SUMARIO

Vol. 10 N 6 q CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

La hipertensin pulmonar
V. SNCHEZ SNCHEZ, M. T. VELZQUEZ MARTN, R. TELLO DE MENESES, P. ESCRIBANO SUBAS, M. LZARO SALVADOR, J.F. DELGADO JIMNEZ, M.A. GMEZ SNCHEZ, C. SENZ DE LA CALZADA
Servicio de Cardiologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid.

La hipertensin pulmonar (HP) se define como la existencia de una presin media en la arteria pulmonar (PAPm) mayor de 25 mmHg en reposo o de ms de 30 mmHg durante el ejercicio (1). En la Tabla 1 se recoge la ltima clasificacin propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (2). Tradicionalmente se han descrito una serie de factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar HP (Tabla 2), sin embargo se desconoce el mecanismo exacto por el que estos factores producen HP jugando un papel importante la susceptibilidad individual.

La etiologa de la HPP es desconocida. Su patognesis es compleja, y en ella concurren tanto factores genticos (que explican la susceptibilidad individual) como factores exgenos (frmacos, virus, txicos, etc).

Clnica Los sntomas ms frecuentes se describen en la Tabla 3. En la mayora de los casos el sntoma inicial es disnea de esfuerzo de aparicin gradual. La exploracin fsica a veces sugiere la presencia de una enfermedad sistmica asociada a hipertensin pulmonar secundaria y, por tanto, descarta la HPP. Los signos de HP van a depender de la gravedad del proceso (Tabla 4).

HIPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA (HPP) Poco frecuente y de causa desconocida, su incidencia anual en la poblacin general se estima entre un 1-2 casos por 1.000.000 habitantes y ao (3). Es ms frecuente en la 3 y 4 dcadas de la vida, y en el sexo femenino. Existe una forma familiar de herencia autosmica dominante con penetrancia incompleta (6% de todos los casos de HPP) (4): es idntica a la espordica, aunque el diagnstico se suele hacer a edades ms tempranas en la forma familiar debido a un mayor nivel de sospecha. La enfermedad se produce por afectacin de los vasos pulmonares de pequeo calibre (enfermedad vascular pulmonar). La lesin plexiforme es el hallazgo histopatolgico tpico, aunque no es patognomnico ni constante ya que hallazgos clnicos y patolgicos similares pueden ocurrir en algunos tipos de HP secundaria.

Diagnstico y valoracin de la HPP El objetivo de las pruebas diagnsticas en los pacientes con sospecha de HPP es excluir causas secundarias (Tabla 2) y valorar la gravedad de la HP. Determinaciones analticas: pruebas funcionales hepticas, serologa de VIH y serologas para excluir enfermedades del tejido conectivo. Radiografa de trax: aparecen unas arterias pulmonares centrales prominentes con disminucin de la vascularizacin perifrica junto con crecimiento de aurcula y ventrculo derechos. En el 6% de los casos la radiografa de trax es normal.

333

CARDIOVASCULAR RISK FACTORS q DICIEMBRE 2001

TABLA 1. Clasificacin diagnstica

1. Hipertensin pulmonar arterial 1.1. Hipertensin pulmonar primaria a. Espordica b. Familiar 1.2. Secundaria a: a. Enfermedad del colgeno b. Cortocircuitos izquierda-derecha sistmicos c. Hipertensin portal d. Infeccin por VIH e. Frmacos/Toxinas (1) Anorexgenos (2) Otros f. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido g. Otros 2. Hipertensin pulmonar venosa 2.1. Valvulopata del lado izquierdo del corazn 2.2. Cardiopata auricular o ventricular del lado izquierdo del corazn 2.3. Compresin extrnseca de las venas pulmonares centrales a. Mediastinitis fibrosante b. Adenopatas/Tumores 2.4. Enfermedad veno-oclusiva pulmonar 2.5. Otras 3. Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o hipoxemia 3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 3.2. Enfermedad pulmonar intersticial 3.3. Sndrome de apnea del sueo 3.4. Trastornos por hipoventilacin alveolar 3.5. Exposicin crnica a grandes alturas 3.6. Enfermedad pulmonar del neonato 3.7. Displasia alveolo capilar 3.8. Otras 4. Hipertensin pulmonar debida a trombosis crnica y/o enfermedad emblica 4.1. Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales 4.2. Obstruccin de las arterias pulmonares distales a. Embolismo pulmonar (trombos, tumor, anovulatorios y/o parsitos, material extrao) b. Trombosis in situ c. Anemia de clulas falciformes 5. Hipertensin pulmonar debida a enfermedades de la vasculatura pulmonar 5.1. Inflamatoria a. Esquistosomiasis b. Sarcoidosis c. Otras 5.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar

