Fisiopatologa del hgado y de la vescula biliar El hgado El hgado se sita entre el aparato digestivo y el resto del cuerpo y funciona

como una estacin de paso entre la circulacin esplcnica y la sistmica. Tiene la importante funcin de mantener la homeostasis metablica del organismo, que incluye el procesamiento de los aminocidos de la dieta, hidratos de carbono, lpidos y vitaminas; eliminacin de microbios y toxinas de la sangre que viaja desde el lecho esplcnico a la circulacin sistmica; la sntesis de algunas protenas plasmticas, y la desintoxicacin y excrecin hacia la bilis de productos residuales endgenos y contaminantes xenobioticos. Est por debajo del diafragma y ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho y parte del epigastrio en la cavidad abdominopelviana. Divisin convencional del hgado: lbulos derecho (grande) y lbulo izquierdo; lbulo caudado y lbulo cuadrado (clasificacin topogrfica). Los lbulos funcionales derecho e izquierdo estn definidos por la distribucin del sistema venoso portal derecho e izquierdo. El hgado en un adulto normal pesa de 1.400 a 1.600 kg, representa el 2.5% del peso corporal. La sangre que ingresa al rgano, aprox. El 25% del gasto cardiaco total, llega por la vena porta (60 al 70% del flujo sanguneo heptico) y la arteria heptica (30 al 40%) y ambas penetran en el hgado por el hilio heptico. El conducto biliar tambin sale por ah. La sangre venosa ingresa al parnquima por las vnulas septales. La sangre se recolecta en las ramificaciones de la vena heptica. Se divide al hgado en lbulos hexagonales de 1 a 2 mm de dimetro orientados alrededor de venas terminales tributarias de la vena supraheptica (venas hepticas terminales), con los espacios porta en la periferia del lbulo. En esta estructura, los hepatocitos cercanos a la vena heptica terminal son denominados centrolobulillares y aquellos cerca de los espacio porta son periportales. Los hepatocitos cercanos a las venas hepticas terminales representan el extremo distal de un acino de forma triangular cuyos lados lo forman las vnulas septales, ramas de la vena porta que proceden de los espacios porta. En el acino el parnquima se divide en tres zonas: la zona 1 es la ms cercana al aporte sanguneo, la zona 3 limita con la vnula heptica terminal, y la zona 2 se sita entre ambas. El parnquima heptico se organiza en placas de hepatocitos. Alrededor de la vena heptica terminal las trabculas de hepatocitos se orientan en forma radial. Entre las trabculas de hepatocitos existen sinusoides vasculares. La sangre atraviesa los sinusoides y sale hacia la vena heptica terminal a travs de mltiples orificios de la pared venosa, por lo que los hepatocitos estn baados por ambos lados por una mezcla de sangre arterial y venosa. Los sinusoides estn revestidos por clulas endoteliales fenestradas y discontinuas que delimitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que protruyen abundantes microvellosidades de los hepatocitos. Las clulas de Kupffer son clulas dispersas del sistema fagocito mononuclear que estn unidas a la cara luminal de las clulas endoteliales, y diseminadas en el espacio de Disse se encuentran las clulas estrelladas perisinusoidales que contienen grasa y estn involucradas en el almacenamiento y metabolismo de la vitamina A y se transforman en miofibroblastos productores de colgeno cuando hay inflamacin del hgado. Entre los hepatocitos contiguos se forman los canalculos biliares, que son canales de 1 a 2 m de diametro. Estos canales drenan en la regin periportal en los canales de Hering, que son extensiones del epitelio biliar en el parnquima periportal, que limitan con los hepatocitos para formar canales eficientes para drenar la bilis. El fluido biliar es transportado desde aqu a los conductos biliares, que atraviesan el mesenquima portal y finalizan en los conductos biliares terminales en los espacios porta. Patrones de lesin heptica Degeneracin y acumulacin intracelular. Una lesin del hepatocito puede causar un agrandamiento celular marcado (degeneracin vacuolar), con citoplasma con agregados irregulares. Sustancias como grasa, hierro, cobre y material biliar retenido pueden acumularse en los hepatocitos viables. La acumulacin de gotas de grasa dentro de los hepatocitos se conoce como esteatosis. Las mltiples gotitas que desplazan al ncleo se conocen como esteatosis microvesicular y aparecen en condiciones como la hepatopata alcohlica, el sndrome de Reye y el hgado graso agudo del embarazo. Una nica vescula grande que desplaza al ncleo, la esteatosis macrovesicular, puede observarse en la hepatopata alcohlica o en los hgados de individuos obesos o diabticos. El material biliar retenido puede conferir una apariencia hinchada, espumosa y difusa al hepatocito (degeneracin plumosa).

Necrosis y apoptosis. En el contexto de una isquemia y de diversas reacciones farmacolgicas y toxicas, la necrosis del hepatocito se distribuye inmediatamente alrededor de la vena central (necrosis centrolobular), extendindose al rea de la zona media. La muerte celular puede estar limitada a unas cuantas clulas dentro del parnquima heptico o a la interfase entre el parnquima periportal y los tractos portales inflamados (hepatitis de la interfase). Con inflamacin ms intensa o dao toxico la apoptosis o la necrosis de los hepatocitos contiguos puede extenderse a lbulos adyacentes de un modo porta a porta, porta a central o central a central (necrosis en puentes). La destruccin de lbulos completos (necrosis submasiva) o de la mayor parte del parnquima heptico (necrosis masiva) se acompaa de insuficiencia heptica. Regeneracin. La muerte celular o la reseccin tisular desencadenan una replicacin hepatocitaria para compensar la prdida celular o tisular. Las clulas de los canales de Hering constituyen un compartimiento de reserva de clulas progenitoras para los hepatocitos y clulas de los conductos biliares, llamadas clulas ovales que proliferan cuando los hepatocitos son incapaces de replicarse o han agotado su capacidad replicativa. Inflamacin. La lesin de los hepatocitos asociada con un aflujo de clulas inflamatorias agudas o crnicas al hgado se denomina hepatitis. La lisis de los hepatocitos que expresan antgenos mediante linfocitos T sensibilizados es la causa de la lesin heptica en algunas formas de hepatitis vrica. La inflamacin puede estar limitada a los tractos portales o extenderse al parnquima. Los cuerpos extraos, microorganismos y frmacos pueden inducir una reaccin granulomatosa. Fibrosis. En las fases inciales, la fibrosis puede desarrollarse dentro o alrededor de los tractos portales (fibrosis portal o periportal) o alrededor de la vena central, o el tejido fibroso puede depositarse dentro de los sinusoides alrededor de los hepatocitos (fibrosis pericelular). Con el tiempo, las bandas fibrosas unen regiones del hgado (fibrosis en puentes). Cirrosis. Con la lesin parenquimatosa progresiva y la fibrosis, el hgado desarrolla ndulos de hepatocitos en regeneracin rodeados de bandas de tejido cicatricial. La arquitectura heptica normal se destruye y se le conoce como