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relato de caso

Tcnicas de Hidroterapia em um caso de Jarcho-Levin

Hydrotherapy techniques in a case of Jarcho-Levin

Llian de Ftima Dornelas1

RESUMO
Objetivo. O presente estudo tem como objetivo analisar os efeitos das tcnicas de hidroterapia na amplitude de movimento, fora muscular e na independncia funcional em um paciente com sndrome Jarcho-Levin aps uma cirurgia corretiva da coluna vertebral. Mtodo. Um indivduo foi submetido a 48 sesses abrangendo os mtodos Watsu, Hidrocinesioterapia e Halliwick durante 4 meses. A avaliao pr e ps-tratamento consistiram no exame clnico e na aplicao de questionrio sobre independncia funcional. Resultados. Obteve-se ganho nas medidas de amplitude de movimento e fora muscular em membros inferiores e na independncia nas trocas posturais e nas Atividades da Vida Diria (AVDs) pelo questionrio da Medida de independncia funcional (MIF). Concluso. As tcnicas de hidroterapia mostraram-se benficas, neste estudo de caso, em relao a ganho de amplitude de movimento, fora muscular e nos domnios de banho, vestirio, transferncias e locomoo pela MIF. Unitermos. Jarcho-Levin, Hidroterapia, Coluna Vertebral. Citao. Dornelas LF. Tcnicas de Hidroterapia em um caso de Jarcho-Levin.

ABSTRACT
Objective. This study aims to analyze the effects of hydrotherapy techniques on range of motion, muscle strength and functional independence in a patient with Jarcho-Levin syndrome after corrective surgery of the spine. Method. One individual was subjected to 48 sessions covering procedures Watsu, and Hydrokinesioterapy, Halliwick for 4 months. The evaluation pre and post-treatment consisted of clinical examination and questionnaire on functional independence. Results. We obtained gain in measures of range of motion and muscle strength in lower limbs and postural changes in independence and the AVD questionnaire functional independence measure (MIF). Conclusion. The techniques of hydrotherapy shown to be beneficial in this case study, for the gain range of motion, muscle strength and areas of bathing, dressing, transfers and locomotion by MIF. Keywords. Jarcho-Levin, Hydrotherapy, Spine. Keywords. Jarcho-Levin, Hydrotherapy, Spine. Citation. Dornelas LF. Hydrotherapy techniques in a case of Jarcho-Levin.

Endereo para correspondncia: Rua Mrio Segatto, 297, Segismundo Pereira CEP 38408-741, Uberlndia-MG, Brasil. E-mail: liliandefatima@hotmail.com Trabalho realizado na Associao de Assistncia Criana Deficiente Uberlndia-MG, Brasil. 1. Fisioterapeuta, Mestre em Cincias da Sade, Doutoranda em Cincias da Reabilitao da Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional UFMG, Belo Horizonte-MG, Brasil. Relato de Caso Recebido em: 19/08/09 Aceito em: 18/02/10 Conflito de interesses: no

