ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 40-915

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Tratamiento quirrgico y no quirrgico de la litiasis biliar: evolucin y orientaciones

J. Moreaux
Tras una lenta progresin, la ciruga biliar ha logrado una gran madurez en las dcadas 1970-1980. Los pacientes eran operados a travs de una laparotoma transversal corta que permita realizar con seguridad la colecistectoma y desobstruccin de la va biliar. Los enfermos de alto riesgo y aquellos con colangitis y/o pancreatitis agudas graves se trataban mediante esfinterotoma endoscpica. A partir de 1990 se produce un gran cambio. La conversin en laparoscopia de la colecistectoma tradicional ha permitido obtener postoperatorios con menor frecuencia de complicaciones y estancias hospitalarias ms cortas. La desobstruccin de la va biliar por va laparoscpica la realizan actualmente con xito algunos equipos pero no se considera todava una prctica corriente. El tratamiento mdico de la litiasis vesicular por litotricia y/o disolucin ha sido abandonado. A pesar del desarrollo de la ciruga biliar por va laparoscpica, la abstencin teraputica se sigue preconizando para las litiasis biliares asintomticas, y la eleccin entre tratamiento quirrgico y esfinterotoma endoscpica contina siendo controvertida en la litiasis de la va biliar principal.

Introduccin
En el mundo occidental la litiasis vesicular se ha convertido en una anomala metablica muy frecuente [45]. En Francia puede estimarse en 3.5 a 4 millones el nmero de pacientes litisicos, y en 200 000/ao el nmero de nuevos casos diagnosticados [27]. Cada ao se realizan ms de 70 000 colecistectomas en Francia y ms de 500 000 en Estados Unidos. En 1991, la litiasis vesicular en los Estados Unidos era la causa ms frecuente de hospitalizacin y la patologa digestiva ms costosa [65]. El tratamiento quirrgico de la litiasis biliar se ha ido perfeccionando lentamente en el curso de las ltimas dcadas, dando lugar a una verdadera revolucin: la colecistectoma laparoscpica. En pocos aos sta ha desplazado a la colecistectoma tradicional, convirtindose as en el tratamiento de eleccin de la litiasis vesicular.
Elsevier, Pars

Evolucin del tratamiento quirrgico de la litiasis biliar

Nacimiento de la ciruga biliar
La primera colecistectoma programada fue realizada con xito por el alemn Langenbuch en Berln, en 1882. Praderi atribuye al ingls Thornton la primera coledocotoma con xito en 1889 [75], mientras que Glenn se la atribuye a Courvoisier, de Basilea, en 1890. En 1895, Kehr coloc un tubo de caucho en la va biliar a travs del conducto cstico. l fue uno de los primeros en especializarse en ciruga biliar y mejorar el curso postoperatorio gracias a su hepaticus drainage. En 1891, Sprenger realiz con xito la primera anastomosis coledocoduodenal. En 1894, Kocher, de Berna, algunos aos despus de la descripcin que Oddi hizo del esfnter terminal del coldoco, realiz la primera coledocoduodenostoma interna que, de hecho, funcionaba como una amplia esfinterotoma. En 1908, en el Congreso Francs de Ciruga, Momprofit, de Angers, propuso la anastomosis coledocoyeyunal con asa en Y descrita por Roux, de
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Jean MOREAUX: Chirurgien honoraire des hpitaux de Paris, prsident de lAcadmie de chirurgie, 19, avenue de Tourville, 75007 Paris.

Lausana, en 1897. Otros nombres deberan tambin asociarse al nacimiento de la ciruga biliar, como aquellos de los cirujanos franceses Doyen, Terrier y Quenu.

Maduracin de la ciruga biliar

En las dcadas 1950-1960, la ciruga biliar se desarroll gracias al progreso de las tcnicas anestsicas, la reanimacin y la antibioticoterapia. La colangiografa peroperatoria fue preconizada por Mirizzi, de Crdoba (Argentina) desde 1936 y, con el impulso de Mallet-Guy en Lyon y de Caroli y Bergeret en Pars, la radiomanometra desempe un papel preponderante en el curso del acto operatorio. Se produjo entonces el desarrollo de la ciruga biliar programada y dominada por la bsqueda de la seguridad, objetivo en el que contribuy de forma importante el cirujano francs Jacques Hepp. Toda litiasis diagnosticada requera la ciruga, salvo contraindicacin. La va de acceso era amplia para facilitar una exploracin completa de la cavidad abdominal y obtener un buen campo operatorio de la regin infraheptica y el pedculo heptico. La radiomanometra peroperatoria se realizaba sistemticamente [36, 52], de ah que permita evitar coledocotomas intiles, descubrir litiasis latentes de la va biliar y disfuncin del esfnter de Oddi funcional u orgnica. Otros preferan la radiokinesimetra o la radiodebitometra. Todas estas tcnicas, destinadas tericamente al logro de un estudio completo, anatmico y funcional de la va biliar y del esfnter de Oddi, llevaban al tratamiento simultneo, en un tiempo, de la litiasis y de las lesiones concomitantes. Se recomendaba la presencia de dos ayudantes, el segundo de ellos para levantar el borde costal y exponer la cara inferior del hgado con una valva. Se utilizaba un instrumental variado y abundante: pinzas de clculos, sondas, legras, dilatadores de Bakes, papilotractor de Hepp, jeringa de Soupault, a los que se aadan sondas de Dormia y sondas de baln de Fogarty. La esfinterotoma quirrgica conoci inicialmente un perodo de expansin, pero despus cay progresivamente en desgracia debido al riesgo de una pancreatitis aguda mortal. Tras la coledocotoma, el cirujano decida entre drenaje biliar externo o anastomosis biliodigestiva [36]. El drenaje de la cavidad abdominal era sistemtico, incluso despus de la colecistectoma simple, sobre todo por temor a un coleperitoneo postoperatorio. La morbilidad y mortalidad postoperatorias disminuyeron progresivamente [15, 36, 52].

