Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Leiomiomatose Uterina
Leiomiomatose Uterina
Objetivos
- Conhecer os Fatores de Risco da doena;
- Conhecer o quadro clnico da doena e suas repercusses;
- Conhecer os exames complementares para elucidao diagnstica; - Conhecer as opes teraputicas, suas indicaes, vantagens e desvantagens.
Leiomiomatose Uterina
Introduo
Os Leiomiomas uterinos so tumores benignos formados por fibras musculares lisas do tero com estroma do tecido conjuntivo
Leiomiomatose Uterina
Epidemiologia
- 95% dos tumores benignos genitais femininos; - 1/3 das mulheres em idade reprodutiva;
Leiomiomatose Uterina
Ocorrncia de 1 ou + gravidez com evoluo at 20 semanas
Primiparidade precoce
Fatores de Risco
Histria familiar
Leiomiomatose Uterina
Etiopatogenia
1. 2. 3.
Nveis circulantes de Estrognio Nveis circulantes de Progesterona Ao sinrgica do hPL com o Estrognio
4.
5. 6. 7.
Leiomiomatose Uterina
Etiopatogenia
A progesterona nos d a impresso de ser benfica por diminuir o fluxo sanguneo no endomtrio.
Leiomiomatose Uterina
Aromatase
Aumentada nos tecidos miomatosos (amb. hiperestrognico)
Influncia gentica
1. Mutao espontnea
40% podem ser vistos como um fentipo comum resultante de um nmero de eventos genticos diferentes.
2. Predisposio familiar
*Origem monoclonal
Leiomiomatose Uterina
Patologia
nicos ou mltiplos; Pequenos ou gigantes; Aumento simtrico ou contornos distorcidos; Circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados; Pediculados ou ssseis; Localizao: Cervical, Corpo Uterino, stmicos.
Leiomiomatose Uterina
Patologia
Macroscopia:
- Brancacento, endurecido ou com brilho nacarado; - Rseo, consistncia amolecida, cstica ou elstica;
Histologia:
- Fibras musculares lisas distribudas de forma espiralar, com tecido conjuntivo de permeio. - MITOSES SO RARAS
Leiomiomatose Uterina
Patologia
Padro de normalidade das mitoses:
Com Atipias/ Pleomorfismos: At 2 mitoses /10 CGA Sem Atipias/ Pleomorfismos: At 4 mitoses / 10 CGA
Miomas com potencial Maligno: 2-4mitoses /10 CGA c/ Caract. Nucleares atpicas ou
Leiomiomatose Uterina
Patologia
Alteraes Degenerativas dos Miomas
1. Hialina* - desvio do fx sg
2. Cstica - colees lquidas 3. Mucide - material gelatinoso
crescimento; grvidas; abdome agudo Gordurosa - Raro Calcificao Necrose mais comum nos pediculados com pedculos longos Sarcomatosa degenerao maligna rara. Agressiva, de crescimento rpido, ps-menopausadas.
Leiomiomatose Uterina
Classificao
1) Quanto ao Volume
Pequeno: o fundo uterino no ultrapassa a snfise pbica. Mdio: o fundo uterino est entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical. Grande: o fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical
Leiomiomatose Uterina
Classificao
2) Quanto Poro Uterina (topografia)
Cervicais (2,6%): localizam-se no colo uterino . Desenvolvem-se para dentro da vagina (sinusorragia e infeces frequentes); stmicos (7,2%): localizam-se no istmo . H sintomatologia dolorosa e repercusses sobre o sistema urinrio . Difcil distinguir dos corpreos. Corporais (91,2%): so os mais frequentes, podendo atingir grandes volumes sem nenhuma clnica.
Leiomiomatose Uterina
Classificao
3) Quanto Camada Uterina:
Subseroso
Na superfcie do tero (entre o miomtrio e o revestimento peritoneal); Tem mais de 50% de seu volume projetado na camada serosa do tero. Pode ser sssil ou pediculado. o que provoca menos sintomas
Leiomiomatose Uterina
Classificao
Quanto Camada Uterina
Est localizado no miomtrio (em sua intimidade, ciscunscritos); Menos de 50% de seu volume protruindo na superfcie serosa do tero; Na camada interna do miomtrio (em ntima relao com o endomtrio), com projeo para a cavidade uterina; Pode ser sssil ou pediculado. Hemorragias (quadros anmicos e de infeco)
Intramural*
Submucoso
Leiomiomatose Uterina
Classificao Cervicais
1-2%; Apresenta-se como uma deformidade no colo; Geralmente assintomticos. Podem cursar com dispaurenia e
dismenorria;
Leiomiomatose Uterina
Classificao
3) Quanto Camada Uterina:
Leiomiomatose Uterina
Manifestaes Clnicas
Maioria so assintomticos
Cerca de 75% dos casos so encontrados ocasionalmente durante o exame abdominal, plvico bimanual ou USG. Sangramentos anormais, sensao de peso, desconforto no baixo ventre, dismenorria e ocasionalmente sintomas urinrios ou retais.
Sintomas esto relacionados diretamente com: localizao dos miomas*, tamanho e nmero.
No h sinais e sintomas patognomnicos de Miomatose.
