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Cuidados Post-reanmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Gua para Personal de Salud Neonatal - 5 Edicin

Cuidados Post-reanimacin y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Gua para Personal de Salud Neonatal 5 Edicin
M a n u a l del Estudiante Kristine A. Karlsen Este programa educativo provee guas generales para la evaluacin y estabilizacin de (os neonatos enfermos durante el perodo post-reanimacin y pre-transporte. Estas guas estn basadas en las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia de textos de neonatoga y literatura adicional. Cuando fue necesario, las prcticas comunes de cuidado para la estabilizacin neonatal fueron evaluadas e incorporadas a este programa. Los cambios que se realicen en el cuidado de los neonatos pueden impactar las recomendaciones contenidas en este programa; tales cambios deben ser evaluados con regularidad. Durante el cuidado de los neonatos enfermos, el personal de salud pueden encontrarse con situaciones, condiciones y enfermedades no descritas en este manual. Se recomienda fuertemente consultar material adicional de enfermera y mdico, as como tambin con expertos neonatlogos cada vez que sea necesario. Antes de implementar las guas recomendadas en este programa, el contenido de este manual debera ser revisado y aprobado para su uso por los correspondientes comits de su institucin o lugar de trabajo.
a

V a l o r e s N e o n a t a l e s De L a b o r a t o r i o Introduccin Filosofa del Programa Metas del Programa Introduccin al Transporte del Neonato La Mnemotcnica S.T.A.B.L.E El ABCs Modulo Uno GLUCOSA y CUIDADO SEGURO

portada frontal interior 1 1 1 1 2 3 5 6 7 8 9


9 10 12 13

Glucosa y Cuidado Seguro - Objetivos del Mdulo Cuidado Seguro del Paciente Glucosa - Guas Generales Preparacin para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa despus del Nacimiento
Tres Factores Importantes que Influyen en la Glucosa Sangunea despus del Nacimiento Reservas de Glicgeno Inadecuadas: Grupos de Alto Riesgo Hiperinsulinemia: Grupos de Alto Riesgo Incremento de la Utilizacin de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo

SUMARIO: Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia Monitoreo de la Glucosa


Monitoreo de Glicemia al Lado de la C a m a

14 15
15

Signos de Hipoglicemia

16

Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16 Terapia con Lquidos IV Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres Umbilicales
Uso Seguro de Heparina

17 . .22
26

Modulo de Glicemia - Puntos Claves

28

Abordaje General para los Lquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28 Apndice 1.1 VINCULO: Malrotacin y Volvulus 29 Apndice 1.2 Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino y Edad de Gestacin 30 Apndice 1.3 VINCULO: Insercin IV 31 Apndice 1.4 Asegurando un Catter IV Perifrico 32

Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter Umbilical Usando una Frmula Matemtica* 34 Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter Usando un Grfico Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el Grfico para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical? Apndice 1.8 VINCULO: Posicin Incorrecta de Catteres Umbilicales Apndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localizacin de un Catter Arteria! Umbilical En Posicin Incorrecta Apndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterizacin Umbilical Apndice 1.11 Asegurando el Catter Umbilical 35 36 37 39 40 42

M o d u l o Dos T E M P E R A T U R A Temperatura - Objetivos del Mdulo Introduccin Conceptos Claves R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia Cul es la Temperatura Central Normal y qu se Considera Hipotermia? Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino Mecanismos de Prdida de Calor
Prdidas de Calor por C o n d u c c i n Prdida de Calor por C o n v e c c i n Prdida de Calor por Evaporacin Prdidas de Calor por Radiacin Ganancia de Calor Radiante

43 44 44 44 45 46 46 49
50 51 52 53 54

Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y Prematuros


La Norepinefrina y la Vasoconstriccin Perifrica Norepinefrina y Vasoconstriccin Pulmonar

55
56 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia Recalentamiento en Neonatos Hipotrmicos


M t o d o de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento

58 59
60 61

Modulo de Temperatura Puntos Claves M o d u l o Tres V I A A E R E A Va Area - Objetivos del Mdulo Va Area - Guas Generales Evaluacin y Monitoreo del Paciente Evaluacin de la Dificultad Respiratoria
Grados de Dificultad Respiratoria

61 63 64 64 65 66
66

Frecuencia Respiratoria
Taquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PCO2 Alta

67
68 68

Obstruccin de la Va Area Neumotorax


Transiluminacin para la Deteccin del Neumotorax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

70 70
71 73 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxgeno


El proceso de Intercambio Gaseoso Hipoxia Tisular y Metabolismo Anaerbico Monitoreo de la Saturacin de Oxgeno Pre- y Post Ductal

75 76
76 78 79

Evaluacin de los Gases Sanguneos Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el Normograma del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguneos
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguneos Causas de Acidosis Metablica Tratamiento de la Acidosis Metablica Causas de Acidosis Respiratoria Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

81 82
83 86 86 87 87

Ventilacin con Bolsa y Mscara

91

M o d u l o De Temperatura - Objetivos del Mdulo Introduccin Conceptos Claves R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia Cul es la Temperatura Central Normal y qu se Considera Hipotermia? Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino Mecanismos de Prdida de Calor
Prdidas de Calor por C o n d u c c i n Prdida de Calor por Conveccin Prdida de Calor por Evaporacin Prdidas de Calor por Radiacin Ganancia de Calor Radiante

. . .43 44 44 44 45 46 46 49
50 51 52 53 54

Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y Prematuros


La Norepinefrina y la Vasoconstriccin Perifrica Norepinefrina y Vasoconstriccin Pulmonar

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56 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia Recalentamiento en Neonatos Hipotrmicos


M t o d o de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento

58 59
60 61

Modulo de Temperatura Puntos Claves M o d u l o Tres V I A A E R E A Va Area - Objetivos del Mdulo Va Area - Guas Generales Evaluacin y Monitoreo del Paciente Evaluacin de la Dificultad Respiratoria
Grados de Dificultad Respiratoria

61 63 64 64 65 66
66

Frecuencia Respiratoria
Taquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PC0 2 Alta

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68

68 70 70
71 73 74

Obstruccin de la Va Area Neumotorax


Transiluminacin para la Deteccin del Neumotorax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxgeno


El proceso de Intercambio Gaseoso Hpoxia Tisular y Metabolismo Anaerbico Monitoreo de la Saturacin de Oxgeno Pre- y Post Ductal

75 76
76 78 79

Evaluacin de los Gases Sanguneos Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el Normograma de Equilibrio Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguneos
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguneos Causas de Acidosis Metablica Tratamiento de la Acidosis Metablica Causas de Acidosis Respiratoria Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

81 82
83 86 86 87 87

Ventilacin con Bolsa y Mscara

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Intubacin Endotraqueal
Equipo Asistiendo la Intubacin Localizacin del Tubo Endotraqueal (TE) en una Radiografa de Trax Soporte Ventiatorio Inicial

92
92 93 99 100

Sesin Prctica: Interpretacin de Gases Sanguneos Control del Dolor con Analgsicos Medicacin Analgsica Apndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiracin del Trax con Aguja e Insercin de Tubo de Trax Apndice 3.2 VINCULO: Condicin Respiratoria y Cambios en en la Va Area Hernia Diafragmtica Congnita, Fstula Traqueoesofgica, Atresia Esofgica, Atresia de Coanas, Secuencia Pierre Robn Apndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociacin de la Oxihemoglobina Apndice 3.4 VINCULO: Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP) Apndice 3.5 VINCULO: Presin Positiva de Vas Areas (CPAP)

102 109 110 111

115 119 120 124 125 126 127 129 130 130

Apndice 3.6 VINCULO: Resucitador de pieza en T Apndice 3.7 VINCULO: Sesin de Prctica de Gases Sanguneos Apndice 3.8 VINCULO: Evaluacin del Dolor Modulo Cuatro PRESIN ARTERIAL

Presin Arterial - Objetivos para el Mdulo Qu es Choque? Hay Tres Tipos de Choque
C h o q u e Hipovolmico C h o q u e Cardiognico C h o q u e Sptico (distributivo) Hipovolmico, Cardiognico, Sptico

1 30
1 30 131 1 32

Los Principios del Gasto Cardaco


Factores Negativos q u e Afectan la Funcin Cardiaca

136
1 36

Tratamiento del Choque


Tratamiento del C h o q u e Hipovolmico (bajo v o l u m e n sanguneo) Tratamiento del C h o q u e Cardiognico (falla cardiaca) Tratamiento del C h o q u e Sptico (distributivo)

136
1 38 140 140

Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiognico y Choque Sptico .140
Volumen de Infusin Solucin de Bicarbonato de Sodio al 4.2% (0.5 m E q / m L ) Dopamina Hidroclorada 140 140 141

Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentracin Estndar Final de 800 Microgramos por mi de Lquido fV
Reglas para Sa infusin de D o p a m i n a

142 .142
144

Sesin de Prctica: Velocidad de Infusin de la Dopamina Apndice 4.1 VINCULO: Evaluacin de la Inflamacin del Cuero Cabelludo Apndice 4.2 VINCULO: Estudio de Caso: El recin Nacido Juan
No son Slo los Pulmones: Presentacin de Caso

145 147
149

Modulo Cinco

E X A M E N E S DE LABORATORIO

155 156 156 158


158 158

Exmenes de Laboratorio - Objetivos del Mdulo Exmenes de Laboratorio - Guas Generales Evaluacin de Laboratorio
Antes del Transporte Despus del Transporte

Infeccin Neonata!
Infeccin Bacteriana

159
159

Interpretacin del Conteo Tota! de Glbulos Blancos (CTB)


Maduracin de los Neutrfilos Conteo Absoluto de Neutrfilos ( C A N ) La Relacin de Neutrfilos Inmaduros y Totales ( l / T ) Conteo de Plaquetas Valores Normales en Neonatos

159
1 60 161 1 64 165

Terapia Antibitica Inicial en Neonatos Enfermos


Preparndose para la Administracin de Antibiticos Antibiticos y sus

166
166

Dosis -

Ampicilina y Centamicina

166 168 168 173 174

Exmenes de Laboratorio - Puntos Claves Sesin de Prctica: Exmenes de Laboratorio Apndice 5.1 Infeccin por Estreptococo del Grupo B

Apndice 5.2 Prevencin de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo B

Apndice 5.3 Indicaciones de Profilaxis Antibitica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestacin . . . .175 Apndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro 176 Apndice 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han Recibido Antibiticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis 177 Apndice 5.6 VINCULO: Actualizacin de las Guas 2002 del CDC para EGB M o d u l o Seis SOPORTE EMOCIONAL 178 179 180 180 181
181 1 82 184

Soporte Emocional - Objetivos del Mdulo Introduccin Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte
Periodo de Estabilizacin Inicial C u a n d o llega el Equipo de Transporte Cuidado de la Familia Despus del Transporte del Neonato

Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres Modulo Siete M E J O R A DE LA CALIDAD

187 189 190 190 190 193

Mejora de la Calidad - Objetivos del Mdulo Introduccin Evaluacin de la Mejora de la Calidad Clasificacin de los Errores

Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del Tipo de Errores .195 Apndice 7.2 Estudio de Caso 2 197

Apndice 7.3 Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT) . .201 Referencias T a b l a de C o n v e r s i n de L i b r a s a G r a m o s 205 dentro de la cubierta posterior

Tabla de C o n v e r s i n de F a r e n h e i t F a C e n t g r a d o s C . . .dentro de la cubierta posterior

Filosofa del Programa


Todos los hospitales que proveen servicios de maternidad necesitan estar preparados para la reanimacin, estabilizacin y transporte de neonatos enfermos y / o prematuros. Los hospitales sin servicio de maternidad deberan tambin estar preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos y / o prematuros en el departamento de urgencias. Un proceso simple, uniforme y estandarizado del cuidado y un abordaje en equipo puede mejorar la estabilidad global de! neonato, su seguridad y su pronstico.
Todos los hospitales deben estar preparados para reanimacin, estabilizacin y transporte de los recin nacidos enfermos y/o prematuros Un proceso uniforme, simple y estandarizado del cuidado del recin nacido y un enfoque de transporte en equipo puede mejorar, sobretodo, la estabilidad del paciente, su seguridad y su pronstico de v l d e ^

Metas del Programa


El Programa S.T.A.B.L.E. est diseado para proveer informacin importante acerca de la estabilizacin para personal de salud materna/neonatal en todos los niveles desde los hospitales comunitarios y hospitales con atencin de parto hasta las salas de urgencias y los ambientes
1

D Proveer una gula concisa de las actividades de estabilizacin post-reanlmacin y pre-transporte: Q En un formato ptimo para memorizarlo y recordarlo o Enfocando la mayora de problemas neonatales encontrados 1 Mejorar le seguridad del paciente a travs de Procesos estandarizado del cuidado neonatal > Animando a trabajar como equipo de trabajo " Identificando reas donde los errores mdicos pueden ocurrir " Reduciendo y/o eliminando efectos adversos prevenibles a travs de ofrecer guias para ct cuidado seguro de los pacientes vulnerables

hospitalarios ms complejos. M e t a 1: Organizar esta informacin usando la mnemotcnica, para ayudar con la retencin y recuerdo de las actividades de estabilizacin que son crticas en el perodo post-reanimacin y pretransporte de los neonatos enfermos.

M e t a 2: Mejorar la seguridad del paciente recin nacido por medio d e : (a) usar procesos estandarizados para la evaluacin y cuidado, ( b ) animar a trabajar en equipo, (c) identificar reas d o n d e los errores mdicos pueden ocurrir y, ( d ) reducir y eliminar los eventos adversos prevenibles.

Introduccin al Transporte del Neonato


Idealmente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberan dar a luz en un centro de tercer nivel con facilidades de cuidado perinatal; as, ellas tendran acceso al cuidado materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 3 0 % al 5 0 % de los problemas neonatales q u e requieren cuidados intensivos no estn presentes hasta el periodo intraparto tardo o neonatal temprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es importante que el personal de salud en el hospital de nacimiento estn preparados para reanimar y estabilizar a un neonato enfermo, y / o un prematuro inesperado. La adecuada preparacin del personal de salud en el hospital de nacimiento incluye educacin y entrenamiento en reanimacin y estabilizacin e inmediato acceso al equipo necesario para realizarlo (AAP, 2002). La combinacin de una evaluacin y acciones adecuadas, c o m o tambin la preparacin, contribuirn a optimizar los esfuerzos en estabilizacin antes de la llegada del equipo de transporte. La m e t a de t o d o s los equipos de transporte n e o n a t a l es transportar a un n e o n a t o a d e c u a d a m e n t e estabilizado. Esta meta es alcanzada de la mejor m a n e r a c u a n d o el c u i d a d o es provisto a t i e m p o , de m a n e r a organizada y c o m p r e n s i v a por todos los m i e m b r o s del e q u i p o del cuidado de la salud.

La Mnemotcnica S . T . A . B . L E .
Debido a que el nmero de neonatos sanos rebasa al nmero de aquellos que nacen enfermos, en algunas ocasiones el personal de salud pueden tener dificultades para recordar que hacer con el recin nacido enfermo. La m n e m o t c n i c a " S . T . A . B . L . E . " fue creada para ayudar con la informacin que se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en el perodo post-reanimacin y pre-transporte. por G L U C O S A y C U I D A D O S E G U R O

Por qu Usar una Nemotcnia?

*f

Recordar "que nacer" puede ser difcil en momentos crticos con poca oportunidad de buscar informacin

A
\$ . Li La nemotcnica puede realzar o El aprendizaje ir L memoria La organizacin de la informacin

Esta seccin revisa la terapia inicial de lquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos, neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. Se incluye las indicaciones para el uso de los catteres umbilicales y su empleo seguro. El cuidado seguro del paciente, incluso la reduccin de errores prevenibles, se enfatiza a lo largo de todo el programa. Siempre que es posible, se enfatiza en los mtodos para proveer cuidado seguro. Este smbolo / j \ es usado a travs del programa para llamar la atencin en aspectos de seguridad y precauciones. por T E M P E R A T U R A Esta seccin revisa las necesidades trmicas especiales de tos neonatos, incluyendo las formas en que pierden calor corporal, cmo reducir las prdidas de calor, consecuencias de la hipotermia, mtodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotrmicos. por V I A A E R E A Esta seccin revisa la evaluacin de la dificultad respiratoria, cambios en las vas areas, deteccin y tratamiento del neumotorax, interpretacin de gases sanguneos, signos de falla respiratoria y cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio, como asegurar un tubo endotraqueal oral, parmetros iniciales de ventilacin y evaluacin bsica de radiografas de trax. por P R E S I N A R T E R I A L Esta seccin revisa la evaluacin y tratamiento de las tres principales causas de choque en los neonatos: hipovolmico, cardiognico, y sptico. por E X A M E N E S D E L A B O R A T O R I O Esta seccin se enfoca principalmente en la infeccin neonatal e incluye la interpretacin del conteo completo de clulas sanguneas y el tratamiento antibitico en una sospecha de infeccin. por S O P O R T E E M O C I O N A L Esta seccin revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a los familiares durante este periodo emocional y estresante.

El A B C s
Cuando el personal de salud se enfrentan a un neonato enfermo inesperado, frecuentemente preguntan " P o r d n d e e m p i e z o ? " En cualquier situacin de cuidado crtico, la evaluacin rpida del neonato y la inmediata reanimacin son necesarias. C u a n d o avancemos a travs de la mnemotcnica de S . T . A . B . L . E . , recuerde que el ABCs de la reanimacin Va area, Respiracin y Circulacin son la prioridad. Es por ello que la mnemotcnica de este programa esta basada en: ABC^S.T.A.B.L.E. Un recurso excelente para la reanimacin neonatal es el Texto

Recuerde que lo Bsico Viene Primero!

Airway - Breathing - Circulation Vfa area- Respiracin - Circulacin

de Reanimacin Neonatal de la Asociacin Americana del Corazn y la Academia Americana de Pediatra, tambin conocido como el Programa de Reanimacin Neonatal o NRP ( w w w . a a p . o r g ) . Sin embargo, un curso de reanimacin no es un pre-requisito para participar en S.T.A.B.L.E., se recomienda que los participantes completen el N R P o un curso similar antes de estudiar este programa.
Nota: A travs de este manual el trmino "neonato" ser usado para describir a recin nacidos desde el primer da hasta

los 28 das de vida.

S G L U C O S A y CUIDADO SEGURO
Suqof

EMPERATURA AEREA ARTERIAL DE LABC

Tempera ture

AVIA
Akway

BPRESIN L EXAMENES
L a b Worlc

ESOPORTE
E m o t i o n a l S'jpporc

EMOCIN

GLUCOSA Y CUIDADO SEGURO -Objetivos del Mdulo


Completado este mdulo, los participantes tendrn un mayor entendimiento acerca de: 1. Los mtodos para el cuidado seguro del paciente y la reduccin de errores en a salud del neonato durante la atencin del parto. 2. Las tcnicas para aumentar la oportunidad de proporcionar un cuidado seguro a los neonatos enfermos. 3. Los neonatos con riesgo aumentado de desarrollar hipoglicemia, con atencin especial al prematuro, al pequeo para edad de gestacin y a los hijos de madre diabtica. 4. 5. 6. 7. 8. Las bases fisiolgicas del metabolismo aerbico y anaerbico. Recomendaciones para el monitoreo de la glucosa sangunea. Los signos de hipoglicemia. La terapia de lquidos intravenosos para neonatos enfermos. Los principios de la terapia intravenosa de glucosa para la hipoglicemia y la evaluacin post-tratamiento. 9. Las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso.

Glucosa / Cuidado Seguro Objetivos del Mdulo


El participante obtend conocimiento acerca de: i Seguridad del paciente y reduccin de errores r Recin nacidos de riesgo para hipogllcemia o Sntomas de hipoglicemia y su monitoreo Terapia intravenosa inicial apropiada para recin nacidos enfermos yro prematuros Tratamiento intravenoso de (a hipoglicemia

10. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catteres umbilicales arterial y venoso.

Cuidado Seguro del Paciente


Las personas esperan recibir cuidado seguro y de calidad cada vez que ellos se relacionan con el personal y los sistemas de salud. Los neonatos sanos son mucho mayor en nmero que los neonatos que nacen enfermos, pero el personal responsable del cuidado de la salud materna y del recin nacido debe estar preparado para atender a los neonatos inesperados enfermos y / o prematuros. La adecuada preparacin incluye educacin, adquisicin de habilidades, equipo adecuado y entrenamiento del personal. Es tambin importante conocer c o m o activar la cadena de m a n d o para resolver problemas. El cuidado simple y estandarizado a travs de protocolos de proceso y el uso de guas mejoran la efectividad de! cuidado y segundad del paciente y evitan confiar en la memoria. Los neonatos vulnerables requieren mayor tecnologa, medicamentos, tratamientos y procedimientos - todo lo cual aumenta e! potencial de cometer un error. La sobrevida a corto y largo plazo puede ser afectada por las acciones que se t o m e n en las primeras horas y das despus del nacimiento. Un diagnstico certero, monitoreo y comunicacin contribuye a la seguridad del paciente y a mejorar su sobrevida. M s informacin acerca de errores y eventos adversos sern discutidos en el mdulo siete, Garanta de la Calidad. Un nacimiento seguro y calidad en el cuidado del paciente es la mxima prioridad para el P r o g r a m a S.T.A.B.L.E. El Programa S.T.A.B.L.E. enfatiza la seguridad del paciente. Siempre que sea posible, se identifican reas potenciales donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede tomar un cuidado adicional.

Seguridad del Paciente


Los pacientes merecen y esperan una atencin y cuidado seguro O El cuidado de la salud durante e! nacimiento es extremadamente complejo Errores O Pueden ocurrir virtualmente durante todos lo* procesos que involucran la atencin dei nacimiento <J Puede resultar en darto Es difcil determinar la magnitud total del problema en el cuidado de la salud
I n t i t u l o be Vtodirtn* (35CK> &nr = hwni. IraOito *- M t i t f l m R003J >miU irS

Seguridad del Pdente


O Efecto adverso prevenible O El darto puede ser causada por el manejo medico o de enfermera mas que por la enfermedad o condicin subyacente Seguridad del paciente O Definido como la libertad de un darto'

Inmuno Je .VmbrtntfMOO) & = r n femares.

Estabilizacin

Pre-Transporte

n Si es posible y seguro -transportar a la madre antes del nacimiento hacia un centro especializado en el cuidado de la madre y de! recien nacido o El transporte materno (in tero) es a menudo el mtodo ms seguro para el beb (feto) Bajo todas las circunstancias, en todos los escenarios los proveedores del cuidado de la salud deberan O Anticipar O Reconocer rpidamente O- Manejar efectivamente de los problemas tal como surjan

Estabilizacin

Pre-Transporte

La meta del equipo de transporte neonatal > transportar lo ms estable posible al recin nacido o Reducir la posibilidad de eventos adversos los cuales afectaran el pronstico de vida Lo mejor puede lograrse cuando en la estabilizacin: o Se incluye a todos los miembros del equipo o Se coordina O Se es oportuno O Se organiza O Se es consistente

III. A l g u n o s n e o n a t o s t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e bajo nivel d e azcar sangunea (glucosa) o "hipoglicemia." Los prematuros (menores de 37 semanas de gestacin), los neonatos pequeos para edad de gestacin ( P E G ) , los grandes para edad de gestacin ( G E G ) , los neonatos hijos de madre diabtica ( H M D ) , y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia. Adems, algunos m e d i c a m e n t o s a d m i n i s t r a d o s a la m u j e r e m b a r a z a d a incrementan el riesgo de hipoglicemia en el neonato. Estos medicamentos incluyen: r Beta-simpaticomimticos (tales c o m o la terbutalina y ritrodrina; utilizado para el tratamiento de una amenaza de parto prematuro); Beta bloqueadores ( e . g . labetalol o propranolol, utilizado para el tratamiento de la hipertensin); Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2); Benzotiazida, diurtico; y Antidepresivos Tricclicos cuando son administrados en el tercer trimestre.

Preparacin Para la Vida Extrauterina


In tero el feto es Incapaz de elaborar su propia glucosa depende completamente de la transferencia de la placenta y de los nutrientes de la madre El valor de glucosa del feto depende aproximadamente 70 a 80% del valor do la madre i Las reservas de glucosa del Teto se realizan en forma de glicgeno en el ltimo trimestre - especialmente el ltimo mes de gestacin

Preparacin para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa despus del Nacimiento
C o m o preparacin para la vida extrauterina, el feto almacena glucosa en forma de glicgeno. El feto tiene una capacidad limitada para convertir el glicgeno en glucosa, y depende primariamente de la transfusin fetal de glucosa y aminocidos para enfrentar las demandas energticas in tero. C u a n d o el cordn umbilical es cortado, el neonato no recibe ms glucosa proveniente de la madre. Es entonces que se activan las enzimas que convierten el glicgeno en molculas de glucosa y que llegan al torrente sanguneo. Este proceso hace que la glucosa est disponible para enfrentar las demandas energticas del neonato despus del nacimiento. Tres Factores I m p o r t a n t e s que Influyen en la Glucosa Sangunea despus del Nacimiento Tres factores principales que afectan negativamente la habilidad del neonato para mantener los niveles normales de glucosa sangunea despus del nacimiento incluyen: Reservas de glicgeno inadecuadas Hiperinsulinemia Incremento en la utilizacin de la glucosa

Postnatal
Reservas de glicgeno Actividad de las enzimas que transforman el glicgeno en molculas de glucosa La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los niveles de azcar en sange La tasa normal de utilizacin de la glucosa de un neonato de trmino es de - A - 6 mg por kg por minuto

Postnatat * Factores que en tos Niveles de Glucosa


Reservas Inadecuadas de glicgeno

Hiperinsulinemia

Incremento en ta utilizacin de la glucosa

R e s e r v a s d e G l i c g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo

que

influyen ^Hjfcifei^
V *J _

Prematuros
El glicgeno es almacenado e n el hgado, corazn,
p u l m o n e s V mSCUlo esqueltico. El Contenido d e , , g l i c g e n o Se incrementa l e n t a m e n t e durante IOS

en hs Niveles de Glucosa
Reservas inadecuadas de glicgeno
D

Neonatos deaKo riesgo o Prematuros O Pequeos para edad de

primeros

dos

trimestres del

embarazo y

la

mayora

del ,

fSSSSSS!^
i n c r e m e r i t 0 d e )

g l i c g e n o es elaborado y a l m a c e n a d o e n el ultimo mes . . . .. . r , ,

Incremerto del riesgo para hlpogllcemta en neonatos de termino P E G

del tercer tri mestre. Al term no, las reservas de


g l i c g e n o son a p r o x i m a d a m e n t e del 5 % al 8 % del

premaiuros PEG

peso del hgado y msculo, y 4% del peso del msculo cardaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy poco glicgeno, sus reservas de glicgeno son rpidamente depletadas, colocndolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia. P e q u e o para e d a d d e gestacin ( P E G ) c o n patrones d e crecimiento simtrico y asimtrico Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos con un peso al nacimiento por debajo del percentil 10 para su edad de gestacin. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in tero por una variedad de razones. El crecimiento in tero es influenciado por la gentica, por la habilidad de la placenta para proporcionar oxgeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas. Algunas causas que permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente:
Factores Maternos

i^^^^^I

Estado nutricional antes y durante el embarazo Estado de salud: enfermedades crnicas, enfermedad congnita del corazn, anemia Anormalidades genticas y cromosmicas Factores uterinos: anatoma, tamao, gestacin mltiple

preeclampsia,toxinas: genticosabuso el inhabilidad para transportar oxgeno y nutrientes: Factores Funcin Fetales hipertensin, placenta e tamao del neonatotemorana Ingestin inadecuada de la esoecialmente en la alcohol Factores tnicos Infeccin familiares y tabaco, para de drogas, nestacin de viral intrauterina, diabetes

R e s e r v a s de G l i c g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo Prematuros El glicgeno es almacenado en el hgado, corazn, pulmones y msculo esqueltico. El contenido de glicgeno se incrementa lentamente durante los primeros dos trimestres del embarazo y la mayora del glicgeno es elaborado y almacenado en el ultimo mes del tercer trimestre. Al trmino, las reservas de glicgeno son aproximadamente del 5% al 8% del peso del hgado y msculo, y 4% del peso del msculo cardaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy

Postnatal Factores que Influyen en los Niveles de Glucosa


Reservas inadecuadas de glicgeno Neonatos de alto riesgo o Prematuros o Pequeos para edad de gestacin (PEG) - patrn de crecimiento simtrico y asimtrico i Incremento del riesgo para hlpogllcemia en neonatos de termino P E G : Dramtico incremento del riesgo en prematuros P E G

poco glicgeno, sus reservas de glicgeno son rpidamente depletadas, colocndolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia. P e q u e o para e d a d de gestacin ( P E G ) con patrones de crecimiento simtrico y asimtrico Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos c o n un peso al nacimiento por debajo de! percentil 10 para su edad de gestacin. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in tero por una variedad de razones. El crecimiento in tero es influenciado por la gentica, por la habilidad de (a placenta para proporcionar oxgeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas. Algunas causas q u e permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente:
factores Maternos

Estado nutricional antes y durante el embarazo Estado de salud: enfermedades crnicas, enfermedad congnita del corazn, anemia Factores uterinos: anatoma, tamao, gestacin mltiple Funcin inadecuada de la placenta e inhabilidad para transportar oxgeno y nutrientes: preeclampsia, hipertensin, diabetes

Ingestin de toxinas: tabaco, abuso de drogas, alcohol Factores familiares y genticos para el tamao del neonato Factores tnicos
Fetales

Factores

Anormalidades genticas y cromosmicas Infeccin viral intrauterina, especialmente en la gestacin temprana

Un feto c r n i c a m e n t e e s t r e s a d o puede usar la mayora, si no toda, de la glucosa transportada por la placenta para crecer y sobrevivir. Esto limita la habilidad de elaborar o almacenar glicgeno para su uso despus del nacimiento. El riesgo de hipoglicemia en los neonatos a trmino P E G es estimado en el 2 5 % , los prematuros P E G presentan mayor riesgo. C u a n d o se comparan con los neonatos de adecuado peso para edad gestacional ( A E G ) los neonatos P E G presentan tasas ms elevadas de complicaciones, incluyendo la muerte.

Postnatal Factores que Influyen en tos Niveles de Glucosa


Reservas inadecuadas de glicgeno

Cul es la diferencia entre los patrones de crecimiento asimtrico y simtrico?

Restriccin de crecimiento simtrico (o PEG simtrica) frecuentemente resulta de causas genticas y cromosmicas, infeccin intrauterina en la gestacin temprana o enfermedad materna crnica presente durante la mayora del tiempo del embarazo. PEG simtricos sern neonatos de najo peso, talla y permetro ceflico para su edad de gestacin. Cuando estos parmetros son marcados en un grfico, cada uno estar por debajo de (a percentila 10. Neonatos PEG asimtricos pueden parecer "envejecidos", largos y delgados. Su peso ser bajo para su edad de gestacin, seguido por un impacto en la talla, pero con un apropiado permetro ceflico. Este patrn asimtrico de crecimiento resulta de condiciones mdicas maternas o pobre funcin placentaria que interrumpe la entrega adecuada de oxgeno y nutrientes al feto durante el ltimo trimestre del embarazo.
Tip Clnico

Hiperinsulinemia*:

Grupos

de

Alto

Riesgo

Hijo d e m a d r e d i a b t i c a ( H M D ) El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el 7 0 % al 8 0 % del nivel de glucosa materna. D a d o que la insulina no cruza la placenta, el hijo de una madre diabtica puede incrementar la produccin de insulina en respuesta a los elevados niveles de glucosa, C u a n d o el cordn umbilical es cortado, el suministro de glucosa es detenido abruptamente, y los niveles de insulina en el neonato an p e r m a n e c e n elevados. Esto puede causar que la glucosa disminuya rpidamente. Los niveles de insulina permanecen elevados por un perodo de das, durante los cuales la glucosa IV puede ser requerida. N e o n a t o s g r a n d e s para e d a d d e G e s t a c i n ( C E G ) Los neonatos G E G son definidos c o m o aquellos c o n peso al nacer m a y o r que la percentil a 90 para su edad de gestacin. Un neonato G E G puede ser hiperinsulinmico an si la madre no tiene el diagnstico de diabetes por gestacin o insulino-dependiente (en otras palabras la m a d r e no ha sido reconocida que es diabtica, o puede haber causas genticas de hiperinsulinemia). D a d o q u e la insulina es la hormona principal del crecimiento en el feto, demasiada insulina puede causar que el feto sea ms grande de lo normal para su e d a d de gestacin. Si un n e o n a t o es G E G e h i p e r i n s u l i n m i c o , los niveles de glucosa sangunea pueden caer rpidamente cuando el cordn umbilical es cortado. Es recomendado realizar una evaluacin temprana de la hipoglicemia de la siguiente manera. 1. Evaluar la glucosa sangunea entre los primeros 30 a 60 minutos despus del nacimiento y luego cada 1 a 3 horas basado en el nivel de glucosa y el estado de salud del neonato (e.g., habilidad del neonato para alimentarse versus que el neonato requiera terapia IV). 2. C u a n d o la glucosa sangunea demuestra un patrn de estabilizacin y se mantiene consistentemente en un rango normal de 50 a 110 m g / d L (2.8 a 6.0 m m o l / L ) , el monitoreo de la glicemia puede ser espaciado. No es infrecuente que un neonato hijo de madre diabtica requiera monitoreo de glicemia tan largo c o m o de 24 a 72 horas despus del nacimiento.
* Otras resultado causas de otra de hiperinsulinemia condicin Adenoma de gentica de la (usualmente o acompaada de hipoglicemia a severa persistente) Rh, puede de ser el
;

crornosmica, isla, Estas y

incluyendo

incompatibilidad (tambin del

Sndrome hipoglicemia

Beckwith-Wiedemann, Ivpernsulinmica sern discutidas

clulas infancia).

nesidhblastosis estn fuera

llamada de

persistente en este

causas

objetivo

este programa

no

mdulo.

I n c r e m e n t o de la Utilizacin de la Glucosa:
Grupos de Alto Riesgo

Postnatal * Factores que Influyenen los Niveles de Glucosa


Incremento en la utilizacin de la glucosa Neonatos enfermos o Estrs al nacimiento o Infeccin c- Choque o Enfermedad respiratoria O Enfermedad cardiaca - Hipoxia r glicolisis anaerbica * Hipotermia o- Prematurez o Pequeo para edad de gestacin

T o d o s los n e o n a t o s e n f e r m o s i n c l u y e n d o los p r e m a t u r o s y n e o n a t o s p e q u e o s para e d a d d e g e s t a c i n as c o m o los n e o n a t o s c o n i n f e c c i n , choque, e n f e r m e d a d cardaca y respiratoria, hipotermia, o hipoxia Bajo condiciones aerbicas, cuando el contenido de oxgeno en la sangre es suficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos, la glucosa es metabolizada a energa. Neonatos enfermos o estresados tienen elevadas necesidades de energa y pueden rpidamente

depletar sus reservas de glicgeno. Los n e o n a t o s hipxicos (aquellos con entrega insuficiente de oxgeno a los tejidos, menos de lo que la clula necesita para funcionar normalmente), pueden recurrir a la glicolisis anaerbica para la produccin de energa. La glicolisis anaerbica es ineficiente: se consumen grandes cantidades de glucosa para producir poco rendimiento de energa. Por perodos de tiempo cortos - slo minutos - este tipo de metabolismo puede proveer suficiente energa para sustentar la funcin celular. La Figura 1.1 y 1.2 ilustran la produccin de energa bajo condiciones aerbicas y anaerbicas.

Figura 1.1. Modelo de metabolismo aerbico. Bajo condiciones aerbicas, adecuadas cantidades de oxgeno estn presentes dentro de la clula para permitir el metabolismo de la glucosa en adenosin trifosfato (ATP). Por cada molcula de glucosa que es metabolizada por la va del ciclo de Krebs (intracelular) se producen 36 molculas de ATP como energa.

Figura 1,2. Modelo de metabolismo anaerbico. Bajo condiciones anaerbicas, cuando el contenido de oxgeno en la clula es bajo, solo dos molculas de ATP son producidas por cada molcula de glucosa que es metabolizada. La glucosa es metabolizada fuera de la clula en piruvato que ms tarde es metabolizado en cido lctico. Evidencia de gliclisis anaerbica es vista en los gases sanguneos como un pH bajo, bajo valor de bicarbonato y altos niveles de dficit de base.

SUMARIO
N e o n a t o s con alto riesgo de hipoglicemia: Prematuros (< 37 semanas) Pequeos para edad de gestacin ( P E C ) Hijos de madre diabtica ( H M D ) Grandes para edad de gestacin ( G E G ) Neonatos enfermos, estresados, especialmente aquellos que tienen una historia de estrs perinatal, dificultad respiratoria, hipoxia, choque, hipotermia, sepsis, y enfermedad cardaca Neonatos expuestos a ciertos medicamentos maternos:

Revisin * Reden Nacidos de Riesgo Para Hipoglicemia

* Reswva*. ill _4-,-mo

Beta-simpatomimeticos, c o m o la terbutalina y ritodrina el cual es utilizado para amenaza de parto prematuro

Beta bloqueadores los cuales son utilizados para el tratamiento de la hipertensin Clorpropamida el cual es utilizado para el tratamiento de la diabetes Tipo 2 Diurticos Benzotiazdicos

Antidepresivos tricclicos cuando son administrados en el tercer trimestre

Monitoreo de la Glucosa
Los carbohidratos, tales c o m o el azcar c o m n , son el mayor recurso de energa metablica para el recin nacido. La glucosa es el principal azcar simple: es transportada de los rganos y tejidos a la sangre y es tambin el principal "azcar en la sangre". El estndar de oro para el monitoreo de los niveles de azcar en sangre es el valor de glucosa srica. Sin embargo, la medicin de la glicemia requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. La evaluacin de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado en la mayora de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azcar en sangre. Monitoreo de Glicemia al Lado de la Cama C u a n d o un neonato est enfermo o tiene factores de riesgo para hipoglicemia la evaluacin del azcar en sangre puede ser medida por medio de cualquiera de los mtodos que su sala de neonatos haya seleccionado (por ejemplo, SureS t e p , l-Stat, O n e - t o u c h , A C C U - C H E K etc.) o por medicin de glucosa sangunea en el laboratorio,

Tamizajede Glucosa en Sangre


1 Hacerlo frecuentemente! o Medir cada 16 - 30 minutos hasta que sea mayor de 60 mg/dL en dos pruebas consecutivas Si es baja, obtener glucosa srica * Pero no retarde el tratamiento; Si es mayor de 150 mg/dL en dos pruebas consecutivas o Considerar el estrs o la premature.

Contabilidad de la evaluacin de los valores de glucosa sangunea


Es importante reconocer que un valor de tamizaje de la glucosa sangunea puede ser 1 S % mas bajo que el valor de glucosa srica. Adems, cuando e valor actual de azcar en sangre es bajo, la evaluacin al lado de la cama, puede ser menos seguro; esto puede resultar en menor o sobre-tratamiento en el neonato. No obstante si la evaluacin de azcar en sangre es bajo, es til confirmarlo con anlisis srico. Sin embargo, no retrase el tratamiento mientras espera los resultados del laboratorio. /A Para mejorar la seguridad de los resultados, notifique al laboratorio que una. muestra de. sangre completa ha sido enviada para medicin de glicemia y que debe ser procesado tan pronto sea recibida la muestra.
Tip Clnico

Signos de Hipoglicemia
Algunos neonatos pueden tener hipoglicemia y no presentar signos. No obstante si el neonato esta enfermo o tiene factores de riesgo de hipoglicemia, es importante continuar el monitoreo de la glicemia por mediciones al lado de la cama con tiras reactivas rpidas. Si se observan los siguientes signos, el azcar en sangre puede estar bajo y el neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa intravenosa. Recuerde q u e muchos de estos signos pueden estar presentes tambin debido a otras condiciones clnicas: Temblores Irritabilidad Hipotona Letargia Llanto dbil o agudo Hipotermia Pobre succin / coordinacin Taquipnea Cianosis Apnea Convulsiones

Sntomas de Hipoglicem
o Temblores Irritabilidad O Hipotona, letarga Llanto agudo o dbil Hipotermia Pobre succin / coordinacin - Taquipnea o Cianosis '.' Apnea ^ Convulsiones

Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos
El Programa S.T.A.8.L.E. define hipoglicemia c o m o "la entrega o disponibilidad de glucosa q u e es inadecuada para enfrentar las d e m a n d a s " . El valor exacto de glicemia para definir hipoglicemia sigue siendo controversial. Sin embargo, los valores de glicemia tolerados por cada neonato individualmente pueden variar debido a sus diferentes diagnsticos y condiciones clnicas. Si un recin nacido tiene un valor bajo de glicemia, no implica que un dao

Manteniendo el Nivel de Glucosa


n Para neonatos enfermos que requieren transporte o cuidados intensivos y para proveer cuidado uniforme y seguro

Mantener glucosa srica 50-110 rngML (2.8-6.0 mmol/L)

W
U
V

permanente ocurrir, pero si indica que deben tomarse las acciones respectivas para restaurar la normoglicemia, que es la concentracin normal de glucosa sangunea. Dada la controversia q u e constituye el valor de hipoglicemia, la glucosa sangunea ( d e sangre completa o srica) menor o igual a 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) no necesariamente implica un rango normal o hipoglicmico. Un valor de glucosa (por cualquier mtodo de anlisis) de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) ser el valor debajo del cual el Programa S.T.A.6.L.E. recomienda terapia correctiva para neonatos enfermos q u e no pueden ser alimentados.

La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos, generalmente considerados entre 50 y 110 m g / d L (2.8 m m o l / L y 6.0 m m o l / L ) . La evaluacin inicial de la edad del paciente y causa de la hipoglicemia debe ser considerada en todos los casos. Esta recomendacin es consistente con la mayora de las recomendaciones en la literatura publicada. El tratamiento de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) es mostrado en la Tabla 1,2,

Terapia con Lquidos IV


Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar Solucin de Dextrosa al 1 0 % (DioVV), sin electrolitos, y a una velocidad de infusin de 80 mi por kilogramo por da (80 ml/kg/da). Esto provee glucosa a una infusin de 5.5 m g / k g / m i n u t o lo cual es similar a la tasa de produccin de glucosa por el hgado en neonatos sanos a trmino 4 a 6 mg/kg/minuto. D i o W sin electrolitos* 80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml/kg/da) Administrada por bomba de infusin
*5; el neonato es mayor de 24 horas de vida, puede ser necesario aadir electrolitos a ios lquidos IV

Velocidad de Lquidos V toac/es


D, W sin electrolitos
0

. Piense en la glucosa como una medicacin 80 rnt/kg/dla > provee una dosis de glucosa de 5.5 mg/kg/minuto Peso en kg Multipiiquelo por 80 c Divida en 24 (horas) o Equivalente a mi por hora a administrar IV (en bomba de infusin > kgx 80 mlmr 24

Velocidad de Lquidos IV Iniciales


Tata ce Infusion de glucosa mg/ifgffllin 5.5 Si hay historia de choque y normoglicemia * restringir aporte de lquidos 4.2 5.2 6.2

Figura 1.3. Manejo inicial de lquidos en neonatos enfermos.

UsuBfrnanta adecuado en ausencia de hlperinsullnlsmo, PEG o a- marcado de -rttltzacldn de glucosa I Pueda necesitar una Unes central solucin incluya I otras sustancias

ml/kg/dla

En ausencia de condiciones relacionadas con la hiperinsulinemia, para neonatos con reservas limitadas de glicgeno o sin ellas (por ejemplo, prematuros y pequeos para edad de gestacin), o aquellos con aumento significativo de la utilizacin de la glucosa, una infusin de 80 ml/kg/da

de DioW, o 5.5 m g / k g / m i n u t o , debera mantener los niveles de glicemia arriba 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) . La Figura 1.3 y 1.4 resumen la terapia inicial de lquidos IV a administrar a neonatos enfermos y c o m o calcular la tasa de infusin por hora. La Tabla 1.1 demuestra la glucosa q u e es provista al variar la tasa de infusin de lquidos y la concentracin de dextrosa.

Cuando el equipo de transporte llegue, revisaran historia del paciente, el diagnstico y la condicin actual, entonces ellos decidirn si es necesario cambiar la terapia de lquidos y su velocidad de infusin; no se alarme por cualquier cambio que sea realizado por et equipo, es esperado que hagan los cambios pertinentes para continuar el Evaluacin por ei equipo de transporte proceso de estabilizacin.
Tip Clnico

Velocidad deseada: 80 ml/kg/da Paso 1. Multiplique el peso en kilogramos por 80 (mi); kg x 80 Encuentre la velocidad por hora, divida este nmero entre 24 (horas): (kg x 80) -H 24 = velocidad de infusin en mi por hora de lquido IV

Sesin Prctica
: kg x 80 ml/kg/dia = 3.B kg x 80 ml/kg/dla 0.3 kg x 80 mg/dia = ml/hr ml/hr ml/hr

Paso 2.

E J E M P L O : Peso 1800 gramos (1.8 kg) Pasol. Paso 2. Paso . Paso 4. 1.8 x 80 = 144 (mi) 144 (mi) divido entre 24 (horas) = 6 (mi por hora) Redondee hasta el nmero entero mas cercano Administre los lquidos en una bomba de infusin a 6 mi por hora

o Recin nacido de 1 da, 3.2 kg la infusin ordenada a 19 ml/hr ! Cunto liquido le ser dado ml/kg/dia? E s muy poco? E s demasiado? Cules son las consecuencias?

