1

APRECIEREA COGNITIV BEHAVIORIST de Joan Kirk Aprecierea cognitiv behaviorist este bazat pe principii simple i are scopuri clar definite.Acestea trebuiesc bine cunoscute de ctre terapeutul care ncepe aceast tip de terapie,altfel va avea nevoie de dou sau mai multe edine de stabilire cu primul su pacient,pentru a putea s stabileasc intele aprecierii.Aceasta nseamn stabilirea unei formulri a intelor problemelor mpreun cu pacientul,i s aib suficiente informaii detailate legate de factorii care menin problema pentru a fi n msur s fac i s prezinte un plan de tratament.n acelai timp,terapeutul trebuie s fi nceput a educa pacientul n legtur cu modelul psihologic. Primul i, probabil principiul central a aprecierii cognitiv-behavioriste este acela c modurile de comportament al unui individ sunt determinate de situaiile imediate i de maniera n care individul le interpreteaz.Aceasta devine prin urmare focusul aprecierii,cu un accent pe problemele specifice mai degrab dect pe entitile globale. Caracteristicile terapeutului,importante n alte feluri de terapie,sunt de asemenea juste i relevante i n terapia cognitiv-behaviorist.Pacientul are nevoie de a se simi n siguran pentru a desvlui informaii importante i adesea neplcute.Acest lucru va fi facilitat dac este o atmosfer cald i de ncredere,nu exist nici un risc de a fi cenzurat i dac terapeutul este empatic i clar decis de a ajuta pacientul pentru ai depi dificultile curente. Scopurile aprecierii cognitiv-behavioriste Formularea problemelor n maniera cognitiv-behaviorist Terapia cognitiv-behaviorist i are bazele n metoda experimental,aa nct edinele iniiale sunt folosite de a stabili o ipotez iniial(formularea) i planul de tratament.Formularea este testat mai ales prin temele de acas care urmeaz edinelor de terapie i dac este necesar se pot face modificri. Dei majoritatea aprecierilor se fac n edina iniial,procesul de stabilire continu de-a-lungul ntregului tratament.Terapeutul,uneori,face o eroarea gndind c,dac el a clasificat odat problema (de exemplufobie de nlime),acest lucru va desemna invariabil un tratament (ex.expunerea gradat).Clinicianul trebuie s devin tot mai contient c diagnosticul categoriilor d doar indicaii largi privind tratamentul,lucru ce poate fi util,dar acesta este numai un pas preliminar care va trebui s fie suplimentat de multe alte informaii detailate.Care este comportamentul descoperit sau acoperit pe care pacientul trebuie s-l schimbe? Care sunt factorii precipitani (situaionali,mentali,interni) pentru problema comportamentului i n ce fel de categorie se petrece problema? Care sunt consecinele problemei comportamentale?n particular,ce pare a menine comportamentul,fie pe termen lung sau scurt?Ce modificri se pot produce n acestea pentru a produce modificri n problemele comportamentului? Multe din aceste capitole descriu cum se formuleaz i cum se face un plan terapeutic.Dar nainte de a ne focaliza pe aceasta mai exist la nceput alte dou alte funcii ale aprecierii care trebuiesc dicutate prima dat.Aceasta privete utilizarea interviului comportamental pentru a informa pacientul despre modelul cognitiv-behaviorist i concepia de tratament;i de asemenea calitile terapeutice ale aprecierii. Educarea pacientului privind concepia cognitiv-behaviorist Pacientul va fi informat n cursul aprecierii c teoria cognitiv-behaviorist este de fapt,n mare,un autoajutor i,c terapeutul are ca scop de a ajuta pacientul s desvolte ndemnri de a depi nu numai problemele curente,dar orice tip de problem care ar putea aprea n viitor.Terapeutul va accentua asupra importanei muncii pentru acas,subliniind c partea major a terapiei are loc n viaa de fiecare zi,cu punerea n practic de ctre pacient a ceea ce s-a discutat n edinele terapeutice.Se va discuta natuara colaborativ a relaiei terapeutice;pacientul este ateptat a participa activ colectnd informaii,fcnd feedback-uri privind eficacitatea tehnicii i fcnd sugestii n legtur cu noi strategii.

Informaii legate de structura tratamentului vor fi date de asemenea n acest stadiu;de exemplu cte edine de tratament vor fi,ct de lungi i unde va avea loc tratamentul. O apreciere cognitiv-behaviorist are,de asemenea,un rol educativ general,focaliznd atenia pacientului asupra variabilelor interne i externe care nu au fost vzute ca relevante pentru problem.Pacientul este ntrebat n legtur cu situaia sa social,starea fiziologic,cunoaterea,factorii interpersonali,la fel ca i comportamentul deschis i asupra faptului cum aceeste grupe de variabile se leag de problema discutat.Aceste tipuri de ntrebri vor fi discutate mai trziu,n detaliu n acest capitol.Se va atrage atenia c acest tip de relaie este parte a nvrii modelului psihologic.n stagiile de nceput ale tratamentului,aceasta ajut la creterea nelegerii ateptrilor fa de tratament ale terapeutului i pacientului:dac totul ar rmne aa de diferit,pacientul ar decide s nu mai continue tratamentul. Iniierea procesului terapeutic Interviul de apreciere are un important rol pentru nceperea tratamentului.Pacientul prezint,de obicei,o arie indefinit de dificulti.Dac terapeutul ajut la clarificarea i diferenierea dintre probleme aa nct dificultile s fie reduse la o proporie care se poate manipula atunci pacientul ncepe a crede c o schimbare este posibil.De exemplu,un pacient care vine cu probleme ce include lacrimi i o dispoziie trist,lipsa plcerii i a interesului,oboseal,tulburri de somn,scderea autostimei,lips de speran va fi contientizat c toate aceste probleme sunt componentele simptomatice ale unei singure probleme(ex.depresia) pentru care exist o terapie bine determinat..Din contra unii vor afirma c sufer doar de o singur problem-ex.lipsa de control-dar se va vedea n cursul aprecierii c de fapt sunt mai multe:abuz de alcool,relaii interpersonale proaste,scderea dispoziiei,elemente care fiecare necesit o terapie separat. Aprecierea,de asemenea permite pacientului a vedea c variaiile de intensitate a distresului este predictibil n termenii lurii n considerare a unor evenimente interne sau externe i nu sunt fatal impuse de soart.Dac este predicitibil este i controlabil.Aprecierea accentuiaz posibilitatea de schimbare,ajutnd pacientul s se orienteze spre calea de realizare dect s treneze mereu aceiai problem.Este rezonabil a se stabili n ce limite se pot obine rezultate prin tratament-este realist a spune la un agorafobic c poate va mai avea emoii n circumstanele date dar va putea merge fr probleme la cumprturi ntr-un mare magazin. Terapeutul trebuie s ofere simpatie i grij fr a merege s judece problemele pacientului i distresul su.Acest lucru se bucur de mare prestan mai ales la pacienii mpovrai,aceia care au idei de vinovie sau se cred lipsii de speran,aa cum frecvent se ntlnete n practic. n final,o important funcie a procesului de apreciere este aceea de a stabili dac exist ceva care trebuie s aib nevoie a fi socotit ca urgen (cum ar fi un depresiv cu potenial mare suicidal). n rezumat,scopul principal al aprecierii cognitiv-behavioriste este de a agrea formularea planului terapeutic mpreun cu pacientul.Adiional aceasta permite terapeutului de a educa pacientul despre concepia terapeutic i s nceap procesul de schimbare.De asemenea permite stabilirea factorilor de urgen Tabel 2.1 Moduri de apreciere ---------------------------------------------------------------------------------Interviul behavioral Auto-monitorizarea Auto-raportul(rspunsul la chestionare,notarea pe scal) Informaii de la alte persoane Interviu cu persoane cheie Monitorizarea de ctre alii din familie Observarea direct a comportamentului n clinic sau cabinet Jocul teatral Teste behavioriste Msuri fiziologice -------------------------------------------------------------------------------------------