Leiomiomatose Uterina
Manifestaes Clnicas
1. Sangramento Anormal (30-60%)
Hipermenorria* - Polimenorria - Metrorragia
Aumento da superfcie endometrial sangrante; Da compresso e congesto venosa no miomtrio e endomtrio; Dificuldade do miomtrio em se contrair;
Leiomiomatose Uterina
Manifestaes Clnicas
2. Dor plvica e dismenorria Inespecfico; Dor derivada da isquemia ou compresso de estruturas contguas; Podem derivar de uma toro do pedculo ou de uma degenerao miomatosa; 3. Aumento do volume abdominal
Leiomiomatose Uterina
Manifestaes Clnicas
4. Compresso Genitourinria
Polaciria Incontinncia urinria Hidronefrose Infeces Urinrias
Leiomiomatose Uterina
Manifestaes Clnicas
5. Infertilidade
Controverso (5-10%) Mecanismos:
Ocluso dos stios tubrios nos miomas fndicos; Alteraes endometriais vasculares; Leiomiomas submucosos mimetizando DIU; Incapacidade de distenso uterina nos miomas mltiplos ou volumosos.
Leiomiomatose Uterina
Manifestaes Clnicas
6. Sintomas Gastrointestinais
Compresso do reto, tenesmo e constipao; Fezes em fita;
Sintomas x Localizao Subserosos : sintomas compressivos e distoro anatmica de rgos adjacentes. Intramurais : sangramento e dismenorria. Submucosos : sangramentos irregulares e infertilidade.
Leiomiomatose Uterina
Diagnstico
1. Clnico ( Anamnese + Exame fsico) 2. Complementares
USG Plvica por via Transabdominal ou Transvaginal Histerossalpingografia - Permeabilidade tubria nos casos de infertilidade Histeroscopia - SUA Videolaparoscopia - Infertilidade TC - afeces no ginecolgicas RM - Embolizaes
Leiomiomatose Uterina
Diagnstico Diferencial
Condies que cursam com SUA ou alteraes do Volume uterino / abdominal Plipos endometriais Hiperplasias Endometriais Neoplasias do corpo ou Colo Uterinos Adenomiose Malformao uterina Condies plvicas de origem extraginecolgica que mascaram o diagnstico Aderncias Plvicas
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
1.
2. 3. 4. 5.
Sintomas Tamanho do (s) Mioma (s) Localizao do (s) mioma (s) Idade da Mulher Aspiraes reprodutivas e histria obsttricas
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Conduta Expectante Casos assintomticos; Pacientes sintomticas, mas sem comprometimento geral;
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento Clnico
Pacientes na Perimenopausa
Pacientes com risco cirrgico elevado
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento Clnico
Progestgenos
1 escolha de tratamento em funo do baixo custo, facilidades posolgicas e boa tolerabilidade; Os derivados da 19-norprogesterona apresentam maior efeito antiestrognico e menor efeito andrognico, trazendo melhora no caso da menometrorragia, tanto quando usados na 2 fase do ciclo, como de forma contnua; O acetato de medroxiprogesterona 150mg IM profundo trimestral, amplamente utilizado por causar amenorria e diminuir a anemia;
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento Clnico
Anlogos de GnRH*
OBS:
No devem ser usados por + de 6 meses - efeitos colaterais: perda de massa ssea, quadro severo de hipoestrogenismo; Devem ser suspensos 60dias antes da cirurgia: Regenerao da Pseudocpsula; Efeito Add-back therapy: Previne os efeitos colaterais do hipoestrogenismo Antagonistas de GnRH
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento Clnico
Danazol
Derivado da 19-nortestosterona com efeito antigonadotrfico e antiestrognico; Suprime secreo de GnRH; Suprime hipfise anterior; Inibe esteroidognese; Aumenta a depurao metablica de estrognio e progesterona; Inibio direta das enzimas ovarianas responsveis pela produo estrognica; Induo da amenorria; No tem efeito sobre volume do mioma; Efeitos adversos: Engrossamento da voz, hirsutismo, acne, ganho de peso; Dose: 400 800mg/dia. Gestrinona Induz amenorria com conseqente diminuio da anemia, vantagem da manuteno do volume uterino reduzido aps o trmino do tratamento por cerca de 18 meses. 2,5mg 2x por semana
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento Clnico
Leiomiomatose Uterina
Tratamento Cirrgico Tratamento de SUA ou dor plvica; Suspeita de malignidade*; Tratamento de infertilidade; Tratamento de abortamentos recorrentes;
*Sugestivo de malignidade: Ps-menopausa com massa nova ou crescente Uso de tamoxifeno Ausncia de resposta ao tto com anlogos de GnRH
Leiomiomatose Uterina
Tratamento Cirrgico
1) Histerectomia
Presena de sintomas Falha no tratamento clnico associado a sangramento uterino anormal; Prole constituda ou sem desejo de engravidar. Avaliao colpocitolgica prvia Fndicas, subtotais ou totais Via vaginal ou abdominal
Via vaginal < ou igual a 300cm3
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento Clnico
2) Miomectomia
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento Clnico Miomectomia laparotmica
Mltiplos miomas intramurais > 6cm Complicaes: aderncias e ruptura uterina
Miomectomia videolaparoscpica
Subserosos ou Intramurais 5cm At 5 miomas
Miomectomia histeroscpica
Submucosos Classificao de Ricardo Lasmar (2004) Penetrao, extenso, tamanho e topografia do ndulo
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento cirrgico
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento cirrgico
Escore
0 1 2
Leiomiomatose Uterina
Tratamento
Tratamento cirrgico
Leiomiomatose Uterina
Tratamento cirrgico
Embolizao da artria uterina
Reduo de 40 a 70% do mioma
recidiva e que desejam preservar o tero Cateterismo de ambas aa. uterinas via femoral Confirma com angiografia
Leiomiomatose Uterina
Bibliografia
FEBRASGO Tratado de Ginecologia, 2000 TEGO SOGIMIG 4 edio. 2007 Miomas submucosos: Classificao pr-opertria para avaliao da viabilidade da cirurgia histeroscpica. Lasmar et al. RBGO 26 (4), 2004.