Figure 1,4. Clculo de la velocidad de infusin por hora para proveer 80 ml/kg/da. m g / k g por m i n u t o (mg/kg/min) 4.2 5.5 (usual dosis de inicio) 6.9 5.2 6.9 8.7 6.3 8.3 10.4

Dextrosa D W

V e l o c i d a d d e Infusin 60 ml/kg/da 80 ml/kg/da (usual velocidad de inicio) 100 ml/kg/da 60 ml/kg/da 80 ml/kg/da 100 ml/kg/da 60 ml/kg/da 80 ml/kg/da 1 00 ml/kg/da

1 0

DioW DioW Dvz.sW Di2.sW Di D W W

2 5

I 5

D W
1 5

Pi W
S

Tabla 1.1. Efecto de la variacin en las concentraciones de dextrosa y la velocidad de infusin en la glucosa que es administrada en mg/kg/minuto pot 24 horas.

Tabla 1.2. Gua del Programa S.T.A.B.LE. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluacin por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2.8 mmol/L). La siguiente informacin acerca del tratamiento IV de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) ya sea por sangre completa o por tira reactiva rpida es concerniente a neonatos q u e no p u e d e n ser alimentados oralmente o por sonda. N e o n a t o s c o n valores bajos de glicemia pero que por o t r o lado se e n c u e n t r a n saludables p u e d e n usualmente tolerar la alimentacin, a menos q u e el valor sea m u y bajo, en cuyo caso necesitaran terapia IV.
Si ta evaluacin por tira reactiva es menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), proceda con el siguiente

tratamiento. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores sricos, pero no retrase el

tratamiento mientras espera los resultados. Paso 1. Inicie una infusin de D i o W a 80 mt/kg/da. P a s o 2. Administre un bolo a 2 ml/kg of DiqW a una velocidad de 1 mi por minuto (esta dosis es igual a 200 mg/kg or 3.3 mg/kg/minuto). La figura 1.5 muestra como calcular el bolo. A\ Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemia
de rebote, no administre boto de dextrosa al 25%

Glucosa < de 50 mg/dL (2.8mmol/dQ


Tratamiento IV - neonatos enfermos que no pueden tenar alimentacin antera) Iniciar infusin IV de D, W a 80 ml/kg/dla
0

Dar bolo IV de D, W (2 ml/kg) despus de algunos minutos


0

Tamlzae de glucosa en sangre cada 15-30 minutos despus del bolo o Documentar la respuesta al tratamiento - han desaparecido los sntomas una vez que esta normogllcmico??

(D sW)ool
2

50%(DsoW).

Paso 3. Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30 minutos despus de cualquier administracin de bolo de glucosa o incremento en la velocidad de lquidos IV. Paso 4. Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), repita el bolo de 2 ml/kg de D W .
] 0

i Si ta Glucosa Contina < 50 mg/dL


I Repetir bolo IV ^2 ml/kg D, W
a 1

(< 2.8 nunolt ^

B Otras opciones O Si aun no lo ha realizado, T la Infusin IV a 100 ml/kg/dla O T Infusin IVde Dextrosa al 12.5% o Dextrosa al 15% a 100 ml/kg/dla !. No Infundir en venas perifricas mas de D -i las lineas centrales estn indicadas
1 l s

Paso 5. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) despus de dos bolos, repita el bolo e incremente la velocidad de infusin de los lquidos IV a 100 o 120 mi por kg por da o considere incrementar la concentracin de dextrosa si el neonato no es un candidato a recibir grandes cantidades de volumen. La Figura 1.6 muestra como calcular una mayor velocidad de infusin.

t Monitoreo continuo de los niveles de glucosa especialmente si hay hipernsulinemia o P E G f podra necesitar bolos adicionales

Nota: Si el neonato es hipoglicmico debido a una hiperinsulinemia, puede ser necesario aumentar la concentracin de dextrosa para que una velocidad de infusin de 12 a 15 mg/kg/min de glucosa sea proporcionada. Esto puede conllevar que la concentracin sea mas alta que una solucin al 1 2.5%. Soluciones que contienen mas de D12.5W deben ser infundidas por una va central (catter venoso umbilical, catter central percutaneo, o catter central insertado quirrgicamente). Paso 6. Contine evaluando la glicemia cada 30 a 60 minutos hasta que sea mayor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L) en al menos dos evaluaciones consecutivas. Dle seguimiento al monitoreo de la glicemia y use el juicio clnico para decidir cuando puede ser disminuida con seguridad. Paso 7. Si la glicemia se mantiene persistentemente baja despus de estos pasos, llame al mdico de planta o al mdico del equipo de transporte para su evaluacin adicional.

Dosis d e s e a d a : b o l o d e 2 m l / k g d e D i W
0

Esto es igual a 200 mg de glucosa por kg o 3.3 mg/kg/minuto de velocidad de infusin de glucosa. Consideraciones para especiales P a s o 1. P a s o 2. EJEMPLO: Multiplique el peso en kilogramos por 2 Infunda este volumen de D i o W intravenosa a una velocidad de 1 mi por minuto R e q u e r i m i e n t o de lquidos: Los prematuros pueden requerir ms volumen de lquidos IV que los neonatos a trmino debido al incremento en las prdidas de lquidos a travs de su piel delgada y menos desarrollada. Existen varios factores que incrementan las prdidas de agua, incluyendo la inmadurez de la piel, ia provisin de cuidados bajo una cuna de calor radiante y el uso de luces de fototerapia. H I P E R g l i c e m i a : Los prematuros, especialmente aquellos de menos de 32 semanas de gestacin, pueden desarrollar hiperglicemia (glucosa en sangre mayor de 150 mg/dL o 8.3 mmol/L) cuando ellos reciben una infusin de 80 ml/kg/da de D10W. Esto ocurre debido a la inmadurez de su sistema endocrino. Si la glicemia es persistentemente elevada, consulte con el especialista en cuidados intensivos para el uso de lquidos IV. Los prematuros pueden necesitar una concentracin ms baja de dextrosa y un incremento en los lquidos administrados debido a intolerancia a la glucosa y al aumento de prdidas insensibles de agua.
Tip Clnico

prematuros

Peso 1.8 kg 1.8 (kg) x 2 (mi) = 3.6 (mi) Administre 3.6 mi de D70W IV en cuatro minutos (velocidad de 1 mi por minuto)

Figura 1.5. Como calcular los bolos de DinW.

V e l o c i d a d d e Infusin d e s e a d a : 100 m l / k g / d a P a s o 1. P a s o 2. Multiplique el peso en kilogramos por 100 Divida este nmero entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusin por hora (Peso en kg multiplicado por 100), dividido entre 24 = la velocidad de infusin por hora EJEMPLO: Paso 1 . Paso 2. Peso 4.2 kg 4.2 (kg) X 100 = 420 (mi) 420 ( m i ) dividido entre 24 (horas) = 1 7.5 ml/hora, redondee a 18 ml/hora P a s o 3. Administre lquidos IV a 18 ml/hora en bomba de infusin

V e l o c i d a d d e infusin d e s e a d a : 120 m l / k g / d a P a s o 1. P a s o 2. Multiplique el peso en kilogramos por 120 Divida este nmero entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusin por hora (Peso en kg multiplicado por 120), divida entre 24 = velocidad de infusin por hora EJEMPLO: Paso 1. P a s o 2. P a s o 3. Peso 4.2 kg 4.2 (kg) X 120 = 504 (mi) 504 (mi) divida entre 24 (horas) = 21 ml/hora Administre los lquidos IV a 21 ml/hora en bomba de infusin continua Figura 1.6. Como calcular una velocidad de infusin mayor.

Acceso intravenoso

Notas para enfermeras de cuidados intensivos neonatales sobre el inicio de los lquidos IV

Prevenga las lesiones producidas por las agujas, utilizando los sistemas protectores de agujas siempre que sea posible!

1. Dos personas deben trabajar para iniciar los lquidos IV, Una debera atender y confortar al neonato mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catter IV. 2. Este es un procedimiento doloroso. Si el neonato est en la facultad de succionar un pacificador, ste podra disminuir la incomodidad durante el procedimiento. Cuando sea posible, sacarosa debera ser administrada va oral para el dolor y la comodidad del neonato. Si no es capaz de tomar sacarosa va oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible, considere dar medicacin para el dolor antes de iniciar la nueva canalizacin de la va IV. 3. Utilice un buen transiluminador, para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lmpara de luz brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualizacin de las venas. 4. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa va IV. 5. Cuando coloque la va IV en el cuero cabelludo, limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de puncionar la vena. Esto ayudara brevemente en la dilatacin de la vena. Debido a que el alcohol seca rpidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura. 6. Palpe la pulsacin arterial antes de colocar la va IV en las venas del cuero cabelludo. Si siente una pulsacin, el vaso es una arteria y no debera ser utilizado. Si la piel se palidece una vez que es insertado el catter IV, indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado, Aplique presin en el sitio por al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado. 7. Muvalo gentilmente y sea paciente. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que estn hipotensos o con otro compromiso clnico. Una vez que usted vea el retorno de la sangre, adelante lentamente el catter IV y retire el estilete de la vena. 8. Use todos los materiales de proteccin provistos junto con su equipo de canalizacin para protegerse de pinchaduras accidentales con agujas y descarte las mismas inmediatamente en el depsito correspondiente. 9. Cuando use una aguja en el cuero cabelludo, pentrela en la piel aproximadamente 0.75 centmetros antes del lugar donde inicia la vena. Esto ayudar en la estabilizacin del catter IV una vez que es colocado. Una vez que usted vea el retorno sanguneo no intente introducir ms all la aguja por que puede atravesar la vena y producir infiltracin.

Tip Clnico

Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres Umbilicales


En el perodo post-reanimacin y pre-transporte, puede ser necesario insertar un catter venoso umbilical ( C V U ) , un catter arterial umbilical ( C A U ) , o una lnea arterial perifrica. Un C V U debe ser seleccionado si: El acceso IV es requerido y, dada la condicin del paciente, el C V U es la mejor opcin para administrar lquidos IV y medicamentos. Basado en el estado de salud y condicin del paciente, se vislumbra que el establecimiento de una va perifrica ser dificultosa en un perodo razonable de tiempo. C u a n d o ms de una lnea venosa es requerida. El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12.5%. Un C A U o lnea arterial perifrica d e b e ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: Monitoreo continuo de presin arterial. Evaluacin frecuente de gases sanguneos.

Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU) Acceso a la circulacin venosa central d Indicaciones para la insercin del m CVU basadas en la condicin del paciente: o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opcin para administrar lquidos y medicamentos de emergencia O Incapacidad de establecer un acceso venoso perifrico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de ms de un acceso venoso * Para administar glucosa a concentraciones mayores de 12.5%

Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU) Tamaflo de catter * Menor de 1.5 kg 3.5 French * Mayor 1.5 kg 5 French o Uno o doWe lumen

Un lumen

Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales. La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1.6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7 resume las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso, recomendaciones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medicamentos en los catteres umbilicales,

A\ En caso de e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a la vida, (e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se establece rpidamente el acceso venoso ya sea perifrico o umbilical, considere la colocacin de una aguja 18 intrasea en la cara medial de la tibia justo debajo de la tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguneos y lquidos pueden ser administrados por va intrasea.

Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres Umbilicales


En el perodo post-reanimacin y pre-transporte, puede ser necesario insertar un catter venoso umbilical ( C V U ) , un catter arterial umbilical (CALI), o una lnea arterial perifrica. Un C V U debe ser seleccionado si: El acceso IV es requerido y, dada la condicin del paciente, el C V U es la mejor opcin para administrar lquidos IV y medicamentos. Basado en el estado de salud y condicin del paciente, se vislumbra q u e el establecimiento de una va perifrica ser dificultosa en un perodo razonable de tiempo. Cuando ms de una lnea venosa es requerida. El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12.5%. Un C A U o lnea arterial perifrica d e b e ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: Monitoreo continuo de presin arterial, Evaluacin frecuente de gases sanguneos.

Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU) Acceso a la circulacin venosa central Indicaciones para la insercin del CVU f basadas en la condicin del paciente:

'

o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opcin para administrar lquidos y medicamentos de emergencia o Incapacidad de establecer un acceso venoso os perifrico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de ms de un acceso venoso o Para admlnlstar glucosa a concentraciones mayores de 12.5%

Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU) Tamao de catter o Menor de 1.5 kg > 3.5 French * Mayor 1.5 kg -> 5 French o Uno o doble lumen

Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales. La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1,6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7 resume las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso, recomendaciones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medicamentos en los catteres umbilicales.

/ \ E n caso d e e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a l a vida, (e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se establece rpidamente el acceso venoso ya sea perifrico o umbilical, considere la colocacin de una aguja 18 intrasea en la cara medial de la tibia justo debajo de la tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguneos y lquidos pueden ser administrados por va intrasea.

Catter Venoso Umbilical (CVU) Localizacin central

Acceso Intravenoso
L o c a l i z a c i n de la P u n t a
Catter venoso umbilical (CVU) Localizacin O En vena cava inferior (VCI) o Arriba de! diafragma - en !a interseccin del atrio derecho _(AJ - l a localizacin torcica para cada neonato es-variable

En la radiografa de trax, la punta debera estar en la unin de la vena cava inferior con el atrio derecho (unin VCI / AD). Si no esta seguro de la localizacin, considere una radiografa de trax lateral adems de la proyeccin anteroposterior (AP). Evite la colocacin en el atrio derecho debido a que la punta puede cruzar el foramen oval hacia el atrio izquierdo. Las complicaciones de la localizacin en este lugar son: Arritmias Formacin de trombos intracardacos Perforacin del miocardio Derrame percrdico Embolia pulmonar y sistmica Endocarditis Infarto pulmonar Hemorragia pulmonar

Localizacin de emergencia

El catter debe ser insertado de 2 a 4 centmetros, hasta obtener retorno sanguneo. Esta profundidad usualmente ubica la punta del catter por debajo del hgado. La profundidad de la insercin esta relacionada con el tamao del paciente.

Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU| Localizacin o En vena cava!, o Arriba del dia/ Interseccin < (AD) -> lo variable para i .La punta en el corazn -* riesgo c_ arritmias, perforacin o pasar al atrio . izquierdo a travs del foramen oval n ^ s y I La punta en el hgado ~* puede daar los tejidos jft/\ AUC . s

i ! . : , En una emergencia puede que no haya tiempo para verificar la posicin de la punta del catter antes de infundir medicamentos para la reanimacin. Si el catter esta situado en el hgado o en la circulacin venosa portal, el hgado puede sufrir dao con las soluciones hipertnicas.

Acceso Intravenoso
Tabla 1.3. Localizacin de la punta del catter venoso umbilical
Catter venoso umbilical (CVU) n Localizacin b a ~ \ ^ j T ~ O Usado en e| hasta que o asegurado * Insertar 2 observar el N Rujo no pulstil eri'postcton baja -infundir liquido d e s p u s ' o V ^ medicaciones i Si es imposible obtener acceso IV recuerde la ruta intrasea

Acceso Arterial
Catter arterial umbilical (CAU) Acceso a la circulacin arterial central I Indicaciones para la insercin del CAU o Para continuar el monitoreo de la presin arterial '* Para ei montoreo de los gases sanguneos ^ Seleccin del catter a Menor de 1.5 kg -> 3.5 French < Mayor 1.5 kg-> 5 Frenen o Un lumen i

i Acceso Arterial
Catter arterial umbilical (CALfj Localizacin > Posicin alta -> punta localizada entre T6 y T9 o Posicin baja -r punta localizada entre L3 y L4 : i= Confirmar la localizacin con radiografa

Figura 1.7. Radiografa de trax de un neonato a trmino mostrando la punta del Catter Venoso Umbilical (CVU) (flecha azul) en posicin incorrecta en el atrio derecho. La punta del catter debe ser reposicronada en la unin de la vena cava inferior y el atrio derecho (flecha azul mas corta) y otra radiografa de trax debe ser tomada para la evaluacin de la localizacin de la punta, Note la posicin incorrecta del CAU en la punta de L-1 (flecha roja sobre el abdomen izquierdo).

CAU: note su recorrido cerca de la columna vertebral CVU: recorrido mas superficial

Catter Arterial Umbilical (CAU) Linea Alta

L o c a l i z a c i n de la punta

En la radiografa de trax la punta debera estar entre las vrtebras torcicas 6 y 9 (T6 y T9). En radiografa abdominal, la punta Linea Baja Figura 1,8. Radiografa abdominal de un neonato a trmino mostrando la posicin de la punta del catter arterial umbilical (CAU) en buena posicin, en T9. debera estar por debajo de la aorta abdominal, arriba de la bifurcacin de las arterias ilacas entre las vrtebras lumbares 3 y 4 (L3 y L4). Tabla 1.4. Localizacin de la punta del catter arterial umbilical.

--zjLi.-idad de catteres umbilicales. Lfeeuna cn.ca estril cuando coloque las lneas, al p a j a r a r las infusiones, al tomar muestras para laboratorio i 52

Seguridad del Catter Umbilical


- Use tcnica estenl Mantener el sistema libre de aire - cerrar seguramente j Cuidado con la inrusion de lquidos y el retomo sanguneo Conectar transductor * monitoreo continuo de la presin arterial y su grfica t Riesgo significativo de prdida do sangre al desconectarlo -> ei transductor ayuda a su deteccin

~"si ar lquidos.

avance el catter una vez que el campo estril se ha

f - ' . ^ g a el sistema al vaco y no permita la introduccin : -. -. "^jjas de aire en el neonato. -s-iz^re todas las conexiones y use un transductor z~~o<-e y cuando sea posible en la lnea arterial umbilical. Sj l sistema es accidentalmente desconectado, puede ocurrir prdida significativa de sangre, especialmente con 3; neas arteriales. Asegurar el catter en el lugar con : ' - i a adhesiva, esparadrapo o sutura, minimiza la usconexin accidental. Monitoree la temperatura y el color de los dedos, piernas, ingles, abdomen y glteos del neonato buscando signos de espasmo arterial, cogulos o mbolos. Cualquier anormalidad en la evaluacin fsica de la parte inferior del cuerpo debe ser reportada al mdico a cargo o a la enfermera neonatal. Estas complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento mientras el catter umbilical este colocado, incluyendo justo despus de la insercin. Monitoree una migracin accidental del catter por no marcar el lugar luego de la colocacin de un catter arterial o venoso umbilical. Reporte cualquier cambio en la profundidad ce fa insercin de la lnea al mdico o a la enfermera neonatal. Es importante que el catter no migre a una posicin insegura.

Seguridad del Catter Umbilical


CAU rn Monitorcar signos de espasmo arterial, cogulo, mbolo r palidez o decoloracin de los dedos de los pies, piernas, ingies, glteos, abdomen

Cuando un paciente tiene un CAU u otra lnea arterial central puede desarrollar espasmo arterial o mbolo provenientes de pequeos Monitoreo de las complicaciones lnea cuando una cogulos que se forman en la punta o en el rea adyacente. El rea distal al espasmo puede mostrar signos de perfusin capilar deficiente, Es por eso que debe documentar su evaluacin de una decoloracin blanca, azul o negra en la piel de ia espalda, glteos,

arterial es colocada

ingles, abdomen, piernas, pies y dedos, Si alguno de esos signos son observados, reporte inmediatamente al medico o a la enfermera neonatal para evaluar el retiro de la lnea. Si el problema esta localizado en las extremidades inferiores o dedos, calentando la pierna contraria puede aliviar el vasoespasmo. Si el catter para de funcionar adecuadamente o la evidencia de vasoespasmo persiste, podra haber un trombo en o cerca de la punta. En la mayora de los casos, el catter deber ser removido, sin embargo, esta decisin debe ser basada en la evaluacin clnica y pruebas tales como una evaluacin ultrasonogrfica.
Tip Clnico

Uso Seguro de Heparina La heparina, un anticoagulante sanguneo, es frecuentemente usada en los lquidos de las lineas centrales para prevenir la oclusin por formacin de trombos. La heparina posee diferentes concentraciones en su presentacin, es por ello que cada vez que un vial de heparina es abierto, debe verificarse doblemente la concentracin q u e fue seleccionada. Dosis de h e p a r i n a d e s e a d a : 0.5 a 1 unidades por mililitro de lquido IV (0.5 1 unidad de heparina por mi de lquido IV) EJEMPLO Dosis deseada Solucin IV Concentracin de heparina Dosis a preparar Use una jeringa de 1 mi Prepare 0.25 mi de heparina (igual a 250 unidades de heparina) aada esto a una bolsa de 250 mi de solucin DioW IV Esto nos da una concentracin de 1 unidad de heparina por mi de lquido IV. Si se desea una dosis de heparina pequea (0.5 unidades por mi de lquido IV), aada la misma dosis (0.25 mi de heparina) a una bolsa de 500 mi de solucin IV. Sobredosis accidental es un potencial riesgo cuando se administra heparina. Est consciente que slo toma 50 a 100 unidades de heparina por kg de peso "heparinizar" a un neonato, lo cual puede producir un excesivo sangrado. Si et farmacutico no est disponible para medir y aadir la heparina a los lquidos IV, asegrese de verificar lo siguiente: La concentracin de heparina La dosis y cantidad que esta cargada en la jeringa El v o l u m e n adecuado de lquidos IV 1 unidad de heparina por mi de lquido IV DioW Bolsa de 250 mi

Seguridad del Catter Umbilical


Heparina o Afiadir a los lquidos IV ayuda a prevenir la formacin de trombos en el extremo del catter o en la aorta L: Dosis 0.5 -1 unidades de heparina por mi de liquido IV ! Si el farmacutico no est disponible, use una tcnica asptica cuando aada los medicamentos y fluidos Y i Veririque dos veces todas las dosis de heparina j Para evitar administracin accidental deseche el vial de heparina despus de su uso

Qu 1000 unidades por mi

tan

rpido

debo

remover la

sangre de un CAU en posicin alta y que tan rpido yo debo retornar la sangre? La mayora de los casos cuando se toma una muestra del CAU, el volumen removido y retornado esta entre 1 y 3 mililitros (mi) por muestra. Shultz et al. (2003) encontraron que una remocin de 2.5 mi de un CAU en posicin alta (punta entre 1-6 y 1-9) en un perodo de 40 segundos previene la desaturacin de la hemoglobina cerebral, cuando se retir el mismo volumen de sangre pero en un intervalo de 20 segundos result en desaturacin de la hemoglobina cerebral. Otros intervalos de tiempo no fueron evaluados. Butt et. al. (1985) encontraron que el volumen de lquido retornado en un CAU (punta localizada entre L-3 a L-4) a una velocidad de 0.5 mi por cincos segundos previene el flujo artico retrgrado y la elevacin de la presin arterial; flujo artico retrgrado y elevacin de la presin arterial fueron observados cuando el tiempo de retorno fue ms rpido.
Tip Cnico

Los vales de heparina pueden semejar viales de otros medicamentos usados en la sala de neonatos, descarte el vial de heparina despus de su uso. Tabla 1.6. Como calcular la dosis de heparina para su uso en lneas centrales.

-i a colocacin y recomendaciones de la administracin de lquidos IV y ceres arterial y venoso umbilical. Dosis de Heparina (Unidades por mi | de liquido IV ) 0.5 a 1 unidad por mi de lquido IV

I n d i c a c i o n e s para su c o l o c a c i n

S o l u c i n d e infusin recomendada

Medicamentos administrados

1. Para proveer medicamentos de emergencia durante a reanimacin. 2. Incapacidad de iniciar acceso IV perifrico. 3. Para proveer glucosa en concentraciones mayores a D12.5W. 4. Cuando un acceso IV adicional es requerido para la administracin de lquidos o medicamentos.

1. Una solucin de Dextrosa del 5 al

20% ( D W - D20WJ
5

es adecuada si la punta del catter est en buena posicin.

Si la punta del catter esta colocada adecuadamente en la unin de la vena cava inferior y el atrio derecho (VCI/AD), entonces todos los medicamentos incluyendo vasopresores (dopamina, dobutamina, epinefrina), puede ser dada en el C V U .
Tip Clnico: Cuando se siente resistencia durante la colocacin del catter, ustalmente indica que la punta no ha pasado ms all del hgado.

Catter Arterial Umbilical (CAU)

1, Para el monitoreo de la presin arterial. 2. Para permitir anlisis frecuentes de gases sanguneos.

Opciones: 1. Dextrosa del 5 al 1 5 % (D5W - D15W) con o sin aminocidos. 2. Solucin isotnica de aminocidos con solucin salina normal a 0.5 en flush (ver Jackson, et. al, 2004, Pediatrks). 3 . 5olucin salina a l a 2 ml/hora para mantener el catter permeable. Para la opcin 2 y 3, una solucin conteniendo glucosa debe ser administrada en una va IV alternativa. Si no esta seguro de cual opcin seleccionar, consulte al centro de tercer nivel de referencia.

0.5 a 1 unidad por mi lquido IV

l CAU no es r e c o m e n d a d o para la administracin de medicamentos o sangre. / j _ No administre vasopresores (dopamina, dobutamina, o epinefrina), indometacina, bolo de calcio o sangre en el CAU o en cualquier lnea arteria!.

Nota: Si ha sido Imposible colocar un catter arterial umbilical y el acceso arterial es requerido, existen opciones adicionales como la canalizacin de la arteria radial o tibial posterior. Solucin Salina a 0.45 con una Unidad de heparina por mi puede ser nfundido en una lnea arterial perifrica.

Seguridad de! Catter Umbilical


Medicamentos p.40 E Venoso c Si el extremo esta en posicin correcta se puede utilizar para todo tipo de medicamentos incluyendo vasopresores 0 Para emergencias inserte de 2 a 4 cm hasta obtener retorno sanguneo > coloque debajo del hgado hasta que otro acceso IV sea establecido Arterial o Evitar administracin de medicamentos o sangre 1 NO infusin de vasopresores a travs del CAU o cualquier linea arterial - dopamina, dobutamina, epinefrina

MODULO DE GLICEMfA - Puntos Claves A b o r d a j e General para los Lquidos Iniciales y el M a n e j o de la Glucosa en Neonatos Enfermos
1. El neonato debe estar A H N O (ayuno hasta nueva orden). No se debe administrar alimentacin enteral, lo cual incluye alimentacin oral, por tubo o por sonda. 2. Inicie con lquidos IV de D i o W (sin electrolitos) a 80 mi por kg por da, va vena perifrica o arterial'. Sp el neonato es mayor de 24 horas, usualmente se aaden electrolitos a los lquidos IV. 3. Monitoree la glucosa frecuentemente para mantener un nivel entre 50 a 11Q m g / d L (2.8 a 6.0 m m o f / L ) . 4. Si los lquidos son administrados va C V U o C A U , aada 0.5 a 1 unidad de heparina por mi de lquido IV. 5. Si la glicemia es menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) , administre un bolo de 2 ml/kg de D i o W seguido de una infusin constante IV de D i o W a 80 mi por kg por da. 6. Mida la glicemia cada 15 a 30 minutos: Despus de cada bolo de glucosa Despus del inicio de lquidos IV En cualquier neonato c o n una glicemia inicial o subsiguiente baja

Glucosa * Puntos Claves


Sospeche hipoglicemia en P E G , G E G , HMD, neonatos enfermos o con estrs n Evite la alimentacin enteral (VO o NG) Administrar lquidos IV D, W a 80 ml/kg/da
0

Use dextrosa al 10% para los bolos : Tamizaje de glucosa sangunea frecuentemente i tj Mantener glucosa srica en 5 0 - 11Q mg/dL

7. Use el criterio clnico basado en la condicin del paciente y tos factores de riesgo para hipoglicemia para determinar q u e tan frecuente ser evaluada la glicemia u n a vez que se ha estabilizado. 8. La concentracin de glucosa a ser infundida por va perifrica es de D12.5W. Si se requiere de concentraciones mayores de glucosa o si se a a d e algo mas a la D12.5W (por ejemplo, para alimentacin parenteral total), deber ser infundido por un catter central. Un C V U es usualmente la mejor opcin. 9. Si la glicemia es arriba de 150 m g / d L (8.3 m m o l / L ) y no disminuye, esto puede ser secundario a intolerancia a la glucosa ( c o m o lo observado en prematuros), o una respuesta a estrs. Consulte al centro de referencia.

Malrotacin Intestinali Vrvulo


Malrotacin L: La arteria mesenterica falla en fijarse a la pared abdorrtinal posterior l En lugar de elio se Hja cn el area del duodeno - Bandas de Ladd Vtvulo (le intestino medio {serpenteante) Rotacin en contra de tas agujas del reloj con estrangulacin - el flujo sanguneo para el intestino delgado es cortado

Diapositiva 2

Malrotaran Intestinal/ Vtvuh

Vlvulo de Intestino Medio

Evaluacin quirrgica Primer tiempo Intestino necrtico

REGVAJUBCLN 24 HORAS
MAS tard Algunos intestinos recuperados Intestino necrotico resecado

Diapositiva 4

Vbmlus * Presentacin
i- Vmitos de color verde (manchado de bilis) i Nunca asuma que es normal > se debe pedir una pronta evaluacin por neonatlogos expertos Descartar -> Obstruccin intestinal -, Malrotacin con o sin vivulus Examen abdominal '" Sensibilidad y consistencia, puede o no t u d ! / . ; * estar distendido - Con compromiso vascular severo del intestino O Dolor severo -* isquemia - Heces sanguinolentas i isquemia v > Choque y acidosis rnetablica i isquemia

Volvulus Diagnstico y Estabilizacin


'J Dejar en ayunas HNO Q Decompresin gstrica con succin intermitente - 30 a 40 cm HjO Radiografa abdominal ;> Puede ser normal > es til slo si es anormal a Estudio del tracto gastrointestinal superior (GIS) o Realcelo en centro de tercer nivel o Contraste soluble en agua - Define la anotomla del intestino delgado y si la malrotacin est presente 3 Ciruga abdominal para corregir el defecto > colocar el intestino en su posicin y restaurar el riego sanguneo

Diapositiva 5

Diapositiva 6

A p n d i c e 1.2

Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento intrauterino y Edad de Gestacin
PERCENTI LAS PESO PERCENTILAS TALLA

CLASIFICACIN DEL fECIEN NACIDO* Grande para Edad de Gestacin ( G E G ) ( > percentila 90)

Tlafcm)

Adecuado para Edad de Gestacin ( A E G ) (percentila 10 a la 90)

Pequeo para Edad de Gestacin ( P E G ) { < percentila 10)

M a r q u e con una X el cuadro apropiado {GEG, AEG, PEG) para peso,

pai talla y para permetro ceflico.


24 25 26 27 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3fl 30 40 41 42

Edad de Gestacin (semana)

De: 1. attagliit F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical clarification of newborn infants by weight and gestational age.

journal of Pediatrics. 71:159-163.


2. Lubchenco, L.O., Hansman, C. Boyi?, E. (1966). Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 37: 403-408,

VINCULO: Insercin IV

Insercin Intravenosa Pejerica

Jiaposrtfva 1

insercin Intravenosa Perifrica


- ~ = ir.para de - T I r-^oin ayuda a kratear as venas O Cotoque el torniquete de tanda de goma arriba del rea donde la aguja o el catter ser insertedo Inserte la aguja o el catter en la vena Asegure que hay retorno sanguneo > torniquete removido | : Coloque el estilete en su propio estuche o active el sistema para proteger la aguja Fijacin da la via IV z Coloque un pequeo trozo de cinta adhesiva quirrgica transparente sobre el catter hasta por arrtba del sitio de insercin o Si no hay cinta adhesiva transparente, asegure con cinta adhesiva (esparadrapo) de 1/2 pulgada > Si est usando una aguja de mariposa, asegure las atas de la misma con cinta adhesiva

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Fijacin de la va IV c Asegure el catter IV con un trozo de cinta adhesiva de 1/2 pulgada Asegure el catter IV y evite que se desplaze con los movimientos del recin nacido

Diapositiva 5

Diapositiva 6

Insercin Intravenosa Perifrica


Fijacin de la va IV O Si la flexin de la mueca, codo o tobillo interfieren con la infusin, use una tabla forrada para estabilizar las articulaciones

Infiltracin de IV
Continuamente vigile el sitio si presenta hinchazn o rubor - infiltracin, flebitis Registre las observaciones cada hora J Apariencia de (V O C a n d de liquido infundldo

Diapositiva 7

Diapositiva 3

Apndice 1,4 Asegurando un Catter JV Perifrico


P a r a l a m a y o r a d e los n e o n a t o s ios t a m a o s a d e c u a d o s s o n : Catter IV de medida 24 o una aguja de mariposa medida 23 o 25 (con 2 cm de longitud de la aguja). / J A Para reducir el riesgo de pinchaduras con la aguja y la exposicin a patgenos de la sangre, use una aguja o un catter con un sistema de seguridad. Cuando el procedimiento haya sido terminado, pronto y apropiadamente coloque la aguja o estilete en los depsitos adecuados. Lave sus manos o use una solucin antisptica de limpieza de manos.

Preparacin para la insercin de un catter IV perifrico Lave y seque sus manos o apliqu una solucin antisptica de manos antes de iniciar el procedimiento. Coloqese guantes. Limpie la piel alrededor del sitio de insercin con una solucin antisptica y deje que se seque.

Paso 1 Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas. Coloque un torniquete con una banda elstica en la extremidad, arriba del rea donde usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguneo con el torniquete). Introduzca la aguja o catter en la vena y asegure un buen retorno sanguneo. Retire el torniquete cuando observe el retorno sanguneo. Si usa un catter, siga las instrucciones del fabricante para avanzar el catter y la seguridad del estilete.

Paso 2 Si usa un catter, asegrelo colocndole un pequeo trozo de cinta adhesiva semipermeable estril y transparente sobre el catter desde el coneclo hacia abajo hasta el sitio de insercin. 5 este tipo de adhesivo no est disponible, asegure el conector con tela adhesiva de un 1.25 centmetros de ancho. Evite cubrir el sitio de insercin de la aguja, esto permitir la observacin posterior del sitio de infiltracin o enrojecimiento Si usa una mariposa, coloque la cinta adhesiva tanto que cubra las alas. Paso 3 Mientras lo asegura, revise la permeabilidad. Infundiendo una pequea cantidad de solucin salina normal (SSN) IV.

Monitoreo Observe el sitio de insercin IV frecuentemente, la hinchazn o el enrojecimiento pueden indicar infiltracin Si estos signos se observan, es necesario retirarlo y colocar uno nuevo en otro sitio. Anote cada hora la apariencia del sitio de insercin IV y la cantidad de lquidos que se han administrado en la hora anterior. Proteja la lnea IV de desconexin alguna cada vez que el neonato sea movido.

Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter Umbilical Usando una Frmula Matemtica*
Catter Arterial Umbilical ( C A U ) Bajo La punta colocada entre la vrtebra lumbar 3 y 4 (L3 a L4) Longitud del CAU (en centmetros) = Peso al nacer (en kilogramos) + 7.

Catter Arterial Umbilical ( C A U ) Alto La punta colocada entre la vrtebra torcica 6 y 9 (T6 a T9) Longitud del CAU (en centmetros) = [3 X Peso al nacer (en kilogramos)] + 9.

Catter Venoso Umbilical ( C V U ) La punta colocada en la unin de la vena cava Inferior y el atrio derecho Longitud del CVU (en centmetros) = [0.5 X longitud de lnea AU alta (en centmetros)] + 1.

/ I \ Estas formulas son tiles para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, pueden sobreestimarla! Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso.
*De Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17h ed., p. 82). Philadelphia: Elsevier Mosby.

Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter Usando un Grfico

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Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catter Arterial Umbilical Colocacin del Catter: C A U bajo:

Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catter Venoso Umbilical

AORTIC VALVE = VLVULA ARTICA DIAPHRAGM = DIAFRAGMA BIFURCATION OF THE AORTA = BIFURCACIN DE LA AORTA LEFT ATRIUM = ATRIO IZQUIERDO

La punta puede localizarse justo arriba de la bifurcacin artica, entre L3 - L4. La punta debera estar arriba del diafragma y abajo de la vlvula artica (usualmente entre T6 y T9).

C A U alto:

CVU:

La punta debera estar arriba del diafragma en la unin de la vena cava inferior y el atrio derecho. La punta no debe estar en el atrio izquierdo, hgado o conducto venoso. Este grfico es til para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, podra sobreestimarla. Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso. Si no est seguro de la localizacin de la punta del catter considere una vista lateral adems de la vista anteroposterior.

Procedimiento: Mida desde el extremo del hombro hasta el mun del cordn umbilical usando una cinta mtrica. Encuentre esta medida en el eje horizontal en el grfico apropiado para vena o arteria umbilical. Trace una lnea desde la medicin hasta la posicin deseada en el eje vertical; e.g. para un catter arterial umbilical (CAU) bajo, CAU alto, o catter venoso umbilical (CVU). Si el mun umbilical es ms largo que 0.5 a 1 cm, entonces aada la longitud del mun umbilical (en centmetros) a la medicin final.
Grficos reproducidos con permiso de The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (1 3th ed., p. 63-65). St. Louis: MosbyYear Book, Inc.

Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el Grfico para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical?

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Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catter Arterial Umbilical 1. Mida la distancia del hombro al ombligo (en este ejemplo la medida es 14 centmetros). 2. Luego localice 14 cm en el eje horizontal del grfico (distancia hombro-ombligo en cm). 3. Para colocar el catter en posicin baja, a partir de la marca 14 muvase en el grfico hacia arriba hasta encontrar la Bifurcacin de la Aorta. 4. La Bifurcacin de la Aorta estar ligeramente baja, as que aada 1 a 2 cm ms, lo que resultar cerca efe 1 al 1 cms. 5. Para colocar el catter en posicin alta, muvase hacia arriba del grfico hasta encontrar la lnea diafragmtica. 6. La localizacin del diafragma estar ligeramente baja, as que aada 1 a 2 cm ms, lo que resultar cerca de 16 a 17 cms. 7. Si existe un mun umbilical largo, aada esa longitud a sus clculos. 8. Si el catter esta en posicin baja, confirme su localizacin con radiografa abdominal. Si la posicin es alta, una radiografa de trax es la adecuada. Si el catter es reposicionado, ser necesaria una nueva radiografa.

Apndice 1,8 VINCULO: Posicin incorrecta de Catteres Umbilicales

Note el origen de: P Localizacin optima de la posicin alta del CAU -* T6(oT9 Arteras espinales de la aorta torcica Tronco celiaco T11 - LI Arteria mesenterica superior T12-L1 Localizacin optima de ta posicin baja del ( J > L3 to L4 = Arterias renales LI - L2 Arteria mesenterica inferior L2-L3/4 Bifurcacin de la aorta L3/4-L5

Diapositiva 1

Localizacin ptima de la punta del CVU > la unin de la vena cava inferior y el atrio derecho (unin VCi / AD) i, Localizacin torcica variable para cada recin nacido

_ 1 L

Diapositiva 3

Diapositiva 4

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Apndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localizacin de un Catter Arterial Umbilical En Posicin Incorrecta
CAU BAJO:

La localizacin correcta es entre L3 (vrtebra lumbar 3) y L4 (vrtebra lumbar 4). Por qu? Para evitar el dao a rganos y tejidos irrigados por ia arteria renal y las mesentricas inferiores. La arteria renal se origina de la aorta a nivel de L 1 . La arteria mesentrica inferior se origina de la aorta a nivel de L2. La bifurcacin de la aorta y las arterias ilacas es aproximadamente a nivel de L4 a L5.

Qu hacer con un catter en posicin incorrecta? Si el catter est entre L2 y TO, el catter necesita ser reposicionado hacia una posicin BAJA en L3 a L4. Una vez que se haya reposicionado, repita una radiografa abdominal adicional para verificar la nueva posicin. Si el catter se ha doblado en si mismo, trate de tirar de l para tratar de rectificarlo. Repita la radiografa una vez que haya sido reposicionado. Si el catter aun esta doblado luego de varios intentos de reposicionado, deber ser removido y un nuevo catter debe ser insertado usando una tcnica estril. Si el catter esta en la pierna, retrelo e introduzca uno nuevo usando una tcnica estril. Si el catter esta demasiado bajo (debajo L4), puede estar en una arteria ilaca en la pierna. No lo empuje! Una vez que los campos estriles han sido retirados, el catter no debera ser empujado. Retire el catter e introduzca uno nuevo usando una tcnica estril.

C A U ALTO Por qu? Para evitar dao a los rganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las mesentricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del trax. La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U . La arteria mesentrica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12. El arco artico y las arterias cartidas y subclavias estn localizadas arriba de T5.

Qu hacer con un catter en posicin incorrecta? Si el catter est ms arriba de T6, extrigalo hasta que este entre T6 y T9. Repita la radiografa de trax para verificar la posicin correcta. S el catter est incurvado sobre si mismo, siga las instrucciones anotadas arriba. Si el catter esta por debajo de T9, extrigalo hasta que est a nivel de L3 a L4 (i.e., esto convierte la lnea "alta" en una "baja").

Apndice

1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterizacin Umbilical

Cateterismo de hs Vasos Umbilicales


Use tcnica estril > equipo, guantes, traje, mascarilla, campos, cubiertas P Tamao del catter .* Abajo de 1.5 kg -> 3.5 French Arriba de 1.5 kg -> 5 French

Cateterismo de los Vasos Umbilicales


9 Calculando la profundidad de la insercin * O Determine la distancia antes de iniciar el procedimiento o Refirase al grfico en el Manual del Estudiante o calclelo o CAU bajo -> largo del catter AU (cm) = peso al nacimiento (kg ) + 7 o CAU alto -> largo del catter AU (cm) = 3 X peso al nacimiento (kg) + 9 O CVU > largo del catter VU (cm) = 0.5 X largo de la linea arterial alta (cm) + 1

I 'Puedi *br*^\lfniir la pro1und!d.u4 de \i J n . r r c l n > c ro oWr e U l4lwkJ.n TARI rBdtograJ Diapositiva 1 Diapositiva 2

Cateterismo de hs Vasos umbilicales

Cateterismo de los Vasos Umbilicales

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Cateterismo de Vena Umbilical


R m e a gtfrtlroeivb cualqul w e uv cogulo (te la <JCIVI umbilical

Cateterismo de

Diapositiva 5

Diapositiva 6

Cateterismo de Vena Umbilical


Use agua estril para remover la solucin antisptica Use una base hidrocoloide en recin nacidos prematuros C Aplique una cinta adhesiva quirrgica para asegurar el catter G Identifique o etiquete la lnea arterial y venosa

Cateterismo de Arteria Umbilical


Mantenga el cordon umbUlul travet do la gelatina de Wharton ustnifo plniH curves de hemostasia

.:JJ=

Diapositiva 7

Diapositiva 8

Apndice

1.10

(concinuadn)

Cateterismo de Arteria Umbilical


Gentilmenta Introduzca una punta de la pinza iris Permitir la dilatacin da ta arteria por 15 a 30 segundo;

Cateterismo de Arteria Umbilical


:

Gentilmente Introduzca ambas puntas DE ' ! pinta Iris-t abra pira que *e separen

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Cateterismo de

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Cateterismo de Arteria Umbilical


Se puede sentir resistencia en , la Interseccin de la arteria / umbilical con la arteria ilaca > / aproximadamente a S - 8 centmetros desde el mun umbilical O Aplique presin gentil por 30 a 60 segundos o No forc el catter en las reas de obstruccin

Cateterismo de Arteria Umbilical


i: Forzar el catter en las reas de resistencia puede res ULTAR / en la creacin de vias falISAS ( - Una sensacin de ruptura puede indicar que el catter est en una va falsa

Diapositiva 13

Diapositiva 1A

Cateterismo de Arteria Umbilical


Introduzca el catter a la distancia apropiada ti Suture con seda 0000 A travs de la Gelatina de Wharton y no en la piel! Use agua estril para remover la solucin antisptica Coloque cinta adhesiva quirrgica para asegurar el catter n Confirme la localizacin con una radiografa o Si es reposjcionado, reevalecon radiografa!

Cateterismo de Arteria

Umbilical

i No introduzca ms el catter una vez que el material estril ba sido retirado i Remueva el catter si: O La punta del catter est colocada en las piernas o glteos O No hay retorno sanguneo una vez que se ha colocado o Evidencia de vasoespasmo

Diapositiva 15

Diapositiva 16

Cateterismo de Arteria Umbilical

Cateterismo de Arteria Umbilical

Diapositiva 9

Dispositiva 10 Catewa i(i\Artena

Cateterismo de

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Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilica


Se puede sentir resistencia en la interseccin de la arteria umbilical con la arteria iliaca > aproximadamente a 6 - 8 centmetros desde el mun umbilical o Aplique presin gentil por 30 a 60 segundos O No forc el catter en las reas de obstruccin

Cateterismo de Arteria Umbilical


_L Forzar el catter en las reas de resistencia puede resultar en la creacin de vas falsas L Una sensacin de ruptura puede indicar que el catter est en

j |_ju

Diapositiva 13

Diapositiva 14

Cateterismo de Arteria Umbilical


D Introduzca el catter a la distancia apropiada a Suture con seda 0000 ! A travs de la Gelatina de Wharton y no en la piel' n Use agua estril para remover la solucin antisptica Coloque cinta adhesiva quirrgica para asegurar el catter Confirme la localizacin con una radiografa y Si es reposicionado, reevale con radiografa!

Cateterismo de Arteria Umbilical


i. No introduzca ms el catter una vez que el material estril ha sido retirado l-, Remueva el catter si: O La punta del catter est colocada en las piernas o glteos O No hay retorno sanguneo una vez que se ha colocado O Evidencia de vasoespasmo

Diapositiva 15

Diapositiva 16

Apndice 1,11 Asegurando el Catter Umbilical Usando una Cinta Adhesiva Semipermeable Estril y Transparente
Cuando en bajo a la sea base cinta posible, una primero aplique solucin hidrocobide

adhesiva

para proteger

la piel del abdomen. extremadamente prematuros inmadura

Esto es en una los piel

importante tienen

quienes y

delicada.

Paso 1 Mientras la cinta adhesiva todava esta con su proteccin, corte un semicrculo en el borde de la cinta para que pueda colocarse lo ms cerca posible del mun umbilical (ver la fotografa). Paso 2 Retire la proteccin de la cinta adhesiva. Posicione el catter para que se doble ligeramente sobre el abdomen, y mantngalo en su lugar mientras la cinta adhesiva es presionada sobre la piel. Paso 3 Remueva el material excedente que se haya usado como apoyo luego de que se ha presionado la cinta a la piel. El catter debera ser mantenido seguramente bajo la cinta adhesiva con una pequea porcin protuyendo del cordn umbilical. Esto prevendr desconexiones accidentales. Puede utilizarse ms cinta adhesiva sobre la original para reforzarla.

