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Quito, Ecuador
Fobia Social
Ex-Presidente
Colegio Médico Dominicano (CMD)
Sociedad Dominicana de Psiquiatría (SDP)
Profesor
Ética Médica
Psiquiatría UNIBE-UASD
Presidente electo
Asociación Psiquiátrica de América Latina
(APAL) 2006-2008
Un po co de hist oria (1)
DSM-III-R (1987)
Fobia Social Angustia Eje II
Miedo excesivo a la El que se expone, Cuando se
observación y al entonces presenta/ evitaban múltiples
escrutinio cuando a) Palpitaciones situaciones
se está frente al cardíacas sociales, entonces
público. b) Temblor el diagnóstico era:
Ejemplo: c) Rubefacción y
c) Hablar d) Sudoración Trastorno de
d) Comer personalidad por
evitación
e) Escribir
+ sentido de inferioridad
A este nivel de la evolución ++ edad de inicio
histórica del trastorno se exigía
que el afectado (a) reconociera
sus temores como irracionales y Chavira y Stein. 2004.
exagerados Esquema libre (C. Mella 2005)
Un poco d e histor ia (3 )
CI-X (1992)
En relación a la Fobia Social:
Ansiedad y angustia se utilizan como
sinónimos (Anxiety).
La F. S. (F40.1) incluye antropofobia y
neurosis social.
Atribuye igual frecuencia de incidencia y
prevalencia a hombres y mujeres.
Incluye el temor a vomitar en público.
OMS-1987-1992
Un poco d e histor ia (4 )
Críticas al DSM-III-R
¿Qué es la mayoría?
¿Qué es lo cualitativo y que es lo
cuantitativo?
¿A qué y por qué se le tiene miedo?
Necesidad de profundizar en el
diagnóstico diferencial entre Fobia
Social Generalizada
*Es cuando los * y Trastorno de
Pánico Evitación.
porse
temores
presentan en la
Herbert y Col. 1992
mayoría de las Holt y Col. 1992
situaciones sociales Turner y Col. 1992
Un p oco de h isto ria (5a)
DSM-IV-TR
A. Miedo acusado y persistente frente a una o más
situaciones sociales o actuaciones públicas, que
comporten la exposición a personas
desconocidas o la posible evaluación de otros.
La persona teme actuar de un modo que resulte
humillante o embarazoso.
B. Exposición a situaciones sociales temidas
provoca casi siempre ansiedad, que puede
adoptar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una
situación.
C. La persona reconoce que el temor es excesivo e
irracional.
D. Las situaciones
American Psychiatricsociales o actuaciones
Association: Diagnostic en
and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC. APA, 2000. Pag. 456.
público temidas se evitan o se afrontan con
Un poco d e his toria (5b )
DSM-IV-TR (Continuación)
A. La evitación, la anticipación ansiosa o el
malestar que surgen en las situaciones sociales
o en las actuaciones en público temidas
interfieren acusadamente con la rutina habitual
de la persona, con sus relaciones laborales o con
sus relaciones sociales o de otro tipo, o bien
producen un malestar notable a causa de la
fobia.
B. Entre las personas menores de 18 años, la
duración debe prolongarse como mínimo 6
meses.
C. El miedo o la evitación no obedecen a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia.
D. Si hay alguna enfermedad médica u otro
trastorno mental, el miedo descrito en el criterio
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico
Atrastorno
adicional de no de guarda
la personalidadrelación
por evitación). con él, es decir, no se debe
a la tartamudez, a los temblores de la
I
La
Etiopat ogeni a
de la Fobia
Social
se ignora...
Estu dios g em elares
30-40% de las parejas gemelares con F. S.
es genéticamente determinado.
Tamaño de la muestra: 2,163 parejas
gemelares femeninas estudiadas por
entrevista directa.
Método:
Espectrocopía de resonancia magnética
Muestra:
19 pacientes con F.S. y controles
Pero...
Las diferencias en la naturaleza de los
estudios, la falta de replicación y el
costo, no nos permiten conclusiones
definitivas.
"Aumento del flujo
cerebral regional (rCBF)
en la región amígdala-
hipocampo izquierda en
fóbicos sociales
hablando solos en un
cuarto, comparado con
el flujo al hablar en
público."
