HISTORIA CLINICA ANAMNESIS Fecha de ingreso: 19/04/10 Fecha de entrevista: 23/04/10

DR: ABEL ARROYO

Anamnesis

directa.

Confiable 1. FILIACIN:

NOMBRES: REYNA PAREDES GILMER EDAD: 59 AOS SEXO: MASCULINO FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 27/09/50 QUIRUVILCA DIRECCIN: AV. PUMACAGUA 859. El Porvenir GRADO DE INSTRUCCIN: SECUNDARIA COMPLETA OCUPACION: PESIONISTA ESTADO CIVIL: CASADO RELIGION: EVANGELICO

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1 DATOS BIOGRFICOS:

Paciente naci el naci el 27 de septiembre de 1950, en Quiruvilca, por parto eutcico a termino, sin complicaciones, es el mayor de 10 hermanos, su madre se dedicaba a las labores del hogar y su padre se dedicaba a la minera, refiere que siempre tuvo buena relaciones con sus padres y sus hermanos, en su niez refiere no haber presentado desajustes emocionales ni experiencias desagradables, inicia sus estudios primarios a los 7 aos con un regular

desempeo acadmico y buenas relaciones con sus compaeros. A los 12 aos inici sus estudios secundarios el trabajo del campo, durante este periodo experimenta el inicio de la pubertad adaptndose a los cambios psicolgicos y fisiolgicos con normalidad. A los 16 aos empieza a trabajar en la mina de Quiruvilca, la empresa por la que fue contratado le da la facilidad d estudiar la carrera de mecnica automotriz pero no llego a culminar sus estudios. Experimenta su primer enamoramiento a la edad de 17 aos, con la que es actualmente si
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esposa, iniciando su vida sexual. Ambos se fueron a vivir a una casa proporcionada por la empresa minera y tuvieron 6 hijos.

2.2 MODO DE VIDA ACTUAL:

Hogar y familia: Casado, actualmente vive con su esposa y sus 4 hijos y 1 nieto, paciente refiere tener buenas relaciones con cada miembro su familia. Condiciones de vivienda: La vivienda donde reside es de material noble, de 3 pisos y cuenta con todos los servicios bsicos, bien ventilado e iluminado. Situacin econmica: Paciente jubilado con un ingreso mensual de 800 nuevos soles aproximadamente, que es exclusivamente para l y su esposa. Ocupacin: Jubilado.

Recreacin: Por las tardes mira televisin, visita a sus amigos, acude a reuniones de su iglesia los lunes mircoles y domingos Hbitos Desayuno: avena, leche de soya y pan Almuerzo: Arroz, pollo sancochado o pescado, sopa de verduras o ensaladas. Cena: 2 platos de sopa

Descripcin de un da rutinario: Paciente se levanta a las 5 am, escucha radio, se levanta, se lava, a veces sale a caminar por 15 minutos, toma desayuno con su esposa a las 8 am. Posteriormente sigue escuchando msica, sale al mercado, se encuentra con sus amigos y a las 12 pm re torna a su hogar para almorzar en compaa de su familia. Por las tardes, toma una siesta, mira televisin, en ocasiones visita a sus amigos que viven cerca de su casa, cena aproximadamente a las 7 y 30 pm. Por las noches acostumbra a conversar con su familia ya que es la hora en que llegan todo del trabajo, a las 10 pm mira las noticias por la televisin, para dirigirse a dormir aproximadamente a las 11 de la noche.
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3.

MOLESTIA PRINCIPAL: estreimiento y cansancio

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HISTORIA CLINICA 4. ENFERMEDAD ACTUAL:

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TE: das

FI:

C:

Paciente con diagnostico dx de DM hace 24 aos, dx en el HVLE con tratamiento regular de insulina NPH 56 y 34, te niendo un control mensual de su diabtes Glucosa de los ultimos dias de marzo: 114

12 de abril: Paciente refiere sensacin de falta de aire al bajar las escalareas del segundo piso de su casa, con tos y sensacin de alza trmica, dolor de intensidad moderada en zona de las pantorrilas. 13 de abril: acude al cnetro del porvenir y la dra le dice q se hoospitalize 14 de abril: se hospitaliza en el Porvenir, le dieron lactulosa debido a q tenia 8 dias de estreimiento y fue 2 veces al bao 19 de abril: es trasladao al HVLE, siguen con el cansancio y dolor de espalada, tos seca

Funciones biolgica: Orina: 800 ml -1300 por da. Apetito: disminuido. Sed:. Deposiciones: recien hoyestaba estreido Peso: refiere prdida de peso. Sueo: conservado.