SGLUCOSA

CUIDADO

SEGURO

TEMPERATURA - Objetivos del Mdulo


Completado este mdulo, los participantes tendrn un mayor entendimiento acerca de: 1. Los neonatos con riesgo elevado para hipotermia. 2. La respuesta fisiolgica normal al estrs por fro en neonatos a trmino. 3. Los mecanismos de ganancia y prdida de calor. 4. La respuesta fisiolgica a la hipotermia de neonatos a trmino y prematuros. 5.

Temperatura * Objetivos del Mdulo


El participante obtendr conocimiento acerca de: Neonatos con alto riesgo de hipotermia La respuesta normal al estrs por fro del neonato de trmino Los mecanismos de ganancia y prdida de calor Las respuestas fisiolgicas a la hipotermia del neonato de trmino y prematuro D Loa mtodos para recalentar a los neonatos hipotrmicos y como mon torear neonatos durante el recalentamionto

Mtodos para recalentar neonatos hipotrmicos y su monitoreo

Introduccin
La hipotermia es una condicin prevenible de la cual se tiene adecuadamente d o c u m e n t a d o , su impacto en la morbilidad y la mortalidad neonatal, especialmente en los prematuros. Es por esta razn q u e ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante la estabilizacin es crticamente importante.

Conceptos Claves
I. El m a n t e n i m i e n t o de la t e m p e r a t u r a corporal d e b e ser u n a p r i o r i d a d y a sea q u e los n e o n a t o s estn sanos o enfermos. Los cuidados de rutina que se dan al neonato despus del nacimiento y a travs de! perodo neonatal incluyen muchas actividades enfocadas en conservar el calor corporal. Para neonatos de trmino sanos, estas actividades incluyen retirar los campos hmedos, cubrir al neonato con mantas calientes, dejar al neonato piel con piel sobre el trax de la madre,

Temperatura
Los neonatos saludables tienen nesgo bajo de hipotermia Los neonatos enfermos o prematuros TT riesgo de estrs por fro e hipotermia

cubrirle la cabeza con un gorro y mantener al neonato abrigado. C u a n d o los neonatos son prematuros o estn agudamente enfermos, los procedimientos normales son reemplazados con actividades enfocadas en la reanimacin y estabilizacin. Los neonatos usualmente estn desnudos colocados en una cuna de calor radiante abierta que permite la observacin y la realizacin de procedimientos de cuidados intensivos. Durante la reanimacin y estabilizacin, el riesgo de estrs por fro e hipotermia se incrementa dramticamente, es por esta razn que los cuidados extras deberan dirigirse a prevenir la hipotermia.

II. Los p r e m a t u r o s y los de p e s o b a j o al n a c e r s o n e x t r e m a d a m e n t e vulnerables a hipotermia severa. Los neonatos frecuentemente tienen dificultades en equilibrar las prdidas de calor con la produccin; este problema es mayor en los prematuros o neonatos pequeos para edad de gestacin. Los factores principales que contribuyen a este problema incluyen la mayor superficie de rea en relacin a su masa corporal, cantidades bajas de grasa aislante, piel delgada e inmadura y poca o casi nada grasa parda. C u a n d o un neonato nace pesando menos de 1500 gramos, el problema es an ms acentuado. Si no lo protegemos de las prdidas de calor, su temperatura caer rpidamente,

! Hipotermia
Los ms vulnerables Prematuro / bajo peso al nacer E Pequeo para edad de gestacin C Neonatos que necesitaron reanimacin prolongada c Neonatos que estn actualmente enfermos -a la hipotermia frecuentemente acompaa a la sepsis y a otras enfermedades t Otros defectos -> abdominales / espinales abiertos

III. Los n e o n a t o s q u e h a n r e c i b i d o una p r o l o n g a d a r e a n i m a c i n o q u e e s t n actualmente enfermos tiene un riesgo m a y o r para hipotermia. Los neonatos que han requerido reanimacin prolongada estn usualmente hipxicos, esto significa que son incapaces de metabolizar la grasa parda. Adems, ellos frecuentemente estn hipotnicos y son incapaces de generar calor a travs de la flexin y actividad muscular. Los neonatos enfermos, incluyendo aquellos con enfermedades infecciosas o problemas cardacos, frecuentemente se encuentran hipotrmicos cuando son evaluados por el personal de salud. Los neonatos con pared abdominal abierta o defectos espinales tienen un riesgo mayor a hipotermia debido al incremento de su superficie de rea corporal para perdidas de calor y la proximidad de sus vasos sanguneos al medio ambiente. Siempre debera drseles vigilancia y proteccin extra.

RESUMEN
Neonatos con riesgo alto para hipotermia incluyen: Prematuros, peso bajo al nacer, especialmente los que pesan menos de 1500 gramos. Neonatos pequeos para edad de gestacin ( P E G ) , Neonatos que requieren reanimacin prolongada, especialmente aquellos con hpoxia. Neonatos actualmente enfermos con infeccin, problemas cardacos, neurolgicos, endocrinos o quirrgicos, especialmente aquellos defectos de pared en los cuales la prdida de calor es acentuada. Neonatos con actividad disminuida o hipotnicos debido a sedantes, analgsicos, paralizantes o anestsicos.

Cul es la Temperatura Central N o r m a l y qu se Considera Hipotermia?


Una temperatura central normal est entre 36.5 y 3 7 . 5 X (97.7 y 9 9 . 5 F ) . La Organizacin Mundial de la Salud define los niveles de hipotermia en leve, moderada y severa c o m o sigue: Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6 . 4 X (96.8 y 9 7 . 6 F ) . Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y 35.9C (89.6 y 96.6F).

Temperatura Corporal
Clasificacin de la hipotermia basada en la temperatura central * Leve - 36.4 a 36X; (97.6 a 96.8F) o Moderada -* 35.9 a 32*C (96.6 a 89.6F| O Severa - menos de 32*C (89.6F) ~ Temperatura centrat ideal -37C (SE.fc^F)

Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 3 2 C (menos de 89.6 F).

Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los neonatos a trmino; sin embargo, los rangos de hipotermia leve, moderada y severa no han sido definidos para los prematuros. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir, aun antes de que lleguen al rango de hipotermia severa. D e b e realizarse esfuerzos para m a n t e n e r la t e m p e r a t u r a corporal en 37C (98.6F). Evale la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que est en un rango normal, y al menos cada hora hasta que el neonato sea transportado. Los intervalos de medicin p u e d e n ser ampliados cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango normal.

Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino


Los receptores de calor y fro en la piel y la profundidad de los tejidos juegan un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal. En respuesta al estrs por fro y con el propsito de disminuir las prdidas de calor e incrementar la produccin del mismo, una serie de reacciones son activadas. Estas incluyen la vasoconstriccin en los brazos y piernas (vasoconstriccin perifrica), incremento de la actividad muscular, la flexin de miembros y el metabolismo de la grasa parda. Para accionar estas respuestas, la tasa metablica debe aumentarse, lo cual hace que se incremente al mismo tiempo la utilizacin del oxgeno y la glucosa.

Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino (continuacin)


Vasoconstriccin. Cuando un neonato experimenta estrs por fro, los vasos sanguneos de piernas y brazos se c o m p r i m e n . La vasoconstriccin hace que la sangre est lejos de la superficie de la piel que es donde las prdidas de calor ocurren. La sangre se mantiene en el centro del cuerpo. Sin embargo, si la vasoconstriccin es prolongada, la entrega de oxgeno y glucosa a los tejidos puede ser reducida. Incremento de la actividad muscular y flexin. En respuesta al estrs por fro, los neonatos tienen pobre o ninguna capacidad de temblar, en lugar de ello, incrementan su nivel de actividad llorando o flexionando sus brazos y piernas lo cual genera algn calor en los msculos. La flexin de piernas y brazos tambin reduce la superficie de rea a la prdida de calor. En los neonatos de trmino la depresin o la sedacin, no permite accionar esta respuesta y casi siempre permanecen con sus brazos y piernas flcidos, lo que incrementa la superficie de rea a las prdidas de calor. Metabolismo de la grasa parda. La grasa parda es una sustancia que se acumula progresivamente a travs de la gestacin, especialmente en la ltima parte del tercer trimestre. Al trmino, la grasa parda es aproximadamente del dos al seis por ciento del peso corporal Est localizada alrededor de los rones, en las glndulas adrenales, mediastino, regiones subescapular y axilar y en la parte posterior del cuello. En respuesta al estrs por fro, la norepinefrina es liberada en las terminaciones nerviosas de la grasa parda, para ser metabolizada directamente o " q u e m a d a . " C u a n d o se quema, las clulas de la grasa parda generan mas energa q u e cualquier otro lugar en el cuerpo! Esta actividad metablica incrementada permite calentar las regiones centrales del cuerpo y calentar la sangre que circula. Este proceso de generacin de calor es llamado "termognesis no fsica (shivering)." Respuesta Normal al E S T R S IPtiR F R O
Grasa parda Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre n Mecanismo <5 Genera calor cuando es "quemada" o metabolizada O La sange circula por reas con grasa parda -> mediastino, escpula, axila y riftones ' Mantiene la temperatura corporal despus del nacimiento : Si hay hipoxia no puede metabolizarse la grasa parda t^^^E*

El metabolismo de la grasa parda requiere oxgeno y glucosa como substratos, un neonato hipoglicmico, tiene pobres o ninguna reserva de glucosa y/o esta hipxico (oxigenacin tisular insuficiente para enfrentar las demandas celulares), y no ser capaz de metabolizar la grasa parda. Adems, si un neonato tiene afectacin neurolgica, el hipotlamo, que es la parte del cerebro que controla la temperatura, puede no responder apropiadamente a tas seales de quemar la grasa parda, la vasoconstriccin o el incrementar la actividad muscular.
Tip Clnico

Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino (continuacin)


incremento de la tasa metablica y consumo de oxgeno. Figura 2.1 lustra el efecto de la temperatura en la tasa metablica y el c o n s u m o de oxgeno. Aun cuando sea una hipotermia leve (definida c o m o una temperatura central debajo de 3 6 . 4 C o 9 7 . 5 F ) , la tasa metablica del neonato se incrementa, lo cual se traduce en a u m e n t o en la utilizacin de oxgeno y glucosa. Si el neonato est aun con dificultad respiratoria el incremento en la demanda de oxgeno debido a la hipotermia puede empeorar la oxigenacin y llevar a hipoxemia (niveles bajos de oxgeno en sangre). Hay un riesgo significativo en que el neonato realice metabolismo anaerbico, lo cual incrementa la produccin de cido lctico.

Figure 2.1. Efecto de la temperatura corporal en la tasa metablica y el consumo de oxgeno. Cuando la temperatura corporal se incrementa o cae fuera del rango normal de 36.5 a 37.5C (97.7 a 99.5F), la tasa metablica y el consumo de oxgeno se incrementan. Si la hipotermia es progresiva, el neonato presentar un deterioro en el nivel de conciencia, hpoventilacin, bradicardia e hipotensin, La hipoxia y ia hipotermia eventualmente llevan a una disminucin en el consumo de oxgeno. Esto es a travs de una respuesta adaptativa para ahorrar oxgeno que podra ser usado para generar calor. Si se deja sin tratamiento, el riesgo de muerte por hipotermia es elevado.

Una temperatura termal neutra

es la temperatura corporal con

la cual el neonato gasta el mnimo de energa para mantener una temperatura corporal normal. Si hay un gasto mnimo de energa, el consumo de oxgeno tambin ser ms bajo.
Un medio ambiente trmico neutro

es el que permite que el

neonato gaste la menor cantidad de energa para mantener la temperatura corporal. Los prematuros que estn en incubadora requieren de temperatura ambiental ms elevada que las de un neonato a trmino.
Tip Clnico

Mecanismos de Prdida de Calor


El calor corporal es perdido (y ganado) por cuatro mecanismos: conduccin, conveccin, evaporacin, y radiacin. C o n c e p t o # 1 . E l calor e s p e r d i d o d e u n g r a d i e n t e ms c a l i e n t e a m s fro. A mayor gradiente, ms rpida la prdida de calor. Por ejemplo, si la persona esta vestida solo con una camiseta corta y pantalones y se encuentra en un c a m p o con viento con una temperatura de 1 0 C ( 5 0 F ) , la persona perder calor ms rpido que si se encuentra en el mismo c a m p o con una temperatura de 2 5 C ( 7 7 F ) . C o n c e p t o #2. La prdida de calor es m s rpida c u a n d o hay m s d e u n m e c a n i s m o d e p r d i d a . Tomemos la persona del ejemplo anterior. Si sbitamente empieza a llover, y la persona se moja, la combinacin de agua y viento, adems de una temperatura ambiental fra incrementar dramticamente la tasa de prdida de calor.

Prdida de Calor
n Mecanismos de prdida de calor \> Conduccin o Conveccin o Evaporaccln O Radiacin

Prdidas de Calor por Conduccin Las prdidas de calor por conduccin involucra la transferencia de calor entre dos objetos slidos que estn en contacto uno con otro. Por ejemplo el cuerpo del neonato con algn otro objeto slido c o m o , el colchn, la bscula, la placa radiogrfica. Entre mayor sea el gradiente entre ambos cuerpos, la prdida de calor ser ms rpida. Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de calor? Calentando los objetos con anterioridad antes de que entren en contacto con el neonato, esto incluye (pero no limita), el colchn, sus manos, estetoscopio, placa radiogrfica y mantas. Provea alguna forma de aislamiento entre el cuerpo del neonato y la superficie helada. Por ejemplo, si est pesando al neonato, coloque una manta en la bscula, recalbrela a cero y luego pese al neonato. La ropa y gorros sirven bien como aislantes, pero no es usual abrigar a un neonato crticamente enfermo. Cubra la cabeza del neonato con un gorro cuando sea posible. Si es un prematuro, coloque un colchn trmico debajo del paciente. Asegrese de cubrir el colchn antes del colocar al neonato en el. I Para reducir el riesgo de HIPERtermla y quemaduras: No sobre caliente las superficies o coloque al neonato en una superficie ms caliente q u e la temperatura de la piet. N u n c a coloque guantes o botellas llenas con agua caliente cerca de la piel del neonato. Caliente las mantas en una cuna con control de temperatura. La distribucin de calor es desconocida y el riesgo de fuego se incrementa cuando:
D

Cubra la bscula con una manta tibia y calbrela a cero nuevamente antes de pesar al neonato I Nunca coloque las manas en el microondas o arriba de la cuna de calor radiar/le -+ use mantas tibias

Prdida de Calor por Conduccin


SI es un prematuro, coloque un colchn trmico debajo del bebe > cbralo primero con ropa ligera o mantas
;

Prdida de Calor por Conduccin


i Fuentes de calor no controladas -* alto riesgo de quemaduras o hipertermia latrognica ' Botellas de agua callente x Guantes llenos con agua caliente K Mantas calentadas en el microondas-

Las mantas se calientan en el microondas,

- Las mantas se colocan en la parte de arriba de la cuna de calor radiante con el propsito de calentarlas. Los lquidos calentados en el microondas tienen una distribucin del calor desconocida, no deben ser calentadas de esa manera. No aplique calor directamente a las extremidades q u e estn pobremente perfundidas.

Prdida de Calor por Conveccin Las prdidas de calor por conveccin ocurren cuando el calor corporal del neonato es llevado por las corrientes de aire, c o m o cuando el neonato es expuesto a corriente de aire acondicionado, ventanas, puertas, calentadores, ventiladores, puertas abiertas de la incubadora y circulacin alrededor de su cama. Las prdidas sern mayores cuando la temperatura del aire ambiental es fra o el flujo de aire es elevado. Como puede usted ayudar a reducir las prdidas de calor por conveccin? Por recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud, si se anticipa que nacer un prematuro, incremente la temperatura de la sala de partos a 25 2 8 C (77 - 8 2 . 4 F ) . Esto disminuir el gradiente de prdida de calor, en otras palabras, una corriente caliente es menos daina q u e una corriente fra. Cubra al recin nacido prematuro (menor de 1500 gramos) desde la barbilla hasta los pies con una cubierta de polietileno (cubierta plstica para e m p a q u e de comida). Esto dar una proteccin extra de las corrientes y tambin disminuir las perdidas de calor por evaporacin. Esta terapia puede que no sea til en neonatos mayores de 1.5 kg.

1\ No cubra la cara u obstruya la va area con la cubierta plstica.

Transporte al neonato enfermo o prematuro de la sala de partos a la sala de neonato en una incubadora cerrada y precalentada. Si no es posible, cbralo lo ms posible antes de trasladar al neonato a corrientes de aire. La incubadora reduce las perdidas de calor por conveccin administrando un ambiente caliente en un espacio cerrado. Precaliente la incubadora con una temperatura ambiental adecuada antes de colocar al naciente en ella.

Como puede usted ayudar a reducir las prdidas de calor por conveccin?
(continuacin):

Prdida de Calor por Conveccin


. Oj fro en la cara -> estimula los receptores del fro y hay liberacin de norepinefrina > aumento de la tasa metabolica y ei consumo de 0
5

El oxgeno fro administrado a la cara del paciente o inhalado directamente a los pulmones enfriarn rpidamente al neonato. Minimice la exposicin a oxgeno fro administrndolo a travs de un sistema de humidificacin y calentamiento. Frecuentemente durante al reanimacin, la cuna de calor radiante es obstruida por el mismo personal de salud trabajando sobre el neonato. Recuerde mantener libre el rea bajo la unidad de calentamiento.

]..Qj trio inhalado > sangre helada fluye de los pulmones hacia el cuerpo

Prdida de Calor por Conveccin


Caliente y humediflque el oxigeno tan pronto como sea posible

Prdida de Calor por Evaporacin Las prdidas de calor por evaporacin ocurren cuando la h u m e d a d de la superficie de la piel o la mucosa del tracto respiratorio es convertida en vapor. El proceso de evaporacin est siempre a c o m p a a d o por un efecto de enfriamiento. Una vez ms, el medio ambiente ms fro har la prdida de calor ms rpida. La forma ms c o m n en q u e los neonatos pierden calor por evaporacin son las prdidas insensibles, de la piel y la respiracin. Prdidas sensibles son aquellas que ocurren cuando se suda. Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de calor por evaporacin? Rpidamente seque al neonato luego del nacimiento o limpelo con mantas precalentadas e inmediatamente remueva las mantas hmedas. Despus de secar la cabeza del neonato coloque un gorro. ZL\ No bae a un neonato hipotrmico o q u e presenta signos de inestabilidad. Estos neonatos p u e d e n tener un riesgo mayor a desarrollar una "hipertensin pulmonar persistente" la cual es ilustrada en la Figura 2.4 y explicada en ms detalle en el mdulo de Va Area.

Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de calor por evaporacin?
(continuacin):

Los prematuros tiene una piel delgada y traslcida la cual es una barrera inefectiva contra las prdidas de calor. Cubra a un neonato de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos) con una cubierta plstica inmediatamente despus del nacimiento, desde el cuello hasta los pies para reducir las prdidas de calor por evaporacin y por conveccin. Monitoree la temperatura continuamente para prevenir la hipotermia y no cubra la cara con el plstico, Incremente la temperatura del cuarto para reducir el gradiente de temperatura con el medio ambiente. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda temperaturas entre 25 y 2 8 C (77 - 82.4 'F) en la sala de partos. El paso de turbulencias incrementan las prdidas por evaporacin, estas deberan ser minimizadas o eliminadas, Caliente y humidifique el oxgeno tan pronto sea posible. Si es posible, caliente cuidadosamente las soluciones que estarn en contacto con la piel del paciente. Por ejemplo, si una lnea umbilical es colocada, caliente la solucin antisptica antes de aplicarla a la piel. Cuide no sobrecalentar los lquidos o el neonato puede ser quemado. Prdidas de Calor por Radiacin La prdida de calor radiante es la transferencia de calor entre dos superficies slidas que no estn en contacto la una con la otra. La temperatura de la piel del neonato es usualmente ms caliente que las superficies que le rodean, as que la transferencia del calor va desde las partes expuestas del cuerpo del neonato hacia las superficies slidas adyacentes. Entre ms fras las superficies, mayor la prdida de calor. El tamao de las dos superficies tambin afecta la cantidad de calor perdido, as, es c o m n ver que un neonato pequeo trasmitir potencialmente calor muy rpidamente hacia una pared o ventana fra. Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de calor por radiacin? Retire al neonato de paredes y ventanas fras. Use sombras termales (polarizante) sobre las ventanas. Cubra la incubadora para aislarla de una pared o ventana fra. Use una incubadora de doble pared para proveer un ambiente clido interno cercano al neonato.
C

Prdida de Calor por Radiacin


Transferencia de calor a las superficies ; cercanas, pero que no tocan al recin nacido Muvalo de Os corrientes de aire o ventanas

Prdida de Calor por Radiacin


Transferencia de calor a las superficies cercanas, pero que no tocan al recin nacido o Muvalo de las corrientes de aire o ventanas Use incubadoras de doble pared

La ganancia de calor radiante ocurre cuando superficies adyacentes son ms calientes que la temperatura de la piel del neonato. Por ejemplo, cuando el neonato es colocado bajo una cuna de calor radiante, la temperatura bajo el elemento caliente y proyectada sobre el cuerpo del neonato es mayor que la temperatura a pocos centmetros de distancia de la cuna de calor radiante. La luz del sol directamente sobre la piel del neonato o en la incubadora puede causar sobrecalentamiento significativo; es por ello que debera ser evitado. Qu puede hacer usted para ayudar a reducir la ganancia de calor radiante? Siempre que un neonato sea colocado en la cuna de calor radiante asegure que el control de temperatura est fijado en servo-control, no en control manual. Coloque el sensor de temperatura sobre el cuadrante superior derecho del abdomen (rea heptica). Si el sensor de la temperatura pierde contacto con la piel, el calentador radiante incrementar el calor y sobrecalentar al neonato. Asegrese que el sensor de temperatura est bien colocado y que no esta suelto en la cuna de calor radiante. Si durante la reanimacin no esta disponible una cuna de calor radiante, una lmpara de calor infrarroja puede ser utilizada.

Obtencin de Calor Por Radiacin


Riesgo de sobrecalentamiento -* protjalo de !a luz solar directa

Obtencin de Calor Por Radiacin


i Riesgo de sobrecalentamiento -* protjalo de la luz solar directa

Obtencin de Calor Por Radiacin


i Riesgo de sobrecalentamiento la cuna de calor radiante en control man o prdida del sensor de temperatura .

P r e c a u c i o n e s c o n la lmpara de calor infrarroja. Ponga especial atencin y cuidado extra en que el bulbo de la lmpara est a una distancia segura de la piel del neonato. Entre ms cerca est la fuente de calor radiante, la temperatura ser mayor. Recuerde que el calor de la lmpara no tiene servo control de temperatura de la piel, es por esto que el riesgo de que el neonato sea sobrecalentado o quemado se incrementa. Monitoree la temperatura del neonato constantemente y trasldelo a una incubadora o a una cuna de calor radiante lo ms pronto posible. Tambin, est conciente que los bulbos de las lmparas de calor tiene diferentes watts y son capaces de causar quemaduras en un periodo de tiempo corto. Cada v e que un bulbo es cambiado, asegrese que la cantidad de watts son los apropiados para el neonato.
Asegure el sensor de la temperatura en el lado derecho del , cuadrante superior del abdomen
t

use la cuna de calor radiante en servo control

Obtencin de Calor Por Radiacin

Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y Prematuros


C o m o respuesta al estrs por fro y a la progresin de la hipotermia, una cascada de eventos ocurre que explican el incremento en la morbilidad y mortalidad de esos neonatos. La regulacin de la temperatura es controlada por el hipotlamo. C u a n d o los sensores de temperatura central y perifricos detectan estrs por fro, envan seales al hipotlamo. El hipotlamo activa la l i b e r a c i n de n o r e p i n e f r i n a . Los efectos de la norepinefrina en el cuerpo son numerosos.

Figura 2.2. Respuesta a la hipotermia de los neonatos a trmino. La liberacin de norepinefrina por el hipotlamo causa vasoconstriccin pulmonar y perifrica, incrementa el metabolismo e incrementa el consumo de oxgeno y la utilizacin de la glucosa. Los cortocircuitos de derecha a izquierda permiten la hipoxemia. El aumento en el consumo de oxgeno y la pobre oxigenacin tisular secundaria a una prolongada vasoconstriccin pueden llevar a hipoxia. La respuesta a la hipotermia de los neonatos a trmino es diferente a la respuesta de los prematuros, c o m o se ilustra en las Figuras 2.2 y 2.3. Los prematuros sufren hipotermia ms rpido que los de trmino. Los principales factores que influyen son su mayor superficie de rea corporal, cantidades reducidas de grasa aislante, piel delgada e inmadura, tono muscular pobre y poca cantidad o ninguna grasa parda.

Figura 2.3. Respuesta a la hipotermia de los prematuros. La liberacin de norepnefrina por el hipotlamo causa incremento en el metabolismo, lo cual incrementa el consumo de oxgeno y la utilizacin de la glucosa. Incremento en el consumo de oxgeno puede llevar a hipoxemia y si es severa, progresar a hipoxia. La vasoconstriccin perifrica es limitada en los neonatos de peso muy bajo peso al nacer en las primeras 48 horas de vida, esto incrementa la prdida de calor a nivel de la piel. El efecto de la norepnefrina en la vasoconstriccin pulmonar en los prematuros aun no esta bien entendida. En los prematuros las prdidas de calor ocurren ms rpido que su habilidad para producir y conservar calor.

La N o r e p n e f r i n a y la V a s o c o n s t r i c c i n Perifrica En respuesta al estrs por fro y la hipotermia, la norepnefrina tambin causa vasoconstriccin perifrica. Este es un mecanismo de proteccin que mantiene a la sangre en el centro del cuerpo y lejos de la piel para evitar las prdidas de calor. Sin embargo, cuando la vasoconstriccin es prolongada la perfusin y la oxigenacin tlsular puede ser desigual y resultar en metabolismo anaerbico en esos tejidos. En esta escena, el cido lctico aumentar y el pH caer. La acidosis tambin contribuye a la vasoconstriccin pulmonar y a los cortocircuitos de derecha-a-izquierda.

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia


C o m o se lustra en la Figura, 2.5, el resultado final de la hipotermia es similar en neonatos a trmino y prematuros. C u a n d o un neonato est hipotrmico, el metabolismo, el consumo de oxgeno y la utilizacin de la glucosa aumentan. Si el neonato an est experimentando dificultad respiratoria, el no ser capaz de enfrentar el aumento de la d e m a n d a de oxgeno por los tejidos. Esto permitir o empeorar la hipoxemia, lo cual contribuye a incrementar la vasoconstriccin pulmonar. Ya sea a causa de la norepinefrina, la hipoxemia, la acidosis o la combinacin de ellas, la vasoconstriccin pulmonar tiene los mismos resultados, c o m o se describe a continuacin: La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia, lo q u e significa un aporte reducido de oxgeno a los tejidos por debajo de los niveles fisiolgicos q u e !a clula necesita para su funcionamiento normal. Existe un gran riesgo en que el neonato utilice el metabolismo anaerbico, pues incrementa el cido lctico y el consumo de glucosa.

Figura 2.5. Efectos perjudiciales de la hipotermia en neonatos a trmino y prematuros. La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia lo cual lleva a metabolismo anaerbico. Durante el metabolismo anaerbico, el cido lctico se acumula y el pH sanguneo cae rpidamente. Si no se revierte, el riesgo de muerte es alto. La hipotermia puede conllevar a hipoglkemia c o m o resultado del incremento de la utilizacin de la glucosa y la deplecin de las reservas de glicgeno. Dado que la glucosa es la fuente primaria de energa para el cerebro, el nivel de conciencia del neonato puede disminuir, la respiracin se puede tornar lenta, y la oxigenacin ser afectada. Los sobrevivientes a un evento de hipotermia tienen efectos colaterales tales c o m o incremento de la dificultad respiratoria, falla aguda renal, coagulacin diseminada, y un incremento en la incidencia de infeccin y persistencia del conducto arterioso. Recuerde!
Prevenir la hipotermia es ms sencillo que enfrentar los efectos perjudiciales de la hipotermia una

vez que ha ocurrido.

Recalentamiento en Neonatos Hipotrmicos


Existen pocos estudios que han investigado los mtodos seguros para recalentar neonatos severamente hipotrmicos. Los mtodos publicados para ello son basados en prcticas y en la mejor opinin. Estudios acerca del recalentamiento despus de una hipotermia teraputica o intencional para encefalopata hipxico-isqumica (un tratamiento utilizado usado en neonatos a trmino o cerca de trmino), recomienda que la velocidad de recalentamiento no exceda de 0.5C por hora para evitar la vasodilatacin repentina e hipotensin, y que expansores de volumen y medicamentos para la presin arterial deben estar disponibles durante el proceso. Esta tasa de recalentamiento ( 0 . 5 C por hora) despus de una hipotermia no intencional o accidental no ha sido cientficamente evaluada y puede ser demasiado lenta e imprctica. L a m a y o r r e c o m e n d a c i n para e l r e c a l e n t a m i e n t o d e u n n e o n a t o es el m o n i t o r e o c o n t i n u o de signos v i t a l e s , su nivel de c o n c i e n c i a y el e s t a d o c i d o / b a s e . A j u s t e la v e l o c i d a d de r e c a l e n t a m i e n t o a la e s t a b i l i d a d y t o l e r a n c i a del n e o n a t o e n e l p r o c e d i m i e n t o . Conceptos que guiaran el proceso de recalentamiento: C o n c e p t o # 1 . C u a n d o se recalienta neonatos hipotrmicos, la temperatura de la piel ser mayor q u e la temperatura rectal, as que es importante monitorear la temperatura rectal hasta que sea normal, luego puede ser tomada la axilar. C o n c e p t o # 2 . Un recalentamiento rpido puede resultar en deterioro clnico. C o n c e p t o #3. Una cuna de calor radiante o una incubadora pueden ser usadas para el recalentamiento, Una incubadora permitir ms control sobre la velocidad de recalentamiento.
Monitoreo continuo o Frecuencia y ritmo cardaco la bradicardia es comn en la hipotermia o La frecuencia cardiaca debe aumentar lentamente durante el recalentamiento i Si hay taquicardia -> podra ser signo de pobre gasto cardiaco i Monitoree presencia de arritmias O Presin arterial . Recalentamiento rpido - vasodilatacin repentina - hipotensin

Guas Para el Recalentamiento


Monitoreo continuo 0 Temperatura central durante el recalentamiento, la temperatura de la piel puede ser mas aHa que la rectal o Monitoree la temperatura rectal hasta que est normal, luego tmela axilar 1 Siempre evite la hipertermia -especialmente si existe riesgo de Encefalopata hipxico Isqumica

Guas Para

untamiento

Guas Para el Recalentamiento


o Monitoreo continuo o Frecuencia y esfuerzo respiratorio > aumento de la dificultad respiratoria o inicio de apnea o Saturacin y requerimientos de oxigeno - desarrollo de la hipoxemia / desaturacin o Est preparado para aumentar el soporte respiratorio o Monitoree el equilibrio cido/base O Evale la glicemia -* riesgo incrementado de hipoglicemia

Mtodo de Recalentamiento en la Incubadora Fije la incubadora en m o d o de control de aire de la temperatura y fije la temperatura 1 a 1,5C arriba de la temperatura corporal o rectal del neonato. Algunos neonatos probablemente necesiten un mayor gradiente para apreciar resultados en su temperatura corporal. La Tabla 2.1 identifica lo que se debe monitorear durante el recalentamiento del neonato. C u a n d o la temperatura corporal (rectal) del neonato

Guas Para el Recalentamiento


Incubadora cz Ventajas -* me|or control de la velocidad de recalentamiento Use la temperatura ambiental - 1' C (a ms) de la temperatura central O Puede necesitar un gradiente de temperatura mas arto antes que la temperatura del rannata aumente

alcance la temperatura de aire fijada, y si el neonato no presenta signos de deterioro al rpido recalentamiento c o m o los anotados en la Tabla 2.2, incremente la temperatura del aire nuevamente en 1 a 1.5C arriba de la temperatura del neonato (en Celsius). Este proceso debera continuar hasta que la temperatura del neonato est en un rango normal.

Tabla 2.1. Monitoreo durante el recalentamiento de neonatos severamente hipotrmicos La v e l o c i d a d del r e c a l e n t a m i e n t o d e s p u s d e una h i p o t e r m i a n o i n t e n c i o n a l d e b e estar b a s a d a en Ja tolerancia d e l n e o n a t o a los esfuerzos de r e c a l e n t a m i e n t o . Temperatura corporal (rectal), una vez que esta eutrmico puede ser usada la axilar Frecuencia y ritmo cardaco

Tabla 2.2, Signos de deterioro cuando se recalienta un neonato severamente hipotrmico. Taquicardia, lo que indica disminucin del gasto cardaco Desarrollo de arritmia cardaca Hipotensin Hipoxemia evidenciada a travs de la desaturacin Aumento de la dificultad respiratoria

Presin arterial Aumento de la acidosis Frecuencia y esfuerzo respiratorio Saturacin de oxgeno Estado cido/base Glicemia

Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento Coloque al neonato hipotrmico en posicin supina bajo la cuna de calor radiante con el sensor del servo control en el rea heptica y con la temperatura fijada en 36.5C. Monitoree al neonato frecuentemente c o m o se describe en las Tablas 2.1 y 2.2, Los vasos sanguneos de la piel son altamente sensibles al calor, as, uno de los riesgos del recalentamiento con una cuna de calor radiante es que, en respuesta a la baja

Guas Para e Recalentamiento


Cuna de calor radiante Menos control de la velocidad de recalentamiento Los vasos sanguneos son sensibles al calor > riesgo de vasodilacin si la temperatura es demasiado alta : Este listo para mantener la PA con expansores de volumen y/o dopamina

temperatura de la piel, activar el calor al mximo. Esto podra causar que los vasos sanguneos se dilaten repentinamente y resultar en una cada de la presin arterial. Si el neonato se deteriora en el proceso de recalentamiento, probablemente la velocidad de recalentamiento debera ser disminuida. Est preparado para administrar reanimacin cardiopufmonar descrita en los mdulos de Va Area y Presin Arterial de este manual.

Modulo de Temperatura Puntos Claves


Este atento - en primer lugar prevenga la hipotermia! Los neonatos ms vulnerables a la hipotermia son: Los prematuros y P E C

Temperatura Puntos Claves


Este atento - en primer lugar prevenga la hipotermia Los recin nacidos ms vulnerables * Prematuros > Los que requieren reanimacin prolongada i- Agudamente enfermos O Defectos de piel abierta (abdomen, espina) Q Lo bsico! o Calentar y humedificar el oxigeno tan pronto como sea posible <> Calentar los instrumentos y objetos que entran en contacto con el recin nacido > Use la cuna de calor radiante en servo control ' Re-caliente cautelosamente Este listo para la reanimacin

Aquellos con reanimacin prolongada Neonatos actualmente enfermos Aquellos con defectos de piel abierta ( a b d o m e n , espina) Recuerde lo bsico!

Use oxgeno humedificado y calentado tan pronto sea posible Caliente los instrumentos y objetos antes que el neonato entre en contacto con ellos Use una cuna de calor radiante en servo control, no control manual Recaliente a los neonatos hipotrmicos cautelosamente y este preparado para reanimarlos durante el proceso

VIA AEREA Objetivos del Mdulo


Al completar este mdulo, los participantes tendrn un mayor entendimiento acerca d e : 1. Las pruebas a ordenar durante el periodo posterior a la reanimacin y previo al transporte, 2. Los signos de dificultad respiratoria y c o m o distinguir si esta es leve, moderada o severa. 3. Los cambios en la va area y las enfermedades respiratorias que se presentan durante el perodo neonatal. 4. Los signos del neumotorax. 5. La evacuacin de emergencia de un neumotorax.
:

; Va Area Objetivos del Mdulo


E 1

participante aprender:

D Exmenes a indicar en el perodo de estabilizacin previo al

6. La interpretacin de los gases sanguneos y el tratamiento de la acidosis respiratoria, metablica y mixta. 7. Los principios de asistencia ventllatoria, incluyendo c o m o asistir la intubacin endotraqueal, evaluacin radiolgica de la posicin del tubo endotraqueal y soporte ventilatorio inicial en los neonatos. 8, La evaluacin del dolor y c o m o usar con seguridad analgsicos para tratarlo.

Va Area Guas Generales


I. El m a y o r n m e r o de n e o n a t o s referidos a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ( U C I N ) s o n los n e o n a t o s c o n d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a d e b i d o a una diversidad de causas. El determinar las razones de la dificultad respiratoria comienza con la recoleccin de la informacin relacionada con la historia materna y neonatal, signos presentes, tiempo de presentacin, examen Fsico y evaluacin de los exmenes de laboratorio y radiolgicos. En el periodo posterior a la reanimacin o cuando se prepara al neonato para el

Va Area
La dificultad respiratoria - causa mas comn de referencia a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) Decidir el mejor mtodo de asistencia venblatoria y cuando asistir es muchas veces es a menudo un reto

transporte, el personal de salud debe continuar evaluando el grado de dificultad respiratoria para proporcionar el adecuado apoyo. II. U n a falla r e s p i r a t o r i a p u e d e o c u r r i r r p i d a m e n t e . En la mayora de los casos, una falla respiratoria puede ser prevenida al ofrecer un adecuado nivel de soporte respiratorio cuando el neonato lo necesita. El soporte respiratorio va desde administracin de oxgeno suplementario va campana de oxgeno o cnula nasal hasta una presin continua de vas areas, intubacin endotraqueal y asistencia ventilatoria.

Evaluacin y Monitoreo del Paciente


Evale la condicin del neonato frecuentemente y lleve un registro de sus observaciones. Algunos requieren una reevaluacin frecuente; mientras que otros, que estn menos enfermos, pueden requerir evaluacin cada una a tres horas. Evale y registre: Signos vitales Temperatura Frecuencia y ritmo cardaco Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, Incluyendo cuanto oxgeno es administrado y la saturacin de oxgeno Presin arterial

Otros signos de bienestar Perfusin tisular Fuerza de los pulsos Estado neurolgico Casto urinario

Si cualquiera de estos signos sufre deterioro, debe ser notificado al personal de salud responsable del cuidado del neonato. Los exmenes de laboratorio que deben obtenerse en el perodo posterior a la reanimacin y previo al transporte son enlistados en la Tabla 3 . 1 . Si el neonato es trasferido a otro nivel de atencin, se deben registrar todos los datos maternos y neonatales anotados en los expedientes y tambin los estudios radiolgicos. Toda esta informacin es muy importante y de gran valor para el hospital que recibir al neonato. Tabla 3.1. Exmenes de laboratorio y gabinete a obtener durante el periodo posterior a la reanimacin y previo al al periodo de pre-transporte. Radiografa de trax (si el neonato presenta dificultad respiratoria) Radiografa de abdomen (si el neonato tiene signos de distensin abdominal, vmitos o historia de no evacuaciones) Glicemia Cases sanguneos Hemocultivo

Evaluacin de la Dificultad Respiratoria


C u a n d o se determina que el neonato esta experimentando dificultad respiratoria, es necesario evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el requerimiento de oxgeno, la saturacin de oxgeno, la radiografa de trax y los gases sanguneos. G r a d o s d e D i f i c u l t a d Respiratoria La dificultad respiratoria es leve c u a n d o consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria sin necesidad de oxgeno suplementario y sin signos o signos mnimos de dificultad tales c o m o , retracciones, quejido o aleteo nasal; es moderada cuando el neonato est ciantico al aire ambiente y tiene otros signos de dificultad respiratoria, incluyendo gases sanguneos anormales; y severa, cuando el neonato tiene cianosis central, esta esforzndose por respirar y tiene unos gases sanguneos anormales. Los neonatos pueden pasar rpidamente de dificultad respiratoria leve a moderada y a severa, es por ello que se requiere un constante monitoreo para determinar el nivel de soporte q u e debe ser administrado de manera inmediata.

Evaluacin de la Dificultad Respiratoria

5*

e$*tz*

Frecuencia y esfuerzo respiratorio Retracciones, incluyendo localizacin y severidad

Evaluar y registrar: Frecuencia respiratoria Esfuerza respiratorio o Calidad de entrada de la aire a la auscultacin Retracciones - localizacin, severidad v Quejido, aleteo nasal O Apnea - frecuencia, duracin, frecuencia cardiaca y saturacin de O, durante la apnea, resolucin espontanea versus necesidad de estimulacin o Requerimiento de 0 Saturacin de O
1 2 s

Calidad de la entrada de aire a la auscultacin (igual, buena, disminuida en un lado, etc.) Presencia de:
,:

Quejido audible (sin estetoscopio), incluyendo el tiempo en que el quejido se escucha

- Aleteo nasal

~- Apnea, incluyendo frecuencia y longitud hasta que inicia la recuperacin; como se termin el evento: con estimulacin o recuperacin espontnea; frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno durante el periodo de apnea Concentracin de oxgeno administrada y mtodo de administracin * Saturacin de oxgeno
J

La saturacin de oxgeno pre y post ductal puede servir de gran ayuda si el neonato tiene factores de riesgo para hipertensin pulmonar, como se describe ms adelante en este mdulo

< Cases arteriales o capilares s na se puede obtener una muestra arterial > Documente cualquier comunicacin de la condicin del paciente para el personal de salud primario del neonato y las indicaciones recibidas durante esa comunicacin
Tip Clnico

Frecuencia Respiratoria
Esfuerzo Respira lorio Requerimiento de Oxgeno Cases Sanguneos

Frecuencia Respiratoria
La frecuencia respiratoria n o r m a l de un neonato es de 30 a 60 ventilaciones por minuto. El neonato debe estar respirando sin dificultad y la entrada de aire debe ser igual en ambos campos pulmonares. U n a frecuencia respiratoria baja, m e n o s d e 3 0 p o r m i n u t o , en asociacin con esfuerzo respiratorio, puede ser un signo de que el neonato esta exhausto. Una frecuencia respiratoria baja puede ser secundaria a un deterioro central debido a d a o cerebral, (por ejemplo, encefalopata hipxica isqumica, e d e m a , hemorragia intracraneal), medicamentos ( c o m o los opioides) o c h o q u e severo. Un neonato deprimido o muy enfermo puede llegar a apnea o a respiraciones jadeantes.

Las respiraciones jadeantes (o jadeo) simplemente es un signo inminente de paro cardiorespiratorio. Cuando un neonato est jadeando, la ventilacin y el intercambio de gases son inefectivos; se le debe administrar ventilacin a presin positiva c o n bolsa y mscara seguida de intubacin endotraqueal y asistencia ventilatoria.

U n a f r e c u e n c i a respiratoria r p i d a de m s de 60 p o r m i n u t o , es llamada taquipnea. Un neonato puede estar taquipneico por muchas razones que pueden ser o no de origen respiratorio. Por ejemplo, si un neonato est en c h o q u e , el puede hiperventilar para barrer el CO2 y corregir la acidosis metablica. Evale el esfuerzo respiratorio, la oxigenacin, y la ventilacin, obtenga gases sanguneos y radiografa de trax ( c o m o se indic).

T a q u i p n e a y PCO2 B a j o Respiracin rpida (taquipnea) de 35) puede ser secundaria Cardiopatia Congnita Los pulmones pueden ser ventilados adecuadamente, sin embargo, el neonato puede tener taquipnea secundaria a hipoxemia o c h o q u e . Acidosis M e t a b l i c a Para compensar la acidosis metablica, el neonato exhala CC\? por el sistema respiratorio. Si el neonato no tiene una enfermedad respiratoria, puede ser posible una compensacin parcial o total. Trastornos Cerebrales El neonato puede estar taquipneico debido a irritacin cerebral secundaria a hemorragia, meningitis, edema cerebral y / o d a o cerebral secundaria a hipoxia peri y post natal. a tales como: con una PCO2 BAJA (menos CAUSAS N0 PULMONARES,

T a q u i p n e a y PCO2 Alta Respiracin rpida (taquipnea) o respiracin laboriosa ms una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS PULMONARES, tales como; S n d r o m e d e Dificultad Respiratoria ( S D R ) Inmadurez anatmica y fisiolgica de los pulmones e insuficiente surfactante. El SDR es ms c o m n en neonatos prematuros. El S D R se desarrolla al nacimiento o un perodo muy corto luego del nacimiento. Neumona Afecta a neonatos de trmino o de pretrmino. La dificultad respiratoria se presenta cuando se desarrolla la infeccin pulmonar. Hay que hacer el diagnstico diferencial con sepsis, S D R , aspiracin y taquipnea transitoria del recin nacido.