Moduri evaluare(sau apreciere) Dei mare parte a abordrii behavioriste ia forma unui interviu,acesta este doar unul dintre modurile de abordare care poate fi relevant ntr-un caz dat.Cnd se abordeaz o problem este folositor a diferenia ntre 4 aspecte clare de rspunscomportamental, fiziologic,cognitiv i emoional-.Diferitele forme de abordare aduc informaii despre diferite sisteme de rspunsuri i este bine ca o problem s fie abordat nu numai ntr-un singur fel, pentru a putea permite un tablou mai clar al schimbrilor care sunt determinate de ctre tratament.Poate fi un asincronism ntre diferitele msuri.De exemplu unui pacient i se poate schimba comportamentul i el totui s fie n stare de distres.Astfel apreciind doar auto-raportul pacientului privind distresul s-ar putea marca progresul i ar fi necesar i un test comportamental suplimentar n care pacientului i se cere s indice problemele comportamentale.Tabelul 2.1 sumarizeaz modurile majore de apreciere care trebuie luate n consideraie cnd apreciem stabilirea problemelor. Tabel 2.1 Moduri de apreciere ---------------------------------------------------------------------------------Interviul behavioral Auto-monitorizarea Auto-raportul(rspunsul la chestionare,notarea pe scal) Informaii de la alte persoane Interviu cu persoane cheie Monitorizarea de ctre alii din familie Observarea direct a comportamentului n clinic sau cabinet Jocul teatral Teste behavioriste Msuri fiziologice -----------------------------------------------------------------------------------------Partea major a aprecierii comportamentului ia forma interviului dar se suplimenteaz cu informaiile colectate i recolectatede ctre pacient dup interviu(self-monitorizarea).Multe interviuri comportamentale sunt direcionate spre definirea problemei,cu detaliile necesare pentru o automonitorizare care va urma.Principiile msurtorii care sunt relevante automonitorizrii se aplic de asemenea la alte aspecte ale rezumrii stabilite n tabelul 2.1.Totui,normatorii relevante pentru automonitorizare i alte moduri de apreciere vor fi prezentate aici nainte ca interviul comportamental i alte moduri de apreciere s fie stabilite. Msurtoarea n cadrul aprecierii cognitiv-behavioriste i n tratament Aplicarea metodei experimentale la problemele pacientului constituie problema central a abordrii cognitiv-behavioriste:o formulare este folosit pentru a face predicii asupra efectului unei intervenii particulare (tehnicile terapeutice etc) i acestea sunt testate n cadrul terapiei.Astfel terapia cu oricare pacient poate fi privit ca un caz experimental,mare parte din efectul terapeutic apare n cursul edinelor,dar i ntre edine.O astfel de cuantificare poate fi restrns la selfmonitorizare i chestionare cu observare direct sau mai rar nregistrarea unor aspecte fiziologice. Avantajele msurtorii 1. nregistrarea direct permite o descriere mai clar a problemelor n termenii de frecven sau intensitate etc 2. Monitorizarea n cursul edinei sau ntre edine va permite pacientului i terapeutului s modifice tratamentul dac este necesar.

3. Msurtoarea poate avea efecte terapeutice,aducnd pacientului informaii clare despre progresele fcutePacientul avnd puterea ncrederii i autostimei tinde a-i forma un mic credit n vederea progresului. 4. Msurtoarea permite terapeutului s stabileasc dac tratamentul are efecul intenionat. Fig.2.1-Self-rating scale for distress n cursul edinei privind saietatea gndirii la un pacient cu obsesii. Te rog noteaz ct de ru te simi n acest moment,utiliznd scala de mai jos: 0 1 nu este distres posibil 2 3 4 5 6 moderat distres 7 8 9 10 distres extrem Te simi cel mai ru

Fig.2.2-Scala pentru trei ori pe zi a unui pacient obsesional Te rog noteaz ct de ru te simi n fiecare parte a zilei,utiliznd urmtoarea scal: 0 1 nu este tensiune ru posibil data 29 nov 30 nov 2 3 4 5 6 moderat tensiune 7 8 9 10 tensiune extrem Te simi cel mai seara 3 4

dimineaa 4 2

prnz 5 5

Fig.2.3-Jurnalul zilnic a plecrilor de acas a unui agorofobic data plecat la ax.actual (0-100) 4 april mcelar 40 ax.expectat (0-100 75 30 min x x timpul petrecut cumprturi singur

=============================================== ============== =============================================== ============== Fig.2.4-Jurnalul unui pacient anxios despre atunci cnd st singur ------------------------------------------------------------------------------------------------------data timp petrecut singur ax.iniial(0-100) ax dup o or(0-100) cum te decurci singur 3 martie 1 or 85 15 am telefonat mamei s vin la mine =============================================== =================== n rezumat msurtoarea are un rol central n abordarea cognitiv-behaviorist i tratament,putnd apare n diferite moduri de abordare.Interviul comportamental

este n general punctul de formare pentru apreciere i aceasta va fi acum discutat n detaliu.

Interviul comportamental
=============================================== ================== Tabelul 2.2-Stagiile n cadrul interviului comportamental -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Scurt descriere a problemei Desvoltare:precipitani cursul timpului factori predispozani Descrierea problemelor de comportament: comportamentali cognitivi afectivi fiziologici(pentru toi:ce,unde,cnd,ct de des,cu cine,ct de distrsing,ct de disruptiv)

Contextul i variabilele modulatorii:-situaiona comportamenta cognitiv afectiv interpersonal fiziologic Factori de meninere: -situaionali comportamentali cognitivi afectivi interpersonali fiziologici Evitarea Resurse care ajut i alte aspecte Istoricul medical i psihiatric Tratamentul anterior:rspuns Medicaia curent Credine legate de problem Angajament Dispoziia/starea mintal Situaia psiho-social:-familia relaiile psihosexuale acomodarea ocupaia relaiile sociale interese/hobii Formularea preliminar Stagiul iniial Muli pacieni nu tiu ce s atepte de la interviul de apreciere.

Acesta ajut la uurarea muncii pacientului i nceperea de a stabili un raport dac este clar c terapeutul a citit literatura corespunztoare i dac etapa este pregtit pentru a putea ncepe edinele. Dup ce terapeutul i pacientul sunt prezeni,edina poate ncepe. Dr..mi-ai spus mie problemele n care ai dori s fii ajutat.Am realizat c simi o stare de tensiune i de anxietate mare parte din timp i eti ngrijorat c consumi alcool.Afar de aceste lucruri mi lipsesc multe detalii.A vrea s tiu cum priveti tu problema n prezent.Vom discuta de or cum apare problema i apoi cum merg lucrurile n cele mai mici detalii.Poate mi spui precis care este problema? Este bine s asculi ceea ce i spune pacientul,el este persoana care a petrecut mult timp gndindu-se la problemele pe care vrei s le discui.Pacientul poate interpreta i greit ceea ce i se cere i poate devia adesea n ceva nensemnat.Terapeutul trebuie s asculte cu grij i s transmit aceast grij i pacientului.Parafraznd i rezumnd,terapeutul transmite pacientului c i-a neles problemele.Pacientul poate fi ncurajat s expun anumite aspecte,acest lucru putnd fi controlat i prin exprimarea nonverbal (ex.contactul vizual) ca i prin calea verbal(vorbe,comentarii,ntrebri).Totui terapeutul trebuie s se asigure c preconcepiile sale despre problemele pacientului nu i influeneaz ntrebrile sau interpretrile privind rspunsurile pacientului. Unii pacieni gsesc acest lucru dificil pentru a descrie problemele lor sau pot s dea doar o vag descriere.Este bine atunci a pune ntrebri ca Poi descrie ce s-a ntmplat n ultimul timp,cnd erai nervos?,Care a fost primul lucru notat? etc. n acest stadiu,care ar trebui s consume doar 10 minute se cer doar date generale despre problemele cerute.Terapeutul culege date despre antecedentele sau factorii care menin situaia pentru a fi folosite mai departe n interviu,n acest stadiu el doar le noteaz.Este folositor a da n acest stadiu pacientului un rezumat al problemelor i a obine un feedback.Terapeutul poate spune de ex,pare c afirmi c principala problem o constituie palpitaiile i c din aceast cauz eti suprat,dar eti suprat i de necazurile fiicei tale cu ginerele.Deci mai ai ceva. Desvoltarea problemei Aceast parte a stabiulirii(aprecierii) este considerabil mai scurt dect n oricare alt form de apreciere psihoterapeutic,pentru c datele de istoric sunt doar colectate dac au legtur direct cu desvoltarea problemei i cu nelegerea factorilor cureni. Debutul Trebuie s fie un debut clar al problemei;ex.fobia de a conduce automobilul dup un accident rutier.Totui i aici trebuesc cerute mai multe informaii pentru a nelege problema i maniera n care este ea menionat.De ex.fobia de a ofa este meninut de ideile n legtur cu accidentul,de evitare i poate de desfigurarea care ar urma acestui accident. Pentru muli pacieni,problema are o desvoltare gradat,cu o succesiune a evenimentelor,contribuind la recunoaterea pacientului c aici exist o problem.Aceste evenimente pot fi legate direct cu problema identificat;ex.un pacient a schimbat 3 servicii pn s recunoasc c are dificulti cu figurile autoritare la serviciu.Pacienii,pe de alt parte,pot realiza c exist o problem care merge prost,dar le poate fi neclar felul de a ncepe sau dece prezint astfel de deteriorri.n astfel de cazuri,aici poate fi vorba de evenimente de via stresante sau schimbri majore asociate cu debutul problemei i schimbarea de intensitate a acestora.Poate este de folos a avea o list a evenimentelor de via tipice,de ex.moartea sau boala unui prieten sau a unui membru de familie,ruperea unor relaii,schimbarea de domiciliu sau a locului de munc.Aceste pot fi uneori relevante pentru o problem dat:pierderea poate fi relevant pentru pacienii depresivi,bolile fizice ale membrilor de familie sau prietenilor pentru atacul de panic. Perioada de stare Felul problemei a fost n mare cunoscut dac debutul a putut fi stabilit.Problema poate persista,poate s se deterioreze sau s prezinte fluctuaii.Este bine a se stabili mpreun cu pacientul ce trebuie ajutat la

