Sei sulla pagina 1di 11

CAPTULO 7

Bocio multinodular

CONCEPTO. PREVALENCIA

or bocio multinodular se entiende el aumento irregular de tamao de la glndula tiroides secundario al estmulo que supone una elevacin de la TSH. Esta hiperplasia tiroidea se debe probablemente a una disminucin de la produccin de hormonas tiroideas con relacin a las necesidades del organismo que puede ser de origen congnito o adquirido. El bocio multinodular aparece con una incidencia variada en casi todos los pases del mundo. Se observa una fuerte preponderancia en mujeres. El bocio puede ser clasificado como endmico, cuando ms del 10% de la poblacin lo padece, o de naturaleza espordica. Las zonas endmicas ms conocidas se sitan en las regiones de alta montaa. El hipotiroidismo congnito bocioso es producido por un defecto en la hormonognesis y da lugar a diversos sndromes heredados con carcter autosmico recesivo segn que la alteracin de la funcin tiroidea sea por: 1. Dficit en la captacin de iodo por la clula tiroidea. 2. Defecto en la organificacin del iodo consecuencia de un dficit de peroxidasas a nivel de las clulas foliculares, con la consiguiente alteracin de la incorporacin del iodo a la sntesis de hormonas. 3. Fallo de las desiodinasas a nivel de los tejidos perifricos. Los hipotiroidismos congnitos son mucho menos frecuentes, como causa de bocio multinodular, que los adquiridos. El dficit en el contenido del iodo en la dieta es el factor ms importante en el desarrollo del bocio simple. La mayor parte del iodo de la dieta proviene de la comida, y a pesar de que el contenido de iodo en la carne es superior que en las plantas, el principal determinante de la ingesta de iodo es el terreno. Son ms pobres en iodo las zonas que estn sometidas a fuertes lluvias. Adems, es ms probable encontrar dietas deficientes en iodo en poblaciones que dependen estrictamente de alimentos cultivados localmente para el consumo y que prefieren la protena vegetal a la animal o a la del pescado.
63

Ciruga Endocrina

La adicin de iodo a la sal y al pan como medida de salud pblica ha supuesto una reduccin significativa en la incidencia del bocio y la eliminacin virtual del cretinismo endmico. El efecto secundario ms frecuente de esta medida sanitaria es la aparicin de hipertiroidismo provocado por el iodo en pacientes con bocio preexistente (fenmeno de Jod-Basedow). De todas formas, los beneficios de la introduccin de iodo en el pan y la sal parecen superar con creces sus desventajas. Debido a que el bocio no se presenta de forma endmica en todos los lugares donde la dieta es pobre en iodo, y debido a que el bocio endmico a veces tiene lugar en lugares donde la provisin de iodo es correcta, deben considerarse otros factores patognicos como la malnutricin o la ingesta de sustancias bocigenas, como las glicosinas cianognicas de la mandioca, los cianatos y tiocianatos vegetales que disminuyen la captacin de iodo por la clula tiroidea, de goitrina, isoniacidas o salicilatos que disminuyen su organificacin, o de nueces, harina de soja, aceite de cacahuetes, de soja, o de girasol, que aumentan la excrecin de hormonas tiroideas en las heces. El bocio endmico, como consecuencia de un exceso de iodo tambin es posible, como se ha descrito en alguna zona de Japn donde el consumo de pescado y algas marinas es muy importante, pero no es usual. De todas formas en la mayora de casos la etiologa sigue siendo incierta. Las clulas del tiroides pueden responder a una gran variedad de estmulos que favorecen su crecimiento, como factores de crecimiento epidrmicos y fibroblsticos o inmunoglobulinas. Es atractivo especular que en la patognesis del bocio multinodular tambin puedan intervenir mecanismos inmunolgicos. En el suero de algunos pacientes con bocio nodular eutiroideo se han detectado distintas inmunoglobulinas, capaces de inducir una hiperplasia de las clulas epiteliales del tiroides. Sin embargo, el papel de los anticuerpos en la formacin del bocio endmico o espordico, permanece sin precisar. La hiperplasia inicial es de tipo difuso. Con una estimulacin prolongada se da una transformacin nodular que puede pasar clnicamente desapercibida y, en cambio, puede detectarse mediante una ecografa durante el estudio de ndulos que se presumen solitarios o en una TAC del cuello en relacin con alguna enfermedad no relacionada con el tiroides. Los ndulos tiroideos son de tipo hiperplsico o bien adenomatoso, algunos son hiperfuncionantes y otros hipofuncionantes. Algunos folculos son pequeos, otros grandes, unos no funcionan, otros son autnomos o hiperfuncionantes, unos hiperplsicos, otros neoplsicos y otros con mayores o menores formaciones coloides. El crecimiento, la degeneracin, la hemorragia, la acumulacin de coloide y la reduccin del tejido estromal, que se produce a lo largo del tiempo, otorga al tiroides el aspecto caracterstico del gran bocio multinodular.

