DIRECTIVA N

MINSA/DGSP-DEAIS V.01

SISTEMA DE ATENCION PARA EL MANEJO DE CASO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS

I.- OBJETIVOS
Establecer un sistema de atencin que permita un adecuado manejo de los casos y control de las Infecciones de Transmisin Sexual ITS, a travs de: 1.1. De un sistema de diagnstico precoz y tratamiento oportuno de las Infecciones de Transmisin Sexual, siguiendo los esquemas establecidos para manejo sindrmico, en la Gua Nacional de Manejo de casos de ETS del MINSA-1998edicin 2,000. Establecer el mecanismo de informacin, consejera, cumplimiento de tratamiento supervisado, captacin de contactos y provisin de condones.

1.2.

II.- BASE LEGAL

Constitucin Poltica del Per. Ley General de Salud N 26842. Ley 26626 (CONTRASIDA) y su Reglamento especfico. Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Per R.M. N235-96-SA/DM. Gua Nacional de Manejo de Casos de ETS R.M. N 428-98-SA/DM.

III.-AMBITO DE APLICACION
Lo establecido en la presente directiva es de aplicacin y cumplimiento obligatorio de todas las Unidades Ejecutoras del Pliego Presupuestal 011 MINSA y de las Direcciones Regionales de Salud pertenecientes a diferente pliego presupuestal, a nivel nacional.

IV.-DEFINICIONES
La denominacin de Infecciones de Transmisin Sexual - ITS, responde a su principal forma de transmisin como son las relaciones sexuales. No obstante, la infeccin puede ocurrir en neonatos, debido a la transmisin intrauterina, durante el parto o a travs de la lactancia materna. Algunas ITS pueden transmitirse tambin por va sangunea, como ocurre con la Sfilis, la Hepatitis B y la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. El propsito de esta Directiva es de uniformizar el manejo de las ITS, incorporando estrategias para el control y prevencin de las mismas integrando los servicios de atencin de ITS en el primer nivel de atencin. El diagnstico precoz y tratamiento oportuno en la primera consulta, siguiendo los esquemas establecidos para Manejo Sindrmico con dosis nica en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor del 95%, aunque no se cuente con confirmacin etiolgica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior.

El Manejo Sindrmico de las ITS, es una estrategia desarrollada desde mediados de los ochenta en pases de mayor prevalencia, y fue diseado para garantizar el manejo y tratamiento oportuno de las ITS ms frecuentes, llegando a ser aplicada por los servicios de salud de todos los niveles. El impacto social, econmico y de salud que generan las complicaciones derivadas de las ITS suelen ser graves (infertilidad, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica, etc.). Actualmente existen numerosas evidencias sobre la relacin entre las diferentes ITS y la infeccin por el VIH. Sin embargo la interaccin ms importante est representada por el efecto facilitador de las ITS en la transmisin del VIH. Numerosos estudios han demostrado que las ITS incrementan la transmisin del VIH de 2 a 9 veces. Manejo sindrmico: Identificacin y tratamiento de un problema como el sndrome que motivan la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud. Sndrome. Se define como un grupo de sntomas que aquejan a un paciente y/o signos encontrados en el momento de examinarlo. Contacto: Se define como contacto a todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales: En los ltimos 60 das para Descarga Uretral, Cervicitis, Dolor Abdominal Bajo, Tricomoniasis, Gonorrea e infeccin por Clamidia. En los ltimos 90 das para Ulcera Genital, Bubn Inguinal y En los ltimos 12 meses para Sfilis Latente. Caso ndice: Es la persona que presenta la infeccin.

V.-DISPOSICIONES ESPECIFICAS 5.1.

DE LA ATENCIN DE CASOS DE ITS

Los esquemas de tratamiento para el manejo de caso de Infecciones de Transmisin Sexual y sus contactos son: 5.1.1 Tratamiento del SNDROME DE DESCARGA URETRAL (DU) (ver Fluxograma N 1). Incluye dos antibiticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae y otro contra Clamydia trachomatis.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE DESCARGA URETRAL Ciprofloxacina, 500 mg va oral en dosis nica ms Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica o Doxiciclina, 100 mg por va oral cada 12 horas durante 7 das segn disponibilidad de insumos.

