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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA LIC. MEDICO CIRUJANO Y PARTERO
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ANATOMA
Peso : 1400-1600 g 2,5% del peso corporal
Localizacin: Hipocondrio derecho. Lmites: Borde Superior: 7. u 8 espacio intercostal derecho. Borde Inferior: ltima costilla (reborde costal). Longitud: Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente,mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dor-soventral, 10 a 12,5 cm
ANATOMA
ANATOMA
ANATOMA
FISIOLOGA
Mantenimiento de la homeostasis metablica, que supone procesamiento de los aminocidos, carbohidratos, lpidos y vitaminas de la dieta, la sntesis de las protenas y la destoxificacin y excrecin hacia la bilis de los productos de desecho endgenos y de las sutancias biolgicas extraas contaminantes.
FISIOLOGA
Regula los niveles sanguneos de la mayora de los compuestos qumicos y excreta un producto llamado bilis, que ayuda a eliminar los productos de desecho del hgado. Produccin de determinadas protenas del plasma sanguneo. Produccin de colesterol y protenas especficas para el transporte de grasas a travs del cuerpo. Conversin del exceso de glucosa en glucgeno de almacenamiento (glucgeno que luego puede ser convertido nuevamente en glucosa para la obtencin de energa). Regulacin de niveles sanguneos de aminocidos (unidades formadoras protenas). Procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (almacena hierro). Conversin del amonaco txico en urea (producto final del metabolismo proteico y se excreta en la orina). Depuracin de la sangre de drogas y otras sustancias txicas. Regulacin de la coagulacin sangunea. Resistencia a las infecciones mediante la produccin de factores de inmunidad y la eliminacin de bacterias del torrente sanguneo.
Las hepatopatas suelen daar las estructuras celulares hepticas, imposibilitando su correcto funcionamiento fisiolgico, y disminuyen los sistemas de neutralizacin y excrecin de toxinas, as como la reparacin celular.
PELIOSIS HEPTICA
ESTEATOSIS HEPTICA
HEPATOBLASTOMA
OBSTRUCCIN
HEPATOMEGALIA
AMEBIASIS
ABSCESO
CARCINOMA HEPATOCELULAR
ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA
HEPATITIS
CONGESTIN PASIVA
DEFICIENCIA DE 1-ANTITRIPSINA
Signo clsico de enfermedad heptica Fatiga Prurito Falta de apetito y prdida de peso Dolor abdominal Alteraciones del sabor y del olfato
Identificacin de factores de riesgo de enfermedad heptica Reconocimiento de manifestaciones hepticas de patologas comrbidas Historia mdica y quirrgica previa Historia familiar Revisin de sistemas Examen fsico
DEFINICIN
La hepatomegalia es el aumento del tamao del hgado, por sobre los lmites estimados como normales para cada grupo de edad.
FISIOPATOLOGA
DAO
- Transaminasa
INFLAMACIN (Hepatomegalia)
DEPSITO
INFILTRACIN
CONGESTIN VASCULAR
OBSTRUCCIN
Infecciones (virus, bacterias, hongos, parsitos) Txicos, radiaciones Enf. autoinmunes (hepatitis autoinmune, LED, sarcoidosis, artritis reumatoide) Hiperplasia clulas de Kupffer
INFLAMACIN
Glucgeno (glucogenosis, diabetes mellitus, nutricin parenteral, sndrome de Beckwith) Lpidos (enf. Wolman, enf. por depsito de steres de colesterol, Niemann-Pick, Gaucher) Grasa (defectos oxidacin ac. grasos, obesidad, diabetes, nutricin parenteral, mucopolisacaridosis I-IV) Metales (enf. Wilson-Cu-; hemocromatosis-Fe-) Protenas anormales (defecto de alfa-1-antitripsina, defecto de la glicosilacin de protenas)
DEPSITO
Hematopoyesis extramedular Sndrome hemofagoctico Tumores primarios hepticos Malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma Benignos: hemangioendotelioma, hemangioma, teratoma, hiperplasia nodular focal Metstasis de tumores extrahepticos Leucemias, linfomas, neuroblastoma, Wilms, histiocitosis Quistes (enfermedad poliqustica)
INFILTRACIN
CONGESTIN VASCULAR Supraheptica: insuficiencia cardiaca congestiva, trastornos restrictivos del pericardio, membranas, trombosis de venas (Obstruccin del drenaje venoso suprahepticas aurcula derecha (sndrome de Budd-Chiari) Intraheptico: cirrosis, enf. venooclusiva AD) entre hgado y
Atresia biliar, quiste coldoco, colelitiasis Tumores (hepticos, biliares, pancreticos, duodenales)
OBSTRUCCIN BILIAR
La presencia de un hgado palpable no siempre indica hepatomegalia. La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad heptica o a una enfermedad generalizada.
RN y lactantes es considerada patolgica la palpacin del borde inferior heptico ms de 2 cm por debajo del reborde costal en lnea medioclavicular derecha Nios mayores el borde inferior heptico no debe sobrepasar el reborde costal derecho.
La evaluacin del paciente con hepatomegalia debera hacerse de forma escalonada y lgica.
ANAMNESIS EXPLORACIN FSICA
En esta aproximacin inicial, debemos valorar la gravedad del cuadro clnico y la cronicidad del mismo. Es de gran utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo gua que predomina en el cuadro o un signo acompaante. El diagnstico temprano es importante porque pueden existir tratamientos especficos que prevengan la progresin de la enfermedad.
ANAMNESIS
AHF APNP APP
Enfermedad actual La primera cuestin a plantearse es si se trata de una hepatomegalia asintomtica o existen sntomas acompaantes.