timp,dac el mai are i alte dificulti.Ex.o femeie cu anxietate social s-a prezentat pentru ajutor doar cnd i-a schimbat serviciul i nu a putut explica colegilor frica ei de a merge la bufetul instituiei,lucru care i creia mari probleme.Dac sunt fluctuaii n severitatea problemei i n particular pe durat lung,atunci este de ajutor de a lua un eveniment particular i a face o schem a variabilitii severitii problemei pe o parte a liniei timpului i pe alta modificrile vieii.Un exemplu este fig.2.5. Graficul timp-eveniment pentru un pacient cu simptome anxioase Anxietate ocazional la prsirea colegiului Unchiul a murit la 40 de ani,atac de cord Anxietate sever,generalizat Panic nocturn Panic i ziua 1980 Mama moare Sora mai mic prsete casa,ncepe s lucreze Simte furnicturi Atacuri de panic cresc rapid Panica scade,apare moderat ax.generalizat Cu crize de panic ocazional Ca i n alte pri ale interviului,predictibilitatea problemei este accentuat,pentru a ajuta pacientul s neleag dece variaiile severe se pot ntmpla.Ca i evenimentele din via,modificrile de dispoziie trebuesc cercetate,aa cum se face n orice intervenie terapeutic,fie n mod formal sau informal. Unii pacieni vor cheltui un timp excesiv descriind desvoltarea problemelor.Acest lucru se poate datora unor ateptri nerealiste care apar dup intervenie sau pentru c au cheltuit multe ore meditnd asupra problemelor i doresc a-i mprti gndurile lor.Trebuie s fie necesar a se reaminti unor astfel de pacieni c accentul major al tratamentului este pus pe circumstanele imediat.Terapeutul poate spune:Vom cheltui mult timp s vedem ce se ntmpl acum,pentru c vreau s vd ce putem ncerca i schimba. Trebuie s fie de asemenea spus c problema poate avea cauze irelevante i c diferii factori pot acuma s o menin.Ex.un brbat are lips de erecie atunci cnd se ndoiete de afeciunea fa de el a fostei soii dei acuma este n relaii de dragoste dar anxietatea pentru eventualele lui performane slabe sexuale menin problema ereciei. Cuvntul dece trebuie evitat pe ct posibil pentru c tinde a produce automat rspunsul nu tiu sau o lung expunere despre originea problemei n termeni psihologici.ntrebri ca Ce este dificil la tine n legtur cu aceast situaie? aduce i mai multe informaii asupra factorilor cureni care menin problema. Factorii predispozani Ori ce informaie privind terenul pacientului este bun dac are legtur cu problema int a pacientului de care ne ocupm.Multe informaii specifice despre factorii de teren relevani pentru tulburrile specifice sunt artate n capitolele care urmeaz.De ex.dac cineva este depresiv,acesta va fi chestionat despre istoricul depresiei din familia sa,problema unor separaii n copilrie;un pacient anxios va fi ntrebat despre labilitatea emoional;o femeie cu disfuncii orgasmice va fi chestionat despre atitudinile sexuale ale ncepe o cltorie lung Ia mult fier,evit cltorii chiar local,evit exerciiile 1970 Separarea de partener ncepe cu oxazepam insecuritatea jobului,sentimentul c e pclit de copii Oprete oxazepamul,ncepe a lua fier

prinilor ei chiar dac aceasta ar putea duce la o nelegere n viitor a pacientului ca pe un ntreg.n general,terapeutul caut doar informaii care ar putea modifica problemele pacientului. Analiza behaviorist Acest stadiu,n cursul cruia problemele sunt trecute n revist,n mod detailat,fac parte major din interviu.inta este de a descoperi cum este meninut problema n mod curent,cum se interfereaz cu viaa pacientului i dac servete unui anumit scop a pacientului.Exist 2 concepii comune pentru aceasta: Fiecare problem poate fi analizat n termenii A-B-Cs (antecedents-behaviours-Belief and Consequences).Fiecare dintre aceti factori pot crete sau descrete probabilitatea producerii comportamentului n viitor.De ex.un antecedent comun-(o igar i o cafea la sfritul prnzului).Dac antecedentul acesta este alterat (se va scula imediat dup mas i va bea un ceai n loc de cafea),atunci probabilitatea de a mai fuma este redus.Pe de alt parte,schimbnd comportamentul,prin fumarea deliberat de igri n mod rapid,aceasta poate ajuta s ii fumatul sub control. n fine,dac exist consecine pozitive-de ex.bani salvai prin nefumare i economisii pentru ceva utilfumatul va fi mai puin probabil n viitor. Pentru orice problem dat,schimbarea poate fi posibil n orice antecedent de comportamente negative.Se vor identifica intele care menin problema i se va identifica ceea ce poate fi schimbat. Ceva similar dar mai puternic este analiza contextului n care problemele apar i iau n considerare factorii care moduleaz intensiatea problemelor i de a stabili consecinele,incluznd evitarea lor.Aceast schem va fi adoptat aici dei este puin complex,dar permite o analiz adecvat a multor probleme. Descrierea detailat a problemei Ca prim pas este folositor a ntreba pacientul s descrie un exemplu recent din acea problem.Acest lucru aduce multe informaii specifice,chiar mai multe dect dac ar face o descriere general i adesea aduce cheia,adic aduce cauza factorilor care menin problema.Dac pacienii au dificulti n a descrie incidentul recent poate fi de ajutor pentru ei i dac nchid ochii i i imagineaz scena ca i cum o scen de acest tip s-ar juca la TV.Descrierea problemei include evenimente interne cum ar fi gndurile,sentimentele,simptomele fizice ca i comportamente deschise. Un pacient care prezint simptome legate de defecare a fost ntrebat: T=Hai s discutm n detaliu.Ai zis c ai tulburri la WC.Cnd ai avut ultima dat astfel de tulburri? P=Dimineaa nainte de mas. T=Poi s-mi vorbeti despre aceasta,cum te-ai simit,ce ai fcut,ce gndeti etc? Care a fost primul lucru care s-a ntmplat? Poate fi de ajutor a se vorbi liber cteva minute,dar apoi vor urma ntrebrile pn cnd terapeutul i va face o ideie clar asupra a ceea ce s-a ntmplat i cum s-au desfurat lucrurile.Pacientul din exemplul de mai sus se focaliza doar la ceea ce simte fr a spune ce a fcut aa c terapeutul l va chestiona asupra problemei.Pacientul rspunde: P=M simt teribil ,nu pot gndi nimic n acel timp.Muchii mi sunt ncordai,simt c am febr i transpiraii,am bufee,iar stomacul este deranjat. T=Spui c eti tensionat,transpiri i te simi fierbinte.Cnd ai avut asenenea simptome n aceast diminea? P=Adesea simt ameeli dar eu nu vreau s lein. T=n aceast diminea ce ai fcut cnd te-ai simit aa? P=M-am plimbat prin cas dar nu am ndrznit a iei afar sau n buctrie ca s nu fiu ntrebat de cineva ce se ntmpl cu mine