cirrosis. Dependiendo del tamao de los ndulos (mayores o menores de 3mm), la cirrosis se clasifica en micronodular o macronodular. La cirrosis es una hepatopata terminal y aumenta el riesgo de neoplasia. Reaccion ductular. El nmero de conductos biliares intrahepaticos y canales de Hering puede aumentar. Se le asocia con fibrosis e inflamacin. Sndromes clnicos Insuficiencia heptica Cirrosis Hipertensin portal Colestasis Insuficiencia heptica. Es la consecuencia ms grave de la hepatopata. Es el punto final de un dao progresivo al hgado. Del 80 al 90% de la funcin heptica debe perderse antes de que se instaure la insuficiencia heptica. Las alteraciones que causan insuficiencia heptica se agrupan en tres categoras: 1. Insuficiencia heptica aguda con necrosis heptica masiva. Causada por frmacos o hepatitis vrica fulminante. La insuficiencia heptica aguda denota la insuficiencia heptica clnica que progresa desde el inicio de los sntomas hasta la encefalopata heptica en 2 a 3 semanas. El curso que se extiende hasta 3 meses se denomina insuficiencia subaguda. Es infrecuente, pero amenazante para la vida, requiere trasplante de hgado. 2. Hepatopata crnica. Forma ms frecuente de insuficiencia heptica y el punto final de un dao heptico inevitable que termina en cirrosis. 3. Disfuncin heptica sin necrosis franca. Los hepatocitos puede ser viable pero incapaces de un funcin metablica normal, como en el hgado graso agudo del embarazo, la toxicidad por tetraciclina (antiobiotico), y el sndrome de Reye (sndrome raro de hgado graso y encefalopata en nios asociado con la toma de acido acetilsaliclico y la infeccin por virus). Caractersticas clnicas. Ictericia (coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina), hipoalbuminemia que predispone al edema perifrico, hiperamonemia, se atribuye a una funcin heptica defectuosa del ciclo de la urea. En ocasiones aparece el fetor hepticos, olor corporal hmedo o agridulce por la formacin de mercaptanos por la accin de bacterias gastrointestinales sobre el aminocido metionina que contiene azufre y por el cortocircuito de la sangre esplcnica desde la circulacin portal a la circulacin sistema (cortocircuito portosistmica). El eritema palmar (reflejo local de vasodilatacin, enrojecimiento permanente de la palma, especialmente en la punta del pulgar y del meique) y los angiomas en araa (cada angioma es una arteriola central dilatada y pulstil desde la cual

irradian pequeos vasos) de la piel son consecuencia del metabolismo alterado de los estrgenos y la consiguiente hiperestrogenemia. En el varn la hiperestrogenemia lleva al hipogonadismo y ginecomastia. La I.H. amenaza la vida por la acumulacin de metabolitos txicos y la susceptibilidad elevada al fallo multisistmico. Se desarrolla una coagulopata atribuible a la sntesis heptica alterada de los factores de coagulacin sangunea. La tendencia al sangrado resultante puede conducir a una hemorragia gastrointestinal masiva, la absorcin intestinal de sangre conlleva una carga metablica para el hgado que empeora la gravedad de la I.H. Es habitual un deterioro rpido producindose la muerte a las pocas semanas o meses en el 80% de los casos. El 40% de los individuos con I.H. aguda puede recuperarse espontneamente. Estadios ms graves de la I.H Encefalopata heptica. Es una complicacin en la insuficiencia heptica aguda y crnica. Se muestran alteraciones de la funcin cerebral que abarcan desde anomalas sutiles del comportamiento hasta confusin marcada y estupor, coma profundo y muerte. Estos cambios pueden progresar a lo largo de horas o das. En la mayora de los casos solo hay pequeos cambios morfolgicos del cerebro. La prdida importante de la funcin hepatocelular y la derivacin de la sangre desde la circulacin portal a la sistmica originan este trastorno. En el contexto agudo la elevacin del amoniaco sanguneo altera la funcin neuronal y favorece el edema cerebral generalizado. En el contexto crnico la neurotransmisin alterada surge por las alteraciones en el metabolismo de los aminocidos en el cerebro. Sndrome hepatorrenal. Aparece en individuos con hepatopata grave, consiste en el desarrollo de insuficiencia renal sin anomalas primarias de los propios riones. La causa se desconoce, la evidencia seala hacia una vasodilatacin esplcnica y vasoconstriccin sistmica, que conducen a una reduccin importante del flujo sanguneo renal. El inicio de este sndrome est marcado por una cada de la diuresis, asociada con el aumento del nitrgeno ureico en sangre y de los valores de creatinina. La capacidad de concentrar orina se mantienes, produciendo una orina hiperosmolar desprovista de protenas y un sedimento anormal bajo en sodio. La insuficiencia renal puede acelerar la muerte del paciente con hepatopata aguda fulminante o hepatopata crnica avanzada. Cirrosis. Entre las 10 causas ms frecuentes de muerte. Causas principales: consumo excesivo de alcohol, las infecciones crnicas, la hepatitis autoinmunitaria, la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. Se define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura heptica normal en ndulos estructuralmente anormales. Caractersticas principales: Septos fibrosos en puentes en forma de bandas finas o cicatrices amplias alrededor de los mltiples lbulos adyacentes. Ndulos parenquimatosos, que varan de un tamao muy pequeo (<3 mm de dimetro, micronodulos) a grande (varios centmetros de dimetro, macronodulos) que estn rodeados de bandas fibroticas. Disrupcin de toda la arquitectura del hgado. La lesin de las clulas parenquimatosas y la fibrosis son difusas, extendindose por todo el hgado. Patogenia. Los principales mecanismos que se combina para crear la cirrosis son la muerte hepatocelular, la regeneracin, la fibrosis progresiva y los cambios vasculares. El desarrollo de la cirrosis requiere que ocurra una muerte celular a lo largo de periodos de tiempo prolongados y que se acompae de fibrosis. En el hgado normal, la MEC formada por colgenos intersticiales (tipos I, III, V y XI formadores de fibrillas) est presente en la capsula heptica, en los tractos portales y alrededor de las venas centrales. El hgado carece de una membrana basal, en su lugar, una red que contiene colgeno tipo IV y otras protenas se encuentra en el espacio entre las clulas endoteliales sinusoidales y los hepatocitos (el espacio de Disse). En la cirrosis, el colgeno de tipo I y III y otros componentes de la MEC se depositan en el espacio de Disse. En la fibrosis avanzada y la cirrosis, las bandas fibrosas separan los ndulos de hepatocitos en todo el hgado. Los cambios vasculares consisten en prdida de las fenestraciones de las clulas endoteliales sinusoidales y el desarrollo de derivaciones vasculares de la vena porta-vena heptica y arteria heptica-vena porta. El depsito de colgeno convierte los sinusoides con canales fenestrados, que permiten el intercambio libre de solutos en canales sin este intercambio. Tambin hay prdida de las microvellosidades de la superficie del hepatocito, lo que reduce la capacidad de transporte de la clula. La principal fuente de exceso de colgeno en la cirrosis son las clulas estrelladas perisinusoidales que estn en el espacio de Disse, que son clulas de almacenamiento para la vitamina A y la grasa, pero pueden quedar activadas y transformarse en clulas de tipo miofibroblasto, que expresan la -actina del musculo liso y la protena acida fibrilar glial. Los estmulos para la activacin de las clulas estrelladas y la produccin de colgeno incluyen las especies reactivas de oxigeno (ROS), los factores de crecimiento y las citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), la

