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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-375-A-50

E 36-375-A-50

Preoxigenacin en anestesia
P. Segura A. Billaud-Boichon J. C. Otteni

Resumen. La preoxigenacin (PO) consiste en hacer respirar al paciente oxgeno (O2) al 100 % en volumen, as sea a su volumen corriente a la frecuencia normal, durante un intervalo de 3 a 5 minutos (ciruga programada), o bien cuatro veces a su capacidad vital (CV) en el transcurso de 30 segundos (ciruga de urgencia, induccin rpida), a fin de aumentar sus reservas de O2, en particular su capacidad residual funcional, as como la PaO2 y la SaO2, antes de la induccin de la anestesia. En un adulto sano, se garantiza una oxigenacin suficiente entre el sexto y el dcimo minuto de la apnea que sigue a la induccin. Las insuflaciones de O2, tras sta y antes de la intubacin, son eficaces, ya que los pulmones se ventilan, pero existe un riesgo de que se produzca insuflacin gstrica y regurgitacin. La PO tendra que realizarse de manera rutinaria antes de administrar la anestesia con intubacin endotraqueal.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Definicin e indicaciones
Por PO se entiende, en anestesia, la administracin de O2 al 100 % en volumen antes de la induccin, a fin de aumentar las reservas de O2, en particular en la capacidad residual funcional (CRF), y retardar de esta manera la aparicin de hipoxia durante la fase de apnea y la intubacin [1, 27, 32]. La PO surgi en los aos 50, como resultado de la demostracin de la cada de la PaO2 y de la SaO2, desde los primeros minutos de la apnea en aquellos individuos con ventilacin espontnea con aire ambiente [11, 20, 21, 37, 46, 49, 51, 54, 71, 72]. La PO est indicada especialmente en caso de: dificultades previsibles para ventilar los pulmones con una mascarilla o para intubar la trquea; urgencias quirrgicas que necesiten una induccin rpida y en las que estn contraindicadas las insuflaciones manuales de O2 porque el estmago est lleno; capacidad residual funcional disminuida (embarazo a trmino, obesidad, ascitis); mayor consumo de oxgeno (nios de corta edad, mujer al final de la gestacin, hipertermia); situaciones en que sea fundamental mantener la SaO2 (sufrimiento fetal, insuficiencia coronaria, hipertensin intracraneal, anemia).

Bases y criterios de eficacia


Las reservas de O2 de un adulto sano son de aproximadamente 1 500-2 000 ml, de los cuales entre 400 y 500 ml estn en los pulmones (CRF), entre 800 y 1 200 ml en la sangre y 300 ml en los tejidos [17, 59]. La apnea interrumpe el aporte de O2 a los pulmones, aunque el consumo contina, en razn de 200-250 mlmin-1. Durante la apnea, el organismo utiliza sus reservas, sobre todo las pulmonares, que, en un adulto sin PO, proporcionan O2 durante un perodo de 2 a 4 minutos. Cuando se sobrepasa este tiempo aparece hipoxia.

Paul Segura : Chef de clinique-assistant. Anne Billaud-Boichon : Chef de clinique-assistant. Jean-Claude Otteni : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpitaux universitaires de Strasbourg, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France.