5.1.2

Tratamiento del SNDROME DE ULCERA GENITAL (UG) (ver Fluxograma N 2). Examinar la lesin y decidir: a. Si las lesiones son vesiculares (ampollas) agrupadas, esto sugiere el diagnstico de Herpes Simple, se debe tratar con Aciclovir y tomar prueba de RPR. b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye dos antibiticos uno que cubre sfilis y otro para cubrir chancroide.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LCERA GENITAL Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de UI, va intramuscular, la mitad de la dosis en cada glteo ms Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica

5.1.3

Tratamiento de SNDROME DE FLUJO VAGINAL (FV). El manejo de casos de Flujo Vaginal va a depender del tipo de atencin que ofrece el servicio donde se atiende la paciente. Lo ms importante es no retrasar la decisin teraputica por demora en la entrega de resultados. El tratamiento debe darse en la primera consulta. a. Servicio tipo 1*: Lo conforman los servicios que no realizan exmenes ginecolgicos con espculo, o que an hacindolo, no cuentan con facilidades para realizar coloracin Gram de hisopado de endocervix y entregar los resultados en un mximo de 30 minutos (ver Fluxograma N 3).

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE FLUJO VAGINAL Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg tableta vaginal en dosis nica.

b. Servicio tipo 2*: Lo conforman los servicios que realizan exmenes ginecolgicos con espculo, y cuentan con facilidades para realizar coloracin Gram de hisopado endocervix y entregar los resultados en un mximo de 30 minutos. El manejo de casos de ITS en estos servicios comprende los siguientes pasos: Toma de muestra de endocervix con hisopo y enviar al laboratorio para tincin Gram y conteo de leucocitos polimorfonucleares. Definir:

- Si se observan menos de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloracin Gram del extendido endocervical; diagnosticar y tratar Vaginitis (Vaginosis bacteriana o Tricomoniasis). - Si se observan 10 o ms leucocitos polimorfonucleares en la coloracin Gram del extendido endocervical; diagnosticar y tratar Vaginitis ms Cervicitis (ver Fluxograma N 4). En ambos casos, si la paciente refiere prurito genital, se dar adems tratamiento para Candidiasis con Clotrimazol.

TRATAMIENTO DE VAGINITIS ms CERVICITIS Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica ms Ciprofloxacina, 500 mg va oral en dosis nica ms Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica o Doxiciclina, 100 mg por va oral cada 12 horas durante 7 das de acuerdo a disponibilidad de insumos. En caso de prurito genital dar Clotrimazol 500 mg tableta vaginal por va vaginal en dosis nica.

c. Servicio Tipo 3*: Lo conforman los servicios con facilidad para realizar examen con espculo y con capacidad para realizar coloracin Gram, examen directo con suero salino e hidrxido de potasio (KOH), medicin pH de secrecin vaginal, y lectura e informe de resultado en un tiempo mximo de 45 minutos. Este tipo de manejo es mandatario en los Centros de Referencia de Infecciones de Transmisin Sexual (CERETS). El manejo de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos: Medir pH vaginal. Tomar muestra de secrecin vaginal y endocervix, y enviar al laboratorio. Tratar de acuerdo a los resultados.

Si se encuentra Tricomonas en el examen directo de suero salino de la secrecin vaginal, dar tratamiento para Tricomoniasis.

TRATAMIENTO DE TRICOMONIASIS Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica

(*): La clasificacin por establecimientos solo es vlida para la aplicacin del Manejo Sindrmico.

Si se encuentra pseudohifas en examen con KOH, d tratamiento para candidiasis.

TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS

Clotrimazo500 mg por va vaginal en dosis nica

Si el puntaje de Nugent es de 7-10, o se encuentran 3 de los 4 criterios para diagnstico de Vaginosis Bacteriana (ver Anexo N 1), dar tratamiento para Vaginosis Bacteriana.

TRATAMIENTO DE VAGINOSIS BACTERIANA Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica

Si se observan 10 o ms leucocitos polimorfonucleares en la coloracin Gram del extendido endocervical, dar tratamiento para cervicitis.

TRATAMIENTO DE CEVICITIS Ciprofloxacina, 500 mg va oral en dosis nica ms Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica o Doxiciclina, 100 mg por va oral cada 12 horas durante 7 das de acuerdo a disponibilidad de insumos.

5.1.4

Tratamiento del SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) (ver Fluxograma N 5). Toda paciente que acude con dolor abdominal bajo requiere tener una buena historia clnica y examen fsico completo que incluye examen bimanual de pelvis. Si la paciente es gestante, o tiene su periodo menstrual atrasado; si es purpera o ha tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla al examen fsico, debe ser referida para evaluacin gineco-obsttrica y posible hospitalizacin. Si la paciente adems de dolor abdominal bajo tiene: temperatura igual o mayor de 38C o dolor al examen a la movilizacin del cuello del tero o descenso vaginal, requiere tratamiento para Enfermedad Inflamatoria Plvica. La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 hrs. para decidir si se continua con tratamiento ambulatorio o se refiere para su hospitalizacin, al centro de referencia que le corresponde.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

(Enfermedad Inflamatoria Plvica)

Ciprofloxacina, 500 mg va oral en dosis nica ms Doxiciclina, 100 mg va oral, cada 12 horas por 14 das. ms Metronidazol, 500 mg va oral cada 12 horas, durante 14 das

5.1.5

Tratamiento del SNDROME DE BUBN INGUINAL (BI). Incluye tratamiento para Linfogranuloma Venreo (ver Fluxograma N 6).

