune) 2. In questo caso i segni infiammatori sono poco evidenti. mentre il rischio di infezione aumenta costantemente tra 1. sindrome di Felty. infiltrazione del midollo osseo: leucemie. anamnesi (dei farmaci)/clinica 2. alterazioni di distribuzione: ipersplenismo (pooling dei granulociti nella milza ingrossata) 3. Disturbi di maturazione della granulocitopoiesi 1. neutropenia ciclica: neutropenia periodica ogni 3 settimane. bonifica anti-batterica. dopo esecuzione di emocoltura e tamponi (vedi cap. con valori < 500/µl vi è sempre infezione. evtl. sindrome di Sjögren — granulocitopenia immunologica da farmaci (vedi cap. autoanticorpi anti-granulociti). B. II. III. Diagnosi 1. Alterazioni miste di produzione e distruzione cellulare Clinica Neutropenie > 1. conta dei granulociti (valori assoluti) 3. infezioni virali. osteomielosclerosi B. sindrome mielodisplastica 3. Granulocitopenie da aumentata distruzione cellulare A. neutropenia autoimmune nei bambini piccoli) — neutropenie autoimmuni secondarie a malattie di base note: • fase acuta dopo infezioni (ad es. esami specialistici (ad es. sintomatica: — protezione da infezioni. carenza di vitamina B12 e di acido folico con granulo-eritro-trombopoiesi inefficace. citologia e istologia del midollo osseo 4.000 e 500/µl. evtl. soprattutto di tipo batterico fino alla sepsi.000/µl sono quasi sempre asintomatiche.

antibiotico-terapia con antibiotici ad ampio spettro (vedi cap. ulcerazioni multiple delle mucose e delle tonsille. Eziologia I farmaci che più frequentemente possono indurre tali reazioni sono numerosi.e trombopoiesi normali. Terapia: sospensione di tutti i farmaci sin qui assunti. si viene a formare un antigene completo. provocando una granulocitolisi complemento-mediata. Questi difetti possono essere corretti tramite trapianto di midollo osseo o di cellule staminali. Patogenesi: il farmaco funge da aptene. la persistenza della granulocitosi fisiologica del neonato e l’aumentata suscettibilità alle infezioni. si legano alla superficie dei granulociti. deficit ereditario autosomico recessivo delle 3 molecole d’adesione (integrine). Clinica: esordio acuto. cotrimossazolo — il neurolettico clozapina. Le mutazioni a carico della catena β delle molecole di adesione ne sono la base molecolare. Alterazioni della funzione granulocitaria Epidemiologia: sono forme rare. quando si lega alle proteine plasmatiche. (blocco del SRE) • immunosoppressori. Tipici sono il ritardo di caduta del cordone ombelicale. porre il paziente in locale asettico. Midollo osseo: inibizione della maturazione dei granulociti con prevalenza dei promielociti (midollo promielocitico) con eritro. in caso di febbre. aderenza e funzione fagocitaria dei granulociti.700) — FANS e l’antiaggregante piastrinico ticlopidina — i tireostatici metimazolo e carbimazolo — sulfonamide. Le conseguenze sono alterazioni a carico di chemiotassi. Difetti dell’adesività leucocitaria (LAD): deficit di proteine d’adesione e d’aderenza. con improvvisa distruzione di tutti i granulociti e in parte anche dei precursori della granulopoiesi. 46 . somministrazione di G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) e GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor). AGRANULOCITOSI Definizione: granulocitopenia immunologica indotta da farmaci. i più importanti sono: — l’analgesico metamizolo (rischio di agranulocitosi 1:1. I complessi antigene-anticorpo così formatisi. sulfalazina. con aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche.v. con febbre accompagnata da brivido scuotente. prevalentemente congenite. Conta granulocitaria < 500/µl.— in caso di disturbi della mielopoiesi somministrare fattori di crescita della granulocitopoiesi (G-CSF e GM-CSF) — nella neutropenia autoimmune si può intervenire con la seguente sequenza: • corticosteroidi • immunoglobuline ad alta dose e. 1. l’antidepressivo clomipramina. Febbre). in grado di stimolare la produzione di anticorpi specifici. La conta dei granulociti può calare sino a 0. per poi aumentare dopo una settimana dalla sospensione del farmaco. eventualmente sepsi.

aumentata suscettibilità alle infezioni. dei linfociti T difesa nelle infezioni da miceti. Granulomatosi settica progressiva: affezione ereditaria prevalentemente X-linked. correlata ad un’alterazione dell’attività ossidasica NADPH-dipendente dei granulociti. dopo una normale fagocitosi. 6. Da un punto di vista funzionale. albinismo parziale. i batteri. 4. Linfociti T citotossici 2. micobatteri della lebbra e della tubercolosi difesa contro i tumori ipersensibilità di tipo ritardato rigetto del trapianto. LINFOCITI Cellule staminali linfopoietiche Precursore T Timo Organi linfatici primari Distribuzione delle competenze immunologiche Precursore B Borsa di Fabrizio Lamina propria dell’intestino tenue Organi linfatici secondari (milza. Sindrome di Chediak-Steinbrinck-Higashi: alterazione ereditaria autosomica recessiva dei granulociti. 2. Tipiche le infezioni stafilococciche di cute (ascessi «freddi». 3. le cellule T-helper si distinguono in: cellule TH1: producono prevalentemente le citochine interleuchina-2 e interferone-γ e stimolano preferenzialmente la risposta immunitaria cellulo-mediata. virus. 4. 47 . 3. linfonodi) Linfociti T Antigene macrofagi linfociti T-helper linfociti T-suppressor T-linfociti effettori 1. Produzione di linfochine Immunità cellulomediata Cellule memoria Plasmacellule Anticorpi Immunità umorale Linfociti B Ruolo 1.2. Sindrome con iper-IgE (sindrome di Job): marcato incremento delle IgE. non possono venire distrutti in sede intracellulare. 5. «Sindrome del leucocita pigro»: ridotta mobilità dei granulociti. come conseguenza. senza segni di infiammazione) e polmoni (polmoniti). Deficit di mieloperossidasi granulocitaria con facilità alle infezioni micotiche. con presenza di granuli giganti.

• esempi: isoagglutinine Rhesus. autoanticorpi caldi. Valori normali: 12-240 µg/l emivita: 2 gg. Valori normali: 7-16 g/l emivita: circa 3 settimane IgA • pm 160.210 >1 timociti cellule T totali cellule T-helper cellule T-suppressor monociti cellule B rapporto T-helper/T-suppressor (T4/T8) 750 500 220 170 170 I linfociti B producono immunoglobuline = anticorpi (le IgD non sono qui rappresentate) IgG • pm 145. Valori normali: 0.000 • la maggior parte neutralizza tossine batteriche e virus • fissano il complemento • passano la membrana placentare! • facilitano l’aderenza dei fagociti ai batteri • reazione tardiva della risposta immunologica • 4 sottoclassi.000 • si legano come anticorpi sessili ai mastociti e ai granulociti basofili • il contatto con l’antigene specifico comporta degranulazione dei mastociti e liberazione di amine biologicamente attive (ad es.900 .1. asma bronchiale allergico.000 • si trovano in tutti i secreti.580 .350 .350 . fattore reumatoide.1. istamina). Valori normali: 0.1. numerosi allotipi.1. reazione allergica tipo I • esempi: orticaria. anafilassi. edema di Quincke. di Waldenström.4-2. infezioni parassitarie. si dosano per evidenziare infezioni virali recenti. gastroenterite allergica.1. Tipizzazione fenotipica dei linfociti e dei monociti in base ai marcatori di superficie (CD) Popolazione cellulare Antigene di superficie CD 1 CD 3 CD 4 CD 8 CD 14 CD 19 + 79 – Valori normali nel sangue circolante (cellule/µl) – . 48 . M.000 • fissano il complemento • agglutinanti • esercitano una difesa di prima linea (reazione precoce della risposta immunitaria) • non passano la membrana placentare • esempi: isoagglutinine AB0.3 g/l emivita: 5 gg.cellule TH2: producono principalmente le interleuchine 4 e 5 e regolano preferenzialmente la risposta immunitaria umorale (anticorpo-mediata). agglutinine fredde. dove esercitano una difesa delle mucose • non passano la membrana placentare IgM • pm 970.7-4 g/l emivita: 6 gg. IgE • pm 190.

La cooperazione cellulare T-B riduce abitualmente anche la produzione di immunoglobuline.000. generalmente neomutazione. Eziologia 1. correggibile con trapianto di timo — difetti combinati delle cellule B e T: i difetti isolati delle cellule T sono molto rari. 49 . Mancata maturazione da precursori a cellule B mature assenza di plasmacellule e linfociti B.Rappresentazione schematica di una IgG 2 FC Ponti disolfuro Sito di legame del monocita Attivazione del complemento Fab 1 = catena L (κ o λ) 2 = catena H (γ) 1 1 Sito di legame dell’antigene IMMUNODEFICIENZE Sinonimo: immunodeficit. • ipogammaglobulinemia transitoria: compare occasionalmente nei bambini piccoli sino alla fine del 2° anno d’età • deficit selettivo di IgA: è l’immunodeficit più frequente (1:500).000. nel 30% dei casi infezioni respiratorie e nel 10% gastrointestinali ricorrenti • deficit di sottoclassi IgG (soprattutto IgG2 e IgG4) — difetti delle cellule T: • sindrome di Di George: frequenza 1:20. • common variable immunodeficiency (CVID): sindrome da deficit anticorpale clinicamente analoga alla agammaglobulinemia di Bruton. nel 60% dei casi riscontro occasionale in soggetti asintomatici. trasmissione ereditaria legata al cromosoma X (gene XLA): le donne sono portatrici e i figli maschi sono malati. Immunodeficienze primitive congenite: — difetti delle cellule B con sindrome da deficit anticorpale: • agammaglobulinemia di Bruton: frequenza 1:20. ma non ereditaria. aplasia del timo e delle paratiroidi ( tetania perinatale) con assenza di immunità cellulo-mediata.

IgM 3. in caso di sindrome di Di George trapianto di timo. caratterizzazione fenotipica dei linfociti T. Ne esistono numerose varianti. immunosoppressori — difetti combinati delle cellule B e T: • ad es. ad es. test cutanei con antigeni cosiddetti «richiamo» per valutare la funzione delle cellule T 4. Immunodeficienze secondarie acquisite: — difetti delle cellule B (sindrome da deficit anticorpale): ad es. 2. aumentata suscettibilità a tumori e affezioni autoimmuni. in particolare plasmocitoma e LLC • splenectomia. quadro ematologico. rapporto T4/T8 2. Diagnosi Anamnesi. EBV e virus del morbillo • infezioni batteriche da micobatterio tubercolare o della lebbra • carenza di proteine (malnutrizione) • linfomi di Hodgkin e non Hodgkin di tipo T • trattamento con corticosteroidi. • sindrome di Nezeloff: forma particolare di SCID con normalità delle cellule B. • sindrome protido-disperdente da causa enterica o renale • linfomi non Hodgkin di tipo B. CMV. B.• severe combined immunodeficiency (SCID): ipoplasia di tutti i tessuti linfatici. ustioni. in caso di SCID con deficit di ADA terapia genica. aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche (in particolare delle vie respiratorie) in caso di difetti delle cellule B. conta dei linfociti. associazione con trombocitopenia + eczemi • candidiasi mucocutanea cronica: difetto dei linfociti T e dei macrofati nella produzione di linfochine. in caso di SCID trapianto di midollo osseo o di cellule staminali (eventualmente già intrauterino). correzione delle cause delle immunodeficienze secondarie (acquisite). ricerche specifiche: ad es. terapia citostatica. 50 . Clinica 1. IgA. analisi del sistema del complemento 5.: – difetto del gene dell’enzima adenosin-deaminasi (ADA) – difetto della proteina Z-attivante (ZAP) – in caso di SCID a trasmissione ereditaria legata al cromosoma X (X-SCID) è presente un difetto del gene IL-2R-γ. radioterapia — difetti delle cellule T: • infezioni virali: HIV. associazione con atassia + teleangectasia • sindrome di Wiskott-Aldrich: ereditarietà recessiva legata al cromosoma X. T-helper e T-suppressor. • atassia-teleangectasia (sindrome di Louis-Bar): ereditarietà autosomica recessiva. politrauma. oppure alle infezioni virali e micotiche in caso di difetti delle cellule T 2. clinica + laboratorio. 1. Terapia 1. compreso il timo. dosaggio delle immunoglobuline: IgG con loro sottoclassi. uremia. biopsia con immunoistologia del midollo osseo e dei linfonodi. Causale: ad es.

m. Malattia di Hodgkin 2. — in caso di infezioni: chemioterapia antimicrobica — in caso di sindrome da deficit anticorpale e aumentata suscettibilità alle infezioni: terapia sostitutiva con IgG. Si deve preliminarmente eseguire un test per la ricerca di auto-anticorpi anti-IgA ed è consigliabile impiegare preparati di IgG depleti in IgA. pertosse. utilizzare solo concentrati eritrocitari lavati — somministrazione di citochine nell’ambito di studi controllati — in caso di immunizzazione attiva utilizzare solamente vaccini ad agente ucciso. LINFOCITOSI Linfocitosi assoluta (> 4. profilassi mirata a particolari affezioni (ad es. spesso i bambini reagiscono a varie infezioni con una linfocitosi reattiva. neoplastica: leucemia linfatica cronica (LLC). leucemia linfatica cronica (LLC): è un LNH con decorso leucemico e basso grado di malignità. rosolia. malattia di Bang.000/µl): 1. reattiva: — infezioni virali (ad es.500/µl): 1. Linfomi non-Hodgkin (LNH) Forme particolari 1. ecc. Diagnosi differenziale: linfocitosi relativa in seguito a granulocitopenia o agranulocitosi. sifilide. LINFOCITOPENIA Linfocitopenia (< 1. tubercolosi miliare. in caso di infezioni virali eventualmente anche con preparati iperimmuni virus-specifici. In caso di necessità di emotrasfusione. poiché può provocare reazioni anafilattiche. profilassi della polmonite da Pneumocystis carinii. 2.) — «fase di guarigione linfocitaria» di infezioni batteriche — tubercolosi.v. plasmocitoma: affezione appartenente al gruppo dei LNH che di regola si manifesta con intensa proliferazione di plasmacellule nel midollo osseo. terapia steroidea. In caso di deficit di IgA l’indicazione alla somministrazione di immunoglobuline deve essere attentamente valutata. LINFOMI MALIGNI Definizione: neoplasie del sistema linfatico. misure selettive di decontaminazione. 51 . AIDS. ecc. ecc. malattia di Hodgkin. eventualmente locali asettici. tramite somministrazione di cotrimossazolo). in particolare immunosoppressori 3. classificabili in 2 gruppi: 1. situazioni di stress 2. con preparati di IgG polivalenti (300-400 mg/kg di peso corporeo ogni 4 settimane) è superiore alla somministrazione i. La terapia sostitutiva e. sindrome di Cushing. terapia con citostatici. Sintomatica: — profilassi delle infezioni: misure igieniche. per cui non vi è coinvolgimento dei linfonodi 2.2. mononucleosi infettiva.

citologia varia da accumulo di cellule linfatiche reattive («cellule astanti»). continua a pag. Nota: la morfologia cellulare cambia sotto trattamento: si osserva anzitutto una obiettiva citopenia con tendenza alla sclerosi. Per questo si raccomanda di fare una classificazione istologica prima di iniziare la terapia. negatività della intradermoreazione alla tubercolina. Eziologia: ignota (virus di Epstein-Barr?) Anatomia patologica: due rilievi principali: 1.LINFOMA DI HODGKIN Sinomini: malattia di Hodgkin. Epidemiologia: incidenza: 3/100. ma anche ematogena e per contiguità. 1999: 1. miceti e virus (Zooster!). la quale si forma dalla cellula mononucleata di Hodgkin. 53 52 . Stadi della M. Definizione: linfoma maligno. Particolarità immunologiche la diminuzione di cellule T nel sangue porta alla diminuzione della immunità cellulare predisposizione aumentata alle infezioni. Diffusione della malattia la linfogranulomatosi di solito inizia in regione latero-cervicale. di Hodgkin secondo la «Ann Arbor Classification»: — solo stadiazione clinica (SC) — stadiazione «patologica» dopo indagini invasive (SP) Nota: lo stadio di diffusione ha valore prognostico decisivo. prevalenza linfocitaria (3%) 4. cellule giganti di Sternberg-Reed che derivano da cellule mononucleate cosiddette «cellule di Hodgkin» (con antigeni di superficie CD15 e CD30). I II Interessamento di una stazione linfonodale (IN) o di una sede extralinfatica (IE) Interessamento di due o più stazioni linfonodali sullo stesso versante diaframmatico (IIN) o di una sede extra-linfatica e una o più stazioni linfonodali sullo stesso versante diaframmatico (IIE). Ha una diffusione anzitutto linfatica. M:F = 3:2 Due picchi d’età in Europa e negli USA (non negli altri Paesi del mondo): intorno al 30° e al 60° anno d’età. Classificazione istologica sec. linfogranulomatosi maligna. deplezione linfocitaria (1%) In questa classificazione il sottotipo «predominanza linfocitaria» non viene considerato e viene definito «paragranuloma nodulare». 2. Nello stadio precoce si ha una malattia linfonodale localizzata. l’OMS. ad esempio: TBC. fegato). tendenza a cicatrizzare. cellularità mista (14%) 3. Nello stadio avanzato diventa una affezione sistemica che si manifesta anche negli organi extralinfatici (midollo osseo. Queste cellule sono probabilmente di origine monoclonale e nella maggior parte dei casi si distinguono dalle cellule B.000/anno. il cui segno istologico è la cellula gigante di Sternberg. sclerosi nodulare (82% dei casi) 2. Tipici sono i nucleoli assai grossi.

con tosse stizzosa). in caso di interessamento addominale. stadio B > 30 mm/h). la febbre è molto frequente — sudorazioni notturne* — calo ponderale* > 10% del peso corporeo. iliaci. estesa tumefazione mediastinica (> 1/3 del diametro toracico trasverso) 2. superficiale (70% dei casi): generalmente a livello della regione cervicale (più raro in regione ascellare o inguinale). M = midollo osseo. N = linfonodi IV Inoltre: stadio A: assenza di sintomatologia sistemica stadio B: febbre (> 38°C) e/o sudorazione notturna e/o calo ponderale (oltre il 10% negli ultimi 6 mesi) senza altri motivi apparenti Durante e al termine della terapia si devono ricontrollare i reperti patologici (restaging). Clinica 1. linfonodi celiaci e portali (interessamento del tronco celiaco superiore) III 2: coinvolgimento dei linfonodi paraaortici. P = pleura. in 6 mesi — astenia. D = cute.continua da pag. HIV) — mediastinica (1/3 dei casi. affaticabilità. tipica. mesenterici ed inguinali (interessamento del tronco celiaco inferiore) Coinvolgimento disseminato di uno o più organi extralinfatici. ma non molto frequente è la presenza di febbre ondulante di Pel-Ebstein. interessamento ≥ 3 stazioni linfonodali 5. O = scheletro. Linfoadenomegalia: (presente nell’80-90% dei casi. interessamento extra-linfonodale (stadio E) 3. toxoplasmosi. diagnosi differenziale con una tumefazione linfonodale di altra natura: • linfomi non Hodgkin. VES elevata (stadio A > 50 mm/h. La localizzazione subfrenica viene suddivisa in: III 1: coinvolgimento della milza (ilo). metastasi neoplastiche loco-regionali • infezioni locali • malattie infettive (mononucleosi. con o senza coinvolgimento dei linfonodi: H = fegato. coinvolgimento massivo della milza 4. S = milza. 53 . L = polmone. al momento della diagnosi) — forma periferica. 2. pacchetti linfonodali non dolenti («sacco di patate»). Gruppo di studio tedesco sul linfoma di Hodgkin): 1. Fattori di rischio per gli stadi clinici I e II che richiedono un trattamento combinato chemio/radioterapico (sec. diagnosi differenziale con: • TBC ilare • sarcoidosi • linfomi non-Hodgkin • carcinoma bronchiale ed altri. eventualmente prurito — dolori localizzati ai linfonodi dopo assunzione di alcool (rari) (* cosiddetti sintomi di tipo B). Sintomi generali: — febbre* (> 38°C). 52 III Interessamento di stazioni linfonodali da ambedue i versanti diaframmatici (IIIN) con interessamento localizzato di organi extralinfatici (IIIE). rosolia.

Diagnosi 1. eventuale conservazione dello sperma. 3. in caso di interessamento infra-diaframmatico campo «a Y rovesciata» che comprende l’ilo splenico + campo «a T» sovradiaframmatico adiacente. Con questo non si è ancora esaurita la possibile sintomatologia della malattia di Hodgkin: si possono osservare quadri neurologici. manifestazioni polmonari o a carico dello scheletro. 3. tomografia computerizzata — scintigrafia dello scheletro. Terapia Obiettivo curativo: remissione completa = scomparsa di tutte le manifestazioni della malattia. sintomatologia del tratto urogenitale. eventuale aumento dell’LDH. Dose: 35-45 Gray con dosi singole di circa 2 Gray per 5 volte alla settimana per 4 settimane (tecnica megavoltaica con acceleratore lineare). Nel 25% dei casi com- 54 . in quanto di solito sono sufficienti i reperti alla tomografia computerizzata. Registrazione di tutte le manifestazioni (per la stadiazione) — anamnesi (sintomi di tipo B?) — studio approfondito dei linfonodi periferici — laboratorio — torace: radiografia standard in 2 proiezioni e tomografia computerizzata — addome: ecografia. eventuale eosinofilia (~ 1/3 dei casi). funzione polmonare 4. disturbi endocrinologici. Sospetti focolai scintigrafici possono essere verificati quali focolai infiltrati tramite immagini mirate alla RMN e possono essere confermati con biopsia mirata. Certezza istologica mediante biopsia (eventualmente ripetuta) dei linfonodi ingrossati o sospetti. RMN: una scintigrafia del midollo osseo normale esclude una sostanziale infiltrazione nel midollo osseo. Presenza di epato-splenomegalia 4. ecocardiografia. rilievo tipico è una linfocitopenia assoluta (< 1. Monitoraggio della tossicità della terapia: ECG.000/µl nel 25% dei casi all’inizio. In caso di desiderio di procreazione. è indispensabile una diagnosi istologica di certezza. nel 60% nel procedere della malattia). evtl. I linfonodi inguinali sono spesso soggetti ad alterazioni aspecifiche cosicché la loro biopsia non ha grande valore diagnostico. 1. Nota: per ragioni prognostiche e terapeutiche. Laboratorio frequente aumento della VES. Gruppo a prognosi favorevole Stadi I/II A B senza fattori di rischio Irradiazione: Irradiazione delle stazioni linfonodali infiltrate e di quelle tributarie (irradiazione a campo allargato).— forma addominale (isolata nel 5%) spesso associata a febbre! Diagnosi differenziale con tumori gastro-intestinali. — eventuale biopsia epatica (in caso di interessamento infra-diaframmatico) — linfangiografia e laparotomia diagnostica non sono richieste. eventuale anemia. la strategia terapeutica deve sempre muoversi nell’ambito di studi clinici controllati. In caso di localizzazione sovradiaframmatica campo «a mantellina» + linfonodi paraaortici e ilo splenico. 2.

leucemia mieloide acuta. Lo schema BEACOPP contiene i farmaci dello schema COPP/ABVD con l’aggiunta di etoposide. event. sopravvivenza a 5 anni: 50% dei casi. — Complicanze tardive: neoplasie secondarie (rischio maggiore in caso di associazione di chemio. sindrome dell’a. mucosite. Effetti collaterali: vedi cap. 3. spinale anteriore (dovuta a endoarterite obliterante radioindotta). Gruppo a prognosi sfavorevole Stadi III A con fattori di rischio nonché stadi III B e IV A B Terapia di scelta: polichemioterapia La terapia standard è una polichemioterapia di 8 cicli. — Conseguenze post-terapeutiche con tecnica «a mantello» • polmonite (20% dei casi) con dispnea e tosse irritativa. velbe. Terapia antineoplastica medica. in caso di irradiazione a campo allargato deplezione midollare con leuco. comunque la metà di questi ha una recidiva. Nota: differenza tra schema MOPP e COPP: nel MOPP si impiega mustargen al posto della ciclofosfamide.paiono recidive che nel 70% dei casi possono essere trattate con successo con la chemioterapia. accompagnata da versamento pericardico e cardiomegalia (5-10% dei casi) • complicanze neurologiche: possono comparire sindrome di Lhermitte con parestesie a carico degli arti superiori (15% dei casi). vomito.o chemioterapia. linfomi non-Hodgkin. pari circa a 8 mesi totali di terapia. L’associazione di terapia radiante è indicata solo in caso di massa linfomatosa residua e principalmente di grossi conglomerati linfonodali con diametro > 5 cm («bulky disease»). Si basa sulla somministrazione dello schema COPP (ciclofosfamide.e trombocitopenia. dacarbazina) non a resistenza crociata remissione completa nel 75% dei casi. event. bleomicina. talvolta paralisi e deficit radicolari • ipotiroidismo in caso di irradiazione della tiroide • menopausa radioindotta in caso di irradiazione delle ovaie • azoospermia transitoria in caso di irradiazione dei testicoli Non è stato documentato alcun rischio malformativo o di danno a bambini nati da un genitore precedentemente trattato con radio. procarbazina.e radioterapia): tumori solidi. 2. trattamento: corticosteroidi per via inalatoria o. prednisone) e dello schema ABVD (doxorubicina. dermatite. Gruppo a prognosi intermedia Stadi I/II A B con fattori di rischio nonché stadio III A senza fattori di rischio Chemioterapia associata ad irradiazione: 4 cicli di polichemioterapia e successivamente irradiazione a «campi estesi». 55 . è più efficace dello schema COPP/ ABVD. Effetti collaterali dell’irradiazione — Reazione acuta: nausea. vincristina. Per questo motivo si adotta la chemio/radioterapia associata. in caso di irradiazione dell’addome si manifesta talvolta diarrea. nei casi più gravi. La maggioranza dei pazienti ha una remissione completa con la sola radioterapia. per via sistemica • pericardite. astenia. lieve fibrosi polmonare radioindotta.

il rischio di contaminazione da eventuali cellule neoplastiche residue è inferiore nel trapianto di cellule staminali rispetto al trapianto di midollo. Dopo una chemioterapia mieloablativa ad alte dosi.CSF e GM-CSF) si supera più velocemente la granulocitopenia • trombocitopenia con tendenza ad emorragie • nel trapianto allogenico di midollo e di cellule staminali. durante una precedente fase di remissione completa) • trapianto allogenico di midollo osseo o cellule staminali (da donatore diverso HLA-compatibile). — Pazienti con recidiva dopo chemioterapia: 3 gruppi • durata della remissione completa ≥ 12 mesi: nuovo ciclo di chemioterapia. In caso di trapianto di cellule staminali autologhe si devono rimuovere dalle cellule staminali circolanti le cellule neoplastiche residue («purging»).Strategia terapeutica nella malattia di Hodgkin recidivante — Pazienti con recidiva dopo sola terapia radiante: chemioterapia. di cui la metà a lungo termine. La prognosi per i pazienti del 2° e 3° gruppo è sfavorevole e necessita di strategie terapeutiche intensive: — Terapia di «salvataggio»: nuova polichemioterapia intensiva a scopo curativo. con buone probabilità di remissione a lungo termine • durata della remissione completa < 12 mesi • mancato raggiungimento della remissione completa (resistenza primaria alla terapia). Anemia aplastica e Leucemie acute). Indicazioni: pazienti con malattia di Hodgkin recidivante che non rispondono più ad una chemioterapia (vedi sopra). Con la somministrazione di fattori di crescita emopoietici (G . si deve ripristinare la capacità emopoietica tramite trapianto di midollo osseo o di cellule staminali del sangue periferico: • trapianto di cellule staminali autologhe (prelevate al paziente stesso. Vantaggi del trapianto di cellule staminali rispetto al trapianto di midollo osseo: • facile recupero di cellule staminali dal sangue circolante mediante leucoaferesi • veloce rigenerazione dell’emopoiesi dopo trapianto di cellule staminali (circa 9 giorni) rispetto al trapianto di midollo osseo (2-3 settimane) • in caso di infiltrazione neoplastica del midollo. Sono possibili in alternativa uno schema chemioterapico a dosi più elevate con somministrazione di fattori di crescita emopoietici. oppure una chemioterapia mieloablativa ad alte dosi. pneumopatia interstiziale da Pneumocystis carinii o cytomegalovirus in caso di trapianto allogenico). con prognosi favorevole a lungo termine nel 50-80% dei casi. anche reazione graftversus-host e rigetto (per i dettagli vedi capp. Limite di età per trapianti di midollo osseo e cellule staminali allogeniche: < 50 anni. infezioni (ad es. Complicanze • granulocitopenia + riduzione delle difese immunitarie sepsi. poche complicanze. Risultati: il 50% dei trapiantati ha una remissione completa. 56 . Vantaggi del donatore autologo rispetto all’allogenico: • nessuna reazione graft-versus-host. In caso di cellule da trapiantare provenienti da altro donatore questo problema non sussiste. bassa mortalità da terapia • nessun problema legato alla disponibilità di donatori.

Classificazione di Kiel. Pazienti con AIDS hanno un’incidenza di LNH da 1 a 1000 volte superiore. secondo il prof. Modalità di monitoraggio — anamnesi intermedia (sintomi B?) + esame clinico + screening di laboratorio — radiografia toracica. Prognosi: dipende da: — estensione (staging) — sintomi B e fattori di rischio/fattori prognostici (vedi staging). Tramite PCR si possono rilevare anche piccolissime quantità di cellule neoplastiche residue. linfomi non-Hodgkin — tossicità cardiaca da antraciclinici e irradiazione mediastinica — tossicità polmonare da irradiazione e bleomicina — tossicità gonadica con infertilità e amenorrea — disturbi a carico della funzione tiroidea.5:1. Epidemiologia: 5-10/100. Classificazione dei LNH secondo criteri morfologici e immunoistochimici: 1. Al fine di ridurre gli effetti collaterali precoci e tardivi indotti dalla terapia. Percentuali di guarigione — gruppo a prognosi favorevole (vedi sopra) ~ 90% — gruppo a prognosi intermedia ~ 70% — gruppo a prognosi sfavorevole ~ 50% La prognosi favorevole complessiva è in realtà falsata dalla tossicità a lungo termine della chemio. frequenza in aumento. in particolare carcinomi mammari e tiroidei (11% entro 15 anni dalla terapia radiante). sono pertanto necessari controlli regolari nei primi anni.e radioterapia: — rischio aumentato di seconda neoplasia (complicanza tardiva più importante): tumori solidi. M:F = 1. Il picco di frequenza è in età avanzata (il LNH linfoblastico ha un secondo picco nelle prime due decadi di vita). Il 30% dei LNH ha manifestazioni di tipo leucemico. LINFOMI NON-HODGKIN (LNH) Definizione: neoplasie maligne clonali che nascono dai linfociti B o T del tessuto linfatico (forma particolare: plasmocitoma a manifestazione primaria nel midollo osseo).— In fase di sperimentazione clinica: immunoterapia adiuvante con anticorpi monoclonali coniugati a tossine (tossine accoppiate ad anticorpi monoclonali diretti contro l’antigene Ki1 delle cellule neoplastiche di Hodgkin). esame del midollo osseo in caso di modifiche poco chiare del quadro ematico.000/anno. è necessario identificare per tempo i pazienti a basso rischio e trattarli con schemi terapeutici poco tossici. 57 . Lennert: distinzione dei LNH tra «-citico = a basso grado di malignità» e «-blastico = ad alto grado di malignità». Monitoraggio I 2/3 di tutte le recidive si manifestano nei primi due anni e oltre il 90% entro i primi cinque anni dopo il termine della terapia primaria. ecografia addominale — scintigrafia dello scheletro in caso di interessamento osseo primitivo — esami istologici di linfoadenomegalie sospette — evtl. leucemia mieloide acuta (~ 1% all’anno entro i primi 10 anni dall’inizio della terapia).

1999. versione della classificazione R. dell’International Lymphoma Study Group (ILSG): distinzione tra neoplasie dei precursori delle cellule B o T e neoplasie delle cellule B o T periferiche (dipendente dallo stadio di sviluppo delle cellule linfomatose) 3. Nei casi di linfoma di Burkitt sporadico. Le translocazioni cromosomiche giocano un ruolo nella patogenesi dei linfomi. si trovano accumuli clonospecifici di segmenti genici e translocazioni (vedi tabella a pagina seguente).) Classification. oppure inattivazione dei geni tumore-soppressivi. Classificazione clinica dei LNH.A.18). mutazioni tumore-specifiche: quali marcatori molecolari.L.A. centroblastiche. accettata a livello internazionale 4. La terapia eradicante dell’Helicobacter pylori può condurre a guarigione! 3.2.L. ad es. e diffuse a grandi cellule) – linfoma a cellule B mediastinico – linfoma a cellule B Burkitt-simile III. Linfomi molto aggressivi – linfoma linfoblastico dei precursori B – linfoma di Burkitt II. Classificazione OMS. Stipite B-linfocitario (80-85% dei casi) I. l’EBV è presente invece solo nel 15% dei casi — HHV-8 = virus herpetico del sarcoma di Kaposi (KSHV): gioca un ruolo nell’eziologia del sarcoma di Kaposi e dei LNH 2. di Waldeström) – leucemia a cellule capellute – linfoma a cellule B della zona marginale • extra-nodale (MALT) • nodale (monocitoide) • splenico – linfoma follicolare del centro germinativo (grado I e II) Stipite T-linfocitario (15-20% dei casi) I. Linfomi aggressivi – linfomi a cellule T non specificati – linfomi angioimmunoblastici – linfomi angiocentrici – linfomi intestinali a cellule T – linfomi anaplastici a grandi cellule T e «null» III. virus: — HTLV 1 è stato trovato in linfomi a cellule T nel sud del Giappone — virus di Epstein-Barr (EBV): si trova costantemente nei due tipi di linfoma di Burkitt. batteri: un’infezione cronica pluriennale della mucosa gastrica da Helicobacter pylori può portare all’insorgenza di un linfoma gastrico MALT a basso grado di malignità.E. Linfomi aggressivi – plasmocitoma/mieloma multiplo – linfoma a cellule mantellari – linfoma follicolare del centro germinativo (grado III) – linfoma diffuso a grandi cellule B (comprese le varianti immunoblastiche. Linfomi «indolenti» – leucemia linfatica cronica – immunocitoma (m. Linfomi molto aggressivi – linfoma linfoblastico dei precursori T – leucemia/linfoma a cellule T dell’adulto Eziologia 1. mediante inibizione della «morte programmata» delle cellule (apoptosi) in caso di t(14. Revised European American Lymphoma (R. 58 .E. Linfomi «indolenti» – micosi fungoide – leucemia/linfoma a cellule T dell’adulto II. endemico in Africa e associato all’HIV.

linfonodale e di un organo extralinfatico sopra e sotto il diaframma incluso un interessam. localizzato di un organo o tessuto extralinfatico (IIIE) o della milza (IIIS) o di ambedue (IIISE) interessam. di un organo extra-linfatico e linfonodale che va oltre i linfonodi regionali e che può comprendere anche un ulteriore interessamento localizzato di un organo (II2E) interessam. diffuso o disseminato di organi o tessuti extra-linfatici Manifestazione primitiva extra-nodale (30%) interessam.18) t(2.5) Conseguenze riarrangiamento Ig monoclonalità delle cellule B riarrangiamento TCR monoclonalità delle cellule T dell’oncoproteina c-myc della proteina bcl-2 nei centri germinativi neoplastici della proteina di fusione (chinasi) di una ciclina D di tipo T Linfoma di Burkitt Linfoma follicolare del centro germinativo Linfomi anaplastici a grandi cellule (ALCL) Linfomi della zona mantellare. ma possono essere coinvolti anche altri organi (per es. localizzato di un organo o tessuto extralinfatico (IIIE) o della milza (IIIS) o di ambedue (IIISE) interessam. linfonodale II2 III IV Inoltre: A: senza manifestazioni generali B: con febbre e/o sudorazioni notturne e/o perdita ponderale (> 10% negli ultimi 6 mesi) 59 . tipo T IGHV/CCND1 t(11. Stadio I II1 Manifestazione primitiva nodale (70%) interessam. di regioni linfonodali sopra e sotto il diaframma (III) incluso un interessam. come per la m. di una regione linfonodale interessam. di zone linfonodali adiacenti sopra o sotto il diaframma (II1) o di una regione linfonodale con passaggio localizzato ad un vicino organo o tessuto (II1E) interessam.14) IGHV/MYC t(8. raramente LLC Leucemia linfatica acuta. linfonodale con interessam. di un organo o tessuto extra-linfatico (IE) interessam. I rari casi di LNH extra-nodali si manifestano soprattutto nel tratto gastroenterico (prevalentemente linfomi a cellule B del tipo MALT) oppure a livello cutaneo (linfomi cutanei a cellule T). SNC).Tipo di LNH di tipo B Gene localizzazione cromosomica gene della catena pesante delle immunoglobuline 14q gene del recettore delle cellule T varie localizzazioni IGHV/MYC IGHV/BCL2 ALK/NPM 6(8.14) t(14. la classificazione di Ann-Arbor. diffuso o disseminato di un organo con o senza interessam. di due regioni linfonodali non vicine o più di due regioni linfonodali vicine sopra o sotto il diaframma (II2) incluso un interessamento localizzato di un organo o tessuto extralinfatico (II2E) interessam. di Hodgkin.14) riarrangiamento del recettore α della cellula T Stadiazione (staging) La classificazione in 4 stadi dei LNH segue. di un organo extra-linfatico inclusi i linfonodi regionali (II1) o di un altro organo extra-linfatico vicino (II1E) sopra o sotto il diaframma interessam. Si distinguono un interessamento primitivo nodale e uno extra-nodale.

Quale standard vale lo schema COP (ciclofosfamide. Si considerano ad alto rischio i pazienti nello stadio III/IV con due o più fattori di rischio: aumento delle LDH. milza. linfoadenomegalia da altre cause. localizzazioni extra-nodali multiple. analoghi purinici (ad es. appendice e placche di Peyer. leucocito. Pertanto qui di seguito si danno soltanto indicazioni generali: A. sintomi generali (febbre. Diagnostica della stadiazione . condizioni generali scadenti. sudorazione notturna. evtl. I linfomi delle cellule B possono coesistere con una gammopatia monoclonale. diagnostica aggiuntiva: ad es. Nota: per la leucemia linfatica cronica e il plasmacitoma vale una stadiazione diversa (vedi i relativi capitoli). manifestazioni cutanee. diagnostica gastroenterica. vincristina. timo. anello faringeo di Waldeyer. Diagnosi differenziale In particolare. ORL. fludarabina). calo ponderale = sintomi B sfavorevoli dal punto di vista prognostico). In fase di ricerca clinica sono: interferone. tanto diversi sono i rispettivi protocolli terapeutici. Linfomi delle cellule T hanno spesso manifestazioni extra-linfatiche (stomaco. Non è possibile una guarigione con la chemioterapia. Istologia linfonodale indispensabile per motivi diagnostici.Il tessuto linfatico comprende: linfonodi. trapianto di cellule staminali autologhe dopo terapia mieloablativa e anticorpi monoclonali diretti contro l’antigene CD20 presente sulle cellule B e sui linfomi a cellule B (ad es. evtl. Terapia Tanto eterogenei sono i singoli sottogruppi dei linfomi non-Hodgkin. Clinica Linfoadenomegalia. scintigrafia del midollo osseo — evtl. in caso di interessamento del midollo osseo (50% dei casi): anemia. intestino). rituximab). Nello stadio localizzato (stadio I e II): irradiazione. biopsia del fegato nello stadio clinico III — citologia del liquor in caso di linfoma di Burkitt e di LNH linfoblastico. B) — clinica con stato dei linfonodi — radiografia e TC del torace — ecografia e TC dell’addome — citologia ed istologia del midollo osseo. 2.e trombocitopenia. LNH a bassa malignità (linfomi «indolenti») 1. Nello stadio generalizzato: attendere («watch and wait») fino a che non insorgano manifestazioni che consiglino un intervento terapeutico: — sintomi di tipo B — insufficienza midollare — rapida progressione — danno d’organo — grossi linfomi e/o splenomegalia con disturbi — paraproteinemia con aumento delle proteine totali > 9 g/dl Nel LNH a bassa malignità la chemioterapia viene utilizzata solo con finalità palliative e secondo schemi con effetti collaterali modesti.comprende tutte le manifestazioni: — anamnesi (sintomi di tipo A. Diagnosi 1. 60 . terapeutici e prognostici! 2. prednisone).

Questa «minimal residual disease» (MRD) è una indicazione a strategie immuno-terapeutiche (ad es. LNH a cellule T con localizzazione mediastinica.B. LDH aumentata. Con la somministrazione di fattori di crescita emopoietici si accelera la rigenerazione dell’ematopoiesi. doxorubicina. ecc. 1. eventuali cellule linfomatose residue possono essere rimosse dal trapianto mediante «purging» (per ulteriori dettagli vedi m. Come standard. LNH ad alta malignità (linfomi aggressivi e molto aggressivi) Polichemioterapia con o senza radioterapia (dipende dallo stadio). scadenti condizioni generali. Prognosi Fattori prognostici: tipo istologico. età > 60 anni. normalizzazione del quadro ematico con granulociti > 1. LNH ad alta malignità: — progressione veloce — 10-15% localizzato (I-II stadio) — 85-90% generalizzato (III-IV stadio) — non trattato: breve sopravvivenza (settimane. in caso di linfoma follicolare del centro germinativo).000/µl. Sebbene secondo questi criteri si sia in presenza di una remissione completa. Forme particolari richiedono una terapia particolare: ad es. aggiungere la prevenzione delle recidive al SNC tramite irradiazione cronica + somministrazione intratecale di metotrexate. con immunotossine = coniugazione di tossine con anticorpi monoclonali diretti contro l’antigene CD20 presente sulle cellule linfomatose e sulle cellule B mature). staging. Nello stadio clinico I eventuale riduzione del numero dei cicli + irradiazione ai «campi interessati». Linfoma di Hodgkin).500/µl. altamente maligno. vincristina. condizioni generali del paziente. vale lo schema CHOP (ciclofosfamide. di Hodgkin). età. nel LNH aggressivo hanno significato sfavorevole i seguenti fattori: stadio III o IV. Criteri di una remissione totale Completa remissione di tutti i reperti patologici obiettivi con totale regressione della linfoadenomegalia nonché di una eventuale epatomegalia e splenomegalia. tramite PCR è possibile ancora riscontrare cellule linfomatose residue. In caso di linfoma di Burkitt. 61 . mesi) — trattato: 50% di guarigioni. Esclusione di una ulteriore infiltrazione linfomatosa nel midollo osseo mediante biopsia ossea. linfoma di Burkitt. sintomi B. può guarire il 50% dei pazienti 2. Nei pazienti ad alto rischio e nella terapia secondaria (pazienti primitivamente resistenti o con recidive) si attua la chemioterapia ad alte dosi con successivo trapianto di cellule staminali autologhe. In caso di linfomi a cellule B. ecc. Monitoraggio Regolari controlli nel tempo per rilevare tempestivamente eventuali recidive (vedi cap. prednisone) in 6-8 cicli. Secondo l’«international prognostic index». Hb > 12 g/dl e trombociti > 100. In fase di studio clinico: terapia genica (ad es. LNH linfoblastico. LNH a bassa malignità: — progressione lenta — stadi solitamente generalizzati — non guarigione in caso di stadio generalizzato. sopravvivenza: 2-10 anni — nello stadio localizzato. manifestazioni extra nodali > 1.

Epidemiologia Incidenza: 0.7/100. 62 . generalmente linfomi MALT) — intestino tenue e regione ileo-ciecale (circa 20%) — raramente intestino crasso. anoressia. colpisce di preferenza pazienti più giovani (20-30 anni). linfoma MALT = maltoma). il «tipo mediterraneo». Eziologia • il 90% dei linfomi MALT a bassa malignità dello stomaco è una conseguenza dell’infezione cronica da Helicobacter pylori • il linfoma a cellule T associato ad enteropatia viene osservato quale complicanza di un’enteropatia da glutine.LINFOMA PRIMITIVO EXTRANODALE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE Definizione Tra i linfomi primitivi extranodali. Classificazione istologica dei linfomi gastrointestinali primitivi (sec. il 60% ad alta malignità. Il linfoma mediterraneo secerne una IgA atipica con catena pesante difettosa: malattia delle catene α • linfoma a cellule mantellari (sinonimo: poliposi linfomatoide del digiuno) • linfoma di Burkitt o Burkitt-simile • altre forme Linfomi primitivi a cellule T del tratto gastrointestinale: • linfoma a cellule T associato ad enteropatia (EATL) • linfoma a cellule T non associato ad enteropatia • altre forme. Clinica In fase precoce è spesso asintomatico. Complicanze Emorragia. sindrome da malassorbimento. sudorazione notturna). localizzato prevalentemente all’intestino tenue. Localizzazione — stomaco (circa 70%. Isaacson 1994) Linfomi primitivi a cellule B del tratto gastrointestinale: • tipo MALT (sinonimo: linfoma a cellule della zona marginale) – linfoma MALT a bassa malignità – linfoma MALT ad alta malignità con o senza aree a bassa malignità • sindrome immunoproliferativa dell’intestino tenue (sinonimi: linfoma mediterraneo. calo ponderale. enteropatia protido-disperdente. Il 2% di tutte le neoplasie maligne del tratto gastrointestinale sono linfomi. perforazione. il 40% è a bassa malignità.000/anno. ileo. dolori addominali. immunoproliferative small intestinal disease = IPSID) – linfoma a bassa malignità – linfoma ad alta malignità con o senza aree a bassa malignità. quelli del tratto gastroenterico rappresentano la forma più frequente: costituiscono infatti il 35% di tutti i casi. Hanno origine nel tessuto linfatico associato alla mucosa (mucosa associated lymphatic tissue = MALT. Stadiazione: vedere la classificazione di Ann Arbor. successivamente evtl. talvolta sintomi di tipo B (febbre. Il «tipo occidentale» osservato in Europa e in America settentrionale colpisce maggiormente soggetti anziani (60-70 anni).

che sorgono di preferenza nell’età avanzata. che negli stadi avanzati coinvolge linfonodi ed organi interni ed ha infine esito letale. laparotomia esplorativa — biopsia e agoaspirato midollare. a basso grado di malignità. RMN — evtl. Nei linfomi MALT a bassa malignità dello stomaco. Terapia A seconda degli stadi: assunzione di antibiotici. coinvolgimento di milza. coinvolgimento dell’intero tegumento. nel contesto di studi controllati. ecografia. Stadio premicosico: chiazze eritematose infiltrate nettamente demarcate. Laboratorio In caso di IPSID. chemioterapia e radioterapia. dimostrazione di IgA monoclonali prive di catene leggere (nel siero e nelle urine). spesso persistente per decenni 2. con tendenza all’erosione e all’ulcerazione 4. l’eradicazione dell’Helicobacter pylori conduce a remissione nell’80% dei casi.1-1/100. Anche lo stadio precoce dell’IPSID può essere trattato in alcuni casi con successo con antibiotici ad ampio spettro. La micosi fungoide (forma cutanea) e la sindrome di Sézary (forma generalizzata) sono linfomi cutanei a cellule T-helper con uguale istologia. spesso forte prurito 3. placche di maggiori dimensioni. Stadiazione 1. presenza nel sangue di cellule linfoidi polimorfe (cellule della micosi fungoide). Diagnosi Clinica + istologica + immunoistochimica + biologia molecolare. SNC. linfonodi.Diagnosi — endoscopia con biopsia + istologia — diagnostica radiologica dell’intestino tenue (clisma del tenue). TC. con isole di cute indenne. con fine desquamazione. evtl. Micosi fungoide Definizione Linfoma periferico a cellule T. con decorso cronico e manifestazioni primitivamente cutanee. Stadio infiltrativo: infiltrazione locale con ispessimento della cute. I 2/3 dei linfomi cutanei sono linfomi a cellule T di cui oltre il 90% linfomi a cellule T-helper (marker CD 4 positivo). Stadio micosico (tumorale): comparsa di neoformazioni emisferiche nel contesto delle aree infiltrate. Istologia — cosiddette cellule di Sézary o di Lutzner = linfociti T atipici con aspetto cerebriforme del nucleo — microascessi di Pautrier = accumulo intra-epidermico di linfociti — cellule micotiche = cellule grandi basofile a grossi nucleoli. prurito marcato. 63 . polmone. fegato. LINFOMI MALIGNI CUTANEI Epidemiologia: incidenza 0. tratto gastrointestinale. Diffusione sistemica: prevalentemente nelle fasi avanzate della neoplasia.000/anno. chirurgia.

nello stadio neoplastico progressione veloce con prognosi infausta. TNFβ) = fattori di attivazione degli osteoclasti (OAF). λ). da praticarsi in centri specializzati (con buoni risultati). IgD). Terapia • come nella micosi fungoide: trattamento PUVA. secondo lo schema di Winckelmann: clorambucil + prednisone a basse dosi. con infiltrazione diffusa o multi-loculare del midollo osseo. Prognosi: decorso relativamente favorevole per molti anni. IgA. aspetto leucemico del sangue periferico con cellule linfoidi cerebriformi circolanti (cellule di Sézary). coinvolgimento cutaneo generalizzato: forte prurito. evtl. Sindrome di Sézary Definizione: linfoma cutaneo a cellule T a basso grado di malignità. poi spesso rapida evoluzione con formazione di masse neoplastiche alla cute ed esito letale. oppure solo catene leggere (κ. metastatizzano lentamente e la loro prognosi è pertanto migliore del mieloma multiplo. nel rinofaringe). Stadio 3 e 4: chemioterapia palliativa. morbo di Kahler. trattamento con fludarabina. Punto di partenza è un clone maligno di plasmacellule trasformate che distruggono l’osso e inibiscono l’emopoiesi normale.Terapia Stadio 1 e 2: • trattamento PUVA: somministrazione di psoraleni + irradiazione della cute con raggi UVA 25% di remissioni a lungo termine. Le plasmacellule producono immunoglobuline monoclonali = di un unico idiotipo (IgG. MIELOMA MULTIPLO Sinonimi: plasmocitoma. anche alopecia ed onicodistrofia 2. L’attività osteolitica degli osteoclasti viene stimolata da interleuchine (IL-1. IL-6) e dal tumor necrosis factor (TNFα. evtl. ipercheratosi palmo-plantare. Prognosi: la micosi fungoide in stadio 1 presenta un decorso lento (sino a 20 anni in assenza di trattamento). Clinica Triade: 1. Epidemiologia: incidenza: 3/100. linfoadenomegalia 3. Tumore più frequente del midollo osseo e delle ossa. maggior frequenza attorno al 60° anno di età.000/anno. associazione con retinoidi • fotoferesi: somministrazione di psoraleni + irradiazione UVA extracorporea dei leucociti • interferone-α • irradiazione total-body con elettroni. fotoferesi • chemioterapia. Nota: i plasmocitomi primitivi extramidollari sono rari (es. ad es. 64 . comparsa dopo il 40° anno di età. Definizione Linfoma non-Hodgkin a cellule B aggressivo. Nell’evoluzione a neoplasia ad alta malignità. eritrodermia. Diagnosi: clinica + istologia + immunoistochimica + biologia molecolare + laboratorio.

Queste sono tutte uguali. alterazioni ossee (focolai osteolitici. La compromissione delle plasmacellule in caso di mieloma porta ad eccessiva produzione di immunoglobuline monoclonali. aggregati di plasmacellule («nidi») nel midollo osseo e/o quota di plasmacellule nel midollo osseo > 15% 3. IgG (54%) 2. Ipercalcemia (30%). VES molto aumentata (valore alla prima ora: > 100 mm). comparsa di immunoglobuline monoclonali nel plasma e/o urine 2. Proteinuria con proteina di Bence-Jones (catene L) dimostrabile nel 60% dei casi di tutti i plasmocitomi IgG o IgA e in tutte le affezioni da catena L = plasmocitoma di Bence-Jones. 2. calo ponderale. Laboratorio 1. femore. Tipi di plasmocitoma: 1. La quantità delle immunoglobuline monoclonali è correlata alla massa delle cellule tumorali e alla prognosi. Gammopatia monoclonale 4. prevalentemente nel contesto delle γ-globuline. La proteina di Bence-Jones precipita col riscaldamento a 50°C e torna in soluzione a temperature più elevate. talvolta giocano un ruolo i fattori genetici e le radiazioni ionizzanti. Si ha quindi una sindrome da deficit anticorpale. più raramente solo osteoporosi) da aumento delle plasmacellule nel midollo osseo. IgA (25%) 3. temperatura subfebbrile. sudorazione notturna. Clinica Per la diagnosi. 3. Non possiedono però attività anticorpale. Sintomi generali: astenia.Eziologia Ignota nella maggior parte dei casi. omero Nota: eseguire lo studio radiologico completo dello scheletro. Principali localizzazioni: — cranio — coste. dovuto alla comparsa di immunoglobuline monoclonali (in passato dette «paraproteine»). tuttavia una VES solo leggermente aumentata non esclude un plasmocitoma: nel plasmocitoma di Bence-Jones. vertebre — bacino. devono essere presenti almeno due dei tre seguenti elementi diagnostici: 1. Attenzione: gli «stick» per l’esame delle urine non sono adatti per il rilevamento della proteina di Bence-Jones (catene L). a catena leggere = plasmocitoma di Bence-Jones (20%). Alterazioni delle proteine sieriche: — proteine sieriche totali aumentate — elettroforesi e immunoelettroforesi: aumento con picco a banda stretta (componente M). 65 . la scintigrafia dello scheletro è negativa in quanto frequentemente i focolai di mieloma non accumulano. la VES e l’elettroforesi sierica sono normali. Dolori ossei (frequenti). in quanto le cellule tumorali che le costituiscono derivano dalla stessa linea cellulare. IgD (1%) 4.

b) IgA: < 3 g/dl. valore dell’HB > 10 g/dl 2. questo fatto. – IgA: > 5 g/dl. • crisi ipercalcemiche • sindrome da deficit di anticorpi: aumentata predisposizione alle infezioni (90%) • sindrome da iperviscosità: aumento della viscosità del sangue con disturbi circolatori a seguito della formazione di polimeri specialmente delle immunoglobuline IgA.6) Devono essere soddisfatti tutti i 4 criteri: 1. si parla di crioglobuline così che i pazienti possono manifestare disturbi circolatori alle estremità simili a un fenomeno di Raynaud • le paraproteine possono legare alcuni fattori della coagulazione. Se la formazione di polimeri avviene a bassa temperatura. calcemia aumentata 3.5 g/dl 2. avanzate alterazioni ossee di natura osteolitica 4.5. 6. valore dell’HB < 8. Complicanze • sostituzione del midollo emopoietico. Stadiazione (secondo Durie e Salmon) . In caso di plasmocitoma a catene leggere λ ulteriore deposito di catene leggere in forma di amiloide nel rene. passaggio nel sangue circolante delle cellule mielomatose (leucemia plasmocellulare) • alto rischio di tumori secondari (20% dopo 4 anni) e di leucemia mieloide acuta (LMA) • polineuropatia (causata dalla paraproteinemia).2) 66 . Aumento della β2-microglobulina e della timidina-chinasi. pericolo di paralisi) • rene da plasmocitoma: effetto tossico delle catene leggere sui tubuli renali. Eventuale nefrocalcinosi da ipercalcemia. Rx dello scheletro normale oppure riscontro di plasmocitoma solitario a localizzazione ossea 4. c) catene leggere nelle urine: < 4 g/24 h intermedio tra I e III stadio Deve essere presente almeno uno dei seguenti segni: 1. evtl. Attenzione: urografia solo in pazienti ben idratati. raramente trombocitopenia. Stadio I: (bassa massa cellulare tumorale: < 0. – catene leggere nelle urine: > 12 g/24 h Stadio II: Stadio III: (alta massa cellulare tumorale: > 1. associato alla eventuale trombocitopenia. Anemia (spesso macrocitica).con dati sulla massa delle cellule tumorali: cellule × 1012/m2 di superficie corporea. Clinica: sindrome nefrosica con pericolo di insufficienza renale (fino al 50% dei casi). perché c’è il rischio di anuria! (vale anche per la macroglobulinemia = malattia di Waldenström). comparsa di gibbo. elevata paraproteinemia: – IgG: > 7 g/dl. con bi. modesta paraproteinemia: a) IgG: < 5 g/dl. calcemia entro i limiti della norma 3. correlati alla massa delle cellule mielomatose. può comportare diatesi emorragica • amiloidosi AL (fino al 10% dei casi) • raramente. che hanno pertanto valore prognostico.o pancitopenia • fratture spontanee (in caso di fratture vertebrali riduzione dell’altezza.

LLC). Terapia 1. RMN): a) paraproteinemia (componente M) nel siero e/o proteina di Bence-Jones nelle urine b) foci osteolitici ossei. 67 .3% nei soggetti più giovani. creatininemia inferiore a 2 mg/dl B. Diagnosi differenziale 1. Prognosi: decorso favorevole nel 90% dei casi.5 g/24 h) — Hb e calcemia normali (in assenza di altre malattie) — assenza di infiltrazione midollare di plasmacellule (< 10%) ed assenza di focolai solitari extramidollari — assenza di alterazioni ossee caratteristiche — esclusione di una affezione maligna del sistema ematopoietico. melfalan) con prednisone secondo il protocollo di Alexanian ha confermato la sua validità. Diagnosi 1. 2. ecc. Errori diagnostici più frequenti in caso di plasmocitoma: — reumatismo — emicrania comune — osteoporosi senile — frattura traumatica — affezioni renali.1-0. Istologia: a) infiltrazione plasmacellulare del midollo osseo (> 10%) Istologia: b) accertamento istologico di plasmocitoma midollare o extramidollare. assenza di aumento delle immunoglobuline monoclonali e assenza di complicanze mielomatose.Sulla base della funzionalità renale gli stadi vengono ulteriormente suddivisi considerando quelli con: A. Criteri diagnostici (decisiva l’osservazione del decorso): — concentrazione costante bassa dell’immunoglobulina monoclonale (< 3 g/dl) — assenza della diminuzione delle immunoglobuline policlonali fisiologiche — assenza di proteinuria di Bence-Jones significativa (< 0. Gammopatia monoclonale concomitante ad altre affezioni maligne del sistema ematopoietico (ad es. creatininemia superiore a 2 mg/dl Decorso • mieloma multiplo evolutivo (maggioranza dei casi) • «smoldering myeloma» (10%) con decorso lento. Reperti di laboratorio e diagnostica per immagini (radiologia. L’associazione di una sostanza alchilante (ad es. Gammopatia monoclonale benigna (= gammopatia monoclonale di incerto significato = MGUS) Frequenza legata all’età: 3% nelle persone più anziane (> 70 anni) 0. osteoporosi generalizzata. La diagnosi richiede: entrambi i criteri di 1 La diagnosi oppure: un criterio di 1 + un criterio di 2. nel 10% evoluzione entro 5 anni in plasmocitoma. Controlli regolari sono decisivi per la diagnosi. Chemioterapia convenzionale Indicazioni: dallo stadio II Pazienti con mieloma a catene leggere saranno trattati più precocemente per il pericolo di nefropatia. TC. 2. malattie autoimmuni.

complicazioni: insufficienza renale. citopenia periferica. stadio III: 6-12 mesi 2. oppure quando si manifestano lesioni ossee progressive 3. calcio sierico. prevenzione delle fratture spontanee mediante radioterapia locale (10-20 Gy in 1-2 settimane) — terapia del dolore — fissazione chirurgica di zone scheletriche esposte a fratture — somministrazione di IgG e.Criteri di successo per la remissione: diminuzione al 50% della concentrazione dell’immunoglobulina monoclonale e delle proteine di Bence-Jones nelle urine. ad es. stadio del tumore (= massa delle cellule tumorali): stadio I: 64 mesi. acido ibandronico (1 infusione/mese) — in caso di focolai osteolitici. infezioni. Somministrazione di talidomide. La chemioterapia è qui indicata solo quando la concentrazione della paraproteina diviene > 5 g/dl. reperto del midollo osseo o scheletro. cinetica delle cellule tumorali e decorso della malattia. filgrastim) in caso di granulocitopenia — plasmaferesi nella sindrome da iperviscosità Monitoraggio: controllare regolarmente la concentrazione delle immunoglobuline (mono/policlonali). MACROGLOBULINEMIA Sinonimo: malattia di Waldenström. normalizzazione di VES. 68 . stadio II: 32 mesi. Chemioterapia ad alte dosi con successivo trapianto di cellule staminali autologhe: terapia alternativa alla chemioterapia convenzionale nei pazienti sino a circa 60 anni. crasi ematica. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è superiore rispetto a quello con chemioterapia convenzionale. abbassamento della quota delle plasmacellule nel midollo del 50%. 3.v. 2. nella sindrome da deficit di anticorpi e infezioni — trattamento di ipercalcemia. colpisce un’età più avanzata. Definizione: immunocitoma a cellule B. scomparsa dei dolori ossei. iperuricemia. con produzione di IgM monoclonali. insufficienza renale. che inibiscono l’osteolisi. funzionalità renale. ipercalcemia. Epidemiologia: quattro volte più raro del plasmocitoma. 4. Lo «smoldering myeloma» ha una bassa cinetica delle cellule tumorali (indice di incorporazione di 3H-timidina = «labeling index» plasmacellulare < 1%) e persiste più a lungo in uno stato di bassa tendenza proliferativa. Sintomatica — tutti i pazienti con mieloma traggono vantaggio dalla somministrazione precoce di difosfonati. Prognosi: dipende da: 1. normalizzazione della proteinemia totale. emocromo e calcemia. a livello sperimentale nel contesto di studi clinici: circa 1/3 dei pazienti ne trae vantaggio (riduzione della paraproteinemia ≥ 50% circa). «grading» istologico delle cellule tumorali e profilo antigenico delle cellule mielomatose: mielomi scarsamente differenziati e con determinati antigeni hanno una prognosi peggiore 4. infezioni — somministrazione di eritropoietina in caso di anemia — somministrazione di G-CSF (ad es.

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) Definizione: linfoma a cellule B. cladribina. causa di morte più frequente: infezioni. Sintomi: leggera pancitopenia da infiltrazione midollare diffusa e fibrosi midollare (punctio sicca!). 69 . chemioterapia solo alla comparsa di sintomi. Prognosi: migliore del plasmocitoma. Aumentata suscettibilità alle infezioni. Prognosi: spesso a decorso lento. nella milza e nel midollo osseo.Clinica Le cellule tumorali non sono così aggressive nei confronti dello scheletro quanto quelle del plasmocitoma. sindrome mielodisplastica. è indicata la plasmaferesi = salasso che permette di allontanare il plasma ritrasfondendo poi le emazie. Le macroglobuline inibiscono l’aggregazione delle piastrine e legano fattori della coagulazione. Terapia: palliativa. CD11c. Diagnosi: dimostrazione di IgM monoclonali + infiltrazione cellulare linfocitoide del midollo osseo.: pentostatina. a basso grado di malignità (il T-LLC è raro. aumento delle fibre reticolari nel midollo osseo. Diagnosi: clinica + quadro ematologico periferico e midollare con citochimica e immunotipizzazione. La VES risulta molto aumentata. effetti collaterali: in particolare soppressione persistente dei linfociti T-helper. CD5 negativo). Caratterizzata dalla presenza di tipiche cellule con estroflessioni citoplasmatiche sfrangiate (hairy cells). Farmaci di seconda scelta sono gli analoghi purinici. a bassa malignità. Diagnosi differenziale: pancitopenia da altra causa. In caso di sindrome da iperviscosità. riscontro citochimico della fosfatasi acida tartrato-resistente e profilo fenotipico caratteristico (CD19. Spesso l’esame radiologico rivela solo una osteoporosi. 3% dei casi). Proliferazione clonale e accumulo di linfociti B immuno-incompetenti nel sangue periferico. I linfociti B neoplastici hanno una sopravvivenza aumentata. Per questo si ha spesso diatesi emorragica. Epidemiologia: rara. per lo più a decorso leucemico. Terapia: il trattamento di contenimento prevede l’uso di prednisone + farmaci alchilanti. soprattutto in maschi anziani (80%). ostemielosclerosi. Le globuline IgM monoclonali possono portare alla sindrome da iperviscosità con disturbi circolatori acrali a tipo fenomeno di Raynaud e disturbi visivi. con rischio di infezione! In caso di prevalente sindrome da ipersplenismo è possibile ottenere una remissione mediante splenectomia. CD25. Anche i reni vengono poco danneggiati. ad es. FCM7 positivi. nonché da aumentato sequestro cellulare nella milza in caso di splenomegalia (sindrome da ipersplenismo). La somministrazione di mezzi di contrasto iodati può condurre a insufficienza renale acuta. LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE Definizione: LNH linfocitico a cellule B. Non si osservano osteolisi e ipercalcemia. Farmaco di scelta è l’interferone-α-2. Si possono avere linfoadenomegalia ed epatosplenomegalia.

caratteristiche (ma non obbligatorie) sono poi le cosiddette «ombre nucleari di Gumprecht». — A volte ingrossamento della parotide e infezioni a carico delle ghiandole lacrimali (sindrome di Mikulicz). circa 30/100. nel suo decorso. eritrodermia. infezioni da granulocitopenia e sindrome da deficit di anticorpi (complicanza più frequente e più frequente causa di morte) 2. Complicanze 1. Quadro midollare: all’analisi citologica/istologica la quota di linfociti maturi è ≥ 40% di tutte le cellule nucleate. Nella LMC invece si riscontra un’infiltrazione diffusa). nel 70% dei casi. Quadro ematologico periferico: leucocitosi permanente con valori > 10. micosi. 2. 3. occasionalmente affaticabilità e sudorazioni notturne. inizialmente nel 50%. con cellularità normale o aumentata. Nota: tutte le affezioni cutanee dell’età avanzata devono sempre porre il sospetto di leucemia linfatica cronica. Un aspetto nodulare dell’infiltrato midollare ha significato prognostico più favorevole rispetto a un infiltrato diffuso.000/ anno nella quinta decade. herpes simplex (ulcerativo e persistente). la LLC può infiltrare qualsiasi organo 6. orticaria cronica. Nota: la linfoadenomegalia può presentarsi nelle: leucemie acute: talvolta (30% circa) LMC: raramente LLC e linfomi: sempre — Eventuale splenomegalia e modesta epatomegalia (nota: all’indagine istologica il fegato presenta infiltrati linfocitari periportali. Laboratorio 1. — Affezioni cutanee: prurito.000/anno nell’ottava decade.000/µl (con linfocitosi relativa molto elevata. reperti asintomatici. herpes zooster (generalizzato). cioè frammenti cellulari di linfociti visibili nello striscio periferico. più tardi in tutti i pazienti: • mediastinica (radiografia del torace. porpora muco-cutanea. infiltrati cutanei nodulari. M:F = 2:1. incidenza crescente all’aumentare dell’età: circa 5/100. il 25%. Eziologia: ignota. anemia emolitica autoimmune Coombs-positiva (10% dei casi) e trombocitopenia autoimmune (= sindrome di Evans) 3. in Giappone è molto rara. spesso del 70-95%). ad elevata aggressività con prognosi infausta 5. TC): ca. Clinica — La malattia al momento della diagnosi presenta. il 10%. • addominale (ecografia. Analisi dell’immunofenotipo linfocitario: — debole espressione delle immunoglobuline di membrana (IgM con o senza IgD) 70 . ipersplenismo 4. TC): ca.Epidemiologia È la leucemia più frequente. talvolta comparsa di secondo tumore maligno. — Linfoadenomegalia grossolana e non dolente. sindrome di Richter (5%): trasformazione in linfoma non Hodgkin secondario.

Alterazioni nelle proteine sieriche (molto frequenti): — sindrome da deficit di anticorpi (difetto delle cellule B!) — comparsa di paraproteine. 71 . ad es. linfocitosi reattiva (clinica. Diagnosi differenziale 1. conta linfocitaria assoluta < 30. CD20) e degli antigeni CD5 e CD23 — dimostrazione della restrizione della catena leggera 4. Il livello sierico massimo della β2-microglobulina e della timidin-chinasi si correlano. con l’entità della massa tumorale totale. evtl. LMC (tipico quadro ematologico. 19).000/µl 2.0 g/dl e/o trombocitopenia < 100. cioè di immunoglobuline monoclonali. Diagnosi Quadro ematico ed esame del midollo osseo. nella maggior parte dei casi marcatori T policlonali) 2. Binet A/LLC attiva: prognosi simile a Binet B Non sono soddisfatti i criteri precedenti. translocazioni t (11. 5. se la funzione renale è normale.000/µl Mediante parametri aggiuntivi. Stadiazione della LLC secondo Binet (1981): Caratteristiche dello stadio A B C < 3 regioni linfonodali ingrossate > 3 regioni linfonodali ingrossate * Sopravvivenza (mesi) > 120 > > 60 24 Hb < 10. t (14. linfoadenomegalia di altra genesi (istologia dei linfonodi) 3. Analisi cromosomica: circa il 40% dei pazienti presenta mutazioni cromosomiche. cromosoma Philadelphia) 4. lo stadio A secondo Binet può essere ulteriormente suddiviso: 1. immunocitologia e istologia dei linfonodi. prurito e manifestazioni cutanee di altra genesi. spesso di classe IgM — comparsa di auto-anticorpi incompleti caldi. 6. forme giganti con nucleo a bastoncello) — dimostrazione degli antigeni delle cellule B (CD19.000/µl indipendentemente dallo stato dei linfonodi *) Hb > 10 g/dl e piastrine > 100. Binet A/smoldering LLC: spettanza di vita quasi normale — aspetto nodulare dell’infiltrazione del midollo osseo — tempo di raddoppiamento dei linfociti nel sangue > 12 mesi — Hb normale. trisomia 12.Nota: il reperto midollare è di alto valore diagnostico in malattie quali: — plasmocitoma (nidi di plasmacellule) — LLC (infiltrazione linfocitaria) — leucemia acuta (infiltrazione con blasti leucemici) — anemia megaloblastica (megaloblasti tipici. 14).

tutti i pazienti in stadio C (secondo Binet) — la terapia standard consiste nella somministrazione intermittente di clorambucil.000/µl — in caso di fallimento della terapia con clorambucil sono indicati gli analoghi purinici: ad es. una persistente soppressione dei linfociti T-helper. 3. linfomi sintomatici o splenomegalia). può risultare indicata la splenectomia — in seguito alla deficitaria situazione immunitaria dovuta a deplezione anticorpale. 1. 72 . possono insorgere infezioni frequenti: in questi casi sarà utile la somministrazione di γ-globuline e. cirrosi biliare primitiva colangite sclerosante primitiva diabete mellito insufficienza renale prurito senile e di origine psicogena Terapia Pazienti con smoldering LLC non vengono sottoposti a terapia (spettanza di vita normale).Cause di prurito generalizzato • • • • • malattie cutanee ed allergie parassitosi intestinali LLC. nel caso la terapia cortisonica non avesse effetto. Come effetti collaterali si osservano.v. Altre misure terapeutiche: — terapia radiante Indicazioni: irradiazione locale a bassa dose dei linfonodi di grosse dimensioni o della milza in caso di splenomegalia — glucocorticoidi nell’anemia emolitica autoimmune e/o immuno-trombocitopenia. Chemioterapia convenzionale: indicazioni: pazienti in stadio B sintomatici (anemia emolitica autoimmune. malattia di Hodgkin e linfomi non Hodgkin policitemia vera mancanza di ferro • • • • • colestasi. eventuale chemioterapia mieloablativa ad alte dosi con successivo trapianto di cellule staminali autologhe (limite d’età circa 60 anni). La metà dei pazienti muore per infezioni. che ha un effetto rilevante sul sistema linfatico. Sono sostanze molto efficaci che portano a remissione completa in circa il 30% dei casi. Questa può essere raggiunta solo con trapianto di midollo osseo allogenico (raramente). ma non porta a nessuna depressione di granulociti e trombociti. In caso di fallimento della chemioterapia convenzionale. con rischio di infezioni opportunistiche. Il tempo di sopravvivenza dipende dallo stadio. Prognosi Fra tutte le leucemie è di gran lunga la più benigna. È ancora da verificare se gli analoghi purinici e il trapianto di cellule staminali autologhe modifichino realmente la prognosi. tra gli altri. 2. Le terapie classiche con clorambucil non portano a vera guarigione. fludarabina e cladribina. Eventuale trapianto allogenico di midollo osseo/cellule staminali: da eseguire solo in casi selezionati in pazienti < 50 anni. 4. che è però gravato da elevata mortalità correlata alla terapia. L’entità della leucocitosi non costituisce indicazione al trattamento. La chemioterapia viene sospesa quando la conta leucocitaria è < 20. + terapia mirata con antibiotici.

leucemia linfatica cronica (LLC) Epidemiologia: incidenza: leucemie acute: leucemia linfatica cronica: leucemia mieloide cronica: 4/100. Definizione Proliferazione autonoma diffusa di un singolo tipo leucocitario.LEUCEMIE Cenni storici Leucemia significa «sangue bianco» e fa riferimento allo strato di globuli bianchi («buffy coat») che sta al di sopra dei globuli rossi dopo centrifugazione di una provetta di sangue con anticoagulante.000/anno 3-6/100. in pazienti leucemici che presentano valori di leucociti molto alti. Virchow applicò questa espressione ad un caso di leucemia mieloide cronica. 3 quadri clinici: 1. L’espansione di un clone cellulare maligno porta ad una sua diffusione generalizzata nel contesto del midollo emopoietico. eventualmente ad un’infiltrazione di organi extra-midollari e al passaggio di cellule leucemiche nel sangue.000/anno 1/100. linfomi maligni e sindromi mieloproliferative LINFOMI MALIGNI Malattia di Hodgkin Linfomi non-Hodgkin LLC LLA Croniche Acute LEUCEMIE LMC LMA SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE 73 . leucemia mieloide cronica (LMC) 3.000/anno Relazioni tassonomiche tra leucemie. Distribuzione secondo l’età: frequenza LLC LLA LMA LMC età (anni) 20 40 60 Nota: le leucemie acute presentano due picchi di incidenza: uno in età infantile (soprattutto LLA) l’altro in età avanzata (soprattutto LMA). leucemia linfatica acuta (LLA) e leucemia mieloblastica acuta (LMA) 2.

i bastoncini di Auer nel citoplasma. nella sindrome di Klinefelter (XXY e altre varianti). Nella leucemia mieloblastica si possono trovare. «Immaturo» è un’espressione citologica che descrive la morfologia delle cellule leucemiche. infezioni batteriche. 2. il rischio di leucemia raddoppia (leucemia acuta e leucemia mieloide cronica). diatesi emorragica 2. La sintomatologia clinica deriva dalla progressiva insufficienza midollare. Epidemiologia: incidenza: circa 4/100. in circa il 25% dei casi. L’80% delle leucemie acute in età infantile sono LLA (neoplasia maligna infantile più frequente). alla linfocitopoiesi con aumentata suscettibilità alle infezioni 3. Anatomia patologica: nel sangue o nel midollo osseo si trovano blasti indifferenziati o poco differenziati con grossi nucleoli atipici ed un fine margine citoplasmatico basofilo. LEUCEMIE ACUTE Definizione: neoplasie clonali maligne delle cellule emopoietiche: proliferazione diffusa autonoma sistemica di un singolo tipo leucocitario con passaggio di blasti immaturi nel sangue. Evoluzione in LMA di una sindrome mielodisplastica o di una policitemia vera oppure. 3. granulocitopenia. Patogenesi: trasformazione neoplastica delle cellule staminali emopoietiche ed espansione del clone cellulare maligno a danno della ematopoiesi normale. Eziologia 1. la LIA viene trattata nella maggior parte dei casi come una LLA. linfatica (LLA) o non differenziata (LIA). P32 utilizzato nella terapia della policitemia vera): in caso di irradiazione total-body di 1 Gy nei soggetti adulti e di 30 mGy nel feto. eventuale infiltrazione d’organo con conseguente alterazione funzionale. che compare a livello endemico nel Giappone meridionale e nei Caraibi. D’altra parte la crisi blastica di una leucemia mieloide cronica presenta aspetti simili a quelli di una leucemia acuta. compromissione della normale ematopoiesi con anemia.000/anno. Virus: i virus HTLV I sono causa della cosiddetta «leucemia a cellule T dell’adulto».Conseguenze di una leucemia 1. 74 . L’80% delle leucemie acute in età adulta sono LMA. inibitori della topoisomerasi II). Leucemie però che iniziano con uno stadio preliminare mielodisplastico possono restare in questo stadio per mesi o anni prima che si manifesti la leucemia acuta conclamata. 4. In base ai marcatori immunologici. danni al sistema delle cellule B e T. «Acuta» è un’espressione clinica che descrive il decorso della malattia. Danni a carico del midollo osseo dovuti a: — sostanze chimiche: benzolo. iprite — radiazioni ionizzanti (Hiroshima. di una EPN. citostatici (alchilanti. raramente. In base al riconoscimento del tessuto di provenienza delle cellule leucemiche si parla di leucemia mieloide (LMA). Fattori genetici: elevata incidenza di LMA nei mongoloidi (trisomia 21 = sindrome di Down). Di solito (90-95%) le due espressioni coincidono: le leucemie a cellule immature hanno quasi sempre un decorso acuto. piastrinopenia conseguenze: astenia.

Nel 1999 l’OMS ha proposto una nuova classificazione delle LMA in 4 gruppi che vengono qui descritti in forma schematica: I. cervello (meningosi leucemica. LMA e SMD (vedi il relativo capitolo). perossidasi ed esterasi neg. Questo fenomeno è denominato iato leucemico. fegato.Tipica è la mancanza di stadi di maturazione intermedi della granulopoiesi. Manifestazioni d’organo: midollo osseo. di preferenza nella LLA = fonte di complicanze e di recidiva). Immunotipizzazione della LLA Sottotipo B-LLA • pre-pre-B-LLA • common-LLA • pre-B-LLA • B-LLA T-LLA • pre-T-LLA • T-LLA Frequenza % bambini 5 65 15 3 1 11 adulti 11 52 9 3 6 18 75 . con o senza SMD precedente III. milza. basata su criteri morfologici Sottotipi LMA M0 M1 M2 M3 M4 non differenziata senza maturazione con maturazione promielocitica mielomonocitica a) senza eosinofili b) con eosinofili M5 monocitica a) indifferenziata b) differenziata M6 eritroleucemia M7 megacariocitica % di LMA rara 20 30 5 30 Positività citochimica per: perossidasi α-naftilacetatoesterasi – + + + + – – – – + 10 – + rara rara – – – – Nota: il sottotipo M0 va ascritto alla serie mieloide in base al dato immunocitologico. LMA con alterazioni cromosomiche (translocazioni) definite: vedi più avanti II. polmoni. LMA con displasia di più serie (2 o 3 linee cellulari). alchilanti) IV. provocate dal trattamento (ad es. altre forme di LMA Sottotipi LLA L1 = tipo infantile L2 = tipo adulto L3 = tipo Burkitt Morfologia prevalenza di cellule piccole cellule eterogenee prevalenza di blasti Citochimica delle LLA: PAS +. Classificazione FAB (French-American-British-Group). linfonodi. nei casi avanzati si hanno infiltrazioni leucemiche in numerosi organi come reni.

21) così come l’inv(16) hanno significato prognostico favorevole. si parla di decorso aleucemico). si può escludere una leucemia con sicurezza del 95%. dispnea. 2. eventuale aumento dell’uricemia e dell’LDH (aumentato turnover cellulare) 3. In questa translocazione il gene per il recettore α dell’acido retinoico è spostato dal cromosoma 17 al cromosoma 15. Laboratorio 1. Sintomi generali di recente insorgenza: astenia. I leucociti possono essere normali. raramente. Una modificazione citogenetica prognosticamente sfavorevole è ad es. febbre. La translocazione t(8. LMA: le translocazioni t(15. Crasi ematica. infezioni da miceti (da Candida albicans) — sintomi da anemia (pallore. dove forma il gene di fusione PML/RAR-α. Nei bambini questa translocazione ha un significato prognostico favorevole.17). flogosi periorifiziali. Mediante PCR si può rilevare la translocazione t(12. e sintomi neurologici — infiltrazioni leucemiche della cute e dei visceri. Altri sintomi: — eventuale linfoadenomegalia (30%).21) è tipica della LMA-M2. splenomegalia e.17) e t(8. eventuali dolori ossei nella LLA infantile — emorragie da coagulazione intravascolare disseminata (DIC) e iperfibrinolisi secondaria nella leucemia promielocitica (M3). eritrociti e piastrine sono normali per numero e morfologia. trombocitopenia.Citogenetica Per alcuni sottotipi di leucemia acuta sono tipiche ben definite alterazioni cromosomiche. secondaria a granulocitopenia. granulocitopenia. (Il 40% dei casi presenta decorso subleucemico = numero di leucociti normale o diminuito).21)(p13. — Spesso anemia. VES elevata. LLA: nel 17% della LLA degli adulti e nel 5% della LLA infantile si trova il cromosoma Philadelphia = translocazione t(9. — Solo il riscontro di elementi immaturi nel sangue periferico e nel midollo osseo conferma la diagnosi (nei rari casi in cui i blasti leucemici si trovano solo nel midollo osseo.22). citologia/istologia del midollo osseo: — il numero di leucociti non ha un valore essenziale ai fini della diagnosi. che hanno anche valore prognostico (classificazione MIC). diminuiti o aumentati. Nella leucemia promielocitica (M3) si trova nel 90% dei casi la translocazione t(15. Nota: se leucociti. Clinica 1. affaticabilità) — sanguinamento da piastrinopenia e/o coagulopatia da consumo (in particolare in caso di leucemia promielocitica) 3. Sintomi correlati all’alterazione della normale ematopoiesi: — suscettibilità alle infezioni batteriche. la delezione 5q. L’inversione 16 si trova spesso nella LMA-M4 con eosinofilia. correlato ad una prognosi sfavorevole. Nel midollo osseo si trovano blasti > 30%.q22) in circa il 20% delle LLA a cellule B del bambino e nel 2% delle forme dell’adulto. Citologia nel liquor in caso di LLA e LMA-M5 (controindicata in caso di rischio emorragico da piastrinopenia). epatomegalia si riscontrano più spesso nei bambini che negli adulti — gengivite ipertrofica in caso di leucemia mielo-monocitica (M4) e monocitica (M5) — meningosi leucemica. in particolare in caso di LLA con infiltrati leucemici retrobulbari oculari. 76 . sudorazioni notturne 2.

test di Paul Bunnell o mono-test positivo. camere asettiche. ma piastrine ed eritrociti sono normali. 2. Diagnosi Clinica + crasi ematica e midollo osseo con citochimica ed immunodiagnostica. 20% LLA) a) Terapia di induzione della remissione: per la LMA vi sono diversi tipi di protocolli terapeutici. Con una terapia di induzione si deve diminuire il numero di cellule maligne almeno del 99. dopo 10 anni la sopravvivenza raggiunge il 50%! Pazienti con lunga sopravvivenza sono generalmente quelli che al momento della diagnosi hanno un numero di leucociti normale oppure lievemente aumentato e che non hanno presentato recidive dopo la prima terapia di induzione. La maggior parte degli schemi terapeutici contiene citarabina ed un antibiotico derivato dal- 77 .Diagnosi differenziale 1) in caso di linfoadenomegalia con presenza di linfociti atipici nel sangue periferico: mononucleosi o altre infezioni da virus linfotropi (nella monunucleosi il quadro ematologico è proteiforme con presenza di linfociti atipici. Trasfusione di eritrociti e piastrine secondo necessità. Leucemia acuta in soggetti adulti (80% LMA. B) Chemioterapia: obiettivo: arrivare alla remissione completa (= normalizzazione del quadro ematologico periferico e arrivare a meno del 5% di blasti nel midollo osseo e scomparsa di eventuali manifestazioni extramidollari). Febbre). 1. profilassi delle infezioni mediante decontaminazione selettiva dell’orofaringe e del tratto intestinale con antimicotici e antibiotici attivi localmente. Prevenzione della nefropatia uratica in corso di terapia citostatica: idratazione abbondante e somministrazione di allopurinolo. di supporto. Un’ulteriore riduzione viene ottenuta con una terapia di consolidamento. Terapia A) Terapia sintomatica. 2) in caso di pancitopenia: sindromi aplastiche e sindrome mielodisplastica. Stimolo della granulocitopoiesi mediante somministrazione di «colony-stimulating-factors» (G-CSF e GM-CSF). igiene accurata. In caso di febbre in corso di granulocitopenia: somministrazione di antibiotici ad ampio spettro (vedi cap.9%. segue poi la chemioterapia di mantenimento della remissione. La dimostrazione immunologica di singole cellule leucemiche residue dopo il trattamento («minimal residual disease») ha valore prognostico sfavorevole (rischio di recidiva: circa 40% entro 3 anni). Prognosi: dopo 5 anni sopravvive più dell’80% dei bambini. irradiazione del cranio e somministrazione di metotrexate e citosin-arabinoside intratecale. Ulteriore trattamento dopo remissione: — ripetizione regolare della terapia d’induzione (terapia di consolidamento) — terapia di mantenimento con metotrexate associato a 6-mercaptopurina per almeno 2-3 anni. LLA dell’età infantile: Terapia d’induzione con vincristina e prednisone + L-asparaginasi (oppure daunorubicina): remissione completa nel 95% dei casi secondaria al raggiungimento di aplasia midollare. Per prevenire un interessamento del SNC. presenza di anticorpi contro il virus di Epstein-Barr).

Una recidiva precoce ha significato prognostico sfavorevole. nella LMA. infezioni: — infezioni settiche da batteri (ed eventualmente miceti). Si può utilizzare anche il sangue della placenta e del cordone ombelicale. I trapianti da donatori estranei non consanguinei hanno prognosi sfavorevole (alto tasso di mortalità). Principio: dapprima si esegue il cosiddetto «condizionamento» = terapia citostatica intensiva associata a panirradiazione corporea con 10 Gy (somministrazione come dose frazionata). Mediante chemioterapia intensiva il 99-99. cardiomiopatia. dal reperto citogenetico. dai concomitanti fattori di rischio e dallo schema di terapia. dall’età. malattia veno-occlusiva epatica (veno occlusive disease = VOD. Poiché nella LLA la prognosi a lungo termine è relativamente buona dopo la prima remissione (vedi sopra). C) Trapianto allogenico di midollo osseo o di cellule staminali dopo chemioterapia mieloablativa Indicazioni: pazienti con LMA con età inferiore ai 50 anni. raramente «capillary leak syndrome» (con edemi generalizzati. cistite emorragica. neoplasie maligne secondarie (tra cui linfomi a cellule B). mucositi. Complicanze più frequenti dopo trapianto allogenico di midollo o cellule staminali: 1. ascite. con epatomegalia. una quota di cellule leucemiche che non viene distrutta nemmeno con una chemioterapia intensiva. in remissione e senza infezioni in atto. la sopravvivenza a 10 anni è < 30%. rimane tuttavia. e dipende dal tipo di leucemia acuta. vomito. Anche per un donatore estraneo deve sussistere la compatibilità HLA-DR. nella maggior parte dei pazienti. diarrea. alopecia. 2. In coltura linfocitaria mista (MLC) i linfociti del donatore e del ricevente non devono stimolarsi. shock circolatorio) b) tossicità tardiva: insufficienza gonadica. Prognosi: remissione completa nel 60-80% dei casi. Scopo: remissione della leucemia e soppressione immunologica. ed altre infezioni opportunistiche durante la fase di immunosoppres- 78 .9% delle cellule leucemiche può essere distrutto. Successivamente infusione endovenosa delle cellule del donatore le cellule staminali emopoietiche si annidano a livello del midollo osseo del paziente. ascite). Per questo motivo la quota di pazienti con periodo a 5 anni libero da recidive è del 20-40%. ittero. in caso di trapianto eseguito più tardivamente. il donatore deve presentare solo una piccola quota di precursori di linfociti citotossici. nei fratelli tale probabilità è del 25%.l’antraciclina (daunorubicina). Disponibilità di un donatore istocompatibile: il famigliare donatore deve essere HLA-identico. b) Terapia di mantenimento della remissione: le strategie sono diverse: — terapia continuativa o non continuativa — con o senza cicli intermittenti intensivi con citostatici. il trapianto venga eseguito nel corso della prima remissione. effetti collaterali tossici da terapia di condizionamento: a) tossicità precoce: nausea. e 6-tioguanina. Risultati: qualora. Nel 70-80% dei casi dopo 2-3 cicli terapeutici si ottiene remissione completa. disturbi dell’accrescimento nei bambini. soprattutto nella fase aplastica di circa 3 settimane dopo il trapianto di midollo osseo — polmonite interstiziale (20%) in particolare da cytomegalovirus (ad alta mortalità). la sopravvivenza a 10 anni è del 60%. c’è l’indicazione al trapianto di midollo o di cellule staminali solo dopo la prima recidiva.

Terapia: prednisolone + azatioprina o altri immunosoppressori. 4. dopo 1 anno il sistema immunitario si è di nuovo stabilizzato). ecc. Una GvHD e la terapia immunosoppressiva da questa richiesta danneggiano il sistema immunitario. eritrodermia). recidiva di leucemia: circa il 20% nel trapianto di midollo in caso di prima remissione. frequenza più elevata nei trapianti eseguiti più tardivamente. Graft-versus-host disease (GvHD): più frequente nel trapianto di midollo osseo che di cellule staminali. — GvHD acuta (fino al 50% dei casi) entro i primi 3 mesi dal trapianto: linfociti T alloreattivi del donatore danneggiano tre organi: cute (esantema maculo-papuloso. poche complicanze e limitata mortalità da terapia — nessun problema correlato alla disponibilità del donatore — più elevato limite d’età (> 60 anni). ATG). con fludarabina. presente invece nel trapianto allogenico. Ha un decorso simile a una collagenopatia: sindrome sicca. anticorpi monoclonali diretti contro linfociti T. ecc. Terapia: prednisolone. Nota: i concentrati di emazie e piastrine devono essere irradiati prima della trasfusione per evitare una GvHD. Prevenzione: ciclosporina-A e metotrexate. interessamento delle mucose (simile al lichen ruber mucosae erosivo). siero anti-linfocitario (in particolare siero anti-timociti). Svantaggi del trapianto autologo rispetto al trapianto allogenico: più elevate percentuali di recidiva leucemica secondarie a: — contaminazione del trapianto autologo con blasti leucemici residui si tenta di rimuovere i blasti leucemici residui tramite un procedimento di «purging» — assenza dell’effetto «graft-versus-leukemia». 3. Vantaggi del trapianto autologo rispetto al trapianto allogenico: — assenza di GvHD. F) Altre possibilità terapeutiche Nei pazienti affetti da leucemia promielocitica (M3) nei quali sia positiva la ricerca 79 . coinvolgimento epatico e intestinale.sione a lungo termine dopo trapianto di midollo osseo (fase critica: i primi 3 mesi. le recidive si possono trattare con successo mediante «donor lymphocyte infusion» (DLI). alterazioni cutanee (esantema papuloso simile al lichen ruber planus). D) Trapianto di cellule staminali allogeniche dopo chemioterapia non mieloablativa Il trapianto di cellule staminali allogeniche viene eseguito dopo una terapia di condizionamento non mieloablativa (ad es. — GvHD cronica (circa 25% dei casi): compare dopo almeno 100 giorni dal trapianto. busulfan. intestino (enterite) e fegato (epatite). E) Trapianto di cellule staminali autologhe Vantaggi del trapianto di cellule staminali rispetto al trapianto di midollo osseo: — recupero relativamente semplice di cellule staminali dal sangue periferico tramite leucoaforesi — il rischio di contaminazione da blasti leucemici nel trapianto di cellule staminali è inferiore rispetto al trapianto di midollo — la rigenerazione ematologica avviene più rapidamente nel trapianto di cellule staminali (circa 9 giorni) che nel trapianto di midollo (2-3 settimane). I primi risultati indicano una migliore tollerabilità rispetto al trapianto di cellule staminali allogeniche dopo condizionamento mieloablativo.

che ha un decorso come la leucemia acuta (di norma nella LMC. Per il suo lento sviluppo. tendenza alla fibrosi e sclerosi del midollo osseo 4. di norma nell’osteomielosclerosi 5. La LMC atipica senza t(9. trombocitemia essenziale (TE) 4. Epidemiologia: incidenza: 1/100. leucemia eosinofila cronica 4. osteomielosclerosi (OMS) Caratteristiche 1. policitemia vera (PV) 3. Il farmaco viene abitualmente aggiunto al regime chemioterapico. utilità terapeutica dell’interferone-α.22) con il gene di fusione bcr-abl. benzolo. trascorrono 8 anni circa. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) Definizione: alla base della LMC sta una degenerazione maligna delle cellule staminali pluripotenti del midollo osseo. possibile emopoiesi extramidollare (fegato. 1999): 1. Comune è anche l’aumento dei granulociti basofili. nello stadio iniziale possono essere aumentate tutte e tre le linee cellulari (leuco-. Eziologia: radiazioni ionizzanti. la splenomegalia è frequente e tipica 3. linfonodi). Nella LMC classica con cromosoma Philadelphia (> 90%) vi è la translocazione t(9. LMC atipica senza t(9. dalla degenerazione monoclonale fino al momento della diagnosi.del gene PML/RAR-α è efficace il trattamento con acido trans-retinoico (ATRA. L’aumentato turn-over cellulare provoca iperuricemia 2. leucemia neutrofila cronica 3. i granulociti prodotti in eccesso nella LMC conservano capacità funzionale. Al contrario dei blasti immaturi della leucemia acuta. eritro-. possibilità di crisi blastica terminale. milza. MPS non classificabile. 80 . L’acido retinoico porta a differenziazione delle cellule leucemiche a granulociti maturi. fattori sconosciuti (maggior parte dei casi). MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE Sinonimo: sindrome mieloproliferativa (MPS) Definizione Affezione monoclonale delle cellule staminali mieloidi con proliferazione autonoma di una o più linee cellulari emopoietiche (leuco-. L’ematologo Dameshek ha coniato la denominazione che comprende 4 malattie (OMS. tretinoina). raramente nelle altre 3 malattie) 6. con perdita dell’attività mitotica.22) 2. trombocitosi). eritro-.000/anno. picco di frequenza nell’età media.22) è più rara (< 10%). Nell’ambito della sindrome mieloproliferativa sono considerate anche le seguenti affezioni: 1.22) 2. leucemia mieloide cronica (LMC) con t(9. trombocitosi).

anemia. spesso stabile per molti anni Sintomi tipici: leucocitosi + splenomegalia Nota: la LMC conduce costantemente in stadio avanzato ad una marcata splenomegalia. affezione clonale delle cellule staminali. Il gene di fusione bcr-abl codifica la sintesi della proteina di fusione p210 (tirosinchinasi). Il decorso è analogo a quello della leucemia acuta. eventualmente con sensazione di peso a livello del quadrante addominale superiore sinistro. in caso di trombocitopenia. Reperti: aumento della leucocitosi. muoiono comunque poi per la crisi blastica finale. eventualmente febbre. splenomegalia ingravescente. sudorazioni notturne. eventuale trombosi. Sintomi generali: talvolta astenia. affaticabilità. fase accelerata Mutazione/delezione p53/mdm-2 Rb-1 ras t(9. Complicanze In caso di trombocitosi iniziale. Laboratorio 1. fase cronica stabile: inizio insidioso. Tutti i pazienti che sopravvivono alle eventuali complicanze. Il cromosoma 22 mutato = cromosoma Philadelphia (Ph1) mostra un riarrangiamento genico bcr (break point cluster region). tipica è anche la basofilia — anemia (60% dei casi) 81 . dopo alcuni anni. fase accelerata: fase di transizione dalla fase cronica alla crisi blastica. Tipico è anche un dolore da compressione o simil-traumatico a livello dello sterno. Duplicazione Ph1 Isocromosoma 17 Trisomia 8 Trisomia 19 LMC. fase cronica LMC. 3. alla completa prevalenza del clone cellulare Ph1 positivo con graduale soppressione della normale emopoiesi Ph1 negativa.22). Il disturbo a carico del genoma della cellula staminale leucemica conduce. causato dalla translocazione del protooncogene c-abl dal cromosoma 9 al cromosoma 22 nella regione del gene bcr. Eventuale aumento dell’uricemia e delle LDH (da turn-over cellulare aumentato) 2. eventuali emorragie. 1/3 dei casi sviluppa una crisi blastica linfatica (in particolare. pazienti che sono stati trattati con interferone). Qui si forma un gene di fusione bcr-abl che porta all’attivazione del protooncogene. Quadro ematologico periferico: — leucocitosi da aumento dei granulociti neutrofili — spostamento a sinistra nella formula di Arneth con comparsa di precursori della granulopoiesi sino allo stadio di mieloblasto. trombocitopenia.22) Danno cromosomico crisi blastica Clinica: 3 fasi di malattia: 1. crisi blastica: nei 2/3 dei casi si giunge a una crisi blastica mieloide con aumento di mieloblasti e promielociti > 30% nella formula leucocitaria. Nota: il fumo di sigaretta accelera lo sviluppo di una crisi blastica. 2. mielofibrosi terminale. a prognosi rapidamente infausta.Patogenesi Nella LMC classica è presente la translocazione t(9. quest’ultima stimola la proliferazione cellulare che probabilmente conduce alla LMC.

Viene inizialmente associato all’idrossiurea. spiccato spostamento a sinistra nella formula di Arneth. resta però rilevabile. Diagnosi differenziale 1) Osteomielosclerosi: presenta anch’essa splenomegalia. in conseguenza della trombocitosi. cromosoma Philadelphia (Ph1): positivo nel 90% dei casi. trombocitosi. Proprio questi elementi però sono aumentati nella LMC cosicché la diagnosi fatta sul midollo esprime solamente un valore quantitativo.000/µl.: processi purulenti cronici. Nella reazione leucemoide non si trovano mai mieloblasti nel sangue periferico. 2) Reazione leucemoide: (es. La leucocitosi arriva fino a > 500. ecc. Interferone-α (IFN-α): da impiegarsi il più precocemente possibile alle dosi massime tollerate. sepsi. Poiché alla sospensione del trattamento si va incontro a recidiva.0003. il valore diagnostico di un esame del midollo è quindi minimo! Nel sangue d’altra parte. clinica e crasi ematica 2. regressione della splenomegalia e dei sintomi clinici). la fosfatasi alcalina leucocitaria non è ridotta (nei casi 1 e 2 è anzi aumentata). Citochine). citochimica: attività fortemente diminuita della fosfatasi alcalina leucocitaria (in tutte le altre affezioni mieloproliferative l’attività è invece aumentata!). è molto aumentato l’orletto della «crosta flogistica». Nel midollo osseo normale le forme intermedie di maturazione (promielociti. il gene bcr-abl. Per questo a volte si formano trombi leucemici con conseguente infarto splenico. Nota: la LMC presenta il più alto numero di leucociti tra tutte le leucemie. è indicata una terapia cronica atta a mantenere la conta leucocitaria intorno a 2. tramite PCR.) leucocitosi notevole (generalmente < 100. Sino a quando la terapia con IFN- 82 . Il numero di leucociti elevato è visibile già nella provetta della VES. Diagnosi 1. può essere presente una lieve splenomegalia.000/µl).000/µl (effetti collaterali: vedi cap. 3. trombosi delle vene centrali della retina. La presenza nel midollo di cellule pseudo-Gaucher ha significato prognostico favorevole. i quali. mielociti) costituiscono la riserva proliferativa. leucocitosi con spostamento a sinistra nella formula di Arneth. con gene di fusione bcrabl e proteina di fusione p210 (tirosinchinasi) 3. con numerose granulazioni tossiche. Nota: in questi casi non si trova il cromosoma Philadelphia. mai basofilia. I trombi leucemici vanno distinti dai trombi piastrinici «normali». appaiono in numero maggiore. Terapia 1. si trovano anche alterazioni qualitative: appaiono precursori che non si trovano mai nelle reazioni leucemoidi (mieloblasti). In più del 50% dei casi si giunge ad una remissione ematopoietica (= normalizzazione qualitativa e quantitativa del sangue periferico. 3) Leucemia mielomonocitica cronica nel contesto di una sindrome mielodisplastica. Quadro midollare: iperplasia della mielopoiesi e spesso anche della megacariopoiesi. eventuale comparsa nel sangue circolante di precursori eritroidi nucleati quale espressione di emopoiesi extramidollare. con frequenti alterazioni della funzione piastrinica — in caso di mielofibrosi tardiva.— trombocitosi iniziale (50% dei casi). In meno del 10% dei casi si giunge ad una remissione completa citogenetica (= scomparsa del clone cellulare Phl positivo). Il 75% dei pazienti con LMC in fase cronica non trattata risponde alla terapia con IFN-α. priapismo leucemico.

abbondante apporto di liquidi). Terapia di supporto: prevenzione dell’iperuricemia da citoriduzione (allopurinolo. l’idrossicarbamide è il farmaco di prima scelta nella chemioterapia convenzionale. alcalinizzanti urinari. aplasia del midollo osseo. ecc. leucocitoaferesi in caso di conta leucocitaria molto elevata con pericolo di trombi leucemici. Terapia della recidiva dopo trapianto di midollo: IFN-α. vomito.00010. si tende a mantenere la conta leucocitaria intorno a 5. infatti. 2.α è sufficiente a mantenere la conta leucocitaria < 4. Trapianto di cellule staminali autologhe: associazione di chemioterapia ad alte dosi con successiva reinfusione di cellule staminali autologhe ottenute dal paziente in una precedente fase di remissione e deprivate di elementi leucemici residui («purging»). Prognosi: con la terapia con IFN-α così come dopo trapianto di midollo autologo o allogenico la sopravvivenza a 5 anni raggiunge il 60% dei casi. 5.000/µl. 3. Requisiti: età < 55 anni e donatore (consanguineo o non) HLA-compatibile/MLCnegativo. — Idrossicarbamide = idrossiurea Effetti collaterali: nausea. La guarigione è possibile sino ad oggi solo con trapianto allogenico di midollo osseo/cellule staminali. con l’aumento della conta leucocitaria. Limite d’età circa 60 anni. Prognosi: nei trapianti di midollo osseo allogenico da donatore consanguineo eseguito nella fase cronica della LMC il tasso di sopravvivenza a 10 anni raggiunge il 55% (i trapianti di midollo da donatore non consanguineo hanno tassi di successo inferiori a causa di un’aumentata mortalità da terapia). un trapianto tardivo in fase di crisi blastica è gravato da un alto tasso di mortalità. somministrazione di leucociti del donatore = «donor lymphocyte infusion» = DLI ( effetto «graft versus leukemia») ed eventuale chemioterapia. che viene trattata con polichemioterapia come una leucemia acuta. in quanto rispetto al busulfan consente un miglior controllo della caduta dei leucociti e tempi di sopravvivenza più lunghi. Chemioterapia: con la chemioterapia convenzionale non si osservano remissioni citogenetiche. Dopo mediamente 3 anni di fase cronica della malattia si giunge alla fase accelerata e infine alla crisi blastica acuta. Per i pazienti che presentano (all’analisi con PCR) una remissione citogenetica completa con la terapia con IFN-α esiste la speranza di una sopravvivenza a lungo termine. con brevi tempi di remissione. da un lato. lo si associa a idrossiurea (oppure alla citosin-arabinoside a bassa dose). La remissione però non è il risultato dell’eradicazione della popolazione leucemica (remissione vera).000/µl. Con sola chemioterapia la sopravvivenza a 5 anni è intorno al 30% dei casi. esso è l’unica forma di terapia che può portare ad una definitiva guarigione della LMC. In caso di infezione antibiotici ad ampio spettro. Secondo i risultati del Gruppo di studio tedesco sulla LMC. questo viene somministrato in monoterapia. 4. Quasi tutti i pazienti raggiungono la remissione con la chemioterapia. In terapia cronica. aumento degli enzimi epatici. Trapianto allogenico di midollo osseo o di cellule staminali dopo chemioterapia mieloablativa: è necessario stabilirne precocemente l’indicazione. bensì solo la conseguenza di una sua riduzione quantitativa di vari ordini di grandezza. dall’altro. trasfusioni di eritrociti e piastrine secondo necessità. danni mucosi. 83 . Con l’aumento della durata della malattia sono necessarie dosi sempre più alte di farmaco per ridurre la massa cellulare leucemica.

picco di età intorno a 60 anni. evoluzione in osteomielofibrosi con insufficienza midollare (20%) 4. ipertensione. complicanze tromboemboliche (40% dei casi) 2. astenia. Policitemia relativa (pseudoglobulia): la quota totale degli eritrociti è normale. Ht aumentato. Eziologia: sconosciuta. emicrania. soprattutto in caso di concomitante trombocitosi. carcinoma ovarico. Complicanze: quattro cause principali di morte in caso di policitemia: 1. (VES diminuita). disturbi del visus. Ht.POLICITEMIA VERA Definizione: affezione mieloproliferativa con proliferazione autonoma di tutte le 3 serie ematopoietiche. M > F. 2. epatoma. diatesi emorragica 3. 1. — apporto esogeno di EPO: «doping» con EPO 84 . metaemoglobinemia congenita). uricemia aumentata. Diagnosi differenziale: poliglobulia = aumento di eritrociti. fumo (carbossiemoglobina). tumori al cervelletto. arrossamento della cute del volto (aspetto pletorico) e delle estremità (aspetto sanissimo). fundus policitemico con stasi nel reticolo venoso. iperplasia secondaria del sistema eritropoietico: poliglobulia secondaria — aumento primitivo dell’EPO (PO2 arteriosa normale) • sindromi paraneoplastiche (ipernefroma. rene cistico) • eritrocitosi famigliare (ereditarietà autosomica recessiva) — aumento compensatorio dell’EPO • ipossia (PO2 arteriosa diminuita) – esogena: soggiorno a grandi altezze – endogena: malattie cardiopolmonari (anzitutto vizi congeniti con shunt destro sinistro) • disturbi della emoglobina (ad es. evoluzione in leucemia acuta (2% con sola salasso-terapia. leucociti e piastrine di solito aumentati. Nota: nella policitemia si verificano sia trombosi (per la trombocitosi) sia emorragie (per il deficit funzionale piastrinico). Policitemia assoluta: aumento del numero degli eritrociti (eritrocitosi): a. proliferazione autonoma eritropoietica clonale (EPO ridotta): policitemia vera b. vertigini. Clinica: 1. Valori Ht > 60% mettono in pericolo la microcircolazione e si ha una maggiore incidenza di complicanze tromboemboliche. eventualmente cianosi labiale. ecc. Hb. epistassi. Epidemiologia: affezione rara. Ne deriva la soppressione dell’eritropoietina (EPO). acufeni. ma è ridotto il volume piastrinico: disidratazione di varia genesi. Fisiopatologia In caso di Ht > 55% si ha un aumento critico della viscosità del sangue con un abbassamento della capacità di trasporto di O2.) • alcune malattie renali (ad es. prurito 2. Laboratorio: eritrociti ed Hb aumentati. ma prevalenza dell’eritropoiesi. 10-15% con terapia mielosoppressiva).

trombocitosi > 400. ad es. marcato impoverimento del ferro midollare. Terapia di prima scelta: — salassi regolari (ca. saturazione dell’ossigeno arterioso > 92%/valori normali di EPO 3. appartiene al gruppo delle affezioni mieloproliferative. Diagnosi 1. 500 ml) oppure eritrocitoaferesi mediante separatore cellulare. Esclusione di una poliglobulia secondaria: reperti cardiaci e polmonari. Prognosi Tempo medio di sopravvivenza con trattamento: 10-15 anni.000/µl 2. che si manifesta dopo il 50° anno di età. Terapia sintomatica. Epidemiologia: affezione rarissima.: — nell’iperuricemia: somministrazione di allopurinolo — nel prurito: tentativo terapeutico con antiistaminici. TROMBOCITEMIA ESSENZIALE (TE) Definizione: proliferazione autonoma monoclonale della trombocitopoiesi. Criteri di diagnosi di policitemia sec. Obiettivo: ottenere un Ht < 45% Vantaggi: non vi sono danni tardivi Svantaggi: • induzione di una carenza di ferro. 3. 85 . PO2 arteriosa e livelli urinari di EPO (diminuiti nelle 24 ore precedenti il salasso e nelle 48 ore dopo il salasso. Terapia di seconda scelta: trattamento mielosoppressivo con citostatici: idrossiurea = idrossicarbamide Indicazioni: — piastrine > 800. il Polycythaemia-vera study group Diagnosi di certezza: tre criteri della categoria A o A1+2 + due criteri della categoria B Categoria A: 1.— stimolazione ormonale della eritropoiesi: malattia di Cushing. fosfatasi alcalina leucocitaria aumentata > 100 (in assenza di febbre od infezione) 3. leucocitosi > 12. il ferro però non deve essere reintegrato perché ciò stimola un’ulteriore eritropoiesi • inefficacia sulla trombocitosi (rischio di complicanze tromboemboliche!) — IFN-α: adeguare il dosaggio per mantenere l’Ht < 45% — in caso di trombocitosi pericolosa. numero degli eritrociti > 6. Terapia 1. 2. In assenza di trattamento: 2 anni.5 × 1012/l 2.000/µl (pericolo di trombosi) — notevole ingrossamento di fegato e milza Svantaggi: aumentato rischio di indurre una leucemia acuta tardiva (perciò non viene più utilizzato il fosforo radioattivo). 2. ecografia dell’addome. un inibitore piastrinico selettivo. Biopsia ossea della cresta iliaca: proliferazione delle 3 linee cellulari eritropoietiche con predominanza dell’eritropoiesi. al contrario della poliglobulia). splenomegalia Categoria B: 1. somministrazione di anagrelide. terapia corticosteroidea.000/µl (in assenza di febbre o infezione) 3. androgeni.

OSTEOMIELOSCLEROSI (OMS) Sinonimi: mielofibrosi idiopatica (MFI). età più colpita: 60 anni.Clinica 1. indicazioni: in caso di controindicazioni o inefficacia dell’IFN-α o dell’anagrelide oppure per rischio di complicanze tromboemboliche 4. è di facile impiego ed è privo di effetti collaterali oncogeni 3. assenza di policitemia 5. Reperti ulteriori: — iperuricemia ed aumento di LDH (aumentato turn-over cellulare) — per la liberazione di potassio e di fosfatasi acida dai trombociti durante la coagulazione. Epidemiologia: Incidenza: 0. splenomegalia. trasformazione in leucemia acuta nel 10% dei casi. negatività del cromosoma Philadelphia e del riarrangiamento bcr 4. IFN-α: nella maggior parte dei pazienti può normalizzare la conta piastrinica 2. emorragie. dopo splenectomia. infiammazioni croniche.5/100. lieve leucocitosi nonché anemia microcitica-ipocromica da emorragia cronica. facoltativa una lieve epatomegalia 86 . Clinica: inizio insidioso! 1. splenomegalia costante ( eventuale sensazione di peso al quadrante addominale superiore sinistro). questi due elementi sono aumentati solo nel siero e non nel plasma! Diagnosi differenziale 1. diatesi emorragica (piastrine con deficit funzionali) 3. osteomielofibrosi (OMF). terapia mielosoppressiva con idrossicarbamide = idrossiurea. in caso di incombenti complicanze ischemiche aggiungere trombocitoaferesi 5. altre affezioni mieloproliferative.000/µl 2.000/anno. spesso presenza di lieve splenomegalia. emopoiesi extramidollare a livello splenico ed epatico con passaggio di precursori delle cellule ematiche nel sangue 3. tumori maligni. trombocitosi cronica > 600. l’anagrelide inibisce selettivamente la megacariopoiesi. iperplasia a livello midollare dei megacariociti. milza normale). Prognosi: sopravvivenza mediana 10-15 anni. splenomegalia nel decorso tardivo della malattia (all’inizio evtl. Definizione: affezione mieloproliferativa ad eziologia sconosciuta con la seguente triade clinica: 1. 2. Terapia 1. complicanze tromboemboliche (causa di morte più frequente) 2. piastrine giganti in circolo 3. grave fibrosi midollare. nessun motivo per una causa reattiva dell’aumento piastrinico 6. ecc. con depressione del midollo emopoietico 2. per la facilità ad emorragie si sconsiglia l’uso di inibitori dell’aggregazione piastrinica. trombocitosi reattiva dopo traumi ed interventi chirurgici. Diagnosi: 1.

negli ultra settantenni 20-50/100. Prognosi Più favorevole della LMC. quadro ematico leucoeritroblastico = comparsa di precursori rossi e bianchi nel sangue come conseguenza di emopoiesi extramidollare. Tramite tecniche isotopiche si valuta prima se la milza è il luogo principale del sequestro ematico. fosfatasi alcalina leucocitaria aumentata (nella LMC è invece diminuita) 2. tinture per capelli (?). eritrociti in genere normali — fase tardiva: pancitopenia. eventualmente febbre 3. cisplatino. puntato sternale: «midollo secco» (punctio sicca) 4.000/anno. Nel 10% «crisi blastica» terminale (decorso come leucemia acuta). tempo medio di sopravvivenza: circa 5 anni. Terapia sintomatica: 1. leucemia a cellule capellute.2. poichilocitosi con eritrociti a forma di lacrima. attuare la splenectomia solo se c’è ipersplenismo. trombocitosi. biopsia ossea della cresta iliaca (decisiva per la diagnosi!): mielofibrosi. in presenza di carcinomi con metastasi nel midollo osseo 3. Eziologia 1. inibitori della topoisomerasi-II. sindrome mielodisplastica. policitemia) 2. negatività del cromosoma Philadelphia e del riarrangiamento bcr 3. astenia. Complicanze: emorragie da trombocitopenia. sintomi generali: calo ponderale. in caso di anemia grave sintomatica: trasfusione di eritrociti 2. 87 . mielofibrosi secondaria ad altre affezioni mieloproliferative (LMC. pesticidi (?). < 10% SMD secondaria (> 90% aberrazioni cromosomiche). clonale delle cellule staminali. in caso di trombocitosi. da causa sconosciuta 2. midollo osseo displastico. acquisita. > 90% SMD primitiva. fibrosi midollare secondaria. Nota: l’irradiazione splenica può condurre a grave pancitopenia. ricco di cellule e spesso con aumentata presenza di blasti. indotta da: — pregressa terapia citostatica (alchilanti. L’IFN-α è in fase di sperimentazione clinica. SINDROME MIELODISPLASTICA (SMD) Definizione: malattia eterogenea.000/anno. con modificazioni qualitative e quantitative dell’emopoiesi. Terapia Non è nota una terapia causale. Epidemiologia Incidenza: 4-13/100. poiché la milza è la sede della produzione/distruzione ematica. dato il pericolo di trombosi: anagrelide 3. fludarabina) — radiazioni o radiochemioterapia combinata — benzolo. cioè un «pooling» aumentato di emazie nella milza ingrossata. Diagnosi 1. citopenia periferica. età media d’esordio 70 anni circa. crasi ematica: — fase precoce: leucocitosi. fumo (?). Diagnosi differenziale 1. e infezioni.

