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N do Processo:____/_____/2011.

LEIA COM ATENO !

Os PROGRAMAS DE ASSISTNCIA da UFPel destinam-se,
exclusivamente, aos estudantes de graduao que apresentem vulnerabilidade
socioeconmica e que estejam regularmente matriculados em seus respectivos
cursos. Para a anlise do seu pedido, sero considerados vrios indicadores
econmico-sociais que particularizam e individualizam cada famlia tornando-a
mpar diante de qualquer outra.
A agilidade do processo depender do preenchimento completo e
correto do formulrio e da apresentao de toda a documentao solicitada.
ORIENTAES PARA SOLICITAO DOS BENEFCIOS:
1. Imprimir o formulrio disponibilizado no site.
2. Preencher o formulrio com letra legvel ou de forma.
3. Todos os documentos devero ser apresentados em cpia
acompanhada do original ou em cpia autenticada, porque a
documentao entregue no ser devolvida.
4. Agendar entrevista na Coordenadoria de Benefcios Rua Trs de Maio,
852. No momento do agendamento da entrevista dever ser entregue o
formulrio de inscrio e a documentao solicitada.
INFORMAES IMPORTANTES
1. O desemprego das pessoas s comprovado com a Carteira de Trabalho.
2. Aposentadoria no profisso especifique a profisso exercida antes da
aposentadoria.
3. A entrega do formulrio e da documentao deve ser feita na
Coordenadoria de Benefcios Rua Trs de Maio, 852
4. Informaes incoerentes e documentao incompleta so critrios de
indeferimento da sua solicitao.
5. As informaes prestadas so de sua inteira responsabilidade.
6. Visita Domiciliar poder ser realizada para comprovao da situao
apresentada.
7. O candidato que se declarar independente dever tambm preencher os
dados e apresentar documentao referente famlia.

FORMULRIO DE INSCRIO

DECLARAO

Eu,_________________________________________________________,
do sexo(
), brasileiro(a), portador(a) do R.G.___________________,
expedida pela ________, CPF ___________________ declaro, para todos
os fins e efeitos de direito, que as informaes prestadas Universidade
Federal de Pelotas, necessrias concesso de benefcios sociais, so
expresso fiel da verdade, sujeitando-me, formalmente, por intermdio
desta declarao, em caso de omisso ou falsidade daquelas, a responder
pelas sanes civis, administrativas e criminais previstas na legislao
aplicvel, nos termos que dispe a Lei 7115, de 29 de agosto de 1983, e
autorizo a Coordenadoria de Benefcios a solicitar documentos, realizar
entrevistas e/ou visitas domiciliares.

Pelotas,_____ de _________________de 2011.

________________________________
(Declarante)

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QUAL O BENEFCIO QUE VOC PRETENDE?
( ) Auxlio Alimentao
( ) Auxlio Transporte
( ) Moradia Estudantil Casa do Estudante
( ) Auxlio Moradia
( ) Auxlio Pr-Escolar
( ) Auxlio Instrumental Odontolgico
01.IDENTIFICAO DO ALUNO(A):
Curso:_____________________________________ Matrcula:__________
Estado Civil:__________________________
Endereo do aluno(a) em Pelotas Caso voc mude de endereo, dever
avisar
Rua:__________________________________________n____apto:_____
Bairro:______________________ Cidade:_______________ Estado:_____
CEP:_______________________ Telefone:____________ Cel:__________
Endereo eletrnico:____________________________________________
02.COMPOSIO FAMILIAR:

Neste campo o (a) aluno (a) deve informar todas as

pessoas que integram o grupo familiar ao qual est vinculado economicamente. Os dados do
(a) aluno (a) tambm devero ser aqui informados.

Nome

Idade

Est.
Civil

Parentesco

Escolaridade
1
2 3

Profisso

Endereo da Famlia:
Rua:______________________________________ n_____ apto:_______
Bairro:______________________ Cidade________________ Estado:____
CEP:_____________ Telefone:(__) ___________ Cel:(__)______________
Endereo Eletrnico:____________________________________________
03.SITUAO FAMILIAR:
3.1.Informaes sobre os pais:
( )Pais no separados
( )Pais separados
( )separao legalizada
( )separao no legalizada
( )Pai falecido
( )Me falecida
( )Pai ausente

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( )Me ausente
3.2.Se separados, voc mora e depende de:
( )Pai
( )Me
( )Outros
04.INFORMAES SOBRE O PAI:
Nome:_______________________________________________________
Se separado, tem companheira?
( ) Sim
( )No Profisso da companheira:___________________
O pai trabalha como:
( )com vnculo empregatcio. Local:________________________________
Profisso:__________________________________________________
( )como autnomo. Tipo de trabalho:______________________________
( )tem atividade informal (bicos, biscates)___________________________
( ) aposentado. Profisso que exercia:____________________________
( ) falecido. Profisso que exercia:_____________________________
( ) desempregado.Profisso que exercia:__________________________
( )trabalha em casa (do lar,prendas domsticas...)____________________
Recebe penso alimentcia?
( )Sim
Valor em R$:___________________
( )No
Paga penso alimentcia?
( )Sim
Valor em R$:___________________
( )No
05.INFORMAES SOBRE A ME:
Nome:_______________________________________________________
Se separada, tem companheiro?
( )Sim
( )No Profisso do companheiro:___________________
A me trabalha como:
( )com vnculo empregatcio. Local:________________________________
Profisso:__________________________________________________
( )como autnomo. Tipo de trabalho:______________________________
( )tem atividade informal (bicos, biscates)___________________________
( ) aposentada. Profisso que exercia:____________________________
( ) falecida. Profisso que exercia:_______________________________
( ) desempregada. Profisso que exercia:_________________________
( )trabalha em casa (do lar, prendas domsticas..)____________________
Recebe penso alimentcia?
( )Sim
Valor em R$:__________________
( )No