Expansin de la ciruga biliar tradicional

En las dcadas 1970-1980, la ciruga biliar adquiri una gran madurez al beneficiarse de los progresos de las tcnicas quirrgicas y de las disciplinas de su entorno. Se convirti a la vez en ms simple, ms segura y menos costosa para la sociedad, ya que con ello se redujeron las estancias hospitalarias. Litiasis vesicular La va de acceso tiende a reducirse, para disminuir un perjuicio esttico. Las incisiones verticales se abandonan porque originan demasiadas eventraciones. Las incisiones transversales se convierten en las ms habituales [31], debido a las ventajas de su solidez en el cierre, una menor restriccin ventilatoria en el postoperatorio y una buena exposicin del campo operatorio, gracias a una valva que se fija en el arco tensor de Toupet o de Hautefeuille. La tendencia es lograr la mayor horizontalidad en la incisin y, en los casos favorables, realizar una minilaparotoma horizontal que respeta al mximo la pared abdominal [20, 76, 80]. El trapgina 2

zado de la incisin se realiza antes de la intervencin, en funcin de la morfologa del paciente y de eventuales incisiones anteriores, y en un pliegue cutneo en la mujer joven. La colecistectoma por minilaparotoma se convierte en la intervencin de eleccin [20, 60]. El instrumental se adapta al tamao de la va de abordaje. Para operar por minilaparotoma, el cirujano necesita valvas estrechas y, si es posible, transparentes a los rayos X, destinadas a tirar del borde costal, valvas maleables estrechas y clips, ya que la ligadura del conducto cstico no puede realizarse siempre, al igual que la de la arteria cstica. La radiomanometra se sustituye por la simple colangiografa. La manometra, sea cual sea la tcnica utilizada, se abandona debido a que la diskinesia biliar es mal conocida y su existencia incluso puesta en duda [29, 35], y que la odditis fibrosa estenosante de Del Valle es un hallazgo excepcional. En cambio, la colangiografa peroperatoria permite en un 3 a un 5 % de casos descubrir clculos latentes de la va biliar, incluso en una va biliar fina. Adems, permite constatar la integridad de la va biliar postcolecistectoma. As, la colangiografa peroperatoria se convierte en una exploracin que contribuye a la calidad y seguridad de las intervenciones de la litiasis vesicular sin aumentar el costo. Pero debe continuar practicndose de forma sistemtica? Debe reservarse para casos en los que se sospecha una litiasis de la va biliar en razn de los antecedentes, de la existencia de microlitiasis, de colestasis biolgica o una imagen ecogrfica sospechosa? Cada uno responde segn sus convicciones. En nuestra opinin, la colangiografa peroperatoria parece preferible cuando el conducto cstico tiene una amplitud suficiente para ser fcilmente canalizado. El equipo utilizado debe asegurar una perfusin lenta del contraste que permita la obtencin de imgenes radiogrficas en capa fina. La vigilancia de la perfusin en el monitor representa una ventaja indiscutible, ya que las imgenes obtenidas con los amplificadores actuales son de una calidad excelente, pero pueden resultar suficientes las imgenes tomadas en el transcurso de la perfusin. Se abandona el drenaje sistemtico de la cavidad abdominal, dado que numerosos estudios prospectivos han mostrado su inutilidad [37, 59]. El flujo serohemtico habitual observado tras el drenaje es fcilmente absorbido por el peritoneo. El curso postoperatorio se reduce progresivamente. La antibioticoterapia profilctica permite reducir las infecciones de pared. La hospitalizacin se reduce y la mortalidad se aproxima a cero, dependiendo en gran parte de los factores de riesgo y la edad de los pacientes [16, 62]. En nuestra serie prospectiva de casos estudiados entre 1970 y 1990 [60], incluyendo 5 000 intervenciones y reintervenciones tradicionales por litiasis vesicular, 4 872 colecistectomas fueron realizadas con un solo caso de, lesin de la va biliar principal (VBP). En 4 060 colecistectomas electivas, la mortalidad fue nula y la morbilidad del 7 %. De 612 colecistectomas por colecistitis aguda, la mortalidad fue del 0,3 % y la morbilidad del 17,4 %. Litiasis de la VBP La incisin transversal se ampla en el curso de la intervencin en caso de necesidad. La desobstruccin de la VBP por el conducto cstico es el mtodo ms simple [24, 52, 63]. Requiere condiciones favorables como un cstico ancho, clculos situados en la porcin distal del coldoco, pequeos y poco numerosos. Una colangiografa de excelente calidad permite contar los clculos y apreciar su volumen. El o los clculos se extraen por expresin digital o con una sonda de Dormia. Una colangiografa de control puede hacerse por el conducto cstico o incluso una coledocoscopia si se dispone de un coledocoscopio fino fle-

Tcnicas quirrgicas

TRATAMIENTO QUIRRGICO Y NO QUIRRGICO DE LA LITIASIS BILIAR: EVOLUCIN Y ORIENTACIONES

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xible. En la mayora de casos, la intervencin termina con el cierre del conducto cstico y el curso postoperatorio se desarrolla de forma idntica a la de las colecistectomas simples. En caso de pasar repetidamente la sonda Dormia a travs del esfnter de Oddi, se debe discutir la colocacin de un drenaje biliar transcstico. La abertura de la VBP es necesaria cuando no es posible la extraccin de clculos por el conducto cstico. Habitualmente, es el conducto heptico el que se abre en su porcin distal. El instrumental ms utilizado son las sondas de Dormia, las sondas de baln y la jeringa de Soupault, que permiten lavar la va biliar a presin. La coledocoscopia ha sustituido a la colangiografa de control y ha reducido la tasa de clculos residuales. Las anastomosis biliodigestivas se realizan cada vez menos debido a que pueden ser el origen de la angiocolitis. La anastomosis coledocoduodenal en pacientes de riesgo es reemplazada por la esfinterotoma endoscpica. La anastomosis hepaticoyeyunal en Y se reserva para casos particulares muy raros de estenosis de la va biliar, estenosis de antigua esfinterotoma o incluso clculos intrahepticos mltiples. El cierre de la hepaticotoma es habitual en las litiasis no complicadas cuando la VBP tiene una pared poco patolgica. Las agujas muy finas permiten una sutura hermtica. El cierre de la VBP puede asociarse con un drenaje biliar transcstico [64]. ste no es un verdadero drenaje pero s una vlvula de seguridad que permite realizar una colangiografa de control en el postoperatorio. El drenaje biliar mediante tubo de Kehr ha resistido el paso del tiempo y contina siendo un buen mtodo en caso de angiocolitis y/o de ictericia, si la VBP es amplia y de pared patolgica. Despus de la colangiografa de control, el drenaje puede pinzarse con clamp y el paciente puede abandonar el hospital con su drenaje obturado, que se retirar de forma ambulatoria entre los das 15 y 20 del postoperatorio. La extraccin retardada del drenaje de Kehr o del drenaje transcstico permite evitar coleperitoneos y disminuye la duracin de la hospitalizacin de los enfermos. Este tratamiento quirrgico ha ganado en eficacia y seguridad en todas las series publicadas [14, 24, 54, 70, 71, 87, 92]. En nuestra serie prospectiva realizada entre 1970 y 1990 [61], de 579 intervenciones tradicionales por litiasis de la VBP, la mortalidad ha sido del 0,3 % y la morbilidad del 24,5 %, con un 5 % de litiasis residuales.