Atenia se ntoarn atunci ctre descrieri largi ale problemei n timp ce terapeutul caut s aleag detalii specifice mai degrab dect generaliti.Pentru fiecare problem terapeutul are un tablou a ce fel de problem este (cnd,unde,ct de des,cu cine se petrece);ct de ru este i dac sunt pauze i ct de dese. Contexturi i variabile modulatorii Aa cum am artat n cap.I,principala teorie behaviorist const n aceea c un comportament anormal a fost nvat i c factori interni sau externi pot modula acest comportament.De ex.o femeie cu bulimie nervoas era mai tensionat cnd ieea n ora unde erau multre magazine cu alimente.Cunoaterea acestui fapt este important deoarece planul terapeutic poate cuprinde manipulri ale contextului n care fenomenul patologic se petrece.Este nevoie uneori,n cursul tratamentului,de a varia aceti modulatori cu care este asociat procesul patologic.Aria acestor tipuri de modulare este infinit.Pacientul poate s nu fie contient de acest context n care apare problema sa sau de factorii modulatori.Este necesar,pentru aceasta,de a colecta informaii,n acest sens,fie prin selfmonitorizare sau cu ajutorul unor testri comportamentale.Cnd se ia n consideraie contextul n care apare problema,6 mari arii trebuesc acoperite aa cum este listat n tabelul 2.2;dac nu este necesar a merge n ordine,interviul trebuie s fie structurat bine pentru fiecare lucru ce este discutat.Scopul major este de a produce o schimbare de la atitudinea de tipul,totul-sau nimic,n ceea ce privete problema la unul pe care pacientul poate ncepe a-l privi ca fiind predictibil. Replica situaional Problema poate fi mai rea n unile situaii fa de altele.Ex.un pacient cu probleme de defacare care a gsit urmtoarea descriere: T=Am un tablou clar cum i merg lucrurile.Acuma s vedem care fenomene fac acest lucru s apar. P=Acum este tot timpul,nu ncetez deloc a m gndi la aceasta. T=Bine,dar ai menionat c uneori reueti s uii i i poi continua treburile.Ce crezi c face ca s poi acest lucru dimineaa? P=Dac m duc la WC i fac este bine.Alteori trebuie s atept i nu este bine. T=Este ru c mai sunt i ali oameni. P=Da este foarte ru.Acas membrii de familie tiu cnd m duc la WC,dar cnd sunt n alt parte i sunt pe coridor m ngrozesc. Replica comportamental Simptomele pot fi determinate de multe feluri de comportament.Ex.un obsesiv nu i este fric de cuitele din buctrie,dar dac ncep a fi folosite se ngrozete. Factorii cognitivi Pacienii pot crede c problemele apar nepredictibil din cauz c cer mai mic atenie acele lucruri care i trec prin minte atunci cnd apar sau puin mai nainte.n cadrul interviului iniial este dificil pentru pacient a identifica gndurile relevante sau s se focalizeze pe gnduri de un nivel corespunztor de specificitate.Aceasta pentru c gndurile nu sunt ateptate sau pot fi dar cnd pacientul nu este n criz,gndurile sunt discontinui ridicole i exagerate.Identificarea gndurilor disfuncionale reprezint un pas important n tratarea multor probleme,lucru discutat n detaliu n cap 3 i 6.n stadiul de apreciere,a ntreba despre gnduri poate introduce pacientul n rolul lui patologic,precipitnd mai mult problemele.De ex.un pacient spune: P=Dar uneori din acest motiv eu devin nervos.fr a avea o cauz.Pot sta n faa dactilografei mele i de odat s m simt ru. T=Poi indica un timp pentru aceasta?

10

Ali pacieni sunt contieni c gndurile lor joac un rol major n prezentarea simptomelor i se simt mai ru.Ei se simt uneori fr speran,fr control,mergnd sigur spre eec,asumndu-i toat rspunderea.Aceasta ofer oportunitatea de a puncta n aria de control. T=Tu crezi c dac gndeti "M simt ru" acest lucru aduce simptomele? P=Da,este ridicol.Toi ar putea crede c mie mi place s m simt aa. T=Eu s sigur c nu.Doar c tu te afli ntr-o poziie proast,realiznd c felul n care gndeti afecteaz felul n care te simi. Starea afectiv O varietate de stri de dispoziie afecteaz problema.Depresia i anxietatea sunt cele mai frecvente categorii dar i altele se pot aduga(iritabilitatea,excitarea).Dac cineva este iritabil n cadrul unei boli fobice el uit de fapt ce l face iritabil i c ar putea astfel schimba lucrurile.Este util a afla de la bolnav dac acesta atribuie simptomele sale fizice unor simptome ca anxietatea,cnd unele ar putea fi atribuite iritabilitii.O femeie cu fobie social descrie aceast afeciune: T=Ce se ntmpl dac eti nelinitit? P=Pentru un timp mai lung nu m simt nelinitit.Dac m irit de ceva,atunci mi amintesc c sunt anxioas i aceasta m face s devin mai nervoas. .. Factorii interpersonali Factorii sociali sunt relevani n majoritatea problemelor prezentate.Acest lucru include probleme ca timiditatea,anxietatea social n care factorii relaiilor interpersonale sunt centrali,avnd o mare varietate de probleme n care variabilele sociale sunt implicate dar mult mai periferic.De ex.o fat cu tulb.alimentare a fost ntrebat: Comportamentul membrilor de familie i alte aspecte individuale pot avea un efect mascat n cadrul problemei.De ex.criticismul altora exacerbeaz situaiile obsesive.Prezena copilului poate facilita o preocupare responsabil la pacienii fobici.Condiiile membrilor de familie sunt relevante la fel cu maniera cum ei vd problema i aspectele morale. Factorii fiziologici Apar uneori n mod specific,cum ar fi palpitaiile care pot precipita simptomele anxioase la un pacient ngrijorat de felul cum i funcioneaz inima.Pe de alt parte sunt factori generali cum ar fi oboseala,faze ale ciclului menstrual,consumul de cafea care pot influena starea general sau nsi problema patologic care este n discuie.Mai mult,unele comportamente pot produce unele stri fiziologice specifice,de exemplu dup un consum de alcool. Factorii de meninere Construind un tablou rezonabil asupra condiiilor sub care problema este cel mai probabil s se ntmple,urmtorul pas este de a vedea ce face problema a se menine.Accentul imediat se pune pe consecinele legate de problema comportamentului.Simplu,aa cum am vzut n capitolul 1,comportamentul urmat de circumstane neplcute este mai puin probabil a mai apare n viitor.Cea mai important consecin a problemei rmne legat de gndurile pacientului i alte tipuri de reacie la problem,frecvena sa ducnd la o serie de cercuri vicioase care menin aceast problem.Evenimentele pe termen lung sunt de obicei mai puin relevante i ntr-adevr pot apare contrazicnd principiul operant de baz;de exemplu un pacient obsesiv poate continua cu ritualurile consumatoare de timp,chiar dac pe durat lung aceasta pericliteaz proiectele de la serviciu sau armonia familiei