interleucina-1 (IL-1) y las linfotoxinas, que pueden estar producidas por los hepatocitos daados o las ceulas de Kupffer estimuladas y las clulas endoteliales sinusoidales. Las clulas estrelladas activadas producen factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas que producen aun ms proliferacin y sntesis de colgeno. El factor transformador del crecimiento (TGF-) es el principal agente fibrogenico de las clulas estrelladas. Caractersticas clnicas. La cirrosis puede ser clnicamente silente. Puede presentar sntomas inespecficos como: anorexia, perdida de peso, debilidad y debilitamiento. El mecanismo final de la muerte es: una insuficiencia heptica progresica, una complicacin relacionada con la hipertensin portal o el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Hipertensin portal. El aumento de la resistencia al flujo de sangre portal puede desarrolarse por causa prehepaticas, intrahepaticas y posthepaticas. Situaciones prehepaticas: trombosis obstructivas y el estrechamiento de la vena porta antes de que se ramifique en el hgado. Causas posthepaticas: insuficiencia cardiaca derecha grave, pericarditis constrictiva y la obstruccin del flujo de salida de la vena heptica. La causa intrahepatica dominante es la cirrosis (mayora de los casos de H.P.). Menos frecuente: esquistosomiasis, cambio graso masivo, enfermedades granulomatosas difusas (sarcoidosis y tuberculosis miliar), enfermedades que afectan la microcirculacion portal (hiperplasia nodular regenerativa). La hipertensin portal en la cirrosis se produce por una resistencia aumentada al flujo portal al nivel de los sinusoides y la compresin de las venas centrales por la fibrosis perivenular y los ndulos parenquimatosos en expansin. Las anastomosis entre los sistemas arterial y portal en las bandas fibrosas contribuyen al imponer una presin arterial en el sistema venoso portal de presin normalmente baja. Las cuatro consecuencias clnicas son: 1. Ascitis 2. Formacin de derivaciones venosas portosistemicas 3. Esplenomegalia congestiva 4. Encefalopata heptica Ascitis. Coleccin de un excesos de lquido en la cavidad peritoneal. Clnicamente detectable cuando se acumulan 500 ml, pero se pueden acumular muchos litros y producir una distensin abdominal masiva. Se trata de un liquido seroso que puede contener hasta 3g/dl de protenas (albumina) y las mismas concentraciones de glucosa, sodio y potasio que la sangre. Puede contener un escaso nmero de clulas mesoteliales y leucocitos mononucleares. Derivacion portosistemica. Con el aumento de la presin venosa portal se desarrollan cortocircuitos all donde las circulaciones sistmica y portal comparten lechos capilares. Los principales lugares son las venas del interior y alrededor del recto (hemorroides), la unin cardioesofagica (varices esofagogastricas), el retroperitoneo, y el ligamento falciforme del hgado. Las varices esofagogastricas aparecen en el 65% de los pacientes con cirrosis avanzada del hgado y producen hematemesis (expulsin de sangre por la boca, en forma de vmito, procedente del aparato digestivo) masiva y muerte en cerca de la mitad de ellos. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutneas dilatadas que se extienden hacia fuera desde el ombligo (cabeza de medusa). Esplenomegalia. La congestion prolongada puede producir una esplenomegalia congestiva. El grado de agrandamiento vara ampliamente ( 1 g) y no est necesariamente correlacionado con otras caractersticas de la hipertensin portal. Ictericia y colestasis. La bilis constituye la principal va de eliminacin de la bilirrubina, el exceso de colesterol y los xenobioticos que son insuficientemente hidrosolubles para ser excretados por la orina. Las sales biliares segregadas y las molculas fosfolipdicas favorecen la emulsin de la grasa de la dieta en la luz del intestino. La ictericia se produce por la retencin de bilis. La ictericia, coloracin amarilla de la piel y la esclerotica, ocurre cuando la retencin sistmica de la bilirrubina conlleva unas concentracin elevadas por encima de 2 mg/dl (lo normal es <1.2 mg/dl). La colestasis se define como la retencin sistema de bilirrubina y otros solutos eliminados con la bilis (sales biliares y colesterol). Bilirrubina y acidos biliares. La bilirrubina es el producto final de la degradacin del grupo heme. (1) La mayor parte de la produccin diaria (0.2-0.3 g) procede de la destruccin de los eritrocitos senescentes y el resto del recambio de la hemoproteina hepticas y la destruccin de eritrocitos nuevos. La heme oxigenasa oxida el heme hacia biliverdina que es reducida a bilirrubina por la biliverdina reductasa. (2) La bilirrubina extrahepatica se une a la albumina srica. (3) se lleva la captacin hepatocelular mediada por transportadores al nivel de la membrana sinusoidal. (4) La glucuronidacion (conjugacin de 1 o 2 molculas de acido glucuronico) por las glucuronosiltransferasas en los hepatocitos genera monoglucuronidos y diglucuronidos de la bilirrubina que se vuelven hidrosolubles y son excretados en la bilis. (5) La mayor parte de los glucuronidos de bilirrubina se desconjugan por las -glucuronidasas de las bacterias intestinales y son degradados hacia urobilingenos incoloros. Estos y el residuo de pigmentos intactos se excretan con las heces, con algo de reabsorcin y reexcrecin en la bilis.

Patogenia y caractersticas clnicas. La ictericia ocurre cuando la produccin y eliminacin de bilirrubina est alterada por: produccin excesiva de bilirrubina, captacin heptica disminuida, conjugacin alterada, excrecin hepatocelular disminuida y flujo biliar alterada. Los 3 primeros producen hiperbilirrubinemia no conjugada y los otros hiperbilirrubinemia conjugada. Las causas ms frecuentes de ictericia son la hepatitis, la obstruccin al flujo biliar (Hiperbilirrubina conjugada) y la anemia hemoltica (Hiperbilirrubina no conjugada). Sndrome de Gilbert. Afeccion hereditaria que se presenta como hiperbilirrubina no conjugada leve y fluctuante por disminucin de las concentracin hepticas de glucuronosiltransferasa. No conlleva morbilidad Sndrome de Dubin-Johnson. Consecuencia de un defecto autosomico recesivo de la protena de transporte responsable de la excrecin hepatocelular de los glucuronidos de bilirrubina a travs de la membrana canalicular. Muestran hiperbilirrubina conjugada, hgado con pigmentacin oscura y hepatomegalia. La colestasis es el resultado de un flujo biliar alterado por una disfuncin hepatocelular o por una obstruccin biliar intrahepatica o extrahepatica. Sntomas: prurito (hormigueo