La PO permite que la CRF se sature de O2 en casi un 90 %, al eliminar el nitrgeno que contiene. ste es el fenmeno de la desnitrogenacin o desaturacin de nitrgeno. El 10 % restante est formado por vapor de agua y por CO2. La desnitrogenacin pulmonar dura de 5 a 7 minutos, la de la sangre de 20 a 30 minutos y la de los tejidos 5 horas [15, 26, 55]. Como en la segunda mitad de este perodo se elimina poco nitrgeno, se considera que es suficiente entre 3 y 5 minutos para que la PO sea adecuada [36]. Este espacio de tiempo puede reducirse a 1 minuto cuando se realiza con hiperventilacin [8, 21, 34, 50, 68]. De hecho, cuando la PO dura entre 3 y 10 minutos, se mantiene mejor la oxigenacin sangunea cuando la apnea es prolongada, y aumenta considerablemente las reservas de O2 [9, 48, 73]. Cuando se administra O2 al 100 % en volumen a un individuo con una CRF de 3 000 ml, la cantidad de O2 pulmonar pasa de 500 a 2 500 ml. La hemoglobina se satura totalmente y se disuelve en el plasma una fraccin adicional de O2, lo que permite un tiempo terico de apnea sin hipoxia de 6 a 10 minutos [31]. Una PO con una mezcla de N2O/O2 tambin previene la hipoxia durante la intubacin [44]. La eficacia de la PO se valora segn la cantidad de O2 que se almacena en los pulmones, por la calidad de la oxigenacin de la sangre arterial y sobre todo por la duracin de la oxigenacin durante la apnea. La oxigenacin pulmonar se aprecia por la concentracin de O2 en los pulmones (FETO2) o por la de nitrgeno eliminado (FETN2) [7, 8, 12, 14, 15, 16, 36, 39, 48, 53, 55, 56, 60, 66, 68, 76], que se determinan con la ayuda de analizadores de respuesta rpida. El criterio de oxigenacin pulmonar ptima generalmente admitido es el de una FETO2 mayor o igual a 0,9 y/o una FETN2 menor o igual a 0,05, para una FETCO2 igual a 0,05. Con esta monitorizacin se puede determinar la duracin ptima de la PO para un paciente determinado. La calidad de la oxigenacin sangunea se valora segn la PaO2, la SaO2 y la SpO2. Antes de que se generalizase la monitorizacin de la SpO2, la PaO2 era la variable de referencia [18, 34, 37, 50, 54, 57]. En un adulto sano, valores superiores a 400 mmHg se obtienen por lo general con una PO adecuada, con un mximo terico de 670 mmHg. Durante la apnea, disminuye a unos 40 mmHgmin-1, y, tras 10 minutos de apnea, todava se acerca a los 90 mmHg [20, 28, 54]. La SaO2 y la SpO2 al final de la PO no son buenos indicadores de la oxigenacin, puesto que en los individuos norma-

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Preoxigenacin en anestesia

Anestesia

les se encuentran prximas a su valor mximo anterior a la PO [22]. Sin embargo, actualmente su pendiente de disminucin durante la apnea, es decir, el tiempo de desaturacin, es el indicador ms utilizado [4, 5, 6, 9, 21, 23, 25, 31, 34, 42, 44, 46, 49, 50, 61, 71, 73]. Esta pendiente depende del contenido de O2 de la CRF y de la sangre, del gasto cardaco y del consumo de O2. Un valor de SpO2 entre 95 y 90 % se considera un valor lmite de desaturacin, por debajo del cual la PO deja de aportar beneficio alguno. En definitiva, la FETO2 y la FETN2 son indicadores prospectivos y la disminucin de la PO2, de la SaO2 y de la SpO2 son indicadores retrospectivos de la calidad de la PO. La PO no se realiza de manera rutinaria [49, 72]. Adems, al practicarse a menudo de manera incorrecta, no llega a alcanzar totalmente su objetivo. La prctica de la PO presenta dos limitaciones. Si no se dispone de un capngrafo, el diagnstico de intubacin accidental del esfago podr retrasarse, alargando el perodo de disminucin de la SaO2 y de aparicin de cianosis [41, 63, 75]. Adems, se favorecer la aparicin de atelectasias pulmonares [64].

CONDICIONES DE EFICACIA DE LOS SISTEMAS DE OXIGENACIN

Para que la PO resulte totalmente eficaz, deben cumplirse las siguientes condiciones: unin paciente/sistema de oxigenacin suficientemente hermtica para poder administrar O2 al 100 % en volumen e impedir la inhalacin adicional de aire, es decir, de nitrgeno [8, 21, 48, 57, 68]; imposibilidad de reinhalar el nitrgeno espirado; volumen inspiratorio de O2 suficiente. Para la PO a la CV, el baln depsito tiene una capacidad nominal igual a sta. Un baln de 4 l resulta adecuado, aunque es molesto [68]. Un flujo de O2 inspirado de 500 mls-1 (30 lmin-1) requiere que se active la vlvula de O2 rpida u otra vlvula de O2 existente. sistema y baln totalmente llenos de O2 antes de iniciar la PO, para acelerar la desnitrogenacin [8, 68].
UNIN DEL SISTEMA DE OXIGENACIN CON EL PACIENTE