11

Consecinele immediate Aceste reacii se pot clasifica n 6 grupe mari,aa cum se vede n tabelul 2.2. De ex.o femeie cu miciuni frecvente a constatat c aceste fenomene apar n diverse situaii comportamentale ca mersul la serviciu,dimineaa,mersul cu autobuzul sau maina.Atunci ea a spus "trebuie s merg pe jos"iar dac acest lucru nu este posibil ea reaciona strngnd i ncrucindu-i picioarele cnd sttea pe scaun.Gndurile c ce va face dac se va scpa pe ea i aduceau simptome psihice i fiziologice mari(cefalee,anxietate,dureri stomacale etc).Toate acestea le lega de creterea imperioas a nevoii de a urina iar senzaiile creteau cu ct se gndea mai mult.Cum urina,sensaiile dispreau dar i ntrrea convingerea c ea are o boal de vezic i c necesit a urina foarte des. Pacienii gsesc frecvent diferii factori pe care i incrimineaz,mai ales la nceputul tratamentului,dar acest lucru trebuie suspendat cu ajutorul unor ntrebri specifice.Ex.o femeie se simte anxioas cea mai mare parte din timp din cauza unor dificulti familiale.Ea ncepe s se ndoiasc de abilitatea sa ca profesoar. T=Tu ai spus c dac eti anxioas n clas scapi copiii de sub control.Ce se ntmpl? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terapeutul face atunci pacientei un rezumat pentru a putea vedea ce factori pot fi schimbai,i asigur un feed-back asupra acurateei rezumatului: T= . Acest rezumat ridic posibilitatea alterrii unui numr de factori de meninere,tulburri muctoare care abia apar,idei suprtoare despre desordine,creterea tensiunii,aa c situaia poate fi mbuntit fr a evada,aa c pacienta s-a putut iar simi n siguran n clas. Rspunsul rudelor i prietenilor la problem este evident de relevant,i este necesar a ntreba detailat n legtur cu situaii particulare.O descriere general a comportamentului ca "suportiv" d puine informaii;nici fraze ca "ea niciodat nu a zis nimic".O femeie cu fobie social a gsit mult mai multe informaii cnd a fost ntrebat n mod specific: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Evitarea Evitarea este un efect imediat al problemelor comportamentale i adesea este cel mai puternic factor n persistena simptomelor.Tratamentul nu face dect s planifice paii pentru a depi aceti factori iar terapeutul cerceteaz maniera de a extinde nelegerea evitrii.O discuie privind evitarea pasiv poate porni de la ntrebri ca,"De la ce fel de lucruri te-ai oprit singur a le mai face sau n ce locuri nu mergi din aceast cauz?".Evitarea activ se poate aborda cu ntrebri ca,"Exist lucruri pe care nu le poi face sau le faci n mod diferit din cauza problemelor tale psihologice?",sau"Dac apare problema,de la ce lucruri te opreti a le mai face?".Aceste metode de cunoatere pot fi suplimentate cu informaii privind viaa obinuit a pacientului acas,relaiile sale cu partenerul,la locul de munc,viaa social,hobiuri i interese,orice lucru care ar ajuta la depistarea formelor de evitare.Dac problema este cronic,a aprut de mult vreme,pacientul poate s nu mai contientizeze i ntrebri ca,"Cum ar arta viaa ta dac n-ai avea aceast problem?" ne pot ghida sau se pot pune i o serie de ntrebri specifice,de ex. la un pacient cu simptome funcionale cardiace,acesta poate evita orice fel de activiti,la cei cu tulburri alimentare pot evita numeroase alimente. Uneori pacientul poate avea forme subtile de evitare,chiar n cele mai dificile situaii . Evitarea poate avea o manier extensiv chiar cnd problemele sunt circumscrise.Ex.o femeie cu fobia de a nu vomita descrie cum acest lucru i afecteaz munca ca sor de spital,simindu-se inabil de a se ocupa de

12

copiii bolnavi.ntrebri specifice pot arta o arie mare de porobleme ale procesului de evitare Consecinele pe termen lung Paternurile tipurilor de evitare descrise de ctre pacient ridic ntrebarea dac problema prezent este o parte a unor dificulti mai largi.Totui aici nu vom utiliza conceptul de "ctig secundar".Ex.fobia vomitrii,din exemplul de mai sus o face pe femeie s evite relaiile sociale.Acest fenomen trebuie s apar n timpul aprecierii,dar problema nu se va rezolva dect dup o anumit perioad a tratamentului i dup succesul rezolvrii unor dificulti specifice.Abia atunci se poate constata o problem mai dificil sau chiar eecul procesului i atunci se vor evidenia i diferite dificulti asociate.Dac exist probleme asociate,ele pot fi abordate n cadrul teoriei behaviorist-cognitive descrise mai sus.Se va observa dac pacientul este motivat pentru o mbuntire i c nu exist o anumit ambivalen fa de schimbare. Dup o descriere detailat a factorilor de meninere este bine a pune ntrebri cu aspect larg,ca,"Exist aici mai multe ci generale de a schimba viaa ta i ca tu s nu mai ai aceast problem?".Acest lucru poate evidenia o cretere mai mare a autostimei,de exemplu;pe de alt parte poate indica schimbrile pe termen lung,de exemplu n cadrul unui mariaj sau n termeni independeni ce este nevoie a fi constatat n formulare. Procurarea de resurse i alte mijloace Oamenii difer n maniera n care se preocup cu problemele distresului i n cea de abordare,n raport cu ali oameni.Aici intr anumite fanmiliarizri cu diferite strategii specifice cum ar fi relaxarea umerilor atunci cnd o tensiune sau alte fenomene pot fi n msur de a comunica distresul lor i altora. Iniial,ntrebrile pot fi direcionate la acele probleme int.Ex.un terapeut poate ntreba,"Sunt interesat a ntreba cum faci s controlezi problema,chiar atunci cnd ea are un efect mic.Poi s-mi spui care sunt lucrurile care te ajut?".Unii o fac numrnd,"sunt i alte lucruri pe care le gseti de ajutor?".Este de ajutor a discuta cum pacientul se ocup n alte situaii dificile,pentru a demonstra capacitatea de a se ocupa de aceasta i poate pentru a determina ndemnrile folosite.. De aici cel care face interviul poate s demareze o discuie larg despre problemele pacientului,ndemnrile sale.Aceasta poate include i aspecte legate de mediul nconjurtor(ex.un so suportiv,o munc satisfctoare);ndrumrile trebuie s faciliteze schimbarea. Istoricul psihiatric i medical,al formelor de tratament urmate De exemplu ne intereseaz istoricul episoadelor anterioare,ca i rspunsul la tratamentele dinainte,aceste putnd prezice rezultatele actuale.De asemenea va fi ntrebat dac rspunde la tratamentul medicamentos. Credinele despre problema prezentat i despre tratament Este puin probabil ca pacientul s se angajeze n tratament dac terapeutul nu ofer ceva convergent cu credinele sale,legat de natura problemei.Terapeutul i structureaz interviul pentru a da informaii privind terapeutica,pentru a educa pacientul cognitiv-behaviorist iar terapeutul nsi se va educa n legtur cu perceperea de ctre el a problemei.Pacientul este ntrebat dac crede n faptul c problema se poate schimba i dac aceast schimbare l va ajuta.Mai este ntrebat i dac cineva apropiat lui a avut probleme similare i care au fost rezultatele. n cadrul aprecierii credinele pacientului trebuesc relevate iar n aceast privin terapeutul nu trebuie s fie subtil.Ex.o femeie cu probleme obsesionale vechi era incapabil de o descriere coerent a dificultilor ei i chiar de a sta jos n cursul interviului standardizat.Ar fi fost dificil s se continuie un astfel de interviu,cnd ea spunea c a fost lobectomizat acum 20 de ani.Alte credine au efect subtil indirect.Pacientul poate aduce informaii detailate asupra problemei lor dar pot s nu aib nici o relevan privind credibilitatea lor.Ex.o femeie descrie fobia de cancer.i amintete c o mtu a ei cu ipohondrie a murit ntr-un spital psihiatric i crede c i ea sufere de ceva similar,dei crede c un tratament adecvat ar putea-o salva.Unii