1982 . l’AREB-T viene inglobata nella LMA. pancitopenia – SMD con mielofibrosi – Anemia sideroblastica pura (non rientra con certezza tra le SMD) Classificazione della SMD suggerita dall’OMS (1999) Presenza di blasti Sottotipo sangue periferico Anemia refrattaria pura (AR) (esclusa la diseritropoiesi con o senza sideroblasti ad anello) Citopenia refrattaria con displasia di più serie (con o senza sideroblasti ad anello) Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB I) AREB II Sindrome mielodisplastica non classificabile In caso di presenza di blasti > 20% nel midollo osseo o nel sangue periferico si tratta per definizione di LMA. 10% delle SMD): midollo ipoplastico.Classificazione FAB della SMD (French American British Cooperative Group. La LMMC viene classificata come entità a sè stante.000/µl Tipo proliferativo (leucociti ≥ 13.modificata) Sottotipo Anemia refrattaria (AR) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARSA) Presenza di blasti in circolo e nel midollo ≤ 1% ≤ 1% < 5% < 5% > 15% sideroblasti ad anello nel midollo Altre alterazioni Tempo di sopravvivenza medio (mesi) 40 (18-64) 37 (21-76) Evoluzione a LMA 10% 11% Anemia refrattaria < 5% con eccesso di blasti (AREB) AREB in trasformazione (AREB-T) ≥ 5% 5-20% 12 (7-21)1 22% 21-30% talvolta bastoncini di Auer monocitosi periferica (> 103/µl) 15 (3-12)1 35% Leucemia mielo< 5% 0-20% monocitica cronica (LMMC) Tipo displastico (leucociti < 13.000/µl 18 (8-60)1 12% Altri sottotipi: – SMD ipoplastica (ca. ≤ 1% midollo osseo < 5% Tempo di sopravvivenza medio (mesi) 63 Evoluzione a LMA 17% ≤ 1% < 5% 36 14% 5-10% 13 17% 11-20% 19 25% 88 .

citologia anamnesi citologia. nell’80% sintomi secondari alla citopenia: sintomi da anemia (70%). infezioni croniche — in caso di LMMC monocitosi di altra natura — emoglobinuria parossistica notturna (EPN) — piastrinopenia immuno-mediata — anemia megaloblastica — ipersplenismo — leucemie acute (soprattutto eritroleucemia. anamnesi anamnesi test di Ham. linfoma (10%). FAB-M6) — malattia mieloproliferativa (soprattutto LMC. con febbre. soprat- 89 . colorazioni per il ferro: disematopoiesi midollare: — diseritropoiesi (sideroblasti ad anello. acido periodico Schiff (PAS). LDH. citologia Diagnosi • anamnesi/clinica • esclusione delle malattie in diagnosi differenziale (vedi sopra) • crasi ematica. neutrofili ipersegmentati) — dismegacariopoiesi (micromegacariociti. granulociti ipersegmentati. eritroblasti PAS-positivi) — disgranulopoiesi (incremento dei blasti. piastrine giganti. evoluzione megaloblastica. anisocitosi. FANS) — alterazioni midollari reattive (sepsi. epatomegalia (30%).o pancitopenia. reticolocitopenia. Alterazioni disematopoietiche periferiche: macrocitosi. leucocitosi in circa il 10% dei casi (LMMC/AREB-T). citogenetica crasi ematica. pun-teggiature basofile. infezioni (35%) evtl. anisometria delle piastrine. cellule pseudo-Pelger. pure red cell aplasia — danni midollari metabolici/tossici (alcool. Diagnosi differenziale — anemia aplastica. aumento dei monociti. con POX. granulociti ipogranulati. frammentazione dei nuclei. piombo. Laboratorio Alterazioni della crasi ematica: mono-.Clinica • in circa il 20% dei casi riscontro occasionale. raramente (4%) piastrinopenia o leucocitopenia isolate. ferritina. vitamina B12. acido folico • agoaspirato midollare con citologia e biopsia osteo-midollare (ago di Jamshidi): 1) citologia midollare con colorazioni secondo Pappenheim. AIDS. aumento dei promielociti. deficit di mieloperossidasi. nella LMMC 50%). blasti isolati. diatesi emorragica (20%) • splenomegalia (20%. multinuclearità. policromasia. mielociti ipogranulati. generalmente anemia ipercromica o normocromica. cellule pseudo-Pelger. ecc. bi. OMS) — leucemia a cellule capellute — anemie diseritropoietiche congenite (rare) istologia. test dell’emolisi acida citologia livelli di vitamina B12 e acido folico anamnesi. bastoncini di Auer (rari). megacariociti mononucleati) 2) analisi cromosomica (aberrazioni cromosomiche in circa il 40% dei casi. α-NE. sideroblastosi. splenomegalia citologia istologia. poichilocitosi. clinica.

cattive condizioni generali. e.tutto a carico dei cromosomi 5. infiltrati cutanei.c. elevato numero di blasti. bassa frequenza nei casi con cariotipo alterato.. Terapia 1. Trattamento secondo i protocolli d’induzione della LMA. Trapianto allogenico di midollo osseo o di cellule staminali dopo chemioterapia mieloablativa indicazione: — provvedimento curativo unico in presenza di un donatore HLA-identico in famiglia — opzione terapeutica nei soli pazienti di età < 50 anni. Polichemioterapia intensiva indicazione: pazienti ad alto rischio (generalmente AREB/AREB-T). trasfusione di concentrati piastrinici possibilmente HLA-compatibili — in caso di febbre di origine non chiara. In fase di studio: trapianto allogenico di midollo osseo/cellule staminali dopo chemioterapia non mieloablativa (incerto l’impiego di trapianto da donatore estraneo). versamento pleurico. chemioterapia palliativa — ARA-C (citosina-arabinoside) a bassa dose — idrossicarbamide in caso di LMMC proliferativa indicazioni: organomegalia. Febbre) — evitare gli steroidi e possibilmente anche i FANS. Evtl. 3. Prognosi Fattori prognostici sfavorevoli sono: età avanzata. aberrazioni comosomiche complesse. in fase di sperimentazione. 4. Trattamento di supporto — impiego oculato delle trasfusioni (concentrati eritrocitari filtrati) — in caso di emorragia grave. Somministrazione di fattori di crescita emopoietici (G-CSF. nel 15% a carico di 1-2 cromosomi) 3.v. 7. precedenti malattie. con guarigione a lungo termine nel 40% circa dei casi. nel 10% aberrazioni complesse che coinvolgono 3 o più cromosomi. 8. istologia: valutazione della cellularità e dimostrazione della fibrosi. La talidomide può migliorare la citopenia in alcuni pazienti (controindicazione: gravidanza! embriopatia da talidomide con sindrome focomelica). 5. La citogenetica iniziale è il più importante fattore prognostico: elevata frequenza di remissione nei casi con cariotipo normale. Somministrazione di chelanti del ferro in caso di siderosi secondaria potenziale o manifesta: — deferoxamina (s. 2. aumento di timidina-chinasi e LDH. leucocitosi marcata. in buone condizioni generali e senza altre patologie concomitanti. 7. il trapianto va praticato solo dopo il raggiungimento di una remissione completa mediante chemioterapia aggressiva.) — deferiprone (per os). 90 . somministrazione precoce di antibiotici ad ampio spettro dopo prelievo per esami colturali e altre indagini diagnostiche (vedi cap. citopenia grave. < 70 anni. e mortalità associata al trapianto sino al 40% dei casi — in presenza di blasti numerosi. con raggiungimento di una remissione completa nel 50-80% dei casi e di una remissione a lungo termine nel 20-30% dei casi. 20. EPO) solo nell’ambito di studi controllati (ad oggi non vi è prova di una loro sicura efficacia). GM-CSF. IL-3. 6.

TERAPIA MEDICA DEI TUMORI Premessa necessaria per una terapia oncologica è la conoscenza dei fatti seguenti: 1. 20q-.800/µl : basso rischio: cariotipo normale.5 5-10 2-3 medio 1 – – alto 1. chemioterapia. Terapia ormonale additiva: somministrazione di ormoni (ad es. che può essere sistemica o regionale 5.5 0. irradiazione 3.000/µl. -Y. terapia ormonale 4. granulociti < 1. alterazioni del cromosoma 7. intervento chirurgico 2. Terapia ormonale ablativa: blocco ormonale — asportazione chirurgica dell’organo produttore dell’ormone. emoglobina < 10 g/dl. rischio intermedio: tutte le altre anomalie. ad es. se vi è disponibilità di indagini citogenetiche): Punteggio blasti midollari (%) entità della citopenia periferica (1) gruppi di rischio citogenetico (2) Gruppi di rischio basso rischio rischio intermedio I rischio intermedio II alto rischio (1) (2) 0 0-4 0-1 basso Punteggio 0 0.G4 anaplastico 2. International Prognostic Score . alto rischio: modificazioni cariotipiche complesse (≥ 3 anomalie). terapia di supporto Terapia ormonale 1. immunoterapia 6.Punteggio prognostico per la valutazione del rischio (ad es.G2 moderatamente differenziato . ad es. stadiazione (staging) per definire la propagazione della malattia nell’organismo. 5q-. 2. di estrogeni in caso di carcinoma della prostata). diagnosi provata istologicamente (solo le leucemie possono essere diagnosticate citologicamente) + grado di differenziazione del tumore (histologic grading) G1 buono .5-2 ≥ 2.5 11-20 – – 2 21-29 – – Tempo di sopravvivenza medio (mesi) 68 42 14 15 : piastrine < 100. sistema TNM: T = dimensione del tumore primitivo: T1-T4 N = interessamento dei linfonodi: N0 = nessun interessamento linfonodale N1 = interessamento di linfonodi regionali N2 = interessamento di altre stazioni linfonodali M = diffusione metastatica: M0 = mancanza di metastasi a distanza M1 = esistenza di metastasi a distanza Modalità terapeutiche oncologiche 1.5-1 1.: 91 .IPS. terapia genica 7.G3 mal differenziato .

fadrozolo. Guarigioni potenziali (terapia curativa). Terapia neoadiuvante: chemioterapia pre-operatoria al fine di migliorare le possibilità chirurgiche. anche quando la guarigione è improbabile.). 3. Terapia di salvataggio: nuova terapia intensiva con obiettivo curativo in pazienti con recidiva. durata di ore. Terapia ablativa: sintomi da carenza endocrina. in caso di carcinoma prostatico metastatizzato.: — terapia del carcinoma della mammella metastatizzato con antiestrogeni (tamoxifene) o inibitori della aromatasi (formestan. — castrazione farmacologica ad es. linfoma maligno e M. durata costante (< 10 ore). Cinetica cellulare — Ciclo cellulare: vengono distinte 4 fasi di ciclo: • 2 «visibili»: M + S (mitosi e sintesi) • 2 «non visibili» G1 + G2 (gap = intervallo) G2 G1 Differenziazione M G0 S G1 = fase di pre-sintesi: durata variabile (ore . M = fase della mitosi. vorozolo. Miglioramento della qualità di vita (terapia palliativa). triptorelin o leuprorelin. letrozolo e exemestan) — terapia del carcinoma prostatico metastatizzato con anti-androgeni (bicalutamide. 2. osteoporosi.• ovariectomia in caso di carcinoma mammario metastatizzato nella fase di premenopausa • orchiectomia in caso di carcinoma prostatico metastatizzato. somministrando gli antagonisti di LH-RH buserelin. I. anastrozolo. corioncarcinoma. 5. flutamide. G2 = fase post-sintetica. Effetti collaterali 1. di Hodgkin. Terapia adiuvante: dopo un trattamento locale potenzialmente curativo (ad es. Chemioterapia con citostatici Scopi della chemioterapia 1. 92 .anni).giorni . 4. ecc. ad es. la chemioterapia adiuvante ha lo scopo di impedire recidive o la formazione di metastasi. 3. eventualmente per raggiungere un «down-staging» e quindi per aumentare le possibilità di guarigione. LLA infantile. Terapia con antagonisti ormonali. ad es. Premessa per un’efficace e razionale terapia ormonale è la definizione del quadro ormonale nel sangue e dei recettori ormonali nel tessuto tumorale e l’inserimento della terapia ormonale in un unico protocollo terapeutico. durata di minuti. ecc. 2. S = fase di sintesi del DNA. G0 = pool cellulare a riposo. goserelin. carcinoma testicolare. resezione) e assenza clinica del tumore. Terapia additiva: in caso di terapia a base di estrogeni e androgeni occorre fare particolarmente attenzione a ipercalcemia e ritenzione idrica.

e cioè non eliminano una quota assoluta di cellule. 93 .— Tempo di generazione È il tempo che la cellula impiega per attraversare le 4 fasi. daunorubicina). le sostanze alchilanti hanno effetto su tutte le 4 fasi. Esempio: Se mediante una dose di citostatici viene eliminato il 90% delle cellule tumorali. Con l’aumento delle dimensioni del tumore la curva di crescita si appiattisce (frazione di crescita progressivamente in calo). • pool cellulare a riposo (G0): cellule che sono escluse dal ciclo cellulare. per tale motivo occorre sempre effettuare nuovamente un trattamento a base di citostatici (terapia di reinduzione). altre sostanze sono aspecifiche (ad es. — Ipotesi di morte cellulare secondo Skipper I citostatici agiscono secondo una cinetica di primo ordine. — Terapia combinata (polichemioterapia) Generalmente la combinazione di citostatici adatti risulta più efficace di una monoterapia anche nei confronti dello sviluppo di una resistenza secondaria. bensì sempre una percentuale costante (distruzione cellulare frazionata). Per ridurre ulteriormente il numero di cellule tumorali si deve ricorrere ad altri cicli terapeutici (vedi figura). le cellule tumorali inattive in fase G0 non vengono danneggiate dal citostatico e possono prima o poi rientrare nel pool di proliferazione (recruitment). Nella maggior parte delle cellule normali è di 24-48 ore. superiorità terapeutica rispetto a qualsiasi sostanza singola 2. e solamente una percentuale delle cellule tumorali fa parte del pool proliferativo. alta frazione di crescita). — Modello a compartimenti della crescita tumorale: il tumore è costituito da quattro compartimenti funzionali cellulari: • pool di proliferazione = frazione in accrescimento («growth fraction»): è la quota di cellule attive nel ciclo cellulare. Risultati attesi dalla polichemioterapia: 1. su una massa tumorale di 1012 cellule ne rimangono ancora 1011. effettuata dopo un intervento radicale su un tumore maligno con lo scopo di eliminare micrometastasi clinicamente non accertabili. • cellule incapaci di dividersi • cellule morte — Ciclo-specificità dei citostatici Alcuni tipi di citostatici danneggiano le cellule soltanto in determinate fasi del ciclo: gli antimetaboliti agiscono sulla fase S. Dato che l’efficacia dei citostatici è inversamente proporzionale alla massa tumorale. Con un ridotto volume di cellule tumorali la «growth fraction» è relativamente alta e quindi è possibile effettuare un buon condizionamento chemioterapico: tale è il principio della cosiddetta chemioterapia adiuvante = terapia citostatica preventiva. Dato che la maggior parte dei citostatici è tossica per le cellule proliferanti. La crescita del tumore non è esponenziale: all’inizio la curva di crescita è ripida (breve tempo di raddoppio del tumore. i tumori di grosse dimensioni devono essere asportati chirurgicamente o per irradiazione. gli inibitori del fuso sulla fase M. eguale o minore tossicità con maggiore efficacia sul tumore. nelle cellule tumorali è spesso superiore (4872 ore).

il gene MDR-1. la variante TT ad un assorbimento migliore. che provoca una «multi-drug-resistance». Con l’ingrandimento del tumore aumentano anche le cellule in fase GO (inattive) 2.Recidiva Resistenza alla terapia Numero di cellule tumorali nell’organismo Peso del tumore 109 1 g Remissione a lungo termine 10 6 precoce tardiva 1012 1 Kg Tumore clinicamente rilevabile 1 mg Minimal residual disease 103 1 µg 1 Induzione Consolidamento Mantenimento Eradicazione Giudizio dell’efficacia terapeutica • remissione completa (RC): scomparsa di tutte le manifestazioni tumorali • remissione parziale (RP): regressione della massa tumorale almeno del 50% • nessun cambiamento (NC): regressione della massa tumorale < 50% • progressione = Malattia progressiva (MP): peggioramento delle manifestazioni tumorali o comparsa di nuove • recidiva: nuove manifestazioni tumorali dopo remissione completa. resistenza secondaria: si verifica soltanto nel corso di un trattamento con citostatici. Quando queste cellule entrano di nuovo nel ciclo della divisione cellulare. sono nuovamente sensibili ai citostatici. diversi fatti possono avere un ruolo (es. mediante la produzione enterica di PGP: la variante CC si associa ad un assorbimento peggiore. meccanismi di «repair» ecc. Le varianti del gene MDR-1 influenzano anche l’assorbimento intestinale dei farmaci. In numerosi tumori viene espresso. primitivamente o secondariamente alla chemioterapia. resistenza temporanea di cellule in fase GO (inattive).). Resistenza Le cause di resistenza delle cellule maligne ai citostatici sono: 1. resistenza primaria: esistenza di cloni cellulari primariamente resistenti: è primariamente resistente 1 cellula ogni 105-107 cellule tumorali 3. 94 . modifica del metabolismo cellulare.

oto. nel fegato). citostatici di sintesi) e — tipo d’azione (alchilanti. si possono far giungere al tumore dosi assai elevate di citostatici senza alcuna tossicità sistemica. è necessario programmare con un certo anticipo la sospensione del farmaco — cisplatino. Nota: le antracicline danneggiano il DNA ed hanno effetto cardiotossico. Chemioterapia regionale — impiego di citostatici per via intratecale. Fra gli effetti collaterali sono da ricordare nefro-. terapia di consolidamento: serve a stabilizzare la remissione 3. terapia induttiva: terapia intensiva con citostatici fino al raggiungimento di una remissione completa (= scomparsa di tutti i parametri tumorali) 2. intraperitoneale — perfusione d’organo selettiva mediante catetere (ad es. zorubicina. estramustina. Esempi: — ciclofosfamide. 1. Perfusione extracorporea Mediante approntamento temporaneo di un sistema di circolazione extracorporea (ad es. oxaliplatino ed altri analoghi del platino: provocano errata duplicazione delle eliche del DNA. ifosfamide e trofosfamide possono causare cistite emorragica. i tiosolfati diminuiscono la tossicità del platino — carmustina (BCNU). si consiglia perciò di non superare una dose totale massima di 500 mg/mq di superficie corporea (controlli ecocardiografici). lomustina (CCNU). occorre perciò provvedere ad un adeguato apporto idrico e alla prevenzione della cistite con mesna (effetti collaterali: reazioni immuno-allergiche) — thiotepa — melfalan — clorambucil — busulfan: in rari casi fibrosi polmonare interstiziale.e neurotossicità (polineuropatie). antimetaboliti. L’effetto tossico a livello midollare si sviluppa a volte dopo molto tempo. ecc. daunorubicina. Classificazione dei citostatici I correnti principi di classificazione considerano: — l’origine delle sostanze (inibitori vegetali. carboplatino.). determinando il rischio di miocardiopatia associata ad insufficienza cardiaca irreversibile. Antibiotici ad azione citostatica: — antracicline: doxorubicina = adriamicina. inibitori della metafase. 2. terapia di mantenimento: ha lo scopo di prolungare la remissione — sotto forma di terapia continua — sotto forma di cicli di terapia intermittenti (reinduzione). epirubicina. intrapleurica. — bleomicina: danneggia il DNA e può condurre a fibrosi polmonare da accumulo 95 . mitoxantrone: attenzione alla cardiotossicità cumulativa! Controlli ecocardiografici: la frazione di eiezione deve essere normale. II. e hanno una più efficace azione citotossica rispetto agli agenti monofunzionali. iododoxorubicina. Gli alchilanti che presentano 2 gruppi funzionali possono scatenare reazioni a catena fra le 2 eliche di DNA. in caso di tumori delle estremità). antibiotici.Fasi della chemioterapia 1. aclarubicina. idarubicina. Alchilanti: sono in grado di legarsi al DNA.

la sintesi degli acidi nucleici. a livello dell’RNA. — il metotrexate (MTX) è un antagonista dell’acido folico: inibisce l’attività enzimatica della deidrofolatoreduttasi. vintripolo.). tomudex. stomatite. che è la forma attiva dell’acido folico (è il principio del cosiddetto processo di «rescue» dopo elevate dosi di MTX). 3. vinorelbina. 4. Spesso reazioni allergiche. Il grado di tossicità è simile a quello del MTX — la citosinarabinoside (Ara-C) ha struttura simile alla citidina. vindesina. Tra gli effetti collaterali: epatotossicità e colestasi • fludarabina. ecc. L’azione del MTX può essere antagonizzata mediante somministrazione di acido folinico. teniposide — taxoidi: pachitaxel e docetaxel. la soppressione persistente dei linfociti T-helper con aumentato rischio di infezioni opportunistiche • gemcitabina: analogo pirimidinico (= antimetabolita pirimidinico) • inibitori della sintesi dei timidilati: raltitrexed. Come effetto collaterale si osserva. piritrexim. si può ricorrere ad antagonisti dell’acido folico più recenti (trimetrexate. Inibitori mitotici — veleni della metafase derivati dalla Vinca rosea (vincristina = oncovin. pentostatina: sono analoghi purinici (= antimetaboliti purinici) molto efficaci per il trattamento della LLA e della leucemia a cellule capellute (pentostatina). inibiscono la sintesi ex-novo delle purine. diarrea. vinblastina. La diarrea è l’effetto collaterale dose-dipendente che ne limita l’impiego — inibitori della topoisomerasi II. In caso di tumore resistente al MTX. vinxaltina): determinano il blocco della mitosi in fase G2-M. interferiscono con la via metabolica della xantino-ossidasi. tra gli altri. provocano alterazioni dei microtubuli intra-cellulari e alterano così la mitosi. diversi enzimi. 96 . Il rischio di fibrosi polmonare aumenta in caso di pregressa irradiazione del mediastino! — actinomicina D — mitomicina: dopo uso prolungato può causare anemia emolitica microangiopatica ed insufficienza renale. neuropatia periferica (50% dei casi). In caso di contemporanea somministrazione di allopurinolo (che inibisce la xantino-ossidasi) la dose di entrambe le sostanze deve essere ridotta del 25%.con dosaggio a partire da 250-350 mg. da estratti di Camptotheca acuminata: topotecan. L’Ara-C viene attivata dopo fosforilazione nella forma citoide (Ara-CTP) ed inibisce la DNA-polimerasi — analoghi purinici • tioguanina • azatioprina e 6-mercaptopurina (6-MP). derivati dal Podophyllum peltatum: etoposide. Antimetaboliti: agiscono in virtù di minime alterazioni della struttura molecolare fisiologica creando «false vie» metaboliche e possono così inibire ad es. combinandosi con le proteine dei microtubuli — inibitori della topoisomerasi I. — il 5-fluorouracile (5-FU) inibisce. irinotecan e altri provocano alterazioni puntiformi del DNA. nefrotossicità. e bradicardia sinusale (20%). cladribina. ecc. iometrexol. fra i quali la timidilatosintetasi. Gli effetti collaterali sono dose-dipendenti: soppressione midollare. Nota: gli alcaloidi sopracitati sono neurotossici e possono causare polineuropatia. epatotossicità. derivati da varianti del tasso.

dalle quali egli deve essere protetto (ambienti asettici. granisetron). ad es. I valori più bassi di granulocitopenia e trombocitopenia compaiono ca. trombopoietina. antimicotici. meccanismo d’azione: depolimerizzazione del DNA. in cui le cellule tumorali vengono danneggiate maggiormente delle cellule normali. seguono poi in sequenza scalare: trombocitopoiesi. A questi appartengono il midollo osseo emopoietico (particolarmente colpita la granulopoiesi). cronici: effetto cancerogeno. subcronici: ad es. In caso di terapia radiante la tossicità a carico di cute e mucose aumenta notevolmente! 13. la granulocitopoiesi è la funzione più colpita. igiene scrupolosa). ecc. III. Bauer è valido il seguente concetto: citostatico = mutageno e cancerogeno tossicità tardiva con comparsa di neoplasia secondaria. linfopoiesi (effetto immunosoppressivo dei citostatici) ed eritropoiesi. Stomatite. Avendo effetto tossico sulla proliferazione cellulare i citostatici danneggiano maggiormente i tessuti a rapido turn-over cellulare. iperacuti: reazioni allergiche 2.5.) ed eventualmente alla somministrazione mirata di antibiotici. Altri citostatici — asparaginasi. gammaglobuline. enterocolite: riguarda alcuni citostatici. Linfomi maligni e Leucemie acute). danno renale 4. ondansetron. meccanismo d’azione: inibizione della sintesi proteica (scissione della aspargina in aspartato e ammoniaca) — idrossicarbamide (= idrossiurea). In caso di febbre occorre giungere immediatamente alla diagnosi (emoculture. tessuto linfatico. L’anemia da tumore è la causa più frequente della «cancer fatigue syndrome» — trapianto di cellule staminali autologhe (per i dettagli vedi capp. MGDF — somministrazione di eritropoietina (= EPO = epoetina) in caso di anemia secondaria a tumore (da infiltrazione neoplastica del midollo osseo oppure indotta dal trattamento). Granulocitopenia e deplezione immunitaria rendono il paziente soggetto ad infezioni e complicanze settiche. Effetti collaterali organospecifici 11. Mielosoppressione: interessa tutti i citostatici. Nausea.H. Tali effetti collaterali possono svilupparsi con diversa modalità temporale: 1. meccanismo d’azione: inibizione della ribonucleotido-reduttasi — dacarbazina e procarbazina. acuti: ad es. Secondo la cosiddetta regola di combinazione di K. 12. mielosoppressione 3. vomito: frequenti effetti collaterali sistemici prevenzione con antiemetici (più efficaci: antagonisti recettoriali della serotonina. nonché l’epitelio seminale del testicolo. anche quelle normali! Nel migliore dei casi si tratta di una specificità relativa. epitelio intestinale e mucosa buccale. G-CSF. La rigenerazione midollare dopo alte dosi di radioterapia e/o citostatici può essere accelerata terapeuticamente mediante: — somministrazione di fattori di crescita emopoietici: GM-CSF. 7-14 giorni dopo somministrazione di citostatici (ridurre o interrompere per tempo la dose). Effetti collaterali Tutti i citostatici danneggiano sempre. particolarmente il metotrexate. Di conseguenza sussistono obbligatoriamente degli effetti collaterali. oltre alle cellule tumorali. 97 .

Tossicità polmonare: bleomicina. il numero di cellule tumorali deve innanzitutto essere ridotto con misure terapeutiche così che i meccanismi immunitari propri dell’organismo siano in grado di di- 98 . — ciclofosfamide ed ifosfamide possono provocare cistite emorragica e ritenzione idrica. nella terapia con antimetaboliti. 17. Neurotossicità: — disturbi a livello del sistema nervoso centrale dopo somministrazione intratecale di metotrexate o di citosinarabinoside. evtl. — polineuropatia e ileo paralitico con somministrazione di alcaloidi della Vinca (particolarmente vincristina). Epatotossicità: ad es. 16. — ipercheratosi nelle aree cutanee sottoposte a maggior pressione (es. imprevedibile e indipendente dal dosaggio — cardiotossicità cronica. Nefrotossicità: — il cisplatino può causare insufficienza tubulare renale. Cardiotossicità: antracicline — cardiotossicità acuta (rara). Effetti dermatologici collaterali: — alopecia dopo somministrazione di vari citostatici. Altri effetti collaterali — «cancer fatigue syndrome» (generalmente da anemia da tumore) — iperuricemia (prevenzione mediante adeguato apporto idrico. — il cisplatino ha dimostrato ototossicità. vitamina E) hanno un effetto cardioprotettivo. Tossicità a carico degli organi riproduttivi: azoospermia. — febbre (bleomicina). mani e piedi) dopo somministrazione di bleomicina. cefalosporine) aumenta il rischio di insufficienza renale. 10. Controlli ecocardiografici a lungo termine. prevedibile e dipendente dall’accumulo del farmaco: la dose totale di doxorubicina di 500 mg/m2 di superficie corporea non dovrebbe mai essere superata! Pregresse affezioni cardiache. alcaloidi della Vinca). somministrazione di allopurinolo). daunomicina. adriamicina. Immunoterapia Premesse: 1. 18. fibrosi ovarica. effetti mutageni e teratogeni. — necrosi tissutale in caso di iniezione endovenosa (ad es. busulfan e metotrexate possono indurre fibrosi polmonare.14. Ricerche cliniche Al fine di poter valutare l’efficacia di nuovi citostatici nei confronti di quelli già noti. Profilassi con somministrazione di mesna. 19. è necessario effettuare ricerche cliniche in 3 fasi: — fase 1: determinazione della dose massima tollerata — fase 2: determinazione dell’efficacia su diversi tumori — fase 3: studio comparativo dell’efficacia con altri citostatici. Gli antiossidanti (vitamina C. 15. Il trattamento con altre sostanze potenzialmente nefrotossiche (aminoglicosidi. età avanzata ed irradiazione del mediastino abbassano tale valore limite.

rituximab) — terapia con anticorpi bispecifici che si legano da un lato alla cellula tumorale e dall’altro a cellule killer in grado di distruggere le cellule tumorali — terapia con cellule killer attivate da linfochine (= cellule LAK): cellule mononucleate precedentemente stimolate in vitro da interleuchina-2.1 mm. Immunizzazione attiva: ad es. attenzione alla cardiotossicità e ad altri effetti collaterali 4. Somministrazione di anticorpi monoclonali anti-Her-2 (human epidermal growth factor receptor 2). Terapia con stimolanti immunitari aspecifici. Immunizzazione passiva: — terapia con anticorpi monoclonali che sono diretti contro gli antigeni delle cellule tumorali. inserimento del gene del fattore di necrosi tumorale (TNF) in linfociti attivati 99 . tramite vaccini costituiti da antigeni tumorali solubili o da cellule tumorali autologhe (precedentemente uccise per irradiazione e modificate nella loro antigenicità. transfezione di «geni suicidi». il sistema immunitario del paziente deve essere efficiente. di origine batterica: BCG. inserimento del gene della timidinchinasi nei glioblastomi: dopo somministrazione di ganciclovir. transfezione di geni di enzimi in grado di distruggere le cellule tumorali. transfezione di geni delle citochine. in caso di tumore che sovraesprime i recettori Her-2 (30% dei carcinomi mammari). devono essere presenti antigeni tumore-associati 3. ad es. trastuzumab. Corynebacterium parvum). per l’inattivazione del gene cancerogeno mutato K-ras) 4. trasferimento di inibitori genici o di anti-geni (ad es.) — anticorpi monoclonali diretti contro l’antigene CD20. citostatici o sostanze radioattive = radioimmunoterapia (ad es. Citochine).struggere le restanti cellule tumorali. Come numero critico totale di cellule neoplastiche viene assunto quello di 106 (1 mg di massa tumorale) 2. Ciò significa che generalmente bisogna rinunciare ad una contemporanea terapia citostatica. Immunoterapia sistemica 1. ad es. un α-emittente con capacità di penetrazione di 0. che attivano nelle cellule tumorali un programma di morte cellulare geneticamente determinato (= apoptosi) 3. I. come estratti batterici (BCG). levamisolo. 2. I linfociti infiltranti il tumore (TIL) sono linfociti T estratti dal tumore e stimolati con IL-2. II. 5. questo enzima catalizza la fosforilazione della timidina in derivati tossici per la cellula 6. ad es. T50 = 45 min. sostituzione del gene alterato (ad es. espresso alla superficie dei linfociti B normali e dei linfomi a cellule B (ad es. ad es. L’efficacia può aumentare tramite accoppiamento degli anticorpi monoclonali con tossine. Terapia genica 1. p53) 2. Terapia con citochine (vedi cap. 3. somministrazione di oligonucleotidi «anti-sense» che impediscono la traduzione di oncogeni dominanti e quindi la produzione di proteine necessarie alla sopravvivenza delle cellule neoplastiche 5. Immunoterapia locale Iniezione intratumorale di vaccino immunostimolante (ad es. mediante virus o terapia genica). con l’isotopo del bismuto 213Bi.

In caso di compressione di nervi periferici o di strutture del SNC evtl. talidomide. terapia antiemetica prima. somministrare gli antagonisti recettoriali della 5-HT3 (serotonina): ondansetron. desametasone. evtl. dolasetron.6-6. inibitori dell’angiogenesi che ostacolano la crescita di nuovi vasi (angiogenesi) nel tumore e. con essa. dosi maggiori) — oppiacei per somministrazione peridurale o infusione sottocutanea. associare il desametasone 3. durante e dopo la chemioterapia: — in caso di nausea lieve: metoclopramide — se la metoclopramide è inefficace.000 mg × 4-6/die) — oppiacei deboli: • diidrocodeina retard (60-180 mg × 2-3/die) • tramadolo retard (100-300 mg × 2-3/die) • tilidin-naloxone retard (100-200 mg × 2-3/die) — oppiacei forti (+ analgesici non oppiacei): ad es. transfezione dei geni responsabili della farmaco-resistenza nelle cellule staminali emopoietiche protezione della mielopoiesi dalla chemioterapia ad alte dosi 9. ipertermia (locale o sistemica). In caso di dolori neuropatici evtl. Altre terapie 1. endostatina o antagonisti delle integrine. inattivazione dei geni responsabili della farmaco-resistenza delle cellule tumorali aumento della sensibilità del tumore alla chemioterapia 8. trattamento con antidepressivi triciclici. • fentanil TTS (0. secondo l’OMS (modificato) a) terapia causale (= terapia del tumore) b) terapia sintomatica — analgesici non oppiacei: • FANS (ad es. in corso di valutazione clinica quale completamento alle forme di terapia antitumorale sopra descritte 2. modificazione genetica di cellule tumorali volta alla produzione di un vaccino antitumorale. diclofenac 50 mg × 2-3/die) • paracetamolo (100-300 mg × 2-3/die) • metamizolo (500-1. Controllarne l’efficacia e gli effetti collaterali! La prevenzione del dolore è da preferirsi alla sua terapia! Con gli oppioidi valutare la prevenzione della stipsi (somministrare lassativi)! Schema di trattamento «a gradini». tropisetron — se ciò non è sufficiente. la crescita del tumore stesso: inibitori del VEGF (vascular endothelial growth factor). anestesia loco-regionale. 100 . dosi maggiori) • morfina retard (10-100 mg x 2-3/die. ad es. adeguato apporto nutrizionale: interventi graduati — nutrizione per via orale — sonda gastrica — nutrizione parenterale (rischio di infezioni e altre complicanze) 2.7. granisetron. evtl. terapia del dolore: Nota: gli oppioidi vengono somministrati preferibilmente per via orale. secondo i tempi e lo schema sequenziale dell’OMS. Terapia di supporto 1.0 mg transdermici/die. angiostatina.

Immunodeficienze e Febbre) 11. che lega i radicali attivi. trasfusione di eritrociti e piastrine secondo necessità 12. Nota: in caso di radiochemioterapia per tumori della testa e del collo.E. acido pamidronico. ipotensione. diuresi forzata (mediante furosemide). diffusi o localizzati. l’amifostina riduce il rischio di xerostomia. sostegno psicologico del malato e del paziente terminale: secondo Elisabeth KüblerRoss. dopo trattamento con fluoruracile + calciofolinato o irinotecan): somministrazione di loperamide e octreotide. ecc. la sensibilità del metodo può essere aumentata con l’impiego di tecniche immunoistochimiche — al M. nel rapporto con un malato affetto da una malattia letale. acido ibandronico) 9. trattamento della diarrea secondaria a chemioterapia (ad es. associazione con antiemetici + controllo dei valori pressori).c. citochine (G-CSF. in vari organi. 101 . alcalinizzazione delle urine + allopurinolo (vedi cap. AMILOIDOSI Definizione: ammassi extracellulari. appaiono costituite da un intreccio di fibrille prive di ramificazioni a struttura secondaria omogenea e da una componente non fibrillare (componente P = serum amyloid P) che è comune a tutti i tipi di amiloide sistemici e localizzati — all’indagine cristallografica e spettroscopica hanno una struttura di tipo β a foglio pieghettato — sono costituite da diversi tipi di proteine (vedi sotto). interstiziali.4. prevenzione della cistite emorragica: dopo la somministrazione di ciclofosfamide/ ifosfamide. di fibrille proteiche in prossimità delle fibre reticolari e della membrana basale oppure lungo le fibre collagene. il loro derivato metabolico acroleina può provocare una cistite emorragica sterile (il rischio aumenta in caso di precedente irradiazione del bacino). trombopoietina). profilassi e terapia delle infezioni (vedi i capp. dopo trattamento con rosso Congo. L’atropina s. Iperuricemia) 6. è indicata in caso di insorgenza precoce di diarrea dopo irinotecan 5. difosfonati per il trattamento dell’ipercalcemia maligna e delle metastasi ossee (ad es. Le caratteristiche dell’amiloide sono: — le fibrille si colorano in blu dopo trattamento con iodio e acido solforico diluito («amiloide») — presentano eosinofilia alla colorazione convenzionale con ematossilina-eosina — appaiono verdi e birifrangenti a luce polarizzata. Granulocitopenia. prevenzione dei danni renali da cisplatino: abbondante apporto di liquidi. si possono distinguere fasi diverse delle quali il medico deve tener conto: — isolamento e non accettazione della realtà — collera — patteggiamento — depressione — accettazione. vomito. 8. prevenzione della nefropatia uratica: abbondante apporto di liquidi (minimo 3 l/ die). GM-CSF. L’amifostina. può ridurre la nefrotossicità da cisplatino (effetti collaterali: nausea. MGDF. prevenzione con adeguato apporto di liquidi + somministrazione di mesna (che lega/inattiva l’acroleina) 7. acido alendronico. EPO e trapianto di cellule staminali autologhe quale prevenzione e trattamento degli effetti collaterali mielosoppressivi della chemioterapia 10.

il cuore.) — malattie infiammatorie croniche da causa non infettiva (artrite reumatoide. comprese sotto la dizione AH oppure AF. Gli organi preferenzialmente coinvolti sono i reni. malattia di Bechterew. ebrei sefarditi e armeni — tumori maligni 3. nei surreni e nel tratto gastro-enterico. Questa forma si manifesta in corso di: — malattie infettive croniche (osteomielite.) — febbre mediterranea famigliare (FMF): malattia ereditaria autosomica recessiva. Nel singolo paziente il quadro è però tendenzialmente sempre lo stesso. collagenopatie. ecc. nel fegato. Questa forma si manifesta in corso di: — gammopatie monoclonali maligne (plasmocitoma. lebbra. La malattia è più frequente tra gli abitanti dell’area mediterranea. Amiloidosi sistemica = generalizzata La classificazione si basa sulla struttura biochimica delle fibrille amiloidosiche. La TTR mutata porta a depositi di amiloide nei se- 102 . Amiloidosi ereditaria = famigliare: gruppo eterogeneo di forme di amiloidosi sistemica a ereditarietà autosomica dominante. malattia di Crohn. colite ulcerosa. ecc. 1. nella milza. Classificazione A seconda delle proteine precursori e dei depositi fibrillari si riconoscono i seguenti tipi di amiloidosi: Tipo AL ATTR (famigliare) AA (secondaria) Composizione delle fibrille catene leggere di immunoglobuline monoclonali transtiretina proteina amiloide A Proteine precursori catene leggere λ oppure κ (rapporto λ:κ = 3:1) transtiretina abnorme proteina amiloide A A. malattia di Waldenström) — gammopatia monoclonale benigna — in assenza di malattie di base coinvolgenti la produzione delle immunoglobuline (in precedenza detta «amiloidosi primaria») 2.Anatomia patologica: organi colpiti ingrossati e induriti.: — amiloidosi ATTR: è la più frequente. La TTR è una prealbumina legante la tiroxina. il tratto gastro-enterico. la lingua. Amiloidosi secondaria di tipo AA: le fibrille sono costituite dall’amiloide A (AA). Queste fibrille derivano dalla polimerizzazione di precursori proteici specifici. bronchiectasie. tubercolosi. Sono note più di 30 diverse mutazioni puntiformi con singola sostituzione aminoacidica. il sistema nervoso periferico. con aspetto lardaceo (in particolare fegato e milza). Il frammento N-terminale si deposita come AA preferenzialmente nei reni. A seconda della localizzazione dei depositi di amiloide nella milza si parla anche di milza a sagù (amiloidosi focale dei follicoli) oppure di milza a prosciutto (amiloidosi diffusa della polpa rossa splenica). con puntate febbrili ricorrenti e ampia variabilità di manifestazioni cliniche. Amiloidosi correlata alle immunoglobuline (amiloidosi AL): le fibrille sono costituite da catene leggere di immunoglobuline monoclonali. L’amiloide è detta AL. Si tratta solitamente di una variante mutata di una proteina sierica fisiologica. il precursore proteico è detto amiloide A sierica ed è una proteina di fase acuta che viene sintetizzata nel fegato. caratterizzate da proteine fibrillari diverse. ad es.

delle metastasi e dei tessuti circostanti — amiloidosi cardiaca senile: deposito di TTR nativa nel miocardio nelle persone anziane — malattia di Alzheimer: placche di Alzheimer nel cervello. cornee. malattia di base 2. ACE-inibitori — in caso di amiloidosi ATTR: spesso malattia del nodo del seno e disturbi di conduzione fino al blocco AV in caso di necessità impianto di pacemaker • sistema nervoso periferico (amiloidasi ATTR e AL): — polineuropatia sensitivo-motoria. Compare nei pazienti in emodialisi da anni. Sono colpiti i tendini (sindrome del tunnel carpale). cute. evtl. Giappone. turbe trofiche (in caso di amiloidosi ATTR le prime manifestazioni compaiono generalmente tra il 20º e il 40º anno d’età) — neuropatia autonomica: gastroparesi. Clinica 1. epatomegalia nell’amiloidosi AL e AA. sintomi legati all’evtl. Questa forma è presente soprattutto in Finlandia. i betabloccanti e la digitale. Questa forma è presente in particolare in Portogallo. sintomi secondari al deposito di amiloide in vari organi. ipotensione ortostatica • evtl. Tre localizzazioni clinicamente importanti: rene. nel 20% delle amiloidosi AL • evtl. cuore. Amiloidosi cerebrale trasmissibile = amiloidosi trasmissibile tramite proteine prioniche — malattia di Creutzfeld-Jacob (CJD) — malattia di Gerstmann-Sträussler-Scheinker — BSE (possibile trasmissione agli esseri umani. atrofia muscolare neurogena. Trattamento con diuretici ed evtl. impotenza. Svezia e USA. reni e cuore. cisti. circa 20 casi di una nuova variante di CJD in Gran Bretagna). Amiloidosi localizzata In corso di: — diabete mellito di tipo II: deposito di «islet amyloid polypeptide» (IAPP) a livello delle cellule β delle isole di Langerhans — carcinoma midollare della tiroide: deposito di componenti della pre-calcitonina sotto forma di amiloide a livello del tumore. Amiloidosi correlata alla β2-microglobulina: le fibrille derivano dalla β2-microglobulina intatta. • rene: proteinuria. sistema nervoso periferico. cuore. diarrea. sindrome nefrosica. tratto gastro-enterico. disturbi neurogeni dello svuotamento vescicale. come variante mutata. le ossa e le cartilagini articolari (erosioni. incontinenza. occhi. B. splenomegalia nell’amiloidosi AA 103 . 4. provoca un’amiloidosi in particolare a carico di nervi periferici. artropatia destruente. nervi cranici. macroglossia. C.guenti organi: sistema nervoso periferico somatico (polineuropatia amiloidosica famigliare = FAP) e vegetativo. Reni e fegato sono colpiti raramente e tardivamente. — amiloidosi correlata alla gelsolina: la gelsolina è una proteina modulante l’actina che. Sono controindicati i calcioantagonisti. insufficienza renale (soprattutto in caso di amiloidosi AA e AL) • cuore: — in caso di amiloidosi AL: insufficienza cardiaca evolutiva a prognosi sfavorevole. spondiloartropatie). stipsi.

I pazienti con amiloidosi AL hanno la prognosi peggiore (tempo di sopravvivenza medio: 1-2 anni). La caratterizzazione del tipo di amiloide e l’analisi genetica sono importanti per la prognosi e la terapia! — ricerca nel siero e nelle urine delle immunoglobuline monoclonali e delle catene leggere — ricerca nel siero della TTR mutata — in caso di amiloidosi ATTR.Diagnosi — biopsia degli organi coinvolti. retto. rene. la milza tocca la mano. Prognosi Dipende dalla malattia di base e dall’interessamento d’organo. durante l’inspirazione. diametro trasverso normale circa 4 cm. MALATTIE DELLA MILZA Peso normale della milza nell’adulto: 100-350 g.: eritrociti marcati con Cr51). Abbastanza frequenti le milze accessorie (10%. Terapia — Causale: trattamento dell’evtl. renale. cute. palpazione e percussione 2. nervo surale e relative indagini istologiche. miocardio. anamnesi famigliare. ricerca della malattia di base. Le amiloidosi ATTR hanno una spettanza di vita media di 10-15 anni dall’esordio delle manifestazioni. peso > 350 g.). ecografia (molto sensibile e veloce). per lo più a livello del legamento gastrolienale). iniziare sempre la palpazione dall’addome inferiore! 104 . Perché non possa sfuggire una milza ingrossata. Splenomegalia = milza ingrossata. biopsia del tessuto adiposo sottocutaneo addominale. ad es. in caso di amiloidosi AL. metodi scintigrafici (es. 1) 2) 3) 4) 5) Ottusità splenica Ottusità epatica Spazio di Traube Ottusità cardiaca Suono polmonare Timpanismo addominale Paziente in decubito semi-laterale destro per la palpazione della milza. Metodi di rilievo della splenomegalia: 1. ecc. Lunghezza normale sino a 12 cm. malattia di base — Sintomatica: • in caso di FMF: terapia protratta con colchicina • nell’amiloidosi ATTR: trapianto di fegato • trattamento delle complicanze d’organo (insufficienza cardiaca. TC e RMN 3.

S. virologia presenza di auto-anticorpi quadro ematologico. Nota: mentre nell’ipersplenismo la pancitopenia è causata da aumentato sequestro splenico. esame del midollo osseo agobiopsia ricerca della via d’ingresso ricerca del tumore primitivo. toxoplasmosi. tempo di Quick. Tipico dell’ipersplenismo è l’aumento della clearan- 105 . si valuta la radioattività a livello di fegato e milza. Patogenesi: «pooling» (sequestro) di emazie. esclusione di altre cause di citopenia 3.Diagnosi differenziale di una tumefazione in ipocondrio sinistro: • splenomegalia (ecografia) • nefromegalia (ecografia) • tumore del colon (radiologia ed endoscopia) • tumore pancreatico oppure cisti della coda del pancreas (ecografia. globuli bianchi e piastrine in una milza aumentata di volume. dimostrazione di varici esofagee reticolociti bilirubina indiretta nel siero . EBV. emocoltura. biopsia 4) linfomi maligni 1) infezioni locali 2) metastasi IPERSPLENISMO Definizione: pancitopenia oppure granulocitopenia e/o trombocitopenia con midollo osseo iperplastico nella splenomegalia da diversa genesi. endocardite batterica AR giovanile. fosfatasi alcalina leucocitaria anamnesi (spesso malattia ereditaria). di Felty leucemie iperpiressia. ERCP) • lobo sinistro del fegato ingrossato (ecografia). sierologia. Eziologia: malattie che comportano splenomegalia. Diagnosi 1. triade: splenogemalia + citopenia + iperplasia del midollo osseo 2. esame scintigrafico: quantificazione del tempo di sopravvivenza e sequestro degli eritrociti: dopo somministrazione di emazie marcate con 51Cr. Diagnosi differenziale di splenomegalia e/o linfoadenomegalie Elementi utili per la diagnosi: 1) ipertensione portale 2) anemie emolitiche 3) malattie mieloproliferative 4) tesaurismosi ispezione. nella sindrome aplastica consegue a deficit di produzione da parte del midollo aplastico. rosolia. TC. HIV. HBDH quadro ematologico caratteristico. biopsia SPLENOMEGALIA LINFOADENOMEGALIE 1) 1) 1) 1) 1) 2) 2) 3) malattie infettive: es.

Possono verificarsi asplenie funzionali in corso di anemia falciforme. spesso > 1 × 106/µl. bi. malattie autoimmuni (LES) e dopo irradiazione splenica. con pericolo di trombosi — linfocitosi post-chirurgica (linfociti B) — comparsa di corpi intra-eritrocitari di Howell-Jolly. ecc.). con coagulazione intravasale disseminata (DIC) ed elevato tasso di mortalità (> 50%).ce delle emazie dal torrente circolatorio con aumentato sequestro delle stesse da parte della milza. Conseguenze dell’asplenismo — piastrinosi post-chirurgica transitoria. a condizione che l’indagine scintigrafica abbia documentato che la milza è effettivamente sede dell’emocateresi. 106 . batteri capsulati. In caso di splenomegalia da altra causa può essere sufficiente un trauma minimo. ROTTURA DI MILZA Definizione: lacerazione acuta contemporaneamente della capsula e del parenchima splenico con immediato emoperitoneo. Haemophilus influenzae B). Eziologia: causa più frequente (> 95%) è l’asplenia anatomica da splenectomia.o pancitopenie clinicamente significative. lacerazione della capsula con emoperitoneo. La loro assenza dopo splenectomia depone per l’esistenza di una o più milze accessorie — ridotta sintesi di IgG e IgM — ridotta funzionalità del sistema monocito-macrofagico — deficit della funzione filtrante nei confronti di batteri. ASPLENISMO Definizione: mancanza anatomica o funzionale della milza. Inoltre si può valutare se gli eritrociti vengono distrutti prevalentemente nel fegato o nella milza. La forma più grave è l’OPSI (overwhelming post-splenectomy syndrome): sepsi acuta generalmente da pneumococco. con evtl. Rottura della milza in due tempi: inizialmente rottura del parenchima e solo successivamente. Profilassi anti-infettiva — vaccinazione pre-splenectomia contro lo pneumococco e l’Haemophilus influenzae B — «tesserino» personale che. con aumento del rischio di sepsi per tutta la durata della vita. in particolare batteri capsulati (pneumococchi. La milza è l’unico organo che può rimuovere dal torrente circolatorio particolari elementi (cellule ematiche invecchiate. Eziologia: la causa più frequente è un trauma contusivo dell’addome. trattamento della malattia di base che causa splenomegalia 2. dopo una latenza da ore a settimane. splenectomia esclusivamente nelle mono-. Terapia 1. indicazione di antibiotici per autosomministrazione in caso di necessità. in caso d’emergenza. segnali l’assenza di milza — profilassi antibiotica in caso di interventi/manovre strumentali sul cavo orale — somministrazione precoce di antibiotici in caso di febbre e brividi. e che la milza non sia sede di ematopoiesi extra-midollare.

a questo livello è indispensabile il fattore di von Willebrand.Diagnosi 1. DIATESI EMORRAGICHE Definizione: per diatesi emorragica si intende la predisposizione di un soggetto a sanguinare: — per tempi troppo lunghi — o troppo copiosamente — o senza causa adeguata. Terapia 1. altrimenti resezione parziale della milza o splenectomia (conseguenze e consigli terapeutici: vedi cap. 107 . Dai fosfolipidi della membrana piastrinica viene liberato l’acido arachidonico e dall’endoperossido si formano due sostanze antagoniste fra loro: — trombossano A2 (dalle piastrine) che determina aggregazione delle piastrine e vasocostrizione — prostaciclina (dalle cellule endoteliali) che determina inibizione dell’aggregazione piastrinica e vasodilatazione. Fisiologia dell’emostasi A. inclusione di varie emazie nello stesso: formazione del trombo rosso. Hb e Ht (in caso di rottura in due tempi. anamnesi del trauma ed eventuali segni contusivi dell’ipocondrio sinistro. si raggiunge una percentuale oltre l’80%. Asplenismo). tentativo di un intervento conservativo (in particolare nei bambini). eventuale dolore gravativo in ipocondrio sinistro o dolori al fianco sinistro. Emostasi secondaria: attivazione della reazione a cascata della coagulazione. ecografia/TC (metodi di scelta). talvolta fratture costali sinistre (20%) 2. Le diatesi emorragiche sono causate da disturbi a carico di: 1) vasi: angiopatie 2) piastrine: piastrinopenie e/o piastrinopatie 3) fattori plasmatici: coagulopatie Epidemiologia: i due terzi di tutte le diatesi emorragiche riconoscono come causa disturbi quantitativi e/o qualitativi delle piastrine. che a sua volta determina aggregazione delle piastrine. solo dopo il tempo di latenza) 3. comparsa di shock emorragico (ipovolemico): polso tachicardico. raramente dolore alla spalla sinistra 4. fissazione del trombo piastrinico con fibrina. Nota: l’acido acetilsalicilico inibisce la formazione di trombossano A2 (attraverso l’inibizione della cicloossigenasi). ripristino della volemia/trasfusione di sangue 2. Emostasi primaria: vasocostrizione e formazione del trombo piastrinico (trombo bianco): la lesione della parete vasale con esposizione del collagene porta alla liberazione di ADP. B. comprendendo anche i casi «misti» in cui le piastrine sono solo una parte del momento patogenetico.

produzione dell’attivatore della protrombina 2. distruzione della fibrina Anche all’interno del vaso intatto viene in continuazione prodotta fibrina in piccolissime quantità. produzione di trombina 3. L’equilibrio tra coagulazione e fibrinolisi è determinato dagli attivatori e dagli inibitori specifici dei due sistemi. Attivatore protrombina Protrombina (II) Trombina Fibrinogeno (I) XIII = Fattore stabilizzante XIII = la fibrina Fibrina solubile Fibrina stabilizzata Nota: i fattori attivati vengono indicati dall’aggiunta della lettera «a». Attivatori del sistema della coagulazione sistema intrinseco sistema estrinseco XII — XI — IX — VIII X V Coagulazione lenta. polimerizzazione della fibrina Anche la fibrinolisi decorre in tre fasi: 1.La coagulazione si svolge schematicamente in tre fasi: 1. Normale > 70% VII 108 . Coagulazione rapida. Questa produzione è in equilibrio col sistema fibrinolitico che immediatamente scioglie questa fibrina. produzione di attivatori del plasminogeno 2. valutabile con il tempo di protrombina (PT) = tempo di Quick = attività protrombinica. Attivatori Inibitori Attivatori Inibitori Coagulazione Fibrinolisi Un sistema emostatico (vasi. valutazione col tempo di tromboplastina parziale (PTT) Normale: 20-35 sec. produzione di plasmina 3. piastrine e fattori plasmatici) intatto protegge l’organismo da emorragie e trombosi.

inoltre induce la liberazione di attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA). Trombofilia. Nei pazienti in terapia anticoagulante orale i valori di attività di Quick non sono però confrontabili per la mancanza di standardizzazione nei diversi laboratori. La determinazione del PTT non è standardizzata. Inibitori della coagulazione 1. Nota: per ulteriori cause di aumentata tendenza alla trombosi vedi il cap. Al termine della cascata della coagulazione vi è l’attivazione della protrombina a trombina. Sistema estrinseco: rapida coagulazione che viene attivata dalla tromboplastina tissutale in caso di lesioni. trattamento con contraccettivi orali) • aumentato consumo (coagulopatia da consumo) • aumentata perdita (sindrome nefrosica. Proteina C ed S sono vitamina K-dipendenti e sono inibitori della coagulazione. Questa distrugge i fattori Va e VIIIa. enteropatia essudativa). in caso di infezioni gravi. Effetti: la proteina C viene trasformata dalla trombina in proteina C/a. Il tempo di protrombina (PT) viene espresso in attività percentuale di Quick. forma autoimmune (ad es. Attenzione al sovradosaggio. 109 . Si ricorre pertanto all’INR (international normalized ratio) che è standardizzato: INR = [ Tempo di protrombina del paziente ISI Tempo di protrombina del controllo ] ISI = international sensitivity index del reagente tromboplastinico utilizzato. Cause di un deficit di AT III: — congenito. 2 tipi: mancanza di AT III oppure molecole di AT III anomala.5‰ della popolazione. K (dicumarolici).1. ereditarietà autosomica dominante — acquisito: • sintesi diminuita (cirrosi epatica. Cause di un deficit di proteina C o S: — congenito — acquisito: ad es. Il deficit di proteina C e/o di proteina S comporta aumentati rischi di trombosi. Antieparinici: solfato di protamina (10 mg di solfato di protamina neutralizzano 1. in condizioni di deficit di antitrombina III l’effetto dell’eparina è diminuito. Nota: nel deficit di antitrombina III vi è un’aumentata tendenza alla trombosi (trombofilia). Gli effetti della proteina C si amplificano tramite la formazione di un complesso con la proteina S. Antitrombina III (AT III): si complessa con molti fattori della coagulazione e attraverso la formazione di un complesso trombina-antitrombina III (TAT) inibisce l’eccessiva attivazione trombinica. perché dosi eccessive di protamina inibiscono la polimerizzazione della fibrina). si manifesta nello 0. Di conseguenza. 2. Sistema intrinseco: cascata della coagulazione a lento svolgimento che inizia con l’attivazione per contatto del fattore XII e della quale fa parte il fattore piastrinico 3 (= fosfolipide). 2. terapia con antagonisti della vit. La trombina provoca la trasformazione del fibrinogeno in fibrina scindendo i peptidi della fibrina A e B. LES). In tal caso è necessaria la terapia sostitutiva con AT III.000 UI di eparina non frazionata. 3. L’eparina inibisce indirettamente la produzione di trombina attivando l’antitrombina III fisiologica. È necessario considerare i valori di riferimento del singolo laboratorio.

— sanguinamenti a genesi piastrinica o vascolare: piccole emorragie multiple (es. a lunga emivita.4. emorragie muscolari. tPA = tissue-type plasminogen activator = attivatore del plasminogeno tissutale: tPA attiva prevalentemente il plasminogeno legato alla fibrina ottenendo pertanto una fibrinolisi locale 5. sostanze farmacologiche: aprotinina. — rPA 18 min. acenocumarolo. eminasi = APSAC: anisoilderivato del complesso attivatore di plasminogeno-streptochinasi. gravidanza. porpora). Non vi sono antidoti. VII. T50 = 1-2 ore. Attivatori della fibrinolisi 1. Indicazioni: iperfibrinolisi primitiva. ematomi. fenprocumone) sono antagonisti della vitamina K.: petecchie. — urochinasi 5 min. acido tranexamico (AMCHA). antidoto nelle emorragie in corso di terapia con fibrinolitici. — scu-PA 7 min. composti di tPA modificato. 5. Il plasminogeno viene mascherato tramite il gruppo anisoile e pertanto protetto da una troppo precoce inattivazione (dagli inibitori) raggiungendo così in alta concentrazione il trombo 3. La vitamina K è un cofattore nella γ-carbossilazione dei fattori del complesso protrombinico (= fattori II. Sono disponibili la lepirudina e la desirudina. si tPA 6 min. acido p-aminometilbenzoico (PAMBA). Controindicazioni: insufficienza renale. Clinica delle diatesi emorragiche Tipi preferenziali di emorragie nelle diverse forme di diatesi emorragiche: — coagulopatie: emartro. DIC. nei quali manca la carbossilazione in posizione γ dei residui di acido glutammico. — nPA 30 min. si APSAC 90 min. pro-urochinasi (= scu-PA) ed urochinasi: attivano il plasminogeno direttamente in plasmina 4. aree emorragiche larghe con bordi netti. X) e delle proteine C ed S. streptochinasi: forma con il plasminogeno un complesso attivatore mediante il quale il plasminogeno viene attivato in plasmina 2. IX. trombofilia. Indicazione: piastrinopenia indotta da eparina di tipo II. ottenuti tramite tecniche di ingegneria genetica: — rPA = reteplase — nPA = lanoplase streptochinasi emivita antigenicità 30 min. inibitore dell’attivatore della plasmina 2. L’irudina (principio attivo della sanguisuga) è un inibitore diretto della trombina ed è perciò efficace anche in mancanza di antitrombina III. sostanze fisiologiche: α2-antiplasmina. In caso di carenza di vitamina K il fegato produce pro-fattori della coagulazione non funzionanti. 110 . I dicumarolici (ad es. — Inibitori del sistema fibrinolitico 1.

Nota: nelle diatesi emorragiche sono importanti l’anamnesi e la valutazione del tipo di sanguinamento! Diagnosi 1. La sintesi dei seguenti fattori è vitamina K-dipendente: — fattore II. congenite: emofilia e sindrome di von Willebrand rappresentano il 95% di tutti i casi di coagulopatia congenita. anamnesi + clinica (tipo di sanguinamento!) 2. eventuali ricerche mirate ai fattori della coagulazione. La vitamina K è una vitamina liposolubile di origine alimentare (= K1) o formata dalla flora intestinale (= K2). Terapia Principali terapie sostitutive in caso di deficit dell’emostasi Piastrine Complesso protrombinico (fattori II. acquisite: la maggior parte dei fattori del sistema della coagulazione e di quello fibrinolitico viene sintetizzata nel fegato.: • coagulopatia da consumo (DIC) • sindrome di von Willebrand-Jürgens Tipo di sanguinamento: emorragie a petecchie. X) II = 2-3 VII = 1/4 IX = 1 X = 1-2 PPSB = fattori II + VII + IX + X Fibrinogeno (fattore I) Globulina antiemofilica (fattore VIII) Fattore IX Emivita biologica in giorni (senza event. disturbo di sintesi a livello epatico: neonati. PTT. emorragie larghe con bordi sfumati.1/2 1 Terapia sostitutiva con: concentrati di piastrine fibrinogeno concentrati fattore VIII concentrati fattore IX Classificazione dei disturbi della coagulazione A. VII. ad es. deficit di vitamina K: — sindrome da malassorbimento — distruzione della flora intestinale da antibiotici — ittero ostruttivo con deficit dell’assorbimento dei lipidi in seguito a mancanza di sali biliari 3. test della coagulazione: — conta piastrinica ( trombocitopenia?) — tempo di sanguinamento ( alterazioni vascolari e/o piastrinopatia?) — tempo di Quick. IX. IX e X (cosiddetto complesso protrombinico) — proteina C e proteina S. terapia o intossicazione con antagonisti della vitamina K (dicumarolici). VII. Le cause di una diminuzione dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti sono: 1. 2. anticorpi) ca. epatopatie 2. Coagulopatie da deficit di fattori della coagulazione: 1. In tali casi 111 .— disturbi associati dell’emostasi. fibrinogeno (coagulopatia?) 3. 4 4-5 1/4 .

iperfibrinolisi sistemica: — da carenza congenita di α2-antiplasmina — come conseguenza della terapia fibrinolitica (streptochinasi. da iso-anticorpi contro il fattore VIII o IX conseguenti a terapia sostitutiva di tali fattori (emofilia da inibitori) 2. Coagulopatie da consumo D. • Emofilia B: Assenza o inattività del fattore IX = Christmas factor. globulina antiemofilica: fattore VIII:C (viene codificato dal cromosoma X) 2.000 neonati. Il f. Emofilia A: 85% dei casi. emofilia A+: inattività del fattore VIII:C (10% dei casi). formazione di auto-anticorpi diretti contro i fattori di coagulazione in corso di affezioni immunologiche (ad es. Iperfibrinolisi 1. vW partecipa all’emostasi primaria (fissazione di trombociti al collageno libero). tuttavia. polmoni. Immunocoagulopatie 1. C. Eziologia • Emofilia A: Forma più grave. la donna (XX) dovrebbe avere in teoria una doppia quantità di tale fattore. iperfibrinolisi locale: in caso di interventi su organi riccamente vascolarizzati. inoltre il f. VIII:C è necessario per la coagulazione plasmatica (attivazione del f. Il f. quasi sempre maschi. Dato che il fattore VIII è codificato da geni contenuti nel cromosoma X. EMOFILIA Epidemiologia: è la coagulopatia ereditaria più frequente. dei casi si tratta di un disturbo ereditario a trasmissione recessiva legata al cromosoma X (anamnesi familiare positiva). LES). emofilia classica. Emofilia B: 15% dei casi. prostata 2.di deficit di vitamina K il fegato sintetizza i primi metaboliti dei fattori della coagulazione. VIII:C dal catabolismo proteolitico e funge da proteina «carrier». Cause: l’eziopatogenesi riconosce 2 tipi di deficit: 1. i livelli ematici so- 112 . VIII:C è sintetizzato nelle cellule endoteliali epatiche e nei megacariociti. Fisiopatologia Il fattore VIII consta di 2 subunità funzionali 1. 2. gli altri casi sembrano essere affezioni sporadiche determinate da mutazioni spontanee a carico del cromosoma X. B. come utero. nei quali manca la γ-carbossilazione delle catene glutamminiche laterali. il f. emofilia A–: assenza del fattore VIII:C (90% dei casi). urochinasi) — iperfibrinolisi reattiva in caso di coagulazione intravasale disseminata (DIC). X). vW protegge il f. Genetica Nei 2/3 ca. Prevalenza 1:10. fattore di von Willebrand: fattore vW (viene codificato da un cromosoma autosomico).

3. emorragie uterine o epistassi. è sano a livello genetico. Diagnosi differenziale — sindrome di von Willebrand (combinazione di un quadro emorragico emofilico e petecchiale) — emorragie dovute a carenza ereditaria di altri fattori della coagulazione. 113 .). mentre è tipico il reperto di un tempo di coagulazione prolungato. VIII. PTT allungato. Valore di Quick normale. Molto pericolose sono le emorragie a livello del cavo orale. estrazioni dentarie. per distinguere tra emofilia A e B: determinazione dei fattori VIII e IX. il parto ecc. Nota: il tempo di sanguinamento è normale. dopo la gravidanza. anamnesi familiare positiva (2/3 dei casi) (le trombocitopatie ereditarie sono molto rare. perché comportano il rischio di asfissia. leucocitosi. dopo un intervento. Le emorragie di maggiore entità sono accompagnate da segni di infiammazione (VES . tipo di emorragie (vedi sopra) 3. in quanto un cromosoma X (secondo l’ipotesi di Lyons) viene inattivato durante lo sviluppo embrionale. stato di omozigosi: (emofiliche reali): bambine nate da madre portatrice sana e padre emofilico. laboratorio: tempo di sanguinamento normale (al contrario della sindrome di von Willebrand). • Tutte le figlie di un emofilico sono portatrici sane (ricevono dal padre il cromosoma X malato) • tutti i figli maschi di un emofilico e di una donna sana sono sani (ricevono dalla madre il cromosoma X sano) • una portatrice sana trasmette ai figli con una probabilità del 50% il suo cromosoma X malato. le affezioni emorragiche da cause vascolari sono praticamente limitate al morbo di Osler) 2. uno non emofilico. geneticamente può essere sana o malata: una portatrice sana eterozigote con un cromosoma X alterato ha in media il 50% di attività del f. donne con genotipo maschile e fenotipo femminile. ad esempio dopo eventi chirurgici.no pari a quelli riscontrati nell’uomo sano. Diagnosi 1. febbre). Una donna non emofilica. donne con anticorpi anti-fattori della coagulazione. tale valore ha però elevate oscillazioni in più o in meno. Talvolta le portatrici sane possono avere una discreta tendenza al sanguinamento (durante il mestruo. si possono avere le seguenti diagnosi differenziale molto rare: 1. Clinica — emorragie del cordone ombelicale — emorragie estese (non petecchie) — emorragie muscolari — emorragie articolari con artropatia (specialmente a livello del ginocchio). Nelle forme leggere il quadro clinico è caratterizzato solo da sanguinamenti prolungati. Un maschio emofilico è geneticamente malato. qualora l’attività del fattore VIII sia ridotta (largo spettro di dispersione nel caso di portatrici). ad es. Nota: quando una portatrice sanguina. provocano spesso un risentimento di tutto l’arto inferiore (diagnosi differenziale: appendicite!). 2. Queste forme sono 20 volte più rare. I sanguinamenti all’interno del muscolo psoas.

Pazienti che accusano raramente emorragie saranno sottoposti a terapia sostitutiva solo in caso di necessità (emorragie spontanee o prima di interventi). ecc. VIII corrisponde all’attività di 1 ml di plasma normale (con attività 100%). 3. la cui attività aumenta di 2-4 volte rispetto al valore iniziale entro 1-2 h. in caso di aumentato rischio emorragico. Dosaggio: 1 UI di concentrato di f. Si deve sempre tener conto di una certa perdita di attività: la dose va corretta per eccesso. • Emofilia A: somministrazione di f. • Emofilia B: somministrazione di f. DDAVP può essere somministrato ogni volta solo per pochi giorni.5 = 1200 UI. Essendo l’emivita del f.). il modo ideale è costituito dall’automedicazione a casa.Livelli di gravità dell’emofilia Denominazione Normale Subemofilia Emofilia lieve Emofilia di media gravità Emofilia grave Concentrazione dei fattori (%) > 75 16 . VIII di 10-15 h. VIII al 70-100%. la dose consigliata (espressa in UI) deriva dalla formula: peso in kg × 40 × incremento desiderato dell’attività (UI/ml). Scrupolosa emostasi locale (suture accurate.: acido acetilsalicilico) — non eseguire iniezioni intramuscolari.50 5 . interventi maggiori ed emorragie intracraniche richiedono un aumento di attività del f. è sufficiente la metà della dose iniziale ogni 12-24 h. 2. VIII viene somministrato regolarmente così da mantenere una concentrazione minima di 1 UI/dl = 1%. compressioni. gravi sanguinamenti intraarticolari. VIII. bisognerebbe somministrare ogni 4-12 h la metà della dose iniziale. uso di anti-fibrinolitici. per mantenerne l’attività. 114 . e anche preparati ricombinanti: — nell’emofilia lieve. Poiché si calcolano 40 ml di plasma per kg di peso corporeo. Ad esempio: paziente di 60 kg di peso. Terapia sostitutiva dei fattori della coagulazione: sono disponibili preparati altamente purificati e trattati per inattivazione virale. somministrare l’analogo della vasopressina DDAVP che comporta la liberazione dei fattori VIII:C e vW immagazzinati nell’endotelio. per evitare la comparsa tardiva di artrosi e di anchilosi — non somministrare mai farmaci che inibiscono l’aggregazione piastrinica (ad es. — nell’emofilia grave. terapia di mantenimento: nei pazienti con emofilia grave che presentano frequenti emorragie il f.15 2 . IX di 20-24 h. Entità e durata della terapia sostitutiva dipendono dall’intervento o dall’emorragia. incremento desiderato d’attività 50% (= 0. per mantenerne l’attività. IX Essendo l’emivita del f. terapia sostitutiva in caso di necessità. in quanto determina l’esaurimento dei fattori immagazzinati. Prevenzione dei sanguinamenti a livello articolare (ginocchio specialmente).4 ≤ 1 Clinica quasi sempre asintomatica ematomi dopo trauma evidente sanguinamento protratto dopo interventi ematomi già dopo trauma lieve emorragie spontanee sempre emartrosi Terapia 1.5 UI/ml). dose da somministrare = 60 × 40 × 0. • Desmopressina = DDAVP: con emofilia A lieve è spesso sufficiente.

HIV. gammopatia monoclonale.c. 115 . VIII. Per l’automedicazione a casa si utilizza lo spray nasale ad alta dose. FEIBA) – f. Diagnosi: la presenza di anticorpi anti-fattore VIII (ad attività inibitoria) nel plasma del paziente è indicata dalla mancata normalizzazione del PTT quando si misceli il plasma del paziente con plasma di un soggetto sano. vW anche la proteina di trasporto del f.v. VIII. VIII:C di origine suina – preparati di f. di 3 tipi: — tipo I (70%): fattori vW e VIII:C diminuiti. Rispetto all’emofilia i pazienti hanno una minore tendenza ad emorragie spontanee. plasmaferesi. EBV. Terapia di prima scelta: induzione di tolleranza immunologica mediante somministrazione di alte dosi di f. • Rischio di infezione In passato. i fattori vW e VIII:C possono essere diminuiti o normali. vW altera la capacità di adesione piastrinica. CMV. Problemi terapeutici: • Induzione di formazione di anticorpi IgG contro il fattore VIII (sino al 30% dei pazienti) sviluppo di una cosiddetta «Emofilia da inibitori». linfomi maligni.3 µg/kg di peso corporeo e. malattie autoimmuni. Ereditarietà autosomica dominante. — tipo III: sindrome di von Willebrand grave: f. ecc. 2. Patogenesi: il f. ad es. Il rischio esiste tuttavia con trasfusioni di sangue e per questo motivo è necessario immunizzare tutti i pazienti contro la epatite B. In fase di studio: cura dell’emofilia tramite terapia genica somatica (transfezione del gene del fattore VIII o IX). ed è escluso dall’uso di preparati ricombinanti. Essendo il f. Terapia di riserva: immunosoppressori. I soggetti omozigoti sono rari ma presentano un decorso grave. Opzioni terapeutiche in caso di emorragia acuta: – somministrazione di concentrati di complesso protrombinico attivato (aPCC. ereditarietà autosomica dominante — tipo II: difetto strutturale e funzionale del f. vW ha un ruolo decisivo nell’emostasi primaria: in sede di lesione vasale induce l’adesione e l’aggregazione delle piastrine la carenza di f. HCV) sembra non esistere con concentrati di fattori altamente purificati e trattati per inattivare i virus. acquisita. f. Il rischio di trasmettere virus patogeni (HIV. HCV. congenita. vW per la mancanza di multimeri. nell’ambito di altre malattie di base. vW assente. da HBV. Eziologia 1. è la più frequente alterazione congenita delle coagulazione. compare anche una riduzione dell’attività del f. tramite preparati di f. molti pazienti emofilici venivano infettati. oppure s. VIII ed emotrasfusioni.Dosaggio: 0. VIII:C alterazione della coagulazione. HBV. ereditarietà autosomica recessiva. Nel sottotipo IIB il fattore vW difettoso presenta un’elevata affinità per il recettore piastrinico glicoproteico Ib. da ripetere dopo 12 ore. immunoadsorbimento. HSV. VIII ricombinante – trattamento con immunoglobuline ad alta dose per via venosa. VIII:C fortemente ridotto.. MALATTIA DI VON WILLEBRAND Epidemiologia: prevalenza 1%.

tipiche sono le emorragie mucose. COAGULAZIONE INTRAVASALE DISSEMINATA (DIC) E COAGULOPATIA DA CONSUMO Definizione: patologie diverse possono condizionare un’attivazione intravasale del sistema della coagulazione. Può verificarsi una diatesi emorragica (coagulopatia da consumo) dovuta al consumo di fattori della coagulazione (in pratica fibrinogeno. combinazione di due alterazioni: di tipo emofilico + presenza di petecchie. polmoni. Fattore vW ridotto o funzionamento difettoso. con formazione di microtrombi disseminati a livello delle più fini ramificazioni vascolari. nelle donne con sindrome di von Willebrand. o le ha solo lievi. Allungamento del tempo di sanguinamento da alterata funzione piastrinica (normale nell’emofilia). insufficienza renale Polmoni: polmone da shock (ARDS) Reni: Iperfibrinolisi reattiva Proteolisi dei fattori della coagulazione ev. in caso di emorragie gravi o potenzialmente letali somministrare invece concentrati del fattore VIII/vW trattati per inattivare i virus. Emofilia). Nota: i preparati contenenti estrogeni possono far aumentare.) Disturbi della microcircolazione necrosi corticale bilaterale. Diagnosi: anamnesi familiare positiva + clinica. fattore V. la sintesi del f. ecc. vW da parte delle cellule endoteliali.Clinica: la maggioranza dei pazienti non ha manifestazioni emorragiche. fattore VIII) e delle piastrine. Anche il f. Di regola si osserva un’iperfibrinolisi secondaria (con ulteriore inattivazione del fibrinogeno e degli altri fattori della coagulazione). VIII:C è secondariamente diminuito (sempre nei tipi I e III. shock 116 . facoltativamente nel tipo II). Terapia Accurata emostasi locale. Vietato l’uso di ASA! In caso di emorragie lievi è sufficiente la somministrazione di desmopressina (= DDAVP) (per il dosaggio vedi cap. Fisiopatologia Eparina Causa scatenante che porta ad attivazione della coagulazione Consumo fattori coagulazione e loro antagonista AT III Latenza formazione fibrina Emorragie Trombi multipli di fibrina (reni. La desmopressina è controindicata nel tipo II B (peggioramento dell’aggregabilità piastrinica).

ritenzione di feto morto. ad alte dosi — coagulopatia da consumo nella setticemia da batteri gram-negativi (rara) — porpora fulminante: affezione acuta. diatesi emorragica con o senza sintomi da sanguinamento. 117 . DIC cronica (tumori maligni) Nota: la DIC cronica osservabile nei tumori può portare sia a trombosi (stadio dell’ipercoagulabilità) sia a emorragie (consumo di fattori già alterati). e ogni DIC acuta può portare allo shock! Decorso della DIC A. insufficienza renale acuta e polmone da shok (ARDS). rigidità nucale ed emorragie surrenali nella sepsi meningococcica.v. con microtrombosi vasale post-infettiva. porta entro 24 ore a coagulopatia da consumo (fenomeno di Sanarelli-Shwartzman generalizzato).. Quadri patologici patogeneticamente simili sono: — sindrome di Waterhouse-Friderichsen = coagulopatia da consumo con emorragie cutanee. emorragie cutanee estese e simmetriche della cute con necrosi centrale e DIC. è diminuita la «clearance» da parte del SRE di sostanze procoagulanti). Immissione di attivatori della protrombina in circolo: — complicanze durante il parto: embolia amniotica. distacco precoce della placenta. fase post-DIC: ipercoagulabilità reattiva dopo il superamento della DIC manifesta. 2. crisi emolitica — veleni di serpenti — stati neoplastici terminali. pancreas. anamnesi/clinica delle malattie predisponenti la DIC 2. pancreas. Nota: ogni shock grave può portare a una DIC. ecc. shock. Clinica 1. senza alterazioni di laboratorio suggestive di DIC 2. DIC acuta: si distinguono 3 fasi: 1. atonia con emorragia post-partum. Complicanze Shock. leucemia promielocitica acuta. aborto settico.v. prostata).Eziologia 1. tossine batteriche). Esperimenti su animali hanno dimostrato che l’iniezione e. placenta) — emolisi grave: errori trasfusionali. 3. prostata. normalizzazione delle alterazioni di laboratorio della DIC. ripetuta due volte di endotossine di batteri gram-negativi (in animali con sistema reticoloistiocitario bloccato o in animali gravidi è sufficiente una sola iniezione). Attivazione indiretta della coagulazione tramite mediatori (ad es. Attivazione del sistema endogeno: — da contatto con superfici extra-corporee (circolazione extracorporea) — da disturbi della micro-circolazione in corso di shock (durante lo shock. (Regola delle «4P» per gli organi ricchi di attivatori: polmone. B. monomeri di fibrina non più rilevabili. aborto da NaCl. DIC conclamata: tipiche alterazioni di laboratorio e diatesi emorragica 3. senza trattamento exitus in breve tempo! terapia: penicillina G e. — interventi su organi ricchi di trombochinasi (polmoni. oltre al suddetto disturbo. fase pre-DIC: in presenza di malattie a rischio (= che predispongono alla DIC).

La dimostrazione dei prodotti di degradazione del fibrinogeno/fibrina (ad es. PTT aumentato (consumo del fattore V e VIII). i monomeri di fibrina non sono rilevabili e il coagulo normale si scioglie dopo qualche tempo. nelle prime 24 ore sono solitamente necessarie 3000-5000 UI di AT III 118 . in caso di tendenza al sanguinamento ridurre a 200 UI/ora e. ad es. AT III e piastrine (coagulopatia «da consumo»). pre-DIC: eparina: prevenzione della DIC e delle complicanze tromboemboliche. In presenza di malattie che possono comportare DIC. si trasforma in monomeri di fibrina. di Quick AT III Fibrinogeno Monomeri di fibrina Prodotti di degradazione del fibrinogeno/fibrina assenti presenti presenti assenti assenti normale/ normale DIC con fibrinolisi secondaria Iperfibrinolisi primitiva normali Nota: per azione della trombina il fibrinogeno. Terapia A. 2. D-dimero nella iperfibrinolisi secondaria — T. ad es.v.. D-dimero) documenta la iperfibrinolisi reattiva. controllare sempre i diversi parametri della coagulazione. 2. Trattamento della malattia di base (è il più importante!). Quick diminuito. Nota: nella iperfibrinolisi primitiva (rara. La gravità della DIC viene misurata dall’entità del calo di fibrinogeno.v. Diagnosi 1. DIC conclamata: — concentrato di AT III: dosaggio atto ad assicurare un’attività AT III > 80%. in corso di carcinoma della prostata) la conta piastrinica e il livello di AT III sono normali. infezioni e tumori (VES elevata) cosicché i valori normali possono già costituire un segno patologico! — dimostrazione di monomeri di fibrina — dosaggio dei prodotti di degradazione del fibrinogeno/fibrina. dal quale viene scisso il fibrinopeptide A. dosaggio: 500 UI/ora e. Trattamento sintomatico: che dipende dallo stadio della DIC 1..Diagnosi differenziale DIC Piastrine PTT T. La dimostrazione di monomeri di fibrina e di fibrinopeptide A documenta la presenza di coagulazione intravasale. Laboratorio in caso di DIC acuta: — trombocitopenia (il parametro più sensibile) — fibrinogeno e AT III diminuiti Nota: il fibrinogeno è di regola elevato durante gravidanza. B.

Prognosi: dipende da: 1. Nota: poiché l’iperfibrinolisi secondaria è necessaria per sciogliere i trombi multipli di fibrina (pericolo di insufficienza renale) gli antifibrinolitici sono di regola controindicati! Eccezione: in caso di iperfibrinolisi secondaria prevalente ed emorragie. C. midollo osseo: minor numero di megacariociti Cause: 1. evtl. Indicazioni: fibrinogeno diminuito. fino a 5 volte il normale. 3. 1/3 è tesaurizzato in modo reversibile nella milza e può essere immesso nel circolo in caso di bisogno. citostatici ed immunosoppressori) • sostanze chimiche (ad es. in seguito somministrazione di piccole quantità — non eparina (salvo in caso di trombosi clinicamente evidenti). Trombocitopenie da disturbi di produzione nel midollo osseo: a.5-2 volte il normale) — AT III: apporto secondo necessità in caso di attività AT III < 80% del normale. Trattamento delle complicanze: in caso di insufficienza renale acuta: dialisi. TROMBOCITOPENIE Epidemiologia: sono le cause più frequenti di diatesi emorragica. Fisiopatologia: le piastrine hanno una normale durata di vita in circolo di 9-10 giorni. HIV) • autoanticorpi contro i megacariociti (in alcuni casi di trombocitopenia immune) 119 .— eventuale aggiunta di plasma fresco (fresh frozen plasma) e concentrati piastrinici. ma non di antifibrinolitici sintetici. benzolo) • irradiazioni • infezioni (ad es. somministrazione di aprotinina. insufficienza renale). da portarsi a 1. anemia di Fanconi) 2. Trombocitopoiesi diminuita = disturbo aplastico. si consiglia una eparinizzazione completa con monitoraggio del PTT. superamento delle complicanze (shock emorragico. Eziologia I. con tempo biologico di dimezzamento in assenza di anticorpi di circa 4 giorni. post-DIC: — eparina per ridurre l’ipercoagulabilità reattiva (pericolo di complicanze tromboemboliche! Dosaggio: facendo attenzione al rischio di complicanze. t. 2/3 dei trombociti circolano nel sangue. malattia di base 2. di Quick diminuito. in caso di necessità. Prevenzione Si somministra eparina in tutti i casi con rischio di DIC (vedi sopra). Dosaggio: inizialmente 500 ml di plasma fresco nelle prime 2 ore. PTT aumentato. Nel soggetto sano la trombocitopoiesi può essere aumentata. congenite (ad es. acquisite: — danno al midollo osseo • farmaci (ad es.

. Nel 20% dei casi trombosi arteriose o venose («white clot syndrome»). nei primi 2 giorni di trattamento. Trombocitopenia con maggiore attività trombinica 1. Certezza diagnostica mediante dimostrazione di anticorpi anti-piastrine indotti dall’eparina (test HIPA).: • lupus eritematoso sistemico (LES) • linfomi maligni • infezioni da HIV — trombocitopenie immuni da farmaci: ad es. Trombocitopenie immuni 1. Anemie megaloblastiche). In questo caso si manifesta una trombocitopenia quando il maggior consumo piastrinico periferico non potrà essere più compensato da una maggiore formazione di trombociti. 120 . ecc. chinidina. ecc. carcinomi. • HIT II: trombocitopenia tardiva (dopo 6-14 giorni in pazienti non già sensibilizzati). in un sospetto di questo genere si deve sospendere ogni terapia in corso — trombocitopenia indotta da eparina (HIT): 2 forme: • HIT I: trombocitopenia precoce.000/µl. Causa: effetto pro-aggregante dell’eparina a seguito del blocco dell’adenilato-ciclasi (non si tratta di una trombocitopenia immune). eritro. conta piastrinica > 100. b. Trombocitopenie da maggiore consumo periferico Midollo osseo: numero di megacariociti aumentati. fenilbutazone. L’emivita delle piastrine può essere diminuita a poche ore e la quota di consumo delle piastrine può aumentare fino a 5 volte la norma. Si manifesta sino nel 3% dei pazienti trattati con eparina non frazionata (UFH).e granulopoiesi inefficace con megaloblasti. Poiché molti farmaci possono indurre una trombocitopenia immune. Disturbi di maturazione dei megacariociti midollo osseo: megacariociti normali o aumentati. è presente sino nel 10% dei pazienti trattati con eparina non frazionata (UFH) e nel 2% di quelli trattati con eparina a basso peso molecolare (LMWH). in < 1% di quelli trattati con eparina a basso peso molecolare (LMWH). linfomi maligni — osteomielosclerosi. ad es. non dose-dipendente. A. su base immunologica. con manifestazioni lievi. da liberazione extracellulare di proteasi dai leucociti e macrofagi — in processi infettivi — in affezioni maligne B.000/µl e/o calo della conta piastrinica sino a < 50% dei valori di partenza. da coagulazione intravasale disseminata (DIC) 2. trombo-. Piastrine < 100.— infiltrazione nel midollo osseo • leucemie. chinina. dose-dipendente. causa: carenza di vitamina B12 o acido folico (per i dettagli vedi cap. sali d’oro. II. bastoncelli giganti. da cotrimossazolo. da autoanticorpi anti-trombociti: — porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) • PTI acuta post-infettiva • PTI cronica = malattia di Werlhof — trombocitopenie immuni secondarie ad affezioni di base note.

Il tempo di emorragia (normale fino a 6 minuti) è più lungo nelle diatesi emorragiche trombocitarie e in alcune forme vascolari. infezioni: • SEU enteropatica. cause rare: — sindrome di Moschkowitz (porpora trombotica trombocitopenica = PTT). nei pazienti che non possiedono l’antigene piastrinico 1 (PIA 1) = human platelet antigen 1 (HPA I) e che hanno prodotto isoanticorpi dopo precedente stimolazione (trasfusioni.2. di sierogruppo 0157:H7. sintomi neurologici. ma sempre con IRA. Disturbi combinati di produzione e di distruzione Ad es. perché questi aumentano il rischio di sviluppo di una SEU. da isoanticorpi anti-trombociti: — trombocitopenia post-trasfusionale. in caso di circolazione extracorporea (reazione da contatto di superficie) 4. altre cause rare: ad es. però senza sintomi neurologici. clopidogrel). Laboratorio Numero delle piastrine < 140. coli 0157:H7 non vanno somministrati antibiotici. in caso di ipersplenismo («pooling» delle cellule ematiche in una milza ingrossata) 2. comparsa di multimeri patologici del fattore di von Willebrand — sindrome di Gasser (sindrome emolitico-uremica = SEU): simile alla PTT. vedi al relativo capitolo). È un’anemia emolitica microangiopatica con schistociti. plasmaferesi nei casi gravi. ticlopidina. coli produttrice di verotossina (VTEC). III. causata da Escherichia coli enteroemorragica (EHEC) = E. provocata da pneumococchi producenti neuraminidasi b. C. Diagnosi: dimostrazione dell’agente eziologico e della tossina nelle feci • SEU non enteropatica. gravidanza protratta (sindrome HELLP. Le trasfusioni di piastrine sono controindicate. In caso di infezione da E. Eziologia: a. Clinica: disturbi trombocitopenici (o vascolari) dell’emostasi provocano emorragia di tipo petecchiale. 121 . gravidanza) — trombocitopenia neonatale alloimmune in caso di incompatibilità materno-fetale. trombocitopenia. Eziologia: generalmente sconosciuta. in caso di valvole cardiache artificiali (danno meccanico) 3. Nota: di solito non vi è pericolo di emorragia se il numero delle piastrine funzionanti è > 30. nella cirrosi epatica da intossicazione alcoolica con aumentato sequestro piastrinico splenico e minore produzione piastrinica nel midollo osseo.000/µl. Terapia di entrambe queste sindromi: somministrazione di plasma fresco congelato (fresh frozen plasma = FFP) + glucocorticosteroidi.000/µl e con coagulazione plasmatica e funzionalità dei vasi intatte. talvolta scatenata da farmaci (ad es. Trombocitopenia di altra genesi: 1. nel 50% dei casi insufficienza renale acuta (IRA).

Diagnosi: numero normale di piastrine nel sangue citratato. si può avere una pseudotrombocitopenia indotta da EDTA.: coagulopatia da consumo (DIC). Terapia 1. ad es. con lepirudin o desirudin. se necessario. leucemie. linfomi maligni ecc. 2. con sindromi mieloproliferative o mielodisplasiche. Ricerca di auto. 4. esposizione agli antigeni 122 . senza che siano presenti sintomi di diatesi emorragica. se si sospetta una trombocitopenia immuno-mediata. nei pazienti con agglutinine a freddo). Sintomatica: trasfusione di piastrine: 2 tipi di concentrati piastrinici: — concentrati da più donatori: pool piastrinici ottenuti dal sangue intero fresco derivante da più donatori — concentrati da donatore unico: ottenuti tramite trombocitoaferesi (con l’impiego di un separatore cellulare) da un singolo donatore. Causale: sospensione dei farmaci sospetti. Anamnesi: — decorso acuto o cronico recidivante? — infezioni pregresse? — farmaci. ad es. modificare il trattamento antitrombotico. eparina) — dovuta ad agglutinine EDTA-dipendenti (ad es. Vantaggi: rischio estremamente basso di infezioni. Esame del midollo osseo: — megacariociti diminuiti: disturbo di produzione — megacariociti aumentati: • disturbo nel consumo (maggiore catabolismo) oppure • disturbo di maturazione (carenza di vitamina B12 oppure di acido folico). inoltre tempo di emorragia normale e test di Rumple-Leed negativo (stasi venosa da 10 minuti provocata con il bracciale in caso positivo comparsa di petecchie nella piega del gomito). trattamento della malattia di base 2. Ricerca di affezioni causali: — disturbi nella formazione: carcinomi. presenza di piastrine giganti: — ereditaria — acquisita. in corso di trattamento cortisonico. LES. 2. anamnesi farmacologica. ad es.Diagnosi differenziale Pseudotrombocitopenie: 1. osteomielosclerosi. — disturbi nella maturazione: carenza di vitamina B12 o di acido folico — maggiore consumo di piastrine. 3. linfomi maligni ecc. 3.o alloanticorpi anti-piastrine. Iter diagnostico nelle trombocitopenie 1. formazione di satelliti (rosette) tra leucociti e trombociti. dei preparati contenenti eparina in caso di possibile trombocitopenia da eparina di II tipo. formazione di aggregati/agglutinati — dovuta alla tecnica del prelievo ematico — dovuta alla scelta e concentrazione dell’anticoagulante (EDTA. citrato. Nota: quando il numero delle piastrine è estremamente basso durante la determinazione routinaria nel sangue-EDTA. infezione da HIV. nelle trombocitopenie immuni.

rischio di «graft-versus-host disease» legata ai linfociti provenienti dal donatore ( irradiazione preliminare di tutti gli emocomponenti con 15-30 Gy) — reazioni allergiche post-trasfusionali: dall’orticaria sino all’anafilassi — porpora post-trasfusionale: colpisce generalmente soggetti che abbiano già ricevuto trasfusioni o donne che abbiano avuto precedenti gravidanze.) — alloimmunizzazione da contaminazione con leucociti ( utilizzo di filtri per leucociti) — immunizzazione contro l’antigene Rh D ( eventuale profilassi anti-D) — nei pazienti dopo trapianto di midollo osseo. possibilità di scelta di un donatore HLA-compatibile. emorragie acute.000/20. Il 98% della popolazione possiede piastrine positive per l’antigene PIA 1 = human platelet antigen 1 (HPA 1). In caso di emorragie maggiori (= emorragie clinicamente pericolose) e prima di interventi chirurgici si tende a raggiungere una conta piastrinica > 50. per emorragie minori > 20. a meno che non sia presente una sensibilizzazione di altro tipo). TROMBOCITOPENIA ALLO-IMMUNE NEONATALE Epidemiologia: 1-3‰ di tutti i neonati.000/µl — trasfusione preventiva: in caso di alterazioni transitorie della trombocitopoiesi (ad es. Eziologia/Patogenesi: incompatibilità materno-fetale per antigeni piastrinici. A seguito del passaggio fisiologico di piastrine fetali nella circolazione materna. ecc.v. le trasfusioni a scopo preventivo. 5-10 giorni dopo la trasfusione. La trasfusione è consigliata se le piastrine scendono a valori < 10. (La malattia emolitica del neonato si manifesta solo dalla seconda gravidanza. di regola. anti-piastrine. 123 .000/µl. malattia di Werlhof) si evitano. la madre PIA 1-negativa produce anticorpi contro le piastrine fetali PIA 1-positive conseguenza: trombocitopenia alloimmune con tendenza alle emorragie (nel 10% emorragie intra-craniche già in utero). raramente autoanticorpi anti-piastrine ricerca degli anticorpi anti-HLA. da terapia con citostatici). trapianto di midollo osseo. ad alte dosi (blocco dei recettori Fc piastrinici). In fase di studio clinico: trombopoietina e MGDF: stimolano la proliferazione e la differenziazione dei megacariociti. ed eventuali auto-anticorpi. sindrome mielodisplastica) e di aumentata distruzione (ad es. virus erpetici. Causa: anticorpi preformati diretti contro l’antigene piastrinico PIA 1. coagulopatia da consumo.000/µl. anticorpi anti-piastrine e/o anticorpi anti-HLA in pazienti politrasfusi ( somministrazione di piastrine HLA-compatibili). somministrazione di amfotericina B • fattori immunologici: incompatibilità AB0. Cause di mancato incremento delle piastrine dopo trasfusione piastrinica: • fattori clinici: splenomegalia. caduta delle piastrine con eventuali emorragie.HLA di un singolo donatore: in caso di alloimmunizzazione del ricevente da precedenti trasfusioni. febbre. Controindicazione: trombocitopenia da eparina di tipo II. Effetti collaterali: — rischio di infezione (virus epatitici. Indicazioni: — trasfusione terapeutica: in caso di sanguinamento da trombocitopenia. nel 50% dei casi può manifestarsi già durante la prima gravidanza. HIV. Terapia: immunoglobuline e. In caso di alterazioni croniche della trombocitopoiesi (ad es.

petecchie.Diagnosi 1. ma depongono anzi contro questa diagnosi! Diagnosi differenziale 1. sindrome di Evans: associazione di anemia emolitica autoimmune con trombocitopenia immune. in quanto si manifestano talvolta anche in altre malattie. patogenesi autoimmune: dimostrazione di anticorpi IgG liberi e adesi alle piastrine (PA IgG) in oltre l’80% dei casi. Questi non sono però specifici per la PTI. dimostrazione dell’esistenza di auto-anticorpi anti-piastrine liberi nel siero e adesi alle piastrine. test di compatibilità positivo tra siero materno e piastrine paterne.000/µl e assenza di emorragie. ad es. trombocitopenie immuni indotte da farmaci (anamnesi farmacologica!) 4. spesso ridotto a ore (trombociti marcati con 51Cr o 111In) 3. infusione alla madre di IgG 7S ad alte dosi. tempo di sopravvivenza delle piastrine decisamente diminuito 3. L’ingrossamento dei linfonodi o la splenomegalia non sono indicativi di una PTI. Questi autoanticorpi sono diretti contro molecole di adesione presenti sulla membrana piastrinica (GpIIb/IIIa) 4. pseudotrombocitopenia indotta da EDTA 2. non marcatamente ingrossata. esame del midollo osseo: megacariociti spesso aumentati di numero 4. nel LES o nei linfomi maligni 3. trasfusione intra-uterina di piastrine PIA 1-negative compatibili e/o infusione intrauterina di IgG 7S 2. è la sede principale per la formazione degli autoanticorpi e per il catabolismo dei trombociti (sistema reticolo istiocitario). Terapia 1. megacariocitopoiesi aumentata reattiva nel midollo osseo 5. epistassi. dimostrazione di anticorpi IgG anti-piastrine nel siero materno 2. PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (PTI) Caratteristiche: 1. assenza del corrispondente antigene sulle piastrine materne 3. la milza. menorragie) si verificano solo con valori di piastrine < 30. F:M = 1:1. attesa se piastrine > 30. minore tempo di sopravvivenza delle piastrine. L’affezione è quasi sempre preceduta da infezioni virali respiratorie o gastrointestinali (1-3 settimane prima) 2. trombocitopenie immuni secondarie. F:M = 3:1 Clinica Se è presente una normale funzionalità piastrinica le manifestazioni emorragiche (es.000/µl. PTI cronica (= malattia di Werlhof): predilige l’adulto. Terapia 1. La PTI acuta ha un decorso autolimitante e spesso non necessita di alcuna terapia 124 . trombocitopenia isolata senza causa riconoscibile (diagnosi per esclusione) 2. Diagnosi 1. Due forme di decorso: 1. escludere una trombocitopenia di altra genesi (diagnosi di esclusione!) 2. PTI acuta: predilige i bambini.

salvo che in caso di emorragie gravi. per due ragioni: — gli auto-anticorpi riducono il tempo di sopravvivenza anche delle piastrine trasfuse — trasfusioni ripetute comportano una produzione di iso-anticorpi anti-piastrine. Prima dell’intervento rilevare il sito di distruzione delle piastrine tramite piastrine marcate con Cr51: se la distruzione avviene soprattutto nella milza. Trattamento sintomatico: la trasfusione di piastrine del m. dopo la remissione dosaggio gradualmente decrescente per 2-3 mesi. corticosteroidi e. Complicazioni dopo splenectomia: vedi cap. Congenite (affezioni rare ereditarie autosomiche) Diagnosi Tromboastenia di Glanzmann Difetti piastrinici assenza o diminuzione del contenuto di glicoproteina IIb/IIIa nella membrana (mancanza del punto di legame del fibrinogeno) assenza o diminuzione del contenuto di glicoproteina Ib/complesso IX nella membrana (mancanza del punto di legame del f. trattata da almeno 6 mesi. Nota: neonati da madre con PTI cronica non hanno un aumentato rischio di morbilità e mortalità.v. nelle emorragie gravi. di Werlhof non è indicata.v. splenectomia: indicazioni: PTI cronica. Prognosi — molto buona per la PTI acuta nei bambini: remissione spontanea nel 90% dei casi dopo 2-6 settimane — ancora relativamente favorevole per la PTI cronica dell’adulto: mortalità 4%. immunoglobuline-7S: terapia di scelta nei pazienti a maggiore rischio emorragico prima di un intervento chirurgico o prima del parto meccanismo d’azione: blocco temporaneo del SRE. TROMBOCITOPATIE A.v.2. ad alta dose 3.v. Prima della splenectomia si deve aumentare il numero delle piastrine con corticosteroidi e immunoglobuline e. 6. ad alte dosi + immunoglobuline 7S + trasfusione di piastrine 5. eventuale terapia con boli e. causa di morte più frequente: emorragie intracerebrali.000/µl e/o emorragie. di von Willebrand) mancanza di ATP/ADP nei granuli di accumulo delle piastrine mancanza di cicloossigenasi Trombocitopatie da piastrine giganti: 1. È però possibile una trombocitopenia transitoria da passaggio transplacentare di anticorpi IgG dalla madre al feto. efficace nella PTI acuta e cronica dosaggio: 400 mg/kg di peso corporeo e. ad alte dosi. il tasso di successo è elevato (90%). In caso di insuccesso. sindrome di Bernhard-Soulier 2. terapia immunosoppressiva come ultima ratio. corticosteroidi: indicazioni: PTI cronica con piastrine < 30. Nell’80% dei casi miglioramento del quadro clinico. L’efficacia degli steroidi nella PTI acuta post-infettiva non è sicura dosaggio: inizialmente prednisone 2 mg/kg di peso corporeo. Milza. sindrome di May-Hegglin Storage pool disease Aspirin-like defect 125 . per 5 giorni 4.

specialmente a livello di labbra. problemi emostatici si hanno soltanto dopo ferite o interventi chirurgici. ecc.. mucosa nasale ( eventuale epistassi). sintomatica: accurata emostasi. causale: • sospensione di inibitori dell’aggregazine piastrinica! Dopo la sospensione dell’ASA la tendenza ad emorragie persiste ancora per 4-5 giorni (= emivita biologica delle piastrine). Sanguinamento cutaneo: sono tipiche le petecchie e le macule emorragiche a livello della superficie estensoria della gamba e a livello dei glutei. Vasopatie ereditarie: • teleangiectasia ereditaria di Rendu-Osler: angiectasia ereditaria a trasmissione autosomica-dominante. nei punti di passaggio tra arteriole e venule. tratto gastro-intestinale ( eventuale sanguinamento locale). Il tempo di emorragia può essere più o meno aumentato e la diminuita resistenza capillare può essere evidenziata dalla positività del test di Rumpel-Leede: dopo 5 minuti di completo blocco venoso mediante sfigmomanometro (20 mmHg al di sotto del valore di pressione sistolica) compaiono in caso di fragilità vasale emorragie puntiformi all’avambraccio. vie respiratorie ( eventuale emoftoe). destrano (inibizione dell’aggregazione piastrinica e riduzione dell’attività del fattore VIII) 4. la colorazione rossa delle teleangiectasie scompare alla vitropressione. Acquisite (importanti): 1. Contrariamente alle petecchie. Il test di resistenza capillare di Rumpel-Leede non è affidabile in caso di vasculopatia. Diagnosi: tempo di sanguinamento prolungato con numero di piastrine normale (in caso di trombocitopatia pura). 126 . trombociti ipofunzionanti nella trombocitemia essenziale. talvolta anche emangiomi epatici. Clinica: non si riscontrano quasi mai emorragie spontanee. DIATESI EMORRAGICHE VASCOLARI Nelle diatesi emorragiche determinate da vasculopatie (che raramente determinano emorragie massive). caratterizzato da alterazioni delle fibre collagene tali da condizionare una abnorme elasticità cutanea. clopidogrel. rivestimento della superficie piastrinica da parte di IgA oppure IgM monoclonali (plasmocitoma. che è in grado di normalizzare il tempo di emorragia • terapia di una affezione causale b. ed è relativamente benigna. ticlopidina. trombocitopenia e trombocitopatia. In situazioni di emergenza la trombocitopatia da ASA può essere trattata con desmopressina. A. le piastrine ed i fattori plasmatici della coagulazione sono normali. prima del mestruo possono aversi soffusioni emorragiche dolenti («macchia del diavolo»). antagonisti della GP-IIb/IIIa 2. Terapia: trombocitopatie acquisite: a. malattia di Waldenström) 3. • porpora simplex ereditaria: colpisce preferibilmente soggetti di sesso femminile. lingua.B. terapia con inibitori dell’aggregazione piastrinica: ASA. disturbi funzionali delle piastrine da tossine uremiche 5. • sindrome di Ehlers-Danlos: disturbo ereditario a trasmissione autosomica dominante.

dolori addominali e porpora. a livello bioptico l’80%): micro-macroematuria (glomerulonefrite mesangio-proliferativa con depositi mesangiali di IgA) 5. Clinica Febbre e stato di grave malessere generale. tratto gastro-intestinale (50%): dolori addominali di tipo colica. Colpisce prevalentemente le donne giovani. remissione spontanea. eventuale terapia steroidea a breve termine. vomito. 5 manifestazioni frequenti: 1. specialmente alla superficie estensoria delle gambe e ai glutei 2. • ematoma parossistico della mano e delle dita: emorragie sottocutanee delle dita. cute (100%): petecchie + esantema («porpora palpabile»). con normali parametri coagulatori — dimostrazione di immunocomplessi circolanti. melena 4. possono lasciare come esito aree cutanee iperpigmentate. da rottura di piccole vene. EEG patologico ecc. avambraccio e gamba. SNC: cefalea. Eziologia: vasculite allergica dei piccoli vasi e dei capillari successiva a una infezione pregressa delle vie respiratorie superiori (nel 50% influenza A). depositi vasali di IgA). spontanee. causa sconosciuta. alterazioni comportamentali. Diagnosi differenziale: porpora nella sepsi meningococcica. reni (clinicamente il 30%. concentrazione del complemento spesso inizialmente aumentata. PORPORA DI SCHOENLEIN-HENOCH Epidemiologia: vasculite da ipersensibilità. Diagnosi — anamnesi/clinica: artralgie. Patogenesi: reazione immune di tipo III (reazione di Arthus) con deposito di immunocomplessi contenenti IgA a livello sub-endoteliale nei piccoli vasi ed attivazione del sistema del complemento. articolazioni (65%): tumefazione dolorosa dell’articolazione tibio-tarsica e di altre articolazioni («il bambino si rifuita di camminare») 3. sul dorso della mano. nell’adulto scorbuto (carenza di vitamina C alterazioni della sintesi del collagene aumentata fragilità capillare). 127 . Terapia: sintomatica. IgA aumentate — biopsia delle lesioni cutanee (istologia: infiltrato leucocitario perivascolare. dolenti. Prognosi: buona nella maggioranza dei casi (decorso autolimitante con remissione).B. Vasopatie acquisite: • porpora vascolare nel trattamento protratto con glucocorticosteroidi e nella sindrome di Cushing. prevalentemente bambini di età prescolastica. • carenza di vitamina C: nel lattante malattia di Möller-Barlow. • porpora senile: emorragie cutanee (ecchimosi) sotto forma di piccole chiazze che compaiono sulla cute atrofica di soggetti anziani sul viso.

CARDIOLOGIA Momenti e tecniche dell’indagine cardiologica: I. il polso di solito è celere e ampio.piccolo 5) velocità: celere . — si determina l’aia di ottusità assoluta tramite percussione dall’interno (regione sternale) verso l’esterno (b). 3. il polso è celere e ampio (per l’elevata pressione differenziale sisto-diastolica). — si determina l’aia di ottusità relativa tramite percussione dall’esterno verso l’interno (a). Palpazione della regione toracica precordiale e del polso Le 1) 2) 3) 5 qualità del polso: frequenza: frequente . La percussione cardiaca è un metodo intrinsecamente impreciso. Esame obiettivo 1. Anche nell’insufficienza aortica. Percussione cardiaca — si determina la linea di confine tra polmoni-fegato.raro ritmo: regolare . extrasistolia.irregolare: aritmia respiratoria. aritmia totale intensità: duro (pressione sistolica alta) molle (pressione sistolica bassa) 4) ampiezza: ampio . 128 .tardo In caso di frequenza elevata e pressione normale. Ispezione 2. con frequenza cardiaca normale. a b a a cuore polmone b Nota: l’abbondanza di tessuto adiposo e l’enfisema possono rendere impossibile una corretta percussione. Anamnesi II. la ipovolemia rende il polso solo celere. non ampio.

Svantaggi dell’orecchio rispetto alla fonocardiografia: — l’orecchio non percepisce bene le basse frequenze (svantaggioso nei rumori mitralici che sono di bassa frequenza) — l’orecchio non ha la possibilità di determinare bene intervalli di tempo molto piccoli (es.02-0. è generato dalla chiusura delle valvole semilunari aortiche e polmonari.4. la componente aortica precede quella polmonare. il tono è più forte sul focolaio polmonare. mentre l’ipertensione nel circolo sistemico lo rende più forte sul focolaio aortico. Toni di chiusura valvolare Il I tono cardiaco è generato dalla chiusura della mitrale e della tricuspide all’inizio della sistole (compare 0. Classificazione dei toni cardiaci A. Auscultazione del cuore con lo stetoscopio Le frequenze alte si ascoltano meglio con la membrana.08 secondi. Se nel circolo polmonare c’è un aumento pressorio. sdoppiamento accentuato (patologico) del secondo tono — blocco di branca destra. R + 1 mv R SISTOLE T P DIASTOLE P Q 0 mv S Polmonare Aorta 0. Con l’inspirazione profonda. 1° tono cardiaco 2° tono cardiaco Il II tono è collocato temporalmente alla fine dell’onda T.: impossibilità di individuare uno schiocco di apertura della mitrale). tutti gli altri vizi valvolari si ascoltano in modo migliore con il paziente in massima espirazione.1 sec. e solo allora ditransitorio auventa udibile (pressione intratoracica negativa in inspirazione mento del riempimento diastolico ventricolare destro). 2. più breve e più chiaro del I tono. Il II tono si ausculta meglio a livello del secondo spazio intercostale destro (valvola aortica) e sinistro (valvola polmonare) sul margine parasternale. Vantaggi dell’orecchio: — concentrazione sull’essenziale («melodia del vizio») — percezione contemporanea di tutte le frequenze Tranne i vizi della valvola polmonare. lo sdoppiamento è fisiologico sino a 0. quelle basse con la campana senza membrana. 1. Il II tono. Sdoppiamento fisiologico del secondo tono deriva dalla chiusura asincrona della valvola aortica e polmonare: in condizioni normali.04 secondi dopo l’inizio del complesso QRS). 129 .

davanti all’incisura della curva del polso. C. E. Sdoppiamento fisso (indipendente dal respiro) del II tono — difetti del setto interatriale — stenosi della valvola polmonare. B. da aumentata pressione ventricolare. anterogradi (stenosi) b. Toni («click») da eiezione Sono provocati dall’improvviso stop del movimento di apertura delle valvole semilunari fuse. Click telediastolico: ad es. ma subito udibile — 3/6: forte.12 secondi dopo il tono di chiusura valvolare aortica) — tono da apertura tricuspidale in caso di stenosi tricuspidale (molto rara) — tono da apertura da protesi in caso di protesi valvolare mitralica. D.15 secondi dopo il 2° tono cardiaco. poi quella aortica) da: — stenosi aortica grave — stenosi dell’istmo aortico — blocco di branca sinistro — pace maker. Classificazione dei soffi cardiaci I soffi derivano dalla formazione di vortici a. irradiazione • frequenza 130 . Sdoppiamento paradosso del II tono (lo sdoppiamento è espiratorio perché si avverte prima la componente polmonare. — 3° tono cardiaco = tono a bassa frequenza e bassa intensità. apprezzabile sul focolaio mitralico ~ 0. Toni da riempimento ventricolare diastolico Sono fisiologici nei bambini e nei giovani. Diagnosi: fonocardiogramma unitamente alla registrazione del polso carotideo. insufficienza cardiaca e ipertiroidismo — 4° tono cardiaco = tono atriale a bassa frequenza e bassa intensità. 4. come espressione di sovraccarico diastolico da insufficienza mitralica. relativamente raro. senza stetoscopio • punto massimo. prolasso della mitrale. retrogradi (insufficienza) Caratteristiche: • intensità: — 1/6: udibile con difficoltà — 2/6: a bassa intensità. Toni da apertura valvolare Sono provocati dall’improvviso stop del movimento di apertura di lembi valvolari atrio-ventricolari fusi: — tono da apertura mitralica in caso di stenosi mitralica (0. senza fremito — 4/6: soffio con fremito — 5/6: udibile con lo stetoscopio che sfiora appena la cute — 6/6: udibile a distanza.04 sec. che precede il 1° tono cardiaco.3. la componente aortica del II tono è collocata sempre 0.04-0.

sindrome cardiaca ipercinetica. soffio funzionale delle valvole atrio-ventricolari con maggiore afflusso di sangue (es. Orientamento diagnostico: — i soffi da vizio mitralico si apprezzano meglio in decubito laterale sinistro — i soffi innocenti sono sistolici e a bassa frequenza (i soffi diastolici sono di regola organici) — i soffi innocenti non sono olosistolici — i soffi innocenti non si irradiano al dorso («muoiono dove nascono») — il punto di massima auscultazione è di solito sul focolaio polmonare (diagnosi differenziale: stenosi polmonare: è sempre accompagnata da sintomi) — variazioni del soffio: a) da cambiamento di posizione b) da sforzo c) da diversa fase dell’escursione respiratoria — tutti i risultati delle indagini non invasive non sono significativi. soffi sistolici innocenti e funzionali Definizione: — soffio innocente: soffio cardiaco presente nei soggetti sani. spesso nei giovani — soffio funzionale: soffio cardiaco secondario all’aumento della velocità di circolo o della gittata cardiaca: ad es. 2. ipertiroidismo. 131 . subito dopo il 1° tono): a) generalmente organico. che inizia dopo il 1° tono) a) stenosi aortica (con irradiazione del soffio alle carotidi) b) stenosi polmonare c) cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva 3. da insufficienza tricuspidale (insufficienza tricuspidale relativa da tensione dell’anello valvolare da dilatazione ventricolare destra). da insufficienza mitralica b) raramente. stenosi delle valvole atrio-ventricolari (quasi sempre stenosi mitralica) 2. insufficienza delle valvole atrio-ventricolari (soffio in decrescendo o continuo. gravidanza. febbre. insufficienza delle valvole semilunari: — insufficienza aortica (da alterazione valvolare organica) — insufficienza polmonare relativa (da distensione dell’anello valvolare in caso di ipertensione polmonare).• relazione con i toni cardiaci (palpazione contemporanea del polso carotideo) • tonalità in decrescendo fusiforme (o «a diamante») nastriforme (continuo) in crescendo A. anemia. stenosi delle valvole semilunari o del tratto di efflusso ventricolare (soffio fusiforme o «a diamante». stenosi dell’istmo aortico 4. Soffi diastolici: 1. nell’insufficienza delle valvole AV) 3. difetti del setto (soffio a diamante o continuo) 5. Soffi sistolici: 1. B. bradicardia.