peculiar o irritacin incmoda de la piel que conlleva un deseo de rascar la parte en cuestin) por la elevacin de los cidos biliares en plasma y su depsito en los tejido perifricos (piel), xantomas cutneos (acumulaciones focales de colesterol), elevacin de la fosfatasa alcalina srica (enzima presente en el epitelio de los conductos biliares y en la membrana canalicular de los hepatocitos). Otras manifestaciones son la malabsorcin intestinal y absorcin inadecuada de las vitaminas liposolubles A, D y K. Trastornos infecciosos e inflamatorios. La infeccin primaria ms importante del hgado es la hepatitis vrica. Menos frecuente es la hepatitis autoinmunitaria. Hepatitis vrica. Los agentes etiolgicos son los virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D(VHD) y E (VHE). Virus de la hepatitis A. Es una enfermedad benigna y autolimitada con un periodo de incubacin de 15 a 50 das. El VHA no produce hepatitis crnica o un estado de portador. Los casos mortales tiene una tasa muy baja cercana al 0.1%. El VHA presenta el mayor potencial de producir epidemias en cualquier lugar del mundo y es endmico en pases con situaciones higienicas y sanitarias deficientes. La enfermedad tiende a ser leve o asintomtica en nios, pero en adultos puede originar una morbilidad mayor. Se contagia por ingestin de agua y alimento contaminados y se elimina por las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 despus del inicio de la ictericia. Las epidemias transportadas por el agua ocurren en pases en desarrollo. En pases desarrollados las infecciones se contraen por el consumo de mariscos crudo o cocido que concentran el virus a partir del agua de mar contaminada por las aguas residuales. El VHA es un picornavirus ARN de hebra nica, no encapsulado y de pequeo tamao; alcanza el hgado desde el tracto intestinal tras la ingestin, se replica en los hepatocitos y se elimina en la bilis y las heces. El virus no es toxico a los hepatocitos, la lesin heptica es el resultado del dao de los hepatocitos infectados mediado por los linfocitos T. La deteccin de los anticuerpos igM anti-VHA es el mejor marcador diagnostico de la enfermedad. Virus de la hepatitis B. El VHB puede producir: una hepatitis aguda con recuperacin y eliminacin del virus, una hepatitis crnica no progresiva, enfermedad crnica progresiva que causa cirrosis (10%), hepatitis fulminante con necrosis heptica masiva, y un estado portador asintomtico. Aguda, crnica o fulminante 1% o menos. La hepatopata crnica inducida por VHB es un precursor importante para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. La tasa de portador estimada mundialmente es de cerca de 400 millones. Cerca del 80% de los portadores crnico viven en Asia y en la zona del pacifico occidental. El VHB permanece en la sangre durante las ltimas fases de un periodo de incubacin de 4-26 semanas y durante los episodios activos de hepatitis crnica. Est presente en todos los lquidos fisiolgicos y patolgicos con excepcin de las heces. Es un virus resistente. Puede diseminarse por contacto con secreciones corporales como semen, saliva, sudor, lgrimas, leche martea y derrames patolgicos. En las regiones endmicas la transmisin de madre a hijo durante el parte es el principal modo de transmisin mientras que en reas de escasa prevalencia es mediante transfusin, productos sanguneos, dilisis, accidentes con pinchazos de aguja en trabajadores sanitarios, usuarios de drogas y transmisin sexual. El genoma del VHB es una molcula de ADN circular, parcialmente de doble hebra, de 3,200 nucletidos que codifica: HBcAg, el antgeno nuclear de la hepatitis B, y HBeAg, antgeno e de la hepatitis B. El HBcAg se retiene en el hepatocito infectado; el HBeAg se segrega en la sangre y es esencial para el establecimiento de una infeccin persistente. HBsAg, antgeno de superficie de la hepatitis B, puede ser producida y segregada en la sangre en cantidades masivas.

Una polimerasa de ADN con actividad transcriptasa inversa por un ARN intermediario (ARN pregenmico). Se generan genomas vricos mutados. La protena HBV-X que acta como un transactivador de la transcripcin para muchos genes vricos y del husped. Tras la exposicin al virus, existe un periodo de incubacin asintomtico de 45-160 das que es seguido de una enfermedad aguda que dura de semanas a meses. Los mecanismos de inmunidad innata protegen al husped durante las fases inciales de la infeccin y una respuesta fuerte de los linfocitos CD4+ y CD8+ productores de interferon y especficos del virus se asocia con la resolucin de la infeccin aguda. La lesin del hepatocito es consecuencia del dao infligido por los linfocitos CD8+ citotxico a las clulas infectadas por el virus. La hepatitis B puede prevenirse mediante la vacunacin y con el cribado de la sangre, rganos y tejidos de donantes. La vacuna se prepara a partir del HBsAg purificado producido en levaduras. Virus de la hepatitis C. Tasa mundial de portador: 175 millones de personas. Se cree que la fuente principal de transmisin es la inoculacin sangunea, el uso de drogas intravenosas representa ms del 40% de los casos. La transmisin a travs de productos sanguneos representa el 4% de las infecciones agudas por VHC. La exposicin laboral entre los trabajadores sanitarios es el 4% de los casos. Las tasas de transmisin sexual y transmisin vertical (parto) son bajas. La hepatitis espordica de fuente desconocida representa el 40% de los casos. La infeccin por VHC presenta una tasa mayor de progresin hacia enfermedad crnica y cirrosis que la infeccin por VHB. La hepatitis C y el alcoholismo crnico son las causas principales de hepatopata crnica en el mundo occidental y la hepatitis C es la afeccin que ms frecuente requiere trasplante de hgado (EUA). El VHC es un virus ARN de fibra nica y sentido positivo que pertenece a la familia Flaviviridae. El VHC se clasifica en 6 genotipos. Dada la escasa fidelidad de la replicacin del ARN, una persona infectada puede portar muchas variantes del VHC (cuasi-especies). Esta variabilidad dificulta seriamente los esfuerzos para desarrollar una vacuna frente al VHC. El periodo de incubacin de la hepatitis C varia de 2 a 26 semanas. La evolucin de la hepatitis C aguda es asintomtica en el 75% de los individuos. El ARN del VHC es detectable en la sangre durante 1 a 3 semanas y se acompaa de elevaciones en las aminotransferasas sricas. Se desarrollan anticuerpos neutralizantes anti-VHC en semanas a pocos meses, pero no confieren una inmunidad eficaz. Las respuestas inmunitarias que implican a los linfocitos CD4+ y CD8+ se asocian con infecciones autolimitadas por el VHC, pero solo una minora es capaz de eliminar la infeccin por VHC. En la infeccin persistente, el ARN-VHC es detectable y las aminotransferasas muestran elevaciones episdicas o una elevacin continua con concentraciones fluctuantes. La infeccin persistente es el sello de la infeccin VHC, lo que ocurre en el 80 al 85% de los individuos con infeccin aguda subclnica o asintomtica. La cirrosis se desarrolla en el 20% de los individuos persistentemente infectados. Los pacientes