5.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Fiebre reumtica hace 56 aos. Valvulopata artica diagnosticada hace 39 aos. Niega tuberculosis o contacto con algn caso del mismo.

Niega transfusiones. Niega de conocimiento de alergias a medicamentos.

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Intervencin quirrgica frontal para evacuacin de higroma subdural hace 14 das.

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Medicacin habitual: Valsartn 80 mg 2v/da, Anlodipilo 10 mg 1v/dia, Cardiotin 1 v/da.

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre falleci de infarto cardiaco a la edad de 78 aos. Hermano diagnosticado con Hipertensin arterial.

7. REVISIN POR RGANOS Y SISTEMAS: GENERALES: Niega alteraciones. PIEL Y ANEXOS: Eritema en regin lateral del tercio distal del antebrazo derecho, cicatriz por sutura de aproximadamente 5-6 cm en regin frontal, niega otra sintomatologa. LINFTICOS: Niega adenomegalias, linfangitis y obstrucciones linfticas. CELULAR SUBCUTNEO: Aumento de volumen en regin lateral del tercio distal del antebrazo derecho. CABEZA: Cefalea, moderada que se localiza en regin frontal, perdida del sensorio pos traumatismo por accidente automovilstico. OJOS: Niega dolor, diplopa, escotomas, fotofobia, prurito y lagrimeo. OIDOS: Niega sintomatologa. NARIZ: No refiere rinorrea, epistaxis. Niega obstruccin nasal, traumatismos. BOCA, FARINGE Y LARINGE: Niega cambios en la voz. Niega dolor, ardor, ulceraciones, gingivorragia, halitosis. Niega prtesis, niega caries y curaciones. CUELLO: Niega dolor, tumoraciones. MAMAS: Niega dolor, tumoraciones, secreciones y aumento de tamao. APARATO RESPIRATORIO: Niega sintomatologa. APARATO CARDIOVASCULAR: Disnea a grandes esfuerzos, paciente refiere soplo.

APARATO URINARIO: Niega molestias. APARATO GENITAL: Niega alteraciones.

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APARATO DIGESTIVO: Niega sintomatologa.

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SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: No refiere alteraciones. SISTEMA NERVIOSO: Niega sintomatologa.

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EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES: Temperatura: Pulso: Presin arterial: 36,5C a nivel de axila derecha 70 pulsaciones por minuto, a nivel de arteria radial Pulso pardus tardus. 130/80 mmHg en brazo derecho, inclinado a 30 en Decbito dorsal. Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto. 2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Aparenta edad cronolgica, agudamente enfermo, paciente en aparente regular

estado general de salud, regular estado nutricional, regular estado de higiene; en posicin semisentado preferencial, Fascies no caractersticas, brevilineo, lcido, orientada en tiempo, espacio y persona, en actitud colaboradora, venoclisis antebrazo izquierdo.

3. PIEL Y ANEXOS: Piel plida +/+++, color homogneo, lisa, turgencia y elasticidad conforme a la edad, normotrmica; presenta zona eritematosa que comprende regin lateral del tercio distal del antebrazo derecho. El cabello es negro, delgado, corto y de correcta distribucin e implantacin. Lecho ungueal rosado, buena implantacin, con convexidad normal, llenado capilar menor a 2 segundos. 4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Incremento de volumen en regin lateral en tercio distal del antebrazo derecho.

5. GNGLIOS LINFTICOS: No linfadenomegalias.

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6. CABEZA: Crneo: Normocfalo, proporcional a contextura fsica, de superficie rugosa, indolora a la palpacin, con cicatriz de aproximadamente 5-6 cm en regin frontal. Cara: Facies no caractersticas, simtrica, con movimientos faciales normales. Ojos: En posicin primaria de la mirada, movimientos extraoculares y conjugados

