ENTREVISTA A PADRES

Fecha_________________
Folio__________________
Nombre del nio: __________________________________________________
Nombre del padre o tutor: ___________________________________________
Psiclogo que atendi: _____________________________________________

Referido por:
Escuela ( )

Voluntario ( )

Recomendacin ( ) Otro: ______________

1. Describa cul es el problema o motivo de consulta:

2.- Esta conducta se presenta en algn otro ambiente? (casa, escuela o con amigos)
3.- Hace cunto tiempo comenz a presentar la conducta? (aos, meses, das)
4.- Qu tan frecuentemente ocurre y qu tan intensa es la conducta?
Indicar cuntas veces se presenta la conducta en los siguientes rubros:
a) Al da
b) Por semana
c) Al mes
Marcar que tan intensa es la conducta, siendo 1 poco intensa y 5 bastante intensa.
1___
2 ___
3___ 4 ____ 5 ____
5.- Qu tanto le afecta esta conducta en?
Indicar en escala del 0 2: 0 Nada, 1 Un poco y 2 Demasiado.
Escuela: _____

Casa: _____

Amigos: _____ Individuales: _____

6.- Hay alguna situacin por la que usted cree que se presenta esta conducta
(problema)?

7.- Qu consecuencias ha tenido por presentar esta conducta?

Escuela: ________________________________________________________
Casa: __________________________________________________________
Amigos: ________________________________________________________
Individuales: _____________________________________________________
8.- Qu hacen los padres y/o los maestros cuando se presenta la conducta o el
problema?

9.- Por quienes est conformada la familia?

10.- Situacin familiar actual (divorcio, separacin, violencia, consumo de sustancias,

etc.)
11.- Como reaccionan los miembros de la familia cuando se presenta la conducta?
12.- Grupo de amigos (buenos, malos, muchos, pocos, manera de socializar)
Otros:
El menor cuenta conseguro popular?
El menor toma algn medicamento o presenta alguna enfermedad? Cul y desde
cundo?
Utiliza lentes o presenta algn problema de lenguaje?
Se present algn problema al momento del nacimiento del menor: (Falta de oxgeno al
nacer, frceps, problemas para dar a luz, preclamcia o eclamcia, nacimiento prematuro,
etc.)
El menor ha asistido actual o anteriormente a aulas de apoyo? En qu grado y por
cunto tiempo? Ej. USAER, CAM, o alguna otra institucin.
Tiene algn tipo de estudio y/o diagnstico? (Mdicos, psicolgicos, neurolgicos,
psiquitricos)
Haba recibido usted carta invitacin para el programa Forma en aos anteriores?
( )
No ( )

Si

Cundo?_______________________________________________________
Asisti a la invitacin? Si ( )

No ( )

En caso de no haber asistido, Cul fue el motivo?

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Qu resultados obtuvo en esa ocasin en cuanto al comportamiento de su hijo?
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Est usted condicionado por parte de la escuela a traer a su hijo al programa Forma?
Si ( )
No ( )
Esta usted se acuerdo en participar en el programa FORMA?
Si ( )
No ( )
En caso de que su respuesta sea NO, indique el motivo: __________________
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Nombre y firma del Padre o Tutor