Presidencia OME

Versin: SIE 01-001 SUR

FORMATO SOLICITUD DE INSCRIPCION NUEVO (A) ESTUDIANTE

INFORMACIN PERSONAL

Nombre(s) completo(s):______________________________________________________________________________
Apellido(s) completos(s):_____________________________________________________________________________
Identificacin:______________________

Fecha natalicio: ____/____/______(da/mes/ao)

Lugar de Nacimiento:________________

*Nacionalidad(es):______________,______________,______________

Nmero telfono fijo (opcional): (

) ________________ Nmero telfono mvil: (

) ______________________

Correo electrnico principal: _____________________________________________________

Correo electrnico secundario: ___________________________________________________
*Nota: Relacionar primero la nacionalidad principal en caso de tener varias.

INFORMACIN ACADMICA

Tipo de Estudiante: Escolar

Colegiado

Universitario

Tcnico/Tecnlogo

Postgrado:

Maestra

Especializacin

Doctorado

Diplomado

** Estudios completos:

SI

NO

** En caso de indicar NO sealar el ltimo nivel de formacin o semestre alcanzado o actual.

Nivel de formacin o grado acadmico (Escolar y/o Colegiado):
1

10

11

12

13

Nivel de formacin acadmica o semestre (Universitario, Tcnico/Tecnlogo y/o Postgrado):

1

Firmes, hacia la Victoria!

10

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Participacin y/o representacin en grupos, organizaciones y asociaciones estudiantiles oficiales (Se incluyen
ONGs con propsitos educativos).
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil: ___________________________________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil: ___________________________________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Participacin en otros Grupos/Asociaciones/Agremiaciones/Organizaciones acadmicas, investigacin y/o
observacin (NO ONGs solo grupos acadmicos de instituciones educativas o gubernamentales):
Relacionar los grupos a continuacin:
Nombre Grupo/Asociacin/Agremiacin/Organizacin: ___________________________________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil: ___________________________________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Firmes, hacia la Victoria!

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Experiencia en procesos y participacin en actividades estudiantiles:

Proyectos acadmicos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________

Cmo se inform Usted acerca de nuestra organizacin?

Estudiante

Docente

Portal Web

Representante Internacional

Por favor verifique sus datos personales y correo electrnico para evitar errores en nuestra base de datos.
Muchas gracias por enviar su solicitud, estaremos procesndola en un plazo mximo de ocho (8) das calendario
despus de recibida.

______________________________
Firma solicitante
ID:___________________

FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO AL

CORREO: wwos.org@gmail.com

Firmes, hacia la Victoria!