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE BUBN INGUINAL Doxiciclina 100 mg va oral, cada 12 horas, durante 21 das

5.2

Todos los tratamientos sern indicados por el mdico o personal que realiza la evaluacin del paciente con ITS. Para ello se har uso de una orden de tratamiento (ver Anexo 2), en la que se marcar con un aspa el diagnstico y con ello se definir el esquema. El tratamiento ser distribuido y supervisado por el personal encargado de dar la consejera, quien adems har entrega de 3 condones a cada paciente tratado. Manejo de Contactos: a) Se define como contactos a todas las parejas sexuales de un paciente diagnosticado con un sndrome de ITS. b) Para efectos prcticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales: En los ltimos 60 das para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infeccin por Clamidia (CL). En los ltimos 90 das para Ulcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI) y En los ltimos 12 meses para Sfilis Latente (SL). c) Excepto para la gestante con sfilis, donde s hay bsqueda activa de contactos (parejas sexuales), la nica estrategia recomendable para la bsqueda de contactos en ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo paciente diagnosticado con una ITS recibir una tarjeta de referencia de contactos (ver Anexo N 3), la cual deber ser entregada a la(s) parejas sexuales lo que le permitir el acceso a la atencin y tratamiento gratuito.

5.3

5.4

d) El tratamiento del contacto ser: En caso de sndrome de descarga uretral, el contacto recibir el mismo tratamiento que el caso ndice. Si el contacto es mujer gestante o que d de lactar se proceder a dar tratamiento para cervicitis, segn el esquema supervisado para esta situacin. En el caso de lcera genital, el contacto recibir tratamiento segn sndrome del caso ndice. Si el contacto es gestante o mujer que d de lactar, se proceder, segn esquema supervisado para esta situacin. Si se diagnostica cervicitis laboratorialmente (coloracin de Gram con diplococos Gram negativos intracelulares o polimorfonucleares mayor de 10; cultivo para gonorrea positivo; ELISA para antgeno de Clamidia positivo), se considerar como contacto a todo varn que haya tenido relaciones sexuales con la paciente en los ltimos 60 das procedindose al tratamiento recomendado para el sndrome de secrecin uretral. En casos de diagnstico laboratorial de tricomoniasis, se proceder al tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso ndice. En caso de candidiasis, se proceder a tratar bajo el mismo esquema que el caso ndice. En el caso sndrome abdominal bajo, se proceder tratar al contacto, procediendo al tratamiento recomendado para el sndrome de secrecin uretral. En el caso que el paciente tenga el diagnstico de bubn inguinal y el contacto es asintomtico, este recibir como tratamiento Azitromicina 1 gr. va oral dosis nica. Si se diagnostica vaginosis bacteriana no se necesita tratar los contactos.

5.5.

En todos los tratamientos se debe brindar al paciente informacin en lo referente a reconocer su nivel de riesgo para adquirir una ITS y comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH, as como la regla de las 4C: Consejera Cumplimiento de su tratamiento Contactos Condones

VI.-RESPONSABILIDADES
Las disposiciones contenidas en la presente Directiva, son de aplicacin obligatoria, bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes, responsables del Control de ITS, VIH/SIDA, mdicos, personal asistencial, y personal administrativo que intervendrn en el proceso de atencin

VII.-DISPOSICIONES FINALES
7.1. La Direccin General de Salud de las Personas, en un plazo no mayor de 10 das, se encargar de la difusin a nivel nacional de lo establecido en la presente Directiva, a las Direcciones de Salud y hospitales.

7.2. Los Directores Generales de las Direcciones de Salud, los Directores Ejecutivos de los hospitales a nivel nacional, en el da de recibido la presente Directiva, sern los responsables de la difusin y aplicacin. 7.3. La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Estrategia Sanitaria del Control de ITS, VIH/SIDA, ser el responsable de vigilar el estricto cumplimiento de la presente Directiva a nivel nacional.

VIII.-ANEXOS
ANEXO N 1 MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

Presencia de flujo vaginal fluido y homogneo PH de secrecin vaginal > 4.5 Identificar 20% o ms de clulas clave en lmina de secrecin vaginal (directo en salino por lo menos una clula clave por cada 5 clulas epiteliales) Reaccin de amina positiva (al agregar una gota de KOH al 10% a la secrecin vaginal da olor a pescado).