FORMAS DE PRESENTACIN
Sndrome compresivo Se produce sobre todo cuando el bocio multinodular crece hacia el trax y crea un conflicto de espacio a nivel del estrecho torcico superior. Pueden dar64

BOCIO MULTINODULAR

se problemas respiratorios que supongan una amenaza grave para la vida del paciente. Este hecho puede precipitarse debido a una infeccin respiratoria o por cambios en la posicin del cuello. La valoracin clnica de los problemas respiratorios producidos al flexionar el cuello o al levantar un brazo son una parte importante del examen fsico de los pacientes con bocio multinodular. En las pruebas de funcin respiratoria pueden detectarse anomalas inspiratorias y espiratorias sugestivas de obstruccin alta al flujo areo. Los bocios asociados con graves problemas respiratorios tienen mayor riesgo de albergar un carcinoma. Si no se ha decidido una intervencin quirrgica en un paciente con bocio sintomtico o con un ndulo dominante que aumenta de tamao, debe realizarse una PAAF de varias porciones del bocio para descartar la posible presencia de un carcinoma. Cuando se produce un fenmeno compresivo a nivel del estrecho torcico superior tambin puede verse dificultado el retorno venoso dando lugar a la aparicin de circulacin colateral superficial de cuello a trax. La presencia de disfagia por compresin esofgica o de disfona por compresin del nervio recurrente son poco frecuentes en un bocio multinodular de naturaleza benigna.

Hipertiroidismo En el bocio multinodular la funcin tiroidea suele ser normal. Un pequeo nmero de pacientes desarrollan un hipotiroidismo. En el 10% de los casos alguno de los ndulos presentan hiperfuncin dando lugar a la aparicin de tirotoxicosis (enfermedad de Plummer). Esta puede evolucionar de forma insidiosa a lo largo de aos o bien puede ser precipitada por un aumento de la ingesta de iodo. A diferencia de la enfermedad de Graves-Basedow, la enfermedad de Plummer cursa tpicamente sin exoftalmos ni otras manifestaciones de autoinmunidad (TSI baja). En cambio, al darse en pacientes de edad ms avanzada, pueden cursar con trastornos del ritmo cardiaco entre los que destaca la fibrilacin auricular. De hecho, las arritmias cardiacas sin causa aparente obligan a descartar hipertiroidismo. En el bocio multinodular hiperfuncionante es necesario instaurar un tratamiento mdico con antitiroideos para controlar la funcin tiroidea, corregir la sintomatologa y preparar al paciente para un tratamiento definitivo.