conservados. Cejas: Limitadas al reborde orbitario, negras, simtricas, sin depilacin, delgadas, de moderada cantidad, con buena implantacin y distribuidas regularmente. Prpados: Hendidura palpebral usual, capacidad de oclusin y apertura completa, ausencia de edema y otras lesiones. Escleras: Blancas de superficie completa. Conjuntivas: Palpebral plida +/+++ no eritematosas, sin secreciones. Bulbar Transparentes Cornea: Transparente, con regular humedad y de superficie lisa, reflejo corneal conservado simtrico. Iris y pupilas: Ambas iris marrones, pupilas circulares isocricas de aprox. 3 mm, reflejo directo y consensual conservados, conservacin pupilar a la acomodacin presente. Presin intraocular: Globos oculares con depresin habitual. Nariz: En posicin central, sin desviaciones, tamao mediano, sin secreciones y hemorragias ni aleteo nasal, tabique en lnea media, estructuras seas y cartilaginosas estables, fosas nasales permeables. Odos: Pabelln auricular: Alineados, de buena implantacin, forma regular y proporcional a tamao de crneo. Conducto auditivo externo: Permeable sin secreciones, con vellos cortos, finos, con escasa cantidad de cerumen y sin lesiones. Boca: No halitosis ni lesiones. Labios: Rosados, bordes definidos y sin lesiones.
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Lengua: Adecuadamente ubicada en el piso de cavidad bucal, simtrica, rosada, moderadamente hmeda, con movimiento conservado, sin presencia de saburra.

8. TRAX: Pared y Caja Torcica: Elptico, simtrico. Clavculas simtricas, prominentes en la parte superior. Esternn plano. Dimetro anteroposterior (DAP) < Dimetro transversal (DT), ngulo subcostal: 90 aprox. No se observan angiomas cutneos. No deformaciones. a. Aparato Respiratorio: Inspeccin: presenta movimientos respiratorios rtmicos y amplitud conservada, con una frecuencia respiratoria en reposo de 16 respiraciones por minuto sin uso de musculatura accesoria. No presenta retracciones ni abultamientos. Palpacin: frmito vocal conservado. No dolor, ni presencia de masas. Percusin: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. b. Aparato Cardiovascular: Arterias: Pulso: frecuencia de 70 pulsaciones por minuto en arteria radial, pardus tardus. Pared arterial: de consistencia blanda, superficie lisa y regular elasticidad y calibre. Venas: Yugulares: reflujo hepatoyugular ausente. Ausencia de reflujo yugular. De los miembros superiores: poco notorias en cara dorsal de manos. De los miembros inferiores: poco notorias en sus caras lateral y medial. De la pared abdominal: no hay circulacion colateral. Corazn: Inspeccin: se observ choque de punta a 2 cm por fuera de la LMC en el quinto EICI.
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Palpacin: se palpa choque de punta, de leve intensidad a 2 cm por fuera de la LMC en 5 espacio intercostal izquierdo.

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Auscultacin: frecuencia cardiaca de 70 por minuto, soplo mesosistlico III/VI en foco artico

9. ABDOMEN: Inspeccin: Abdomen plano, simtrico con cicatriz umbilical elipsoidal. Sin presencia de tumoraciones, herniaciones o abultamientos. Auscultacin: RHA+ de moderada intensidad 17 por min. y de carcter burbujeante

presentes en hemiabdomen inferior. No se auscultan ruidos vasculares. Palpacin: Pared abdominal depresible, Sin alteraciones. Percusin: Timpanismo en todos los cuadrantes del abdomen.

10. RECTO Y GENITALES: no evaluados.

11. SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Extremidades: Moderado desarrollo muscular. Fuerza muscular conservada. Huesos de forma normal, con resistencia y estabilidad a la deformacin. Msculos: regular desarrollo muscular en miembros inferiores a predominio de muslos; movilidad conservada, sin dolor a la palpacin. Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservado en miembros superiores e inferiores, sin alteracin a la palpacin.

12. SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia: Alerta, orientado en tiempo-espacio-persona. Facies: Expresivo. Actitud y bipedestacin: Conservadas Funcin motora: a) Voluntaria: Velocidad, energa y destreza conservada, b) Involuntaria: Tono muscular normal. Reflejos Superficiales: corneal presente. Profundos: orbicular de los prpados ALUMNA: Gabriela Stefany Casana Guerrero
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c) Movimientos involuntarios anormales: Ausentes. Funcin sensitiva: a) Elemental superficial: Tctil grosera presente, termoalgsica no evaluada por falta de materiales. b) Epicrtica o discriminativa: Morfognosia, estereognosia, grafestesia conservadas. Signos menngeos: Ausentes. Coordinacin dinmica: Prueba ndice nariz conservada, prueba taln-rodilla conservada. Funciones cerebrales superiores: Lenguaje: Espontneo, articulado correctamente y fluido. Comprensin de la palabra, lectura y escritura Praxia: Movimientos elementales, expresivos y descriptivos conservados.