con infecciones de larga duracin por VHC tienen riesgo aumentado de desarrollar carcinomas hepatocelulares. Virus de la hepatitis D. Tambin denominado virus de la hepatitis delta. Es un virus de ARN nico con una replicacin defectuosa, causa infeccin solo cuando queda encapsulado por el HBsAg. El VHD es dependiente de la coinfeccin por el VHB para su multiplicacin. Surge de dos maneras: con infeccin aguda tras exposicin a suero que contiene ambos VHD y HVB, y sobreinfeccin de un portador crnico del VHB con un inoculo nuevo del VHD. En el primer caso la infeccin por el VHB debe establecerse antes de que el HBsAg est disponible para el desarrollo de los viriones completos de VHD. La mayora de los individuos coinfectado puede eliminar ambos virus y recuperarse. En individuos sobreinfectados hay una aceleracin de la hepatitis, progresando a hepatitis crnica ms grave despus de 4 a 7 semanas. El ARN del VHD y el Ag del VHD son detectables en sangre e hgado justo antes y en los primeros das de la enfermedad sintomtica aguda. El anticuerpo IgM anti-VHD es el indicador ms fiable de exposicin reciente al VHD. La coinfeccion aguda por VHD y VHB viene mejor indicada mediante la deteccin de IgM frente al Ag del VHD y al HBcAg. Cuando la hepatitis delta crnica surge por una sobreinfeccion por el VHD, el HBsAg est presente en el suero; y los anticuerpos anti-VHD persisten durante meses. Virus de la hepatitis E. la hepatitis por VHE es una infeccin transmitida de forma entrica (intestinal) y transportada por el agua que ocurre en jvenes y adultos. En la mayora de los casos, la enfermedad es autolimitada; el VHE no se asocia con hepatopata crnica ni viremia persistente. Una caracterstica de la infeccin es su tasa de mortalidad elevada en mujeres embarazadas, cercana al 20%. El periodo de incubacin promedio tras la exposicin es de 6 semanas. El VHE es un virus ARN de hebra nica no encapsulado que se clasifica como un calicivirus (familia de virus infectivos para animales y causantes de gastroenteritis en humanos). Se puede identificar un antgeno especifico (VHE Ag) en el citoplasma de los hepatocitos durante la infeccin activa. El virus puede detectarse en las heces. Caractersticas clnicas y pronstico de la hepatitis vrica. Sndromes clnicos:

 Infeccin aguda asintomtica (evidencia serolgica) Hepatitis aguda: anictrica o ictrica Hepatitis crnica: con o sin progresin a cirrosis. Estado de portador crnico: asintomtico Hepatitis fulminante: necrosis heptica submasiva a masiva con insuficiencia heptica aguda. El VHA, VHC y VHE no generan un estado de portados, y las infecciones por VHA y VHE no progresan a hepatitis crnica. El desarrollo de enfermedad crnica es ms frecuente tras la infeccin por el VHC que por el VHB. Infeccin asintomtica. Se identifican de forma incidental sobre la base de una elevacin mnima de las aminotransferasas sricas o despus de la infeccin por la presencia de anticuerpos antivricos. Hepatitis vrica aguda. Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis aguda vrica. Las infecciones agudas se detectan fcilmente con la infeccin por el VHB pero rara vez se diagnostica en VHC. La hepatitis aguda se divide en 4 fases: 1. Un periodo de incubacin 2. Una fase preictrica sintomtica 3. Una fase ictrica sintomtica (con ictericia y esclerticas ictricas) 4. Convalecencia. El pico de infectividad por la presencia de partculas vricas circulantes ocurre durante los ltimos das asintomticos del periodo de incubacin y en los primeros das de los sntomas agudos. Fase preictrica: viene marcada por sntomas inespecficos. Debilidad generalizada, nauseas y prdida de apetito. Prdida de peso, febrcula (Fiebre menor de 38 C), cefaleas, mialgias (dolores musculares) y artralgias (dolor articular), vmitos y diarrea sntomas inconstantes. La exploracin fsica revela un hgado doloroso y ligeramente expandido. En algunos individuos los sntomas inespecficos son ms intensos con fiebre elevada, escalofros y cefalea, a veces acompaados de dolor en el hipocondrio derecho y hepatomegalia dolorosa. Fase ictrica: a medida que la ictericia aparece otros sntomas comienzan a remitir. La ictericia est causada por la hiperbilirrubinemia conjugada y se acompaa de orina de color oscuro. Puede ocurrir hiperbilirrubinemia no conjugada. Las heces se vuelven de color claro debido a la colestasis y la retencin de sales biliares puede producir prurito muy molesto. Esta fase puede ocurrir en adultos (pero no en nios) infectados por el VHA, pero est ausente en la mitad de los casos de VHB y en la mayora de los casos de VHC. Hepatitis crnica. Se define como la evidencia sintomtica, bioqumica o serolgica de hepatopata continuada o recurrente durante ms de 6 meses, con inflamacin histolgicamente documentada y necrosis. Causas de hepatitis crnica: virus de la hepatitis, enfermedad de Wilson, la deficiencia de 1-antitripsina, el alcoholismo crnico, los frmacos y la autoinmunidad. El origen de la enfermedad es el determinante ms importante de la probabilidad de desarrollar una hepatitis crnica progresiva. El VHC es notorio por causa hepatitis crnica que evoluciona a cirrosis. En algunos pacientes los nicos signos son las elevaciones persistentes de las aminotransferasas sricas. Los sntomas claros ms frecuentes son la astenia (sensacin generalizada de cansancio, fatiga y debilidad fsica y psquica) y menos frecuentemente malestar, prdida de apetito y episodios de ictrica leve. Los hallazgos fsicos son los angiomas en araa, el eritema palmar, la hepatomegalia leve y el dolor a la palpacin heptica. Los estudios de laboratorio muestran una prolongacin del tiempo de protrombina, hipergammaglobulinemia, hiperbilirrubina y elevaciones leves de la fosfatasa alcalina. En VHB y VHC los complejos anticuerpo-antgeno pueden producir una enfermedad por inmunocomplejos en la forma de vasculitis y glomerulonefritis. La crioglobulinemia (patologa en la cual la sangre contiene una gran cantidad de protenas llamadas crioglobulinas, capaces de acumularse y hacerse insolubles a bajas temperaturas) se encuentra en el 50% de los individuos con hepatitis C. Las personas con hepatitis C pueden experimentar una remisin espontanea. Algunos tienen una enfermedad rpidamente progresiva y desarrollan cirrosis en pocos aos. Las principales causa de muerte en pacientes con hepatitis crnica son la cirrosis, con fallo heptico y encefalopata heptica o hematemesis masiva por rotura de las varices esofgicas y carcinoma hepatocelular en aquellos con infeccin de largo tiempo por VHB o por VHC. Tanto en la hepatitis aguda como en la crnica, hay lesin hepatocitaria y muerte celular, e inflamacin de los tractos portales; la hepatitis crnica puede mostrar necrosis en puente y fibrosis. Estado de portador. Un portador es un individuo sin sntomas manifiestos que alberga un microorganismo y puede transmitirlo. Con los virus hepatotropos, los portadores son: 1. Aquellos que albergan uno de los virus pero padecen leves efectos adversos o ninguno, y 2. Aquellos que tiene una lesin heptica progresiva pero estn prcticamente sin sntomas o incapacidad.