TABLA 2. Factores de riesgo y enfermedades asociadas a HP

A. Frmacos y toxinas 1. Establecidos: Aminorex Fenfluramina Desfenfluramina Aceite txico 2. Muy probables Anfetaminas L-tryptfano 3. Posible Meta-anfetaminas Cocana Agentes quimioterpicos 4. Improbable Antidepresivos Anticonceptivos orales Tratamiento estrognico Tabaco B. Condiciones mdicas y demogrficas 1. Establecidos Sexo 2. Posibles Embarazo Hipertensin sistmica 3. Improbable Obesidad C. Enfermedades 1. Establecidos Infeccin por HIV 2. Muy probables Hipertensin portal/enfermedad heptica Enfermedades del colgeno Cortocircuitos congnitos izquierda-derecha 3. Probables Enfermedades del tiroides

TABLA 3. Sntomas
Disnea de esfuerzo Angina Sncope o presncope Astenia Fenmeno de Raynaud

334

Vol. 10 N 6 q CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

TABLA 4. Signos fsicos

Segundo ruido reforzado en foco pulmonar Galope ventricular derecho por cuarto tono Frmito palpable en borde esternal izquierdo (hipertrofia ventricular derecha) Pulso venoso con onda "a" Pulso venoso con onda "v" Presin venosa yugular elevada Soplo de Graham-Steell Signos de insuficiencia cardaca derecha Galope ventricular derecho por tercer tono

Ecocardiografa: descarta enfermedades congnitas, valvulares, y miocrdicas, y puede proporcionar una estimacin de la presin sistlica pulmonar til para valorar de forma no invasiva la respuesta al tratamiento. Pruebas funcionales respiratorias: descartan trastornos significativos del parnquima pulmonar o de las vas respiratorias. En la mayora de los casos la gasometra arterial presenta una hipoxemia con hipocapnia causada por un desequilibrio de ventilacin-perfusin (4). Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar: revelan un patrn de funcin cardaca alterada, con reduccin del consumo mximo de oxgeno, elevacin de la ventilacin minuto, un umbral anaerbico bajo y un pulso de oxgeno reducido. Existe buena correlacin entre la distancia recorrida en el test de los seis minutos caminando y el pronstico de la hipertensin pulmonar. Es la prueba que mejor evala la situacin funcional permitiendo realizar una monitorizacin no invasiva de la respuesta al tratamiento. Gammagrafa de ventilacin-perfusin pulmonar: es normal, o presenta defectos subsegmentarios, particularmente en la enfermedad veno-oclusiva, en contraste con los grandes y mltiples defectos de perfusin tpicos de la hipertensin pulmonar de origen tromboemblico (4). Arteriografa pulmonar: es til cuando la gammagrafa de perfusin pulmonar no es concluyente y es de obligada realizacin cuando existen defectos de perfusin segmentarios o subsegmentarios en la gammagrafa que sugieren enfermedad tromboemblica crnica de grandes vasos (4). Tomografa computerizada (TC) y Resonancia Nuclear Magntica: se recomienda realizar un TC de alta

resolucin cuando la capacidad pulmonar total es 70% o el coeficiente de difusin es 50% para evaluar el parnquima pulmonar y descartar la presencia de enfermedad intersticial pulmonar y enfermedad veno-oclusiva. Biopsia pulmonar: en general se considera que conlleva un riesgo elevado sin que exista evidencia de que aporte informacin clnica adicional. Slo estara justificada en determinadas situaciones especficas individualizadas, como el diagnstico de vasculitis activa (2). Cateterismo cardaco: se caracteriza por un marcado de la presin, aumento de la presin de la aurcula derecha y un gasto cardaco bajo. Las presiones del lado izquierdo del corazn habitualmente son normales. La presin de enclavamiento pulmonar es generalmente normal, incluso en la enfermedad veno-oclusiva, debido a la permeabilidad de las grandes venas pulmonares y a la naturaleza parcheada de la enfermedad en las venas (5). Test agudo con vasodilatadores: predice la respuesta a largo plazo con tratamiento vasodilatador oral. Se recomienda realizarlo a todos los pacientes para determinar la capacidad de respuesta al tratamiento vasodilatador (2). Los frmacos recomendados son: el epoprostenol intravenoso, el xido ntrico inhalado y la adenosina intravenosa. Aunque no existe consenso en la definicin de los pacientes que se consideran respondedores se puede aceptar la siguiente divisin segn los hallazgos objetivados durante el test (3,5): 1. Respondedores: reduccin de PAPm 20% o una disminucin de la PAPm a 10 mmHg, con aumento o mantenimiento del gasto cardaco (GC). Suponen aproximadamente un 20% de todos los pacientes con HPP, presentando una alta probabilidad de mejora clnica y hemodinmica tras tratamiento vasodilatador oral junto con mayor supervivencia. 2. Respondedores de resistencia: reduccin de las RVP > 20% sin reduccin significativa de la PAPm (la reduccin se produce a expensas de un aumento del GC). No se conoce su significado. No se benefician del tratamiento vasodilatador por va oral. 3. No respondedores: reduccin de las RVP < 20% sin reduccin significativa de la PAPm. No se recomienda el tratamiento vasodilatador con calcioantagonistas por