Código de colores mostrando la absorción de glucosa rCMRglc en
dos PET 1 y 2 en un grupo de sujetos. En algunos lugares, como el
giro cingulado anterior (flecha) el grupo de baja ansiedad muestra
disminución del metabolismo en la segunda sesión, mientras que
el grupo de alta ansiedad no muestra disminución.
Aríiculo: Cerebral Glucose Utilization Is Reduced in Second Test Session June M Stapleton, Michael J Morgan, Xiang Liu,
Babington C K Yung, Robert L Phillips, Dean F Wong, Elias K Shaya, Robert F Dannals and Edythe D London.
Estudios de p rovoc ac ió n
quím ica
Apuntan hacia:
La adrenalina no produce por si misma
síntomas de F.S.
Papp y Col. 1988.
No obstante:
La F.S. como tal no ha sido reproducida
en humanos
Marca dores pe ri féric os (1)
Midiendo en plasma:
los neurotransmisores
las hormonas u
otras sustancias
Intentos:
Receptores ß de linfocitos
M.B. Stein y Col. 1993.
Estudios de psiconeuroinmunología a
través de determinar en plasma la
interlecucina-2 y su relación con los
linfocitos T
Rapaport y Col. 1994.
Intentos:
Estudio de los síntomas de segundos
mensajeros y su correlación con la proteína
G
M.B. Stesn y Col. 1996.
Inocuos y
Eficaces
II
Fobia Social
Opciones de tratamiento
Antec ede nte s
Por muchos años no se medicaron los
pacientes con F.S.
Se confundieron con trastornos tolerables
de la personalidad, timidez, etc.
La F.S. es un trastorno molesto,
doloroso e incapacitante.
La F.S. responde bien a los tratamientos y
suele iniciar su acción días antes que la
psicoterapia asumiendo que en la
instauración de un tratamiento, ambos
métodos complementarios inicien a la vez.
Re sume n de l os e stud ios con tr olad os con
plac ebo so bre farm ac ote rap ia e n la fobia
No. de so cial
Fármaco estudi Eficaci Efectos secundarios Observaciones
Fenelzina o
4 +++
a Alteraciones del sueño,
principales Riesgo de hipertensión
hipotensión, riesgo de
hipotensión
RIMA 7 ++ No comercialización en
Insomnio, sedación diurna, Estados Unidos
sequedad de boca,
ISRS 5 +++ aturdimiento
Brofaromina
Selegilina
I.S.R.S.
Paroxetina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Citalopran y Escitalopran
ß bloqueantes
Buspirona
Velanfaxina
Mirtazapina
Otros
Otr os m edica me nto s (2)
Antidepresivos tricíclicos
Clonidina
Buspropión
¿Cuándo medicar?
III Manejo Psicosocial de la Fobia Social
Elem ento b ásicos
Que el paciente logre tomar conciencia de
enfermedad.
Que pueda hacer un pacto de ayuda
recíproca con un terapeuta calificado
(psiquiatra, psicólogo, otros…).
Que la estrategia de tratamiento debe ser
discutida y aprobada por ambos mediante
un contrato terapéutico formal.
Tera pia de ex posi ción
Procura que el sujeto se habitúe al
estímulo temido, aumentando el contacto
con los factores que refuerzan la conducta
no fóbica.
McNeil y col 2001
Terap ia C og nitiva (1)
Principio:
La F.S. se perpetua en gran parte por
creencias distorsionadas y estrategias
inadecuadas en el procesamiento de la
información.
Estrategia:
Dotar al sujeto de herramientas para
modificar los contenidos del
pensamiento (cognición). Clark y Well. 1995.
Te rap ia Cog niti va (2)
La TRE
confronta y
Creencias Emociones
modifica ese
Irracionales Negativas círculo
vicioso
Te rap ia Cog niti va (3)
Beck (1976)
Técnicas
Ansiedad
Relajación - desinhibe
Mejora la
actuación
social
Téc nic as d e relaja ción
contin uad a
R + E + T.C
Tendencias de la intervención
El F.S. exagera sus defensas frente a las
amenazas reales o imaginarias y son
torpes en su auto confianza y seguridad.
Trower y Gilbert.1989.
Fases claves: Sí No
Relajación
Exposición progresiva a A IRSS
situaciones técnicas Solo
Reestructuración de Combinado
creencias (TCC)
B C
**
Benzo-
IRSS
diacepinas
y/o Duales
Casos resistente s
* Clonazepan
** Orden de preferencia del expositor
(Paroxetina, sertralina, velanfaxina, etc)
Cosas de mi país