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INTRODUO A sndrome de Jarcho-Levin uma desordem gentica rara ocasionada por um padro de herana autossmica recessiva. Foi descrita pela primeira vez em 1938 por Saul Jarcho e Paul M. Levin, em dois irmos com malformaes mltiplas vertebrais. Estima-se no mundo, uma frequncia de 0,2 por 100.000 nascidos1-3. Esta sndrome caracteriza-se por malformaes das vrtebras e das costelas, com dificuldade na ventilao. O tronco destes indivduos apresenta-se curto devido fuso de vrias vrtebras, hemivrtebras e fuso das costelas. Anomalias de vrtebras cervicais podem causar um curto pescoo e circulao limitada, e uma baixa implantao dos cabelos. Em muitos casos, o abdmen, braos e pernas podem ser anormalmente longos1-3. Os bebs nascidos com Jarcho-Levin podem crescer saudveis e levar uma vida normal, no entanto, ao longo dos anos, a tendncia destes indivduos serem submetidos a cirurgias na coluna com o intuito de acolher melhor os crescentes pulmes1-3. Tratar estes pacientes severamente comprometidos tem sido um desafio para a fisioterapia, uma vez que estes indivduos apresentam deformidades importantes que dificultam a realizao de manuseios em solo3. Contudo, uma modalidade que tem sido bem aceita pelos pacientes e recomendada pelos profissionais da rea a hidroterapia. A hidroterapia aplicada em uma piscina aquecida, atravs da utilizao de tcnicas especialmente desenvolvidas com objetivos de promover e manter a sade, tratar e reabilitar indivduos com distrbios funcionais. O benefcio da gua est principalmente no princpio fsico chamado empuxo, pois devido ao dele que ocorre o alvio do estresse sobre as articulaes sustentadoras de peso e permite que se realize movimento em foras gravitacionais reduzidas, dessa forma, as atividades que no sustentam peso podem ser iniciadas antes mesmo de serem possveis no solo. Alm disto, os efeitos fisiolgicos dos exerccios combinados com os demais princpios fsicos da gua acrescentamse nas vantagens da atividade neste meio4,5. Em vista dos fatores apresentados acima, o objetivo deste estudo analisar os efeitos das tcnicas de hidroterapia sobre um indivduo com sndrome de Jarcho-Levin aps uma cirurgia corretiva da coluna vertebral. MTODO Paciente feminina, 23 anos de idade com o diagnstico de Sndrome de Jarcho-Levin, com independncia nas Atividades da Vida Diria (AVDs) e nas Atividades de Vida Profissional (AVPs). Foi submetida em abril de 2008 (com 22 anos de idade) a uma cirurgia corretiva (escoliose). Aps, relatou perda de fora esfincteriana (desejo e inibio miccional ausente), de sensibilidade da cintura at os ps, de fora muscular e de Amplitude de Movimento (ADM), algia na coluna e dependncia em todas as AVDs. Em casa, ficou acamada somente na postura supina com dificuldades nas trocas posturais baixas/altas e transferncias. Segundo relatrio mdico evoluiu para uma paraplegia (devido isquemia na medula na regio torcica). A avaliao pr e ps tratamento consistiu de exame clnico: (ADM ativa) por goniometria, Fora Muscular e sensibilidade pela escala de ASIA, Tnus Muscular pela Escala de Ashworth Modificada e a aplicao do questionrio Medida de Independncia Funcional (MIF) nos domnios: banho, vestirio, transferncia e locomoo. Foi realizado hidroterapia em piscina aquecida (34) na AACD/MG, 3 vezes por semana de 40 minutos cada sesso. O atendimento com a paciente foi realizado por uma terapeuta experiente em hidroterapia e as sesses foram individualizadas. Foram realizadas reavaliaes mensais pela terapeuta. Foram aplicadas as tcnicas: Watsu, Halliwick e Hidrocinesioterapia. O mtodo Watsu foi criado na dcada de 80 nos Estados Unidos por Harold Dull. um mtodo que tem como base alongamentos executados no Zen Shiatsu com o objetivo de reeducao muscular, ventilao e relaxamento6. A tcnica Halliwick foi desenvolvida por volta da dcada de 50, em Londres

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por James MacMilan. Baseia-se nos princpios cientficos da hidrodinmica e da mecnica corporal, que, por meio da qual, prope a independncia no meio lquido7. E por fim, a Hidrocinesioterapia que a base de todos os mtodos e tem como fundamento a teoria do controle motor. Esta tcnica pode ser definida como um conjunto construdo de procedimentos, modalidades e condies aplicados individualmente no meio lquido com o objetivo de promover a manuteno e/ ou melhora da capacidade funcional do paciente8. O emprego das tcnicas utilizadas foi de acordo com os objetivos traados. O objetivo a curto prazo foi o de otimizar a independncia das trocas posturais/ transferncias para as AVDs, alvio de dor; amplitude movimento/fora muscular em tronco/membros superiores e inferiores e exerccios ventilatrios. E, a longo prazo, marcha domiciliar com apoio. O mtodo de avaliao e tratamento empregados nesta pesquisa baseou-se em estudos na rea de terapia aqutica que envolve a utilizao de exames clnicos (ADM/Fora muscular) e de testes funcionais7. Segundo Noh et al.7, ao avaliar o efeito da terapia aqutica na promoo do controle e fora muscular de tronco em pacientes com problemas de coluna, foi realizada a aplicao de teste de fora muscular e a escala de equilbrio de Berg, e, as tcnicas Ai Chi e Halliwick como interveno. E, aps o perodo do tratamento (8 semanas), concluiu-se que, os indivduos obtiveram melhora significativa (aumento de fora muscular e do equilbrio de tronco), sendo positiva a associao de tcnicas hidroterpicas, como tambm o mtodo que os indivduos foram avaliados, pois, pode-se verificar mudanas tanto quantitativa como qualitativa. O estudo de caso foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da AACD/SP n12/2009. RESULTADOS No pr tratamento, a MIF acusou o valor de 57,1%, sendo que, as pontuaes mais baixas foram nas atividades bsicas do dia a dia (banho, vestirio, transferncias e locomoo), e, no exame clnico, foram obtidos os valores de: Amplitude de Movimento