Soffio continuo sistolico/diastolico: comunicazione tra un distretto ad alta pressione ed uno a bassa pressione: — pervietà del dotto di Botallo — shunt aorto-polmonare. Holter. indicazioni principali: • malattia coronarica (diagnostica + determinazione della tolleranza allo sforzo) • disturbi del ritmo (comportamento sotto sforzo) • controllo pressorio • valutazione dell’efficienza cardiaca — ECG sec. — tomografia computerizzata (TC) — risonanza magnetica nucleare (RMN) valutazione di anatomia e funzione cardiaca — tomografia computerizzata a fascio d’elettroni (electron beam tomography = EBT): procedimento tomografico ultra-veloce con una frequenza di immagini sino a 34 immagini/secondo rappresentazione di anatomia + funzione cardiaca. Possono essere visualizzati le arterie coronariche maggiori. 3. in particolare le 132 . 4. anche ulteriori informazioni su entità del gradiente pressorio in caso di stenosi valvolare. indicazioni principali: disturbi del ritmo. Esami diagnostici non invasivi 1. oltre alla valutazione morfologica del cuore e delle valvole. Elettrocardiografia — ECG a riposo — ECG sotto sforzo (ergometria). anche per un periodo prolungato 2. valutazione del flusso retrogrado in caso di insufficienza valvolare. Combinazione della proiezione laterale con assunzione di bario per visualizzare l’esofago. malattia coronarica. Misurazione della pressione. rottura dell’aneurisma del seno di Valsalva — fistole arterovenose (angioma polmonare. III. valutazione dello shunt in caso di difetti settali • ecocardiografia tridimensionale (3-D) — diagnostica radiologica: ES AO AO AP VD VS AD VD VS AS • teleradiografia in 2 proiezioni: postero-anteriore + laterale sinistra. dopo traumi) — fistole coronariche. Diagnostica per immagini: — ecocardiografia • metodo “time-motion” unidimensionale • ecocardiografia settoriale bidimensionale • ecocardiografia (color)doppler: fornisce.C. per distinguere l’esofago dall’atrio sinistro. Fonocardiografia (oggi soppiantata dall’ecocardiografia) localizzazione temporale e documentazione di toni e soffi cardiaci.

ischemico e cicatriziale.loro calcificazioni. Valori normali a riposo: LVEDP: 5-12 mmHg PCWP: < 15 mmHg RVEDP: 2-7 mmHg PVC: 4-10 cm H2O (= 3-8 mmHg). e i by-pass. 133 . il cateterismo del cuore destro viene oggi praticato solo per indicazioni specifiche. valore diagnostico analogo all’ecocardiografia • scintigrafia con antimiosina: per la diagnostica dell’infarto miocardico e della miocardite • tomografia ad emissione di positroni. valutazione del metabolismo miocardico con idonee sostanze differenziazione tra tessuto normale. 1. Consente la misurazione della pressione in atrio/ventricolo destro + valutazione della circolazione polmonare + misurazione indiretta della pressione in atrio sinistro (pulmonary capillary wedge pressure = PCWP). a condizione che non vi sia un’insufficienza mitralica. La pressione venosa centrale (PVC) è correlata alla pressione telediastolica ventricolare destra (RVEDP). non fornisce però valutazioni sull’entità delle stenosi e sul sistema coronarico nel suo insieme. indicazione principale è chiarire se sussista la necessità di un intervento invasivo-terapeutico o chirurgico (ad es. studio elettrofisiologico con mappatura intracardiaca e stimolazione programmata. il rilevamento della gittata cardiaca e della frazione di eiezione. La gittata cardiaca va riferita alla superficie corporea: indice cardiaco (cardiac index = CI): limite inferiore del valore normale a riposo > 2. nella cardiopatia coronarica o nei vizi) 3. dei volumi di shunt. consente anche la visualizzazione delle coronarie. cateterismo del cuore destro: per l’elevata attendibilità dell’ecocardiografia colordoppler. biopsia del miocardio per chiarire le cardiomiopatie 5. della superficie di apertura valvolare e di altri parametri. angioscopia. cateterismo del cuore sinistro con angiocardiografia: consente la misurazione della pressione intra. durante sforzi ergometrici) c) perdita irreversibile dell’attività nelle aree miocardiche necrotiche e cicatriziali • scintigrafia ventricolare (ventricolografia radioisotopica) con tecnezio99m-albumina. IV. che viene chiuso. Metodi diagnostici invasivi Va sempre valutato il rischio della diagnostica invasiva rispetto alle informazioni attese e alla possibile utilità terapeutica. in caso di disturbi del ritmo cardiaco 4. — procedimenti diagnostici di medicina nucleare: • scintigrafia perfusoria del miocardio con tallio201 a) maggiore attività nel miocardio funzionante b) diminuzione reversibile dell’attività nelle aree miocardiche ischemiche (ad es. ecografia e doppler intracoronarici per quesiti particolari nella malattia coronarica. Valori pressori: la pressione capillare polmonare (PCP) è correlata alla pressione telediastolica ventricolare sinistra (LVEDP).5 l/min/m2 2. dove la punta del catetere viene fatta proseguire sino a un capillare.ed extracardiaca.

Nota: un’altra possibilità di «malattia secondaria» su base immunitaria. dopo infezione da streptococchi di gruppo A. Endocarditi non infettive (o batteriche) — endocardite verrucosa reumatica = complicanza della febbre reumatica acuta = malattia immuno-mediata post-streptococcica — endocardite verrucosa simplex: comparsa di verruche trombotiche sulla valvola mitralica ed aortica nel quadro di gravi malattie croniche (es. predisposizione genetica.MALATTIE DELL’ENDOCARDIO 1. corea minor. pyogenes) causano il 95% delle malattie streptococciche (es. 2. MALATTIA REUMATICA Sinonimi: febbre reumatica. Fibrosi endocardiche (rare): — portano. sono distinti — in gruppi (da A a V): in base alla frazione polisaccaridica C — in tipi: in base alle proteine M e T. scarlattina. Gli streptococchi sono batteri Gram+ che vengono classificati: a. SNC. che si manifesta in più sedi quali: cuore. carcinomi con metastasi) — endocardite di Libman-Sacks (in corso di lupus eritematoso sistemico. poliartrite acuta. Definizione Malattia infiammatoria sistemica su base immunitaria conseguente a infezione streptococcica. Tre quadri tipici: cardite reumatica. Oggigiorno la malattia è rara. 2. Streptococchi β-emolitici. cute e tessuto sottocutaneo. 134 . la comparsa contemporanea di entrambe le malattie è però molto rara. Non è direttamente legata all’infezione.: angina. 3. la malattia reumatica è causata da streptococchi β-emolitici di gruppo A. reumatismo articolare acuto. si trovano a livello della faringe nel 10% dei bambini e di adulti sani (portatori sani di streptococchi). ed altre). ad ostacolo del riempimento ventricolare. ma è la conseguenza di una reazione autoimmune indotta dall’infezione (malattia secondaria immuno-mediata post-streptococcica). Eziologia 1. è la glomerulonefrite acuta. Endocarditi infettive (batteriche): — acuta — subacuta = endocardite lenta. sulle differenze sierotipiche (classificazione secondo Lancefield). erisipela. con deposizione di trombi sulla valvola mitrale e tricuspide). in base alla loro capacità di dare emolisi in piastre di coltura agar sangue: — streptococchi α-emolitici: emolisi parziale (le colonie sono circondate da un alone verdastro per riduzione dell’emoglobina) — streptococchi β-emolitici: le colonie sono circondate da aree nette di emolisi completa — streptococchi γ-emolitici: senza emolisi b. similmente alla pericardite costrittiva. Epidemiologia: massima incidenza tra 5-15 anni di età. Gli streptococchi β-emolitici del gruppo A (Str. articolazioni.

3. nei pazienti con corea minor si osservano anticorpi cross-reagenti contro antigeni del nucleo caudato e subtalamico. Corea minor (di Sydenham): manifestazione tipicamente tardiva della febbre reumatica che insorge generalmente dopo una lunga latenza (anche mesi) dall’infezione streptococcica. alterazioni ST-T (vedi anche segni dell’ECG nella pericardite) — ecocardiogramma: segni di evtl. il coinvolgimento passa da un’articolazione all’altra. Interessamento cardiaco: la febbre reumatica interessa tutte le strutture cardiache. pericardite con dolore precordiale e sfregamenti pericardici — evtl. Tipici sono i movimenti incontrollati delle mani con comportamento malde- 135 . non hanno valore diagnostico). La prognosi però è determinata dal decorso dell’endocardite (vizio valvolare). dilatazione miogena del cuore. non accompagnati da febbre. in presenza di miocardite grave. deve far sempre considerare la possibilità di una imminente pancardite. Clinica La malattia reumatica compare dopo 10-20 gg da un’infezione del tratto respiratorio superiore (ad es. I sintomi cardiaci possono mancare od essere poco caratteristici: — soffio sistolico e/o diastolico lieve — evtl. 2. Manifestazioni cutanee: — noduli reumatici sottocutanei (30%) — eritema anulare reumatico (marginato): eritema roseo. miocardite con extrasistoli. ma può esserlo se in coincidenza di segni di malattia. dimostrazione nel siero di anticorpi antisarcolemmici cross-reagenti 2. dimostrazione di anticorpi legati al mio. cefalea. Patogenesi La proteina M specifica degli streptococchi β-emolitici di gruppo A ha una reattività crociata con gli antigeni sarcolemmici tropomiosina e miosina. Sarcoidosi). talvolta anulare e a contorni policiclici. cioè pancardite. versamento pericardico. sudorazioni. con versamenti di piccola entità 6. 5.Nota: la presenza di streptococchi β-emolitici nella cavità orale non è di per sè patognomonica. localizzato al tronco (10%) — eritema nodoso (per i dettagli vedi cap. Raramente pleurite. tonsillite) provocata da streptococchi β-emolitici di gruppo A.ed endocardio 3. segni di insufficienza cardiaca — ECG: intervallo PQ allungato. con endo-. pericardite. Le articolazioni interessate spesso sono calde. Segni generali: febbre (disturbi articolari «reumatici» presenti in anamnesi. alterazioni valvolari. mio-. mentre la miocardite raramente comporta sintomi (istologia: necrosi miofibrillari + noduli di Aschoff = accumulo di cellule mononucleate + cellule giganti che circondano materiale fibrinoide). 4. tumefatte e molto dolenti. Poliartrite acuta «migrante»: predilige le grandi articolazioni che sono spesso colpite in rapida successione. faringite. 1. danneggiamento dei capillari da immunocomplessi (reazione da immunocomplessi di tipo III) con presenza di immunocomplessi nel miocardio (a livello dei noduli di Aschoff = granulomi reumatici con necrosi fibrinoide) e sulle valvole alterate da infiammazione (endocardite verrucosa) 4. Questa mimicría molecolare spiega i seguenti reperti in pazienti affetti da febbre reumatica: 1.

stro dei bambini: versano la minestra. Contrariamente all’angina da streptococchi non seguita da complicanze. esso acquista particolare valore in tal senso. due criteri maggiori oppure un criterio maggiore e due minori. febbre reumatica o cardite 5. nel caso della febbre reumatica il titolo non diminuisce dopo la guarigione dell’infezione acuta • anti-desossiribonucleasi B (anti-DNAsi B oppure ADB). Artrite reumatoide. Decorso della febbre reumatica Infezione da streptococchi Latenza Febbre reumatica — fase essudativa — fase proliferativa 1-3 settimane 6-12 settimane 1-3 anni Vizio valvolare Cicatrice Coinvolgimento valvolare: mitrale 80%. Laboratorio — segni di infiammazione aspecifici: VES e proteina C reattiva (PCR) aumentate. poliartrite 3. e/o titoli in aumento. eventualmente anemia da infiammazione. Nota: una VES normale esclude praticamente la febbre reumatica e l’endocardite. artralgie 3. reumatica nell’anamnesi La diagnosi di febbre reumatica è verosimile quando si hanno i seguenti elementi: 1. 136 . ma guariscono con la terapia. lascia sospettare un’infezione acuta solo con titoli > 300 U. precedente infezione da streptococchi 2. solitamente già elevato per la diffusione dell’infezione. — più raramente si trovano auto-anticorpi cross-reagenti contro il sarcolemma miocardico (ASA). poiché queste ultime possono indurre la glomerulonefrite acuta. rompono i piatti e così via! Le manifestazioni neurologiche possono recidivare. noduli sottocutanei 5. occasionalmente entrambe. Il titolo ADB aumenta preferenzialmente per infezioni streptococciche della cute. febbre 2. Diagnosi Criteri di Jones (American Heart Association): Criteri maggiori 1. Diagnosi differenziale: vedi cap. Nota: il TASLO aumenta di preferenza per l’infezione streptococcica del tratto respiratorio ed ha pertanto valore diagnostico di malattia reumatica. intervallo PQ prolungato 5. eritema marginato o anulare Criteri minori 1.I. VES e/o PCR aumentata 4. corea 4. — dimostrazione di anticorpi anti-streptococcici: • anti-streptolisina O (ASO oppure TASLO): il valore del tasso anticorpale. cardite 2. aortica 20%.

Effetti collaterali: reazioni allergiche (sensibilizzazione da pregressa terapia penicillinica. Durata della terapia anti-infiammatoria: circa 4-6 settimane. Anatomia patologica: infiammazione delle valvole cardiache causata da batteri (raramente miceti) che comporta necrosi (endocardite ulcerosa) e vegetazioni trombotiche (endocardite poliposa). inoltre si osservano reazioni paraallergiche nelle dermatomicosi). Trattamento anti-infiammatorio: — acido acetilsalicilico: nell’adulto 2-3 g/die (per effetti collaterali e controindicazioni: vedi cap. 4. poi riduzione graduale (per effetti collaterali e controindicazioni: vedi cap. L’inoculazione di germi molto virulenti nel sistema venoso (cateterismo. Tutto dipende perciò da una precoce terapia con penicillina che deve fermare il processo patologico ancora nello stadio essudativo. ogni 4 settimane. 137 . In caso di allergia alla penicillina: eritromicina. Epidemiologia: incidenza: 6/100.Terapia 1. Dosaggio: penicillina V: 500 mg × 2/die per 10 giorni. La valvola più frequentemente colpita è la mitrale. meno frequentemente la valvola aortica oppure una combinazione di entrambe. Senza trattamento può condurre all’exitus. Corticosteroidi).000/anno nei paesi occidentali industrializzati. Prognosi La prognosi è determinata dal decorso dell’endocardite («la febbre reumatica lambisce le articolazioni e morde il cuore»). splenomegalia. Antiinfiammatori non steroidei) — corticosteroidi: sono indicati nella cardite reumatica. al massimo sino al 25° anno d’età. Nella maggior parte dei casi le valvole diventano insufficienti. benzilpenicillina 1. tutti gli streptococchi sono sensibili alla penicillina! Nei confronti di tutti gli altri antibiotici si osserva resistenza.000 U i. Trattamento dell’infezione streptococcica Nota: in tutte le infezioni da streptococchi. cosicché più tardi diventa necessaria la loro sostituzione. ma anche da alimenti contenenti penicillina. «bonifica dei focolai» dentali. Cicatrizzazione e retrazione dei lembi valvolari sono irreversibili! ENDOCARDITE BATTERICA Definizione: malattia settica causata da un focolaio infettivo a livello delle valvole cardiache o dell’endocardio.m. evtl. la penicillina è il farmaco di elezione. Dosaggio per la profilassi a lungo termine: ad es. tossicodipendenza) può causare infestazione delle valvole del cuore destro. In caso di allergia alla penicillina: eritromicina 250 mg × 4/die per 10 giorni. 3. manifestazioni emboliche. Dose: inizialmente 80 mg prednisolone/die. soffi cardiaci. Con ogni recidiva sale la probabilità di comparsa di vizi valvolari. oppure penicillina V 250 mg × 2/die. Tonsillectomia nell’intervallo libero sotto protezione con penicillina. febbre. Sintomi cardinali: batteriemia. poi solamente profilassi penicillinica mirata in caso di interventi invasivi diagnostici o terapeutici (comprese le cure odontoiatriche).200. Profilassi di recidiva con penicillina per oltre 10 anni. 2.

virulenza del germe e potere difensivo dell’organismo: quasi sempre l’endocardite infettiva interessa un sistema valvolare già difettoso. Patogenesi Il quadro della malattia è la risultante di lesioni pregresse dell’endocardio. streptococchi α-emolitici (Str. nel 10% dei casi non si riesce ad isolare alcun agente patogeno. e per la diffusione di misure di medicina intensiva. per danno congenito o acquisito. Nell’endocardite reumatica. il 10% 4. 2. Il prolasso della mitrale e le alterazioni aterosclerotiche della valvola aortica (nelle persone anziane) giocano un ruolo sempre maggiore. Microembolie batteriche: encefalite embolica a focolai evtl. I tossicodipendenti costituiscono un ulteriore gruppo a rischio. il 60% 2. 4. Febbre (90%). perfino durante l’atto della masticazione). micoplasmi. clamidie. Klingella) 5. artralgie. viridans): ca. valvole cardiache. Sintomi generali: astenia. stafilococchi: ca. tachicardia. specialmente alle dita di mani e piedi (= vasculite da immunocomplessi) — dita a bacchetta di tamburo. Sintomi cardiaci: — soffi cardiaci: spesso esiste già un vizio valvolare reumatico con soffio relativo. sudorazioni. dove vengono rapidamente eliminati dal normale potere battericida del siero. calo ponderale. batteri gram-negativi e miceti: ca. Coxiella burneti.). Come corollario si può affermare che un difetto valvolare già esistente predispone sempre all’insorgenza di endocardite. aumentano per contro le endocarditi da stafilococchi e agenti patogeni rari (inclusi i miceti). Eichenella. in cui le valvole sono coperte da un velo ruvido di fibrina. anoressia. che può modificare le sue caratteristiche — segni di insufficienza cardiaca in peggioramento — evtl.Eziologia 1. con o senza brivido. dopo piccoli interventi come una tonsillectomia. endoprotesi. 3. Cardiobacterium. Sintomi cutanei: — petecchie (30% dei casi) — noduli di Osler: noduli rossastri dolorosi della dimensione di una lenticchia. agenti patogeni rari: ad es. ecc. Interessamento renale con ematuria. 6. ed agenti del gruppo HACEK (Haemophilus. I batteri di solito circolano solo per alcuni minuti nel sangue. Mentre la frequenza dell’endocardite da streptococchi sta diminuendo. Clinica 1. Actinobacillus. perforazione o rottura valvolare — ecografia (transesofagea!): dimostrazione di vegetazione fibrinosa sui lembi valvolari e difetti valvolari. con emiparesi transitoria. specialmente in seguito all’uso in medicina di protesi (cateteri venosi. il 20% 3. unghie a vetrino d’orologio (raro e non specifico). enterococchi. e microembolie della retina. Come mai i batteri si annidano sulle valvole cardiache? Le batteriemie transitorie sono un evento assai frequente (da malattie infettive. 5. proteinuria: — quasi di regola glomerulonefrite focale di Löhlein 138 . i batteri trovano facilmente luogo di impianto trovandosi inoltre protetti dal potere battericida del sangue. legionella. pace-maker.

soffi cardiaci. brividi. leucocitosi 2. ecocardiogramma: vegetazioni valvolari. Splenomegalia Laboratorio 1. evtl. Sintomo principale: febbre di incerta origine con o senza brividi. segni infiammatori aspecifici: aumento della PCR e della VES (la VES normale esclude l’endocardite!). 2. Sepsi acuta: grande virulenza del germe e modesta resistenza dell’organismo. Agenti causali sono di regola gli stafilococchi. tachicardia. è obbligatorio iniziare la terapia. Spesso in pazienti anziani. soprattutto se le emoculture «di routine» rimangono negative. anemia. reperti immunologici: in caso di decorso subacuto si riscontrano regolarmente anticorpi antiendotelio o antisarcolemma ed altre manifestazioni immunologiche 3. uso di droghe e. L’endocardite batterica è una importante possibilità da considerare nella diagnosi differenziale di «stato febbrile poco chiaro». evtl. tuttavia anche se la diagnosi rimane di sospetto con le emocolture negative. artralgie. obnubilamento. Decorso rapido e progressivo con febbre. anemia (80%). dimostrazione in coltura dell’agente patogeno nel sangue: reperto più importante per la diagnosi e la terapia. dopo interventi al cuore. La vita del paziente dipende da un trattamento tempestivo! Terapia Antibiotici dopo ripetuti prelievi di sangue per coltura aerobia ed anaerobia. La combinazione soffio cardiaco + febbre deve sempre far pensare alla possibilità di endocardite batterica! Diagnosi • anamnesi (interventi diagnostici o terapeutici nei pazienti con vizi. Diagnosi differenziale I casi oligosintomatici possono essere facilmente male interpretati. ecc. poi gli enterococchi e i miceti.) • clinica (febbre. Decorso 1. inizio della malattia insidioso! Decorso più lento e meno accentuato. 7. Sepsi sub-acuta = endocardite lenta: l’endocardite lenta è di regola caratterizzata dall’equilibrio tra virulenza del microorganismo e resistenza dell’ospite. Agente causale: nella maggior parte dei casi Streptococcus viridans. danni valvolari) • emocolture ripetute: prelievo di sangue nel momento in cui sale la temperatura (al minimo 3 campioni doppi.v. Nota: la dimostrazione di batteriemia è spesso difficile. VES aumentata. Senza pronta terapia la prognosi è infausta. in tossicodipendenti.— infarti renali da fenomeni embolici — raramente glomerulonefrite acuta diffusa. prima di iniziare il trattamento). Si instaura anche se la diagnosi clinica non è confermata dalla emocoltura! 139 . per anaerobi e aerobi. insufficienza cardiaca e renale. più tardi insufficienza cardiaca progressiva.

In queste situazioni è quindi necessaria una profilassi (consegnare al paziente un tesserino sanitario). decorso acuto Staphylococcus aureus Trattamento iniziale Durata del trattamento tutti per 4-6 settimane aminoglicoside per 14 gg 2. Con un trattamento ottimale più del 70% dei pazienti sopravvive. infezioni con germi gram-negativi e micotiche. 2000): Agenti eziologici più frequenti A) Valvola nativa 1. decorso acuto o subacuto e insufficienza cardiaca concomitante. Lo scompenso cardiaco è la causa più frequente di morte (dovuto a distruzione valvolare e/o danno miocardico). Raccomandazioni per la profilassi dell’endocardite batterica (sec. mentre la prognosi è poco favorevole in caso di pazienti con protesi delle valvole cardiache. Profilassi I pazienti con malformazioni cardiache hanno un rischio aumentato che batteriemie transitorie. in occasione di interventi medici o odontoiatrici. età più o meno avanzata — virulenza e sensibilità del microorganismo nei confronti degli antibiotici — momento d’inizio del trattamento. provochino una endocardite batterica. In terapia con antibiotici dipende da: — danno cardiaco di base — potere difensivo. decorso subacuto (endocardite lenta) B) Valvola artificiale cefalosporina 2°g + aminoglicoside oppure isossazolilpenicillina + aminoglicoside alternative: glicopeptidici carbapenemici Streptococcus viridans penicillina G enterococchi + aminoglicoside ceftriaxone + aminoglicoside oppure: ampicillina + aminoglicoside alternative: glicopeptidici carbapenemici Staphylococcus epidermidis glicopeptidici Staphylococcus aureus + cefalosporina 3°g bacilli aerobi Gram negativi alternativa: Streptococcus viridans glicopeptidici enterococchi + carbapenemici corinebatteri oppure: glicopeptidici + fluorochinoloni 2°g tutti per 2-4 settimane tutti per 4-6 settimane aminoglicoside per 14 gg tutti per 4-6 settimane Prognosi Senza trattamento infausta.Raccomandazioni per il trattamento antibiotico iniziale non mirato dell’endocardite negli adulti (Società per la chemioterapia Paul Ehrlich. l’American Heart Association 1997) Indicazioni: Pazienti con aumentato rischio di endocardite: 1. gruppo ad alto rischio: — tutti i casi di protesi valvolari cardiache 140 .

La profilassi dell’endocardite non è necessaria in caso di difetto del septum secundum. Scelta dell’antibiotico A) Interventi a livello dei denti. Condizioni in cui è indicata la profilassi dell’endocardite: 1. trapanazioni — procedure di impianto e reimpianto di denti lussati — pulizia a scopo profilattico di denti e protesi fisse. trasposizione dei grossi vasi (anche dopo correzione chirurgica) 2. ERCP — altri interventi con coinvolgimento delle mucose 4. interventi sulle vie urinarie — interventi sulla prostata — cistoscopia — dilatazione uretrale. se non possono essere esclusi sanguinamenti locali 2. tonsillectomia — altri interventi con coinvolgimento delle mucose — broncoscopia con endoscopio rigido 3.— pregressa endocardite batterica — vizi congeniti complessi. gruppi a rischio: — alterazioni valvolari acquisite — cardiomiopatia ipertrofica — prolasso della mitrale con insufficienza valvolare — la maggior parte degli altri vizi cardiaci. interventi sul tratto gastrointestinale — sclerosi di varici esofagee — dilatazione esofagea. interventi sulle vie respiratorie — adenoidectomia. del cavo orale. dell’esofago o del tratto respiratorio: Situazione standard Antibiotico amoxicillina Dosaggio/Somministrazione adulti: 2 g per os bambini: 50 mg/kg per os sempre un’ora prima dell’intervento adulti: 600 mg per os bambini: 20 mg/kg per os sempre un’ora prima dell’intervento adulti: 500 mg per os bambini: 15 mg/kg per os sempre un’ora prima dell’intervento allergia alla penicillina clindamicina oppure azitromicina oppure claritromicina 141 . ad es. prolasso della mitrale senza insufficienza valvolare. difetto del setto interventricolare o del dotto di Botallo.: — estrazioni dentarie — interventi parodontali — rimozione del tartaro — curettage. trattamenti odontoiatrici. dopo intervento per difetto del setto interatriale.

v. in 1-2 ore più G: 1. sovraccarico di pressione nella stenosi valvolare: prognosi meno favorevole.m. (sino a un massimo di 120 mg) terminare l’infusione almeno 30 minuti prima dell’intervento.v.5 mg/kg i.v. o e.m. A: dopo 6 ore 1 g i.v. per la loro maggiore sollecitazione meccanica (pressione assoluta e gradiente pressorio sinistro > destro). bambini: A: 50 mg/kg i. terminare l’infusione almeno 30 minuti prima dell’intervento allergia alla penicillina vancomicina ad alto rischio standard ampicillina (A) più gentamicina (G) allergia alla vancomicina (V) penicillina più gentamicina (G) VIZI VALVOLARI ACQUISITI La maggior parte dei vizi acquisiti è causata da una endocardite reumatica che può risalire anche a 10-20 anni prima del vizio.5 mg/kg e..m. punto massimo 4° spazio intercostale sulla parasternale destra. punto massimo sopra la valvola polmonare. I vizi valvolari acquisiti organici del cuore destro sono relativamente rari e spesso conseguenza di una endocardite batterica nei tossicodipendenti.v. più G: 1. auscultazione: soffio di Graham-Steel: decrescente ad alta frequenza successivamente alla componente polmonare del 2° tono.v. o e. Sono interessate quasi sempre le valvole del ventricolo sinistro. o e. o e. 2. insufficienza polmonare relativa causata dalla dilatazione dell’anello di inserzione valvolare da grave ipertensione polmonare di varia genesi. (sino a un massimo di 120 mg) bambini: V: 20 mg/kg e.v.v. in 1-2 ore terminare l’infusione almeno 30 minuti prima dell’intervento adulti: A: 2 g i. o i.5 mg/kg i. o e.B) Interventi a carico del tratto gastrointestinale (escluso l’esofago) o del tratto urogenitale: Situazione a medio rischio standard Antibiotico amoxicillina Dosaggio/Somministrazione adulti: 2 g per os bambini: 50 mg/kg per os sempre un’ora prima dell’intervento adulti: 1 g e.v. in 1-2 ore bambini: 20 mg/kg e. Nella maggior parte dei casi i vizi valvolari del cuore destro sono insufficienze valvolari relative: 1.v. o e. terminare l’infusione almeno 30 minuti prima dell’intervento.m.m. adulti: V: 1 g e.. Decisivo per la capacità funzionale del cuore è il tipo di sovraccarico che il vizio comporta: a. Auscultazione: soffio olosistolico «soffiante». sovraccarico di volume nell’insufficienza valvolare con rigurgito: prognosi più favorevole b. più G: 1. 142 .v. o i. in 1-2 ore più G: 1.m.v. insufficienza relativa della tricuspide per iperdistensione dell’anello di inserzione valvolare nella dilatazione ventricolare destra (nell’ambito di una insufficienza destra di varia genesi). A: dopo 6 ore 25 mg/kg i.m.5 mg/kg e.m.

questo vantaggio viene ridotto dalla loro limitata durata. in quanto i vantaggi emodinamici sono maggiori rispetto alle protesi artificiali. IV: disturbi a riposo (scompenso cardiaco e riposo obbligato a letto). Sostituzione delle valvole 1. © © terapia chirurgica (indicazione: dal III stadio) © © ➘ © terapia medica/prognosi 143 . Valutazione dei procedimenti: 1. sono da preferire possibilmente i procedimenti conservativi delle valvole. tutte le valvole meccaniche hanno in comune di essere spiccatamente trombogene per effetto della dinamica di flusso e della superficie estranea all’organismo. 3. II: disturbi sotto sforzo fisico intenso St. anche se nelle protesi biologiche non è necessaria in genere una terapia anticoagulante a lungo termine.NYHA): St. I: nessun disturbo St. III: disturbi già con leggeri sforzi fisici St. Le protesi biologiche vengono quindi utilizzate solo nei pazienti più anziani (di regola > 60 anni) e nelle donne che vogliono una gravidanza. protesi biologiche — valvole di cuori prelevati per trapianto o da cadaveri (omo. Strategia terapeutica e prognosi: stenosi valvolare sovraccarico di pressione (meno favorevole) insufficienza valvolare sovraccarico di volume (più favorevole) ➘ ipertrofia cardiaca insufficienza cardiaca Terapia medica — trattamento dell’insufficienza cardiaca (vedi) — profilassi dell’endocardite (vedi) — eventuale prevenzione del tromboembolismo con anticoagulanti (vedi) Terapia chirurgica Procedimenti conservativi delle valvole — ricostruzione — valvuloplastica. 2. in base alla entità dei disturbi soggettivi (New York Heart Association . È pertanto necessaria la terapia anticoagulante a vita. Bisogna pertanto essere preparati a dover ripetere l’intervento chirurgico.o allotrapianto) — valvole di maiale (eterotrapianto) — valvole cardiache vitali da coltura di tessuto (in sviluppo) 2.I livelli di gravità dei vizi cardiaci sono classificati in 4 stadi. protesi meccaniche — protesi sferiche a gabbia — protesi a disco — protesi ad ali doppie che hanno una buona emodinamica ed una frequenza di tromboembolie relativamente bassa.

febbre.e β-emolitici.). Profilassi: profilassi antibiotica dell’endocardite per tutta la vita in tutti i pazienti (valvole meccaniche + protesi biologiche) prima di qualsiasi intervento diagnostico o terapeutico (vedi cap. Prevenzione tramite terapia anticoagulante (vedi cap. 4. enterococchi. Insufficienza del miocardio in fase tardiva 3 cause: — disfunzione valvolare (diagnosi: colordoppler) — contemporanea ipertensione e/o cardiopatia ischemica — danno miocardico preoperatorio. 6. ecc. Emorragie. quando l’aptoglobina non è più dosabile) — reticolociti aumentati — bilirubina indiretta aumentata — frammentocitosi Hb normale = anemia emolitica compensata Hb diminuita = anemia emolitica scompensata. rottura — danni degenerativi delle protesi biologiche (aumentano significativamente dal 7° anno dopo l’intervento). F > M. nell’adulto. emocoltura positiva.Complicanze dopo la sostituzione delle valvole 1. Prevenzione della trombosi). Nelle alterazioni funzionali delle valvole l’emolisi aumenta. Emolisi meccanica dipende dal gradiente pressorio transvalvolare e dalla velocità del flusso ematico nelle protesi valvolari intatte e ben funzionanti l’emolisi meccanica è insignificante e documentata abitualmente da un lieve aumento delle LDH. Disfunzione valvolare — deiscenza della sutura e distacco — alterazione meccanica della valvola. solitamente secondario a una indicazione troppo tardiva per la protesi valvolare! Lo stato di funzionamento preoperatorio del ventricolo sinistro determina largamente la prognosi a lungo termine. Trombosi. i secondi per frequenza. 5. Endocardite da protesi (4% dei pazienti entro 10 anni) — precoce (entro 60 giorni dopo l’intervento): quasi sempre stafilococchi. nel 40% dei casi si tratta di steno-insufficienza. quali complicanze della terapia anticoagulante. 144 . Diagnosi: nuovi soffi valvolari e/o suoni di apertura/chiusura modificati. embolie massimo rischio embolico in caso di: — protesi sintetiche/metalliche — vizi mitralici con atrio sinistro dilatato (∅ > 55 mm) e fibrillazione atriale — mancata o cattiva terapia anticoagulante. 3. in particolare per l’insufficienza valvolare! STENOSI MITRALICA Epidemiologia: i vizi mitralici sono. 2. Diagnosi: — LDH e HBDH aumentate — aptoglobina diminuita — eventuale riduzione dell’emopexina (solo in caso di emolisi grave. batteri gram-negativi e miceti — tardiva (agenti patogeni spesso come nella endocardite batterica «classica»: streptococchi α. Endocardite batterica). ad es.

Fisiopatologia: stenosi mitralica sovraccarico pressorio dell’atrio sinistro stasi/ipertensione polmonare sovraccarico pressorio del ventricolo destro ipertrofia ventricolare destra insufficienza tricuspidale stasi da ritorno nella circolazione sistemica. conseguenze della stasi/ipertensione polmonare: — dispnea (da sforzo) — tosse notturna («asma cardiaco») — evtl.5 1. edemi periferici 4.5-2. più rara l’endocardite batterica. ecc. Quando la superficie di apertura normale della valvola mitralica (> 5-6 cm2) è diminuita di oltre il 50%. conseguenze dell’insufficienza cardiaca destra: — maggiore pressione venosa con stasi venosa visibile a livello del collo — fegato/rene da stasi (evtl. si ha un leggero aumento pressorio nell’atrio sinistro inizialmente solo sotto sforzo. fibrillazione atriale con aritmia totale (diminuzione della capacità cardiaca del 20% circa) — formazione di trombi nell’atrio sinistro (40% dei casi) con il pericolo di embolie arteriose (20% dei casi) a livello cerebrale. soffio protodiastolico in decrescendo subito dopo lo schiocco d’apertura 4. poi anche a riposo. alle estremità. I tono cardiaco schioccante. conseguenze della minore gittata: — diminuzione della resistenza allo sforzo — cianosi periferica con guance rossastre-cianotiche (facies mitralis). 145 .Eziologia: quasi sempre endocardite reumatica (anche 10-30 anni prima). 2. i pazienti non sono quasi mai in grado di fornire indicazioni utili. Grado di gravità lieve medio grave Gradiente pressorio medio (mm Hg) (*) ≤ 7 8-15 > 15 Superficie di apertura valvolare (cm2) (**) 1. Complicanze • embolie arteriose (vedi sopra) • endocardite batterica • edema polmonare Auscultazione Quattro reperti (udibili meglio col paziente in decubito laterale sinistro): 1.5 < 1. proteinuria). renale. In caso di stenosi più grave (superficie di apertura 1.0 cm2) la pressione aumenta nell’atrio sinistro sino a circa 25 mmHg. soffio presistolico in crescendo. schiocco d’apertura della mitrale 3.0-1. conseguenza dell’aumento pressorio nell’atrio sinistro: — evtl. accentuato e breve 2.0 (*)*: con frequenza cardiaca e gittata cardiaca media normali (**): la superficie di apertura valvolare può essere misurata anche mediante ecocardiografia Clinica 1. emoftoe con «cellule cardiache» (= cellule endoteliali polmonari contenenti emosiderina) nell’escreato 3.

indice di Sokolow-Lyon. dopo ingestione di bolo di bario. Configurazione mitralica del cuore («a forma d’uovo verticale») da: — ingrandimento dell’atrio sinistro (vedi sopra) — allargamento dell’arteria polmonare nell’ipertensione polmonare — rotazione dell’asse cardiaco nell’ipertrofia destra 146 . subito dopo la componente polmonare accentuata del 2° tono (= insufficienza valvolare polmonare relativa da distensione dell’anello valvolare).L’accentuazione del I tono e lo schiocco d’apertura sono determinati dal brusco spostamento dei lembi valvolari. impronta arcuata sull’esofago da riduzione dello spazio retrocardiaco da ingrandimento atriale. fibrillazione atriale con aritmia totale — sovraccarico del ventricolo destro con segni di ipertrofia destra: rotazione dell’asse elettrico da orizzontale a verticale sino verso destra.11 sec. R P mitralica SISTOLE T DIASTOLE SM Q 0. Nota: non vi è alcun vizio mitralico ad effetto emodinamico senza distensione dell’atrio sinistro! 2. ECG — sovraccarico dell’atrio sinistro: P mitralica (P bifida. schiocco d’apertura I° tono schioccante In caso di lembi valvolari completamente rigidi lo schiocco d’apertura e l’accentuazione del I tono possono essere assenti. S 1° tono 2° tono AS AS Schiocco d’apertura VD Nota: in caso di stenosi grave con ipertensione polmonare si può apprezzare il soffio diastolico di Graham-Steell. Radiologia 1. Il soffio presistolico in crescendo scompare in caso di fibrillazione atriale. evtl. Ingrandimento dell’atrio sinistro: — nella proiezione postero-anteriore l’atrio sinistro ingrandito può determinare un doppio contorno del profilo destro del cuore e la prominenza dell’arco medio sinistro da dilatazione dell’auricola sinistra — in proiezione laterale sinistra. in II > 0. RV1 + SV5 o 6 ≥ 1. allorquando la pressione ventricolare supera o è inferiore a quella dell’atrio sinistro.). Il soffio protodiastolico in decrescendo è a bassa frequenza e meglio udibile con il paziente in decubito laterale sinistro e a livello del focolaio della punta.05 mV.1 sec.

Ecocardiografia 1. 3. Nota: nell’ipertrofia ventricolare destra il ventricolo destro (in proiezione p. parallelamente a quella anteriore 5. 4. di altri vizi valvolari — diagnostica di funzionalità del ventricolo sinistro e valutazione delle arterie coronariche.) può formare il margine cardiaco sinistro. Diagnosi differenziale — insufficienza mitralica (ventricolo sinistro ingrandito!) — soffio di Austin-Flint nell’insufficienza aortica (ampia escursione della pressione. Evtl.a. mentre in caso di stenosi mitralica con accollamento delle cuspidi la cuspide posteriore si muove in avanti. calcificazione valvolare (radioscopia). l’andamento a M della escursione del lembo anteriore viene perso nella stenosi mitralica. linee B di Kerley ai campi inferiori — nell’edema polmonare alveolare. quantificazione della stenosi mitralica mediante calcolo della superficie di apertura della valvola 6. Nella valvola mitrale intatta. in fase diastolica. aspetto «a vetro smeriglio». ingrandimento dell’atrio sinistro (segno indiretto). apertura incompleta dei lembi valvolari mitralici durante la diastole (posizione «a cupola») 3. l’esistenza di una eventuale insufficienza mitralica secondaria può essere diagnosticata col doppler a colori 8. 5. configurazione cardiaca di tipo aortico) 147 . l’ecocardiografia bidimensionale associata alla velocimetria Doppler permette di valutare il gradiente pressorio attraverso la valvola mitrale 7. Diagnostica invasiva Cateterismo sinistro: — determinazione del gradiente pressorio diastolico tra atrio sinistro e ventricolo sinistro — calcolo della superficie di apertura delle valvole — prova di una insufficienza mitralica secondaria ed evtl. Evtl. ispessimenti fibrotici o calcificazioni dei lembi valvolari 2. i lembi della mitrale si chiudono e si riaprono per la contrazione atriale per richiudersi all’inizio della sistole andamento a M della escursione del lembo anteriore 4. segni di stasi polmonare: — congestione venosa ilare — nell’edema polmonare interstiziale. Nella valvola intatta. al flusso protodiastolico segue una identica pressione in atrio e in ventricolo sinistro.Nota: normale posizione cardiaca nel torace: 40% in avanti / 40% verso sinistra / 40° di rotazione dell’asse cardiaco verso sinistra. rallentamento della velocità di chiusura protodiastolica della valvola mitrale (riduzione di pendenza del tratto E-F). pertanto valutando l’immagine radiologica toracica il margine cardiaco sinistro non andrà identificato col margine del ventricolo sinistro. il lembo posteriore mostra un andamento speculare (a W) al lembo anteriore. segni di ipertrofia ventricolare destra con restringimento dello spazio retrosternale nella proiezione laterale. Evtl.

il 60%. Eziologia a. raramente congenita b. mortalità intra-ospedaliera < 1%. Prognosi 1.radiografia. in caso di valvola non calcificata. INSUFFICIENZA MITRALICA Epidemiologia I vizi mitralici sono. ecocardiografia. ben mobile. sostituzione valvolare: mortalità intra-ospedaliera ca. buoni risultati — sostituzione valvolare: in caso di valvola calcificata e di evidente componente da insufficienza valvolare (per i particolari vedi cap. valvuloplastica: il 75% dei pazienti migliora dopo l’intervento. Terapia 1. Diagnosi: auscultazione/fonocardiogramma . vantaggio: basso rischio operatorio. i secondi per frequenza. Pericolo di recidiva: ca. sdoppiamento costante del 2° tono) — ipertensione polmonare di altra genesi (assenza del tipico reperto auscultatorio). Gli ACE-inibitori non sono di alcuna utilità. senza rilevante componente di insufficienza valvolare. 2. 2% all’anno. nel 40% dei casi si tratta di steno-insufficienza. nell’adulto. basso rischio tromboembolico. Decisivo per la prognosi a lungo termine post-intervento è lo stato della funzionalità pre-operatoria del miocardio! (in caso di cattiva funzionalità cardiaca prognosi infausta). il 5%. Conservativa: — le possibilità terapeutiche conservative in caso di insufficienza cardiaca conseguente a stenosi mitralica si limitano all’aggiunta di diuretici. Malformazioni cardiache congenite). 3. Tramite cateterismo: valvuloplastica percutanea con catetere a palloncino. L’ipertensione polmonare secondaria può diventare autonoma (danno dell’intima) ed è irreversibile anche dopo un intervento pertanto intervento chirurgico precoce a partire dallo stadio medio-grave. F > M. 2. Indicazioni all’intervento: a partire dallo stadio medio. quasi sempre acquisita: — endocardite reumatica — endocardite batterica 148 . La digitale è indicata solo in caso di fibrillazione atriale — prevenzione del tromboembolismo con anticoagulanti in caso di fibrillazione atriale o di ritmo sinusale instabile — profilassi dell’endocardite (vedi cap. tasso di sopravvivenza a 10 anni: ca. Endocardite infettiva).— mixoma dell’atrio sinistro (diagnosi con ecografia) — difetto del setto atriale (atrio sinistro non ingrandito. Chirurgica classica o toracoscopica: — ricostruzione valvolare: correzione chirurgica della stenosi ed eventuale ricostruzione parziale dell’apparato valvolare.

b. Clinica a. segni di sovraccarico del cuore sinistro: P mitralica (P in II > 0.: cuore ingrandito a configurazione mitralica a 149 . Fisiopatologia Incapacità della valvola mitralica di chiudersi rigurgito sistolico nell’atrio sinistro sovraccarico di volume nell’atrio sinistro + ventricolo sinistro dilatazione dell’atrio sinistro ed ipertrofia ventricolare sinistra. in caso di insufficienza mitralica lieve le aspettative di vita possono essere pressoché normali. Auscultazione (ottimale col paziente in decubito laterale sinistro) • 1° tono lieve • spesso 3° tono (tono di riempiR SISTOLE DIASTOLE mento) P • soffio (olo)sistolico in decrescendo o continuo direttamente dopo il 1° T tono. ecc. ingrandimento dell’atrio sinistro e (contrariamente alla stenosi mitralica) anche del ventricolo sinistro: proiezione p. Comunque i sintomi possono mancare o essere insignificanti per lungo tempo anche in caso di insufficienza mitralica notevole. IM 2° tono AS AS VS ECG: in caso di insufficienza mitralica più pronunciata.11 sec. Contrariamente alla stenosi mitralica la pressione nell’atrio sinistro aumenta soltanto quando il ventricolo sinistro è sovraccaricato dal volume di rigurgito diventando così insufficiente scompenso del ventricolo sinistro aumento pressorio nell’atrio sinistro ipertensione polmonare sovraccarico pressorio nel ventricolo destro insufficienza cardiaca destra terminale. fibrillazione atriale con aritmia totale. palpitazioni. Il quadro clinico è simile a quello della stenosi mitralica. I segni di un successivo sovraccarico del cuore destro (con ipertensione polmonare) spesso non sono presenti all’ECG. Soltanto con l’insufficienza ventricolare sinistra si instaurano rapidamente disturbi più gravi come dispnea. punto massimo sopra la punQ S ta cardiaca con irradiazione alla 0.a. attacchi notturni di tosse. soffio diastolico a bassa frequenza (dopo il 3° tono) in caso di grave insufficienza mitralica con grande volume di rigurgito (stenosi mitralica relativa). Insufficienza mitralica cronica: per il più favorevole sovraccarico di volume. e bifida). evtl. segni di ipertrofia sinistra. Insufficienza mitralica acuta: nell’insufficienza mitralica acuta (ad es. Radiologia 1.— prolasso della valvola mitralica — insufficienza cardiaca sinistra con dilatazione ventricolare sinistra (insufficienza valvolare relativa) — infarto miocardico con necrosi del muscolo papillare — dopo commissurotomia (valvuloplastica). evtl.1 1° tono 2° tono regione ascellare sec. shock cardiogeno. da necrosi del muscolo papillare nell’infarto) manca il tempo per l’adattamento cardiaco e si instaura rapidamente uno scompenso ventricolare sinistro con edema polmonare ed evtl. • evtl.

altrimenti sostituzione valvolare (vedi cap. linee B di Kerley — nell’edema polmonare alveolare. misurazione della pressione: tipica curva pressoria atriale sinistra nell’insufficienza mitralica con aumento pressorio sistolico (normale: diminuzione della pressione sistolica nell’atrio sinistro) 2. Conservativa: — trattamento dell’insufficienza cardiaca (vedi) — prevenzione del tromboembolismo con anticoagulanti. Proiezione laterale: restringimento dello spazio retrocardiaco a livello atriale e ventricolare (dopo assunzione di bario) 2. Endocardite batterica) 2. iniezione del mezzo di contrasto nel ventricolo sinistro: quantificazione dell’insufficienza tramite valuzione della frazione di rigurgito. 150 . Ecocardiografia: segni indiretti: ingrandimento dell’atrio sinistro e del ventricolo sinistro. evtl. documentazione del prolasso della valvola mitralica. Stenosi mitralica).ecocardiogramma. segni finali di stasi polmonare — congestione venosa ilare — nell’edema polmonare interstiziale. insufficienza relativa della tricuspide nello scompenso cardiaco destro: questo soffio sistolico è più accentuato con l’inspirazione. esclusione di altri vizi cardiaci. in caso di fibrillazione atriale o ritmo sinusale instabile — profilassi dell’endocardite (vedi cap. documentazione di una eventuale stenosi mitralica secondaria. documentazione diretta di gittata ridotta al doppler a colori. difetto del setto ventricolare (ecocardiogramma) 4. Terapia 1. Chirurgica: ricostruzione (se possibile) delle valvola mitralica. Diagnosi: auscultazione/fonocardiogramma . Indicazioni: — insufficienza mitralica acuta: urgente! — insufficienza mitralica cronica: pazienti evidentemente sintomatici — progressione dallo stadio II al III. non si irradia alla zona ascellare e sparisce dopo compenso 2. stenosi aortica (soffio sistolico sopra l’aorta con irradiazione alle carotidi) 3. aspetto «a vetro smeriglio». valutazione della velocità di passaggio e della mobilità valvolare 3. soffio sistolico funzionale (diagnosi per esclusione).contorno sporgente. diagnostica di funzionalità del ventricolo sinistro e valutazione delle arterie coronariche: Grado di gravità I II III IV Frazione di rigurgito in % della gittata pulsatoria < 15 15-30 30-50 > 50 Diagnosi differenziale 1.radiografia . Diagnostica invasiva (cateterismo cardiaco sinistro) 1. della rottura del lembo mitralico.

Clinica La maggior parte dei soggetti colpiti è asintomatica. Holter). Eziologia 1. evtl. Terapia: solo in caso di disturbi. ecocardiogramma. acquisita: proliferazione mixomatosa ad eziologia non chiara dei lembi mitralici. disturbi nella genesi dello stimolo e nel ritmo (ECG sec. familiarità.PROLASSO DELLA MITRALE Sinonimi: sindrome di Barlow o del click sistolico. vertigini. più raramente ne risulta un’insufficienza mitralica con conseguenze cliniche. evtl. tachiaritmie ventricolari con morte cardiaca improvvisa (molto rara). Diagnosi differenziale • soffi sistolici di altra genesi • cardiopatia coronarica. spesso anomalia congenita in corso di malattie del tessuto connettivo (nel 90% dei pazienti con sindrome di Marfan: conformazione leptosomica. Ecocardiografia • prolasso sistolico nell’atrio sinistro di uno o ambedue i lembi mitralici (a forma di «amaca») • documentazione di un eventuale jet da rigurgito al doppler a colori. Auscultazione: click mesosistolico. Definizione: protrusione sistolica della cuspide posteriore della valvola mitrale o di entrambe le cuspidi nell’atrio sinistro. iperestensibilità articolare) 2. slanciata. estremità abnormemente lunghe. aracnodattilia. in caso di insufficienza mitralica soffio sistolico subito dopo il 1° tono. ecc. sincopi • disturbi atipici similanginosi • raramente disturbi del tipo insufficienza mitralica Complicanze Sono rare: nell’insufficienza mitralica evtl. 151 . ECG: nella maggior parte dei casi normale. Prevalenza 4-10%. disfunzione post-infartuale del muscolo papillare. tachicardie sopraventricolari parossistiche) con palpitazioni. In una piccola parte dei pazienti sono presenti: • disturbi del ritmo (extrasistoli ventricolari. endocardite batterica ed embolie arteriose. Epidemiologia: forma più frequente di alterazione valvolare in età adulta. F > M. ad es. Spesso non comporta alcuna compromissione emodinamica o clinica. Diagnosi Auscultazione. evtl.: • trattamento dei disturbi del ritmo e della sintomatologia simil-anginosa con β-bloccanti • trattamento di una insufficienza mitralica emodinamicamente significativa (vedi) • profilassi dell’endocardite nell’insufficienza mitralica emodinamicamente significativa Prognosi: la maggior parte dei pazienti ha prognosi favorevole.

Fisiopatologia Quando la superficie di apertura della valvola aortica (normale > 2. Complicanze — sincope in caso di sforzo fisico (25%) — morte cardiaca improvvisa in caso di pazienti sintomatici (20%) 152 . Stenosi sopra-valvolare (molto rara. calcificazione secondaria di una valvola aortica bicuspide: la stenosi valvolare si manifesta generalmente nella 4ª-5ª decade di vita 3. ridotta pressione arteriosa sistemica con ridotta pressione differenziale — vertigini.STENOSI AORTICA Classificazione 1. nella sindrome congenita di WilliamsBeuren: delezione del braccio lungo del cromosoma 7). congenita: fusione commissurale o asimmetria del lembo. acquisita: — reumatica: con deformazione cicatriziale delle cuspidi e fusione commissurale: nella maggior parte dei casi si tratta di steno-insufficienza aortica — senile degenerativa sclerotica: di regola senza deformazione valvolare. l’insufficienza valvolare è assente o molto limitata. sincopi — dispnea da sforzo — angina pectoris.5 cm2) è diminuita di oltre un terzo. spesso in caso di impianto valvolare bicuspide 2. Stenosi aortica valvolare (tipo più frequente). La comparsa dei sintomi avviene a un grado elevato di stenosi: — pallore. insufficienza coronarica. 2. si instaurano insufficienze emodinamiche con: 1. STENOSI AORTICA VALVOLARE Epidemiologia Negli adulti è la valvulopatia più frequente. Clinica Nella stenosi lieve spesso non vi sono disturbi. Stenosi aortica subvalvolare: due varianti: — forma membranosa — forma fibromuscolare. sovraccarico pressorio del ventricolo sinistro ipertrofia concentrica minore elasticità del ventricolo sinistro aumento della pressione di riempimento telediastolica 2. e solo con limitata fusione commissurale. ad es. affaticabilità — polso piccolo e tardo. causata da: — maggiore fabbisogno di ossigeno (sovraccarico pressorio) — minore perfusione coronarica (bassa pressione post-stenotica nell’aorta + maggiore pressione ventricolare telediastolica) — ostacolata diffusione di O2 al cuore ipertrofico. 3. Eziologia 1. M > F.

di timbro rude: — punto massimo di auscultazione: II spazio intercostale sulla parasternale destra — inizio col 1° tono — irradiazione del soffio alle carotidi — tanto maggiore è la stenosi. che manca nella stenosi grave 3.1 sec. In caso di contemporanea ipertrofia da sovraccarico di volume (insufficienza + stenosi) è tipica la presenza di onde Q piccole e appuntite. tanto più tardivo è l’acme del soffio nella telesistole 2. Ecocardiografia • ispessimento fibrotico o calcificazione delle valvole aortiche • minore mobilità valvolare • minore capacità di apertura con posizione «a cupola» delle valvole durante la sistole • evtl. variabile col respiro. dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente • ipertrofia ventricolare sinistra 153 . nella stenosi grave eventuale sdoppiamento paradosso del 2° tono.5 mV). il gradiente di pressione transvalvolare solitamente è > 50 mm Hg. reperto tipico: soffio sistolico a diamante. Radiologia — nello stadio compensato. riduzione della componente aortica del 2º tono 4. onde T negative come espressione di ipertrofia da sovraccarico di pressione (V4-6).— insufficienza cardiaca sinistra — microembolizzazione a partenza dai lembi valvolari aortici calcifici — disturbi del ritmo. Auscultazione (ottimale col paziente seduto e piegato in avanti) 1. R P SISTOLE DIASTOLE SA Q 0. nella stenosi grave. click d’eiezione protosistolico. Nota: quando le onde T sono negative. 2° tono sdoppiato. cuore quasi normale (dilatazione solo tardiva) — dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente — eventuali calcificazioni valvolari aortiche (radioscopia). S 2° tono A P 1° tono Click lieve A P Ao intenso 1° tono indebolito sdoppiamento paradosso VS ECG: compaiono alterazioni solo in caso di stenosi grave: segni di ipertrofia ventricolare sinistra (indice di Sokolow e Lyon: SV1 + RV5 o 6 > 3.

nella maggior parte dei casi. b. Con un intervento tempestivo è una delle valvulopatie trattabili con maggiore successo.8-1. ecc. di altri vizi valvolari (ad es.). Diagnosi: auscultazione /fonocardiogramma /curva del polso carotideo + ecocardiogramma. Indicazioni per l’intervento chirurgico La stenosi aortica sintomatica non trattata chirurgicamente ha una prognosi sfavorevole. L’intervento avviene nell’adulto preferibilmente al sorgere dei primi sintomi (angina pectoris.5 < 0.5 0. Mortalità perioperatoria: ca. Diagnostica invasiva (cateterismo cardiaco sinistro) • determinazione del gradiente pressorio sistolico tra il ventricolo sinistro e l’aorta • calcolo della superficie di apertura valvolare • dimostrazione di una insufficienza aortica secondaria ed evtl. Grado di gravità lieve medio grave Gradiente pressorio medio (mm Hg) (*) < 25 25-50 > 50 Superficie di apertura valvolare (cm2) > 1. sostituzione valvolare tramite autotrapianto della polmonare (intervento di Ross). Conservativa: — a partire dalla stenosi di grado medio evitare gli sforzi fisici — nell’insufficienza cardiaca sinistra conclamata: diuretici. Chirurgica: — nei bambini con stenosi valvolare congenita (valvola aortica bicuspide): valvuloplastica con palloncino — nell’adulto con calcificazione dell’anulus: rimozione delle calcificazioni con ultrasuoni oppure.• determinazione del gradiente pressorio (doppler) • documentazione del reflusso in caso di eventuale contemporanea insufficienza aortica (doppler a colori). L’intervento chirurgico andrebbe effettuato prima che si instauri l’insufficienza cardiaca sinistra! Nei bambini con stenosi aortica valvolare congenita critica è indicata la valvuloplastica con palloncino già nello stadio asintomatico. sostituzione valvolare. Nei pazienti più giovani evtl. stenosi mitralica) • diagnostica di funzionalità del ventricolo sinistro e valutazione delle arterie coronariche. ipertrofia del setto all’ecocardiogramma). Si interviene su una eventuale coronaropatia effettuando contemporaneamente un by-pass. 154 . vertigini. non vi è accordo sull’utilità di digitale e ACE-inibitori — profilassi contro l’endocardite (vedi cap. 2%. Terapia a.8 (*): con frazione d’eiezione non ridotta e con frequenza cardiaca e gittata media normali Diagnosi differenziale • arteriosclerosi delle valvole aortiche (senza effetti emodinamici) • cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (segni di ipertrofia ventricolare sinistra + onda Q appuntita all’ECG. Endocardite batterica). sincopi.

che riduce la pressione arteriosa sistolica. I pazienti sotto sforzo sono sottoposti ad altissimo rischio dovuto allo scompenso del cuore sinistro. 155 . — sintomi premonitori di uno scompenso incombente sono: • angina pectoris • segni di insufficienza cardiaca sinistra (dispnea. ed es. stasi polmonare). quasi sempre acquisita: — più frequentemente endocardite reumatica (65% dei casi) — endocardite batterica — mesaortite luetica — post traumatica — aneurisma dissecante. Fisiopatologia Conseguenze fisiopatologiche del reflusso nell’insufficienza aortica: — volume pulsatorio aumentato per la quota di rigurgito — sovraccarico di volume del ventricolo sinistro — ipertrofia eccentrica e crescente dilatazione dell’anello Clinica — sintomo principale: polso celere ed ampio («a martello pneumatico»). insufficienza coronarica e disturbi del ritmo (causa di morte improvvisa nel 20% circa). ecc. affaticabilità immediata. aumento della pressione differenziale • P sistolica aumentata (aumentato volume pulsatorio) • P diastolica diminuita (rigurgito diastolico dall’aorta al ventricolo) La misurazione della pressione arteriosa con uno sfigmomanometro di Riva-Rocci può fornire valori di 150/0 mm Hg. Nota: in caso di contemporanea stenosi valvolare organica prevale solitamente la stenosi. — fenomeni pulsatori quale conseguenza delle ampie variazioni pressorie. La pressione arteriosa differenziale è così tipicamente elevata da aver indotto Volhard a dire: «La diagnosi di insufficienza aortica viene fatta in base al polso celere ed ampio. dove il valore 0 è un errore di misurazione. — palpazione: itto della punta spostato verso il basso all’esterno. INSUFFICIENZA AORTICA Eziologia 1.Prognosi: la stenosi aortica (sovraccarico pressorio) ha prognosi meno fausta dell’insufficienza aortica (sovraccarico di volume). raramente congenita (evtl. Alla comparsa dei sintomi.: • rimbombo nel capo in sincronia col polso • pulsazioni visibili delle carotidi • polso capillare visibile (Quincke) dopo lieve pressione su un’unghia • movimento pendolare del capo in sincronia col polso (segno di Musset). Tanto più la funzione del ventricolo sinistro risulta limitata prima dell’intervento tanto più infausta è la prognosi (sia come rischio operatorio sia come risultato a lungo termine). la probabilità di sopravvivenza media è ridotta a 3 anni. Un intervento chirurgico precoce è pertanto raccomandabile! La percentuale di sopravvivenza a 10 anni dei pazienti operati è di circa il 65%. dovuto all’assenza dei toni di Korotkoff. mentre il soffio ne fornisce soltanto la conferma!». — palpitazioni. associata ad altri vizi) 2.

2. S DIASTOLE IA 1° tono 2° tono Ao VS ECG: segni di ipertrofia ventricolare sinistra (rapida ascesa verticale. mentre nella stenosi aortica (= ipertrofia concentrica da sovraccarico di pressione) si hanno solo più tardi onde T invertite. Nelle forme conclamate.1 sec. Ha le caratteristiche di un rumore ad alta frequenza.Auscultazione 1. Le onde Q marcate sono tipiche dell’ipertrofia eccentrica da sovraccarico di volume. mitrale aortica configurazione cardiaca Ecocardiografia: segni indiretti: — oscillazione diastolica del lembo (anteriore) della mitrale. Tipico dell’insufficienza aortica è il soffio diastolico in decrescendo immediatamente dopo il II tono cardiaco. indice di stenosi aortica relativa (da alterato rapporto fra apertura valvolare normale e volume di sangue espulso notevolmente aumentato) — soffio di Austin-Flint: rullio meso-telediastolico da ostacolo rappresentato dal lembo anteriore della mitrale spostato dal riflusso diastolico. Radiologia: configurazione aortica: ventricolo sinistro aumentato di volume. di lieve entità e soffiante. Altri due reperti auscultatori sono di tipo funzionale: — regolarmente si percepisce anche un soffio a diamante. Al contrario della stenosi mitralica organica. cappuccio aortico prominente. 156 . cosiddetto cuore «a scarpa». appiattimento o indice di Sokolow-Lyon: SV1 + RV5 o 6 > 3. in seguito al reflusso del sangue — in una insufficienza di grado elevato i lembi della mitrale si chiudono anticipatamente per effetto dell’aumentata pressione ventricolare in diastole — diametro telediastolico ventricolare sinistro aumentato. eventualmente anche del setto. R SISTOLE P T Q 0. Punto di massima auscultazione sul focolaio aortico o sul punto di Erb (III spazio intercostale sinistro sulla parasternale) col paziente seduto in avanti.5 mV). Documentazione diretta del rigurgito da insufficienza con il doppler a colori. Pulsatilità dell’aorta e del ventricolo sinistro (radioscopia). dilatazione ed allungamento dell’aorta ascendente. mancano lo schiocco d’apertura della mitrale e la dilatazione atriale sinistra.

Mortalità intraospedaliera: 3-6%. Terapia a. Diagnosi: clinica. Chirurgica • ricostruzione valvolare (se possibile) • sostituzione valvolare (valvola artificiale. Prognosi: tanto più è limitata la funzione ventricolare sinistra prima dell’intervento. Endocardite batterica) b. 157 . tanto più infausta è la prognosi (per quanto concerne rischio chirurgico e risultato a lungo termine)! È pertanto raccomandabile intervenire precocemente. Indicazioni • insufficienza acuta: urgente! • insufficienza cronica: il periodo ottimale è prima che si sviluppi una insufficienza cardiaca sinistra: progressione dal II al III stadio. e presenza di soffio sisto-diastolico «a macchina a vapore») — rumori continui sistolico-diastolici si hanno raramente anche in caso di: • aneurismi artero-venosi • fistola polmonare-aortica • aneurisma del seno di Valsalva perforato.Diagnostica invasiva (cateterismo cardiaco sinistro) — iniezione di mezzo di contrasto nell’aorta ascendente: valutazione dell’insufficienza valvolare tramite determinazione della frazione di rigurgito nel ventricolo sinistro e della velocità di diluizione — valutazione del gradiente di pressione: si effettua a livello della valvola aortica per determinare l’entità del vizio e l’eventuale presenza di vizi associati — diagnostica funzionale del ventricolo sinistro. Grado di gravità I II III IV Frazione di rigurgito in % della gittata pulsatoria < 15 15-30 30-50 > 50 Diagnosi differenziale — soffio di Graham-Steel in caso di insufficienza polmonare relativa (dovuto a ipertensione polmonare con iperdistensione dell’anello valvolare): soffio diastolico scrosciante successivamente alla componente polmonare del 2° tono. tasso di sopravvivenza a 10 anni: 50-60%. trapianto valvolare). biologica. Conservativa • come nell’insufficienza cardiaca (vedi il relativo capitolo) • profilassi dell’endocardite (vedi cap. doppler a colori. auscultazioni. Assenza di ampia escursione pressoria e di fenomeni pulsatori — dotto arterioso di Botallo persistente (anche elevata ampiezza della pressione differenziale.

In questo periodo possono agire gli eventuali fattori lesivi (esogeni e genetici) che conducono alla comparsa di anomalie cardiache e vascolari: 1. ad es. grazie ai progressi della medicina.) • farmaci: vengono qui citati solo alcuni esempi. CoA. DAP • infezioni.23 nella regione del gene dell’elastina Malformazioni cardiache DIV. oppure sviluppatesi in seguito come conseguenza della malformazione stessa. Negli ultimi decenni. ecc. aberrazioni cromosomiche: Sindrome (esempi) sindrome di Down sindrome di Ulrich-Turner sindrome di Williams-Beuren Aberrazione cromosomica trisomia 21 cariotipo 45. DIA. Ciò significa che. un trattamento cardiologico specifico. l’elevata mortalità primitiva delle malformazioni congenite si è ridotta a meno del 15%. nel corso della vita. rosolia (DAP. Eziologia: il periodo critico per lo sviluppo del cuore e dei vasi va dal 14° al 60° giorno di gravidanza. eventualmente informarsi adeguatamente prima della prescrizione! — antiepilettici: idantoina.X0 delezione cromosomica submicroscopica 7q11. CoA SA sopravalvolare Introduzione: quasi tutti i pazienti con malformazione cardiaca congenita richiedono. solo il 15% dei casi raggiunge l’età adulta. DAP) — litio (con frequenza particolarmente elevata: anomalia di Ebstein. ad es. danni teratogeni. DIA aorta bicuspide. DIA) • malattie della madre: — diabete mellito.MALFORMAZIONI CARDIACHE CONGENITE IN PAZIENTI ADULTI Epidemiologia: circa l’1% della popolazione è affetto da malformazioni a carico del cuore o dei grossi vasi. CoA. ecc. SP periferica. 5000 riescono a raggiungere l’età adulta. In assenza di trattamento. DAP) — retinoidi (DIV. acido valproico (SP. DIA. In caso di prescrizione di farmaci in gravidanza valutare sempre il potenziale rischio. la mortalità nei primi mesi di vita raggiunge il 25 %. soprattutto in caso di scarso controllo metabolico (DIV. DIA. DIV. dismorfismo. Nel decorso successivo possono poi manifestarsi problemi quando i pazienti per motivi d’età non sono più seguiti dal cardiologo pediatra. Alterazioni residue: alterazioni post-chirurgiche anatomiche o emodinamiche già preesistenti all’intervento in quanto parte della malformazione congenita. ecc. SA. barbiturici. al quale si aggiunge un ulteriore 55% nei primi 2 anni. reso necessario dalle condizioni residue anatomiche o elettrofisiologiche (alterazioni residue o conseguenze dell’intervento chirurgico). dei 6500 bambini che nascono ogni anno con malformazioni cardiache congenite. • abuso di alcoolici embriofetopatia alcoolica con handicap psichico.) 2. DIA. In assenza di trattamento. solo in pochi centri cardiologici per 158 . considerare le informazioni fornite dalla casa produttrice. DIV. in Germania.) — fenilchetonuria (tetralogia di Fallot. spesso DIV. Conseguenze dell’intervento: conseguenze anatomiche o emodinamiche direttamente correlate all’intervento e non evitabili.

adulti esistono infatti esperienze e competenze specifiche per il trattamento di queste forme. Nella chirurgia dei vizi congeniti gli interventi vengono distinti in palliativi e correttivi. MALFORMAZIONI CARDIACHE CONGENITE SENZA SHUNT STENOSI POLMONARE (SP) NELL’ADULTO . tricuspide o displastica • stenosi sottovalvolare: localizzata a livello infundibolare o sottoinfundibolare • stenosi sopravalvolare: membrana o cresta fibrosa al di sopra del seno di Valsalva • stenosi periferica: stenosi singola o multipla. Mustard o Senning). intervento di «switch atriale» (sec.OSTRUZIONE DEL TRATTO DI EFFLUSSO DEL VENTRICOLO DESTRO Definizione: ne esistono 4 forme: • stenosi valvolare: è coinvolta la valvola. tetralogia di Fallot. Intervento correttivo: con il concetto di «correzione» si intende che l’intervento cardiochirurgico ripristina ed assicura una funzione normale. anche trapianto di cuore. tetralogia di Fallot • esiste in forma isolata oppure quale componente di vizi cardiaci più complessi. ecc. trasposizione dei grossi vasi. stenosi dell’istmo dell’aorta. Sovraccarico di pressione del ventricolo destro ipertrofia concentri- 159 . Fisiopatologia: stenosi del tratto di efflusso del ventricolo destro aumento della pressione a monte della stenosi (ventricolo destro) e riduzione della pressione a valle (arteria polmonare). unicommissurata. unilaterale o bilaterale. a carico delle arterie polmonari periferiche. intervento per atresia della polmonare con difetto del setto interventricolare e collaterali aortopolmonari. può essere acommissurata. Epidemiologia • stenosi valvolare: 10% circa di tutti i vizi cardiaci congeniti • stenosi sotto / sopravalvolare: 3% circa dei vizi cardiaci congeniti • M:F = 1:1 • anomalie associate: ad es.) Intervento palliativo: creazione di uno shunt aorto-polmonare. che la spettanza di vita diviene normale e che in futuro non saranno più necessari altri provvedimenti medici o chirurgici. 20%) • dotto arterioso di Botallo persistente (10%) Vizi valvolari cianogeni shunt destro-sinistro • tetralogia di Fallot (14%) • trasposizione completa dei grossi vasi (5%) A. impianto di condotti. bicuspide. Intervento correttivo «incerto»: esiste il rischio che prima o poi si manifestino complicanze che richiederanno ulteriori trattamenti medici o chirurgici (ad es. Classificazione delle malformazioni cardiache congenite: gli 8 vizi cardiaci più frequenti costituiscono circa l’85% di tutte le malformazioni cardiache congenite: Vizi valvolari non cianogeni ostruzione di valvole / vasi • stenosi polmonare (13%) • stenosi aortica (6%) • stenosi dell’istmo aortico (7%) shunt primitivo sinistro-destro • difetto del setto interatriale (10%) • difetto del setto interventricolare (isolato ca. cuore-polmone o polmone.

160 . insufficienza cardiaca. sincope. incremento dell’ipertrofia ventricolare destra e possibile sviluppo di stenosi infundibolare • nelle stenosi gravi.ca scompenso cardiaco destro (nell’evoluzione a lungo termine). l’evoluzione fibrosante può aumentare la gravità di una stenosi valvolare già grave • dopo i 40 anni. morte cardiaca improvvisa indotta dal sovraccarico • shunt destro-sinistro. Ispezione / Palpazione • paziente inizialmente non cianotico • cianosi periferica in caso di bassa gittata cardiaca • cianosi centrale nello shunt destro-sinistro a livello atriale • pulsatilità ben evidente sulla marginosternale sinistra inferiore • fremito sistolico sulla parasternale sinistra • evtl. Classificazione del livello di gravità (corrispondente al gradiente pressorio rilevato tramite ecocardiodoppler o con metodo manometrico tra il ventricolo destro e l’arteria polmonare): Definizione della stenosi minima lieve media elevata Gradiente (∆p) < 25 mm Hg 25-49 mm Hg 50-79 mm Hg ≥ 80 mm Hg Decorso naturale (evoluzione spontanea in assenza di trattamento chirurgico) • quasi tutti i pazienti raggiungono l’età adulta (ad eccezione dei bambini con stenosi polmonare valvolare critica) • età media di morte: 26 anni (in studi poco recenti) • sopravvivenza anche sino ad oltre 70 anni • l’evoluzione spontanea dipende da: — gravità della stenosi iniziale — progressione nell’ulteriore decorso — capacità del ventricolo destro di sopportare l’ulteriore sovraccarico • col progredire dell’età. dispnea (da sforzo). segni di insufficienza cardiaca destra. quando il forame ovale persistente viene ampliato dal sovraccarico di volume dell’atrio destro • endocardite infettiva piuttosto rara. dolori stenocardici. calcificazione della valvola • con l’aumentare del gradiente. Altri disturbi: affaticabilità. Flusso ematico turbolento subito a valle della stenosi dilatazione dell’arteria polmonare (dilatazione post-stenotica). Clinica Sintomi caratteristici: • gittata cardiaca ridotta e non modificabile sotto sforzo • rapporto diretto tra entità dei disturbi e gravità della stenosi. dilatazione del cuore destro con conseguente insufficienza destra • cause di morte nel decorso naturale: insufficienza cardiaca destra.

stima delle pressioni ventricolare destra e in arteria polmonare. nelle stenosi di maggiore gravità: • onda P di tipo atriale destro e/o segni di ipertrofia ventricolare destra (indice di Sokolow-Lyon di tipo destro) • BBD incompleto o completo. della dimensione e funzione del cuore destro • indagine doppler: quantificazione del gradiente. Radiologia • diametro cardiaco trasverso non aumentato. dell’ampiezza dell’anello valvolare e dell’arteria polmonare. Cateterismo cardiaco Indicazioni: • quando l’indagine radiologica classica non è praticabile • quando è prevista contemporaneamente una procedura interventistica • in caso di anomalie associate • in caso di concomitante cardiopatia ischemica. sino a quando non compare insufficienza ventricolare destra • apice cardiaco elevato in caso di ipertrofia destra • riduzione dello spazio retrosternale • dilatazione post-stenotica del profilo dell’arteria polmonare (nessun rapporto con l’entità della stenosi) • talvolta aumento eccessivo dell’arteria polmonare sinistra • ridotto disegno vascolare polmonare periferico • calcificazioni della valvola polmonare. Terapia Indicazioni al trattamento: • pazienti sintomatici ed asintomatici con gradiente massimo > 50 mmHg • valori pressori nel ventricolo destro superiori alla metà dei valori pressori sistemici (attenzione: la pressione ventricolare destra è ridotta in caso di insufficienza cardiaca!) 161 . Ecocardiografia • ecocardiografia bidimensionale: valutazione dell’anatomia e funzione della valvola polmonare.Auscultazione Stenosi click d’eiezione protosistolico polmonare valvolare • nella stenosi valvolare lieve e media • assente in caso di valvola displastica nettamente sdoppiato con componente polmonare ridotta • soffio sistolico eiettivo • focolaio d’ascoltazione: 2°-3° spazio intercostale sulla parasternale sinistra con irradiazione posteriore • soffio sistolico eiettivo • focolaio d’ascoltazione: più basso • soffio sistolico eiettivo • focolaio d’ascoltazione: più alto • soffio sistolico eiettivo alla periferia polmonare • in parte soffio continuo sottovalvolare assente sopravalvolare assente periferica assente 2° tono soffio ECG: in caso di stenosi lieve l’ECG può essere normale. valutazione di una concomitante insufficienza polmonare.

a livello del punto d’inserzione del dotto di Botallo nell’aorta. A seguito dell’alterazione emodinamica di base e alle frequenti anomalie concomitanti. questa stenosi istmica «infantile» provoca di regola sintomi più gravi rispetto alla forma dell’adulto. Alterazioni residue e conseguenze dell’intervento • generalmente si ottengono ottimi risultati funzionali in caso di intervento o dilatazione precoce • spettanza di vita post-intervento pressochè normale • graduale regressione dell’ipertrofia destra • stenosi residua (3-5%. in particolare dopo ampliamento del tratto di efflusso del ventricolo destro • complessivamente il rischio di endocardite è modesto. anche in caso di desiderio di praticare uno sport agonistico o prima di una gravidanza pianificata 1. 162 . alla base della CoA vi è il tessuto duttale che avvolge la parete dell’aorta a mo’ di tenaglia e causa una stenosi da raggrinzimento post-natale. Intervento chirurgico: – stenosi valvolare: valvulotomia – valvola displastica: generalmente è necessaria la sostituzione valvolare – stenosi infundibolare / sottovalvolare: resezione. posta distalmente all’emergenza dell’arteria succlavia sinistra.• evtl. Negli adulti la forma più frequente è la stenosi istmica «post-duttale». In assenza di trattamento. Valvuloplastica con palloncino: – trattamento di scelta in attesa dell’intervento chirurgico – risultati a lungo termine eccellenti – frequenza di restenosi < 5% – scarsi risultati in caso di valvole displastiche o calcificate – in caso di stenosi centrale o periferica dell’arteria polmonare è possibile nella stessa seduta procedere al posizionamento di uno stent. sia dopo dilatazione che dopo intervento) • insufficienza valvolare polmonare. ma persiste anche dopo l’intervento • reintervento: circa 3% dopo 20-30 anni. polmonare • dal punto di vista patogenetico. evtl. 2. COARTAZIONE AORTICA (CoA) NELL’ADOLESCENTE E NELL’ADULTO Sinonimo: stenosi dell’istmo dell’aorta Definizioni • istmo dell’aorta: restringimento fisiologico tra il collaterali punto d’emergenza dell’arteria succlavia sinistra e lo sbocco aortico del dotto di Botallo • stenosi dell’istmo dell’aorta: coarctactio aortae: stenosi organica di questa regione aorta a. con ampliamento del tratto di efflusso – stenosi sopravalvolare: resezione con applicazione di «patch». va distinta la CoA pre-duttale posta al di sopra dell’inserzione del dotto di Botallo. circa il 90% dei pazienti con forma infantile muore entro il 1° anno di vita! Qui di seguito viene trattata solo la CoA post-duttale (dell’adulto). Da queste stenosi istmiche «dell’adulto».

Anomalie associate: — aorta bicuspide (sino all’85% dei casi). Clinica: sintomi caratteristici: • ipertensione arteriosa nella metà superiore del corpo con differenziale elevata. a. succlavia. mani calde • sintomi dell’ipertensione: cefalea. malattia coronarica ad esordio precoce. ECG: sovraccarico atriale e ventricolare sinistro (indice di Sokolow-Lyon). concomitante alla chiusura della valvola aortica (in caso di insufficienza aortica da valvola bicuspide) • soffi continui a livello dei circoli collaterali. Auscultazione • sdoppiamento del 2° tono con accentuazione della componente aortica • click aortico in caso di valvola aortica bicuspide oppure di ipertensione • soffio vascolare interscapolare posteriore • soffio sistolico a diamante sul focolaio aortico (in caso di valvola aortica bicuspide oppure di ipertensione) • soffio diastolico in decrescendo. Decorso naturale • dei pazienti che superano i primi 2 anni di vita. tronco tireocervicale. Nota: un’ipertensione giovanile non è un’ipertensione «essenziale» sino a che non si sia dimostrato il contrario (devono essere escluse tutte le forme di ipertensione secondaria). sottoscapolare o a. ma non spostato (ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro). malformazioni cardiache associate. problemi da evtl. a. gradiente tra le estremità superiori e le inferiori > 20 mmHg) • polsi femorali e pedidii deboli. spinale anteriore flusso ematico nelle arterie intercostali nell’aorta al di sotto della stenosi istmica perfusione ematica delle parti del corpo poste al di sotto della stenosi. epistassi. vertigine. endocardite batterica. M:F ~ 2:1. • stenosi ipertensione brachio-cefalica e ipotensione addomino-femorale. del dorso o della parete toracica laterale • paziente acianotico. il 50% entro il 32° e il 75% entro il 46° • in assenza di trattamento. tinnito • ipotensione nella metà inferiore del corpo (piedi freddi. Fisiopatologia • perfusione della metà inferiore del corpo tramite vasi collaterali. toracica interna. i pazienti che raggiungono l’età adulta presentano di solito una stenosi istmica post-duttale lieve e possono essere asintomatici • problemi nel decorso naturale: scompenso sinistro. evtl. claudicatio intermittens • evtl. rottura dell’aorta. il 25% muore entro il 20° anno d’età. Diagnosi differenziale Ipertensione arteriosa di altra natura. 163 . DIV. emorragia intra-cranica da rottura di aneurismi cerebrali preesistenti. circoli collaterali palpabili a livello intercostale. Collaterali: dalle ramificazioni vascolari dell’a. alterazioni della mitrale — aneurismi intracranici a carico del circolo del Willis — sindrome di Turner.Epidemiologia Costituisce circa il 7% di tutte le cardiopatie congenite. insufficienza da sovraccarico • itto della punta pulsante e ampio. il cui coinvolgimento dipende dal grado della stenosi.

anomalie cardiache associate • valutazione della funzione ventricolare sinistra • valutazione dello stato delle coronarie (cardiopatia ischemica!) • esecuzione nella stessa seduta dell’angioplastica con palloncino Terapia Indicazioni al trattamento • pazienti asintomatici con gradiente di PA > 20-30 mmHg tra le estremità superiori e le inferiori e/o — ipertensione arteriosa a livello delle estremità superiori — aumento del gradiente sotto sforzo — aumento patologico della PA in corso di test ergometrico — stenosi ≥ 50% del diametro aortico all’altezza del diaframma (misurata mediante RMN. coesistenza di valvole aortiche bicuspidi. in caso di stenosi marcata flusso anche durante la diastole! TC. negli adulti è riconoscibile dalla finestra soprasternale • morfologia. Vossschulte 164 . (8ª) costa (generalmente solo dopo il 5° anno di vita). 4ª. dimensione e localizzazione della stenosi • diametro ventricolare sinistro (ipertrofia). Ecocardiografia • nei bambini la regione dell’istmo aortico è relativamente ben esplorabile. determinazione del flusso e del gradiente tramite RMN. anomalie della mitrale.Radiologia • dimensioni cardiache normali • allargamento dell’aorta ascendente • incisura o doppio contorno a livello dell’aorta discendente (aspetto a «3». a «ε» all’indagine con pasto opaco baritato) • allargamento dell’arteria succlavia sinistra • usura del margine inferiore della 3ª. RMN Visualizzazione dell’aorta. malattia coronarica e danni d’organo da ipertensione arteriosa Tecniche d’intervento chirurgico • resezione ed anastomosi termino-terminale • resezione e ricostruzione con interposizione di protesi • plastica istmica diretta sec. TC o angiografia) • tutti i pazienti sintomatici con gradiente di PA > 20-30 mmHg Intervento negli adulti • al più presto subito dopo la diagnosi • negli interventi compiuti dopo i 30-40 anni d’età vi è un aumento della mortalità per modificazioni degenerative della parete dell’aorta • in questo gruppo d’età si deve prestare attenzione anche alla evtl. funzione ventricolare • anomalie cardiache associate (valvola aortica bicuspide) • indagine doppler: flusso post-stenotico turbolento con aumentata velocità (valutazione del gradiente mediante l’equazione semplificata di Bernoullie. cioè tenendo conto delle velocità di flusso prima e a livello della stenosi). Cateterismo cardiaco • visualizzazione dell’anatomia a livello dell’aorta e dei vasi epiaortici • determinazione del gradiente pressorio a cavallo della regione istmica • dimostrazione di evtl.

L’indicazione alla dilatazione rimane per quei casi in cui un intervento comporti un rischio elevato oppure sia controindicato per altri motivi • attualmente le indicazioni principali alla dilatazione sono rappresentate dalla recidiva di stenosi o da una stenosi residua dopo trattamento chirurgico. Alterazioni residue e conseguenze dell’intervento • evoluzione a lungo termine: la mortalità per ipertensione arteriosa e complicanze cardiovascolari è superiore rispetto alla popolazione normale • tassi di sopravvivenza a lungo termine dopo correzione chirurgica: circa 90% dopo 10 anni. evtl. negli adulti circa 1/3 dei vizi congeniti • DIA II circa 75% dei casi. MALFORMAZIONI CARDIACHE CONGENITE CON SHUNT SINISTRO STRO DIFETTO DEL SETTO INTERATRIALE (DIA) NELL’ADULTO Definizione Comunicazione abnorme tra l’atrio destro e sinistro DE- Varianti e localizzazione • difetto ostium secundum (DIA II): nella zona della fossa ovale • difetto ostium primum (DIA I): immediatamente craniale al piano valvolare atrio-ventricolare. B. caudale nel tipo inferiore). Non vi è un interessamento del setto atrio-ventricolare ed esiste un’alterazione anatomica delle valvole A-V • difetti più rari: atrium commune. Vossschulte (con applicazione di «patch») • posizionamento di un by-pass protesico • plastica con impiego della succlavia sec. 85% dopo 20 anni e 70% dopo 30 anni. L’età media di morte dei casi di morte tardiva è di 38 anni • persistenza o nuova comparsa di ipertensione arteriosa a riposo e/o sotto sforzo (!) • aneurismi dell’aorta ascendente e/o discendente • recidiva di stenosi o stenosi residua nella zona dell’istmo • malattia coronarica • sclerosi e stenosi aortica / insufficienza aortica (in caso di valvola aortica bicuspide) • malfunzionamento della mitrale (prolasso della mitrale) • endocardite infettiva • rottura di aneurismi dell’aorta o cerebrali. associata a impianto di stent • in generale. altri difetti rari • forame ovale aperto in circa il 5% di tutti i soggetti adulti • M:F = 1:2 Anomalie associate: è possibile la coesistenza di quasi tutte le anomalie congenite (le più frequenti sono: 165 . DIA I circa 20%. Epidemiologia • circa 10% di tutte le cardiopatie congenite. Dilatazione con palloncino. Waldhausen.• plastica istmica indiretta sec. a livello dello sbocco in atrio della vena cava superiore o inferiore (craniale nel tipo superiore. difetto del seno coronarico • difetto del seno venoso: oltre la fossa ovale. nella stenosi istmica aortica nativa non vi sono attualmente indicazioni alla dilatazione.

affaticabilità. difetto del setto interventricolare. Conseguenza: gittata cardiaca elevata nel piccolo circolo. embolia polmonare. Fisiopatologia La circolazione polmonare e quella sistemica sono cranialmente collegate da una comunicazione interatriale. soprattutto flutter e fibrillazione atriale • aumento delle resistenze delle arteriole polmonari: raro in caso di DIA isolato. A 60 anni quasi tutti i pazienti sono sintomatici • disturbi e sintomi: facile esauribilità fisica. Varianti di DIA famigliare: ad es. Un incremento medio dell’afflusso polmonare non sempre provoca un aumento cospicuo della pressione in arteria polmonare. L’entità dello shunt dipende dalla dimensione del difetto. Nel decorso spontaneo. incrementi secondari delle resistenze a livello della circolazione polmonare si verificano di solito solo tardivamente sovraccarico di pressione del cuore destro. stenosi polmonare. la sintomatologia compare dopo i 40 anni. infezioni polmonari ricorrenti. con diminuzione dello shunt sinistro-destro e comparsa di uno shunt destro-sinistro (inversione dello shunt) = reazione di Eisenmenger. ascessi cerebrali ed endocardite (in caso di concomitante prolasso della mitrale) • pericolo di endocardite: modesto in caso di DIA isolato. e comunque di solito solo in età avanzata • cause di morte: embolia cerebrale da fibrillazione atriale oppure in caso di passaggio di trombi attraverso il DIA = embolia paradossa. Ispezione / Palpazione • struttura corporea gracile e pallore cutaneo • ipotensione con differenziale ridotta • pulsatilità ben evidente a livello del 3° spazio intercostale sinistro (tratto di efflusso del ventricolo destro). Sovraccarico di volume a carico dell’atrio destro. precordialgie. tetralogia di Fallot. valvola e circolo polmonare. scompenso cardiaco destro in fase tardiva del decorso. 166 . Direzione del flusso: sangue ossigenato proveniente dalle vene polmonari atrio sinistro atrio destro valvola tricuspide ventricolo destro valvola polmonare circolazione polmonare. prolasso della mitrale). bassa nel circolo sistemico. tricuspide. ventricolo destro. Più comunemente. dotto arterioso di Botallo persistente. Decorso naturale • chiusura spontanea: è possibile solo in caso di DIA piccolo • spettanza di vita naturale: nel difetto ostium secundum isolato è spesso > 55 anni • aritmie atriali. Nel DIA non complicato la distensibilità del ventricolo destro è superiore a quella del ventricolo sinistro shunt preferenziale sinistro-destro con conseguente iperafflusso di sangue al circolo polmonare. L’aumento di flusso nelle cavità destre provoca una stenosi relativa della tricuspide e della polmonare. dispnea da sforzo. sindrome di Marfan. dalla compliance di entrambi i ventricoli e dalle resistenze presenti nella circolazione sistemica e polmonare. di Turner e di Down.sbocco patologico parziale delle vene polmonari. Clinica • in caso di shunt sinistro-destro di lieve entità i pazienti possono vivere anche per più di 50 anni senza alcun sintomo. insulti ischemici cerebrali. palpitazioni. insufficienza cardiaca destra • la sintomatologia varia a seconda della gravità del vizio.

in caso di concomitante prolasso della mitrale. ipertrofia ventricolare destra (indice di Sokolow-Lyon) • ritmo ectopico atriale. visualizzazione della direzione di passaggio del mezzo di contrasto a seconda della direzione dello shunt.0 167 . in caso di anomalie associate oppure di cardiopatia coronarica. quantificazione dell’entità dello shunt e delle resistenze dei vasi polmonari. determinazione delle dimensioni del difetto («balloon sizing»). ventricolare destra e dell’arteria polmonare • movimento paradosso del setto interventricolare (sovraccarico di volume del ventricolo destro) • all’esame doppler: identificazione della direzione del flusso di shunt e valutazione della pressione nel ventricolo destro e nell’arteria polmonare • evtl. con prominenza del profilo dell’arteria polmonare e accentuazione della trama vascolare polmonare. aritmie atriali. Dimostrazione del difetto mediante cateterismo diretto. Terapia Indicazioni: — tutti i bambini e giovani adulti sintomatici — segni di dilatazione cardiaca destra all’ecocardiogramma — rapporto gittata polmonare / gittata sistemica (QP/QS) ≥ 1. onda P di tipo atriale destro. Ecocardiografia • difetto nel profilo del setto interatriale (buona visualizzazione del difetto tramite l’ecocardiografia transesofagea!) • dilatazione atriale destra.Auscultazione • sdoppiamento fisso (= non variabile col respiro) del 2° tono apprezzabile nel 2° spazio intercostale sinistro (ritardo di chiusura della valvola polmonare. Radiologia • allargamento dell’immagine dell’atrio e del ventricolo destro • profilo dell’arteria polmonare prominente • accentuazione dell’immagine vascolare polmonare centrale e periferica • aorta sottile Nota: il quadro radiologico tipico di tutti i vizi cardiaci congeniti con shunt sinistro-destro è rappresentato dall’aumentata perfusione polmonare. raramente deviato a sinistra (ad es. nel sospetto di ipertensione polmonare. un soffio sistolico. tipicamente nel DIA I) • blocco AV di I grado. e un soffio protodiastolico in decrescendo (da insufficienza polmonare relativa = soffio di Graham-Steell). ECG • asse elettrico deviato a destra o intermedio. secondario all’aumento del volume d’eiezione ventricolare destro e al blocco di branca destra) • soffio sistolico nel 2° spazio intercostale sinistro (stenosi polmonare relativa da iperafflusso) • soffio protodiastolico nel 4° spazio intercostale sinistro (stenosi relativa della tricuspide) • in caso di ipertensione polmonare: nel 2° spazio intercostale sinistro si apprezzano un click d’eiezione polmonare protosistolico. blocco di branca destra incompleto o completo.5-2. Cateterismo cardiaco È indicato solo quando le tecniche non invasive non sono sufficienti per una corretta diagnosi. un 2° tono accentuato.

dall’inserzione delle corde sino all’apice e cranialmente sino alla cresta sopraventricolare 3. Scopo: prevenzione di danni cardiaci irreversibili da sovraccarico di volume cronico. DIFETTO DEL SETTO INTERVENTRICOLARE (DIV) NELL’ADULTO Definizione Presenza di una o più comunicazioni di dimensioni variabili a livello del setto interventricolare. setto membranoso. Cateterismo interventistico: • da qualche anno sono disponibili dei dispositivi per una chiusura interventistica dei DIA • se la tecnica è applicata secondo indicazioni adeguate e con tecnica corretta. setto sopracristale (outlet septum). che però complicano la comprensione!) 168 . setto sottocristale (inlet septum). Classificazione dei DIV (ne esistono diverse. dalla cresta sopraventricolare sino alla valvola polmonare 4. Anatomia del setto interventricolare 1. 1. oppure trapianto di cuore-polmone • mortalità: nel DIA II non complicato < 1% nei primi 20 anni. 2. elevata percentuale di successo e scarse complicanze gravi • non sono ancora disponibili risultati a lungo termine. Controindicazioni: ipertensione polmonare con resistenze delle arteriole polmonari (RP) > 10 WE per m2. che separa le due valvole AV 2. prima di andare a scuola — elettivamente dopo la diagnosi nei soggetti di maggiore età • tecnica: sutura diretta o chiusura mediante «patch» • in caso di reazione di Eisenmenger: trapianto di polmone + sutura chirurgica del DIA. Terapia chirurgica: • momento dell’intervento: — nel DIA II non complicato nel 3°-5° anno di vita.— prevenzione di un insulto cerebrale (embolia paradossa) — donne prima di una gravidanza. Alterazioni residue e conseguenze dell’intervento • sindrome post-pericardiotomica • in molti pazienti operati solo in età adulta permangono la dilatazione del cuore destro e un movimento anomalo del setto interventricolare • alterazioni della compliance e riduzione dell’attività di pompa del ventricolo destro • alterazioni della funzione ventricolare sinistra • disturbi del ritmo (soprattutto fibrillazione o flutter atriale. tachicardia sopraventricolare) • embolia cerebrale • persistenza o nuova comparsa di ipertensione polmonare • recidiva dello shunt o shunt residuo a livello atriale • ostruzione della vena cava superiore dopo chiusura di un difetto del seno venoso. setto trabecolare. o per meglio dire RP > 7 WE per m2 dopo somministrazione di un vasodilatatore.

tetralogia di Fallot.1/2 della pressione sistemica (PAP/PS ≤ 0. dell’atrio e del ventricolo sinistro.1/3 della pressione sistemica — shunt sinistro-destro durante un ciclo cardiaco completo • DIV medio (QP/QS = 1. stenosi dell’istmo dell’aorta — componente essenziale di malformazioni complesse (ad es.) — anomalie cromosomiche (ad es. Nei DIV piccoli e medi. Epidemiologia • come malformazione isolata.1. In questi casi per determinare la direzione del flusso di shunt è decisivo il rapporto tra resistenze polmonari e resistenze sistemiche. nel corso degli anni si sviluppa una vasculopatia polmonare ostruttiva (reazione di Eisenmenger) con distruzione irreversibile delle arteriole polmonari e aumento dei valori delle resistenze polmonari sino ai livelli delle resistenze sistemiche. Fisiopatologia L’entità dello shunt dipende dalla dimensione del difetto e dalle resistenze presenti nella circolazione sistemica e polmonare. trasposizione completa dei grossi vasi. mentre il ventricolo destro mantiene una normale dimensione — la pressione nel ventricolo destro aumenta sino a 1/3 .5) dilatazione e ipertrofia ventricolare destra. trisomia 13.5-2): è più evidente l’iperafflusso polmonare — atrio sinistro e ventricolo sinistro chiaramente dilatati. e comparsa di shunt invertito (destro-sinistro) cianosi secondaria.5) • DIV grande (QP/QS > 2): il difetto non ha più effetto restrittivo e la direzione dello shunt è condizionata dal regime pressorio sistemico verso il ventricolo destro e l’arteria polmonare (PAP/PS > 0. Decorso naturale • frequenza di chiusura spontanea: elevata nei DIV muscolari. sino intorno al 7° anno di vita 169 . QP/QS = rapporto gittata polmonare / gittata sistemica: • DIV piccolo (QP/QS < 1. sino al 20% di tutti i vizi congeniti • M:F = 1:1 Anomalie associate: — dotto arterioso di Botallo persistente. DIA II. In base alle conseguenze emodinamiche: — DIV restrittivo: la pressione nel ventricolo destro è inferiore a quella del ventricolo sinistro — DIV non restrittivo: la pressione è uguale nei due ventricoli. È possibile un aumento sino a 1/4 . 18 e 21). In base alla localizzazione del difetto: — DIV (peri)membranoso (infracristale). 2. In caso di DIV maggiori. ecc. il ventricolo destro non è inizialmente sottoposto a sovraccarico di volume e non è neppure dilatato.5): — nessuna dilatazione significativa delle cavità cardiache — pressione normale nel ventricolo destro e nell’arteria polmonare (PAP). Il DIV provoca un sovraccarico di volume dei vasi polmonari. mentre nei DIV di maggiori dimensioni si giunge a un’uguaglianza pressoria. DIV di lieve e media entità consentono il mantenimento di pressioni diverse nel ventricolo sinistro e destro. con estensione alla restante porzione del setto — DIV sottocristale (a tipo canale atrio-ventricolare comune) — DIV muscolare — DIV infundibolare (sopracristale).

insufficienza cardiaca • DIV con reazione di Eisenmenger: cianosi. palpitazioni (aritmie sopraventricolari o ventricolari). allargamento dell’im- 170 . pulsatilità ben evidente a livello del ventricolo destro e del suo tratto di efflusso. insufficienza aortica in caso di DIV infundibolare. Soffio protodiastolico alla punta cardiaca (stenosi mitralica relativa). evtl. rilevabile sulla parasternale sinistra. Scomparsa del soffio tipico del DIV. Presenza di 3° tono. bozza precordiale • DIV con reazione di Eisenmenger: cianosi con dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino d’orologio. variabile col respiro. vasculopatia polmonare ostruttiva = reazione di Eisenmenger. Clinica I reperti clinici dipendono da entità e localizzazione del difetto. itto della punta pulsante. entità dello shunt. ascessi cerebrali. • DIV piccolo: nei bambini e nei giovani è spesso asintomatico • DIV medio/grande: rallentamento della crescita e dello sviluppo. insufficienza cardiaca destra. polso giugulare normale. allargato e spostato verso l’alto (ipertrofia eccentrica del ventricolo sinistro) • DIV con reazione di Eisenmenger: impulso ventricolare sinistro debole o assente. dispnea da sforzo e anche a riposo. ECG • DIV piccolo: tracciato normale • DIV medio/grande: asse elettrico da intermedio a deviato a sinistra. Auscultazione • DIV piccolo: sdoppiamento regolare del 2° tono apprezzabile a livello del 2° spazio intercostale sinistro. rapporto tra resistenze polmonari e resistenze sistemiche. sincopi. emoftoe. fremito sistolico a livello parasternale inferiore sinistro. apprezzabile la chiusura della valvola polmonare. Ispezione • paziente non cianotico. 4° tono atriale destro. ridotta resistenza allo sforzo. • DIV con reazione di Eisenmenger: 2° tono accentuato a livello del 2° spazio intercostale sinistro. P di tipo atriale sinistro. Palpazione • ipotensione con differenziale bassa. Radiologia • DIV piccolo: reperto normale • DIV medio/grande: aumento del diametro cardiaco trasverso. Breve soffio mesosistolico sulla parasternale sinistra nel 2°-3° spazio intercostale.• spettanza di vita naturale: circa 40 anni nei DIV di grandi dimensioni • cause di morte: insufficienza cardiaca. Soffio protodiastolico in decrescendo (insufficienza polmonare = soffio di Graham-Steell). a livello del 3°-4° spazio intercostale. ipertrofia ventricolare sinistra o biventricolare • DIV con reazione di Eisenmenger: asse elettrico da intermedio a deviato a destra. ridotta resistenza allo sforzo. In caso di ipertensione polmonare maggiore intensità della componente polmonare. ipertrofia ventricolare destra. Click d’eiezione polmonare. infezioni broncopolmonari ricorrenti. dispnea da sforzo. • DIV medio/grande: il 2° tono è spesso coperto dal soffio. endocardite. Soffio sistolico eiettivo a livello del 3°-4° spazio parasternale sinistro (l’intensità sonora del soffio non si correla con la gravità del difetto). disturbi del ritmo. Sdoppiamento regolare. soffio protosistolico che si interrompe bruscamente.

Ecocardiografia • documentazione della localizzazione. Arteria polmonare prominente. della direzione dello shunt. blocco bifascicolare di tipo anteriore. più raramente (a seconda della localizzazione del difetto) dal ventricolo destro oppure sinistro oppure attraverso l’arteria polmonare. dal valore di pressione dell’arteria polmonare. Misurazione di QP/QS (gittata polmonare / gittata sistemica). Evidenza dell’immagine del ventricolo destro. dal numero dei difetti. del gradiente pressorio interventricolare. Riduzione del disegno vascolare polmonare periferico (brusca variazione di calibro verso la periferia).magine dell’atrio e ventricolo sinistro. Aumento del disegno vascolare polmonare centrale e periferico. Alterazioni residue e conseguenze dell’intervento • disturbi del ritmo (blocco di branca destra. dell’entità dello shunt e delle resistenze dei vasi polmonari. della dimensione e del numero dei DIV • dilatazione dell’atrio sinistro. della morfologia dei vasi polmonari. • DIV con reazione di Eisenmenger: dimensioni cardiache generalmente normali. Tasso di mortalità: dipende dall’età. dimostrazione di anomalie cardiache associate. Dilatazione dell’arteria polmonare e dei suoi rami principali. Terapia chirurgica Indicazioni all’intervento: • tutti i DIV sintomatici • tutti di DIV rilevanti sul piano emodinamico: — QP/QS > 2 — pressione sistolica dell’arteria polmonare > 50 mmHg — peggioramento della funzione ventricolare — rapporto cardio/toracico > 50% Controindicazioni: • assoluta: RP/RS > 1 • relativa: RP/RS > 0. Cateterismo cardiaco Valutazione dei rapporti pressori intraventricolari. Terapia 1. dalle anomalie associate. Profilassi dell’endocardite 2. aritmie ventricolari) • morte cardiaca improvvisa • vasculopatia polmonare ostruttiva progressiva • alterazioni della funzione ventricolare destra e sinistra • recidiva dello shunt o shunt residuo • rischio persistente di endocardite 171 . dalle resistenze polmonari. In caso di DIV non complicato è < 2%. alterazioni ingravescenti della conduzione sino al blocco AV totale. del ventricolo sinistro e dell’arteria polmonare • all’esame doppler: valutazione della pressione ventricolare destra e in arteria polmonare. in caso di reintervento è intorno al 6%. valutazione dello stato delle coronarie. Aorta sottile. con sutura diretta o mediante applicazione di «patch» • reazione di Eisenmenger: trapianto di cuore-polmone oppure trapianto di polmone con contemporanea sutura del DIV.75 Tecniche: • sutura trans-tricuspidale dall’atrio destro per evitare una ventricolotomia.

aortite). Nei parti prematuri o nell’embriopatia da rosolia la chiusura del dotto può avvenire con ritardo o mancare. Il rischio aumenta all’aumentare dell’età • in caso di DAP medio i disturbi compaiono solitamente solo dopo i 20 anni • in caso di DAP di grosse dimensioni insufficienza cardiaca già in età neonatale • in molti casi il ventricolo sinistro può compensare il sovraccarico di volume per decenni • reazione di Eisenmenger: nel DAP grande solitamente dopo il 3° anno. embolie settiche e ascessi polmonari. atresia della tricuspide). la resistenza dei vasi polmonari non è significativamente aumentata. nel DAP di maggiori dimensioni dal rapporto delle resistenze nel circolo polmonare e sistemico. Fisiopatologia Il dotto arterioso di Botallo è un collegamento fetale «a corto circuito» tra l’arteria polmonare e il tratto iniziale dell’aorta discendente. l’entità dello shunt dipende da diametro. • DAP medio (QP/QS = 1.5): nessuna dilatazione significativa del cuore sinistro. dell’atrio sinistro. ventricolo sinistro e vasi polmonari. atresia della polmonare. sussiste il pericolo di endoarterite (duttite. • DAP grande: quasi nessuna differenza pressoria vasculopatia polmonare ostruttiva (= reazione di Eisenmenger) distruzione irreversibile delle arteriole polmonari. del ventricolo sinistro e del tratto iniziale dell’aorta (sino all’interno del dotto). lunghezza e decorso del dotto. nel DIA medio nella 2ª-4ª decade di vita 172 . Il rapporto tra pressione arteriosa polmonare e pressione sistemica (PAP/PS) è normale. Il ventricolo destro viene progressivamente sottoposto a sovraccarico pressorio. Shunt sinistro-destro durante un ciclo cardiaco completo. aumento delle resistenze polmonari rispetto alle resistenze sistemiche e inversione dello shunt (destro-sinistro). stenosi polmonare periferica — principale componente compensatoria nel contesto di malformazioni complesse (ad es.5). con evtl. che esclude la circolazione polmonare. tetralogia di Fallot.5-2): sovraccarico di volume dell’atrio sinistro. Shunt sinistro-destro a livello duttale sovraccarico di volume dei vasi polmonari. l’aumento della pO2 nel sangue porta ad una chiusura funzionale del dotto per vasospasmo. Nelle ore successive al parto. • DAP piccolo (rapporto gittata polmonare / gittata sistemica = QP/QS < 1. Mantenimento di pressioni diverse tra le due circolazioni (PAP/PS ≤ 0. Nel DAP di piccole dimensioni. entro 3 giorni dalla nascita. cui segue una obliterazione anatomica nel corso delle settimane successive.DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO PERSISTENTE (DAP) NELL’ADULTO Definizione Dotto arterioso di Botallo: collegamento vascolare tra l’aorta e la biforcazione dell’arteria polmonare o l’arteria polmonare sinistra. Dotto arterioso persistente: quando il collegamento tra l’arteria polmonare e l’aorta rimane pervio per più di 3 mesi dopo la nascita. Epidemiologia • sino al 10% di tutte le malformazioni cardiache congenite • circa il 2% di tutte le malformazioni cardiache in età adulta • M:F = da 1:2 sino a 1:3 Anomalie associate: — difetti del setto. Decorso naturale • è possibile la chiusura spontanea • in particolare nel DAP piccolo.

soprattutto nei pazienti di maggiore età: calcificazione del dotto. mortalità prevalente nella 3ª-4ª decade. infezioni broncopolmonari. «dotto silente» = nessun reperto auscultatorio R P SISTOLE T DIASTOLE DAP Q 0. spostato verso l’esterno (ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica). solo alle estremità inferiori). Clinica I disturbi lamentati dal paziente dipendono dall’entità dello shunt e dal rapporto tra resistenze polmonari e sistemiche. Dita e unghie delle mani normali. insufficienza cardiaca sinistra • DAP con reazione di Eisenmenger: cianosi (evtl. (Eccezione: in caso di origine della arteria succlavia sinistra distalmente al punto di sbocco del dotto di Botallo vi sono dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino d’orologio anche alla mano sinistra). palpitazioni. S 1° tono 2° tono 1° tono Ao P VS 173 . talvolta però con manifestazioni meno conclamate. chiusura della valvola polmonare apprezzabile palpatoriamente. riempimento ventricolare protodiastolico apprezzabile palpatoriamente — pulsatilità ben evidente a livello dell’arteria polmonare — fremito sisto-diastolico al livello del margine sternale superiore sinistro • DAP con reazione di Eisenmenger: pulsatilità ventricolare sinistra scarsamente o non rilevabile. altrimenti quadro clinico simile a quello da DIV. • DAP piccolo: spesso asintomatico • DAP medio e grande: abitualmente a partire dalla 3ª decade compaiono dispnea da sforzo e poi anche a riposo. dita dei piedi a bacchetta di tamburo con unghie a vetrino d’orologio. pulsatilità ben evidente a livello del ventricolo destro e del tratto di efflusso ventricolare destro. Ispezione / Palpazione • DAP medio e grande: — paziente non cianotico. Auscultazione • DAP piccolo: 2° tono regolarmente sdoppiato apprezzabile al 2° spazio intercostale sinistro.1 sec. vasculopatia polmonare ostruttiva (= reazione di Eisenmenger). aneurismi • cause di morte nel DAP non trattato: complicanze dell’endoarterite. bozza precordiale — notevole ampiezza della pressione differenziale — polso celere scoccante e fenomeni pulsatori come nell’insufficienza aortica (vedi al relativo capitolo) — itto della punta: pulsante e ampio.• complicanze. insufficienza cardiaca.