335

CARDIOVASCULAR RISK FACTORS q DICIEMBRE 2001

Descenso de la PAPm 20% o descenso 10 mmHg

Test vasodilatador agudo: xido ntrico inhalado Epoprostenol iv Adenosina iv

Descenso leve o nulo de la PAPm

Clase NYHA III-IV Tratamiento con bloqueantes del calcio por va oral Anticoagulacin + Prostaciclina

Clase NYHA I-II

Mejora

No mejora

NYHA III-IV

Anticoagulacin + Vigilancia estrecha

NYHA I-II Anticoagulacin + Bloqueantes del calcio por va oral

No mejora

Anticoagulacin

Aumentar la dosis

Trasplante pulmonar

FIG. 1. Algoritmo de manejo teraputico del paciente con hipertensin pulmonar primaria. iv: intravenoso; PAPm: presin media de arteria pulmonar; mmHg: milmetros de mercurio.

va oral, ya que no altera el curso clnico ni la supervivencia. 4. Respuesta desfavorable: cada de la presin arterial sistmica media > 20% con mantenimiento o disminucin del GC. El tratamiento vasodilatador est contraindicado.

Bloqueantes de los canales del calcio Slo estn recomendados en aquellos pacientes respondedores en el test agudo, sin que se haya demostrado su utilidad en el resto de pacientes. Los frmacos ms ampliamente utilizados a largo plazo son la nifedipina y el diltiacem, los cuales producen una mejora sostenida en un 25 a un 30% de los pacientes (2). Las dosis requeridas para obtener efectos beneficiosos en la HPP son ms altas que las que se utilizan en el tratamiento del hipertensin arterial o en la enfermedad coronaria, aunque los requerimientos y la tolerancia varan considerablemente. El uso de verapamil no est recomendado, debido en parte a sus efectos inotrpicos negativos (Tabla 5).

MANEJO TERAPUTICO (figura 1) Aunque la HPP no tiene cura se han producido avances importantes tanto en el tratamiento mdico como en el quirrgico. Se debe limitar la actividad fsica y evitar aquellos frmacos que puedan agravar la hipertensin pulmonar: descongestionantes vasoactivos, antihipertensivos cardiodepresores como los betabloqueantes, y los AINEs (4). Es importante insistir en una contracepcin efectiva en las mujeres.

Prostaciclina Se ha comprobado que el epoprostenol (prostaciclina, PGI 2 ) en perfusin intravenosa continua mejora la hemodinmica y aumenta la tolerancia al ejercicio alargando la supervivencia en la HPP grave (clase funcional III-IV de la NYHA) de aquellos pacientes que no han respondido al test

Vasodilatadores La respuesta al tratamiento vasodilatador es impredecible, por lo que es obligado llevar a cabo el test agudo antes de iniciar el tratamiento a largo plazo (2).

336

Vol. 10 N 6 q CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

TABLA 5. Frmacos vasodilatadores ms frecuentemente usados: va de administracin y dosis

Frmaco Amlodipino Nifedipina Diltiazem Prostacilina Va Oral Oral Oral IV Dosis 10-30 mg/d 30-240 mg/d 120-900 mg/d 2-24 ng/kg/min (dosis ptima incierta)

suplementario. Algunos recomiendan el uso de glucsidos cardacos, como la digoxina, cuando se administran calcioantagonistas, dirigidos a contrarrestar el efecto inotrpico negativo de los bloqueantes del calcio.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Trasplante pulmonar Tanto el trasplante pulmonar uni o bilateral como el trasplante combinado corazn-pulmn son opciones teraputicas en la HPP con rangos de supervivencia similares. La supervivencia al ao tras el trasplante pulmonar en la HPP oscila de un 65 a un 70% (6). El trasplante pulmonar debera reservarse para aquellos pacientes con HPP en clase funcional III-IV que no responden al tratamiento mdico ptimo, incluyendo prostaciclinas, sin que exista consenso actualmente sobre cul es el momento ms adecuado para realizarlo (2).