13

care acuz simptome fizice au impresia c doar un tratament fizic i-ar putea salva,iar pentru unii pacieni depresivi lucrul poate fi chiar adevrat.Pentru unii pacieni trebuie intervenit imediat,alii pot atepta edinele ulterioare.Este bine ca n cadrul interviului iniial credinele pacientului s fie evitate,pacientul uneori nefiind contient de ele n acest stadiu.Procesul de evaluare continu,de fapt,pe toat durata terapiei,cnd se discut mereu credinele,aceasta cu att mai mult cu ct uneori poate apare o blocare a progresului. Angajarea n tratament Multe terapeutici cognitiv-behavioriste fcute la nivel nalt euiaz pentru c pacientul dup ce pleac de la edine nu aplic procedurile convenite.Este bine de a identifica dac avem astfel de pacieni,dei uneori este dificil,ei fiind aparent foarte binevoitori.n schimb este util a discuta cu pacienii unele componente care alctuiesc dorina schimbrii,moment n care corectm concepiile greite i dac pacientul este decis a merge pn la capt cu terapia nceput.Prima dat este nevoie a compara distresul creat de boal cu acela care poate rezulta i din aplicarea terapiei.Aceast balan se poate modifica n cursul terapiei i poate fi periodic reevaluat.Trebuiesc exploarate credinele pacientului privind problema sa i tratamentul aplicat,iar credinele eronate vor fi corectate.Acest lucru presupune acumularea de noi informaii(ex.despre problematicile rezultate).n final este bine a discuta dac schimbarea pe un front larg,alturi de acelea fa de inta propus duc n final la o balan pozitiv a rezultatelor. Eecul spre progres Chiar dup o discuie iniial de acest fel,pacientul poate face un oarecare progres i atunci s nu mai continue temele de acas.Acest tip de blocaj se poate asocia temelor nsi,sau percepiei pacientului privind aceste teme.n astfel de cazuri principiile generale se vor revizui n astfel de cazuri. Tema de acas.Pacientul i terapeutul se vor focaliza asupra a ce este dificil n aceste teme.Au fost ele doar sugerate mai degrab dect explicate?Ce a fost vag n aceste explicaii?Ce trebuie repetat?Ideal,trematicile acestor probleme ar trebui date scris pacientului de ctre terapeut.Oare terapeutul a trecut de fiecare dat n revist temele de acas la nceputul fiecrei sesiuni,sau a crezut c acesta este un lucru neimportant?A fost raionalitatea pentru temele de acas neleas?Pacientul este pus s repete n faa terapeutului ce crede c are de fcut,moment cnd se identific golurile i nenelegerile.Exist aici dificulti practice care se interfereaz cu temele de acas?(ex.forma de a ine un jurnal nu este accesibil,pacientul nu este aa de nclinat s completeze sarcinile). Credinele pacientului legate de temele de acas.Dac acestea au fost alctuite corespunztor,pacientul va fi convins c nu trebuie s le evite,deoarece l ajut s ating scopurile terapeuticii,chiar dac la prima vedere i apar nerelevante sau ali factori(incompetena sau credina lipsei de speran) vor face progresul irelevant.Acest lucru poate apare n cazul cnd sarcinile sunt irelevante,poate scond n eviden o alt faet a problemei;sau din cauza fricii pacientului de aceste teme;sau pentru c pacientul a interpretat greit relaia dintre temele de acas i scop.Ex.tema anterioar a fost centrat pe achiziionarea de noi ndemnri dar pacientul nu e convins c a obinut o mbuntire a problemei i devine negativist n a mai pierde timp cu aceasta.Acuma doar o discuie despre rolul de achiziie de ndemnri poate fi relevant pentru viitor. Pe de alt parte necompliana poate induce pacientului idei privind problemele lui i capacitatea sa. Situaia psihosocial Imformaiile privind situaia psihosocial sunt cele rezumate n tabelul 2.2.Fr o istorie personal i de familie detailat nu se poate concepe abordarea problematicelor pacientului.Exist baterii de inventare pentru diferite aspecte(familie,religie,sex etx).Totui despre ct sunt de folos nu exist nc probe suficiente. Formularea preliminar n acest stadiu al interviului terapeutul d pacientului o formulare preliminar a problemei..Acest lucru poate include o scurt descriere a problematicelor curente,o explicaie a felului n care se desvolt problema i un rezumat al factorilor care o menin.Cum planul de tratament se bazeaz pe o apreciere este important

14

ca pacientul s i se pretind a avea un feedback.Ex.o femeie de 29 ani are de 5 ani o fobie de psri.Spre sfritul interviului de apreciere,terapeutul prezint o formulare preliminar n care sau folosit ntrebri fr a ine cont de o anumit ordine,pentru a facilita astfel crearea unui feedback.Este bine a nu suprancrca pacientul cu informaii i s-i oferi i oportunitatea de a comenta forma de prezentare,este bine ca terapeutul s vorbeasc n propoziii dect s turuie un ntreg paragraf,fr ntrerupere, a ine cont de o anumit ordine,pentru a facilita astfel crearea unui feedback.Este bine a nu suprancrca pacientul cu informaii i s-i oferi i oportunitatea de a comenta forma de prezentare,este bine ca terapeutul s vorbeasc n propoziii dect s turuie un ntreg paragraf,fr ntrerupere.Terapeutul ncepe fcnd un scurt rezumat a problemei,accentund asupra simptomelor avute de ctre pacient atunci cnd,n exemplul de mai sus,se confrunta cu o pasre,care determina creterea situaiilor de evitare a locurilor unde puteau fi ntlnite psri.Discuia se mica apoi spre desvoltarea problemei . Terapeutul pretinde apoi ca pacientul s fac un rezumat al punctelor principale ale formulrii,aa cum problema se desvolta cnd pacientul se afla n perioada lui cea mai rea.n aceast situaie rea,rspunsurile patologice sunt nvate,meninnd att procesul de evitare ct i formarea i meninerea unor cercuri vicioase.Mai departe planul de tratament va fi discutat cu pacientul. Prezentarea formulrii generale aduce n lumin nevoia pentru mai mult informaie,care se pot obine pe calea automonitorizrii,precum i din alte surse descrise n cadrul acestui capitol. Terapeutul prepar o formulare,pe care o propune dar o face ntre edine,ajutndu-se i de datele automonitorizrii.n fiecare caz,aceast formulare devine o ipotez de lucru,care poate fi modificat n orice stadiu al terapiei,pe baza unor noi informaii.Dac schimbrile pot fi probabile chiar de la nceputul tratamentului,pot apare i blocaje n orice stadiu i pot modifica greutatea diferiilor factori.Ex.prezentnd problema o femeie de 30 de ani,privind maniera ei de a consuma lichide,n jur de 12-15 pini pe zi,la prezentarea preliminar se putea vedea misinterpretrile ei asupra unui mare numr de semne corporale(tensiune,uscarea gurii,cefalee,sete etc) ca fiind cauzele nevoii de a bea.Intervenia iniial s-a dirijat pe desvoltarea n diferite ci,pentru a rspunde acestor nevoi,n timp ce aprea tot mai multe evidene privind misinterpretarea ei privind semnele nevoiii de a bea.S-a revizuit formularea i s-a planificat o nou intervenie. Automonitorizarea adesea aduce informaii eseniale n legtur cu ce fel de formulare trebuie testat,ca i posibilitatea de a urmri progresul pentru apreciere.Mai departe este uor dac s-a czut de acord cu scopurile terapiei.Se vor descrie n continuare avantajele stabilirii scopurilor i a cilor pentru a face aceasta. Stabilirea scopului Acest lucru presupune o nelegere cu pacientul n mod detailat asupra unor scopuri specifice pentru fiecare dintre problemele cu care se va lucra,ca i stabilirea unor subscopuri intermediare.Multe principii presupuse n stabilirea scopului se apreciaz pentru a vedea msurile ce trebuesc luate n atingerea acestui scop. Avantajele stabilirii scopurilor Exist multe puncte care favorizeaz stabilirea scopurilor n stagiul aprecierii.Primul dintre ele ajut a explicita ceea ce poate pacientul atepta dela terapie(ex.este nerezonabil s se spere c nu va mai avea niciodat certuri cu partenerul). . Stabilirea scopurilor,de asemenea accentuiaz posibilitile schimbrii i ncepe a dirija pacientul spre posibilitile de viitor,mai degrab dect s depisteze simplu simptome i probleme.Trebuie ntrit ideia c pacientul reprezint un membru activ al relaiei terapeutice. Scopurile definite ajut impunerea structurii tratamentului.Acest lucru permite prezentarea problemelor s fie adresate cu risc mic de a devia n serii de intervenii n criz.Aceasta de asemenea prepar pacientul pentru descrcare,artnd explicit c terapia se va termina atunci cnd scopurile se realizeaz sau c poate fi ntrerupt atunci cnd exist doar un mic progres.Acest lucru nu nseamn c scopurile terapiei nu pot fi