Prominenza del profilo del ventricolo destro. Ampliamento dell’immagine cardiaca sinistra e dell’aorta ascendente (raramente riconoscibile). Cateterismo cardiaco • viene praticato negli adulti solo se è prevista contemporaneamente una procedura interventistica • in caso di anomalie associate • in caso di concomitante cardiopatia coronarica. ECG • DAP piccolo: tracciato normale • DAP medio/grande: ipertrofia da sovraccarico di volume del ventricolo sinistro o biventricolare • DAP con reazione di Eisenmenger: ipertrofia ventricolare destra. e anche del gradiente pressorio. Indicazioni: — si interviene anche sui DAP di piccole dimensioni per il rischio di endocardite 174 . Determinazione di QP/QS. Radiologia • DAP piccolo: reperto normale • DAP medio e grande: diametro cardiaco trasverso aumentato. • segni indiretti: dilatazione del cuore sinistro e del tronco della polmonare. apprezzabile alla punta cardiaca. Flusso retrogrado nell’aorta discendente durante la diastole. accentuazione dell’immagine delle arterie e vene polmonari periferiche. tronco dell’arteria polmonare prominente. Ecocardiografia • proiezioni ecografiche: asse corto parasternale o soprasternale • all’esame diretto: localizzazione e dimensione del DAP (spesso le alterazioni di flusso sono meglio visualizzabili dell’anomalia anatomica) • all’esame doppler: flusso diastolico retrogrado dalla biforcazione nel tronco dell’arteria polmonare.• DAP medio e grande (vedi figura nella pagina precedente): sdoppiamento paradosso del 2° tono al 2° spazio intercostale sinistro. Terapia a. Dilatazione del tronco dell’arteria polmonare e dei suoi rami principali con riduzione del disegno vascolare polmonare periferico. mediante l’impiego di vari sistemi occlusivi o spirali. 2° tono spesso coperto dal soffio. È anche presente un soffio protodiastolico breve da flusso attraverso la mitrale. • DAP con reazione di Eisenmenger: reperti auscultatori simili a quelli del DIV con reazione di Eisenmenger. Diagnosi differenziale: altre affezioni con soffio sisto-diastolico «a macchina a vapore»: • comunicazione aorto-polmonare • aneurisma del seno di Valsalva con perforazione nel ventricolo o nell’atrio destro • fistola coronarica • fistola artero-venosa (traumatica o in caso di angioma polmonare) • steno-insufficienza aortica. • DAP con reazione di Eisenmenger: dimensioni cardiache normali. Cateterismo interventistico: è il procedimento di scelta. Valutazione della pressione nel ventricolo destro e nell’arteria polmonare. Soffio sisto-diastolico continuo «a macchina a vapore» al 2° spazio intercostale sinistro parasternale. in caso di ipertensione polmonare maggiore intensità della componente polmonare.

e unghie a vetrino di orologio. Nota: la presenza o l’assenza di cianosi non consente di affermare o escludere una corretta ossigenazione tissutale: in caso di intossicazione da CO con forma- 175 . (Nota: la sindrome di Marie-Bamberg può raramente manifestarsi anche nel contesto di una sindrome paraneoplastica). C. legatura e sezione oppure sutura e sezione («clamp and divide») — si stanno mettendo a punto anche tecniche toracoscopiche per la chiusura del dotto — trapianto di polmone in caso di reazione di Eisenmenger.e perché in età avanzata tutti i pazienti diventano sintomatici ( prevenzione o terapia dell’insufficienza cardiaca e prevenzione di danni polmonari irreversibili) — momento dell’intervento: subito dopo la diagnosi nei pazienti di maggiore età. Tasso di successo: 85% dopo un anno. SINI- Diagnosi differenziale della cianosi (= colorazione bluastra di cute e mucose): I. Complicanze: embolia al momento dell’inserzione. Cianosi vera A. unghie a vetrino d’orologio. b. Tecniche: — legatura.5% nei pazienti di maggiore età con DAP non complicato. Nella poliglobulia la cianosi insorge prima che nell’anemia: in caso di anemia grave con valori Hb attorno ai 5 g/dl la cianosi non compare mai. Controindicazione: DAP con reazione di Eisenmenger. all’osteoartropatia ipertrofica (sindrome di Marie-Bamberg) con dita delle mani e dei piedi a bacchetta di tamburo. reazione da corpo estraneo. rallentamento dello sviluppo • sincope • dita di mani e piedi a bacchetta di tamburo. chiusura incompleta. Alterazioni residue e conseguenze dell’intervento: rischio persistente di endoarterite in caso di shunt residuo. Terapia chirurgica Indicazione: DAP che per le loro dimensioni oppure per problemi tecnici non possono essere trattati mediante cateterismo. tassi di successo più elevati nei DAP di piccole dimensioni. ricanalizzazione del dotto. Mortalità dell’intervento: < 0. persistente o ingravescente vasculopatia ostruttiva polmonare (= reazione di Eisenmenger). formazione di falsi aneurismi (dopo legatura o dopo infezione). L’ipossiemia cronica porta alla poliglobulia ed evtl. MALFORMAZIONI CARDIACHE CONGENITE CON SHUNT DESTRO STRO Clinica Sintomo caratteristico: cianosi centrale. Conseguenze cliniche dell’ipossiemia: • poliglobulia • ridotta resistenza allo sforzo. Cianosi da emoglobina Si parla di cianosi da emoglobina quando la quantià dell’Hb ridotta nei capillari cutanei è > 5 g/dl.

nelle malattie polmonari croniche + scompenso cardiaco destro (cuore polmonare). carenza di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi. nella poliglobulia conclamata può insorgere cianosi anche con normale pO2 arteriosa. per la ridotta attività della Met-Hb-reduttasi. Combinazione di cianosi centrale e periferica: ad es.e aminoderivati. Eziologia a. gas contenenti nitrati). carenza di Met-Hb-reduttasi. intossicazione da sulfonamide. Cianosi polmonare: insufficiente ossigenazione del sangue a livello polmonare in presenza di malattie polmonari: si riduce dopo inalazione di O2 puro per qualche minuto. cianosi locale da disturbi circolatori arteriosi o venosi). insufficienza cardiaca. Con valori > 10% dell’Hb totale la cianosi diventa visibile e si parla di metemoglobinemia. 1. Generalmente acquisite: — farmaci. I neonati non sono in grado di trasformare la Met-Hb normale. b. Raramente ereditarie: emoglobinopatie da HbM. ad es. Cianosi cardiaca: miscela di sangue venoso con sangue arterioso in presenza di vizi cardiaci con shunt destro-sinistro: non diminusice dopo inalazione di O2. con colorazione ardesia della cute La Met-Hb contiene ferro in forma ossidata trivalente (emiglobina) e pertanto non è in grado di cedere l’ossigeno. a. 2. b. esposizione alle basse temperature. Diagnosi — anamnesi positiva per esposizione a farmaci o composti ossidanti — sangue di colore brunastro che non ritorna di colore rosso dopo miscelazione con l’aria tramite scuotimento (test veloce: porre una goccia di sangue su un portaoggetti e confrontarla dopo 1 minuto con una goccia di sangue normale: colorazione brunastra se Met-Hb > 20%) 176 . B. Al contrario. fenacetina — tossici industriali (nitro. Cianosi centrale Diminuita saturazione di O2 nel sangue arterioso Caratteristiche: — cute e mucosa orale e linguale sono cianotiche (in caso di cianosi periferica la mucosa orale e linguale non è cianotica) — test di Lewis: dopo aver massaggiato il lobo dell’orecchio (fino alla manifestazione del polso capillare) il lobo permane di colore cianotico (in caso di cianosi periferica invece la colorazione bluastra sparisce). L’ingestione di acqua ricca in nitrati può pertanto provocare nel neonato un’avvelenamento da Met-Hb.zione di carbossiemoglobina non funzionante la cute assume una colorazione rosea e i pazienti muoiono per mancanza di O2. 3. nonostante la carenza di O2 nei tessuti. Cianosi periferica: aumentata estrazione di O2 dal sangue nella periferia capillare dovuta a ridotto flusso sanguigno e vasocostrizione (shock. Anche nell’anemia conclamata la cianosi è assente. sintomi clinici si hanno soltanto con valori di Met-Hb > 35% dell’Hb totale. Il contenuto fisiologico di Met-Hb del sangue è inferiore all’1.5% dell’emoglobina totale. Caratteristico è l’interessamento acrale (la mucosa orale e linguale non è cianotica). Cianosi da metemoglobina (Met-Hb).

determinazione spettroscopica. antero-cefalica del setto infundibolare. anomalie delle coronarie (soprattutto frequente è l’origine del ramo interventricolare anteriore dalla coronaria destra ) — sindrome di Down. C. ma giunge direttamente nella circolazione sistemica attraverso l’ampio DIV cianosi centrale. nel ventricolo sinistro e nell’aorta • OEVD: a livello dell’infundibolo (50%) o della valvola (10%) o di entrambi (30%). Epidemiologia • è la più frequente malformazione cardiaca congenita cianogena: 14% di tutte le malformazioni cardiache congenite. Ne derivano: • ostruzione del tratto di efflusso ventricolare destro (OEVD) • grave difetto e malposizione del setto interventricolare (DIV) • aorta a cavaliere sopra il DIV • conseguente ipertrofia ventricolare destra. II. TETRALOGIA DI FALLOT NELL’ADULTO Definizione La tetralogia di Fallot è caratterizzata dalla dislocazione destra. spesso stenosi dei rami polmonari periferici. 65% di tutte le malformazioni cardiache congenite cianogene • M:F = 1. ossidazione irreversibile dell’Hb da intossicazione con sulfonamidi o fenacetina. Nel 10% dei casi atresia completa della polmonare.4:1 Anomalie associate: — destroposizione dell’arco aortico. argento (argirosi). • DIV: difetto e malposizione del setto perimembranoso con estensione al tratto di efflusso ventricolare destro. il sangue ha un colore verdastro. Fisiopatologia L’elemento principale è l’ampio difetto del setto interventricolare (DIV) in associazione alla stenosi del tratto di efflusso ventricolare destro (OEVD). Pseudocianosi Causata da anomalie di pigmentazione o deposito di sostanze estranee all’organismo. ad es. La gravità della malattia dipende dall’entità dell’OEVD: — OEVD di grado lieve: forma acianotica («pink Fallot») — OEVD di grado marcato: forma cianotica • ipertrofia ventricolare destra: conseguenza del sovraccarico del cuore destro Decorso naturale • la prognosi dipende dall’entità del flusso ematico polmonare • nei bambini con forma acianotica da OEVD di lieve entità. La valvola polmonare e il tronco dell’arteria polmonare sono solitamente ipoplasici. La sua entità è tale da condizionare uguali valori pressori nel ventricolo destro. Antidoto: blu di metilene e acido ascorbico nelle forme acquisite.— corpuscoli di Heinz negli eritrociti — determinazione spettroscopica della Met-Hb. è possibile l’insufficien- 177 . A causa dell’OEVD il sangue venoso non passa attraverso il polmone. Cianosi da sulfemoglobina Molto rara.

la maggior parte dei pazienti muore prima dei 20 anni. Ecocardiografia • DIV: di grandi dimensioni. generalmente da insufficienza aortica. da ipertrofia ventricolare destra («cuore a zoccolo») • concavità dell’arco cardiaco medio da ipoplasia dell’arteria polmonare • perfusione polmonare ridotta • dilatazione dell’aorta ascendente • arco aortico destroposto (25%). a ginocchia piegate con le braccia che cingono le gambe: frequente nei bambini aumento delle resistenze sistemiche aumento della perfusione polmonare e aumento della saturazione d’ossigeno • crisi ipossiche: la mobilità dell’infundibolo ipertrofico aumenta la stenosi blocco dell’afflusso ematico al circolo polmonare. L’insufficienza cardiaca destra è più probabile nel decorso naturale dei pazienti di maggiore età. Radiologia • dimensioni cardiache generalmente normali • spostamento in alto della punta cardiaca. soprattutto da sforzo • posizione di «squatting». Ispezione / Palpazione • cianosi centrale con dita di mani e piedi a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino d’orologio (solo raramente prima del 2° anno d’età) • itto della punta spesso non rilevabile • pulsatilità ben evidente a livello del ventricolo destro • assenza di pulsatilità sul focolaio della polmonare • fremito sistolico a livello del tratto di efflusso ventricolare destro. ipertrofia atriale e ventricolare destra.za cardiaca da cospicuo shunt sinistro-destro. Clinica • dispnea già nel primo anno di vita. la chiusura della valvola polmonare non è udibile • click d’eiezione aortico (soprattutto dopo il 20° anno d’età) • soffio sistolico eiettivo sul tratto di efflusso ventricolare destro (l’intensità e la durata del soffio dipendono dal flusso ematico ai polmoni: tanto più grave è l’ostruzione. Spesso la cianosi compare nel 2° anno di vita • nei bambini con forma cianotica: se sopravvivono nei primi 2 anni cianosi progressiva e dispnea da sforzo • spettanza media di vita: 12 anni. Auscultazione • 2° tono unico. tanto più debole è il soffio) • negli adulti soffio diastolico da reflusso alla base cardiaca. più raramente da valvola polmonare calcifica. ECG Asse elettrico deviato a destra. perimembranoso con malposizione (asse lungo parasternale) 178 . si manifestano nel lattante e nel bambino piccolo. non nell’adulto • ridotta resistenza allo sforzo fisico • di solito modesto rallentamento della crescita • nella maggior parte dei casi non vi è insufficienza cardiaca. accentuato. da chiusura della valvola aortica.

resezione della muscolatura infundibolare. Interventi palliativi scopo: miglioramento della perfusione polmonare nel caso in cui non sia possibile una correzione completa (ad es. dopo 40 anni circa 75%. mediante «patch» • mortalità dell’intervento: < 3%. Cateterismo cardiaco • visualizzazione dell’anatomia del cuore e dell’arteria polmonare • quantificazione dei rapporti di pressione e flusso. negli adulti di maggiore età oppure con fattori di rischio concomitanti • documentazione di anomalie associate. tronco e rami principali dell’arteria polmonare sottili (asse corto parasternale) • aorta dilatata a cavaliere (asse lungo parasternale) • ipertrofia del cuore destro • dimostrazione di anomalie associate • all’esame doppler: valutazione del gradiente attraverso il tratto di efflusso ventricolare destro e della direzione del flusso di shunt. 1.• tratto di efflusso ventricolare destro: stenosi polmonare infundibolare e/o valvolare. DIV multipli) • shunt originale di Blalock-Taussig: anastomosi termino-laterale tra l’arteria succlavia e l’arteria polmonare • shunt modificato di Blalock-Taussig: interposizionamento latero-laterale di una protesi vascolare di PTFE (politetrafluoroetilene) di pochi millimetri di diametro tra la succlavia e la polmonare • shunt aorto-polmonare centrale: interposizionamento latero-laterale di una protesi vascolare in PTFE tra l’aorta ascendente e il tronco dell’arteria polmonare • shunt di Waterston-Cooley: anastomosi diretta tra l’aorta ascendente e l’arteria polmonare destra • shunt di Pott: anastomosi diretta tra l’aorta discendente e l’arteria polmonare sinistra. in caso di ipoplasia delle arterie polmonari o dell’anello valvolare. Intervento correttivo • resezione dell’ostruzione all’efflusso ventricolare destro: valvulotomia polmonare. anomalie delle coronarie. Terapia Trattamento chirurgico: • nella maggior parte dei pazienti adulti è già stato eseguito un intervento correttivo per ridurre la cianosi e migliorare la tolleranza allo sforzo • il numero degli adulti sottoposti ad un intervento solo palliativo è oggi modesto. ipoplasia della valvola polmonare. Dopo intervento palliativo: Problemi connessi allo shunt di Blalock-Taussig: • «venirne fuori» • chiusura dello shunt • stenosi/ostruzione dell’arteria polmonare omolaterale 179 . Alterazioni residue e conseguenze dell’intervento 1. 2. in particolare dello shunt intracardiaco e dell’OEVD • valutazione dello stato delle coronarie. spesso dilatazione mediante applicazione di «patch» di PTFE o di pericardio • chiusura transatriale o transventricolare del DIV. in età adulta: 3-9% • prognosi a lungo termine: tasso di sopravvivenza a 30 anni circa 90%.

in caso di elevato rischio di morte cardiaca improvvisa: impianto di cardiovertitore-defibrillatore • aritmie sopraventricolari (aritmie atriali. nei pazienti sintomatici e in caso di dilatazione ventricolare destra • ostruzione al tratto di efflusso ventricolare destro (OEVD): può verificarsi in qualsiasi punto tra il ventricolo destro e le arterie polmonari periferiche. reintervento in caso di aumento dei valori pressori nel ventricolo destro • aneurisma a livello del tratto di efflusso ventricolare destro: — può fungere da evtl. substrato favorente la comparsa di aritmie ventricolari — la rottura è molto rara — terapia: controllo del decorso. evtl. intervento di sostituzione valvolare. Problemi connessi allo shunt di Waterstone-Cooley o di Pott: • shunt di cospicua entità insufficienza cardiaca oppure vasculopatia polmonare ostruttiva • aneurisma dell’arteria polmonare destra (shunt di Waterstone-Cooley) • «kinking» o stenotizzazione dell’arteria polmonare destra (shunt di WaterstoneCooley) o sinistra (shunt di Pott) • difficile inversione dello shunt al momento dell’intervento correttivo • rischio di endocardite. disfunzioni del nodo del seno. Dopo intervento correttivo: • aritmie ventricolari (50%) con pericolo di morte cardiaca improvvisa (6-9%) — problema: identificazione dei pazienti a rischio — marcatore potenziale: durata del QRS > 180 msec. Terapia: evtl. Terapia: evtl.2-4%. in particolare dopo posizionamento di «patch» transanulare conseguenze: – dilatazione telediastolica del ventricolo destro – ridotta resistenza allo sforzo – disturbi del ritmo — terapia: evtl. reintervento • insufficienza valvolare aortica: — provoca un sovraccarico di volume ventricolare sinistro — terapia: solo raramente è necessario l’intervento • rischio di endocardite: profilassi in tutti i pazienti dopo correzione della tetralogia di Fallot • gravidanza: — in assenza di alterazioni residue importanti la gravidanza è solitamente ben sopportata — rischio di malformazioni cardiache congenite nel neonato: circa 1. intervento in caso di progressivo aumento delle dimensioni • recidiva del DIV o DIV residuo: — provoca un sovraccarico di volume ventricolare sinistro — terapia: evtl. alterazioni della de-/ripolarizzazione. 2. 180 . flutter e fibrillazione atriale) • blocco AV di III grado (transitorio) nell’immediata fase post-operatoria • insufficienza valvolare polmonare: — in quasi tutti i pazienti con tetralogia di Fallot sottoposti ad intervento. ablazione ad alta frequenza.• furto della succlavia (shunt di Blalock-Taussig originale) • formazione di un sieroma (shunt di Blalock-Taussig modificato) • rischio di endocardite • raramente insufficienza cardiaca.

Fisiopatologia • circolazione polmonare e sistemica non in serie ma parallele • sangue desaturato (ipoossigenato) refluo dalla circolazione sistemica atrio destro ventricolo destro aorta • sangue ossigenato refluo dal polmone atrio sinistro ventricolo sinistro arteria polmonare polmone • la sopravvivenza è possibile solo se vi è comunicazione tra le due circolazioni tramite un corto-circuito a livello degli atri. il «bending» dell’arteria polmonare. Questi pazienti possono raggiungere.TRASPOSIZIONE COMPLETA DEI GROSSI VASI (TGV) NELL’ADULTO Definizione In caso di trasposizione dei grossi vasi l’aorta origina dal ventricolo destro. la mortalità complessiva giunge. sebbene raramente. ipertensione polmonare comparsa precoce di vasculopatia polmonare ostruttiva (reazione di Eisenmenger) — DIV + ostruzione della via di deflusso ventricolare sinistro inizialmente comunicazione tra le due circolazioni a livello dei ventricoli. 2) dopo misure palliative quali la settostomia atriale. la quinta decade di vita. la quantità di sangue completamente saturato che ricircola proveniente dai vasi polmonari è inadeguata: la saturazione d’ossigeno sistemica non aumenta pertanto in modo significativo. nel decorso naturale. al 95% entro i primi 2 anni di vita • giungono all’età adulta 3 gruppi di pazienti: 1) con decorso realmente naturale. L’ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro svolge un’azione protettiva nei confronti della comparsa di ipertensione polmonare. dei ventricoli o dei grossi vasi. Anomalie associate: più comunemente difetto del setto interatriale (DIA). La situazione più frequente è un piccolo difetto interatriale. Per la presenza di una marcata ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro. lo «switch arterioso» o l’intervento di Rastelli • i migliori risultati a lungo termine si ottengono per ora con gli interventi di «switch atriale». Decorso naturale: dipende dal tipo e dalla gravità delle malformazioni cardiache concomitanti: • considerando tutte le forme di TGV nel loro insieme. ostruzione al tratto di efflusso ventricolare sinistro. difetto del setto interventricolare (DIV). In caso di DIV non restrittivo. l’arteria polmonare dal ventricolo sinistro (discordanza ventricolo-arteriosa). il posizionamento di shunt o altri interventi chirurgici palliativi 3) dopo correzione chirurgica quale lo «switch atriale». L’aorta ascendente è posta ventralmente e/o a destra rispetto all’arteria polmonare. In caso di iperafflusso polmonare esiste il pericolo di insufficienza cardiaca. — DIA di ampie dimensioni: buona comunicazione tra le due circolazioni e saturazione arteriosa d’ossigeno relativamente alta — DIV di ampie dimensioni: l’ossigenazione è sufficiente a prevenire la cianosi. Epidemiologia • circa il 5% di tutte le malformazioni cardiache congenite • M:F = 3:1. 181 . I due grossi vasi decorrono paralleli senza incrociarsi. senza alcun trattamento specifico: generalmente pazienti con DIV ampio e stenosi sottopolmonare modesta oppure modesto incremento delle resistenze polmonari.

dispnea.— tasso globale di sopravvivenza dopo 25 anni: 65% considerando tutte le forme di TGV. nel 2°-3° spazio intercostale. nel 3°-4° spazio intercostale. epatomegalia. in proiezione postero-anteriore. DIV e DAP: misurazione dell’entità dello shunt. acidosi. calcolo delle resistenze polmonari. apprezzabile nel 2° spazio intercostale (in caso di valvola aortica posta anteriormente) • TGV senza DIV: nessun soffio • TGV con DIV: soffio sistolico sulla parasternale sinistra. l’assottigliamento dell’immagine vascolare mediastinica. evtl. Radiologia • dimensioni cardiache e aspetto della trama vascolare polmonare variabili a seconda del tipo e della gravità delle malformazioni cardiache concomitanti! • allargamento in toto dell’immagine cardiaca (aspetto «a uovo») • accentuazione della trama vascolare polmonare (tranne che in caso di ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro) • la posizione dell’aorta al davanti dell’arteria polmonare determina. Evtl. DAP e vasculopatia polmonare ostruttiva). insufficienza cardiaca. Ispezione / Palpazione • paziente cianotico • itto della punta abitualmente non palpabile • in caso di insufficienza cardiaca: dispnea. infezioni polmonari. raramente anche ipertrofia ventricolare sinistra (in caso di DIV. valutazione della morfologia dei vasi polmonari • in caso di stenosi polmonare: valutazione del gradiente trans-/sottovalvolare 182 . l’arteria polmonare (ramificata) dorsalmente dal ventricolo sinistro • i grossi vasi decorrono paralleli e non si incrociano • dimostrazione di anomalie associate. edemi Auscultazione • 2° tono unico. insulti vascolari o ascessi cerebrali – TGV con DIV: insufficienza cardiaca o infezioni polmonari – TGV con DIV e ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro: ipossia. 45% nella TGV complessa — principali cause di morte: – TGV con setto interventricolare integro: ipossia. P atriale destra. ipertrofia ventricolare destra. soffio protodiastolico da flusso transmitralico • TGV con DIV e ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro: soffio mesosistolico sulla parasternale sinistra. tachipnea. Ecocardiografia • l’aorta (non ramificata) origina ventralmente dal ventricolo destro. ECG Asse elettrico deviato a destra. in proiezione laterale. il suo allargamento. stasi a livello delle vene del collo. Cateterismo cardiaco • visualizzazione delle alterazioni anatomiche e delle anomalie associate • in caso di DIA. Clinica • tutti i reperti possono variare e sono determinati dalla gravità della malformazione • quadro caratteristico: cianosi. 80% nella TGV semplice. spesso blocco (in)completo di branca destra.

Ricostruzione del moncone aortico e sua connessione con l’arteria polmonare in posizione ventrale rispetto alla «neo-aorta». che viene posizionato così da invertire i ritorni venosi. Mustard Tecnica: apertura dell’atrio destro escissione del setto interatriale fissaggio di un diaframma deviatore («baffle») fatto di pericardio. dacron o goretex. Rashkind e Miller Inserimento del catetere a palloncino nell’atrio sinistro attraverso il difetto del setto interatriale insufflazione brusco ritiro a strappo del palloncino in atrio destro creazione di un’apertura con diametro di 1-1. Viene chiuso il DIV con un «patch» in modo da creare un tunnel intraventricolare che collega il ventricolo sinistro con l’aorta. Sangue venoso polmonare sbocco dorso-laterale rispetto al canale venoso sistemico valvola tricuspide ventricolo destro aorta. Alterazioni residue e conseguenze dell’intervento • Intervento di «switch atriale»: — disfunzione del ventricolo cardiaco destro che funge da ventricolo per la circolazione sistemica — insufficienza tricuspidale — ostruzioni venose sistemiche a carico della cava superiore o inferiore — ostruzioni venose polmonari — scarsa tenuta del «baffle» — stenosi polmonare sottovalvolare 183 . spesso anche ampliamento con «patch» della cavità atriale di sbocco delle vene polmonari Conseguenze: sangue venoso sistemico atrio venoso sistemico neocostruito valvola mitrale ventricolo sinistro arteria polmonare. nella stenosi fibromuscolare sottovalvolare resezione oppure impianto di un condotto extra-cardiaco tra il ventricolo sinistro e l’arteria polmonare. Terapia • Settostomia atriale sec. • Intervento di Rastelli L’arteria polmonare viene separata dal ventricolo sinistro. Il ventricolo destro viene collegato all’arteria polmonare mediante un omotrapianto o un condotto che sorregge la valvola. deve assicurare il mantenimento della pressione nella circolazione sistemica. • Intervento di «switch arterioso» Questo intervento è possibile solo entro le prime 3 settimane di vita. Impianto delle coronarie con una piccola porzione di tessuto aortico circostante nel moncone dell’arteria polmonare sezionata. in quanto il ventricolo sinistro.5 cm il sangue ossigenato viene deviato nella circolazione sistemica.• valutazione dello stato delle coronarie (in previsione di un intervento di «switch arterioso») • esecuzione di una settostomia atriale nei lattanti (misura palliativa). In caso di DIV concomitante: chiusura del difetto. In caso di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro: nella stenosi valvolare commissurotomia. dopo la riuscita dell’intervento. L’intervento va eseguito entro le prime settimane di vita. Posizionamento dell’aorta ascendente dietro l’arteria polmonare e sua connessione col moncone dell’arteria polmonare che reca l’ostio coronarico. e l’arteria polmonare in posizione dorsale viene sezionata alla stessa altezza. che sorregge la valvola. Tecnica: l’aorta in posizione ventrale viene sezionata perifericamente rispetto all’ostio coronarico. • «Switch atriale» sec.

Caratteristicamente la differenza tra concentrazione di O2 nel sangue arterioso e in quello venoso (normale 3. In base al decorso temporale dell’insufficienza cardiaca si distingue tra: — Insufficienza cardiaca acuta: si sviluppa nell’arco di ore/giorni: • deficit di pompa cardiaca: ad es. con una normale pressione ventricolare telediastolica. — Insufficienza cardiaca cronica: si sviluppa nell’arco di mesi/anni: • compensata • scompensata. Si distinguono: • scompenso a bassa gittata = scompenso anterogrado con diminuzione della portata. 184 .5-5. le fistole artero-venose. insufficienza sinistra 2. crisi ipertensiva. tamponamento cardiaco • turbe del ritmo cardiaco: tachicardia o bradicardia. infarto cardiaco. il morbo di Paget e il beriberi. rottura dei muscoli papillari con insufficienza mitralica in corso di infarto. soprattutto tachiaritmie ventricolari — morte cardiaca improvvisa.— disturbi del ritmo cardiaco — morte cardiaca improvvisa • Intervento di «switch arterioso» — stenosi polmonare sopravalvolare — stenosi aortica sopravalvolare — insufficienza polmonare. insufficienza aortica — stenosi delle coronarie (ischemia. Secondo il ventricolo colpito si distinguono: 1. rottura valvolare acuta in corso di endocardite batterica (insufficienza aortica o mitralica) • ostacolo meccanico al riempimento ventricolare: ad es. • scompenso ad alta gittata = è l’incapacità del cuore di adeguarsi alle aumentate richieste di trasporto di O2 in condizioni quali l’anemia. insufficienza aortica — disfunzione ventricolare — disfunzione delle valvole AV — recidiva di DIV e DIV residuo — disturbi del ritmo cardiaco. insufficienza destra 3. difetto del setto ventricolare in corso di infarto. infarto) — disturbi del ritmo cardiaco • Intervento secondo Rastelli — degenerazione del condotto — stenosi aortica sottovalvolare. insufficienza globale. INSUFFICIENZA CARDIACA Definizione Incapacità del cuore di fornire una gittata adeguata alle esigenze dell’organismo. l’ipertiroidismo. L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica a eziologia diversa.0 ml/dl) è aumentata nello scompenso a bassa gittata e normale o diminuita in quello ad alta gittata. miocardite • forme acute di shunt o di insufficienza valvolare: ad es.

Disturbi del ritmo cardiaco Eziologia cardiomiopatia dilatativa. ipertensione polmonare tamponamento cardiaco. cardiopatia coronarica insufficienza valvolare vizi di shunt stenosi valvolare. La forza contrattile può essere aumentata. aumenta col progredire dell’età. Fisiopatologia I. da ostacolo al riempimento ventricolare 2. cardiomiopatia restrittiva ad es. con sovraccarico di volume = aumento del precarico b. In tal caso la sequenza patogenetica è: ipertensione cardiopatia coronarica infarto miocardico insufficienza cardiaca. pericardite costrittiva. Eziologia Cause di insufficienza cardiaca (nello scompenso a bassa gittata): — alterazioni della funzione ventricolare sistolica: sono la conseguenza di un’alterazione della contrattilità miocardica — alterazioni della funzione ventricolare diastolica: sono la conseguenza di una ridotta distensibilità («compliance») del ventricolo sinistro — alterazioni combinate della funzione ventricolare sistolica e diastolica. miocardite. diminuita contrattilità 2. Disturbo della funzione ventricolare sistolica 1. da ipertrofia cardiaca III. nel cuore sano. da 3 meccanismi: Rapporto forza/tensione = meccanismo di Frank-Starling Rapporto forza/frequenza = effetto di Bowditch Attivazione simpaticoadrenergica = stimolazione dell’adenilatociclasi Aumento della contrattilità 185 . misurabile come velocità massima di aumento pressorio (dp/dt). con sovraccarico di pressione = aumento del postcarico II. maggiore tensione della parete ventricolare a. ipertensione arteriosa. Disturbo della funzione ventricolare diastolica 1. il 10% dei soggetti > 60 anni ha un’insufficienza cardiaca.Epidemiologia Prevalenza: 3% della popolazione. Nel 90% dei casi la causa primaria è l’ipertensione (Framingham Offspring Study). ipertensione arteriosa bradicardia/tachicardia di diversa eziologia Aumento del pre-carico Sovraccarico di volume Cuore: Perdita di contrattilità Disturbi del ritmo Ostacolo al riempimento Aumento del post-carico Sovraccarico di pressione Fisiopatologia La funzione cardiaca di pompa dipende da: — Contrattilità (inotropia) Forza e velocità di accorciamento della fibra miocardica.

inizialmente solo sotto sforzo (insufficienza da sforzo). Il post-carico del ventricolo sinistro è sostanzialmente rappresentato dalla pressione arteriosa sistemica. contrariamente alla persona sana. più avanti anche a riposo (insufficienza a riposo) gittata cardiaca (riferita alla superficie corporea) = indice cardiaco valore minimo normale a riposo > 2. In caso di disturbo del- 186 . • Effetto di Bowditch (rapporto forza/frequenza): nel cuore sano. Col progredire dell’insufficienza cardiaca. un aumento della frequenza cardiaca si accompagna a un aumento della forza di contrazione. anche a seguito della «down-regulation» (= diminuzione della densità) dei β-recettori. • Attivazione simpatico-adrenergica: la noradrenalina porta ad aumento della contrattilità tramite la stimolazione dei βrecettori del sistema adrenergico-adenilatociclasi.5 l/min/m2 2. in caso di elevata frequenza cardiaca si osserva anzi una riduzione di contrattilità del cuore insufficiente. la quale dipende dalle resistenze periferiche. il meccanismo perde la sua efficacia. la gittata massima raggiungibile diminuisce. il muscolo cardiaco insufficiente produce una determinata gittata soltanto con un aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra (A) 3. entro i limiti fisiologici. L’aumento del post-carico porta a una riduzione della gittata. ciò comporta. — Frequenza cardiaca gittata (l/min) 6 normale insufficienza cardiaca + farmaci inotropi (digitale) e/o farmaci che diminuiscono il post-carico (vasodilatatori arteriosi) insufficienza cardiaca 2 C i diuretic 4 B A 10 20 30 mmHg pressione telediastolica del ventricolo sinistro In caso di insufficienza cardiaca il diagramma (curva di Frank-Starling) diventa piatto. In caso di insufficienza cardiaca questo effetto si riduce. mentre il volume telediastolico aumenta. — Post-carico (after-load) Tensione massima della parete ventricolare durante la sistole. nei disturbi della funzione ventricolare sistolica la frazione d’eiezione ventricolare sinistra diminuisce. ciò significa: 1. Alla base del meccanismo di Frank-Starling vi è un’aumentata sensibilità al calcio delle proteine contrattili. un aumento della gittata.• Meccanismo di Frank-Starling (rapporto forza/tensione): un aumento del pre-carico (cioè del volume-pressione telediastolico ventricolare) provoca un aumento della tensione ventricolare e della distensibilità diastolica del muscolo cardiaco. dipende dalle resistenze eiettive contro le quali lavora il ventricolo. Questo effetto viene meno in caso di insufficienza cardiaca.

glicosidi cardioattivi) e che riducono il post-carico (come gli ACE-inibitori) viene migliorato il diagramma di lavoro del cuore insufficiente così che può essere prodotta la stessa gittata con pressione telediastolica diminuita (B). media 30-40%. le resistenze periferiche e quindi il post-carico! Con l’aumento del tono venoso e conseguente aumento di ritorno di sangue al 187 . evtl. gittata frazione di eiezione (%) = volume telediastolico del ventricolo x 100 Valore normale: 60 ± 6%. Patogenesi degli edemi cardiaci: scompenso anterogrado: ridotta gittata diminuzione del filtrato glomerulare diminuzione del volume del sangue circolante iperaldosteronismo secondario e attivazione della vasopressina (ADH) ritenzione di Na+ e acqua edemi scompenso retrogrado con aumento della pressione idrostatica Meccanismi di compenso nell’insufficienza cardiaca A) Attivazione neuroendocrina 1. grave < 30%. Riduzione della frazione d’eiezione con riduzione della funzione sistolica: lieve 4060%. Conseguenze dell’insufficiente funzione di pompa del cuore: a. Le sostanze che riducono il pre-carico (come ad es.la funzione ventricolare diastolica dovuto a difficoltà di riempimento ventricolare la frazione di eiezione non risulta diminuita (contrariamente alla gittata). con esso. i diuretici) abbassano la pressione telediastolica (C) ma non modificano il diagramma di lavoro ventricolare. Stimolazione del simpatico + liberazione di catecolamine con conseguente aumento della frequenza cardiaca e della forza di contrazione. Con l’impiego di sostanze inotrope positive (es. ascite di lieve entità (ecografia). epatomegalia da stasi. Con l’aumentare dell’insufficienza cardiaca aumenta il livello plasmatico della noradrenalina e ciò si correla ad un peggioramento della prognosi. scompenso anterogrado = diminuzione della gittata con ipotensione e segni di ipoperfusione periferica: debolezza muscolare e aumentata affaticabilità b. ma contemporaneamente aumentano il tono delle arteriole periferiche e. scompenso retrogrado = stasi nel circolo venoso: — per scompenso del cuore sinistro: stasi polmonare fino ad edema polmonare — per scompenso del cuore destro: edemi. Le catecolamine perdono progressivamente la loro efficacia inotropa cardiaca. Contemporaneamente diminuisce il numero dei β-recettori cardiaci («down-regulation»).

Liberazione di peptide atriale natriuretico (ANP) e di peptide cerebrale natriuretico (BNP) dovuta alla distensione degli atri (ANP) e dei ventricoli (BNP). poliglobulia. Il loro effetto è ridotto dalla down-regulation della densità dei recettori renali specifici e dalla prevalenza degli ormoni ad azione vasocostrittrice (angiotensina II. B) Ipertrofia cardiaca: L’insufficienza cardiaca acuta porta ad una dilatazione cardiaca. più avanti anche a riposo). Clinica A) Insufficienza sinistra 1. tachipnea 188 . 2. Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: • angiotensina II vasocostrizione aumento del post-carico aumento del precarico. noradrenalina). come polmonite. ipertensione) porta ad una ipertrofia concentrica (= ipertrofia senza dilatazione). Attivazione della vasopressina (ADH) ritenzione idrica Nota: i meccanismi di compenso neuro-endocrini. Attivazione simpatica Attivazione del sistema RAA Vasopressina Down-regulation dei β-recettori Aumento del post-carico Ritenzione idrica e salina Aggravamento dell’insufficienza cardiaca! 4. Scompenso retrogrado con stasi polmonare — dispnea (all’inizio da sforzo. Sono peptidi con attività similormonale che esercitano la loro azione vasodilatatrice e natriuretica inibendo il sistema renina-angiotensina-aldosterone. si parla allora di insufficienza cardiaca scompensata. La loro produzione aumenta con l’aumentare dell’insufficienza cardiaca. stenosi valvolare. si giunge ad un peggioramento dell’insufficienza cardiaca. Se l’ipertrofia cardiaca compensatoria supera il limite critico. inizialmente utili. L’efficacia di questo meccanismo di Frank-Starling si riduce progressivamente all’aumentare dell’insufficienza cardiaca.cuore. sovraccarico idrico in presenza di insufficienza renale ecc. col progredire dell’insufficienza peggiorano invece la situazione emodinamica e conducono così ad un circolo vizioso che deve essere interrotto dalla terapia. aumentano il pre-carico e la forza di contrazione. Oltre il peso cardiaco critico di ca. • Il sovraccarico di pressione (es. • aldosterone ritenzione di Na+ e acqua 3. Se vengono meno le possibilità fisiologiche/terapeutiche di compenso atte ad assicurare un’adeguata capacità di pompa cardiaca. 500 g si sviluppa una insufficienza coronarica relativa con diminuzione della capacità di rendimento cardiaco e conseguente dilatazione della struttura cardiaca. anemia. insufficienza valvolare) porta ad una ipertrofia eccentrica (= ipertrofia con dilatazione). Nota: l’insufficienza cardiaca compensata può anche diventare scompensata quando si manifestano affezioni extracardiache che agiscono sfavorevolmente sulla funzione cardiaca. Nell’insufficienza cardiaca cronica un ruolo è giocato dal tipo di sovraccarico presente: • Il sovraccarico di volume (es.

formazione di trombi intracardiaci con pericolo di embolie arteriose (in particolare embolie cerebrali). atrofico). Il rischio di morte cardiaca improvvisa è correlato al livello di gravità dell’insufficienza cardiaca: i pazienti con insufficienza in III-IV stadio NYHA muoiono nell’80% dei casi per tachiaritmie — edema polmonare (scompenso retrogrado) — shock cardiogeno (scompenso anterogrado) — trombosi venose (rallentamento del flusso. evtl. B) Insufficienza destra con stasi nel grande circolo — stasi venosa apprezzabile (vene giugulari e vene alla base della lingua) — aumento di peso ed edemi declivi: sul dorso del piede. con insufficienza valvolare A-V relativa — versamento pleurico (trasudato da stasi). evtl. specialmente negli anziani. inizialmente solo serotini. escreato schiumoso — cianosi (disturbo funzionale polmonare + aumento dell’estrazione di O2 alla periferia). rantoli a marea montante. polso alternante (dovuto alla gittata che varia) — cardiomegalia. meteorismo e malassorbimento (raramente cachessia cardiaca) — rene da stasi con proteinuria. terzo tono cardiaco (ritmo di galoppo). ittero. 2. malleolari. con ascite (trasudato da stasi) — gastrite da stasi con anoressia. in quanto la pressione intrapleurica negativa è maggiore a destra. evtl. Scompenso anterogrado con bassa gittata — affaticabilità. aumento di bilirubina e transaminasi. Complicanze — disturbi del ritmo. astenia — disturbi delle funzioni cerebrali. pretibiali nel paziente coricato edema sacrale. Auscultazione: rantoli crepitanti bibasilari — asma cardiaco: tosse notturna + attacchi di ortopnea (escreato croceo per la presenza di macrofagi alveolari contenenti emosiderina). Classificazione in stadi dell’insufficienza cardiaca (Stadiazione NYHA della New York Heart Association) Clinica I Assenza di disturbi con sforzi abituali II Disturbi con sforzi più intensi III Disturbi già con sforzi leggeri IV Disturbi a riposo 189 . I disturbi del ritmo possono essere la causa ma anche la complicanza di una insufficienza cardiaca. cute freddoumida — evtl. immobilizzazione) con pericolo di embolia polmonare. Vena cava e sovraepatiche ingrandite all’ecografia. Auscultazione: ronchi e sibili soprattutto basali — edema polmonare con ortopnea. disturbi del ritmo.— ortopnea (= dispnea quando il paziente è coricato che migliora se viene messo seduto). evtl. C) Sintomi in comune nell’insufficienza destra e sinistra — nicturia (a causa del riassorbimento notturno degli edemi) — segni di ipertono simpatico: tachicardia. a volte dolente (specialmente in caso di scompenso acuto). è più frequente a destra che a sinistra. nei casi gravi anasarca = edema anche al tronco — stasi epatica: epatomegalia. Con insufficienza cronica destra evtl. sviluppo di una «cirrosi» cardiaca (fegato indurito. poi permanenti.

— radiografia del torace (2 proiezioni) a) rilievo di eventuale cardiomegalia Un’ipertrofia concentrica del ventricolo (da sovraccarico di pressione) può non essere inizialmente rilevata allo studio radiologico.5 W/kg) sino a 50 W (1 W/kg) impossibile eseguire il test da sforzo gittata normale a riposo e sotto sforzo gittata adeguata a riposo e sotto sforzo ridotta gittata sotto sforzo ridotta gittata a riposo II 15-25 III 5-15 IV < 5 Diagnosi 1. In questo caso però la punta cardiaca si solleva formando un angolo acuto (< 90°) tra bordo cardiaco sinistro e diaframma. in proiezione laterale si evidenzia una riduzione dello spazio libero retrosternale 190 . – ingrandimento ventricolare: • ventricolo sinistro: con l’ingrandimento del ventricolo sinistro. ECG 2. malformazioni delle valvole cardiache. Clinica. Stadiazione dell’insufficienza cardiaca secondo criteri obiettivi Stadio NYHA Resistenza allo sforzo Gittata cardiaca Consumo massimo di O2 (ml/kg/min) nel corso del test da sforzo > 25 I sino a 150 W e oltre (> 1. – ingrandimento globale: diametro cardiaco massimo in proiezione p. versamento pericardico ecc.a. ad es. maggiore di metà del diametro toracico: rapporto cuore/torace > 0. è possibile rilevare precocemente l’ipertrofia eccentrica (da sovraccarico di volume).5-2 W/kg) sino a 100 W (> 1-1.I pazienti in stadio III e IV NYHA hanno una prognosi sfavorevole (mortalità 20-40% all’anno). in proiezione laterale si evidenzia una riduzione dello spazio retrocardiaco vicino al diaframma • ventricolo destro: anche l’ingrandimento del ventricolo destro sposta il cuore. la punta del cuore viene ulteriormente spostata a sinistra e forma con l’emidiaframma sinistro un angolo ottuso (> 90°). verso sinistra. Al contrario. per rotazione.5. Diagnostica per immagine: — ecocardiografia • dimostrazione dell’aumento di volume delle cavità cardiache • con la misurazione del diametro ventricolare telesistolico e telediastolico si può calcolare la cosiddetta frazione di accorciamento (normale > 30%) che costituisce una misura indiretta della frazione di eiezione • determinazione dello spessore del miocardio (in presenza di ipertrofia) • valutazione del volume cardiaco minuto (eco-doppler) • fattori causali responsabili di una insufficienza cardiaca. disturbi del movimento della parete ventricolare dopo un infarto.

Nota: in caso di ingrandimento del ventricolo destro quest’ultimo può sostituire, nella proiezione p.a., il profilo cardiaco sinistro e pertanto non bisogna concludere automaticamente, in presenza di un allargamento del cuore verso sinistra, di trovarsi davanti ad un ingrandimento del ventricolo sinistro; verificare pertanto anche la proiezione laterale. Nota: dalla dimensione cardiaca non è possibile trarre delle conclusioni sulla capacità di pompa! (es. cuore dell’atleta) b) segni di stasi polmonare: – nell’insufficienza cardiaca sinistra: • linee B di Kerley: linee orizzontali fino ad 1 cm di lunghezza nei lobi inferiori = stasi linfatica con edema interstiziale • congestione vascolare degli ili da stasi, vene polmonari allargate a livello ilare • nell’edema polmonare alveolare, aspetto «a vetro smeriglio» • evtl. versamento pleurico – nell’insufficienza cardiaca destra: • allargamento della vena azygos (alterazione più precoce) • allargamento della vena cava superiore e dell’atrio destro — scintigrafia cardiaca (ventricolografia radioisotopica), risonanza magnetica e tomografia computerizzata a fascio d’elettroni: • determinazione della dimensione delle cavità cardiache • determinazione del volume ventricolare telediastolico • determinazione della frazione di eiezione ventricolare • valutazione dell’anatomia cardiaca (RMN e tomografia computerizzata a fascio d’elettroni) • valutazione delle arterie coronariche maggiori e dei by-pass (tomografia computerizzata a fascio d’elettroni) — diagnostica invasiva: per l’elevata affidabilità dell’ecocardiografia e di altre tecniche diagnostiche non invasive, la diagnostica tramite cateterismo trova oggi indicazioni limitate a specifiche situazioni: ad es. valutazione delle arterie coronariche per conferma/esclusione di una cardiopatia ischemica. Diagnosi differenziale — dispnea di genesi non cardiaca ( vedi Dispnea) — cianosi di genesi non cardiaca ( vedi Cianosi) — edemi di genesi non cardiaca ( vedi Edema) — nicturia di genesi non cardiaca (ad es. affezioni di vescica/prostata) — stasi delle vene giugulari di genesi non cardiaca (ad es. stasi da ostruzione da tumore) — versamenti pleurici di genesi non cardiaca ( vedi Versamento pleurico) — ascite di genesi non cardiaca ( vedi Ascite) — edema polmonare di genesi non cardiaca ( vedi Edema polmonare) — shock circolatorio di genesi non cardiaca ( vedi Shock). Terapia A) Causale, ad es. — terapia dell’ipertensione arteriosa, polmonare — terapia della malattia coronarica — terapia della miocardite, cardiomiopatia — terapia dei disturbi del ritmo cardiaco — terapia chirurgica di un vizio cardiaco, della pericardite costrittiva ecc.

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B) Sintomatica: 1. Misure generali: — riduzione degli stress fisici e psichici, evtl. sedazione — normalizzazione del peso, dieta leggera, pasti piccoli, nessun pasto la sera tardi; dieta povera di cloruro di sodio (< 6 g NaCl/die) e ricca di potassio; controllo ed eventuale correzione del bilancio elettrolitico (in particolare K+ e Mg++) — regolazione intestinale — profilassi delle trombosi — evtl. somministrazione di O2 con sonda nasale — sospensione di farmaci che possono peggiorare l’insufficienza cardiaca (ad es. FANS, agenti con azione inotropa negativa). 2. Terapia farmacologica: indicazione: dal II stadio NYHA — riduzione del carico cardiaco: • ACE-inibitori • nitrati (che riducono pre-carico > post-carico) • diuretici (che riducono prevalentemente il post-carico). — aumento della forza di contrazione con sostanze inotrope positive che aumentano la concentrazione di calcio intracellulare: digitale — regolatori del ritmo, normalizzatori della frequenza: • digitale, antiaritmici, terapia con pace-maker — protezione cardiaca dagli effetti neuroendocrini cardio-depressivi: • ACE-inibitori oppure antagonisti recettoriali dell’angiotensina II • betabloccanti. Scelta dei farmaci nell’insufficienza cardiaca cronica Gli ACE-inibitori rappresentano la base del trattamento in quanto migliorano la prognosi dell’insufficienza. I pazienti con infarto miocardico con ridotta funzione ventricolare sinistra dovrebbero ricevere gli ACE-inibitori, a scopo preventivo, già nel I stadio NYHA; ciò rallenta infatti la progressione dell’insufficienza ventricolare sinistra e migliora la prognosi. A partire dal II stadio NYHA è indicata un’associazione terapeutica a tre farmaci: ACE-inibitore + diuretico + digitale. Non si è ancora dimostrato un effetto dei glicosidi digitalici sulla mortalità (studio DIG); si è peraltro confermato il valore dell’associazione a tre farmaci (studio RADIANCE): l’assenza di digitale aumenta il rischio di scompenso! A partire dal II stadio NYHA e se il paziente è stabile, si possono aggiungere i betabloccanti (senza ISA) a condizione che ciò avvenga gradualmente e sotto strettissimo controllo medico. Nei pazienti ipertesi o dopo infarto del miocardio i betabloccanti sono utilizzati indipendentemente dallo stadio NYHA. Terapia dell’insufficienza cardiaca acuta 1. Terapia causale: ad es. — crisi ipertensiva: abbassamento della pressione — infarto miocardico: terapia di rivascolarizzazione (fibrinolisi, PTCA) — insufficienza valvolare acuta o vizi da shunt: cardiochirurgia — tamponamento cardiaco: pericardiocentesi — bradicardia: evtl. atropina, impianto di pace-maker — tachicardia: evtl. antiaritmici, cardioversione elettrica 2. Terapia sintomatica dell’insufficienza sinistra acuta: — posizione seduta, sedazione, somministrazione di O2 192

— riduzione del pre-carico: nitroglicerina + diuretici dell’ansa ad azione rapida (ad es. furosemide) — evtl. agonisti β-adrenergici inotropi positivi: dopamina e/o dobutamina, ecc. (vedi cap. Infarto miocardico) — evtl. inibitori della fosfodiesterasi (ad es. amrinone, milrinone) — evtl. peptide natriuretico di tipo BNP (nesiritide) — ottimizzazione di frequenza cardiaca, pressione venosa centrale, pressione di riempimento ventricolare sinistro e gittata cardiaca. C) Trapianto cardiaco (vedi più avanti). Terapia atta a ridurre il carico cardiaco A) ACE-inibitori Meccanismo d’azione: — efficaci vasodilatatori arteriosi + venosi riduzione del pre- e post-carico — protezione del miocardio da effetti negativi secondari all’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Gli ACE-inibitori sono farmaci di scelta perché migliorano la prognosi dell’insufficienza cardiaca cronica, come dimostrato da vari studi (ad es. CONSENSUS, SOLVD). Nei pazienti post-infartuati rallentano i processi sfavorevoli di ricostruzione e adattamento del cuore («remodeling») ed evitano così, in una parte dei pazienti, la progressione dell’insufficienza cardiaca sinistra (ad es. studi SOLVD, SAVE). All’inizio del trattamento si può determinare una marcata ipotensione sistemica iniziare con basse dosi e aumentare il dosaggio molto lentamente sino alla dose massima efficace tollerata. Lo studio ATLAS con lisinopril ha dimostrato che dosi relativamente alte riducono il carico cardiaco in modo ottimale. La mortalità («end point» primario dello studio) non è stata invece influenzata più favorevolmente dall’impiego delle dosi alte rispetto alle dosi normali. Il miglioramento dell’insufficienza cardiaca si manifesta molto lentamente ed è spesso valutabile solo dopo 1-2 mesi. (Per i dettagli su preparati, dosaggi, effetti collaterali e controindicazioni: vedi cap. Ipertensione arteriosa). B) Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (sartani) Nell’insufficienza cardiaca viene attualmente utilizzato solo il losartan. Nello studio ELITE-II esso ha ridotto la mortalità per insufficienza cardiaca quanto il captopril. Il ruolo degli altri sartani è in corso di valutazione (per i dettagli vedi cap. Ipertensione arteriosa). C) Nitrati Meccanismo d’azione: efficaci vasodilatatori venosi > arteriosi (riduzione pre-carico > post-carico). La nitroglicerina è (con la furosemide) il farmaco di scelta nell’insufficienza acuta sinistra con stasi polmonare. Anche nell’insufficienza cardiaca cronica i nitrati possono determinare una riduzione della pressione ventricolare di riempimento aumentata. (Per i dettagli su preparati, effetti collaterali e controindicazioni: vedi cap. Cardiopatia ischemica). D) Diuretici Sinonimo: saluretici Meccanismo d’azione: aumentano l’eliminazione renale di NaCl e H2O. La restrizione dietetica di NaCl è in ogni caso necessaria quale base del trattamento.

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Efficacia nell’insufficienza cardiaca: diminuzione del pre-carico riassorbimento della stasi polmonare e degli edemi; anche riduzione delle resistenze periferiche riduzione del post-carico. 1. Derivati e analoghi tiazidici Meccanismo d’azione: inibiscono l’attività dei cotrasportatori di Na+Cl– nel tubulo pre-distale; fino al 15% del sodio filtrato a livello glomerulare viene così eliminato. Tuttavia questo comporta una analoga perdita di potassio. Le singole sostanze si distinguono principalmente per la diversa durata d’azione: di 12-24 h per l’idroclorotiazide, e di 48 h ed oltre per il clortalidone. I diuretici tiazidici hanno effetto anche con filtrato glomerulare < 30 ml/min. 2. Diuretici attivi sull’ansa di Henle Meccanismo d’azione: bloccano i carrier di Na+/K+/2 Cl– a livello del ramo ascendente dell’ansa di Henle, ove viene eliminato fino al 40% del sodio filtrato. In caso di trattamento con diuretici dell’ansa, il loro effetto può essere ridotto da un aumento compensatorio del riassorbimento a livello del tubulo distale. Si parla allora di «resistenza ai diuretici». Altre cause di resistenza ai diuretici sono l’iponatriemia e il trattamento con FANS.
Nome generico Nome commerciale (esempi) Dosaggio medio giornaliero per via orale (in mg)

Derivati e analoghi tiazidici a) saluretici con effetto di media durata (< 24 h) butizide (*) clopamide (*) idroclorotiazide Esidrex mefruside (*) xipamide Aquafor b) saluretici con effetto di lunga durata (48 h o più) clortalidone Igroton Diuretici attivi sull’ansa di Henle acido etacrinico Reomax azosemide (*) bumetanide Fontego etozolina Elkapin furosemide Lasix piretanide Tauliz torasemide Toradiur (*) farmaco non in commercio in Italia

11,5-10 11,5-20 12,5-50 1,25-50 1,10-40 1,25-50 (a giorni alterni) 50-150 80 0,5-1,0 200-400 20-80 3-6 5-10

Nota: in caso di resistenza ai diuretici dell’ansa, non aumentarne progressivamente la dose, ma associarli ai diuretici tiazidici. In tal modo si ottiene un blocco sequenziale del nefrone in grado di incrementare nuovamente la diuresi. Si deve comunque prestare attenzione alla perdita di potassio e magnesio, e somministrarli secondo necessità. La furosemide ha azione diuretica anche con filtrato glomerulare inferiore a 5 ml/min.; somministrata e.v., inizia l’effetto diuretico dopo 10-20 min. Tutti i diuretici attivi sull’ansa di Henle hanno una durata di efficacia relativamente breve (< 6 h).

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La furosemide è il diuretico dell’ansa impiegato da più tempo e con il maggiore spettro terapeutico. Determina una dilatazione venosa diretta capace di ridurre la stasi polmonare ancor prima che compaia l’effetto diuretico (dose singola 20-40 mg e.v.). 3. Diuretici risparmiatori di potassio Meccanismo d’azione: inibizione del riassorbimento di Na+ e della escrezione di K+ nel dotto collettore. Per il loro limitato effetto diuretico, questi farmaci non hanno alcun ruolo come monoterapia. I diuretici risparmiatori di potassio sono somministrati in associazione ai tiazidici e sono controindicati nell’insufficienza renale (pericolo di iperpotassiemia). — Antagonisti dell’aldosterone I preparati per via orale (ad es. spironolattone) diventano efficaci solo dopo 2-3 giorni di terapia. Poiché il potassio canrenoato nella forma e.v. ha avuto un effetto cancerogeno sull’animale, l’indicazione per il suo impiego è da porre con cautela in considerazione del rischio/beneficio. Pur essendo il canrenoato un metabolita dello spironolattone non si dispone ancora di osservazioni sull’effetto cancerogeno dello spironolattone sull’animale. Indicazioni: iperaldosteronismo primitivo (sindrome di Conn), iperaldosteronismo secondario (in presenza di cirrosi epatica con ascite, insufficienza cardiaca con edemi). A completamento della classica terapia a 3 farmaci (ACE-inibitore, diuretico e digitale) lo spironolattone può ridurre significativamente la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca in III e IV stadio NYHA (studio RALES). Spesso è sufficiente una dose giornaliera di 25-50 mg. — Diuretici risparmiatori di potassio (con meccanismo non anti-aldosteronico) Amiloride e triamterene hanno, se usati come monoterapia, un’efficacia assai scarsa; vengono pertanto utilizzati in associazione con un tiazidico, ad es. idroclorotiazide + amiloride, idroclorotiazide + triamterene. Diuretici utilizzati nella insufficienza cardiaca In caso di insufficienza cardiaca sinistra acuta con rischio di edema polmonare è indicata la rapida somministrazione endovenosa di un diuretico dell’ansa, come ad es. 40 mg di furosemide; nei casi di insufficienza cardiaca cronica con stasi polmonare e/o edemi, i diuretici vengono impiegati per os, possibilmente a bassa dose, e in associazione ad altri farmaci per il trattamento dell’insufficienza cardiaca. Spesso per la terapia a lungo termine è sufficiente somministrare un tiazidico ad intermittenza, ogni 2 o 3 giorni, in un’unica dose al mattino, al fine di non compromettere il riposo notturno a causa della diuresi. La monoterapia con tiazidici deve sempre essere integrata con una terapia sostitutiva a base di K+ (dieta ricca di potassio o somministrazione di potassio per via orale). Gli antagonisti dell’aldosterone e i diuretici risparmiatori di potassio, peraltro controindicati in caso di insufficienza renale per il rischio di iperpotassiemia, sono indicati in associazione con tiazidici per bilanciare la loro azione potassiurica. Se i tiazidici non sono sufficienti, ne è consigliata l’associazione con i diuretici dell’ansa. Nella fase di riduzione dell’edema florido occorre sempre mirare ad una lenta diminuzione di peso corporeo (al massimo 1 kg al giorno), pesandosi quotidianamente; è anche bene instaurare una terapia anticoagulante per la prevenzione del tromboembolismo (eparina a bassa dose, essendo in questa situazione elevato il rischio tromboembolico). In assenza di una dieta priva di sale o in caso di trattamento con FANS l’effetto dei diuretici è diminuito.

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Diuretici nell’ipertensione In caso di funzione renale normale i tiazidici vengono somministrati a basso dosaggio (senza raggiungere dunque un’azione saluretica). Aumentando le dosi non si raggiunge una significativa, ulteriore riduzione della pressione. Per la loro azione antiipertensiva relativamente modesta, i diuretici vengono impiegati soprattutto associati ad altri antiipertensivi.
Effetti collaterali Tiazidici: 1. disturbi elettrolitici: sodio, potassio, magnesio diminuiti, evtl. calcio aumentato 2. ipovolemia (ev. con aumento di urea, creatinina), abbassamento della pressione, aumentato rischio di trombosi specialmente in fase di infiltrazione edematosa 3. disturbi metabolici: aumento di glucosio, acido urico, colesterolo LDL e trigliceridi 4. attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (in seguito all’ipovolemia) aumentata efficacia degli ACE-inibitori 5. altri effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, raramente reazioni allergiche, alterazioni della crasi ematica (anemia, leucopenia, trombocitopenia), pancreatite, ecc. Diuretici attivi sull’ansa di Henle: come i tiazidici, però ipocalcemia Inoltre: — nausea, vomito (acido etacrinico), perdita reversibile dell’udito (furosemide) — perdita irreversibile dell’udito (acido etacrinico) Nota: la perdita dell’udito avviene particolarmente in caso di rapida somministrazione e.v. ad alti dosaggi. Antagonisti dell’aldosterone: 1. iperpotassiemia ed iponatriemia 2. ginecomastia (10%), impotenza, amenorrea, sanguinamenti intermestruali, tensione mammaria, modifiche della voce, irsutismo 3. disturbi gastrointestinali 4. modifiche della cute 5. stato confusionale passeggero Nota: gli antiflogistici non-steroidei diminuiscono l’efficacia ed aumentano la tendenza ad iperpotassiemia. Amiloride e triamterene 1. iperpotassiemia ed iponatriemia 2. reazioni allergiche 3. alterazioni della crasi ematica (anemia megaloblastica da triamterene) 4. disturbi gastrointestinali Controindicazioni 1. gravi disturbi renali/epatici 2. gravi disturbi elettrolitici: — ipopotassiemia — iponatriemia — ipercalcemia 3. intossicazione digitalica; rischio aumentato anche nei disturbi del ritmo cardiaco 4. allergie da sulfonamidici 5. gravidanza ed allattamento

Nota: per i loro effetti metabolici, i tiazidici sono sconsigliati nei pazienti con diabete mellito e/o alterazioni del metabolismo lipidico. come i tiazidici

1. 2. 3. 4. 5.

insufficienza renale iperpotassiemia iponatriemia gravidanza ed allattamento non associare ad ACE-inibitori (pericolo di iperpotassiemia). Cautela in caso di concomitante somministrazione di risparmiatori di potassio nei pazienti anziani con eventuale insufficienza renale lieve (pericolo di iperpotassiemia!). Come gli antagonisti dell’aldosterone

Nota: in corso di terapia con diuretici, regolari controlli di: sodio, potassio, calcio, creatinina, uricemia, colesterolo, glicemia.

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Nota: diagnosi differenziale dell’iponatriemia in corso di insufficienza cardiaca:
Iponatriemia in corso di insufficienza cardiaca Na+ siero < 135 mmol/l Iponatriemia da diluizione Sintomatologia: edemi ematocrito Terapia: restrizione di H2O «diuresi idrica» (furosemide) Iponatriemia da perdita di liquidi Sintomatologia: assenza di edemi ematocrito Terapia: sospensione dei diuretici NaCl (3-4 g/die)

Glicosidi cardioattivi I glicosidi ad azione cardiaca si trovano in diverse piante, come ad es.: — Digitalis purpurea — Scilla maritima — Digitalis lanata — Convallaria majalis — Strophantus combé — Crataegus Meccanismo d’azione I glicosidi cardioattivi inibiscono l’enzima Na+-K+-ATPasi della fibrocellula muscolare cardiaca e aumentano così la quota di Na+ intracellulare che, tramite l’attivazione degli scambiatori Na+/Ca++, aumenta la concentrazione intracellulare di calcio libero. Ne risulta un miglioramento dell’accoppiamento elettro-meccanico = effetto inotropo positivo. Nell’ambito del range terapeutico, l’enzima Na+-K+-ATPasi viene inibito solo parzialmente (viene legato solo il 10-30% delle molecole di ATPasi), mantenendo così costante il rapporto K+-Na+ intracellulare. A concentrazioni tossiche la pompa ionica Na+K+ viene talmente inibita (> 30% delle molecole di ATPasi) che la concentrazione di Na+ intracellulare aumenta e quella di K+ diminuisce. In tal modo si abbassa il potenziale di riposo della membrana ed aumenta l’attività elettrica spontanea. I glicosidi cardioattivi hanno un ridotto indice terapeutico (= rapporto fra dose tossica e dose terapeutica) di 1,5 - 2,0. Coll’aumentare dell’età e in presenza di un miocardio molto danneggiato con riduzione della sua contrattilità, si giunge ad una riduzione dei recettori per i glicosidi cardioattivi (= molecole di ATPasi); pertanto il limite tossico dei glicosidi si riduce, e gli effetti collaterali compaiono più precocemente. La dose tossica è anche molto influenzata dalla concentrazione plasmatica degli elettroliti: Ca++ aumenta l’effetto della digitale (la sensibilità alla digitale) K+ e Mg++ diminuiscono Nota: 1. evitare di somministrare calcio e.v. a un paziente digitalizzato (pericolo di tachiaritmie, fino alla fibrillazione ventricolare); 2. si può ridurre la tossicità digitalica aumentando le concentrazioni plasmatiche di potassio e magnesio sino ai limiti superiori della norma. I quattro effetti principali dei glicosidi cardiaci sono: 1. inotropo positivo 3. cronotropo negativo (riduzione della (aumento della contrattilità cardiaca) frequenza cardiaca) - effetto vagale 2. batmotropo positivo 4. dromotropo negativo (riduzione della (aumento della formazione dello stimolo) velocità di conduzione) L’azione inotropa positiva comporta l’aumento della gittata (e di conseguenza della frazione di eiezione) nonché la diminuzione della pressione ventricolare telediastolica; si

}

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innalza la curva di Frank-Starling del cuore con insufficienza (vedi sopra). L’efficacia dei glicosidi è stata provata dagli studi RADIANCE, PROVED e DIG. Non è stata però ancora documentata alcuna loro influenza sulla mortalità. Farmacocinetica — Quota di assorbimento: vedi tabella. — Metabolismo ed eliminazione/scelta di glicosidi cardiaci in presenza di insufficienza renale: • la digossina viene eliminata prevalentemente per via renale ed il dosaggio va pertanto ridotto a seconda della funzionalità renale (ad es. con una creatinina clearance di 50 ml/min., la dose di mantenimento della digossina va dimezzata) • la digitossina, che viene in parte metabolizzata in digossina, viene eliminata per il 60% per via renale e per il 40% tramite il fegato nell’intestino dove, per il 25%, viene riassorbita attraverso il circolo enteroepatico. Mentre nell’insufficienza renale diminuisce l’eliminazione renale della digitossina, ne aumenta per effetto compensatorio l’eliminazione attraverso l’intestino. Pertanto la digitossina può essere somministrata normalmente in presenza di insufficienza renale (0,07 mg/die, eventualmente con un intervallo di un giorno alla settimana). — Emivita e quota di escrezione: nel paziente senza affezioni epatiche e renali l’emivita della digossina è di ca. 40 ore e della digitossina di 6-8 giorni. Dopo ca. 5 emivite il glicoside è stato eliminato dall’organismo. Quota di escrezione = perdita di efficacia giornaliera in % del glicoside. Tanto più lunga l’emivita (o tanto più bassa la quota di escrezione), tanto più grande il pericolo di accumulo di un farmaco. Di questo fatto va tenuto conto nel dosaggio (vedi sotto). — Dosaggio a pieno effetto: si considera dosaggio a pieno effetto la quantità (in mg) di un glicoside cardiaco trattenuta nell’organismo, dopo somministrazione orale o per via parenterale, che sviluppa un’azione inotropa ottimale (massima).
Dosaggio a pieno effetto digossina digitossina 0,8-1,2 mg Tasso ematico terapeutico 0,8-2,0 ng/ml 10-30 ng/ml dosaggio a pieno effetto quota di escrezione quota di assorbimento escrezione media 20% (1/5) media 20% (1/5) media 20% (1/5) media 20% (1/5) lenta 7% (1/14) dose orale giornaliera di mantenimento 0,25 - 0,375 mg 0,20 - 0,30 mg

dosaggio orale di mantenimento =

glicoside Digossina Digossina con eccipiente di acido silicico

assorbimento intestinale 70% 80%

β-acetil-digossina
Metil-digossina Digitossina

80% > 90% 90 - 100%

0,20 - 0,30 mg 0,10 - 0,20 mg 0,07 - 0,10 mg

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Esistono tre modalità di somministrazione per raggiungere la dose terapeutica: 1. Digitalizzazione rapida: raggiungimento della dose terapeutica entro 2 giorni (rischio di intossicazione, pericolo di embolie arteriose a partenza dal cuore sinistro). 2. Digitalizzazione medio-rapida: raggiungimento della dose terapeutica entro 3-5 giorni. — digossina: • per via endovenosa: per 3 giorni 0,4 mg/die, dopo di che dose di mantenimento di 0,2 mg/die • per via orale (preparati con quota di assorbimento dell’80%): per 3 giorni 0,5 mg/die, dopo di che dose di mantenimento di 0,20-0,30 mg/die. — digitossina: in assenza di disturbi di assorbimento (ad es. scompenso cardiaco oppure interazione con altri farmaci - vedi sotto) gli schemi dei dosaggi e.v. e per os non differiscono molto: • per 3 giorni 0,3 mg/die, dopo di che dose di mantenimento di 0,1 mg/die o 0,7 mg/die (in caso di pazienti anziani e sotto peso nonché in presenza di insufficienza renale). 3. Digitalizzazione lenta: in questo caso la terapia consiste sin dall’inizio nella dose di mantenimento ed il dosaggio a completa efficacia viene raggiunto soltanto dopo ca. 5 emivite. raggiungimento del dosaggio a pieno effetto in Digossina con T1/2 di ca. 1,6 giorni ca. 8 gg. raggiungimento del dosaggio a pieno effetto entro 1 Digitossina con T1/2 di 6 gg mese. Nota: in caso di insufficienza cardiaca acuta, inizialmente occorre sempre somministrare glicosidi cardiaci e.v. (l’effetto subentra più rapidamente, non vi sono fattori di insicurezza dovuti all’assorbimento enterico). Quando il paziente è compensato dal punto di vista emodinamico, si prosegue la terapia per via orale. A tale proposito si noti che variando la modalità di somministrazione non bisogna mai variare anche il farmaco, bensì utilizzare il medesimo (si evitano in tal modo le difficoltà dovute alle diverse modalità di assorbimento e di eliminazione). Poiché la dose efficace dei glicosidi cardioattivi varia da individuo a individuo e poiché il margine terapeutico è ridotto, il dosaggio ottimale va stabilito mediante accurate osservazioni cliniche: • segni di ricompenso cardiaco: scomparsa di dispnea e cianosi, riduzione della frequenza cardiaca, riassorbimento di edemi ecc. • porre attenzione alle manifestazioni iniziali da intossicazione (ad es. extrasistoli). Avendo anche il pur minimo sospetto di un sovradosaggio bisogna controllare la concentrazione plasmatica dei glicosidi cardioattivi • controllo della concentrazione sierica dei glicosidi, utile anche per una verifica della compliance del paziente. Indicazioni dei glicosidi cardioattivi 1. insufficienza cronica conclamata del cuore sinistro, con prevalente disfunzione sistolica (effetto inotropo positivo) 2. tachiaritmie da fibrillazione o flutter atriale (effetto crono/dromotropo negativo); ma non nella sindrome di Wolff-Parkinson-White. Glicosidi cardioattivi in presenza di insufficienza renale: farmaco di scelta è la digitossina, vedi sopra.

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Glicosidi cardioattivi in presenza di insufficienza epatica: somministrazione di digossina pura che viene eliminata immodificata. Interazioni con altri farmaci: — diminuzione della quota di assorbimento dovuta a: antiacidi, colestiramina, colestipolo e carbone — diminuzione della clearance della digossina (con conseguente necessità di ridurre il dosaggio) dovuta a: chinidina, calcioantagonisti, levodopa, amiodarone, tetracicline, claritromicina, ecc. — aumentato rischio di disturbi del ritmo cardiaco: • in concomitanza di terapia con simpaticomimetici, reserpina, teofillina, succinilcolina, ormoni tiroidei, calcio • in concomitanza di terapia con farmaci che possono causare ipopotassiemia (es. diuretici, lassativi, corticosteroidi ecc.) — aumentato rischio di bradicardia e blocchi di AV (SA) in concomitanza di terapia con betabloccanti. Ridotta tolleranza ai digitalici Le seguenti condizioni si associano ad un aumentato rischio di effetti collaterali o manifestazioni da intossicazione: • ipopotassiemia e ipomagnesiemia, alcalosi, ipercalcemia • ipossiemia • cuore polmonare • miocardite • insufficienza renale (accumulo di digossina) • stenosi mitralica (pericolo di edema polmonare) • contemporaneo trattamento con farmaci dotati di interazioni indesiderate con i glicosidi cardiaci • età avanzata (= riduzione della clearance della creatinina, massa muscolare ridotta = ridotto volume di distribuzione per i glicosidi cardioattivi) • ipotiroidismo. Nota: la tachicardia da ipertiroidismo ed il mixedema da ipotiroidismo vengono scambiati talvolta per insufficienza cardiaca e trattati senza esito favorevole con la digitale. Se però in presenza di una disfunzione tiroidea vi è anche una insufficienza cardiaca, allora la digitale è indicata e anche efficace. Ad ogni modo in caso di mixedema vi è la possibilità di una eliminazione rallentata dei glicosidi cardiaci tale da rendere necessaria la riduzione del dosaggio. Controindicazioni • intossicazione da digitale • disturbi bradicardici del ritmo cardiaco, «sick sinus syndrome», sindrome del seno carotideo, blocco SA/AV > I grado (terapia con digitale soltanto dopo applicazione di un pace-maker) • tachicardia ventricolare • sindrome WPW • ipercalcemia • ipopotassiemia • recente infarto cardiaco • malattia cardiaca coronarica senza insufficienza cardiaca • cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva • pericardite cronica costrittiva

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• immediatamente prima e dopo cardioversione • aneurisma dell’aorta toracica. Effetti collaterali ed intossicazione da digitale Gli effetti collaterali e le manifestazioni da intossicazione possono verificarsi in presenza di stati di diminuita tolleranza ai glicosidi già nell’ambito del range terapeutico (o anche prima). Cause di intossicazione da digitale: • esistenza di controindicazione alla digitale o stati di diminuita tolleranza ai glicosidi (ridotta funzionalità renale ed interazioni da farmaci: sono le più frequenti) • errori di dosaggio • intenzione di suicidio o criminale. Clinica: 1. disturbi gastrointestinali come vomito (effetto vagale), diarrea 2. disturbi del sistema nervoso centrale e visivi (visioni colorate, soprattutto in giallo) 3. disturbi cardiaci: disturbi del ritmo, ad es.: — disturbi della formazione dello stimolo, ad es.: • bradicardia sinusale • tachicardia ventricolare parossistica, spesso con blocco AV 2:1 • tachicardia nodale - AV • extrasistoli, bigeminismo — disturbi della conduzione dello stimolo, ad es. blocco AV (particolarmente tipo Wenckebach) — alterazioni ECG possono comparire già nel range terapeutico: sottoslivellamenti ST a scodella, appiattimento/negativizzazione della T, accorciamento della durata QTc (corretto per frequenza), allungamento PQ. Diagnosi • anamnesi + clinica • livelli sierici di glicoside in presenza di intossicazioni da digitale: digossina > 2,0 ng/ml digitossina > 30,0 ng/ml. Terapia 1. interrompere l’apporto di digitale 2. favorire l’eliminazione della digitale: — in caso di avvelenamento accidentale o a scopo di suicidio effettuare le usuali misure di svelenamento (lavanda gastrica, svuotamento dell’intestino ecc.). Nelle intossicazioni da digitale inoltre somministrazione di resine a scambio ionico — trattamento con antidoto: antitossina digitalica (frammenti anticorpali Fab) dosaggio: 80 mg di antidoto legano 1 mg di digossina o di digitossina nell’organismo. Il successo terapeutico è riconoscibile dal regresso dei disturbi del ritmo cardiaco nonché dalla normalizzazione della durata di QT effetti collaterali: poiché si tratta di un preparato ottenuto dal siero di pecora, vi è il pericolo di una reazione anafilattica se impiegato ripetutamente ( test della congiuntiva) — in caso di grave intossicazione da digitale evtl. anche emotrasfusione 3. portare a livelli normali la concentrazione ematica di potassio (parenterale non più di 20 mmol K+/h). In presenza di blocco AV l’apporto di potassio è controindicato (aumento del blocco AV). Attenzione in caso di grave intossicazione da digitale, in quanto vi è il rischio di una iperpotassiemia!

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4. trattamento sintomatico — in presenza di disturbi bradicardici del ritmo si tenta con atropina, altrimenti posizionamento temporaneo di pace-maker — in caso di disturbi del ritmo ventricolare somministrazione di fenitoina. Nota: l’efficacia terapeutica del potassio e della fenitoina è determinata dal fatto che agiscono sui medesimi recettori di membrana della digitale. Altre sostanze inotrope positive Indicazioni Somministrazione e.v. solo nel trattamento intensivo dell’insufficienza cardiaca acuta. • Agonisti dei β-recettori (simpaticomimetici) Dopamina, dobutamina Meccanismo d’azione: attivazione dell’adenilatociclasi aumento della concentrazione intracellulare di AMPC e calcio. Nella prima fase dell’insufficienza cardiaca l’aumentata attività simpatica costituisce un importante meccanismo compensatorio. Con l’aggravarsi dell’insufficienza cardiaca l’aumentato livello di catecolamine provoca una progressiva diminuzione della densità dei β-recettori a livello del miocardio (down-regulation). La somministrazione di catecolamine esogene pertanto porta ad un miglioramento solo transitorio dell’emodinamica. Indicazioni: solo insufficienza cardiaca acuta (per l’impiego in presenza di infarto cardiaco si veda il capitolo specifico). Poiché i pazienti con insufficienza cardiaca cronica risentono negativamente dell’attivazione compensatoria simpatico-adrenergica, in questi casi i farmaci adrenergici sono controindicati. • Inibitori della fosfodiesterasi (ad es. amrinone, milrinone) sinonimo: inodilatori (= effetto inotropo + vasodilatatore). Nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica gli inibitori della fosfodiesterasi peggiorano la prognosi a causa dei loro effetti aritmogeni (soprattutto aritmie ventricolari). Anche nel trattamento dello shock cardiogeno, questi farmaci non migliorano la prognosi. • Calcio-sensibilizzatori (ad es. levosimendan): in fase di studio. Beta-bloccanti Meccanismo d’azione Protezione del cuore dall’azione lesiva delle catecolamine, ostacolo alla «down-regulation» dei β-recettori, riduzione della frequenza cardiaca (ottimale: 60-70/minuto). In passato, i betabloccanti erano di regola controindicati in caso di insufficienza cardiaca conclamata per la loro azione inotropa negativa. Vari studi hanno però dimostrato che i pazienti con insufficienza cardiaca traggono vantaggio dal trattamento aggiuntivo con betabloccanti particolari (senza ISA), ad es. carvedilolo, metoprololo, bisoprololo. Rispetto alla terapia di base a 3 farmaci, la mortalità può essere così ridotta del 35% circa! Indicazioni Trattamento additivo dell’insufficienza cardiaca a partire dal II stadio NYHA. Nei pazienti con ipertensione arteriosa o post-infartuati i betabloccanti vengono utilizzati indipendentemente dallo stadio NYHA. Fare attenzione alle controindicazioni (vedi pag. 253). La premessa all’impiego dei betabloccanti è data dall’esistenza di un’insufficienza cardiaca cronica stabile già in trattamento con terapia di base completa.

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Dosaggio In caso di insufficienza cardiaca, il betabloccante (senza ISA) deve essere somministrato con molta prudenza, in quanto può favorire lo scompenso! Iniziare sempre con la dose più bassa, sorvegliare con attenzione il paziente, possibilmente in regime di ricovero. • dose test: carvedilolo 3,25 mg, bisoprololo 1,25 mg oppure metoprololo 10 mg, tenendo il paziente sotto osservazione • dose iniziale: la dose test al mattino e alla sera • fase di aggiustamento posologico: raddoppio della dose ogni 10 giorni circa, aumento del dosaggio solo sotto controllo medico (monitoraggio del peso corporeo!) • dose finale di mantenimento: carvedilolo sino a 25 mg × 2/die, bisoprololo sino a 5 mg × 2/die oppure metoprololo sino a 50 mg × 3/die, cioè le dosi più alte tollerate. Complicanze • peggioramento dell’insufficienza cardiaca: rallentare nell’aumento di dosaggio, ottimizzare la terapia con diuretici e glicosidi cardiaci, ricercare altre cause • ipotensione arteriosa: rallentare nell’aumento di dosaggio, ricercare altre cause (sovradosaggio dei diuretici, iponatriemia) • bradicardia: sospendere il trattamento solo in caso di bradicardia con conseguenze emodinamiche • ostruzione bronchiale: è una controindicazione al trattamento con betabloccanti. Trapianto cardiaco Indicazione Insufficienza cardiaca terminale, in IV stadio NYHA, con frazione d’eiezione < 20%, non più influenzabile con i mezzi conservativi. Per valutare l’urgenza del trapianto è utile la ergospirometria: i pazienti con estrazione di O2 massima < 10 ml/kg/min hanno una mortalità a 1 anno del 77%. La maggior parte dei pazienti da sottoporre a trapianto è affetta da cardiomiopatie, cardiopatia ischemica, valvulopatie. Controindicazioni • ipertensione polmonare grave (resistenze arteriose polmonari > 48 Pa · ml–1 · sec) evtl. trapianto simultaneo di cuore e polmoni • infezioni attive, tumori maligni, ulcere attive • insufficienza epatica/renale evtl. trapianto combinato di cuore/rene o cuore/fegato • grave vasculopatia cerebrale/periferica • affezioni sistemiche a prognosi infausta • dipendenza da alcool o droghe, malattie psichiche acute, scarsa collaborazione del paziente, età > 65-70 anni. Procedure Utilizzo di un cuore di un paziente clinicamente morto + trattamento immunosoppressivo (ciclosporina A, azatioprina, temporaneamente cortisonici). Il donatore più idoneo viene individuato tenendo conto dell’istocompatibilità (vedi sotto) e della priorità • trapianto cardiaco ortotopico: metodo standard, sostituzione del cuore del paziente col cuore del donatore • trapianto cardiaco eterotopico: metodo d’eccezione, inserimento del cuore del donatore in parallelo a quello del paziente. Presupposti 1. dimostrazione della morte cerebrale del donatore da parte di 2 neurologi indipen-

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denti dal team che esegue il trapianto: coma, perdita dei riflessi dei nervi cranici e della respirazione spontanea, EEG piatto per almeno 30 minuti, assenza di perfusione cerebrale (doppler transcranico, angiografia cerebrale), abolizione dei potenziali uditivi evocati 2. identità del gruppo sanguigno AB0 tra donatore e ricevente (vedi cap. Trapianto renale), mancanza di anticorpi citotossici nel siero del ricevente nei confronti dei linfociti del donatore (cross-match negativo) 3. altezza e peso corporeo simili tra donatore e ricevente (altezza ± 10%; peso ± 25%) 4. assenza di controindicazioni (vedi sopra). Complicanze A) Complicanze chirurgiche B) Complicanze non chirurgiche: 1. Reazione di rigetto: a) Rigetto acuto Diagnostica non invasiva: — ECG: • ECG a 12 derivazioni di superficie: diminuzione dell’ampiezza del QRS del 25%, variazione dell’asse del QRS, tachicardia, aritmie, comparsa di blocchi • ECG ad alta definizione: tipica variazione dello spettro della frequenza del complesso QRS • ECG a trasmissione trans-telefonica: con regolari controlli telemetrici via modem telefonico. Una diminuzione del voltaggio del complesso QRS e un aumento della frequenza cardiaca sono segni di una reazione di rigetto. — ecocardiografia: rapido aumento di spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro e del setto, diminuita mobilità sistolica e diastolica della parete posteriore (riduzione della fase di rilasciamento diastolico) e del setto, evtl. insufficienza valvolare AV con evidenza di reflusso al colordoppler, diminuzione della frazione di accorciamento, ecc. — RMN — immunoscintigrafia con anticorpi antimiosina marcati — laboratorio: • screening immunocitologico: in corso di reazione di rigetto comparsa nel sangue di linfociti attivati e di linfoblasti • aumento della CPK-MB. Diagnostica invasiva: biopsia del miocardio con istologia: grading da 0 a 4 — reazione di rigetto lieve: infiltrazione cellulare linfocitaria senza necrosi delle cellule muscolari cardiache — reazione di rigetto media: oltre al quadro precedente, inizio di necrosi delle cellule muscolari cardiache — reazione di rigetto grave: infiltrazione cellulare linfocitaria molto marcata, necrosi molto accentuata delle cellule muscolari cardiache, formazione di edema. Terapia: corticosteroidi in bolo e.v.; in caso di scarsa efficacia: globulina anti timociti o anticorpi monoclonali anti-linfociti T. b) Rigetto cronico Manifestazione di vasculopatia da trapianto in particolare a carico dei vasi

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coronarici. Viene colpito primariamente il tratto finale delle coronarie (mentre l’arteriosclerosi coronarica colpisce principalmente il ramo epicardiaco principale). Frequenza fino al 10% all’anno. In seguito alla denervazione chirurgica è assente il dolore tipico dell’angina pectoris. Diagnostica più sensibile: ecografia intravasale. 2. Effetti collaterali da terapia immunosoppressiva: — infezioni, sepsi, polmonite; agente patogeno più frequente: Cytomegalovirus (terapia: ganciclovir + immunoglobuline anti-CMV); più tardivamente, HSV e VZV e miceti (Aspergillus, Candida) — effetti collaterali da farmaci: ad es. ipertensione arteriosa da ciclosporina A, osteoporosi da corticosteroidi — comparsa di tumori tardivi (rischio del 5-10%). Misure terapeutiche da adottare in attesa del trapianto — trattamento di risincronizzazione ventricolare mediante stimolazione ventricolare sinistra o biventricolare con pace-maker: ottimizzando la sequenza delle contrazioni miocardiche tramite la stimolazione elettrica del ventricolo sinistro o biventricolare, migliora anche l’attività di pompa (studio PATH-CHF). Indicazioni: insufficienza cardiaca in III o IV stadio NYHA in caso di ritmo sinusale stabile e blocco di branca sinistra. Il blocco di branca sinistra, provocando un movimento asincrono della parete cardiaca, riduce l’efficienza contrattile — sostituzione cardiaca meccanica: • impianto di una pompa ventricolare sinistra: left ventricular assist system (LVAS)/device (LVAD) • circolazione extracorporea — intervento di Batista (plastica di riduzione ventricolare): ventricolectomia sinistra parziale (riduzione della grandezza del cuore sinistro) allo scopo di migliorare la geometria cardiaca (un principio analogo trova applicazione nella correzione chirurgica degli aneurismi della parete cardiaca) — correzione chirurgica dell’insufficienza mitralica relativa da dilatazione ventricolare sinistra (anuloplastica): miglioramento della funzione di pompa e della prognosi. Prognosi La prognosi dell’insufficienza cardiaca conclamata non trattata è infausta: tasso di sopravvivenza a 5 anni circa 50%. Con un trattamento conservativo ottimale è possibile migliorare la prognosi in modo significativo (già con i soli ACE-inibitori la mortalità si riduce del 40% circa). Tasso di sopravvivenza a 10 anni dopo trapianto cardiaco: sino al 70%, con un tasso di mortalità di circa 3% all’anno.

CARDIOMIOPATIE
Definizione (OMS/ISFC - 1995) Si definiscono cardiomiopatie (CM) tutte le affezioni del muscolo cardiaco associate ad alterazioni della funzione cardiaca.

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Tipo 1. cardiomiopatia dilatativa 2. cardiomiopatia ipertrofica con o senza ostruzione 3. cardiomiopatia restrittiva 4. cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro 5. cardiomiopatie non classificate

Sigla CMD CMI

Caratteristiche deficit sistolico di pompa deficit diastolico di compliance (= alterato rilasciamento del muscolo cardiaco nella diastole) fibrosi endomiocardica con o senza eosinofilia, deficit diastolico di compliance deficit di pompa soprattutto ventricolare destro con tachicardia ventricolare

CMR CMAVD CMNC

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA (CMD) Definizione: le cardiomiopatie dilatative sono definite in termini emodinamici come alterazioni della funzione sistolica di pompa, con cardiomegalia e ridotta frazione d’eiezione; esistono inoltre anche alterazioni della funzione diastolica (compliance). In termini anatomopatologici si correlano a fibrosi interstiziale e ad alterazioni strutturali della matrice extracellulare che provocano alterazioni del rilasciamento miocardico. Eziologia 1. Causa sconosciuta = CMD idiopatica La CMD idiopatica è la forma più frequente: incidenza 6/100.000/anno; M:F = 2:1; famigliarità sino nel 20% dei casi, da alterazioni geniche diverse, ad es. • CMD ereditaria autosomica dominante da mutazione del gene della distrofina (distrofia di Duchenne, distrofia muscolare di Becker) • CMD ereditaria autosomica dominante con disturbi della conduzione e «sick sinus syndrome» (varie mutazioni geniche) • CMD ereditaria autosomica recessiva da mutazione del gene dell’ossidazione degli acidi grassi • CMD da mutazione del DNA mitocondriale 2. Causa nota = CMD specifica, ad es. • CM ischemica: conseguenza di un processo di «rimodellamento» dopo infarto miocardico con sovraccarico del miocardio non infartuato • CM valvolare: disfunzione cardiaca in caso di gravi vizi valvolari • CM ipertensiva: alterazione della funzione diastolica e col tempo anche sistolica del «cuore iperteso» • CM alcoolica: CMD con disturbi del ritmo, ad es. fibrillazione atriale parossistica dopo consumo di alcoolici («holiday heart syndrome») • CM da farmaci: secondaria al trattamento con farmaci cardiotossici, ad es. fenotiazine, antidepressivi triciclici, clozapina, carbonato di litio, doxorubicina, antracicline, ecc. • CM infiammatoria: miocardite acuta o cronica con CM. Criteri diagnostici immuno-istologici: > 14 linfociti o macrofagi/mm3 di tessuto miocardico; evtl. dimostrazione di DNA/RNA virale; evtl. documentazione di fenomeni autoimmuni. Eziologia: – infezione da microorganismi: virus (ad es. Coxsackie B), batteri (ad es. Borrelia burgdorferi), protozoi (ad es. Trypanosoma cruzi = malattia di Chagas)

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– forma autoimmune (evtl. indotta da un’infezione virale): per i dettagli vedi cap. Miocardite • CMD in corso di affezioni neuromuscolari • CMD in corso di malattie metaboliche ed endocrine. Clinica Insufficienza cardiaca sinistra progressiva con dispnea da sforzo (in seguito insufficienza cardiaca globale), disturbi del ritmo (specialmente di tipo ventricolare). Complicanze Embolie arteriose e polmonari (dovute a formazione di trombi cardiaci), morte cardiaca improvvisa. Laboratorio Dimostrazione di autoanticorpi diretti contro il recettore β1-adrenergico (70% dei casi). Radiologia: cardiomegalia, in seguito stasi polmonare. Ecocardiografia Dilatazione biventricolare (anche dell’atrio sinistro in caso di insufficienza mitralica relativa), ridotta ampiezza del movimento (ipocinesia) della parete ventricolare con limitazione del suo movimento sistolico anteriore. Indice della ridotta contrattilità è la riduzione (< 30%) della frazione di accorciamento sistolico (shortening fraction, «SF») la quale corrisponde all’incirca alla frazione di eiezione angiografica. Spesso dimostrazione di trombi nel ventricolo e/o atrio (visualizzazione ottimale con l’ecografia transesofagea). Diagnostica invasiva Biopsia del miocardio + istologia/immunoistologia/diagnostica virologica/dimostrazione di autoanticorpi Diagnosi: clinica - ecocardiografia - biopsia del miocardio - esclusione di cause note. Terapia 1. Trattamento causale Ad es. astensione dagli alcoolici, sospensione dei farmaci cardiotossici, trattamento della malattia di Chagas; in caso di dimostrazione di RNA virale, tentativo con terapia antivirale. In caso di dimostrazione di autoanticorpi anti-recettore β1-adrenergico, rimozione degli autoanticorpi mediante immunoadsorbimento extracorporeo. 2. Trattamento sintomatico — trattamento dell’insufficienza cardiaca terapia standard: riposo fisico, ACEinibitori, diuretici, digitale. Circa 2/3 dei pazienti traggono vantaggio dalla somministrazione anche di betabloccanti (studio MDC con metoprololo); poiché si osservano però anche episodi di scompenso cardiaco, i betabloccanti (ad es. carvedilolo) dovrebbero essere somministrati solo in regime di ricovero e in basse dosi iniziali — prevenzione del tromboembolismo con anticoagulanti, in caso di frazione di eiezione < 40% — in caso di aritmie ventricolari minacciose, impianto di cardiovertitore/defibrillatore — nell’insufficienza cardiaca terminale tentativo di «alleggerimento» cardiaco tramite temporanea sostituzione cardiaca meccanica — «ultima ratio»: trapianto cardiaco.

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Prognosi Minore è la frazione di eiezione del ventricolo sinistro al momento della diagnosi, più infausta è la prognosi. Tasso di sopravvivenza di 10 anni: ca. 10-20% con un tasso di mortalità di ca. 10%/annuo. CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA Definizione: ipertrofia idiopatica del ventricolo sinistro, specialmente nell’area del setto con o senza ostruzione al deflusso ventricolare sinistro. Si distinguono: a. cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva; 3/4 dei casi b. cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva; 1/4 dei casi; sinonimo: stenosi subaortica ipertrofica idiopatica Eziologia: sconosciuta, ca. il 50% dei casi ha una predisposizione genetica ad ereditarietà autosomica dominante a penetranza incompleta. Localizzazione genica e geni nella CMI famigliare
Loci CMI 1. 2. 3. 4. 5. Localizzazione 14 q 11 - q 13 1q 3 15 q 2 11 q 13 ? Gene β-miosina troponina T α-tropomiosina proteina C legante la miosina ?

Patogenesi — ostruzione telesistolica all’eiezione ventricolare sinistra (da ipertrofia asimmetrica del setto e impianto anteriore della mitrale) con gradiente pressorio intraventricolare — alterazione del rilasciamento diastolico con ridotta distensibilità diastolica ventricolare («diastolic stiffness»). Qui gioca un ruolo un aumento del calcio intracellulare. L’ostruzione telesistolica (dinamica) all’eiezione ventricolare sinistra è accentuata da: • aumento della contrattilità (farmacologicamente con sostanze inotrope positive come la digitale o i simpaticomimetici) • riduzione del precarico e del postcarico (farmacologicamente ad es. con i nitroderivati). Clinica: i pazienti sono spesso asintomatici (diagnosi spesso da reperti occasionali). Sintomi facoltativi sono: dispnea, attacchi di angina pectoris, aritmie ventricolari di alto grado, fino a tachicardie ventricolari (con vertigini, sincopi e casi di morte improvvisa). Auscultazione: soffio telesistolico a diamante (focolaio d’auscultazione: parasternale sinistra) accentuato dall’attività fisica o dalla manovra di Valsalva, spesso 4° tono (da sovraccarico atriale). ECG: segni di ipertrofia sinistra, quadri di pseudo infarto con onde Q profonde e T negative nelle precordiali sinistre, dovute alla ipertrofia del setto, eventualmente emiblocco anteriore sinistro (25%), aritmie ventricolari, evtl. allungamento del Q-T (40%). Ecocardiografia: ipertrofia asimmetrica del setto ventricolare con restringimento del lume ventricolare sinistro a forma di clessidra (rapporto tra spessore del setto e spessore della parete posteriore ventricolare sinistra > 1,6). Spessore del setto, o più precisamente

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della parete posteriore > 13 mm. Durante la sistole la cuspide mitralica anteriore si arcua in avanti verso il setto (SAM = systolic anterior motion), con aumento del restringimento sistolico del tratto di efflusso del ventricolo sinistro con chiusura anticipata mesosistolica della valvola aortica. Determinazione del gradiente pressorio con l’ecodoppler a colori. Diagnostica invasiva (cateterismo del cuore sinistro): solo nei casi in cui i reperti ecocardiografici non siano sufficienti. Biopsia del miocardio Ipertrofia e disposizione irregolare («disarray») delle miocellule e miofibrille, fibrosi interstiziale, aumento dei mitocondri e allargamento delle linee Z, ispessimento dell’intima delle coronarie intramurali. Diagnosi differenziale Ipertrofia secondaria del ventricolo sinistro, da sovraccarico di pressione (ad es. ipertensione arteriosa, stenosi aortica). Diagnosi: anamnesi (familiare), clinica, ECG, ecocardiografia, diagnostica invasiva, indagini diagnostiche nei membri della famiglia. Terapia — conservativa: • evitare pesanti sforzi fisici (pericolo di morte improvvisa) • nelle forme ostruttive sono controindicate le sostanze inotrope positive (digitale, simpaticomimetici) e i nitrati, che portano ad un’accentuazione della stenosi sistolica • somministrazione di calcioantagonisti del tipo verapamil oppure di betabloccanti (mai in associazione!) • con il subentrare di fibrillazione atriale: terapia con anticoagulanti • nelle forme ostruttive profilassi dell’endocardite • in caso di aritmie ventricolari minacciose: posizionamento di un cardiovertitore/ defibrillatore — ablazione miocardica settale transluminale percutanea (PTSMA): occlusione del ramo settale dell’arteria coronarica sinistra mediante iniezione locale di alcool; effetti collaterali: blocco trifascicolare nel 6% dei casi, con necessità di impianto di un pace-maker; mortalità < 2% — terapia con pace-maker: un pace maker DDD stimola il setto ventricolare, che si contrae appena prima della restante muscolatura ventricolare diminuzione della ostruzione del tratto di deflusso — in caso di fallimento della terapia conservativa: miectomia sottovalvolare transaortica — trapianto di cuore nei pazienti con insufficienza cardiaca scompensata (IV stadio NYHA) — ricerca nella famiglia di ulteriori casi di malattia. Prognosi Tasso di mortalità annua in assenza di terapia: negli adulti circa 2,5%, nei bambini/ragazzi fino al 6%. La maggior parte dei casi di morte sono conseguenze di aritmie ventricolari. Il pericolo di morte improvvisa non si correla alla gravità della sintomatologia o all’entità del gradiente pressorio. In pericolo sono soprattutto i pazienti giovani di sesso maschile che presentino in anamnesi famigliare casi di morte improvvisa oppure mutazioni della troponina T.

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con sincope) oppure morte cardiaca improvvisa. Rapporto tra le ampiezze del QRS in V1-3/V4-6 ≥ 1. È frequentemente famigliare.radiologia/TC . Alla radiografia. Terapia: conservativa: diuretici. prevenzione del tromboembolismo. presenza di un’onda ε al termine del complesso QRS (V1-3) rilevabile all’ECG ad alta definizione e corrispondente ad un potenziale tardivo. Disturbi del ritmo ventricolare (evtl. nella pericardite costrittiva si trovano spesso calcificazioni. Prognosi: sfavorevole in assenza di trapianto di cuore. — Endocardite fibroplastica di Löffler (con eosinofilia) — Fibrosi endomiocardica africana (con o senza eosinofilia). nella cardiomiopatia restrittiva. la biopsia del miocardio mostra una fibrosi endocardica. Clinica Si manifesta generalmente verso il 30º anno d’età. Diagnosi differenziale: malattia di Uhl: aplasia del miocardio ventricolare destro. con stasi a monte del cuore destro. si sono riscontrate 4 mutazioni geniche (1q42-43 o 2q31-35 o 14q23-24 o 14q12-22). CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO (CMAVD) Sinonimo: displasia-cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. ECG: evtl. Definizione: cardiomiopatia con degenerazione lipomatosa del miocardio ventricolare destro e dilatazione ventricolare destra. 210 . Epidemiologia: è la causa del 10-20% di tutte le morti cardiache improvvise in giovani uomini (anche sportivi).CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA (OBLITERATIVA) Definizione Affezione molto rara da causa sconosciuta con diminuzione dell’elasticità diastolica del ventricolo sinistro. emocromatosi) Diagnosi: ecocardiografia . nello stadio cronico.2. • Malattie da accumulo (amiloidosi. Diagnosi differenziale • Pericardite costrittiva: in entrambe le affezioni il cuore si presenta all’indagine radiologica di dimensioni normali. nel 40% dei casi anamnesi famigliare positiva per casi di morte cardiaca improvvisa. più raramente insufficienza cardiaca. onda T negativa. Nell’insufficienza cardiaca terminale: trapianto di cuore. Eziologia Sconosciuta. e all’indagine con cateterismo del cuore destro si evidenzia un tipico aspetto a radice quadrata del grafico di pressione diastolica ventricolare (fenomeno «dip-plateau»). fibrosi dell’endocardio in aumento con alterazione della funzione ventricolare diastolica e sviluppo di una insufficienza cardiaca resistente alla terapia. evtl. spesso scatenata da sforzi fisici (sportivi!).diagnostica invasiva con biopsia dell’endomiocardio. L’endocardio diventa più spesso e si ricopre di trombi ( embolie). con prognosi infausta (variante di CMVAD?).

miocarditi non infettive: — artrite reumatoide. ecc. clozapina) — miocardite idiopatica di Fiedler. che solitamente regrediscono al miglioramento clinico: — anticorpi anti-miolemma di tipo IgM — anticorpi anti-sarcolemma di tipo IgM — depositi di IgM e C3 alla biopsia del miocardio. MIOCARDITE Definizione: la miocardite è una malattia infiammatoria del muscolo cardiaco che può colpire le cellule miocardiche. Epidemiologia: si calcola che il coinvolgimento cardiaco sia presente sino nell’1% delle infezioni da virus cardiotropi (nell’infezione virale da Coxsackie B sino al 4%). vasculiti — miocardite da irradiazione mediastinica — miocardite da ipersensibilità a farmaci (ad es. seguono poi Coxsackie A. echinococchi ed altri. angiografia ventricolare destra. Eziologia 1. virus influenzali. impianto di defibrillatore/cardiovertitore. malattia di Chagas (Tripanosoma cruzi/Sud America) — parassiti: trichinelle. l’interstizio e i vasi cardiaci. ecc. in caso di insufficienza cardiaca destra grave: evlt. Terapia Solo sintomatica: risparmio fisico (non praticare sport). RMN (depositi di tessuto adiposo a livello del ventricolo destro). adenovirus. ecocardiografia. Istologia Classificazione istologica e immunoistologica delle miocardite e delle cardiomiopatie dilatative infiammatorie: 211 . miocarditi infettive: — virus (50% dei casi) soprattutto enterovirus: Coxsackie B1-B5 (frequenti e pericolosi).) • streptococchi β-emolitici di gruppo A (angina tonsillare. Prognosi: senza trattamento la mortalità a 10 anni è del 30%. prevenzione e trattamento delle aritmie: betabloccanti. trapianto di cuore. echovirus. La frequenza reale è relativamente superiore. i seguenti reperti. erisipela) • Borrelia burgdorferi (malattia di Lyme) • difterite • cause più rare: tifo. scarlattina. In singoli casi numerosi altri virus possono provocare una miocardite — batteri: • stati settici. 2. in quanto la maggior parte dei casi ha un decorso lieve o asintomatico. biopsia miocardica (aumento degli adipociti intramiocardici = fibrolipomatosi). TBC. Patogenesi: le miocarditi virali possono portare a danno immunologico per cross-reattività tra antigeni virali e antigeni miocardici. — protozoi: toxoplasmosi. collagenopatie. virus erpetici. Nella miocardite acuta sono presenti. evtl. — miceti in caso di immunodeficienza.Diagnosi Clinica. specialmente endocardite batterica (stafilococchi. enterococchi. lue. nel 7080% dei casi.

insufficienza coronarica). miocitolisi. dimostrazione di anticorpi anti-miolemma e anti-sarcolemma. miocardite idiopatica di Fiedler (infiltrato linfo-plasmacellulare + cellule giganti). tachicardia — segni clinici dell’insufficienza cardiaca. dosaggi anticorpali. affaticabilità. talvolta espressione ex-novo di antigeni HLA di classe I e II e di molecole di adesione (*) reperto ai limiti tra la normalità e la miocardite. blocco AV) • in caso di danno subendocardico: sottoslivellamento ST (diagnosi differenziale: effetto digitalico. ecc. Miocardite cronica.) • evtl. sfregamenti pericardici. Miocardite persistente 3. Forme istologiche particolari: miocardite reumatica (noduli di Aschoff. Miocardite attiva/acuta 2. assenza di miocitolisi non definita Criteri istologici e immunoistologici (classificazione ISFC 1998) infiltrato caratterizzabile mediante anticorpi monoclonali. palpitazioni — tachicardia — disturbi del ritmo. Miocardite in via di guarigione 4. Auscultazione Non caratteristica. ECG: le alterazioni sono relativamente frequenti ma transitorie: • tachicardia sinusale • aritmie. edema come in 1. III° tono cardiaco. evtl. eventuale dimostrazione immunologica di RNA o DNA virale (*) utilizzando anticorpi monoclonali è possibile differenziare con esattezza le sottopopolazioni leucocitarie. cellule giganti di Aschoff). rari linfociti. aumento di troponina T/I • eventuali segni di infiammazione (VES ) • diagnosi batteriologica/virologica speciale (ricerca di enterovirus nelle feci. cardiomiopatia dilatativa con infiammazione Istologia convenzionale (criteri di Dallas 1987) infiltrato. fibrosi riparativa alterazioni sparse. Miocardite borderline 5. fissazione di immunoglobuline e complemento.Diagnosi 1. onde T piatte o negative (diagnosi differenziale: stadio di regressione dopo infarto o pericardite) • in caso di contemporanea pericardite («miopericardite») eventualmente alterazioni monofasiche del tratto ST da sofferenza subepicardica (diagnosi differenziale: infarto 212 . in caso di perimiocardite evtl. soprattutto extrasistoli (il paziente avverte il «salto» di un battito cardiaco). con 1-13 linfociti/mm3 ≥ 14 linfociti (e macrofagi)/mm3.. Laboratorio • aumento di CPK/CPK-MB. in caso di insufficienza cardiaca evtl. Sono possibili decorsi cronici con evoluzione a cardiomiopatia dilatativa. Nella miocardite infettiva i sintomi sono correlati all’infezione: — astenia. L’aumentata espressione di antigeni HLA di classe I e II alla superficie dei miociti e delle cellule endoteliali vasali depone per la presenza di infiammazione anche in assenza di infiltrato cellulare. talvolta miocitolisi. cellule istiocitarie di Anitschkow. ma invariata a biopsie ripetute nel decorso successivo regressione dell’infiltrato. soffi fugaci sistolici. Clinica Il decorso clinico della miocardite è molto variabile e va da forme asintomatiche o lievi (maggior parte dei casi) a forme fulminanti con esito infausto (rare). soprattutto extrasistoli • nella difterite e nella malattia di Lyme spesso disturbi della conduzione (ad es.

Nella miocardite virale progressiva con dimostrazione di DNA/RNA virale nella biopsia miocardica. • L’immunoscintigrafia con anticorpi antimiosina marcati è un metodo sensibile ma non specifico: la captazione di nuclidi avviene sia nella miocardite che nell’infarto cardiaco e in 1/3 dei casi di cardiomiopatia dilatativa. disturbi cinetici regionali. 213 . disturbi del ritmo cardiaco) — nell’insufficienza cardiaca terminale tentativo di «alleggerimento» del lavoro cardiaco tramite temporanea sostituzione cardiaca meccanica 3) «ultima ratio» nell’insufficienza cardiaca terminale: trapianto cardiaco. terapia della difterite o della malattia di Lyme (vedi relativi capitoli). evtl. evtl. tentativo di terapia antivirale (nell’ambito di studi controllati). nella miocardite nessuna riduzione d’ampiezza dell’onda R e nessuna onda Q) • eventualmente QRS di basso voltaggio (diagnosi differenziale: danno a livello del miocardio o versamento pericardico. se insorge un’insufficienza cardiaca evtl. riduzione della shortening fraction (= frazione di accorciamento sistolico in percento). somministrazione di nifurtimox in caso di malattia di Chagas. trattamento con penicillina se cardite reumatica. evtl. evtl. segni di stasi polmonare. Terapia 1) causale: ad es. versamento pericardico in caso di pericardite. In caso di dimostrazione di autoanticorpi anti-recettore β1-adrenergico = immunoadsorbimento extracorporeo. Diagnostica invasiva: cateterismo del cuore sinistro con biopsia endomiocardica (diagnosi differenziale con l’infarto del miocardio: arterie coronarie normali). biopsia del miocardio/istologia/immunoistologia/diagnostica virologica. Diagnosi differenziale delle affezioni infiammatorie del miocardio Istologia Immunistologia assenza di infiammazione nessun elemento indicativo di persistenza di virus cardiomiopatia post-miocarditica Miocardite/cardiomiopatia dilatativa (CMD) infiammatoria assenza di infiammazione persistenza di virus nel miocardio infiammazione attiva processo immunologico attivo nel miocardio persistenza di virus nel miocardio nessuna dimostrazione di virus miocardite / CMD autoimmune Biologia molecolare Diagnosi cardiomiopatia virale miocardite virale persistente Diagnosi Anamnesi + clinica. ecocardiografia!). 2) sintomatica: — riposo fisico sino a normalizzazione dell’ECG (nelle prime settimane riposo a letto) — prevenzione del tromboembolismo durante il periodo di degenza a letto — terapia delle complicanze (insufficienza cardiaca.miocardico. evtl. Diagnostica per immagini • Ecocardiografia Spesso reperto normale. • Radiologia: cardiomegalia in caso di insufficienza cardiaca. riscontro di dilatazione cardiaca.

con febbre. polilinfoadenomegalia. Cardiomiopatia dilatativa). PERICARDITE E PERIMIOCARDITE La diagnosi differenziale fra miocardite (con tachicardia sinusale. disturbi del ritmo cardiaco. PERICARDITE ACUTA Eziologia — pericardite infettiva: 214 . Terapia Nello stadio acuto: nifurtimox. disturbi di conduzione. stato di prostrazione generale. Complicanze frequenti si hanno tra l’altro nelle infezioni da Coxsackie di tipo B (specialmente nel neonato). extrasistolia) • raramente morte dovuta a complicanze acute (disturbi del ritmo. cardiomegalia ecc. MALATTIA DI CHAGAS È la causa più frequente di cardiomiopatia dilatativa (CMD) infiammatoria in Sud America. sfregamento pericardico ecc. benznidazolo. Stadio cronico — manifestazioni cardiache a tipo CMD. morte cardiaca improvvisa — manifestazioni gastrointestinali con dilatazione dell’esofago e del colon. talvolta miocardite b. non dolorose. epatomegalia e splenomegalia. viene trasmesso tramite gli escrementi infetti di cimici. insufficienza cardiaca).) non sempre è possibile e significativa: il contemporaneo interessamento degli strati miocardici sottoepicardici (responsabili delle alterazioni dell’ECG!) nell’ambito di una pericardite ha determinato in tali casi la denominazione di perimiocardite. Clinica a. Nello stadio cronico è possibile il solo trattamento sintomatico (vedi cap. Stadio acuto — tumefazioni/ulcerazioni localizzate.Prognosi • nella maggior parte dei casi guarigione • spesso persistenza di aritmie non minacciose (ad es. evtl. L’agente eziologico è il Trypanosoma cruzi. nella difterite e nella malattia di Chagas • decorso cronico con sviluppo di cardiomiopatia dilatativa ed insufficienza cardiaca (in particolare nella miocardite virale). spesso periorbitarie (la sede d’ingresso è a livello congiuntivale) — manifestazioni infiammatorie acute sistemiche.) e pericardite (con dolori retrosternali. disturbi del ritmo.

leucocitosi. farmaci) • sindrome post-infartuale (= sindrome di Dressler) e sindrome postcardiotomia. diagnosi differenziale con lo shock ipovolemico: vene collabite. Sintomatologia: dolore trafittivo retrosternale (diagnosi differenziale: infarto miocardico). pericardite (epistenocardica) entro la prima settimana dopo infarto miocardico. spesso scompaiono anche i dolori ed il rumore da sfregamento. pericardite da uremia. mammario. • segno di Kussmaul: aumento pressorio paradosso inspiratorio nella vena giugulare • tensione della capsula epatica con dolori epigastrici • eventualmente piccola falda di ascite (ecografia!) 215 . Complicanza della pericardite essudativa: tamponamento cardiaco Grosse quantità di liquido essudativo possono determinare un blocco del ritorno venoso. più raramente dopo un infarto miocardico (niente anticoagulanti pericolo di emopericardio). ecc. Clinica — Pericardite secca (pericardite fibrinosa): all’esordio o in fase risolutiva di una pericardite acuta. La maggior parte delle pericarditi «idiopatiche» è causata da virus! • raramente da batteri: micobatteri (TBC). Da 1 a 6 settimane dopo un infarto miocardico o un intervento di cardiochirurgia può verificarsi una pericardite/pleurite con febbre (aumento della VES. percepibile più distintamente in sede parasternale a livello della lingula e accentuato nell’espirazione. pericardite post-traumatica. Nel passaggio da pericardite secca a essudativa i toni cardiaci si fanno più lontani.— — — — — — • più frequentemente da virus: agenti comuni alla miocardite: Coxsackie A e B. Si distinguono tre tipi di rumori da sfregamento: • sfregamento pleurico: è assente quando il paziente trattiene il respiro • sfregamento pleuropericardico (pericardite con pleurite del lato sinistro): allo sfregamento pericardico si aggiunge un rumore durante la respirazione • sfregamento pericardico: il rumore non muta durante la pausa respiratoria. pericardite neoplastica (da infiltrazione diretta o da metastasi): carcinoma bronchiale. Auscultazione: rumore di sfregamento sisto-diastolico o solo sistolico. che si accentua in posizione supina. uremia. dimostrazione in circolo di anticorpi anti-muscolo cardiaco). pericardite da affezioni settiche ecc. esofageo. — Pericardite essudativa: è più frequente in caso di TBC. Sintomi — Stasi ematica a monte del cuore destro: • aumento della pressione venosa con turgore venoso alla base della lingua e delle giugulari. ma clinicamente solo nel 10%) • pericardite allergica (malattia da siero. durante l’inspirazione profonda e con i colpi di tosse. infezioni virali. linfomi maligni. più frequentemente in caso di uremia. interessamento del pericardio nel 100% dei casi dal punto di vista anatomo-patologico. conseguente a ostacolato riempimento diastolico ventricolare. pericardite di origine immunologica: • lupus eritematoso sistemico e febbre reumatica (nell’ambito della pancardite reumatica. leucemie. pericardite dopo terapia radiante. adeno/echovirus ecc. febbre reumatica. con il rischio di uno shock cardiogeno (quantità critica di liquido in caso di formazione rapida del versamento: 300-400 ml shock cardiogeno).

pericardite infarto 216 . come nell’infarto miocardico). Radiologia Ingrandimento dell’ombra cardiaca (senza segni di stasi polmonare). un sopraslivellamento del tratto S-T con andamento concavo che si stacca dalla branca ascendente dell’onda S. Diagnostica invasiva (cateterismo cuore destro) Pressione aumentata nell’atrio destro. nella seconda settimana di malattia le onde T si fanno negative (ma non si verifica mai diminuzione dell’onda R. Diagnosi differenziale • Dilatazione cardiaca miogena (complessi QRS di voltaggio normale. in caso di grosso versamento anche davanti al cuore. con pneumotorace ipertensivo e nei gravi attacchi d’asma.— Sindrome da bassa gittata: • astenia. controllo stretto della pressione (in diminuzione) e della pressione venosa centrale (in aumento) + ecocardiografia. Ecocardiografia Dimostrazione rapida e sensibile del versamento (a partire da 50 ml): spazio ecoprivo dietro il cuore. assenza di versamento all’esame ecocardiografico. l’ECG presenta QRS di basso voltaggio. In questo caso può risultare difficile la diagnosi differenziale con la dilatazione cardiaca miogena (chiarimento con ecocardiografia). spesso segni di stasi polmonare). In caso di versamento di grossa entità. Le CPK possono aumentare anche in caso di perimiocardite. • tachicardia. ECG L’ECG non è variato dalla pericardite di per sè. Nell’infarto (ma non nella pericardite) si hanno slivellamenti di ST speculari in altre derivazioni. nel ventricolo destro e (in diastole) nell’arteria polmonare. nei casi tipici si osserva un’ombra afflosciata a forma triangolare o a «forma di fiasca». evidente in tutte le derivazioni. Per poter diagnosticare esattamente lo sviluppo di un versamento pericardico. bensì dal fatto che il miocardio a contatto col pericardio infiammatorio è coinvolto nell’infiammazione: di qui il danno di tipo subepicardico. talvolta anche un’alternanza elettrica (ciò si spiega tramite l’ecocardiografia: la posizione anatomica del cuore varia ad ogni battito). al contrario di quanto avviene nell’infarto (dove le alterazioni sono evidenti nelle sole derivazioni che esplorano l’area infartutata). livellamento dei valori pressori aumentati nell’atrio destro. dispnea da sforzo • diminuzione della pressione che si accentua con l’inspirazione • polso paradosso: il polso diventa più debole quando si inspira (calo pressorio inspiratorio > 10 mmHg) Nota: il polso paradosso si ha anche con il cuore a corazza. Si osserverà quindi. • Infarto miocardico in caso di perimiocardite: assenza di onde Q o diminuzione d’ampiezza di R.