Interrogar sobre sntomas tumorales: malestar, astenia, palidez, distensin abdominal, fiebre prolongada, prdida de peso, cambio de ritmo intestinal.
fiebre, exantemas, aparicin de adenopatas, astenia, odinofagia. Contacto con animales, vivienda en zona endmica de leishmaniasis. Convivencia con personas con hepatitis
enfermedad heptica: de colestasis (coluria, acolia, ictericia, prurito), de IH (ditesis hemorrgica, hipoglucemia, encefalopata: recordar que la clnica de encefalopata puede ser inespecfica. Valorar clnica de hepatitis aguda: anorexia, astenia, vmitos, febrcula, coluria, dolor abdominal en hipocondrio derecho
La enfermedad puede presentarse como un cuadro inespecfico de: vmitos, letargia, prdida de apetito, hipotona, apneas, dificultad respiratoria, aspecto sptico. Es importante preguntar por clnica de hipoglucemia (palidez, sudoracin) ante ayunos prolongados (en glucogenosis).
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica minuciosa es de gran utilidad en el paciente con hepatomegalia. No debe centrarse slo en la exploracin abdominal; ya que, en muchas ocasiones, la valoracin global y del resto de rganos es lo que nos permite orientar el diagnstico.
Fetor heptico por hiperamoniemia. Olor especial de la orina: olor a jarabe de arce (enfermedad de la orina de jarabe de arce), olor a pies sudados
Piel y mucosas: exantemas (infeccin viral, colagenosis), palidez (anemia, tumores), hematomas o petequias (coagulopata o pancitopenia), ictericia (conjuntival y/o cutnea en situaciones de hemlisis o alteracin heptica), xantomas (en colestasis y otras causas de hipercolesterolemia), lesiones de rascado (en colestasis), angiomas (hemangioendotelioma). Abdomen: ascitis (sndrome de Budd Chiari y otras hepatopatas), circulacin colateral (en hipertensin portal), palpacin de masas abdominales, esplenomegalia
Mdico lado derecho, despus del hombro del enfermo, explora de abajo arriba con la punta de los dedos= sacudidas sucesivas, enganchar la pulpa de los dedos.
Mtodo de Chaufard
Bimanual Mtodo ms aconsejable para buscar cualquier tipo de hepatomegalia blanda. Durante la inspiracin localizar el borde inferior del hgado.
Mtodo Glenard
Propio de mdicos con dedos largos Mdico a la derecha del paciente deprime con la mano izquierda la regin costo lumbar derecha y con la derecha el abdomen para enderezar la cara inferior del hgado. * Durante la inspiracin
Mtodo de Brugsh
Mtodo de eleccin para palpar hgado cirrtico Una o ambas manos, con las falanges flexionadas, se palpa hacia arriba hasta topar con el borde inferior del hgado.
Mtodo de Schmiedt
Hgado + vescula biliar Enfermo sentado piernas ligeramente flexionadas, relajan los msculos de la pared abdominal. Inspiracin profunda
En la valoracin de la hepatomegalia, se debe incluir el tamao del hgado expresado en centmetros, la homogeneidad, las caractersticas regulares o irregulares del borde heptico, palpacin o no del lbulo izquierdo, y la consistencia heptica.
El dolor a la palpacin heptica aparece slo en las hepatomegalias de instauracin brusca y se produce por distensin de la cpsula de Glisson.
Datos de hepatopata crnica: spiders, lesiones de rascado, eritema palmar, ictericia, ascitis, circulacin colateral abdominal, acropaquias, etc.
la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias deben ir dirigidas a detectar enfermedades graves que sean susceptibles de recibir tratamiento precoz que modifique favorablemente su pronstico.
Fiebre
Ascitis
Masa Vmitos/diarrea
Defectos de la oxidacin de cidos grasos Acidemias orgnicas Defectos del ciclo de la urea Glucogenosis I y III Intolerancia hereditaria a la fructosa Fallo heptico fulminante
Piel
Hemangiomas cutneos Prpura
Ojos
Cataratas, anillo KayerFleischer, Coriorretinitis, Mancha rojo cereza
Dx dif para enfermedad heptica* y/o exclusin de la enfermedad sistmica/infiltrativa, segn corresponda
TRATAMIENTO
Siempre se deber tratar la enfermedad subyacente responsable del cuadro de hepatomegalia
PREVENCIN
Para reducir el riesgo de enfermedad heptica, puede: Elija una dieta saludable. Elija una dieta rica en frutas, verduras y granos enteros. Beba alcohol con moderacin. una bebida por da para las mujeres y adultos mayores, o dos bebidas por da para los hombres. Siga las instrucciones al tomar la medicacin. Limite el contacto con productos qumicos. El uso de insecticidas en aerosol y otros productos qumicos txicos slo en reas bien ventiladas. Adems, usar guantes, mangas largas y una mscara. Mantener un peso saludable. Deje de fumar. Si usted fuma, deje de hacerlo. Pregntele a su mdico acerca de las estrategias para ayudar a dejar de fumar. Si usted no fuma, no comience a hacerlo. Tenga cuidado con los suplementos. Hable con su mdico acerca de los riesgos y beneficios de los suplementos a base de hierbas antes de tomarlos.
Farreras y Rozman. Medicina Interna Robins Patologa. Gua para el Desarrollo de Habilidades Clnicas I y II Dr. Harold Aloma Bartra Folia Universitaria UAG Imgenes Prediseadas Microsoft Office PowerPoint 2003 TRATADO DE MEDICINA INTERNA Cecil 23 Ed, Volumen I. Arend, Armintage, Clemmons, Drazen, Griggs, LaRusso. http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_ USER_/Hepatomegalia.pdf