Hepatitis fulminante. Se denomina fallo heptico fulminante a la insuficiencia heptica que progresa a encefalopata heptica en 2 a 3 semanas desde el comienzo de los sntomas. Un curso menos rpido que se extiende hasta 3 meses, se denomina fallo heptico subfulminante. Causas: La hepatitis fulminante viral es responsable de casi el 12% de los casos de fallo heptico fulminante, casi todos debido a VHA o VHB La toxicidad por frmacos o sustancia qumicas son responsables del 52% Exposicin a micotoxinas de los hongos Amanita Phalloides. En el 18% de los casos la causa es desconocida. Un porcin muy pequea de pacientes con hepatitis aguda A, B o E puede desarrollar una insuficiencia heptica aguda, producida por la necrosis heptica masiva. Los casos de un curso de varias semanas a meses se denominan necrosis heptica subaguda, los hgados de estos individuos muestran necrosis masiva e hiperplasia regeneradora. Hepatitis autoinmunitaria. Sndrome de hepatitis crnica que ocurre en personas con una serie heterognea de anomalas inmunolgicas. Las caractersticas histolgicas son indistinguibles de las de una hepatitis vrica crnica. Esta enfermedad puede tener un curso indolente o bien grave y suele responder muy bien al tratamiento inmunosupresor. Caractersticas: Predominancia del 70% en sexo femenino Ausencia de marcadores serolgicos de infeccin vrica Elevacin de la IgC srica (>2.5 g/dl) Ttulos elevados de anticuerpos en el 80% de los casos Presencia de otras enfermedades autoinmunitarias Patogenia y caractersticas clnicas principales. La mayora de los pacientes tiene anticuerpos antinucleares circulantes, anticuerpos antimusculo liso, anticuerpos microsomales de hgado y rin y el antiantigeno soluble de hgado/pncreas. Los principales efectores del dao celular en la hepatitis autoinmunitaria son los linfocitos CD4+ cooperadores. El riesgo global de cirrosis, la principal causa de muerte, es del 5%. Abscesos hepticos piognicos. En pases en desarrollo son frecuentes, estn producidos por infecciones parasitarias, como amebas, equinococo y protozoarios y helmintos. Los microorganismos alcanzan el hgado a travs de: 1. Una infeccin ascendente desde el tracto biliar (colangitis ascendente) 2. La vena porta 3. Va arterial 4. Invasin directa del hgado 5. Una herida penetrante Los abscesos hepticos piognicos (bacterianos) pueden ocurrir de forma solitaria o como lesiones mltiples, abarcando desde milmetros hasta lesiones masivas de muchos centmetros de dimetro. Estn producidos por bacterias como Escherichia coli y el gnero Klebsiella. La diseminacin bacteriana a travs de los sistemas arterial o portal tiende a producir mltiples abscesos pequeos, mientras que la extensin directa y traumatismo producen abscesos grandes y solitarios. Se asocian con fiebre y dolor en el hipocondrio derecho y hepatomegalia. La ictericia es a consecuencia de una obstruccin biliar extraheptica. La tasa de mortalidad en abscesos hepticos grandes vara del 30 al 90%. Hepatopata inducida por alcohol y frmacos. El principal rgano del cuerpo que metaboliza y desintoxica es el hgado, est sujeto a lesiones por productos qumicos teraputicos y ambientales. La lesin puede ser el resultado de una toxicidad directa, mediante la conversin heptica de un xenobiotico (compuestos sintetizados en un laboratorio) a una toxina activa, o por mecanismos inmunolgicos, por el frmaco o un metabolito que acta como un hapteno (sustancia qumica de pequeo peso molecular que no induce por s misma la formacin de anticuerpos pero al unirse a una protena transportadora estimula una respuesta inmunitaria) para convertir una protena celular en un inmungeno. El agente ms importante productor de toxicidad heptica es el alcohol. Hepatopata alcohlica. El consumo excesivo de etanol produce ms del 60% de la hepatopata crnica y representa del 40 al 50% de las muertes debidas a cirrosis. Formas distintivas de hepatopata alcohlica: 1) Esteatosis heptica (hgado graso) 2) Hepatitis alcoholica

3) Cirrosis Denominadas en conjunto hepatopata alcoholica. Del 90 al 100% de los muy bebedores desarrolla hgado graso (esteatosis), y de ellos del 10 al 35% desarrolla hepatitis alcohlica. Solo entre el 8 y el 20% de los alcohlicos crnicos desarrolla cirrosis Patogenia. La ingestin a corto plazo de hasta 80 g de etanol al da (8 cervezas) producen cambios hepticos leves y reversibles, como el hgado graso. La ingestin crnica de 50 a 60 g/da se considera un riesgo lmite para la lesin grave. Las mujeres son ms susceptibles a la lesin heptica que los hombres. Lo que uno beba y con la frecuencia que lo haga puede afectar al riesgo de desarrollar una hepatopata; el consumo de vino tiene menos riesgo que la cerveza, y el consumo episdico y elevado produce mayor lesin heptica. La cirrosis puede desarrollarse sin esteatosis o hepatitis alcohlica evidentes. No se puede proponer un lmite superior seguro de consumo de alcohol. La induccin del citocromo P-450 por el alcohol conlleva el aumento de la transformacin de otros frmacos hacia metabolitos txicos. Esto puede acelerar el metabolismo del paracetamol en metabolitos muy txicos y aumentar el riesgo de hepatopata. La esteatosis hepatocelular es la consecuencia de: 1. La desviacin de los sustratos normales del catabolismo hacia una biosntesis lipdica a causa de la generacin de un aumento de la forma reducida de nicotinamida-adenina-dinucleotido (NADH + H+) por dos de las enzimas involucradas en el metabolismo del alcohol: la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehdo deshidrogenasa. 2. La alteracin del ensamblaje y la secrecin de lipoprotenas 3. Aumento del catabolismo perifrico de la grasa . Las causas de la hepatitis alcohlica son inciertas. Alteraciones producidas por el alcohol: El acetaldehdo induce peroxidacin lipdica y formacin de un complejo acetaldehdo-proteina que puede alterar el citoesqueleto y la funcin de membrana. El alcohol afecta directamente la organizacin de los microtbulos, la funcin mitocondrial y la fluidez de la membrana. Los radicales libres de oxigeno se generan durante la oxidacin del etanol por el sistema oxidativo del etanol microsomal; los radicales reaccin con las membranas y las protenas. Los radicales tambin estn producidos por los neutrfilos que infiltran reas de necrosis hepatocitaria. La regulacin anormal de las citocinas es una caracterstica principal de la hepatitis alcohlica y de la hepatopata alcohlica. El TNF (factor de necrosis tumoral) es el principal efector de la lesin. Los principales estmulos para la produccin de citocinas en la hepatopata alcohlica (TNF, IL-6, IL-8 e IL-18) son los radicales libres de oxigeno y la endotoxina (lipopolisacarido) derivada de las bacterias del intestino. La generacin de acetaldehdo y de radicales libres es mxima en la regin centrolobulillar del parnquima, es la ms susceptible al dao toxico. La hepatitis C es un acelerador principal de la hepatopata en los alcohlicos. La cirrosis se desarrolla en solamente una pequea proporcin de alcohlicos crnicos. La cirrosis alcohlica incluye las mismas caractersticas (alteracin de la arquitectura de todo el hgado y presencia de ndulos que quedan rodeados de fibrosis en puentes) que la cirrosis por hepatitis vrica. Caractersticas clnicas. La esteatosis heptica puede producir una hepatomegalia con elevacin leve de la bilirrubina serica y fosfatasa alcalina. El compromiso heptico grave es infrecuente. La interrupcin del consumo de alcohol y una dieta adecuada son tratamiento suficiente. Son necesarios entre 15 y 20 aos de consumo excesivo del alcohol para desarrollar una hepatitis alcohlica, los sntomas aparecen despus de un episodio de consumo excesivo y son: malestar, anorexia, prdida de peso, malestar abdominal superior, hepatomegalia dolorosa y fiebre, hiperbilirrubinemia, elevacin de la fosfatasa alcalina y leucocitos neutroflica. Con crisis de hepatitis repetidas la cirrosis aparece en un tercio de los pacientes en pocos aos. Con nutricin adecuada y completa interrupcin del consumo de alcohol se puede resolver lentamente. Las manifestaciones de la cirrosis alcohlica se relacionan con complicaciones de hipertensin portal, los sntomas de presentacin son un abdomen claramente distendido con ascitis, extremidades emaciadas (demacradas), varices en cabeza de medusa. El malestar, la debilidad, prdida de peso y del apetito preceden a la aparicin de la ictericia, ascitis y edema perifrico. Elevacin de las aminotransferasas sricas, hiperbilirrubinemia, elevacin de la fosfatasa alcalina, hipoproteinemia y anemia. La cirrosis puede ser asintomtica se descubre en autopsia o cuando un estrs (infeccin o traumatismo) producen insuficiencia heptica. En los alcohlicos crnicos, el alcohol es la fuente calrica principal del la dieta, lleva a la malnutricin y deficiencias vitamnicas. Hay una alteracin digestiva relacionada con gastritis crnica y lesin de la mucosa intestinal, y pancreatitis.