NERVIOS CRANEALES I. Olfatorio: no evaluado II. ptico: no evaluado III, IV y VI. N. Oculomotores: Pupilas isocricas, fotorreactivas, reflejos fotomotor, directo y consensual conservados. Movimientos extraoculares conservados. Movimiento de apertura completo en ambos parpados. V. Trigmino: Sensibilidad de la cara conservada bilateralmente. Tono y fuerza muscular de maseteros conservada en ambos lados de la cara, reflejos corneales presentes en ambos ojos. VII. Facial: Rasgos faciales simtricos a cualquier movimiento, no presenta desviacin de las comisuras labiales. Movimientos de apertura y cierre de los parpados completos, en ambos ojos. Fuerza muscular conservada en cara y cuello. VIII. Vestbulo-Coclear: Agudeza auditiva conservada a las pruebas de cuchicheo y voz hablada. No hay acfenos. Rama vestibular no evaluada. IX: N. Glosofarngeo: Reflejo nauseoso conservado. Deglucin conservada.
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X. Neumogstrico: Paladar blando y vula simtricos y centrales, no presenta dificultad para deglutir. Reflejo nauseoso conservado. Tonalidad de la voz conservada. XI. Espinal: Msculos trapecio y esternocleidomastoideo alineados y simtricos, con adecuada fuerza muscular en ambos lados, movimientos conservados. XII. Hipogloso: Lengua simtrica tanto fuera como dentro de la boca, sin presentar temblores, atrofias ni desviaciones. Movimientos conservados, fuerza muscular conservada hacia ambos lados.

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1. Paciente varn 2. 69 aos. 3. Fiebre reumtica desde hace 56 aos. 4. Valvulopata aortica hace 39 aos. 5. Hace 16 das sufre accidente de trnsito 6. Intervencin quirrgica para evacuar higroma subdural 7. Aumento de temperatura cuantificada en 38.5 C 8. Signos inflamatorios en zona de venoclisis 9. Hto: 29% 10. Hb:10% 11. Velocidad de sedimentacin: 45 mm 12. Ecocardiograma Doppler: Dilatacin de cmaras cardiacas a predominio izquierdo, hipertrofia de ventrculo izquierdo, disfuncin diastlica de ventrculo izquierdo, disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo leve, regurgitacin artica moderada, estenosis artica moderada, regurgitacin mitral leve, regurgitacin tricuspidea leve, hipocinesia global de ventrculo izquierdo sugestivo de vegetaciones en vlvula aortica. 13. Conjuntiva palpebral plida +/ +++ 14. Pulso: frecuencia de 70 pulsaciones por minuto en arteria radial, pardus tardus. 15. Choque de punta, de leve intensidad a 2 cm por fuera de la LMC en 5 espacio intercostal izquierdo. 16. Soplo mesosistlico III/VI en foco artico

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PROBLEMAS DE SALUD

P1: Fiebre

P2: Flebitis.

P3: Vegetacin en vlvula artica.

P4: Estenosis artica. P5: Insuficiencia Mitral.

P6: Hipertrofia ventricular izquierda.

P7: Cardiomegalia.

P8: Soplo mesosistlico III/VI en foco artico.

P9: Pulso pardus tardus.

P10: Anemia.

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HIPOTESIS DIAGNOSTICA

H1: Flebitis por uso de venoclisis.

H2: Endocarditis bacteriana por Staphylococcus aureus

H3: Anemia ferropnica.

H4: Insuficiencia ventricular izquierda.

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PLAN DIAGNOSTICO

H1: Estudios de coagulacin sangunea Ecografa Doppler Venografa

H2: Hemocultivo y pruebas de sensibilidad (para detectar bacterias) Radiografa del trax Hemograma , hematocrito TAC trax Ecocardiografa Tasa de sedimentacin eritroctica

H3: frotis sanguneo Hematocrito y hemoglobina Capacidad de fijacin del hierro (CFH) en la sangre ndices de glbulos rojos Ferritina srica Nivel de hierro srico

H4: prueba de esfuerzo MEDICINA II

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PLAN TERAPEUTICO

H1: paracetamol 500 mg + metamizol sdico 2 g/cada 8 horas

H2: Oxaxilina 12 g/da iv o vancomicina 1 g cada 12 horas IV por cuatro semanas. H3: Carne vacuna Hgado Pollo Pescado Sulfato ferroso

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