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Gnero: H ___
M ___
Ocupacin: ___________________________
1. Has ingerido alcohol SI ___ NO ___
2.- A qu edad probaste por primera vez _________________________________
3.- Quien te invito tu primera copa de alcohol? Familiar ___ Amigo ___ Otro __
4.- A qu edad te embriagaste por primera vez? __________________
5.- Cul es el evento que ms se presta para el consumo del alcohol?
Navidad ___
Fin de ao ___
Carnaval ___
NO ___
2das ___
3das ___
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Otros:
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Cocana ____
Otros ___________________________________________________________