Bocio multinodular asintomtico En la mayora de los casos el bocio multinodular cursa sin sntomas de ningn tipo, tanto a nivel local como sistmico. Solamente se manifiesta por un mayor o menor aumento de la glndula detectable con una tumoracin a nivel cervical anterior, caracterizada por la presencia de varios ndulos de diferentes tamaos, generalmente de consistencia elstica que se desplazan con la deglucin.
65

Ciruga Endocrina

Estudio diagnstico del bocio multinodular En la valoracin de la funcin tiroidea la determinacin de TSH en plasma es fundamental. Niveles de TSH por debajo de lo normal pueden verse en pacientes clnicamente eutiroideos con cierta autonoma de la funcin tiroidea y esto no implica de forma necesaria un hipertiroidismo o la necesidad de tratamiento mdico. Tampoco es infrecuente encontrar concentraciones de TSH totalmente suprimidas con hormonas perifricas normales (hipertiroidismo subclnico) en pacientes por lo general asintomticos que tampoco precisan tratamiento antitiroideo preoperatorio. La gammagrafa tiroidea no necesita ser realizada de forma rutinaria, pero puede ser de valor para detectar ndulos funcionando de forma autnoma en bocios no suprimibles, o reas hipofuncionantes que pueden necesitar de una biopsia en un bocio cambiante. Es conveniente la determinacin de anticuerpos antitiroideos para descartar la presencia de una tiroiditis como la responsable del aumento de tamao de la glndula tiroidea. La tiroiditis de Hashimoto evolucionada puede presentarse como un crecimiento importante de la glndula simulando un bocio. Por lo general, la tiroiditis se acompaa de una aumento marcado de la consistencia del tiroides y los ndulos, si los hay, son ms pequeos que los palpables en el bocio multinodular clsico. La PAAF en el bocio multinodular slo tiene utilidad en el caso de que uno de los ndulos sea dominante o sospechoso de malignidad por sus caractersticas de consistencia aumentada o crecimiento reciente. El bocio multinodular no parece ser un factor de riesgo para el desarrollo del cncer de tiroides, pero este, ciertamente, puede desarrollarse sobre un bocio multinodular. Ante un bocio de crecimiento reciente o con un ndulo de consistencia aumentada debe considerarse la posibilidad de asociacin con un carcinoma diferenciado. La fijacin del bocio, la aparicin de sntomas compresivos, la implicacin de las cuerdas vocales o la evidencia de una extensin metastsica a nivel seo o pulmonar generalmente, son indicadores de que se necesita una aproximacin ms agresiva al diagnstico y al tratamiento de un bocio multinodular. En la valoracin del tamao del tiroides son necesarias estimaciones precisas para detectar cambios sutiles, como el lento crecimiento de un bocio o de un ndulo dentro de un bocio o para eliminar discrepancias entre mltiples observadores. Para ello hay tcnicas objetivas como la ultrasonografa, tomografa computerizada, o las imgenes por resonancia magntica. Empleamos la ultrasonografa de forma ms frecuente por su menor costo e informacin suficiente en el caso de bocios cervicales. La TAC o la RM son ms tiles y resultan indispensables, si existe una extensin restroesternal, para valorar de forma adecuada las caractersticas de la prolongacin endotorcica tales como tamao del componente intratorcico, grado de penetracin, relacin con los grandes vasos, etc. En el caso de bocios multinodulares congnitos, la realizacin de test especficos como el de tiocianato o perclorato puede ser de utilidad para identificar la alteracin enzimtica responsable del cuadro.
66