La supervivencia a 5 aos es cercana al 90% en los abstemios que no padecen ictericia, ascitis o hematemesis, pero cae hasta el 50 o 60% en los que continan bebiendo. En el alcohlico terminal las causas inmediatas de muerte son: 1. Insuficiencia heptica 2. Hemorragia gastrointestinal masiva 3. Infeccin intercurrente 4. Sndrome hepatorrenal despues de una crisis de hepatitis alcohlica 5. Carcinoma hepatocelular en el 3 al 6% de los casos. Hepatopata inducida por frmacos. Puede presentarse como una reaccin leve o ms seria en forma de insuficiencia heptica aguda. Un gran nmero de frmacos y productos qumicos puede producir lesin heptica. Las reacciones por frmacos pueden clasificarse como predecibles (intrnsecas) o impredecibles (idiosincrsicas). Las reacciones predecibles por frmacos pueden ocurrir con cualquiera de ellos que se acumule a una dosis suficiente. Las reacciones impredecibles depende de la propensin del husped a organizar una respuesta inmunolgica frente al estimulo antignico y de la tasa a la que el husped metaboliza el agente. La lesin puede ser inmediata o tardar semanas o meses en desarrollarse. La hepatitis crnica inducida por frmacos es indistinguible clnica e histolgicamente de la hepatitis vrica cronica o de la hepatitis autoinmunitaria. Las reacciones predecibles por frmacos se atribuyen al paracetamol, tatraciclina, agentes antienoplasicos, la toxina de la Amanita phalloides, el tetracloruro de carbono y al alcohol. Los frmacos que pueden producir reacciones idiosincrsicas son la clorpromazina (causa colestasis en paciente que lo metabolizan lentamente a un subproducto inocuo), el halotano (puede producir hepatitis inmunolgica mortal), sulfamidas, la -metildopa y el alopurinol. El mecanismo de la lesin puede ser dao toxico directo a los hepatocitos pero implica una combinacin variable de toxicidad e inflamacin con destruccin inmunolgica del hepatocito. Los patrones de lesin heptica inducida por frmacos puede incluir: necrosis hepatocelular, colestasis, esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y lesiones vasculares. Frmacos que pueden producir insuficiencia heptica aguda: paracetamol, halotano, los tuberculostaticos, los antidepresivos, inhibidores de la monoaminooxidasa, los productos qumicos industriales como el tetracloruro de carbono y la intoxicacin por setas (A. phalloides). La causa ms frecuente (46%) es la intoxicacin por paracetamol. Hepatopata metablica y hereditaria. La enfermedad metablica mas frecuente es la hepatopati grasa no alcoholica (HGNA). Las enfermedades metabolicas atribuibles a los errores innatos del metabolismo incluyen la hemocromatosis, enfermedad de Wilson y la deficiencia de 1-antitripsina Hepatopata grasa no alcohlica. Hgado graso se desarrolla en individuos que no beben alcohol. Puede estar presente como esteatosis (hgado graso) o como esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), similar a la hepatitis alcohlica e implica destruccin de hepatocitos, inflamacin del parenquima con clulas neutrofilicas y mononucleares y con fibrosis pericelular progresiva. Se asocia con obesidad y sndrome metablico. Enfermedades metablicas hereditarias. Hemocromatosis. Trastornos genticos caracterizados por acumulacin excesiva de hierro corporal en el hgado y pncreas. Causada por una mutacin del gen HFE, cuyo producto est implicado en la captacin intestinal del hierro. Enfermedad de Wilson. Trastorno autosomico recesivo del metabolismo del cobre caracterizado por la acumulacin de concentraciones toxicas de cobre en hgado, cerebro y ojo. Esta causado por una mutacin en el transportador de ion metlico ATP7B. Deficiencia de 1-antitripsina. Trastorno autosomico recesivo marcado por concentraciones sricas anormalmente bajas de 1-antitripsina que es inhibidor de las proteasas, causada por una produccin baja de 1-antitripsina en individuos con el genotipo PiZZ; las principales consecuencias son enfisema pulmonar causado por un aumento de la actividad elastasa, y lesin heptica causada por la acumulacin de 1-antitripsina anormal. Colestasis neonatal. Hiperbilirrubinemia conjugada prolongada en el recin nacido. Causas principales: atresia biliar extraheptica y hepatitis neonatal. Sntomas ictericia, orina oscura, heces claras o aclicas y hepatomegalia. Sndrome de Reye. Enfermedad infrecuente caracterizada por cambio graso del hgado y encefalopata. Afecta a menores de 4 aos de edad. Implica la prdida generalizada de la funcin mitocondrial (hepatopatas mitocondriales). Enfermedades del rbol biliar. Cirrosis biliar primaria. Es una hepatopata colestsica crnica y progresiva, a menudo mortal, caracterizada por la destruccin de los conductos biliares intrahepticos de pequeo y mediano tamao, inflamacin y cicatrizacin portal y,

desarrollo de cirrosis e insuficiencia heptica a lo largo de aos o dcadas. Es una enfermedad de las mujeres de mediana edad, con inicio entre los 20 y 80 aos. Patogenia y evolucin clnica. Mas del 90% de las personas con cirrosis biliar primaria tiene concentracin elevadas de anticuerpos antimitocondriales dirigidos frente a dominios especficos de las enzimas deshidrogenasas acidas mitocondriales. A lo largo de un periodo de 2 dcadas o ms, los individuos desarrollan descompensacin heptica, lo que incluye hipertensin portal con sangrado por varices y encefalopata heptica. Colangitis esclerosante primaria. Trastorno colestsico crnico, caracterizado por fibrosis progresiva y destruccin de los conductos biliares extrehepticos y los grandes conductos intrahepticos. Los conductos biliares grandes muestran fibrosis periductal que oblitera la luz, dejando un cordn solido de cicatriz con escasas clulas inflamatorias. Se observa en asociacin con una enfermedad inflamatoria intestinal, particularmente colitis ulcerosa crnica. El trastorno tiendes a ocurrir en la tercera a cuarta dcadas de la vida, ms a menudo tras el desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Se desconoce la causa. Vescula biliar y rbol biliar extraheptico. La vescula biliar es un saco piriforme localizado en una depresin de la cara inferior del hgado. Tiene una longitud de 710 cm. Se distingue un fondo, con proyecciones hacia abajo desde el borde inferior del hgado; el cuerpo, la porcin central, y el cuello, la porcin estrecha. Los trastornos de la vescula biliar y el rbol biliar afectan a una proporcin importante de la poblacin mundial. La colelitiasis (clculos biliares) representa ms del 95% de estas enfermedades. Enfermedades de la vescula biliar. Colelitiasis (clculos biliares). Los clculos biliares afectan del 10 al 20% de las poblaciones adultas de los pases occidentales del hemisferio norte. Hay 2 tipos principales de clculos biliares: cerca del 80% son clculos de colesterol, que contienen colesterol monohidrato cristalino. El resto estn compuestos de sales clcicas de bilirrubina y se denominan clculos pigmentados. Patogenia. La bilis es la nica via de eliminacin del exceso de colesterol del organismo, como colesterol libre o como sales biliares. El colesterol no es hidrosoluble y se convierte en hidrosoluble mediante la agregacin de sales biliares y lecitinas segregadas con la bilis. Cuando las concentraciones de colesterol exceden la capacidad de solubilizacin de la bilis, el colesterol ya no permanece dispersado y se consolida en cristales slidos de colesterol monohidrato. La formacin de clculos de colesterol implica cuatro situaciones: Sobresaturacin de