FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” –

Salud mental comunitaria.

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

H.C.Ps.No. _______________

Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:___________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: ______________________________________________
Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.
Instrucción:_____________________________Ocupación:______________________
Estado Civil:___________________Religión:__________________________________
Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. ________________
Hijos: ___________________________________________ Edades: ______________
Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:______
Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:__________
Procedencia:_____________________________ Teléfonos: ____________________
Email:_________________________ Informante: _________________________

1. MOTIVO DE LA CONSULTA

Valoración de ingreso:

Estado Actual del paciente:

Somático:
Orgánico:
Afectivo:
Psíquico:
Sintomatología Principal:

Resumen:
1
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Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

Telf.: 3147955285 E-mail: fundacionnuestrasmanos@gmail.com
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Salud mental comunitaria.

2. ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA Y ASPECTO GENERAL

3. ANAMNESIS

Corte horizontal (presente)

TIPO DE PACIENTE (demandante, inquisitivo, de características dependientes,
depresivo, aprobador, reflexivo, desconfiado ante el terapeuta, nervioso etc. :

PAREJA:

FAMILIA:

TRABAJO:

RR SOCIALES

IDEOLOG{IA:

ESPARCIMIENTO:

AUTOPERCEPCIÓN:

Resumen:
2
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Corte vertical (biográfico)

PAREJA:

FAMILIA:

TRABAJO:

RR SOCIALES

IDEOLOGÍA:

ESPARCIMIENTO:

AUTOPERCEPCIÓN:

Resumen:

4. PRUEBAS PSICOLÓGICAS
Hallazgos:

5. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA

6. APRECIACIÓN PRONÓSTICA
3
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7. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

8. RECOMENDACIONES

9. SEGUIMIENTO

Firma responsable:

________________________________
Nombre:
4

Cargo:
Página

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