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Paga penso alimentcia?
( )Sim
valor em R$:__________________
( )No
06.SITUAO ECONMICA DO(A) ALUNO(A):
6.1. Atividade remunerada no acadmica
( )Trabalha com vnculo empregatcio (carteira assinada)
Local:__________________________________________________
Funo:______________________________ Salrio:___________
( ) Estava empregado (saiu para vir estudar)
Onde trabalhava?_________________________________________
Tipo de trabalho:_______________________ Salrio:____________
( )Trabalho informal (bicos, contrato temporrio, estgio...)
Tipo de trabalho:_______________________ Salrio:____________
( )Desempregado
Desde quando?_________ Funo que exercia:_________________
( )Nunca trabalhei.
6.2.Atividade acadmica remunerada na UFPel:
( )Bolsa Acadmica. Qual?__________________ Valor Mensal:_____
( )Estgio
( )Monitoria
6.3.Algum membro de sua famlia possui/possuiu Auxlio Alimentao,
Auxlio Transporte e/ou Moradia Estudantil na UFPel?
( )Sim
( )No
Nome

Parentesco

Curso

Ano

6.4.Informaes sobre aluno(a) casado(a) ou que tenha companheiro(a)

Nome do esposo(a)/companheiro(a)________________________________
CPF:_______________________
Trabalha como:
( )com vnculo empregatcio. Local:______________________________
Profisso:_________________________________________________
( )como autnomo. Tipo de trabalho:_____________________________
( )tem atividade informal (bicos, biscates...)________________________
( ) aposentado(a). Profisso que exercia:________________________
( ) falecido. Profisso que exercia:____________________________
( ) desempregado(a). Profisso que exercia:______________________
( )trabalha em casa (do lar, prendas domsticas..)__________________
Recebe penso alimentcia?

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( )Sim
( )No

Valor em R$:____________________

Paga penso alimentcia?

( )Sim
Valor em R$:_____________________
( )No
Atividade acadmica remunerada:
( )Sim
Valor em R$:_____________________
( )No

7. RENDA FAMILIAR COMPLEMENTAR:

(
(
(
(
(

)Poupana
)Aplicaes bancrias
)Aes
)Aluguis e/ou arrendamentos
)Outros

8. MORADIA DO ALUNO:
Voc mora com:
( )Famlia
( )Parentes
( )Casa de Estudante. Qual?_____________________________________
( )Pensionato
( )Quarto alugado
( )Sozinho
( )Divide apartamento com colegas
( )Outra. Qual?________________________________________________
Sua moradia :
( )Prpria
( )Prpria, pagando financiamento. Valor em R$:_____________________
( )Alugada. Valor do aluguel: R$__________________________________
( )Cedida. Por quem?__________________________________________
( )De herdeiros
( )Da Instituio
9. MORADIA DA FAMLIA:
A famlia reside em:
( )Casa
( )Apartamento
( )Propriedade Rural. rea em ha:______________________
A situao do imvel :
( )Alugado. Valor do aluguel em R$:_____________________
( )Prprio
( )Financiado. Valor em R$:____________________________

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( )Cedido. Por quem? ________________________________
( )Arrendado. Valor em R$:____________________________
( )Posse
A famlia possui outros imveis alm da moradia? ( )Sim
( )No
( )Terreno
( )Loja
( )Stio ou Chcara. rea em ha:________________________
( )Casa e/ou Apartamento, alm da moradia
( )Propriedade Rural. rea em ha:_______________________
( )Sala comercial
10.VECULOS:
Proprietrio

Marca

Ano

Passeio

Trabalho

Financiado
Sim

No

11. A FAMLIA DO ESTUDANTE POSSUI PLANO DE SADE?

( )Sim . Qual?__________________________
( )No
Pessoas com doenas graves ou crnicas no grupo familiar:
Nome
Parentesco
Doena
Despesa Mensal

12. TELEFONES (INCLUSIVE CELULAR)

Proprietrio

N com
cd. rea

Localidade

Residencial/Comercial?

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13. INFORMAES COMPLEMENTARES:
Justificativa da sua solicitao e/ou outras informaes que julgar convenientes e que no
tenham sido contempladas neste formulrio.

ATENO!
Caso o aluno possua alguma situao especial, dever fazer uma carta explicativa
Coordenadoria de Benefcios-PRAE. Essa carta no um substitutivo da apresentao da
documentao exigida.

Pelotas,____ de ____________ de 2011.

_________________________________
Assinatura do (a) aluno(a)