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Edad: _____________

Gnero: H ___
M ___
Ocupacin: ___________________________
1. Has ingerido alcohol SI ___ NO ___
2.- A qu edad probaste por primera vez _________________________________

3.- Quien te invito tu primera copa de alcohol? Familiar ___ Amigo ___ Otro __
4.- A qu edad te embriagaste por primera vez? __________________
5.- Cul es el evento que ms se presta para el consumo del alcohol?
Navidad ___

Fin de ao ___

Fiestas de Cuenca ___

Carnaval ___

Inicio de clases ___ Fin de clases ___

Terminacin de Exmenes ___

Ruptura amorosa ___

Problemas familiares ___ Otros _____________________________________


6.- En la actualidad consumes alcohol? SI ___

NO ___

Con que frecuencia:


Los fines de semana: 1da ___

2das ___

3das ___

Una vez al mes:

________________________________

Otros:

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7.- Con qu frecuencia te embriagas? __________________________________


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8.- El consumir alcohol te ha trado problemas?


Con: Familiares ___ Colegio ___ Amigos ___ Otros ___

9.- Qu otro tipo de sustancia psicoactiva o droga has probado?


Marihuana _____

Cocana ____

Pasta base ___

Otros ___________________________________________________________

10.- Conoces lugares dnde te pueden facilitar este tipo de drogas


SI ____ NO ____

11.- Qu tema o temas sobre drogas o sustancias psicoactivas quisieras


conocer?
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