Tcnicas
MTODOS PRCTICOS DE OXIGENACIN

La PO convencional se realiza antes de la induccin, en los pacientes conscientes, y con ventilacin espontnea. La oxigenacin tambin puede realizarse en individuos inconscientes, mediante insuflaciones de O2 tras la induccin y antes de la intubacin, siempre y cuando los pulmones puedan ventilarse con mascarilla. La primera se realiza de dos maneras.
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La mascarilla facial es la unin habitual. Raramente se coloca de manera hermtica. Cuando reposa en la cara por simple gravedad, utiliza el 20 % del aire ambiente, y el 40 % cuando dista 1 cm [53]. La mascarilla es una causa de incomodidad cuando se coloca fuertemente. Debido a razones anatmicas (mandbula sin dientes, nariz grande, barba), postraumticas (heridas, quemaduras) o psicolgicas (ansiedad, intolerancia al olor de la mscara) puede resultar imposible conseguir una unin hermtica [46]. En tales casos, puede realizarse la PO con un tubo o un manguito acodado que se introduzca en la boca cerrada del paciente, a la vez que tiene la nariz pinzada [10, 12, 16, 24, 43, 62, 76]. La falta de hermeticidad se compensa con un flujo de O2 superior a 10 lmin-1 [22].
SISTEMAS DE OXIGENACIN

Preoxigenacin con ventilacin al volumen corriente

Consiste en hacer respirar, durante un perodo de 3 a 5 minutos, O2 al 100 % en volumen, al volumen corriente (VT) y a la frecuencia ventilatoria normal [8]. Est indicada principalmente en la ciruga programada.
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Preoxigenacin con ventilacin a la capacidad vital

Consiste en realizar, en el transcurso de 30 segundos, cuatro inspiraciones profundas que correspondan a la CV. Se consigue una oxigenacin sangunea, al final de la PO, tan eficaz como la normoventilacin [21, 33, 66]. Habida cuenta que la desnitrogenacin no es tan buena, la SaO2 y la SpO2 descienden ms rpidamente durante la apnea [16, 21, 25, 31, 50, 68, 73]. Est indicada principalmente en la ciruga de urgencia y en la induccin rpida. Es menos molesta ya que la mascarilla tiene que estar colocada hermticamente durante menos tiempo; sin embargo, no todos los pacientes pueden ventilar a su CV, en particular cuando existe un dolor abdominal o torcico. En este caso, est indicada la PO con normoventilacin [22].
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Oxigenacin tras la induccin y antes de la intubacin

El circuito filtro no es el mejor sistema para la PO, teniendo en cuenta que se vuelve a inhalar una parte del nitrgeno espirado, sobre todo con la tcnica de la CV. No obstante, cuando se administra un flujo de O2 de 4 lmin-1, se puede eliminar en un intervalo de 3 a 4 minutos el 80 % del nitrgeno pulmonar [36, 55, 56]. Los circuitos que cuentan con reinhalacin del gas espirado, sin absorbente de CO2 (circuitos de la clasificacin de Mapleson), son convenientes, siempre y cuando el flujo de O2 sea suficiente para evitar la reinhalacin de nitrgeno, es decir, como mnimo igual al de la ventilacin minuto [8, 14, 39, 46, 52, 53, 60, 66, 68, 71, 73] . Los circuitos con vlvula de no reinhalacin son los que mejor se adaptan a la PO, ya que liberan de manera continua una FIO2 = 1 [8, 21, 50, 52]. Si hay una vlvula de O2 dispuesta, la PO es ms eficaz que un sistema anestsico, siempre y cuando la unin sea hermtica y el paciente coopere correctamente [68]. Una mascarilla de oxigenoterapia transparente, desechable, sujeta por una cinta elstica, a la que llega un flujo de O2 alto, puede utilizarse en casos de intolerancia a la mascarilla anestsica, o cuando sta no puede colocarse de manera hermtica [39, 49, 61]. Adems, no molesta al anestesilogo mientras realiza la PO.

Las insuflaciones de O2 con la ayuda de una mascarilla facial son tan eficaces como la PO con respiracin espontnea [18, 38, 42, 49]. Sin embargo, pueden dar lugar a una distensin gstrica, y existe un riesgo de que aparezca regurgitacin e inhalacin. De hecho, estn contraindicadas en los individuos que puedan tener el estmago lleno, que presenten oclusin gstrica y en las mujeres embarazadas. Es preferible realizar la PO antes de la induccin y de la curarizacin [28]. Tambin se utiliza la PO por inhalacin as como la PO por insuflacin [34, 49]. 2

Preoxigenacin en funcin de los pacientes


NIOS

En los nios que presentan apnea, cuanto ms pequeos sean, ms precozmente aparece la desaturacin, ya que su

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CRF es menor y el consumo de O2 es alto [19, 23, 45, 47]. La eficacia de la PO en un nio consciente depende del grado de cooperacin del mismo, que suele conseguirse cuando se familiariza con el aparato. Se puede oxigenar de manera eficaz a un nio que llora, sin colocarle la mascarilla fuertemente, al administrarle un flujo de oxgeno alto. Una PO de menos de 100 segundos es, por lo general, suficiente [13, 56, 77]; sin embargo, con esta duracin, no resulta totalmente eficaz en aproximadamente el 10 % de los nios. Por esta razn est indicada una PO de 3 minutos [74]. Tras la PO, la desaturacin aparece en menos de 100 segundos [3, 23], por lo que es necesario realizar la reoxigenacin rpidamente, una vez que se haya colocado el tubo endotraqueal.
PERSONAS DE EDAD AVANZADA