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(ADM - ativa) por goniometria: 75 e 55 em flexo dos quadris/joelhos, respectivamente; Grau 2 em membros inferiores de Tnus Muscular pela Escala de Ashworth Modificada; Alterao da sensibilidade (grau 1) e Fora Muscular (grau 2 nos principais grupos musculares dos membros inferiores), segundo a escala ASIA; Algia na coluna (4+/5+). Nas primeiras sesses, a hidroterapia priorizou o alvio de dor, uma vez que era o fator que limitava a paciente para as demais atividades. As sesses eram baseadas na tcnica de Watsu com o intuito de promover relaxamento, reeducao muscular e ventilao, atravs de alongamentos executados no Zen Shiatsu. Assim, aps 15 sesses, foi reaplicado a MIF e a paciente obteve uma melhora significativa, passando a pontuar 62,7% (pontuando mais em relao s transferncias e auxiliando mais no vestirio). Apresentou diminuio da dor (2+/5+) que a possibilitou realizar de forma independente em solo as trocas posturais baixas (mudanas de decbito) e comeou a ficar sentada com apoio por 10 minutos. Aps a 15 sesso, acrescentou-se terapia atividades hidrocinesioterpicas que compreendiam: alongamentos e estmulo movimentao ativa (utilizando os princpios da gua como a viscosidade) para a coluna/membros superiores e inferiores. Proporcionaramse posturas no meio lquido que em solo no era possvel por um tempo maior, tais como, a postura sentada e em ortostase. Assim, observou-se na 30 sesso que a paciente conseguiu transferir o aprendizado da gua para o solo, permanecendo sentada por maior tempo (30 minutos) e ficando na postura ortosttica em casa. As dores j no eram mais suas queixas principais e sim, o retorno marcha. Completando o primeiro trimestre de terapia (36 sesses), o objetivo da hidroterapia passou a ser a deambulao com apoio de forma domiciliar, uma vez que a paciente agora permanecia diurnamente em cadeira de rodas e somente alguns momentos em p. Optou-se por realizar Halliwick, que se baseia em princpios cientficos da hidrodinmica e da mecnica corporal, que, por meio da qual, prope a independncia

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no meio lquido. Foram feitas atividades rotacionais, ventilatrias e deslocamentos na gua e aps a 48 sesso, a paciente conseguiu deambular no meio lquido sem auxlio (nvel da gua: mamilos) e nados adaptados com mergulhos de 30 segundos. Em solo, passou a transferir-se sozinha da cadeira de rodas para a cama e vice-versa, da postura sentada (mantendo por mais de 30 minutos nesta postura) para a ortostase com auxlio de andador e, com a ajuda deste, iniciou a marcha em casa. Aos quatro meses de terapia aqutica (48 sesses), foi feita a avaliao ps tratamento e a paciente apresentou melhora da ADM ativa em membros inferiores (flexo de quadris (10) e joelhos (5)); Aumento da fora muscular (grau 4) nos principais grupos dos membros inferiores com retorno da sensibilidade (grau 2), pela escala ASIA; Diminuio significativa da dor na coluna (1+/5+). E, na reaplicao da MIF foi obtido o valor de 75,7% com melhora significativa nos domnios que haviam tido pontuao mais baixa no pr-tratamento (Tabela 1). DISCUSSO A terapia aqutica indicada para diversas doenas, e dentre elas, quelas em que os pacientes apresentam dor que limita realizar as funes do dia a dia. Para estes pacientes, o ambiente aqutico proporciona estimulao sensorial global, e, somado ao efeito da temperatura, permite manuseios que corroboram para o alvio da dor de forma mais precisa que em solo. Alm disso, acessa e redireciona as fontes restantes disponveis para atingir a recuperao mxima. O tratamento estimula a reao sem sobrecarregar o sistema danificado e minimiza as respostas anormais4,5. O que foi visto no presente estudo, uma vez que a paciente permitiu ser manuseada desde as primeiras sesses mesmo com algia importante na coluna. Na gua muito mais fcil estimular, pois um meio tridimensional que possibilita ao indivduo controlar ativamente seu corpo em diferentes posies. Esta vantagem favorece o caminho da plasticidade neuromuscular, pois proporciona diferentes formas de aprendizado. O aprendizado no meio lquido facilita, motiva e ajusta as habilidades motoras do indivduo e torna-se eficaz quando h transferncia para o meio terrestre4,5. No presente estudo, o meio lquido proporcionou posturas que em solo seria impossvel de se realizar de forma precoce. Nos estudos de terapia aqutica, no h achados que comprovem qual a melhor tcnica para cada tipo de patologia. Waller, Lambeck e Daly (2008)9 realizaram uma reviso sistemtica no intuito de conhecer quais os tipos de terapia aqutica so eficazes no tratamento da dor lombar, e, dentre os estudos selecionados, foi visto que todas as tcnicas foram benficas, no entanto, no foi encontrado nenhuma interveno que fosse superior s demais. Assim, no presente estudo foi visto que o mais importante no se preocupar com a melhor tcnica e sim saber fazer o uso de cada uma no momento oportuno9. A tcnica Watsu foi optada primeiramente em virtude do que ela proporciona e do que a paciente