15

renegociate n cursul terapiei,dar acest lucru trebuie spus n mod explicit,mpreun cu reducerea riscului pentru pacient i terapeut,cutndu-se atunci alte agende. n final,stabilirea scopurilor aduce oportuniti pentru o evaluare a rezultatelor exprimate direct de ctre prezentarea problemelor individului. Cum s stabileti scopurile 1.Oricnd este posibil,scopurile trebuind a fi statuate n termeni pozitivi,pacientul fiind n interiorul acestora.Gambrill(1977) se referea la "soluia omului mort",care se poate realiza doar la un mort(care nu mai are stare de panic,insomnii etc).Dar o astfel de soluie trebuie evitat.Dac este dificil a scdea simptomele pacientului i s-l ndrepi spre scopuri pozitive,acest lucru poate fi de folos a spune ceva ca: . ntrebrile specifice pot fi de folos pentru c pot dirija pacientul spre inte pozitive.Ex.,pacientul spune c el vrea a "opri s fie iritabil tot timpul" i el a fost ntrebat,"Ce ai face tu diferit,dac nu ai fi iritabil?".Unii pun pacientul s spun 3 dorine sau s descrie o zi ideal tipic.Este de asemenea de ajutor a aduna scopuri pozitive,aa cum s-a menionat de-a-lungul interviului. 2.Scopurile au trebuit s fie specifice i detailate.Pacientul este adesea contient n termeni generali de cum ar vrea el s fie.Ex.cnd terapeutul cere ceea ce el dorete a realiza prin venirea la spital,pacientul rspunde. Pacientul a fost eventual abil a lista urmtoarele scopuri ale lui:s ias singur la cumprturi,s stea singur n cas,s poat contacta prieteni. Automonitorizarea Automonitorizarea este cel mai bun ajutor al interviului behaviorist,ambele fiind utilizate pentru obinerea aprecierii iniiale i la monitorizarea schimbrilor ulterioare.Introducerea automonitorizrii de la nceputul terapiei accentuiaz asupra autoajutorului i a naturii colaborative a terapiei.Este o metod flexibil care poate fi apreciat ntr-un mare numr de probleme nchise i deschise i poate aduce informaii asupra multor aspecte al problemelor pacientului.Ar exista 2 stagii n cadrul automonitorizrii:primul,individul noteaz comportamentele,gndurile,sentimentele,evenimentele ntmplate i n al 2-lea rnd este a se nregistra c aceste lucruri s-au ntmplat cu o anumit intensitate.Aceste stadii trebuesc a fi luate n eviden de la nceput i graie automonitorizrii s se obin o msurtoare ct mai precis. Acurateea automonitorizrii Acuratea automonitorizrii aduce informaii tot mai prolixe,dar cteva reguli generale sunt de urmat.Numai informaiile corespunztoare i cu neles vor fi reinute fr a perturba prin aceasta pacientul.Importana automonitorizrii trebuie accentuat,fiind clar c urmtoarele edine se vor concentra pe baza acestui material.Aici nu implicit ci explicit trebuie s obinem acordul pacientului. Acurateea automonitorizrii crete dac pacientul este contient c aceasta va fi evaluat.Acest lucru este dificil uneori clinic,dar poate fi realizat direct dac evenimentele vor fi intermitent monitorizate de cineva.De ex.timpul petrecut pentru splarea minilor de ctre un obsesiv poate fi monitorizat i de ctre soie. Cum s automonitorizezi Procedura msurtorii trebuie s fie relevant pentru ntrebarea pus,dac msurarea este adecvat la ceea ce trebuie msurat(e valid) i aduce o contribuie rezonabil la a indica care este acum lucrul principal.Exist o varietate de ci pentru a crete valoarea i validitatea metodei. inte clare i specific definite

16

Este greu a face msurtori bune la concepte vagi,cum ar fi "autoncrederea".Factorii supui msurtorii trebuesc definii n detaliu,cu ct mai mult este posibil,ntr-un fel nct diferii observatori s fie de acord cu rezultatele.Ex.,un pacient cu scderea autoncrederii este ntrebat, Mai departe discuia alege o list sub indicatorul "autoncredere"care se pot automonitoriza.Este greu a vedea efectele interne dar se pot nota ceea ce rezult n exterior.Se nregistreaz frecvena,intensitatea,durata problemei. Ajutoare pentru nregistrare Terapeutul trebuie s ofere pacientului o form de nregistrare care s-i fie accesibil.Pacientul nu poate singur s fac pasul spre a cpta ndemnare.El trebuie s tie clar ce i cum poate nregistra din cadrul informaiei. nelesul i sensibilitatea msurtorilor Msurtorile trebuie s fie inteligibile i diferite de cele sensitive.Ex.o fat face exerciii pentru ctigarea autostimei.Cel mai inteligent ar fi s-i noteze singur comportamentele asociate n mintea ei cu autostima (ex.s fie abil a iniia contacte sociale) i un chestionar privind autostima.Totui i aceste msuri pot fi insensitive pentru micile schimbri zilnice din cursul tratamentului i pot fi folosite doar lunar.Pentru a avea msuri mai sensibile este nevoie de ex.s vedem de cte ori pe zi spune "sorry". Simplicitatea msurilor Este bine a se folosi msurtori multiple pentru fiecare problem,cci nici una nu este total adevrat,care s reflecte toate aspectele.Pacientul nu va fi bombardat cu cereri pentru informaii.i trebuie timp pentru a cpta ndrumri pentru inerea nregistrrii.De aceia este bine a face aceasta simplu i n mod particular regulile trebuesc cunoscute de la nceputul tratamentului.Datele vor fi corecte dac pacientul i terapeutul vor ti de la nceput cum s le foloseasc. Timpul msurtotii nregistrarea se va face ct mai precoce posibil,imediat dup eveniment (comportament,ideie,sentiment).Dac pacientul nmagazineaz exemple i le nregistreaz la sfritul zilei atunci unele evenimente vor fi uitate sau altele distorsionate.Aceasta cu att mai mulm cu ct este vorba de un pacient depresiv,la care este sczut autostima sau este vorba de un anxios.Se poate folosi n schimb un caiet de notie. Tipurile de informaii obinute prin automonitorizare Sunt feluri diferite de date care se monitorizeaz.La fiecare capitol se vor da exemple. Frecvena Dac o problem se poate msura,acest lucru este mult mai relevant iar informaia adus este mult mai important.Msurtoarea are o mare aplicativitate dar trebuie realizat c uneori se pune i problema discreiei fa de problema msurabil(nr.de vizite n familie,nr.gnduri de autoacuzare,a atacurilor de panic,a certurilor din cas etc).Datele se pot nregistra i ntr-un jurnal sau pe cartele de carton;dar pentru probleme cu mare frecven este bine chiar de a folosi un socotitor mecanic. Durata problemei Este bine s msurm durata evenimentului int sau a comportamentului.Ex.ct timp petrece n afar un agorafobic,ct timp se spal un fobic etc.i aceste informaii pot fi nregistrate ntr-un jurnal. Autonotarea Se folosete pentru diferite stri afective sau subiective pe care le triete pacientul,msurnd frecvena i durata acestor fenomene.Dei este mai puin precis dect o msurtoare direct,fenomenul se poate mbunti prin experiena pacientului,n timp.Se folosete scala de la 1 la 10.Notarea este mai precis dac