T a q u i p n e a y PCO2 A l t a

(continuacin)

Respiracin rpida (taquipnea) o respiracin laboriosa ms una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS PULMONARES, tales como T a q u i p n e a Transitoria del R e c i n N a c i d o ( T T R N ) Afecta a neonatos de trmino y de pretermiti. La dificultad respiratoria usualmente se instala dentro de las 6 horas del nacimiento. El neonato puede tener dificultad respiratoria leve o moderada, pero los requerimientos de oxgeno no son mayores de 4 0 % . A s p i r a c i n de m e c o n i o , lquido a m n i t i c o , s a n g r e o c o n t e n i d o gstrico Afecta a neonatos de trmino y de pretrmino. La dificultad respiratoria est presente desde el nacimiento o al m o m e n t o de la aspiracin. Debe evaluarse cuidadosamente la historia clnica para descubrir pistas que ayuden a diferenciar aspiracin de sepsis, neumona o T T R N . Hemorragia Pulmonar

Evaluacin de la Dificultad Respiratoria

frecuencia tRR t r a i

Taquipnea transitoria dei lecin nacido (TTRN) Usualmente a trmino o cercano al trmino Se inicia dentro de I primeras 6 horas despus de) nacimiento Taquipnea, dificultad respiratoria | leve a moderada, acidosis respiratoria leve Requerimiento de 0 usualmente 40% Radiografa de trax -> infiltrad. parahiliar, hiperinffacin n Usualmente resuelve en .24 - 72 horas
2

Evaluacin de la Dificultad Respiratoria


Aspiracin Meconio, liquido amnitico, sangre, contenido gastrico Evalu historia cllnica para el diagnstico Radiografa de trax > infiltrados caractersticos, hiperinffacin Hemorragia pulmonar _ De trmino o prematuro a Deterioro cardiorespiratorio subito + sangre en la traquea

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Evaluacin de ta Dificultad Respiratoria


Obstruccin de la va area Nariz Boca y mandbula Laringe o traquea Bronqulo Signos O Dificultad respiratoria o Estridor inspiratorio- si la obstruccin esta en el tracto respiratorio superior

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Afecta a neonatos a trmino y de pretrmino. La dificultad respiratoria se presenta repentinamente y es acompaada de sangre en la traquea. O b s t r u c c i n de la Va A r e a La obstruccin puede ocurrir en la nariz, boca, laringe, traquea o bronquios. Si hay obstruccin de las vas areas superiores, se escuchar un estridor. O t r a s causas de t a q u i p n e a c o n una PCO2 alta: Masa torcica. Hernia Diafragmtica. Neumotorax.

Evaluacin de la Dificultad Respiratoria


Otras causas pulmonares Masas torcicas Hernia diafragmtica Neumotorax

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Obstruccin de la Va Area
La obstruccin al paso de aire puede ocurrir en la nariz, boca, laringe, traquea o bronquios. C u a n d o se obstruye la va area, el neonato presenta signos de dificultad respiratoria (taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones). Si ocurre a nivel de las vas areas superiores, se puede escuchar un estridor. Un estridor es un sonido agudo caracterstico escuchado en el m o m e n t o de la inspiracin. Dos condiciones de obstruccin que pueden afectar los neonatos son la Atresia de Coanas y el sndrome de Pierre Robin. M s informacin de estas dos condiciones se puede encontrar en el Apndice 3.2.

Neumotorax
Un neumotorax ocurre cuando hay escape de aire de los alvolos hacia el espacio pleural. Esto puede causar compresin a los pulmones, restriccin en la ventilacin y en casos severos una repercusin en el gasto cardaco. Un neumotorax puede ocurrir espontneamente en neonatos no intubados sin historia de ventilacin asistida, o c o m o una complicacin de la ventilacin mecnica. Los signos del neumotorax se describen en la Tabla 3.2. Tabla 3.2. Signos de Neumotorax, Deterioro respiratorio y cardiovascular Incremento en la dificultad respiratoria (taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones) Cianosis Inicio de bradicardia o taquicardia (atribuido al desplazamiento del corazn en el neumotorax a tensin) - Irritabilidad e inquietud Los gases sanguneos pueden revelar acidosis, metablica y / o respiratoria e hipoxemia Evale Transiluminacin del trax positiva Asimetra torcica Desplazamiento de! Punto de Mximo impulso ( P M I ) Hipotensin Pulsos perifricos disminuidos Piel marmrea

Neumotorax
u Deterioro cardiovascular y respiratorio O t Dificultad respiratoria > Cianosis o Bradicardia o taquicardia Evalu o Asimetra det trax O Desplazamiento del punto de mximo impulso (PMI) O Hipotensin o Pulsos perifricos dbHes, apariencia de pief marmrea <r Complejo Q R S aplanado o disminuido en el ECO / forma de onda arterial

Neumotorax * Evaluacin
Radiografa de trax -*si la condicin del paciente lo permite O Vista anteroposterior (AP) o Si an no est seguro > radiografa en decbito lateral o Preparacin: coloque al neonato en decbito lateral por 10 a 15 minutos con ei lado donde se sospecha el neumotorax hacia arriba Trartsllumirtacln -> para una detecin rpida i Falsos positivos r edema de la piel, aire subcutneo, neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial severo i Falsos negativos r pared torcica delgada, piel pigmentada, cuarto de examen muy iluminado, transituminador con luz dbil

Neumotorax

* Transiluminacin

T r a n s i l u m i n a c i n para la D e t e c c i n del N e u m o t o r a x La deteccin rpida de un neumotorax puede ser completada por la transiluminacin con una luz de alta intensidad de fibra ptica. Si no est disponible o usted no est seguro si la transiluminacin es positiva (es decir, que hay presencia de neumotorax), entonces evale la radiografa de trax. El diagnstico definitivo del neumotorax es por radiografa de trax y debe ser tomada lo antes posible. Si la vista anteroposterior ( A P ) no es suficiente para determinar la presencia de neumotorax, debe obtenerse una proyeccin en decbito lateral. Para este tipo de proyeccin el neonato debe ser puesto del lado donde se sospecha el neumotorax por diez a quince minutos. M a n t e n g a al neonato en esta posicin sostenindolo con un apoyo en la espalda. En esta posicin, entonces la radiografa puede ser tomada. Cuando se termina la toma de la radiografa debe volverse a posicin supina para permitir la inflacin pulmonar. Una transiluminacin falsa positiva (es decir, el neumotorax aparenta estar presente pero en realidad no lo est), puede ser visto en neonatos que tienen aire subcutneo en la pared torcica, neumomediastino o enfisema intersticial severo. Una transiluminacin falsa negativa (es decir, el neumotorax est presente pero no es detectado con la transiluminacin), puede ser visto en neonatos que tienen una pared torcica gruesa o piel oscura. La transiluminacin puede ser negativa tambin si el cuarto en el que se realiza la prueba est muy iluminado o la luz del transiluminador es dbil. Como transiluminar: Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible. Compare cada lado moviendo la luz de derecha a izquierda del trax, por debajo del rea media clavicular bilateralmente, en el rea axilar bateralmente y en las regiones subcostales bilateralmente.
Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible Use transiluminador de luz fra para disminuir el riesgo de quemadura

Neumotorax del lado derecho con desplazamiento del mediastino hacia el lado izquierdo y atelectasia del pulmn izquierdo El TET est localizado en T I , la punta del CAU est entre T6-T7 y la punta del CVU est en buena posicin, en la interseccin de la VCI/AD o justo en el atrio derecho.

Neumotorax bilateral con colapso significativo de ambos campos pulmonares y compresin del corazn Proyeccin muy lordtica que hace aparecer al TET en posicin muy alta. Con una adecuada proyeccin radiolgica, el TET podra observarse en posicin correcta. La punta del CAU esta mal posicionado en T U .

Neumotorax del lado derecho con desplazamiento mediastinal hacia la izquierda El TET esta en el bronquio derecho y hay un colapso significativo del pulmn derecho.

Neumotorax subpulmonar Los campos pulmonares demuestran severas atelectasias y/o infiltrados. El TET est en buena posicin, la punta del CAU est en T8 y la punta del CVU esta en el atrio derecho.

Neumotorax a tensin masivo en el lado derecho El TET est en buena posicin. Note el colapso pulmonar completo en el lado derecho y la comprensin del pulmn izquierdo.

Neumopericardio Note el aire circulando y comprimiendo completamente el corazn. El TET, el CAU y el CVU estn en buena posicin. No se puede determinar si la punta de la sonda orogstrica est en buena posicin.

Neumopericardio Un neumopericardio raramente ocurre en ausencia de ventilacin mecnica y frecuentemente ocurre en asociacin con otros escapes de aire. Esta complicacin puede ser un evento agudo que a m e n a c e la vida del paciente. El aire se encuentra atrapado en el saco pericrdico que rodea al corazn. El aire se acumula, comprime el corazn y altera el gasto cardaco. La mayora de neumopericardios son sintomticos y requieren una atencin y evacuacin inmediata. Los signos incluyen, cianosis severa y repentina, sonidos cardacos inaudibles o disminuidos, complejo Q R S aplanado o deprimido en el E C G . Si est presente un monitoreo arterial, se observa que as c o m o la forma de la onda se estrecha, la presin de pulso tambin se estrecha. Otros signos incluyen, bradicardia, pulsos perifricos dbiles o ausentes (braquial y femoral), una estrecha presin de pulso (presin de pulso es igual a la presin sistlica menos la diastlica).

Tratamiento del Neumotorax Si el paciente no presenta dificultad respiratoria o es levemente sintomtica, entonces, la mayora de los neonatos pueden ser solamente observados muy de cerca mientras el neumotorax se resuelve por si mismo. En los neonatos con moderado o severo compromiso respiratorio y cardiopulmonar, el neumotorax debe ser evacuado o drenado inmediatamente. Una aguja de aspiracin puede ser el primer recurso y a veces todo lo que se necesita para resolverlo. Sin embargo, si el aire se sigue reacumulando y el neonato no mejora despus de la aspiracin con aguja, se debe colocar un tubo de trax. La Figura 3.1 identifica el equipo necesario para realizar la aspiracin. El Apndice 3.1 explica el procedimiento para evacuar un neumotorax con una aguja de aspiracin y la insercin de un tubo de trax.

Neumotorax Tratamiento
c Aspiracin con aguja i' Catter IV 18, 20, o 22 (preferido) o mariposa 21 o 23 O Jeringa de 30 mf < Una llave de 3 vas ^ Un conectar en T - s i usa un catter ' Solucin antisptica para limpiar la piel Tubo de trax - 10 o 12 Frenen o Vlvula Heimlicri de una via o sistema de drenaje de tubo torcico

Neumotorax Tratamiento
Aspiracin de trax con aguja O Retire estilete - coloque el conectar / la llave / jeringa Abra la llave al paciente 6 Aspire y jale hasta encontrar resistencia o la jeringa este llena de aire

Neumotorax Tratamiento
O Ciee la llave hacia el paciente

Catter 18, 20 o 22 (use menor tamao en neonatos mas pequeos) Pieza en T u otro tubo de extensin corta es apropiado Vlvula de tres vas Aguja de 30 - 50 mi

> Empuje rpidamente el aire hacia afuera Repita el procedimiento hasta que extraiga todo el aire Si se aspira aire continuamente considere poner una sonda 'orcica

pTrrr

P t o f d l n n l t r t a d4 c a l o o r t i n d i tuba d *

Otras Condiciones Pulmonares y Retos de la Va Area


3T Hernia <*iriagmft*=* : p. 1 1 5 Fstula tniquyiatel J Obo*rutai d- \a l\% 9 1

Aguja (de mariposa) 23 Vlvula de tres vas Aguja de 30 - 50 mi

25

Figura 3.1. Equipo para aspiracin de neumotorax usando un catter IV o una aguja de mariposa.

Frecuencia Respiratoria

Esfuerzo Respiratorio
Requerimiento de Oxgeno Cases Sanguneos

Evaluacin de la Dificultad Respiratoria

t**

EE^E^

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio


Adems de la taquipnea otros signos de dificultad respiratoria incluyen quejido, aleteo nasal, retracciones torcicas y cianosis. El Q u e j i d o es el intento del neonato de incrementar la presin

Dificultad para respirar o esfuerzo respiratorio Quejido aumento de la presin intratorcioa t en respuesta al colapso pulmonar -, o Ayuda a retener pequeos volmenes de aire en los pulmones Aleteo nasal > esfuerzo para ! la resistencia en vas areas o Signo de hambre de aire c Retracciones

intratorcica cuando hay colapso alveolar. El quejido mantiene abiertas las pequeas vas areas, ayuda a mantener la capacidad residual funcional y sirve c o m o un mecanismo para aumentar la oxigenacin y ventilacin. La mayora de neonatos a trmino o cerca de trmino que tienen quejido, comienzan a hacerlo dentro de los 30 minutos despus del nacimiento y cesar el quejido cerca de las dos horas de vida. Los neonatos mayores que presentan quejido indican que estn severamente enfermos, sin embargo, esta regla puede no aplicarse a todos los neonatos que presentan quejido. Cuando se presenta quejido, evale otros signos de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, cianosis, retracciones). Si el quejido no desaparece despus de las primeras horas de vida, o si aparece por primera vez horas despus del nacimiento, esta es una seal que indica una evaluacin ms completa, C o m o regla, a quejido ms fuerte, mayor severidad de la dificultad respiratoria. A l e t e o nasal es un signo de hambre de aire, y es c o m o el neonato intenta disminuir la resistencia de las vas areas e incrementar el dimetro de las mismas. Las r e t r a c c i o n e s se pueden observar en uno o ms de los siguientes lugares:
Subcostal .,, .'..'
:

Evaluacin de ta Dificultad Respiratoria


Retracciones Intercostal - entre las costillas Subestemal - bajo el esternn

feqatriMNdfJ

e f e

Evaluaran de la Dificultad Respiratoria


Retracciones Subcostal - debajo de la caja costal Supraestemal - arriba del esternn

Etftrno tqvtriaKidn la 0, Gflj; migaban:

Generalmente, las retracciones intercostales solas indican dificultad respiratoria leve. C u a n d o se presentan junto a las de otro tipo, esto significa q u e el neonato est en una dificultad ms aguda.

Frecuencia Respiratoria
tajKftdo

Esfuerzo Respiratorio

Requerimiento de Oxgeno
Cases Sanguneos

Evaluacin de ta Dificultad Respiratoria


Requerimientos de oxigeno c Hay evidencia de cianosis central?

^HtrmienUt

(fc

0-,

'SaijJi^ur

'/j

o Evale la lengua y las membranas mucosas o Desaturacin de la sangre arterial secundaria a disfuncin cardiaca / pulmonar

Requerimiento de Oxgeno
Si un neonato est c i a n t i c o al aire ambiente y la dificultad respiratoria va de leve a moderada (los signos incluyen taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones), provale oxgeno a travs de una campana ceflica. Mida la cantidad de oxgeno que se le administra e incremntelo hasta que la saturacin este arriba de 90%. La meta ideal de saturacin para prematuros aun no ha sido definida; hasta que se disponga de mayor informacin, puede ser prudente regular la concentracin de oxgeno para mantener una saturacin entre 88 y 95 % . Evalu constantemente el porcentaje de oxgeno que es requerido para mantener una saturacin arriba de 90%.

Si el neonato est ciantico al aire ambiente y presenta dincultad respiratoria - proporcione Oj y evale la saturacin

Evaluacin de ta Dificultad Respiratoria


Requerimientos de oxigeno Cunto oxigeno es requerido para mantener ia saturacin do oxigeno arriba del 90%? i. Un rpido incremento de los requerimientos de oxigeno puede ser un signo de falla respiratoria Saturacin de oxigeno i Porcentaje de hemoglobina que esta saturada o unida al oxigeno
de di de O, htmoflleDInf

Si el requerimiento de oxgeno se est rpidamente incrementando, este o no e m p e o r a n d o la dificultad respiratoria, esto puede ser un signo de falla respiratoria o cardiaca inminente y debe ser reportado inmediatamente a mdico tratante o a la enfermera en jefe.

Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa, entonces, sea ms agresivo en los niveles de apoyo, est indicado q u e necesita presin positiva de vas areas ( C P A P ) , o intubacin endotraqueal. La Tabla 3.5 y 3.6 (ver pgina 89) identifica los neonatos que son candidatos o no a CPAP. La Tabla 3.7 (ver pgina 90) identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe considerarse fuertemente la intubacin endotraqueal y la ventilacin asistida. El p r o c e s o de I n t e r c a m b i o G a s e o s o C o m o se demuestra en la Figura 3.2, con la ventilacin (inspiracin y espiracin) el oxgeno en el aire que es inhalado se difunde de los alvolos hacia el intersticio pulmonar a los capilares sanguneos pulmonares, donde es ligado a la hemoglobina. El corazn bombea sangre oxigenada a travs de las arterias a los capilares. El oxgeno difunde de los capilares a travs de la membrana celular hacia la clula. La sangre desoxigenada regresa al corazn cargada de C O 2 producido en las clulas. Los pulmones inhalan y exhalan repitiendo el ciclo de oxigenacin y remocin de C O 2 .

Respiracin -> -> toma de aire -> - se incrementa la PO2 en los alvolos -> el O2 se difunde a travs del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares sanguneos pulmonares -> -> el O2 se mueve del plasma hacia los glbulos rojos el O2 se liga a las molculas de hemoglobina que contienen los glbulos rojos -> -> la hemoglobina se satura de O2 la sangre retorna al
l

de donde es

bombeada a travs del sistema arterial hacia todo el cuerpo -> -> la hemoglobina cede el oxgeno a los tejidos -> -> el O2 difunde a los tejidos, a travs de la

membrana celular hacia la clula -> -> se suple de O2 a las clulas para el adecuado funcionamiento de las mismas -> -> el CO2 difunde de las clulas hacia los capilares y las venas - -> hacia los pulmones - - el CO2 es removido de los pulmones por medio de la ventilacin -> -> el proceso se repite. . . Figura 3.2. El proceso de intercambio gaseoso. El m o v i m i e n t o del o x g e n o d e s d e un p u n t o hacia el otro o c u r r e p o r un g r a d i e n t e de difusin, del ms alto hacia el ms bajo. Para que la difusin ocurra, el PO2 en la sangre arterial d e b e ser ms alto que ef PO2 en los capilares titulares. En otras palabras, el gradiente de difusin necesita ser suficientemente alto para permitir el movimiento del oxgeno de los pulmones hacia los capilares pulmonares sanguneos y otra vez desde la sangre arterial perifrica hacia los tejidos. La Figura 3.3 ilustra los cambios en la PO2 desde 100 m m H g en los alvolos pulmonares hasta 40 m m H g en las venas, hasta menos de 30 m m H g en los tejidos. N o t e q u e las clulas solamente requieren PO2 entre 1 a 3 m m H g para desarrollar sus procesos qumicos normales! Es por eso que, en condiciones en las que la entrega de oxgeno a las clulas es deficiente, c o m o la observada en el choque severo, el ATP para mantener la vida celular se genera por metabolismo anaerbico. Por un perodo de tiempo corto (minutos), este tipo de metabolismo puede ser suficiente para desarrollar adecuadamente la funcin celular. Despus de ese corto tiempo, la falla en la entrega de oxgeno a las clulas resulta en muerte celular. P 0 alveolar 1 00 m m H g -> -> venoso capilar PO2 40 m m H g -> -> PO2 intracelular
2

en promedio 23 m m H g *
"Bajo condiciones normales, la clula requiere entre 1 a 3 mmHg de PO para su funcionamiento normal.

Figura 3.3. Cambios en el promedio de P O 2 desde el espacio alveolar hasta la clula.

Hipoxia Tisular y M e t a b o l i s m o A n a e r b i c o La hipoxia tisular ocurre cuando hay una entrega de oxgeno insuficiente a tos tejidos, secundaria a las razones citadas en la Tabla 3.3. Una explicacin ms extensa sera, la hipoxemia, la cual es definida c o m o la baja concentracin de oxgeno en sangre arterial, c o m b i n a d a c o n un g a s t o c a r d a c o d e t e r i o r a d o o la presencia de los factores citados en la Tabla 3.3, resulta en una inadecuada oxigenacin tisular, por debajo de los niveles fisiolgicos que la clula requiere para su funcionamiento normal. Esto es llamado hipoxia. Por un periodo de tiempo corto, las clulas pueden sobrevivir con poco aporte o ningn aporte de oxgeno desarrollando metabolismo anaerbico. Durante los perodos de m e t a b o l i s m o a n a e r b i c o , una gran cantidad de glucosa es consumida (lo cual aumenta el riesgo de hipoglicemia) y se acumulan cantidades significativas de cido lctico. En casos extremos, esto puede causar muerte celular. En resumen, de cara a una acidosis e hipoxia significativa, hay un significante incremento del riesgo de q u e los rganos, incluyendo el cerebro, puedan sufrir dao. Enfermedades Pulmonares: Resultan en fallo en oxigenar adecuadamente la sangre en los capilares pulmonares, esto altera el gradiente de difusin necesario para que el oxgeno difunda de los pulmones a nivel tisular, Mezcla de sangre intracardaca: Bajos niveles de POj en la sangre arterial que es impulsada a travs de la aorta a todo el cuerpo (como ocurre en las cardiopatas congnitas cianticas CCC), Falla Cardaca: Interfiere con el bombeo de la sangre hacia los tejidos y permite edema pulmonar con lo cual se aumenta la barrera para la oxigenacin (del alvolo a los glbulos rojos). Anemia: Un inadecuado nivel de hemoglobina o alteracin en la afinidad hemoglobina-oxigeno (como ocurre en la hipotermia, hpocarbia, alcalosis y con la hemoglobina fetal), disminuye los niveles de oxgeno en la sangre. Incremento de la tasa metablica o las demandas metablicas: se aumenta el consumo de oxgeno y a nivel celular puede desarrollarse metabolismo anaerbico.

Tabla 3.3 Factores que interfieren en la oxigenacin de la sangre y la entrega de 0?_ a los tejidos.

M o n i t o r e o de la Saturacin de Oxgeno Pre- y Post Ductal Es c o m n evaluar la saturacin de oxgeno en un solo lado del cuerpo, sin e m b a r g o , muchas veces, es de gran valor diagnstico, evaluar la saturacin de O2 o P O ? en dos lugares al mismo tiempo: La Figura 3.4 ilustra el concepto de esta forma de monitoreo, la cual ayuda a determinar si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso.

Pre-duct<il

Figura 3.4. Cases sanguneos pre y post-ductal y sitios de monitoreo de saturacin de O2. La saturacin pre-ductal es monitoreada en el brazo derecho, los gases pre-ductales se obtienen de la arteria radial derecha. La saturacin post-ductal en cualquier pie, y los gases posl-ductales se obtienen de la arteria umbilical o de la arteria tibial. P r o c e d i m i e n t o para m o n i t o r e a r la saturacin de o x g e n o pre y post-ductal. Se necesitan dos oxmetros de pulso para evaluar la saturacin pre y post-ductal. Si no se dispone de dos oxmetros, colquelo en la mano derecha (pre-ductal) por unos minutos, registre los valores de saturacin, mueva el oxmetro a cualquiera de los pes (post-ductal) por algunos minutos y anote los registros de saturacin. Si la diferencia entre ambas mediciones es ms del 10%, ya sea si la medicin preductal es 1 0 % mayor o menor que la del pie, reprtelo al personal de salud responsable del neonato. Si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval, no habr mucha o ninguna diferencia entre el sitio pre-ductal y el post-ductal.

Ninguna evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso: los valores de la mano derecha y el pie son muy cercanos. Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso: la saturacin de la mano derecha es 10% ms que la saturacin en e! pie. Cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso y el foramen oval - la saturacin de la mano derecha y el pie son muy cercanos pero ambos estn por debajo de lo normal. Cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval: la saturacin en la mano derecha y e! pie son casi igual, pero ambos estn por debajo de lo normal. Transposicin de las grandes arterias: cuando ei conducto arterioso se abre, la saturacin en la mano derecha puede ser ms baja que la saturacin en el pie (usualmente 10% o ms) como se ilustra en la Figura 3.5. Esto se llama
cianosis diferencial en reversa.

Tip Clnico

Figura 3.5. Ilustracin del flujo sanguneo observado en una patologa cardaca estructural llamada: Transposicin de las Grandes Arterias. La aorta se origina del ventrculo derecho y )a vena pulmonar se origina del ventrculo izquierdo. Una vez que el conducto arterioso se abre por efectos de la prostaglandina E l , la saturacin de oxgeno en la mano derecha puede ser ms baja que la saturacin en el pie. Esto se llama cianosis diferencial en reversa y es lo opuesto a lo que se observa cuando existe un cortocircuito de derecha a izquierda en presencia de hipertensin pulmonar persistente del recin nacido.

Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxgeno

Gases

Sanguneos

Evaluacin de los Gases Sanguneos


La evaluacin e interpretacin de los gases sanguneos es importante para valorar el grado de dificultad respiratoria que el neonato est experimentando. Ayuda al diagnstico y tratamiento de los neonatos enfermos. C u a n d o se obtiene una muestra de sangre arterial, el equilibrio cido-base y la oxigenacin puede ser evaluada simultneamente. Si se obtiene una muestra capilar, solo el equilibrio cido-base se puede evaluar. Los valores de gases sanguneos observados en neonatos se describen en la Tabla 3.4. El recin nacido ( d e menos de 48 horas de vida), es ligeramente acidtico, pero con retencin de bicarbonato y remocin de CO2, el pH llega a un rango normal entre 7.35 a 7.45 en las primeras 48 horas de vida. Tabla 3.4. Valores de gases sanguneos en neonatos. Arterial pH pco 7.30 - 7.45 35 - 45 m m H g 50 - 80 m m H g Capilar* 7.30 - 7.45 35 - 50 m m H g 35 - 45 mmHg
(iiv linl para evaluar OKgfiariiSn)

Esod*Base
ij__

PO2
(di aire ambiente)

Bicarbonato
(HC O)-)

19-26

mEq/L

19 - 26 mEq/L

Exceso de Base
Adaptado de:

-4 to +4

-4 to +4

|atkson y Chuo, (2004), Nethyba (2002), y P a r i y E m f n e f (200-4).

^Previamente a obtener una muestra de sangre capilar, caliente el rea del taln del pie por 3 a 5 minutos para mejorar el flujo sanguneo en el rea. Notas: Los lmites ms bajos permitidos de pH y bicarbonato en los primeros das de vida son 7.35 y 22 respectivamente. Las muestras arteriales son el estndar de oro para la evaluacin de la oxigenacin, ventilacin y pH. Las muestras capilares son tiles para evaluar todos los parmetros excepto oxigenacign. Los valores de gases sanguneos capilares pueden ser inexactos si el neonato est hipotenso o hipotrmico. La P O 2 y la saturacin de Q pueden variar con la altitud.

Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el N o r m o g r a m a del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S X A . B . L . E . para Gases Sanguneos*'

Figura 3.6. Normograma del equilibrio acido-base.


Reimpreso d.! Normograma d Equilibrio Acido Bsico Sanguneo de Slg(}*>rcJ O. Anrtren del /carnal fscam'n7/o de r/jveirigori www.tandf.no/ijc1i, lflri3. Voi 15, p.lrj'n^ 211-217 con permiso de Taylor y Francis AS. Adaptado c<sn ptmlso.
e J

Lrjiwacfrj > Cnica.

Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases S a n g u n e o s Una adecuada interpretacin de los gases sanguneos es importante para guiar el tratamiento adecuado. Los siguientes pasos explican c o m o usar el normograma de la Figura 3.6. Paso 1 . a. Los valores de p H , PCO2 y HCO3 de una medicin de gases sanguneos. b. Ponga una marca en el normograma para cada uno de estos valores. Note que la escala del HCO3 va de arriba para abajo (de mayor a menor), y que la de PCO2 va de abajo hacia arriba (de menor a mayor), c. Usando una regla, una las tres marcas con una lnea recta. Paso 2. Interpretacin de los gases sanguneos. Lea las reglas siguientes, de la 1 a la 5 y decida en cual categora caen los gases sanguneos. Estas reglas se aplican a recin nacidos y no necesariamente se aplican a neonatos mayores o nios que tienen desarreglos metablicos por otras mltiples causas, REGLA 1 Piense en el Bixido de Carbono (CO2) c o m o un cido. La nica manera de remover el CO2 es a travs de los pulmones, CO2 refleja el componente respiratorio del equilibrio cido-base. REGLA 2 Piense en el Bicarbonato ( H C O 3 ) c o m o una base (un receptor de iones hidrgeno). Cambios en el HCO3 reflejan el c o m p o n e n t e metablico del equilibrio cido-base. Para regular este equilibrio, el bicarbonato se retiene o excreta por los rones. REGLA 3 Lo que sucede en el lado cido (prdida de o acumulacin de, cido o CO2), ser balanceado por el lado base (HCO3) y vice versa, Si la base est baja, el lado cido se ir arriba para tratar de balancear o compensar el cambio en el lado bsico. El propsito principal de este balance es mantener un valor de pH normal.

Las Reglas S . T . A . B . L . E . para G a s e s S a n g u n e o s


(continuacin)

La zona roja. Si las marcas de los valores de los gases estn en las zonas rojas ya sea metabolica, respiratoria o ambas (las reas en los rectngulos rojos), indica que el problema primario es un d e s o r d e n m e t a b l i c o y / o respiratorio. La z o n a v e r d e . La zona v e r d e es la zona en los rectngulos v e r d e s de las escalas metablica y respiratoria. Estas zonas verdes representan el rea de c o m p e n s a c i n para ambos componentes, el metablico y el respiratorio. Interpretando el p H . Si la marca del pH en el normograma est en la zona roja, esto es una acidosis; si la marca est en [a zona v e r d e , es una alcalosis. REGLA 4 Si el pH es normal, los gases sanguneos son normales o los gases sanguneos estn c o m p e n s a d o s . Si las marcas en las escalas de H C O 3 , pH y PCO2 estn dentro de los tres crculos, los gases sanguneos son n o r m a l e s . Esto no necesariamente significa que el neonato est normal, si no que, los valores de los gases sanguneos estn dentro del rango normal. Si los gases estn c o m p e n s a d o s , el valor del pH estar en el crculo, pero habr una marca en la zona roja, ya sea en la escala del HCO3 o en la del PCO2. E j e m p l o d e acidosis m e t a b l i c a c o m p e n s a d a : Una marca en la zona roja metablica La marca del pH en el rea normal en el crculo Una marca en la zona v e r d e respiratoria E j e m p l o d e acidosis respiratoria c o m p e n s a d a : Una marca en la zona roja respiratoria La marca del pH en el rea normal en el crculo Una marca en la zona v e r d e metablica

Nol: el tnioque de c s U (ivcusiin estj on la jcko.s, puesto q u i la acidoiii es finii frecuentemente Oiscrvfla en neon.itoi i n f e r m a .

Las R e g l a s S . T . A . B . L . E . p a r a G a s e s S a n g u n e o s
(continuacin)

REGLA 5 Si el pH est bajo, entonces los gases estn d e sto m p e n s a d o s , secundario a una acidosis o alcalosis metablica y / o respiratoria. La marca del pH estar en la zona roja o v e r d e . E j e m p l o d e alcalosis respiratoria d e s c o m p e n s a d a ; Una marca est en la zona v e r d e respiratoria La marca de pH en la zona v e r d e En el lado metablico ( H C O 3 ) , una marca est en el crculo (rea normal) E j e m p l o d e acidosis m e t a b l i c a d e s c o m p e n s a d a : Una marca esta en la zona roja metablica La marca del pH est en la zona roja En el lado respiratorio, una marca est en el crculo (rea normal) Notas: Los valores de pH en sangre venosa estn usualmente 0.02 a 0.04 ms bajos y la PCO2, de 6 a 10 m m H g ms alta que los valores en muestras arteriales. Las muestras venosas o capilares no pueden ser comparadas en el PO2 con la muestra arterial.
Jackson tk C h u o (2004).

Causas de Acidosis Metablica Incremento de la produccin de cido lctico secundario a: C h o q u e , pobre perfusin tisular y oxigenacin, metabolismo anaerbico Sepsis

Hipotermia (severa, la cual resulta en metabolismo anaerbico) Hipoglicemia (severa, suficiente para afectar el gasto cardaco) Formas severas de cardiopatas congnitas que causan hipoxemia severa u obstruccin al flujo sanguneo de salida del lado izquierdo Acidosis tubular renal Errores innatos del metabolismo (acumulacin aumentada de aniones) Tratamiento de la Acidosis Metablica Identifique y trate el problema subyacente: La hipoxia se trata al mejorar la oxigenacin, ventilacin y perfusin. No se recomienda que la acidosis metablica sea manejada con hiperventilacin, a menos q u e sea una maniobra temporal, ya que no es efectiva para tratar el problema subyacente. La hipotensin y el choque son tratados con una agresiva terapia de lquidos para incrementar volumen, medicamentos para mantener la presin arterial y correccin de la anemia, si es necesario. La falla cardaca se trata identificando la causa primara, c o m o infeccin, enfermedad cardaca estructural, arritmias, hipoglicemia, desequilibrio electroltico, y manejndolos adecuadamente. Errores innatos del metabolismo requieren un extenso trabajo y tratamiento para revertir los efectos de la acidosis que se acumula en el torrente sanguneo.

Causas de Acidosis Respiratoria Retencin de CO2 como resultado de una inadecuada ventilacin debido a: Enfermedad pulmonar (neumona, aspiracin, deficiencia de surfactante) Neumotorax

Obstruccin de la va area Pobre esfuerzo respiratorio, el cual ocurre en la mayora de neonatos prematuros y los neonatos muy enfermos Lesin neurolgica y depresin respiratoria Apnea severa Interferencia mecnica de la ventilacin, c o m o ocurre en la sobre expansin de los pulmones en neonatos ventilados con distensin abdominal Tratamiento de la Acidosis Respiratoria La compensacin renal (retencin de bicarbonato) con elevacin de la PCO2 es un proceso lento. En la mayora de los casos, proveer de una presin continua a las vas areas ( C P A P ) , o una ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara o intubacin pueden corregir a acidosis respiratoria rpidamente.

1. De dnde fueron obtenidos los gases sanguneos? Capilares (no son tiles para evaluar oxigenacin). Arteriales arteria radia! derecha (pre-ductal) arteria radia] izquierda (cerca del conducto; juxta-ductal) catter arterial umbilical (post-ducta) arteria tibial posterior (post-ductal) Venoso (CVU) (no son tiles para evaluar oxigenacin). 2. El pH es menor de 7.30 y la P C 0 mayor de 50? Si !a respuesta es afirmativa, existe una acidosis respiratoria y refleja dificultad para exhalar CO?_. Re-evale los gases sanguneos si la dificultad respiratoria empeora. Este preparado para asistir la ventilacin con bolsa y mscara o intubacin endotraqueal y ventilacin a presin positiva.
2

4.

(coninvan)

3. El pH es menor de 7.30 y el bicarbonato es menos de 19? SI ia respuesta es afirmativa, existe una acidosis metablica e indica que el neonato est usando el exceso de base o huffer para responder al incremento de produccin de cido, Entre ms bajo el pH y el HCO3, peor la situacin. Si el pH es menor de 7.30, la PCO? es mayor de 50 y el H C O 3 es menor de 19, entonces existe una mezcla de acidosis respiratoria y metablica (llamada tambin mixta), Si el pH es menos de 7.2, es severamente anormal.

La arteria radial izquierda est cerca del conducto (juxta-ductal) y no puede ser considerada pre o post-ductal. La arteria umbilical o la tibial posterior son los sitios comnmente escogidos para la toma de muestra de gases sanguneos post-ductales. Una muestra capilar o venosa no es til para evaluar oxigenacin. Si la P O arterial ya sea de localizacin pre o post-ductal es menor de 50 a 50% de fraccin inspirada de oxgeno, trate incrementando la concentracin del oxgeno. Considere cardiopata congnita ciantica si es incapaz de incrementar la P O 2 arterial a ms de 150 cuando el neonato est respirando oxgeno al 100%. Est siempre preparado para asistir la ventilacin. 5. Qu grado de dificultad respiratoria tiene el neonato desde que los gases sanguneos fueron tomados? Leve Moderada Severa Si la dificultad ha aumentado desde la ltima muestra de gases, obtenga otra muestra para comparar. La falla respiratoria permite una rpida acumulacin de C O 2 , hipoxemia y acidosis. Si el neonato estaba con dificultad respiratoria severa cuando os gases fueron tomados, el neonato debe recibir soporte respiratorio completo; lo cual incluye: intubacin y asistencia ventilatoria con mscara, resucitador de pieza en T, o ventilador, si est disponible. i.- Una vez intubado el paciente, debe tomarse una nueva muestra de gases sanguneos para evaluar si e! grado de soporte provisto es el adecuado para ayudar a normalizar los gases sanguneos.

4. Es la P O 2 menor de 50 cuando el neonato est respirando mas del 50% de fraccin inspirada de oxgeno? : Evale la saturacin de O2 y si es menos del 85%, el neonato est hipoxemico. St proviene de un lugar arterial, evale cual fue el lugar, pre o post-ductal. La arteria radial derecha es el nico sitio para una muestra pre-ductal.

Tabla 3.5. Candidatos para presin positiva de las vas areas (C.PAP). Neonatos que necesitan un nivel mayor de soporte respiratorio pero no necesitan intubacin o ventilacin a presin positiva todava, Neonatos que experimentan un incremento en la frecuencia o severidad de las apneas, sin embargo, los episodios no son suficientemente severos para garantizar una intubacin endotraqueal. Neonatos con trabajo respiratorio incrementado o incremento en los requerimientos de oxgeno. Neonatos con retencin leve de CO?_ y acidosis leve. Neonatos con atelectasias en la radiografas. Neonatos con traqueobronquiomalacia. Tabla 3.6. Neonatos que NO son candidatos para CPAP. Neonatos que evolucionan rpidamente a falla respiratoria (definida como un rpido incremento en los requerimientos de oxgeno, empeoramiento de las retracciones, empeoramiento de los gases sanguneos, o signos de que el neonato est exhausto: frecuencia respiratoria lenta ms incremento del trabajo respiratorio, incremento de la frecuencia y severidad de la apnea). Neonatos con PCO2 incrementada, pH en disminucin e hipoxemia progresiva. Neonatos con cualquiera de las siguientes condiciones: Hernia Diafragmtica Fstula Traqueoesogica Atresia de Coanas Paladar hendido Inestabilidad cardiovascular y pobre funcin cardaca Pobre manejo respiratorio

Tabla 3.7. Signos de alarma de falla respiratoria. Cuando debe ser considerada la intubacin endotraqueal y la ventilacin a presin positiva. A l i Signos d e Alarma d e Falla Respiratoria Incapacidad para mantener una saturacin de O2 aceptable en un neonato que se sospecha un proceso patolgico.
( N o t a : los neonatos c o n algunas formas de c a r d i p a t a s congnitas cianlicas p u e d e n tener saturacin por abajo de 9 0 % , y sin e m b a r g o , no presentan mas q u e una dificultad respiratoria leve).

Falla Respiratoria Signos de Alarma


Considerar intubacin endotraqueal si: Inabilidad de mantener una saturacin aceptable en recin nacidos que se sospecha un proceso de enfermedad a Rpido incremento de la concentrstion de O para mantener la saturacin de 0 arriba de SO%
a

T P C 0 y actdosis respiratoria
2

Gran esfuerzo respiratorio o Retracciones moderadas a severas + quejido aleteo nasal O Apnea severa

Rpido incremento de la concentracin de oxgeno para mantener una saturacin de P 0 mayor a 90%.
2

La PCO2 es > 55 m m H g y el pH es < 7.25. El neonato est respirando con dificultad respiratoria significativa: retracciones de moderadas a severas, quejido y aleteo nasal. Incapacidad para ventilar y / u oxigenar adecuadamente con ventilacin con bolsa y mscara. El neonato no es un candidato para administrarle presin positiva de vas areas (CPAP). El neonato tiene una hernia diafragmtica.
( N o t a : algunos neonatos c o n hernia d i a f r a g m a r l a tienen mnima dificultad respiratoria).

Falla Respiratoria Signos de Alarma


Considerar intubacin endotraqueal si: El neonato tiene una Hernia Oiafragmttca Apnea severa recurrente y episodios de bradicardia

1 JADEO - significa estado critico extremo o Dar ventilacin a presin positiva (VPP) y luego intubar

Neonatos con apnea severa y episodios de bradicardia. Neonato con jadeos.

/S. El jadeo significa una condicin crtica extrema y debe ser tratado inmediatamente con ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara seguida de intubacin endotraqueal y ventilacin asistida.

Consulte al M d i c o del equipo de Transporte o al M d i c o de Cuidados Intensivos del Centro de Atencin Neonatal de tercer nivel: 1. Si tiene duda sobre si el neonato debe ser colocado en CPAP o debe ser intubado. 2. Si usted no est seguro sobre el soporte ventilatorio a administrar al neonato una vez que ya est intubado. 3. Si los gases sanguneos no mejoran a pesar que ya est intubado. 4. Si el neonato se deteriora una vez intubado.

Ventilacin con Bolsa y Mscara

Posicin a d e c u a d a de la mscara en la cara 1 . 1 . Coloque la mascarilla de bordes acolchonados y anatmicos sobre la boca y la nariz c o m o se demuestra. Cubra la nariz y la boca completamente. El extremo de la mascarilla debe cubrir el borde del mentn. 2. Evite presin sobre los ojos. Una mscara de tamao adecuado asegurar un sellado adecuado. 3. Presione suavemente la mscara. No presione la cabeza del neonato en la cama, lo cual es posible especialmente con los prematuros. 4. Sea cuidadoso de no presionar la trquea. 5. Coloque el dedo pulgar sobre la porcin nasal de la mscara. Observe la expansin del trax mientras se aprieta la bolsa. Evite excesiva expansin del trax. 6. Si el trax no se expande, o el pulso no se incrementa, tome medidas correctivas c o m o reposicionar la cabeza, reposicionar la mscara y evaluar un buen sellado, remueva secreciones orales q u e puedan estar obstruyendo la va area, asegrese que la boca est abierta, y si en necesario, aumente la presin nspiratoria pico. 7. Si el neonato estaba hipoxmico cuando se inici la ventilacin con bolsa, busque mejora en la saturacin de oxgeno o el color. Si no se observa, y an no est usando oxgeno al 1 0 0 % incremente la concentracin de oxgeno administrada al paciente.

Ventilacin con Bolsa y Mscara

(continuacin)

8. Si el neonato estaba bradicrdico cuando la ventilacin con bolsa y mscara fue iniciada, busque mejora en la frecuencia cardaca. Si no se observa, verifique que el oxgeno esta llegando adecuadamente y si la entrada de aire es escuchada en ambos pulmones. 9. Si el neonato acaba de nacer, recuerde la posibilidad de hernia diafragmtica congnita en cualquier neonato que se deteriora con la ventilacin con bolsa y mscara. Proceda a intubar y a administrar ventilacin a presin positiva si hay sospecha de hernia diafragmtica. Si no hay mejora en la frecuencia cardaca o la h i p o x e m i a severa c o n t i n a , c o n s i d e r e la intubacin endotraqueal.

Intubacin Endotraqueal
Equipo El equipo necesario para realizar una intubacin endotraqueal debera ser guardado junto con el equipo de reaminacin. Cada sala de partos, sala de neonatologa y el departamento de emergencia debe tener un equipo completo del equipo enlistado a continuacin. Laringoscopio con bateras y focos extra, Hojas (las hojas rectas son preferidas que las curvas para una ptima visualizacin).
Reproducido c o n permiso. Libro Lte Texto de Reanimacin Neonatal, 1967, 1990,

Intubacin Endotraqueal Equipo

No 1 (neonatos de trmino). No 0 (neonatos de pretrmino).

1994, 1996 & American Hcart A^odaiion.

No 00 (neonatos de peso extremadamente bajo al nacer). Tubos ET con dimetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 m m . Detector de C O ? ( n o mostrado en la figura). Estilete para tubo endotraqueal (uso opcional). Equipo de succin, catteres de succin nmero 8 y 10 F. Un rollo para el hombro. Rollo de cinta adhesiva, V o , pulgadas, o estabilizador del tubo si en su institucin se usa para asegurar el tubo ET. Tijeras. Bolsa de reanimacin y mscara capaz de proveer altas concentraciones de oxgeno.

A s i s t i e n d o la I n t u b a c i n (adaptado del Libro de Texto de Reaminacin Neonatal, ediciones de 1996 y 2000) El realizar una intubacin exitosa se aumenta con las oportunidades de practicar esta destreza y probablemente a travs del nivel de apoyo proporcionado por aquellos que asisten con el procedimiento. Es mejor si dos personas estn disponibles para asistir al que realiza la intubacin (el o p e r a d o r ) . Antes de la intubacin, prepare al paciente y verifique que est el equipo necesario: Proteja al paciente del estrs por fro usando una cuna de calor radiante o una lmpara, si no esta disponible la primera. Limite la cantidad de tiempo que el neonato ser expuesto a un ambiente ms fro. Use el tamao adecuado de tubo endotraqueal (TE) (revise la Tabla 3.8 para los tamaos). No deje el TE sobre la superficie de la cuna de calor radiante o ste se volver flexible. M a n t e n g a la esterilidad del tubo para su uso. El estilete: verifique con el operador antes de la intubacin para revisar si ellos quieren el estilete insertado en el T E . Si se usa estilete, est seguro que la punta no a traviesa el final del T E , pues de esta manera se puede producir un dao a la traquea durante la insercin. Laringoscopio.

Verifique que el foco funcione y esta adecuadamente atornillado. No deje el foco encendido mientras espera que la intubacin se inicia, sobrecalentar la hoja y puede ser molesto para el paciente. Bolsa y mscara de tamao adecuado. De preferencia y, si esta disponible se debera usar una mscara de bordes anatmicos. Equipo de oxigenacin, incluyendo un mezclador de oxgeno, si esta disponible. Equipo de succin. Encienda el equipo de succin y verifique que el nivel de succin es el apropiado.

Adapte un catter 8F 10F al tubo de succin. Coloque el catter de succin cerca de la cabeza del neonato, en la lnea de visin del operador. Prepare la cinta adhesiva para fijar el tubo. Si el tiempo lo permite, adapte un monitor de saturacin de oxgeno y un monitor cardiovascular al paciente y asegrese que estos se encuentren en su lnea de visin. Si es posible, c o m o lo veremos ms adelante en este mdulo, administre analgsicos antes que la intubacin se realice.