Nacimiento y desarrollo de la ciruga biliar laparoscpica

La aparicin de la colecistectoma por va laparoscpica significa una verdadera revolucin en la ciruga biliar y consecuentemente en el contexto de la ciruga digestiva. Durante una veintena de aos, los gineclogos haban realizado por laparoscopia intervenciones ginecolgicas cada vez ms complejas. En ciruga digestiva, la mutacin se produjo ms tarde. La laparoscopia se utiliz inicialmente en la liberacin de bridas y adherencias intraperitoneales y en apendicectomas, sobre todo por autores alemanes. Fue en 1987 cuando Mouret realiz por primera vez, en Lyon, una colecistectoma por laparoscopia. La tcnica fue luego perfeccionada por Dubois [21, 23] en 1988, producindose a continuacin una verdadera explosin. Mltiples equipos en todo el mundo comienzan a utilizar este nuevo mtodo que se expande como un reguero de plvora. Un neumoperitoneo se realiza con CO2 para

levantar la pared abdominal, despus el cirujano coloca los trocars para introducir sus instrumentos. El laparoscopio se conecta a una fuente de luz fra y a una microcmara de video que permite visualizar perfectamente el campo operatorio en un monitor y guiar las maniobras de la intervencin. El instrumental que era, inicialmente, el utilizado por los gineclogos, se va adaptando progresivamente. La intervencin se realiza bajo anestesia general o peridural alta. El objetivo es realizar por laparoscopia la misma intervencin que se realizaba por laparotoma. Al igual que en la colecistectoma tradicional, la intervencin comienza por el abordaje del conducto cstico y despus de la arteria cstica en el tringulo de Calot. La vescula se separa secundariamente del hgado por electrocoagulacin del lecho vesicular. La vescula liberada, y si es necesario vaciada, se extrae habitualmente por el orificio periumbilical. La colecistectoma puede o debe completarse, como en la ciruga abierta, con una colangiografa transcstica. El postoperatorio se desarrolla habitualmente con una extraordinaria simplicidad, con una disminucin del dolor postoperatorio y del consumo de analgsicos y una menor afectacin de la funcin respiratoria. La alimentacin se inicia ya al dia siguiente. La hospitalizacin puede reducirse a 2 3 dias y la actividad social y laboral puede reanudarse precozmente, lo cual representa una gran ventaja. Adems, el perjuicio esttico se reduce al mnimo, cosa importante para las pacientes jovenes. En la serie de Dubois et al [22], con 2 006 colecistectomas laparoscpicas, la mortalidad es del 0,05 % y la morbilidad del 2,24 %. Las complicaciones son raras, pero la colecistectoma laparoscpica no est desprovista de riesgos [25], sobre todo para los cirujanos debutantes en laparoscopia, ya que se trata de gestos nuevos y diferentes a los de la ciruga tradicional. Hay riesgo de hemorragia peroperatoria. En caso de hemorragia incontrolable debe, de inmediato, convertirse a una laparotoma clsica. El campo operatorio debe estar preparado con anticipacin de manera que la laparotoma pueda realizarse en las mejores condiciones en caso de necesidad. Existe igualmente el riesgo de lesin de la VBP. Se trata de lesiones graves y de pronstico incierto y debe prestarse atencin para evitarlas. Su incidencia ha aumentado de forma inquietante durante el debut explosivo de la colecistectoma laparoscpica, entre un 0,15 y un 0,6 % [32, 65], el doble de la derivada de la ciruga convencional. Cuando se produce una lesin de la va biliar, debe saber reconocerse en el curso de la intervencin y realizar una reparacin inmediata tras la conversin. Las principales contraindicaciones de la colecistectoma laparoscpica parecen ser: el tercer trimestre del embarazo, la existencia de laparotomas anteriores en la regin supraumbilical que constituyen una contraindicacin relativa, la insuficiencia cardiorespiratoria, las cirrosis hepticas con insuficiencia hepatocelular, las coagulopatas refractarias, as como la sospecha de cncer vesicular. Cuando la vescula contiene clculos voluminosos, para su extraccin puede ser necesario ampliar discretamente la incisin parietal elegida para la extraccin. Cuando existe litiasis asociada de la VBP, el cirujano experimentado puede realizar por laparoscopia la misma intervencin que en ciruga abierta: extraccin de clculos a travs del conducto cstico si es posible y, sino, extraccin por coledocotoma y control de la vacuidad de la va biliar por coledocoscopia. Tal intervencin slo puede realizarse por cirujanos con gran experiencia en laparoscopia y que dispongan de un instrumental especfico que es oneroso y frgil.
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Evolucin de los tratamientos no quirrgicos de la litiasis biliar

Disolucin de clculos vesiculares por cidos biliares
Los dos cidos biliares disponibles son todava el cido quenodesoxiclico y el cido ursodesoxiclico, mejor tolerado. Este tratamiento, que se debe proseguir durante mucho tiempo, est indicado nicamente en caso de clculos de colesterol y puede ser discutible solamente si la vescula es funcional y los clculos de pequeo tamao y radiotransparentes, en pacientes ancianos y/o de riesgo. Resultar eficaz en un 40 % de casos con clculos de menos de 15 mm y en un 75 % de casos con clculos flotantes de menos de 10 mm. Tras la disolucin, la tasa de recidiva es aproximadamente de 10 % cada ao, en el curso de los 5 primeros aos. Ningn tratamiento de mantenimiento se ha mostrado eficaz. En general, este tratamiento disolvente ha resultado decepcionante y ha sido abandonado por la mayora de los mdicos, salvo en algunos casos particulares.