ECG. spostando cautamente l’ago a livello retrosternale in direzione del versamento pericardico. Clinica — Sintomi dovuti alla stasi ematica a monte del cuore destro: • aumento della pressione venosa (> 12 cm H2O) • segno di Kussmaul: aumento pressorio paradosso del polso venoso giugulare alla inspirazione profonda • epatomegalia. se protratta. evtl. auscultazione. iponatriemia (diagnosi errata: sindrome nefrosica). pericardiocentesi e biopsia pericardica (con esame batteriologico. — Sintomatica: trattamento antiinfiammatorio (FANS. Terminologia: • accretio: adesione del pericardio agli organi adiacenti • concretio: adesione di entrambi i foglietti pericardici • constrictio: «cuore a corazza» con pericardio calloso raggrinzito. citologico e istologico). con ascite (diagnosi errata: cirrosi epatica) • edemi. evtl. ipersplenismo congestizio 217 . In caso di versamento cronico recidivante (ad es. essa porta ad atrofia del muscolo cardiaco. qui la genesi tubercolare sembra essere la causa più frequente. Eziologia Come nella pericardite acuta. spesso con zone calcificate. ecocardiografia. La costrizione del cuore dovuta al pericardio raggrinzito coperto da cicatrici e parzialmente permeato da depositi calcarei ostacola il riempimento diastolico ventricolare con i segni della stasi a monte. steroidi). Terapia — Causale: • in caso di pericardite batterica somministrare antibiotici • in caso di sospetta eziologia tubercolare tentativo di dimostrazione dell’agente eziologico nel liquido pericardico. In caso di versamento recidivante evtl. steroidi • in caso di pericardite uremica: dialisi ecc. drenaggio pericardico tramite catetere. Pericardiocentesi terapeutica se sussiste il rischio di tamponamento cardiaco (il metodo più sicuro è quello con partenza dal processo xifoideo. in caso di uremia) effettuare apertura a finestra del pericardio verso la pleura o il peritoneo. Poiché un risultato negativo non esclude la genesi tubercolare. proteinuria da stasi. Tubercolosi polmonare) • in caso di eziologia reumatica: penicillina + ASA o evtl.Diagnosi Clinica. PERICARDITE CRONICA COSTRITTIVA Definizione: conseguenza cicatriziale della pericardite acuta. il solo sospetto clinico è sufficiente per instaurare una terapia antitubercolare (vedi cap. evtl. in aspirazione. steroidi • in caso di pericardite allergica. In caso di pericardite idiopatica ricorrente tentativo terapeutico con colchicina (1 g/die). sindrome postinfartuale e postcardiotomia: FANS. evtl. sotto controllo ecocardiografico). evtl.

CARDIOPATIA ISCHEMICA Definizione: la cardiopatia ischemica è la manifestazione dell’arteriosclerosi a carico dei vasi coronarici. dispnea da sforzo. con blocco improvviso del movimento verso l’esterno determinato dalle calcificazioni pericardiche. per evitare una dilatazione cardiaca acuta post-operatoria conseguente ad atrofia miocardica. Provocata da stenosi coronariche che riducono il flusso. Diagnosi: clinica + ecocardiografia + radiologia. Terapia Decorticazione chirurgica del cuore. riduzione dell’ampiezza del movimento della parete posteriore del ventricolo sinistro. Nota: la discrepanza fra la presenza di segni clinici dell’insufficienza destra e l’assenza di alterazioni nel reperto cardiaco oggettivo pone sempre il sospetto di una pericardite costrittiva. evtl. Occorre eseguire l’intervento in tempo utile. conduce a insufficienza coronarica = squilibrio tra fabbisogno e apporto di ossigeno nel muscolo cardiaco. L’ischemia miocardica così determinatasi si manifesta con diverse modalità: 1. QRS di basso voltaggio. ovattati. ECG: onde T negative. Evtl. Auscultazione: toni evtl. Lo stesso vale per l’insufficienza cardiaca refrattaria alla terapia. ischemia manifesta = sintomatica — angina pectoris: dolori toracici dovuti ad ischemia miocardica reversibile — infarto cardiaco: necrosi miocardica ischemica — danni ischemici del muscolo cardiaco con insufficienza sinistra — disturbi del ritmo (specialmente disturbi del ritmo ventricolare sino alla fibrillazione ventricolare) — morte cardiaca improvvisa Cardiopatia ischemica latente: ischemia silente Cardiopatia ischemica manifesta: angina pectoris stabile/instabile Complicanze: Alterazioni del ritmo Infarto cardiaco Insufficienza ventricolare sinistra Morte cardiaca (improvvisa) 218 . III° tono cardiaco (diagnosi errata: vizio mitralico). fibrillazione atriale. Radiologia (indagine con 2 proiezioni + radioscopia): cuore di dimensioni normali. forma latente = asintomatica (ischemia silente) 2.— Sindrome da low-cardiac-output: astenia. Ecocardiografia: rafforzamento degli echi a livello delle calcificazioni pericardiche. frequenti calcificazioni. evtl. polso paradosso: diminuzione (> 10 mmHg) del polso durante l’inspirazione. pericardiectomia.

titoli anticorpali anti-clamidia elevati. Si giunge solitamente all’infarto per rottura di un ateroma arteriosclerotico (rottura di placca) con conseguente formazione di un trombo che ostruisce il lume vasale 219 . il rischio di infarto aumenta di quattro volte rispetto ad una persona normale. colesterolo HDL diminuito.Epidemiologia Nei paesi industrializzati è la maggior causa di morte. resistenza all’insulina e iperinsulinemia + malattie associate (1-3) • fumo di sigarette fattori di rischio di 2° ordine: • lipoproteina(a) aumentata • iperfibrinogenemia (> 300 mg/dl) • iperomocisteinemia (> 12 µmol/l) • anticorpi antifosfolipidi • deficit genetici di t-PA • poco movimento • fattori psico-sociali: stress. basso stato sociale. e i primi studi di trattamento con macrolidi sono in accordo con questa ipotesi. Patogenesi a) Resistenza coronarica aumentata 1. in presenza di tre fattori di rischio di 1° ordine il rischio aumenta di dieci volte! Si discute attualmente sulla possibile genesi infiammatoria-infettiva dell’arteriosclerosi (infezione persistente da Chlamydia pneumoniae?). Se si hanno due fattori di rischio di 1° ordine. a livello dei vasi: — macroangiopatia (95%): arteriosclerosi stenosante delle grandi arterie coronariche epicardiche (cardiopatia ischemica in senso stretto). trigliceridi aumentati • ipertensione • diabete mellito • sindromi metaboliche: obesità. prevalenza sino al 20% dei soggetti di età media. M:F = da 2 a 3:1. panarterite nodosa).) a) Fattori di rischio non influenzabili: • familiarità (infarti nell’anamnesi familiare) • età • sesso maschile b) fattori di rischio influenzabili: fattori di rischio di 1° ordine (più importanti): • dislipidemia: colesterolo totale e LDL aumentati. ecc. Frequenza delle varie forme di ischemia come prima manifestazione: • angina pectoris 55% • infarto cardiaco 25% • morte cardiaca improvvisa 20% Eziologia Cause (fattori di rischio) dell’arteriosclerosi (Framingham Study. Valori elevati di PCR. Nei pazienti infartuati sotto i 30 anni bisogna indagare su: • disturbi metabolici dei lipidi • sindrome da antifosfolipidi • mixedema • vasculiti (ad es. che spesso sono presenti già prima dell’evento infartuale. ecc.

o 3-vasi a seconda del numero dei vasi stenosati. a livello del miocardio: — ipertrofia cardiaca — insufficienza contrattile (con aumento della pressione ventricolare telediastolica) — ipertensione e tachicardia: se l’ipertrofia e la tachicardia oltrepassano un certo limite (aumento del lavoro cardiaco) si manifesta un attacco di angina pectoris. — «ponti miocardici» congeniti possono causare. Fisiopatologia In base all’entità della diminuzione della sezione trasversale (in %) di distinguono 4 livelli di gravità della stenosi coronarica: Grado I : 25-49% Grado III : 75-99% (stenosi critica) Grado II : 50-74% (stenosi significativa) Grado IV : 100% (occlusione totale) La perfusione delle arterie coronariche dipende dalla pressione della perfusione durante la diastole. Eziologia: ipertensione arteriosa. iperfibrinogenemia). Il ramo principale dell’arteria coronarica sinistra si biforca nel ramo interventricolare anteriore e nel ramo circonflesso. affezione polmonare.— spasmi coronarici: possono manifestarsi da soli o in aggiunta a una macroangiopatia preesistente — microangiopatia («small vessel disease») delle piccole coronarie intramurali (5%): angina pectoris senza stenosi delle grandi arterie coronariche epicardiche. disturbi del ritmo ecc. componente prossimale (dipende dall’ampiezza del lume delle arterie epicardiche) 2. Si hanno disturbi regionali di perfusione del miocardio soltanto quando la stenosi coro- 220 . La resistenza coronarica è determinata da 3 componenti: 1. l’ischemia miocardica si manifesta più precocemente a livello subendocardico. ciò deriva dall’aumentato carico pressorio. si parla di malattia di 1-. Considerando l’arteria coronarica destra. componente distale (resistenza delle arteriole intramiocardiche) 3. dove l’arteria coronarica sinistra alimenta la parete anteriore del ventricolo sinistro e la maggior parte del setto ventricolare. vasculiti. sforzo fisico) — riduzione della disponibilità di O2 (anemia. componente extra-vasale (compressione sistolica dei vasi in seguito all’aumento della pressione intramiocardica). in rari casi. l’interventricolare anteriore e il ramo circonflesso. 2. febbre. Si ha poi. Anatomia patologica: tipi di irrorazione coronarica Il tipo di vascolarizzazione più frequente è quello equilibrato (normale) (80% dei casi). avvelenamento da CO) — aumento della viscosità ematica (poliglobulia. extracardiaci: — aumentato fabbisogno di O2 (es. 2. Il fabbisogno di O2 è maggiore negli strati interni del miocardio rispetto a quelli esterni. Pertanto. b) Fattori extra-coronarici 1. un 10% dei casi con irrorazione destra ed un 10% con irrorazione sinistra. policitemia vera. un’angina da sforzo 2. L’arteria coronarica destra alimenta il ventricolo destro e la parete posteriore diaframmatica. cardiaci: difetti della valvola aortica. dalla durata della diastole e dalla resistenza coronarica. diabete mellito. ipertensione. ecc. soggiorno a grandi altezze. ipertiroidismo.

tanto maggiore è il suo livello. ischemia silente I. Nota: nell’angina pectoris la pressione di perfusione diminuisce nella regione post-stenotica dell’arteria coronarica. L’angina pectoris instabile. Angina pectoris stabile: viene regolarmente scatenata da determinati fattori (ad es. quando la riserva coronarica è esaurita e non vi sono vasi collaterali compensatori. e di breve durata (minuti). nonché al termine dello sforzo fisico. si hanno così disturbi critici dell’irrorazione sanguigna nello strato interno del miocardio ed un peggioramento della funzione di pompa ventricolare. legata all’angina IV. I dolori possono irradiarsi al collo. mentre aumenta la pressione ventricolare telediastolica. stenosi coronariche. Un ruolo importante riveste in questo caso la dimensione dei vasi collaterali. L’esposizione al freddo o la digestione (sindrome di Roemheld) possono acutizzare i dolori. 4 gradi di gravità. angina anche per sforzi lievi o dolori a riposo. alla mandibola. 2. durata. In tutti e tre questi casi è indicato l’immediato ricovero in terapia intensiva. 3. Assenza di alterazioni enzimatiche. Risponde bene ai nitroderivati. Forme particolari: — angina di Prinzmetal = angina variante: angina pectoris con sopraslivellamento del tratto ST durante l’attacco. ma angina da sforzo marcato II. legata all’angina III. Vi è un aumento del rischio di sindrome coronarica acuta e infarto — «fenomeno walking-through»: angina pectoris all’inizio di uno sforzo che sparisce con ulteriore sforzo (liberazione di metaboliti vasodilatatori) 221 . frequenza degli attacchi — angina a riposo — aumentato fabbisogno di farmaci antianginosi. Nel 30% dei casi è aumentata la troponina T/I. la sindrome pre-infartuale e l’infarto miocardico costituiscono la «sindrome coronarica acuta». non angina con sforzo fisico normale. modesta limitazione della normale attività fisica. fino a raggiungere la punta delle dita nel lato ulnare. Una angina da sforzo si manifesta soltanto nella stenosi critica > 75%. grave limitazione della normale attività fisica. alla coronarografia. Nei casi tipici i dolori scompaiono dopo somministrazione di nitroderivati. alle spalle. tanto più sfavorevole è la prognosi. secondo la classificazione della Canadian Cardiovascular Society 0. Angina pectoris instabile (sindrome pre-infartuale): — qualsiasi prima manifestazione di angina — crescendo di gravità. L’angina pectoris (stenocardia) è il sintomo principale dell’insufficienza coronarica: prevalentemente si hanno dolori retrosternali. Clinica L’angina pectoris si manifesta di regola in caso di stenosi coronarica critica (≥ 75%). Decorso dell’angina pectoris 1.narica restringe > 50% del calibro dei vasi. sforzo fisico). reversibile. Molti pazienti accusano solo un senso di pressione retrosternale o di oppressione toracica. Nell’angina pectoris instabile vi è un aumentato rischio di infarto (20%). Spesso i pazienti presentano. Riserva coronarica: differenza tra irrorazione coronarica (offerta di O2) a riposo ed irrorazione coronarica massima. per lo più scatenati da sforzi fisici o stress emotivi. a livello delle quali possono verificarsi spasmi transitori. al braccio sinistro (destro). Il passaggio all’infarto avviene quasi sempre con una rottura della placca ateromatosa con conseguente trombosi coronarica.

malattia di Bornholm) • pneumotorace (spontaneo) (auscultazione. Dolori toracici non cardiaci: — origine pleurica/polmonare • pleurite (dolori da respirazione. ECG. ecocardiografia). — affezioni alle coste. Holter). vertebre • dolori toracici di origine vertebrale (osteocondrosi vertebrale cervicale/toracica. esofago «a schiaccianoci». Dolori toracici cardiaci: — angina pectoris e infarto quali conseguenze di una cardiopatia ischemica — sindrome post-infartuale (= sindrome di Dressler) — tachicardia ad elevata frequenza — crisi ipertensiva — vizi dell’aorta (auscultazione/ecocardiografia) — prolasso della valvola mitralica (ecocardiografia) — cardiomiopatia ipertrofica (ECG. bruciore di stomaco endoscopia esofagea) • disturbi della motilità: spasmo esofageo diffuso. malattia di Bechterew) • sindrome di Tietze (tumefazione dolorosa al margine cartilagine/osso delle coste superiori) — affezioni addominali con irradiazione dei dolori al torace • pancreatite acuta (amilasi. studio radiologico del torace e dell’esofago con mezzo di contrasto idrosolubile). aorta • mediastinite. angina aggravata da nitroglicerina! — perimiocardite (auscultazione. Anamnesi La presenza di tipici attacchi di angina pectoris rende più probabile la diagnosi di 222 . auscultazione) • pleurodinia (infezione virale da coxsackie-B. 2. cuore polmonare cronico — affezioni del mediastino. acalasia • sindrome di Boerhaave = rottura spontanea dell’esofago da vomito (dolori toracici lancinanti. Diagnosi differenziale dei dolori toracici 1. tumore mediastinico • aneurisma dissecante (ecocardiografia transesofagea) — affezioni dell’esofago • malattia da reflusso (pirosi retrosternale.— angina da decubito: angina pectoris che si manifesta di notte durante il sonno con o senza dispnea (diagnosi differenziale difficile con la spondiloartrosi della colonna cervicale o dorsale ECG sec. lipasi) • colica biliare (ecografia) • sindrome di Römheld (la distensione gastrica da cibo o da gas può scatenare un dolore di tipo anginoso o altri dolori toracici indipendenti da una cardiopatia ischemica) — dolori toracici funzionali (sindrome di Da Costa) anamnesi + esclusione di altre cause! Diagnosi di insufficienza coronarica 1. ecocardiografia) — sindrome di Bland-White-Garland: origine anomala dell’arteria coronarica sinistra dall’arteria polmonare (angina pectoris nei ragazzi). radiografia) • embolia polmonare.

000 test (rischio di fibrillazione ventricolare 1:15. Anche con lo sforzo submassimale si deve calcolare una percentuale intorno al 20% di risultati falsamente negativi (= ECG da sforzo non alterato malgrado la presenza di una stenosi coronarica critica sensibilità intorno al 60% in caso di malattia di 1 vaso. poiché > 50% di tutti gli attacchi ischemici sono privi di dolori (ischemie silenti). defibrillatore). Durante una coronaropatia ischemica possono verificarsi piccoli infarti disseminati. 2.1 mV (nelle sole derivazioni che esplorano l’area ischemica) da spasmo coronarico (angina di Prinzmetal). all’80% di 3 vasi). 3 settimane prima per la digitossina. con modifiche ECG aspecifiche (ad es.cardiopatia ischemica. R P punto J La sensibilità dell’ECG da sforzo (= quota percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ischemica con risultato positivo al test da sforzo) è tanto maggiore quanto più elevato è lo sforzo ergometrico e quanto più numerose e gravi sono le stenosi coronariche. ECG — ECG a riposo Se non è avvenuto un infarto. slivellamento T. Nelle donne sensibilità e specificità sono inferiori rispetto agli uomini. Un ECG da sforzo normale ha pertanto poco valore diagnostico se non è stata raggiunta la frequenza cardiaca submassimale. Reperti falsamente positivi (slivellamento sospetto dell’ST sotto sforzo in assenza di stenosi coronarica critica) sono più frequentemente secondari ad alterazioni cardiache da ipertensione. Frequenza cardiaca massimale = 220-età. La specificità dell’ECG da sforzo è dell’80% circa. al 70% di 2 vasi. submassimale = 200-età. La mancanza di attacchi di angina pectoris non esclude comunque la cardiopatia ischemica. dopo 80 msec dal punto J.000).1 mV (alterazioni dell’ST in rapida ascesa sono reperti privi di significato sfavorevole. è utile interrompere la terapia digitalica prima di eseguire l’ECG da sforzo: 1 settimana prima per la digossina. l’ECG a riposo è negativo in oltre il 50% dei casi.2 mV nelle derivazioni precordiali • meno specifica di alterazione ischemica è una ascesa lenta dell’ST che perdura. — ECG da sforzo Tipiche dell’ischemia miocardica sono le seguenti alterazioni del tratto S-T: • slivellamento dell’ST orizzontale o discendente reversibile di almeno 0. determinati da tachicardia) • sopraslivellamento dell’ST > 0. Nota: anche la digitale determina sottoslivellamento del tratto ST! Per tale motivo quando possibile. 223 .1 mV nelle derivazioni periferiche o di almeno 0. ancora sottoslivellata di almeno 0. Pertanto è indispensabile disporre di possibilità di rianimazione (ad es. negativizzazione T). specialmente nello strato interno del cuore. Il rischio correlato a uno sforzo ergometrico è nell’ordine di grandezza di 1-2 incidenti gravi su 10. anche in caso di grave ischemia.

Criteri di interruzione • sotto. insorgenza di un blocco di branca o di un blocco AV o SA > I grado • ipotensione o mancanza di aumento pressorio sistolico (segno di insufficienza ventricolare sinistra) • aumento pressorio ≥ 240 mmHg sistolica/120 mmHg diastolica • assenza di aumento della frequenza (possibile indicazione di «sick sinus») • affaticamento muscolare • raggiungimento della frequenza cardiaca massimale (220-età). Controindicazioni assolute • stenosi nota del tronco • angina pectoris instabile e infarto miocardico recente (entro le prime 2 settimane) • endo/mio/pericardite • insufficienza cardiaca manifesta (reperto radiologico recente) • vizi cardiaci clinicamente manifesti (specialmente stenosi dell’aorta e cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) • aneurisma cardiaco o dell’aorta • ipertensione arteriosa grave (diastolica ≥ 115 mmHg). importante anche per la diagnosi di attacchi notturni di angina pectoris e di ischemie silenti. In presenza di più fattori di rischio vascolare è raccomandabile eseguire un ECG da sforzo soltanto a partire dal 40° anno di età anche se il paziente non accusa disturbi (ischemie silenti!). embolia polmonare • cautela in caso di QT lungo (aumentato pericolo di fibrillazione ventricolare). flebotrombosi. dipiridamolo (antidoto: teofillina) dobutamina o arbutamina (antidoto: betabloccanti) Documentazione di disturbi della motilità parietale sistolica quale conseguenza di una ischemia miocardica indotta dallo sforzo. — ECG sec.tempo libero . Sensibilità e specificità sino al 90% (dipende dall’esperienza dell’operatore). infezioni febbrili. Nei disturbi della motilità parietale la ca- 224 . comunque è auspicabile ottenere la frequenza cardiaca submassimale (200-età).riposo notturno). Holter Rilevazione di slivellamenti ST ischemici (e disturbi del ritmo) in condizioni di sforzi quotidiani normali (lavoro . ipertensione polmonare grave • gravi disturbi del ritmo cardiaco. 3. ad es. Ecocardiografia sotto sforzo: — sforzo indotto con ergometro — sforzo indotto da farmaci.o sopra-slivellamento ST ischemico o angina pectoris (somministrazione di nitroglicerina).Indicazioni • diagnosi di ischemia miocardica quale conseguenza di una cardiopatia ischemica • valutazione di disturbi del ritmo dipendenti dallo sforzo • valutazione del rapporto tra pressione arteriosa e frequenza cardiaca sotto sforzo • giudizio sulle capacità di rendimento cardiaco. non controllati • gravi malattie generali. vertigini • aumento o gravi disturbi del ritmo.

Tomografia computerizzata a fascio d’elettroni (EBCT): valutazione molto sensibile di calcificazioni a livello delle arterie coronariche. Diagnostica con radionuclidi — Scintigrafia di perfusione miocardica e tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (SPECT) con 201tallio o altri radiodiagnostici. Con la PET è possibile prognosticare in che misura determinate aree del miocardio acinetiche ma tuttora vitali possono riprendere la loro funzione contrattile dopo misure di rivascolarizzazione. — Tomografia ad emissione di positroni (PET): con la PET si ottiene una visualizzazione della funzione metabolica del miocardio distinguendo nettamente tra cicatrici da infarto e miocardio acinetico ma ancora vitale a perfusione minima (= miocardio «ibernato»). tecnica di Judkins: puntura dell’arteria femorale — più raramente. RMN con spettroscopia: studio del metabolismo miocardico senza l’impiego di composti radioattivi. tecnica di Sones: arteriotomia dell’arteria brachiale Prova definitiva + localizzazione della stenosi delle arterie coronariche. bensì un esame complementare in caso di malattia coronarica già nota.o acinetico. Questo metodo viene effettuato soltanto nei centri più importanti. particolarmente per valutare la frazione di eiezione. Indicazioni: • quando. Indicazioni: non è un test diagnostico di malattia coronarica. Nota: si definisce «stunned myocardium» un miocardio vitale riperfuso ma ancora ipo. Coronarografia Procedura: — più comunemente. dato il costo molto elevato. 5. in caso di sospetta ischemia.4. 6. dopo un infarto). diagnostica funzionale del ventricolo sinistro. peraltro nessun giudizio sul grado della stenosi. informazioni analoghe alla PET. sono: • angioscopia coronarica valutazione della morfologia dei vasi. — Ventricolografia radioisotopica con 99mtecnezio-albumina: • valutazione del movimento parietale ventricolare sinistro • valutazione della capacità di pompa del ventricolo sinistro: si riconosce precocemente la diminuita funzionalità di pompa in base ad una diminuzione della frazione di eiezione sotto sforzo ergometrico. RMN sotto sforzo: informazioni analoghe a quelle dell’ecocardiografia sotto sforzo. 7. 8. questa non può essere esclusa con certezza con i metodi diagnostici non invasivi } 225 . nell’ambito di una coronarografia. Con la tecnica SPECT la sensibilità e la specificità giungono al 90% • perdita irreversibile di attività nelle aree miocardiche cicatriziali • diminuzione reversibile dell’attività nelle aree miocardiche ischemiche sotto sforzo ergometrico. placche • ecografia endovascolare (EEV) • misurazione doppler-flussimetrica intracoronarica: valutazione dell’entità funzionale della stenosi coronarica. pacità di valutazione da parte dell’ecocardiografia da sforzo è limitata dall’essere a riposo (ad es. valutazione della pervietà dei by-pass. nessuna immagine dettagliata del sistema coronarico nel suo complesso. Eventuali tecniche di completamento diagnostico.

frutta. 2. Terapia dell’angina pectoris instabile (reparto di terapia intensiva): • trattamento di un’eventuale malattia concomitante (crisi ipertensiva. moderato consumo di vino • l’acido folico e le vitamine B6 e B12 possono ridurre l’iperomocisteinemia • il rischio coronarico è ridotto dal moderato consumo di alcoolici (~ 15 g/die). falso aneurisma e fistola A-V in sede di puntura vasale. fibrillazione ventricolare. del diabete mellito. olio di oliva. tasso di mortalità circa 0. Non invasivo — ECG da sforzo — scintigrafia — eco da sforzo — PET — EBCT 2. attività fisica (riabilitazione cardiologica) ed eliminazione degli stati di stress • alimentazione povera in grassi e colesterolo e ricca in fibre. Causale — Correzione dei fattori di rischio dell’arteriosclerosi: a) prevenzione primaria. ipertensione • normalizzazione del peso corporeo. quella instabile pone. Sintomatica L’angina pectoris stabile viene trattata ambulatoriamente.1% (è più elevato negli esami eseguiti in urgenza rispetto alle indagini d’elezione). verdure. diabete. con preferenza per il vino rosso. dieta mediterranea soprattutto basata su insalata. embolia cerebrale. il ricovero in ospedale sotto controllo medico: sussiste infatti un elevato rischio di infarto con eventuale fibrillazione ventricolare. di chiamare immediatamente un’ambulanza.• in caso di accertata ischemia prima di eseguire misure terapeutiche invasive (se il paziente è d’accordo con queste misure). Soglia di rilevamento delle diverse procedure diagnostiche nel sospetto di cardiopatia ischemica: Metodo 1. Nota: spiegare sempre al paziente la differenza tra angina stabile e instabile. (Sull’utilità della vitamina E vi sono dati contrastanti. Complicanze: infarto miocardico. anemia) 226 . in caso di comparsa di sintomi da angina instabile. ecc.) — Nella microangiopatia correzione ottimale dell’ipertensione arteriosa. raccomandargli. prima dell’insorgenza della cardiopatia ischemica b) prevenzione secondaria (= prevenzione della progressione) in una cardiopatia ischemica già presente • divieto del fumo • correzione ottimale di eventuale iperlipoproteinemia. tachicardia. eventuale terapia della vasculite. Invasivo — angiografia — EEV Entità della stenosi 75% 70% 70% 60% 40% 40% 20% Terapia 1. come indicazione assoluta.

In questo caso il dosaggio dell’eparina deve essere ridotto per evitare la comparsa di emorragie. (aPTT allungato di 1.e post-carico calo della pressione ventricolare telediastolica miglioramento dell’irrorazione dello strato interno del cuore (diminuzione della tensione della parete miocardica). (1-5 mg/h) • betabloccanti (controllando gli effetti collaterali e le controindicazioni). devono essere sottoposti ad angiografia coronarica come presupposto alla terapia di rivascolarizzazione (PTCA. by-pass chirurgico). cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e stenosi dell’aorta. Terapia della trombosi). (Effetti collaterali + controindicazioni: vedi cap. NO attiva la guanilatociclasi e pertanto la metabolizzazione di GTP a cGMP che ha azione vasodilatatrice: calo delle resistenze periferiche con riduzione della pressione arteriosa e aumento della capacità dei vasi venosi: diminuzione di pre. non prescrivere contemporaneamente il sildenafil. tachicardia riflessa. Terapia antianginosa Principi: migliorare l’apporto di O2 Principi: ridurre il fabbisogno di O2 a. Terapia dell’angina pectoris stabile: A) Terapia farmacologica 1. ASA 100 mg/die. l’effetto inizia dopo pochi minuti e scompare in 20-30 minuti. calo pressorio. Controindicazioni: ipotensione. se ASA controindicato: clopidogrel (75 mg/die) • nitroglicerina e. per via endovenosa (in reparto intensivo) 1-5 mg/h. poi 100 mg/die. Nell’angina pectoris instabile evtl. come mantenimento compresse retard pari a dosi di 20-120 mg/die per via orale. abciximab).v. Dosaggio d’attacco: 5-10 mg sublinguali. somministrazione di antagonisti della GPIIb/IIIa (ad es.5-2 volte) oppure eparina frazionata (a basso peso molecolare) s.• eparina non frazionata e. Evtl. In caso di intolleranza all’ASA: clopidogrel 75 mg/die.v. Nota: tutti i pazienti che entro 24 h dall’inizio di questa terapia restino sintomatici o il cui test alla troponina T sia positivo. controllando la pressione arteriosa. Trattamento di base: prevenzione della trombosi coronarica mediante somministrazione di antiaggreganti piastrinici: ad es. da dosare secondo il peso corporeo • ASA: all’inizio 250-500 mg. Dose: 1-2-(3) capsule da 0.8 mg sublinguali per la terapia d’attacco. 2. Effetti collaterali: cefalea. Anche la vitamina C può ridurre la tolleranza ai nitrati. • Trinitrato di glicerina (nitroglicerina) Indicazione: farmaco di scelta per la terapia dell’attacco di angina pectoris.c. • Isosorbide-dinitrato (ISDN) Per limitare l’insorgenza di tolleranza – osservata in caso di regolare assunzione di nitrati a lunga durata d’azione – si consiglia una terapia ad intervalli (così da indurre marcate oscillazioni della concentrazione ematica di nitrato). Nitrati Meccanismo d’azione: — vengono metabolizzati a monossido di azoto (NO). 227 . — riduzione del fabbisogno miocardico di O2. shock. per il rischio di infarto e morte. frequenza cardiaca ottimale < 60/min.

perché hanno un effetto broncocostrittore. Non si è riscontrato alcun vantaggio prognostico con l’impiego dei calcioantagonisti a lunga durata d’azione. diminuzione precarico (pooling venoso) ( ) preval. 228 . pertanto non sono più indicati nel trattamento della cardiopatia ischemica e dell’ipertensione. ha un’emivita biologica relativamente lunga di 4-5 h. I calcioantagonisti a breve durata d’azione trovano indicazione in caso di tachicardia sopraventricolare (verapamil) e di angina di Prinzmetal (spasmo coronarico). d. per i preparati vedi cap. Betabloccanti Meccanismo d’azione: riduzione della richiesta miocardica di O2 tramite diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sotto sforzo. che vanno pertanto considerati solo come alternativa terapeutica nei casi in cui non sia attuabile il trattamento con betabloccanti. come la nifedipina. come il diltiazem • di tipo fenilalchilaminico. Per ulteriori dettagli e preparati vedi cap. Azione consumo di ossigeno tono coronarico contrattilità – preval. Effetti collaterali: effetto inotropo negativo dose-dipendente. Dosi: 2 mg × 2-3/die per via orale. come il verapamil entrambi questi gruppi appartengono agli antiaritmici di classe IV e non possono essere associati ai betabloccanti (pericolo di blocco AV e/o bradicardia) • di tipo diidropiridinico. diminuzione post-carico (resistenza periferica diminuita) diminuzione contrattilità e frequenza cardiaca ( ) Nitrati Calcioantagonisti Betabloccanti 3. Nota: i calcioantagonisti a breve durata d’azione mostrano. c. Molsidomina: ha efficacia ed effetti collaterali simili ai nitroderivati. Calcioantagonisti I calcioantagonisti in commercio bloccano i canali del calcio di tipo L (long lasting) riduzione delle resistenze vascolari periferiche (post-carico): • di tipo benzotiazepinico. sono anzi controindicati nell’angina pectoris instabile e nell’infarto miocardico. b. sono altresì controindicati in caso di blocco AV > I grado a causa dell’effetto dromotropo negativo. in alcuni studi.• Isosorbide-5-mononitrato (ISMN) Vantaggio: non subisce alcun effetto di primo passaggio a livello epatico. I betabloccanti sono controindicati in caso di asma bronchiale o di bronchite spastica. Nessuno sviluppo di tolleranza. Terapia cronica intermittente con urochinasi Indicazioni: angina pectoris refrattaria a tutti gli altri tipi di terapia (compresa la rivascolarizzazione). un effetto prognostico sfavorevole. Ipertensione arteriosa. • Pentaeritritiltetranitrato Dosi di mantenimento: 2 mg × 2-3/die per via orale. Dose di mantenimento: compresse retard pari a dosi di 40-50 mg/die per via orale. Antiaritmici.

Indicazioni: malattia a 1. posizionamento di uno stent = metodo di 1ª scelta (tasso di successo 85%). 1. — Altri metodi: • angioplastica a rotazione • angioplastica con laser • aterectomia coronarica diretta • angioplastica e trombolisi coronarica con ultrasuoni • trombectomia coronarica con aspirazione: aspirazione di un trombo in un infarto recente. 3. Controindicazioni: stenosi del tronco principale dell’arteria coronarica sinistra ( by-pass chirurgico). a breve estensione. emodinamicamente significativa (> 70%). gli interventi di by-pass in urgenza sono diventati più rari grazie al successo della terapia con stent.o 2-vasi con stenosi prossimale. Inoltre sono necessarie le seguenti premesse: • stenosi coronarica prossimale significativa (> 50%) • arteria coronarica distale pervia (circoli collaterali) 229 .B) Rivascolarizzazione Scopi: — miglioramento della sintomatologia anginosa — riduzione del rischio di (re)infarto — riduzione della gravità e miglioramento della prognosi della cardiopatia ischemica. il 35% dopo 1 anno. 2. 2. Rivascolarizzazione coronarica chirurgica Indicazioni: • stenosi significativa del tronco principale dell’arteria coronarica sinistra • malattia a 3 vasi sintomatica • malattia a 2 vasi sintomatica quando siano coinvolti il ramo interventricolare anteriore e il ramo circonflesso in prossimità alla loro origine. La frequenza di restenosi può essere diminuita dalla somministrazione di antiaggreganti piastrinici più efficaci (clopidogrel. terapia conservativa dell’infarto in reparto intensivo b) trombosi acuta da stent c) restenosi in ca. La maggior parte dei pazienti con stenosi residua può essere sottoposta senza aumento di rischio ad una nuova PTCA o all’impianto di stent. Complicanze a) dissezione dell’arteria coronarica a seguito di occlusione acuta (5%) dovuta alla rottura della placca ateromatosa e conseguente pericolo di infarto 3 possibilità terapeutiche: 1. Mortalità della PTCA: 0.1-0.5%. antagonisti della GP IIb/IIIa) oppure dal trattamento β-radiante intracoronarico. Tasso di successo immediato (riduzione della stenosi < 50%): 90-95%. Angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) — Metodo standard: dilatazione con catetere a palloncino — Posizionamento di uno stent 3 obiettivi: • impedire la possibilità di restenosi dopo PTCA • migliorare la pervietà vascolare dopo successo incompleto della PTCA • ridurre la frequenza di recidiva in confronto alla PTCA.

una percentuale di pazienti inferiore del 27% rispetto al by-pass venoso • by-pass con arteria radiale: non si hanno ancora risultati a lungo termine (sono analoghi a quelli del by-pass con l’arteria mammaria interna?). in circa il 5% dei pazienti. In caso di intolleranza all’ASA. si utilizzano le tienopiridine (ad es. Terapia successiva. Il metodo non influisce però sulla pro- 230 . Tasso di mortalità annuo: circa 2% sopravvivenza a 10 anni circa 80% (nei pazienti con funzione ventricolare sinistra ridotta i risultati sono più sfavorevoli) — tasso di restenosi: • by-pass venoso: sino al 50% dopo 10 anni • by-pass con arteria mammaria interna: solo 10% dopo 10 anni. necessità di apparecchiatura cuore-polmone): • by-pass venoso aorto-coronarico • «ponte» sulla stenosi coronarica tramite l’arteria toracica (mammaria) interna • by-pass impiegando l’arteria radiale. 2/3 dei pazienti trattati mostrano un miglioramento della sintomatologia dolorosa. Dopo questo intervento muore. vengono «sparati» 10-20 piccoli canali nel miocardio (circa 1 canale/cm2). episodi infartuali (abitualmente limitati) — l’80% dei pazienti è asintomatico dopo l’intervento — nei primi 5 anni la percentuale di mortalità nell’interessamento a 3 vasi e nella stenosi del tronco principale sinistro è inferiore del 30% rispetto alla terapia conservativa. Per la prevenzione a lungo termine della trombosi si impiegano gli antiaggreganti piastrinici (ASA 100 mg/die). qui è necessario l’impiego dell’apparecchiatura cuore-polmone e il cuore può essere raggiunto in ogni sua parte. a) Procedure chirurgiche classiche (accesso per via sternotomica. clopidogrel 75 mg/die). dopo PTCA o by-pass Il regime terapeutico ottimale per evitare la trombosi precoce è ancora oggetto di discussione. con funzione ventricolare sinistra normale e intervento d’elezione: circa 1% (più elevata nell’angina instabile). C) Rivascolarizzazione laser miocardica percutanea Metodo per mezzo del quale. Al contrario della procedura precedente. Controindicazioni: • sclerosi coronarica generalizzata (a localizzazione prossimale + distale) • funzione di pompa del cuore notevolmente compromessa (la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è inferiore al 20-30%) • altre controindicazioni di medicina generale. tramite CO2-laser. nell’arco di 15 anni. Nel periodo perioperatorio si verificano. Risultati — mortalità intraospedaliera nell’angina pectoris stabile.• miocardio contrattile distalmente alla stenosi • arteria coronarica periferica utilizzabile per l’anastomosi (diametro minimo 1 mm). b) Procedure chirurgiche mini-invasive (senza sternotomia): • «minimally invasive coronary artery by-pass»: tramite finestra toracica si può raggiungere solamente la parte esterna del cuore pulsante (senza impiego dell’apparecchiatura cuore-polmone) • «port-access coronary artery by-pass»: accesso toracoscopico al cuore.

100-200 nei paesi mediterranei.00). Eziologia: arteriosclerosi e suoi fattori di rischio (vedi cap. Patogenesi: arteriosclerosi placca stabile placca instabile rottura della placca occlusione trombotica angina pectoris instabile oppure infarto miocardico oppure morte cardiaca improvvisa. Polonia. Indicazione: «ultima ratio» nei casi al di fuori di qualunque possibilità terapeutica (farmacologica. Olanda. ~ 300 in Germania. Svizzera. Cardiopatia ischemica). normalizzazione del peso e della pressione arteriosa. Non è un’alternativa alla rivascolarizzazione! D) Trapianto di cuore Indicazione: cardiopatia ischemica con insufficienza cardiaca terminale (IV stadio NYHA). Epidemiologia L’incidenza (numero degli infarti/100. allo scopo di promuovere la neovascolarizzazione.gnosi della cardiopatia ischemica. Inghilterra. che dipende dal grado dei fattori di rischio: divieto di fumare. 231 . Tasso annuale di mortalità (in assenza di rivascolarizzazione): • malattia a 1 vaso: 3-4% • malattia a 2 vasi: 6-8% • malattia a 3 vasi: 10-13% • stenosi del tronco principale della coronaria sinistra > 30% — dimensione dell’ischemia miocardica: il rischio di infarto aumenta con la frequenza e la gravità degli attacchi di angina pectoris — stato di funzionalità del ventricolo sinistro: con l’aumento dell’insufficienza cardiaca sinistra e l’insorgere di disturbi del ritmo ventricolare di grado più elevato la prognosi diventa più infausta — progressione della sclerosi coronarica. quasi sempre dovuta ad una cardiopatia ischemica con stenosi di grado elevato di un’arteria coronarica. Francia. 400-500 in Irlanda. Scozia e Finlandia.000/anno) mostra notevoli differenze geografiche: < 100 in Giappone. Prognosi: i seguenti fattori sono determinanti per l’ischemia coronarica: — localizzazione della stenosi e numero delle arterie coronariche colpite. 300-400 in Danimarca e Scandinavia. > 500 in Irlanda del Nord.00-12. America settentrionale. INFARTO MIOCARDICO Definizione: necrosi del miocardio su base ischemica. Austria. PTCA. La mortalità della tecnica tramite catetere è < 1% (la mortalità del metodo chirurgico è nettamente più elevata). • il 40% di tutti gli infarti si verifica nelle ore del mattino (6. Fattori scatenanti • improvvisi sforzi fisici • situazioni di stress con forti variazioni pressorie • nell’angina pectoris instabile vi è un rischio maggiore di infarto (20%). Ungheria. E) Terapia in fase sperimentale Terapia genica: trasfezione endomiocardica del gene del vascular endothelial growth factor (VEGF). In caso di ipercolesterolemia è necessario ridurre il colesterolo LDL a valori < 100 mg/dl. intervento di by-pass).

eventuale edema polmonare • nei soggetti più anziani eventuali disturbi della circolazione cerebrovascolare accompagnati da stati confusionali ecc. Laboratorio — modifiche aspecifiche: • lieve leucocitosi • iperglicemia • eventuale lieve aumento della VES nei giorni successivi — mioglobina: l’infarto recente provoca regolarmente un aumento della concentrazione di mioglobina sierica. specialmente nell’infarto della parete posteriore. angoscia e sintomatologia neuro-vegetativa secondaria (sudorazione. Nota: per l’ipertono simpatico.: • solo dolori a spalla/braccio sinistro • solo dolori epigastrici • solo dispnea • solo caduta pressoria/collasso. Tuttavia l’aumento della mioglobina non è sinonimo di infarto. eventualmente temperatura subfebbrile • disturbi del ritmo cardiaco (95% dei casi): specialmente del tipo ventricolare fino a fibrillazione ventricolare • frequentemente caduta pressoria. come ad es. tanto più sfavorevole è la prognosi 232 . È la dimostrazione più precoce di necrosi miocardica. infatti anche lesioni a carico della muscolatura scheletrica provocano l’aumento della concentrazione mioglobinica nel siero — troponina I e T La troponina I e T cardiaca è specifica per il muscolo cardiaco. rischio di emopericardio) • soffio sistolico nella perforazione del setto ventricolare da necrosi oppure nell’insufficienza mitralica per rottura del muscolo papillare o nella cardiodilatazione con insufficienza valvalore AV relativa • rantoli umidi nella stasi / edema polmonare. ed è rilevabile da 3 ore sino a oltre 10 giorni dopo l’infarto (test veloce). Oltre ai dolori tipici dell’angina pectoris. Tanto più elevato è il livello di troponina. particolarmente nel diabetico (in seguito a neuropatia diabetica autonomica) e nei soggetti più anziani • senso di debolezza. La diagnosi risulta difficile negli infarti a decorso atipico senza dolori toracici. la pressione può anche essere normale o un poco aumentata • il polso può essere normale. vomito. il dolore può irradiarsi in direzione epigastrica.Clinica • dolori precordiali intensi e persistenti da angina pectoris non influenzabili dal riposo o somministrazione di nitroglicerina. rantoli umidi alle regioni polmonari basali. tachicardico o bradicardico • sintomi dell’insufficienza cardiaca sinistra (1/3 dei soggetti): dispnea. Nota: il 15-20% degli infarti miocardici è privo di dolore (infarti «silenti»). ecc.). In caso di angina pectoris instabile la troponina T e I è aumentata nel 30% dei casi. Auscultazione In caso di complicanze cardiache si possono riscontrare rumori molto accentuati come: • sfregamento pericardico nella pericardite epistenocardica (controindicazione alla terapia anticoagulante. nausea.

sforzo fisico. Un aumento della CPK-MB > 20% della CPK totale si riscontra in caso di alterazioni degli isoenzimi CPK-BB o di presenza di macro-CPK. Un aumento della CPK-MB sino a rappresentare dal 6 al 20% della CPK totale – misurato in un lasso di tempo da 6 a 36 ore dopo il sospetto infarto – depone a favore di una liberazione dell’enzima dalla muscolatura cardiaca (diagnosi differenziale: infarto. contusione cardiaca). interventi sul cuore. polimiosite. alcoolismo e delirium tremens • pancreatite necrotizzante. ipoparatiroidismo. miocardite. soprattutto donne. nelle epatopatie necrotizzanti. riscontrabile ad esempio nei tumori maligni. trauma. raramente malattia di Addison • trichinosi. attacco epilettico. Aumenti della CPK-MB possono essere raramente confusi con aumenti dell’attività di: — CPK-BB (ad es. L’entità del suo aumento si correla all’estensione dell’infarto. Un aumento della CPK-MB < 6% della CPK totale è indicativo della liberazione dell’enzima dalla muscolatura scheletrica..m. intervento chirurgico.MB CPK totale GOT LDH α-HBDH Aumento (h) 4-8 4-8 4-8 6-12 6-12 Picco massimo (h) 12-18 16-36 16-48 24-60 30-72 Normalizzazione (gg) 2-3 3-6 3-6 7-15 10-20 CPK (creatin-fosfo-chinasi): è l’enzima di riferimento per la diagnosi di danno alla muscolatura cardiaca e scheletrica.— diagnostica enzimatica Negli infarti di una certa dimensione si riscontra sempre un marcato aumento enzimatico nel siero mentre negli infarti di più piccola entità si verifica soltanto un lieve aumento enzimatico temporaneo. Valutazione del movimento enzimatico in caso di infarto miocardico (gli enzimi sono elencati in ordine decrescente di specificità) Enzima CPK . embolizzazione/ostruzione arteriosa. parto • affezioni muscolari (distrofia muscolare. rianimazione. Sono conosciuti 4 isoenzimi: — CPK-MM (tipo muscolare) — CPK-BB (tipo cerebrale) — CPK-MB (tipo miocardico) — CPK-MiMi (tipo mitocondriale) Un aumento della CPK totale si può osservare in: • infarto miocardico e miocardite • a seguito di iniezione i. non è significativo. rottura delle fibre muscolari) • intossicazioni. • macro-CPK-2 = associazione di diverse molecole CPK-MiMi. affezioni neurologiche) — macro-CPK: 2 varianti: • macro-CPK-1 = immunocomplesso da CPK-BB ed IgG: si riscontra nell’1% degli anziani. necrosi epatocitaria acuta • tumori maligni • miopatie endocrine: ipotiroidismo (2/3 dei pazienti). nei tumori. infezione virale da Coxsackie B • terapia con antidepressivi triciclici. 233 .

è quindi un parametro aspecifico. che è simmetrica e appuntita. Segni indiretti sono le modificazioni speculari registrate dalle derivazioni opposte all’area infartuata. si normalizza solo dopo 1-2 settimane. assumendo un aspetto a cupola o plateau («T en dome»). quindi solo due ECG eseguiti a distanza di 24 ore escludono l’infarto.3 è indicativo di infarto cardiaco. che consiste in un fugace sopraslivellamento dell’onda T (la cosiddetta «T soffocata»). L’LDH viene distinta con l’elettroforesi in 5 isoenzimi. infarto non-Q. aree principalmente colpite) • età dell’infarto (vedi sotto). L’aumento contemporaneo delle GPT è indicativo di epatopatia o stasi epatica da insufficienza cardiaca (destra) scompensata. ad un «buco di questa gabbia» e quindi il vettore risultante medio delle forze elettriche del cuore avrà direzione opposta rispetto all’area infartuata stessa. pericardite (stadio tardivo). In caso di infarto transmurale si perviene. L’LDH. Al confine tra miocardio sano e miocardio leso si osserva un potenziale di lesione rappresentato dal sopraslivellamento del tratto ST (deformazione monofasica del complesso ventricolare). embolia polmonare (aspetto SI/QIII) — dell’onda T negativa: infarto transmurale in stadio 2 o 3. LDH (lattico-deidrogenasi) È un enzima citoplasmatico che si trova in tutti i tessuti. passa inosservata. emolisi. infarto subendocardico. eritrociti. per effetto della caduta del potenziale nella regione infartuata. ampiezza > 1/4 R). ma significativo nella diagnosi tardiva di infarto cardiaco. cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Nell’infarto transmurale (infarto con onda Q) con segni diretti d’infarto all’ECG. Diagnosi differenziale: — del sopraslivellamento del tratto ST: angina di Prinzmetal. La sicurezza diagnostica aumenta se è possibile confrontare i reperti con un ECG eseguito precedentemente. L’ECG può fornire le seguenti informazioni: • dimensioni e localizzazione dell’infarto (entità del decremento di R. Segni diretti di infarto sono le modificazioni registrate all’ECG dalle derivazioni che esplorano l’area infartuata. 234 . Il rapporto LDH/HBDH inferiore ad 1. La muscolatura cardiaca contratta in maniera attiva rappresenta un modello di gabbia di Faraday. Il rapporto CPK/GOT è nell’infarto cardiaco < 10 (nei danni alla muscolatura scheletrica > 10). Comparsa di un’onda T negativa = inversione dell’onda T. ECG Il reperto elettrocardiografico può risultare negativo nelle prime 24 ore. si riconoscono 3 stadi: • Stadio 1: infarto recente (stadio acuto) Normalmente la modifica più precoce. miocardite. LDH 1 (= HBDH): muscolo cardiaco. Il tratto ST origina direttamente dall’onda R in discesa e si fonde con l’onda T. cuore e muscolatura scheletrica presentano un’attività relativamente elevata di GOT.GOT (glutammico-ossalacetico-transaminasi) = AST Fegato. • Stadio 3: infarto pregresso (stadio cronico) Persistenza dell’onda T negativa (stadio 2) o normalizzazione del tratto ST (stadio 3). pericardite — della Q profonda: cardiomiopatia ipertrofica. • Stadio 2: stadio intermedio Con la riduzione del sopraslivellamento del tratto ST diviene visibile una diminuzione di voltaggio dell’onda R sino alla comparsa di un complesso QS oppure di un’onda Q ampia e profonda = Q patologica = Q di Pardee (durata ≥ 4 sec. infatti.

l’onda Q profonda rimane sostanzialmente invariata. Qualora il tratto ST non si normalizzi entro 6 mesi. Gli infarti intramurali (infarti non-Q) non danno alcuna modificazione del complesso QRS ma solo una T negativa simmetrica. La variabilità delle arterie coronariche e l’impossibilità di stabilire con certezza quale settore d’irrorazione sia coinvolto rendono però impossibile. Gli infarti subendocardici possono dare solo un sottoslivellamento del tratto ST. Ciò è invece possibile con tecnica angiografica. pertanto l’ECG non consente una diagnosi sicura di infarto. Rappresentazione schematica dei vasi coronarici Tronco principale dell’arteria coronarica sinistra (LCA) Ramo circonflesso (RCX) Arteria coronarica destra (RCA) Ramo marginale sinistro Ramo diagonale Ramo posterolaterale destro Ramo anteriore discendente = ramo interventricolare anteriore (RIVA) = arteria discendente anteriore sinistra (LAD) Localizzazione dell’infarto Nella maggior parte dei casi. la definizione precisa di quale sia l’arteria coronarica occlusa. La localizzazione corrisponde alla zona irrorata dall’arteria coronarica occlusa (vedi figura). l’infarto colpisce il miocardio ventricolare sinistro. fase recente St. In tutti questi casi è importante per la diagnosi la positività del movimento enzimatico. 1 fase tardiva St. 2 St. si deve sospettare la formazione di un aneurisma ventricolare. Il seguente schema è comunque utile a scopo orientativo nella localizzazione dell’infarto: 235 . A seconda della localizzazione dell’infarto le tipiche modifiche dell’ECG compaiono in derivazioni diverse.Nonostante possa ricomparire una piccola onda R. 3 fase intermedia Segni diretti di infarto Nota: nel blocco di branca sinistra (preesistente o quale complicanza dell’infarto) i segni dell’infarto possono essere mascherati. sulla base delle sole alterazioni infartuali tipiche dell’ECG.

Si riscontra un accumulo di radionuclide anche nella miocardite — scintigrafia di perfusione miocardica e tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (SPECT) con 201tallio ed altri radiodiagnostici («cold spot imaging»): • diminuzione reversibile dell’attività nelle aree miocardiche ischemiche • perdita irreversibile dell’attività nelle aree miocardiche necrotiche e cicatriziali. del flusso ematico e della funzione valvolare). aVF V3r-V6r. III.Coronaria RIVA prossimale RIVA a valle dell‘origine del ramo diagonale Ramo diagonale postero-laterale RCX RCA Localizzazione dell’infarto infarto anteriore esteso infarto antero-settale infarto della parete laterale infarto posteriore infarto inferiore. 2. Ecocardiografia (color-doppler): — diagnostica cardiaca morfologica (ingrossamento cardiaco. Svantaggio: non è possibile determinare l’età dell’infarto — ventricolografia radioisotopica con 99mtecnezio-albumina: • dimostrazione di disturbi regionali del movimento di aree necrotiche o cicatriziali della parete ventricolare a) ipo/acinesia b) discinesia (= movimenti paradossi di aree aneurismatiche della parete ventricolare) • documentazione della diminuzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro in caso di insufficienza sinistra. III II. della gittata. infarto del ventricolo destro Derivazioni dirette V1-V6. riscontro di trombi. Con analisi computerizzata dei movimenti della parete ventricolare sinistra è possibile localizzare esattamente con rappresentazione grafica le aree di infarto ipo. aVL. complicanze: versamento pericardico.ed acinetiche. Diagnostica di medicina nucleare: — scintigrafia con anti-miosina: rappresentazione topografica delle aree necrotiche del miocardio («hot spot imaging») con anticorpi marcati con antimiosina: la miosina è presente in sede intracellulare solo nelle cellule cardiache vitali e viene liberata solo dai miociti morti. aVF. III. I aVL. I V1-V4. V1 Derivazioni speculari (II). I. aVL. stato valvolare. III. aVF (II). 236 . V5-V7 V7-V9. aVF V1-V3 V2-V4 RCA LCA RIVA RCX Diagnostica per immagini 1. rottura del setto ventricolare) — diagnostica funzionale (giudizio del movimento della parete ventricolare. rottura del muscolo papillare.

Risonanza magnetica nucleare (RMN): dimostrazione dell’estensione delle aree miocardiche infartuate. calcolo della frazione di eiezione. color-doppler). nell’80% dei casi nelle prime 24 ore come fibrillazione ventricolare primaria che non peggiora la prognosi se prontamente trattata con defibrillatore. vanno escluse altre cause di un disturbo della funzione del ventricolo sinistro — tomografia a emissione di positroni (PET): mediante la valutazione del metabolismo del miocardio si possono differenziare con certezza le cicatrici infartuali dal miocardio ancora vitale con minima perfusione. ad es. Complicanze dell’infarto miocardico: 1.Svantaggi: diagnostica aspecifica della funzione del ventricolo sinistro. di trombi parietali e di aneurismi della parete ventricolare. 4. — insufficienza cardiaca sinistra (1/3 dei pazienti) con conseguenti: • stasi ed edema polmonare • shock cardiogeno (10% dei casi) Nota: il deficit di pompa è la seconda causa di morte in corso di infarto. — complicanze in caso di necrosi estesa: • rottura del cuore con tamponamento pericardico • rottura del setto ventricolare ( comparsa di nuovo rumore sistolico!. 2.: • extrasistoli ventricolari (95-100%): extrasistoli polimorfe frequenti. La comparsa tardiva di una fibrillazione ventricolare secondaria così come la fibrillazione ventricolare tardiva (1-6 settimane dopo l’infarto) sono di solito la conseguenza di una ingravescente insufficienza cardiaca sinistra e hanno prognosi sfavorevole. La fibrillazione ventricolare può però manifestarsi anche in assenza di queste aritmie premonitrici • tachicardie ventricolari e fibrillazione ventricolare: la fibrillazione ventricolare compare più spesso entro le prime 4 ore dall’infarto. fenomeno R su T ed extrasistoli a coppie sono indicative di un aumentato rischio di fibrillazione ventricolare. 3. blocco AV. Angiografia coronarica (cateterismo cardiaco sinistro): • misurazioni della pressione e determinazione della gittata (funzione di pompa) • identificazione delle aree parietali ventricolari ipo-acinetiche (estensione dell’infarto) • identificazione di stenosi o ostruzioni delle arterie coronariche. L’80% dei pazienti che muore improvvisamente per infarto è vittima di una fibrillazione ventricolare • fibrillazione atriale con tachiaritmia assoluta (prognosi sfavorevole) • alterazioni bradicardiche del ritmo cardiaco: bradicardia sinusale. Indicazione all’intervento di rivascolarizzazione. Complicanze precoci Periodo maggiormente critico: le prime 48 ore — disturbi del ritmo cardiaco (95-100%). colordoppler. dopo la fibrillazione ventricolare. variazione nella saturazione di O2 dall’atrio destro all’arteria polmonare) • necrosi/rottura dei muscoli papillari con insufficienza mitralica acuta ( comparsa di nuovo rumore sistolico. in più consente la valutazione delle arterie coronariche maggiori ma non permette alcuna valutazione dell’entità della stenosi e dell’apparato coronarico nel suo complesso. Tomografia computerizzata a fascio d’elettroni (EBCT): come RMN. Complicanze tardive (nel II stadio): — aneurisma della parete ventricolare: nel 10% di tutti i pazienti colpiti da infar- 237 . 5.

ecocardiocolordoppler transesofageo. stadio di riabilitazione: ripresa della vita quotidiana. terapia delle complicanze. Decorso . 4. evidenziazione con ecocardiografia e ventricolografia: movimento paradosso (discinesia) della parete ventricolare nella zona aneurismatica. disturbi del ritmo. epatomegalia acuta. ECG: sopraslivellamento permanente del tratto ST. evtl. migrante. • Altre diagnosi differenziali: vedi cap. nella dissecazione prossimale di tipo A: polso debole o assente e differenza pressoria tra le due braccia. terapia di riperfusione 3.). stadio di cicatrizzazione: dura 30-50 gg. nell’insufficienza aortica rumore diastolico. In caso di insufficienza cardiaca sinistra: posizione ortopnoica! 238 . embolia arteriosa ed embolia polmonare (spesso confusa con una recidiva di infarto). ecc. insufficienza cardiaca sinistra. stadio di ischemia e necrosi: alto rischio nelle prime 48 ore. 2. Può comportare complicanze significative quali: embolia. tipico pattern enzimatico. paziente irrequieto. Diagnosi • anamnesi/clinica • enzimi. Ipertensione). pericardite epistenocardica. aritmie insufficienza cardiaca angina pectoris persistente e recidiva di infarto. (Per i dettagli vedi cap. addirittura con quadri elettrocardiografici simili all’infarto. collasso. perforazione d’ulcera. • Specialmente nell’infarto della parete posteriore il dolore da infarto può proiettarsi sotto il diaframma: diagnosi differenziale con l’addome acuto (colica biliare. pancreatite acuta.— — — — — — to. alcuni giorni dopo l’infarto sindrome post-infarto miocardico = «sindrome di Dressler»: si verifica dopo 16 settimane dall’infarto nel 3% dei casi e si manifesta con una pericardite/pleurite. misure generali 2. Terapia 1. Cardiopatia ischemica. la terapia prevede l’uso di FANS ed evtl. di corticosteroidi.4 Stadi: 1. 3. Diagnosi: nell’infarto cardiaco. rottura del cuore con tamponamento. stadio della prevenzione. Diagnosi differenziale • Angina pectoris: dolore solo per pochi minuti. sensibile ai nitroderivati. • Aneurisma dissecante: violento dolore toracico. • Embolia polmonare che procura un forte dolore della pleura (anche con proiezione sotto il diaframma). Diagnosi: radiografia del torace (doppio contorno dell’aorta). prevenzione della recidiva di trombosi coronarica 4. A) Nella fase pre-ricovero — al minimo sospetto di infarto ricovero immediato e trasporto con personale medico. troponina T e I • ECG • diagnostica per immagini. Il paziente infartuato è sovente calmo e con sudorazione fredda (precollasso).

Controindicazione: pressione sistolica < 100 mmHg. controllo mediante pulsossimetro) — somministrazione di nitrati: ad es.v. nitroglicerina (1 cps da 0. controllo ossimetrico digitale) — alimentazione leggera. in seguito 1-5 mg/h per infusione con monitoraggio della pressione arteriosa. somministrazione in infusione e.8 mg sublinguale oppure 2 spruzzi della formulazione spray). controllo con monitor + pronta disponibilità di defibrillatore — somministrazione di O2 con sondino nasale (3 l/min. — ASA. se possibile cateterismo polmonare) e disponibilità a manovre rianimatorie — riposo a letto. Dosaggio: trinitrato di glicerolo (nitroglicerina): 1-2 capsule da 0. regolazione delle funzioni intestinali — trattamento dei dolori da infarto: • i nitrati «alleggeriscono» il cuore e hanno una influenza favorevole sui dolori da infarto.m.8 mg sublinguali. ipotensione. Oppure: isosorbide dinitrato: 2-10 mg/h per infusione con monitoraggio della pressione arteriosa • somministrazione di analgesici: in caso di dolori violenti. B) In fase di ricovero 1. lentamente — somministrazione di O2 con sondino nasale (31/min. tachicardia riflessa. lentamente. ad es.) e acido acetilsalicilico (250-500 mg e. si può somministrare in caso di necessità ad es.— accesso venoso. ipertensione. evtl.v. diazepam inizialmente 5 mg e. oppure per via orale) — nella certezza di infarto cardiaco e con tempi lunghi necessari per il trasporto del paziente in ospedale inizio di una terapia trombolitica (con attenzione alle controindicazioni) — trattamento iniziale di complicanze subentranti (come descritto sotto). in caso di segni di insufficienza cardiaca sinistra: posizione ortopnoica — supporto psicologico.v.. morfina: 2-5 mg e. ad es.v. la triflupromazina: 5 mg e. pressione arteriosa.v. lentamente. ha dimostrato nello studio ISIS-2 una riduzione della mortalità di oltre il 20%. Per compensare gli effetti collaterali emetici della morfina. Misure generali — nei primi giorni ricovero in reparto di terapia intensiva con sorveglianza circolatoria (ECG con monitor.000 UI e. sedazione farmacologica. nausea. già al solo sospetto di infarto miocardico. con pompa. con stretto monitoraggio dei valori pressori (controindicata in caso di PA sistolica < 100 mmHg) — sedazione e analgesici secondo necessità (vedi sotto) — eparina (5. Effetti collaterali: depressione respiratoria.v. betabloccanti e ACE inibitori riducono la mortalità precoce dell’infarto cardiaco: • ASA: proseguimento della terapia con ASA iniziata nella fase di pre-ricovero (100 mg/die) • betabloccanti: in mancanza di controindicazioni. nessuna iniezione i. prudente somministrazio- 239 . Nota: la somministrazione tempestiva di ASA. oppiacei. Effetti collaterali: cefalea.

– – In caso di somministrazione di t-PA una terapia di mantenimento con eparina migliora i risultati della lisi. 100 mg a distanza di 30 min. evtl. è possibile ridurre del 50% la mortalità entro 35 giorni dall’insorgere dell’infarto.000 diretto 6 min. per l’aumento non specifico della CPK e per la terapia anticoagulante/fibrinolitica.v. Una lisi intracoronarica (attuabile solo in alcuni centri) è più efficace di una lisi sistemica. Trombosi venosa profonda. + SK + 47. esperienza — assenza di controindicazioni — infarto recente con slivellamento di ST entro le prime 6 h.ne di betabloccanti.000 indiretto 30 min.5 milioni U 60 min. che diminuiscono il rischio di fibrillazione ventricolare e influenzano positivamente la mortalità globale • ACE-inibitori: prudente somministrazione di ACE-inibitori solo nei pazienti emodinamicamente stabili. – rPA – 39. Sostanze: — streptochinasi — APSAC = anistreplase — urochinasi — tPA = alteplase (molecola a catena unica) e duteplase (molecola a catena doppia) — preparati di tPA ricombinante ottenuti con tecnologia genetica e dotati di emivita più lunga: • rPA = reteplase (T50 = 18 min) • nPA = lanotreplase (T50 = 30 min) APSAC Antigenicità Peso molecolare (in Dalton) Meccanismo d’azione Emivita plasmatica Dose per uso sistemico Tempo di somministrazione Pre-medicazione con corticosteroidi + 131. 240 . anche alcune ore dopo. 90 min. in questo caso è assolutamente necessario evitare l’ipotensione. hanno il tasso di riperfusione più alto dopo 90 min.000 diretto 5 min. Grazie a una lisi precoce. Terapia conservativa con attivatori della fibrinolisi (trombolisi): si dovrebbe effettuare il più presto possibile («time is muscle») criterio di successo: entità di riperfusione entro 90 minuti dall’inizio della lisi. 30 U 5 min. Terapia di riperfusione: a. 2x10 milioni U tPA – 74.000 diretto 90 min.000 diretto 18 min. 2. 1. Tasso di successo: nel 70-80% dei casi si osserva una ricanalizzazione. Effetti collaterali + controindicazioni: vedi cap. + UK – 54. 3 milioni U 90 min.m. la tPA oppure la rPA + eparina e. Premesse: — buon laboratorio di coagulazione. Attenzione alle iniezioni i.

in un centro cardiologico per sottoporli ad angiografia coronarica e per decidere evtl.Criteri indiretti per una riperfusione riuscita dopo lisi: • scomparsa dei dolori da infarto • scomparsa dello slivellamento del tratto ST all’ECG. al termine del ricovero in terapia intensiva. Terapia delle complicanze: disturbi del ritmo e insufficienza cardiaca (sinistra) sono le complicanze più frequenti dopo l’infarto cardiaco. Trombosi. Indicazione: lisi sistemica (e. lidocaina 100 mg e.) controindicata o inefficace. è necessario trasferire questi pazienti. Per diminuire il rischio di embolia cerebrale si consiglia un trattamento temporaneo con anticoagulanti per almeno 3 mesi (range terapeutico: INR 2. b. somministrazione prudente di betabloccanti (con sorveglianza degli effetti collaterali + controindicazioni) — tachiaritmie sopraventricolari: • somministrazione prudente di betabloccanti o verapamil (ma non di entrambi) 241 . aritmie da riperfusione. Il trattamento a lungo termine con antiaggreganti piastrinici riduce del 15% la mortalità entro il primo anno dall’infarto. il rischio di reinfarto diminuisce del 30%.0-3. ecc. — tachiaritmie ventricolari: • tachicardia ventricolare: se il circolo è stabile. Documentazione diretta della ricanalizzazione tramite angiografia coronarica. Indicazione al trattamento temporaneo anticoagulante con dicumarolici: dimostrazione ecocardiografica di trombi endoventricolari sinistri. infarto esteso della parete anteriore con pericolo di shock cardiogeno. Sino nel 50% dei casi di infarto esteso della parete anteriore con coinvolgimento dell’apice cardiaco compaiono trombi parietali ventricolari sinistri (contro il solo 5% degli infarti della parete posteriore). Nota: poiché nel 20-25% dei casi si può verificare una riocclusione anche dopo una lisi riuscita. lentamente. clopidogrel 75 mg/die.v. intervento di bypass). Nota: possono comparire evtl. correzione del quadro elettrolitico. PTCA acuta con o senza lisi intracoronarica: Premessa: ricovero o trasferimento in un centro cardiologico.v.0). 4. 3. per effetti collaterali e complicanze vedi cap. a) Disturbi del ritmo Con una precoce somministrazione di betabloccanti è possibile evitare la fibrillazione ventricolare e diminuire la mortalità globale. sotto controllo ECG (farmaco di seconda scelta: amiodarone) In caso di insuccesso o di incipiente insufficienza del cuore sinistro: cardioversione elettrica (iniziando con 100 J) sotto guida ECG con anestesia di breve durata • flutter/fibrillazione ventricolare: defibrillazione immediata • prevenzione della recidiva di tachiaritmie ventricolari: controllo ed evtl. 5. Dosaggio: ASA 100 mg/die. ulteriori misure di riperfusione (PTCA. Tasso di successo primario: fino al 90% (più alto che nella lisi sistemica con percentuali di ricanalizzazione intorno al 70-80%). Alternative in caso di intolleranza all’ASA: ad es.

rottura del muscolo papillare. (Per altri dettagli vedi cap. versamento pericardico. ecc.• in caso di tachicardia sopraventricolare emodinamicamente pericolosa: cardioversione elettrica.v.v. La pressione telediastolica ventricolare sinistra è correlata alla pressione venosa centrale e alla pressione atriale destra. valutazione della frazione d’eiezione • diagnostica invasiva (cateterismo cardiaco destro) con monitoraggio della pressione arteriosa polmonare. impiego preventivo di un pacemaker temporaneo (se rischio di attacco di Adams-Stokes) • blocco bi-fascicolare nella fase acuta impianto di pace-maker. perforazione del setto ventricolare.5 mg e. — ipovolemia (pressione venosa centrale!) — cause più rare: • perforazione del setto ventricolare (nuovo soffio sistolico) • rottura del muscolo papillare con insufficienza mitralica acuta (nuovo soffio sistolico) • rottura della parete ventricolare con tamponamento cardiaco (solitamente esito letale) • versamento pericardico (in caso di sfregamento pericardico gli anticoagulanti sono controindicati!). ne consegue quasi sempre uno shock cardiogeno con una mortalità di oltre il 90% — disturbi del ritmo — terapia con sostanze inotrope negative. lentamente. dispnea • radiografia del torace: segni di stasi polmonare • ecocardiografia (colordoppler): documentazione di aree infartuate ipo/acinetiche. 242 . Diagnosi dell’insufficienza cardiaca sinistra • clinica: rantoli umidi alle basi polmonari. 5. della pressione capillare polmonare. In caso di insuccesso. in caso di rischio di bradicardia: pacemaker temporaneo • blocco AV di II o III grado: in caso di infarto della parete posteriore può verificarsi un blocco AV secondario alla liberazione di adenosina provocata dall’ischemia. betabloccanti. eventualmente con extrasistoli ventricolari da bradicardia: atropina 0. della pressione atriale destra e della portata cardiaca. — bradiaritmie e disturbi di conduzione: • bradicardia sinusale. Nota: prima di ogni terapia antiaritmica controllo della concentrazione di potassio sierico ed eventualmente ripristino dei valori normali (ca. Disturbi del ritmo).0 mmol/l)! b) Insufficienza cardiaca sinistra e shock cardiogeno: cause: — non funzionamento del miocardio: quando l’infarto interessa il 20% del ventricolo sinistro si riscontrano di regola segni dell’insufficienza cardiaca sinistra. Nota: disturbi della conduzione AV nell’infarto della parete posteriore (ischemia del nodo AV) hanno una prognosi migliore di quello della parete anteriore con interessamento del setto (blocco della branca di Tawara).. quando risulta infartuato oltre il 40% del ventricolo sinistro. si misura il grado di insufficienza cardiaca in base alla pressione telediastolica di riempimento ventricolare. Questi blocchi si possono di solito rimuovere somministrando antagonisti dell’adenosina: teofillina 100-250 mg e. come: antiaritmici.

Terapia dell’insufficienza cardiaca sinistra e dello shock cardiogeno A. • dopamina: a basse dosi (1-3 µg/kg/min) dà prevalentemente una stimolazione dei β-recettori con effetto vasodilatatore. — In caso di stasi polmonare: diminuzione del precarico con nitroglicerina: dosaggio: 1-4 mg/h in infusione controllando la pressione controindicazioni: shock cardiogeno. L’aggiuntiva somministrazione di catecolamine esogene comporta pertanto un miglioramento solo transitorio dell’emodinamica. la pressione venosa centrale non è indicata per valutare l’insufficienza cardiaca sinistra! Nell’insufficienza cardiaca sinistra aumenta la pressione di riempimento del ventricolo sinistro mentre la portata cardiaca diminuisce.Nota: la pressione venosa centrale permette la valutazione della funzione ventricolare destra e dello stato della volemia intravasale. Decubito semiortopnoico e somministrazione di O2 per sondino nasale 2. 3. Diminuzione del postcarico: normalizzazione della pressione (ad es.). 243 . PA sistolica < 90-100 mmHg eventualmente furosemide: inizialmente 20-40 mg e. PEEP) ed eventuale emofiltrazione. Con l’aumento della gravità dell’insufficienza cardiaca l’aumentato tasso di catecolamine porta però ad una diminuzione progressiva della densità dei β-recettori miocardici (down-regulation). 4. Nota: nei pazienti con shock cardiogeno la prognosi può essere migliorata in modo decisivo soltanto grazie ad una terapia di riperfusione tempestiva (trombolisi. Nell’edema polmonare inoltre respirazione assistita (con pressione teleespiratoria positiva. Controllo ottimale del precarico sotto controllo della pressione arteriosa.v. Terapia causale: terapia di riperfusione. sospensione di farmaci inotropi negativi. dopo di che essa si abbassa nuovamente e si ha il rischio di un edema polmonare. ecc. a dosi più elevate (> 5 µg/kg/min) dà inoltre stimolazione degli α-recettori con effetto vasocostrittore. Terapia sintomatica 1. Definizione dello shock cardiogeno • ipotensione arteriosa con PA sistolica < 80-90 mmHg • indice cardiaco < 1.8 l/min/m2 (normale: > 2. — In caso di ipovolemia: cauta somministrazione di volume (200 ml) fino a che la portata cardiaca abbia raggiunto un valore massimale. Nota: LVEDP normale a riposo: 5-12 mmHg. Sostanze inotrope positive: — agonisti dei β-recettori: nella primissima fase dell’insufficienza cardiaca l’aumentata attività del simpatico rappresenta un importante meccanismo di compenso. pressione di riempimento del ventricolo sinistro e portata. trattamento delle cause correggibili (disturbi del ritmo. È possibile aumentare la portata cardiaca fino ad un valore critico della pressione di riempimento del ventricolo sinistro (più precisamente della pressione capillare polmonare) di 18 mmHg. con nitroglicerina e ACE-inibitori).5 l/min/m2) • pressione telediastolica ventricolare sinistra (LVEDP) > 20 mmHg. nei centri cardiologici PTCA d’urgenza oppure intervento d’urgenza di by-pass). B. pressione venosa centrale.

nei centri cardiologici. PTCA d’urgenza (nei centri specializzati) Trombolisi e. ma non sembrano in grado di ridurre la mortalità da shock cardiogeno. L’acidosi metabolica diminuisce l’effetto dei simpaticomimetici e andrà pertanto corretta. • dobutamina: rispetto alla dopamina non è vasocostrittrice e ha bassa azione cronotropa positiva. tendere alla dose minima efficace a stabilizzare i valori pressori. In caso di calo pressorio critico (PA sistolica < 90 mmHg oppure PA media < 65 mmHg) è necessario comunque somministrare la dopamina (oppure dopamina e dobutamina). aumento del fabbisogno miocardico di O2. (pre-ricovero/ricovero) Dopo 10-14 giorni di decorso non complicato Coronarografia D’urgenza in caso di decorso complicato Terapia conservativa PTCA Intervento di by-pass 244 . ma contemporaneamente aumenta anche il postcarico dunque non aumentare la pressione sistolica oltre 100 mmHg.Dosi della dopamina: 1-10 µg/kg/min e. Sinossi terapeutica Infarto miocardico acuto Eparina + ASA (pre-ricovero) evtl. Effetti collaterali: tachicardia. Nota: grazie all’azione vasopressoria è possibile aumentare la pressione nello shock cardiogeno. azione proaritmica. — Circolazione extracorporea con ossigenazione tramite membrana. Nota: la digitale è controindicata nell’infarto recente (maggiore pericolo di disturbi del ritmo). pertanto si ha una migliore perfusione coronarica durante la diastole.v. sincronizzata all’ECG.v. Dose della dobutamina: 5-10 µg/kg/min e. ecc. che viene gonfiata durante la diastole. Principio: pompa a palloncino intraaortica.v. l’amrinone e il milrinone mantengono ancora la loro efficacia. 5. Sistemi meccanici di supporto circolatorio: — Stimolazione intraaortica mediante palloncino Se la terapia conservativa ha esito negativo si può tentare nello shock cardiogeno di guadagnare tempo con l’impiego di una pompa a palloncino intraaortica fino a poter eseguire il necessario intervento chirurgico (ad esempio in presenza di perforazione del setto ventricolare ed altre complicanze correggibili chirurgicamente). — inibitori della fosfodiesterasi: nella down-regulation della densità dei β-recettori.. collabisce durante la sistole.

cauto training fisico (attività sportiva di gruppo per coronaropatici). sec. della terapia standard • antiaggreganti piastrinici. acido acetilsalicilico (ASA). studio «4S». in caso di intolleranza all’ASA: ad es. Prevenzione secondaria = evitare la progressione della cardiopatia ischemica (prevenzione primaria = evitare l’insorgenza della cardiopatia ischemica): eliminazione dei fattori di rischio: divieto di fumare. CARE. olio d’oliva. normalizzazione del peso corporeo. vino in modica quantità diminuisce la mortalità coronarica del 50%. se non sottoposto a indagini/terapie invasive. dosaggio 100 mg/die.) • tra gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (sartani) il solo losartan è attualmente utilizzato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca. Prevenzione della trombosi • riduzione farmacologica della ipercolesterolemia (inibitori della HMG-CoA reduttasi) Nota: lo studio GRIPS ha dimostrato che nell’ipercolesterolemia persistente il rischio di infarto è assai elevato: — per valori di colesterolo LDL > 160 mg/dl: tasso di reinfarto 50% in 5 anni — per valori di colesterolo LDL > 190 mg/dl: tasso di reinfarto quasi 100% in 5 anni. per effetti collaterali + controindicazioni: vedi cap. ad es. in 3 fasi 1. AIRE. all’ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro. verdure. Si è infatti ridotta del 30% la frequenza dell’infarto e la mortalità globale.Nota: il 20% di tutti i pazienti infartuati sottoposti con successo a terapia trombolitica. • ACE-inibitori. superamento delle paure. I tassi di sopravvivenza sono peggiori nei diabetici rispetto ai non diabetici. clopidogrel 75 mg/die. dieta mediterranea (il consumo regolare di frutta. Il colesterolo LDL dovrebbe essere diminuito a valori < 100 mg/dl. LIPID. LCAS) hanno dimostrato la grande importanza di una terapia aggressiva per ridurre il colesterolo nei pazienti post-infartuati. rimozione delle cause di stress e di collera. con peggioramento della prognosi. Dopo un infarto si manifestano processi strutturali di ricostruzione e di adattamento cardiaco («remodeling») che. In caso di decorso non complicato permanenza in ospedale per circa 10-14 giorni. Reinserimento nella vita quotidiana e lavorativa. insalata. test da sforzo. Gli ACE-inibitori possono frenare questo processo negativo e ridurre la mortalità globale nei pazienti con frazione d’eiezione diminuita (studi SAVE. Nota: sull’impiego della vitamina E esistono dati contrastanti. lo studio Lyon). dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia (ridurre il colesterolo LDL a valori < 100 mg/dl). divieto di sforzi fisici intensi e acuti. pesce. 2. in mancanza di controindicazioni. ELITE. Farmaci che possono migliorare la prognosi dei pazienti infartuati • betabloccanti senza attività intrinseca (ISA): riducono la frequenza di morte improvvisa aritmica dopo infarto cardiaco e fanno parte quindi. pesce dei mari freddi e olio di pesce). Numerosi studi (ad es. 3. va incontro a un nuovo infarto entro alcune settimane dal primo episodio. Fase in reparto di riabilitazione o in un centro di terapia ambulatoriale: terapia motoria. partecipazione ad attività sportive di gruppo per coronaropatici. Riabilitazione dopo infarto miocardico. cibi poveri in grassi e ricchi in scorie + apporto di acidi grassi ω3insaturi (ad es. nei casi sfavorevoli. 245 . ecc. portano ad una espansione della zona cicatriziale infartuale. controllo ottimale del diabete. preparazione al reinserimento lavorativo. Reparto per acuti — terapia intensiva con monitoraggio continuo — mobilizzazione precoce. educazione sanitaria.

3%. Tumori maligni nel 10%: sarcomi. istiocitomi. Entro 2 anni dalla dimissione muore per morte cardiaca improvvisa un altro 5-10% di tutti i pazienti infartuati. Un trattamento acuto ottimale tempestivo (misure di riperfusione. in particolare alla scintigrafia miocardica perfusoria) • disturbi gravi del ritmo ventricolare. I seguenti parametri peggiorano la prognosi dopo l’infarto: • riduzione della funzione ventricolare sinistra: estensione dell’area miocardica acinetica/discinetica. somministrazione di ACE-inibitori o di bloccanti recettoriali dell’angiotensina II in caso di disfunzione ventricolare sinistra). ecc. documentazione di potenziali tardivi all’ECG ad alta definizione. 246 . Una frazione d’eiezione < 30% ha significato prognostico sfavorevole • segni di ischemia (angina pectoris o segni di ischemia all’ECG da sforzo. ASA. diminuita variabilità della frequenza cardiaca e ridotta sensibilità baroreflessogena sono fattori di rischio per la morte cardiaca improvvisa. Il rischio di aritmie mortali è più elevato immediatamente dopo la comparsa dell’infarto. lipomi. mixomi sottocutanei — ignota. in particolare in presenza di frazione d’eiezione diminuita • numero dei vasi colpiti: il tasso annuo di mortalità aumenta progressivamente dalla malattia a 1 vaso alla malattia a 3 vasi ed è assai elevato nella stenosi del tronco comune non trattata • permanenza dei fattori di rischio = progressione della sclerosi coronarica. Localizzazioni Atrio sinistro: 85% (di regola a livello del setto. rabdomiomi nel 20% (in particolare nei bambini). ecc. Altre sedi: 15%. nevi pigmentati. La probabilità di sopravvivenza dipende pertanto dall’intervallo di tempo che intercorre sino alla disponibilità di una terapia efficace (da tutte le statistiche sull’infarto emerge un aumento di frequenza della mortalità di pazienti infartuati in caso di tempi lunghi di trasporto prima dell’arrivo in ospedale). in prossimità della fossa ovale). picco di frequenza tra i 40 e 60 anni d’età. Istologia Tumori benigni nel 90% dei casi: generalmente mixomi (70%). defibrillazione tempestiva in caso di fibrillazione ventricolare. possono ridurre la mortalità in modo considerevole. TUMORI CARDIACI PRIMITIVI Epidemiologia La frequenza di tumori cardiaci in varie serie autoptiche giunge allo 0. più raramente fibromi. F:M = 3:1. Nelle prime 4 settimane muore il 40-50% di tutti i pazienti: risultati del progetto MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease). Eziologia — famigliare: nel 50% dei casi si tratta della cosiddetta «myxoma syndrome»: mixoma cardiaco.) e un trattamento a lungo termine efficace (betabloccanti. La loro frequenza alle indagini ecocardiografiche è intorno all’1%.Prognosi Circa il 30% di tutti i pazienti infartuati muore entro le prime 24 ore e giunge cadavere in ospedale (causa di morte più frequente: fibrillazione ventricolare). Un ulteriore 1020% muore in ospedale (= mortalità intraospedaliera).

linfomi maligni). RMN. evtl. nausea. dispnea rapidamente ingravescente. febbre. 247 . impianto di «patch» a livello settale — nei tumori cardiaci maligni è generalmente possibile solo un trattamento palliativo. L’ECG è in grado. Spesso rappresentano il sintomo di un’affezione cardiaca o extracardiaca sottostante. Ulteriori sintomi possibili: vertigine. Prognosi È favorevole nei tumori cardiaci benigni: frequenza di recidiva 0.Clinica Palpitazioni. È infausta nelle forme maligne: tempo medio di sopravvivenza: 9 mesi. di chiarire il disturbo permettendo quindi l’impostazione di una terapia sintomatica. DISTURBI DEL RITMO CARDIACO Sono frequenti.3%. embolie arteriose — edema polmonare acuto da scompenso cardiaco sinistro — morte cardiaca improvvisa — disseminazione metastatica in caso di tumori cardiaci maligni. Terapia — risparmio fisico. ma possono comparire anche in soggetti sani. Diagnosi differenziale — vizi cardiaci — dolori toracici di altra natura — accidenti cerebro-vascolari da altra causa — trombo intracardiaco — tumori cardiaci secondari (metastasi. cateterismo cardiaco. calo ponderale. più elevata nella «myxoma syndrome». evtl. dolori toracici legati alla postura. calo dell’emoglobina. Laboratorio — aumento della VES in quasi tutti i casi — più raramente: leucocitosi. Diagnosi Ecocardiografia transesofagea. aritmie cardiache parossistiche. il più delle volte. trattamento anticoagulante — per l’elevata frequenza di complicanze ed essendo la prognosi molto favorevole nella maggior parte dei tumori cardiaci benigni. TC. Complicanze Sintomi d’esordio più frequenti: — disturbi del ritmo cardiaco (> 50%) — eventi tromboembolici (25%): embolia cerebrale. modificazioni a carico del numero delle piastrine. evtl. sincope. evtl. Non bisogna dimenticare però che l’individuazione delle cause è il presupposto per un efficace trattamento eziologico e per la prognosi. Auscultazione: soffio cardiaco non caratteristico. l’intervento dovrebbe essere eseguito il più rapidamente possibile dopo la diagnosi: exeresi in toto.

sensazione di cuore che si ferma. loro quantificazione) 4. stati confusionali. vizi con stenosi valvolare. infarto cerebrale — a livello cardiaco: aggravamento di una preesistente insufficienza cardiaca. ECG ad alta definizione per l’identificazione dei potenziali ventricolari tardivi 6. cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. angina pectoris. infarto cardiaco. Cause emodinamiche — sovraccarico di volume del cuore: vizi con insufficienza o shunt — sovraccarico di pressione del cuore. ad es. — fattori neurovegetativi — disturbi elettrolitici (specialmente ipopotassiemia) — ipertiroidismo — ipossia — farmaci: ad es. ecc. Cause extracardiache. Cause di origine miocardica — malattia coronarica ed infarto miocardico — miocardite e cardiomiopatie. Diagnosi 1. disturbi visivi e della parola fugaci. ECG a riposo con striscia lunga 3. attacchi epilettici. nei pazienti affetti ad insufficienza cardiaca o arteriosclerosi delle arterie coronariche e cerebrali possono insorgere precocemente dei disturbi clinici: — a livello generale: shock cardiogeno. con atropina in caso di sospetta sick-sinus syndrome = sindrome del seno malato) 7. esame del comportamento della frequenza sotto sforzo: aumento di frequenza inadeguato nella malattia del nodo del seno) 5. sincopi. 2. 2. stordimento. Clinica 1. antiaritmici. anamnesi ed esame clinico (valutare il polso e la frequenza cardiaca almeno per un minuto determinazione di un eventuale deficit del polso) 2. Embolie arteriose (quando si staccano trombi cardiaci). droghe e tossine — seno carotideo iperreattivo — meteorismo con sovraelevazione del diaframma (sindrome di Roemheld). Sintomi oggettivi con diminuzione della portata Mentre le persone sane sopportano tranquillamente oscillazioni della frequenza cardiaca tra 40/min e 160/min (ed oltre). test farmacologici (per es. 3. come ad es. ECG Holter (rilevamento di disturbi del ritmo intermittenti. diagnostica invasiva: — stimolazione atriale: 248 . Disturbi soggettivi Molti pazienti non si accorgono affatto di disturbi del ritmo lievi od occasionali mentre altri pazienti accusano: — palpitazioni e sensazione di «cuore in gola» in presenza di tachicardia/tachiaritmia — aritmia cardiaca. arresto circolatorio — a livello cerebrale: vertigini. glicosidi cardiaci.Eziologia 1. 3. ipertensione arteriosa o polmonare. antidepressivi triciclici. ergometria con la ciclette (rilevamento di disturbi del ritmo da sforzo. in caso di extrasistolia. — alcool e caffè in eccesso.

cardiopatia ischemica. evtl.terapia elettrica . Aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa in caso di: — disturbi del ritmo cardiaco maligni: ad es. • Valutare gli effetti collaterali degli antiaritmici nel loro uso! Lo studio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) ha dimostrato che gli antiaritmici di classe IC (ad es.a) stimolazione atriale rapida: • conduzione AV • tempo di recupero del nodo del seno (più lungo nella sick-sinus syndrome) b) stimolazione isolata atriale precoce: • tempo di conduzione seno-atriale • determinazione del periodo refrattario • diagnostica di tachicardie sopraventricolari — ECG del fascio di His (quasi sempre associato alla stimolazione atriale): diagnostica di disturbi di conduzione atrio-ventricolari. il provvedimento più importante è il trattamento causale della malattia di base. • Nei disturbi del ritmo cardiaco. Segni obiettivabili da alterazione emodinamica (tachicardie critiche e bradicardie con riduzione della gittata) 2. trattamento causale 2. Alcune regole: Oggettivare tramite registrazione ECG Holter le alterazioni del ritmo sospette. miocardite. ipertiroidismo. è necessario primariamente risolvere quest’ultimo (ad es. insufficienza cardiaca. trattamento sintomatico: a) provvedimenti generali (sedazione. turbe elettrolitiche. riposo a letto con somministrazione di O2. stimolazione vagale. Anche i soli disturbi soggettivi ma senza alterazioni dell’emodinamica non rappresentano un’indicazione al trattamento (informare i pazienti del carattere benigno dei loro disturbi). evtl. Anche altri antiaritmici di classe I possono determinare effetti proaritmici: nei pazienti con insufficienza cardiaca il rischio degli effetti proaritmici aumenta del 5-20%! Anche il 249 . ad es. Terapia antiaritmica 1. intossicazione da digitale). tachicardia ventricolare protratta — disturbi del ritmo cardiaco potenzialmente maligni: disturbi del ritmo cardiaco ventricolari complessi nei pazienti con gravi malattie miocardiche di base e riduzione della funzione di pompa del ventricolo sinistro. • Se i disturbi del ritmo sono conseguenti ad un disturbo extracardiaco. intraventricolari nonché delle vie di conduzione paranodali — stimolazione ventricolare programmata localizzazione dell’origine («mapping») di tachiaritmie ventricolari. in quanto gli antiaritmici stessi provocano disturbi del ritmo cardiaco = effetti proaritmici. ecc. stato post-rianimatorio in caso di fibrillazione ventricolare. verifica d’efficacia di antiaritmici idonei al trattamento di tachiaritmie ventricolari. Nelle persone sane di cuore i disturbi del ritmo non hanno di regola significato patologico e non vengono trattati. flecainide) peggiorano la prognosi dei pazienti nel post-infarto. Non praticare nessuna «terapia cosmetica» dell’ECG! Indicazioni al trattamento: 1.ablazione con catetere • cardiochirurgia antiaritmica.) b) trattamento con antiaritmici: • antiaritmici .

Aggiustamento della terapia antiaritmica possibilmente con ricovero. ablazione con catetere. nell’associazione di due antiaritmici si può giungere a una sommazione pericolosa dei loro effetti. Poiché non è stata ancora documentata l’efficacia della terapia con antiaritmici sul tasso di mortalità (ad eccezione dei betabloccanti nei pazienti dopo infarto miocardico) e poiché gli studi CAST e SWORD hanno dimostrato addirittura un peggioramento della prognosi nei pazienti post-infartuati. per una terapia a lungo termine con antiaritmici di classe I e con sotalolo. stato confusionale.• • • • • sotalolo (un antiaritmico di classe III) può portare nei pazienti post-infartuati a morte per aritmia (studio SWORD). chirurgia antiaritmica). disturbi dell’accomodazione. Insufficienza cardiaca). 250 . Fare attenzione agli effetti collaterali degli antiaritmici! I pazienti più anziani sono particolarmente sensibili agli effetti collaterali. ANTIARITMICI Le seguenti 3 classi di sostanze possono essere classificate in senso lato come farmaci efficaci nelle aritmie: Digitale Indicazioni Tachiaritmia in caso di flutter o fibrillazione atriale. sotto sorveglianza con monitor. d’altro canto i disturbi del ritmo causati da insufficienza cardiaca non trattata possono essere eliminati mediante terapia con digitale! Parasimpaticolitici (vagolitici) Atropina. Nota: un disturbo del ritmo può essere provocato quale conseguenza di sovradosaggio digitalico o intolleranza alla digitale. aumento della pressione endooculare. considerare l’effetto inotropo negativo degli antiaritmici! La «sick-sinus syndrome» e il blocco AV > I grado rappresentano solitamente una controindicazione al trattamento antiaritmico. l’ipomagnesiemia così come l’intervallo QTC allungato sono controindicazioni (elevato rischio di aritmie sino alla fibrillazione ventricolare). Potassio. magnesio e l’intervallo QTC (= tempo Q-T corretto per la frequenza) devono essere normali! L’ipopotassiemia. Nella insufficienza cardiaca conclamata. ritenzione delle feci e delle urine. durante il trattamento. Effetti collaterali: secchezza delle fauci. insufficienza cardiaca (quale possibile causa di disturbo del ritmo) (per i dettagli vedi cap. utilizzare solo le associazioni raccomandate. Di regola somministrare un solo antiaritmico. Nel caso di rischio aumentato di fibrillazione ventricolare si devono attuare alternative terapeutiche non farmacologiche (cardiovertitore/defibrillatore impiantabile. ipratropio bromuro Indicazioni: trattamento temporaneo di una bradicardia pericolosa. si documenti un aumento dei disturbi del ritmo o un aumento dell’intervallo QT (> 120%) o del QRS (> 125%). Se nel singolo caso si decide di associare due antiaritmici. dal punto di vista prognostico. non esiste nessuna indicazione di massima. Somministrazione parenterale degli antiaritmici molto lenta (5-10 minuti) sotto monitoraggio ECG. Gli antiaritmici devono essere sospesi quando. a meno che non si proceda all’applicazione di pace-maker a scopo preventivo.

se i vagolitici sono controindicati o inefficaci. in almeno 5 minuti. disturbi di svuotamento della vescica (ad es.v. sostanze del gruppo IA e IC anche nella fibrillazione atriale II Betabloccanti III K-antagonisti amiodarone.Controindicazioni: glaucoma ad angolo chiuso. infarto cardiaco recente. Simpaticomimetici Indicazioni: trattamento temporaneo di una bradicardia pericolosa. In questi casi l’uso di orciprenalina è solo una misura temporanea fino all’impianto di un pace-maker. Anche gli altri antiaritmici di classe I possono avere effetti proaritmici. per una loro azione proaritmica. È pertanto necessaria un’attenta valutazione del rischio/beneficio. cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.. sotalolo IV Ca-antagonisti tachicardie sopraventricolari. flecainide) peggiorano la prognosi dei pazienti infartuati. Dal punto di vista prognostico non vi è indicazione per un trattamento a lungo termine. mexiletina. Classe I: antiaritmici bloccanti i canali del sodio Lo studio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) ha dimostrato che gli antiaritmici di classe IC (ad es. ajmalina. disopiramide B lidocaina. Effetti collaterali: extrasistoli ventricolari con pericolo di tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare. post-infarto aritmie ventricolari. Dosaggio: 0. Dosaggio: ad esempio orciprenalina 1/2-1 fiala da 0. tocainide) e • «slow drugs» che si staccano lentamente dai canali del sodio (tutti gli altri antiaritmici della classe I). fibrillazione atriale tachiaritmie sopraventricolari Nota: in base al comportamento di legame degli antiaritmici della classe I ai canali del sodio si distinguono: • «fast drugs» che sono in grado di staccarsi rapidamente dai canali del sodio (lidocaina.v. in particolare nei pazienti con insufficienza cardiaca.5 mg lentamente e. nell’adenoma prostatico) ecc. Controindicazioni: ipertiroidismo. fenitoina C propafenone Meccanismo d’azione Inibizione dell’afflusso veloce di Na+ stabilizzazione della membrana 1A: durata del potenziale d’azione aumentata 1B: durata del potenziale d’azione diminuita 1C: durata del potenziale d’azione invariata Simpaticolisi Inibizione dell’afflusso di K+ Inibizione del lento afflusso di Ca++ Indicazione principale Aritmie ventricolari acute. ripetere eventualmente dopo 10 minuti. Antiaritmici in senso stretto Classificazione degli antiaritmici secondo Vaughan Williams Classe dei farmaci I Na-antagonisti A chinidina. Gli antiaritmici di classe I sono controindicati in caso di in- 251 .5 mg e.

Dosaggio: ajmalina: 25-50 mg in 5 min. tachiaritmia ventricolare fino a fibrillazione ventricolare (specialmente in caso di allungamento del QT(U)!).v. non associare ad altri antiaritmici.. effetti collaterali gastrointestinali. blocco di branca. Se la durata del QT è superiore al 120% bisogna sospendere l’antiaritmico. Indicazioni: farmaco di scelta per la terapia e prevenzione delle tachicardie parossistiche nella sindrome da pre-eccitazione (sindrome WPW). Classe I B . a livello cardiaco simile alla chinidina.v. eliminazione prevalentemente a livello epatico. effetti collaterali cardiotossici si evidenziano con allargamento del QRS e allungamento del QT. insufficienza cardiaca. allergia alla lidocaina.sufficienza cardiaca (FE < 35%) e di infarto (eccezione: lidocaina nell’infarto miocardico acuto). a livello cardiaco: insufficienza cardiaca. Controindicazioni: scompenso cardiaco. farmaco di scelta nella terapia delle tachiaritmie ventricolari. Effetti collaterali: cefalea. allungamento del QT(U) (pericolo di fibrillazione ventricolare sotto terapia chinidinica). sonnolenza. Via di eliminazione: soprattutto epatica.Antiaritmici chinidinici • Chinidina Quota di assorbimento ca. (monitoraggio dell’ECG). acufeni. bassa per ajmalina (pertanto solo uso parenterale). intossicazione da digitale. Dosaggio: inizialmente 50-100 mg e. Emivita ca. Controindicazioni: allergia ai chinidinici. si consiglia una dose test iniziale per la valutazione delle eventuali reazioni allergiche. Effetti collaterali: vertigini. 6-7 h (nella cirrosi epatica fino a 50 h!). blocco AV. vomito. cefalea. convulsioni. reazioni cutanee allergiche con febbre. abbassamento della pressione. anemia emolitica.Antiaritmici lidocainici • Lidocaina A causa del rapido catabolismo già nel primo passaggio epatico la lidocaina è utilizzabile solo per via parenterale. Interazioni: la chinidina diminuisce la clearance renale della digossina dimezzare la dose di digossina ed evtl. poi 100 mg/h. a livello SNC: diplopia. effetto inotropo negativo. Controindicazioni: simile alla chinidina. Indicazioni: trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti senza malattie cardiache organiche. Effetti collaterali: a livello gastrointestinale: nausea. sick-sinus syndrome. Emivita: ajmalina 12 minuti. tasso di successo basso (~ 15%) rispetto all’ajmalina (> 60%). prajmalio 5 h. blocco AV > I grado. 252 . • Ajmalina e bitartrato di prajmalio Buona quota di assorbimento per prajmalio (80%). disturbi alla vista. sick-sinus syndrome e blocco AV > I grado. prajmalio: dose di mantenimento 10 mg × 2-4/die per os. Indicazioni: tachicardia ventricolare nell’infarto recente. danni epatici. Ridurre la dose in presenza di insufficienza renale o epatica. Classe I A . colestasi intraepatica (sospendere il farmaco!). diarrea. agranulocitosi. infarto cardiaco. e. controllare la digossinemia. l’80%. trombocitopenia.

extrasistoli e tachicardie sopraventricolari. disturbi del sonno. disturbo ventilatori ostruttivi. irsutismo. Dosaggio: inizialmente 125 mg e. In caso di allargamento del complesso QRS sospensione del farmaco. tachicardia sinusale nell’ipertiroidismo. vertigini. gravidanza. I betabloccanti con azione anche sui recettori α1 hanno un effetto vasodilatatore e non riducono la portata cardiaca. tremore. I betabloccanti cardioselettivi hanno una preferenza relativa per i recettori cardiaci β1.• Difenilidantoina Quota di assorbimento: 100%. Effetti collaterali: azione proaritmica. disturbi dell’ematopoiesi. raramente reazioni allergiche cutanee. emivita 3. raramente colestasi intraepatica. vertigini. con buona tollerabilità. a livello gastrointestinale: nausea. nistagmo. Controindicazioni: come la lidocaina. Classe II . aumento dei disturbi ventilatori ostruttivi a causa della proprietà betabloccante.v. a livello SNC: cefalea. allergia al propafenone.6 h. atassia. Diminuiscono il consumo di O2 del cuore e la pressione (effetto inotropo e cronotropo negativo). Alcuni betabloccanti hanno una attività intrinseca simpaticomimetica (ISA). dopo mezz’ora eventualmente ripetere la dose. blocco AV > I grado. diminuzione della capacità di reazione. ipertricosi. disturbi della potenza sessuale. iniettare lentamente in 5 minuti monitorando l’ECG. disturbi gustativi. sindrome cardiaca ipercinetica 2. Eliminazione: prevalentemente a livello renale (dopo coniugazione nel fegato). emivita 16-24 h (ed oltre pericolo di accumulo!). Indicazioni 1.. diminuendo così la stimolazione simpaticoadrenergica del cuore: effetti: — inotropo negativo = diminuzione della contrattilità cardiaca — batmotropo negativo = diminuzione dell’eccitabilità cardiaca — cronotropo negativo = rallentamento della frequenza cardiaca — dromotropo negativo = rallentamento della velocità di conduzione. blocco bifascicolare. Effetti collaterali: azione proaritmica. nei pazienti post-infartuati i betabloccanti senza ISA possono diminuire il rischio di morte cardiaca improvvisa 253 . Classe I C • Propafenone Quota di assorbimento: 50%. Dosaggio: 150 mg × 2-3/die per via orale. iperplasia gengivale. vomito. Indicazioni: trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti senza malattie cardiache organiche. a livello SNC: cefalea. Controindicazioni: insufficienza cardiaca. inoltre in gravidanza. Interazioni: aumento dell’effetto con anestetici locali.Antiaritmici betabloccanti Meccanismo d’azione: i betabloccanti spiazzano le catecolamine dai loro recettori. Eliminazione: prevalentemente a livello epatico pericolo di accumulo in caso di insufficienza epatica. reazioni cutanee. parestesie. Indicazioni: aritmie dovute alla digitale. disturbi alla vista. come per tutti gli antiaritmici di classe I. sindrome del nodo del seno.

e β-bloccante) nebivololo (β1-selettivo) 3. asma bronchiale.1. Interazioni: prudenza nell’associazione con altri antiaritmici: accentuazione dell’effetto inibitorio sull’attività del nodo del seno e sulla conduzione dello stimolo. Non associare quindi i betabloccanti con calcioantagonisti del tipo verapamil (pericolo di blocco AV). stanchezza. angina pectoris. raramente attivazione della psoriasi. forte ipotensione. ridotta sensibilità all’insulina. peggioramento dei disturbi circolatori periferici. broncospasmo.5-5 × 2 40-80 × 2-3 20-80 × 1 5 × 1-3 50-100 × 1 10-20 × 1 5-10 × 1 50-100 × 2 400-800 × 1 200 × 1-2 12. nausea. da riduzione della controregolazione adrenergica. spossatezza. non sospendere la terapia bruscamente. con ISA: carteololo (*) mepindololo (*) oxprenololo (*) penbutololo (*) pindololo Visken 2ª generazione: betabloccanti β1-selettivi 2. disturbi del sonno (incubi).2.2. con ISA: acebutololo Prent celiprololo Cardiax 3ª generazione: betabloccanti con 3.1. senza ISA: nadololo Corgard metipranololo (*) propranololo Inderal 1. forte bradicardia. blocco AV > I grado. senza ISA: atenololo Tenormin betaxololo Kerlon bisoprololo Concor metoprololo Lopresor 2. peggioramento di una preesistente insufficienza cardiaca. cautela nel dosaggio e controllo delle controindicazioni soprattutto nelle persone anziane. Effetti collaterali: bradicardia. con ISA: celiprololo (β1-selettivo) azione vasodilatatrice Dilatrend Lobivon Cordiax 60-240 × 1 20 × 2-3 40-80 × 2-3 5-20 × 1 2. malattia del nodo del seno. pertanto citiamo qui di seguito solo qualche esempio. ipertensione arteriosa 4. Nome generico Nome commerciale (esempi) Dose media giornaliera (mg) 1ª generazione: betabloccanti non cardioselettivi 1. peggioramento dell’ipoglicemia nel diabete mellito e mascheramento dei sintomi da ipoglicemia.1.2. claudicatio intermittens in caso di arteriopatia obliterante. Controindicazioni: insufficienza cardiaca scompensata. Dosaggio: sono stati commercializzati più di 20 betabloccanti. senza ISA: carvedilolo (α.5-25 × 1 5 × 1 200 × 1 (*) = farmaco non in commercio in Italia 254 .3. per il pericolo di effetto rebound sul simpatico.

sindrome da preeccitazione. fibrillazione ventricolare). calcioantagonisti di tipo benzotiazepinico: dialtiazem. carbamazepina: ridurre il dosaggio di questi farmaci ed evtl. l’amiodarone è controindicato nell’adenoma tiroideo e nell’ipertiroidismo (scatenamento o accentuazione dell’ipertiroidismo). Fare attenzione ad altre controindicazioni. fibrosi polmonare. Da un punto di vista prognostico non vi è pertanto indicazione ad un trattamento a lungo termine con sotalolo (lo stesso vale per gli antiaritmici di classe I). Nei pazienti a rischio di fibrillazione ventricolare (morte cardiaca improvvisa) il trattamento con amiodarone non fornisce garanzie sulla riduzione della mortalità globale (studi AMIAT e CAMIAT). calcioantagonisti di tipo fenilalchilaminico: verapamil. Effetti collaterali: a livello cardiaco: ritardi di conduzione. come ad es. Classe IV . fotosensibilità. I calcioantagonisti del tipo verapamil possono aumentare la concentrazione plasmatica di altri farmaci. dosarli nel plasma. inoltre: esantemi allergici. epatite. morte da causa aritmica (studio SWORD). effetto inotropo negativo. edema malleolare. aumento degli enzimi epatici. Prima di somministrare l’amiodarone controllare la funzionalità tiroidea. sindrome WPW: rischio di tachicardia ventricolare).Antiaritmici calcioantagonisti Se ne distinguono due tipi 1. Nota: il sotalolo può provocare.Antiaritmici bloccanti i canali del potassio • Amiodarone Quota di assorbimento: 50%. Circa il 25% dei pazienti interrompe la terapia a causa degli effetti collaterali. 255 . nei pazienti post-infartuati. neuropatia periferica. Indicazioni: ad es. trattamento della fibrillazione atriale. Dosaggio: vedi indicazioni della casa farmaceutica produttrice. • Sotalolo Betabloccante con proprietà antiaritmiche. Effetti collaterali: depositi corneali con calo del visus. fare attenzione all’allungamento del QT (= controindicazione). gallopamil 2. malattia del nodo del seno. emivita da 50 sino a 100 giorni pericolo di accumulo! Indicazioni: trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti con insufficienza cardiaca. cefalea. blocco AV > I grado. a livello SNC: vertigini.Classe III . ad es. allergia allo iodio. Indicazioni: aritmie sopraventricolari: specialmente nella fibrillazione/flutter atriale (non però nella sindrome da preeccitazione. flush. azione proaritmica. bradicardia. teofillina. Effetti collaterali e controindicazioni: vedi Betabloccanti. torsione di punta. è necessario fare attenzione agli effetti collaterali proaritmici (ad es. Interazioni: non associare ai betabloccanti pericolo di blocco della conduzione di alto grado. forte ipotensione. nausea. a livello gastrointestinale: stitichezza. Indicazioni: trattamento della fibrillazione atriale nei pazienti senza malattie cardiache organiche. Controindicazioni: insufficienza cardiaca scompensata (III e IV stadio NYHA). digossina. • Dofetilide: in fase di studio clinico. ecc. riduzione della PA. Per il suo contenuto di iodio. ciclosporina A.

In caso di disturbi della percezione la sensibilità di amplificazione può essere aumentata.Biodisponibilità del verapamil < 20% (dovuto all’effetto di primo passaggio nel fegato). blocco AV > I grado. Elettroterapia dei disturbi del ritmo cardiaco I. R = che adatta la frequenza 5ª lettera: funzioni antitachicardiche: O = nessuna. S = schock elettrico (= defibrillazione). con la stimolazione spontanea del cuore. pregresso trattamento con verapamil. D = doppio = P + S. T = eccitazione (triggering): l’emissione di impulsi. ripetere la dose eventualmente dopo 30 minuti.. P = stimolazione antiaritmica. 256 . con monitoraggio dell’ECG. Dopo la determinazione della soglia di stimolo (che aumenta inizialmente dopo l’impianto della sonda) è possibile scegliere una regolazione a risparmio di energia. Terapia con pace-maker A. Dosaggio: per la sua breve emivita (secondi). Programmabilità: Importante è tra l’altro la possibilità di programmare la frequenza dello stimolo e l’energia dell’impulso (ampiezza e durata dell’impulso dello stimolo). T = eccitazione (triggering). raddoppiare la dose (6-12 mg) dopo 3 minuti (antidoto: teofillina). Tipo di funzionamento Pace-maker a richiesta (demand pace-maker) Entra in azione quando la frequenza minima è al di sotto di un determinato livello. allungamento del QT. Effetti collaterali: flush. in caso di insuccesso. M = multiprogrammabile. Controindicazioni: asma bronchiale. fibrillazione atriale in caso di via accessoria. Si utilizzano due tipi: I = inibizione: l’emissione di impulsi viene inibita dalla stimolazione spontanea del cuore (tipo di funzionamento più frequente). D = doppio = I + T) 4ª lettera: programmabilità: P = 1-2 funzioni. Pace-maker antibradicardici Classificazione dei pace-maker: 1ª lettera: punto di stimolazione (A = atrio. V = ventricolo. D = doppio = A + V) 2ª lettera: punto di percezione (come sopra) 3ª lettera: tipo di funzionamento (I = inibizione. broncospasmo. Meccanismo d’azione: blocco di breve durata della conduzione AV nel nodo AV.v. senso di oppressione toracica. Sostanza diltiazem gallopamil verapamil Nome commerciale (esempi) Dilzene Procorum Isoptin dose giornaliera media (mg) 60-901 × 3 25-501 × 3 80-120 × 3 Somministrazione parenterale di verapamil: 5 mg lentamente (nell’arco di 5 minuti) e. Altri antiaritmici Adenosina Indicazioni: tachicardia parossistica sopraventricolare.v. 3-5 mg velocemente in bolo e. dispnea. cade nella fase refrattaria dell’onda R. sick-sinus syndrome.

arresto del nodo del seno) in presenza di conduzione AV intatta. rispetto al sistema VVI. 257 . indicato nelle bradiaritmie in corso di fibrillazione atriale. Pace-maker atriale a richiesta (AAI): La stimolazione AAI è utilizzabile nei disturbi isolati intermittenti delle funzioni del nodo del seno (bradicardia sinusale. 2. Vantaggi: mantenimento della sequenza di contrazione atriale/ventricolare miglioramento della portata del 20% ca. a) Pace-maker mono-ventricolare 1. pace-maker più frequente ad es. b) Pace-maker bi-ventricolare: pace-maker sequenziale AV (DDD): Nei pazienti con blocco AV viene utilizzato il pace-maker bi-ventricolare che stimola a seconda della necessità in caso di abbassamento di una determinata frequenza minima sia atrio che ventricolo in ordine fisiologico. c) Pace-maker che adattano la frequenza — sistema a una camera (VVI-R) indicazioni: ad es. bradiaritmie in corso di fibrillazione atriale — sistema a due camere (DDD-R) indicazioni: malattia binodale della formazione dell’impulso e della conduzione. e che il ritmo sinusale inibisce l’impulso del pace-maker quando sale a valori > 70/min).Isteresi = ritardo programmato nell’innesco dell’impulso generato dal pace-maker così da evitare l’interferenza con l’attività elettrica cardiaca spontanea (ad es. Svantaggio: tipo di stimolazione non fisiologica: lo stimolo ventricolare determina uno stimolo atriale retrogrado e la contemporanea contrazione atriale contro la valvola AV chiusa perdita della sistole atriale ed improvviso aumento pressorio nell’atrio si può verificare una diminuzione pressoria riflessa con manifestazioni vertiginose = cosiddetta sindrome da pace-maker nel 20% di tutti i pazienti portatori di pace-maker VVI. La perdita della sistole atriale ha un effetto sfavorevole in caso di preesistente insufficienza cardiaca. Il pace-maker DDD sostituisce dunque in caso di necessità la conduzione AV e la formazione dello stimolo nel nodo del seno. Attività proprie dell’atrio inibiscono il pace-maker. Con lo stimolo AAI l’atrio viene stimolato con una frequenza di intervento inferiore. pace-maker ventricolare a richiesta (VVI). isteresi da 60 a 70 significa che il pace-maker tarato su una frequenza di 70/min si inserisce quando il ritmo sinusale scende sotto i 60/min. La sincronizzazione atrio-ventricolare migliora l’eiezione cardiaca (come nel sistema AAI).

