ANAMNESEOCUPACIONAL

N_____

Data: ____/____/_____

Nome:______________________________________________________ Data
nasc.:____/____/______
Empresa:______________________ Funo:___________________
Setor:______________________
(
) Admisso
____/____/_______
(

(
(

) Peridico

- Data Admisso:

) Demisso

) Mudana de Funo

) Retorno ao trabalho

1) Voc acha que sua audio : Boa ( )

Regular ( )

Ruim ( )

2)Ultimo exame de audio estava? ( ) normal ( ) alterado ( ) no sei

3) Infeco ou dor de ouvido na infncia? Sim ( )
4) J fez cirurgia no ouvido? Sim ( )

No ( )

No ( )

5) Algum na famlia com perda auditiva? Sim ( )

Parentesco_______________________________

No ( )

6) Teve algumas das seguintes doenas diagnosticadas por mdico?

( )Sarampo ( )Caxumba ( )Meningite ( )Hipertenso

( )Diabetes

7) Toma remdio para controle de alguma dessas doenas ou de outra

doena?
Sim ( ) No ( )
Qual:___________________________________________________________________________
8) Exerce alguma atividade barulhenta fora do trabalho? Sim ( )
____________________________

No ( )

9) Trabalha com musica ou toca algum instrumento musical? ( ) Sim ( ) No

10) Sente zumbido?
Nunca( ) As vezes( )
No sabe ( )

Sempre( )

Direita( )

Esquerda( )

Bilateral( )

11) H quanto tempo voc trabalha nesta empresa? ______________anos

___________meses
12) Qual a sua funo atual? ___________________Tempo de trabalho nesta
funo? ______ anos
13) Acha que tem rudo na sua funo atual?Sim( ) No( ) Utiliza protetor
auditivo? Sim( ) No( )

_________________________________________
_______________________________________
Fonoaudiologa
Funcionrio

ANAMNESEOCUPACIONAL

N_____

Data: ____/____/_____
14) J trabalhou em outra funo nesta empresa? Sim (
______________________________

) No(

) Qual?

Tempo que trabalhou nesta funo? ___________________Tinha rudo?

No( )

Sim( )

15) Voc j trabalhou em ambientes ruidosos antes do seu emprego atual?

Sim ( )
No ( )
Empresa:_______________________Funao:______________________Tempo de
exposio:___anos ____meses
Empresa:_______________________Funao:______________________Tempo de
exposio:___anos ____meses
Empresa:_______________________Funao:______________________Tempo de
exposio:___anos ____meses
Protetor auditivo: Sim( )

No( )

As vezes( )

16) Utiliza ou utilizou produtos qumicos em algum dos seus trabalhos? Sim(
) No( )
17) Tem alguma coisa para reclamar dos ouvidos?
_________________________________________________

_________________________________________
_______________________________________
Fonoaudiologa
Funcionrio