Disolucin de clculos vesiculares in situ con metil-ter-butil-ter

Puesto a punto en la clnica Mayo [90], no ha sido desarrollado al ser susceptible de entraar mltiples complicaciones [68].

Litotricia extracorprea en la litiasis vesicular

El equipo gastroenterolgico de Munich fu el primero, en 1985, en utilizar los litotriptores de segunda generacin en la litiasis vesicular [79, 81]. Los pacientes eran seleccionados (litiasis poco sintomtica, clculos en nmero de 1 a 3, de talla inferior a 30 mm y radiotransparentes, vescula funcional de pared fina) y se asoci sistemticamente un tratamiento disolvente con cidos biliares. La fragmentacin se obtuvo en el 80 al 95 % de casos, segn el aparato utilizado. Los usuarios de un aparato Dornier obtuvieron una desaparicin de clculos en un ao en el 80 % de casos con clculos nicos y en el 40 % de casos con clculos mltiples. La escuela de Munich mostr una tasa de recidiva litisica del 11 % en un ao y del 15 % en 2 aos. La litotricia extracorprea, despus de haber suscitado gran entusiasmo, ha decado profundamente y prcticamente ha desaparecido en el tratamiento de la litiasis vesicular, mientras que mantiene un lugar dominante en el tratamiento de la litiasis urinaria.

cedida por una colangiografa retrgrada que confirma la presencia de clculos. Se realiza por introduccin del esfintertomo en la va biliar, siempre que sea posible por el orificio papilar intacto y sino tras la utilizacin de artificios, como la incisin de la misma papila o del infundbulo biliar suprapapilar. Cuando los clculos no se evacan espontneamente, se extraen mediante la sonda de Dormia o la sonda de baln, inmediatamente despus de la esfinterotoma endoscpica. En caso de fracaso, uno o ms intentos de extraccin instrumental pueden realizarse posteriormente. Hay fracasos en la esfinterotoma endoscpica y en la extraccin de clculos. La tasa global de extracciones con xito, que era del 76 al 95 % en las series de la literatura, ha sobrepasado el 95 % en series recientes. Tambin pueden presentarse complicaciones graves [4, 5, 17, 28, 44]. Las pancreatitis agudas son las ms frecuentes, imprevisibles, a veces facilitadas por una maniobra endoscpica en dos tiempos, algunas son leves, otras graves. La hemorragia debe temerse cuando la esfinterotoma endoscpica ha necesitado de un artificio tcnico o ha debido ampliarse secundariamente. La angiocolitis complica especialmente las litiasis que no han podido ser completamente evacuadas. La colocacin de un drenaje nasobiliar que permita el lavado de la va biliar y la administracin de antibiticos constituye una maniobra preventiva eficaz. La perforacin retroduodenal, frecuentemente reconocible en el curso de la endoscopia, indica un tratamiento mdico bajo vigilancia. Cabe aadir que una colecistitis aguda tambin puede sobrevenir secundariamente en el 5 al 10 % de casos. La mortalidad con respecto a la esfinterotoma endoscpica es cercana al 1 % en las diferentes series y la mortalidad en el curso de los 30 dias posteriores, del 0,5 al 4 % [5, 30, 44]. Desgraciadamente, la morbilidad de la esfinterotoma endoscpica se mantiene elevada en estudios prospectivos recientes, del 8,1 al 9,2 % [44]. Es la experiencia del cirujano lo que ms cuenta en la calidad de los resultados, sin quedar jams exento de una complicacin grave que puede resultar mortal. Debe subrayarse que el cirujano debe contar con todos los medios disponibles para asegurar la extraccin de los clculos y debe trabajar en colaboracin con un equipo quirrgico. En caso de imposibilidad de extraccin de los clculos, puede probarse la litotricia mecnica y, en caso de fracasar, se debe recurrir a la litotricia intracorprea o a la extracorprea que necesitar un litotriptor que disponga de un detector radiolgico de clculos. Por el contrario, los clculos de pequeo tamao pueden ser evacuados sin esfinterotoma, con una simple dilatacin esfinteriana mediante baln.

Colecistostoma percutnea en las colecistitis agudas

Publicada por primera vez en 1979 por Elyaderani et Gabrile, se realiza bajo control ecogrfico, en la sala de reanimacin si es necesario, por va transparietal y transheptica. Estara indicada en casos de pacientes de elevado riesgo [39, 43]. La vescula se vaca de su contenido, del que se toman muestras para exmen microbiolgico, y luego se llena de contraste en la bsqueda de una extravasacin que sera una indicacin de ciruga. Al drenaje de la vescula sigue habitualmente una rpida mejora de los signos clnicos de la colecistitis aguda. El drenaje puede completarse ms tarde con el tratamiento de la litiasis causal.

Desobstruccin percutnea de las vas biliares

Extraccin instrumental de clculos residuales de la VBP mediante la tcnica de Mazzariello Esta tcnica se aplica a todas las litiasis residuales de la VBP con un drenaje de Kehr colocado y sin clculos enclavados en la papila. Mazzariello aconseja un plazo de 1 a 2 meses tras la intervencin con el fin de obtener un trayecto fibroso. El trayecto se dilata previamente con bujas. La extraccin se realiza en el paciente ambulatorio, bajo control radioscpico tras la inyeccin de un volumen reducido de contraste en el trayecto, bien mediante una pinza rgida o semiflexible, bien con una sonda de Dormia, o con un Fogarty, siendo todos estos instrumentos en muchas ocasiones complementarios. Mazzariello, en ms de 600 casos, refiere un 97 % de xito. Esta tcnica antigua merece no caer en el olvido.