(sindrome del nodo del seno. con fibrillazione atriale parossistica (in fase di studio clinico). funzione di stimolazione antibradicardica. Indicazioni: aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa da fibrillazione ventricolare: tachiaritmie ventricolari recidivanti oppure stato post-fibrillatorio ventricolare in caso di funzione ventricolare chiaramente compromessa. di tipo non chirurgico: — aumento della soglia dello stimolo 258 . Complicanze: 1. infezione. rottura della sonda ecc. Nelle tachicardie sopraventricolari: interruzione dei meccanismi di rientro (stimoli ricircolanti) tramite: — «overdrive pacing» con una frequenza di stimolazione superiore alla frequenza della tachicardia — elettrostimolazione programmata: interruzione di stimoli ricircolanti tramite impulsi precoci singoli o multipli — stimolazione atriale ad alta frequenza: per la conversione del flutter atriale — defibrillatore atriale impiantabile: per pazienti selezionati. 2. bradiaritmia assoluta). spasmo del diaframma.Rendono possibile l’adattamento della frequenza di stimolo a differenti condizioni di carico. frequenza respiratoria. La frequenza del pace-maker può essere comandata da parametri biologici. 2. — spasmo del muscolo pettorale. sindrome del seno carotideo. Pace-maker antitachicardico/bradicardico Pace-maker cardiovertitore defibrillatore con 1. Pace-maker antitachicardici 1. sincopi o attacchi di Adams-Stokes dovuti a disturbi bradicardici intermittenti o permanenti del ritmo oppure asistolie > 3 sec. • blocchi SA o AV più gravi (blocco AV II grado/tipo 2 [Mobitz] e blocco SA o AV III grado). pneumotorace ecc. Indicazioni • vertigini. • bradicardia critica in presenza di un indispensabile trattamento con antiaritmici o digitale. difetto di isolamento. Alcuni apparecchi offrono anche la possibilità di interrompere una tachicardia ventricolare tramite «overdrive stimulation». associato a pace-maker antibradicardico per prevenire l’insorgenza di disturbi bradicardici del ritmo dopo cardioversione riuscita.) — ematoma. funzione di sovrastimolazione 3. come ad es. tempo QT. contrattilità del muscolo cardiaco. blocchi trifascicolari. Nelle tachicardie ventricolari e fibrillazione ventricolare: defibrillatore/cardiovertitore impiantabile: in caso di tachicardia. contenuto di ossigeno nel sangue ecc. funzione di cardioversione/defibrillazione 2. Indicazioni: disturbi del ritmo ventricolari tachicardici resistenti alla terapia e disturbi del ritmo bradicardici con aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa. attività muscolare (misurazione dell’impedenza). temperatura. B. fibrillazione o flutter ventricolare defibrillazione a bassa energia. • insufficienza cardiaca da bradicardia e diminuzione del rendimento. di tipo chirurgico: — disfunzione della sonda (dislocazione. trombosi. C.

con etomidato).disturbi di percezione errata ricezione di potenziali muscolari complicanze tecniche (difetto di pace-maker/pila) programmazione «fantasma» causata da frequenze di disturbo esterne. in casi d’urgenza. Elettroablazione (ablazione con catetere) Elettrocoagulazione ad alta frequenza di vie di conduzione o focolai ectopici nel miocardio mediante un catetere munito di elettrodi. è stato incorporato nell’apparecchio un dispositivo (trigger) affinché la scarica di corrente avvenga 0. La depolarizzazione spontanea avviene ora in modo più veloce nel pace-maker naturale. con tachiaritmie minacciose dal punto di vista emodinamico. così che quest’ultimo è nuovamente in grado di determinare il ritmo. con pericolo di formazione di trombi atriali. Dopo l’ablazione del nodo AV i pazienti necessitano di un pace-maker VVI permanente. — relativa: mancanza di risposta alla correzione farmacologica della fibrillazione/flutter atriale. Cardioversione elettrica e defibrillazione esterna Indicazioni: — assoluta: tachicardie sopraventricolari e ventricolari con minaccia di shock cardiogeno. tachicardia ventricolare polimorfa: 200 J = Ws — tachicardia ventricolare monomorfa. strumenti chirurgici elettrici. Controindicazioni: tachicardie non pericolose per la vita in presenza di intossicazione da digitale. flutter/fibrillazione atriale: 100 J = Ws. Controllo: controllare regolarmente il funzionamento del pace-maker. Eccetto che nella fibrillazione ventricolare la defibrillazione avviene in modo sincrono (= determinata dalla fase cardiaca = cardioversione): per evitare che la scarica di corrente non cada nella fase vulnerabile di T (branca ascendente di T). previa localizzazione tramite «mapping» intracardiaco. il nodo del seno. II. è necessario trattare il paziente con anticoagulanti per almeno 4 settimane prima e dopo la cardioversione (pericolo di embolia) + ecocardiografia transesofagea. aumentare le dosi di energia sino a 3 scariche una dopo l’altra di 200-200-360 J = Ws. anche da parte di non esperti. • Ablazione del nodo AV Indicazioni: molto rare: «ultima ratio» nei flutter/fibrillazioni atriali refrattari alla terapia. fibrillazione/flutter ventricolare. Valori iniziali di energia — flutter/fibrillazione ventricolare. ad es. Bisogna fare attenzione che il personale di assistenza non venga a contatto durante la defibrillazione con il paziente o con il letto! Nella cardioversione di una fibrillazione atriale che perdura da più di 48 ore. • Modulazione del nodo AV Indicazioni: tachicardie da rientro AV in fase d’esordio. si ha per così dire un «silenzio elettrico» nel miocardio (fase refrattaria). — — — — 259 .02 sec. III. dopo l’onda R. per il blocco AV totale. Principio: con una scarica di corrente applicata dall’esterno sul cuore vengono bloccati temporaneamente tutti i centri di formazione dello stimolo. Defibrillatori semiautomatici sono utilmente impiegabili. Il paziente cosciente viene anestetizzato leggermente per via endovenosa (ad es. In caso di insuccesso.

Complicanze: raramente blocco AV totale: si verifica nel 5% dei casi di ablazione della via veloce e nel 2% dei casi di ablazione della via lenta. fibrillazione atriale con conduzione veloce lungo la via di Kent: ablazione del fascio di Kent. Origine nel nodo del seno — aritmia sinusale — bradicardia sinusale (inferiore a 60/min) — tachicardia sinusale (superiore a 100/min) — sick-sinus syndrome. la chirurgia del ritmo è passata in secondo piano. fascio di Kent nella sindrome WPW) Indicazioni: tachicardie da rientro AV refrattarie alla terapia nella sindrome WPW — Escissione chirurgica di un focolaio ventricolare tachicardico Indicazioni: tachicardie ventricolari monomorfe refrattarie alla terapia. nodo AV) — ventricolare a) Ectopia passiva intervento sostitutivo di un focus di formazione dello stimolo secondario o terziario in caso di cessazione o rallentamento dell’attività del nodo del seno ed in presenza di blocchi di conduzione — sistoli sostitutive — ritmi sostitutivi: automazione secondaria (atrio. Tasso di successo > 95%. automazione terziaria (ventricolo) — pace-maker migrante. Tasso di successo: variabile. nodo AV). la cui sede d’origine sia localizzabile con «mapping». 2. Disturbi di formazione dello stimolo 1. b) Ectopia attiva — extrasistole — extraaritmie (ritmo ectopico più veloce del ritmo sinusale): 260 . e la via veloce per la conduzione retrograda. Disturbi ectopici di formazione dello stimolo Differenziazione in base alla localizzazione: — sopraventricolare (atrio. Terapia chirurgica Per il progressivo affermarsi dell’ablazione con catetere. Anche in questo caso è premessa necessaria un preciso «mapping» intracardiaco della sede del disturbo del ritmo. • Ablazione con catetere di focolai tachicardici ventricolari Indicazioni: tachicardie ventricolari monomorfe refrattarie alla terapia. L’ablazione selettiva della conduzione anterograda o retrograda porta a successo nel 95% dei casi. — Sezione chirurgica delle vie accessorie (ad es. Terapia alternativa: defibrillatore/cardiovertitore impiantabile. • Ablazione delle vie di conduzione extranodali accessorie Indicazioni: tachicardie da rientro AV nella sindrome WPW.La forma slow-fast della tachicardia da rientro AV utilizza la via di conduzione lenta per la conduzione anterograda. localizzabili tramite «mapping». CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DEL RITMO I.

Blocco intraventricolare (blocco di branca). III. digitale. shock. II.• • • • tachicardia sopraventricolare (atrio. la diastole si riduce progressivamente. fibrillazione atriale tachicardia ventricolare flutter ventricolare. fibrillazione ventricolare. nodo AV) flutter atriale. Blocco senoatriale (SA). Aritmia sinusale — aritmia sinusale respiratoria: aumento fisiologico della frequenza cardiaca durante l’inspirazione (riflesso di Bainbridge da aumentato ritorno venoso) e riduzione durante l’espirazione (da stimolazione vagale). caffeina. Terapia a) Trattamento dei fattori scatenanti (più importante). All’aumentare della frequenza. anemia. antiaritmici. Il limite critico della bradicardia dipende dalla possibilità di rendimento del cuore: gli sportivi hanno bradicardie notturne sporadiche < 40/min senza alcun sintomo. atropina ecc. 3. ipotensione. ipotermia. emorragia. tono del simpatico aumentato. espressione di un danno del nodo del seno. insufficienza cardiaca. tifo. provocando così la riduzione della gittata. malattia del nodo del seno e iperreattività del seno carotideo — da farmaci: terapia con betabloccanti. Disturbi di conduzione dello stimolo 1. ecc. — patologica: febbre (per 1°C aumento della frequenza di ca. bambini piccoli. ipertono vagale — patologica: ad es. derivati adrenalinici. Blocco atrioventricolare (AV). ipotiroidismo. ipertensione endocranica. 2. La bradicardia sinusale patologica non mostra. quali segni di turbe della ripolarizzazione. Bradicardia sinusale (frequenza cardiaca < 60/min) — fisiologica: giovani ed anziani. reazioni emotive. 2. sotto sforzo. All’ECG si possono osservare slivellamenti del tratto ST conseguenti alla tachicardia. 261 . miocardite. più evidente nei bambini e nei giovani — aritmia sinusale non respiratoria: più rara. sportivi. nicotina. Arresto cardiaco DISTURBI DI FORMAZIONE DELLO STIMOLO Disturbi del ritmo di origine nel nodo del seno 1. ipossia. stress fisico e psichico. Il limite critico della tachicardia dipende dalla possibilità di rendimento del cuore e dall’età (frequenza cardiaca massima al test ergometrico = 220-età). adeguati aumenti di frequenza. — da farmaci: alcool. vomito. mentre i cardiopatici e gli anziani possono già presentare sintomi da ridotta perfusione cerebrale (vertigine. Sindrome da preeccitazione IV. 3. ipertiroidismo. sincope). tachicardia da sforzo ed ipertensione sistolica). cuore polmonare. Tachicardia sinusale (frequenza cardiaca > 100/min) — fisiologica: neonati. sindrome cardiaca ipercinetica (disturbo della regolazione vegetativa sotto forma di aumentato stimolo adrenergico dei β-recettori con lieve tachicardia a riposo. 10 battiti/min).

b. Terapia: nessuna. In singoli casi però essi possono agire in qualità di centri ectopici attivi con frequenze aumentate patologicamente > 100/min che temporaneamente assumono la funzione di pace-maker. ECG: modifica oscillante del tempo PQ. Antiaritmici). Intervengono quando viene meno il ritmo giunzionale o quando si blocca la conduzione AV. Antiaritmici). RITMO GIUNZIONALE ACCELERATO E RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELERATO Normalmente i pace-maker secondari (area del nodo AV) e terziari (ventricolo) agiscono solo passivamente con la loro autofrequenza bassa. quando il ritmo sinusale viene a mancare oppure quando si ha un blocco di conduzione. Epidemiologia: pazienti sani (tono vagale). Nota: il nodo AV in se stesso non ha cellule pace-maker. incluso il seno coronarico. si parla di sistole sostitutiva. a. Causa: abbassamento temporaneo della frequenza del nodo del seno sotto la frequenza propria dei pace-maker secondari. — in caso di tachicardia marcata: solo nella sindrome cardiaca ipercinetica o nell’ipertiroidismo (in aggiunta al trattamento tireostatico) eventualmente betabloccanti (vedi cap. Disturbi del ritmo caratterizzati dalla presenza di foci ectopici 1. 30-50/min. 2. sia sotto forma di singoli stimoli ectopici sia sotto forma di un ritmo ectopico la cui frequenza è superiore a quella del ritmo sinusale. atropina . contrariamente all’area atriale attigua. nella syck-sinus syndrome o nel seno carotideo iperreattivo: eventuale pace-maker.vedi cap. 262 .b) Terapia sintomatica: — in caso di bradicardia marcata: somministrazione temporanea di parasimpaticolitici (es. si parla invece di ritmo sostitutivo quando il pace-maker sussidiario assume il controllo per più battiti. si verifica un intervento «sostitutivo» da parte di centri ectopici di stimolazione che si sostituiscono al segnapassi fisiologico. dell’onda P e della frequenza. Più frequenti sono i ritmi sostitutivi da pace-maker secondari. Ritmo nodale giunzionale con una frequenza sostitutiva di ca. Foci ectopici passivi Quando la frequenza di scarica del nodo del seno (in caso di bradicardia sinusale o di arresto sinusale) è inferiore al limite critico oppure quando si è in presenza di disturbi della conduzione (blocco SA-AV). Pace-maker migrante Variazione transitoria tra ritmo sinusale e ritmo di compenso giunzionale. talvolta nella terapia con digitale e affezioni cardiache. Presenza di pace-maker secondari a livello atriale inferiore e nodo AV. Qualora venga sostituito un solo impulso sinusale. in quanto la loro frequenza è superiore a quella dei centri terziari. Foci ectopici attivi Sono presenti quando la formazione dello stimolo ectopico porta a precoce stimolo cardiaco. Presenza pace-maker terziari ventricolari con una bradicardia critica di 20-30/min.

Eziologia • Cause fisiologiche: ES ventricolari semplici compaiono spesso nei soggetti sani. caffeina. infarto recente). le extrasistoli si trasformano in malattia. Quando la ESSV inizia ancora più precocemente. sindrome di Roemheld (addome meteorico con pressione sul diaframma quale causa di «affaticamento cardiaco»). EXTRASISTOLI (ES) Epidemiologia Sono molto frequenti anche nei soggetti sani. le extrasistoli si distinguono in sopraventricolari e ventricolari. nicotina. ma solo in una piccola percentuale (5%) di questi. simpaticomimetici. la ESSV è riconoscibile in questi casi dall’onda P che precede. Extrasistoli sopraventricolari (ESSV) 1. PQ accorciato.Epidemiologia Affezioni cardiache di origine organica (ad es. nel 30% dei casi sono avvertite soggettivamente come un battito saltato oppure come sospensione dell’attività cardiaca. • Cause extra-cardiache: ipopotassiemia (ad es. ossia ES del nodo AV superiori. complesso ventricolare (QRS) normale. 2. in caso di disturbo di conduzione anterogrado di una extrasistole atriale il complesso QRS viene a mancare. di normale ampiezza eccezione: in caso di inizio precoce dell’ESSV si può verificare una conduzione ventricolare aberrante con deformazione del complesso ventricolare come nella extrasistole ventricolare. stanchezza. Extrasistoli atriali: onda P deformata. ipertiroidismo. in quanto manca la base morfologica! È più corretto parlare di ES del nodo AV con o senza stimolo atriale retrogrado più o meno ritardato. in caso di disturbo di conduzione retrogrado di una extrasistole del nodo AV manca l’onda P: si parla di ESSV bloccata. ipertono vagale (in caso di ES ventricolari da bradicardia). • Malattie cardiache organiche. Le extrasistoli sopraventricolari hanno quasi sempre un complesso QRS non deformato. durante o dopo il complesso QRS: la terminologia da essi derivata. il sistema di conduzione può essere ancora refrattario. da terapia diuretica).. Diagnosi differenziale — ritmo idioventricolare accelerato: tachicardia ventricolare (frequenza > 100/min) — blocco intraventricolare (spesso permanente ECG precedente. La 263 . ecc. Terapia Trattamento della malattia di base. cardiomiopatie. farmaci: digitale. A seconda del loro punto d’origine. ecc. antidepressivi triciclici. stress emotivo. ad es. La maggior parte di tutta la popolazione almeno una volta nella vita accusa extrasistoli. malattia coronarica. medie e inferiori è ancora in uso ma non esatta. fattori scatenanti: labilità neurovegetativa. antiaritmici. intossicazione da digitale. controllare la somministrazione di digitale. Extrasistoli giunzionali (nodo AV): onde P negative prima. miocardite. il ritmo idioventricolare è transitorio). alcool.

Quando durante una extrasistole del nodo AV avviene contemporaneamente la contrazione atriale e ventricolare contro la valvola AV chiusa. si nota nel polso venoso un’onda gigante. caffeina. b) Extrasistoli polimorfe: ECG: complessi ventricolari deformati in modo diverso che indicano la presenza di più centri ectopici. Eziologia • frequentemente nella persona sana. tuttavia quelle monomorfe molto precoci presentano un aspetto polimorfo a seguito della diversa conduzione dello stimolo (anche le extrasistoli sopraventricolari possono presentare. Hanno sempre genesi organica (danno del muscolo cardiaco). Extrasistoli del ventricolo sinistro: aspetto simile al blocco di branca destro completo (QRS > 0. un QRS di durata maggiore ma sono riconoscibili dall’aspetto dell’onda P precedente). 2. il ventricolo può venire nuovamente stimolato e non viene meno la normale attività (extrasistole interposta). fattori scatenanti: eccitazione emotiva.11 sec. ipopotassiemia. per effetto della cosiddetta «conduzione aberrante». Extrasistoli dell’origine del fascio di His: la durata del QRS è normale. nicotina. Extrasistoli raggruppate possono essere in relazione temporale al ritmo normale. Il nodo del seno non viene di norma stimolato per via retrograda.ESSV di norma depolarizza la sede di formazione dello stimolo sinusale con sostituzione del ritmo di base.11 sec. Extrasistoli del ventricolo destro: aspetto simile al blocco di branca sinistro completo (QRS > 0. le extrasistoli ventricolari non influenzano il ritmo sinusale.). Nota: le extrasistoli ventricolari polimorfe sono generalmente politopiche (origini diverse). con un rappor- 264 .e post-extrasistolica è minore dell’intervallo normale doppio (pausa non compensatoria). Extrasistoli ventricolari Originano inferiormente alla biforcazione del fascio di His. • talvolta nelle affezioni cardiache. infatti l’impulso sinusale incontra il miocardio ventricolare in fase refrattaria. Classificazione delle extrasistoli ventricolari 1. per cui la distanza tra attività cardiaca pre. quindi il ritmo sinusale rimane indisturbato: ne consegue una pausa post-extrasistolica compensatoria (che il paziente avverte sotto forma di un battito mancato). Segue una pausa compensatoria. Solo in caso di bradicardia sinusale.). Terapia • ESSV nella persona sana non abbisognano di alcuna terapia • trattamento in presenza di una affezione cardiaca • esaminare la potassiemia e considerare l’eventuale terapia con digitale • quando le ESSV causano tachicardie parossistiche sopraventricolari oppure fibrillazione atriale intermittente (ECG Holter) è necessaria una terapia. a) Extrasistoli monomorfe: ECG: complessi ventricolari deformati tutti allo stesso modo. per il resto hanno tutte le caratteristiche delle extrasistoli. possono manifestarsi in soggetti sani o possono essere sintomo di una cardiopatia sottostante. stanchezza. In genere le extrasistoli compaiono ogni 2 o 3 battiti normali. con betabloccanti o calcioantagonisti antiaritmici. 3. ad es. Qualora ad ogni battito normale o ad ogni due battiti normali segua una extrasistole. si parla di ritmo bigemino o trigemino (spesso dovuto a intossicazione da digitale). alcool.

non intervallate da alcun battito normale. NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NEEE NE NEE NEEE NEEE N N N battito normale (N) ESV con intervallo postextrasistolico compensatorio ESV interposta bigemino trigemino extrasistoli 2:1 salve di extrasistoli. NE N Nelle extrasistoli molto precoci la gittata cardiaca è ridotta a causa dell’accorciamento della diastole. Così un ritmo bigemino può provocare un deficit pulsatorio e alla palpazione del polso può assumere un aspetto di bradicardia. Tali aritmie «premonitrici» sono: • ESV politopiche (polimorfe) raggruppate • ritmo bigemino • insorgenza di coppie e di salve • fenomeno R su T: in caso di ESV molto precoci vi è il pericolo che la ESV cada nella fase vulnerabile di T (branca ascendente di T) («fenomeno R su T») provocando così una fibrillazione ventricolare. Per riconoscere un tale pericolo si calcola il cosiddetto indice di anticipazione (IA): R R T I II T RESV IA = Q — QES Q — Ttermine II = I IA < 1. terapia causale: è la più importante e decisiva per la prognosi.to quindi di 2:1. ad es.0 = fenomeno R su T Classificazione delle extrasistoli ventricolari secondo Lown Grado ESV semplice 0 I II IIIa IIIb IVa IVb V nessuna ESV ESV monomorfa (< 30/h) ESV monomorfa (> 30/h) ESV polimorfa bigeminismo ventricolare coppie (almeno 2 ESV che si susseguono) salve (≥ 3 ESV di seguito) ESV precoci R/T (fenomeno R su T) ESV complessa Terapia • Nei soggetti sani le extrasistoli ventricolari non richiedono trattamento. evtl. In caso di affezioni cardiache organiche (specialmente infarto) e di insufficienza ventricolare sinistra l’insorgere di determinate forme di ESV può essere il primo segno di pericolose tachiaritmie ventricolari fino ad arrivare alla fibrillazione ventricolare. trattamento sedativo. • Extrasistoli ventricolari in presenza di malattie cardiache organiche: 1. La gittata cardiaca post-extrasistolica è aumentata a causa della diastole più lunga. procedure di rivascolarizzazione in caso di cardiopatia ischemica 265 . Qualora tre o più extrasistoli si susseguano. si parla di salve di extrasistoli. in caso di percezione soggettiva. 3:1.

Eventuale trattamento dell’intossicazione da digitale (vedi). in caso di aumentato rischio di fibrillazione ventricolare. L’assenza di potenziali tardivi ventricolari è un indicatore prognostico favorevole (basso rischio di tachiaritmie ventricolari). prognosi favorevole (indipendentemente dalla classificazione di Lown) — ESV nelle malattie cardiache: nell’infarto recente la comparsa di ESV frequenti è un segnale d’allarme di aumentato pericolo di fibrillazione ventricolare. 266 . ridurre la dose di digitale (tanto più il cuore è leso.2. tanto meno sopporta la digitale). in seguito a meccanismo di rientro. Il rischio di complicanze tachiaritmiche nei pazienti postinfartuati con potenziali tardivi è intorno al 25%. Fattori di rischio di morte cardiaca improvvisa (sudden cardiac death. evtl. chirurgia del ritmo). Prognosi — ESV in soggetti sani: non pericolose. ablazione con catetere. La dispersione Q-T (= differenza tra un tempo Q-T più lungo e uno più breve) non è standardizzata e non ha valore prognostico per morte cardiaca improvvisa. terapia sintomatica: — controllo dei livelli plasmatici di potassio e di magnesio e della digitalemia. si possono osservare potenziali ventricolari tardivi che possono essere indicativi di aumentato rischio di tachiaritmie ventricolari. Correzione dei livelli plasmatici di potassio e magnesio ai limiti superiori della norma — terapia antiaritmica: indicazione in caso di aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa in seguito a fibrillazione ventricolare: extrasistoli ventricolari complesse in pazienti con grave cardiopatia di base e compromissione della funzione di pompa ventricolare sinistra. Nota: nei ritardi patologici di conduzione nell’area infartuata periferica. peraltro si può giungere alla fibrillazione ventricolare anche in assenza di precedenti aritmie premonitrici. Betabloccanti senza ISA: riducono il rischio che le ESV provochino una fibrillazione ventricolare e sono pertanto antiaritmici di scelta sia nei pazienti post-infartutati sia nei pazienti con ridotta funzionalità di pompa (ciò non vale per il sotalolo). Poiché lo studio CAST ha dimostrato nei pazienti post-infartuati un peggioramento della prognosi correlato all’impiego di antiaritmici di classe IC. si dovrebbero adottare. nelle prime 72 ore • perduranti fattori di rischio coronarico nella cardiopatia ischemica. alternative terapeutiche non farmacologiche (cardiovertitore/defibrillatore impiantabile. SCD): • grave cardiopatia di base • riduzione della funzione ventricolare sinistra (frazione d’eiezione < 30%) • stato post-rianimatorio per fibrillazione/flutter ventricolare • disturbi del ritmo ventricolare di grado elevato • potenziali ventricolari tardivi all’ECG ad alta definizione • ridotta sensibilità del baroriflesso • intervallo QT patologicamente lungo • diminuita variabilità della frequenza cardiaca • infarto recente.

Terapia • nella tachicardia parossistica sopraventricolare da preeccitazione l’ajmalina ha dato 267 . Le prime manifestazioni cliniche compaiono solitamente tra i 20 e 30 anni d’età. Nota: la sindrome di Lown-Ganong-Levine (sindrome LGL) è priva di significato clinico: tempo P-Q < 0. Questo gruppo mostra un periodo refrattario breve del ramo accessorio. Se la via di conduzione accessoria conduce solo in senso retrogrado (ventricolo atrio) l’ECG di superficie è normale e si parla di via di conduzione accessoria nascosta. senza onda delta. Sindrome WPW (di Wolff-Parkinson-White) Preeccitazione attraverso il fascio di Kent = conduzione «cortocircuitata» tra atrio e ventricolo: — tipo A: onda delta positiva in V1. Clinica 3 gruppi di pazienti: 1. + onda delta (complesso QRS allargato con lenta salita dell’onda R). Diagnosi • Anamnesi. Sindrome di Mahaim (rara) ECG: tempo PQ normale + onda delta. La sindrome WPW può essere permanente o intermittente. 2. Pazienti che hanno all’ECG (di Holter) oppure sotto sforzo ergometrico la scomparsa dell’onda delta hanno un periodo refrattario lungo della via accessoria e solitamente non sono a rischio. ECG: tempo PQ inferiore a 0. generalmente con fascio di Kent a sinistra — tipo B: onda delta negativa in V1. clinica.12 sec. Tachicardia da rientro AV nella sindrome da preeccitazione La stimolazione ventricolare avviene precocemente. generalmente con fascio di Kent a destra. 1. talvolta tachicardie parossistiche sopraventricolari (meccanismo di rientro) 3. in quanto per essi esiste il pericolo di morte cardiaca improvvisa. tramite «cortocircuiti» congeniti che permettono di aggirare la via di conduzione AV.12 sec.TACHICARDIA PAROSSISTICA SOPRAVENTRICOLARE Definizione Tachicardia da rientro AV da via accessoria di conduzione (50%) e tachicardia nodale da rientro (50%) causate da anomalie del sistema di conduzione dello stimolo. La fibrillazione atriale (10% dei casi) può portare in questi casi a tachicardie ventricolari e fibrillazione ventricolare (morte cardiaca improvvisa). reperto ECG asintomatico (la maggioranza) 2. pazienti con tachiaritmie potenzialmente pericolose per la vita. ECG • ECG intracardiaco (localizzazione delle vie accessorie): è importante identificare i pazienti con breve periodo refrattario della via accessoria. La via di conduzione atrio-ventricolare accessoria può conWPW durre in entrambe le direzioni (anterograda + retrograda).

flutter atriale con conduzione AV costante — tachicardia irregolare con complesso ventricolare stretto: più frequentemente fibrillazione atriale. più raramente flutter atriale con conduzione AV incostante — tachicardia regolare con complesso ventricolare allargato (≥ 120 msec. Clinica Improvviso attacco di tachicardia.. adenosina e digitale sono controindicati. Complesso ventricolare quasi sempre nella norma (stretto).buoni risultati: 50 mg per endovena lentamente. ipertiroidismo. Localizzazione dell’onda P in relazione al complesso QRS: nella tachicardia atriale l’onda P precede il complesso QRS. assenza di onde P e blocco AV. Tachicardia nodale da rientro senza sindrome da preeccitazione Eziologia: 1. angina pectoris. ECG Tachicardia regolare con frequenza tipica di 180-220/min. in caso di prolasso della mitrale.): tachicardia sinusale. alternativa: propafenone. nella tachicardia sopraventricolare da rientro AV. Tasso di successo > 95%. anomalia congenita del sistema di conduzione dello stimolo in soggetti senza cardiopatia (2/3 dei casi) 2. legata a una sindrome da preeccitazione. l’onda P segue. nella conduzione ortodroma. Nel paziente con insufficienza cardiaca e/o affezione coronarica eventualmente riduzione critica della portata con ipotensione. tachicardia parossistica sopraventricolare. 268 . In caso di contrazione contemporanea di atrio e ventricolo si può notare alle vene del collo la presenza di onde giganti. raramente shock cardiogeno. Nota: nella sindrome da preeccitazione e nella fibrillazione atriale verapamil. Durante e dopo l’attacco si manifesta anche una risposta diuretica [azione mediata dal peptide natriuretico atriale (ANP)]. ECG normale senza segni di sindrome da preeccitazione. sincopi.): tachicardia ventricolare oppure (raramente) sopraventricolare con blocco di branca o conduzione ventricolare aberrante. ore e più. Questo comporta un circolo di eccitazione (meccanismo di rientro). spesso altrettanto improvviso ritorno al normale ritmo sinusale. improvviso aumento dell’intervallo PR all’inizio della tachicardia. Diagnosi differenziale — tachicardia regolare con complesso ventricolare stretto (< 120 msec. Nel 90% dei casi si tratta di una tachicardia di tipo «slow-fast» che viene condotta in senso anterogrado dalla via lenta e in senso retrogrado dalla via veloce. talvolta vertigine. via β a rapida conduzione). altre cardiopatie. Patogenesi La tachicardia nodale è determinata dalla caratteristica del nodo AV di disporre di vie di conduzione funzionalmente separate a differente velocità di conduzione e comportamento refrattario (via α a lenta conduzione. controllando l’ECG. durata: minuti. in quanto abbreviano il periodo refrattario del fascio accessorio pericolo di fibrillazione ventricolare! • nell’incombente shock cardiogeno dovuto a tachicardia: elettrocardioversione • nella tachicardia WPW recidivante: ablazione con catetere selettiva ad alta frequenza della via di conduzione accessoria (ablazione del fascio di Kent). eccezione: allargamento del QRS nella conduzione ventricolare aberrante oppure nel blocco di branca. Nell’intervallo senza tachicardia. Nei pazienti senza affezioni cardiache spesso non vi sono altri sintomi oltre alle palpitazioni.

come se fossero delle tachicardie ventricolari («treat the worst case»). In caso di pazienti stabili dal punto di vista circolatorio (la maggior parte): — Stimolazione vagale: tentativo di manovra di Valsalva (dopo una profonda inspirazione. (ad es. tachicardia ventricolare. ecc. eventualmente digitale: indicazioni: nei pazienti con insufficienza cardiaca e sicuramente non in sovradosaggio digitalico. a naso e bocca chiusi). effetti collaterali: evtl. asistolia. a rischio di shock cardiogeno: cardioversione elettrica: nei pazienti coscienti senza ipotensione narcosi rapida e.) • in caso di insuccesso.. blocco AV > I grado. è il farmaco di prima scelta in tutte le tachicardie regolari con complesso ventricolare stretto. broncospasmo. • ajmalina: farmaco di scelta nella tachicardia a complesso ventricolare largo (vedi: Sindrome WPW) Nota: l’ajmalina è anche il farmaco di scelta quando non è possibile distinguere con certezza tra tachicardia sopraventricolare e ventricolare: è infatti efficace in entrambi i casi (tachicardia con complesso ventricolare allargato). ripetere una dose doppia (12 mg) dopo 3 min. dispnea.). bere velocemente un bicchiere di acqua fredda contenente bicarbonato. (la breve durata d’azione dell’adenosina rende superfluo l’impiego della teofillina come antidoto) • verapamil: indicazioni: è il farmaco alternativo all’adenosina. ecc.. con etomidato).v. ipotensione. QT lungo. in caso di 269 . lentamente in 10 min. effetti collaterali: azione inotropa negativa. asistolia fugace. ipotensione.5 mg di digossina e. controindicazioni: tachicardia atriale con blocco AV. — Elettroterapia: «overdrive pacing» per interrompere il ricircolo dello stimolo. controindicazioni: tachicardia da rientro AV nella sindrome WPW. in caso di insuccesso. Nota: tutte le tachicardie con complesso QRS allargato vanno trattate. prolungato sforzo bloccato di espirazione forzata..v. prima auscultare le carotidi). mettere del ghiaccio intorno al collo. 1 scarica di 100 J (Ws). Diagnosi Clinica: tachicardia regolare improvvisa (la tachicardia sinusale non è improvvisa) + ECG (tachicardia regolare con complesso QRS stretto). sick-sinus syndrome. ipotensione. flush. sensazione di oppressione toracica.v. sick-sinus syndrome con episodi di bradicardia in anamnesi. sindrome da preeccitazione. controindicazioni: asma bronchiale. lentamente in 10 min. Terapia A) Trattamento sintomatico 1.il complesso QRS. In caso di pazienti instabili dal punto di vista circolatorio. 2. insufficienza cardiaca conclamata (per l’azione inotropa negativa). dosaggio: nei pazienti non trattati in precedenza con digitale 0.v. dosaggio: per l’emivita assai breve (secondi) 6 mg velocemente in bolo e. immergere il viso nell’acqua fredda. fibrillazione o flutter atriale. sino a dimostrazione del contrario. massaggio del seno carotideo (non oltre 5 sec. precedente terapia con betabloccanti. ripetere dopo 15-30 min. sotto controllo ECG (evtl. — Terapia farmacologica: • adenosina: meccanismo d’azione: blocco temporaneo della conduzione AV a livello del nodo AV (durata massima 8 sec. dosaggio: 5 mg e. nella tachicardia nodale da rientro l’onda P è nascosta nel complesso QRS oppure si presenta al termine del complesso QRS.

• Tachicardia atriale multifocale Epidemiologia: cuore polmonare. III. Generalmente. accentuata dall’ipopotassiemia. (diagnosi differenziale: 270 . tra le singole onde non è possibile riconoscere la linea isoelettrica. Patogenesi: macro-rientro con circolo di stimolazione interatriale. evitare la somministrazione di digitale! FLUTTER ATRIALE Eziologia: solitamente cardiopatia organica (vedi cap. sintomatica (ad es. ECG: vi sono almeno 3 diverse morfologie dell’onda P con intervalli PP e PQ che variano. ECG: le onde di flutter hanno aspetto seghettato. a causa di un blocco AV di II grado di protezione (spesso 2:1 o 3:1) la frequenza ventricolare è minore. • Tachicardia atriale con blocco AV (solitamente di II grado) Epidemiologia: in genere correlata a tossicità digitalica. III. adenosina nella tachicardia atriale unifocale senza blocco AV). In presenza di un blocco 2:1 i ventricoli battono in genere tra 125-150/min. Terapia 1. aVF con frequenza di 230-350/min. con complessi QRS normali (stretti). intossicazione da teofillina. TACHICARDIA ATRIALE Varianti: ne esistono 3 tipi: • Tachicardia atriale unifocale Epidemiologia: spesso in soggetti sani. trattamento dell’intossicazione da digitale (vedi al relativo capitolo) 2. recidiva di una tachicardia parossistica sopraventricolare dopo precedente cardioversione. ECG: tachicardia regolare. insufficienza cardiaca grave. Tasso di successo > 95%. B) Trattamento intervallare: — escludere una cardiopatia organica o un ipertiroidismo — in caso di frequenti recidive di tachicardia. la tachicardia atriale con blocco AV indica un’intossicazione da digitale dosare la digitalemia. ma morfologia anomala dell’onda P. Spesso il flutter atriale è uno stadio intermedio del passaggio dal ritmo sinusale alla fibrillazione atriale. aVF con frequenza di 340-430/min. corrispondente cioè al rapporto del blocco. causale: ad es. Esistono 2 tipi di flutter atriale: — tipo I: onde di flutter negative in II. Controindicazioni: intossicazione da digitale. Fibrillazione atriale).insuccesso ripetere con scariche d’intensità maggiore. frequenza 150-200/min. evtl. — tipo II: onde di flutter positive in II. Nota: sino alla dimostrazione del contrario. ablazione con catetere ad alta frequenza: • in caso di tachicardia nodale da rientro: ablazione selettiva generalmente della via a conduzione lenta • in caso di tachicardia WPW: ablazione selettiva del fascio di Kent. Esiste però il pericolo di una conduzione 1:1 con tachicardia ventricolare minacciosa.

intervalli RR irregolari. Ecocardiografia transesofagea: per escludere la presenza di trombi in atrio sinistro. ipertiroidismo. onde di fibrillazione (movimento di fibrillazione della linea isoelettrica. in caso di conduzione AV incostante. cardiomiopatia. Se l’elettroterapia non è attuabile. Terapia • Causale (quando possibile). Assenza di onde P. nei soggetti sani di cuore (circa 15% dei casi) — Secondaria: • cause cardiache: vizi mitralici (causa più frequente nei pazienti più giovani).tachicardia parossistica sopraventricolare: 160-200/min. 271 .5% degli adulti. «sick-sinus syndrome». • Sintomatica — la sovrastimolazione atriale («overdrive stimulation») è di norma efficace solo nel tipo I («common type») — elettrocardioversione inizialmente con 100 J (Ws). complesso ventricolare stretto (eccezione in caso di conduzione aberrante in questo caso i singoli complessi ventricolari sono allargati). con oscillazioni della pressione sistolica e deficit del polso. Grazie alla funzione di sbarramento del nodo AV. tachicardia regolare. sindrome da preeccitazione • cause extracardiache: ipertensione arteriosa. Con l’aumento della tachiaritmia la portata cardiaca si abbassa. si può procedere ad un tentativo terapeutico con verapamil (per dosaggio. si giunge a gittate sistoliche assai variabili. interventi chirurgici al cuore. (ad es. Patogenesi Micro-rientro. Una conduzione ventricolare aberrante può però condurre a complessi ventricolari allargati. sick-sinus syndrome) si parla di bradiaritmia assoluta. tasso di successo 90%. intossicazione da alcool («holiday heart syndrome»). malattia coronarica/infarto e insufficienza cardiaca sinistra (causa più frequente nei pazienti più anziani). trauma cardiaco. Eziologia — Primaria o idiopatica. effetti collaterali e controindicazioni: vedi cap. ECG: per la conduzione irregolare nel nodo AV si instaura una aritmia ventricolare assoluta con frequenza tra 100-150/min.) In caso di conduzione AV costante. β-simpaticomimetici). (tachiaritmia assoluta). L’elevata frequenza della fibrillazione atriale pari a 350-600/min non sempre provoca una contrazione atriale efficace dal punto di vista meccanico (la sola soppressione della funzione di pompa atriale diminuisce la gittata di circa il 20%!). mio/pericardite. Nello 0. intossicazione da farmaci (ad es. nel 10% in età > 70 anni. I complessi ventricolari sono di norma stretti. Fibrillazione atriale). Oggi è possibile un trattamento curativo tramite ablazione elettrica ad alta frequenza del centro aritmogeno. Il fronte di stimolazione irregolare ricircola così lentamente nell’atrio che incontra sempre il tessuto stimolabile. solo una piccola parte delle stimolazioni atriali passa al ventricolo. tachicardia irregolare. FIBRILLAZIONE ATRIALE Epidemiologia: forma più frequente di tachiaritmia sopraventricolare. In caso di frequenza < 60/min. più pronunciato in V1). Per l’irregolarità dell’attività ventricolare con conseguente variabile durata di riempimento diastolico. embolia polmonare.

Nella fibrillazione atriale la tachiaritmia «esige la digitale»! b) Antiaritmici: — verapamil: è molto efficace nel normalizzare la frequenza ventricolare in caso di tachiaritmia. ECG. ciò si verifica tipicamente a seguito di un intervallo sistolico lungo e poi breve (fenomeno di Ashwan). in particolare in presenza di fattori di rischio aggiuntivi. senso di paura.parossistica (a crisi) . in questo caso il rischio di embolia cerebrale è del 6% all’anno. — tipo simpaticomimetico: prima della fibrillazione atriale parossistica si nota un aumento della frequenza cardiaca. clinica (polso con aritmia totale). Elevato rischio in caso di fibrillazione atriale cronica. soprattutto nel circolo sistemico (embolie cerebrali). placche aortiche. digitalizzazione rapida dopo controllo del potassio plasmatico: la digitale riduce la frequenza ventricolare (azione dromotropa negativa). poliuria (da effetto dell’ANP). Complicanze 1. In caso di fibrillazione atriale parossistica il rischio di trombosi è relativamente basso nelle prime 24-48 ore. Insufficienza cardiaca sinistra acuta in caso di tachiaritmia o bradiaritmia (riduzione critica della gittata).. Clinica: specialmente nella forma parossistica. polso irregolare (= differenza tra polso centrale e periferico) e ridotto in ampiezza. eventuale sensazione di vertigine.sia singoli sia (più raramente) a salve. • Sintomatica: 1° obiettivo: normalizzazione della frequenza ventricolare a) Nei pazienti con insufficienza cardiaca. velocità di flusso dell’auricola atriale < 20 cm/sec. Decorso Fibrillazione transitoria (una volta) . 272 . Fattori di rischio tromboembolico: • età > 65 anni • pregresso infarto cerebrale o TIA • tromboembolia sistemica • insufficienza cardiaca con ridotta frazione d’eiezione • sostituzione di valvole cardiache • stenosi mitralica • ipertensione arteriosa • riscontro all’ecocardiogramma transesofageo di: dilatazione atriale. Basso rischio di embolia in caso di fibrillazione atriale parossistica idiopatica in soggetti senza cardiopatia di base. Nella fibrillazione atriale parossistica (che dopo anni può evolvere a fibrillazione atriale cronica) si possono distinguere talvolta due tipi: — tipo vagotonico: prima della fibrillazione atriale parossistica si ha una diminuzione della frequenza cardiaca. compaiono: palpitazioni. Terapia • Causale (quando possibile). Formazione di trombi atriali con pericolo di embolia arteriosa. sincope e dispnea in caso di tachiaritmia con diminuzione della gittata. Diagnosi differenziale: extrasistolia ventricolare/salve di extrasistoli. trombi atriali.cronica/persistente. 2. si verifica maggiormente di notte oppure a riposo. si verifica frequentemente al mattino oppure sotto stress o sforzo. Diagnosi: anamnesi. ecoreflettività spontanea aumentata.

non è possibile raggiungere col trattamento farmacologico una adeguata riduzione della frequenza ventricolare tachiaritmica. anche dal paziente istruito a farlo) 273 . devono essere trattati sempre sotto controllo monitor (pericolo di effetti collaterali proaritmici in caso di cardioversione farmacologica). Sindrome WPW). Controindicazioni: tachicardia da rientro nella sindrome WPW. Il verapamil non deve essere associato ai betabloccanti (pericolo di blocco AV). 2° obiettivo: cardioversione della fibrillazione atriale = ritorno al ritmo sinusale Premesse per un tentativo di cardioversione: — fibrillazione atriale insorta entro i 12 mesi precedenti (indicazione orientativa) — assenza di cardiopatia di base in fase avanzata — diametro atriale sinistro < 5. in particolare insufficienza cardiaca. ipotensione arteriosa. adenosina e verapamil sono controindicati (vedi cap. Quando. insufficienza cardiaca conclamata. Nei pazienti sani di cuore ciò può essere praticato ambulatorialmente (evtl. in casi rari. (10 min) controllando l’ECG per os 80 mg × 3 al giorno. ipertiroidismo) — assenza di sick-sinus syndrome (posizionamento preliminare di pace-maker) — vizio mitralico solamente in stadio I o II — i pazienti con cardiopatia di base.v.Dosaggio: 5-10 mg lentamente e. Il tentativo di riportare in ritmo questi pazienti deve essere eseguito sotto controllo continuo in ambiente specialistico (per il rischio di morte improvvisa) — i pazienti con fibrillazione atriale parossistica possono spesso essere riportati in ritmo con una dose singola di uno degli antiaritmici sopra citati. Potassiemia e intervallo QT devono essere normali — una concomitante somministrazione di preparati di potassio e magnesio può forse ridurre gli effetti collaterali proaritmici degli antiaritmici.5 cm b) in caso di ridotta efficienza di pompa del cuore c) in caso di fibrillazione atriale di lunga durata — se la fibrillazione atriale dura da più di 48 ore è richiesta la prevenzione del tromboembolismo con anticoagulanti per almeno 4 settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione + esclusione di trombi nell’atrio sinistro (ecocardiografia transesofagea) a.5 cm (ecocardiogramma) — trattamento curativo con rimozione delle cause della fibrillazione atriale (ad es. Nota: in caso di fibrillazione atriale e sindrome WPW (Wolf-Parkinson-White) digitale. Le probabilità di successo di un tentativo di cardioversione si riducono: a) quando il diametro dell’atrio sinistro è > 4. tachicardia ventricolare. esiste la possibilità di «modificare» il nodo AV tramite elettroterapia ad alta frequenza. Controindicazioni: insufficienza cardiaca. asma bronchiale. Cardioversione farmacologica: la digitale è la terapia di base — pazienti senza cardiopatia di base: somministrazione di un antiaritmico di classe I — pazienti con cardiopatia di base: somministrazione di amiodarone. ecc. sicksinus syndrome. — betabloccanti: terapia di scelta in caso di tachiaritmia da ipertiroidismo.

ed è pertanto controindicato.Nota: nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica i diuretici possono scatenare una crisi. INR 2-3 dicumarolici oppure ASA dicumarolici. può averlo una defibrillazione intra-atriale. 1998: Età < 65 65-75 > 75 (*) Fattori di rischio assenti presenti assenti presenti assenti o presenti Suggerimento ASA 300 mg/die dicumarolici. l’impiego di antiaritmici di classe I porta a un peggioramento della prognosi nei soggetti con cuore precedentemente danneggiato da effetti collaterali pro-aritmici. Un precedente trattamento con digitale non costituisce una controindicazione salvo che nei casi in cui la digitalemia sia a livelli di tossicità. In caso di fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica il trattamento con dicumarolici rende superflua la somministrazione di ASA. La potassiemia deve essere normale. alternativa: eparina a bassa dose. Se il paziente è cosciente. non aumenta significativamente il rischio di caduta. 3° obiettivo: prevenzione del tromboembolismo Prevenzione primaria. si pratica preliminarmente una narcosi rapida e. Cardioversione elettrica con ECG sincronizzato.v. (ad es. rischio emorragico minore con INR 2-3). diazepam 10 mg + etomidato 20 mg e. 274 . Se la cardioversione elettrica esterna non ha successo.v. secondo i suggerimenti dell’American College of Chest Physicians. INR 2-3 dicumarolici. indicazione relativa: insuccesso della cardioversione farmacologica. dal rischio di embolia ad essa collegato e da una buona prevenzione del tromboembolismo. 4° obiettivo: prevenzione delle recidive La frequenza di recidiva di fibrillazione atriale dopo cardioversione elettrica è intorno al 30% entro una settimana e al 60% entro un anno. Nella prevenzione farmacologica a lungo termine delle recidive. lentamente). Prognosi: dipende dalla malattia cardiaca o extracardiaca di base. Indicazione assoluta: minaccia di shock cardiogeno. In fase di studio: • ablazione elettrica ad alta frequenza di foci ectopici a livello dell’atrio o delle vene polmonari • defibrillatore atriale impiantabile per pazienti selezionati con fibrillazione atriale parossistica • intervento chirurgico («maze operation») per la stabilizzazione del ritmo sinusale. INR 2-3 (*) premessa: assicurarsi della compliance del paziente per il trattamento. Prevenzione secondaria dell’embolia cerebrale (dopo TIA o infarto cerebrale): trattamento con dicumarolici. con INR 2-4 (protezione migliore con INR 3-4. b. evtl. con una scarica iniziale di 100 J in caso di fibrillazione atriale. c. I betabloccanti possono ridurre un poco il rischio di recidiva e abbassano la frequenza cardiaca.

— Dissociazione AV = azione non coordinata di atri e ventricoli: le onde P si formano con frequenza lenta. 1. chinidina). miocarditi). Clinica: a seconda della gravità e durata della TV e dello stato di funzionalità del cuore. in caso di conduzione ventricolare aberrante. Tutte le tachicardie con complesso QRS allargato vanno trattate. in questo caso. angina pectoris fino all’edema polmonare ed allo shock cardiogeno. se è già innescata la stimolazione ventricolare. dispnea. indipendentemente dai complessi QRS. pertanto bisogna agire immediatamente! (pericolo imminente di fibrillazione ventricolare. Dall’ECG di superficie spesso non si riscontra la normale successione temporale delle onde P e dei complessi ventricolari (dissociazione AV) riconoscibile nella tipica tachicardia ventricolare. Nota: in caso di tachicardia associata a blocco di branca. Segni clinici di una dissociazione AV sono presenti nel 50% dei casi: onde atriali irregolari a livello delle vene del collo. ECG — Tachicardia regolare (di norma 120-200/min) — Deformazione a tipo blocco di branca di almeno 3 complessi QRS successivi (QRS ≥ 0. Raramente tachicardia ventricolare idiopatica nel soggetto giovane e sano. • TV non protratta = durata < 30 sec.) • TV monomorfa con complesso ventricolare uniforme • TV polimorfa con complesso ventricolare polimorfo • TV protratta = durata > 30 sec. Patogenesi: il focus di TV recidivanti dopo infarto si trova tipicamente nella zona di passaggio tra cicatrice infartuale e miocardio vitale (meccanismo di rientro). occorre cercare sempre il battito di cattura e i battiti di fusione (registrazione protratta dell’ECG). shock cardiogeno).12 sec. Talvolta la dissociazione AV è incompleta cosicché l’impulso sinusale può stimolare il miocardio ventricolare (battito di cattura ventricolare) e il complesso QRS sarà normale. Terapia acuta: — controllare una eventuale terapia digitalica e la potassiemia 275 . i sintomi variano da tachicardia. infarto miocardico. ne risultano delle morfologie combinate tra il complesso QRS normale e la morfologia tipica del blocco di branca: battito di fusione. intensità variabile del 1° tono cardiaco. Terapia: la tachicardia ventricolare è un disturbo del ritmo pericoloso per la vita. Diagnosi differenziale: i complessi QRS a tipo blocco di branca possono talvolta presentarsi anche in caso di tachicardia sopraventricolare: 1. sino a dimostrazione del contrario.TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) Eziologia Generalmente di natura organica grave (cardiopatia ischemica. quando anche nell’intervallo libero si manifesta un blocco di branca 2. entità variabile della pressione sistolica. poiché essi dimostrano la presenza di una tachicardia ventricolare! La stimolazione del vago può interrompere una tachicardia sopraventricolare senza tuttavia influire sulla tachicardia ventricolare. Sovradosaggio/intossicazione da digitale o alcuni antiaritmici (ad es. come se fossero delle tachicardie ventricolari («treat the worst case»).

Patogenesi Meccanismo di microrientro. a) LQTS transitoria acquisita cause: 276 . I pazienti a rischio di fibrillazione ventricolare possono essere adeguatamente protetti solo dall’impianto di un cardiovertitore/defibrillatore impiantabile (ICD). cardiomiopatie. con una frequenza > 320/min. ECG: onde di fibrillazione aritmiche ad elevata frequenza (inizialmente grossolane e irregolari. È da evitare la somministrazione successiva di antiaritmici diversi • la lidocaina è il farmaco di prima scelta nelle tachicardie ventricolari in corso di infarto miocardico acuto. incidente elettrico.) 2. sindrome del QT lungo («long QT syndrome» = LQTS) = tempo QT patologicamente lungo. misure di rivascolarizzazione in caso di cardiopatia ischemica 3. FLUTTER E FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE Definizione Flutter ventricolare: ECG: tipiche onde a U di grande ampiezza. Anche l’amiodarone non riduce la mortalità nei gruppi a rischio (studi EMIAT e CAMIAT). Anche la frequenza di successi (60%) è nettamente superiore a quella con lidocaina. ad es. poi più regolari). traumi cardiaci. alterazione congenita dell’innervazione simpatica cardiaca (ereditarietà autosomica dominante) 5. infarto cardiaco. Trattamento della malattia di base: è fondamentale. Al contrario della lidocaina.v. Prevenzione delle recidive. ipossia (affezione cardiaca coronarica. facile evoluzione da tachicardia ventricolare a flutter e fibrillazione ventricolari.) sotto controllo ECG • cardioversione elettrica in narcosi rapida.v. Fibrillazione ventricolare: forma ipersistolica dell’arresto circolatorio da contrazioni inefficaci scoordinate del miocardio ventricolare e mancanza di portata. Eziologia: abbassamento della soglia di fibrillazione da: 1. 4. con frequenza di 250350/min. ipercalcemia. ecc. insuccesso della terapia con ajmalina • nella tachicardia con «torsione di punta» il farmaco di scelta è l’infusione di magnesio 2. Nei pazienti post-infartuati e nei pazienti con ridotta efficienza cardiaca è possibile ridurre significativamente l’incidenza di morte cardiaca improvvisa con i betabloccanti. Indicazioni: minaccia di shock cardiogeno ed edema polmonare. questa è efficace sia nella tachicardia ventricolare sia nella tachicardia sopraventricolare. Un trattamento a lungo termine con antiaritmici di classe IC (studio CAST) o con sotalolo (studio SWORD) ha portato al peggioramento della prognosi nei pazienti post-infartuati. lentamente (in 5 min.— antiaritmici: • farmaco di prima scelta ajmalina. Prognosi: dipende dalla malattia di base cardiaca e dall’efficacia della prevenzione delle recidive. ipomagnesiemia) 3. disturbi elettrolitici (ipopotassiemia. scarica iniziale 50 J. Dosaggio: negli adulti 25-50 mg e. lentamente in 5 min (sotto controllo ECG). Dosaggio: 100 mg e.

mink del KvLQT1 Ereditarietà autosomica dominante LQTS 5 21 q 22. insensibili alla luce. (con somministrazione troppo veloce. nella LQTS congenita trattamento preventivo con betabloccanti (senza ISA) + magnesio per via orale.5 7 q 35-36 3 p 21-24 Gene KCNQ 1 HERG SCN5A Prodotto genico KvLQT1 del canale K+ HERG del canale K+ subunità α del canale Na+ hH1 muscolare cardiaco subunità β.v. Se ciò non è sufficiente impianto di defibrillatore/cardiovertitore. geneticamente eterogenee: • sindrome di Romano-Ward: 4 varianti (LQTS 4 è sconosciuta): Sindrome LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3 Localizzazione cromosomica 11 p 15. pentamidina — antimalarici: chinina. fenotiazine — derivati dell’adrenalina — antiistaminici: terfenadina — antimicotici: ketoconazolo. Terapia 1. alofantrina — altri: vasopressina. Clinica: arresto circolatorio con perdita di coscienza. Caratteristiche dell’LQTS ereditaria: già in età infantile sincopi da fibrillazione ventricolare parossistica a tipo «torsione di punta». vedi cap. cosiddetta perché i complessi ventricolari assumono progressivamente.e tetraciclici.1-22. un orientamento in senso opposto.2 KCNE1 • sindrome di Jervell/Lange-Nielsen: LQTS 1 oppure 5 + sordità. Alla cardioversione segue di solito la recidiva dell’aritmia 2. Sono vietati tutti i farmaci che prolungano il tempo QT o che possono provocare ipopotassiemia (attenzione alle interazioni!). pericolo di blocco AV!). cisapride • stupefacenti: cocaina b) LQTS permanente ereditaria: gruppo di affezioni rare. itraconazolo — antibiotici: eritromicina. assenza delle pulsazioni. Nella torsione di punta il farmaco di scelta è il solfato di magnesio 2 g e. Misure di rivascolarizzazione in caso di cardiopatia ischemica 3. 277 . causale: rimozione dei fattori causali. ereditarietà autosomica recessiva • LQTS sporadica (in caso di anamnesi famigliare negativa). seguiti da 2-20 mg/min. cotrimossazolo. Arresto cardiocircolatorio). sintomatica: rianimazione (respirazione artificiale + massaggio cardiaco + defibrillazione. pupille dilatate.• farmaci — antiaritmici (classe I e III) — antidepressivi tri. rispetto alla linea isoelettrica. arresto respiratorio.

cause tossiche (digitale. 278 . Diagnosi differenziale: nel blocco AV di III grado il ritmo ventricolare e quello atriale sono completamente indipendenti. tipo 1 con periodismo di Wenckebach ECG: il tempo PQ rimane costantemente uguale. Dissociazione AV condizionata dalla frequenza: a) senza relazione di ritmo: dissociazione AV semplice. PARAARITMIE (RITMI DOPPI) Definizione: comparsa di 2 (o più) pace-maker indipendenti che agiscono contemporaneamente (parasistolia) oppure si scambiano nella loro funzione segnapassi (dissociazione AV condizionata dalla frequenza). Causa: manifestazione fugace. Accanto al ritmo sinusale si osserva un ritmo ventricolare più lento (che. Atri e ventricoli battono come nella dissociazione AV semplice indipendentemente gli uni dagli altri. che è sempre più breve del doppio dei precedenti intervalli PP (diagnosi differenziale: aritmia sinusale). Blocco SA di II grado. La mortalità a 5 anni dell’LQTS ereditaria non trattata è del 50%. non viene cancellato dal ritmo sinusale più veloce). Blocco SA di I grado Ritardata conduzione dell’eccitazione dal nodo del seno alla muscolatura atriale.Prognosi Il progetto QT di Rotterdam ha dimostrato un aumento della mortalità del 60-70% entro 15 anni nei casi in cui il tempo QT è > 440 msec. Parasistolia (rara) La contrazione ventricolare è comandata da due pace-maker che agiscono indipendentemente l’uno dall’altro. Causa: labilità vegetativa. gli intervalli PP si riducono fino all’arrivo di una pausa più lunga. DISTURBI DI CONDUZIONE DELLO STIMOLO BLOCCO SENOATRIALE (BLOCCO SA) Si distinguono 3 gradi di gravità. ecc. Atri e ventricoli battono temporaneamente indipendentemente gli uni dagli altri. ECG: le onde P ed i complessi QRS hanno frequenza simile. la frequenza ventricolare è determinata da un focus automatico ectopico sito nel nodo AV o nei ventricoli. b) con relazione di ritmo: dissociazione da interferenza. occasionalmente nell’infarto cardiaco o effetto tossico della digitale. ma senza interrelazione: le onde P attraversano il complesso QRS. pur essendo la frequenza del ritmo nodale AV superiore al ritmo sinusale (blocco di protezione retrograda del nodo del seno). 2. Non riconoscibile all’ECG. spesso inoffensiva nella distonia vegetativa. infarto cardiaco ed altre affezioni cardiache. chinidina.). a causa di un blocco protettivo. 1.

In caso di prolungamento PQ elevato. Blocco SA di III grado Assenza totale di conduzione dello stimolo al miocardio atriale. sovradosaggio digitalico o di antiaritmici. l’onda P può cadere nella fase di ripolarizzazione del battito precedente. La pausa è pari al doppio dell’intervallo PP. con tempo PQ normale o prolungato ma non variabile. Diagnosi: ECG (Holter). compare troppo in ritardo. Blocco AV di II grado/Tipo Mobitz 1 (con periodismo di Wenckebach) La localizzazione del blocco è posta superiormente al fascio di His. ed esiste il pericolo di una progressione in blocco AV di III grado con attacchi di Adams-Stokes. vi è pertanto l’indicazione assoluta all’impianto di un pace-maker. ventricolare o atrio-ventricolare. Blocco AV di I grado Nessun sintomo. BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE (BLOCCO AV) Si distinguono 3 gradi di gravità. La pausa che si verifica è sempre più breve del doppio dell’intervallo PP.Blocco SA di II grado. La causa è sempre legata a malattie cardiache organiche.20 sec. Questo fenomeno si può ripetere periodicamente. l’intervallo PP resta costante mentre l’intervallo PQ si allunga progressivamente ad ogni battito fino alla scomparsa di un battito cardiaco. In caso di urgenza tentativo con atropina. All’ECG del fascio di His si ha un ritardo o un blocco di conduzione supra-His con prolungamento crescente del tempo AH fino a che viene a mancare un potenziale di His. più precisamente. Nelle vertigini/sincopi (attacco di AdamsStokes) terapia con pace-maker. Eziologia: coronaropatie. All’ECG. Terapia In caso di intossicazione da digitale o da antiaritmici sospensione di questi farmaci. un blocco di conduzione infra-His con prolungamento dell’intervallo HV o con perdita periodica di singoli potenziali ventricolari (ad intervallo AH normale). ECG: mancanza improvvisa di un complesso QRS dopo un’onda P normale. Blocco AV di II grado/Tipo 2 (Mobitz) La localizzazione del blocco è generalmente a livello o sotto il fascio di His. riconoscibile solo all’ECG: intervallo PQ prolungato oltre 0. Se viene condotto uno stimolo ogni 2 impulsi sinusali. miocarditi. 279 . si va incontro ad un attacco di Adams-Stokes con un blocco AV totale e all’ECG non è possibile distinguere il blocco SA di III grado dall’arresto sinusale (= arresto del nodo del seno). All’ECG del fascio di His si manifesta un ritardo o. Clinica: in caso di blocco più elevato con intervalli asistolici più lunghi oppure marcata bradicardia si hanno sintomi che vanno dalle vertigini sino alla perdita della coscienza/sincope (attacco di Adams-Stokes). All’ECG del fascio di His è allungato l’intervallo AH. sick sinus syndrome. tipo 2 (Mobitz) ECG: compaiono delle pause la cui durata corrisponde al doppio o ad un multiplo del normale intervallo PP. si parla di blocco 2:1. Quando il ritmo di scappamento. se 1 ogni 3 di blocco 3:1. infarto miocardico.

: danni cerebrali irreversibili. Con l’aiuto dell’ECG del fascio di His registrato per vita intracardiaca si può suddivi- 280 .5 sec.: perdita di coscienza 20-30 sec. La funzione di segnapassi viene assunta da pace-maker secondari a livello del nodo AV oppure del fascio di His (con complessi ventricolari stretti e una frequenza > 40/min. in caso di forte bradicardia (< 40/min) si sviluppa una insufficienza cardiaca. sincopi?) — ECG (di Holter) — ECG del fascio di His. Eziologia • ipertono vagale. compresi fibrillazione e flutter ventricolari — Altre cause di sincope (vedi). anche letali. negli sportivi • affezione cardiaca coronarica ed infarto.: arresto respiratorio > 3 min.5-1.: pallore. Ogni attacco può essere letale 2. i riflessi indeboliti o non evocabili.). ad es.) oppure ECG sotto sforzo: nel blocco AV di II grado/tipo 1 la conduzione AV migliora con allungamento del periodismo di Wenckebach (oppure trasformazione in blocco AV di I grado). vertigini 10-15 sec. iperpotassiemia • post-traumatica • degenerazione idiopatica del sistema di conduzione degli stimoli (malattia di Lenegre) e sclerosi/calcinosi idiopatica della struttura cardiaca connettivale (malattia di Lev). Durata dell’asistolia: 3. Clinica In caso di blocco AV totale vi sono due pericoli: 1. Diagnosi — Anamnesi + clinica (vertigini. il blocco AV di II grado/tipo 2 con conduzione 2:1 non è distinguibile con certezza da un blocco AV di II grado/tipo 1 con mancanza di un complesso QRS ogni 2 test con atropina (0. cardiomiopatie. antiaritmici). miocardite.Diagnosi differenziale: all’ECG di superficie. asistolie più lunghe tra l’inizio del blocco totale e il manifestarsi di un ritmo ventricolare sostitutivo (= intervallo pre-automatico) portano ad una forma ipodinamica dell’attacco di Morgagni-Adams-Stokes.v. Nota: i disturbi di conduzione AV nell’infarto della parete posteriore (ischemia transitoria del nodo AV) hanno una prognosi più favorevole di quelli nell’infarto della parete anteriore con interessamento del setto (blocco della branca di Tawara). Durante l’attacco le pupille sono ditalate. Blocco AV di III grado = blocco AV totale Blocco completo della conduzione AV con dissociazione atrioventricolare completa (onde P con frequenza normale senza rapporto coi complessi QRS lenti).: convulsioni (diagnosi differenziale: epilessia) 30-60 sec. vizi cardiaci congeniti • intossicazione da farmaci (digitale. Diagnosi differenziale — Disturbi tachicardici del ritmo. Nel blocco AV di II grado/tipo 2 la conduzione AV peggiora con conseguente passaggio da blocco 2:1 a blocco 3:1 o anche 4:1.) oppure da pace-maker terziari posti nel miocardio ventricolare (con complessi ventricolari deformati a tipo blocco di branca e frequenza < 40/min. Il tempo di latenza sino all’entrata in funzione del centro sostitutivo viene definito intervallo pre-automatico.0 mg e.

antiaritmici).e infra-His (blocco subgiunzionale): intervallo HV prolungato o assenza del potenziale V.dere il tempo di conduzione globale ottenuto dal tempo PQ dell’ECG convenzionale in una conduzione prima e dopo il fascio di His. Branca sinistra Sistema di conduzione I blocchi giunzionali localizzati a livello prossimale hanno una prognosi migliore dei blocchi subgiunzionali localizzati a livello distale: i blocchi supra-His sono spesso reversibili. 281 . A = eccitazione atriale H = eccitazione del fascio di His V = eccitazione ventricolare Tempi normali: Fascio di His P Branca destra A H V ECG del fascio di His PA AH HV ECG convenzionale Nodo del seno Nodo AV PA = 25-50 msec. HV = 35-55 msec. Si distinguono: • blocco supra-His (giunzionale). AH = 60-125 msec. — blocco AV di III grado: in caso di attacco di Adams-Stokes rianimazione come per l’arresto circolatorio (vedasi più avanti) e impianto di pace-maker. si manifesta frequentemente soltanto dopo un intervallo pre-automatico più lungo. intervallo AV prolungato o assenza del potenziale H • blocco intra. In presenza di un blocco infra-His il ritmo sostitutivo ventricolare. portano più raramente ad attacchi di Adams-Stokes e spesso manifestano un ritmo sostitutivo dal fascio di His con frequenze ancora accettabili attorno ai 40/min. sincopi) oppure incombente blocco AV totale. L’orciprenalina può provocare extrasistoli ventricolari ed è pertanto controindicata nella bradicardia da digitale! — blocco AV di II grado (Mobitz): poiché trattasi quasi sempre di un blocco infraHis con pericolo di blocco totale. vanno sospesi i farmaci che ritardano la conduzione (digitale. dell’infarto cardiaco b) trattamento sintomatico: — blocco AV di I e II grado (Wenckebach): oltre a misure causali (come controllare ed eventualmente sospendere la terapia con digitale). L’atropina non deve essere somministrata perché porta ad un peggioramento con pericolo di blocco AV totale. non è quasi mai necessaria una terapia sintomatica. In caso di forte bradicardia eventualmente atropina. trattamento della miocardite. Va esaminata l’indicazione a una terapia con pace-maker. dunque elevato rischio di attacchi di Adams-Stokes! Terapia a) trattamento causale: sospensione di digitale o antiaritmici se intossicazione farmacologica. La terapia con pace-maker è indicata in caso di disturbi nell’anamnesi (vertigini. spesso molto lento (con una frequenza tra i 20-30/min).

R1 R S Derivazione V1: Blocco di branca destro Blocco di branca sinistro L’esistenza contemporanea di due blocchi monofascicolari (blocco bifascicolare) può preludere ad un blocco trifascicolare (con pericolo di attacco di Adams-Stokes. Come per gli altri disturbi di conduzione. come nel caso del blocco AV totale).. blocchi trifascicolari.11 sec. rSr’ oppure RSr’ in V1-2 Emiblocco anteriore sinistro (EAS) È la forma più frequente di blocco intraventricolare. discordanza tra il tratto finale (ST/T) e il complesso ventricolare (QRS). Blocco di branca sinistra (BBS) completo Esso può essere unifascicolare (fascicolo di Tawara sinistro bloccato prima della biforcazione) oppure bifascicolare (EAS + EPS). Ad eccezione del blocco trifascicolare (che all’ECG di superficie è simile al blocco AV totale). 282 . Blocco di branca destra incompleto Tempo QRS ≤ 0. i blocchi di branca sono per lo più asintomatici (diagnosi elettrocardiografica). Emiblocco posteriore sinistro (EPS) ECG: deviazione assiale destra con QRS di durata normale. Blocco di branca sinistra incompleto Tempo QRS 0. inizio ritardato della deflessione negativa.10-0. blocchi monofascicolari 2. si distinguono 3 gradi di gravità: I grado: blocco incompleto II grado: blocco intermittente III grado: blocco permanente. complesso ventricolare scisso in V5-6. ECG: tempo QRS ≥ 0. inizio ritardato della deflessione negativa con discordanza del tratto ST-T rispetto al QRS.BLOCCHI INTRAVENTRICOLARI Localizzazione: al di sotto del fascio di His (blocchi infra-His).10-0.12 sec. ECG con deviazione assiale sinistra: tipo RI/SII/SIII con profonde onde S fino a V6. ECG: QRS ≥ 0.12 sec. si distinguono: 1. onda S ampia e profonda in V1-2. blocchi bifascicolari 3.11 sec. onda R in V1 e QRS a forma di M... Blocco di branca destra (BBD) completo Blocco nella branca destra di Tawara. In relazione alla struttura trifascicolare del sistema di conduzione intraventricolare. diagnosi possibile soltanto se la deviazione destra non è spiegabile con sovraccarico del cuore destro. In I/aVL assenza dell’onda Q. onde S profonde in I.

in presenza di sintomi da bradicardia (vertigini. dovuto a vizi congeniti oppure embolia polmonare blocco di branca destro incompleto o completo). Bradicardia sinusale persistente. la frequenza cardiaca. nella SSS.. di Lenegre e m. Terapia — eziologica della malattia di base. 3. di Lev). — terapia del blocco trifascicolare come nel blocco AV totale (vedi sopra). Arresto sinusale intermittente o blocco AV. adenoma della prostata. Clinica Nelle fasi tachicardiche: palpitazioni. • tempo di recupero del nodo del seno prolungato (> 1. si deve valutare l’indicazione al pace-maker. Controindicazioni: glaucoma. non supera 80/min. Dopo la tachicardia segue una pausa asistolica prolungata prima che ricominci il ritmo sinusale eventualmente bradicardico che può provocare ischemia cerebrale con vertigini e sincopi. miocardite e cardiomiopatia (eventualmente con autoanticorpi anti nodo del seno) 3. Eziologia 1. Sindrome bradicardia-tachicardia: tachicardia parossistica sopraventricolare oppure fibrillazione/flutter atriale. infarto miocardico. malattia coronarica cardiaca 2. generalmente essa è costituita dal dato anamnestico di vertigini o sincopi. insufficienza cardiaca. degenerazione idiopatica del sistema di conduzione (M. Nelle fasi bradicardiche: vertigini e sincopi (attacchi di Adams-Stokes). SICK SINUS SYNDROME (SSS) 1. 283 . sincopi. di Lev). insufficienza cardiaca) — in caso di tachicardia/bradicardia con disturbi clinici: pace-maker e trattamento antiaritmico. — in caso di blocchi bifascicolari (ad esempio blocco di branca destra + emiblocco anteriore sinistro). miocarditi e cardiomiopatie. dispnea. idiopatica (m. Terapia — impianto di pace-maker.500 msec. 2. sovraccarico del cuore destro (ad es.Eziologia Cardiopatia ischemica.) = tempo necessario alla ripresa del ritmo sinusale dopo precedente stimolazione atriale rapida (tramite pace-maker). di Lenegre e M. oppure dalla contemporanea presenza di un blocco AV I° (allungamento PQ) se l’ECG del fascio di His evidenzia un prolungamento dell’intervallo HV si consiglia a scopo preventivo l’impianto di pace-maker.v. Nota: la sindrome del seno carotideo può occasionalmente indicare una sick sinus syndrome. Diagnosi • ECG dinamico secondo Holter: rilevazione e quantificazione dei disturbi del ritmo bradicardico • ECG sotto sforzo: nella SSS manca un adeguato aumento della frequenza sotto sforzo • test con atropina: dopo iniezione di 1 mg di atropina e. angina pectoris.

80% dei casi).SINDROME DEL SENO CAROTIDEO Epidemiologia Spesso nei soggetti anziani (sino al 25%). tamponamento pericardico. embolia polmonare 3. soffocamento) 4. cause neuromuscolari. vizi cardiaci. Forma particolare: dissociazione elettromeccanica = iposistolia = «weak action» = arresto circolatorio malgrado la presenza di un’attività elettrica organizzata all’ECG (arresto cardiaco meccanico. cardiomiopatia (10%). 90% dei casi) oppure: • abbassamento della PA > 50 mm Hg senza bradicardia (= tipo vasodepressivo. intossicazioni. disturbi della respirazione. stadio terminale di diverse affezioni. Eziologia 1. cause cardiache (> 90% di tutti i casi): cardiopatia ischemica (infarto o ischemia miocardica. Terapia: terapia con pace-maker solo se in anamnesi si rilevano disturbi (vertigini. ostruzione. Il 90% dei pazienti è asintomatico. folgorazione elettrica. ma non elettrico). correlati ai movimenti spontanei della testa o del collo. Definizione Ipersensibilità dei barocettori posti nell’area della biforcazione carotidea con disturbi clinici dopo stimolazione della carotide.) il paziente non risponde non reagisce allo scuotimento. miocardite ipertensiva. arresto cardiaco tachisistolico (iperdinamico) (80% dei casi) dovuto a fibrillazione/flutter ventricolare e tachicardia ventricolare senza polso. sincopi a seguito di movimenti spontanei della testa o di costrizione del collo oppure dopo massaggio della biforcazione carotidea. arresto cardiaco asistolico (ipodinamico) (20% dei casi) dovuto all’asistolia o alla dissociazione elettromeccanica senza polso: attività elettrica all’ECG in assenza di attività meccanica di pompa. 10% dei casi) • forma mista. la stimolazione vagale può condurre a: • asistolia o forte bradicardia (= tipo cardioinibente. cause respiratorie: dislocazione delle vie respiratorie. esso deve essere sempre valutato insieme ai dati clinico-anamnestici. sincopi). Diagnosi: anamnesi + tentativo di compressione sulla carotide: asistolia > 3 secondi e/o abbassamento pressorio > 50 mm Hg dopo massaggio/compressione unilaterale sulla carotide (attenzione ai pazienti con stenosi carotidea!). intossicazione da farmaci. ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO 2 forme: 1. Poiché il tentativo di compressione sulla carotide dà esito positivo nel 25% dei pazienti > 65 anni. 284 . mancanza di O2 nell’aria respiratoria (annegamento. turbe elettrolitiche. Diagnosi • stato di incoscienza: (dopo 10-15 sec. Clinica: vertigini. cause circolatorie: shock di qualunque causa. ipotermia 2. Eziologia: quasi sempre di origine arteriosclerotica (nell’uomo anziano). 2.

eseguire la respirazione con una frequenza di 10-15/min. iperestendere il capo afferrando il mento. a. 2.• arresto respiratorio: (dopo 30-60 sec. Ulteriore trattamento differenziato dopo diagnosi con ECG (è ottimale l’impiego di defibrillatori semiautomatici. che possono essere utilizzati anche da personale non medico adeguatamente istruito).. dopo l’intubazione (che evita il pericolo di aspirazione e di sovradistensione dello stomaco). e procedere poi sino a 3 scariche di 360 J (Ws) • successivamente intubazione + accesso venoso periferico. La dose singola può essere gradatamente aumentata (1 3 5 mg al massimo di adrenalina). misurazione della pressione. indipendentemente dal massaggio cardiaco. fibrillazione ventricolare. sino a 3 scariche elettriche successive di 200. registrazione dell’ECG. non perdere tempo con auscultazione. ogni 3 minuti. Massaggio cardiaco + respirazione artificiale (se possibile con O2): — a 2 soccorritori: massaggio/respirazione = 15:2 — a 1 soccorritore: massaggio/respirazione = 5:1. Flutter ventricolare. ecc. 2 insufflazioni iniziali. polso carotideo non percepibile. sollevare le gambe. tachicardia ventricolare: • defibrillazione precoce: a seconda del risultato. Col metodo a 2 soccorritori è possibile. In caso di ipovolemia. • adrenalina: 1 mg e. seguito da 20 ml NaCl 0. attenzione a eventuali fattori interferenti pupille dilatate dopo somministrazione di adrenalina o atropina asistolia fibrillazione ventricolare flutter ventricolare tachicardia ventricolare Terapia Rianimazione cardio-respiratoria. 1. ma procedere immediatamente con le misure riportate qui di seguito. 200 e 360 J (Ws) • in caso di insuccesso proseguire con la rianimazione cardio-respiratoria per 1 minuto. Se l’accesso venoso periferico non è disponibile.) • arresto circolatorio: • pupille dilatate areattive (dopo 2 minuti) non visibile un movimento respiratorio non percepibile alcun rumore respiratorio. controllando sempre l’orologio! (Un arresto circolatorio di 3 minuti è causa di danni cerebrali irreversibili). • mantenere libere le vie aeree • respirazione artificiale misure di base (= BLS = basic life support) • massaggio cardiaco • trattamento farmacologico ulteriori misure rianimatorie • diagnostica ECG ed elettroterapia (= ALS = advanced life support) • terapia protratta (intensiva). somministra- 285 . Nota: chiamare subito un’ambulanza. Il massaggio cardiaco andrebbe eseguito ininterrottamente con una frequenza di 80-100/min. Misure immediate: mantenere libere le vie aeree: disostruire bocca e gola.v.9% in bolo.

proseguire anche per più di 1 ora). Molto importante è anche il controllo ed eventualmente la correzione del quadro elettrolitico. proseguire la rianimazione almeno per 30 min (in caso di incidenti da ipotermia. Verifica del successo delle misure terapeutiche: restringimento delle pupille.v. Prognosi Dipende dalla causa dell’arresto circolatorio. versamento pericardico.re l’adrenalina attraverso il tubo endotracheale (3 mg di adrenalina diluiti in 10 ml NaCl 0. ecc. proseguire la rianimazione cardio-respiratoria e somministrare atropina 3 mg e. ad es.). La prognosi a lungo termine dopo arresto cardio-circolatorio è determinata dalla malattia di base. tramite un rilevatore di CO2 si può verificare se si è effettivamente in trachea. valutazione immediata dopo rianimazione efficace (esame clinico. dalla tempestività della rianimazione e da eventuali complicanze. in caso di insuccesso proseguire la rianimazione cardio-respiratoria e ripetere la somministrazione di adrenalina ogni 3 min (come nella fibrillazione ventricolare). (nei casi di ipotermia per periodi anche più lunghi). Dopo 4 min la percentuale di successo è del 40%.0 mg e. pneumotorace) • lesioni al fegato e/o milza.v. La diffusione capillare sul territorio di defibrillatori semiautomatici utilizzabili anche da 286 .9% (prima dose nel tubo endobronchiale: 3 mg diluiti in 10 ml). Dosaggio: 0. polso carotideo palpabile. Nota: le iniezioni intracardiache sono obsolete (elevata frequenza di complicanze).5 mmol/kg di peso corporeo. b. la cardiopatia ischemica. infusione tramite accesso venoso indipendente (poiché l’adrenalina viene inattivata dal bicarbonato) • indicazione al trattamento con lidocaina: fibrillazione ventricolare persistente oppure tachicardia ventricolare senza polso (dose nell’adulto: 100 mg e.). ecografia dell’addome.9%) • in caso di insuccesso. in terapia intensiva) è seguita da successo nel 95% dei casi. miglioramento del colorito cutaneo. rottura dell’aorta e/o cuore. In caso di insuccesso. insufficienza renale acuta. proseguire la rianimazione per 30-60 min. respirazione spontanea. Nota: dopo l’intubazione. radiografia del torace. Complicanze da arresto circolatorio: danni cerebrali sino alla morte cerebrale.v. In caso di insuccesso. Asistolia e dissociazione elettro-meccanica • adrenalina: 1. ecc. dopo 8 min è solo del 10%. La percentuale di successo della defibrillazione dipende dal tempo: la defibrillazione immediata dopo l’inizio della fibrillazione ventricolare (ad es. somministrazione di adrenalina + 1 minuto di massaggio cardiaco/respirazione artificiale • il bicarbonato di sodio può essere somministrato solo in caso di rianimazione protratta (> 20 min. sovradistensione gastrica. • terapia con pace-maker in caso di asistolia: elettrostimolazione transtoracica (poi eventuale sonda intracardiaca). Complicanze da misure rianimatorie: • fratture costali e/o sternali con eventuali lesioni al cuore e/o polmone (ad es. Nota: il cardiovertitore/defibrillatore impiantabile è la misura più efficace per la prevenzione delle aritmie recidivanti che possono condurre a morte cardiaca improvvisa. pulsossimetria.). diluito in 10 ml NaCl 0. ecc. Ogni ciclo rianimatorio è costituito da 3 defibrillazioni con 360 J.

i seguenti elementi rappresentano fattori di rischi per morte cardiaca improvvisa: — grave malattia miocardica di base — riduzione della funzione ventricolare sinistra (frazione d’eiezione < 30%) — stato post-rianimatorio per fibrillazione/flutter ventricolare — disturbi del ritmo ventricolare di grado elevato — potenziale ventricolare tardivo all’ECG ad alta definizione — ridotta sensibilità del riflesso barocettore — tempo QT patologicamente allungato — ridotta variabilità della frequenza cardiaca — infarto miocardico recente nelle prime 72 ore — persistenza di fattori di rischio coronarico nella cardiopatia ischemica. Varianti di ipertensione — Ipertensione sistolica isolata.personale non medico adeguatamente istruito consente di aumentare i tassi di successo delle manovre rianimatorie. 287 . degli ipertesi noti. prevalenza 20% della popolazione. Lo stadio 1 corrisponde talvolta all’ipertensione borderline: PA sistolica 140-159/PA diastolica 90-94 mmHg. Almeno il 20% degli ipertesi non sa di esserlo. ipertensione sisto-diastolica. — Ipertensione labile e ipertensione legata a sforzo: ipertensione saltuaria in particolare in caso di affaticamento fisico/psichico. più rara tra gli esquimesi. USA. Per i pazienti con cardiopatia organica. Epidemiologia Soprattutto presente nelle nazioni occidentali industrializzate. L’ipertensione è più frequente nel nord del Giappone. DISTURBI DELLA CIRCOLAZIONE IPERTENSIONE ARTERIOSA Definizione (secondo l’NIH. ipertensione diastolica isolata. almeno il 20% non è trattato e un altro 20% lo è in modo inadeguato. 1997) Pressione arteriosa ottimale normale ai limiti superiori della norma elevata: stadio 1 stadio 2 stadio 3 Sistolica (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 Diastolica (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 L’attribuzione a una di queste classi è possibile solo dopo ripetute misurazioni.

Nota: 1) le indagini genetiche sull’ipertensione hanno identificato forme di ipertensione ereditaria monogenica con aumentato assorbimento di sodio.— Ipertensione stabile = ipertensione cronica (valori pressori costantemente aumentati). ACE-inibitori e sartani. apparente eccesso di mineralcorticoidi e sindrome di Liddle). i fattori alimentari (consumo di NaCl. 8%): • da affezione parenchimale renale. 288 . L’ipertensione essenziale si manifesta di regola dopo il 30° anno di età ed è un’alterazione poligenica multifattoriale (ad es. 2) una parte di pazienti con ipertensione essenziale presenta. sincrona col polso. 1. caffè e alcoolici. in particolare diabete di tipo 2 — dislipoproteinemia (trigliceridi aumentati. ad es. — Crisi ipertensiva: aumento critico della pressione (sistolica/diastolica > 230/130 mmHg) senza danno d’organo — Emergenza ipertensiva: pressione > 230/130 mmHg + pericolo di vita a causa del danno d’organo. colesterolo HDL diminuito) — iperuricemia — ipertensione essenziale. Alla base di questa affezione vi è la resistenza all’insulina da parte della muscolatura scheletrica con conseguente iperinsulinemia e sviluppo di arteriosclerosi precoce: — obesità — tolleranza patologica al glucosio. il fumo e i fattori endocrini giocano un ruolo favorente (frequente esordio dell’ipertensione nelle donne in menopausa). Ipertensione secondaria (< 10% di tutte le forme di ipertensione) . sul centro di regolazione della pressione arteriosa situato nel midollo allungato. o di entrambi i fattori. rene cistico (5%). nel 60% dei casi l’ipertensione essenziale è condizionata geneticamente. glomerulonefrite. sovrappeso). Gli ipertesi con renina elevata rispondono più favorevolmente a betabloccanti. a) Ipertensione da causa renale (ipertensione secondaria più frequente. sono molto rare (iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi. Pressione = gittata × resistenza dei vasi. nell’evoluzione successiva si verifica un aumento delle resistenze periferiche. 2 cause principali: insufficienza renale rapidamente progressiva (80% dei casi) e feocromocitoma. In questi casi. > 90% di tutte le forme di ipertensione. Nello stadio iniziale dell’ipertensione essenziale la gittata cardiaca è leggermente aumentata. Diagnosi: esclusione di tutte le forme secondarie. mutazione del gene GNB3-825T). si riconoscono ipertesi a renina elevata. lo stress. un intervento di decompressione può talvolta normalizzare i valori pressori. Gli ipertesi a bassa renina rispondono meglio a diuretici e calcioantagonisti. Fisiopatologia L’ipertensione è la conseguenza dell’aumento della gittata o dell’aumento delle resistenze periferiche. all’indagine con RMN. pielonefrite cronica. 2. normale o bassa.eziologia nota. Ipertensione essenziale Causa sconosciuta. un decorso anomalo dell’arteria cerebellare postero-inferiore. che esercita una compressione. L’ipertensione essenziale si accompagna spesso ad altre alterazioni della cosiddetta sindrome metabolica (= sindrome del «benessere»). La costituzione (picnica). In base all’attività reninica plasmatica.

corticosteroidi. Diagnosi differenziale: 3 forme: 1. monossido di carbonio). low platelet count). amfetamine). insufficienza aortica. convulsioni). — ipertensione sistolica con valori pressori diastolici diminuiti in presenza di gittata pulsatoria aumentata. antireumatici non steroidi. labilità vasomotoria. eventuali deficit neurologici. ciclosporina A o liquerizia. o da tossicodipendenza (cocaina. • da stenosi delle arterie renali (1%). ipertensione gravidica 2. nausea. ma solo lo 0. palpitazioni. compressione cerebrale. Clinica: i sintomi possono mancare per lungo tempo. — ipertensione indotta dalla gravidanza = ipertensione gravidica. epistassi. eritropoietina. ad es. b) Ipertensione endocrina (< 1%): • feocromocitoma. tossicosi gravidica). bradicardia marcata o ipertiroidismo. • sindrome di Cushing. L’ipertensione gravidica è solitamente temporanea: compare dopo la 22ª settimana di gravidanza e regredisce al termine della gravidanza. elevated liver enzymes. sindrome adrenogenitale.• da tumori renali. tipica è la cefalea che compare al mattino presto (specie nella zona nucale) che spesso migliora col sollevamento della testa dal letto. ansietà. Classificazione dell’ipertensione gravidica: • ipertensione gravidica isolata = ipertensione gestazionale • ipertensione gravidica con proteinuria ed evtl. L’entità delle lesioni vascolari condizionate dall’ipertensione può essere valutata 289 . — Sistema vascolare: l’aterosclerosi precoce si sviluppa nel 50-60% degli ipertesi. cefalea. Complicanze — Crisi ipertensiva Grave ipertensione improvvisa con pericolo di vita per il paziente dovuta a: • encefalopatia ipertensiva con pericolo di ictus: rottura dell’autoregolazione cerebrale con iperperfusione cerebrale passiva da pressione edema cerebrale e papillare. dispnea da sforzo. carbenoxolone. disturbi visivi. c) Stenosi dell’istmo dell’aorta (< 1%) Non fanno parte dell’ipertensione arteriosa cronica: — aumenti pressori temporanei nelle affezioni del SNC (encefalite. Complicanze: sindrome HELLP (hemolysis. sindrome di Conn. Vertigini. Dopo la sospensione di queste sostanze la pressione torna a valori normali.1% evolve ad eclampsia. disorientamento • sovraccarico del cuore sinistro con pericolo di edema polmonare • attacco di angina pectoris • complicanza rara: dissecazione aortica. edemi = pre-eclampsia (gestosi EPH precoce. convulsioni. vomito. ipertensione gravidica che va ad innestarsi sopra una preesistente ipertensione cronica (30% dei casi). Epidemiologia: 10% di tutte le gravidanze. eclampsia con sintomi neurologici (contrazioni involontarie dei muscoli oculari. ronzii auricolari. • acromegalia. soprattutto nelle primipare giovani. poliomelite) e da intossicazioni acute (ad es. Nota: l’entità dell’ipertensione si correla alla mortalità perinatale di madre + figlio. L’1% di tutte le gravidanze sviluppa una pre-eclampsia. dolori precordiali. ipertensione preesistente alla gravidanza 3. iperreflessia. — aumenti pressori da farmaci come contraccettivi.

— Danni cerebrali: mortali nel 15% degli ipertesi: • ischemia cerebrale con infarto cerebrale soprattutto in presenza di aterosclerosi dei vasi intra. Radiografia del torace: in caso di lieve ipertrofia ventricolare sinistra. • Microangiopatia coronarica. Successivamente invece compaiono: ingrandimento dell’ombra cardiaca a sinistra e in basso e allungamento dell’arco aortico. nei casi gravi depositi di calcio intorno alla macula). disturbi del ritmo. focolai di degenerazione (essudati «cotonosi».con un esame del fundus oculi. • Ipertrofia ventricolare sinistra: all’inizio si tratta di ipertrofia concentrica: quando il cuore supera il peso critico di 500 g.encefalopatia: vedi sopra. a causa di una insufficienza cardiaca sinistra scompensata. arteriole a decorso diritto. Ecocardiografia: documentazione diretta dell’ipertrofia cardiaca sinistra. Nel II stadio si presentano alterazioni strutturali e quindi irreversibili: arterie a «filo di rame» con irregolarità di calibro. insufficienza del cuore sinistro. — Cuore: l’insufficienza cardiaca sinistra e le coronaropatie sono cause di mortalità nei 2/3 di tutti gli ipertesi. Col termine di cardiopatia ipertensiva si indicano tutte le conseguenze patologiche dell’ipertensione sul cuore. Quattro stadi della retinopatia ipertensiva: nello stadio iniziale si osservano alterazioni vascolari funzionali: vasi ridotti di calibro. si instaura una ipertrofia eccentrica con aumento delle fibre muscolari cardiache (iperplasia). segni di incrocio artero-venoso (all’intersezione delle arterie con le vene). Nel III stadio compaiono lesioni a carico della retina (retinopatia ipertensiva): emorragie a fiamma. Cardiomiopatia ipertensiva: alterazione del rilasciamento diastolico (sintomo precoce). Attraverso il meccanismo di una diminuita perfusione del rene con attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.5 mV). Nel IV stadio: edema papillare bilaterale.ed extracranici • emorragia cerebrale massiva: rapporto di frequenza tra infarto ischemico ed emorragia massiva = 85 : 15 • crisi ipertensiva . — Nefropatia ipertensiva: 3 stadi • microalbuminuria (30-300 mg/24 ore oppure 20-200 mg/l) • nefrosclerosi ipertensiva benigna con albuminuria > 300 mg/24 ore • rene grinzo da arteriosclerosi con insufficienza renale. poi alterazione anche della funzione sistolica e comparsa di un’insufficienza ventricolare sinistra. spessore settale telediastolico > 11 mm (misurazione a livello della mitrale aperta). • Coronaropatia (macroangiopatia) con 5 forme di manifestazione clinica: angina pectoris. Nota: quando. morte cardiaca improvvisa. ECG: segni di ipertrofia ventricolare (indice di Sokolow-Lyon: S in V1 + R in V5 o 6 > 3. Nell’insufficienza scompensata del ventricolo sinistro dilatazione del cuore verso sinistra. infarto miocardico. ogni ipertensione (sia quella essenziale che quella renale secondaria) può comportare una regolazione pressoria su livelli-soglia 290 . immagine radiologica muta in proiezione postero-anteriore. si parla di ipertensione «decapitata». la pressione cala. disturbi di ripolarizzazione a livello delle derivazioni precordiali sinistre quale segno di lesione del cuore sinistro in caso di ipertrofia eccentrica o coronaropatia. • Disfunzione endoteliale con ridotta sintesi di NO (ossido d’azoto) ad azione vasodilatatrice e aumentata produzione di angiotensina II ed endotelina ad azione vasocostrittrice.

Anamnesi: — durata dell’ipertensione. ecc. infarto cardiaco. inibitori dell’ovulazione. 2. — Laboratorio: esame delle urine con ricerca di microalbuminuria. ecc. screening di ulteriori fattori di rischio per una arteriosclerosi precoce (glicemia. infarto miocardico. disturbi visivi. disuria. trigliceridi ecc. FANS. femorali. Istologia: a livello dei vasi afferenti si sviluppa una necrosi arteriolare fibrinoide. insufficienza cardiaca • rene: nefropatia ipertensiva. elettroliti sierici (in caso di ipopotassiemia e ipertensione pensare alla sindrome di Conn e alla stenosi dell’arteria renale). Diagnosi differenziale: nefrosclerosi maligna primitiva: nefropatia nel quadro della sindrome emolitica-uremica (SEU = sindrome di Gasser): vedi al relativo capitolo. catecolamine nelle urine delle 24 ore (per escludere un feocromocitoma). colpo apoplettico. Stadi clinici dell’ipertensione — Ipertensione senza danno d’organo (OMS grado I) — Ipertensione con danno d’organo (OMS grado II) • cardiopatia ipertensiva • nefropatia ipertensiva (creatinina < 2 mg/dl) • retinopatia ipertensiva di I e II grado • presenza di placche nei grossi vasi (arterie carotidi. malattie renali. dissecazione aortica. ecc. — anamnesi farmacologica: antiipertensivi (effetti collaterali?).). corticosteroidi. caffeina. la pressione sanguigna rimane alta. polso (braccia e gambe stenosi dell’istmo aortico?). 291 .) — consumo di nicotina. L’ipertensione maligna può svilupparsi da ogni forma di ipertensione. anche dopo l’eliminazione di una stenosi dell’arteria renale. nausea. fondo oculare.) — Ipertensione con manifestazioni cardiovascolari conclamate (OMS stadio III) • cuore: angina pectoris. droghe — precedenti malattie. infarto cerebrale ischemico. — Ipertensione maligna: • pressione diastolica > 120-130 mmHg • perdita del ritmo giorno-notte della PA durante la misurazione a lungo periodo • modifiche del fondo oculare III-IV stadio • sviluppo di una insufficienza renale.più alti. così ad esempio. Diagnosi d’ipertensione 1. in particolare malattie renali — anamnesi famigliare: ipertensione. alcool. emorragia cerebrale • vasi: arteriopatia obliterante periferica. valori massimi raggiunti. Esame obiettivo e diagnostica — Misurazione della pressione ad ambo le braccia (!). insufficienza renale (creatinina > 2 mg/dl) • occhio: retinopatia ipertensiva di III e IV grado • SNC: TIA. colesterolo. Nell’ipertensione maligna si ha una nefrosclerosi maligna secondaria. esami diagnostici già eseguiti — sintomi acuti: cefalea. A livello delle arterie interlobulari è presente una endoarterite proliferativa con aspetto «a cipolla» delle cellule intimali ispessite intorno al lume del vaso e occlusione totale dei vasi con necrosi ischemica glomerulare. farmaci ipertensivanti (ad es. insufficienza cardiaca. clearance della creatinina delle 24 h. astenia. dolori di schiena. auscultazione addominale (eventuale soffio paraombelicale in caso di stenosi dell’arteria renale).

La misurazione della pressione delle 24 ore è la modalità più affidabile per l’accertamento della situazione pressoria reale (giorno/notte. scomparsa dei toni di Korotkoff al di sotto dei valori sistolici: causa di valori di PA erroneamente troppo bassi. Circa il 20% dei pazienti con valori aumentati alla presenza del medico presenta valori normali fuori dallo studio medico! Valori normali nel monitoraggio pressorio delle 24 ore: — valore medio diurno: 135/85 mmHg — valore medio notturno: 120/75 mmHg — frequenza di valori > 140/90 mmHg: di giorno < 25%. eventuale stenosi dell’arteria renale. dove i valori devono essere superiori rispetto al braccio (30-40 mmHg di differenza). L’ipotensione agli arti inferiori con ipertensione a quelli superiori si verifica nella stenosi dell’istmo aortico — eseguire una misurazione della pressione. 292 . al lavoro/a casa). di notte < 20% — caduta pressoria notturna (durante il sonno): ≥ 10 mmHg sistolica/diastolica Regole per la misurazione della pressione: — posizionare all’altezza del cuore il braccio impiegato per la misurazione — misurare almeno una volta ad entrambe le braccia — in caso di valori aumentati controllare sempre il polso femorale. in caso di polsi deboli misurare la pressione della coscia. Misurazione della pressione Metodi di misurazione: — metodo diretto (cruento) con trasduttore per la misurazione della pressione: indicato solo in casi eccezionali in terapia intensiva — metodo indiretto secondo Riva Rocci (PA). con paziente sdraiato e in piedi ( rilevazione di disturbi ortostatici della regolazione. misurazione della pressione da parte del paziente secondo un protocollo per i pazienti 3. radiografia del torace. ecocardiografia (ipertrofia del cuore sinistro?). Nota: con l’ipertensione esiste il pericolo di errori nella misurazione causati dai cosiddetti «buchi auscultatori». 1. neoplasia surrenalica). Nel sospetto di una stenosi dell’arteria renale: angiografia renale selettiva. — Diagnostica strumentale • ECG. misurazione della pressione delle 24 ore (monitoraggio delle 24 ore). frequenti nei pazienti anziani ipertesi) — in caso di grande circonferenza del braccio il valore PA misurato risulta eccessivamente elevato (con una circonferenza di oltre 40 cm è aumentato di circa 20 mmHg). se possibile. due varianti: • oscillometria: misurazione delle oscillazione del flusso ematico arterioso • auscultazione dei toni di Korotkoff. • in caso di ipopotassiemia (non secondaria al trattamento) escludere una sindrome di Conn (vedi). quella diastolica al valore al quale il tono scompare. misurazione della pressione occasionale 2. test rapido col desametasone (vedi).• nel sospetto di sindrome di Cushing. scaricare poi la pressione lentamente (~ 3 mmHg/sec. La misurazione presso uno studio medico produce valori aumentati per l’effetto del «camice bianco». • Ecocolordoppler (vascolo)renale (valutazione dei reni.). Gonfiare il manicotto sino a 20-30 mmHg al di sopra del valore che fa scomparire il polso radiale. La pressione sistolica corrisponde al valore del primo tono di Korotkoff udibile.

Nella sclerosi della media di Mönckeberg è possibile misurare valori erroneamente aumentati. 1/3 di tutti gli ipertesi è sensibile al sale e trae giovamento dalla dieta povera di sale. sindrome dell’apnea da sonno. alla TC calcificazioni simili a trucioli. Uso di sale dietetico a base di KCl: il potassio ha un effetto ipotensivante. secondaria in caso di diabete mellito. valori stabili di pressione media di 138/83 mmHg comportano la prognosi migliore a lungo termine (riduzione della frequenza di infarto e di ictus e del tasso di mortalità). in particolare ricercare una ipertensione nefrovascolare. danni renali da ipertensione. Misure generali (= terapia di base di ogni ipertensione): — normalizzazione ponderale — dieta povera di sali (massimo 6 g NaCl/die): evitare i cibi salati. 2. di densità pari a quella delle ossa. primitiva. 293 . Interpretazione dei valori: poiché la pressione risente dell’orario. non salare eccessivamente i cibi. è possibile diagnosticare l’ipertensione solo con misurazioni ripetute. La dieta povera di sale riduce il rischio di ipopotassiemia da diuretici. e anche nei pazienti affetti da insonnia (in caso di mancato calo pressorio notturno indagare alla ricerca di disturbi del sonno!). e valori nettamente ridotti di notte durante il sonno. come ad es. Cause: — sindrome dell’arco aortico: eziologia: per lo più arteriosclerosi. < 10 mmHg («non dipper»). Nota: nei «non dipper» escludere sempre forme di ipertensione secondaria. di affaticamenti fisici e psichici. In altre situazioni di rischio. presenza di costa cervicale o di esostosi della clavicola) — stenosi dell’istmo aortico con emergenza dell’arteria succlavia sinistra distalmente alla stenosi — dissecazione aortica — nella maggioranza dei casi non si riesce a trovare la causa. B. Terapia A. Terapia causale di una ipertensione secondaria (eliminazione di stenosi dell’istmo dell’aorta o stenosi dell’arteria renale. Secondo i risultati dello studio HOT. Terapia sintomatica: riduzione duratura e documentata della pressione a valori < 140/90 mmHg. Ne esistono 2 forme: 1. al colordoppler immagini ecogene. arteriopatia obliterante periferica. ipertensione gravidica. o l’assenza di caduta pressoria notturna è riscontrabile nel 75% dei pazienti con forme di ipertensione secondaria. Si tratta di una malattia in cui cristalli di idrossiapatite si depositano nella tonaca media delle arterie di tipo muscolare. Differenze pressorie tra le due braccia > 20/15 mmHg (sistolica/diastolica) sono patologiche. Una caduta pressoria notturna molto limitata. Con la misurazione della pressione delle 24 ore è possibile notare un andamento bifasico con punte al mattino presto e nel tardo pomeriggio. in particolare agli arti inferiori l’indice pressorio malleolo/braccio non può essere utilizzato per la diagnosi di una evtl. Ne deriva una ridotta comprimibilità delle arterie. 1. nella nefropatia diabetica. raramente vasculiti (arterite di Takayasu: vedi il relativo capitolo) — stenosi/occlusione dell’arteria succlavia (ad es. trattamento di una ipertensione endocrina). in cui l’ipertensione agisce da fattore d’aggravamento. Diagnostica radiologica: opacità vascolari finemente granulate. lo scopo del trattamento deve essere la riduzione della PA a valori < 120/80 mmHg.

gli antiipertensivi dovrebbero essere assunti al mattino. è comunque sempre indicato un trattamento farmacologico mirato a ottenere valori pressori ottimali. La pressione non va ridotta troppo velocemente o troppo drasticamente ( rischio di ipotensione ortostatica). ulteriori dosi nel corso della giornata in funzione dell’andamento dei valori pressori. dovrebbero essere informati del fatto che all’inizio spesso compaiono effetti collaterali (astenia. in caso di andamento bifasico con valori pressori normali nella notte. non è indicata una dose serale di antiipertensivo. Strategia «a scaletta» del trattamento farmacologico 1. In presenza di diabete mellito. Per il controllo dell’efficacia della terapia. che generalmente scompaiono poi dopo la normalizzazione dei valori pressori. gli antiipertensivi non vanno sospesi improvvisamente ( effetto rebound con aumento della pressione). insalata e verdura. alimentazione ricca di pesce. è raccomandabile una monoterapia a basso dosaggio. La scelta dipende dalla tollerabilità individuale e da malattie concomitanti.— dieta mediterranea: molta frutta. fare esercizi fisici. nefropatie e altre malattie che risentono negativamente dell’ipertensione. delle situazioni di stress. apatia). depressione. 2. pochi grassi di origine animale. va bene sia l’automisurazione da parte del paziente. non aumentare la monoterapia sino alla dose massima ma passare ad un’altra categoria di farmaci (monoterapia sequenziale) oppure associare un altro farmaco (trattamento «add-on»). In base all’andamento circadiano della pressione arteriosa. spesso per l’intera vita del paziente. sauna leggera (senza successivo bagno freddo che aumenta la pressione) — rimozione o trattamento di altri fattori di rischio cardiovascolare (ipercolesterolemia. Evtl. riduzione del consumo di caffè e di alcool (max 15 g/die). utilizzo di olio d’oliva — sospensione di farmaci favorenti l’ipertensione (vedi sopra) — regolarizzazione delle abitudini di vita: astensione dal fumo. I pazienti. dopo il risveglio. prima dell’inizio del trattamento. indipendenti dai farmaci. con conseguenti fratture). Il monitoraggio pressorio delle 24 ore dimostra che. In caso di insufficiente controllo pressorio. Semplicemente con tali misure generali è possibile normalizzare molte ipertensioni lievi! 2. Obiettivo è la normalizzazione della pressione con il farmaco che ha i minori effetti collaterali. sia il monitoraggio pressorio nelle 24 ore. con i valori più alti al mattino e i più bassi nel sonno. Stadio 2 Inizio con una monoterapia con uno degli antiipertensivi di base: betabloccante. particolarmente in presenza di ulteriori fattori di rischio cardiovascolare. Stadio 1 Se le misure generali non dovessero portare agli esiti sperati. Antiipertensivi: Normalmente la terapia farmacologica va proseguita per anni. Una buona collaborazione tra medico e paziente è il presupposto necessario per il successo terapeutico. diuretico. ecc. ACE inibitore o antagonista recettoriale dell’angiotensina II. diabete mellito). in particolare nei pazienti anziani (pericolo di ischemia cerebrale e collasso ortostatico al passaggio alla stazione eretta. calcioantagonista. 294 . È necessario evitare ipertensioni notturne. — bagni caldi.

glucocorticosteroidi. Stadio 3 Se malgrado la somministrazione di diverse associazioni a 2 farmaci la pressione non tende a normalizzarsi – cosa molto rara – è bene aggiungere un terzo antiipertensivo. 296 Malattia cardiaca coronarica 295 . ad es. La scelta si basa sulla tollerabilità individuale e sulle malattie concomitanti (vedi tabella più avanti). antiflogistici non steroidi ecc.) — ipertensione secondaria misconosciuta (vedi sopra) — una sindrome dell’apnea da sonno misconosciuta — ipertensione maligna (vedi sopra). anche con la somministrazione di varie associazioni a 3 farmaci.e post-carico e miglioramento della prognosi attività inotropa negativa attività antianginosa e miglioramento della prognosi continua a pag. 3. può avere le seguenti cause: — insufficiente o incompleta assunzione dei farmaci prescritti (compliance) — inosservanza delle misure generali (vedi sopra) — assunzione di farmaci favorenti un’ipertensione (estrogeni. Scelta dell’antiipertensivo in base alla presenza di malattie concomitanti Malattia concomitante (esempio) Insufficienza cardiaca antiipertensivi favorevoli (+) sfavorevoli (–) (+) diuretici (+) ACE-inibitori e antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (–) verapamil (+) betabloccanti commento riduzione del precarico riduzione del pre. oppure una associazione con altri gruppi di sostanze. Vi è una vasta gamma di possibilità di associazioni che dipende naturalmente dalla tollerabilità e dalle malattie concomitanti.Associazione di 2 farmaci Diuretico più Betabloccante (2) Calcioantagonista oppure Calcioantagonista più Betabloccante (2) (1) ACE-inibitore (3) (1) ACE-inibitore (3) (1) solo calcioantagonisti a lunga durata d’azione (2) non associare betabloccanti a calcioantagonisti tipo diltiazem o verapamil (3) oppure antagonisti recettoriali dell’angiotensina II Le diverse possibilità di associazione hanno azione antiipertensiva di entità diversa (le associazioni con gli ACE-inibitori sono le più potenti). Resistenza alla terapia Una insufficiente riduzione della pressione. diuretico + ACE-inibitore + betabloccante.

2. Diuretici: come antiipertensivi vengono utilizzati a bassa dose. in particolare della liberazione di catecolamine — inibizione della secrezione di aldosterone e ADH. studio CAPPP con captopril). Gli ACE-inibitori non determinano effetti negativi sul 296 . Terapia dell’insufficienza cardiaca). ma sono attivi direttamente. Nota: l’uso di betabloccanti. studio HOPE con ramipril. che trasforma l’angiotensina nella vasocostrittrice angiotensina II conseguenze: — riduzione delle resistenze dei vasi periferici da diminuita produzione di angiotensina II — riduzione della stimolazione simpatico-adrenergica indotta dall’angiotensina II. L’effetto cardioprotettivo viene spiegato dagli effetti tissutali degli ACE-inibitori a livello del cuore e dei vasi (sistema tessuti-renina-angiotensina).continua da pag. Betabloccanti: nella terapia antiipertensiva sono di scelta i bloccanti β1-selettivi senza attività simpaticomimetica intrinseca (ISA) (per i dettagli e i preparati vedi il cap. diuretici tiazidici e ACE-inibitori comporta un miglioramento della prognosi (riduzione della mortalità nei soggetti ipertesi). 3. Captopril e lisinopril non sono profarmaci. ACE-inibitori (prilati) Meccanismo d’azione: blocco dell’Angiotensin-Converting-Enzyme. La maggior parte degli ACE-inibitori sono pro-farmaci che vengono preliminarmente idrolizzati nel fegato a «prilati» biologicamente attivi. e solo in associazione con altri antiipertensivi (per i dettagli vedi cap. 295 Malattia concomitante (esempio) Bradicardia antiipertensivi favorevoli (+) sfavorevoli (–) (–) betabloccanti (–) verapamil (–) clonidina (+) betabloccanti (+) ACE-inibitori (–) betabloccanti (+) ACE-inibitori (+) betabloccanti cardioselettivi (–) diuretici (–) betabloccanti (–) diuretici risparmiatori di potassio commento attività cronotropa negativa miglioramento della prognosi peggioramento della vasculopatia (controindicazione!) nefroprotezione e mancanza di effetti metabolici miglioramento della prognosi aumento dell’acido urico effetto secondario broncospastico pericolo di iperpotassiemia (controindicazione!) Post-infarto cardiaco Malattia occlusiva arteriosa Diabete mellito Gotta Asma bronchiale Insufficienza renale Antiipertensivi 1. Tutti gli altri antiipertensivi vanno confrontati con questi risultati. e successiva riduzione della volemia — inibizione del catabolismo della bradichinina. ad azione vasodilatatrice ( effetto sinergico) — regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra — miglioramento della prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca — riduzione della mortalità cardiovascolare nei pazienti a rischio cardiovascolare (ad es. con conseguente riduzione della ritenzione di acqua e sodio. Antiaritmici).

