FICHA DE INSCRIO CAMPEONATOS EXPO DANA 2012 Nome do Responsvel RG.

E-mail Endereo Cidade Bairro

CPF. N CEP Complemento Estado

Nome do Grupo N de integrantes Nome da Coreografia

Obs. O responsvel pelas inscries deve enviar as fichas individuais em um nico E-mail. Preencha com o nome completo de todos os integrantes do pacote promocional.

Investimento para inscries ate dia 25/05/2012 (individual) Modalidade Investimento Assinale X

Batalha entre crews

300,00

Investimento para inscries ate dia 25/05/2012 (grupos acima de 10 pessoas e competidores) Modalidade Investimento Assinale X

Dana livre

300,00

DADOS PARA DEPSITO: AGNCIA: 0718 BANCO: SICREDI CONTAS CORRENTE: 13995-8 NOME DA CONTA: FRANCISCO ROBERTO MARTINS

Obs. Enviar ficha de inscrio para expodana@hotmail.com constando comprovante de depsito com o nome completo do depositante.