PERSONAS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

En un individuo de edad avanzada, la PO tiene que durar al menos 2 minutos [48, 50]. El tiempo que debe mantenerse la oxigenacin durante la apnea es mayor tras una PO con normoventilacin que tras una PO a la CV [73].
MUJERES EMBARAZADAS

En un individuo normal la reserva pulmonar de O2 aumenta muy deprisa durante la PO, hasta alcanzar un valor mximo alto y disminuye enseguida rpidamente, mientras que en las personas que presentan insuficiencia respiratoria suele aumentar ms despacio, alcanza un umbral menos alto, pero tambin desciende ms despacio, en la medida en que la difusin alveolocapilar es menos rpida. De hecho, en algunos casos, con la PO los pulmones se saturan un 90 % con O2 despus de 1,5 minutos, con una ventaja de tolerancia a la apnea de 4 minutos [11]. En otros casos, en concreto en las personas con enfisemas graves, no se alcanza una saturacin pulmonar del 90 % de O2 tras 10 minutos de PO [69]. La PaCO2 aumenta durante la PO al volumen corriente (VT) y disminuye durante la PO a la CV [70]. Esta ltima provoca frecuentemente tos en caso de que exista broncorrea asociada.
ENFERMOS CARDACOS

En las mujeres que se encuentran al final de la gestacin, la disminucin de la CRF y el aumento del consumo de O2 aceleran el descenso de la PaO2 y de la SpO2 durante la apnea [2, 5]. Como consecuencia de la reduccin de la CRF, disminuye el tiempo necesario para oxigenar los pulmones. En el 95 % de las mujeres embarazadas, la desnitrogenacin pulmonar dura 2 minutos [14, 68]. Tres minutos de ventilacin normal o cuatro inspiraciones profundas en el transcurso de 30 segundos aumentan la PaO2 de manera anloga [6, 57]. La tcnica de la PO segn la CV se adapta bien a las cesreas realizadas por sufrimiento fetal, pero resulta menos eficaz en lo que se refiere a la cantidad de O2 que se almacena en los pulmones [68]. La postura semisentada en 45 aumenta la eficacia de la PO [5]. De hecho, cualquiera que sea su modalidad, la PO slo ofrece una proteccin suplementaria de alrededor de 10 y 15 segundos frente a la hipoxia [58]. Tras 60 segundos ya puede observarse una desaturacin del 93 % [6], por lo que es necesaria una reoxigenacin inmediata tras introducir el tubo endotraqueal.
PERSONAS OBESAS

Cuando no existe lesin pulmonar, la administracin de O2 mediante una mascarilla facial durante 15 minutos a enfermos con insuficiencia cardaca da lugar a una PaO2 media menos alta que en los individuos sanos. Cuando se interrumpe el aporte de O2, la PaO2 vuelve a su valor inicial en 5 minutos [40]. En los individuos que presentan insuficiencia coronaria de estado fsico ASA IV, la PO a la CV y al VT resultan igual de eficaces [30].
INDIVIDUOS CON ANSIEDAD Y ENFERMOS MENTALES

En los pacientes con ansiedad y en los enfermos mentales, realizar la PO puede resultar difcil [29]. Algunas veces aceptan colocarse la mascarilla despus de haberles dado explicaciones y dejndoles que la sujeten [65]; otras veces se sustituye por un manguito acodado que se introducen ellos mismos en la boca, a la vez que se pinzan la nariz con la otra mano [10]. Si un paciente rechaza cualquier dispositivo de PO, se le puede indicar que realice cuatro movimientos respiratorios segn la CV con aire ambiente, que tambin reducen la instauracin de la desaturacin [67].

En los obesos, la PO con hiperventilacin parece preferible, en la medida en que la PO con normoventilacin a menudo va acompaada de un aumento de la PaCO2 [35]. A pesar de la PO, la apnea en los obesos provoca una desaturacin ms rpida [9, 21].

Conclusin
La PO debera realizarse de manera rutinaria, antes de la anestesia general, con intubacin traqueal.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Segura P, Billaud-Boichon A et Otteni JC. Proxygnation en anesthsie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-375-A-50, 2000, 4 p.

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