Interazioni: la contemporanea somministrazione di ASA può ridurre l’effetto degli ACE-inibitori. pertanto iniziare con la dose più bassa! Nell’insufficienza renale le dosi vanno ridotte. Si sono osservati episodi ipoglicemici nei diabetici trattati con insulina o antidiabetici orali ( evtl. astenia. mediata dalla bradichinina.metabolismo lipidico e glucidico. iperpotassiemia. Controindicazioni: gravidanza. Principio attivo Nome commerciale (esempi) Durata dell’effetto di una singola somministrazione (ore) sino sino sino sino sino sino sino sino sino sino sino sino sino a a a a a a a a a a a a a 24 12 18 18 24 24 24 24 24 24 48 24 24 Dosaggio medio giornaliero (mg) Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Spirapril Trandolapril Cibacen Capoten Inibace Enapren Tensogard Tanatril Alapril Femipres Coversyl Accuprin Quark Renormax Gopten 5-20 12. leucopenia. Nei pazienti trattati con ACE-inibitori si dovrebbe ridurre il rischio di patologia neoplastica. disturbi gastrointestinali. edema angioneurotico. 297 . proteinuria. insufficienza epatica. stenosi dell’arteria renale bilaterale oppure in caso di rene singolo. reazioni polmonari allergiche. stenosi aortica. cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. vertigini. Altri effetti collaterali sono rari: disturbo del senso del gusto. Effetti collaterali: tosse stizzosa relativamente frequente (5-10%). disturbi della funzione epatica. aumentato rischio di ipoglicemia nei diabetici.75-15 4-8 5-20 2. Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (antagonisti recettoriali AT1/sartani) Meccanismo d’azione: antagonismo selettivo dell’angiotensina II a livello del recettore AT1.5-5 3-6 1-2 4. La contemporanea somministrazione di allopurinolo aumenta il rischio di leucopenia. trattamento iposensibilizzante. agranulocitosi. trattamento con diuretici) si può avere all’inizio della terapia una pericolosa caduta della pressione. terapia immunosoppressiva. Effetti collaterali: raramente cefalea. Normalmente si osservano solo di rado. al contrario degli ACE-inibitori. riduzione della dose). vasculiti. edema angioneurotico.5-5 5-20 5-20 2. allattamento. iperpotassiemia (non associare a diuretici risparmiatori di potassio). È bene controllare la crasi ematica e le urine.5-50 2.5-10 5-20 3. cefalea. rene trapiantato. disturbi gastroenterici. aumento della creatinina. insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min). colestasi. contemporanea terapia con diuretici risparmiatori di potassio. stenosi dell’arteria renale. iperpotassiemia. In pazienti con il sistema renina-angiotensina stimolato (ad es. mialgie. tosse e angioedemi (a causa del mancato effetto sul catabolismo della bradichinina). esantema. Una contemporanea terapia con litio può aumentare i livelli sierici di litio.

contemporanea assunzione di diuretici risparmiatori di potassio.Controindicazioni: gravidanza. stenosi bilaterale dell’arteria renale. iperpotassiemia. Ne rappresentano 298 . allattamento.5 × 2 2-4 × 1 20 × 3 20 × 2 8-16 × 1 5-10 × 2 10 × 2 (*) farmaco non in commercio in Italia Nota: in alcuni studi i calcioantagonisti a breve durata d’azione hanno mostrato un effetto prognostico sfavorevole e non sono pertanto più indicati per il trattamento della cardiopatia ischemica e dell’ipertensione arteriosa. insufficienza epatica. ecc. Se ne riconoscono 3 gruppi: a) calcioantagonisti di tipo benzotiazepinico (diltiazem) b) calcioantagonisti di tipo fenilalchilaminico (verapamil) Entrambi questi gruppi appartengono agli antiaritmici di classe IV (vedi il relativo capitolo) e non devono essere associati ai betabloccanti (pericolo di blocco AV e/o bradicardia) c) calcioantagonisti di tipo diidropiridinico (nifedipina): Principio attivo Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nicardipina Nifedipina Nilvadipina Nisoldipina Nitrendipina Nome commerciale (esempi) Norvasc Feloday Lomir Lacipil Perdipina Adalat (*) Syscor Baypress Dosaggio medio giornaliero (mg) 5-10 × 1 5 × 1 2. in caso di angina pectoris instabile e di infarto miocardico acuto sono anzi controindicati. stenosi della valvola aortica e mitralica. Calcioantagonisti Meccanismo d’azione: i composti in commercio agiscono mediante il blocco dei canali del calcio di tipo L («long lasting») riduzione delle resistenze vascolari periferiche (post-carico). insufficienza cardiaca (vale per il losartan). ipertensione arteriosa 2. iperaldosteronismo primitivo. Indicazioni: 1. Principio attivo Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Nome commerciale (esempi) Blopress Tevetenz Karvea Losaprex Micardis Tareg Dosaggio medio giornaliero (mg) 2-8 300-600 75-150 25-50 40-80 80 5.

e di bradicardia). cefalea. Controindicazioni ulteriori per i calcioantagonisti del tipo verapamil e diltiazem: malattia del nodo del seno. ha determinato un effetto meno favorevole. in associazione a diuretici e betabloccanti. Non si sono rilevati vantaggi prognostici dell’impiego dei calcioantagonisti a lunga durata d’azione. cefalea. allattamento.invece un’indicazione la tachicardia sopraventricolare (verapamil) e l’angina di Prinzmetal (da spasmo coronarico). età infantile. quanto a comparsa di insufficienza cardiaca. fibrillazione atriale nella sindrome WPW. angina pectoris instabile. ipotensione ortostatica. raramente edemi. reazioni allergiche. Il succo di pompelmo aumenta la biodisponibilità della nifedipina. rispetto al diuretico clortalidone. L’associazione di betabloccanti e verapamil o diltiazem è invece relativamente controindicata per la sommazione degli effetti cronotropo e dromotropo negativo (pericolo di blocco AV. in particolare in un sistema di conduzione precedentemente leso. bradicardia. disturbi di tipo psichico. blocco AV > I grado. gravidanza. Controindicazioni: gravidanza. Simpaticolitici ad azione centrale a) α2-agonisti Meccanismo d’azione: stimolazione dei recettori adrenergici α2 del tronco cerebrale riduzione del tono adrenergico periferico. Effetti collaterali: flush. reazioni cutanee. 6. astenia. Sono consigliabili solo i composti a lunga durata d’azione (vedi tabella). che è pertanto sconsigliato) iniziare sempre col dosaggio minore! Vertigine. disturbi gastrointestinali. allattamento. secchezza delle fauci. L’urapidil va somministrato solo in caso di crisi ipertensiva. α1-bloccanti Meccanismo d’azione: lisi simpatica Effetti collaterali: ipotensione ortostatica. edemi malleolari. astenia. Simpaticolitici (esclusi i betabloccanti) A. infarto miocardico acuto. Nome generico Bunazosin Doxazosin Terazosin Nome commerciale (esempi) (*) Cardura Itrin Dose media giornaliera (mg) 3-6 1-4 1-10 (*) farmaco non in commercio in Italia B. ecc. parestesie. evtl. riduzione della dose di digossina e determinazione della sua concentrazione nel plasma. l’aggiunta in terapia di α1-bloccanti va sempre valutata con cautela e attenzione. raramente alterazioni della crasi ematica. vertigine. ecc. contemporanea terapia con betabloccanti. Indicazione: ipertensione grave. 299 . che vanno pertanto considerati quali farmaci di riserva nei casi in cui non si possono somministrare i betabloccanti. Interazioni: aumento della digossinemia evtl. nello studio ALLHAT. ecc. Nota: poiché il doxazosin. ecc. Controindicazioni: insufficienza cardiaca (stadio III e IV NYHA). tachicardia. L’associazione con betabloccanti è sconsigliata! Effetti collaterali: sedazione. collasso ortostatico dopo la prima somministrazione (soprattutto col prazosin.

c) Reserpina Non viene più utilizzata per i suoi spiacevoli effetti collaterali: depressione. incubi. stati depressivi. cefalee. con eventuale scatenamento di angina pectoris associazione a betabloccante. spesso ipertricosi (assai disturbante nelle donne). Indicazioni: terapia dell’ipertensione in gravidanza (nessun effetto sui vasi placentari). Dosaggio: dose media 125 mg × 1-3/die per os. blocco AV di II o III grado.2-0.4 (*) farmaco non in commercio in Italia b) Metildopa Meccanismo d’azione: l’α-metildopa viene metabolizzato ad α-metilnoradrenalina. depressione. bradicardia. • Minoxidil (è il più potente vasodilatatore periferico) Effetti collaterali: tachicardia riflessa. Sono particolarmente a rischio gli acetilatori lenti. ipotensione ortostatica. Indicazione: ipertensione grave. 300 . 7. depressione. reazione ortostatica. insufficienza epatica o renale. gravidanza. Nota: la sospensione improvvisa degli α2-agonisti può scatenare una crisi ipertensiva. ritenzione idrica e di sodio (associare sempre diuretici e betabloccanti). Vasodilatatori arteriolari Meccanismo d’azione: vasodilatazione arteriolare tramite effetto diretto sulla muscolatura liscia vasale. Controindicazioni: malattie epatiche. danni epatici. lupus da farmaci. in associazione ad altri antiipertensivi. tramite ciò. ritenzione idrica e di sodio. ecc. secchezza delle fauci. controllo di crasi ematica e test di Coombs. questo falso neurotrasmettitore stimola. • Diidralazina Effetti collaterali: tachicardia riflessa.3 4-16 × 2 1-2 0. incubi. Dosaggio: 12. disturbi del sonno. bradicardia. disturbi psichici ecc. la sensibilità del riflesso barocettore simpaticolisi reflessogena.075-0. lupus da farmaci. ridurre la dose nell’insufficienza renale. i recettori centrali α2 e.5-25 mg × 3/die. disturbi gastrointestinali. evtl. a livello del sistema nervoso centrale. anemia emolitica autoimmune Coombs-positiva. disturbi della potenza. evtl.stipsi. impotenza. la clonidina solo in caso di crisi ipertensiva. irritabilità. ecc. anticorpi anti-istoni. Effetti collaterali: allergie. Controindicazioni: cardiopatia coronarica. insufficienza renale. Controindicazioni: sick sinus syndrome. Nome generico Clonidina Guanabenz Guanfacin Moxonidin Nome commerciale (esempi) Catapresan (*) (*) (*) Dose media giornaliera (mg) 0. sedazione. ginecomastia. Nota: l’assunzione di metildopa provoca falsi valori positivi delle catecolamine nelle urine! Indicazioni: solo nell’ipertensione in gravidanza.

interruzione immediata della gravidanza. Controindicazioni: malattia cardiaca coronarica. anche in piedi.v. piastrine — antiipertensivi orali consentiti: betabloccanti β1-selettivi (atenololo. potassiemia. Terapia dell’ipertensione gravidica: — collaborazione tra ginecologi e internisti — in caso di ipertensione gestazionale lieve terapia ambulatoriale — in caso di pre-eclampsia terapia ospedaliera — auto-misurazione giornaliera della pressione. Inibitori della vasopeptidasi: omapatrilato (in fase di studio clinico). È necessario evitare un calo pressorio ortostatico sintomatico (pericolo di collasso ortostatico. glicemia) — impiego di apparecchi per l’automisurazione della pressione e monitoraggio pressorio delle 24 ore. accidenti cerebro-vascolari) (studi MacMahon. lentamente • diidralazina: 6. La terapia medica ospedaliera sino al momento del parto è rappresentata dal trattamento parenterale antiipertensivo + anticonvulsivo (vedi sopra). Regole per la terapia antiipertensiva nei pazienti anziani: — ridurre la pressione lentamente e con prudenza nell’arco di settimane — rinunciare ad una normalizzazione della pressione. 301 . diidralazina. in quanto (come accade anche con i diuretici) la volemia è ridotta e l’irrorazione ematica dell’utero viene influenzata sfavorevolmente. metildopa — terapia d’urgenza dell’eclampsia con convulsioni generalizzate: • solfato di magnesio: 2-5 g e. caduta e frattura) — eseguire regolari visite di controllo indagando gli effetti collaterali soggettivi e controllando i parametri di laboratorio più importanti (ad es.Indicazioni: solo ipertensione grave non responsiva ad altri farmaci. Il trattamento preventivo dell’ipertensione gravidica con ASA a bassa dose + ketanserina (bloccante dei recettori di tipo 2 della serotonina) sembra ridurre il rischio di preeclampsia e di morte fetale perinatale. lentamente. insufficienza cardiaca.v.v. Prognosi dell’ipertensione arteriosa: la riduzione duratura dei valori pressori a livelli normali diminuisce del 20% la mortalità da cause cardio-vascolari (infarto miocardico. quando con valori < 160/90 mmHg compaiono disturbi dello stato generale o effetti collaterali della terapia farmacologica. al mattino + sera (spesso anche ipertensione notturna!) + controlli del peso corporeo. in particolare ipotensione ortostatica (salvo che nei casi con altre affezioni che aumentano il rischio) — scegliere l’antiipertensivo tenendo conto delle eventuali malattie concomitanti — iniziare il trattamento con dosi basse e uno schema terapeutico semplice (compliance!) — controllare la pressione regolarmente.25 mg. Crisi ipertensiva ed emergenza ipertensiva Definizione: crisi ipertensiva: aumento pressorio critico (> 230/130 mmHg) senza sintomi da danno acuto d’organo. in caso di sindrome HELLP.5 mg e. oppure urapidil: 12. HOT). oppure diazepam: 5-10 mg e. Nota: l’unica terapia causale possibile della pre-eclampsia è terminare la gravidanza al più presto. Nota: nell’ipertensione gravidica non è indicata la restrizione dietetica di sale. metoprololo). relativamente controindicato nelle donne per ipertricosi. controlli del reperto urinario + funzione renale. creatininemia. 8. enzimi epatici.

• in caso di crisi ipertensiva da insufficienza renale terminale: dialisi. Dosaggio: iniziare somministrando 20 µg/min e aumentare lentamente la dose fino al raggiungimento dei valori di pressione desiderati. nifedipina) non sono più consigliati perché possono provocare una riduzione pressoria eccessiva con conseguenti complicanze ischemiche. In caso di crisi ipertensiva è sufficiente controllare la pressione dopo 30 minuti di riposo ed abbassarla entro 24 ore mediante la somministrazione orale di antiipertensivi (ad es. insufficienza cardiaca sinistra acuta. disidratazione. metabolizzato in tiocianato ed eliminato molto lentamente per via renale. ripetibile. insufficienza cardiaca sinistra.Regola principale: primum nihil nocere! (non danneggiare!). • ACE-inibitori per via orale (ad es. ad es. infarto cardiaco. Dal nitroprussiato di sodio deriva in vivo il cianato. angina pectoris o edema polmonare. L’indicazione ad una prudente riduzione della pressione è presente solo in caso di emergenza ipertensiva con pericolo di vita da encefalopatia ipertensiva. somministrare una dose aggiuntiva dell’antiipertensivo già usato dal paziente). in caso di dosaggio elevato è necessario aggiungere solfato di sodio. la velocità dell’infusione va regolata così da portare i valori pressori da normali/alti fino a poco aumentati.Emergenza ipertensiva: aumento pressorio critico con pericolo di vita secondario a danno d’organo.v. edema polmonare. encefalopatia ipertensiva. ad es.v. prudenzialmente. La riduzione della pressione non deve superare. captopril).8 mg. — Terapia ospedaliera in reparto intensivo: • proseguimento per infusione della terapia iniziata ambulatorialmente con controlli molto frequenti della pressione. Controindicazioni: ipovolemia. rompere con i denti una capsula da 0.). 302 . La pressione non deve essere abbassata troppo e troppo bruscamente. Nota: i calcioantagonisti a breve durata d’azione (ad es.v. più in particolare emofiltrazione.075 mg e. Una emergenza ipertensiva richiede una veloce riduzione della pressione. lentamente. il 20% del valore pressorio di partenza. somministrazione aggiuntiva di furosemide (2040 mg e. ripetibile • clonidina: 0. edema polmonare. per i dettagli vedi sopra • urapidil: 25 mg e. specialmente nei pazienti con malattie cerebrovascolari (pericolo di collasso!). In caso di segni di iperidratazione. IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE Epidemiologia: 1% di tutti i casi di ipertensione. In caso di apoplessia l’aumento pressorio è di tipo reattivo nel 50% dei pazienti e si normalizza nei 2/3 dei casi nell’arco di 24-48 ore. Per evitare una intossicazione da tiocianato. • nitroglicerina per infusione: dosaggio: 1-5 mg/h o più • sodio nitroprussiato: Indicazione: crisi ipertensiva refrattaria alla terapia. lentamente. angina pectoris. . dissecazione aortica. — Trattamento ambulatoriale iniziale (alternative terapeutiche): • nitroglicerina (gliceroltrinitrato): è il farmaco di prima scelta in caso di angina pectoris. ripetere eventualmente dopo 10-20 min.

Nota: tutti i metodi di screening possono dare risultati falsi negativi o falsi positivi. con ipertensione nefrovascolare. si sviluppa una nefropatia ischemica bilaterale. In caso di stenosi bilaterale dell’arteria renale. Mentre sono riconoscibili le stenosi unilaterali dell’arteria renale. La DSA intraarteriosa dà immagini migliori di quella intravenosa • angio-RMN o angio-TC. in giovane età. posizionamento di stent nella stessa seduta dell’arteriografia. Diagnosi • anamnesi: soprattutto nei giovani che presentano una ipertensione diastolica (> 110 mmHg) • auscultazione: eventualmente soffio a livello paraombelicale o dei fianchi (30% dei casi) • laboratorio: ipopotassiemia. nuova stenosi (> 30% dei casi in caso di stenosi arteriosclerotica). Patogenesi La stenosi dell’arteria renale con restringimento del lume ≥ 60% porta all’effetto Goldblatt (attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone).Eziologia Riduzione del calibro dell’arteria renale da: a) aterosclerosi (2/3 dei casi): più frequente negli uomini. Indagini specifiche e metodi di screening • test al captopril: marcato aumento della renina (> 180 µU/ml) dopo la somministrazione di un ACE-inibitore (captopril). alcalosi metabolica • arteriografia renale: dovrebbe essere effettuata esclusivamente quando vi è la possibilità di contemporanea dilatazione con catetere a palloncino e dopo consenso del paziente. bilaterale nel 60% dei casi c) aneurisma dell’aorta renale (rara). 303 . le stenosi bilaterali frequentemente sfuggono alla diagnosi! Sospendere ACE-inibitori e diuretici 2 giorni prima del test • nefrografia con captopril: combinazione del test al captopril con la scintigrafia funzionale renale: riduzione monolaterale della funzione renale dalla parte della stenosi dell’arteria renale (sensibilità ~ 90%) • ecografia color-doppler dell’arteria renale: tecnica di screening più sensibile sino a quando le arterie renali sono bene visualizzabili: a) dimostrazione diretta della stenosi b) documentazione indiretta basata sul segnale di flusso post-stenotico • urografia: ritardata eliminazione del mezzo di contrasto (urogramma precoce) come anche prolungata ritenzione del mezzo di contrasto (urogramma tardivo) dal lato interessato • angiografia digitale per sottrazione (DSA): questa tecnica permette il riconoscimento della stenosi nell’85% dei casi. embolizzazione con infarto renale. Complicanze: dissezione dell’intima. in età avanzata b) stenosi fibromuscolare (1/3 dei casi): più frequente nelle donne. Terapia • Angioplastica transluminale percutanea con evtl. In caso di sospetto clinico di stenosi dell’arteria renale è pertanto indicato eseguire immediatamente una ecografia color-doppler ed eventualmente una DSA intraarteriosa dell’arteria renale.

Nel 90% dei casi sono monolaterali. nel 10% invece sono maligni. palpitazioni. cefalea. Nota: l’aumento ponderale e il rossore del viso depongono a sfavore di un feocromocitoma. Clinica: ipertensione (crisi ipertensive) con palpitazione. in particolare in caso di insufficienza renale avanzata • in caso di iperglicemia. Dimostrazione di una iperproduzione autonoma di catecolamine: 304 . diabete mellito • ipertiroidismo • abuso di cocaina e amfetamine.nei bambini il 90%). Diagnosi 1. Definizione I feocromocitomi sono tumori del tessuto cromaffine producenti catecolamine. I feocromocitomi extrasurrenalici sovradiaframmatrici secernono soltanto noradrenalina. Mortalità chirurgica: ca. interposizione venosa nella stenosi fibromuscolare. aumento paradosso della pressione dopo somministrazione di antiipertensivi. ma soltanto in circa il 40% nella stenosi arteriosclerotica. anche l’altro rene può essere coinvolto nella patogenesi dell’ipertensione. b) Ipertensione persistente (50% negli adulti . Risultati dopo la dilatazione o l’intervento chirurgico: abbassamento pressorio nell’80% dei casi nella stenosi fibromuscolare. Nei tumori maligni si osserva anche la secrezione di dopamina. Motivo: se l’ipertensione renovascolare esistente da tempo ha danneggiato il rene controlaterale. Clinica a) Ipertensione parossistica (crisi ipertensive) 50% negli adulti. FEOCROMOCITOMA Epidemiologia 0. il 2%. eventuali dolori all’addome o ai fianchi. Nei casi non parossistici con ipertensione prolungata la diagnosi è più difficile. evtl. tremori. sudorazione.• Terapia chirurgica nei casi in cui l’angioplastica non sia praticabile: Metodo: disobliterazione (eventualmente con dilatazione) nell’arteriosclerosi. senso di agitazione. Diagnosi differenziale • crisi ipertensive di altra genesi. Esame obiettivo: — cute pallida — iperglicemia e glicosuria (1/3 dei casi) — leucocitosi — calo ponderale (ipermetabolismo). il paziente lamenta cefalea. sudorazione. il resto a livello dei gangli del simpatico addominale o toracico (paranganglioma). Nel 90% dei casi sono benigni. nel 10% bilaterali. Evtl.1% di tutte le ipertensioni. nel contesto di una sindrome MEN 2. pallore. L’85% dei feocromocitomi è localizzato nella midollare della ghiandola surrenale. 2. monitoraggio della pressione nelle 24 ore. I 2/3 dei feocromocitomi secernono adrenalina e noradrenalina. I feocromocitomi presentano spesso una certa familiarità (fino al 10% dei casi). Durante la crisi ipertensiva che talvolta può essere scatenata dalla palpazione dell’addome.

Diagnostica di localizzazione: — ecografia + TC + RMN — scintigrafia o SPECT con 131I-MIBG (metaiodobenzilguanidina) per escludere un feocromicitoma extrasurrenalico — eventuale determinazione selettiva delle catecolamine nel sangue della vena cava e delle vene surrenali — eventuale aortografia. — test di provocazione col glucagone: può essere eseguito soltanto su soggetti normotesi. Valori > 2000 ng/l sono chiaramente patologici. 3. associato a betabloccanti (ma solo dopo adeguato blocco α!) • ripristino preoperatorio del volume ematico (prevenzione di una caduta della PA post-operatoria) • fare attenzione alla ipoglicemia post-operatoria • controlli regolari successivi nei primi 5 anni. — determinazione delle catecolamine plasmatiche: utile nell’ambito di una crisi ipertensiva! Altrimenti con questo metodo si riscontrano ripetutamente risultati falsi positivi.: — test di inibizione con clonidina (presupposto: valori sistolici > 120 mmHg): dopo la somministrazione di clonidina. acido vanilmandelico) nelle urine delle 24 h. — nel sospetto di feocromocitoma maligno. valori < 50 ng/l sono normali. come ad es. soprattutto quando non si osservano scrupolosamente tutte le prescrizioni per il prelievo (applicazione di una cannula. Eventuali test di conferma In caso di sospetto clinico di feocromocitoma e di presenza di valori borderline delle catecolamine è indicata. l’esecuzione di un test farmacologico. per avere una diagnosi sicura. • in caso di inoperabilità: terapia con α-bloccanti (fenossibenzamina. Se si ha una variazione al test di inibizione della clonidina si confrontano le catecolamine delle urine diurne con quelle notturne (dopo somministrazione serale di clonidina): nel soggetto sano e nel soggetto con ipertensione essenziale si ha un forte abbassamento delle catecolamine notturne. valori < 500 ng/l sono normali. non però in caso di secrezione autonoma di catecolamine dovuta ad un feocromocitoma. prima del prelievo decubito a riposo per 30-60 min). b) Conservativa: • crisi ipertensiva: vedi. La somministrazione di glucagone provoca nel feocromocitoma un massivo aumento pressorio con eliminazione delle catecolamine aumentata più di 3 volte. ulteriori determinazioni di dopamina e acido omovanillico. nel paziente sano la concentrazione plasmatica delle catecolamine si abbassa a causa dell’inibizione centrale del sistema nervoso simpatico.— test di screening: determinazione delle catecolamine o dei loro metaboliti (metanefrine. 4. Terapia a) Asportazione chirurgica del tumore tenendo presente quanto segue: • tecnica «no touch» (onde evitare la liberazione di catecolamine) • blocco α-adrenergico pre-operatorio (con fenossibenzamina). prazosin) oppure α-metil-p-tirosina (inibitore della tirosin-idrossilasi e pertanto della sintesi delle catecolamine). 305 . Metodo diagnostico più sicuro! Valori > 200 ng/l per le catecolamine totali sono patologici. in caso di tachiaritmie evtl. cosa che non si verifica nel feocromocitoma.

sincope. evtl. nausea. L’inattività fisica e lo stress sono fattori favorenti. ipertensione polmonare. pallore. In caso di arteriosclerosi dei vasi tuttavia. 2. pericardite costrittiva — ipotensione tossiinfettiva a seguito di affezioni infettive — immobilizzazione. Nota: l’autoregolazione della circolazione cerebrale (che normalmente mantiene dei valori pressori di circa 70-180 mmHg) avviene grazie alle variazioni del tono dei piccoli vasi cerebrali (effetto Bayliss). rispetto ai valori di base misurati dopo almeno 4 minuti in clinostatismo. IPOTENSIONE ARTERIOSA CRONICA E IPOTENSIONE ORTOSTATICA Definizione — Ipotensione arteriosa: PA sistolica < 100 mmHg. vasodilatatori). insufficienza cardiaca. Classificazione ed eziologia A) Ipotensione 1. Nelle malattie con alterazioni del sistema nervoso autonomo questi sintomi reattivi sono assenti. antiipertensivi. B) Ipotensione ortostatica Eziologia: come al punto A). sudorazione. si verifica una attivazione reattiva del simpatico con tachicardia. stordimento. spesso familiarità positiva. psicofarmaci.• nel feocromocitoma metastatizzante: polichemio-terapia e/o terapia radioisotopica con 131I-meta-iodobenzilguanidina (MIBG). In soggetti molto allenati è possibile il riscontro di ipotensione regolatoria: in questi soggetti la circolazione a riposo è in uno stato di risparmio da tono parasimpatico. Ipotensione secondaria: — ipotensione condizionata da disturbi endocrini: ipotiroidismo. I valori pressori a riposo possono essere diminuiti. inoltre: 1. insufficienza del lobo anteriore dell’ipofisi. lunga degenza con venir meno della regolazione ortostatica — ipovolemia e iponatriemia da cause diverse — da farmaci (ad es. antianginosi. insufficienza surrenalica. diuretici. — Ipotensione ortostatica: riduzione della pressione sistolica di almeno 20 mmHg oppure della pressione diastolica di almeno 10 mmHg che compare entro 3 minuti dal passaggio alla stazione eretta. almeno parzialmente. Ipotensione essenziale (forma più frequente): frequente nelle giovani donne di tipo leptosomico. ipoaldosteronismo — ipotensione cardiovascolare ad es. cefalea. Epidemiologia L’ipotensione ortostatica è presente nel 25% dei soggetti di età > 65 anni. È provocata da una ridistribuzione acuta del sangue venoso negli arti inferiori e nel distretto splancnico. evtl. varici e sindrome posttrombotica 306 . la sua efficacia e una caduta improvvisa della pressione arteriosa sistolica sotto i 120 mmHg può determinare una temporanea diminuzione della perfusione cerebrale. stenosi aortica. Se il sistema nervoso vegetativo è intatto. disturbi visivi. Possono manifestarsi sintomi da ipoperfusione cerebrale: vertigine. antiaritmici. normali o persino elevati: i valori di pressione a riposo non sono pertanto decisivi per la diagnosi. disturbi del ritmo. tale autoregolazione può perdere. estremità fredde.

Risposta normale: caduta pressoria sistolica sino a 20 mmHg/diastolica sino a 10 mmHg. sdraiato (S) + 10 min. «visione nera» o tremolante. 1. Sincope cardiogena: — «low output syndrome»: stenosi aortica. malattia di Parkinson — insufficienza autonomica isolata (sindrome di Brandbury-Egglestone) molto — atrofia multisistemica (sindrome di Shy-Drager) rare — disfunzione del baroriflesso. } Test di Schellong: 10 min. misurazione di PA e polso dopo 1 minuto. nel test di Schellong. con aumento della frequenza cardiaca di oltre 16/min b) assenza del tono simpatico diminuzione della pressione sanguigna sia sistolica (> 20 mmHg) che diastolica (> 10 mmHg). eventuale collasso ortostatico: improvvisa caduta della pressione in seguito ad una diminuzione acuta del ritorno venoso al cuore. senso di oppressione. se non nei casi in cui compaiono sintomi da ipoafflusso cerebrale e diminuzione del rendimento fisico: — diminuzione del rendimento fisico. spontaneamente reversibile. affaticamento. dolori precordiali. si deve ripetere il test a ore diverse della giornata. con obnubilamento o breve perdita di coscienza (complicanza: fratture) — cefalea. Ipotensione ortostatica: vertigini nel passaggio da clino a ortostatismo oppure nel piegarsi. Poiché il comportamento della PA segue un ritmo circadiano. diminuzione eventualmente anche della frequenza cardiaca. deficit di dopamina-β-idrossilasi In base al comportamento di polso e pressione nella prova ortostatica di Schellong si distinguono principalmente due forme diverse: a) prevalenza del tono simpatico: tipo più frequente (2/3 dei casi) unitamente alla diminuzione della pressione sistolica > 20 mmHg. disturbi del sonno — mani e piedi freddi (diagnosi differenziale: distonia neurovegetativa) 2. cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. con o senza caduta a terra. S P A Polso P S P in ortostatismo Prevalenza del tono simpatico in ortostatismo Assenza del tono simpatico Clinica 1. in piedi (P).2. lento «avviamento» mattutino. 307 . disturbi della capacità di concentrazione — tendenza alla depressione del tono dell’umore. Diagnosi differenziale Sincope: perdita di coscienza improvvisa. secondaria a ridotta perfusione cerebrale. acufeni — disturbi cardiaci: palpitazioni. si verifica un aumento della pressione diastolica. Ipotensione arteriosa: non è di solito considerata una malattia. disturbi del sistema nervoso autonomo con ipotensione ortostatica da assenza del tono simpatico (manca l’attivazione reattiva del simpatico): ad esempio — neuropatia autonomica diabetica (frequente) — polineuropatia a genesi diversa. ansietà.

controindicazione: insufficienza cardiaca • esercizi per la circolazione (attività sportiva) • massaggi. ecc. palpitazioni. test di Schellong. nausea. in posizione supina. sudorazione. Patogenesi: paura. 3. da antiipertensivi). — sincope vaso-vagale (= sincope neurocardiogena): forma più frequente di sincope in soggetti peraltro sani. infarto cardiaco con deficit di pompa. 4. viene poi inclinato di 60-80° e resta in tale posizione per 45 minuti. in caso di sincope: ulteriori indagini specifiche. ecc. ecc. Sintomatica: l’ipotensione in sè non necessita di un trattamento mentre lo necessitano i disturbi da essa causati (complesso sintomatico ipotensivo). — sincope ipovolemica: emorragia. ecocardiografia. — sincope post-prandiale nelle persone anziane. diuretici. narcolessia. pallore. tachicardia e aumento della contrattilità del ventricolo sinistro i meccanocettori presenti a livello atriale. ecocolordoppler delle carotidi. Misure generali: • maggiore apporto di sodio (ad es. ECG a riposo e sec. Diagnosi: test mediante tavolo da ortoclinoscopio: il paziente posto sul tavolo da ortoclinoscopio resta sdraiato per 15 minuti. monitoraggio della pressione delle 24 ore. al mattino panino con burro salato) e di liquidi (2-3 l/die) e piccoli pasti frequenti. — sincope da neuropatia autonomica. — sindrome del seno carotideo. test di Schellong e test col tavolo da ortoclinoscopio.). ventricolare e delle arterie polmonari stimolano un aumento controregolatorio del tono vagale ipotensione e bradicardia sincope neurocardiogena.. clinica. dolore e stress agiscono probabilmente a livello del centro vasomotore del tronco cerebrale innescando una serie di eventi a cascata: il ridotto ritorno venoso dagli arti inferiori induce un calo pressorio i barocettori a livello dell’atrio/ventricolo destro stimolano un aumento del tono simpatico vasocostrizione. tachiaritmie (attacco di Adam-Stokes). — sindrome da compressione della vena cava: da compressione dell’utero gravido nell’ultimo trimestre di gravidanza. Il test è positivo se compare una sincope. Holter. embolia polmonare. insufficienza cerebro-vascolare. tamponamento pericardico — disturbi del ritmo cardiaco: bradiaritmie. — sincope da farmaci (ad es. Sincope metabolica: ipossia e anemia grave. Diagnostica delle sincopi = anamnesi. Sintomi prodromici: «vedere nero». monitoraggio della pressione delle 24 ore. a. — sincope «pressoria»: dopo defecazione/minzione. psicofarmaci.stenosi della polmonare. 2. Sincope circolatoria: — sincope ortostatica: il fattore scatenante è l’alzarsi di colpo dalla posizione sdraiata oppure lo stare in piedi a lungo. Terapia 1. Diagnosi Anamnesi. diagnostica neurologica. Causale: nelle ipotensioni sintomatiche sospensione dei farmaci favorenti l’ipotensione o la reazione ortostatica (ad es. Sincope cerebrale: epilessia. manovra di Valsalva. 2. clinica + laboratorio. idroterapia (Kneipp) 308 . tosse (patogenesi: blocco del ritorno venoso in atrio destro da aumento della pressione intratoracica). Patogenesi: deficit del riflesso vasocostrittore a livello dei vasi di capacitanza (vene) degli arti inferiori.

e β-simpaticomimetico. Farmaci • Diidroergotamina Meccanismo d’azione: aumento del tono venoso diminuzione delle reazioni ortostatiche. poi 1 compressa retard da 2. ipertiroidismo. disturbi del ritmo ventricolare. sospensione dei farmaci ipotensivanti • prescrizione di calze elastiche • esercizi di passaggio clino orto presso centri specializzati • farmaci: somministrazione preventiva di betabloccanti. c. Indicazione: ipotensione ortostatica asimpaticotonica (in associazione ai simpaticomimetici). nausea. • Mineralcorticoidi: fludrocortisone. parestesie. la dose va adeguata a seconda dell’effetto terapeutico. Apporto di sale e di liquidi. eventualmente con edemi. adenoma prostatico con turbe della minzione. angina pectoris in soggetti con cardiopatia coronarica. è indicato nelle forme lievi di ipotensione ortostatica. occlusione arteriosa ecc. un α. gravi affezioni epato-renali. oppure tenere una posizione accovacciata. Effetti collaterali: spasmo vasale con turbe circolatorie degli arti.• la posizione a letto con busto più alto di 20° diminuisce la diuresi notturna e la reazione ortostatica al mattino • alzarsi lentamente dalla posizione sdraiata • calze elastiche • in caso di tendenza all’ipotensione ortostatica: incrociare le gambe anche quando si è in piedi.5 mg. gravidanza. Prevenzione della sincope vaso-vagale: • imparare a riconoscere i sintomi premonitori per evitare la sincope mettendosi seduti o sdraiati. Terapia del collasso ortostatico: posizione sdraiata con gambe alzate. Meccanismo d’azione: ritenzione di sodio con aumento del volume ematico circolante. Effetti collaterali: ipopotassiemia. turbe della minzione in soggetti con ipertrofia prostatica. ritenzione di sodio e acqua. — midodrina oppure norfenefrina. Indicazione: ipotensione ortostatica con prevalenza del tono simpatico. Controindicazioni: disturbi del ritmo cardiaco. b. α-simpaticomimetrici ad azione diretta. raramente scatenamento di angina pectoris. d. A causa della bassa biodisponibilità (solo 0. glaucoma ad angolo chiuso.5% nella somministrazione per via orale). • Simpaticomimetici — etilefrina. ecc. Dosaggio: inizialmente 1 compressa × 2.). Controindicazioni: disturbi circolatori arteriosi (malattia cardiaca coronarica. cardiopatia coronarica. Effetti collaterali: tachicardia. 1° trimestre di gravidanza. sport a livello agonistico (positività al test antidoping).e asimpaticotonica. 309 . sono indicati nella ipotensione ortostatica ipo.1 mg/die (inizialmente anche dosi maggiori). Dosaggio: 0.

spesso con coagulopatia da consumo).SHOCK Definizione Diminuzione critica della microcircolazione con ipossia dei tessuti e disturbi metabolici. pericardite costrittiva. di significato compensatorio. si verifica una ridistribuzione della massa sanguigna circolante (centralizzazione) per garantire la vascolarizzazione del cuore e del cervello. miocardite. diminuzione della quantità di sangue circolante = shock ipovolemico: perdita di liquidi (sangue. con passaggio di liquidi dai vasi all’interstizio e peggioramento dell’ipovolemia. Tramite questo meccanismo regolatorio. Mentre inizialmente si verifica un passaggio di liquidi dall’interstizio al lume vasale. la manifestazione progredisce anche indipendentemente dalla causa che l’ha provocata. deficit della regolazione della circolazione periferica: — shock settico (in caso di sepsi da batteri gram-negativi. destrani ed altri farmaci. 310 . ecc. man mano che aumentano l’ipossia tissutale e l’accumulo di metaboliti acidi (vedi sotto). antibiotici. plasma. I tratti vasali precapillari sono più sensibili all’acidosi rispetto ai postcapillari. DEFICIT DI VOLUME SEPSI ANAFILASSI Ipovolemia gittata diminuita INSUFFICIENZA CARDIACA atonia dei vasi danni capillari ipossiemia + acidosi La «spirale dello shock» riconosce cause diverse. • sovraccarico pressorio con aumento del postcarico: stenosi valvolari. si verifica invece un aumento della permeabilità capillare. • disturbi del ritmo cardiaco 3. diarrea. Una volta che il circolo vizioso si è chiuso. veleni di insetti. vizi con shunt. embolia polmonare.). Eziologia 1. deficit di pompa del cuore: shock cardiogeno cause: • deficit di contrazione: infarto cardiaco. ne risulta quindi una perdita di tono delle sezioni vascolari precapillari con una costrizione delle sezioni postcapillari.) 2. • sovraccarico di volume con aumento del precarico: insufficienza valvolare. Patogenesi Nello shock la caduta di pressione arteriosa porta alla liberazione di catecolamine con aumento della frequenza cardiaca e vasocostrizione delle arteriole e dei vasi di capacità venosi. cardiomiopatie. anestetici locali. vomito. In funzione della diversa distribuzione dei recettori α e β. • ostacolato riempimento cardiaco: tamponamento pericardico. estratti di organi ecc. la pressione arteriosa può essere inizialmente ancora normale. — shock anafilattico da reazione allergica di tipo immediato (tipo I) (allergeni scatenanti: mezzi di contrasto iodati. si verifica il sequestro locale del sangue e l’aumento del fenomeno di sludge degli eritrociti come pure la formazione di microtrombi (nei casi estremi la formazione di microtrombi multipli conduce a una coagulopatia da consumo).

polso quasi non percettibile. veloce. III PA < 60 mmHg. anuria. edema interstiziale. — cuore: diminuita perfusione coronarica associata ad insufficienza cardiaca. vene del collo collabite (in posizione coricata). B) Shock cardiogeno. formazione di membrane ialine. pallida. — diagnostica invasiva (cateterismo polmonare). in caso di perdite superiori vi è pericolo di shock! Nota: mentre la pressione arteriosa in genere diminuisce a valori patologici in seguito a perdite di volume pari al 20% (1000 ml) o più del volume circolante.Metabolismo nello shock: a causa del deficit di O2. PA (quasi) normale.000 ml sono nella maggior parte dei casi ben compensate. respirazione superficiale. Clinica dello shock A) Shock ipovolemico 3 stadi dello shock ipovolemico: I cute fredda-umida. PA < 100 mmHg. Pressione venosa centrale (PVC) normalmente 4-10 cm H2O. disturbi della coscienza. la pressione venosa centrale diminuisce già con una perdita di volume del 10%. ARDS — sistema reticoloistiocitario: funzione molto compromessa con predisposizione alle infezioni — sistema della coagulazione: eventuale coagulopatia da consumo con coagulazione intravasale disseminata (DIC). quindi nello shock è meglio utilizzare il metodo diretto (cruento) di misurazione della pressione arteriosa. valutazione della funzione valvolare e di pompa. ecc. dispnea — radiografia del torace: segni di stasi polmonare — ecocardiografia: documentazione di un eventuale tamponamento pericardico. la glicolosi aerobia peggiora e si accumulano i prodotti finali della glicolisi anaerobia. diminuzione del fattore surfattante con microatelectasie. Il polmone da shock si accompagna a shunt intrapolmonari.88 l/min/m2 — pressione telediastolica del ventricolo sinistro > 20 mmHg. cinesi ventricolare. da deficit ventricolare sinistro Definizione: — ipotensione arteriosa con PA sistolica < 80-90 mmHg — indice cardiaco < 1. Frequenza Indice di shock = (Indice > 1: minaccia di shock!) PA sistolica ma in stadio I indice < 1 nonostante l’ipovolemia. in particolare l’acido lattico. 311 . — polmoni: microembolie. anuria. Con valori di PA inferiori a 70 mmHg (sistolica). a diminuita compliance e a disturbi della diffusione di O2: pericolo di insufficienza respiratoria (elevata letalità!). midriasi. Ciò conduce all’acidosi metabolica. Per ulteriori dettagli vedi cap. sete. aggregazione piastrinica. la misurazione della pressione con metodo indiretto secondo Riva-Rocci diviene inattendibile. Effetti dello shock sui singoli organi: — reni: oliguria. oliguria. Diagnosi dell’insufficienza cardiaca sinistra: — clinica: rantoli umidi alle basi polmonari. II polso > 100/min.. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome = polmone da shock). Perdite ematiche acute < 1.

irrequietezza. umida e fredda come nello shock ipovolemico • differenza artero-venosa del contenuto di O2 aumentata • PA. — forma ipodinamica: • resistenze periferiche aumentate • cute pallida. tamponi) 312 . raramente anche edema del laringe con stridore inspiratorio IV arresto circolatorio e respiratorio. calda. la pressione telediastolica del ventricolo destro alla PVC. la pressione telediastolica del ventricolo sinistro è correlata alla pressione polmonare capillare e a quella polmonare telediastolica. lesioni petecchiali e purpuriche in caso di sepsi meningococcica — dimostrazione della batteriemia mediante emocolture positive 2 forme emodinamiche dello shock settico: — forma iperdinamica (fase precoce): • resistenze periferiche diminuite • differenza artero-venosa del contenuto di O2 aumentata • cute secca. stato confusionale — iperventilazione con alcalosi respiratoria (in seguito mascherata dall’acidosi metabolica) — evtl.800/mm3. La misura della PVC non permette quindi una valutazione diretta della funzione del ventricolo sinistro! C) Shock anafilattico 4 gradi di gravità dello shock anafilattico: 0 reazioni cutanee locali limitate.Il grado di insufficienza cardiaca viene misurato in base alla pressione telediastolica di riempimento del ventricolo. vomito. ecc. ecc. ecc. necrosi.) + reazioni cutanee (flush. bolle). con nucleo iposegmentato > 10% • shock settico: SIRS con sintomi da insufficienza cardiaca acuta secondaria a setticemia — febbre (non obbligatoria). ansia. Forma particolare: Toxic shock syndrome Eziologia — enterotossina F = TSST-1 (toxic shock syndrome toxin-1) da Staphylococcus aureus (ferite infette. cefalea. orticaria. manifestazioni settiche cutanee (pustole. tachicardia.) II inoltre: caduta della pressione + tachicardia nonché sintomi gastrointestinali (nausea. In tal senso. aspetto roseo • PA e pressione venosa centrale nella norma o leggermente ridotte. pressione venosa centrale e diuresi diminuite.000 oppure < 3. D) Shock settico Definizioni: • batteriemia: dimostrazione di batteri nel sangue (emocoltura) • setticemia: malattia sistemica causata da batteri e/o tossine nel sangue • sepsi: setticemia + SIRS • systemic inflammatory response syndrome (SIRS) — temperatura > 38°C oppure < 36°C — tachicardia > 90/min — tachipnea > 20/min (sintomo caratteristico e importante) — pCO2 < 32 mmHg — leucociti > 12. prurito.) e lieve dispnea III inoltre: broncospasmo (attacco asmatico) e shock. senza significato clinico I sintomi generali (vertigini.

raramente fasciite necrotizzante a decorso fulminante. nell’insufficienza cardiaca invece essa è di norma aumentata! Uno dei criteri più importanti è il riempimento venoso: nello shock ipovolemico vene collabite. Nel 60% dei casi la STSS è una complicanza di una fasciite o miosite necrotizzante da streptococchi di gruppo A. ematocrito. 313 . Terapia sintomatica: — controllare: • polso. v. PA. La pressione venosa centrale (PVC) non dovrebbe superare i 14 cm H2O. eventualmente con gambe alzate. prove di coagulazione. Orientativamente si osserva il riempimento delle vene (vv. Inizialmente somministrazione di 500-1. Hb.— enterotossine di streptococchi di gruppo A: STSS = toxic shock syndrome associata a streptococchi. Ad esclusione dello shock cardiogeno. • analisi dei gas ematici arteriosi e ossimetria transcutanea • eventuale catetere polmonare (determinazione della pressione polmonare e della gittata) — misure generali: tenere libere le vie respiratorie. creatinina. In caso di perdite ematiche prolungate somministrare inoltre plasma fresco e solo in caso di perdite ematiche gravi somministrare sangue fresco. insufficienza multiorganica. isoioniche al fine di riequilibrare il deficit del liquido interstiziale e cellulare. Diagnosi differenziale Shock ipovolemico e cardiogeno: nello shock ipovolemico la pressione venosa centrale è diminuita. Clinica: febbre. evtl. b. Ripristino del volume ematico possibilmente tramite 2 vene di grosso calibro. In caso di perdite ematiche più elevate è necessaria. vomito. la somministrazione di liquidi è indicata in tutte le forme di shock. l’ulteriore fabbisogno di volume viene coperto con soluzioni saline isotoniche. ipocalcemia. PVC • colore e temperatura cutanea • ECG (monitor) • frequenza respiratoria • diuresi • crasi ematica. Terapia a. i linfociti T liberazione di vari mediatori tra cui il TNF-α shock. diarrea. in caso di streptococchi A invasivi. alla base della lingua. chiazze cutanee ed esantemi. ipotensione. la somministrazione rapida di concentrati eritrocitari. evtl. nello shock cardiogeno stasi venosa. Terapia causale: rimozione/trattamento delle cause dello shock. giugulare esterna). evitare la perdita di calore. elettroliti ecc. Diagnosi: anamnesi + clinica (polso/PA) + diagnostica aggiuntiva. dopo l’iniziale ripristino di volume. Complicanze: insufficienza multiorgano. Lo stato venoso è ben valutabile alla base della lingua ed al collo. Nello shock ipovolemico è l’unica misura in grado di salvare la vita del paziente. nello shock cardiogeno posizione ortopnoica.000 ml di un plasma-expander. Terapia dello shock ipovolemico 1. Patogenesi: le esotossine pirogene (enterotossine) stimolano. shock. quali «superantigeni». urea. somministrare O2 con sonda nasale — posizione: nello shock ipovolemico posizione sdraiata.

I destrani hanno un buon effetto antitrombotico (agiscono su: viscosità. Molecole più grandi vengono catturate dal sistema reticoloistiocitario. Ripristino del volume plasmatico con mezzi colloidali I plasma-expander sono soluzioni colloidali sostituti del plasma dotati di una pressione oncotica più alta di quella del plasma iniziale effetto di volume > 100% per passaggio di liquidi dallo spazio extravasale a quello intravasale.000 pm 200. b. La pressione oncotica dipende dalla concentrazione della soluzione. reazioni allergiche e gravi reazioni anafilattiche sono assai rare (1:1. Il destrano a basso pm (40. Per il suo contenuto in calcio va usata con prudenza nei pazienti in terapia digitalica. Reazioni anafilattoidi da liberazione di istamina sono rare.5 a rapida scissione oppure con l’AIE 70/0. IgM). Può aumentare l’amilasi sierica. Controindicazioni: insufficienza renale. La durata di permanenza intravasale dipende dal peso molecolare e dal catabolismo/rimozione.000 pm 200. 130 ca. una reazione da ipersensibilità.000 Preparato (esempio) Plander Plander-r Emagel HAES-Steril 10% HAES-Steril 6% Effetto volume (%) 110-120 150-200 70-80 ca. Sostanza Destrano 6% Destrano 10% Gelatina 3. 100 Durata di permanenza intravasale (ore) 6 3-4 2-3 3-4 3-4 Amido idrossietilico (AIE) è un buon sostituto del plasma ed inibisce l’aggregazione piastrinica ed eritrocitaria con meccanismo di «coating» simile a quello del destrano. Nota: questi tre agenti colloidali sostituti del plasma possono scatenare.03%) e dovute a gravi reazioni da anticorpi (IgG. rischio emorragico. La profilassi con apteni (pre-iniezione di destrano monovalente.5 a basso peso molecolare. pressione venosa centrale (PVC) normale: 4-10 cm H2O (3-8 mmHg) a. Plasma e derivati: preparati ad effetto colloido-osmotico • albumina umana • soluzione plasmaproteica pastorizzata • preparati con effetto coagulante: fresh frozen plasma Svantaggio: rischio di infezioni (vedi sotto). pm 1000) riduce del 95% la frequenza di reazioni allergiche ed è pertanto indicata! La gelatina non è un plasma-expander e non ha nessuna proprietà antitrombotica. fibrinolisi). Effetti collaterali: prurito. piastrine. 314 . fattori della coagulazione.000). L’infusione di una soluzione di AIE ad alto peso molecolare aumenta il rischio emorragico a causa della riduzione del complesso fattore VIII/von Willebrand. evtl.Nota: i farmaci vasocostrittori sono controindicati in caso di shock ipovolemico. AIE viene scisso dall’α-amilasi in molecole più piccole che vengono eliminate per via renale.5% AIE 10% AIE 6% pm 260. Effetti collaterali: reazioni anafilattiche da destrano sono rarissime (0.000 pm 240.000 pm 235.000. in casi rari.000) lascia la circolazione più velocemente del destrano a pm più elevato (60. Ciò non accade con l’AIE 200/0. ma è efficace contro la formazione di sludge nella microcircolazione.000).

Terapia dell’ARDS: vedi al relativo capitolo. Riconoscimento (catetere vescicale) e prevenzione di un incombente rene da shock (vedi cap. evtl. rischio inferiore da Parvovirus B19.v.24-0. 2.).v.000. soluzione di Ringer) hanno una breve durata di permanenza intravasale. Tramite lo screening dei donatori basato sulla ricerca degli anticorpi anti-virus è possibile ridurre notevolmente il rischio di infezione. con le gambe sollevate — interrompere l’ulteriore apporto di antigeni. uso parenterale: aspirare 0. HTLV-1 e 2..000).. cimetidina 400 mg e. Si deve inoltre tenere presente che i concentrati eritrocitari conservati da più tempo contengono più potassio e hanno un pH più acido. Concentrati eritrocitari Svantaggi: — rischio di infezioni: HBV (~ 1:100. clemastina 4 mg e.5 mg/70 kg/min.v.v.: bloccante H2 (ad es. in un adulto senza insufficienza cardiaca) — prednisolone: 500 mg e. Sono controindicati tamponi lattato! 3. e teofillina 0. Endocardite batterica]) — ripristino della volemia (vedi sopra) — se malgrado la correzione della volemia non è possibile portare nella norma la PA. oppure dose doppia intratracheale — rapido apporto di volume. — ulteriori misure: • in caso di broncospasmo: β2-simpaticomimetici somministrati per spray oppure e. Terapia dello shock anafilattico — mettere il paziente sdraiato. ripetere dopo 1-2 min.v. in infusione rapida • in caso di shock che perdura: somministrazione di dopamina (dose iniziale 35 µg/kg/min.5 mg di adrenalina e 9 ml di soluzione fisiologica.v. Pertanto. HCV (~ 1:30.: bloccante H1 (ad es.) • in caso di arresto circolatorio: rianimazione cardiorespiratoria. Soluzioni saline cristalline isotoniche (ad es. mantenere l’ago in vena dopo allergia da mezzo di contrasto! Assicurare un accesso venoso di grosso calibro — adrenalina: somministrazione immediata sotto forma di spray.000).c. da somministrare lentamente e. Correzione dell’acidosi metabolica con tampone bicarbonato. Insufficienza renale).v. Terapia dello shock settico — trattamento della malattia di base (risolvere l’infezione) — antibiotici a largo spettro in caso di fattore scatenante sconosciuto (prima prelievo ematico per emocoltura [per i dettagli vedi cap. 30-40 min. L’impiego di filtri per leucociti nel corso della trasfusione consente di ridurre il rischio di allo-immunizzazione. — antistaminici e. 4. In caso di ipovolemia conclamata si somministrano soluzioni cristalline associate a plasma-expander.v. in caso di emorragia massiva trasfondere sangue fresco. d. 2000 ml/30 min.000). in quantità adeguata (ad es. corrispondenti a 2.) antistaminici e. HIV-1/2 (~ 1:1. batteri tra cui Treponema pallidum — perdita di tempo per la determinazione del gruppo sanguigno/cross-reazione — conservazione e disponibilità limitate — reazioni da ipersensibilità.48 g e. eventualmente dopamina 315 .

— infarto cardiaco: terapia di riperfusione: fibrinolisi. controllo dell’antitrombina III e somministrazione secondo necessità. come ad es. b) Trattamento sintomatico: — posizione ortopnoica — somministrazione di O2 con controllo ossimetrico — sedazione. Nota: sono in fase di studio gli anticorpi monoclonali anti-endotossine. 316 .— correzione dell’acidosi metabolica — prevenzione e terapia delle complicanze: ad es. PTCA d’urgenza — perforazione del setto ventricolare. Terapia dello shock cardiogeno a) Trattamento causale. prevenzione di una coagulopatia da consumo tramite somministrazione di eparina a bassa dose. Per ulteriori dettagli vedi capp. rottura del muscolo papillare: intervento chirurgico — tamponamento pericardico: pericardiocentesi — embolia polmonare: fibrinolisi. analgesici in caso di dolore — dopamina/dobutamina. Infarto miocardico ed Embolia polmonare. eventualmente embolectomia — disturbi del ritmo cardiaco: terapia antiaritmica.

Cardiopatia ischemica). Eziologia 1. anca polpaccio pianta del piede B) Polidistrettuale Localizzazioni preferenziali: — diabete mellito: arterie della gamba (50%) e arteria femorale profonda — tromboangioite obliterante: arterie della gamba (90%). Localizzazione Sono generalmente coinvolte le estremità inferiori (>90%). malattia di Takayasu (vasculite). A) Monodistrettuale Tipo (frequenza) Aorto-iliaco (30%) Coscia (40%) Periferico (30%) Localizzazione aorto-iliaca femoro-poplitea arterie della gamba e del piede Assenza di polso all’inguine all’arteria poplitea ai polsi del piede Dolore da ischemia coscia.ANGIOLOGIA MALATTIE DEI VASI ARTERIOSI ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA (AOP) Sinonimo Occlusione arteriosa cronica delle estremità inferiori. e anche dell’avambraccio. Si definisce riserva di flusso la differenza tra circolazione a riposo e quella massima possibile. diabete mellito. ipertensione arteriosa. In caso di circolazione collaterale sufficiente e/o di ridotta attività fisica per altri motivi (insufficienza cardiaca o polmonare. la frequenza aumenta con l’aumentare dell’età. Fattori di rischio principali: fumo di sigaretta. numero dei distretti coinvolti • circoli collaterali • fabbisogno di apporto ematico delle aree irrorare dai vasi coinvolti. malattie neurologiche o ortopediche). grado della stenosi. Fisiopatologia L’entità dell’irrorazione residua (oppure del compenso emodinamico) nell’AOP dipende da: • estensione dell’occlusione. 2. Cause rare (< 5%): tromboangioite obliterante = malattia di Winiwarter-Buerger (vedi relativo capitolo). Nei soggetti sani l’irrorazione delle estremità può aumentare sino a 20 volte grazie alla dilatazione dei vasi di resistenza precapillari (arteriole). Epidemiologia Prevalenza: sino al 10% della popolazione maschile > 50 anni (soprattutto fumatori = principale fattore di rischio). M : F = 5:1. dislipidemie (per ulteriori fattori di rischio vedi cap. Soprattutto arteriosclerosi obliterante cronica (> 95%). i pazienti pos- 317 . Clinica Nelle stenosi > 90% non risulta più apprezzabile il polso distalmente alla stenosi.

assenza di disturbi (il 75% di tutti i casi è asintomatico) II. si prende come base di confronto il valore più elevato. Nell’occlusione della biforcazione aortica (sindrome di Leriche) si hanno inoltre disturbi sciatalgiformi ed impotentia coeundi. Nello stadio IV si ha necrosi e gangrena. Dolore a riposo (st. La misurazione doppler dovrebbe essere eseguita solo dopo 15 min di riposo. disturbi trofici.75.sono anche non accusare disturbi (stadio I). artrosi dell’anca o del ginocchio). malposizione del bacino. III). Nello stadio III si hanno dolori a riposo. secca.5 o di PA sistolica < 50 mmHg sono presenti nella ischemia critica con pericolo di necrosi e amputazione. quasi sempre non delimitata) • polso: diminuzione in caso di restringimento del lume ≥ 90% • auscultazione: soffio sistolico da stenosi in caso di restringimento del lume ≥ 2/3 • misurazione della pressione sistolica (doppler) ad ambo le braccia e gambe: di solito la pressione arteriosa malleolare sistolica è più elevata di 10 mmHg rispetto alla pressione brachiale indice doppler: pressione malleolare/pressione brachiale > 1. Nota: i dolori da claudicatio intermittens sono dolori muscolari ischemici che compaiono sotto sforzo e scompaiono stando fermi. asimmetria degli arti inferiori. Diagnosi • ispezione: colorito/temperatura della cute.9-0. dolore da sforzo = claudicatio intermittens a) intervallo libero > 200 m b) intervallo libero < 200 m III. dopo l’attività muscolare. In caso di differenze di PA alle braccia. il dolore migliora col riposo ed evitando movimenti dolorosi — affezioni neurologiche (stenosi del canale spinale. specialmente di notte e più accentuati sollevando la gamba. ad es. altrimenti i valori possono essere falsamente ridotti. con alterazioni medio-gravi è tra 0. Claudicatio intermittens (st.5 e 0. inizialmente nelle aree distali e/o sottoposte a pressione. meglio ancora a riposo. i valori di PA sistolica malleolare 318 . piede piatto. dopo 20 volte in punta di piedi): nei soggetti sani. infetta. Nella sclerosi della media di Mönckeberg (90% dei diabetici di tipo 2) i valori sono spesso falsamente aumentati per la ridotta comprimibilità delle arterie • misurazione della pressione (doppler) sotto sforzo (ad es. delimitata) oppure gangrena (umida. Valori < 0. In caso di alterazioni lievi dell’irrorazione arteriosa questo indice è di 0. Stadiazione dell’occlusione arteriosa (secondo Fontaine-Ratschow) I. lesioni dei nervi sensitivi periferici): sono indipendenti dallo sforzo — disturbi conclamati di deflusso venoso (claudicatio venosa): miglioramento dalla posizione ad arti sollevati.: — sindromi da irritazione radicolare — artrite gottosa dell’articolazione metatarso-falangea — polineuropatia diabetica.75. II): — affezioni ortopediche (sindrome radicolare. Il sintomo principale è il dolore ischemico legato all’attività (stadio II) che si proietta distalmente alla stenosi costringendo il paziente a fermarsi dopo un determinato periodo di cammino (claudicatio intermittens). inoltre: necrosi/gangrena/ulcera Diagnosi differenziale 1. dolore muscolare ischemico a riposo IV. necrosi (scura. 2.

v. (e anche intra-arteriosi): • prostaglandina E1 = PGE1 = alprostadil • derivati della prostaciclina (ad es. III e IV con scarso compenso B) terapia farmacologica: — prevenzione della trombosi arteriosa con antiaggreganti piastrinici. in caso di intolleranza all’ASA: clopidogrel 75 mg/die. A livello della stenosi si registra una velocità di flusso marcatamente aumentata diagnostica per immagini per localizzare la stenosi: — ecografia doppler a colori — angiografia intraarteriosa digitale per sottrazione (DSA) — angio-TC. acido acetilsalicilico: 300 mg/die. In caso di arteriopatia obliterante avanzata. reografia. Quando non si può attuare un trattamento di rivascolarizzazione. Fare una pausa quando si manifesta il dolore. ecc. ad es. misurazione transcutanea di pO2 e pCO2: valori normali di pO2: 64 ± 10 mmHg (in posizione seduta. II (solo in caso di sufficiente compenso emodinamico). Controindicazione: st. angio-RMN o 3D-RMN. più alti di 30 mmHg). Indicazione: st. In caso di AOP con conseguenze emodinamiche la riduzione pressoria è più marcata e il tempo di recupero più prolungato test standardizzato del cammino con metronomo o «tapis roulant» (diagnostica nello st. stadio II valori > 10 mmHg. trattamento ottimale dell’ipertensione. B) Sintomatica Terapia dell’AOP a seconda dello stadio — ergoterapia St. come ultima ratio 1. Conservativa: A) ergoterapia: promuovere la formazione dei vasi collaterali con esercizio giornaliero di cammino per 1-2 ore. ecc. Indicazioni: stadio III e IV quando le misure di rivascolarizzazione non sono possibili o efficaci. 319 .• • • • • • si riducono al massimo del 35% rispetto ai valori a riposo e dopo circa 1 min ritornano ai valori di partenza. eventualmente anche un flusso anterogrado olodiastolico. iloprost). i valori non aumentano respirando O2 puro ecografia doppler direzionale con tipico reperto sfigmico: distalmente alla stenosi arteriosa si registra la perdita della componente di flusso retrogrado protodiastolico e la ridotta ampiezza di flusso sistolico. stadio III < 10 mmHg. II. Terapia A) Causale: eliminazione di tutti i fattori di rischio dell’arteriosclerosi = terapia di base per tutti i pazienti: astinenza dal fumo. del diabete mellito. IV — amputazione. II): effettuare il test fino a che si manifestino dolori da ischemia oscillografia (curva del polso): definizione della localizzazione della stenosi misurazione quantitativa della circolazione: pletismografia dell’occlusione venosa. II — terapia farmacologica St II-IV — misure di rivascolarizzazione — trattamento delle infezioni St. delle alterazioni del metabolismo lipidico. prendere in considerazione le seguenti opzioni terapeutiche: — prostanoidi e.

nello stadio III e IV postura declive delle gambe. tempo limite per la trombolisi: 2 mesi per braccio e coscia. indicazioni: stenosi arteriosclerotica + trombosi da apposizione. pedicure prudente. disturbi del ritmo cardiaco. Indicazioni: stadio II quando non è praticabile l’ergoterapia. stimolazione della neovascolarizzazione tramite terapia genica col gene del VEGF (vascular endothelial growth factor). effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale. miglioramento metabolico nell’area ischemica. D) Evitare i farmaci che peggiorano l’irrorazione periferica (ad es. allattamento. Procedure con catetere: — angioplastica transluminale percutanea (PTA) tramite catetere a palloncino = metodo standard. In caso di ulcera torpida si possono raggiungere livelli efficaci di antibiotici tramite una perfusione venosa retrograda (iniezione dell’antibiotico in una vena del dorso del piede dopo aver indotto la stasi della gamba applicando una pressione superiore a quella sistolica). diidroergotamina). Indicazioni: poliglobulia e policiemia vera. — emodiluizione isovolemica: obiettivo: riduzione dell’ematocrito a valori di 35-40%. In caso di necrosi: trattamento locale + sistemico dell’infezione. infusione di AIE. Controindicazioni: anemia. indicazioni: rivascolarizzazione delle arterie del bacino o femorali. ad es. Indicazioni: stenosi poco calcificata e di lunghezza < 10 cm — associazione di lisi locale ed ev. trombectomia per aspirazione + successiva PTA. disidratazione. cardiopatia ischemica. ev. scatenamento di una crisi di angina pectoris. inibizione dell’aggregazione piastrinica. peggioramento dell’insufficienza cardiaca. bendaggio con ovatta e adeguata postura per evitare lesioni da decubito. scarpe comode). pochi giorni per mano e piede — angioplastica per rotazione. ecc. E) Trattamento locale: accurata igiene del piede (protezione della cute screpolata. 3. tachicardia. Principio: salasso di 500 ml + contemporanea somministrazione di 500 ml di amido idrossietilico al 10%. ecc. sono vietate le misure iperemizzanti e le applicazioni calde (aumentato fabbisogno di O2. — terapia emoreologica: ad es. betabloccanti. Effetti collaterali: ipotensione. eco. complicanze dopo PTA. pentossifillina. occlusione trombotica dopo PTA. pericolo di ustione). non è dimostrata. Terapia chirurgica: a) Rivascolarizzazione 320 . C) Terapia dell’eventuale insufficienza cardiaca (miglioramento della funzione di pompa) e di una eventuale pneumopatia (miglioramento della saturazione arteriosa di O2). 1 mese per avambraccio e gamba. gravidanza. F) Terapia sperimentale: nello stadio III e IV. Nota: l’efficacia terapeutica di una emodiluizione ipervolemica di breve durata. 2. epatopatie. prevenzione e successiva terapia delle ferite.Meccanismo d’azione: vasodilatazione migliore afflusso ai vasi collaterali.o laser-angioplastica: indicazione: stenosi estese — impianto di stent (endoprotesi) con stent estensibile con palloncino o autoestensibile. Controindicazioni: insufficienza cardiaca manifesta.

Definizione Angioite segmentaria polidistrettuale delle piccole e medie arterie e vene delle estremità (distalmente al ginocchio o al gomito) con trombosi secondaria del lume. embolia polmonare — locali: emorragia. Nota: ca. dolori a riposo. infezione. il 50% dei pazienti nello stadio II presenta anche stenosi vascolari coronariche. Indicazioni all’intervento chirurgico: relativa nello stadio II. occlusione delle arterie cerebrali) nonché altre malattie di fondo (ad es. disobliterazione dell’arteria femorale profonda) — intervento di by-pass: • con impiego di una vena safena autologa per superare una stenosi a livello di coscia o gamba • con impiego di materiale artificiale (teflon = politetrafluoroetilene = PTE). 321 . tramite «ringstripper». ad es. b) Simpaticectomia. Indicazioni: stenosi a carico dell’arteria iliaca o femorale (ad es. affezioni polmonari). nello stadio III e IV il 90% dei pazienti ha una cardiopatia ischemica. urgente in stadio III e IV. Meccanismo d’azione: miglioramento dell’irrorazione cutanea mediante simpaticolisi. indicazioni: occlusione aortica infrarenale alta con interessamento delle arterie iliache. Complicanze dopo rivascolarizzazione chirurgica: — generali: flebotrombosi. nello stadio III e IV nei casi di ipertono simpatico periferico (cute umida e fredda) oppure in caso di tromboangioite obliterante. pervietà a 10 anni 85%.— tromboendoarteriectomia (disobliterazione) = rimozione anche dell’intima. insufficienza cardiaca. Posizionamento di un by-pass aortobifemorale: mortalità operatoria 1%. Nota: prima dell’amputazione consultare lo specialista angiologo! Prognosi Dipende da: — gravità (stadio) dell’AOP — rimozione o persistenza dei fattori di rischio: il fumo o un diabete insufficientemente trattato sono determinanti per il rischio di recidiva di occlusione ed eventuale successiva amputazione! — altre manifestazioni di una arteriosclerosi generalizzata (ischemia coronarica. Inefficace in caso di claudicatio intermittens. TROMBOANGIOITE OBLITERANTE Sinonimo Malattia di Winiwarter-Buerger. recidiva dell’occlusione (sino al 50% dei casi entro 5 anni dopo PTA oppure intervento). La maggior parte dei pazienti muore di cardiopatia ischemica. tramite iniezione TC-guidata di alcool ad alta percentuale a livello della catena del simpatico. c) Amputazione ultima ratio nello stadio IV quando i volumi di afflusso e di deflusso sono insufficienti per la rivascolarizzazione. il 50% alterazioni arteriosclerotiche delle arterie cerebrali extra-craniche. Indicazioni: sono rare. rottura della protesi vascolare. ad es. ad es.

è tra le cause più frequenti di invalidità in età avanzata. diabete mellito. sede elettiva: biforcaa.5% all’anno). Epidemiologia Incidenza degli insulti apoplettici nei Paesi industrializzati: — nella fascia d’età tra 55 e 64 anni: 300/100. carotide comune e interna. Terapia — astensione dal fumo (è la misura terapeutica più importante) — infusione di prostaglandina E1 (alprostadil) — ASA (100 mg/die) — evtl.000/anno — nella fascia d’età tra 65 e 74 anni: 800/100. è al 3° posto per frequenza di causa di morte (dopo la cardiopatia ischemica e i tumori). a. vertebrale • Arterie cerebrali intra-craniche: circolo arterioso del Willis + sue ramificazioni. Arteriosclerosi e trombosi arteriosa (circa 70%). L’arteria più a. soprattutto se as- 322 . L’infarto cerebrale ischemico costituisce la causa dell’80% di tutti gli insulti cerebrali. • Infarto cerebrale ischemico: danno irreversibile del tessuto cerebrale da disturbo circolatorio acuto localizzato.Epidemiologia Generalmente giovani uomini forti fumatori. sensazione di freddo alla porzione distale degli arti — phlebitis migrans (o phlebitis saltans) — necrosi o gangrena della porzione distale degli arti (dita. basilare zione carotidea). succlavia. carotide interna a. simpaticectomia. Altri fattori di rischio: cardiopatia ischemica (rischio dopo infarto miocardico: 1. Clinica — dolore. PATOLOGIA OCCLUSIVA DELLE ARTERIE CEREBRALI E INFARTO CEREBRALE ISCHEMICO Sinonimo Infarto cerebrale ischemico = encefalomalacia Definizione • Arterie cerebrali extra-craniche: arterie sia. a. soprattutto nelle aree mediterranee. a. cerebrale media brachiocefalico. cerebrale posteriore frequentemente coinvolta è la carotide interna (50% dei casi. a. Diagnosi Anamnesi di fumo di sigaretta/clinica/colordoppler o angiografia. vertebrale. alluce). L’ipertensione arteriosa è il fattore di rischio più importante (il rischio aumenta di 4 volte rispetto ai soggetti normotesi). Eziologia 1. l’arCircolo arterioso cerebrale teria più frequentemente coinvolta è la ce(poligono del Willis) rebrale media (25% dei casi). cerebrale anteriore tuate tra l’arco aortico e la base cranica (rami sovra-aortici dell’arco aortico): tronco a. cianosi.000/anno.

carotide interna. infarto miocardico. media o posteriore 323 . da deficit di irrorazione a carico dei settori cerebrali più lontani e privi di circoli collaterali. fumo. b) Gli infarti extra-territoriali sono provocati da stenosi o occlusioni extra-craniche. Fattore di rischio principale: ipertensione arteriosa. 2. in assenza di trattamento. cerebrale media — macroangiopatia delle arterie cerebrali extra-craniche (90%). Macroangiopatia — macroangiopatia delle arterie cerebrali intra-craniche (10%). evtl. Altre cause: raramente dissecazione delle arterie cerebrali extra-craniche. del 6% all’anno b) arteriosclerotica da arterie periferiche: placche ulcerate o stenosi a livello carotideo o dell’arco aortico. sedi elettive: sifone carotideo e tronco principale dell’a. Un improvviso calo pressorio o un ematocrito elevato possono portare alla riduzione critica della perfusione del territorio irrorato dai vasi post-stenotici — estensione dell’area cerebrale ischemica. Ne deriva una vasoparalisi con dipendenza dell’irrorazione ematica dalla pressione arteriosa e dalle proprietà di viscosità del sangue. stenosi carotidea > 60%. carotide interna derivano principalmente da embolie arterio-arteriose = mobilizzazione di materiale trombogeno a partenza dalla carotide interna. aneurisma della parete cardiaca. 2. Le fonti emboligene sono: a) cardiaca (fibrillazione atriale). Gli infarti da coinvolgimento dell’a. Microangiopatia cerebrale a carico delle arteriole perforanti midollari: — piccoli infarti lacunari — encefalopatia subcorticale arteriosclerotica = malattia di Binswanger. con aspetto a cuneo. endocardite batterica.sociato all’ipertensione. vasculiti (nei pazienti più giovani). ne esistono 2 tipi: • gli infarti delle aree di confine interessano il settore al limite tra due distretti vascolari e coinvolgono le aree terminali di irrorazione dell’arteria cerebrale anteriore. Solo in caso di circolo arterioso del Willis insufficiente le stenosi/occlusioni monolaterali gravi della carotide interna causano una riduzione critica della pressione di perfusione. hanno di solito significato patogenetico rilevante solo le stenosi/occlusioni dell’a. In caso di fibrillazione atriale cronica il rischio di embolia cerebrale è. comparsa di demenza. Patogenesi 1. Le stenosi con restringimento del lume < 75% sono solitamente asintomatiche. forte consumo di alcoolici (un consumo moderato di alcool sembra avere invece un effetto protettivo). tale da portare a infarto su base emodinamica. 3. Embolie arteriose (30%). vizi valvolari mitralici o aortici. L’entità dei disturbi neurologici dipende da: — localizzazione della stenosi/occlusione — presenza di anastomosi compensatorie — pressione e viscosità ematica: l’ischemia cerebrale acuta compromette i meccanismi di autoregolazione della perfusione cerebrale. a lenta evoluzione. Anatomia patologica a) Gli infarti territoriali derivano dall’occlusione trombotica o embolica delle grandi arterie cerebrali e sono localizzati a livello dei gangli della base oppure a livello corticale/sottocorticale.

carotide interna (tranne l’amaurosis fugax). in presenza di ulteriori ostacoli a carico del circolo cerebrale. Occlusione delle arterie cerebrali intra-craniche: è la forma più frequente. deficit trigeminale. ecc. 324 . a carico della vertebrale. L’amaurosis fugax monolaterale è tipica della stenosi della carotide interna. entro 24 ore. Nota: il 40% dei pazienti con TIA presenta. disturbi della parola e sensoriali. Più rara è l’occlusione dell’a. entro 5 anni. nel territorio dell’a. debolezza del braccio o della gamba. sindrome di Horner. Alla misurazione della PA si rileva una differenza tra le due braccia > 20 mmHg. spesso a livello dell’origine. succlavia in sede prossimale rispetto all’emergenza della vertebrale porta alla comparsa di un flusso retrogrado. in presenza di un buon circolo collaterale. al massimo. Negli infarti di maggiore estensione sono anche presenti disturbi della parola e della coscienza ed eventualmente la deviazione della testa e dello sguardo verso il lato dell’infarto. carotide interna. vomito.• gli infarti dei rami terminali di arterie midollari prive di circoli collaterali interessano le aree midollari periventricolari/subcorticali. faringe e corde vocali. Forma particolare: sindrome da furto della succlavia: l’occlusione dell’a. L’infarto cerebrale provoca un’emiparesi sensitivo-motoria controlaterale con indebolimento dei riflessi. — di tipo vertebro-basilare (15% dei casi): vertigine rotatoria. le occlusioni monolaterali della carotide interna possono essere asintomatiche. drop attack. cerebrale media (25% dei casi). turbe circolatorie e respiratorie. nistagmo. disturbi della vista. nistagmo. Occlusione delle arterie cerebrali extra-craniche: — di tipo carotideo (occlusione dell’a. La sintomatologia è simile a quella da occlusione dell’a. L’occlusione dell’arteria cerebrale infero-posteriore (proveniente dall’arteria vertebrale) provoca la sindrome di Wallenberg: paresi omolaterale del palato molle. Clinica 4 stadi della patologia occlusiva delle arterie cerebrali extra-craniche: — stadio I: stenosi asintomatica — stadio II: TIA = attacco ischemico transitorio: deficit neurologico di breve durata. un ictus. disturbi visivi. paresi. atassia delle estremità. cerebrale posteriore (emianopsia). possono manifestarsi vertigine o disturbi visivi correlati all’uso dell’arto superiore omolaterale. Possono essere anche presenti sintomi neurovegetativi. abitualmente asintomatico. disturbi della parola. dismetria (deficit della visione da lontano). — stadio IV: infarto cerebrale completo: regressione solo parziale o assente del deficit neurologico. (emi)paresi. che regredisce nel giro di minuti o. la metà di questi entro 3 mesi — stadio III: (P)RIND = deficit neurologico ischemico reversibile (protratto): la regressione completa del deficit neurologico richiede un periodo > 24 ore. cerebrale anteriore (emiparesi controlaterale. reversibile. Però. più tardivamente si manifesta una paralisi spastica con aumento dei riflessi e presenza di segni piramidali (Babinski). turbe controlaterali della sensibilità termica e dolorifica a livello della radice del collo. soprattutto evidente all’arto inferiore) oppure dell’a. ad es. La localizzazione dell’occlusione determina la sintomatologia: i sintomi tipici dell’insulto apoplettico sono disturbi della coscienza. 50% dei casi). Facile evoluzione ad un infarto di modesta gravità («minor stroke»). 1. Le tecniche diagnostiche d’immagine documentano piccole lesioni cerebrali nel 30% dei casi. 2.

trauma anche di lieve entità ecografia. TC. in anamnesi evtl. Anamnesi + clinica: situazione neurologica: stato di coscienza. morsicatura della lingua) — trauma cranico e cerebrale da caduta — meningo-encefalite (febbre. RMN. liquor diagnostico) — ipoglicemia. rigidità del collo. rigidità nucale. ecocolordoppler extra. meningismo. 2. paralisi bilaterale. e la determinazione della localizzazione e dell’estensione dell’infarto cerebrale.L’occlusione acuta dell’a. pupille.e trans-cranico. basilare porta ad alterazioni progressive della coscienza. Terapia Ricovero in ospedale dotato di TC! Trasporto con assitenza medica. angio-TC) immediata. più raramente in corso di terapia fibrinolitica o anticoagulante: perdita di coscienza rapidamente progressiva — encefalopatia ipertensiva — emorragia subaracnoidea. ascesso TC. differenza tra i due lati > 20 mmHg). nella maggior parte dei casi da aneurisma della base cranica (5% di tutti gli ictus): cefalea assai violenta. posizione degli occhi. RMN) — disturbi neurologici transitori dopo una crisi epilettica (perdita d’urine. 3. sonnolenza. evtl. disturbi della deglutizione. con la parte superiore del corpo leggermente inclinata (30°). coma diabetico (determinazione della glicemia) — intossicazioni (anamnesi ambientale/agenti esogeni) — neurosifilide (test TPHA positivo). posizione sul fianco in caso di vomito.o 3DRMN). che consente la differenziazione tra insulto ischemico. Diagnostica per immagini: è obbligatoria la TC del cranio (TC spirale. angiografia) — processi cerebrali occupanti spazio (tumore. in particolare delle arterie carotidi (2/3 delle stenosi carotidee provocano un soffio udibile) — misurazione della pressione a entrambe le braccia (in caso di sindrome dell’arco aortico. ulteriori indagini (ad es. ecc. nervi cranici. infarto: area ipodensa (nelle prime 12 ore la TC può risultare negativa) Nota: per chiarire l’eziologia di un ictus e adottare le opportune misure terapeutiche è assolutamente consigliabile l’esecuzione rapida della TC cranica. il più delle volte legata ad ipertensione arteriosa (emorragia massiva ipertensiva). fondo dell’occhio (stasi papillare?) — valutazione dei polsi arteriosi: palpazione e auscultazione. TC e RMN — trombosi del seno venoso (edema palpebrale bilaterale! ricercare foci purulenti a livello del blocco facciale!) — ematoma subdurale (cefalea. Emorragia: area iperdensa. ecocardiografia (ottimale trans-esofagea). emorragia e tumore. Diagnostica cardio-vascolare: ECG.. mobilità degli arti. angio. liquor emorragico. A) Misure generali: — assicurare le funzioni vitali 325 . valutazione specialistica neurologica. e riconoscimento del tessuto periinfartuale ancora perfuso («penombra»). trattamento in unità di terapia intensiva o in una «stroke unit». spesso turbe della coscienza. Diagnosi differenziale — emorragia cerebrale spontanea (15% di tutti gli ictus). Tomografia a emissione di positroni (PET): tecnica diagnostica specialistica poco diffusa differenziazione tra tessuto cerebrale vitale e infartuato. Diagnosi 1. turbe di coscienza lentamente peggiorative. vertigine rotatoria improvvisa.

L’indicazione a un prudente trattamento ipotensivante sussiste solo in caso di valori assai elevati (>200/100 mmHg) oppure in caso di crisi ipertensiva con pericolo di vita da encefalopatia ipertensiva. di non più del 20% circa rispetto al valore di partenza! — abbassamento della temperatura corporea elevata (impacchi freddi ai polpacci. Poiché un’occlusione 326 . evtl. calze elastiche. intubazione e respirazione assistita. In caso di turbe della deglutizione persistenti per oltre 2 settimane: gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) — prevenzione dei decubiti (imbottitura delle estremità immobilizzate. l’ipertensione arteriosa è frequente e generalmente su base reattiva. mannitolo 50 g e. emogasanalisi Somministrazione di O2 quando al pulsossimetro la saturazione di O2 è < 95%. circolazione. decompressione del tronco encefalico in caso di infarto esteso della fossa cranica posteriore – drenaggio ventricolare transitorio in caso di infarto cerebellare con idrocefalo occlusivo — in caso di disturbi della deglutizione o della coscienza con pericolo di aspirazione: alimentazione tramite sonda o per via parenterale. emodiluizione isovolemica — trattamento dell’eventuale ipertensione endocranica: • conservativo: tronco sollevato (inclinazione di 30°) e capo eretto. per l’elevato rischio di trombosi — controllo di ventilazione.) — in caso di ematocrito patologicamente alto. evtl. La riduzione dei valori di PA deve essere sempre cauta. cambio regolare di posizione. ma mai iperventilazione protratta (peggioramento della perfusione cerebrale) • neurochirurgico: – craniotomia decompressiva in caso di infarto esteso nel territorio della cerebrale media. trombolisi. trattamento logopedico. glicemia. equilibrio idro-elettrolitico. paracetamolo. nelle prime 24 ore è meglio evitare un trattamento antiipertensivo. disturbi del ritmo — mantenimento della normoglicemia (elevati valori glicemici possono aumentare la pressione endocranica!) — mantenimento dei valori pressori ai livelli superiori della norma o leggermente aumentati: in fase acuta.v. con particolare attenzione agli affetti collaterali e alle controindicazioni (la valutazione va condotta con l’appoggio di un centro neurologico). In caso di disturbi respiratori: intubazione e respirazione assistita — controllo delle funzioni intestinale e vescicale (catetere vescicale) — prevenzione del tromboembolismo per tutta la durata dell’immobilizzazione (eparina a bassa dose. eseguendo però controlli regolari della PA. trattamento con farmaci osmoticamente attivi (ad es. ginnastica respiratoria B) Trattamento di rivascolarizzazione: in caso di infarto acuto del territorio della cerebrale media senza grossa demarcazione (<1/3 del territorio vascolare) e di trombosi della basilare. esercizi di mobilizzazione) — dopo documentato insulto apoplettico ischemico.Nota: non praticare punture venose nel braccio colpito. l’inizio precoce del trattamento antiaggregante piastrinico (ad es. ogni 6 ore). ecc. ASA 100-300 mg/die) riduce la mortalità — trattamento di malattie concomitanti: insufficienza cardiaca. materasso antidecubito). evtl. angina pectoris o edema polmonare. prevenzione del piede equino e delle contratture grazie al mantenimento di una posizione corretta — trattamento riabilitativo precoce ed evtl.

Un terzo dei pazienti va inconto a un secondo infarto cerebrale. clopidogrel 75 mg/die (vedi cap. il 15% dei casi muore per cardiopatia ischemica.dell’arteria basilare ha solitamente esito letale. la mortalità per PTCA/impianto di stent è nei centri qualificati < 1%. in caso di intolleranza all’ASA.9 mg/kg (dose massima 90 mg). prevenzione primaria e secondaria: rimozione/trattamento di tutti i fattori di rischio per arteriosclerosi. Metodi — chirurgia invasiva. Nell’1-3% dei casi si verificano accidenti cerebrovascolari. 327 . prevenzione secondaria con anticoagulanti (vedi al relativo capitolo per effetti collaterali e controindicazioni) dopo embolia cerebrale: nello stadio acuto iniziare con l’eparina. rimozione della superficie stenosante = endoarteriectomia e angioplastica — PTCA con impianto di stent se non vi sono controindicazioni (ad es. La normalizzazione dei valori pressori elevati riduce il rischio di insulto cerebrale del 40%! 2. Dosaggio: ASA 100-300 mg/die (fare attenzione agli effetti collaterali e alle controindicazioni). Requisiti per la terapia trombolitica: • esclusione alla TC di un’emorragia cerebrale • inizio del trattamento entro 3 ore dall’esordio dei sintomi • assenza di segni d’infarto pregresso che indichino infarti estesi nel territorio della cerebrale media (>1/3 dell’area irrorata da questa arteria) • esclusione di controindicazioni. Prevenzione della trombosi) 3. ad es. misure riabilitative. Nei pazienti asintomatici la mortalità della chirurgia carotidea è < 3%. la trombolisi costituisce l’unica possibilità terapeutica! Nota: la finestra temporale perché la lisi sia efficace è ridotta e si limita alle prime 3 ore dall’esordio del danno. INR tra 2 e 4 (protezione ottimale con INR 3-4. rimozione di una stenosi di grado elevato della carotide interna Indicazione: pazienti sintomatici con stenosi > 70% e pazienti asintomatici con stenosi > 80% dell’arteria carotide interna. embricare poi la somministrazione di dicumarolici. C) Trattamento anticoagulante con eparina in caso di embolia cerebrale e nella fase di embricatura nel passaggio al trattamento anticoagulante orale con dicumarolici per la prevenzione delle recidive (vedi più avanti) Indicazione: embolia cerebrale (fare attenzione agli effetti collaterali e controindicazioni) D) Riabilitazione: dopo il trattamento della fase acuta. rischio minimo di emorragia con INR 2-3) 5. vedi al relativo capitolo per effetti collaterali e controindicazioni) riduce il rischio del 70% circa 4. Successivamente. (P)RIND o infarto cerebrale) riducono il rischio di insulto cerebrale del 30%. Prognosi Dipende dall’entità del danno cerebrale: mortalità intra-ospedaliera sino al 25%. in caso di fibrillazione atriale la prevenzione primaria con anticoagulanti (INR tra 2 e 3. depositi trombotici recenti). Prevenzione 1. gli antiaggreganti piastrinici utilizzati per la prevenzione secondaria (dopo TIA. Trattamento di scelta: rt-PA 0. il rischio di morte è del 9% all’anno.

post-prandiali — età avanzata — affezioni cardiache (cardiopatia ischemica.ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEI VASI VISCERALI Fisiopatologia L’arteria mesenterica superiore irrora l’intestino dalla flessura duodeno-digiunale sino alla flessura colica sinistra. segni di difesa addominale. Diagnosi • anamnesi: — spesso dolori addominali ingravescenti. Cardiopatia ischemica) 328 . la perfusione può essere assicurata dai circoli collaterali (1. ipercolesterolemia ed altri fattori di rischio (vedi cap. infarto miocardico. in corso di fibrillazione atriale. secondari a ischemia — stadio III: dolori addominali protratti non continui + sindrome da malassorbimento evtl. recidivanti. Diagnosi differenziale — la trombosi venosa mesenterica è causa di infarto mesenterico nel 10% dei casi (l’iter diagnostico-terapeutico è lo stesso dell’arteriopatia obliterante dei vasi viscerali) — ischemia della zona irrorata dall’arteria mesenterica in assenza di occlusione arteriosa (ischemia non occlusiva = non occlusive disease) causata dalla riduzione della gittata cardiaca (insufficienza cardiaca. feci ematiche. ileo paralitico. fibrillazione atriale) — ipertensione arteriosa. in questo caso le stenosi sono generalmente asintomatiche. intervallo di diverse ore sostanzialmente senza disturbi 3. con colite ischemica — stadio IV: occlusione acuta dell’arteria mesenterica con infarto intestinale. peritonite da perforazione della parete con addome acuto. Clinica Si riconoscono 4 stadi: — stadio I: asintomatico (reperto arteriografico o ecodoppler occasionale) — stadio II: angina abdominis = dolori addominali postprandiali intermittenti. attraverso l’arcata pancreatico-duodenale dal tronco celiaco oppure 2. con decorso temporale in 3 fasi: 1. diabete mellito. La digitale ha un effetto favorente l’ischemia. evtl. endocardite) — raramente aneurisma o dissecazione aortica — molto raramente aortite. dolore addominale iniziale. Eziologia — generalmente arteriosclerosi dell’arteria mesenterica da trombosi arteriosa acuta (pazienti anziani) — talvolta embolia arteriosa acuta (ad es. dolore diffuso alla palpazione. intenso e di tipo colico. In caso di una lesione arteriosclerotica a lento sviluppo a carico della mesenterica superiore. nausea 2. potendo scatenare un vasospasmo nel territorio splancnico nonostante la vasodilatazione periferica. insufficienza cardiaca. Una stenosi di grado elevato dell’arteria mesenterica inferiore può provocare una colite ischemica. Un’occlusione acuta della mesenterica superiore causa invece generalmente un infarto intestinale. shock. shock circolatorio). nell’arterite di Takayasu o nella panarterite nodosa — ancor più raramente compressione del tronco celiaco da parte del legamento arcuato mediale. attraverso l’anastomosi di Riolano tra l’arteria colica media e l’arteria colica sinistra proveniente dall’arteria mesenterica inferiore). ad es.

mortalità dell’intervento d’elezione: circa 3%.— terapia con digitale o ergotamina (vasospasmo nel territorio splancnico) — shock circolatorio (ipotensione) — post-chirurgica: dopo amputazione del retto o intervento per aneurisma dell’aorta • auscultazione: evtl. Prognosi Gli interventi eseguiti in stadio II hanno una prognosi favorevole e un tasso di mortalità relativamente basso (5%). oltre che dall’età. ECG • ecografia dell’addome: falda liquida libera in addome. nel 30% vi è estensione alle arterie del bacino. Nota: non si deve sprecare tempo prezioso con indagini che richiedono tempo! La tolleranza dell’intestino all’insulto ischemico è al massimo di 6 ore. La mortalità da infarto della mesenterica è > 50%. Localizzazioni Oltre il 95% degli aneurismi è a livello infra-renale. solitamente su base arteriosclerotica. La prognosi è condizionata soprattutto dal tempo intercorso sino al momento dell’intervento. Vanno corretti i fattori di rischio per arteriosclerosi e si devono somministrare antiaggreganti piastrinici (ad es. a livello dell’addome superiore • quadro radiologico addominale: livelli idro-aerei. 329 . angio-/3D-RMN. DSA intra-arteriosa. soffio da stenosi sincrono col polso. ASA). ispessimento della parete intestinale • radiologia del torace. ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE Epidemiologia 10% degli uomini ipertesi > 65 anni. ulcere con colorazione livida delle aree circostanti. dalle malattie concomitanti e dall’estensione del tratto intestinale ischemico. Diagnosi Ecografia: diametro esterno dell’aorta addominale > 3 cm. evtl. In caso di colite ischemica lieve è indicato un trattamento conservativo (sintomatico). frequenza in aumento nei paesi industrializzati. picco frequenza nella 6ª-7ª decade. Terapia Posizionamento di stent o intervento chirurgico (protesi a Y aorto-biiliaca). in caso di colite ischemica la colonscopia (che va praticata con grande prudenza per il pericolo di perforazione) documenta la presenza di edema della mucosa. A seconda del reperto intra-operatorio si procede a embolectomia. singole anse intestinali distese. Terapia Il solo sospetto di occlusione acuta dell’arteria mesenterica con infarto intestinale (stadio IV) è sufficiente per eseguire una laparotomia esplorativa. in caso di necrosi intestinale la resezione dell’intestino è inevitabile. disobliterazione o intervento di by-pass. anse intestinali rigide • ecografia color-doppler. Il rischio di rottura è del 10% all’anno se il diametro è > 5 cm: è questa pertanto l’indicazione all’intervento chirurgico (in caso di diametro < 5 cm il rischio è del 3% all’anno).

Terapia 1. ECG) — embolia polmonare (pO2. con tipici segni somatici quali estremità abnormemente lunghe. distale (40% dei casi): distale all’arco aortico. sopravvive alle prime 48 ore solo il 50% dei pazienti. terebrante. a seguito della rottura dell’intima. si giunge ad un sanguinamento intramurale nel contesto della media. 2. cioè a carico dell’aorta discendente Clinica Dolore toracico assai intenso. soffio cardiaco diastolico. correzione chirurgica con protesi artificiale (sempre nel tipo A. nel tipo B a seconda delle complicanze incombenti). Complicanze • nel tipo A: tamponamento cardiaco. che si manifesta nell’80% degli aneurismi in pazienti ipertesi. insufficienza valvolare aortica. della durata di 30 min al massimo. angio-/3D-RMN. ecocardiogramma (transesofageo). eventuali differenze di polso e pressione tra le due braccia. nell’aneurisma dissecante. al dorso con irradiazione addominale nel tipo B. ecocardiogramma. dislocazione delle arterie coronariche ( infarto cardiaco). oltre che nella sindrome di Marfan (malattia ereditaria autosomica dominante del tessuto connettivo. 330 . apoplessia • nel tipo B: emotorace. sanguinamento nel mediastino o addome. mortalità intraospedaliera 5-30%. complicanze (troponina I/T. ecc. causate dal freddo o dalle emozioni. CPK-MB. infarto mesenterico) Diagnosi differenziale — infarto miocardico ed evtl. l’80% muore entro 2 settimane per rottura dell’aorta. analgesici. con formazione di un secondo lume aortico patologico che si estende in senso distale o prossimale: • tipo A. solitamente retrosternale nel tipo A. aracnodattilia. Epidemiologia Complicanza acuta e potenzialmente letale. iperestensibilità delle articolazioni. abbassare la pressione arteriosa a valori sistolici di 100-110 mmHg. radiografia del torace (evtl. prossimale (60% dei casi): a livello dell’arco aortico. con coinvolgimento dell’aorta ascendente • tipo B. Prognosi: in assenza di trattamento. relativamente rara. eventualmente migrante. Nel tipo A. immagine di doppio contorno aortico).) Definizione Al contrario dell’aneurisma vero. in cui la dilatazione parietale interessa tutti gli strati. TC spirale) Diagnosi: clinica.DISSECAZIONE AORTICA Sinonimo Aneurisma dissecante. SINDROME DI RAYNAUD Definizione Sindrome di Raynaud primaria (10%) = crisi vasospastiche dolorose con ischemia digitale. dislocazione delle arterie renali e/o mesenteriche ( insufficienza renale. In caso di insufficienza aortica complicata.

Clinica Gli attacchi ischemici si sviluppano in 3 fasi: 1. malattia di Waldeström). in particolare. distrofia di Sudeck — embolie arteriose periferiche — arteriopatia obliterante periferica — farmaci: ad es. crioglobulinemia. cisplatino. emorragie. alternativamente. Ma non sempre ci sono le 3 fasi del tipico fenomeno tricolore. A pugno chiuso. nella maggior parte dei casi con alterazioni organiche delle arterie digitali secondarie a varie malattie di base: — collagenopatie (più frequentemente sclerodermia e sindrome di Sharp) — vasculiti (in particolare malattia di Winiwarter-Buerger) — lesioni da vibrazioni. policitemia. Nella sclerodermia: capillari giganti.) — arteriopatia obliterante periferica (che può peraltro essere causa di una sindrome di Raynaud secondaria). nel 12% dei casi questo reperto 331 . l’arteria ulnare.Sindrome di Raynaud secondaria (90%) = identica sintomatologia con attacchi asimmetrici. Criteri diagnostici della sindrome di Raynaud primaria: — attacchi digitali simmetrici — assenza di necrosi — fattori scatenanti: freddo e stress emotivo — persistenza dei sintomi per oltre 2 anni senza dimostrazione di una malattia di base. Diagnosi differenziale — embolia (durata dell’ischemia > 30 min. — malattie ematologiche/oncologiche: ad es. aree avascolari. chiudere il pugno per 20 volte eventuale comparsa di pallore delle singole dita. ecc. la scarsa irrorazione della mano è indicativa di occlusione dell’arteria non compressa — test di scatenamento da freddo: l’immersione delle mani in acqua gelida per 3 min può innescare la crisi vasospastica — pletismografia digitale: nella sindrome di Raynaud primaria le alterazioni dell’onda sfigmica da spasmo vascolare si normalizzano dopo somministrazione di trinitroglicerina — capillaroscopia: aumento del diametro dei capillari. si comprime selettivamente solo l’arteria radiale oppure. cianosi da paralisi delle venule 3. betabloccanti. Indagine particolarmente importante nella diagnostica della sindrome di Raynaud secondaria. nelle stenosi organiche fisse manca l’iperemia reattiva. All’apertura del pugno. pallore da vasospasmo delle arterie digitali (ad eccezione dei pollici) 2. ergotamina. seguito dopo il rilasciamento da ritardato afflusso ematico localizzato (confronto con l’altra mano) — test di Allen: per la dimostrazione di una occlusione isolata dell’arteria radiale o ulnare. sindrome del tunnel carpale. paraproteinemia (plasmocitoma. trombocitosi. Diagnosi — prova di chiusura del pugno: a mano alzata con compressione dell’articolazione della mano da parte dell’esaminatore. bleomicina. sindrome da agglutine a frigore. Epidemiologia Sino al 5% della popolazione soffre di sindrome di Raynaud primaria. eritema cutaneo da vasodilatazione reattiva. F:M = da 2:1 sino a 5:1.

esclusione di una forma secondaria o di un’arteriopatia obliterante periferica. prevalenza in aumento con l’età. Nel lupus eritematoso sistemico: capillari a cespuglio e intrecciati — arteriografia: documenta la presenza di vasospasmo. capillaroscopia ed esami di laboratorio normali. PCR • crasi ematica + prove di coagulazione. ad es. Fisiopatologia Varici primarie: incontinenza valvolare delle vene epifasciali che determina un ritorno di flusso ematico in senso centrifugo. e manifestarsi per lo più con tortuosità e formazione di gavoccioli. Varianti: — forma primaria (95%) = idiopatica. Diagnosi della sindrome di Raynaud primaria: coinvolgimento delle dita simmetrico a carico di entrambe le mani. Ciò provoca un ricircolo venoso patologico a livello delle gambe: prossimalmente alla sede dell’insufficienza. immunoelettroforesi • agglutinine a frigore.v. in assenza di cause note — forma secondaria (5%) = acquisita. divieto di fumo di sigarette. Le stenosi che perdurano nonostante la somministrazione di un α-bloccante. crioglobuline • ANA e anti-DNA nel LES • anti-Scl70 nella sclerodermia • anti-U1RNP nella sindrome di Sharp. 2. quale conseguenza di una flebotrombosi. assenza di alterazioni trofiche cutanee. a livello inguinale. cefalea da nitroderivati) — in caso di turbe trofiche cutanee con ulcerazioni: prostaglandina E1 e. le prime manifestazioni compaiono solitamente nella terza decade di vita. Epidemiologia Circa il 20% della popolazione adulta. per lo più correlata ad ostacolato deflusso del sistema venoso profondo.precede la comparsa dei segni clinici della sclerodermia sistemica. F:M = 3:1. mancanza di dolore legato all’ischemia. elettroforesi proteica. sospensione dei farmaci eventualmente scatenanti (vedi sopra) — terapia di prima scelta: pomata di nitroglicerina + nifedipina per via orale (effetti collaterali: ipotensione. in cui la dilatazione venosa può essere circoscritta oppure estesa. Reperti analoghi si riscontrano anche in altre connettiviti. tolazolin. il 332 . Terapia sintomatica: — protezione dal freddo e dal bagnato. MALATTIE DEI VASI VENOSI VENE VARICOSE Definizione Secondo l’OMS: vene varicose = vene superficiali (epifasciali) con dilatazioni sacciformi o cilindriche. Terapia 1. sono indicative di alterazioni vascolari organiche — laboratorio: per escludere una sindrome di Raynaud secondaria: • indici aspecifici di flogosi: VES. Terapia causale nella sindrome di Raynaud secondaria.

vene superficiali: vena grande safena. Localizzazioni — varici del tronco principale e dei rami collaterali (le più frequenti): principalmente a carico della grande safena (parte mediale della coscia e gamba) e della piccola safena (settore posteriore della gamba) e dei loro rami collaterali — varici reticolari = ectasie venose superficiali e localizzate. immediatamente sotto al ginocchio — gruppo di Cockett: 3 vene perforanti nella parte interna della gamba. ma refluisce per via retrograda dalla femorale comune alla grande safena. distalmente alla sede dell’insufficienza. Le valvole venose impediscono il reflusso del sangue. oppure quando fa caldo. Ne esistono 3 gruppi principali: — gruppo di Dodd: parte interna della coscia medio-superiore — gruppo di Boyd: parte interna della gamba. gravidanza — attività in stazione eretta o sedentaria Non vi è accordo sul ruolo del sovrappeso quale possibile fattore di rischio. vene perforanti: collegamento tra il sistema superficiale e quello profondo. secondo il principio di Paternoster 3. che inizia a livello del malleolo interno e giunge sino al triangolo di Scarpa. pesantezza e tensione alle gambe (miglioramento con la posizione sdraiata e col movimento) — tendenza ad edemi malleolari serotini — eventuale prurito e sensazione di pressione al livello delle vene perforanti insufficienti — crampi notturni a piede e polpaccio. dove può ricevere altri piccoli rami venosi da regioni adiacenti. a livello del 1/3 inferiore. Clinica — sensazione di stanchezza. dove si fa profonda e va a sboccare nella femorale. circa 7. ad es. La direzione fisiologica del flusso dalla superficie alla profondità è assicurata dalle valvole venose.sangue non scorre (come dovrebbe) dalla grande safena alle vene profonde dell’arto inferiore. con diametro di 2-4 mm. Nota: le manifestazioni cliniche delle affezioni venose aumentano tipicamente verso sera. dopo una protratta stazione eretta o seduta. principalmente a livello del cavo popliteo e della parte esterna di coscia e gamba — ectasie a stella cometa = ectasie capillari a forma di ragnatela di piccolissime varici intradermiche. Anatomia Nella gamba esistono 3 sistemi venosi: 1. Eziologia Genesi multifattoriale: — fattori genetici (anamnesi famigliare positiva nel 50% dei casi) — età — influenze ormonali nelle donne. ad aspetto reticolare. il suo tratto terminale. da là. tramite rami collaterali delle varici e vene perforanti torna indietro nelle vene profonde della gamba. spinto principalmente dalla pompa muscolare oltre che dalla pompa articolare. vena piccola safena e rami collaterali (area del polpaccio) 2. vene profonde: raccolgono il 90% del flusso venoso refluo. è detto «cross safeno-femorale». non aumentano 333 . al di sotto della regione inguinale. 14 e 18 cm dalla pianta del piede. con diametro < 1 mm. principalmente al dorso della coscia — varicocele = ectasie del plesso pampiniforme — varici vulvari e sovrapubiche: compaiono in corso di gravidanza.

nella arteriopatia obliterante periferica). embolia polmonare). Complicanze Tromboflebiti. ad un sovraccarico di volume della vena poplitea e femorale. varici con reflusso sino al di sopra dell’articolazione del ginocchio III. In caso di varice incompleta del tronco principale della grande safena. la «cross» è continente. flebotrombosi (con evtl. indurimento della cute. Marshall. flebografia compressiva ascendente. varici sino all’articolazione della caviglia. palpazione degli osti fasciali a livello dei punti di passaggio delle vene perforanti insufficienti. — Evtl. cicatrice da ulcus cruris Stadio IV: ulcus cruris venosum. ispezione. test di Trendelemburg per documentare la presenza di valvole venose incontinenti e test di Perthes per controllare la pervietà delle vene profonde — ecografia doppler risposta a 2 domande: 1. crampi notturni. in base all’estensione distale. vene perforanti prominenti (fenomeno «blow-out») — test di funzionalità venosa: sono oggi poco utilizzati. più evidenti al dorso del polpaccio. si giunge nel corso degli anni. Si possono formare però tortuosità varicose. con dilatazione e insufficienza valvolare. Lo stadio è determinato alla manovra di Valsalva dal punto più distale di insufficienza (= arresto del reflusso in prossimità di una valvola distale nuovamente continente e inizio della varice di un ramo collaterale): I. ad es. Diagnosi — anamnesi. Classificazione clinica in stadi delle vene varicose sec. Hach. quale conseguenza secondaria. ma il reflusso dal circolo profondo verso la grande safena superficiale è mediato da una vena perforante insufficiente più distale oppure da rami venosi collaterali. Ciò viene definito come insufficienza venosa poplitea e femorale secondaria. ulcus cruris venosum. pigmentazione. Classificazione in stadi delle varici del tronco principale della grande safena (sec.invece dopo una lunga camminata (come accade invece ad es. La varice del tronco principale della piccola safena è rara. grazie all’elevata affidabilità dell’indagine ecocolordoppler. solo valvole ostiali (insufficienza della «cross») II. eventualmente alterazioni estetiche Stadio II: sensazione di stasi. Una varice delle vene perforanti compare solitamente in combinazione con altre forme di varici primarie e secondarie. 334 . parestesie Stadio III: edema. varici sino al di sotto dell’articolazione del ginocchio IV. 1997: Stadio I: nessun sintomo. le vene sono pervie? – le vene sono comprimibili? (ecografia con compressione) – il flusso varia col respiro? (suono S = spontaneo) – flusso accelerato dopo compressione distale e prossimale (suono A = aumentato) 2) le valvole del tronco principale sono continenti (= arresto del reflusso alla manovra di Valsalva) oppure non lo sono (= reflusso alla manovra di Valsalva) per la classificazione in stadi è necessario valutare il punto di insufficienza distale (il punto più distale dove cessa il suono da reflusso). evtl. A causa del volume di sangue ricircolante a livello della varice del tronco principale della grande safena. 1996). insufficienza venosa cronica.

da cateteri venosi infetti. TROMBOFLEBITE Definizione Infiammazione di vene superficiali (epifasciali) con ostruzione trombotica delle vene colpite.02%. la tromboflebite è scatenata da (micro)traumi — alle braccia. anche ambulatoriamente (ad es. carcinoma del pancreas). • malattia di Mondor: tromboflebite idiopatica delle vene toraciche laterali. c) Sclerosante: ramificazioni varicose.Terapia a) Conservativa: — calze compressive (di solito è sufficiente la classe II di compressione). e anche dei loro rami collaterali. Con un intervento chirurgico eseguito in maniera accurata il tasso di recidiva è basso (< 5%). Nota: non esiste nessuna terapia farmacologica delle vene varicose realmente efficace! b) Chirurgica: indicazione: vene varicose sintomatiche presupposto: documentata pervietà del sistema venoso profondo (colordoppler. mediante iniezioni sclerosanti o laser-terapia). 335 . prevalentemente in caso di varici preesistenti della grande e piccola safena. flebografia) controindicazione: occlusione delle vene profonde. per motivi estetici. Prognosi Tasso di recidiva dopo terapia sclerosante: > 50% a 5 anni. Epidemiologia: • stadio precoce di una tromboangioite obliterante (malattia di Winiwarter-Buerger) • occasionalmente sintomo d’accompagnamento di neoplasie maligne (ad es. Eziologia — alle gambe (90% dei casi). raramente interessamento viscerale) a carico di vene non interessate da varici. la confezione su misura è necessaria solo in caso di forma della gamba assai particolare — la stazione eretta e seduta protratte sono da evitare. oppure per iniezione/infusione di soluzioni iperosmolari o di farmaci che irritano l’intima — thrombophlebitis saltans sive migrans: Definizione: tromboflebite recidivante a localizzazione variabile (anche braccia. Metodi: — «crossectomia» = legatura di tutti i rami venosi alla «cross» safeno-femorale inguinale per evitare recidive — stripping venoso con sonda di Babcock — legatura di tutte le vene perforanti insufficienti — rimozione a parte di ulteriori gavoccioli venosi (che devono essere evidenziati e «segnati» in fase preoperatoria. che sono visibili e palpabili come cordoni dolenti (decorso clinico autolimitantesi). camminare e stare sdraiati fa bene. reticolazioni e piccoli rami laterali possono essere eliminati. Mortalità operatoria: 0. a paziente in piedi).

calor. diclofenac — in caso di accesso venoso infetto al braccio: impacchi con soluzione antisettica — in caso di febbre: antibiotici attivi sugli stafilococchi. particolare attenzione in caso di iniezioni/infusioni. alle vene profonde dell’arto inferiore — raramente. sepsi. al contrario della trombosi venosa profonda. Diagnosi Clinica. si osservano però anche in caso di interventi ambulatoriali. sino al sistema venoso profondo! — rimuovere eventuali cause (ad es. Diagnosi differenziale Trombosi venosa profonda (flebotrombosi): vedi più avanti. poplitea 20%. femorale 50%. ad es. Terapia — terapia ambulatoriale: far camminare il paziente. grossolano [trombizzato]). attraverso la «cross». TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) Sinonimo: flebotrombosi. ecografia doppler per escludere una trombosi che. Complicanze — sino nel 20% dei casi. Prevenzione Trattamento di base delle varici. Lasciare posizionate le cannule venose solo per il tempo strettamente necessario. svuotamento del materiale trombotico. Due terzi delle TVP colpiscono l’arto inferiore sinistro (ostacolato flusso venoso da in- 336 . a partenza dalla grande safena. vene della gamba 20%. in quanto il 90% del sangue refluisce attraverso le vene profonde. Definizione Trombosi delle vene profonde dell’arto inferiore con pericolo di: — embolia polmonare — sindrome post-trombotica. Epidemiologia La TVP e l’embolia polmonare rappresentano una delle cause più importanti di morbilità e mortalità durante un ricovero ospedaliero. attraverso le vene perforanti insufficienti oppure. giunga nella femorale superficiale attraverso la «cross». incisione. fasciatura compressiva. nel caso della grande safena. infezione batterica + suppurazione. dolor. v. Evitare il riposo a letto! Con l’immobilizzazione c’è il rischio che si formi un trombo per apposizione.Clinica Segni di infiammazione: rubor. cannule venose. cateteri) — tromboflebite recente: ev. una tromboflebite può estendersi. mobilizzazione — tromboflebite non recente: (> 7 giorni): solo fasciatura compressiva + mobilizzazione — indicazioni alla terapia con eparina a bassa dose: tromboflebite della grande safena (pericolo di trombosi ascendente) e pazienti allettati — in caso di forti dolori: antiflogistici. non vi è alcun gonfiore delle estremità. Localizzazioni: sedi principali: vena iliaca 10%. tumor (cordone venoso dolente alla palpazione. v. con insufficienza venosa cronica.

insufficienza cardiaca) 3. con superficie rugosa — trombo coagulatorio: fattore patogenetico fondamentale: rallentamento del flusso caratteristiche: • non è saldamente adeso (pericolo di embolia) • occupa il lume vasale • trombo rosso con superficie liscia — trombo misto: estremità craniale bianca. alterazioni circolatorie: formazione di varici. sindrome nefrosica.crocio della vena iliaca sinistra con l’arteria iliaca destra). Anatomia patologica Si distinguono varie forme: — trombo piastrinico: per adesione e aggregazione delle piastrine su un endotelio alterato (fase iniziale della trombosi) caratteristiche: • è saldamente adeso alla parete vasale • non occupa l’intero lume vasale • è povero di eritrociti (trombo bianco). Più del 90% delle embolie proviene dal territorio della vena cava inferiore: 30% dalla pelvi e 60% dalla coscia. alterazioni endoteliali: infiammazione. Eziologia 1. rallentamento del flusso ematico (stasi locale. carcinoma del pancreas o della prostata) nelle cosiddette trombosi idiopatiche pensare sempre alla possibilità di un tumore ed eseguire gli opportuni accertamenti • deficit acquisito di AT III: cirrosi epatica. con formazione di un trombo di tipo settico nel lume venoso (nel 20% degli adulti). inibitori dell’ovulazione • sindrome da iperviscosità • neoplasie. estremità caudale rossa. in particolare a livello addominale (ad es. Sino al 50% dei pazienti con TVP prossimale dell’arto inferiore va incontro ad embolia polmonare (spesso) asintomatica. shock circolatorio • terapia con estrogeni. alterazioni ematiche: con squilibrio tra coagulazione e fibrinolisi vedi Cause di trombofilia (alla voce Eziologia). Sino al 20% delle trombosi della gamba non trattate mostra una progressione del coinvolgimento sino alla coscia e circa il 20% di tutte le trombosi venose femorali porta a trombosi venosa ascendente della pelvi. trauma 2. enteropatia essudativa • età avanzata • policitemia vera • piastrinopenia da eparina di tipo II • diuresi forzata con disidratazione • sindrome da antifosfolipidi (vedi al relativo capitolo) 337 . Patogenesi Triade di Virchow: 1. Fattori internistici predisponenti una TVP • TVP pregressa • obesità • accidenti cerebro-vascolari • immobilizzazione • insufficienza cardiaca • infarto miocardico.

intervento di breve durata (< 30 min).5 volte negli eterozigoti Deficit inibitorio (ridotta inattivazione della trombina e dei fattori da IX sino a XII). ginocchia 2% Embolia polmonare 0. 1691) nel gene del fattore V Dimorfismo della protrombina (fattore II). secondaria a ridotta attività del cofattore Ridotto legame della trombina oppure alterata stimolazione della fibrinolisi indotta da t-PA. 10% di tutti i pazienti con trombosi Aumentato di 3. urologica. ingessatura Medio: intervento di chirurgia generale. anche. ferite agli arti inferiori e al bacino. Cause ereditarie di trombofilia (> 40%!): Tipo di alterazione Resistenza all’APC / Mutazione del fattore V Leiden = mutazione puntiforme (pos. 20210 (sostituzione G-A). fratture. “sticky platelet syndrome”) 338 . mutazione in pos. Quasi tutti i pazienti presentano prima o poi un evento tromboembolico Deficit di proteina C Rari Deficit di proteina S Ridotta attività della proteina C. interventi su bacino.2% Morte 0. cromosoma 11 Deficit di antitrombina III (AT III) Meccanismo patogenetico Alterata degradazione del fattore V da parte della proteina C attivata (APC) Frequenza Ca. deficit di fattore XII. 3. Fattori di rischio legati ad affezioni/interventi chirurgici: fase post-chirurgica. 35% di tutti i pazienti con trombosi Rischio tromboembolico (vedi tabella) Livelli aumentati di protrombina plasmatica Ca. ginecologica (> 30 min) Alto: politrauma. Rischio di trombosi in caso di intervento chirurgico (in assenza di prevenzione con eparina) Rischio operatorio generico Trombosi venosa profonda Basso: età < 40 anni.4-1% 40-80% 4-10% 1-5% Con la somministrazione di eparina a scopo preventivo si possono evitare 3 TVP su 4 (riduzione del rischio del 75%). bus o aereo (“economy class syndrome”) 4.2. Inginocchiamento della vena poplitea da posizione seduta protratta in auto. artroscopia. da fibrina anomala Rare Iperomocisteinemia Trombosi venose e arteriose Aumentato di 7 volte negli eterozigoti Disfibrinogenemia Modicamente aumentato negli eterozigoti Vi sono inoltre altre cause di trombofilia assai rare (ad es.02% 10-40% 1-4% 0. Ridotta efficacia dell’eparina endogena ed esogena Deficit inibitorio (ridotta inattivazione del fattore V e VIII) 2% di tutti i pazienti con trombosi Aumentato di 100 volte.