ANEXO N 2 MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA ORDEN DE TRATAMIENTO Nombre:________________________________________________ H.C. N:___________________ Fecha:__/__/__ Servicio de Origen________________________________________ Los esquemas de tratamiento para las Infecciones de transmisin sexual estn definidos segn el siguiente cuadro: DIAGNOSTICO N 1 Sndrome de Descarga Uretral N 2 Sndrome de lcera Genital N 3 Cervicitis Sndrome de Flujo Vaginal Vaginitis N 4 Sndrome de Dolor Abdominal Bajo N 5 Sndrome de Bubn Inguinal Sfilis Gestantes Purpera Recin nacido Candida Tricomoniasis Vaginosis Bacteriana ESQUEMA DE TRATAMIENTO Ciprofloxacina 500 mg 1 cp. y Azitromicina 500 mg 2 tab. (o doxiciclina 100 mg 14 tab.) Penicilina G Benz. 2.4 mlls. y Ciprofloxacina 500 mg 1 cp Ciprofloxacina 500 mg 1 cp y Azitromicina 500 mg 2 tab. (o doxiciclina 100 mg 14 tab.) Metronidazol 500 mg 4 tab Clotrimazol 500 mg tab vaginal Ciprofloxacina 500 mg 1 cp. Doxiciclina 100 mg 28 tab Metronidazol 500 mg 28 tab Doxiciclina 100 mg 42 tab PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos PNC G Sdica 23 fcos Clotrimazol 500 mg tab vaginal Metronidazol 500 mg 4 tab Metronidazol 500 mg 4 tab. Marcar con (X)

_____________________________ Firma y Sello del Responsable

ANEXO N 3 MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

MODELO DE TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS

N __________ Fecha:____/___/___

Establecimiento: _________________________________________ Diagnstico: DU SL UG TR Cx GC DAB CL BI

Usted se ha expuesto a una Infeccin de Transmisin Sexual o Venrea. Le recomendamos ir a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado donde se le proporcionar tratamiento confidencial y gratuito. 1. Establecimiento:__________________________________________________ Direccin :_______________________________________________________ Horario:_________________________________________________________ 2. Establecimiento:__________________________________________________ Direccin :_______________________________________________________ Horario:_________________________________________________________

FLUXOGRAMA N 1 MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Descarga Uretral

Paciente con queja de Descarga Uretral (secrecin por el pene)

Dar tratamiento para gonorrea y Clamidia. Informar. Brindar consejera ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos Regresar si fuera necesario.

FLUXOGRAMA N 2 MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Ulcera Genital

Paciente con queja de lcera Genital

Se objetiva presencia de vesculas agrupadas? SI

Probable diagnstico de Herpes. Tomar prueba de RPR para Sfilis Dar tratamiento para Sfilis si el resultado es reactivo.

NO

Dar tratamiento para Sfilis y Chancroide. Tomar prueba de RPR para Sfilis. Informar. Brindar consejera en ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos. Control en 7 das

FLUXOGRAMA N 3 MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 1)

Paciente con queja de Flujo Vaginal

Tomar Historia Clnica

Evidencia de Flujo Vaginal anormal

Dar tratamiento para vaginitis. Informar.ANEXO N Brindar consejera ETS y VIH/SIDA. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Contacto. Regresar si fuera necesario.

FLUXOGRAMA N 4

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 2 y 3)

Paciente con queja de Flujo Vaginal

Tomar historia cnica. Hacer examen con espculo. Tomar muestra de endocervix con hisopo. Se encuentran 10 o ms polimorfonucleares en Gram endocervical SI Dar tratamiento para Vaginitis y Cervicitis. Informar. Brindar consejera ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento de tratamiento. Promover el uso y proveer condones Referir para el tratamiento de los contactos. Regresar si fuera necesario

NO

Dar tratamiento solo para Vaginitis. Informar. Brindar consejera ETS y VIH/SIDA. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Regresar si fuese necesario.

FLUXOGRAMA N 5 MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

Dolor Abdominal Bajo en mujeres

Examen ginecolgico con espculo bimanual

Es la paciente gestante o purpera o con aborto reciente o con retraso menstrual o sangrado vaginal no menstrual o tiene rebote o abdmen en tabla o masa anexial

SI

Referir para hospitalizacin

NO

Tiene temperatura mayor de 38C o dolor a la movilizacin del cervix o descenso vaginal

SI

NO
Seguimiento, para ver si dolor persiste

Dar tratamiento para EPI. Informar. Brindar consejera ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Regresar en 48 72 horas para reevaluacin

FLUXOGRAMA N 6 MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo del Bubn Inguinal

Bubn Inguinal

Tiene Ulcera Genital?

SI

Ir al fluxoframa de Ulcera Genital

NO

Dar tratamiento para Linfogranuloma Venreo. Tomar prueba de RPR. Educar. Consejera ETS y VIH. Promover y proveer condones. Manejo de parejas. Regresar en 7 das