Popel del asistente durante la intubacin Estabilice la cabeza del paciente y asegrese que est cmodo. Equipo a la mano del operador: laringoscopio, TE, catter de succin. Si el neonato presenta esfuerzo respiratorio, provea oxgeno a flujo libre. Recuerde que este puede ser una fuente de estrs por fro si no esta adaptado a un sistema de calentamiento y humidificacin; limite la cantidad de oxgeno que se dirige directamente hacia la cara y mejillas del paciente. Si se necesita succin, coloque el catter de succin en las manos del operador, para que el no tenga que quitar su vista de la va area. Ocluya el agujero con su dedo para efectuar la succin cuando se lo requiera. Si el operador le pide presionar el cricoides, ejerza suave presin en el cartlago cricoides de la trquea (justo debajo del tiroides) y confirme con el operador si est ayudando. Durante el procedimiento, monitoree la frecuencia cardaca y el color (la saturacin, si el monitor est disponible). C u a n d o la persona tiene una experiencia limitada en intubar neonatos muy pequeos, puede ser difcil procesar toda la informacin al mismo tiempo q u e estn tratando de realizar la intubacin. Se sugiere lo siguiente: Si el n e o n a t o esta t o l e r a n d o b i e n el p r o c e d i m i e n t o , tranquilice al operador con frases cortas c o m o : "el bebe est bien, la saturacin es de 9 4 % (o el color est rosado)". - C u a n d o la s a t u r a c i n c o m i e n z a a disminuir en el r a n g o de 8 0 % , o la frecuencia cardaca cae abajo de 100, notifquelo al operador con frases cortas c o m o : "frecuencia respiratoria es de 90, saturacin de 8 0 % " . Si usted piensa que el operador d e b e r a parar el p r o c e d i m i e n t o , entonces diga: " y o pienso que debera para ahora y ventilar al bebe con bolsa y mscara". Asista la ventilacin con bolsa y mscara entre los intentos de intubacin. Monitoree el tiempo que se torna en cada intento de intubacin. Siga las guas del programa de reanimacin neonatal ( N R P , w w w . a a p . o r g ) sobre el tiempo mximo a utilizar en cada intento de intubacin.

Tabla 3.8. Tamao de tubo endotraqueal (TE) y profundidad de la insercin para neonatos intubados oralmente de acuerdo a su peso y edad de gestacin. Si el peso del neonato es conocido, use la tabla para estimar el tamao apropiado de TE. Si no es conocido, use la edad de gestacin para determinar el tamao correcto, P r o f u n d i d a d de la Peso E d a d de gestacin (en semanas) T a m a o del T E (dimetro interno) insercin, u s a n d o la regla P u n t a - L a b i o (aada 6 al peso del neonato en kilogramos) Debajo de 1000 g m s * (debajo de 1 kg) 1000 - 2000 gms (1 a 2 kg) 2000 - 3000 gms ( 2 a 3 kg) 3000 - 4000 gms ( 3 a 4 kg)
Elk Grove, Ib Ameritan Academy o Peditrica. ^Notas del Autor: 1. Para neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (monos de 1,000 gramos), da profundidad de la insercin del TE al labio est igualmente entre 5.5 y 7. Confirme la localizacin por media de esiurjfo radiolgico. La posicin de la puna puede variar de acuerdo a la posicin de la cabeza; as que, tome cada radiografa con li cabeza en la misma posicin. 2. Un TE tamao 2.0 es muy pequeo para una adecuada ventilacin, de tal manera que la insercin de un T le ese tamao debera ser evitada. Consulte con el Centro de Atencin Neonatal de nivel terciario antes de insertar un tubo 2.0.

Debajo de 28

2.5

6.5 - 7 c m (al labio) 7 - 8 cm

2 8 - 34

3.0

34-38

3.5

8 - 9 cm

> 38
Nennctol.

3.5 t o 4 . 0

> 9 cm

Adapijdo de KatUvinkel, J. (20QQ). Twa de Reanimacin

(4th edicin, pp, 5-5, 5 1 9 , y pagina 10 dpi anexo).

Papel del asistente despus de la intubacin Determine con el operador quien ser el responsable de mantener o asegurar el TE (para prevenir extubaciones innecesarias). No permita que el neonato mueva su cabeza hacia uno u otro lado, Verifique inmediatamente la localizacin del tubo en el labio superior. Uno de los errores ms comunes al realizar la intubacin es introducir el TE demasiado profundo. Siga las reglas de la profundidad de la insercin: Punta al Labio anotadas en la Tabla 3.8.

Profundidad de insercin del Tubo ET


Regla "Punta al labio": Arlada 6 al peso del recin nacido en kgs Eso es igual a la medida "de la punta al labio"

Ejemplo: neonato de 2.5 kg 2.5 + 6 = 8.5 # Tubo ET en ia marca de 8.5 cm al labio

Adapte el detector de CO2, si est disponible, y establezca el color que observa indicando la presencia de C 0 (esto significa que el TE est en la traquea).
2

Observe si hay vapor en el TE (esto tambin significa que el TE est en la trquea). Adapte la bolsa de reanimacin o el resucitador de pieza en T para proveer ventilaciones mientras otra persona ausculta con el estetoscopio ambos campos pulmonares y el rea del estmago. Observe una expansin gentil del trax, un incremento en !a frecuencia cardaca y un aumento en la saturacin de oxgeno. Administre la ventilacin requerida mientras el TE es asegurado. No coloque a un neonato intubado en una campana de oxgeno, esto puede causar que respire con dificultad. Administre ventilacin a presin positiva una vez que el neonato es intubado.

Papel

del

asistente

despus

de

la

intubacin

(continuacin)

Verifique doblemente la localizacin del TE al labio al realizar la fijacin del mismo con cinta adhesiva. Si no se ha realizado previamente, inserte una sonda orogstrica, y djela abierta para que escape el aire contenido en el estmago. Confirme la localizacin del TE con una radiografa de trax.
Recomendaciones tiles en la toma de radiografa de trax.

Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estn planas en la cama o en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localizacin a cada lado del cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura en la que el paciente y a c e luego de la toma de rayos X ) . Si la radiografa se debe repetir, coloque al neonato de la misma rnanera cada vez con la cabeza en la misma direccin en la que se tom la anterior. Una vez que la punta del TE est en buena posicin, arregle ef tubo de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms. Corte el TE en ngulo para hacer ms fcil adaptar nuevamente el T E . Figura 3.7. El mtodo en " X " y en " V " para fijar un TE. 51 su institucin no tiene un protocolo establecido para fijar el TE, se sugiere el siguiente mtodo.

colocar la primera cinta adhesiva, posicione el TE, muvalo lentamente del lado derecho al centro. 3. La pieza en " X " es ^^^^^^H colocada primero en el rea de arriba del labio superior.

Figura 3.7. El mtodo en " X " y en " V " para fijar un TE. 7, Doble la porcin de V?. pulgada que le resta para formar un tope. Esto permitir que sea ms fcil retirarlo, si el tubo necesita ser reposicionado luego de la toma de la radiografa.

(continuacin)

8. Una vez que el TE ha sido asegurado, introduzca una sonda orogstrica para descomprimir el estmago.

Asegurando el Tubo Orotraqueal


Coloque una sonda orogstrica (SOG) para descomprimir el estomago ." Recorte el tubo ET si es necesario

9. Verifique la localizacin del TE por radiografa de trax. Cuando se toma la radiografa: Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estn planas en la cama o en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localizacin a cada lado del cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura en la que el paciente yace luego de la toma de rayos X). Asegrese que la cama no se mueva hacia arriba o abajo mientras la radiografa es tomada. Si la radiografa se debe repetir, coloque al neonato de la misma manera cada vez. Esto facilitar la comparacin entre las radiografas. 10. Una vez que la punta del TE est en buena posicin, arregle el tubo de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms.

Radiografia de Trax * Evaluacin


Tcnica ~ Grado de inspiracin - nivel del diafrgma - Localizacin del tubo y lineas arteriales TE, Tubo de trax, CAU, CVU, SOG, CC1P : Infiltrados Meumotorax o otras colecciones de aire ~ Masas o intestinos en el trax n Tamao o forma cardiaca anormal " Huesos - densidad, tamao, fracturas, anomalas vertebrales Tejido subcutneo

Localizacin del Tubo Endotraqueal (TE)

una Radiografa de Trax

Ilustracin de la anatomia del rbol traqueo bronquial, El rea marcada indica la localizacin aceptable para la punta del TE. La flecha indica la carina.

La flecha est indicando la punta del TE la cual est en buena posicin. Hay una gran cantidad de gas en el estmago en ausencia de una sonda orogstrica.

El TE est muy abajo en la carina o justo a la entrada del bronquio principal derecho. Ambos pulmones con atelectasias significativas y broncograma areo, observado en prematuros con el sndrome de dificultad respiratoria severa. La flecha de arriba indica la posicin donde el TE debera estar localizado.

El TE est localizado en el bronquio principal derecho y el pulmn izquierdo esta completamente atelectasiado. El CAU est mal posicionado en TI 2.

Figura 3.9. Sugerencias de parmetros iniciales en ventilacin de soporte para neonatos de diferentes pesos, PMBN: peso muy bajo al nacer; EG: edad de gestacin. Ajusfar los niveles de soporte basado en la severidad del padecimiento y la respuesta a la ventilacin "^PMBN < 1.5 kg Frecuencia Tiempo Inspiratorio
P I P Presin Inspiratoria pico

PBN 1.5-2.5 kg 30-60

Trmino > 2.5 kg 20-50 igual E G (< 0.45) 20-28 4-5

30-60 igual E G (> 0.25) 14-22 la

igual E G

18-24

P E E P Presin Positiva al tinal de espiracin

3-4

4-5

POj> 100 (arterial)

-^^^r

Se pueden usar algunas estrategias para mejorar la oxigenacin. La ms sencilla es aumentar el oxigeno inspirado. Si al aumentar la

\ S ^ X ^ ^ ^ * p o > * *
-----

concentracin de oxgeno no mejora la oxigenacin, o si el neonato ya est recibiendo un alto porcentaje de oxigeno, los parmetros ventlatenos deben ser ajustados para incrementar la Presin Media de Vfes areas (PMA). Esto puede arreglarse aumentando el PEEP; PIP o el tiempo inspiratorio. Se aconseja ajustar slo un parmetro a la vez para observar si mejora la oxigenacin; en este orden: e! PEEP primero, luego el PIP y finalmente el tiempo inspiratorio. Algunos recordatorios en relacin a los parmetros ventilronos. El aumento del PIP incrementar el volumen corriente, as que la P C O : puede disminuir. Aumento del PEEP sin aumento del PIP disminuir el volumen corriente aunque la oxigenacin mejore., la P C O ; puede aumentar. Si la PCO2 est ya elevada, entonces el PIP puede ser una opcin inicial mejor. Si se mantiene la misma frecuencia, se aumentar el tiempo inspiratorio cuando disminuya el tiempo espiratorio, esto har que la PCO2 se aumente. Si la frecuencia y el tiempo inspiratorio se aumentan ai mismo tiempo, el tiempo espiratorio puede disminuir significativamente.
'Estas sugerencias son para ventiladores controlados por presin. Otros modos de ventilacin, incluyendo la alta frecuencia, requieren de oros justes que los mencionados aqu. Adem5, un bloqueo a la vis Hipea debido a neumona, enrenla pulmonar intersticial, etc. y otras formas severas de enfermedad pulmonar pueden evitar que los cambios ventlatenos sean efectivos.

Tip Clinico

Sesin Prctica: I n t e r p r e t a c i n

de

Cases

Sanguneos

Este ejercicio esta diseado para ser usado con la sesin de prctica de gases sanguneos. Refirase al N o r m o g r a m a de Equilibrio Acido-Base (pgina 82) como una ayuda visual para determinar el problema primario (si lo hay) y cualquier compensacin que haya ocurrido. Recuerde las siguientes recomendaciones: - Si una marca est en la zona roja de la escala del HCO3 o PCO2, este es el problema primario. Si hay una marca en la zona v e r d e de la escala del HCO3 o PC2, est es la zona de compensacin. Si hay una marca en la zona roja del pH, esto es una acidosis descompensada, y si est en la zona verde del pH, es una alcalosis descompensada. Una marca en cualquiera de las reas circuladas representa un valor normal para ese parmetro ( p H , HCO3 o P C 0 ) .
2

Direcciones: f. Para cada uno de los siguientes gases sanguneos y escenarios clnicos, determine: a. El p H , PCO2, H C O i y PO2 son normales, altos o bajos. b. Si los gases estn compensados, descompensados o normales. 2. 3. Determine si los gases son normales versus una acidosis o alcalosis metablica o respiratoria. Responda a las preguntas e indique el plan de tratamiento!

[caso

Uno

Un neonato de dos das de vida es visto en la sala de emergencia a causa de pobre alimentacin e irritabilidad. La madre reporta que solamente ha mojado dos paales en las ltimas 12 horas. La perfusin tisular del neonato es pobre, el pulso braquial es fuerte pero el femoral es levemente palpable. Tiene respiracin irregular con perodos de apnea y est somnoliento pero llora a la estimulacin. La saturacin de Q es 9 3 % . Los siguientes gases sanguneos se obtuvieron por puncin de la arteria radial derecha mientras el neonato estaba respirando aire ambiente. pH 7,1 pH es P C 0 es
2

pco 38 normal normal normal normal

P0 58

HCO3

11 bajo bajo bajo bajo

aito alto alto alto

HCO3 es P 0 es
2

Los gases son normal compensados ^CPdescompensados Si estn descompensados, los gases revelan: DAcidosis Respiratoria O Metabolica Aleabais Respiratoria Metablica Mixta Mixta

Si estn compensados, los gases revelan: Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Metablica Metablica

a)

Indique dos diagnsticos que deben ser considerados por el mdico de la emergencia:

b) La muestra de sangre obtenida Fue de un sitio pre-ductal, post-ductal o juxta-ductal? P v ^ u <t\-o. i

Caso

Dos

Un neonato de 37 semanas de gestacin y de seis horas de vida, grande para la edad de gestacin, ha requerido de oxgeno desde el nacimiento. Est con oxigeno al 70% a travs de una campana de oxigeno y con una saturacin de 70% (el oxmetro est colocado en su pie izquierdo). Est taquipneico con retracciones subestrenales. Los pulsos braquiales y femorales son simtricos pero dbiles. Est ntubado y ventilado. Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos por puncin de la arteria radial derecha mientras el neonato estaba respirando oxgeno al 70%. pH 7.35 pH es P C 0 es
2 1

pco 25

P0 45

HCO3

14 bajo

N' normal normal normal normal

alto alto alto alto

0 bajo L bajo ]\ bajo

HCO3 es

PO2 es

Los gases son

normal

compensados descompensados

Si estn descompensados, los gases revelan: O Acidosis | Respiratoria Metablica Mixta

Akalosis Respiratoria Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan: fg Acidosis Respiratoria ^ M e t a b l i c a Alcalosis Respiratoria Metablica

a)

Una muestra de gases sanguneos obtenida de la arteria radial derecha es (marque un crculo a la respuesta correcta): pre-ductal post-ductal juxta-ductal

b)

El mdico indica monitoreo de saturacin de oxigeno pre y post ductal. El monitor pre-ductal debe ser colocado en: El monitor post-ductal debe ser colocado en: ' ; cr.^_*, ^ - ^ -- -A " ^ - -

Caso

Tres

El mismo neonato del Caso 2 ahora tiene 7 horas de vida. El equipo de transporte est en ruta hacia el hospital y los esperan en una hora. Se coloc un catter arterial umbilical ( C A U ) y la punta est en 17. La saturacin pre-ductal es 9 2 % y la post-ductal es de 8 0 % . Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos del C A U . pH 7.0 pH es P C 0 es
2

PCO2 55 normal normal normal normal

po 38

HCO3

13

lto

(rj,baJQ
ba/c

H C 0 es
3

alto alto

COJ'O mhajc

P 0 es
2

Los gases son

normal

compensados' Ckescompensados

Si estn descompensados, los gases revelan: Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Metablica Mixta
r

_ j

Metablica, Mixta

Si estn compensados, los gases revelan: Acidosis Respiratoria Akilosis Metablica Metablica

J Respiratoria

a)

Una muestra de gases sanguneos tomados del C A U son (marque un crculo a la respuesta correcta): pre-ductal post-ductal juxta-ductal

b)

Explique las lecturas de saturacin de O2 pre y post-ductal

Caso

Cuatro

Una adolescente de 1 5 aos no revela que esta embarazada, tiene parto domiciliar de un neonato de 28 semanas de gestacin y 950 gramos. Los paramdicos transportan al neonato hacia el hospital. A su llegada a la U C I N , el neonato tiene una hora de vida. Los signos vitales son los siguientes: temperatura axilar: 31.5C ( 8 8 . 5 F ) , frecuencia cardaca de 100, no hay respiracin espontnea (ventilado con bolsa y mscara a 40-60 ventilaciones por minuto), la presin sangunea, no detectada por el monitor. El neonato es inmediatamente intubado. Los siguientes gases fueron obtenidos por puncin de la arteria radial izquierda'. pH 6.9 pH es P C 0 es
2

PC0 80 normal normal normal normal

P0 28

HCO3

15 bajo bajo bajo bajo

alto alto alto alto

HCO3 es P 0 es
2

Los gases son normal

compensado^ G j d e s c o m pensados

Si estn descompensados, los gases revelan: Acidosis .> Respiratoria Alcalosis Respiratoria Metablica Mixta Metablica L : Mixta

Si estn compensados, los gases revelan: Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Metablica Metablica

a) Q u TE es el apropiado para un neonato de este tamao?

/- - ->

b) Cul es la profundidad de la insercin al labio?

L;_^

ZH

Caso

Cinco

Un neonato de 38 semanas de gestacin, 2.4 kg y sndrome Pierre Robin fue intubado debido a una severa obstruccin a las vas areas. Los parm-etros ventilatorios iniciales: PIP 24; PEEP 4 ; Frecuencia 30, Tiempo inspiratorio 0.4, FIO2 0.30, Los primeros gases sanguneos despus de la intubacin fueron obtenidos por puncin de la arteria tibial posterior.

pH

PCO2

P0

HCO3

7.58 pH es P C 0 es
2

24

140 (Q alto. alto alto

25 bajo (.bajo) bajo D bajo

normal normal

HCO3 es C ^ n o r m a p P 0 es
2

normal

Los gases son

normal

compensado^J^deCompensd_os__

Si estn descompensados, los gases revelan: Acidosis Respiratoria Metablica Mixta

<h^fcajosj$^^ cT]TtespiratoriaJjG Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan: Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Metablica Metablica

a) El sitio de d o n d e se obtuvieron los gases sanguneos es pre-ductal, post-ductal o juxta-ductal?

b ) Q u tamao d e T E e s e l apropiado para u n neonato d e este t

c)

Cul debe ser la profundidad de la insercin al labio?

<_

Caso

Seis

Un neonato de 34 semanas de gestacin de 4 das de vida y con Sndrome Dovvn (trisoma 21) fue colocado en el ventilador debido a dificultad respiratoria. Los signos vitales son: temperatura axilar 37C (98.6F), frecuencia cardiaca 140 por minuto, respiracin espontnea a 40 por minuto, presin arterial 60/38, media de 42. Los parmetros ventilatorios: PIP 18; PEEP 4, Frecuencia 15, Tiempo inspiratorio 0.35, F i 0 0.28.
2

Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos del catter arterial umbilical. pH 7.39 pH es PC0
2

PC0 37

P0 75

HCO3

22 bajo bajo bajo bajo

(t^rtorrna> es normal normal normal

alto alto alto alto

HCO3 es PO2 es

Los gases s o n ^ ^ i o T m a T ) D compensados descompensados Si estn descompensados, los gases revelan: Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Metablica Mixta Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan: Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Metabolica Metablica

a) Los mdicos recomendaron extubar al paciente y pasarlo a campana de oxgeno. Est usted de acuerdo en que este paciente es candidato a ser extubado? Si, explique por qu: i v i ^
e i

V o ^

' p y ' ' - '

--

^ *

. r . _
:

No, explique por qu

Control del Dolor con Analgsicos


La evaluacin y manejo del dolor es C r t i c a m e n t e importante
para t o d o s l o s neonatos enfermos V prematuros. Las
1

Control del Dolor* Analgesia


La Morfina y elFentanil ton ios ms ampliamente usados
D

Bloquea la sensacin do! dolor en el sistema nervioso central


'. DOSJS de acuerdo a la respuesta clnica

* '

instituciones capaces d e proveer monitoreo continuo d e


signos vitales y d e saturacin d e oxgeno as c o m o manejo d e
a

indicaciones
- p i m i e n t o d i o s o s ^ intubacin, insercin de tubo
de trax, despus de una ciruga
1

"

las vas areas, deberan seriamente considerar medicar al


. , . ,

<- Neonato en ventiiacn


mecnica que presenta cianosis*

neonato con analgsicos u otro agente antes d e la intubacin, a menos que esta sea realizada e n condiciones
' "

iaestimulacin mnima o para ayudar a ia relajacin


a

cuando es intubado

d e emergencia.
D 1.27 I ' m-tdlMrrw-iihiYs ?

Si no hay capacidad para proveer monitoreo y el soporte areo necesario mientras se administran medicamentos que

--fe

pueden deprimir la respiracin antes de la intubacin, reconozca q u e los neonatos enfermos experimentan dolor, o aquellos que estn hambrientos de aire, frecuentemente se agitan ms y se dificulta manejarlos cuando estn siendo intubados. Si un neonato est hambriento de aire, la agitacin no disminuir hasta que se mejore la oxigenacin y la ventilacin adecuada. La agitacin y el dolor aumentan el consumo de oxgeno y puede empeorar una hipertensin pulmonar. Provea una ventilacin ptima y soporte de oxgeno y observe c o m o la agitacin mejora o cuando los analgsicos son necesarios. Algunas indicaciones para la analgesia incluyen, si el paciente est inconsolable y es incapaz de recibir el cuidado necesario ( s e pone ciantico a la mnima estimulacin), o est respirando en contra del ventilador. La mayora de los neonatos toleran los opioides sin problemas, si se administran lentamente; sin embargo, se deben monitorear la presin arterial, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno, continuamente durante el tiempo de la administracin del medicamento. Si no se pueden administrar opioides, consulte al equipo de transporte acerca de administrar sacarosa. La m e t a es p r o v e e r control d e l d o l o r lo q u e a y u d a a q u e se le b r i n d e n m e j o r los c u i d a d o s y procedimientos requeridos. Los analgsicos opioides ms comunes administrados a los neonatos son el Fentanyl y la Morfina. Ellos bloquean la sensacin del dolor en el sistema nervioso central. Las dosis dependen de la respuesta clnica. Las indicaciones para su uso: a) procedimientos dolorosos c o m o la intubacin, insercin de tubo de trax, posterior a una ciruga, b) neonato en ventilacin mecnica y que se torna ciantico a la mnima estimulacin, c) ayudar a la relajacin durante la intubacin. Una vez que se administran, monitoree continuamente la presin arterial (hipotensin), frecuencia cardaca, estado respiratorio (especialmente apnea si el neonato no est intubado). Si no est seguro cual de los medicamentos opioides utilizar o c o m o usarlos consulte al equipo d e transporte.

Medicacin Analgsica
Morfina Dosis: Ruta: 0.05 a 0.1 m g / k g ( m i l i g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis IV, I M , SC Diluya y adminstrela lentamente, al menos en un perodo de 15 a 30 minutos. Inicie con dosis bajas y reptala si no responde adecuadamente. El inicio de la accin debe ser en 15 a 30 minutos. Puede causar depresin respiratoria y apnea. Este listo para asistir la ventilacin con bolsa y mscara o intubacin endotraqueal. La mayora de los efectos secundarios son reversibles con Naloxona ( N a r c a n ) .

/t\. NO administre morfina a neonatos prematuros hipotensos.

Fentanil Dosis: Ruta: 1 a 2 m c g / k g ( m i c r o g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis. IV Diluya en 2 a 3 mi de volumen y adminstrelo lentamente, al menos en 15 a 30 minutos. El Fentanil es un opioide muy potente. Inicie con dosis bajas y repita si la respuesta es insuficiente. La accin debe iniciar en minutos. Puede causar depresin respiratoria y apnea. Este listo para asistir la ventilacin con bolsa y mscara o intubacin endotraqueal. Si se administra rpidamente puede producir "trax rgido" o" trax leoso", lo cual bloquea la ventilacin. El Fentanil puede ser revertido con Narcan, sin embargo, se observa poca respuesta (si la hay) en el trax leoso,

Sacarosa: Solucin 12 al 2 4 % Dosis N e o n a t o de t r m i n o : 0.5 a 2 m i . P r e t r m i n o : 0.1 a 0.4 m i . Ruta: Dar oral ( s o b r e la l e n g u a ) dos m i n u t o s antes de estmulo d o l o r o s o .

Apndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiracin del Trax con Aguja e Insercin de Tubo de Trax
Procedimiento de Aspiracin con Aguja nido, Use guantes. Limpie la piel con una solucin antisptica. Use una tcnica estril durante todo el procedimiento. Hay dos opciones para la insercin de la aguja. La primera es un acceso lateral, y la segunda, es un acceso anterior. El acceso lateral es el ms recomendado ya que reduce los riesgos de puncionar los vasos sanguneos mayores de la regin torcica, Acceso lateral. De vuelta al neonato 45 grados con ei lado afectado (neumotorax) hacia arriba, sostenga la espalda con un rodete. Mueva el brazo hacia arriba y lejos del sitio de insercin del catter. Use una tcnica estril. Inserte la aguja o el catter con estilete entre la A y 5 espacio intercostal en la lnea media axilar o la lnea axilar anterior. Esta zona esta adyacente a la lnea del pezn, aproximadamente un centmetro abajo.
1

Acceso anterior y referencias. Coloque al neonato en posicin supina con el respaldo de la cama del lado de la cabeza ligeramente elevado (as e! aire puede subir). Use una tcnica estril, inserte la aguja entre el 2 y el 3 espacio intercostal en la lnea media clavicular. Vea la pgina 11 2 para informacin adicional del procedimiento. Aspiracin con aguja con un equipo de catter IV. Remueva el estilete una vez que el catter entre al espacio pleural (evite introducir el estilete muy profundo), Avance el catter en el espacio pleural y conctelo al sistema previamente ensamblado de: pieza en T / llave de control / jeringa. El catter IV es suave y flexible, as que asegrelo bien en su lugar despus de la insercin. Cuando se termina el procedimiento, este sistema permite la peridica aspiracin para verificar si el aire contina acumulndose. Aspiracin con una aguja en mariposa. Antes de insertar la aguja, adapte el tubo IV al sistema previamente ensamblado de vlvula de tres vas y jeringa. Tan pronto como la aguja entre al espacio pleural pare el avance de la misma (para evitar puncionar tejido pulmonar), aspire con la jeringa para verificar si hay presencia de aire. Revise paso por paso el procedimiento de la pgina 112 para informacin adicional. La aguja deber ser removida luego del procedimiento.

Apndice 3.1

(continuacin)

Procedimiento Paso a Paso: Acceso Lateral o Anterior 1. Limpie la piel con una solucin antisptica. Use guantes estriles y mantenga la esterilidad durante todo el procedimiento. Inserte la aguja o el catter en el espacio pleural, arriba de la costilla para evitar tocar la arteria intercostal la cual se ubica en el borde costal inferior. Evite una insercin muy profunda del estilete o de la aguja de mariposa. Si est usando un catter IV, remueva el estilete una vez que ha entrado al espacio pleural. Avance el catter hasta el espacio pleural. Con el estilete removido, adapte la punta del catter al sistema previamente ensamblado de conector en T, llave de control y jeringa. Si est usando la aguja de mariposa o aguja para cuero cabelludo, adptelo al descartable IV, la vlvula de control y la jeringa que han sido ensambladas desde el inicio del procedimiento. Verifique que la llave est abierta de la aguja hacia la jeringa. Entre al espacio pleural con la jeringa y detngase, No inserte el catter IV ms all de este punto (para evitar puncionar tejido pulmonar). Si no lo ha hecho todava, abra la vlvula hacia el paciente. Vea la Figura 3.1 en la pgina 74 para mayor informacin a cerca del uso del equipo de aspiracin con aguja. Aspire gentilmente hasta que sienta resistencia o hasta que la jeringa est llena de aire. Si est usando una aguja de mariposa, y no se obtiene aire, avance lenta y gentilmente la aguja y repita el procedimiento hasta que se obtenga aire.

2.

3.

4.

5.

6.

7. Cierre la vlvula hacia el paciente. 8. Saque el aire de la jeringa rpidamente. Sea cuidadoso de no esparcir este aire ya que puede contener fluidos corporales. Repita este procedimiento hasta que todo el aire sea evacuado. Si se acumula aire rpidamente, probablemente necesite insertar un tubo de trax.

9.

10. Cuando se completa el procedimiento realice nuevamente la trasiluminacin para tener otra valoracin basal. Si no est disponible la transiluminacin, se debe obtener una radiografa de trax. 11. Evale constantemente la condicin del paciente y si existe reacumulacin de aire (neumotorax). Procedimiento de Insercin de Tubo de Trax Preparacin Use guantes estriles, gorro, mascarilla y bata. Mantenga estricta esterilidad durante todo el procedimiento. Provea analgsicos y medidas de bienestar al neonato. Adapte el monitor cardiovascular y de saturacin en un lugar donde no interfiera con el campo quirrgico. Limpie la piel con solucin antisptica.

ApndCe 3.1

(continuacin)

P r o c e d i m i e n t o d e Insercin d e T u b o d e T r a x

(continuacin)

Coloque al paciente a 45 con el lado afectado (neumotorax) hacia arriba. Coloque un rodete en la espalda para sostener al paciente. Mueva el brazo hacia arriba sobre la cabeza o hacia un lado para que el campo quirrgico quede libre. - Infiltre la piel en el sitio de incisin con lidocana al 1% (sin epinefrina). 1. Use una hoja de bistur para hacer una pequea incisin en la piel cerca de la 6 costilla en la lnea axilar anterior o en la lnea media axilar. Asegrese de no tocar tejido mamario o la zona areolar.
o

2. Abra la incisin con una pinza hemosttica curva. 3. Realice diseccin para formar un tnel desde la punta de la 5" costilla hacia el 4 espacio intercostal.
o

4.

Aplique presin sostenida en las puntas de la pinza hemosttica hasta que la pleura sea perforada. Para prevenir dao pulmonar, cuide de no insertar las puntas ms all de lo necesario en busca del espacio pleural. Entre al espacio pleural entre el 4 y el 5 espacio intercostal. Abra la pinza hemosttica lo suficiente para permitir la insercin del tubo de trax. Si es posible, inserte el tubo de trax con la punta de la pinza hemosttica. Dirjalo anteriormente hacia la lnea media clavicular, avance el tubo de trax sin el trocar. Asegrese que todos los agujeros del tubo de trax quedan adentro del trax.
o

5.

6.

7. Cierre la piel con sutura y asegure la sutura alrededor del tubo. Una sutura fuerte puede lesionar el tejido y debe ser evitada. 8. 9. Asegure el tubo de trax con cinta adhesiva quirrgica. Adapte el tubo de trax a la succin con trampa de agua con 10 a 20 cm H2o o segn la recomendacin del fabricante. Como una alternativa, el tubo de trax puede ser conectado a un sistema de una va Heimlich. Posicione al neonato para mejorar el drenaje (recuerde que el aire sube).

10. Confirme la localizacin del tubo de trax con una radiografa anteroposterior (AP) y una tangencial. Esto confirmar si el tubo est anterior o posterior. Para evacuar aire, el tubo debe estar localizado anteriormente. Para drenar fluidos (efusin pleural o quilotrax) el tubo debera colocarse posteriormente. 11. Evale la lnea de base de evacuacin del neumotorax usando la transiluminacin. Esto permitir una reevaluacin si se sospecha que el neumotorax se ha reacumulado.

Apndice 3.1

(wntnuadf)

12. Si despus de la insercin del tubo de trax el aire no se puede evacuar, trate aumentando la presin del aparato de succin en 5 cm de HpO (o lo mximo recomendado por el fabricante), intente reposicionando al paciente para permitir que el aire se mueva hacia los agujeros del tubo de trax y; finalmente, si estas medidas no son efectivas y la condicin del paciente no es satisfactoria, considere insertar un segundo tubo de trax.

Apndice 3.2 VNCULO: Condicin Respiratoria y Cambios en la Va Area


Hernia Diafragma tica Congnita, Fstula Tra queoesofg i ca/At resi a Esofgica, A tre si a de Coanas, Secuencia Pierre Robin

Hernia Diafragmtica C o n g e n i t a ( H D C )
A las ocho semanas de gestacin aproximadamente el diafragma se desarrolla y crea una barrera que separa el trax del contenido abdominal. Los neonatos con Hernia Diafragmtica Congenita (HDC) tienen una disrupcin o un agujero en el diafragma que permite al estmago y los intestinos migrar hacia el trax. La mayora de las hernias diafragmticas ocurren al lado izquierdo del trax. El pulmn en el lado con el contenido abdominal es comprimido y se vuelve hipoplsico. El pulmn del lado contralateral (el lado sin contenido abdominal) puede ser hipoplsico tambin. Despus del nacimiento, en un neonato con HDC, se encuentran cambios severos mayores. El primero es la presencia de pulmones hipoplslcos, lo cual dificulta la oxigenacin y la ventilacin. El segundo es un problema clnico llamado hipertensin pulmonar persistente (HPP), el cual es un problema comn en pacientes con HDC. La HPP comprende un problema con la oxigenacin, como se discute en el Apndice 3.4.

Radiografa de un neonato con HDC


TE en la trquea, desviado hacia la derecha - * P u n t a del C A U en la aorta, desviado hacia la derecha Intestino en el trax - S o n d a orogstrica en el trax

Neonato con hernia diafragmtica congnita del lado izquierdo descubierta despus del nacimiento. Hallazgos clnicos incluyen sonidos respiratorios disminuidos del lado izquierdo del trax (lado de la hernia), sonidos intestinales en el trax izquierdo, sonidos cardacos en el lado derecho. Note el abdomen excavado o escafoide, lo cual ocurre debido al alojamiento de los intestinos en el trax. El trax toma apariencia de trax en tonel progresivamente cuando el estmago y los intestinos se mueven hacia arriba y con la entrada de aire al trax.

Apndice 3.2

(continuacin)

Presentacin de ia H D C Los neonatos con HDC usualmente presentan, poco tiempo despus del nacimiento, cianosis profunda, dificultad respiratoria, abdomen excavado (debido a que el estmago y los intestinos estn arriba en el trax). Si la HDC no se diagnostica prenatalmente, el personal de salud frecuentemente responde ante la dificultad respiratoria severa del neonato, proporcionando ventilacin con bolsa y mscara en la sala de partos. Esta accin provoca que los intestinos y el estmago se llenen de aire y el trax se expanda. Los intestinos y el estmago dilatados comprimen el corazn y el pulmn del lado de la hernia, y en su momento el pulmn contra lateral (el pulmn del lado sin la herniacin intestinal). Esto compromete significativamente la circulacin y la ventilacin. Un riesgo adicional es que se puede desarrollar un neumotorax. Por esa razn es muy importante no ventilar con bolsa y mscara a un paciente una vez que se ha sospechado o diagnosticado HDC. Intube a' paciente y asista la ventilacin conectando al paciente al ventilador mecnico. Si no hay ventilador disponible, provea ventilacin a presin positiva gentilmente con la bolsa al TE o a la pieza en T del resucitador. Provea adecuada inflacin para los pulmones pero sea cuidadoso de no sobre inflar. Coloque una sonda orogstrica de doble luz tan pronto sea posible. E s t a b i l i z a c i n inicial d e l n e o n a t o c o n H D C Hasta que el neonato sea intubado: Provale oxgeno, coloque una sonda orogstrica 10F de doble lumen (si est disponible) para prevenir la entrada de aire al estmago y el intestino. Si no hay sonda de doble lumen, coloque una sencilla de slo un lumen y remueva manualmente el aire aspirando con una jeringa de 30 mi frecuentemente. Adapte la sonda orogstrica de doble lumen al aparato de succin intermitente a una presin 40 mmHg. Si no hay un aparato as, recuerde de aspirar frecuentemente el aire con una jeringa. Tome una radiografa cuando este disponible, asegrese que la sonda orogstrica est en su lugar lo cual ayudar a la identificacin de la localizacin del estmago. Asegure una oxigenacin ptima para ayudar a la relajacin de los vasos sanguneos pulmonares. Evale la saturacin de oxgeno pre y post- ductal como se explica en la Figura 3.4 en la pgina 79. Esto ayudara a detectar la HPP. Evale los pulsos, la perfusin, la presin sistlica, diastlica y media y este listo para administrar bolos de volumen y dopamina si el paciente est hipotenso. Montoree continuamente la presencia de neumotorax dado que el riesgo de escape de aire se incrementa en la H D C Administre analgesia para mantener al neonato tranquilo, confortable y reducir el consumo de oxgeno.

Hernia

Diafragmtica

Estabilizacin

Inserte una sonda orogstrica para prevenir la entrada de aire al estmago e intestino c Si hay dificultad respiratoria -> intube y provea ventilacin de soporte i Evite la ventilacin con bolsa/mscara > los intestinos en el trax se llenan con aire C Ventilacin asimtrica Desplaza el corazn

Apndice 3,2

((annvvn)

Fstula Trqueo-esofgica ( F T E ) y Atresia Esofgica ( A E )


Temprano en el primer trimestre, en la mayora de anomalas como FTE/ AE, el esfago y la trquea se comunican directamente a travs de un pequeo agujero, y el esfago termina en un saco. Hay una fuerte asociacin con otras anomalas cuando los neonatos presentan FTE/AE, la mayora agrupadas en la asociacin VACTERL un acrnimo de vrtebra, ano, corazn, traquea, esfago, renal y extremidades. Los C i n c o Tipos de FTE Note las siguientes variaciones: Tipo A: no hay fstula del esfago a la trquea. Si es tipo A B, la radiografa demuestra ausencia de gas intestinal. Si es tipo B D, si se le administra alimentacin el neonato puede aspirar directamente hacia los pulmones; todas las secreciones drenan directamente a la trquea, Si es tipo C o D, el aire puede entrar al estmago a travs de la fstula traqueal, pero no hay una va para colocar una sonda orogstrica y remover el aire que se colecciona en el estmago. Se puede desarrollar una distensin gstrica y abdominal significante. Tipo E (llamada tpicamente fstula en H), no tiene atresia esofgica. S i g n o s de T E F / EA Los signos incluyen, tos, atragantamiento y cianosis a la alimentacin. El riesgo de aspiracin y neumona es extremadamente alto. Usualmente hay excesiva salivacin debido al esfago que termina como un fondo de saco. Una historia de polihidramnios en la madre puede indicar problemas del feto para deglutir el lquido amnitico y debera de sospecharse FTE/AE u obstruccin intestinal. Si se sospecha FVE /AE, coloque un catter de succin o una sonda de alimentacin en el estmago. Tome una radiografa, asegrese de incluir el abdomen. Evale si el catter est en el fondo de saco del esfago o en el estmago. Recuerde que en algunos tipos de FTE, la sonda orogstrica puede pasar hasta el estmago, pero existe una fstula entre el estmago y la trquea, Evale en el abdomen la presencia o ausencia de gas. En la mayora de los casos no est indicado un estudio de contraste debido a que el neonato puede aspirar el material y desarrollar una neumona. E s t a b i l i z a c i n Inicial Establezca un acceso IV y evite la alimentacin oral, asista la ventilacin y la oxigenacin, coloque una sonda de succin de doble lumen (s est disponible) en el fondo de saco esofgico o en el estmago. La sonda orogstrica debe ser conectada a una succin continua suave, a 30 cm. de H^O de presin, para remover las secreciones acumuladas en el fondo de saco o en el estmago. El neonato debe ser colocado en decbito prono con el lado de )a cabeza de la cama en elevacin, para reducir el reflujo del estmago a la trquea. Si la tipo 8 o D est presente (lo cual es difcil de determinaren el perodo pre-transporte), el neonato debe ser posicionado en posicin de Tren de Lemburg invertido 20 a 30 grados. Esto previene que las secreciones orales drenen directamente a la trquea.

Apndice 3.2

(continuacin)

Atresia de Coanas
En la atresia de coanas, una o ambos conductos nasales estn obstruidos. Cuando son ambos, el neonato presenta dificultad respiratoria severa y necesita una cnula oral o intubacin endotraqueal. La inhabilidad para atravesar una sonda de alimentacin 5F lubricada a travs de las narinas es un signo de atresia de coanas. El neonato est ciantico en reposo (debido a que el neonato est obligado a respirar por la nariz y el paso est obstruido), pero se torna rosado cuando llora (ya que respira por la boca). La incidencia de cardiopata congnita ciantica se aumenta con la atresia de coanas, as que una evaluacin cardaca es fuertemente recomendada. El tamao de las cnulas orales es 00 para prematuros y 0 para neonatos de trmino.

Sndrome de Pierre R o b i n
Los neonatos con el sndrome de Pierre Robin tienen una mandbula muy pequea con una lengua de tamao normal que obstruye la va area. Pueden tener tambin paladar hendido. Si la va area es obstruida por la lengua y se empeora la dificultad respiratoria, coloque al neonato en posicin decbito prono. Esto har que la lengua se dirija hacia atrs por la gravedad. Si an a si hay obstruccin, considere colocar un tubo nasotraqueal (NT). Para hacer esto coloque lubricante soluble en agua en la punta de un tubo endotraqueal 2,5 mm, pselo a travs de una narina hacia atrs, hacia la faringe. Verifique que la punta del tubo es visible en la pared posterior de la faringe visualizando con el laringoscopio (recuerde que usted no esta intentado colocar la punta del tubo endotraqueal en la trquea). Asegure el tubo con cinta adhesiva. Combinar la posicin prona con la colocacin de un tubo nasofarngeo es, frecuentemente, una medida muy efectiva para abrir la va area. Una vez que el NT es colocado, asista la ventilacin y oxigenacin adaptando el tubo a una Presin Positiva Continua de vas areas (CPAP) a 6-8 cm. H?_0 de presin, o coloque al neonato en una campana de oxgeno humidificado para mantener la saturacin de oxigeno mayor de 90%. Si el NT no es suficiente para mantener la via area permeable, puede intentar una va oral procediendo a la intubacin endotraqueal. Debido a que el neonato tiene una mandbula pequea, la intubacin puede ser dificultosa. Otra alternativa a la intubacin es una mscara larngea (ML) que puede ser colocada antes de la intubacin si hay personal entrenado.

Apndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociacin de la Oxihemoglobina

Apndice 3.4 VINCULO: Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP)


La c o m p r e n s i n de la H P P inicia e n t e n d i e n d o la c i r c u l a c i n fetal y n e o n a t a l Circulacin fetal. En tero, la placenta es la responsable del intercambio gaseoso, nutrientes y productos de deshecho metablico. El feto recibe sangre de la placenta y retorna a la placenta nuevamente a travs de las siguientes vas: La sangre fluye de la placenta a la vena umbilical. Esta sangre contiene una P O 2 aproximadamente de 35 mmHg, pasa a travs del hgado y una estructura fetal llamada conducto venoso. De all la sangre drena hacia la vena cava inferior (VCI) de donde una gran cantidad se vierte directamente a travs del foramen ovale hacia el atrio izquierdo. Esta sangre que entra al atrio izquierdo tiene una PO?_ elevada. En el lado derecho del corazn, la vea cava superior (VCS) drena sangre desoxigenada del cerebro hacia el atrio derecho. El atrio derecho drena al ventrculo derecho. Aproximadamente un 90% del volumen ventricular derecho es eyectado a travs del conducto arterioso hacia la aorta. A esto se le conoce como cortocircuito de derecha a izquierda (ventrculo derecho-conducto arterioso-aorta). El 10% de volumen remanente es eyectado hacia la arteria pulmonary luego a los pulmones. La cantidad de sangre que entra a los pulmones es limitada debido a la alta resistencia vascular pulmonar presente durante la vida fetal debido a que los pulmones no son necesarios para el intercambio gaseoso hasta despus del nacimiento. La P O 2 en el ventrculo derecho es de 19-21 mmHg. Esto debido a la mezcla que ocurre en el atrio derecho cuando la sangre drena desde la VCS y se mezcla con la sangre de que proviene de la VCI.

Apndice 3.4

(continuacin)

En el lado izquierdo del corazn, la sangre vertida a travs del atrio izquierdo, ms la pequea cantidad de sangre que retorna de los pulmones a travs de las venas pulmonares, es drenada del atrio izquierdo al ventrculo izquierdo, de donde es eyectada hacia la aorta. La sangre, que contiene una PO2 de aproximadamente 28 mmHg, perfunde las arterias coronaras, cerebro y el resto del cuerpo. Finalmente la sangre de la aorta drena de regreso a la placenta a travs de las dos arterias umbilicales. La PO de la sangre que retorna a la placenta es de 20-25 mm Hg aproximadamente. La placenta tiene baja resistencia vascular, as que, fcilmente acepta el retorno de sangre arterial fetal. Circulacin neonata!. Despus del nacimiento, el cordn umbilical es cortado lo cual desencadena una serie de cambios en la presin sangunea como se describe a continuacin: La presin en la aorta se aumenta (aumenta la resistencia vascular sjstmica) mientras que ia presin en los pulmones disminuye (disminucin de la resistencia vascular pulmonar). Cuando los pulmones se expanden y el recin nacido empieza a respirar, la PO2 se aumenta, y los vasos sanguneos pulmonares se dilatan y se relajan. Si ms sangre entra a los pulmones, ms sangre es retornada al atrio izquierdo. El incremento de presin en el atrio izquierdo ayuda al cierre funcional del cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval. Adems, dado que los vasos pulmonares se relajan ms sangre entra a los pulmones que del cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso. Debido al incremento de presin en la Aorta, que ocurre cuando el cordn es ligado, la va de menor resistencia no est ms en el conducto arterioso, si no en los pulmones. Si el neonato realiza una trancisin exitosa de la vida fetal a la neonatal, la sangre que fluye en el ventrculo derecho debe entrar a los pulmones para el intercambio gaseoso adecuado y retornar al corazn izquierdo. El ventrculo izquierdo entonces eyecta la sangre hacia la aorta y luego hacia el cuerpo para la adecuada perfusin de los rganos.