Tabela 1 Valores dos domnios avaliados no questionrio de Medida da Independncia Funcional

MIF Domnios Banho Vestir parte superior do corpo Vestir parte inferior do corpo Transferncias Locomoo PR *1 **2 1 1 1 TRATAMENTO PS ***5 *****7 ****6 6 5

* Auxlio total;** Auxlio mximo;*** Superviso ou preparao;**** Independncia modificada;*****Independncia completa

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apresentou inicialmente. Este mtodo que tem como base alongamentos executados no Zen Shiatsu possibilitou relaxamento e reeducao ventilatria e consequentemente, alvio da dor. Posteriormente, o uso da Hidrocinesioterapia contribuiu para a melhora da capacidade funcional da paciente, tais como, trocas posturais, ADM e fora muscular. Acrescentou-se logo aps, a tcnica Halliwick, pois, prope a independncia no meio lquido e, foi fundamental, uma vez que motivou e encorajou a paciente que almejava voltar a andar6-9. Um dos grandes desafios da terapia aqutica demonstrar os ganhos funcionais da gua para o solo. Contudo, a qualidade da transferncia da aprendizagem motora na gua para o solo depende da semelhana entre as duas tarefas ou entre os dois ambientes e que, quanto mais s demandas do ambiente da prtica se assemelharem s do ambiente real, melhor ser a transferncia4. Foi visto que ao preconizar tarefas funcionais no meio lquido com a paciente por meio da hidrocinesioterapia, tais como: realizar mudanas de decbito, ficar sentada e andar, houve transferncia positiva deste aprendizado feito na gua para o solo em poucas sesses10. CONCLUSO As tcnicas de hidroterapia mostraram-se benficas neste estudo de caso em relao a ganho de amplitude de movimento, fora muscular e, principalmente, nas atividades funcionais tais como: banho, vestirio, transferncias e locomoo. Alm disso, a seleo da tcnica no momento oportuno facilitou o alcance do objetivo proposto. REFERNCIAS

relato de caso
1.Umphred D. A. Reabilitao Neurolgica, So Paulo: Manole, 2004, 540p. 2.Rowland. Tratado de Neurologia de Merrit, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999, 858p. 3.Delisa JA. Tratado de Medicina de Reablitao, Princpios e Prtica, So Paulo: Manole, 2002, 980p. 4.Saccheli T, Accacio LMP, Radl ALM. Fisioterapia Aqutica, So Paulo: Manole, 2007, 236p. 5.Campion MR. Hidroterapia - Princpios e prtica, So Paulo: Manole, 2000, 306p. 6.Lutz ER. Watsu-aquatic bodywork. Beginnings 1999;19:9-11. 7.Noh DK, Lim JY, Shin HI, Paik NJ. The effect of aquatic therapy on postural balance and muscle strength in stroke survivors--a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil 2008;22:966-76. 8.Hall J, Swinkels A, Briddon J, McCabe CS. Does aquatic exercise relieve pain in adults with neurologic or musculoskeletal disease? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:873-83. 9.Waller B, Lambeck J, Daly D. Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review. Clin Rehabil 2009;23:3-14. 10.Dziedzic K, Jordan JL, Foster NE. Land- and water-based exercise therapies for musculoskeletal conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:407-18.

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