BOCIO MULTINODULAR

Cundo operar un bocio multinodular? El nico tratamiento radical y definitivo del bocio multinodular es el quirrgico. Sin embargo, la indicacin de tiroidectoma en el bocio multinodular es muy variable. En un reciente estudio multicntrico espaol sobre ms de 200 tiroidectomas por bocio multinodular, los pesos glandulares oscilaron entre 20 y ms de 500 gramos, lo cual sugiere que las indicaciones quirrgicas son muy flexibles y que, de hecho, muchos pacientes se operan en fases asintomticas. Ello es debido a multiplicidad de factores entre los que destacan el criterio de los endocrinlogos que remiten los pacientes a ciruga, los deseos del paciente, los motivos cosmticos y la preferencia del paciente por la ciruga como alternativa a un seguimiento mdico indefinido. La tiroidectoma en fases asintomticas puede ser considerada como ciruga profilctica de las complicaciones compresivas. Respecto a los bocios multinodulares pequeos, clnicamente asintomticos, bioqumicamente eutiroideos (TSH normales) y sin ningn ndulo prominente sobre el resto, la conducta ms adecuada es el seguimiento anual con palpacin, ecografa y determinacin de TSH. Los pacientes que presentan un ndulo dominante o mayor de 3 cm deben ser evaluados como los que desarrollan un ndulo tiroideo (ver Captulo 1) con PAAF. Por otra parte, la existencia de sntomas compresivos, sospecha de malignidad o el hipertiroidismo clnico o subclnico (enfermedad de Plummer) son las indicaciones ms bien establecidas de la tiroidectoma en el bocio multinodular. En la experiencia de la Seccin de Ciruga Endocrina, slo un 60% de los pacientes remitidos para tiroidectoma presentaban alguna de estas indicaciones formales de tiroidectoma. Como en el caso de los ndulos solitarios benignos, la administracin de tiroxina slo consigue una reduccin del tamao del bocio en la mitad de los casos y adems de forma transitoria. Es asimismo controvertida la indicacin de ciruga en pacientes de edad avanzada con bocios intratorcicos descubiertos casualmente en una radiografa de trax como preparacin para otro tipo de ciruga (p.e. cataratas, hernia). Esta no es una situacin infrecuente dado el incremento de ciruga en pacientes de la tercera edad. Por una parte las complicaciones locales de un bocio multinodular de gran tamao son potencialmente graves pero, por otra, la ciruga de bocios con importante prolongacin endotorcica es una de las ms exigentes y no est exenta de complicaciones. Por ello, y a falta de ms datos, las indicaciones de ciruga en el bocio incidental debern sentarse en funcin de cada caso.

Sospecha de malignidad
La frecuencia media de carcinoma en bocio multinodular es del 8%, siendo mayor en mujeres que en hombres (9% en mujeres y 4% en hombres) y en jvenes que en adultos y ancianos (12% en menores de 21 aos y 7% en mayores). De hecho, la deficiencia de iodo puede estar asociada con un menor riesgo de malignidad en ndulos tiroideos solitarios y glndulas multinodulares. Se ha sugerido que los carcinomas de mayor potencial maligno se desarrollan en pacien67

Ciruga Endocrina

tes con bocios multinodulares, pero esta apreciacin no ha sido comprobada de forma rigurosa. Carcinomas de bajo grado que no producen una rpida evolucin de los sntomas son los que ms probablemente sern ignorados y no diagnosticados en presencia de un bocio de larga duracin. Una proporcin variable de pacientes (5-30%) solicitan someterse a una tiroidectoma por temor a que el bocio multinodular albergue una neoplasia. Esta cancerofobia es muy dependiente de la informacin que recibe el paciente del endocrinlogo y cirujano.

Sndrome compresivo
Los pacientes con bocio multinodular que exhiben signos compresivos como ingurgitacin yugular, maniobra de Maran positiva o disminucin del dimetro traqueal debidos a la ocupacin cervical son candidatos a ciruga. Asimismo, los sntomas compresivos bien como forma de presentacin o desarrollados durante el perodo de observacin son indicaciones para el tratamiento quirrgico. En pacientes de edad avanzada o con contraindicaciones quirrgicas se ha ensayado el tratamiento con iodo radiactivo a razn de 100 mCi/g de tejido en una dosis intravenosa nica. Los resultados preliminares con esta tcnica indican que, a largo plazo, el tratamiento con radioiodo reduce el tamao del bocio en un 40%, mejora los sntomas compresivos, disminuye la desviacin traqueal en un 20% y no parece ir asociado a un empeoramiento transitorio de los mismos. Sera pues una alternativa a tener en cuenta en los casos inoperables.