Apndice 3,4

(&&wadfa)

Hipertensin Pulmonar Persistente ( H P P ) A veces, sin embargo, el proceso norma! de vasodilatador es alterado; los vasos sanguneos pulmonares no se dilatan apropiadamente y permanecen vaso comprimidos en respuesta a varias causas, incluyendo la hipoxemia, hipotermia, acidosis, o sepsis. Esto se presenta como un problema clnico llamado Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP) el cual es ms comn en neonatos de trmino que en los prematuros, pero si puede ocurrir en estos ltimos. Como se demuestra en la siguiente ilustracin, con la vasoconstriccin pulmonar, los cortocircuitos desvan la sangre fuera de los pulmones a travs del conducto arterioso y lo foramen ovale. Este cortocircuito interfiere con el proceso normal de oxigenacin y resulta en hipoxemia. Vasos sanguneos pulmonares comprimidos -* aumento de la resistencia al flujo hacia los pulmones -> la sangre encuentra vas de menor resistencia -> ventrculo derecho -> -> arteria pulmonar -> -> conducto arterioso aorta -> -> sangre desoxigenada entra a la circulacin arterial ~* -> hipoxemia -* ia vasoconstriccin pulmonar y los cortocircuitos de derecha a izquierda se perpetan

Cortocircuito de derecha a izquierda en el conducto arterioso. Sangre desoxigenada entra

a la

circulacin arterial y resulta en hipoxemia. Si se mide la saturacin pre-ductal, es mayor q u e la post-ductal.

Cortocircuito de derecha a izquierda a travs det conducto arterioso y el foramen ovale. La sangre eyectada en la aorta tendr bajo contenido en oxgeno debido a la mezcla a nivel atrlal. Si se monitores los valores de saturacin pre y post-ductal, la diferencia sera mnima, si la hay. El neonato mantendr la hipertensin pulmonar, caracterizada por los cortocircuitos sanguneos a vas de menor resistencia; en este caso, a ambos, conducto arterioso y foramen oval.

Tres C a u s a s P r i n c i p a l e s d e H P P 1. Aumento de la musculatura de las arteriolas pulmonares lo cual es usual al nacimiento. La presencia de msculo en un rea donde no debera haber, resulta en una disminucin del dimetro de las arteriolas pulmonares. Esto, aumenta la resistencia al flujo sanguneo a los pulmones y facilita los cortocircuitos de derecha a izquierda desde los pulmones. Adems, el msculo extra alrededor de los vasos sanguneos significa que ellos se pueden vasocomprimir ms fcilmente, aumentando el problema. 2. Vasoespasmo pulmonar, el cual es desencadenado por la hipoxemia, acidosis, hipotermia, sepsis o policitemia. 3. Disminucin del tamao pulmonar, como ocurre en la hipoplasia pulmonar y hernia diafragmtica congnita.

Apndice 3.4

(continuacin)

Diapositiva 5

Apndice 3,5 VINCULO: Presin Positiva de Vas Areas (CPAP)

Apndice 3.6 VINCULO: Resutitador de pieza en T

Apndice 3.7 VINCULO: Sesin de Prctica de Gases Sanguneos

Apndice 3.8 VINCULO: Evaluacin del Dolor

Diapositiva 7

Diapositiva 8

Apndice 3.8

PRESION ARTERIAL Objetivos para el Mdulo


Al completar este mdulo, los participantes tendrn un mayor entendimiento acerca d e : 1. Las causas, las manifestaciones y el tratamiento inicial de los tres tipos principales de c h o q u e en los neonatos: hipovolmico, cardiognico, y sptico. 2. El examen fsico para evaluar el choque.

3. Los principios del gasto cardaco y frecuencia cardiaca, y c o m o ellos se relacionan con el choque. 4. Indicaciones para el uso de dopamina, su preparacin, y su empleo seguro.

Qu es Choque?
El C h o q u e es definido c o m o "la inadecuada perfusin y entrega de oxgeno a los rganos vitales" (Corneli, 1993, p.303) o c o m o , "un estado complejo de disfuncin circulatoria resultando en una inadecuada entrega de oxgeno y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos" (Kourembanas, 2004, p.181). La tardanza en el reconocimiento y tratamiento oportuno del choque resulta en una falla multiorgnica y, eventualmente, en la muerte de los neonatos; as que, su tratamiento debe ser rpido y agresivo.

Hay Tres Tipos de Choque Hipovolmico, Cardiognico, Sptico


Choque Hipovolmico El c h o q u e hipovolmico resulta de un bajo v o l u m e n de sangre circulante. Las causas de este tipo de choque incluyen: P r d i d a A g u d a de s a n g r e en el p e r o d o i n t r a p a r t o Hemorragia feto-materna

Abruptio placenta o placenta previa D a o al cordn umbilical

Transfusin gemelo-gemelo Laceracin de rganos (hgado o bazo)

Hemorragia Postnatal Cerebro

Pulmones Glndulas adrenales Cuero cabelludo (hemorragia subgaleal) Causas no h e m o r r g i c a s Severa prdida capilar (formacin de tercer espacio) secundario a infeccin Deshidratacin

Hipotensin funcional Neumotorax a tensin (gasto cardaco afectado) Neumopericardio (gasto cardaco afectado)

Algunas de las etiologas de la hemorragia postnatal pueden ocurrir tambin prenatalmente o durante el perodo intraparto. Los neonatos con c h o q u e hipovomico presentan signos de gasto cardiaco pobre, tales c o m o : taquicardia, pulsos dbiles, llenado capilar prolongado, piel marmrea y cianosis. Si hay severa prdida sangunea, ellos estarn plidos o blancos y tendrn acidosis e hipotensin (un signo tardo de gasto cardiaco pobre). La Tabla 4.1 describe los componentes del examen fsico al evaluar la presencia de choque. Choque Cardiognico El c h o q u e cardiognico ocurre c u a n d o el msculo cardaco funciona pobremente. Puede ocurrir cuando un neonato presenta: Asfixia intraparto o postparto Hipoxa y / o acidosis metablica Infeccin bacteriana o viral Dificultad respiratoria severa ( q u e requiere asistencia ventilatoria) Hipoglicemia severa Desequilibrio electroltico y / o metablico severo Arritmias Defectos cardacos congnitos, especialmente aquellos con hipoxemia severa u obstruccin al flujo sanguneo de la circulacin sistmica

C h o q u e Sptico (distributivo) La infeccin severa puede conllevar a un tercer tipo de choque conocido c o m o c h o q u e sptico o distributivo. Los neonatos que tienen este tipo de choque rpidamente llegan a estar crticamente enfermos. En presencia de una infeccin bacteriana, ocurren complicadas reacciones sistmicas en cadena que, resultan en insuficiencia circulatoria. Una caracterstica de este tipo de c h o q u e es la hipotensin que responde poco a la reanimacin con lquidos. La prdida de la integridad vascular permite la prdida de lquido fuera de los vasos capilares al espacio tisular ( q u e es tambin una causa de c h o q u e hipovolmico). La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre perfusin a los tejidos y pobre oxigenacin. Los neonatos con c h o q u e sptico necesitan frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensin. El riesgo de injuria tisular y muerte es elevado. No es raro que los neonatos presenten una combinacin de estos tres tipos de choque.

Tabla 4 . 1 . Examen fsico para evaluar choque. U n n e o n a t o p u e d e p r e s e n t a r los siguientes signos: Dificultad respiratoria Incremento en el trabajo respiratorio (retracciones, quejidos, aleteo nasal) - Taquipnea Apnea

Quejido (un signo inminente de paro cardiorrespiratorio)

Pulsos Pulsos perifricos dbiles (los pulsos se sienten disminuidos o no son palpables) Pulso braquial mayor que el pulso femoral (considere coartacin de la aorta o arco artico interrumpido)
(continua en pgina 133)

Tabla 4.1. Examen fsico para evaluar choque, Perfusin Perifrica

(continuacin)

Pobre perfusin (resultado de vasoconstriccin y pobre gasto cardaco)

* Tiempo de llenado capilar prolongado (si es mayor de tres segundos es considerado anormal en neonatos enfermos) Piel marmrea Piel fra

Color Cianosis Palidez, color blanco de la piel (puede Indicar muy baja hemoglobina secundaria a hemorragia) Evaluar oxigenacin y saturacin Evaluar gases sanguneos por la presencia de acidosis respiratoria, metablica o mixta Frecuencia Cardiaca Bradicardia (menos de 100 latidos por minuto) con evidencia de pobre perfusin Hipoxemia, hipotensin y acidosis, las tres deprimen el sistema de conduccin. La bradicardia combinada con choque severo es un signo inminente de arresto cardiorrespiratorio
D

Bloqueo cardaco completo

Taquicardia (frecuencia cardiaca sostenida de mas de 180 latidos por minuto)


1

La taquicardia puede indicar gasto cardiaco pobre y / o falla cardiaca congestiva

Una frecuencia cardiaca es normal entre 120 a 160 latidos por minuto, pero puede variar de 80 a 200 dependiendo del nivel de actividad del neonato

Si la frecuencia cardiaca es arriba de 220 latidos por minuto, considere taquicardia supraventricular (TSV)

Corazn Corazn aumentado de tamao en la radiografa de trax (se correlaciona con disfuncin miocrdica y desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva) Corazn ms pequeo de lo normal o comprimido en la radiografa de trax (puede reflejar pobre llenado o precarga) Evaluar la presencia o ausencia de soplo cardaco Note: las enfermedades congnitas estructurales del corazn pueden presentarse aun cuando no haya soplo cardaco
(continua en pgina 134)

Tabla 4.1. Examen fsico para evaluar choque, Presin Arterial

(continuacin)

P u e d e ser n o r m a l o baja: la hipotensin es un signo tardo de descompensacin cardiaca Note: la lectura de la presin arterial puede ser normal debido a la vasoconstriccin perifrica y centralizacin de la presin arterial. En otras palabras, la sangre es tomada de los rganos no vitales para permitir la perfusin a los rganos vitales. Para el tiempo en que la presin arterial cae, el paciente esta usualmente en estado de choque avanzado. Evaluar la presin de pulso La presin de pulso se obtiene sustrayendo la medida de la presin diastlica de la sistlica. Una presin de pulso normal en un neonato a termino sano esta entre 25 y 30 m m H g . Una estrecha diferencial de la presin de pulso puede indicar vasoconstriccin perifrica, falla cardiaca, o gasto cardaco bajo. Una marcada diferencial de presin de pulso puede indicar una gran compresin artica, visto en la presencia de una persistencia del conducto arterioso significativo o una gran malformacin arteriovenosa. Una estrecha o marcada diferencial de la presin de pulso debe ser reportada al personal de salud del recin nacido.

Figura 4.1. Promedios de la Presin sistlica, diastlica y media durante las primeras 12 horas de vida en neonatos sanos de acuerdo a su peso. La evaluacin de la presin sangunea es un importante componente de la evaluacin del paciente; sin embargo, la decisin de tratar el choque debe estar basada en fa historia, el examen fsico y de laboratorio y en la condicin del paciente y no solo en la presin arterial.

El rea sombreada de amarillo es considerada normal

Grficos adaptados con permiso de Versmold, HT, y otros. ( I 981 ), Presin arterial artica durante las primegs 12 horas de vida en neonatos con peso de O a 4,220 gramos. Pedanles, 67(5), 607-01 3.

Figura 4.2. Evaluacin del llenado capilar. Para evaluar el tiempo de llenado capilar, presione firmemente durante 5 segundos y suelte. Cuente cuantos segundos toma que la piel vuelva a llenarse. Compare la parte de arriba del cuerpo con la de abajo. Si es mayor de 3 segundos en la parte de arriba o de abajo del cuerpo, o si en la parte baja es mayor que en la parte alta, reporte estos hallazgos al personal de salud del neonato.

Tabla 4.2. Evaluacin de laboratorio para choque. Los siguientes e x m e n e s de l a b o r a t o r i o s o n tiles para e v a l u a r el c h o q u e , y s e s t n a n o r m a l e s , a y u d a n a d e t e r m i n a r la terapia c o r r e c t i v a a p r o p i a d a : Gases sanguneos La acidosis metablica est presente si el pH y el bicarbonato estn bajos. Si el neonato esta con dificultad respiratoria, se puede evaluar tambin la P C O ^ , el neonato tendr una ] mezcla de acidosis respiratoria y metablica. pH < 7.30 es anormal. pH < 7.25 es peligroso especialmente si est en combinacin de pobre perfusin, taquicardia y / o baja presin arterial. pH < 7.20 es significativamente anormal. pH < 7.10 indica que el neonato est en una crisis severa.

O t r o s e x m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e son tiles e n l a e v a l u a c i n d e l c h o q u e Glucosa


j

En respuesta al estrs, el neonato puede estar al inicio hiperglicmico. Evale la glicemia frecuentemente hasta que muestre un patrn estable.

Electrolitos (hipo o hipernatremia; hipo o hiperkalemia)


n

Si se presenta acidosis metablica, calcule el anin gap como se muestra a continuacin: [(Na + K)] - [Cl + H C 0 ) . (Use el C O srico del panel de electrolitos para el HCO3). El valor normal en un neonato es de 5 a 15 mEq/L.
3

Calcio ionizado Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin renal Estudios de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, dmero D) Lactato srico para confirmar acidosis lctica

Otras pruebas y observaciones Ecocardiograma para evaluar la funcin cardiaca y su estructura en enfermedades cardacas congnitas Evale el gasto urinario, oliguria y anuria Evaluacin para sepsis (conteo de clulas blancas con diferencial y cultivo sanguneo) Si es pertinente, en errores innatos del metabolismo, medir nivel de amonio y otros aminocidos sricos y urinarios y cidos orgnicos

Los Principios del Gasto Cardaco


El gasto cardaco ( G C ) esta determinado por la frecuencia cardiaca ( F C ) y el v o l u m e n minuto ( V C ) as: Frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen minuto es igual a Gasto Cardaco FC X V M = G C El miocardio neonatal es poco complaciente y tiene una capacidad limitada al incrementar el volumen minuto, esto significa que, en respuesta al c h o q u e , el neonato intentar aumentar el gasto cardaco a expensas de aumentar la frecuencia cardiaca. Lo q u e resulta en t a q u i c a r d i a . Factores Negativos que Afectan la Funcin Cardiaca Adems del desequilibrio electroltico, mineral y energtico, factores que pueden conducir a reducir el gasto cardaco son los siguientes: Disminucin del v o l u m e n del retorno venoso al corazn (precarga), el corazn tiene menos cantidad que bombear en cada contraccin. Incremento de la resistencia vascular sistmica (postcarga), requiere de trabajo extra en bombear la sangre al cuerpo. Disminucin de la contractibilidad miocrdica, la contraccin del corazn es pobre y poca cantidad de sangre es eyectada en cada latido.

Tratamiento del Choque


El primer paso en el tratamiento es identificar la o las causas del mismo. El segundo paso es identificar y corregir cualquier problema relacionado o subyacente q u e podra mejorar la funcin cardiaca, tal c o m o pobre llenado cardaco debido a hipovolemia, t a m p o n a d e , excesiva presin de vas areas, desequilibrio electroltico, hipoglicemia, hipoxemia, arritmias, etc. La Figura 4.3 ilustra los principios subyacentes para mejorar el pH sanguneo.

Incremento

del gasto

cardaco

(administrando inotrpicos)

volumen lo cual...

y si es

necesario medicamentos

Mejorar la perfusin Mejorar la oxigenacin

tisular, tisular,

o cual... lo cual,.. tejidos, lo cual...

Disminuir el metabolismo anaerbico en los

Disminuir la acdosis lctica en los tejidos,

lo cual...

Mejorar el pH sanguneo (la acidosis mejorar o se resolver)

Figura 4.3. Metas de tratamiento. Cuando un neonato est en choque, el soporte de oxigenacin y ventilacin importante. El aporte de oxgeno a los tejidos debe mejorar y revertir los efectos del choque.

Cuando el tiempo no permite realizar una prueba cruzada de sangre, eritrocitos empacados tipo O negativo pueden ser administrados durante una emergencia. Siempre que sea posible, transfunda a los neonatos con eritrocitos empacados, a menos que tenga una semana de vida, sea CMV negativo o leucopnico.

Tarea:

Meta: Conocer como obtener rpidamente a componentes sanguneos de emergencia. Llame al banco de sangre y pregunte acerca del procedimiento para obtener eritrocitos empacados tipo O negativo en caso de emergencia en la sala de expulsin o en la sala de neonatos (cuando la prueba cruzada no es posible). Esto incluye preguntar acerca de todo el papeleo necesario, si se requiere de orden escrita y quien puede colocar la orden para la sangre (enfermeras, secretarias, mdicos). Pregunte si hay servicio las 24 horas del da y cuanto tiempo se tarda en recibir la sangre una vez que ha sido pedida.
Tip Clnico

Sesin Prctica: C m o calcular el v o l u m e n de los bolos? Dosis d e s e a d a : Peso: Dosis Final: 10 mi por kilogramo por dosis (10 ml/kg/dosis) 1800 gramos o 1.8 Kg 10 (mi) x 1.8 (kg) = 1 8 mi

A d m i n i s t r e 18 mi de v o l u m e n en 15 a 30 m i n u t o s va IV, C V U o 10

Las soluciones cristaloides como la Solucin Salina

Normal y el Lactato de Ringer son isotnicos y contienen agua y electrolitos. Ellos pasan fcilmente a travs de membranas semipermeables, as ellos estn en el compartimiento intravascular (circulante) un I periodo de tiempo ms corto que los coioides. La ventaja de las soluciones cristaloides es que ellas estn ! disponibles para el tratamiento inmediato del choque, no necesitan pruebas de compatibilidad, no producen reacciones alrgicas, no son caras y no hay objeciones religiosas en su uso. Las soluciones coloides tienen un peso molecular elevado y no pasan fcilmente a travs de las membranas semipermeables. Las soluciones coloides incluyen, plasma, albmina, y soluciones coloide sintticas como el Plasmanate. Las soluciones coloides estn en el espacio intravascular (circulante) ms tiempo que los cristaloides. Las desventajas de los cristaloides incluyen: reacciones alrgicas, mayor costo y la necesidad de realizar pruebas de compatibilidad (en algunos casos) antes de ser administradas.
Tip Clnico

T r a t a m i e n t o del C h o q u e C a r d i o g n i c o (falla cardiaca) Evale en el neonato: taquicardia, bradicardia, hipotensin, oliguria, hipoxemia, acidosis e hipoglicemia porque estos signos pueden estar presentes c u a n d o un neonato est en choque cardiognico. El tratamiento es mejorado si se corrigen los problemas subyacentes que pueden afectar negativamente a un neonato en c h o q u e cardiognico. Estos incluyen (pero no se limitan a ) , hipoxia, hipoglicemia, hipotermia, hipotensin, acidosis, arritmias, infeccin y desequilibrio electroltico y mineral. Tratamiento del C h o q u e Sptico (distributivo) El tratamiento incluye una combinacin de las terapias del c h o q u e hipovolmico y de! cardiognico. El neonato sptico puede requerir ms v o l u m e n en bolo que otros tipos de c h o q u e , d a d o el movimiento de lquidos del compartimiento intravascular al espacio intersticial o compartimiento extravascular. Esto es debido al dao o d a o capilar en el lecho capilar. Un infusin continua de dopamina puede ser necesaria para tratar la hipotensin severa. Es importante optimizar la oxigenacin y la ventilacin cuando se esta tratando un choque sptico.

Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiognico y Choque Sptico


V o l u m e n d e I n f u s i n ( S o l u c i n Salina N o r m a l 0 . 9 % o Lactato de Ringer) I n d i c a c i o n e s : Mejorar el v o l u m e n sanguneo circulante Dosis: La dosis recomendada es la misma que para el c h o q u e hipovolmico: 1 0 m l / k g / d o s i s

Ruta:

IV, V C U , IO

S o l u c i n d e B i c a r b o n a t o d e S o d i o a l 4 . 2 % (0.5 m E q / m L ) I n d i c a c i o n e s : Para tratar la acidosis metablica severa (considere su uso si el pH es menor de 7.15 y el neonato est a d e c u a d a m e n t e ventilado) N o t a : El uso de este m e d i c a m e n t o es controversial, as que consulte con el mdico del equipo de transporte para asegurar se de c u a n d o el uso de bicarbonato est indicado. Lo ms importante es identificar las causas potenciales de acidosis metablica e instaurar las correspondientes terapias correctivas. Dosis: 1 a 2 m i l i e q u i v a l e n t e s por k i l o g r a m o p o r dosis (1 a 2 m E q / k g / d o s i s ) C u a n d o se usa una solucin de 4 . 2 % , es igual a 2 a 4 ml/kg/dosis Ruta: IV durante 30 a 60 minutos , / ! \ . E l bicarbonato de sodio es una solucin muy hipertnica y si es administrada muy rpidamente, puede provocar una hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros.

Dopamina Hidroclorada I n d i c a c i o n e s : Pobre contractibilidad cardiaca Dosis: 5-20 microgramos por kilo por minuto(mcg/kg/min) Ruta: IV en bomba de infusin continua No la administre en ninguna va arterial ni a travs del tubo endotraqueal.

Tabla 4.3. Dosis de dopamina y sus efectos. Dosis 0.5 a 2 meg/kg/min Receptores Dopaminrgicos (estimulacin de receptores dopaminrgicos) 2 a 10 meg/kg/min Beta-adrenrgicos (receptores beta activados) Alfa-adrenrgicos (receptores alfa activados) Efectos Vasodilatacin mesenterica y renal; pequeo efecto en la presin arterial Beta adrenrgico (receptores betel activados) Vasoconstriccin, incremento en la presin sistlica y diastlica
From Osfcorn et t. (2004). NestR&'ie&Z, Vol. 5, No. 3, p. el 14.

Ms de 10 meg/kg/min

Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentracin Estndar Final de 800 Microgramos por mi de Lquido IV
M u c h a s enfermeras y mdicos tienen una experiencia limitada en el uso de D o p a m i n a , la infusin recomendada abajo es una dilucin. Soluciones ms concentradas son administradas usualmente en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Paso 1 : S e l e c c i o n e l a solucin d e D o p a m i n a p r e m e z c l a d a c o m o se describe en la o p c i n n m e r o u n o , o mezcle la solucin c o m o se describe en la opcin dos. Opcin Uno 51 est disponible comercialmente una solucin comercial preparada de d o p a m i n a que provee una concentracin de 800 microgramos ( m c g ) por mililitro (mi) en Dextrosa al 5% Para determinar la apropiada velocidad de infusin, vaya al Paso 2 en la siguiente pgina. Administre la Dopamina en una bomba de infusin.

O p c i n Dos N0 est d i s p o n i b l e c o m e r c i a l m e n t e una solucin p r e p a r a d a y pre m e z c l a d a de d o p a m i n a . M e z c l e la d o p a m i n a c o m o se explica a continuacin:

1. Seleccione un vial que contenga 40 miligramos ( m g ) por ml. 2. Tome de este vial 5 ml (o 200 mg) de dopamina. 3. Aada esta cantidad (5 ml o 200 mg de dopamina) a una bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10% ( D W ) .
1 0

4. Esta mezcla proveer una concentracin de Dopamina de 800 m c g por ml de lquido IV (o 200 mg por 250 ml de lquido IV),
5. Rotule la bolsa as: Esta bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10 % contiene 800 mcg de dopamina por ml de lquido IV.

6. Administre la Dopamina en bomba de infusin.

Uso de Dopamina en Neonatos

(continuacin)

Paso 2: Uso del grfico para seleccionar la v e l o c i d a d de infusin. 1. Localice el peso del paciente en la primera columna titulada Peso en Kilogramos. Si el peso est en medio de los incrementos de 0.5 kilogramos aproxime hacia arriba o hacia abajo segn necesario. 2. Lea a travs de la fila para obtener la dosis de infusin en m c g / k g / m i n u t o . 3. El resultado es igual a la programacin de la bomba de infusin en ml/hr. l Verifique doblemente todos los clculos realizados con otro mdico o enfermera antes de administrar la Dopamina al neonato,

Dosis o r d e n a d a ( m c g / k g / m i n )
usando una solucin de dopamina que contiene 800 mcg por mi de lquido IV

Peso
en kg 0 . 5 kg 1 kg 1.5 kg 2kg 2 . 5 kg 3 kg 3 . 5 kg 4 kg 4 . 5 kg 5 kg
Nota;

25 7.5 10 5 15 17.5 20 12.5 mcg/kg/min mcg /k g/mi n mcg/ kg /m n mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/rnin 0 . 2 ml/hr 0.4 ml/hr 0,6 ml/hr 0.8 ml/hr 0.95 ml/hr 1.1 ml/hr 1.3 ml/hr 1.5 rnl/hr 1.7 ml/hr 1.9 ml/hr 0.3 ml/hr 0.6 ml/hr 0,8 ml/hr 1.1 ml/hr 1.4 rnl/hr 1.7 ml/hr 2 ml/hr 2.3 ml/h 2 . 5 ml/hr 2.8 ml/hr 0 . 4 ml/hr 0.8 ml/hr 1.1 ml/hr 1.5 ml/hr 1.9 ml/hr 2.3 ml/hr 2.6 ml/hr 3 ml/hr 3.4 ml/hr 3.8 ml/hr 0 . 5 ml/hr 0 . 9 5 ml/hr 0.6 ml/hr 0.7 ml/hr 1.3 ml/hr 2 ml/hr 2.6 m!/br 3.3 ml/hr 3.9 ml/hr 4.6 mi/h 5.3 ml/hr 5.9 ml/hr 6.6 ml/hr 0.8 ml/hr 1.5 ml/hr 2.3 ml/hr 3 ml/hr 3.8 ml/hr 4 . 5 ml/hr 5.3 ml/hr 6 ml/hr 6.8 ml/hr 7.5 ml/hr 0.9 ml/hr

1.1 ml/hr 1.7 ml/hr 2.3 ml/h 2.8 ml/hr 3.4 ml/hr 3.9 ml/hr 4 . 5 ml/h 5.1 ml/hr 5.6 ml/hr

1.9 rnl/hr 2.8 ml/hr 3.8 ml/hr 4.7 ml/hr 5.6 ml/hr 6.6 ml/hr 7.5 ml/hr 8.4 ml/hr 9.4 ml/hr

1.4 mi/hr 1.9 ml/hr 2.3 ml/hr 2.8 ml/hr 3.3 ml/hr 3.8 ml/hr 4 . 2 ml/h 4.7 ml/hr

Se /10 hecho aproximaciones para simpilicar a velocidad de infusin.

Si la solucin de D o p a m i n a p r e m e z c l a d a no est d i s p o n i b l e , coloque lo siguiente en una bolsa de plstico y gurdelo junto con los medicamentos de emergencia: Una bolsa de 250 m! de Dextrosa al 1 0 % Solucin de Dopamina hidroclorada 40 m g / m l (vial de 5 mi = 2 0 0 m g ) Estas instrucciones
Consultas e instrucciones concernientes a la mezcla de dopamina provistas por: Vinay Vaidya, MD; Director, Pediatric Criiical Care Peliowship Progrsm; Assistant Profsor Peditrica; Univerjity o Maryland School ot Medicine; 22 S. Gieene Slreei, Room N5111 3B; Sallimore, MD 21201; Research website: wwv/.icuclrips.cg

R e g l a s p a r a la I n f u s i n de D o p a m i n a 1. En la mayora d e los CaSOS bolo de Volumen SOn administrados antes de que se determine si la dopamina
es necesaria

Dopamina Reglas de Infusin


Primero prove soporte de volumen

n Monitoreo continuo de PA y FC
n

Siempre use bomba de infusin

i Infunda a travs del catter umbilical venoso

2.

La dosis d e inicio de Dopamina debe ser seleccionada en


base al estado C l n i c o del n e o n a t o y la C a u s a de la

* si no hay acceso venoso central disponible


infunda separadamente , travs de una W a l V p e r i c a i NO se administre atravs de la arteria

hipotensin. La D o p a m i n a usualmente se inicia a

umbilical o cualquier otra artena


1

5 m c q / k q / m i n u t o y puede aumentarse (o disminuirse) en


^ J 1

no bolos entneos que contengan


Dopamina

"

'
M

2.5 m c g / k g / m i n u t e c o m o se muestra en e l grfico de la

, onitorear si se presenta infiltracin

Tabla 4 . 1 . Nota: En muchas unidades d e cuidados intensivos, la dopamina es mezclada para l o g r a r una solucin mas concentrada q u e la que se presenta en este mdulo, y ladosis que se aumenta (o disminuye) usualmente se limita a 1 m c g / k g / m i n u t o , cada vez que la velocidad es cambiada. 3. Monitoree la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 1 a 2 minutos por 15 minutos; luego cada 2 a 5 minutos dependiendo de la respuesta al medicamento. No se recomienda administrar dosis ms altas si el neonato no responde a una dosis de 20 m c g / k g / m i n u t o . 4. Administre la dopamina en bomba de infusin para aumentar la seguridad del uso de la misma. 5. Administre a travs de la vena umbilical si se encuentra cateterizado, su posicin ha sido confirmada por radiografa y la p u n t a del catter esta por arriba del hgado, en la unin d e la vena cava inferior c o n el atrio derecho. Si un acceso central no est disponible, infunda la dopamina en una vena perifrica. Monitoree cuidadosamente el sitio de puncin para extravasacin (infiltracin) y c a m b i e el sitio de acceso IV si ocurre. Si no esta seguro de c o m o tratar una infiltracin de D o p a m i n a , consulte al centro de atencin terciaria. 6. N u n c a administre a travs de una arteria, incluyendo la arteria umbilical.

7. No administre bolo de dopamina u otro tipo de bolo en catteres en los cuales se administra dopamina, esto causar un cambio abrupto en el aumento de la presin arterial y la frecuencia cardiaca q u e luego lentamente se disminuye. En la mayora de los casos, la cantidad de dopamina en mi por hora puede aadirse seguramente a los lquidos de mantenimiento, especialmente si la dopamina se mezcla con una solucin de Dextrosa al 5%. Sin embargo, si el neonato debe recibir una cantidad restringida de lquidos IV, entonces: 1. La dopamina debera ser mezclada en solucin de Dextrosa al 10% (as, la velocidad de infusin de la dextrosa no ser afectada), y 2, La cantidad de dopamina que se infundir debe ser restada de la cantidad total de lquidos de mantenimiento.
Ejemplo

Un neonato de 3 kg con Solucin de Dextrosa al 10% a 80ml/kg/da la velocidad de infusin ser = 10 mi por hora La dosis de dopamina ordenada a 10mcg/kg/minuto = 2.3 mi por hora 10 (mi por hora) menos 2.3 (mi por hora) = ? . ? mi por hora Administre la dopamina a 2.3 mi por hora y la Dextrosa al 10% a 7.7 m! por hora en una infusin combinada a velocidad de 10 mi por hora.
Tip Clnico

Sesin de Prctica;

V e l o c i d a d de Infusin de ia D o p a m i n a

Ha sido preparada una solucin estndar de dopamina a concentracin de 800 m c g por mi de lquido IV. Usando e) grfico de la pgina 143, responda las siguientes preguntas: 1. Se indica una dosis de Dopamina a 1 0 m c g / k g / m i n u t o para un neonato de 3.8 kg. Q u velocidad de infusin requerir el paciente? 2. Se indica una dosis de dopamina a 5 m c g / k g / m i n u t o para un neonato de 1.4 kg. Q u velocidad de infusin requerir el paciente?

Apndice 4.1 VINCULO: Evaluation de la Inflamacin del Cuero Cabelludo

Inflamacin a-

dd

Cuero

Cabelludo

Anatoma

Inflamacin

dd

Cuero

Cabelludo

Apndice 4.1

(continuacin)

Hemorragia

Subgaleal

Hemorragia

Subgaleal

emorragia

Subgaleal

Hemorragia

Subgaleal

G u a * de mofiitairto sugeridas luego de un parto asistido con frceps o vaceurr* Los proveedores de la salud obsttrica deben notificar las dificultades presentadas al nacimiento a los que estn cuidando do la salud del recin nacido Observacin por lo menos durante 8 horas - no importa el puntaje de A P G A R o la necesidad de reanimacin o no

Guas de monltoreo sugeridas luego de un parto asistido c o n frceps o v a c c u m ;~ Examen cada hora ^ Signos vitales horarios, monitoreo de la perfusin -> choque U Cuero cabelludo > medir el permetro ceflico, localizacin y caractersticas de la Inflamacin p Evalu cambios en el nivel de conciencia l Respuesta a estmulos i tono, irritabilidad, convulsiones > Valores bsales de: hemoglobina, hematcrito, conteo de ' plaquetas i Probable prdida de sangre masiva antes de presentar signos de choque

- i r

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fWlft.

Diapositiva 9

Diapositiva 10

Hemorragia

Subgaleal

$1 se sospecha hemorragia subgaleal* Repita hemoglobina, hematcrito, conteo de plaquetas cada 4 - 8 horas Estudios de coagulacin <TP, TPT, fibrinogeno)

a Radiografa de crneo> si sospecha fractura Cuando el paciente est estable para llevarte a radiologa - TAC cerebral o RM La sedacin usualmente es requerida para estos procedimientos -i podra alterar el examen rteurolgieo

~ ln-T TWflEftcfa dt D D a i l i a O O l l b o n J t ; An-din Mofar Grrijvae. IttflfA


0

Diapositiva 11

Apndice 4.2 VINCULO O ENLACE: Estudio de Caso: El recin Nacido Juan


El estudio de caso completo puede encontrarlo en la pgina 151,

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan


n Madre de 15 aos G 1 . P 1 - 29 semanas de gestacin Pesentacin compuesta, atendido en Hospital de nivel I transporte para la madre no seguro F C F 140 - b u e n a variabilidad Ruptura de membranas al nacimiento - volumen, color y olor normal Parto precipitado - 1 2 0 0 gm masculino A P G A R V, 7* Frecuencia cardiaca de 60 a pesar de la 'estimulacin tctil vigorosa' 0' Ventilacin con bolsa y mascara con O, al 100% o Compresiones torcicas Intubado con tubo endotraqueal (TE) 2.0 a los tres minutos de vida -* la frecuencia cardiaca ( F C ) 1120

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan


~ Catter venoso umbilical colocado ' Solucin de dextrosa al 10% a 80 ml/kg/dia o Cultivo sanguneo tomado - Ampicitina y gentamicina administradas IV A tos 25 minutos de vida el terapista respiratorio administra ventilacin a presin positiva ( V P P ) a travs del tubo endotraqueal para mantener la saturacin de 0 entre 90-100%
2

o FecuencJa y presin no documentada Radiografa de trax o S D R severo (Sndrome de Dificultad Respiratoria) * Tubo endotraqueal ( T E ) en la carina reposlcionado i. - <: < <> ,iw

Diapositiva 1

Diapositiva 2

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan


A los 35 minutos de vida fue solicitado traslado A las 2.5 horas de vida el equipo de transporte lleg El equipo esta compuesto por una enfermera registrada y una enfermera neonatal La enfermera y terapista respiratorio con el recin nacido El mdico habla sido llamado para atender otra emergencia No eventos significantes antes que el equipo de transporte llegara excepto por que el medico no pudo obtener muestra para gases arteriales antes de llamar -* equilibrio cido-base no documentado El recin nacida aun estaba en la sala de partos en la cuna de calor radiante cubierto con una cubierta estril 0 La cuna de calor radiante estaba en control manual - fue cambiada del servo control por que 'activaba las T.L^'..alarmas frecuentemente' _ Deian"Mi9nBMttti m***, na

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan


Ventilacin a presin positiva a travs de TE administrada por el terapista respiratorio -J Signos vitales obtenidos una hora antes que el equipo de transporte llegara Signos vitales y glicemia obtenida cuando el equipo lleg o Temperatura axilar 31.5C (88.7*F) o Frecuencia cardiaca en "limites normales" - Presin arterial no habla podido ser registrada <? Tira reactiva rpida para glucosa 4 0 - 8 0

r2SiAt

S e j ^ j ^ ^ R T O ^ W a ^ . J M

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan


O Acciones del equipo de transporte O Revisin de la radiografa de trax <' Se reemplaz el TE 2.0 por un 3.0 mm < Sa coloc en el ventilador de transporte > P I P 22, P E E P 5, frecuencia 60, tiempo inspiratorio 0.*, ox^eno al 100% Toma de gases arteriales de la radial 10 minutos ms tarde->pH 7.36, P C 0 19.7, P Q 151, H C 0 11.4
2 2 3

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan


Tiempo de partida del equipo de transporte luego de su llegada - 40 minutos -> Signos vitales al partir T 31 . T C , FC 136, FR 40, PA an no reportada o Glucosa srica 67 mg/ml Examen fsico: letrgico, membranas mucosas rosadas, color plido, punto de mximo Impulso (PMI) no desplazado, pulsos femorales +1/4, pulsos braquiales y radiales no palpables, llenado capilar 6 segundos, extensas lesiones en los miembros inferiores o- Btometrfa Hemtjca: C T B 8,200, Hb 14, Ht 39.6, plaquetas 218,000, neutrfilos 22%, linfocitos 64%
JDR _M-ilfc . -.

o Se disminuy P I P a 20, frecuencia a 40, oxigeno a 95% > Se administr surfactante exgeno O El recin nacido es llevado para mostrrselo a la madre, se discute la condicin del recin nacido

Diapositiva 5

Diapositiva 6

Apndice 4,2

(continuacin)

Estudio de Caso Reden Nacido Juan \ Estudio de Caso Recin Nacido Juan
16 minutos luego de la salida la frecuencia cardiaca cae a 60 por minuto* Se le ordena al conductor de la ambulancia volver al hospital que refiere n Llegan de nuevo a la sala de emergencia a Radiografa de trax - S D R severo, no neumotorax Gases arteriales: pH 7.06, P C O j 42, P O S9, H0O "\ 1,8
a 3

Sonidos respiratorios disminuidos en el lado izquierdo

Se coloca un catter IV perifrico y se administra 2.4 mEq de bicarbonato de sodio Se coloca C A U o Se obtienen gases arteriales 20 minutos despus p H 7.00, P C O 8 1 , P O j . 1 1 , H C 0 2 0 , S a O 12%
a 3 3

Se inicia la reanimacin O Oxigeno al 100% O Tres dosis de epinefrina a travs del C V U O Aspiracin con aguja del trax no se obtiene aire o- Compresiones torcicas por 13 minutos hasta que ta FC 100 por minuto

n El recin nacido muere poco tiempo despus de obtener los gases arteriales

r> U . U tiasq W t o . V e t a * . 113.

Diapositiva 7

Diapositiva 8

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan


Q u otras acciones pudieron haber sido tomadas por el equipo de transporte? Evaluacin del Autor: "Una aguda Inspeccin y valoracin de los fases arteriales obtenidos ames de I administracin del surfactante y ti transporte y los gases obtenidos despus del deterioro del recin nocido tocen obvios gue una acldosls matabfca primeria estaba presente" Cul fue la causa de hipotensin y letarga? O Sepsis Fulminante? Asfixia Perinatal? Hipotermia ? o Cul fue la causa de la muerte? Conclusin del Autor "Esta n un evento triste ocurrido en S2, mis recin nacidos continan muriendo de hipotermia 30 aos despus gue e/ Dr. Sffvemtan y sus colaboradores describieran sus erectos en fa morbilidad y mortalidad"
1

Diapositiva 9

Apndice 4.2

(continuacin)

No son Slo los Pulmones:


Una Presentacin de Caso
Lynn E. Lynam, RNC, MS, NNP
Contributing Editor

Cuando inici esta columna el aa pasado, promet tratar de usarla como una forma de volver a lo bsico y presentar estudios de caso interesantes. Este culcido representa mi primer intento por combinar esas metas. El siguiente caso verdadero ocmri durante el transpone de un neonalo enfermo hacia un hospital de Tercer Nivel en ia Costa Este. El nombre del pacienie ha sido cambiado para su proteccin legal.

La seorita Martnez, de 15 aos ce edad, grvida I, para 0. adolescente de raza negra, d a luz im o i neonato masculino, de 29 semanas de gestacin, de 1,200 gramos de peso, parto precipitado, presentacin tranco de nalgas, poco tiempo despus de haber llegado a un hospital obsttrico de primer nivel. Justo antes del parlo, la frecuencia cardaca haba sido evaluada en 140 por minuto y con una excelente variabilidad. Las membranas se rompieron al momento del parto y el liquido pareci normal en volumen, color y olor. Durante el examen fsico y despus de nna estimulacin vigorosa y aspiracin oro farngea, se auscult una frecuencia cardaca de 60 latidos por minuto. Se inici entonces, ventilacin con bolsa y mscara y compresiones torcicas, seguido de una

e.ntubacin endotraqueal exitosa con un TE 2.0 a los tres minutos de vida. La frecuencia cardiaca aument a 120 por minuto casi inmediatamente y no se necesitaron ms maniobras de reanimacin. El Apgar fue de 1 y 7 al minuto y a los cinco minutos respectivamente. Se inici una infusin con Dextrosa al 10% a 80 mL'kg/da a travs de el catter venoso umbilical. Despus de obtener muestra de sangre para hemocullivo y anlisis hematolgicos se inici antibiolicolerapia con ampicilina y genlamicina intravenosa. A los 25 minutos de vida, la saturacin de oxgeno estaba consistentemente en el rango d 90-100% mientras el terapista respiratorio le administraba ventilacin a presin positiva a travs del tubo endotraqueal con una bolsa de anestesia. i\ o se observ ninguna otra anormalidad cardiorrespiraloria. Despus que el TE fue reposicionado a los 35 minutos de vida, se llam al hospital de tercer nivel para solicitar el transporte del recin nacido. Cuando el equipo de transporte (una enfermera especialista en cuidado neonatal y una enfermera) lleg, el prematuro de dos y media hora de vida fue encontrado en una cuna de calor radiante localizada en el mismo cuarto donde se haba verificado el parto, cubierto con un campo estril. La
r

enfermera circulante y el terapisla respiratorio estaban presentes, pero el pediatra de turno habia sido llamado a otra emergencia. Ellos reportaron qne no se haban presentados problemas desde que llamaron solicitando transporte, excepto por que el mdico no haba podido tomar muestra para gases sanguneos antes que lo llamaran a la otra emergencia. Asi que. el equilibrio acido-base del paciente no fue documentado. La enfermera del equipo de transporte encontr que la enfermera circulante habia removido el sensor de temperatura de servo control "por qne frecuentemente sonaba la alarma" y lo cambi a control manual. Debido a que haba pasado ms de una hora desde que se haban obtenido los signos vitales por ltima vez, la enfermera del equipo de transporte procedi a tomarlos rpidamente. La temperatura axilar del neonato era de 88.7F (31 .S C) y la presin sangunea no se poda determinar por un monitor no invasivo. La medicin de la glicemia por lira reactiva rpida fue de 40-80. Los otros signos vitales estaban dentro del rango normal para su peso y edad de gestacin, Despus de evaluar la radiografa de trax, el equipo de transporte decidi reemplazar el TE 2.0 por un 3,0 y
C

NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992 epreducido c a n permiso d? Lynam, L.E. [\992). No slo ion los pulmona: Una presenlacin de CUSO. Neonatal Network 11(3)-. 65-S.