Desobstruccin de la va biliar principal por esfinterotoma endoscpica

El tratamiento endoscpico de la litiasis de la VBP fu introducido en 1974. La esfinterotoma endoscpica viene prepgina 4

Tcnicas quirrgicas

TRATAMIENTO QUIRRGICO Y NO QUIRRGICO DE LA LITIASIS BILIAR: EVOLUCIN Y ORIENTACIONES

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Extraccin de clculos residuales de la VBP y de clculos de las vas biliares intrahepticas por coledocoscopia percutnea Esta tcnica se propone para los enfermos con un drenaje biliar colocado (ya sea de Kehr o transheptico) o en pacientes portadores de anastomosis hepaticoyeyunal. La yeyunostoma china, realizada sobre el asa yeyunal anastomtica, no es indispensable y adems presenta muchos inconvenientes. La fijacin previa del asa en Y a la pared permite penetrar directamente en el asa anastomtica. Es necesario esperar una maduracin de los trayectos de drenaje durante al menos 3 semanas para poder dilatar el trayecto mediante bujas, con lo cual se facilitar la introduccin de un coledocoscopio de pequeo calibre. Estas maniobras externas percutneas deben realizarse en el quirfano, con las debidas precauciones de asepsia, bajo anestesia general y con antibioticoterapia profilctica. La litotricia intracorprea debe realizarse con pulsaciones de lser o un litotriptor electrohidrulico. Los clculos o fragmentos pueden extraerse o expulsarse a travs del esfinter de Oddi, o de la anastomosis hepaticoyeyunal. La litiasis intraheptica es difcil de tratar, dado que suele acompaarse de una estenosis de la anastomosis hepaticoyeyunal, o de estenosis nicas o mltiples de las vas biliares intrahepticas. En estos casos, el tratamiento de la litiasis intraheptica debe asociarse, cuando es posible, con un tratamiento de las estenosis biliares por dilatacin y drenaje prolongado transheptico. La litiasis residual de la VBP se puede tratar por esta va cuando la esfinterotoma endoscpica resulta imposible o contraindicada. Todas estas complejas maniobras solamente pueden ser realizadas por expertos. Suelen ser repetitivas, de 3,3 0,6 sesiones por enfermo [12]. Angiocolitis y hemorragias son las dos complicaciones principales. La vacuidad de las vas biliares intrahepticas se obtiene slo en un 88 % de casos en algunas series [74], y en un 74 % en otras [12]. Las recidivas son frecuentes, relacionadas sobre todo con la patologa biliar subyacente. Los fracasos y las recidivas requieren habitualmente un tratamiento quirrgico.

El desarrollo de la colecistectoma laparoscpica ha llevado a un aumento notable de las indicaciones operatorias en la litiasis vesicular, 600 000 colecistectomas en 1991 en los Estados Unidos [65], aumento del 17 al 26 % en un estudio australiano y canadiense [53]. Esta actitud no parece justificada en las litiasis asintomticas [27] ya que la colecistectoma laparoscpica que da lugar a postoperatorios simples en la mayora de los casos, no est absolutamente exenta de complicaciones que pueden ser graves e incluso mortales. Segn las conferencias de consenso [1, 2, 65], la colecistectoma por litiasis asintomtica se justifica slo para casos particulares de vescula de porcelana, en razn de su frecuente asociacin (25 %) con el cncer vesicular, los adenomas vesiculares de ms de 1 cm de dimetro y los clculos vesiculares de ms de 3 cm de dimetro. En algunos enfermos de riesgo (transplantados, inmunodeprimidos, drepanocitosis), seran necesarios estudios prospectivos para afirmar que la colecistectoma por litiasis asintomtica es necesaria [32]. En pacientes intervenidos por otra afeccin abdominal, no han sido demostradas [32] las ventajas de una colecistectoma incidental por litiasis vesicular asintomtica, pero sta, sin hacerse de forma sistemtica, merecera ser discutida caso por caso.

Litiasis vesicular sintomtica

Todos los tratamientos no quirrgicos disponibles actualmente han sido abandonados al mostrarse poco eficaces sobre la desaparicin de los clculos y, en caso de que se produzca tal desaparicin, por el riesgo potencial de recidiva calculosa sin ningn medio para prevenirla. Colecistectoma Actualmente constituye el nico tratamiento eficaz al eliminar los clculos y suprimir su formacin. Adems, la supresin de la vescula no entraa secuelas notables ni aparentemente ninguna consecuencia futura [11]. El riesgo aumentado de cncer colorrectal despus de colecistectoma nunca ha sido formalmente probado. Colecistectoma tradicional por laparotoma Es una operacin bien codificada y muy segura, y que obtiene los mejores resultados con la minilaparotoma transversal derecha. Las complicaciones estn ms relacionadas con las deficiencias orgnicas del operado que con la operacin en s misma. Las lesiones de la VBP, tan temidas, resultan excepcionales para un cirujano experimentado. Adems, la hospitalizacin se ha reducido progresivamente y se han simplificado los cuidados postoperatorios. Colecistectoma por laparoscopia Se ha desarrollado con tal rapidez y ha adquirido tal popularidad en todo el mundo occidental que ha sido imposible realizar un gran estudio prospectivo aleatorio para compararla con la colecistectoma tradicional. Es probablemente la primera vez que una nueva tcnica se haya convertido en la tcnica de eleccin sin que se haya realizado antes un estudio aleatorio, porque la evidencia ha mostrado ya su superioridad respecto a la precedente. Despus de 1992, una decena de ensayos aleatorios controlados [6, 7, 38, 41, 48-51, 77, 89, 91] se publicaron comparando la colecistectoma laparoscpica con la colecistectoma por minilaparotoma, basndose sobre todo en criterios clnicos y tambin en otros como la afectacin de la funcin respiratoria, la duracin de la estancia hospitalaria, la reincorporacin laboral y las consecuencias biolgicas de la intervencin. Ciertos estudios son discutibles por su metodologa y
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Tratamiento de la litiasis biliar en 1998