fatti embolici polmonari documentabili alla scintigrafia (prevalentemente asintonici). lucida e cianotica. Nella forma di eterozigosi più frequente è presente una riduzione di circa il 50% della concentrazione della corrispondente proteina. tachicardia. poplite. inguine). aumento della VES. in tutti gli altri casi il rischio di trombosi è solo moderatamente elevato.Rischio di trombosi in caso di mutazione del fattore V Leiden: Contraccettivi orali NO SI NO SI NO SI + = eterozigote. Insufficienza venosa cronica): compare nel 40% circa dei casi (di cui 1/4 con comparsa di ulcus cruris). Nota: l’accuratezza diagnostica dei segni clinici è affidabile al 50%. dolori muscolari (polpaccio. febbre. Il rischio emboligeno più elevato è presente in caso di trombosi venosa della pelvi — sindrome post-trombotica (per i sintomi vedi cap. Complicanze — embolia polmonare: sino al 50% dei pazienti con TVP dell’arto inferiore presenta. i sintomi diminuiscono in posizione orizzontale — tumefazione locale (differenza di circonferenza). raramente in caso di trombosi venosa dell’arto inferiore. dolori di tipo tensivo. abitualmente dopo trombosi a carico di più distretti (> 50%) — recidiva della trombosi. leucocitosi. al momento della diagnosi. Ad eccezione della (rara) resistenza all’APC in forma omozigote e del deficit di AT III. dove la tipica triade tumefazione + dolore + cianosi è documentabile soltanto nel 10% dei casi. ++ = omozigote Fattore V Leiden + + ++ ++ Rischio trombotico (fattore di moltiplicazione del rischio) 1 4 7 30 80 > 200 Tutti questi difetti della coagulazione sono ereditari. cute tesa. a trasmissione autosomica dominante. Clinica — sensazione di pesantezza/tensione. 339 . «vene sentinelle» di Pratt = vene collaterali della cresta tibiale — aumento della temperatura locale — sensibilità alla pressione lungo il decorso delle vene profonde — dolore al polpaccio al ballottamento — dolore alla compressione manuale del polpaccio (segno di Mayr) oppure tramite manicotto dello sfigmomanometro (segno di Lowenberg-May) — dolore al polpaccio alla flessione dorsale del piede (segno di Homans) — dolore plantare alla pressione della zona mediale della pianta del piede (segno di Payr) — evtl. ma in caso di concomitanza di fattori di rischio aggiuntivi (vedi sopra) può condurre a trombosi. Segni di stasi si riscontrano all’arto inferiore solo nelle trombosi prossimali (coscia) estese. L’assenza di segni clinici di trombosi non la può escludere (in particolare nei pazienti allettati: una flebotrombosi è documentabile clinicamente solo in 1/3 di tutte le embolie polmonari).

estensione. in caso di neoplasie e di DIC. fenomeni autoimmuni. tentativo di correzione mediante miscelazione con plasma fresco normale • resistenza all’APC • attività delle proteine C e S 340 . cute non calda né cianotica) — ischio-sciatalgia (anamnesi. In caso di occlusione venosa completa non è possibile rilevare all’ecodoppler alcun flusso • angio-TC e angio-RMN delle vene pelviche. ricerca di un evtl. alterazioni neurologiche) — rottura della ciste di Backer (estroflessione della sinovia a livello del cavo popliteo ecografia) — occlusione arteriosa acuta (assenza del polso. il 50% delle TVP passa non diagnosticato) — diagnostica per immagini: • ecografia color-doppler: metodo di prima scelta. Diagnosi — anamnesi (fattori di rischio?) + clinica (non sempre affidabile. segno di Lasègue positivo. in caso di: • pazienti giovani • recidive ricorrenti • anamnesi famigliare positiva • trombosi insolita per localizzazione. Un risultato positivo alla determinazione del D-dimero è sospetto per trombosi. un risultato negativo depone contro l’ipotesi di una trombosi recente — chiarire le cause della TVP (trombofilia nei pazienti più giovani. È tipica della trombosi l’assenza o riduzione della comprimibilità del lume venoso valutato in senso trasversale (ecografia con compressione). nella pratica clinica quotidiana. cute pallida e fredda. ma non la dimostra (esistono altre possibili cause). immunoscintigrafia. è possibile riconoscere all’ecodoppler della vena femorale e della poplitea profili di flusso che variano col respiro o da questo indotti. Con l’aiuto del color-doppler è possibile vedere direttamente la superficie del trombo a contatto del flusso ematico. assenza di cause evidenti • sospetta sindrome da antifosfolipidi (piastrinopenia. oppure flebografia con radionuclidi sono solo raramente disponibili e. assenza di edema). aborti ricorrenti. tumore nei pazienti più anziani) — diagnostica della trombofilia: a) chi testare? Alla comparsa della TVP. In condizioni corrette di flusso.Diagnosi differenziale — sindrome post-trombotica con insufficienza venosa cronica — linfedema (anche l’alluce è tumefatto) — rottura di fasci muscolari e tumefazione post-traumatica (anamnesi. in caso di sospetto di trombosi venosa della pelvi e reperto color-doppler non dirimente • flebografia ascendente: indicata nei casi non chiari che non possono essere risolti dall’ecografia color-doppler • le indagini scintigrafiche quali «up-take test». irradiazione del dolore. hanno un ruolo secondario — D-dimero: è presente nella TVP recente ma anche in fase post-chirurgica. PTT allungato o tempo di Quick ridotto) b) cosa testare? • PT e PTT • in caso di PTT allungato o tempo di Quick ridotto.

con la terapia anticoagulante. La posizione sollevata dell’arto colpito favorisce il flusso di ritorno venoso.000-35. Per i loro effetti collaterali e le controindicazioni vedi cap. l’incidenza di embolia polmonare gli anticoagulanti sono quindi il trattamento di scelta nella terapia acuta della trombosi. evitare l’ulteriore estensione della trombosi 3. Dosaggio: inizialmente 70 UI/kg e. In caso di trombi flottanti (color-doppler) o di trombosi venosa della coscia o della pelvi. prevenire l’embolia polmonare 2.2%) rispetto alla terapia trombolitica (0. A) Misure generali Trattamento compressivo: inizialmente con bende elastiche. classe di compressione II) miglior flusso di ritorno venoso/ linfatico. dal 1° o dal 2° giorno si inizia la somministrazione anche di dicumarolici.5-2. Al momento dell’esame non si dovrebbero assumere inibitori dell’ovulazione e non dovrebbe essere in corso una gravidanza. Mobilizzazione: in caso di TVP dell’arto inferiore non è necessario il riposo a letto. Non molto diversa rispetto alla trombolisi è invece. purché attuino un trattamento compressivo e la terapia eparinica.v.8%) Svantaggio: la ricanalizzazione delle vene trombizzate si verifica con frequenza inferiore e in modo incompleto rispetto alla trombolisi comparsa con frequenza doppia di una sindrome post-trombotica. migliore aderenza del trombo alla parete (controindicazioni: arteriopatia periferica obliterante e phlegmasia coerulea dolens).5 volte rispetto alla norma. non prima di 3 mesi dalla regressione della TVP.000 UI/24 ore. Vantaggio: emorragie intracerebrali 4 volte inferiori (0. il prelievo non dovrebbe essere eseguito prima di 2 settimane dalla loro sospensione. a seconda del valore di PTT (deve essere aumentato di 1. carico di metionina) • indagini diagnostiche per la sindrome da antifosfolipidi • mutazione 20210 della protrombina c) quando testare? Se possibile. Per il trasporto dei campioni di sangue. La durata del trattamento è di 5 giorni. poi con calze compressive (per la coscia. alcuni autori suggeriscono il riposo a letto sino a 1 settimana. i cui valori dipendono dal singolo laboratorio). controllare con ecografia color-doppler se il trombo è adeso alla parete venosa. Prevenzione della trombosi. in bolo. Le applicazioni calde locali sono vietate! Regolarizzare la funzione intestinale (evitare l’aumento della pressione endoaddominale).• AT III • omocisteina (a digiuno e dopo evtl. ricanalizzare i vasi trombizzati. Sospensione dell’eparina quando per 2 giorni consecutivi l’INR è > 2. Prima della mobilizzazione.0 341 . B) Trattamento anticoagulante con eparina a dosi terapeutiche: riduce il rischio di embolia polmonare del 60%. I pazienti possono camminare. assicurando l’integrità delle valvole venose così da prevenire una sindrome post-trombotica. In caso di trombofilia accertata le indagini vanno sempre estese a tutta la famiglia! Sarebbe ottimale la valutazione del paziente presso un ambulatorio per le malattie della coagulazione. In caso di pregresso trattamento con dicumarolici. Terapia Obiettivi del trattamento: 1.v. poi 30. Due opzioni terapeutiche alternative: • eparina non frazionata (UFH) e. concordarne in precedenza le modalità col laboratorio che esegue l’esame.

sepsi. non sono di regola necessari controlli di laboratorio e gli effetti collaterali sono minori. manifesta o pregressa • agobiopsie tissutali o interventi chirurgici (circa 14 gg). 342 . varici esofagee. Se la funzione renale è integra. questa determinazione può essere evitata. colite. neoplasie) • pancreatite • retinopatia diabetica conclamata • endocardite lenta. in corso di trattamento con eparina a basso peso molecolare. può essere somministrata per via sottocutanea. La valutazione del PTT non è adatta per il controllo della terapia. interventi al sistema nervoso centrale (circa 2 mesi) • puntura arteriosa. ulcera. iniezioni i. soprattutto in presenza di insufficienza renale. C) Terapia di ricanalizzazione a) Trattamento con attivatori della fibrinolisi (fibrinolitici. Sostanza Nome commerciale (esempi) Dosaggio in caso di TVP (dosaggio giornaliero s. controindicazione relativa). si deve valutare il livello di anti-Xa. Prevenzione della trombosi).. “terapia lisante”) Indicazioni: — phlegmasia coerulea dolens — TVP prossimale recente (<10 giorni) con edema massivo — embolia polmonare in stadio III o IV — infarto miocardico recente Requisiti per il trattamento: TVP insorta da meno di 1 settimana ed assenza di controindicazioni.) Dalteparina Fragmin 200 Ul/kg × 1 Enoxaparina Clexane 100 Ul/kg × 2 Nadroparina Seleparina 185 Ul/kg × 2 Tinzaparina (*) 175 Ul/kg × 1 Embricare con anticoaugulanti orali a partire dal 1° o dal 2° giorno (vedi sopra) (*) farmaco non in commercio in Italia Nota: per la prevenzione del tromboembolismo si impiegano dosi inferiori (vedi cap. Controindicazioni al trattamento fibrinolitico sistemico • diatesi emorragica. fase post-ictale (nei 3 mesi successivi) • nefrolitiasi (controindicazione relativa) • affezioni del polmone e del tubo digerente con elevato rischio emorragico (TBC attiva. rachicentesi (circa 10 gg) • ipertensione arteriosa non controllata pericolo di emorragia cerebrale • emorragia cerebrale. In caso di dubbio.c. un aumento del PTT superiore al doppio del valore di partenza può essere considerato un indice di sovradosaggio. bronchiectasie con tendenza all’emottisi.m. trombosi settica • insufficienza epatica e renale (la trombolisi non può essere adeguatamente monitorizzata) • gravidanza nel 1° trimestre (non prima della 14ª settimana) • età avanzata (> 75 anni.• eparina a basso peso molecolare (LMWH) Vantaggi rispetto all’eparina non frazionata: ugualmente efficace. sclerosi cerebrale.

nPA = lanoteplase. pro-urochinasi. Durata del trattamento: al massimo 1 settimana. In caso di trombolisi standard nell’arco di più giorni. Attenzione! Non praticare la trombolisi rapida in caso di trombosi venosa della pelvi. mediante apparato cuorepolmoni: è indicata quando sia controindicato il trattamento fibrinolitico sistemico (può essere attuata solo in pochi Centri). Effetti collaterali: emorragie: un’emorragia cerebrale compare nello 0. dopo normalizzazione del PTT inizialmente allungato. Alla trombolisi rapida. c) Trombectomia con catetere di Fogarty + creazione di una fistola artero-venosa temporanea per la prevenzione della recidiva di trombosi. Trombolisi rapida con streptochinasi ad alta dose: streptochinasi 9 milioni U in 6 ore. Trombolisi con altri fibrinolitici: seguire le indicazioni della casa produttrice. 343 . trombosi venosa discendente della pelvi quando esistano controindicazioni al trattamento trombolitico farmacologico. rPA = reteplase. successivamente 100. per l’elevata frequenza di embolia polmonare. oppure dopo una pregressa trombolisi con streptochinasi nei 12 mesi precedenti. È possibile il passaggio alla trombolisi standard con urochinasi. per la comparsa di anticorpi anti-streptochinasi.000 U e. Attenzione alle reazioni allergiche da streptochinasi dopo una pregressa infezione da streptococchi.Ulteriori controindicazioni all’impiego della streptochinasi: infezione streptococcica o pregresso trattamento fibrinolitico con streptochinasi (nell’ultimo anno) con titolo elevato di anticorpi anti-streptochinasi. in caso di emorragia con pericolo di vita si somministrano. in 30 min. insieme al plasminogeno.2%).v.5-1%.000 U/ora per circa 3 gg. che attiva direttamente il plasminogeno a plasmina • t-PA = tissue-type Plasminogen Activator • altri fibrinolitici: APSAC.VON SCHROETTER Definizione Trombosi della vena ascellare oppure della vena succlavia. costituisce il complesso di attivazione che attiva il plasminogeno a plasmina • urochinasi. la terapia con eparina va iniziata già durante la trombolisi. In caso di risultato insufficiente. Mortalità: circa 3% Prevenzione della trombosi: vedi più avanti. SINDROME DI PAGET . b) Perfusione di fibrinolitici con ipertermia regionale. Agenti fibrinolitici • streptochinasi = proteina derivata dagli streptococchi β-emolitici. Indicazioni: phlegmasia coerulea dolens.8% dei casi trattati con terapia trombolitica (con anticoagulanti nello 0. trombosi della cava. quale antidoto. gli anti-fibrinolitici (aprotinina oppure acido tranexamico). deve seguire un trattamento con eparina e dicumarolici (vedi sopra). ripetere dopo 1 giorno. Dosaggio Trombolisi standard con streptochinasi: inizialmente streptochinasi 250. Mortalità da emorragia: 0. Con l’impiego della ventilazione polmonare a pressione positiva il rischio di embolia polmonare durante l’intervento è basso.

ipostenia al braccio e alla mano. evtl. venografia. infusione di soluzioni iperosmolari oppure di farmaci irritanti. Diagnosi: manovra di Adson: nella «thoracic outlet syndrome» il polso radiale scompare con la abduzione ed elevazione dell’arto superiore. eparina e. correlata all’abduzione dell’arto superiore — sindrome da iperabduzione. 2. eventuale resezione transascellare della 1a costa con sezione dell’inserzione muscolare dello scaleno anteriore. lisi. tumefazione + cianosi. in cui la compressione è causata dal tendine del muscolo piccolo pettorale — callo osseo dopo frattura della clavicola oppure esostosi della 1a costa. «Thoracic outlet syndrome» = compressione del fascio neuro-vascolare a livello del cinto scapolare con parestesie. dolorante. di norma non si pratica la fibrinolisi. cianotica. praticare il body-building. prevenzione dell’embolia polmonare. in posizione elevata. 344 . posteriore e sottoclaveare. la flebografia è controindicata Terapia Ripristino del volume ematico. o portare uno zaino. 3. eventuale necrosi digitale in caso di coinvolgimento dell’arteria. Diagnosi differenziale Tumori del mediastino. ecografia color-doppler. dolori. braccio.Eziologia 1. Terapia Tenere il braccio a riposo.v. ad es. «Thrombose par effort» = trombosi indotta da uno sforzo molto protratto. fasciotomia. fredda. Clinica Dolori (avambraccio. Nella «thoracic outlet syndrome» con stenosi documentata. tempestivo intervento chirurgico: trombectomia. dell’ascella e della fossa claveare. per alcuni giorni poi terapia con dicumarolici (durata: 3 mesi). tagliare la legna. polso non apprezzabile Complicanze • shock ipovolemico e coagulopatia da consumo • gangrena • insufficienza renale acuta Diagnosi: clinica + ecocolordoppler. PHLEGMASIA COERULEA DOLENS Definizione: occlusione iperacuta di tutte le vene di un’estremità con compressione secondaria dei vasi arteriosi da rapida comparsa di edema Clinica: estremità assai tumefatta. Cause: — presenza di una costa cervicale — sindrome dello scaleno anteriore = stenosi del triangolo dello scaleno — sindrome costo-claveare = riduzione dello spazio tra la 1a costa e la clavicola. spalla). Diagnosi Clinica. e contemporanea iperestensione e rotazione controlaterale della testa. eventualmente vene collaterali visibili. Catetere venoso centrale per lungo tempo.

cecità. con aumento del rischio di embolia) — proteinuria. test al veleno di vipera Russell diluito (dRVVT) — test di conferma: test di miscelazione del plasma del paziente con plasma normale. malattie autoimmuni. talvolta emolisi. a dimostrazione di una APS. Diagnosi Il paziente va sempre indagato con 2 metodiche parallele: 1. il 30-50% diventa sintomatico. ecc. 345 . porpora trombotica trombocitopenica/sindrome emolitico-uremica. AIDS. emorragie paradosse (< 1% dei casi) — insulti cerebrali ischemici (30% circa dei pazienti con ictus di età < 50 anni). tempo di coagulazione al caolino (KCT). Patogenesi Ipercoagulabilità indotta da anticorpi diretti contro i fosfolipidi (fattori della coagulazione. ELISA per la ricerca di anticorpi anti-cardiolipina (IgG. cardiomiopatia. ecc. gestosi Diagnosi differenziale Altre cause di trombofilia.). recettori piastrinici. di questi.SINDROME DA ANTIFOSFOLIPIDI (APS) Sinonimo Sindrome di Hughes Definizione • tromboembolie venose e/o arteriose e/o • trombocitopenia e/o • abortività spontanea più la presenza a 2 controlli successivi di anticorpi antifosfolipidi (APA = APLA). ispessimento delle valvole cardiache (evtl. crisi convulsive. sindrome da antifosfolipidi primaria. Test funzionali: — test di screening: PTT (aumentato). ipertensione renale — trombocitopenia (solitamente < 50. trombocitopenia. emolisi. infarto del miocardio (sino al 20% dei pazienti infartuati di età < 45 anni). si è in presenza del cosiddetto fenomeno dell’anticoagulante lupico.000/µl). emicrania — ulcerazioni e necrosi cutanee — aborti precoci. Epidemiologia Il 2-5% della popolazione è APA-positivo. in assenza di malattie di base 2. F:M = 2:1 Eziologia 1. sindrome da antifosfolipidi secondaria a una malattia di base (tumori. Se alle prove funzionali risultano positivi 1 test di screening e 2 di conferma. sordità. IgM. IgA) 2. test di neutralizzazione con lisato piastrinico. Laboratorio Reperti incostanti: PTT lievemente aumentato (da interazione in vitro con i fosfolipidi). Clinica — tromboembolie.) “APS catastrofica”: coinvolgimento di più di 3 organi/apparati.

pericolo di emorragia (in quando inibisce la polimerizzazione della fibrina). evtl. emorragia cerebrale nello 0. glucocorticoidi in caso si inefficacia — APS catastrofica: tentativo con plasmaferesi + boli di ciclofosfamide — soggetti asintomatici: nessun trattamento. reazione anafilattica. Con dosi piene di eparina. in caso di sovradosaggio evtl. PREVENZIONE DELLA TROMBOSI 1. ed è quindi utilizzabile anche in gravidanza. esclusione di una trombofilia (vedi cap. — sospensione dei farmaci favorenti la trombosi. immunoglobuline — abortività: ASA a bassa dose + eparina a bassa dose. praticare però sempre la prevenzione della trombosi in situazioni di aumentato rischio tromboembolico (vedi cap. L’antidoto è la protamina: 1 mg di solfato di protamina neutralizza 100 UI di eparina. destrano a basso peso molecolare. Effetti collaterali della protamina: ipotensione arteriosa. non in quella venosa. Effetti collaterali dell’eparina: • emorragie: il rischio emorragico è dose-dipendente (alto rischio in caso di sovradosaggio controlli della terapia molto ravvicinati). dapsone. ha un effetto indiretto mediato dall’attivazione dell’antitrombina III. azatioprina. ad es. ciclofosfamide. Il rischio è inferiore con l’eparina a basso peso molecolare rispetto a quella non frazionata.Terapia — trombosi: anticoagulanti orali a lungo termine. dicumarolici). L’eparina non è in grado di attraversare la placenta. In carenza di AT III l’effetto antitrombotico dell’eparina è ridotto. Trattamento farmacologico: anticoagulanti (eparina. evtl. Trombosi venosa profonda).AT III inibisce la trombina e il fattore Xa. Il complesso eparina . Trombosi venosa profonda) 2. Meccanismo d’azione: l’eparina è un mucopolisaccaride contenente zolfo. dell’insufficienza cardiaca. anticoagulanti orali — in caso di trombocitopenia clinicamente rilevante esiste la possibilità di un intervento terapeutico “a gradini” successivi: steroidi. ecc. così da mantenere un INR > 3 — insulto cerebrale ischemico: ASA.2% dei casi 346 . a) Anticoagulanti — Eparina La somministrazione di eparina a scopo preventivo nei pazienti con aumentato rischio di trombosi riduce del 75% il rischio di TVP e del 50% il rischio di embolia polmonare. Misure generali: — mobilizzazione precoce e ginnastica attiva dopo un intervento chirurgico — riposo a letto solo nei casi in cui è indicato — bendaggio compressivo oppure calze anti-trombosi — compressione intermittente pneumatica esterna — trattamento delle vene varicose degli arti inferiori. presente in natura nei mastociti. gli antiaggreganti piastrinici sono indicati solo nella trombosi arteriosa. estrogeni — trattamento della trombocitosi e della poliglobulia — nei pazienti molto giovani o in caso di trombosi recidivanti. attenzione alla disidratazione da terapia per gli edemi.

000 UI x 3/die s.000-60. Dosaggio: • Eparina non frazionata: a) per la prevenzione della trombosi: 5. II (trombina) 2 ore Eparina a basso peso molecolare 3. sino nel 10% dei pazienti trattati con eparina non frazionata e nel 2% di quelli trattati con eparina a basso peso molecolare. controllare regolarmente le piastrine (il giorno prima e quello successivo all’inizio del trattamento. ipersensibilità nota all’eparina e piastrinopenia di tipo II da eparina. Decorso sfavorevole. con valori di piastrine > 100. b) per la terapia della trombosi venosa profonda (TVP): vedi relativo capitolo 347 . Decorso generalmente favorevole. da causa immunologica (anticorpi): circa nel 3% dei pazienti trattati con eparina non frazionata.000 Fase iniziale della coagulazione = inibizione di F.000/µl e/o loro riduzione a valori < 50% rispetto all’inizio del trattamento. 4-14 gg dopo l’inizio della terapia.c. pomata. sino nel 60% dei casi. Xa) 4-5 ore Emivita dopo somministrazione s. nei primi 2-10 giorni dopo l’inizio della terapia. Questa forma compare tardivamente. Nessun farmaco. Nota: in corso di terapia con eparina.c. raramente perdita dei capelli • piastrinopenia indotta da eparina. Interazioni: aumentati livelli di glicemia in corso di terapia eparinica. In caso di trombosi. Sospendere subito l’eparina.000-7. Causa: effetto pro-aggregante dell’eparina da inibizione della adenilatociclasi. in pazienti non sensibilizzati. Sostituire l’eparina con altri anti-trombotici. di solito il trattamento con eparina può essere proseguito – tipo II: piastrinopenia non dose-dipendente. con valori di piastrine < 100. Nel 20% dei casi comparsa di trombosi venose o arteriose («white clot syndrome»).• aumento reversibile delle transaminasi. simili alla fibrinolisi (vedi).000/µl. Annotare la reazione immunologica nella documentazione clinica del paziente. Indicazioni: • a pieno dosaggio: prevenzione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare in stadio I e II • a basso dosaggio: prevenzione della trombosi Controindicazioni: a dosaggio pieno. 2 forme: – tipo I: piastrinopenia precoce dose-dipendente. fibrinolisi. Xa (anti-F. poi ogni 3 giorni per 3 settimane). o lavaggio di catetere a base di eparina! La certezza diagnostica si basa sulla dimostrazione di anticorpi anti-piastrinici indotti dall’eparina (HIPA test). ad es.000 Fase finale della coagulazione = inibizione del F. lepirudin o desirudin. in < 1% dei casi trattati con eparina a basso peso molecolare. Eparina non frazionata Peso molecolare medio (dalton) Azione prevalente 2. senza complicanze. osteoporosi in caso di terapia a lungo termine. evtl.

) Rischio da basso Alto rischio a medio 2.000 UI(3) 5. soprattutto in presenza di insufficienza renale.c. Dopo la sospensione del fenprocumone.000 UI(2) 2. si deve valutare il livello anti–Xa. un aumento del PTT pari a più del doppio del valore di partenza può essere considerato indicativo di sovradosaggio. il fegato sintetizza molecole precursori inattive dei citati fattori della coagulazione (= PIVKA = protein induced during vitamin K absence).700 UI Terapia della trombosi venosa profonda (dosi giornaliere s. (2): La prima somministrazione va eseguita 1-2 ore prima dell’intervento oppure alla sera precedente.500 UI(2) 2. nelle quali manca la γ-carbossilazione delle catene laterali glutamminiche. si può abitualmente evitare questa valutazione. La vitamina K è un cofattore nella γ-carbossilazione dei residui glutammici della porzione N-terminale dei fattori del complesso protrombinico (= fattori II. Pertanto.850 UI 5. X) e delle proteine C ed S. In caso di funzionalità renale intatta.• Eparina a basso peso molecolare: Sostanza Nome commerciale (esempi) Prevenzione della trombosi venosa (dose singola giornaliera s. — Dicumarolici: fenprocumone. le variazioni di dosaggio sono seguite solo dopo 3-4 giorni da variazioni dell’INR. warfarin. poi ogni 24 ore.c. Effetti collaterali: • emorragie • perdita dei capelli • raramente epatite • reazioni da intolleranza 348 . In caso di sovradosaggio del fenprocumone oppure di necessità di migliorare l’attività coagulatoria è indicata una modalità “a scaletta” a seconda della situazione: a) temporanea sospensione del farmaco per 1-2 giorni b) somministrazione di 10-20 mg di fitomenadione (= vitamina K1) per via orale: normalizzazione della coagulazione solo dopo 1-2 giorni c) infusione di complesso protrombinico: normalizzazione immediata della coagulazione. Il trattamento con eparina deve proseguire sino a raggiungere un valore di INR >2 per 2 giorni consecutivi. la seconda dopo 12 ore.000 UI(3) 4. tinzaparina. la terza dopo 24 ore e poi ogni 24 ore. In caso di interventi d’urgenza o di emorragia cerebrale attuare contemporaneamente b + c. La valutazione del PTT non è adatta per il monitoraggio della terapia. In caso di dubbio. IX. Meccanismo d’azione: i dicumarolici sono antagonisti della vitamina K. È importante che la sospensione dei dicumarolici sia condotta lentamente in almeno 2 settimane: ciò allo scopo di evitare un fenomeno rebound con aumento della tendenza alla trombosi.)(1) Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Fragmin Clexane Seleparina 200 UI/kg × 1 100 UI/kg × 2 85 UI/kg × 2 (1): Embricare il trattamento con anticoagulanti orali a partire dal 1° o 2° giorno. il tempo di coagulazione aumentato si normalizza solo dopo 7-14 giorni. Altri preparati: certoparina. (3): La prima somministrazione alla sera prima dell’intervento e poi ogni 24 ore. Il fenprocumone viene assorbito quasi al 100% ed ha un’emivita con ampia variabilità interindividuale (da 3 a 8 giorni). in corso di trattamento con eparina a basso peso molecolare. VII. In carenza di vitamina K. oppure la prima somministrazione 1-2 ore prima dell’intervento.

rifampicina. Il tempo di Quick e l’INR sono inversamente correlati: quando il primo aumenta il secondo si riduce. Vanno evitati i farmaci che aumentano il rischio di emorragia (ad es. ecc. sono efficaci anche in caso di resistenza alla proteina C attivata.) – altri farmaci (ad es. vedi cap. clofibrato. In caso di tempo di Quick o INR normale all’inizio della terapia. una fase di ipercoagulabilità. antiaggreganti 349 . In quest’ambito le complicanze emorragiche sono più rare rispetto a un trattamento anticoagulante più spinto (INR più alto). pari al rapporto tra il tempo di protrombina del plasma in esame e il tempo di protrombina di un plasma normale di controllo. nella fase di aggiustamento della terapia. spinaci. diuretici. corticosteroidi) – alimenti ricchi di vitamina K (ad es. Non è necessario che i pazienti evitino i cibi ricchi di vitamina K (ad es. anestetici locali. digitale. cavolfiore) Indicazioni: prevenzione del tromboembolismo. Prevenzione: all’inizio della terapia con dicumarolici associare il trattamento con eparina finché l’INR raggiunge il livello desiderato. cimetidina) • riduzione dell’attività dei dicumarolici (attività protrombinica non diminuita o INR non aumentato) da: – induzione enzimatica epatica (barbiturici. Terapia: annullare l’effetto del fenprocumone mediante la somministrazione di vitamina K1. Poiché le diverse tromboplastine impiegate in questo test non sono confrontabili. i dicumarolici riducono il rischio di recidiva di TVP a livelli normali. Poiché la proteina C ha un’emivita più breve rispetto ai fattori del complesso protrombinico. Dosaggio: il monitoraggio terapeutico viene effettuato tramite il controllo del tempo di protrombina (tempo di Quick). dipendenza da alcool o droghe). Controindicazioni: • controindicazioni agli anticoagulanti (analoghe a quelle del trattamento fibrinolitico. allopurinolo. nell’adulto si può seguire uno schema terapeutico di questo genere: fenprocumone 3 mg × 2/die per 3 giorni. a una ipercoagulabilità transitoria con tendenza alla trombosi e necrosi da dicumarolici.0. anti-epilettici. si può giungere. proteina C e proteina S. Interazioni: • aumento dell’attività dei dicumarolici (attività protrombinica diminuita o INR aumentato) da: – spiazzamento dalle proteine di legame (antiinfiammatori non steroidei) – ridotta sintesi enterica della vitamina K (antibiotici) e del suo assorbimento (resine a scambio ionico) – antiaggreganti piastrinici ed eparina – altri farmaci (ad es. cavolfiore. Il range terapeutico per una anti-coagulazione leggera è con INR di 2.• necrosi cutanea indotta dai dicumarolici. e viceversa. per breve tempo. nel deficit di AT III. in caso di deficit della proteina C. poi adeguare l’ulteriore somministrazione in base all’INR. è presente. anche dopo sospensione del trattamento con dicumarolici. somministrare eparina e corticosteroidi.0-3. broccoli e spinaci) a condizione che li distribuiscano in modo uniforme nell’arco della settimana e non ne consumino quantità troppo abbondanti. si è elaborato uno standard internazionale di misurazione chiamato INR (International Normalized Ratio). età avanzata. Trombosi venosa profonda) • disturbi della funzionalità epatica con riduzione dell’attività protrombinica • gravidanza e allattamento • mancata compliance da parte del paziente (ad es.

atriale) + ASA (100 mg/die) + ASA (100 mg/die) Raccomandazioni per il trattamento anticoagulante orale in caso di fibrillazione atriale cronica: INR 2.5-3. L’inibizione della COX-1 provoca. asma bronchiale.0) Raccomandazioni per il trattamento anticoagulante orale in caso di protesi valvolare cardiaca (sec. Effetti collaterali: gastrite erosiva. b) Destrano a basso peso molecolare (PM 40. Controindicazioni: ipersensibilità al destrano. riduzione dell’attività del fattore VIII.0-3. insufficienza cardiaca scompensata. miglioramento del microcircolo. una riduzione della sintesi delle prostaglandine e del trombossano A2.5 2.5-3. anche il rischio emorragico da sovradosaggio è così limitato. secondo le indicazioni della Commissione Farmaci dell’Ordine dei Medici tedesco: • range terapeutico: INR 2. Raccomandazioni per il trattamento con anticoagulanti orali (TAO) nel primo episodio di trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP). Controindicazioni: diatesi emorragica. un attivatore dell’aggregazione piastrinica. insufficienza renale. 350 .0-3. ulcera. c) Antiaggreganti piastrinici — acido acetilsaliciclico (ASA) Meccanismo d’azione: inibitore non selettivo della cicloossigenasi (COX) 1 + 2. Effetti collaterali: reazioni anafilattiche indotte dal destrano (prevenzione: premedicazione con destrano monovalente PM 1. miglioramento del microcircolo.5 2. se sono in grado di farlo possono imparare.5-3. emorragia gastrica.5) (+ ASA 100 mg/die in caso di fibrillaz. diatesi emorragica. intolleranza agli analgesici. ultimo trimestre di gravidanza. Indicazioni: nei pazienti ricoverati evtl.piastrinici).0 (in caso di fibrillazione atriale: 2. Jude) o a piastra ribaltabile (Medtronic) a livello della valvola aortica a livello della mitrale b) protesi a sfera (Starr-Edwards) c) protesi meccanica + emboli B) Protesi biologiche (TAO per 3 mesi) INR 2. oppure recidiva di TVP/EP: sino a quando persiste il fattore di rischio (tempo illimitato).5 2. raramente reazioni da ipersensibilità di tipo broncospastico.0 • TVP e/o EP senza ulteriori fattori di rischio: 6 mesi • TVP e/o EP con persistenza di fattori di rischio e/o trombofilia. prevenzione aggiuntiva della trombosi (non sostituisce l’eparina!). ad autodeterminare il tempo di Quick e ottimizzare così il proprio dosaggio. insufficienza renale.0 2.000 per la neutralizzazione di eventuali anticorpi già presenti). dopo adeguata istruzione. nelle piastrine.000) Meccanismo d’azione: inibizione dell’aggregazione piastrinica.0-3.0-3. Anche gli effetti collaterali gastrici sono la conseguenza dell’inibizione di COX-1. I pazienti in trattamento anticoagulante cronico.000 ml/die.0.0-3. Range terapeutico: INR 2. malattia ulcerosa.5-3.0 (in caso di rischio elevato sino a 4. l’American College of Chest Physicians) A) Protesi meccaniche a) protesi a doppia ala (St. Dosaggio: 500-1. L’effetto antiinfiammatorio è la conseguenza dell’inibizione di COX-2.

abciximab 2) peptidi a basso peso molecolare. ad es. con alterazioni venose e cutanee. Eziologia — sindrome post-trombotica — insufficienza valvolare primitiva o secondaria delle vene profonde degli arti inferiori — angiodisplasie venose (alterazioni congenite/vizi valvolari venosi). tirofiban. lamifiban. 351 . L’effetto compare solo dopo una settimana. fradafiban – per somministrazione orale. — inibitori recettoriali della glicoproteina IIb/IIIa = antagonisti della GP IIb/IIIa = bloccanti recettoriali piastrinici. — tienopiridine inibizione dell’attivazione piastriSono inibitori dei recettori piastinici P2Y1 nica ADP-dipendente. • Ticlopidina Meccanismo d’azione: inibizione dell’aggregazione piastrinica indotta dall’ADP e dal collagene. • Clopidogrel Analogo della ticlopidina privo del rischio di neutropenia. ad es. sibrafiban.Indicazioni: sino ad oggi si è ritenuto che l’ASA fosse indicato solo per la prevenzione della trombosi arteriosa. per la prevenzione della recidiva di trombosi dopo PTCA). Tre gruppi: 1) anticorpi monoclonali. ad es. Indicazioni: somministrazione per brevi periodi di tempo in situazioni acute (ad es. vertigini. raramente porpora trombotica trombocitopenica. INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA Sinonimo Sindrome da stasi venosa cronica. eptifibatid 3) fibanici: – per somministrazione parenterale. Il Pulmonary Embolism Prevention Study ha dimostrato che l’ASA può ridurre anche il rischio tromboembolico post-operatorio. Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali. Dosaggio: 250 mg x 2/die. Dosaggio: 75 mg/die. Indicazioni: come la ticlopidina. Indicazioni: è il farmaco di riserva per la prevenzione della trombosi arteriosa nei soggetti con intolleranza all’ASA. lefradafiban. molto raramente porpora trombotica trombocitopenica. xemilofiban Meccanismo d’azione: impediscono il legame del fibrinogeno e del fattore von Willebrand al recettore GP IIb/IIIa inibizione dell’aggregazione piastrinica (più marcata rispetto all’ASA). L’eparina resta comunque il “gold standard” per la prevenzione delle tromboembolie post-chirurgiche. cefalea. Definizione Ipertensione venosa agli arti inferiori correlata alla posizione eretta. Dosaggio: 100-300 mg/die. Effetti collaterali: neutropenia in circa il 5% dei casi (controlli ravvicinati dell’emocromo). ad es.

Clinicamente. 352 . generalmente bilaterale. Diagnosi differenziale — edema agli arti inferiori di altra genesi (vedi cap. Complicanze — tendenza alla erisipela — sindrome da stasi artrogenica (la limitazione della mobilità articolare della caviglia porta ad aggravamento. al di sopra del malleolo interno. Diagnosi — anamnesi e clinica — ecocolordoppler: visualizzazione della pervietà e del flusso delle vene profonde degli arti. l’insufficienza venosa cronica si manifesta soprattutto a livello della gamba e del piede. secondario al deficit della funzione di pompa venosa della caviglia stessa). Clinica Si riconoscono 3 stadi (sec. Sede elettiva: a livello della vena perforante insufficiente nel gruppo di Cockett. al di sopra della caviglia) • eczema da stasi con prurito e tendenza a reazioni allergiche • colorito cianotico della cute — Stadio III: «ulcus cruris» attiva oppure in fase cicatriziale.Fisiopatologia — insufficienza valvolare venosa con ipertensione venosa in posizione eretta — flusso ematico retrogrado con ricircolo locale — circoli collaterali patologici — settori venosi esclusi dalla circolazione — deficit di pompa venosa periferica (muscolare e articolare) — disturbi del microcircolo e del drenaggio linfatico. Localizzazione Fondamentale in senso patogenetico è l’insufficienza del circolo venoso profondo della coscia. documentazione del reflusso in caso di valvole venose incontinenti — le tecniche di indagine indiretta sono ormai superate dall’indagine ecografica standard e colordoppler — anche la misurazione della pressione ematica venosa periferica (flebodinamometria) è ormai superata — flebografia ascendente prima del trattamento chirurgico delle vene varicose. Widmer): — Stadio I: • edema reversibile • «corona phlebectatica» (colorazione bluastra della cute a livello delle vene del bordo laterale e mediale del piede) • evidente reticolo venoso perimalleolare da stasi — Stadio II: • edema persistente • porpora ed emosiderosi della cute a livello della gamba (iperpigmentazione rossobrunastra) • sclerosi cutanea e sottocutanea (evtl. Edema) — ulcus cruris arteriosum in corso di arteriopatia obliterante periferica. con eritema infiammatorio) • «atrophie blanche» (area cutanea atrofica depigmentata.

angina pectoris instabile. fasciatura compressiva con compresse di schiuma di lattice sulle strutture venose adiacenti (ricoprire il bordo dell’ulcera con pasta di zinco). Stare sdraiati (meglio se con gli arti inferiori un poco sollevati rispetto al corpo) e camminare (pompa muscolare del polpaccio e articolare della caviglia) facilitano il flusso venoso. 353 . Controindicazioni al trattamento compressivo: arteriopatia obliterante con PA malleolare < 80 mmHg. ad es. cioè quando il trombo non è ancora fissato dal tessuto di granulazione. liquido amniotico. — terapia compressiva: • fasciatura compressiva con bende elastiche larghe 8-10 cm • fasciatura alla colla di zinco per alcuni giorni • calze o calzamaglie elastiche (classe II o III). PDGF = platelet derived growth factor) b) impiego di colture di cheratinociti. insufficienza cardiaca scompensata. corpi estranei). con soluzione glucosata o H2O2 o detergenti enzimatici. — terapia dell’ulcus cruris venosum: • pulizia dell’ulcera. Prudenza nell’uso di medicamenti per uso esterno. La doccia fredda ha un utile effetto tonificante sulle vene. aria. EMBOLIE Definizione Trasporto di materiale corpuscolato (embolo) all’interno del torrente circolatorio (più frequentemente materiale trombotico = tromboembolia. per il pericolo di eczemi allergici • successivamente. goccioline di grasso. Sono utili gli esercizi motori dei piedi per evitare una riduzione secondaria della mobilità della caviglia. far valutare il paziente da un dermatologo oppure presso un reparto di chirurgia (plastica) • procedimenti terapeutici in fase di studio clinico: a) somministrazione di fattori di crescita (ad es. Il caldo porta a una dannosa dilatazione venosa evitare la sauna e i bagni di sole. Nota: nelle trombosi venose il pericolo di embolia è maggiore nei primi 8 giorni. Non si ottiene la guarigione senza compressione • in caso di mancata guarigione. e sono pertanto da evitare. oppure garze idrocolloidali. Prognosi Con la terapia sequenziale (misure generali. la prognosi è favorevole. 2) Sintomatica: — misure generali Nota: sedersi a ginocchia flesse e stare in piedi ostacolano il flusso venoso. terapia delle varici e trattamento compressivo). più raramente frammenti di ateroma.Terapia 1) Causale: terapia delle vene varicose (vedi). particelle tumorali. e sono pertanto indicati. La compliance del paziente per la terapia compressiva non va oltre al 50% dei casi.

OCCLUSIONE ARTERIOSA ACUTA ALLE ESTREMITÀ Epidemiologia È la patologia angiologica urgente più frequente. embolectomia per aspirazione. embolie (70%): la provenienza dell’embolo è nel 90% dei casi cardiaca (infarto. fibrillazione atriale. Localizzazione delle embolie arteriose: le sedi elettive sono le biforcazioni vascolari e i restringimenti fisiologici. aneurisma). diarrea ematica. endocardite. Prevenzione delle recidive • anticoagulanti • antiaggreganti piastrinici solo nelle trombosi arteriose (ma non nella trombosi a livello cardiaco qui sono necessari gli anticoagulanti) • rimozione di altri fattori di rischio eventualmente presenti (vedi Eziologia). vedi sotto. Trombosi venosa profonda — embolie arteriose: vedi sotto. Terapia Terapia di rivascolarizzazione: ad es. trombolisi locale.Sisterma venoso Embolia arteriosa paradossa (rara) a causa di pervietà del foro ovale + ipertensione polmonare Piccolo circolo: embolia polmonare Sistema arterioso Grande circolo: embolia arteriosa Eziologia — embolie venose: vedi cap. sfregamenti perisplenici • mesentere: infarto mesenterico con addome acuto. sostituzione valvolare con protesi sintetica. angina abdominis in anamnesi • estremità: occlusione arteriosa acuta. vizi mitralici. nel 10% l’embolo proviene da placche arteriosclerotiche dell’aorta addominale o dell’arteria iliaca oppure da aneurismi arteriosi (emboli arterioarteriosi) 2. embolectomia. trombosi da stenosi arteriosa nel contesto di una arteriopatia obliterante (20%) 354 . 60% 6% Conseguenze — embolie venose: embolia polmonare 6% — embolie arteriose (dipende dalla localizzazione dell’embolo): • cervello: embolia cerebrale 28% • rene: infarto renale con lombalgia + ematuria • milza: infarto splenico con dolori addominali localizzati in ipocondrio sinistro ed ev. Eziologia 1.

necrosi ischemica • sindrome del laccio: nella ischemia completa compare alla riperfusione. claudicatio intermittens sospetto di trombosi arteriosa nel contesto di un’arteriopatia obliterante periferica) • clinica con valutazione del polso ( localizzazione del livello dell’ostruzione). ad es. dolore improvviso (pain) 2. prostrazione estrema. — prevenzione dello shock (apporto di volume) — eparina 10. insufficienza renale acuta (complicanza potenzialmente mortale). (per evitare l’apposizione di trombi) 355 . dopo 6-12 ore. protesi vascolari. traumi. si procede subito all’embolectomia senza eseguire l’angiografia. disturbi della sensibilità (paresthesia) 4.v. Diagnosi differenziale Phlegmasia coerulea dolens (anche in questo caso assenza del polso). piastrinopenia da eparina di tipo II. shock (prostration) – embolia: inizio improvviso in paziente con preesistente affezione cardiaca – trombosi: inizio lento + occlusione arteriosa nota. aritmia assoluta da fibrillazione atriale sospetto di embolia. misurazione della pressione sistolica a livello malleolare • ecografia color-doppler • eventuale angiografia intraarteriosa digitale per sottrazione: se il dato anamnestico e il quadro clinico indicano senza alcun dubbio un’embolia. altre cause: compressione estrinseca dei vasi. terapia con estrogeni (inibitori della ovulazione) ecc. pallore (paleness. mioglobinuria. Misure immediate: — avvisare il chirurgo.000 UI e. Arteriopatia obliterante periferica) • biforcazione aortica (10%) • forchetta femorale (45%) • arteria poplitea (15%) • arterie della gamba e del piede (20%) • arterie dell’arto superiore (10%). non comprimere) — analgesici e. tenere a digiuno — tenere le gambe in basso (aumento della pressione di perfusione) e fasciatura cotonata (non aumentare né diminuire la temperatura. pallor) 3. Clinica — sindrome ischemica incompleta senza deficit motori e/o sensoriali — sindrome ischemica completa: le «6 P» di Pratt: 1. una rabdomiolisi con acidosi metabolica.3. assenza del polso (pulselessness) 5. In caso di trombosi o nei casi dubbi di embolia si esegue un’arteriografia per conferma alla terapia. Diagnosi • anamnesi (affezioni cardiache. Terapia 1. prelievi arteriosi. Complicanze • shock. deficit motorio (paralysis) 6. arteriti. Localizzazione: il dolore ischemico e l’assenza del polso si irradiano e localizzano distalmente alla stenosi (vedi cap. iperpotassiemia.v.

Specialmente le piccole embolie con modesta sintomatologia non vengono riconosciute pur essendo sovente precursori di embolie più gravi! Sede: più frequente nel polmone destro e nelle regioni inferiori (localizzazione tipica: lobo inferiore destro). in particolare nella sindrome ischemica incompleta. nelle embolie recidivanti anticoagulanti. In più del 90% dei casi i trombi originano dal territorio della vena cava inferiore (30% vene del bacino. dal territorio della vena cava superiore e dal cuore destro (cavo del pace-maker. nelle arteriopatie obliteranti misure di rivascolarizzazione (vedi) e antiaggreganti piastrinici. Prevenzione Ricercare ed eliminare le fonti emboligene. Le embolie polmonari sono frequenti. Rivascolarizzazione: — embolectomia con catetere a palloncino di Fogarty. si possono peraltro tentare embolectomie anche più tardive (sino a un massimo di 10 ore dopo l’occlusione) — fibrinolisi locale: alternativa terapeutica per occlusioni a carico dell’avambraccio o soprattutto della gamba. 60% vene della coscia). in quanto i suoi segni sono spesso assenti nei pazienti allettati. 356 . eventi in grado di aumentare la pressione endoaddominale (ad es. aria o corpi estranei). defecazione). Nota: la mancata dimostrazione di una trombosi venosa profonda non esclude un fenomeno embolico. Eziologia L’eziologia dell’embolia polmonare comprende le cause della trombosi venosa profonda (vedi capitolo relativo). il resto deriva dalle vene della gamba.2. Soltanto il 25% delle trombosi venose profonde è clinicamente sintomatico prima della comparsa dell’embolia polmonare. in associazione con una trombectomia per aspirazione. Fattori scatenanti: l’atto di alzarsi dal letto al mattino. catetere venoso centrale. ma si osservano anche con frequenza sempre maggiore a livello extra-ospedaliero (in particolare nei pazienti dopo trattamenti ambulatoriali o con ricovero breve). rimuovere i fattori di rischio dell’arteriosclerosi. embolizzazione del trombo al polmone. fibrillazione atriale). Epidemiologia L’embolia polmonare si manifesta nell’1-2% dei pazienti ospedalizzati. EMBOLIA POLMONARE Definizione Occlusione di un’arteria polmonare da parte di un embolo trasportato per via ematica (più raramente particelle di grasso. In molti casi non vengono affatto riconosciute clinicamente! Solo un terzo delle embolie polmonari viene diagnosticato prima della morte. ma spesso anche motivo di diagnosi errate. Sino al 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda prossimale presenta all’indagine scintigrafica una embolia polmonare (prevalentemente asintomatica)! La trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare sono le cause principali di morbilità e mortalità durante i ricoveri ospedalieri. con frequenza variabile a seconda dei gruppi considerati. Evtl. sforzi fisici improvvisi. presenza di una trombosi venosa profonda 2. possibilmente entro le prime 6 ore. L’embolia polmonare ha 2 premesse: 1.

serotonina.Fisiopatologia L’embolo porta all’ostruzione del tronco arterioso polmonare o delle sue diramazioni con improvviso rialzo della resistenza vascolare polmonare (postcarico). localizzati sotto la pleura. le sincopi fugaci. la febbre di non chiara origine e la tachicardia. Meccanismi riflessi e mediatori liberati dalle piastrine (trombossano. • ostruzione polmonare con aumento del post-carico • forward failure (portata diminuita) • perfusione da shunt sovraccarico pressorio del ventricolo destro (cuore polmonare acuto) shock circolatorio ipossiemia arteriosa con ischemia miocardica La combinazione di sovraccarico pressorio + ischemia miocardica può portare all’insufficienza del cuore destro. nei pazienti affetti da tumore e nelle coagulopatie da consumo. Per la mancanza del fattore surfattante si possono formare atelectasie. una pO2 normale (> 80 mmHg) esclude di regola una embolia 357 . Emogasanalisi pO2 e pCO2 diminuite. Clinica Esordio acuto: • dispnea/tachipnea (85%) • dolore toracico (evtl. specialmente in presenza di insufficienza ventricolare sinistra con stasi emorragica nel piccolo circolo. Valori normali di D-dimero escludono di regola un’embolia polmonare. Complicanze • pleurite con dolori toracici in sincronia con la respirazione. proiezione del dolore infradiaframmatica) (85%) • tachicardia (60%) • tosse (50%) • oppressione precordiale (60%) • shock circolatorio. Laboratorio I prodotti di degradazione del fibrinogeno/fibrina (ad es. Embolie di grossa entità con interessamento delle arterie polmonari centrali non portano ad un infarto polmonare (necrosi del parenchima polmonare) quando è possibile garantire la circolazione tra le arterie bronchiali e polmonari. D-dimero) sono presenti nelle trombosi venose profonde recenti e nell’embolia polmonare come conseguenza della fibrinolisi spontanea propria dell’organismo. Tipiche dell’embolia polmonare recidivante sono le vertigini. Le piccole embolie per contro portano spesso ad infarti polmonari emorragici cuneiformi. Il passaggio ematico polmonare avviene in parte attraverso gli shunts AV causando ipossiemia. diminuzione della portata e ipertensione polmonare. sincope (15%) • sudorazione (30%) Nota: la maggioranza delle embolie mortali progredisce a poussées. versamento pleurico • infarto polmonare con emottisi • polmonite post-infarto.) provocano spasmi aggiuntivi dei vasi polmonari con ulteriore aumento del post-carico. Il D-dimero è dimostrabile anche dopo interventi chirurgici. in assenza di trattamento anticoagulante). ecc. formazione di ascessi • insufficienza del cuore destro • recidiva di embolia (in circa il 30% dei casi.

da dilatazione del ventricolo destro con rotazione del cuore in senso orario (confrontare con ECG precedenti!) — blocco di branca destro incompleto — spostamento verso sinistra della zona di transizione nelle derivazioni della parete toracica cosicché la S prevale fino a V5. Risultano utili i controlli ECGrafici a breve termine e il confronto con precedenti esami. in caso di dubbio.polmonare grave (stadio III e IV). P ≥ 0. in caso di infarto polmonare ombreggiatura circoscritta (raramente a triangolo). Radiologia La radiografia del torace è indicativa solo nel 40% dei casi: stasi a livello dell’a. è possibile ricono- 358 . Dimostrazione dell’embolia • TC spirale con somministrazione di mezzo di contrasto: visualizzazione dell’arteria polmonare sino alle arterie sub-segmentarie: è il metodo di prima scelta! • scintigrafia perfusoria del polmone: microembolizzazione dei capillari polmonari tramite macroaggregati di albumina marcata con 99mTecnezio (non comporta alcun disturbo a carico della circolazione e funzione polmonare): dal confronto con lastre del torace recenti e.2(3) — P polmonare (= P atriale destra. con aumentata reflettività centrale (infarto polmonare). atelectasie. Ecocardiocolordoppler Indicativa di embolia polmonare è un’ostruzione di almeno il 30% del tratto di efflusso polmonare — eventuale documentazione diretta del trombo nel cuore destro o nell’arteria polmonare (visualizzazione ottimale con ecografia transesofagea) — segni indiretti di sovraccarico pressorio acuto del ventricolo destro: • dilatazione dell’arteria polmonare e delle camere destre • movimento sistolico paradosso del setto verso il ventricolo sinistro • insufficienza tricuspidale • valutazione delle pressioni e dei gradienti pressori (colordoppler) • assenza del collabimento inspiratorio della vena cava inferiore — ecografia toracica: evtl. segno di Westermark: transitoria radiotrasparenza localizzata. — tachicardia sinusale (più frequente) — aspetto S1Q3 (sindrome di Mc Ginn-White) oppure S1 S2 S3. dimostrazione di una lesione di aspetto triangolare ed ipoecogena in sede sottopleurica. piccolo versamento pleurico unilaterale. Spesso le variazioni hanno carattere transitorio. ECG Solo nel 50% dei casi si osservano variazioni tipiche.25 mV in II) — disturbi del ritmo.6 — innalzamento ST con T terminale negativa nella derivazione III (diagnosi differenziale: infarto della parete posteriore) — negativizzazione delle onde T nelle precordiali destre V1. sopraelevazione monolaterale del diaframma. Cateterismo cardiaco destro Aumento della pressione in arteria polmonare e delle resistenze vascolari polmonari (di regola dallo stadio III). con la scintigrafia ventilatoria. In caso di embolia polmonare grave a partire dal III stadio pur somministrando O2 non è possibile migliorare l’ipossia. particolarmente fibrillazione atriale ed extrasistoli. comparsa di «amputazioni vascolari» dei grandi rami arteriosi polmonari. non tuttavia quella lieve (stadio I e II). polmonare.

blocco cardiocircolatorio dispnea acuta. stomaco. ecc. ulcera perforata. La tecnica non è disponibile ovunque. dissecazione aortica — dolore acuto localizzato all’addome superiore: colica biliare. K. immunoscintigrafia) sono spesso non disponibili e di valore secondario. Krefeld): stadio I Clinica discreta. pleurite. esofago. tachicardia. indicata solo in casi dubbi e per valutazione terapeutica. Grosser. dispnea. — dolore toracico acuto: infarto miocardico/angina pectoris. dolore toracico. pneumotorace spontaneo. collasso. tachipnea. arterie segmentarie < 70 un ramo AP o più arterie lobari < 60 un ramo AP o più arterie lobari (tronco AP) Diagnosi differenziale Varia a seconda dei sintomi: — dispnea ingravescente: edema polmonare. pancreatite. tachicardia. iperventilazione psicogena. crisi asmatica. ecc. infarto miocardico posteriore. infarto polmonare o polmonite. distinguere tra embolia polmonare. evtl. rottura di vasi). Classificazione in stadi di gravità dell’embolia polmonare (secondo il Prof.scere difetti di perfusione quali conseguenze dell’embolia. albero bronchiale/polmonare — per ogni addensamento polmonare comparso in corso di ricovero ospedaliero. D. dolore toracico normale stadio II stadio III stadio IV inoltre shock. versamento pleurico normale o lievemente abbassata normale abbassata Pressione molto abbassata con differenziale ridotta > 30 Pressione arteriosa polmonare media (mmHg) Pa O2 (mmHg) Obliterazione dei vasi normale < 20 25-30 > 75 diramazioni periferiche evtl. Diagnosi • anamnesi (attenzione ai fattori predisponenti) • clinica (dispnea improvvisa. Non fornisce alcuna visualizzazione diretta dell’embolo • tomografia computerizzata a fascio d’elettroni (limitata a pochi centri) • angiografia polmonare ed angiografia digitale per sottrazione (DSA): tecnica diagnostica più sicura (difetti di riempimento. dolore toracico. pericardite. ecc. Trombosi venosa profonda) • flebografia (solo nei casi dubbi) • le indagini scintigrafiche (flebografia con radionuclidi. ansia. febbre. ecocardiogramma) e di ipossiemia 359 . — collasso/shock: shock di non chiara origine (ad es. evtl. emorragia interna) — emoftoe: emorragia da rino-faringe. nell’80% clinicamente silente.) • dimostrazione di un sovraccarico acuto di pressione del cuore destro (tracciato ECG. conseguenze: emottisi. Dimostrazione della flebotrombosi causale • ecocolordoppler (vedi cap. evtl.

) e pulsossimetria. affezione cardiaca improvviso pleuritico. collo. addome) di grado lieve CPK (e CPK-MB) e troponina T aumentate abitualmente alterazioni tipiche dell’infarto (v. trombosi. non praticare inizioni i. attenzione alla depressione respiratoria!). lentamente.000 UI e. perché non si manifestino nuove embolizzazioni 2. 6. Terapia Due obiettivi: 1. braccio. irradiato (spalla. A) Terapia di emergenza in caso di embolia polmonare acuta 1.v. trattamento del dolore 3. in caso di insufficienza respiratoria evtl. B) Misure specifiche 1. accesso venoso centrale (misurazione della PVC e della pressione polmonare). Due alternative: a) eparina non frazionata b) eparina a basso peso molecolare 360 . in caso di arresto circolatorio in corso di embolia polmonare fulminante: rianimazione cardiopolmonare con massaggio cardiaco per un lungo lasso di tempo ( frammentazione dell’embolo) e trombolisi. diazepam 5 mg e.Embolia polmonare Anamnesi lunga degenza (ad es. sedazione (ad es. decubito semiortopnoico e trasporto con cautela in ospedale. terapia di ricanalizzazione in caso di embolia polmonare grave. infarto) ipo-acinesia dell’area infartuata Esordio Dolore Dispnea Laboratorio ECG Color-doppler • documentazione dell’embolia (TC spirale con mezzo di contrasto.m. Conservative: — Eparina: in assenza di controindicazioni (vedi cap. intubare e praticare la respirazione artificiale 4.v. angio-/3D-RMN) e della flebotrombosi (doppler). intensa CPK e troponina T normali occasionalmente quadro simile a quello dell’infarto miocardico posteriore segni di sovraccarico di pressione ventricolare destro Infarto miocardico angina pectoris. impedire la recidiva di una embolia Memo: il 70% delle embolie polmonari mortali si manifesta con poussées! 2. 5. postoperatoria). somministrazione di O2 con sondino nasale (6 l/min. indipendente dal respiro. Trombosi). L’attività spontanea fibrinolitica del polmone tende a riaprire i vasi occlusi da embolie nel giro di alcune settimane. trattamento dello shock: dopamina (2-6 µg/kg/min) trattamento dello shock: dobutamina (4-8 µg/kg/min) 7.000-10. cardiopatia ischemica nota spesso graduale diffuso. nel I e nel II stadio la terapia con eparina è di scelta per la prevenzione di nuovi episodi e riduzione della mortalità. somministrazione in bolo di eparina 5. soprattutto durante l’inspirazione improvvisa.

Se si supera la fase acuta. in seguito embricare terapia con dicumarolici. stadio III mortalità > 25%. non è necessario sospendere l’eparina in caso di lisi con t-PA. Mediante cateterismo: trombolisi con ultrasuoni.Dosaggio: vedi cap. terapia sostitutiva nelle situazioni a rischio Nota: in caso di embolia polmonare recidivante. Trombosi). in seguito eparina da embricare poi con dicumarolici. 100 mg di t-PA e. — Ricanalizzazione meccanica + trombolitica: frammentazione meccanica dell’embolo tramite il catetere utilizzato per l’angiografia polmonare + immediata trombolisi aggiuntiva. 2. ma aumentano poi il rischio di trombosi e non diminuiscono la mortalità. — Prevenzione secondaria dopo embolia polmonare e/o TVP: • terapia anticoagulante con dicumarolici: per la durata vedi cap. Indicazione: considerare l’embolectomia chirurgica. Prognosi La prognosi dell’embolia polmonare dipende da: • livello di gravità (stadio I e II solitamente non mortali. i filtri cavali (ad es. Per altri fibrinolitici vedi cap. in 2 h (50 mg/h). Durata: 7-10 giorni. Prevenzione — Prevenzione primaria = prevenzione della trombosi (vedi). Mortalità: 50%. previa angiografia. Prevenzione della trombosi. Per la durata della terapia con anticoagulanti orali vedi cap. ombrellino di Greenfield) riducono il rischio a breve termine di embolia polmonare. Prevenzione della trombosi • in caso di deficit di AT III. trattamento della patologia di base e prevenzione di nuove embolie.v. — Fibrinolisi (trombolisi): Obiettivo: sciogliere l’embolo (ricanalizzazione) + sciogliere trombi scatenanti (eliminazione della fonte di recidive). Trombosi venosa profonda. 361 . 3. stadio IV mortalità > 50%) • età e malattie precedenti • fase in cui si pone la diagnosi e si attua la terapia • complicanze ed evtl. Trombosi venosa profonda. Indicazione: embolia polmonare massiva (stadio III e IV). Indicazioni: embolia polmonare massiva (stadio III e IV). recidive. Dosaggio: ad es. La frequenza di recidiva ammonta almeno al 30%. Chirurgiche: embolectomia polmonare senza (Trendelemburg) oppure con l’ausilio di una macchina cuore-polmone. fibrinolisi locale. solo in caso di insuccesso del trattamento conservativo protratto per un’ora. Indicazione: embolia polmonare massiva (stadio III e IV). Procedimento: sospendere l’eparina in caso di lisi con streptochinasi o urochinasi. Condizione: assenza di controindicazioni (vedi cap. frammentazione meccanica dell’embolo mediante cateterismo del cuore destro.

In caso di filariosi: dietilcarbamazina. prurito. glomerulonefrite — recidiva dell’erisipela — linfedema come conseguenza tardiva. bullosum. gangrenosum. febbre. Le ferite infette sono solitamente la causa della linfangite delle estremità. Clinica: dalla ferita infetta si estende un eritema nastriforme in direzione della stazione linfatica regionale. e. ma anche all’arto superiore e al volto — dolore locale ed evtl. Complicanze Sepsi. ecc. il vaso linfatico interessato si oblitera. Diagnosi: clinica (in presenza di un’eritema nastriforme ricercare sempre il focolaio periferico d’infiammazione e identificare la stazione linfonodale drenante). linfedema quale complicanza tardiva. raramente ascesso linfonodale. dolente alla pressione. posizione a riposo dell’estremità colpita. evtl. nettamente delimitata con o senza formazione di piccole bolle. malessere generale — sono talvolta presenti piccole ferite come porta d’ingresso (micosi interdigitale ai piedi). impacchi disinfettanti.MALATTIE DEI VASI LINFATICI LINFANGITE Definizione Infiammazione dei vasi linfatici da propagazione di una infiammazione dai tessuti adiacenti oppure da presenza di patogeni nelle vie linfatiche. Clinica — area cutanea circoscritta eritematosa. oxacillina. 362 . e. Nelle aree tropicali/subtropicali vi sono anche le filarie (Wucheria bancrofti e Brugia malayi). Complicanze — e. di. dermatite da stasi. che si diffondono lungo un vaso linfatico principale (linfangite superficiale). Dopo cicatrizzazione. migrans — malattie da ipersensibilità allo streptococco: febbre reumatica. Terapia In caso di infezione da streptococco/stafilococco somministrare penicillina attiva sugli stafilococchi (ad es. cicatrizzazione centrale (area più chiara) — più frequentemente alla gamba. molto calda. La porta d’ingresso dei patogeni è rappresentata da ragadi cutanee. evtl. Epidemiologia: malattia frequente. ferite. edematosa. Eziologia Al di fuori delle aree tropicali/subtropicali.o flucloxacillina). ERISIPELA Definizione La erisipela è un’infiammazione della cute e del tessuto sottocutaneo da streptococchi β-emolitici di gruppo A. i patogeni più frequentemente in causa sono gli streptococchi. terapia del focolaio di partenza. meno frequentemente gli stafilococchi. febbre.

Peraltro. Circa 85% dei casi interessa soggetti di sesso femminile. distruzione. ipoplasia). Terapia 1. Diagnosi — clinica: • nel linfedema della gamba.Nota: l’erisipela può essere la causa di un successivo linfedema. terapia sintomatica del dolore e della febbre. senza tumefazione — I stadio: tumefazione morbida (segno della fovea) senza alterazioni strutturali del tessuto = fase reversibile — II stadio: inizio di fibrosi cutanea (non è possibile indurre il segno della fovea. Picco d’età d’esordio: 17 anni — linfedema secondario (la maggioranza dei casi) da: tumori. laboratorio (leucocitosi. che assume un aspetto squadrato • solcature trasversali profonde alla cute dell’alluce • la superficie dorsale dell’alluce è spesso simil-verrucosa (papillomatosis cutis) • segno di Stemmer positivo = non è possibile sollevare le solcature cutanee dell’alluce — diagnostica per immagini: • linfografia indiretta con mezzo di contrasto idrosolubile • scintigrafia linfatica. LINFEDEMA Definizione: tumefazione dei tessuti sottocutanei con stasi linfatica da deficit della capacità di trasporto dei vasi linfatici (da ostruzione. con un trattamento intensivo. talvolta regredire) — III stadio: elefantiasi linfostatica = fase irreversibile. Diagnosi Clinica. Cute fortemente ispessita dalla fibrosi e grossolanamente ruvida. anti-DNAsiB = titolo ADB aumentato nel 90% dei casi). Eziologia — linfedema primario (il 10% dei casi è ereditario): alterazione dello sviluppo dei vasi linfatici. ciò può però avvenire solo in I stadio. ricerca della porta d’ingresso. interventi chirurgici. Conservativa: suo obiettivo è riportare la situazione in stadio 0. l’edema può essere ancora riassorbito e la fibrosi. è coinvolto anche l’alluce. l’erisipela è la complicanza più frequente nei pazienti con linfedema. traumi. a differenza di quanto accade nell’edema venoso. Terapia Penicillina oppure eritromicina (per 2 settimane). ridotta capacità di trasporto dei vasi linfatici. infiammazione. posizione a riposo e raffreddamento locale. — tenere sollevate le estremità 363 . irradiazione. VES aumentata. Clinica Quattro stadi nel decorso: — stadio 0: periodo di latenza. Nota: ogni caso di linfedema che compaia dopo i 18 anni d’età deve far pensare alla possibilità di un linfoma maligno.

trapianto di vasi linfatici autologhi. 3ª fase: mantenimento. Si avvale di: • igiene della cute • linfodrenaggio manuale • terapia compressiva • terapia motoria anti-stasi — solamente a completa risoluzione dell’edema. 2. Chirurgica.— terapia fisica di drenaggio della stasi: è articolata in 3 fasi: 1ª fase: drenaggio della stasi. 2ª fase: ottimizzazione del risultato. linfoma maligno. in vari tipi di carcinoma. in caso di fallimento della terapia conservativa: metodi di resezione e/o di derivazione. scompenso cardiaco. linfoangiosarcoma maligno Secondari: linfangite carcinomatosa. Controindicazione alla terapia compressiva: arteriopatia obliterante periferica con PA malleolare < 80 mmHg. Controindicazioni alla terapia fisica di drenaggio: infiammazione acuta. 364 . calze compressive. TUMORI DEI VASI LINFATICI Primitivi: linfoangioma benigno molto raramente.

cutireazioni.PNEUMOLOGIA Epidemiologia: circa il 10% della popolazione dei Paesi industrializzati muore per una malattia polmonare. Diagnostica polmonare — anamnesi ed esami clinici — esami di laboratorio: chimica clinica.). citologia e biopsia • toracentesi e biopsia della pleura • toracoscopia • pneumocentesi transtoracica e biopsia • mediastinoscopia — toracotomia — inoltre esami diagnostici del cuore destro (ecocardiografia. ecc. batteriologia. sierologia — esami funzionali. cateterismo cardiaco destro. IgE specifiche (RAST). EBT • broncografia • scintigrafia perfusoria e ventilatoria • angiografia — esami microbiologici — diagnostica per allergie: dosaggio IgE totali. emogasanalisi — diagnostica per immagini: • radiografia: proiezione postero-anteriore e laterale. TC ad alta definizione (HR-CT) • RMN. 4 sintomi polmonari specifici: tosse senza espettorato = tosse non produttiva tosse con espettorazione = tosse produttiva dispnea dolore toracico. TC spirale con immagine tridimensionale e broncoscopia virtuale. test di provocazione — procedimenti endoscopico/bioptici: • broncoscopia con lavaggio broncoalveolare. Il 30% delle malattie professionali riconosciute è costituito da malattie polmonari. Le affezioni polmonari sono caratterizzate da: 1. La frequenza aumenterà nei prossimi anni. polmonite e broncopneumopatia cronica ostruttiva. Le 3 cause più frequenti sono: carcinoma bronchiale. eventualmente obliqua • ecografia (tecnica sensibile per i versamenti pleurici) • tomografia computerizzata (TC). Esame obiettivo: gli addensamenti polmonari sono indicati dalla presenza di: • respiro bronchiale 365 . sintomi generali: inappetenza febbre sudorazioni notturne aumento della VES leucocitosi disprotidemia 2.

5) Per l’indicazione di sede di un reperto obiettivo polmonare ci si dovrebbe riferire ai singoli lobi polmonari e non si dovrebbe parlare di «campo superiore. Il respiro bronchiale è fisiologico in prossimità dell’albero tracheo-bronchiale. Lo stesso dicasi per la trasmissione delle basse frequenze del fremito vocale. Una diagnosi è possibile soltanto con l’esame radiologico.• broncofonia positiva • rantoli crepitanti • fremito vocale tattile aumentato. La polmonite centrale interessa il parenchima così in prossimità dell’ilo. la palpazione e neanche con l’auscultazione (la cui efficienza è entro 5 cm di profondità). che generalmente vengono smorzati dal tessuto polmonare contenente aria. non invece in prossimità dello sterno. medio o inferiore». Qualora il versamento pleurico superi i 2-3 cm di spessore. Questa circostanza ha portato al concetto della «polmonite centrale». reperti monolaterali. Tutti i rantoli hanno dei toni acuti. Note 1) Questi rumori «patologici» sono apprezzabili solamente alla parete toracica. 5 inferiori Polmone sinistro: 9 segmenti polmonari lobari: 3 superiori. fino a prova contraria. sono per lo più normali. 6 inferiori (segmenti 4 e 5 = lingula. I reperti bilaterali. 4) Un soffio bronchiale dolce si manifesta al limite superiore di un versamento pleurico per la compressione atelettasica del tessuto polmonare circostante e non è indice di un addensamento parenchimale. 3) La diminuzione del respiro bronchiale depone per la presenza di infiltrazione + versamento o ispessimento pleurico (non è possibile differenziare con l’auscultazione). Il passaggio da murmure vescicolare a respiro bronchiale (con direzione centripeta) è graduale. escludendo in tale modo la possibilità di ottenere sicure delimitazioni lobari. patologici. polmoni in proiezione laterale: destro ventrale sinistro Polmone destro: 10 segmenti polmonari lobari: 3 superiori. dove i singoli lobi polmonari si sovrappongono sulla lastra radiografica. da non essere rilevata dalle normali metodiche di esame obiettivo. In caso di infiltrazione polmonare invece tale reperto è percepibile anche nelle zone toraciche periferiche a livello della parete toracica. il respiro bronchiale sparisce. segmento 7 assente) 366 . 2) Vi sono focolai profondi e per lo più di dimensioni non rilevanti che non sono rilevabili con la percussione. 2 medi. fino a prova contraria. Questi 4 segni sono la conseguenza patologica di fenomeni in se stessi fisiologici e del tutto normali. quando il tessuto polmonare è addensato tali toni acuti raggiungono la parete toracica: rantoli crepitanti. Tali denominazioni appartengono alla nomenclatura radiologica delle immagini a proiezione sagittale. normalmente smorzate dal tessuto alveolare contenente aria (analogamente alla broncofonia con toni alti). sono.

Queste funzioni devono esplicarsi nella stessa misura in tutte le zone del polmone e devono correlarsi reciprocamente. disturbi della diffusione 3. pneumotorace. se ciò non avviene si hanno disturbi della distribuzione (4). edema polmonare. elevazione o paresi del diaframma • cardiache: insufficienza cardiaca sinistra con stasi o edema polmonare.DISTURBI DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA In relazione alle 3 componenti funzionali polmonari (ventilazione. 367 . stenosi tracheale • pleuro-polmonare: affezioni polmonari. versamento pleurico. Indicazioni diagnostiche nella dispnea acuta stridore: • inspiratorio: stenosi tracheale. Sindrome ostruttiva Definizione: ostruzione = restringimento o dislocazione delle vie respiratorie. diffusione. disturbi della perfusione. • affezioni del torace/diaframma: deformazioni toraciche. disturbi della ventilazione 2. Reperto polmonare normale: pensare ad embolia polmonare oppure a «fluid lung» (riconoscibile solamente alla radiografia del torace). Iperventilazione: parestesie. (1) (4) (2) (3) DISTURBI DELLA VENTILAZIONE I disturbi della ventilazione determinano un aumento dell’attività respiratoria. Le cause di dispnea possono essere: • faringo-tracheale: edema della glottide. edema della glottide • espiratorio: asma bronchiale silenzio respiratorio unilaterale: + ottusità: atelettasia o cospicuo versamento pleurico silenzio respiratorio unilaterale: + iperfonesi: pneumotorace ottusità basale + mancanza del fremito vocale tattile: versamento pleurico. Le alterazioni dei centri respiratori portano a disturbi della regolazione respiratoria. embolia polmonare • centrali: encefalite. anemia) • psicogene (sindrome da iperventilazione). ecc. febbre • ridotto rapporto di O2 (soggiorno a grandi altezze. affezioni muscolari. fratture delle coste. Classificazione dei disturbi ventilatori 1. sopraelevazione del diaframma rantoli umidi: • rantoli crepitanti + febbre: polmonite • senza rantoli crepitanti: insufficienza cardiaca sinistra. ed altri disturbi del SNC • aumento del fabbisogno di O2: sforzo fisico. tetania: sindrome da iperventilazione. accusato dal paziente sotto forma di dispnea. perfusione) si distinguono: 1.

nelle quali un disturbo ventilatorio ostruttivo può sorgere quale complicanza. stasi del muco — ostruzione esobronchiale. Sindrome restrittiva Riduzione dei volumi polmonari. elevazione del diaframma. struma. ecc. 2. cotenna pleurica. ad es. se sì. dalla bocca/naso sino al laringe. come reagiscono alla terapia i valori della funzionalità polmonare? 5.Epidemiologia: il 90% delle affezioni polmonari è una sindrome ostruttiva (un fumatore su due oltre i 40 anni di età). il disturbo di ventilazione è ostruttivo o restrittivo? 3. Sintomo tipico: dispnea espiratoria con espirio prolungato. obesità. 3. completate dall’emogasanalisi. pseudo-croup. Sintomo tipico: dispnea inspiratoria. — malattie polmonari ostruttive croniche (90% dei casi): bronchite cronica ostruttiva. edema della glottide/laringe. Mentre la misurazione della ventilazione è possibile. con apparecchiature di basso costo. ad es. Eziologia: • restrizione intrapolmonare: ad es. fibrosi polmonare. ecc. la misurazione della diffusione e della perfusione viene eseguita solamente in strutture pneumologiche specialistiche. paresi del nervo ricorrente. cifoscoliosi. resezione polmonare. aspirazione. edema della mucosa asma bronchiale • aumento/alterazione delle secrezioni bronchite cronica ostruttiva bronchiali. aspirazione. epiglottite. versamento pleurico • restrizione toracica: ad es. conseguente a diminuita compliance del sistema toraco-diaframmatico-polmonare. Sindrome mista restrittiva + ostruttiva } Prove di funzionalità polmonare Le prove di funzionalità polmonare comprendono la misurazione della ventilazione. a) Ostruzione delle vie respiratorie superiori (extratoraciche). stasi polmonare • restrizione pleurica: ad es. Eziologia: — malattie della trachea: neoplasia. da • spasmo muscolare. da collasso espiratorio dei bronchioli in seguito a instabilità della parete in caso di enfisema. disturbi neuromuscolari della muscolatura respiratoria • restrizione extratoracica: ad es. vi è un disturbo della ventilazione polmonare clinicamente rilevante? 2. dal laringe ai bronchioli terminali. diffusione e perfusione. Eziologia: caduta all’indietro della lingua. restringimenti e stenosi cicatriziali. sindrome ostruttiva in caso di apnea da sonno. Le prove di funzionalità polmonare devono poter dare una risposta specialmente ai seguenti 5 quesiti: 1. stridore inspiratorio = rumore sibilante nella inspirazione. Patogenesi: — ostruzione endobronchiale. b) Ostruzione delle vie respiratorie inferiori (intratoraciche). l’ostruzione è reversibile? 4. quale è la riserva respiratoria? 368 . neoplasie. enfisema polmonare ostruttivo — asma bronchiale — altre malattie polmonari. nella diagnostica di routine.

grandezze statiche (come capacità vitale) e b. Capacità vitale (CV) È il volume massimo mobilizzabile. anche patologie di tipo ostruttivo possono determinare una riduzione della CV. valori teorici della Comunità Europea) contenute nei software dei moderni spirografi. ad esempio non contribuisce a chiarire le diagnosi differenziali: polmonite. Si parla di riduzione della riserva volumetrica di ventilazione. carcinoma bronchiale. I valori teorici si riferiscono alle caratteristiche fisiche del soggetto (caratteristiche corporee BTPS = Body Temperature. conseguente all’aumento del volume residuo. FEV1 = VEMS = volume espiratorio massimo in 1 secondo. Pressure. dopo una espirazione massima lenta. RV = volume residuo. I valori teorici dipendono dal sesso. Tuttavia. del volume di riserva inspiratorio e del volume di riserva espiratorio. Metodiche di misurazione e parametri della funzionalità polmonare I. e possono essere rilevati da tabelle specifiche (ad es. IRV = volume di riserva inspiratorio. dalla struttura corporea. è la somma del volume corrente. Può essere eseguita: 1. a. ma con pletismografia corporea). grandezze dinamiche (come capacità in 1 secondo). Interpretazione di una capacità vitale diminuita: I disturbi di tipo restrittivo sono caratterizzati dalla diminuzione della CV. Misurazione dei volumi polmonari dinamici in condizioni normali (a destra) e in caso di ostruzione delle vie respiratorie (a sinistra). La CV forzata durante una espirazione veloce è sempre inferiore rispetto alla CV inspiratoria lenta. misurato durante una inspirazione lenta. tubercolosi. Tale esame permette di determinare i seguenti parametri funzionali: a. con sistema aperto con tubo per la respirazione (pneumotacografo) e integrazione elettronica della velocità del flusso. Test di broncolisi IRV CV VC ERV VC Volumen pulmonum auctum FEV1 FEV1 RV RV (Legenda: VC = volume corrente. Spirometria Il sistema classico per la valutazione della ventilazione polmonare è la spirometria. con sistema chiuso con spirometro a campana. 2. 369 . dall’età del paziente. TLC = capacità polmonare totale = CV + RV. volumen pulmonum auctum = volume residuo aumentato in caso di ostruzione reversibile. Saturated). CV = capacità vitale = VC + ERV + IRV. RV non può essere valutato mediante la spirometria.L’esame della funzionalità polmonare non permette la diagnosi esatta di una affezione polmonare. Per un’interpretazione esatta sono necessari ulteriori esami. ERV = volume di riserva espiratorio.

ed il rapporto VEMS/CV potrebbe divenire «pseudonormale». Volume espiratorio massimo in 1 secondo È il volume d’aria espirata il più velocemente possibile. L’illustrazione mostra un diagramma flussovolume normale e un altro diagramma in caso di ostruzione. al primo secondo dopo una inspirazione lenta forzata: volume espiratorio massimo al primo secondo (VEMS) = forced expiratory volume in 1 sec. in l/sec. Aumentando il grado di ostruzione. Con il termine «air-trapping» viene definito lo spostamento allo spirogramma della posizione media del respiro verso l’inspirazione. La curva dello spirogramma può fornire ulteriori informazioni: un collasso espiratorio dei bronchioli viene rilevato nello spirogramma da una deflessione pre-espiratoria con successivo decorso dell’onda più piatto: è il fenomeno «check valve». conseguente ad instabilità parietale. La CV ed il VEMS sono i due parametri più importanti ottenibili con l’esame spirometrico. Nota: il valore relativo a un secondo (relativo alla CV del probando) può essere utilizzato per determinare il grado di ostruzione soltanto fino a quando la CV rimane entro l’ambito normale. Il valore normale del VEMS relativo è ≥ 75% (nei soggetti anziani ≥ 70%). e cioè solo in caso di ostruzione leggera. Cause: • ostruzione endobronchiale e esobronchiale. 50. • riduzione della forza di retrazione polmonare. diminuisce anche la CV. Diagramma flusso-volume Dalla curva espiratoria flusso-volume si possono derivare i seguenti parametri che sono ridotti nelle sindromi ostruttive: — PEF = peak expiratory flow = picco di flusso espiratorio. I valori di riferimento dipendono dal sesso. 50. taglia corporea ( tabelle). debolezza della muscolatura dell’apparato respiratorio. con conseguente impossibilità di espirare l’aria intrappolata negli alveoli dopo una profonda inspirazione volume residuo aumentato. con deflessione pre-espiratoria da vie respiratorie instabili (➚). — MEF25. Una riduzione isolata del MEF25 è indicativa MEF50% FVC di ostruzione periferica delle piccole vie 4 respiratorie: è un reperto tipico nei fuMEF25% FVC matori. Di conseguenza oltre al valore relativo occorre considerare sempre anche quello assoluto. (FEV 1). 50 devono essere indipen8 denti dalla forza d’espirazione. Interpretazione di un VEMS diminuito: Si parla di restrizione della riserva di ventilazione. In tali casi tuttavia il valore assoluto del VEMS è diminuito.b. I MEF25. I misuratori di picco di flusso si sono rivelati utili nell’automisurazione del PEF nel Flusso (l/s) corso della giornata. I valori del VEMS dipendono dal grado di collaborazione del paziente e ciò rappresenta un problema per una corretta valutazione. in caso di enfisema. Vengono valutati il valore assoluto rilevato e il valore relativo riferito alla CV (= indice di Tiffeneau). Tale fenomeno è determinato dal collasso espiratorio dei bronchioli. 75 = maximal expiratory flow 12 PEF al 25. ad es. oppure l/min. età. 75% della capacità vitale forzata. Volume di flusso espiratorio 0 0 1 2 3 4 5 6 Volume (l) 370 .

con resistenza espiratoria normale. in caso di enfisema) mediante determinazione di VEMS e resistenze respiratorie prima e dopo circa 10 minuti dall’inalazione di broncospasmolitici (β2-simpaticomimetici). vedi più avanti). si riduce progressivamente la quota di capacità vitale che può essere impiegata Normale senza aumento della resistenza o del lavoro respiratorio. R possono espirare il 90% circa della loro capacità vitale. b) VEMS diminuito. Le resistenze bronchiali hanno un ritmo circadiano. ma resistenze normali: due possibilità: diminuita capacità di retrazione di polmone/torace e/o debolezza della muscolatura respiratoria dell’espirazione oppure instabilità parietale delle vie aeree che collabiscono con l’espirazione forzata = ostruzione esobronchiale funzionale in caso di enfisema. relativamente al ciclo respiratorio. I valori massimi della resistenza si hanno nel primo pomeriggio e nelle prime ore del mattino (alle 5) (i soggetti asmatici hanno spesso attacchi di asma al mattino presto) obiettivazione tramite automisurazione del PEF. Metodiche: a) metodo di oscillazione e metodo di interruzione b) metodo in cabina: pletismografia corporea. riconoscibili da una curva a decorso pressoché orizzontale. Interpretazione di una diminuzione del VEMS con valutazione delle resistenze: a) VEMS diminuito e resistenze aumentate = ostruzione endobronchiale (ad es. La resistenza è condizionata principalmente dall’ostruzione nelle grandi vie respiratorie. il test di broncolisi è considerato positivo quando il VEMS migliora di almeno il 15% e di almeno 200 ml. Nella respirazione normale. In caso di ostruzione di più grave entità deve essere impiegata la pletismografia corpore. V 371 .35 kPa/l/s. Test di broncolisi Ostruzioni reversibili (broncospasmo) possono essere distinte dalle ostruzioni respiratorie irreversibili (ad es. Talvolta il disturbo ostruttivo della ventilazione migliora con questo metodo. Misurazione delle resistenze delle vie respiratorie È utile a dimostrazione o esclusione di una ostruzione endobronchiale. Le ostruzioni delle piccole vie respiratorie possono essere indagate da altre tecniche diagnostiche (ad es. ma possono essere correlate in caso di ostruzione di grado leggero o medio. Le resistenze delle vie respiratorie rilevate con i metodi citati non sono direttamente confrontabili. Limite superiore normale della resistenza totale: 0. asma bronchiale). il soggetto sano mostra solo variazioni minime delle resistenze respiratorie. I soggetti giovani. Ostruzione mentre i pazienti di 70 anni soltanto il 65%. In caso di dubbio andrebbe somministrato inoltre per una settimana un glucocorticoide sotto forma di spray. In caso di ostruzione reversibile. In caso di ostruzione crescente. unica a dare valori certi. L’unità di misura della resistenza (in kPa) è la differenza di pressione endobronchiale necessaria per determinare a livello della bocca (a naso chiuso) un flusso respiratorio di 1 l di aria al secondo: kPa/l/s.II. durante l’inspirazione e l’espirazione. Curva resistenza/volume Con il tacografo è possibile osservare le variazioni delle resistenze respiratorie. compliance dinamica.

Valori aumentati si trovano spesso in caso di disturbi ostruttivi della ventilazione e sempre in caso di enfisema. Il volume di gas intratoracico corrisponde alla capacità funzionale residua misurata con la spirometria = volume di riserva espiratorio + volume residuo. ha decorso più piatto. con passaggio del punto 0 a pressioni differenti d = andamento a forma di clava della curva di resistenza in caso di marcata ostruzione e perdita delle forze elastiche di ritorno. Qualora vi sia una differenza fra l’inspirazione e l’espirazione la curva non passa più per il punto zero. indicazione questa di aria intrappolata nelle vie aeree. collasso espiratorio delle vie respiratorie. in cui R = V/A. Parametri di misurazione della pletismografia corporea 1. Riportando i valori della misurazione su un grafico. IV. è possibile calcolare “R”. — “A” = velocità di flusso. si ottiene una curva che generalmente interseca il punto zero e che. Serve per quantificare la rigidità dei tessuti. Volume di aria intratoracico È il volume intratoracico alla fine di una espirazione normale.Dalla curva resistenza/volume è possibile valutare direttamente in quale misura il paziente può ancora impiegare la capacità vitale per la ventilazione. Resistenze: la pletismografia corporea consente di rappresentare graficamente la curva flusso-pressione. misurando i paramentri: — “V” = pressione alveolare (la misurazione viene eseguita in una cabina chiusa. nella quale il paziente respira).03-0. Viene misurata come alterazione volumetrica dei polmoni per unità di differenza di pressione transpolmonare (misurazione della pressione nell’esofago all’inizio ed al termine di un’inspirazione): C = ∆V / ∆ p (valori normali: 0. In base alla legge di Ohm. senza avere un aumento critico delle resistenze e del lavoro respiratorio. la resistenza.05 l/kPa) 372 . III. Inoltre si può riconoscere se il paziente collabora in modo ottimale all’esecuzione della spirometria (aumento teleespiratorio e caduta teleinspiratoria della resistenza respiratoria). o flow. tramite la determinazione della compliance statica (C). Misurazione delle distensibilità del sistema toraco-polmonare. con l’aumento dell’ostruzione. 2. Inspirazione 1000 500 0 500 1000 a b c d ∆ Ppl • V (ml/sec) Espirazione ∆ Ppl = pressione pletismografica a = diagramma flusso-pressione normale b = curva respiratoria in caso di ostruzione omogenea c = ostruzione disomogenea delle vie respiratorie.

la sindrome ostruttiva ha conseguenze più gravi e determina disturbi più precoci. tramite l’analisi respiratoria. quando il guadagno energetico aumenta per metabolismo anaerobio con produzione di lattato. Asma bronchiale). Misura. capacità polmonare totale. l’eliminazione di CO2 è maggiore dell’assunzione di O2: quoziente respiratorio (RQ) = VCO2/VO2 > 1. secondo il principio di Fick. Pertanto. perché in caso di resistenze al flusso aumentate (queste non devono essere misurate con la compliance statica) i polmoni impiegano un tempo maggiore a dilatarsi.Nota: la valutazione della compliance statica si basa sulla misurazione delle variazioni di pressione e volume eseguita in apnea. Il VO2 max dipende dalla collaborazione e volontà del paziente. Riassunto Restrizione Capacità vitale VEMS Volume residuo. 373 . volume di aria intratoracico Resistenze Compliance statica normale normale normale Ostruzione ( ) Le sindromi ostruttive possono determinare nel tempo un aumento del contenuto di aria nei polmoni (enfisema ostruttivo) e possono comportare in breve tempo ipossia e ipercapnia (= ritenzione di CO2). con tecnica non invasiva. Il VO2 max si correla linearmente alla gittata cardiaca massimale. Una diminuzione della compliance dinamica all’aumentare della frequenza respiratoria viene considerata un indice sensibile di ostruzione delle vie respiratorie periferiche. la sindrome restrittiva determina solo tardivamente delle alterazioni dei gas nel sangue. Quando la compliance non viene determinata durante l’apnea. Contemporaneamente alla compliance dinamica è possibile misurare anche il lavoro respiratorio (pressione × volume). bensì in fase «dinamica» (il paziente respira con una frequenza stabilita con un metronomo). Alla soglia anaerobia. e rappresenta il «gold standard» della misurazione della prestazione fisica. si ottiene la compliance dinamica. Ergospirometria (CPX = cardiopulmonary exercise testing) Metodo per la determinazione quantitativa della prestazione fisica. il consumo massimale di ossigeno (VO2 max) all’aumentare dell’attività muscolare e il consumo di ossigeno alla soglia anaerobia (VO2 AT). mediante la quale è possibile valutare l’aumento delle resistenze nelle piccole vie aeree. mentre il VO2 AT è da queste indipendente: è pertanto utile nelle valutazioni peritali. Al contrario. rispetto alla sindrome restrittiva! Test di provocazione • Test aspecifico con metacolina per la diagnosi di iperreattività bronchiale • Test inalatori specifici per l’identificazione di allergeni (vedi cap.

in condizioni standard di temperatura e pressione e con una differenza unitaria di pressione alveolo capillare. angiografia digitale per sottrazione di immagine. Per motivi metodologici non si determina la capacità di diffusione per O2. Alterazioni del letto capillare: a) riduzione del letto capillare da malattie polmonari distruttive b) riflesso alveolo-capillare (Euler-Liljestrand): l’ipoventilazione alveolare comporta la costrizione delle piccole arterie polmonari nell’area polmonare sottoventilata deviazione ematica in aree ventilate + ipertensione polmonare 3. bensì per CO (DLCO). Valori normali Riduzione lieve Riduzione media Riduzione grave ≥ 75% del valore teorico 74-60% del valore teorico 59-50% del valore teorico < 50% del valore teorico Un parametro sensibile per valutare i disturbi della diffusione è anche la riduzione della pO2 arteriosa sotto sforzo ergometrico. angiografia polmonare. I fumatori hanno un valore ridotto di DLCO per l’aumentato contenuto di COHb nel sangue. nell’insufficienza cardiaca sinistra o nella stenosi mitralica Diagnostica specialistica: scintigrafia perfusoria del polmone (con albumina marcata con 99mTc).DISTURBI DELLA DIFFUSIONE Eziologia • fibrosi polmonare con alterazioni della membrana alveolo-capillare = epitelio alveolare (pneumociti di tipo I e II). DISTURBI DELLA PERFUSIONE Patogenesi 1. Capacità di diffusione: è il volume di gas che. endotelio capillare • rarefazione degli alveoli (enfisema) • edema polmonare • polmonite • embolie polmonari recidivanti • riduzione del tempo di contatto tra sangue e alveoli. Disturbi della ventilazione (regioni polmonari diversamente ossigenate) — particolarmente in caso di sindrome ostruttiva 374 . embolie polmonari 2. DISTURBI DELLA DISTRIBUZIONE 1. diffonde nell’unità di tempo dagli alveoli polmonari nel sangue capillare (unità: ml/min/kPa). le alterazioni della diffusione determinano soltanto ipossiemia senza ipercapnia. membrana basale. Alterazioni del deflusso venoso: ad es. Coefficiente di transfer: capacità di diffusione riferita al volume polmonare. Poiché la capacità di diffusione della CO2 è 20 volte maggiore di quella dell’O2. interstizio. Alterazioni dell’afflusso arterioso: ad es.

: il rapporto è quindi 4/5 = 0.8) — in caso di regioni polmonari non vascolarizzate gli alveoli sono ossigenati. elettrodi di platino. — pCO2 arteriosa: valori normali indipendenti dall’età: • maschi: 35-46 mmHg • femmine: 32-43 mmHg. Disturbi del rapporto ventilazione/perfusione (generalmente la ventilazione alveolare a riposo è pari a 4 l di aria/min. e la perfusione a 5 l di sangue/min. l’emogasanalisi è utile sia in condizioni di riposo sia sotto sforzo.8) — in caso di shunt gli alveoli sono normalmente irrorati. ma non sufficientemente ossigenati (V/P < 0. Diagnostica specialistica: scintigrafia ventilatoria (133Xe) e scintigrafia perfusoria (99mTc) del polmone. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Definizione: diminuzione dell’efficacia della respirazione per cause polmonari o extrapolmonari. a pic100 cole variazioni di saturazione corrispondono grandi variazioni di pO2. Al contrario. fumatori: i valori di CO aumentano (sino a 50 ppm) proporzionalmente al consumo di sigarette. I parametri di misurazione che valutano il grado dell’efficacia respiratoria sono: — pO2 arteriosa e saturazione arteriosa di O2: consideSaturazione O2 dell’Hb (%) rando la forma a S della curva di saturazione di O2. — pH: valore normale 7. nei vizi cardiaci con shunt destro sinistro): solo nello shunt funzionale è possibile migliorare in modo netto la saturazione arteriosa di O2. in modo tale da determinare alterazioni significative dei gas nel sangue. Per distinguere un’alterazione manifesta da una latente in caso di insufficienza respiratoria. misurazione della saturazione di O2 con ossimetro digitale.45 (per i bicarbonati standard e altri dettagli vedi cap. ma non irrorati (V/P > 0. 375 . la saturazione di O2 è il parametro più sensibile. pertanto. ossigenazione del sangue 2.37-7. eliminazione della CO2 con conseguente regolazione dell’equilibrio acido-base.. a questi livelli. Emogasanalisi (EGA) I compiti principali dei polmoni sono: 1. Determinazione del CO nell’aria espirata Valori di riferimento: non fumatori < 5 ppm.8). è evidente che. Equilibrio acido-base). Respirando ossigeno è possibile distinguere uno shunt funzionale da uno shunt anatomico (ad es. I valori di pO2 diminuiscono fisiologicamente con l’aumentare dell’età: • valori normali di pO2 arteriosa: 72-107 mmHg (secondo l’età) • valori normali di saturazione di O2: ≥ 94%. per livelli elevati di saturazione. per valori di pO2 nettamente ridotti. 50 100 pO (mmHg) 2 Metodo: prelievo di sangue capillare dal lobo dell’orecchio iperemizzato. la deter50 minazione di pO2 è più precisa.2.

importante versamento pleurico • ostruzione delle vie aeree superiori: edema della glottide. In caso di insufficienza ventilatoria (dovuta ad affaticamente della muscolatura respiratoria od a cause extrapolmonari. vedi sopra) si riscontra sempre una insufficienza respiratoria globale (ipossiemia e ipercapnia). pneumotorace ipertensivo. aspirazione di corpi estranei • cause cardiache: edema polmonare. insufficienza globale: con ipossiemia + ipercapnia (ritenzione di CO2). ecc. disturbi della coscienza. spasmo laringeo. IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE costrizione dei vasi polmonari (riflesso di Euler-Liljestrand) ipossiemia ipercapnia distruzione dei vasi polmonari (enfisema) ipertensione polmonare aumento dell’eritropoietina poliglobulia acidosi respiratoria aumentata pressione del liquor con cefalea cuore polmonare Clinica — Insufficienza respiratoria acuta (ad es.Si distinguono 2 forme di insufficienza respiratoria: 1. — Insufficienza respiratoria cronica (malattie polmonari in stadio avanzato): • in caso di insufficienza respiratoria parziale. sensazione di morte imminente. insufficienza parziale: con ipossiemia 3 gruppi di cause: — alterazioni della distribuzione-ventilazione-perfusione (sono le più frequenti) — alterazioni della diffusione — shunt artero-venosi 2.) • affezioni della parete toracica o della pleura: fratture delle coste. intossicazioni (inibitori della colinesterasi. Fin tanto che la ventilazione può essere aumentata sufficientemente. curaro. 376 . botulismo. la tensione di CO2 rimane normale oppure diminuisce a causa dell’iperventilazione. tachicardia. agitazione motoria. cianosi. disturbi della coscienza. sintomi dell’ipossiemia: dispnea. tetano. cianosi. ostruzione delle vie aeree superiori): dispnea assai grave. traumi cranio-cerebrali • alterazioni del midollo spinale: poliomielite. intossicazioni. danni traumatici • alterazioni neuromuscolari: miastenia grave. la causa è l’ipoventilazione alveolare da alterazioni della regolazione respiratoria o da deficit dei muscoli respiratori. confusione mentale. Eziologia — Cause polmonari: affezioni polmonari di varia genesi — Cause extrapolmonari: • alterazioni del SNC: apoplessia. Patogenesi Le affezioni polmonari comportano in primo luogo una insufficienza respiratoria parziale (ipossiemia). con acidosi respiratoria.

perfusione si osserva un aumento della pO2 arteriosa sotto sforzo. Sintomatica: — in caso di insufficienza respiratoria acuta e arresto respiratorio: broncoaspirazione + respirazione artificiale — in caso di insufficienza respiratoria cronica: evtl. ad es. in quanto si elimina l’unico stimolo alla respirazione! In tali casi occorre somministrare O2 sotto stretto controllo dell’emogasanalisi e. In tal modo si rimuove la CO2 e può riprendere lo stimolo alla respirazione. in caso di grave ipertensione polmonare. ma pCO2. ad es. in caso di fibrosi polmonare • trapianto bilaterale. far ricorso alla ventilazione meccanica. unghie a vetrino d’orologio. Terapia 1. in caso di enfisema polmonare. vertigini. EGA in corso di somministrazione di O2: • la somministrazione di O2 migliora la cianosi (ipossiemia) causata da malattie polmonari. 377 . anche sintomi dell’ipercapnia: cefalea. Diagnosi Emogasanalisi (EGA) arteriosa: • insufficienza respiratoria parziale: pO2 e pCO2 • insufficienza respiratoria globale: pO2 • insufficienza respiratoria latente: le alterazioni emogasanalitiche compaiono solo sotto sforzo fisico • insufficienza respiratoria manifesta: le alterazioni emogasanalitiche sono presenti già a riposo. Cuore polmonare) Indicazioni alla ossigenoterapia a) Insufficienza respiratoria parziale: paziente cianotico. EGA prima e dopo sforzo ergometrico dosato: Nella insufficienza respiratoria parziale secondaria a disturbi della distribuzione . ecc. mentre lo stimolo rappresentato dalla ipercapnia (pCO2 > 60 mmHg) si è già esaurito. con ipossiemia. sudorazione. Indicazione: insufficienza respiratoria terminale da varie cause Controindicazioni: vedi cap. — trapianto di polmone Procedure: • trapianto di un singolo polmone. Causale: trattamento della malattia di fondo 2. in caso di peggioramento dell’ipercapnia. In caso di ipossiemia protratta: poliglobulia. disturbi del ritmo. ossigenoterapia a lungo termine (vedi cap. normale: l’O2 può essere somministrato senza alcun pericolo.evtl. Per questo motivo è rischioso somministrare O2 in questi pazienti.ventilazione . ad es. dita a bacchetta di tamburo • in caso di insufficienza respiratoria globale. b) Insufficienza respiratoria globale: lo stimolo alla respirazione rappresentato dalla ipossiemia è ancora efficace. mucoviscidosi • trapianto cuore-polmoni: in caso di danno irreversibile di cuore + polmoni. Trapianto di cuore. mentre non migliora significativamente la cianosi (ipossiemia) causata da vizi con shunt destro sinistro • l’apporto di O2 in corso di insufficienza respiratoria globale va eseguito solo con stretto controllo dell’EGA.

che va al di là dell’entità della polmonite in se stessa. Eziologia 1.8 mg e. privo di coscienza. Intossicazione da eroina Diagnosi Paziente giovane. rigetto acuto del trapianto. con disturbi respiratori e miosi. alterazioni a carico dell’anastomosi bronchiale (deiscenza della sutura. Risultati: tasso di sopravvivenza a 5 anni circa 70%. informazioni dai conoscenti. (effetti collaterali: nausea. stenosi cicatriziale). Terapia Il soccorritore deve proteggersi dall’infezione da HIV. 378 .v. respirazione artificiale solo mediante pallone di Ambu o respiratore. Epidemiologia Incidenza: mancano dati globali: 5-50/100. assistenza respiratoria + naloxone. scatenamento della sindrome d’astinenza da oppiacei). ciclosporina A. edema polmonare ( trattamento immediato con atropina ad alte dosi. anamnesi ambientale. rigetto cronico del trapianto sotto forma di bronchiolite obliterante (30-50% a 5 anni). narcotici. va poi inviato a un centro per tossicodipendenti.4-0. Danni polmonari diretti causati da: — aspirazione del contenuto gastrico — aspirazione di acqua dolce/salata (pre-annegamento) — inalazione di gas tossici (ad es.Successivo trattamento immunosoppressivo con cortisone. ma mai con tecnica bocca-bocca o bocca-naso pericolo di avvelenamento del soccorritore! Ulteriore trattamento in terapia intensiva). tracce di iniezioni alle braccia o in altre parti del corpo.000/anno. ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) Sinonimo Polmone da shock. Se l’iniezione è praticata in tempo ripresa immediata del respiro. fumi di combustione) — inalazione di ossigeno iperbarico — intossicazione da paraquat. Definizione Insufficienza respiratoria acuta in paziente senza precedenti affezioni polmonari. Evtl. ipersalivazione. da polmonite (ventilazione forzata): danno aggiuntivo. — ARDS parapneumonica. Diagnosi differenziale Avvelenamento da alchilfosfati: miosi. effetti collaterali da immunosoppressori. un antagonista della morfina: inizialmente 1-2 fiale = 0. azatioprina. da danni polmonari di differente genesi. Poiché l’effetto del naloxone dura solamente 30-45 minuti. NO2. il paziente deve essere tenuto in osservazione (ospedalizzazione). Complicanze: infezioni (infezione virale più importante: CMV). per disintossicazione + disassuefazione. ecc. vomito. È possibile rilevare all’ossimetro digitale l’aumento della saturazione di O2. siringa nelle vicinanze.

Radiologia Controllo dell’evoluzione. aumento della dispnea. Opacità diffuse e bilaterali (diagnosi differenziale: polmonite. insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + ipercapnia). shock circolatorio). ustioni — shock. Funzionalità polmonare: compliance e capacità di diffusione (fattore di transfer) diminuiscono precocemente. Clinica: 3 stadi 1. fase proliferativa con formazione di fibrosi polmonare e proliferazione endoteliale dei capillari alveolari peggioramento della perfusione e della diffusione. scintigrafia perfusoria polmonare). fase essudativa con aumentata permeabilità capillare ed edema polmonare interstiziale 2. ipossiemia ed iperventilazione con alcalosi respiratoria 2. a striscie) 3. Terapia 1. spesso monolaterale). microatelettasie. Ecografia Esclusione di una insufficienza cardiaca sinistra (quale eventuale causa di edema polmonare cardiogeno). distruzione di pneumociti di tipo II conseguente minore formazione del fattore surfattante (= sostanza tensioattiva) ingresso di liquidi negli alveoli (edema polmonare alveolare). formazione di membrane ialine. Causale: eliminazione della causa scatenante (es. ecc. stadio irreversibile. Diagnosi Tre elementi diagnostici: • presenza di un fattore scatenante • ipossiemia arteriosa refrattaria al trattamento • radiologia: opacità diffuse bilaterali senza evidenze di edema polmonare cardiogeno (ecografia. nell’ARDS abitualmente normale. 379 . Danni polmonari indiretti causati da: — sepsi — politrauma ed embolia grassosa (causa frequente). trasfusione massiva — trasfusione massiva — coagulopatia da consumo. inizialmente solo ipossiemia. sovraccarico del cuore destro. acidosi respiratoria. poi anche ipercapnia. inizio di alterazioni radiologiche del polmone (addensamenti bilaterali a macchie. ingravescenti alterazioni radiologiche del polmone (opacità bilaterali). All’EGA. — pancreatite acuta.2. pressione d’incuneamento < 18 mmHg). Patogenesi: 3 stadi 1. < 18 mmHg) • polmonite (opacità polmonare solitamente monolaterale) • «fluid lung» in caso di insufficienza renale (creatinina aumentata) • embolia polmonare (flebotrombosi. Diagnosi differenziale • insufficienza cardiaca sinistra con edema polmonare (pressione d’incuneamento capillare polmonare aumentata. formazione di shunt intrapolmonari ipossia 3.

deviazioni del setto nasale. Forma ostruttiva (90%): collasso delle vie aeree superiori (oro-/rinofaringe) dovuto a diminuzione del tono della muscolatura faringea nel sonno. macroglossia. iperplasia tonsillare. per miscelare nel sistema bronchiale l’ossigeno insufflato • ossigenatore intravascolare (IVOX): in fase di studio clinico. Mortalità: 25-60%.2. ad es. Si conservano invece l’attività della muscolatura respiratoria e quindi i movimenti respiratori. frequenza in aumento dopo i 40 anni. polipi nasali. L’apporto di O2 avviene attraverso un catetere posizionato. Sintomatica: — ventilazione assistita a pressione limitata con pressione positiva tele-espiratoria (PEEP) e plateau inspiratorio («inflation hold») + decubito ventrale intermittente quale prevenzione dell’atelettasia delle regioni dorsali. rimuove la CO2. L’indice RDI si correla con l’indice di desaturazione di O2 (= ODI = numero di episodi di desaturazione di O2 in 1 ora di sonno). Prognosi Dipende dal superamento della malattia di base e dalla terapia prococe dell’ARDS. prima della carena tracheale. valutato mediante pulsossimetria. Indice dell’apnea da sonno (= respiratory disturbance index = RDI) è il numero delle fasi di apnea in 1 ora di sonno. SINDROME DELL’APNEA DA SONNO (SAS) Definizione Episodi di apnea notturna di durata ≥ 10 secondi. Il paziente non viene quindi ventilato artificialmente. Eziologia 1. Complicanze: l’uso protratto comporta un ulteriore rischio di danno polmonare da aumento della pressione ventilatoria (barotrauma) e da concentrazione tossica di O2 nell’aria della ventilazione assistita — procedure di scambio gassoso extra-corporeo («extra-corporeal lung assist» = ECLA): • rimozione extracorporea della CO2: il polmone viene vicariato parzialmente da un ossigenatore a membrana (ECMO) che. 380 . L’eventuale dato anamnestico di abuso di acoolici o di malattie extrapolmonari preesistenti peggiora la prognosi. attraverso il tubo della ventilazione meccanica. retrognazia. Fattori favorenti sono affezioni della regione oro/rinofaringea. Indicazione: ipossia nonostante la somministrazione di O2 con sondino nasale. posto in serie al by-pass venovenoso. Non si contano le fasi di apnea durante l’addormentamento. Epidemiologia 4% degli uomini e 2% delle donne sopra i 40 anni. per 4 volte al minuto. dall’insufficienza multi-organo e dalla fibrosi polmonare progressiva. ecc. l’80% dei pazienti con SAS è in sovrappeso. La mortalità precoce è influenzata dalle complicanze e dalla malattia di base. la mortalità tardiva dalla sepsi. L’indice è patologico se ≥ 10 fasi di apnea/h. l’ossigenazione del sangue e l’allontanamento della CO2 avvengono tramite uno scambiatore di gas con membrana a fibre cave posto in vena cava — in fase di studio clinico: somministrazione trans-bronchiale di surfattante — trattamento delle complicanze: ad es. antibiotici in caso di infezione batterica — ultima ratio: trapianto di polmone. che si hanno anche nel soggetto sano. ma il polmone viene espanso sotto PEEP.

incontrollato. russare in assenza di SAS (50% degli uomini sopra i 50 anni) 2. improvviso. Clinica della SAS ostruttiva — 2 sintomi obbligatori: • russare rumoroso e irregolare con fasi di arresto respiratorio (notizie dai famigliari) • aumentata stanchezza diurna con tendenza all’addormentamento nelle attività monotone (ad es. talvolta di tipo bradicardico. Effetti clinici • frequenti risvegli comportano interruzioni recidivanti del sonno (frammentazione del sonno) e privazione cronica di sonno sonnolenza diurna con riduzione delle capacità e aumento del rischio di incidenti • ipossia ed ipercapnia notturne recidivanti • ipertensione reattiva arteriosa e polmonare + tachicardia • disturbi notturni del ritmo cardiaco. Patogenesi Collasso delle vie aeree superiori apnea bradicardia e pO2 diminuita/pCO2 aumentata maggiore lavoro respiratorio reazione da risveglio apertura delle vie aeree superiori con russare rumoroso e iperventilazione reattiva. con il risveglio tachicardia — frequente comparsa o peggioramento di una ipertensione arteriosa preesistente (spesso senza calo pressorio notturno nel monitoraggio delle 24 ore). cuore polmonare. Forma non ostruttiva (< 10%): — apnea centrale e ipoventilazione alveolare primitiva: a causa della minore stimolabilità dei chemiorecettori si hanno disturbi intermittenti dell’innervazione della muscolatura respiratoria. malattia del sonno (tripanosomiasi) 3. Diagnosi differenziale 1. desiderio di dormire da altra causa: carenza di sonno.2. poliglobulia — aumentato rischio di infarto e ictus — rischio di incidenti aumentato sino a 7 volte per la comparsa di colpi di sonno. inevitabile) 381 . malattie neuromuscolari e scheletriche. Complicanze — alterazioni notturne del ritmo cardiaco indotte da ipossia. sino al 50% dei pazienti con SAS è affetto da ipertensione arteriosa — peggioramento di una insufficienza cardiaca preesistente — insufficienza respiratoria globale. da malattie polmonari croniche. Sono assenti del tutto i movimenti respiratori toracici ed addominali — ipoventilazione alveolare secondaria. narcolessia: 4 sintomi principali: — attacchi imperativi di sonno (addormentamento diurno di breve durata. insufficienza cardiaca avanzata. Tipica è un’aritmia sinusale associata all’apnea: durante l’apnea bradicardia. con tachicardia. secchezza mattutina delle fauci • disturbi della potenza. guidare l’automobile) — altri sintomi: • diminuzione delle capacità intellettive (disturbi della concentrazione e della memoria) • alterazioni della personalità (tendenza a depressione) • cefalee mattutine. alcune malattie cerebrali. ipertensione polmonare.

F > M. ipertrofia delle tonsille). Diagnosi — anamnesi (russare con interruzioni respiratorie recidivanti). deviazione del setto nasale. fumo di sigaretta e farmaci che aumentano l’apnea (sedativi. soprattutto nella 2ª-3ª decade di vita. con test multipli di latenza del sonno: i narcolettici si addormentano subito dopo 2-5 minuti e cadono subito in un sonno REM. con caduta a terra senza perdita di coscienza. a lungo termine: inferiore o persino dubbio. tramite la quale si evita il collasso delle vie respiratorie superiori (terapia da iniziare in ospedale). accidente vascolare cerebrale).— cataplessia (perdita improvvisa e breve del tono muscolare. tramite maschera nasale. sonniferi. tasso di successo a breve termine: 50%. decubito laterale durante il sonno: evitare alcool. deviazione del setto): correzione chirurgica — in caso di ostruzione a livello del palato molle: eventuale plastica peduncolo-palatino-faringea. La terapia con nCPAP elimina questo alto tasso di mortalità. SINDROME DA IPERVENTILAZIONE Epidemiologia: è presente nel 5-10% degli adulti. pulsossimetria. evtl. ritmo regolare del sonno. l’indicazione chirurgica viene posta solo raramente. Più del 90% dei pazienti che necessitano di questa terapia ne trae giovamento con valori pressori abbastanza bassi (sino a 12 cm H2O). una riduzione di peso del 20% riduce l’indice di apnea del 50%. ecc. Epidemiologia: idiopatica e sintomatica nelle affezioni cerebrali. 382 . adeguati periodi di sonno. con pressione positiva continua nelle vie respiratorie (nCPAP = nasal continuous positive airway pressure). prevalentemente da cause psicogene. betabloccanti) — il trattamento farmacologico (ad es. questionario standard — clinica + reperto ORL — registrazione polisonnografica di diversi parametri: flusso e rumori respiratori. 2) Chirurgica: poiché la nCPAP è efficace in oltre il 90% dei pazienti. frequenza cardiaca. che richiedono la BIPAP (bilevel positive airway pressure) con pressioni inspiratorie di 12-16 com H2O e pressioni ispiratorie pari alla metà. Prognosi Indice di apnea < 20/h: non esiste un elevato rischio di mort