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administrar surfactante exgeno. El neonato Martnez fue colocado en el ventilador de transporte con los siguientes parmetros: PIP 22, PEEP 5, BPM 60; IT: 0.4 seg., F I 0 100%. Diez minutos ms tarde, se obtuvo muestra de sangre para gases sanguneos de la arteria radial derecha: pH 7.38, P C 0 19.7, P 0 151, bicarbonato 11.4, saturacin de oxgeno 100%. Basado en estos valores, se disminuy el PIP a 20, los disparos a 40 y la F I 0 a 95%. Luego de visitar brevemente a la seorita Martnez y discutir la condicin de su hijo con ella, el equipo de transporte dej el hospital de referencia. El tiempo entre su llegada al hospital de primer nivel y su salida del mismo fue de 40 minutos. El examen fsico y signos vitales al momento de su salida del hospital de referencia fueron registrados de la siguiente manera: Signos vitales: Temperatura 89F (31.7C), frecuencia cardaca 136 por minuto, frecuencia respiratoria 40 por minuto. La glicemia por tira reactiva (Dextrostix) se increment a 180; no se pudo obtener medicin de la presin arterial. Historia mdica materna: No historia de enfermedades severas durante la niez. Niega uso de alcohol o drogas, aunque el padre del neonato fue recientemente encarcelado por venta y distribucin de cocana. La seorita Martnez no haba tenido contacto con el los ltimos cuatro meses. No historia familiar de anomalas congnitas y la madre no record haber padecido de ninguna enfermedad notificable durante su embarazo. General: peso 1,200 grs., longitud 39 cms., circunferencia ceflica 27 cm. No anormalidades evidentes, Lanugo abundante. Buena turgencia de la piel. Color plido.
2 2 2 2

Cabeza,

ojos,

orejas,

nariz,

garganta:

Normoceflico, fontanela anterior abierta, plana y suave. Fontanela posterior no apreciada. Imbrincacin de suturas. Pupilas lentamente reactivas. Reflejo rojo obtenido. Pabelln auricular alineado por encima de la lnea del extremo del ojo al occipucio y con retraimiento lento. Narinas perme-

ables sin drenaje. Paladar intacto. Membranas mucosas rosadas. Cuello sin presentar masas. Trax: Clara auscultacin. Punto de mximo impulso no desplazado. Botn mamario visible. No se palpa tejido areolar. Cardiovascular: Frecuencia regular, ritmo sin murmullo. Pulsos femorales +1/4. Pulsos radiales y braquiales no apreciados. Llenado vascular 6 segundos. Gastrointestinal: blando y depresible, no distensin abdominal. No viceromegalia. Peristaitismo ausente. Ano permeable. Extremidades: todos los dedos presentes. No hoyuelo sacral, no mechn de cabello. Evaluacin de la cadera diferida: movimientos adecuados. Magulladuras extensas en los miembros inferiores. Neurolgico: letrgico. Reflejo de Moro ausente. Reflejo de prensin y palmar dbiles. Reflejo plantar y de Babinsky intactos. Datos de laboratorio: hemoglobina 14.1; hematocrito 39.6; CTB: 8,200; plaquetas 218,000; neutrfilos 22%; linfocitos 64%; monocitos 12%; eosinfilos 1%. Glucosa: 67 mg/dL. Aproximadamente 16 minutos despus de su salida del hospital de primer nivel, la frecuencia cardaca cayo rpidamente a 60. La F I 0 se incremento inmediatamente a 100% y se auscult el trax. Se oyeron ruidos disminuidos en el lado izquierdo y se inici reanimacin. Se le indic al motorista de la ambulancia regresar al hospital de referencia. Despus de 30 segundos, no se observ mejora y se administr 0.3 mL de epinefrina 1:10,000 va vena umbilical. Dado que los ruidos respiratorios en el lado izquierdo continuaban disminuyendo se coloc una aguja de mariposa # 25 en el segundo espacio intercostal anterior en la lnea media clavicular. No se obtuvo aire al aspirar. La reanimacin continu y se le administraron dos dosis subsecuentes de epinefrina segn las guas de reanimacin neonatal de la AAP-AHA. Se pararon las compresiones torcicas despus de 13 minutos cuando la fre2

cuencia cardaca llego a 100 por minuto. En la nueva radiografa de trax tomada no haba evidencia de neumotorax y bsicamente era similar a la anteriormente tomadael Sndrome de Dificultad Respiratoria persista. Los gases sanguneos obtenidos de la arteria radial derecha revelaban franca acidosis: pH 7.06, P C 0 41.8, P 0 98.9, bicarbonato 11.8, saturacin de oxgeno 97%. Un catter perifrico se coloco en la vena antecubital izquierda y se infundi 2.4 mEq de bicarbonato de sodio mientras se canalizaba la arteria umbilical. Los gases sanguneos obtenidos 20 minutos despus de la administracin de bicarbonato demostraban una situacin peor: pH 7.00, P C 0 80.5, P 0 11.5, bicarbonato 19.9, saturacin de oxgeno 12%. Despus de agresivas maniobras ventilatorias y medidas farmacolgicas, el neonato muri rpidamente.
2 2 2 2

Cul es su evaluacin? En un neonato prematuro como el de la historia presentada se deben considerar los siguientes problemas clnicos posibles: (1) sndrome de dificultad respiratoria severo, (2) sepsis, (3) asfixia perinatal y (4) otros. Muchas pistas se ofrecieron para concluir que el Neonato Martnez tena un sndrome de dificultad respiratoria severo. No solo haban factores de riesgo severos para asfixia perinatal para la presente enfermedad, incluyendo prematurez y gnero masculino, pero factores como inadecuada produccin de surfactante (posible asfixia perinatal y parto precipitado) pudieron ser identificados tambin. ^ Adems, en el periodo postnatal, la radiografa de trax demostraba la clsica apariencia de pulmones con volumen disminuido con un patrn reticulogramilar y broncograma areo. Las llaves para el manejo adecuado de los neonatos con sndrome de dificultad respiratoria son: (1) prevenir la hipoxemia y la acidemia a fin de optimizar la produccin endgena de surfactante, (2) reducir las demandas metablicas as como minimizar los requerimientos de oxgeno y la produccin de dixido de carbono, (3) mejorar la funcin pulmonar, (4) minimizar el barotrauma. - En
1 2 3 2 3

este caso, parece que la implementation temprana de ventilacin mecnica y el uso apropiado de un surfactante exgeno fue inicialmente efectiva en completar esta meta segn lo revelan los primeros valores de gases sanguneos tomados. Sin embargo, el deterioro agudo que sufri durante el transporte despus de la administracin de surfactante, hizo que el equipo pensara en otros problemas concomitantes. FIGURA 1 Debido a que los ruidos pulmonares se escucharon disminuidos en el lado izquierdo del trax y dado que algunos neonatos responden rpidamente a la terapia de reemplazo de surfactante mejorando la distensibilidad pulmonar y un neumotorax subsecuente, la meta teraputica inicial fue descartar esa posibilidad. Como se observa, ni la aspiracin con aguja ni la radiografa confirmaron esa hiptesis. Un examen cuidadoso de los gases sanguneos iniciales antes de la administracin de surfactante y los subsecuentes obtenidos despus del deterioro del neonato, evidencian que una acidosis metablica severa primaria estaba presente. La compensacin respiratoria con ventilacin mecnica que tena lo ocult durante los primeros > > > > > >> resultados de gases sanguneos. Cul fue la causa? Por qu el neonato estaba hipotenso y letrgico? La posibilidad de una sepsis fulminante debe ser siempre considerada en neonatos prematuros que se deterioran repentinamente con acidosis metablica severa, signos de hipoperisin severa, letarga inexplicable e hipotensin refractaria. Dado que los signos iniciales de sepsis son sutiles y no especficos, un alto ndice de sospecha a travs de la investigacin, y un inicio temprano del tratamiento adecuado es esencial para mejorar los resultados Aunque no es descontado al momento del deterioro clnico, la historia materna no daba sospechas y el conteo de leucocitos y el
4

diferencial no revelaba anormalidades. El hemocultivo fue negativo a las 72 horas post morten y se descart choque sptico como etiologa de la acidosis metablica. La asfixia perinatal debera de ser considerada tambin como una posible etiologa de la acidosis metablica y la depresin del sistema nervioso central, especialmente de cara a la prematuridad
Los efectos del enfriamiento Enfriamiento

y la presentacin podlica. Sin embargo, la frecuencia cardaca y la variabilidad no parecan estar comprometidas antes del nacimiento y las medidas apropiadas de reanimacin, incluyendo ventilacin asistida, iniciada al nacimiento, no parece ser que la asfixia era el problema que aquejaba al neonato Martnez. Adems, dado que el neonato fue en presentacin podlica, el parto ocurri de una manera no complicada y el puntaje de APGAR no refleja depresin perinatal. Esto nos deja en que otras categoras deben ser consideradas. De acuerdo con las Guas de la AAP-AHA, uno de los

pasos principales para prevenir la prdida de calor, es colocar al recin nacido bajo la cuna de calor radiante y secarlo adecuadamente del lquido amnitico. Estos pasos son an ms cruciales en un recin nacido prematuro que est comprometido por una cantidad menor de grasa subcutnea que acta como aislante contra el fro, cantidades reducidas de grasa parda que funciona como un recurso de calor, una superficie ^ ^ ^ de rea mayor que hace aumentar las prdidas de calor y fuentes de oxgeno limitadas debido a la inmadurez pulmonar. Las intervenciones recomendadas eliminan las potenciales prdidas de calor corporal por radiacin y conduccin y minimizan las prdidas por evaporacin. Sin duda, la estabilizacin inicial realizada en el hospital de referencia incluy estos pasos cardinales. Retrospectivamente, se vuelve obvio que, ms tarde, las prdidas de calor no fueron o no pudieron ser prevenidas, como lo evidencia la temperatura axilar de88.7F (31.5C)aIas dos horas y media de vida. Como se ilustra en la Figura 1, el estrs por fro tiene el potencial para complicar significativamente el estado respiratorio i ^ ^ del neonato y los resultados de los gases sanguneos finales evidencian que probablemente fue un importante factor que contribuy a su muerte.
6 7 8

Conclusin Es triste el hecho que en 1992, neonatos continen muriendo por hipotermia, ms de 30 aos despus que el Dr. W.A. Silverman y sus colegas describieran los efectos de esta en la morbilidad y mortalidad neonatal. Este caso de estudio representa uno de dos casos de hipotermia intratable documentada por el equipo de transporte durante el ltimo ao. Debido a que este no es un problema infrecuente, las enfermeras deberan reconocer los peligrosos signos y
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NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992

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sntomas de la hipotermia, incluyendo piel plida, extremidades cianticas, pobre perfusin tisular, depresin del sistema nervioso central, acidosis metablica, alteraciones en la homeostasis de la glucosa y funcin respiratoria comprometida. ' Ms importante es prevenir esta complicacin usando el sentido comn. Dado que las prdidas de calor ocurren en ausencia de un gradiente trmico, es esencial evitar la exposicin del neonato al medio ambiente fro calentando el ambiente (sala de expulsin de partos o sala de neonatos), para evitar las prdidas por radiacin y conduccin; cubriendo al bebe con una proteccin plstica o un escudo acrlico para minimizar las prdidas por evaporacin en la cuna de calor radiante. Una cuna de calor radiante permite un libre acceso al neonato que frecuentemente necesita procedimientos invasivos. Lo que permite que esos procedimientos sean realizados con cambios mnimos en la temperatura corporal del neonatosi el sensor de temperatura ha sido colocado en la piel del neonato y la fuente de calor no es obstruida por ropa y otros utensilios innecesarios. Finalmente el valor del
7 8

monitoreo continuo de los signos vitales en las primeras horas de vida no puede ser nunca sobreenfatizado.

REFERENCIAS 1. FarrelPM,ndMEAvery. 1975. Hyaline membrane disease. American Review of Respiratory Diseases 111: 657-688. ZLiley HG, and AR Stark. 1991. Respiratory distress syndrome/hyaline membrane disease. In Manual of Neonatal Care, ed. JP Cloherty and AR Stark, 189-195. Boston: Little, Brown. 3. Martin RJ, MH Klaus, and AA Fanaroff. 1986. Respiratory problems. In Care of the High Risk Neonate, ed. MH Klaus and AA Fanaroff, 171-201. Philadelphia: WB Saunders. 4. LaurentiF. 1990. Granulocyte transfusion. In Current Therapy in NeonatalPerinatal Medicine, ed. NM Nelson, 427-430. Philadelphia: BC Decker. 5. PhibbsR. [990. Delivery room management of the newborn. In Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, ed. GB Avery, 212-231. Philadelphia: JB Lippincott. 6. Bloom RS, and C Cropley 1987. Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk

Grove: American Heart Association/ American Academy of Pediatrics. 7. Washington S. 1978. Temperature control of the neonate. Nursing Clinics of North America 13: 23-28. 8. Perlstein P. 1987. The thermal environment: Temperature and survival. In Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, ed. AA Fanaroff and RH Martin, 398-416. St. Louis: CV Mosby. 9. Silverman WA, JW Fertig, and AP Berger. 1958. The influence of thermal environment upon the survival of newly born premature infants. Pediatrics 22: 876.

Acerca del autor: Lynn E. Lynam trabaja como enfermera neonatal practicante en el Centro Mdico de Delaware en Newark. Ella recibi su ttulo de especialista en enfermera materno-infantil del Hospital Universitario de Georgetown. Es miembro de la NAACOG y es presidenta del Grupo de Avanzada en Prcticas de Enfermera Neonatal de la NANN.

E X A M E N E S DE LABORATORIO - Objetivos del Mdulo


Al completar este modulo, los participantes tendrn un mayor entendimiento acerca d e : 1. Los exmenes de laboratorio que se deben obtener durante el periodo posterior a la reanimacin y previo el transporte. 2. Los factores de riesgo perinatal y postnatal q u e predisponen a los neonatos a adquirir infecciones. 3. Los signos clnicos de sepsis neonatal. 4. El desarrollo de los glbulos blancos, c m o calcular e interpretar el conteo absoluto de neutrfilos y la relacin de 5. La relacin de la trombocitopenia con una posible sepsis.

Exmenes de LboTt&rio

* Objetivos del Mdulo


El participante obtendr conocimiento acerca de: c Exmenes de laboratorio recomendados para neutrfilos inmaduros y totales. obtener en el perodo pre-transporto Factores de riesgo de intecion n Signos clnicos de infeccin -. Exmenes de laboratorios tiles para investigar infeccin le sospecha sepsis. Desarrollo bsico de las Jtk',^^ ocluas sanguneas ^^M^^^^h > Clculo del conteo absoluto de neutrfilos y la relacin entre inmaduros y totales t ->^_

6. El tratamiento con antibitico inicial en un neonato al que se

Exmenes de Laboratorio - Guas Generales


I. La I n f e c c i n n e o n a t a l p u e d e ser d e v a s t a d o r a d e b i d o a la i n m a d u r e z i n m u n o l g i c a del recin nacido. El sistema inmunolgico de los neonatos es inmaduro, lo cua los coloca en mayor riesgo para adquirir una infeccin. Ellos tambin son incapaces de eliminar efectivamente la invasin de organismos patgenos. Los neonatos prematuros tienen mayor desventaja que aquellos de trmino.

La evaluacin y el tratamiento de una sospecha de sepsis debera ser la prioridad en el perodo posterior a la reanimacin y previo al transporte. La Tabla 5.1 enlista los factores de riesgo que predisponen a un neonato a infeccin. II. L o s s i g n o s de sepsis p u e d e n v a r i a r d e s d e sutiles y no e s p e c f i c o s hasta a q u e l l o s inequvocamente claros.

Esos signos son presentados en la Tabla 5.2. En cualquier neonato que se sospecha enfermo, o en el perodo pretransporte, es c o m n administrar antibiticos hasta q u e la infeccin sea descartada. Las dosis de antibiticos se sealan en la pgina 166,
'El lrmino sepsis e infeccin son usados indistintamente en este mdulo.

Ruptura prematura de membranas Amenaza de parto pretrmino Corioamnionitis Infeccin o enfermedad materna reciente Fiebre materna en ei perodo periparto Infeccin del tracto genitourinario materno Ruptura prolongada de membranas mayor de 18 horas Instrumentalizacin en la sala de expulsin o en la sala de cuidado neonatal (ejemplo, colocacin de lneas e intubacin endotraqueal) Tabla 5.1 Factores de riesgo para infeccin neonatal.

Dificultad respiratoria Taquipnea, retracciones, quejido, aleteo nasal, apnea Cianosis Aumento en los requerimientos de oxgeno y / o soporte ventilatorio Inestabilidad trmica Hipotermia (ms c o m n ) e hipertermia (menos comn) I n t o l e r a n c i a a la a l i m e n t a c i n Vmitos, distensin abdominal, aumento en el residuo gstrico, patrn alimenticio pobre P e r f u s i n tisular a n o r m a l Piel moteada, color plido, color gris, tiempo de llenado capilar prolongado F r e c u e n c i a cardaca y p r e s i n arterial a n o r m a l Taquicardia, bradicardia, hipotensin Estado neurologico anormal Letargia, hipotona, irritabilidad, convulsiones

Tabla 5.2. Signos clnicos de sepsis.

Evaluacin de Laboratorio
Antes del Transporte Los siguientes exmenes de laboratorio debern obtenerse antes del transporte del neonato: Conteo de Glbulos Blancos (Leucograma con diferencial) Hemocultivo Use una tcnica estril cuando se obtenga el hemocultivo Si es posible, obtenga c o m o mnimo un mL de sangre por frasco de cultivo Obtenga el cultivo antes de iniciar antibiticos Glicemia Verifquela tempranamente y monitorela continuamente segn lo indicado y basado en factores de riesgo Gases Sanguneos Si el neonato tiene dificultad respiratoria o hay historia de choque Despus del Transporte Dependiendo de la historia del neonato, los factores de riesgo y la presentacin clnica, pueden obtenerse otros exmenes adicionales c o m o parte de la evaluacin en la u n i d a d de c u i d a d o s intensivos n e o n a t a l e s . Estos exmenes son usualmente no necesarios antes del transporte a menos que sean solicitados por el medico a cargo del equipo de transporte. Protena C reactiva ( P C R ) Electrolitos Para evaluar hipo o hipernatremia, hipo o hiperkalemia Para calcular el anin gap cuando hay acidosis metablica Calcio ionizado Exmenes de funcin renal Nitrgeno Ureico Creatinina Tiempo Parcial de Tromboplastina Fibringeno Exmenes de funcin heptica Enzimas hepticas: aspartato aminotransferasa ( A S T ) , alanino aminotransferasa (ALT) y g a m m a glutamica transpeptidasa ( G G T ) Bilirubina (conjugada y no conjugada) Estudios de coagulacin Tiempo de Protrombina

- Dmero D Magnesio Si a la madre se le ha administrado magnesio durante la labor de parto

Infeccin Neonatal
Un neonato puede ser infectado por bacterias, virus, hongos y otro tipo de patgenos. Si se sospecha una infeccin viral, evale cuidadosamente la historia materna en busca de cualquier indicacin de exposicin viral durante el tercer trimestre. Esto incluye enfermedades virales entre los miembros de la familia durante el ltimo trimestre de embarazo. Si el neonato se presenta (en la unidad de cuidados intensivos o en la emergencia o en la clnica del mdico) con evidencia de sepsis, debera considerarse el virus del herpes simple ( V H S ) an cuando no haya historia de infeccin materna por herpes. Recuerde que hay un mayor riesgo de infeccin neonatal con H V H S materno primario que con V H S recurrente. Infeccin Bacteriana M u c h a s bacterias pueden infectar a los recin nacidos incluyendo el Estreptococo del grupo B, Echerchia coli, Stafilococus aureus y Stafilococus coagulasa negativo. Otras bacterias tambin pueden infectarlo pero son menos frecuentes. Entre ellas, Listeria monocitogenes, Streptococus pneumonie, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumonie, Pseudomona aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter y Estreptococo del grupo A. La toma de un adecuado volumen para el hemocultivo resulta de gran importancia en la identificacin del microorganismo.

Interpretacin del Conteo Total de Glbulos Blancos (CTB)


Los glbulos blancos protegen contra organismos infectantes y sustancias extraas, se producen en la mdula sea junto con los glbulos rojos y las plaquetas. Hay cinco tipos principales de glbulos blancos, c o m o se lustra en la Figura 5 . 1 : neutrfilos, eosinfilos, basfilos, llnfocitos y monocitos.

Figura 5 . 1 .Desarrollo de las clulas sanguneas desde la mdula sea hasta el torrente sanguneo. La clula madre se diferencia en glbulos rojos, plaquetas, linfocitos, monolitos, basfilos, eosinfilos y neutrfilos.

Los neutrfilos son las clulas blancas responsables de matar y digerir a las bacterias. En los neonatos, y especialmente en los prematuros, la quimiotxis (movimiento) de los neutrfilos es inmadura; de cara a una infeccin bacteriana severa, los neutrfilos no son capaces de montar una adecuada respuesta. La discusin siguiente se centra alrededor de los neutrfilos y c m o calcular su concentracin en la sangre. M a d u r a c i n d e los N e u t r f i l o s C o m o se demuestra en la Figura 5 . 1 , los neutrfilos maduran en la mdula sea desde mieloblasto, a promielocito, a mielocito, a metamielocito, a neutrfilos en banda y finalmente a neutrfilo maduro segmentado. En la mdula sea, los metamielocitos, los neutrfilos en banda y los neutrfilos segmentados comprenden lo que se conoce c o m o a l m a c n de reserva de neutrfilos ( A R N ) . Este A R N es significativamente pequeo, por kilogramo de peso, en neonatos y adultos; puede ocurrir una deplecin de esta reserva en infeccin neonatal severa. Bajo condiciones normales, no infeccin, no estrs, los neutrfilos maduros segmentados dejan las reservas para llegar hasta el torrente sanguneo. Sin embargo, c o m o se demuestra en la Figura 5.2, en presencia de infeccin, los metamielocitos, los neutrfilos en banda y los neutrfilos segmentados son liberados hacia el torrente sanguneo. El trmino "desviacin a la izquierda" se refiere a la aparicin de neutrfilos inmaduros en la sangre. La relacin "inmaduros/totales" (l/T) proporciona informacin a cerca del porcentaje de neutrfilos inmaduros y maduros en sangre y si la mdula sea responde a la infeccin bacteriana. Su clculo ser discutido ms adelante en este mdulo.

Los neutrfilos segmentados (maduros) tambin son llamados polimorfonucleares y neutrfilos Los neutrfilos en banda tambin son llamados juveniles

Figura 5.2. Respuesta de la mdula sea a la infeccin bacteriana. En respuesta a la infeccin bacteriana, las ARN liberan neutrfilos maduros e inmaduros a la sangre. Note el aumento de neutrfilos en banda y metamielocitos con la presencia de infeccin por Echerichia coli.

Infeccin bacteriana

Weutrilos segmentados

Neuirfilos. en banda

Metam flochos

Conteo Absoluto de Neutrfilos ( C A N ) Cuando se evala sepsis, es til saber la concentracin de neutrfilos en la sangre. El C A N provee esta informacin. Recuerde que la infeccin puede estar presente aun cuando el C A N sea normal. Por otro lado, C A N anormales no siempre significan que el recin nacido tiene infeccin. Dado que el C T B (o leucograma) inicial puede ser normal y los subsiguientes pueden ser anormales, es til repetir el conteo total de glbulos blancos a intervalos de seis, o c h o o doce horas; sin e m b a r g o , la decisin de t r a t a r c o n antibiticos d e b e r a ser rpida y b a s a d a en la historia clnica, la c o n d i c i n del p a c i e n t e y sus signos y no slo en los resultados d e u n C T B ! Por qu es til calcular el CAN? La evaluacin del C A N es til cuando se evala un neonato con infeccin bacteriana potencial. La mayora de fos neonatos involucrados q u e tienen un C A N b a j o para su edad post natal, indican deplecin de las reservas o que el neonato no ha sido capaz de movilizar suficientes neutrfilos para pelear contra la infeccin bacteriana. La deplecin de las reservas ( A R N ) es algo muy grave para el neonato. Ellos tienen un riesgo alto de morir de sepsis. Se d e b e advertir que los neonatos hijos de madres con hipertensin pueden tener C A N bajos comparados c o n otros neonatos hijos de madres no hipertensas.

Como un Recordatorio...
El conteo de sangre completa (CTB) es una herramienta de i. |La sepsis puede estar presente an si el CTB es normal! r La sepsis puede no estar presente aun cuando el CTB sea anormal La decisin de tratar la sepsis es basada en - Historia clnica o Signos y sntomas No solo en al CTB

Conteo Absoluto de Neutrfilos (CAN)


Porqu evaluarlo? * Para determinar cuantos neutrfilos estn disponibles para combatir la Infeccin bacteriana " Los neonatos prematuros tienen usualmente menor CAN que los neonatos de trmino a Como calcularlo Neutrfilos = Segmentados + Bandas + Metas Conteo total de clulas blancas (CTB) multiplicado por el porcentaje de todos los neutrfilos (Inmaduros e maduros) CTB mm x % Nsutrfilos = CAN
!

i Marque el CAN en el grfico de Manroe

Por qu es til calcular el CAN?

(continuacin)

La historia materna es un factor importante a considerar cuando se evalan los resultados del C A N , Los prematuros adems, pueden tener un C A N ms bajo que los neonatos de trmino debido a q u e su conteo total de glbulos blancos es menor segn su edad de gestacin. Un C A N m e n o r o igual a 1,800 en n e o n a t o s de t r m i n o o p r e m a t u r o s p u e d e ser a n o r m a l . Los valores de C A N desde el nacimiento hasta las 60 horas de vida se encuentran en el Grfico de M a n r o e de la Figura 5.3, Cules clulas estn incluidas en el clculo del CAN? C o m o se mencion anteriormente, el conteo total de glbulos blancos ( C T B ) c o m p r e n d e a los neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos. C u a n d o se calcula en C A N , s o l a m e n t e se i n c l u y e n los n e u t r f i l o s m a d u r o s e i n m a d u r o s . Las clulas de tipo no neutrfilos (eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos) no son incluidos. Entendiendo el clculo.

Los neutrfilos son una porcin del conteo total de clulas blancas. Por ejemplo, un conteo de neutrfilos de 35 significa q u e el 3 5 % de todas las clulas blancas son neutrfilos. Un conteo de bandas de 15, significa que el 1 5 % de las clulas blancas son neutrfilos en banda. Este 5 0 % del total de clulas blancas es el responsable de la fagocitosis y muerte de las bacterias. El 5 0 % restante es una combinacin de eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos, y desarrollan otras funciones en el sistema hematolgico. Calculando el CAN.

Para obtener el C A N , multiplique el conteo total de clulas


blancas por el c o n t e o d e neutrfilos c o m o se demuestra e n

Clculo de CAN Ejemplo


* Neonato <te 5 horas de me* CTB 15,000 (en C T B reporta: 15X1WUL) 35< 15 (%) 3 (%)

el siguiente e j e m p l o .

- segmentados Bandas.

Ejemplo de clculo del CAN. Historia: un recin nacido de trmino, madre con escaso control prenatal y falta d e lquido amnitiCO. A las CUatro horas de vida, el neonato presenta dificultad respiratoria (cianosis, taquipnea y retracciones) e hipotermia. Se orden u n C T B , hemocultivo y gases sanguneos.
(contino en lo pgina 163)

-.

Metas

36 (Segmentados) + 15 (Bandas) + 3 (Melas) =63(%) 15,000<CTB) x 0.53= 7950 CAN = 7350 - - * ,

Ejemplo de clculo del CAN.

(continuacin)

El C T B obtenido a las cinco horas de vida fue: C o n t e o Total d e Clulas B l a n c a s Neutrfilos s e g m e n t a d o s Neutrfilos en banda Metamielocitos Linfocitos Basflos Eosinfilos Instrucciones para calcular el CAN. Identifique los neutrfilos inmaduros y maduros en el C T B (iluminados en azul). S u m e los neutrfilos segmentados, las bandas y los metamielocitos. Multiplique este nmero por el conteo total de clulas blancas. 1) 35 segmentados + 15 bands + 3 Metas = 53 (por ciento) (significa q u e el 5 3 % de las clulas blancas son clulas tipo neutrfilos) 2) 15,000 multiplicado por .53 = 7950 3) El C A N es de 7,950 (marque la cifra para un neonato de cinco horas de vida en el Grfico de M a n r o e de la Figura 5.3).
GAN * 7350

15,000 ( 1 5 x 1 0 7 u L ) 35% 15% 3% 42% 4%

1% Clculo de CAN Ejemplo

Figura 5.3. El Grfico de Manroe, Rangos normales de conteo absoluto de neutrfilos en las primeras 60 horas de vida. Valores debajo de 1,800 deberan considerarse anormales en neonatos de trmino y prematuros. La disminucin progresiva de los valores debera ser tambin considerada.
Adaptado con permiso de Mnroe, B.L, Weinberg, A.G., Rosenbeld, C.R. y Browne, R. (1979). El conteo sanguneo en neonatos sanos y enfermos. 1. Referencia a los valares de clulas tipo neutrfilos. Pediatra. 95, 89-98.
ournal de

La Relacin de Neutrfilos Inmaduros y Totales ( l / T ) Otro clculo usado para evaluar los neutrfilos es la relacin de neutrfilos inmaduros y los totales ( l / T ) . Este clculo revela la proporcin de neutrfilos circulantes, liberados de las reservas en la mdula sea ( R N ) que son los neutrfilos inmaduros. La mayora de neutrfilos que aparecen en el torrente sanguneo deberan ser clulas maduras o neutrfilos segmentados. Por qu es til calcular la relacin l/T? C u a n d o ms del 20 al 25 % de los neutrfilos en sangre son formas inmaduras, la sospecha que el neonato est reaccionando a una infeccin bacteriana se aumenta. Instrucciones para calcular la relacin l/T,

Identifique las formas inmaduras de neutrfilos (metamlelocitos y neutrfilos en b a n d a ) y smelos. Coloque el resultado c o m o numerador. Despus, sume el numero de neutrfilos maduros (neutrfilos segmentados) y neutrfilos inmaduros (metamielocitos y neutrfilos en banda ) y coloque el resultado como denominador. Divida el numero de inmaduros entre el conteo total de neutrfilos. Inmaduros (I) = R e l a c i n l/T Total(T) Ejemplo de clculo de relacin l/T. U s a n d o e l caso a n t e r i o r del C T B e n u n n e o n a t o d e cinco horas de v i d a , dificultad respiratoria y factores de riesgo para sepsis, calcule la relacin l/T de la m a n e r a siguiente: C o n t e o Total de Clulas Blancas Neutrfilos s e g m e n t a d o s Neutrfilos en banda Metamielocitos Linfocitos Basfilos Eosinfilos 15,000 (15 x 1 0 / u L ) 35 (%) 15 ( % ) 3 (%) 42 ( % ) 4 (%) 1 (%)
3

1 ) 1 5 bandas + 3 metas = 18 ( % ) son neutrfilos maduros 2) 15 bandas + 3 metas + 35 segmentados = 53 ( % ) del C T B 3) 18 dividido entre 53 = 0.34 18 = .34 53 4) La relacin l/T es de 0.34 Esto significa que el 3 4 % de todos los tipos de neutrfilos son formas inmaduras. Esto reafirma que las reservas en la mdula sea estn enviando formas inmaduras al torrente sanguneo para responder a la infeccin bacteriana antes q u e ellas tengan tiempo de madurar completamente. U n a r e l a c i n l/T > 25 indica s o s p e c h a de i n f e c c i n . U n a relacin l/T > 0.8 se c o r r e l a c i o n a c o n un e l e v a d o riesgo de m u e r t e por sepsis.

C o n t e o de P l a q u e t a s Valores N o r m a l e s en N e o n a t o s Peso del N e o n a t o Muy bajo peso al nacer M B P N (< l,500gr) Prematuro ( B P N , < 2,500 gr) A Termino Promedio + / - DS (por m i c r o / L ) 275,000 +/- 60,000

Conteo d e Plaquetas
Valores normales Promedio +/-DS (por meraiu MBPN ( t 1.5 kg) 275,000 +!-60,000 230,000 70,000

290,000 +/- 70,000 310,000 +/- 68,000

J Pretermino (: 2.5 kg) Trmino

310,000 +/-68,000

Adaplado de Christenisn, P.O. (2000). Problems Hemalol6g\cos en el Neonolo (p.132). WE Saunders Co., Philadelphia.

i Neonatos con sepsis pueden tener conteo bajo de plaquetas

Interpretacin del Conteo de Plaquetas. 1) En presencia de sepsis n e o n a t a l y otras causas,

^ . ^ . ^ 1 * ^ ^ * 1 * .

i n c l u y e n d o c o n d i c i o n e s m e d i c a s m a t e r n a s , el c o n t e o de p l a q u e t a s p u e d e ser bajo. 2) Un conteo de plaquetas entre 100,000 y 150,000 es anormal y debe ser cuidadosamente evaluado, especialmente si hay tendencia a la disminucin desde la evaluacin previa. 3) Un conteo menor a 100,000 es definitivamente anormal y debe ser re-evaluado dentro de las siguientes 8 a 12 horas. Debe buscarse en el neonato signos de sangrado (sangrado de sitios de puncin, equimosis, petequias, sangramiento gastrointestinal, etc.). Consulte al centro regional si cualquiera de estos signos estn presentes. 4) Un conteo debajo de 25,000 es peligrosamente bajo. Repita el conteo de plaquetas para asegurar la veracidad de los resultados. Consulte al Centro regional por indicaciones de c o m o tratar un conteo bajo de plaquetas. C o m o se refiere en el nmero 3, evale signos de sangrado, Z l l Precaucin Importante: Nunca deje sin tratamiento de antibiticos a un neonato enfermo que tiene dificultad respiratoria en base a un C T B normal. En el periodo temprano de una infeccin el C T B (y la Protena C reactiva), pueden ser completamente normales. El tiempo entre la infeccin y el primer cambio en el C T B puede ser tan largo c o m o 4 a 6 horas. Y el tiempo entre la infeccin y la elevacin de la Protena C reactiva puede ser tan largo c o m o 12 horas. Durante este perodo latente, el neonato est infectado y necesita antibiticos, pero puede tener un C T B y la PCR normales. Un prematuro se recibe con el diagnstico de dificultad respiratoria. L E S siguientes errores han sido cometidos muchas interpretacin algunas veces en la Se obtiene CTB y hemocultivo. El mdico de la emergencia escribe: "CTB normal, radiografa de trax indica EMH (Enfermedad de membrana hialina), y por tanto, 00 in ciar antibiticos." En las siguientes 4-6 horas el paciente se deteriora, al mismo tiempo un CTB demuestra neutropenia. I E hemocultivo tomado cuando e! CTB estaba normal, tiene crecimiento bacteriano. El paciente muere en un perodo de tiempo corto despus del transporte, con sepsis severa, choque refractario y acidosis persistente. \ Un neonato cfcn sepsis puede tener un CTB completamente normal (y una PCR normal) en el perodo temprano de la enfermedad. Esto indica que nunca debe dejarse un neonato enfermo sin tratamiento antibitico en base a un CTB normal.
Tin Clnirn

del CTB y resultados

veces los

han sido

desastrosos.

Terapia Antibitica Inicial en Neonatos Enfermos


P r e p a r n d o s e para la Administracin de Antibiticos Obtenga un volumen adecuado para el hemocultivo.

La probabilidad de que una bacteria sea detectada en el hemocultivo aumenta cuando una adecuada cantidad de sangre es puesta en el frasco de hemocultivo. Si esto no es posible, enve c o m o mnimo un mL de sangre por frasco de cultivo. Use una tcnica estril cuando obtenga el cultivo y evite la contaminacin de la muestra. Si tiene dificultades para obtener la muestra para el hemocultivo, contacte a la enfermera o al mdico encargado. !; Es importante q u e los antibiticos se inicien rpidamente. Un retardo en la administracin de los mismos debe ser notificado al personal de salud del paciente.

Inicie

los

antibiticos

rpidamente.

Una vez que se ha obtenido el hemocultivo, inicie la administracin de antibiticos. Los antibiticos de eleccin pueden variar de hospital a hospital, o de regin a regin; sin embargo, la ampicilina y la gentamicina son los ms c o m n m e n t e usados por su amplio espectro contra organismos G r a m positivos y G r a m negativos. A n t i b i t i c o s y sus D o s i s Ampicilina Dosis 100 mg/kg/dosis Use agua estril para re-constituir el medicamento En infusin IV la mxima concentracin es de 100 m g / m l En inyeccin IM mezcle para una concentracin final de 250 m g / m l Use las soluciones reconstituidas dentro de la primera hora de preparada para evitar prdida de potencia Intervalo Ruta Cada 12 horas IV ( d e preferencia) en 3 a 5 minutos (no ms rpido de 100 m g / por minuto) I M , slo pocas dosis, si hay dificultad de acceso IV Gentamicina Dose Intervalo 2.5 mg/kg/dosis C a d a 12 a \A horas El intervalo de dosis depende de la edad de gestacin y la funcin renal Ruta IV en 30 minutos usando bomba de infusin
Prtrierarowite debe OBTENTNE una adecuado volumen de n j r e para hanociiltivo...

FIUI

t i l i ili

i l i c i

Niveles de

Gentamicina (en este esquema de dosificacin)* P i c o : rango teraputico 5 - 1 0 m c g / m l Evale la concentracin pico en 30 minutos despus que la tercera dosis ha sido administrada por 30 minutos en una bomba de infusin o, una hora despus de una dosis IM N i v e l e s : rango teraputico de 0.5 - 2 m c g / m l - Evale la concentracin 30 minutos antes que la cuarta dosis haya sido administrada Si la funcin renal est significativamente daada, los niveles de concentracin se obtienen antes que la tercera dosis haya sido administrada
'Cuando la gentamicina es dada por rmi de S 7 das, usualmente es. necesario ree^aluar sus niveles

Gentamicina: Dosis Interval

dosis

alternativa.

4 to 5 m g / k g dosis Rango de 24 a 48 horas El intervalo de la dosis depende de la edad de gestacin y la funcin renal Consulte al centro de tercer nivel s es necesario

Ruta

IV en 30 minutos en bomba de infusin

Niveles de

Gentamicina (en este esquema de dosificacin)** Pico: rango teraputico de 5 - 12 m c g / m l N i v e l e s : rango teraputico de 0.5 - 1 m c g / m l Para determinar el intervalo de la dosis, considere medir la concentracin srica 24 horas despus que la primera dosis haya sido administrada C u a n d o el intervalo de la dosis ha sido establecido, evale los niveles de concentracin 30 minutos antes de la dosis del esquema de administracin y mida la concentracin pico 30 minutos despus q u e la dosis ha sido administrada en 30 minutos
"Evale los niveles de gentamicina individualmente dependiendo de los objetivos clnicos y ios resultados de los niveles sricos de las drogas

Ruta Ruta

alternativa para la

Gentamicina.

Intramuscular ( I M ) Sin diluir, pocas dosis, slo si hay dificultad de un acceso IV.

Referencia de antibiticos: Taketoma, Hodding, Kraus, 2005; Young y vlgnum, 2005; Zenk, Sills, y Koeppel, 2003.

E X A M E N E S DE LABORATORIO - Puntos Claves


Revise factores de riesgo en la historia materna y neonatal. Sospeche signos sutiles de sepsis. Un neonato con sepsis puede tener un C T B completamente normal y una PCR normal en el perodo inicial de la enfermedad. Esto significa, que no hay qu dejar sin tratamiento antibitico a un neonato enfermo en base a un C T B ( y / o P C R ) normal. O b t e n g a un a d e c u a d o volumen para el hemocultivo. Inicie antibiticos rpidamente.

Sesin de Prctica: Exmenes de Laboratorio 1. Para los siguientes resultados de C T B , calcule el C A N y la relacin 1/ T. 2. Para cada C T B , El conteo de plaquetas est bajo, normal o alto?

Clculo de C A N El C T B (puede ser reportado c o m o C T B x 10 /ul_) multiplicado por ( % ) segmentados + bandas + metas C l c u l o de ia r e l a c i n neutrofilos I n m a d u r o s y T o t a l e s ( l / T ) ( % ) metas + bandas (Inmaduros) dividido en ( % ) metas + bandas + segmentados (Totales)
3

CTB 1
Edad 8 horas CTB(mm ) Metamielocitos (%) Neutrilos en banda (%) Monocitos (%) Basfilos (%) Eosinfilos (%) Linfocitos (%) Plaquetas (%)
5

Clculo del CAN


El CAN es 1,976 (mrquelo en el Grfico de Manroe segn la edad del paciente)

10.4 0 14 6 2 3 70 141,000

10,400 x 19% or .19 = CTcuJo de la relacin !/T

1976

Neutrofilos segmentados (%)5

metas + 14 . bandas = Immaduros 0^ metas + 14 bandas + 5 segmentados = Totales "14'

= 0.74 La relacin l/T es 0.74

Para el clculo de CAN y la l/T no se toman en cuenta los porcentajes de linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos; pero se debe incluir los metamielocitos y mielocitos como clulas inmaduras si son reportados en el CTB.

Sesin d e Prctica:

Exmenes de Laboratorio

(continuacin)

Apndice 5.1 Infeccin por Estreptococo del Grupo B


Cuando la bacteria Estreptococo del grupo B ( E G B ) es trasmitida a un feto o a un neonato puede causar una enfermedad severa como septicemia, neumona y/o meningitis. Algunos neonatos estn muy graves con la infeccin del EGB y no sobreviven la enfermedad. Se estima que un 10-30% de las mujeres son portadoras vaginal o anal del EGB. En los anos 1990 la incidencia de sepsis neonatal por EGB en los Estados Unidos era de 1.8 casos por 1000 nacidos vivos 7,600 episodios por ao. Sin embargo, con la toma de muestras de tamizaje en mujeres de riesgo y la institucin de administracin de antibiticos perjparto, la incidencia de enfermedades neonatales por EGB disminuy significativamente, En el ao 2002, el Centro para el Control de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (CDC) recomend el tamizaje prenatal universal anal y vaginal para colonizacin del Estreptococo del grupo B a travs de la toma de cultivo vaginal o rectal, usando un medio de cultivo seleccionado, en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestacin. El Apndice 5.2 es un cita del CDC de los Estados Unidos que explica esas recomendaciones; el Apndice 5.3 es un resumen de las indicaciones de la administracin de antibiticos profilcticos intraparto para prevenir la infeccin perinatal con EGB; el Apndice 5.4 es un algoritmo sugerido por el CDC para la profilaxis del EGB en mujeres con parto de pretrmino; y el Apndice 5.5 es una actualizacin del algoritmo del manejo de los neonatos expuestos a antibiticos profilcticos intraparto, tambin del CDC. Si el estado de la madre en relacin al EGB es desconocido al parto, la madre debe ser manejada de acuerdo a los riesgos estimados. Los factores de riesgo obsttricos permanecen sin cambios: Menor de 37 semanas de gestacin, Ruptura de membranas mayor de 18 horas, o Temperatura materna mayor a 3-8C (100,4). Las mujeres con bacteriuria positiva a EG8 en cualquier concentracin durante la presente gestacin o con historia de haber dado a luz un hijo infectado con EGB previamente, deben recibir antibiticos profilcticos intraparto. Cuando SE HA ADMINISTRADO ANTIBITICOS A LA MADRE ANTES DEL PARTO, el manejo del recin nacido vara basado en diversos factores. En resumen, esos factores y sus implicaciones son las siguientes: (1) La presencia o ausencia de signos de infeccin sistmka al nacimiento o pronto despus del nacimiento. A los neonatos con signos de septicemia se les debe completar su exmenes de laboratorio y se les debe iniciar antibiticos. El estudio de laboratorio debe incluir como mnimo leucograma con diferencial (CTB con diferencial), hemocultivo y si hay signos de dificultad respiratoria, una radiografa de trax. La evaluacin del lquido cefalorraqudeo debe ser tambin considerada, especialmente si existe evidencia de irritabilidad neurolgica como convulsiones. (2) La habilidad para evaluar signos de sepsis en prematuros (menor de 35 semanas de gestacin). Los prematuros tienen de 10 a 15 veces mayor riesgo de infeccin temprana con EGB. Es ms difcil evaluar si los signos de infeccin estn presentes debido a las necesidades mdicas especiales y las caractersticas propias de los prematuros, como la inmadurez del sistema neurolgico y la necesidad frecuente de ventilacin mecnica. (3) La duracin de la administracin de los antibiticos antes del parto. Cuando la terapia antibitica ha sido iniciada 4 horas antes del parto y e neonata no presenta signos de infeccin, las nuevas recomendaciones del CDC son las siguientes: Basado en la efectividad de mostrada de la profilaxis antibitica intraparto para prevenir tempranamente la enfermedad debida a EGB (Lin y col., 2001), y datos que indican que el ataque clnico ocurre en las primeras 24 horas de vida en el 90% de los neonatos que contrajeron tempranamente enfermedad por EGB (Bromberer y col., 2000), el alta hospitalaria con menos de 24 horas despus del parto puede ser razonable bajo ciertas circunstancias. Especficamente, un neonato aparentemente sano que es mayor de 38 semanas de gestacin al nacimiento y que la madre recibi ms de 4 horas de profilaxis antibitica intraparto, puede ser dado de alta a casa antes de las 24 horas despus del parto, asumiendo que cumple todos los dems criterios de alta y que la persona encargada es apta para cumplir las instrucciones de observacin en casa. Una clave importante en estos casos, es la capacidad de la persona encargada en observar al neonato y comunicarse con el proveedor de salud por telfono y transportar al recin nacido rpidamente a un centro de salud apropiado si se presentan signos de sepsis. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de observacin y todos los criterios de alta se cumplan. (CDC MlVrWR, Vol 5 1 . , N o R R - 1 1 , 2002, p.14).

Apndice 5.2 Prevencin de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo


La incidencia de enfermedad por Estreptococo del grupo B en neonatos menores de una semana disminuy un 70% en los 1990s, coincidiendo con el uso de antibiticos profilcticos ntraparto. En 1999, tres aos ms tarde de la publicacin de las Guas del CDC en 1996, la incidencia comenz a hacer una meseta. Estudios realizados luego de la publicacin de las Guas de 1996 evaluaron las estrategias de prevencin recomendadas por el CDC. Se encontr evidencia de un efecto protector ms fuerte en la estrategia basada en el tamizaje que en la estrategia basada en riesgos, dada como una nueva recomendacin en el ao 2002, la realizacin de un tamizaje universal prenatal para colonizacin de Estreptococo del Grupo B a travs del cultivo vaginal-rectal a ias 35-37 semanas de gestacin. Dado que se han aislado EGB resistentes a clindamicina y eritromicina, se revisaron los agentes de segunda lnea para mujeres alrgicas a penicilina. Existe un nmero adicional de guas para el tratamiento del parto prematuro, cesrea programada en mujeres colonizadas con EGB, bacteriuria por EGB, manejo de los neonatos expuestos a quimioprofilaxis ntraparto; la recoleccin de cultivos y mtodos de procesamiento tambin son mencionados. Las guas 2002 para la prevencin del EGB perinatal son muy prcticas y reemplazan las guas de 1996. Principales diferencias y similitudes entre las Guas 2002 revisadas y las Guas de 1996. Diferencias; Recomendacin de tamizaje universal prenatal anal y vaginal para colonizacin con EGB en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestacin.

Actualizacin de los regmenes de profilaxis para mujeres alrgicas a penicilina. Instrucciones detalladas de coleccin de espcimen y mtodos de procesamiento de los cultivos para EGB, incluyendo instrucciones en las pruebas de sensibilidad. Recomendaciones contra la profilaxis antibitica de rutina para mujeres colonizadas con EGB con cesrea programada sin trabajo de parto y ruptura de membranas. Una sugerencia de algoritmo del manejo de pacientes con amenaza de parto prematuro. Una actualizacin del algoritmo para el manejo de los recin nacidos expuestos a antibiticos profilcticos ntraparto.

No obstante que se han realizado cambios importantes, las principales recomendaciones permanecen sin cambios: La penicilina se mantiene como el agente de primera lnea para la profilaxis antibitica ntraparto, y la ampicilina como una alternativa aceptable. Las mujeres cuyos resultados de cultivos son desconocidos al momento del parto deben ser manejadas de acuerdo a una evaluacin de riesgos; los riesgos obsttricos permanecen sin cambios (es decir, menor de 37 semanas de gestacin, ruptura de membranas mayor de 18 horas, temperatura mayor de 100.4F (>38.GC). Las mujeres con cultivo vaginal y anal negativo en e! tamizaje de EGB dentro de las 5 semanas antes del parto, no requieren de profilaxis antibitica intraparto para el EGB, incluso si ellas desarrollan factores de riesgo (es decir, menor de 37 semanas de gestacin, ruptura de membranas mayor de 18 horas, temperatura mayor de 100.4F (>38.0 C).
U

Las mujeres con bacteriuria a EGB en cualquier concentracin en su actual embarazo o un recin nacido previo con enfermedad neonatal temprana por EGB, deben recibir profilaxis antimicrobiana intraparto.