la bilis con colesterol Establecimiento de sitios de nucleacin (comienzo de un cambio de estado en una regin pequea pero estable) mediante microprecipitados de sales de calcio. Hipomotilidad de la vescula biliar (estasia), que favorece la nucleacin Hipersecrecin mucosa que atrapa los cristales, favoreciendo la agregacin para formar clculos. La presencia de bilirrubina no conjugada en el rbol biliar aumenta la probabilidad de clculos pigmentados como en las anemias hemolticas y en las infecciones del tracto biliar. Los precipitados (slido que se produce en una disolucin por efecto de difusin o de una reaccin qumica o bioqumica) son sales de bilirrubinato clcico insoluble. Factores de riesgo. Edad y sexo. La prevalencia de clculos biliares aumenta a lo largo de la vida y en mujeres blancas doble que en hombres. Raza y localizacin. Prevalencia de clculos biliares de colesterol cercana al 75% en las poblaciones nativas americanas. Los clculos biliares son mas prevalente en sociedades industrializadas occidentales Herencia. Riesgo aumentado con antecedentes familiares Ambiente. Influencias estrognicas (anticonceptivos orales, embarazo) aumentan la captacin y sntesis hepticas de colesterol llevando a excesos de secrecin biliar del mismo. Se asocia la obesidad, ganancia rpida de peso y tratamiento con el agente hipocolesterolemiante (frmaco capaz de disminuir el nivel de colesterol en el organismo) clofibrato. Trastornos adquiridos. Cualquier situacin en la que la motilidad de la vescula biliar este disminuida como embarazo, prdida de peso y lesin de la medula espinal. Caractersticas clnicas. Del 70 al 80% asintomticas. El riesgo de aparicin de sntomas disminuye con el tiempo. Sntomas: dolor intenso, constante o de tipo clico (espasmdico) por una vescula biliar obstruida o cuando los clculos

biliares pequeos se mueven hacia abajo y se alojan en el rbol biliar. La inflamacin de la vescula biliar causa dolor. Complicaciones: empiema, perforacin, fistula, inflamacin del rbol biliar y colestasis obstructiva o pancreatitis. A mayor calculo menor probabilidad de que entre en el conducto cstico o el coldoco produciendo obstruccin; los pequeos o gravilla son ms peligrosos. Un clculo grande puede erosionar un asa adyacente del intestino delgado, generando una obstruccin intestinal (leo biliar). Colecistitis. La inflamacin de la vescula puede ser aguda, crnica o aguda superpuesta a crnica y casi siempre ocurre en asociacin con clculos biliares. Colecistitis litiasica aguda. Inflamacin aguda de la vescula biliar que contiene clculos. Precipitada por la obstruccin del cuello de la vescula o del conducto cstico. Complicacin ms frecuente de los clculos biliares y razn ms frecuente de colecistectoma de urgencia. Es el resultado de la irritacin qumica y la inflamacin de la pared de la vescula biliar en el contexto de una obstruccin del flujo biliar. Las fosfolipasas derivadas de la mucosa hidroliza la lecitina, que es toxica para la mucosa. La capa mucosa glucoproteica protectora se altera exponiendo el epitelio mucoso a la accin detergente de las sales biliares. La liberacin de prostaglandinas dentro de la pared de la vescula biliar distendida contribuye a la inflamacin mucosa y mural. Ocurren en ausencia de infeccion bacteriana Colecistitis no litiasica aguda. El 5 y 12% de las vesculas biliares extradas por colecistitis agudas no contienen clculos biliares. Ocurre en pacientes muy enfermos: estado postoperatorio despus de una ciruga no biliar, traumatismo grave, quemaduras graves y sepsis. Acontecimientos que contribuyen: deshidratacin, estasia de la vescula biliar y formacin de barro, compromiso vascular y contaminacin bacteriana. Colecistitis crnica. Puede ser secuela de episodios repetido de colecistitis aguda o en la mayora de los casos se desarrolla sin antecedentes agudos. Se asocia a clculos biliares, no parecen tener funcin directa en la iniciacin de la inflamacin o el desarrollo del dolor. La sobresaturacin de la bilis predispone a la inflamacin crnica y a la formacin de clculos. En un tercio de los casos se cultiva Escherichia coli y enterococos. Los sntomas de la colecistitis crnica son similares a los de forma aguda. Caractersticas clnicas. La colecistitis litiasica aguda puede dar escasos sntomas o dolor intenso en el abdomen superior, irradiado al hombro derecho. Cuando los clculos estn presentes en el cuello de la vescula biliar o en los conductos, el dolor es clico. Sntomas: fiebre, nauseas, leucocitos y postracin; presencia de hiperbilirrubinemia conjugada en obstruccin del conducto coldoco. La colecistitis alitiasica aguda esta enmascarada por la situacin clnica grave del paciente. La colecistitis crnica se caracteriza por ataques recurrentes de un dolor continuo o de tipo clico, en el epigastrio o hipocondrio derecho, acompaado por nauseas, vmitos e intolerancia a las comidas grasas. Trastornos de los conductos biliares extrahepticos Coledocolitiasis y colangitis. La coledocolitiasis es la presencia de clculos dentro del rbol biliar. Sntomas se desarrollan por obstruccin biliar, pancreatitis, colangitis, absceso heptico, hepatopata crnica con cirrosis biliar secundaria o colecistitis litiasica aguda. La colangitis es la inflamacin aguda de la pared de los conductos biliares, causada por infeccin bacteriana de la luz normalmente estril. Consecuencia de cualquier lesin que obstruya el flujo biliar como coledocolitiasis y por reconstruccin quirrgica del rbol biliar. Las bacterias entran en el tracto biliar a travs del esfnter de Oddi. La colangitis ascendente se refiere a la propensin de las bacterias, una vez dentro del rbol biliar, a infectar los conductos biliares intrahepticos. Los patgenos habituales son: E. coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides o Enterobacter y estreptococos del grupo D. la colangitis bacteriana produce fiebre, escalofros, dolor abdominal e ictericia. La forma ms grave es la colangitis supurada en la que la bilis purulenta llena y distiende los conductos biliares con riesgo de formacin de absceso heptico. Cirrosis biliar secundaria. La obstruccin prolongada del rbol biliar extraheptico produce un dao profundo del hgado. La causa ms habitual es la colelitiasis extraheptica, otras son la atresia biliar, canceres del rbol biliar y cabeza del pncreas. La inflamacin secundaria por la obstruccin biliar incia fibrogenesis periportal, cicatrizacin y formacin de nodlos generando una cirrosis biliar secundaria. La obstruccin incompleta puede favorecer la infeccin bacteriana secundaria del rbol biliar (colangitis ascendente). Patgenos: coliformes y enterococos. Atresia biliar. Responsable de un tercio de las causas de colestasis neonatal. Es la obstruccion completa del flujo biliar causa por destruccin o ausencia de todos o parte de los conductos biliares extrahepaticos. Causa mas frecuente de muerte por enfermedad heptica en la primera infancia. Caractersticas: inflamacin y cicatrizacin fibrosante de los conductos hepticos o coldoco; inflamacin de los conductos biliares intrahepticos, con destruccin progresiva del rbol biliar intraheptico; caractersticas floridas de obstruccin biliar en la biopsia heptica (proliferacin marcada de

los ductulos biliares, edema y fibrosis del tracto portal, y colestasis parenquimatosa); y fibrosis periportal y cirrosis en el plazo de 3 a 6 meses del nacimiento. Sin intervencin quirrgica ocurre muerte en los 2 primeros aos de vida.