Hipertiroidismo
Las indicaciones del tratamiento quirrgico del hipertiroidismo debido a un bocio multinodular hiperfuncionante se exponen en el captulo 6.

PREPARACIN PREOPERATORIA
Los nicos pacientes que precisan tratamiento preoperatorio son aquellos que presentan hipertiroidismo clnico. Como en el resto de hipertiroidismos sintomticos, los pacientes con enfermedad de Plummer debern ser tratados con antitiroideos e intervenidos una vez se haya normalizado la funcin tiroidea.

TCTICA QUIRRGICA EN EL BOCIO MULTINODULAR


La ciruga del bocio multinodular persigue como objetivos principales prevenir o eliminar los sntomas compresivos si estos existen, curar el hipertiroidismo y eliminar la preocupacin cosmtica. No se considera que los pacientes deban quedar eutiroideos ya que ello implicara dejar remanentes de gran tamao dada
68

BOCIO MULTINODULAR

la mala calidad del tejido tiroideo hiperplsico. Por todo ello, el cirujano se plantear una ciruga radical pero que a la vez conlleve la mnima morbilidad y deje una cicatriz cosmticamente aceptable. La tiroidectoma subtotal bilateral fue durante dcadas la ciruga ms ampliamente practicada en el tratamiento del bocio multinodular. Su inconveniente fundamental es la recidiva sobre remanentes de volumen considerable que puede obligar a una reintervencin siempre compleja. La asociacin posible con carcinoma papilar oculto (8% de todos los bocios multinodulares) y la dificultad tcnica de dejar remanentes tiroideos sobre reas nodulares y qusticas han sido argumentos adicionales a favor de tcnicas ms agresivas, como la tiroidectoma tipo Dunhill o la tiroidectoma total. Tambin es importante sealar que la tendencia a una mayor radicalidad ha sido defendida por cirujanos avezados en ciruga tiroidea que pueden realizar intervenciones extensas con poca morbilidad recurrencial o paratiroidea. En la actualidad existe un acuerdo creciente en realizar tiroidectomas totales en los grandes bocios nodulares en los que, adems, esta tcnica puede incluso ser ms simple que la tiroidectoma subtotal, mientras que en bocios pequeos (p.e. inferiores a 50 g) la tiroidectoma tipo Dunhill e incluso la tiroidectoma subtotal bilateral podran tener indicacin bien de principio o bien de necesidad ante una anatoma paratiroidea que las hagan aconsejables. Los aspectos tcticos de la tiroidectoma bilateral por bocio multinodular no difieren del resto de las tiroidectomas. Como aspectos especficos podran sealarse la necesidad de seccionar con mayor frecuencia los msculos infrahioideos (ver ms adelante) y la conveniencia de movilizar en primer lugar el lbulo ms pequeo para as, una vez descomprimido el itsmo torcico, disponer de mayor maniobrabilidad para resecar el lbulo de mayor tamao. Desde el punto de vista tcnico, en la ciruga de los bocios multinodulares de gran tamao debe tenerse en cuenta la amplia distorsin de la anatoma normal que suele existir y que supone la mayor dificultad en este tipo de intervenciones. Entre las anomalas anatmicas que son de mayor inters para el cirujano cabe destacar las siguientes: 1. La existencia de una hiperplasia asimtrica dentro de un mismo lbulo con marcado desplazamiento bien en sentido craneal o caudal del hilio de la arteria tiroidea inferior, lo cual puede plantear dificultades para localizar el nervio larngeo recurrente; tambin pueden existir dificultades en la localizacin de las glndulas paratiroides, especialmente las inferiores. En el estudio multicntrico de la Seccin de Ciruga Endocrina, slo en la mitad de los pacientes se localizaron las cuatro paratiroides y en un 10% se identificaron glndulas paratiroides en la pieza de tiroidectoma. 2. La posibilidad de que existan ndulos hiperplsicos no slo por encima del nervio larngeo, como es lo habitual, sino por debajo del mismo, de forma que el nervio cabalga sobre el parnquima tiroideo. Esta aberracin anatmica lo hace especialmente vulnerable a una lesin accidental. 3. La presencia de paratiroides subcapsulares alejadas de sus pedculos vasculares y que precisen, por tanto, de un autotrasplante para ser preservadas adecuadamente. Los criterios para realizar el autotrasplante de una o ms glndulas paratiroides en la tiroidectoma bilateral por bocio multinodular no estn claramente
69