Cita recuperada del sitio web dul Centro de Control de Enfermedades, Septiembre 2005, nexo confirmado en Enero 2006; /t/p.y/vwvv: crfc.gov/grou p f o f n ^ ^

Apndice 5,3 Indicciones de Profilaxis Antibitica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestacin
Tamizaje de cultivo anal y vaginal para EGB en todas las mujeres embarazadas de 35-37 semanas de gestacin (a menos que la paciente haya tenido bacteriuria por EGB en el actual embarazo o un neonato previo con enfermedad invasiva por EGB)

|
Indicada la profilaxis intraparto Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB Bacteriuria por EGB en el actual embarazo Cultivo positivo a EGB durante el actual embarazo (a menos que se planee parto va cesrea, en ausencia de trabajo de parto y ruptura de membranas) Estado de EGB desconocido (cultivo no tomado, incompleto o resultados desconocidos) y cualquiera de los siguientes criterios Estado desconocido de EGB (cultivo no realizado, incompleto, o resutado desconocido) y cualquiera de lo siguente:
D

|
Profilaxis intraparto NO indicada Embarazo previo con cultivo positivo a EGB (a menos que el cultivo haya sido positivo en el actual embarazo) Cesrea programada en ausencia de trabajo de parto y ruptura de membranas (sin importar el resultado del cultivo materno para EGB) Cultivo anal y vaginal negativo para EGB en el actual embarazo, sin importar los factores de riesgo intraparto)

Parto de menos de 37 semanas de gestacin* Ruptura de membranas mayor de 18 horas

Temperatura intraparto mayor de 100.4F (mayor de 38.0C)

* Si la amenaza de ruptura de membranas ocurre con menos de 37 semanas de gestacin y hay un riesgo alto de parto prematuro (evaluado por un mdico), un algoritmo sugerido se encuentra (en el Apndice 5.4). * Si hay sospecha de corioamnionitis, la terapia antibitica de amplio espectro conocida contra el EC6 debe reemplazar la profilaxis.

Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal par EGB. MivTVVR 2002;51 (Na RR-1"I):[1 3'j.

Apndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro

* La penicilina debe ser administrada durante 48 horas, a menos que el parto se realice ms pronto. A discrecin mdica, la profilaxis antibitica puede ser continuada durante 48 horas en mujeres con cultivo positivo para EGB si el parto an no se ha llevado a cabo. Para las mujeres con cultivo positivo para EGB, la profilaxis antibitica debe ser . reiniciada cuando el trabajo de parto previo al parto se presente o recurra.
T

Si el parto no ocurre dentro de 4 semanas, el cultivo anal y vaginal para EGB debe ser repetido y la paciente debe ser manejada como se describe, basado en los resultados del nuevo cultivo. Profilaxis antibitica intraparto.

Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal por EGB. MMWR2002;51 (No RR-11):[13].

Appendix 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han Recibido Antibiticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis

* Si no se administr profilaxis antibitica materna para EGB a pesar que estaba indicado, los datos son insuficientes para recomendar una sola estrategia. * Incluye conteo total de clulas blancas y diferencial, hemocultivo y, radiografa de trax si hay anormalidades respiratorias. Cuando los signos de sepsis estn presentes, una puncin lumbar debe ser tomada, si es posible.

La duracin de a terapia vara dependiendo de los resultados del hemocultivo, hallazgos en el lquido cefalorraqudeo, si se obtuvo, y el curso clnico del neonato. Si el laboratorio y el desarrollo clnico no indican infeccin bacteriana, la duracin del tratamiento puede ser tan corta como 48 horas. CTB con diferencial y hemocultivo.

11

"Aplica solo para penicilina, ampicilina o cefazolina y asume regmenes de dosis recomendadas.
tf

Una apariencia saludable en un neonato mayor de 38 semanas de gestacin al nacimiento y cuya madre recibi profilaxis antibitica intraparto > 4 horas antes del nacimiento puede ser dado de alta a su casa despus de 24 horas si se cumplen los criterios de alta y hay una persona encargada apta para cumplir las instrucciones de observacin en casa. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de observacin y todos los criterios de alta se cumplan.

Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal por EGB. M M W R 2002;51 (No RR-11):[1 3].

Apndice 5 6 VINCULO: Actualizacin de las Guas 2002 del CDC para EGB

Profilaxis Antibitica intraparto Para Prevenir ta Enfermedad Perinatal por EGB


Estrategia de tamizaje prenatal universal J Cultivos vaginal y rectal combinados Colectados entre las 35 - 37 semanas de gestacin Excepcin para el lamizaje proMaxis antibitica intraparto indicada > Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo : O Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB

Profilaxis Antibitica Intraparto Para Prevenir a Enfermedad Perinatal por EGB


Indicaciones para profilaxis antibitica Intraparto (PAI) . Neonato previo con enfermedad invasiva por E G B -' Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo Cultivo de E G B positivo durante el presente embarazo Estado para EGB desconocido (cultivo no realizado, incompleto o resultados desconocidos) y una de las siguientes condiciones: o Parto menor de 37 semanas de gestacin i Ver gulas para riesgo de parto prematuro Ruptura de i mi anas 1 8 horas O Temperatura intraparto k 100.4*F (38*C)
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Diapositiva 1

Diapositiva 2

Profilaxis Antibitica Intraparto Para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB


Profilaxis Intraparto NO indicada i Embarazo previo con cultivo por tamizaje para E G B positivo - a menos que un cultivo haya sido positivo durante el presento embarazo c Cesrea planificada en ausencia de trabajo de parto o ruptura de membranas - no importendo el estado del cultivo materno para EGB Cultivo vaginal y rectal para EG8 negativos en la gestacin tarda durante el presente embarazo - no importando los tactores de riesgo intraparto

Profilaxis Antibitica Intraparto Para Prevenir la Enfermedad Perinatal par EGB


Cultivos vaginal y neta! para E O S a las 35 - 57 semanas de VtxtKln per T O M S tas mujeres e m b u u d a s

Diapositiva 3

SOPORTE EMOCIONAL - Objetivos del Mdulo


Al completar este mdulo, los participantes tendrn un mayor entendimiento acerca d e : 1. La crisis que las familias experimentan cuando un neonato es transportado o requiere de la unidad de cuidados intensivos neonatales ( U C I N ) . 2. La forma en que el personal de salud pueden apoyar emocionalmente a los padres de un neonato enfermo. 3. Los mtodos que el personal de salud pueden usar para facilitar la presencia de los padres en la U C I N .

Introduccin
El nacimiento de un bebe significa muchas cosas para diferentes familias. Para algunas, el nacimiento representa gozo y felicidad; para otras, envuelve sentimientos encontrados, y para algunas otras, significa una pena. C u a n d o un neonato nace enfermo, los padres enfrentan una crisis an ms complicada. El personal de salud deben reconocer que hay una potencial historia complicada que la familia experimenta con cada nacimiento. Las reacciones de los padres son muchas veces difciles de interpretar y su estilo de comportamiento vara, an en los padres del mismo bebe. Es importante acercarse a la familia sin prejuicios y observar las seales no verbales. Las emociones que los padres pueden experimentar con su recin nacido enfermo y / o prematuro incluyen: culpa, enojo, escepticismo, sentimiento de fracaso, impotencia, miedo, reproche y depresin. Sin embargo, c o m n m e n t e , en el perodo siguiente al desarrollo de la enfermedad del recin nacido, los padres pueden no expresar ninguna expresin especfica, pero pueden parecer "torpes". P u e d e ser q u e ellos no sepan que preguntar, o q u e hacer en medio de una situacin para la cual no estn preparados o que no esperaban. La culpa y el sentido de responsabilidad por la situacin, son las primeras emociones fuertes experimentadas por las madres. Siempre que sea posible, proporcione asistencia para ayudar a la familia enfrentar esa crisis y su pena. A continuacin algunas sugerencias.

Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte


P e r i o d o d e Estabilizacin Inicial En el hospital comunitario, las enfermeras estn en una posicin ideal para ofrecer apoyo emocional a la familia. Las siguientes son sugerencias para guiar el cuidado inicial. Si la condicin mdica de la madre lo permite, lleve a la madre a la sala de neonatologa, as ella puede ver a su hijo antes q u e el equipo de transporte llegue. Anime a la madre a hablar y tocar al bebe. Si la condicin de la madre no permite q u e lo visite en la sala de neonatologa, asegrese q u e el equipo de transporte lleve al neonato al cuarto de la madre para una breve visita a la familia antes de su salida. A n i m e tambin al padre a visitar al recin nacido tan pronto sea posible. Permtale a el tomar fotos, estas pueden servir de mucho estmulo a la madre durante el perodo en que estn separados del recin nacido, Si bien ios analgsicos son importantes para el cuidado materno despus del parto, ellos tambin pueden interferir en la habilidad de la madre en recordar su visita al recin nacido. As que, si usted le explica ese hecho a la madre, ella puede consentir en recibir los analgsicos despus de la visita. La madre apreciar que usted le ayude a entender c o m o los analgsicos pueden afectar el recuerdo de este importante tiempo con su hijo. Llame al neonato por su nombre, si ha recibido uno. Use el gnero correcto cuando se refiera al neonato. Referirse con trminos c o m o "su hijo" o "su hija" ayudar a los padres a identificarse c o m o ios padres del recin nacido. Tome fotos del recin nacido, obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello para iniciar los lquidos IV, asegrese de guardar ese cabello para los padres. Haga todo lo posible por no afeitar el cabello, esto puede ser perturbador para los padres!! Ofrezca llamar a personas que puedan apoyarlos emocionalmente, c o m o el sacerdote, pastor, amigos, miembros de la familia, etc.

Reportes maternos completos - Prenatales (incluyendo los controles, resultados de laboratorio y ultrasonogrficos) Del trabajo de parto y parto (incluyendo medicamentos administrados a la madre) Reportes neonatales completos - Indicaciones mdicas y sus notas; notas de enfermera y terapia respiratoria, registros de medicamentos, resultados de laboratorio Copia de as radiografas u otros exmenes diagnsticos. Copy of radiographs or other diagnostics tests
r

Tp Clnico

C u a n d o llega el E q u i p o de T r a n s p o r t e A c o m p a e al equipo de transporte al cuarto de los padres y escuche las explicaciones de la condicin del paciente y el tratamiento mdico. Observe las reacciones de los padres, antes y despus que el neonato ha sido transportado, para ser capaz de intervenir especficamente. Ayude a los padres a entender toda la informacin. Indague si ellos tienen preguntas y est listo para repetir las explicaciones, y este conciente que las explicaciones pueden ser mal interpretadas y mal entendidas. M u c h a s veces esta situacin es agobiante para los padres. Debido a la gran cantidad de informacin que escuchan, ellos pueden olvidar que ya se les explic. Recomiende a los padres q u e escriban las preguntas en el m o m e n t o en que se presenten. Frecuentemente es difcil para ellos recordar las preguntas cuando ellos hablan con el personal de salud del neonato. La mayora de los padres tienen un conocimiento limitado en cuestiones de salud y muchos no tienen experiencia c o n un neonato previo enfermo. De explicaciones sencillas, pero seguras. C u a n d o le sea posible, provales ilustraciones y material escrito. Advierta limitaciones de lectura. Si los padres no pueden leer, proporcione recursos alternativos apropiados. Si hay barrera en el lenguaje, evite usar a miembros de la familia c o m o interpretes. Es mejor usar intrpretes con experiencia mdica o con experiencia en servicios de interpretacin y traduccin c o m o Language Line (informacin al respecto puede ser hallada en www.LanguageLine.com). Lo anterior tambin se aplica para los cuidados brindados en la U C I N .

C u a n d o llega el

Equipo de Transporte

(continuacin)

Anime a el personal de salud a usar los mismos ejemplos y palabras para explicar a los padres la condicin y el plan de cuidado del recin nacido. C u a n d o cada uno ocupa diferentes ejemplos y palabras los padres pueden pensar que "cada quien est diciendo algo diferente" y "ninguno parece estar de acuerdo en el plan de cuidado". Esto tambin se aplica para la U C I N .

An cuando se sabe que es una difcil experiencia la familia, felicite a los padres por el nacimiento de su hijo. Los abuelos frecuentemente estn presentes, pero son pasados por alto. Ellos tambin deberan ser felicitados por el nacimiento de su nieto. Frecuentemente ellos estn apesadumbrados no solo por su nieto si no tambin por su hijo. Discuta los sentimientos y preocupaciones con ambos, los padres y los abuelos, siempre que sea posible; reconozca que los padres d e b e n siempre recibir informacin mdica acerca de su primer b e b e . A menos que los padres lo permitan, no discuta la condicin mdica del neonato con nadie ms que con los padres.

Parte de las felicitaciones que usted le de a los padres p u e d e incluir comentarios acerca de las caractersticas fsicas del neonato. Por ejemplo, si luce bien nutrido, dgale a los padres lo grande que el bebe es y felicite a la madre por ese logro. Otros ejemplos puedes ser: una bonita cabellera, una linda carita o unos deditos muy largos. Lo que usted diga ser percibido de cuanto usted tiene una atencin especfica en el neonato.

Si usted es una enfermera de puerperio, trate de ir a la sala de neonatologa antes q u e el neonato sea transportado. Si el neonato ya fue transportado, pregntele a los padres si ellos tienen una fotografa para q u e usted pueda verlo. Esto demuestra su inters en la situacin y puede abrir las puertas al dilogo acerca del neonato y el entendimiento de la situacin.

Frecuentemente, el equipo de transporte dar informacin especifica acerca de c m o localizar el hospital y la U C I N d o n d e el neonato ser trasportado, tambin el n o m b r e del mdico quin ser el responsable del recin nacido. Esto ser m u y til para los padres, ellos temen la separacin de su hijo.

C u i d a d o de la Familia Despus del Transporte del N e o n a t o En el hospital comunitario. Si el neonato est en una condicin crtica, y s es posible, llame a la enfermera de cuidados Intensivos neonatales ( U C I N ) encargada y pdale que usted o el mdico que atendi el nacimiento sean notificados cuando se le den las "malas noticias" a la familia, as usted puede aumentar el nivel apoyo para ellos. Esto es especialmente importante si la madre est sola cuando se le notifican noticias tristes. Si los padres dan permiso para llamar y preguntar a cerca del bebe despus del trasporte, esta solicitud debe estar bajo las leyes de privacidad en los Estados Unidos. Investigue a cerca de los sentimientos de los padres y sus recursos para aliviarlos. Si ellos expresan miedo o ansiedad, tranquilcelos dicindoles q u e usted puede ayudarles en obtener e interpretar la informacin. Si los padres aparentan estar en negacin o inusual calma, no se sorprenda. Algunas veces la realidad se acepta lentamente y cada individuo dentro de una familia tiene su propia manera de aceptar y tratar con la crisis. Puede ser que la familia no tuvo advertencias o signos de alarma a cerca de que su hijo podra tener algo, solamente que era saludable y normal. Recuerde, que nosotros, c o m o proveedores de salud, podramos ganar un poquito observando los sentimientos de los padres y su estilo de aliviarlo. Sin embargo, es importante notificar al personal de la U C I N la informacin q u e usted aprendi y que podra ser relevante en el cuidado del neonato y su familia. Averige si la madre ha planeado amamantar a su bebe, pueda ser que ella ahora este ambivalente al respecto debido a la crisis que esta atravesando. En la mayora de los casos, lo mejor es animar a la madre a extraerse la leche lo ms pronto posible y sin demora. La extraccin temprana ayudar a estabilizar la produccin de la leche, lo cual ms tarde podra ser frustrante o desalentador. Este conciente tambin que muchas madres sienten q u e proveer de su seno materno al neonato es la mejor manera en !a que ellas pueden contribuir con su cuidado y ayuda a tranquilizarlos. Si hay duda a cerca de cual es la mejor manera de hablar al respecto y si est indicada o no la alimentacin al seno materno, consulte a el personal de salud de la U C I N , Una vez que el neonato ha sido transportado, los padres necesitaran asistencia para llamar a la U C I N para verificar el estado de su recin nacido. Facilite la comunicacin con el personal de la U C I N , mdico o enfermera, cuando sea necesario,

En la

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Reconozca que hombre y mujeres enfrentan de manera muy diferente el estrs y la experiencia de una enfermedad. Los padres pueden encontrar difcil mantener el balance del estrs de cuidar de la madre, visitar al bebe, cuidar de los otros hijos en casa, las obligaciones del trabajo, Ellos no verbalizan sus pensamientos y sentimientos tan abiertamente c o m o la madre. Frecuentemente, la familia y los amigos se renen al lado de la madre, mientras que el padre es dejado un poco solo y no apoyado.

Anime a los padres a comunicarse el uno con el otro frecuente acerca del estrs, el bebe y sus sentimientos. Facilite el que los padres se involucren en el cuidado del recin nacido y en la toma de decisiones mdicas. Es "su" bebe, no "nuestro" bebe. C u a n d o nosotros, e personal de salud, nos referimos al neonato como "mi bebe", nosotros queremos decir que es "mi paciente"; sin embargo, los padres pueden no entender nuestra intencin. As que refirase al neonato por su nombre: "el recin nacido Prez" o "Mara", por ejemplo. Explique a los padres la condicin del paciente con trminos simples, seguros y honestos. Sea consistente con las explicaciones y el plan de manejo. Si existe barrera en el idioma, evite usar a los miembros de la familia o amigos c o m o interpretes. Utilice interpretes con experiencia mdica u ocupe los recursos de interpretacin telefnica c o m o Language Line (informacin adicional se encuentra en vwvw.LanguageLine.com). A p o y e , no juzgue y sea sensible siempre. Recuerde que los adultos estn acostumbrados a tener el control sobre los eventos de su vida. Esta es una situacin que no pueden controlar. Ellos no pueden ser "padres" de su bebe de la manera c o m o ellos haban soado. Ellos no pueden hacer ninguna actividad propia de los padres sin pedir permiso; por ejemplo, alimentar al bebe, cambiar sus paales, o an slo sostener y confortar a su bebe. El personal de salud, concientes de esos sentimientos, sern ms hbiles en empatizar con lo que la familia est experimentando, especialmente si ellos parecen molestos con el personal de salud o con la situacin.

Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres
Por Deborah L. Davs, Ph.D y Mar Teser Stein, Psy.D. Las relaciones basadas en el cuidado de los recin nacidos crticamente enfermos y sus padres es una filosofa de cuidado que es holistica, gentil y desarrollada a favor. Los cuidados intensivos pueden acarrear pena emocional y fsica, pero cuando los profesionales de la salud se enfocan en proveer un cuidado sensitivo y responsable los neonatos son protegidos que sobre estimulados, y los padres se sienten respetados ms que ignorados. La experiencia tcnica es esencial pero el uso de la experiencia en el contexto de las relaciones interpersonales, es la piedra angular de un cuidado de salud de calidad. Para los Bebes Su experiencia tcnica como enfermera, puede salvar vidas; pero su experiencia en relaciones nterpersonales contribuir a la calidad de esas vidas en la UCIN. Su experiencia en las relaciones interpersonales es su habilidad o capacidad para armonizar y responder a las necesidades nicas y particulares de los padres, no solamente en la intervencin mdica, pero tambin para alentar y confortar. El como usted provee cuidados mdicos intensivos, refleja el como usted lleva a cabo los procedimientos mdicos intensivos. Cmo maneja el estress del neonato, o usted se esfuerza para prevenirlo, reducirlo o eliminarlo? Cuando usted se enfoca solamente en manejar los aspectos tcnicos de los procedimientos mdicos tan rpido y efectivamente como sea posible, usted podra comprender el nivel de estrs del neonato. "Estresante pero rpido" puede ser eficiente y necesario para usted; pero para el bebe, esto puede generar una serie de reacciones en cadena de secuelas hormonales y metablicas que no conducen a una estabilizacin mdica, ni a su recuperacin y salud. Las tareas simples y de rutina de el personal de salud, como el cambio de paales, limpieza o ajustes en la intubacin pueden causar estrs innecesario para el neonato enfermo o prematuro cuando son realizadas de manera invasiva y/o dolorosa. En cualquier momento el neonato est fisiolgicamente agobiado, y esto puede crear una respuesta de estrs significante que puede ser difcil recobrar. Por el contrario, cuando se responde a los signos sutiles de estrs del neonato, an durante las crisis mdicas, usted puede acercarse al bebe con una actitud diferente. Usted puede ser eficiente y efectivo sin ser insensible al sufrimiento del neonato. Dependiendo de a sensibilidad propia del paciente y sus umbrales, usted puede aliviar o disimular el estrs con: Un toque gentil Una voz suave Cubriendo sus ojos de a luz brillante Cubrir sus orejas para protegerlo de sonidos fuertes Su relacin, sin embargo, con cada bebe es lo que lo capacita para percibir esos signos de malestar como de calma, y la forma nica de responder a ello de cada neonato, sus preferencias, sus niveles de tolerancia y sus necesidades. En las dcadas pasadas, algunos estudios proveyeron evidencia clnica que el tipo de relacin basado en el cuidado (llamada tambin desarrollo del cuidado individualizado, defendido y practicado por el Programa de evaluacin y desarrollo del cuidado individualizado en el recin nacido (NIDCAP), pueden mejorar el crecimiento, la salud, y el pronstico a largo tiempo de los neonatos egresados de la UCIN. Existe una pieza ms en el alivio del estrs del recin nacido, y es quizs la pieza ms importante: permitir la De hecho, incluir a los padres en el cuidado de su bebe es la llave de proveer una relacin de cuidado a los bebes. La presencia y el toque de los padres al bebe puede ayudar a su ganancia de peso, mantenimiento de su temperatura y niveles de saturacin de oxgeno. Llevar al bebe junto con sus padres beneficia al padre, promueve la unin, la identificacin, la confidencia, la capacidad y el componente emocional. El cuidado canguro (llevar al bebe en el pecho de su madre) y la alimentacin al seno materno permite que los padres descubran que importantes son ellos en la recuperacin de su bebe. Propiciar activamente el contacto ntimo est implcito en proveer de una relacin de cuidado para el bebe y sus padres. Cubiertas calientes Cubiertas calientes Medicamentos adecuados para el dolor

presencia consoladora de los padres.

Apndice 6,1

(continuacin)

Para los Padres As como los cuidados intensivos pueden ser estresantes para los neonatos, tambin lo es para los padres. Cuando un prematuro o un neonato enfermo es admitido por primera vez en UCIN, los padres se pueden sentir desvalidos e incompetentes, sabiendo que el cuidado de su bebe ser brindado por profesionales mdicos. La hospitalizacin y las condiciones mdicas crticas son una barrera que puede parecer insuperables. Es normal que los padres se sientan apenados, agobiados, desorientados, temerosos e indecisos a cerca de su acercamiento hacia su bebe.
Cmo puede usted ayudar a involucrar a estos padres?

As como su relacin con cada bebe lo capacita para atender y responder de maneras que ayuda a su salud, crecimiento y desarrollo; su relacin con cada uno de los padres del neonato es lo que le permite a usted ayudarles a ellos en el desarrollo de su papel de padres. De hecho, su actitud hacia los padres y hacia su involucramiento con el bebe es la llave del xito de ellos como padres en UCIN y an ms all. Esfurcese en construir relaciones con los padres, aqu estn algunas recomendaciones para recordar: Asuma que si bien los padres puedan parecer torpes o agobiados todo el tiempo, ellos son capaces y devotos hacia su bebe, y que con su apoyo, ellos podrn ajustarse a la situacin, enfrentar su dolor y aprender las habilidades de cuidado que ayudan a las necesidades especiales de su bebe. En la medida que usted construya una clida empatia con los padres, usted podr ayudarles en su situacin, esta se construye en la confianza en usted y mejora su habilidad para ensear y modelar habilidades de cuidados de salud

Su repuesta, al cuidado brindado al bebe tranquiliza a los padres, dado que su sensibilidad refuerza sus instintos y los ayuda a sentirse bien cuando dejan a su bebe bajo su cuidado. Mantenga un espritu de colaboracin, de la bienvenida a los padres e incluyalos como miembros centrales del equipo de cuidado del neonato. No se refiera a los padres como "visitantes", intgrelos a ellos en el cuidado del bebe. En tanto que empatiza con el bebe, comparta con ellos lo que usted observa y pregnteles a ellos por sus observaciones e ideas. Haga espacio para las habilidades de los padres, facilite su crecimiento en ser consoladores efectivos, tomadores de decisiones competentes y cuidadores confidentes para su bebe.

Cuando usted facilita el desarrollo de la relacin de los padres con su bebe, usted est fortaleciendo su competencia, su empatia, su confidencia, los cuales son el fundamento para la transicin al ir a casa luego del alta del neonato. Las relaciones basadas en el cuidado son, no solo para los neonatos, si no tambin para los padres; el marco y la filosofa de cmo usted debe acercarse a la familia. Y, una vez ms, son las relaciones que usted desarrolla con los padres y los neonatos, lo que lo capacita para proveer una respuesta efectiva y el cuidado individualizado que favorece el crecimiento, la salud y el desarrollo. Su meta no es simplemente dar de alta a un neonato saludable, si no un neonato saludable con el cual los padres se sientan conectados y competentes de asumir el total cuidado de su hijo.

Deborah L Davis, Ph.D es una psicloga de desarrollo, investigadora y escritora, entre sus libros se incluyen: Empty Cradle, Broken Heart (Fulcrum 1996) [La Cuna Vaca, el Corazn Roto], y Loving and Letting Go (Centering, 2002) [Amando y Permitiendo Ir]. Mar Tesler Stein, Psy.D es una psicloga clnica en prctica privada, conferencista y consultora. Ambas Davis y Stein se especializan en aspectos emocionales durante las crisis y ios ajustes emocionales en torno al embarazo y el ser padres; adems son coautoras de Parenting Your Premature Baby and Child: The Emotional Journey (Fulcrum, 2004) [Padres de un Bebe Prematuro: Una Jornada Emocional]. Usted puede contactarlas en www.ParentingYourPrematureBaby.com.

MEJORA DE LA CALIDAD
mayor entendimiento acerca d e :

Objetivos del Mdulo


Control de Candad Objetivos
El participante obtendr conocimiento acerca de: Consejos relacionados con la seguridad del paciente y mtodos para reducir los errores mdicos y los efectos adversos prevenibles La importancia de la autoevaluacln y la discusin posterior para evaluar la atencin de estabilizacin brindada durante el periodo posterior a la reanimacin y previo al transporte

Al completar este mdulo, los participantes tendrn un

1. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y mtodos para reducir los errores mdicos y eventos adversos prevenibles en la poblacin vulnerable. 2. La importancia de la auto evaluacin para valorar la atencin brindada durante el perodo de estabilizacin posterior a la reanimacin y previo al transporte.

I n t r o d uccin
U n a c e r c a m i e n t o e n e q u i p o c o n procesos d e a t e n c i n e s t a n d a r i z a d o s y u n i f o r m e s p u e d e n m e j o r a r la s e g u r i d a d y el pronstico a largo plazo del p a c i e n t e . Los seis mdulos de S.T.A.B.L.E. que usted recin finaliza estn enfocados en la importancia de la evaluacin de la historia clnica, signos, exmenes de laboratorio y el desarrollo de un plan de atencin en equipo. Es importante recordar que el cuidado de los neonatos enfermos requiere de una evaluacin continua dado que ellos cambian rpidamente. La meta del programa es proveer importante informacin basada en la evidencia que puede ser usada para mejorar la atencin en un parto seguro y la calidad de cuidado en los neonatos enfermos y vulnerables. Los mecanismos conocidos para reducir errores incluyen procesos estandarizados de atencin, el evitar confiar solamente en la memoria y una comunicacin clara de una manera directa. C u a n d o el Programa S.T.A.B.L.E. es aplicado por todos los miembros del equipo del cuidado de la salud, puede ayudar a cada uno a trabajar juntos y en la misma direccin. Las acciones apropiadas ejecutadas correctamente y a tiempo impactan el pronstico a corto y largo tiempo del neonato.

Evaluacin de la Mejora de la Calidad


Mejorar el pronstico del paciente y reducir errores y eventos adversos es la meta de cada quien que esta envuelto en la atencin de salud de un parto. Algunas sugerencias para realizar esta meta incluyen el conocer c o m o evocar la "cadena de m a n d o " usando siempre una comunicacin clara y no ambigua; el uso de procesos de atencin simples y estandarizados; estar preparado con conocimiento, equipo y habilidades para situaciones que se complican; y una evaluacin de la atencin brindada luego del parto.ed. Cadena de mando ECada lugar d o n d e se provee atencin de salud tiene una "cadena de m a n d o " o una "cadena de comunicacin" q u e ayuda a los empleados a resolver sus problemas y abogar por los pacientes. Esta cadena esta diseada para identificar al personal que progresivamente posee mayor autoridad dentro de un departamento y es a quien se puede acercar para resolver disputas. Por ejemplo, una enfermera que es responsable del cumplimiento de rdenes mdicas, debe discutir primero con el mdico su situacin.

Evaluacin de la Mejora de la Calidad


Si ella no esta satisfecha con la respuesta y siente q u e realizar la orden no seria lo mejor para el paciente, ella puede discutir el asunto con la enfermera a cargo. La enfermera encargada ayudar a la enfermera a discutir el problema con el mdico, y si resolve disputes. For example, a nurse w h o is concerned about a physician order w o u l d first discuss her concern with the physician. If she w a s not satisfied with the response and felt carrying out the order would not be in the best interest of the patient, she could then discuss her concern with the charge nurse. T h e charge nurse can help the nurse discuss the problem with the physician, and if both are not satisfied that the problem is being addressed, the charge nurse can then go to the nursing supervisor, w h o can then go to the medical director of the nursery, and so on up, until the dispute is satisfactorily resolved. Knowing h o w to access the chain-of-command includes knowing w h e n to invoke it, the line of authority, and steps to m o v e up. Comunicacin ciara.

La comunicacin escrita y verbal debe ser clara, no ambigua y en el tiempo adecuado. C u a n d o se da una orden verbal, debera repetirse una vez ms para asegurarse que a la persona a la que se le ha dado la orden ha escuchado correctamente. Una orden escrita debe ser legible y debera no Incluir abreviaciones mdicas que pueden ser fcilmente malinterpretadas por otra palabra. La Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud ( ] C A H O ) public un reporte en su Evento Centinela ( j C A H O , Publicacin 30, Julio 2 1 , 2004) a cerca de 71 casos de neonatos muertos o con discapacidad permanente. La comunicacin encabez el listado de las causas principales ( 7 1 % ) , con 5 5 % de organizaciones que citan a la cultura de la organizacin c o m o una barrera para la comunicacin efectiva en un equipo de trabajo (por ejemplo, intimidacin, falla en funcionar c o m o un equipo, falla en seguir la cadena de comunicacin). Una de las recomendaciones de la J C A H O fue la organizacin para dirigir equipos de entrenamiento en reas perinatafes para ensear al personal a trabajar junto y a comunicarse ms efectivamente. Use procesos de atencin simples y estandarizados.

El personal de salud materno-infantll entrenados en el Programa S.T.A.B.L.E. (y otros programas perinatales estandarizados) ayudarn en ciertas reas. Primero, llevarn a cada uno al mismo nivel; as, cada uno puede trabajar en conjunto con el otro. S e g u n d o , facilitar la evaluacin de la atencin y cualquier desviacin de las guas programadas. Algunas veces, es necesario cambiar o modificar la atencin brindada a neonatos enfermos; sin embrago, desviaciones inapropiadas son fciles de identificar cuando todos estn usando la misma gua general. Este preparado para situaciones ms complicadas.

Esto incluye tener el conocimiento, el equipo y las habilidades para proveer una atencin apropiada en muchas situaciones que pueden empeorar en el rea perinatal. Los megacodigos simulados y la educacin continua ayuda a preparar al personal para eventos inesperados e infrecuentes.

Evaluacin de la Mejora de la Calidad


Evaluacin posterior a la atencin / interrogatorio.

fcontinuado}

La evaluacin posterior a la atencin brindada es un aspecto importante para mejorarla. El desarrollo de estrategias para mejorar la atencin dentro del contexto de una situacin especfica incluye observar las causas que provocaron que esta fuera deficiente y reconocer los tipos de errores cometidos. El proceso inicia con la revisin de los registros mdicos, incluyendo en una discusin a todos los miembros del equipo de salud que particip en el parto y, si es necesario, consulta con los expertos neonatales. El Programa S.T.A.B.L.E. recomienda la revisin de caso en las siguientes situaciones: Un neonato que se esperaba sano, est inesperadamente enfermo y necesita transporte. C u a n d o ocurre un error en la atencin del parto. Un error es definido por el Instituto de Medicina (1999) c o m o el uso de un mal plan para lograr un objetivo, (error de planeacin); o fracaso en completar una accin planeada intencionalmente (error de ejecucin). C u a n d o un efecto adverso prevenible es identificado. Esto se define c o m o el dao que fue causado por manejo mdico y / o de enfermera, ms q u e por la condicin clnica o enfermedad subyacente. La atencin del paciente d e b e ser revisada cuando el neonato se torna ms enfermo de lo esperado o cuando por otro evento inesperado empeora, incluyendo las complicaciones por la hospitalizacin prolongada. Hay muchas otras situaciones q u e ameritan revisar la atencin brindada al paciente.

La e v a l u a c i n c o m p r e n s i v a a y u d a r a p r e v e n i r e v e n t o s guales o similares en el futuro. C u a n d o un neonato requiere de transporte, frecuentemente es til una evaluacin de la atencin brindada durante la estabilizacin antes del transporte. Otra vez, es ms efectivo y de mayor beneficio si el personal de salud del neonato estn involucrados en esta evaluacin. El Apndice 7.3 es una forma de auto-evaluacin en el perodo de estabilizacin previa al transporte que puede ser utilizada para una evaluacin rpida y completa. Los registros de tiempo en los perodos "A" y " B " deben ser llenados por el personal de salud del hospital de nacimiento (referente) y los registros del tiempo " C " por el equipo de transporte y el hospital a que ha sido referido el paciente. Preguntas a realizar cuando se evala la brindada durante la estabilizacin. F u e el paciente bien estabilizado?
S e encontraron COn problemas q u e afectaron nuestra

atencin

Control de Calidad
Pregunte* de auto evaluacin Fue el paciente adecuadamente estabilizado?

n Los problemas encontrados afectronla habilidad


para estabilizar al paciente?

habilidad para estabilizar al neonato?

Falta de equipo o de conocimiento acerca de c o m o Utilizar el equipo?


Falta d e personal necesario?
Q C u a

; El equipo de transporte actu como un equipo? n Como podramos mejorar nuestra actuacin?

E q u i p o

educacin / conocimiento, experiencia

] p L e brindamos un cuidado seguro al paciente?


o Identificamos errores prevenibles?

| fue el resultado del paciente?

Educacin deficiente? Falta de experiencia o habilidades?

Preguntas a realizar cuando se evala la atencin brindada durante la estabilizacin,


(continuacin)

Falta de protocolos o procedimientos para guiar la atencin?

Trabajamos c o m o un equipo? Q u podra hacerse para mejorar nuestro desempeo? Proporcionamos un cuidado seguro al paciente? Pudimos identificar cualquier error prevenible o efecto adverso ?

Cul fuel el pronstico del paciente ? Pregntese usted mismo y a su equipo si algo pudo haberse hecho de diferente manera o mejor; esto permitir la discusin a cerca de c m o mejorar la atencin brindada a neonatos enfermos que necesiten ser estabilizados en la prxima ocasin. Por ejemplo, podra descubrirse que una poltica o procedimiento sera beneficioso en guiar la atencin o que cierto equipo debera ser adquirido para mejorar el monitoreo o la atencin.

Clasificacin de los Errores


Muchos errores en el cuidado de la salud son prevenibles. Sin embargo, ayuda identificarlos correctamente buscando prevenirlos y no ser recurrentes en ellos. Existen cuatro tipos de errores conocidos que resultan en dao mdico y son clasificados c o m o errores de diagnstico, tratamiento, prevencin u otros errores (Leape, 1993). Los errores que terminan en muerte o en incapacidad permanente pueden originarse de una de las cuatro categoras. Eventos "quasi muerte" son errores con un potencial de resultar en dao, pero no causan dao por que fueron prevenidos o mitigados por

Seguridad del Paciente > Definiciones


Error n Uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo -error de planeacln n Fallo en el plan de accin para la ejecucin -> error de ejecucin Evento adverso pmvunlbie Lesin causada por et manejo mdico o de enfermera que Influye en la enfermedad o condicin eubyacente Seguridad Ubre de lesin accidental

una deteccin temprana. Es muy importante tambin revisar este tipo de eventos de quasi muerte por que ellos nos pueden revelar informacin importante para prevenir eventos similares en el futuro. Los Apndice 7.1 y 7.2 incluyen casos de estudio que ayudan a entender y aplicar la siguiente informacin Errores Diagnsticos.

Error o retrazo en el diagnstico Falla en el uso de los exmenes indicados Uso de exmenes o terapia descontinuada o no aprobada Fallo en actuar basado en los resultados del monitoreo o exmenes

Seguridad del Paciente . . * Tipos de Errores


Diagnstico Error o retardo en el diagnstico -' Falla en el uso de los exmenes adecuados i Uso de exmenes descontinuados o terapias no aprobadas r Interpretacin Incorrecta da los exmenes o ei monitoreo clnico Tratamiento ~ Error en la ejecucin de un procedimiento o examen " Error en ta administracin del tratamiento - Error en tas dosis o vas de uso de una droga " Retardo evitable en el tratamiento o en la respuesta ante un examen anormal - Cuidado naproplado (no indicado)

Evaluacin de la Mejora de la Calidad


Errores de Tratamiento, Error en la ejecucin de la operacin, prueba o procedimiento Error en la administracin del tratamiento Error en la dosis o mtodo de usar la droga Retrazo evitable en el tratamiento o en responder a exmenes anormales Cuidado inapropiado (o no indicado) Preventivos.

Errores

Falla en administrar tratamiento profilctico Seguimiento o monitoreo inadecuado del tratamiento.

Otros errores Falla de comunicacin Falla de equipo Otras fallas en el sistema

Durante, ta atencin brindada a neonatos enfermos la meta es anticipar que los problemas pueden empeorarse,

reconocer los problemas cuando ocurren y actuar pronta y efectivamente.

Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del Tipo de Errores
Instrucciones: Revise las diapositivas del estudio de caso del recin nacido Juan Prez en este apndice si no lo ha hecho previamente, lea la presentacin de caso: "No son slo los pulmones" en la pgina 151. 1. Identifique los tipos de errores que ocurren. 2. Observa usted algn patrn de error en el caso? 3. Son algunos errores ms prevenibles que otros? 4. En su opinin, piensa que el paciente muri debido a acciones sencillas de el personal de salud o debido a causas multifactoriales? Use esta informacin para: 1. 2. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro, Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atencin en situaciones similares.

Apndice 7. I

(continuacin)

Diapositiva 13

Apndice 7.2 Estudio de Caso 2


Instrucciones. Revise las diapositivas del caso y lea la presentacin de caso descrita ms adelante. 1. 2. 3. Identifique los tipos de errores que ocurren. Observa usted algn patrn de error en el caso? Son algunos errores ms prevenibles que otros?

Use esta informacin para: 1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro. 2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atencin en situaciones similares, Estudio de Caso
Este estudio de caso esta basado en un caso real. Algunas de las caractersticas mantener el maternas anonimato. y neonatales han sido modificadas para

Un neonato de 37 semanas de gestacin, AEG, fue obtenido va vaginal luego de una ruptura espontnea de membranas 5 horas antes del parto. La madre con control prenatal era grvida 3, para 2 (recin nacidos de trmino en los embarazos previos). Present infeccin de vas urinarias dos semanas antes del parto y fue manejada con antibiticos orales. El embarazo fue sin complicaciones. Neonato con un APGAR de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. La reanimacin incluy secado, succin de la orofaringe y el estmago, estimulacin tctil y oxgeno a flujo libre por seis minutos. Una vez que el recin nacido se estabiliz fue envuelto en mantas previamente calentadas y entregado a sus padres. Noventa minutos ms tarde, la enfermera registrada observ que el neonato estaba ciantico, as que ella lo tomo inmediatamente y lo llevo al cunero de transicin y lo coloc bajo la cuna de calor radiante. Sus signos vitales eran: Temperatura rectal 36.1 C (97F) Frecuencia cardaca: 160 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 60 respiraciones por minuto La presin arterial no fue documentada

La saturacin de oxgeno al aire ambiente era de 82%. Se le coloc en una campana de oxgeno al 30% con lo que mejor la saturacin a 92%.

Apndice 7.2

(continuacin)

El mdico fue notificado y orden un conteo total de glbulos blancos (CTB), los siguientes fueron los resultados: CTB 11,000 (11 x 10 /uL) Neutrfilos segmentados: 31 % Neutrfilos en banda: 6% Linfocitos: 57% Monocitos: 6% Conteo de plaquetas: 30,000
3

Actividad: Calcule la relacin l/T y el CAN. La relacin l/T es: El CAN es: Comente acerca del conteo de plaquetas La enfermera registrada evalu el CTB y decidi "que era normal por que haban pocas bandas" as que elia no llam al mdico para reportar los resultados. Una hora ms tarde el neonato fue retirado del oxgeno al aire ambiente y la saturacin permaneca arriba de 90%. Su temperatura axilar era 37 C (98.6_F) y la frecuencia respiratoria era 60. El neonato fue llevado para ser alimentado al seno materno y es reportado como "poco interesado" en el seno materno en los registros maternos. A las seis horas de vida, el neonato estaba nuevamente hipotrmico (36J3 o 96.8 F) as que fue colocado en una incubadora. A las 3 p.m,, hubo cambio de turno y qued bajo el cuidado de otra enfermera. El neonato permaneci en la incubadora durante toda la tarde y fue alimentado con bibern en el cunero. Tomo entre 15 - 25 mL de leche, pero cerca de la maana el pareca menos interesado en el alimento y comenz a vomitar luego de cada alimentacin. Tambin fue necesario oxgeno suplementario intermitente debido a que presentaba desaturaciones por debajo del 80%. A las 16 horas de vida, su estado respiratorio se deterior, present quejido y retracciones. Se necesito de oxgeno a[ 50% para mantener una saturacin arriba de 90%. El pediatra de guardia fue notificado y ordeno un CTB y radiografa de trax. Durante la toma de la radiografa el neonato presento apnea, bradicardia y piel moteada. Se le dio ventilacin con bolsa y mscara. El pediatra lleg rpidamente. El nuevo CTB demostr neutropenia significativa y una desviacin hacia la izquierda de los resultados: CTB 1,800 (1.8 x 10 /uL) Neutrfilos segmentados: 9% Neutrfilos en banda: 3 1 % Conteo de Plaquetas: 22,000
3

Estudio de Caso
16 iioras de vida > incremento de la insuficiencia respiratoria O Quejido audible y retracciones o 50% R O j para mantener S a O , > 90% El mdico es notificado -> Radiografa de trax t neumona o CTB: 1,800, 9% segmentados, 31% bandas, plaquetas 22,000 Durante la toma de rayos X apnea, bradicardia, piel moteada ' Ventilacin a presin positiva con bolsa/mscara _ Intubado, ventilacin mecnica, 2 bolos de solucin salina normal debido a pobre perfusin e hipotensin Dopamina 10 mcgfltfl/mn, gleemia 20 mg/dL

Actividad: Calcule la relacin l/T y el CAN La relacin l/T es: El CAN es: Comente acerca del conteo de plaquetas

Apndice 7.2

(continuacin)

La radiografa era consistente con una neumona. El neonato requiri intubacin endotraqueal, ventilacin asistida, soporte cardiopulmonar agresivo incluyendo dos bolos de solucin salina normal debido a la pobre perfusin e hipotensin. Se inici Dopamina a 10 mcg/kg/minuto. La glicemia (la primera obtenida desde su nacimiento) fue de 20 mg/dL (1.1 mmol/L). Se tom hemocultivo y se inici antibioticoterapia con ampicilina y gentamicina. La hipoglicemia fue manejada con bolos de Dexlrosa al 10% a 2 mL/kg y una infusin continua IV de Dextrosa al 10%. La glicemia se estabiliz ms tarde en 50 mg/dL (2,8 mmol/ L). Poco tiempo despus que el equipo de transporte lleg, el neonato

Estudio de Coso
P Toma de hemocultivo, se inicia administracin de antibiticos O Hemocultivo positivo a las 12 horas para Estreptococo Grupo B El equipo de transporte llega - el recin nacido presenta bradicardia - compresiones torcicas y dos drogas para reanimacin son requeridas Transportado a hospital de tercer nivel Criticamente enfermo por 2 semanas - convulsiones, HPP, CIO, hipotensin P Dado de alta a las 5 semanas de vida - requinendo un aporte de 0 suplementario y alimentacin por sonda P Pobre neurodesarrollo en el seguimiento
2

presento bradicardia (frecuencia cardaca de 50) y se le dieron cinco minutos de compresiones torcicas y dos rondas de drogas de reanimacin. Fue transportado a la UCIN de nivel terciario sin incidentes. El hemocultivo report Streptococo del Grupo B en las primeras 12 horas. Las siguientes dos semanas el neonato estuvo crticamente enfermo, requiri tratamiento para la hipertensin pulmonar, coagulacin vascular diseminada y pobre gasto cardaco. A las cinco semanas de vida el neonato fue dado de alta. Los padres estaban preocupados a cerca de su capacidad para cuidar al neonato en casa debido que an requera de oxgeno suplementario y alimentacin por sonda. El seguimiento en los tres aos posteriores revel marcado retardo psicomotor.

uto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)

Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)

Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)