Litiasis vesicular asintomtica
La ecografa abdominal, un exmen simple, poco costoso e inofensivo, al solicitarse en multiples circunstancias es la que ha mostrado una frecuencia insospechada de litiasis vesiculares asintomticas o acompaadas de sntomas no especficos como cefaleas o dispepsias. La abstencin teraputica parece justificable por estudios estadsticos que han mostrado que la litiasis asintomtica continua sindolo durante toda la vida [65] y que el riesgo de complicaciones no resulta tan elevado como para justificar una colecistectoma preventiva. Cada ao, 1 a 2 % de pacientes asintomticos presentan sntomas o alguna complicacin. Los estudios prospectivos sobre la historia natural de la litiasis deben ser seguidos y afinados para saber si la colecistectoma profilctica est indicada en ciertos grupos de enfermos que podran tener un riesgo muy elevado de complicaciones en funcin de una patologa asociada, del tipo de litiasis, del carcter funcional o no de la vescula y del estado de la pared vesicular. El riesgo de cncer vesicular es muy bajo, alrededor de un caso por ao por cada 1 000 pacientes, y no justificara una intervencin profilctica.

porque las series presentadas son, muchas veces, cortas. Todas las series comparativas estn en favor de la colecistectoma laparoscpica pero menos claramente de lo que podra pensarse (Millat). Criterios como el dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalizacin no dependen exclusivamente de la tcnica operatoria y muchos otros criterios no han sido estudiados. En un reciente metaanlisis [82], la colecistectoma laparoscpica tiene, por una parte, una tasa muy elevada de lesiones de la VBP, mientras que la tasa de otras complicaciones es generalmente baja y, por otro lado, una tasa de mortalidad menor que la de la colecistectoma tradicional. Los estudios econmicos comparando el coste de la colecistectoma laparoscpica con los de la colecistectoma tradicional son dificiles de llevar a cabo y de analizar. Las estimaciones varan de un pas a otro y lo que se constata en los Estados Unidos puede no ser extrapolable a Europa. Puede decirse esquemticamente que la ciruga laparoscpica resulta menos costosa en el plano sociolaboral pero ms costosa para el hospital [8, 84]. La colecistectoma laparoscpica se ha convertido en una intervencin de rutina. Una disminucin del dolor postoperatorio y de todas las complicaciones, tanto de la pared abdominal como mdicas, en particular respiratorias, una disminucin de la estancia hospitalaria, las cicatrices apenas visibles, una rpida recuperacin de la actividad, una mejor calidad de vida en el curso del primer mes postoperatorio [86], tales son los beneficios que hacen que cirujanos y pacientes prefieran la colecistectoma laparoscpica. Es necesaria una exploracin peroperatoria de la VBP sistemtica o selectiva? Como en la colecistectoma tradicional, ningn consenso ni argumento cientfico permite recomendar una actitud mejor que otra. Si existen uno o varios factores pronsticos de litiasis de la VBP, la exploracin de la VBP resulta indispensable, ya sea en el preoperatorio o en el peroperatorio. Parece deseable escoger entre las dos posibilidades para evitar la prescripcin de exploraciones redundantes y costosas. La eleccin depender de la estrategia utilizada por cada uno en el tratamiento de la litiasis de la VBP. Si no existe ningn factor pronstico de litiasis de la VBP, algunos renuncian a la exploracin peroperatoria de la VBP, argumentando que resulta casi siempre intil y puede ser perjudicial, otros preconizan una exploracin sistemtica [40, 56] que tendr sobre todo un doble objetivo: la bsqueda de una litiasis latente de la VBP, que aparece en un 3 a un 5 %, y la confirmacin de la integridad de la VBP tras la colecistectoma. Cmo explorar la VBP? La colangiografa peroperatoria constituye la forma habitual de exploracin de la VBP, al ser un mtodo simple y seguro a pesar de un cierto nmero de falsos positivos. La ecolaparoscopia actualmente disponible y eficaz [78] es realizable en todos los casos, sin riesgo para la VBP pero de difcil interpretacin en la exploracin del coldoco retropancretico. Permite igualmente reconocer la oclusin de la VBP por un clip [10]. Un estudio prospectivo comparativo [13], evaluando la ecolaparoscopia y la colangiografa, ha mostrado resultados similares en la deteccin de clculos. La ecolaparoscopia tiene actualmente los inconvenientes de necesitar un largo aprendizaje y un coste elevado. An no se ha adoptado en la prctica corriente.

antibitico se administra inmediatamente. El momento ideal para el tratamiento quirrgico ha sido discutido largamente y al menos tres ensayos aleatorios en ciruga abierta han concluido en favor de una intervencin precoz, antes de las 72 horas, confirmando igualmente para la ciruga laparoscpica [47]. La colecistitis aguda se consideraba en el inicio de los aos 90 como una contraindicacin para la va laparoscpica [1]. Pero desde 1993, la revisin de consenso del National Institute of Health [65] consider que la colecistitis aguda poda tratarse por laparoscopia. Ningn estudio prospectivo controlado ha sido realizado, pero numerosas publicaciones tienden a mostrar que la colecistectoma laparoscpica se ha convertido en el tratamiento de eleccin de la colecistitis aguda. La intervencin es ms difcil de realizar, ms larga, ms hemorrgica, siendo necesaria una buena experiencia en laparoscopia. La tasa de conversin es ms elevada, del 7 %, mientras que para la litiasis no complicada es del 4 %. Las conversiones se deben especialmente a una diseccin dificultosa del infundbulo vesicular adherido al pedculo heptico. Adems, un estudio no aleatorio [73] ha evidenciado que el riesgo de conversin aumenta en funcin del retraso entre el inicio de la colecistitis aguda y la intervencin, debido al grado de adherencias perivesiculares. La colangiografa peroperatoria parecera deseable, pero su realizacin se ve generalmente dificultada por la friabilidad del conducto cstico. La colocacin de un drenaje infraheptico puede ser discutido. La mortalidad y morbilidad parecen equivalentes en ciruga abierta y en laparoscpica, pero el curso postoperatorio es habitualmente ms simple y la duracin media de la estancia hospitalaria ms corta despus de laparoscopia. En la ciruga de la colecistitis aguda, cabe subrayar que la experiencia del cirujano es de gran relevancia y la conversin debe ser realizada a la menor duda para evitar el riesgo de lesin visceral o biliar, sobre todo en las colecistitis agudas operadas de forma tarda. La conversin no debe verse como un fracaso sino como una prueba de responsabilidad. La peritonitis biliar, segn los expertos [32], no es una contraindicacin para la va laparoscpica, salvo en caso de shock sptico. sta permite realizar una limpieza peritoneal cuidadosa y completa de la cavidad abdominal. Secundariamente, el cirujano puede siempre practicar una corta laparotoma para realizar la colecistectoma si las condiciones locales no permiten hacerlo por va laparoscpica.