Ciruga Endocrina

El autotrasplante es la nica y obligada alter nativa para preservar las glndulas anatmi camente comprometidas

definidos y la frecuencia de esta maniobra oscila en diferentes series quirrgicas entre el 15 y el 50%. En cualquier caso, el autotrasplante es la nica y obligada alternativa para preservar las glndulas anatmicamente comprometidas y en este sentido puede resultar una maniobra fundamental para prevenir el hipoparatiroidismo definitivo. 4. La extensin endotorcica de los polos inferiores de los lbulos tiroideos precisa a menudo una diseccin digital para conseguir movilizarlos. Una maniobra de este tipo demasiado agresiva, siempre realizada a ciegas, puede resultar en una parlisis recurrencial prolongada e incluso definitiva por elongacin y traumatismo del nervio larngeo inferior.

TCTICA QUIRRGICA EN EL BOCIO INTRATORCICO


Abordaje cervical Ms del 90% de los bocios intratorcicos pueden extirparse a travs de un abordaje exclusivamente cervical. Sin embargo, en aquellos casos en los que, por su tamao o situacin, pudiera ser necesario un abordaje mediastnico complementario debe prepararse un campo quirrgico ampliado a la regin anterior del trax. Es en la ciruga de los grandes bocios en las que con mayor frecuencia es necesario seccionar los msculos infrahiodeos e incluso las inserciones esternales del msculo esternocleidomastoideo para obtener una mejor exposicin del tiroides hiperplsico. Las ventajas fundamentales de la seccin muscular en este tipo de ciruga son: 1) mejor control de las venas de drenaje yugular, 2) mejor acceso al hilio superior de los lbulos tiroideos ya que la glndula es difcilmente movilizable debido a su prolongacin mediastnica, 3) mayor espacio para movilizar la glndula y visualizar las estructuras que deben preservarse. Una vez seccionados los msculos infrahioideos si ello se juzga preciso se ligan los pedculos superiores que suelen consistir en vasos de dimetro importante. A continuacin se disecan y seccionan las venas tiroideas medias de los dos lados antes de intentar cualquier movilizacin del bocio. A menudo existe ms de una vena media y por ello deben evitarse las maniobras bruscas de parto del tiroides realizada a ciegas, especialmente en tiroides grandes y muy vascularizados, ya que pueden conducir a un desgarro de la vena yugular interna. Se moviliza en primer lugar el menor de los dos lbulos identificndose la arteria tiroidea inferior, la cual orientar en la bsqueda de las glndulas paratiroides y del nervio recurrente. Seguidamente se diseca totalmente el menor de los lbulos de la trquea consiguiendo una disminucin notable de la presin cervical facilitando as el acceso al lbulo de crecimiento predominante. El acceso al hilio tiroideo inferior puede verse dificultado por la fijacin de la porcin intratorcica, la cual debe luxarse progresivamente hasta la incisin cervical mediante diseccin digital cuidadosa y ligadura de las venas tiroideas inferiores que drenan en el tronco braquioceflico. Esta maniobra se ve facilitada si simultneamente se ejerce una traccin del lbulo en sentido craneal. Si la movi70

BOCIO MULTINODULAR

lizacin resulta dificultosa se puede recurrir a dos maniobras que la pueden facilitar. La diseccin digital puede sustituirse por la introduccin de una cuchara entre el tiroides y la clavcula, la cual alivia la presin negativa que ejerce el mediastino sobre la glndula hiperplsica. Alternativamente la tiroidotoma con aspiracin del contenido ha sido propugnada por la clnica Lahey (tiroidotoma amplia) y por N. Thompson (tiroidotoma mnima con aspiracin vigorosa).