17

se face imediat dup producerea fenomenului.Dac fenomenul este permanent(o obsesie) se poate face notarea la o anumit or din zi(ex.prnzul este mai reprezentativ).Este necesar a se aranja n aa fel pentru ca pacientul s-i aminteasc mai uor de ora nregistrrii.(ex.un ceas cu sonerie care sun la ora tiut.Dei este mai puin precis,este util a cere pacientului s noteze strile sale subiective,de ex.toat ziua,orar,de 3 ori pe zi etc.Acuratea se poate mbunti dac pacientului i se cere a nota strile sale afective negative pe tot parcursul zilei,pentru a le deosebi de restul timpului. Scala de notare difer n form,este fie ca o linie cu creterea intensitii de la stnga la dreapta(fig.2.7),fie o scal numeric(fig.2.1). ============================================================================ ============== Fig.2.7-Scala vizual pentru terapeut care noteaz nr.contactelor vizuale cu pacientul Fr contact vizual pe durata edinei X Contact vizual normal

============================================================================ ============== Jurnalele Sunt mult utilizate i adesea includ msurarea frecvenei,duratei i mrimii,precum i posibilitatea autonotrii,adiional cuprinznd i informaii despre circumstanele n care evenimentul se petrece.Este important a specifica care informaii sunt cerute;dac nu se va aduna o mare cantitate de informaii ntr-o form imposibil de asimilat i cu puin precizie,fenomenul fiind legat de diferite ocazii(Fig.2.3,2.4,2.6 care dau exemple de jurnal=. Reactivitatea la automonitorizare Cnd pacientul a nregistrat apariia unui eveniment,frecvena lui de obicei scade.Aceast modalitate de reacie poart numele de reactivitate la automonitorizare i se petrece dac monitorizarea este bine sau prost fcut.Se poate ntmpla ca monitorizarea s ntrerup un lan automat de comportamente i s permit pacientului a decide dac continu;de ex."vezi un strin aruncndu-i igara pe jos--urti fumatul--scoate din buzunat i arunc igrile--".Clinic este bine ca schimbrile s apar totdeauna n direcia terapeutic.Este problematic,totui,cnd datele automonitorizrii sunt folosite,de exemplu o linie de baz. n rezumat,automonitorizarea are un rol central n stabilirea-aprecierea care se face n cadrul terapiei cognitiv-behavioriste.Dac pacientul nu se automonitorizeaz,n ciuda unei griji adecvate de a o face,aceasta poate fi tratat ca orice categorie de ne-complian(contraindicaie) Chestionarele de autoraport Exist o distincie arbitrar ntre automonitorizare i autoraport,ultima fiind o informaie retrospectiv i mai global dect automonitorizarea.Cea mai mare surs de autoraportare o constituie chestionarele,care au avantajul c datele normative sunt adesea corespunztoare i etalonate,aa nct pacientul poate fi comparat cu normalul.Este important ca autoraportul s aduc informaii diferite dar nu neaprat inferioare celor rezultate din msurarea direct.De ex.nu poate fi o corelaie perfect ntre nregistrarea fiziologic a funciei cardiace i autoraportul pacientului privind palpitaiile.n timp ce datele fiziologice pot fi importante i perceperea funciilor cardiace de ctre pacient poate fi relevant. Este bine a folosi chestionare demonstrabile psihometric. Informaiile de la alte persoane Se pot obine informaii din orice arie de la alte persoane.Se vor intiervia persoane cheie,se pot monitoriza informaiile care se petrec in vivo sau se pot obine multe informaii retrospective.Persoanele relevante include terapeutul,rudele,alte persoane cheie ale pacientului,colegi etc. Interviul cu persoanele-cheie

18

inta principal n astfel de interviuri este identic cu interviul aplicat pacientului.Aceste persoane pot fi instruite n legtur cu problemele pacientului i chiar s fie angajate n cadrul terapiei.Se va stabili ce impact are problema asupra persoanei intervievate,n ce msur credinele acestor persoane au influenat problema pacientului i maniera n care persoanele aceste pot influena problema i cum ele se pot ocupa de aceasta.Informaiile obinute pot cuprinde date privind procesul de evitare,nai ales cnd pacientul nu poate meniona aceasta.Aceast discuie poate fi mai lung dect aceea cu pacientul i poate produce mai mult distres.Un so care are o soie cu atacuri de panic poate crede c ea a nebunit i c din acest motiv durata tratamentului va fi foarte mare.I se explic,combtndu-se pesimismul lui terapeutic.Este important a se ti dac aceste persoane doresc confidenialitatea (la fel cum trebuie procedat i cu pacientul de la nceput).Dac doresc aceasta trebuie vzut dac cererea lor nu se bazeaz pe aspecte nerezonabile. Monitorizarea prin alte mijloace Acest lucru se poate face pentru a mri acurateea automonitorizrii,dar poate aduce informaii specifice asupra impactului pe care l au problemele pacientului asupra altora.Aceste pot fi foarte relevante dac aceste persoane sunt implicate n problem.Principiile sunt aceleai ca i n cazul automonitorizrii,necesitnd aceiai atenie i avnd grij de aceleai detalii. Observarea direct a comportamentului Este de folos a avea o observaie direct a problemei comportamentale,ex.un pacient are ritualul splrii dar este incapabil a da o descriere detailat.Uneori este greu a face o observaie n mediu natural(ex.pentru cei cu inadecven social). Observarea natural a comportamentelor Dac comportamentele relevante se petrec n faa terapeutului atunci msurile pot fi luate la timp iar situaiile pot fi standardizate.Astfel de msuri pot include frecvena msurtorilor,durata,nota acordat.De ex.un pacient se plnge de balonare,terapeutul poate nota nr.borborisme din timpul edinei,la un depresiv se poate nota autocriticismul i dispoziia trist. Role-play Dac problema presupune o interaciune cu alte persoane,atunci un joc teatral permite o observaie direct a problemei comportamentale i poate la nevoie fi repetat pre i post terapeutic pentru a stabili ce s-a schimbat n perioada tratamentului.Cnd este posibil jocul teatral,el poate fi nregistrat i pe video .. Teste comportamentale Acestea permit o observaie direct a multor probleme comportamentale i numeroase exemplificri apar n capitolele care urmeaz;ex.teste de evitare la un fobic(p.106) etc. Behavioral by-products Aceasta este o msurare indirect i nu se focalizeaz pe problema propriuzis.Are avantajul c este relativ liber fa de observator.Un exemplu este creterea greutii la un pacient cu tulburri de alimentaie.cantitatea de spun consumat de un obsesiv,de bani cheltuit pe alimente,de fire de pr smulse etc. Msuri fiziologice Procesele fiziologice pot fi monitorizate indirect;de ex.un pacient monitorizeaz frecvena cefaleei,a fobiei sociale,frecvena transpiraiei fiind un indicator care poate fi msurat de ctre pacient ca frecven. Concluzii Principalul scop al cognitiv- behavior terapiei este de a formula un plan terapeutic.Multe informaii se adun din interviul cu pacientul i formularea iniial se poate stabili folosind interviul iniial.Dar este nevoie de mai multe informaii.Automonitorizarea i chestionarele sunt relevante n acest sens.De asemenea informaiile de la rude sau alte persoane,observarea direct a problemelor comportamentului

19

permit ptrunderea ntr-o problem,altfel dificil de accesat.n afara studierii comportamentului spontan,jucarea de rol teatral poate fi un test comportamental iar n unele situaii colectarea de date fiziologice poate juca un rol similar. Sunt necesare dou sau trei edine pentru a face o apreciere preliminar i de a ajunge la o formulare.Multe studii au artat c modificri pot apare din primele cteva edine de la nceput i nu ar fi bine de a introduce noi strategii pn ce pacientul i terapeutul nu au o nelegere corespunztoare a problemei.Dac ambii au neles problema,natura ei,factorii care o menin,cei doi pot face modificri n antecedente,consecine sau comportamenbtul nsi i s monitorizeze efectele.Restul crii este afectat problemelor specifice.