Litiasis de la va biliar principal

El diagnstico de sospecha ante la presencia de uno o varios signos predictivos puede realizarse antes de cualquier maniobra teraputica mediante ecoendoscopia u opacificacin retrgrada por cateterismo de la papila, o bien puede hacerse en el curso de la intervencin por colangiografa o ecografa peroperatoria. La eleccin debe estar integrada en la estrategia teraputica para evitar una multiplicacin intil de las exploraciones. Esquemticamente, son cuatro las estrategias teraputicas posibles: Esfinterotoma endoscpica sola. Tratamiento quirrgico tradicional. Tratamiento quirrgico por va laparoscpica. Asociacin de esfinterotoma endoscpica y colecistectoma. Cmo escoger entre las diferentes estrategias? No hay un consenso global y el mdico se pregunta frecuentemente, con una cierta inquietud, cul es la mejor actitud para adoptar [72]. Existe una amplia literatura al respecto, rica en controversias y que lleva a la confusin.

Litiasis vesicular complicada

Bajo este trmino se agrupan las colecistitis agudas que constituyen una indicacin operatoria formal. El tratamiento
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Tcnicas quirrgicas

TRATAMIENTO QUIRRGICO Y NO QUIRRGICO DE LA LITIASIS BILIAR: EVOLUCIN Y ORIENTACIONES

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Entre seis ensayos aleatorios, cinco de ellos publicados [33, 66, ], comparando el tratamiento quirrgico tradicional con la esfinterotoma endoscpica sola o asociada a una colecistectoma, ninguno ha concluido sobre la superioridad del tratamiento endoscpico. En el nico estudio que compara el tratamiento laparoscpico de la litiasis de la VBP con la esfinterotoma endoscpica asociada a la colecistectoma laparoscpica (Cushieri), la tasa de xito se muestra idntica, con una estancia hospitalaria menor para el todo laparoscpico. La esfinterotoma endoscpica, que se muestra como el mtodo ms simple y menos costoso en circunstancias favorables [5, 17, 69], est penalizada por el riesgo de complicaciones graves, muchas veces imprevisibles y a veces mortales. Adems, la esfinterotoma endoscpica debe evitarse en los individuos jvenes por temor a una patologa por reflujo en la VBP. Por el contrario, el tratamiento quirrgico es ms peligroso que la esfinterotoma endoscpica en individuos de alto riesgo y en las complicaciones graves de la litiasis de la VBP [19, 42]. El tratamiento quirrgico y la esfinterotoma endoscpica muestran en ciertas instituciones [57] la misma tasa de complicaciones.
83, 85, 88