Abordaje crvico-mediastnico La esternotoma media debe ser considerada como el ltimo recurso para extirpar un bocio endotorcico e idealmente debe realizarse de forma planeada en los pacientes en los que el estudio preoperatorio demuestra una prolongacin endotorcica gigante, retroesofgica o con relaciones anatmicas complejas (Figura 7.1).

Figura 7.1. Resonancia magntica en una paciente de 36 aos con bocio recidivado de crecimiento fundamentalmente intratorcico que requiri esternotoma media para su exresis.

Si se utiliza el abordaje crvico-mediastnico, se realiza normalmente antes el abordaje cervical, excepto en los casos en que exista una prominente compresin
71

Ciruga Endocrina

de la vena cava superior, en los que la esternotoma desde un buen principio reduce la estasis venosa cervical al ensanchar el itsmo crvico-torcico. La esternotoma media puede ser completa o parcial (del manubrio). Esta ltima ofrece las ventajas de poderse realizar sin requerir una incisin cutnea verti cal, conllevar un menor nmero de complicaciones respiratorias y locales adems de ser cosmticamente ms aceptable. Segn algunos autores, la esternotoma reducira el riesgo de lesin recurrencial en los grandes bocios intratorcicos al eliminar la necesidad de realizar una movilizacin digital a ciegas. La ciruga del bocio endotorcico, mxime si se trata de una reintervencin por bocio recidivado es, en la actualidad, aquella que se acompaa de mayor morbilidad recurrencial y paratiroidea (5-10%). Debe considerarse, por tanto, como una ciruga de riesgo elevado que debe realizarse nicamente por cirujanos con amplia experiencia en ciruga tiroidea.

TCTICA QUIRRGICA EN EL BOCIO RECIDIVADO


Todos los pacientes que vayan a ser intervenidos por un bocio recidivado deben tener efectuada una laringoscopia preope ratoria Todos los pacientes que vayan a ser intervenidos por un bocio recidivado deben tener efectuada una laringoscopia preoperatoria, no slo para diagnosticar una lesin recurrencial inicial sino tambin para descartar que exista una parlisis del mismo lado que la recidiva y secundaria a esta. Siempre que se sospeche una parlisis por compresin, el cirujano deber identificar y liberar el nervio recurrente ya que en cerca de la mitad de los casos este puede recuperar una funcin normal. El objetivo de la ciruga en el bocio multinodular recidivado es eliminar los sntomas compresivos y cualquier posibilidad de una recidiva posterior por lo que la tiroidectoma total o casi total debe considerarse como la intervencin ms adecuada. El cirujano debe, sin embargo, actuar con suficiente criterio para no arriesgarse innecesariamente en una diseccin hiliar dificultosa de la que pudiera resultar una lesin recurrencial y, en estos casos, debe optar por dejar un pequeo remanente tiroideo sobre la articulacin cricotiroidea y los dos primeros anillos traqueales. El abordaje quirrgico del bocio recidivado depende de tres factores: el tipo de intervencin inicial, el tamaode la recidiva y su localizacin. Si la intervencin inicial fue conservadora (enucleacin, itsmectoma) la reintervencin no ser probablemente dificultosa porque se habr preservado la cara dorsal del tiroides y se podr realizar un abordaje convencional por la lnea media con el objetivo de realizar una tiroidectoma total. Si la recidiva ocurre despus de una lobectoma se podr realizar la lobectoma contralateral con facilidad mediante un abordaje lateral. Cabe esperar ms dificultades si la recidiva se da sobre un remanente de lobectoma o tiroidectoma subtotal ya que en estos casos la diseccin hiliar es ms compleja por la fibrosis existente y el desplazamiento de las estructuras. En especial el cirujano debe estar atento al desplazamiento medial del paquete vascular del cuello que puede hallarse ntimamente adherido a la trquea o al remanente tiroideo. Si la recidiva es muy voluminosa o tiene extensin intratorcica
72