reconvertir y realizar una corta laparotoma transversal sobre la regin operatoria. La tasa de conversin vara entre el 5,4 y el 14 % [55]. El todo laparoscpico en un tiempo en la ciruga de la VBP, todava no se ha adoptado en la prctica corriente. Sin embargo, el grupo de expertos que lo practica debera ampliarse en los aos futuros. Asociacin esfinterotoma endoscpica y colecistectoma Este mtodo consiste en realizar inicialmente una colangiografa retrgrada y una esfinterotoma endoscpica con extraccin de clculos y, despus de una semana, proceder a la colecistectoma con colangiografa peroperatoria. La asociacin esfinterotoma endoscpica y colecistectoma tradicional se propuso sobre todo para pacientes de edad avanzada [26, 34], pero esta asociacin no implica ninguna ventaja o incluso muestra desventajas con relacin a la ciruga tradicional sola en los tres estudios controlados que han sido publicados [66, 83, 85]. La asociacin esfinterotoma endoscpica y colecistectoma laparoscpica ha sido aplicada a continuacin en numerosas series no controladas. Los resultados aportados [3, 58, 93] son satisfactorios, pero este mtodo parece criticable. Al haber dos maniobras operatorias sucesivas, la morbilidad y mortalidad de cada una de ellas se asocian. La estancia hospitalaria se prolonga y el coste global parece netamente superior al de los dems mtodos. Una variante consiste en realizar la colecistectoma laparoscpica y la esfinterotoma endoscpica en un mismo tiempo operatorio, practicndose la esfinterotoma tras la colecistectoma (tcnica de rendez-vous [18]), con lo que se disminuye el tiempo de hospitalizacin. En conclusin, los enfermos de alto riesgo y aquellos que tienen una angiocolitis o una pancreatitis aguda grave son candidatos a la esfinterotoma endoscpica. En los dems no hay consenso. Los expertos estn de acuerdo en la viabilidad del todo laparoscpico pero este mtodo no ha entrado en la prctica corriente debido a sus dificultades y a la necesidad de un equipo especfico. La ciruga tradicional va en descenso pero todava se practica. La esfinterotoma endoscpica se ha aprovechado de la vacilacin de los cirujanos para lanzarse al todo laparoscpico y ha extendido su campo de accin en asociacin con la colecistectoma laparoscpica. La eleccin entre las diferentes estrategias teraputicas depende sobre todo de las caractersticas de cada paciente y de la eficacia de las disponibilidades locales de tratamiento. Aspectos particulares de la litiasis de la VBP Clculo enclavado en la ampolla de Vater Es fcilmente tratado por esfinterotoma endoscpica. Litiasis residual de la VBP Mientras haya un dren biliar colocado, la extraccin del clculo o de los clculos debe intentarse a travs del trayecto del drenaje, ya sea por maniobras instrumentales como las de Mazzariello, ya sea por coledocoscopia percutnea y litotricia intracorprea. Los clculos o los fragmentos pueden ser extrados o expulsados a travs del esfinter de Oddi. En ausencia de drenaje biliar, la esfinterotoma endoscpica se muestra como el tratamiento ms utilizado. En caso de imposibilidad o de contraindicacin de la esfinterotoma endoscpica, la va transheptica podra ser utilizada, pero resulta ms compleja y con mayor riesgo de complicaciones. En los individuos jvenes, la reintervencin tradicional puede resultar la mejor solucin.
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Indicaciones de las diferentes estrategias Esfinterotoma endoscpica sola Conserva unas indicaciones bien establecidas despus de muchos aos, haciendo consenso: la litiasis residual o recidivada tras colecistectoma, los pacientes de alto riesgo por su edad y sobre todo por su patologa asociada (ASA III y ASA IV), los pacientes con angiocolitis grave y/o pancreatitis aguda grave [67]. La opacificacin de la VBP por cateterismo de la papila, realizada de urgencia en caso de complicacin grave, permite confirmar el diagnstico de litiasis y es seguida inmediatamente por la prctica de esfinterotoma y desobstruccin de la via biliar, pudindose dejar un drenaje nasobiliar en caso de angiocolitis. Tratamiento quirrgico Est indicado en pacientes jvenes y sin patologa asociada grave (ASA I y ASA II). La ecoendoscopia permitira reconocer la litiasis de la VBP antes de la intervencin, pero este exmen resulta intil para los que practican una colangiografa peroperatoria sistemtica. El tratamiento quirrgico tradicional se realiza todava por algunos grupos y quedara como procedimiento de referencia. Pero tiende a caer en desgracia a medida que se desarrolla el tratamiento laparoscpico. El tratamiento quirrgico laparoscpico ha sido desarrollado en el curso de los ultimos aos y todas las maniobras realizadas en ciruga abierta han podido ser reproducidas en ciruga laparoscpica. La colangiografa peroperatoria precisa las caractersticas de la litiasis. La desobstruccin de la via biliar se realiza, siempre que sea posible, a travs del conducto cstico o, en caso de imposibilidad, por coledocotoma. El lavado de la va biliar y el control por coledocoscopia de la vacuidad de la va biliar permiten limitar el riesgo de litiasis residual. La operacin puede acabarse con un drenaje biliar externo o incluso con el cierre de la coledocotoma. Numerosas series [9, 46, 55] han mostrado una eficacia casi equivalente a la de la ciruga abierta y una menor morbilidad. Parece ser verdaderamente un tratamiento de futuro pero es una operacin que demanda una gran experiencia y que necesita una serie de materiales especficos que son frgiles y onerosos. En caso de dificultad, siempre es posible

Litiasis intraheptica
La litiasis intraheptica en Occidente es una eventualidad muy rara. Se suele asociar con una litiasis mltiple de la VBP y constituye una litiasis por acumulacin. El tratamiento quirrgico consiste en desobstruir inicialmente la VBP extraheptica antes de desobstruir las vas intrahepticas, y la intervencin puede acabar con una anastomosis hepaticoyeyunal. Puede presentarse de forma aislada, estando entonces asociada con una patologa de las vas biliares intrahepticas: enfermedad qustica de las vas biliares intrahepticas, colangitis esclerosante secundaria con estenosis mltiples o simple estenosis localizada no etiquetada. El tratamiento por coledocoscopia transcutnea y litotricia intracorprea debe acompaarse, siempre que sea posible, de una dilatacin de la o las estenosis biliares, seguida de un drenaje prolongado. Estas maniobras complejas que slo pueden ser realizadas por expertos, pueden tener que repetirse muchas veces para obtener la desaparicin de los clculos. En caso de fracaso o de recidiva de la litiasis intraheptica, el tratamiento quirrgico debe examinarse en funcin de la patologa biliar subyacente, variando desde la hepatectoma segmentaria a la hepatectoma mayor e incluso al transplante heptico. La litiasis intraheptica en Extremo Oriente, desarrollada en zonas rurales, est relacionada con parasitosis, sobre todo con el Ascaris lumbricoide. Resulta en estenosis biliares con precipitacin de clculos que contienen parsitos y forman abcesos en el hgado. El tratamiento es complejo y va desde

la desobstruccin de las vas biliares con drenaje de la VBP mediante Kehr, al drenaje de los abcesos hepticos e incluso a las hepatectomas parciales que Ton That Tong ha desarrollado para este tipo de lesiones. * **
La historia de la ciruga biliar ha sido cambiada por la llegada de la colecistectoma por va laparoscpica. Esta nueva operacin, propagada desde Francia a todo el mundo con una rapidez sorprendente, ha contribuido de forma importante en el advenimiento de una ciruga mnimamente invasiva. Han surgido nuevas limitaciones con soluciones an no perfectas con relacin a la enseanza y el aprendizaje de esta nueva tecnologa, destinadas a disminuir los riesgos de la curva de aprendizaje, el desarrollo de instrumentos nuevos y adaptados, la evaluacin de materiales para disminuir los costes... Este avance ha barrido las tentativas de tratamiento mdico de la litiasis vesicular, pero no ha cambiado la actitud abstencionista en las litiasis vesiculares asintomticas. En el tratamiento de la litiasis de la VBP, la esfinterotoma endoscpica se realiza cada vez con mayor frecuencia, dado que todava no ha entrado en la prctica corriente el abordaje por va laparoscpica de la VBP, aunque parece compatible con una gran difusin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MOREAUX J. Traitement chirurgical et non chirurgical de la lithiase biliaire. volution et orientations. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-915, 1997, 8 p.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO Y NO QUIRRGICO DE LA LITIASIS BILIAR: EVOLUCIN Y ORIENTACIONES

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