BOCIO MULTINODULAR

ser preciso realizar un abordaje amplio con seccin de la musculatura pretiroidea y, eventualmente, de las inserciones esternal y clavicular del msculo esternocleidomastoideo. Si la recidiva es fundamentalmente torcica y de gran volumen se har imprescindible recurrir a una esternotoma (Figura 7.1). En la actualidad la tiroidectoma por bocio recidivado es la intervencin con una mayor tasa de parlisis recurrencial definitiva (3-18%) en manos de cirujanos con experiencia en ciruga tiroidea. El hipoparatiroidismo permanente no parece ser un problema tan relevante (0-3%), pero debe desconfiarse siempre de la preservacin de las glndulas paratiroides realizada en la primera intervencin y actuar como si slo le quedase al paciente el tejido paratiroideo homolateral a la recidiva.

BIBLIOGRAFA
Allo MD, Thompson NW. Rationale for the operative management of substernal goiter. Surgery 1983; 94: 969-977. Brown, RS: Immunoglobulins affecting thyroid growth: a continuing controversy. J Clin Endocrinol. Metab 1995; 80: 1506-1508. Ermans AM: Endemic goiter. In Ingbar SH, Braverman LE (eds). Werners The Tryroid- A fundamental and clinical text. Philadelphia, PA. Lippincott, 186, 705-721. Hurley DL, Gharib H. Evaluation and management of multinodular goiter. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29: 527-540. Huysmans DA, Hermus AR, Corstens FH, Barentsz JO, Kloppenborg PW. Large compressive goiters treated with radioiodine. Ann Intern Med 1994; 121: 757-762. Ingebleek Y, Luypaert B DeNayer PH: Nutritional status and endemic goitre. Lancet 1980; 1: 388-392. Koh KBH, Chang KW. Carcinoma in multinodular goiter. Br J Surg 1992; 79: 266-267. Landreneau RJ, Nawarawong W, Boley TM, Johnson JA, Curtis JJ. Intrathoracic goiter: Approaching the posterior mediatinal mass. Ann Thor Surg 1991; 52: 134-136. Maruotti RA, Zannini P, Viani MP, Voci C Pezzuoli G. Surgical treatment of substernal goitres Int Surg. 1.991; 76: 12-17. Mellire D, Saada F, Etienne G, Becquemin JP, Bonnet F. Goiter with severe respiratory compromise: evaluation and treatment. Surgery 1988; 103: 367-373. Michel LA, Bradpiece HA. Surgical management of substernal goiter. Br J Surg 1988; 75: 565-569. Olson JAJr, DeBenedetti MK, Baumann DS, Wells SAJr. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Ann Surg 1996; 223: 472-478. Pelizzo MR, Bernante P, Toniato A, Fassina A. Frequency of thyroid carcinoma in a recent series of 539 consecutive thyroidectomies for multinodular goiter. Tumori 1997; 83: 653-655. Peter H, Gerber H, Studer H, Smeds S. Pathogenesis of heterogeneity in human multinodular goiter. J Clin Invest. 1985; 76: 1992-2002. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, Crummer P. Total thyroidectomy. The preferred option for multinodular goiter. Ann Surg 1987; 206: 782-786. Sitges-Serra A, Sancho JJ. Recurrent and intrathoracic goiter. En Endocrine Surgery, de O.H. Clark, A. Sipperstein, Q.Y. Duh (eds.). W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997, 262-274. Struder H, Derwahl M. Mechanisms of non-neoplastic endocrine hyhperpolasia-a changing concept: a review focused on the thyroid gland. Endocr Rev 1995; 16: 411-426.

73

Potrebbero piacerti anche