mg: miligramo; ng:nanogramo; kg: kilogramo; min: minuto; IV: intravenoso.

vasodilatador agudo (3). El frmaco es liberado mediante un sistema de bomba de perfusin conectada a un catter venoso central permanente. Los efectos adversos mayores relacionados con el tratamiento se derivan principalmente del mtodo de administracin, que incluye mal funcionamiento de la bomba, infecciones en relacin con el catter y trombosis venosa. La interrupcin de la perfusin de forma brusca puede ser mortal (3). El tratamiento con epoprostenol est contraindicado en la enfermedad venooclusiva pulmonar porque puede provocar un edema pulmonar agudo al incrementar el flujo sanguneo antergrado. Otras propiedades del frmaco distintas a su actividad vasodilatadora, que incluyen la inhibicin de la agregacin plaquetaria y los efectos en el remodelado vascular, pueden ser las responsables de los beneficios a largo plazo. Puede ser usado como primera opcin de tratamiento o como puente al trasplante.

Septostoma auricular Consiste en la creacin de un shunt derecha izquierda mediante la realizacin de una septostoma auricular. Aun en fase de investigacin, representa una alternativa slo en determinados pacientes. En general se considera indicado en 2: 1) sncope recurrente y/o fallo ventricular derecho a pesar de un tratamiento mdico adecuado que incluye el tratamiento con prostaciclinas, 2) como puente al trasplante si se produce deterioro clnico a pesar del tratamiento, y 3) cuando no existe otra opcin teraputica en aquellos pases que no pueden disponer del tratamiento con prostaciclinas por su elevado coste.

Anticoagulacin Indicada en todos los pacientes, especialmente en aquellos que no responden al test vasodilatador agudo. La anticoagulacin oral es la de eleccin (2), a dosis suficientes para mantener un INR en torno a 1.5-2.

PRONSTICO El pronstico de la HPP sin tratamiento es malo, siendo la media de supervivencia tras el diagnstico de 2,5 aos. Actualmente las recomendaciones se dirigen principalmente hacia un diagnstico precoz de la enfermedad para una instauracin del tratamiento en una fase ms temprana de la enfermedad como intento de mejorar el pronstico a largo plazo (2).

Otras medidas de soporte Los diurticos son de utilidad para reducir la precarga en pacientes con fallo derecho. Los pacientes con hipoxemia, en reposo o inducida con el esfuerzo, pueden experimentar mejora sintomtica con oxgeno

337

TABLA 6. Indicadores de mal pronstico en la HPP

Clase funcional NYHA III-IV PAPm > 85 mmHg PADm > 20 mmHg IC < 2 l/min/m2 Sat O2 AP < 63% Distancia recorrida en el test de los seis minutos <300 metros Ausencia de respuesta vasodilatadora en el test agudo
PAPm: presin media de arteria pulmonar; PADm: Presin media de aurcula derecha; IC: ndice cardaco; Sat O2 AP: saturacin de oxgeno de arteria pulmonar; mmHg: milmetros de mercurio; l: litros; min: minuto; m2: metro cuadrado.

un sndrome de hipercoagulabilidad. Aproximadamente el 0,1% de los pacientes que sufren un TEP desarrollaran PTC. La gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin es la prueba orientada hacia el origen tromboemblico de la enfermedad, si bien en la mayora de los casos infraestima el grado de obstruccin real del rbol vascular. La arteriografa pulmonar confirma definitivamente el diagnstico, adems de delimitar la extensin de la enfermedad y evaluar la accesibilidad quirrgica de los trombos. Ms recientemente la angioscopia y la tomografa helicoidal han sido utilizada con xito en la localizacin de trombos en el rbol pulmonar.

En la Tabla 6 se recogen los indicadores de mal pronstico. Las causas principales de muerte son el fallo derecho progresivo (63%), la muerte sbita (7%) y la neumona (7%) (5). Los nuevos enfoques teraputicos van dirigidos a identificar los mecanismos patognicos y mejorar la teraputica farmacolgica (2). Entre los tratamientos actualmente en desarrollo estara la posibilidad de nuevas vas de administracin para la prostaciclina (subcutnea e inhalada), as como nuevas sustancias: inhibidores de la endotelina 1, inhibidores del tromboxano A2 y de la angiotensina, e inhibidores de la fofodiesterasa. Otras vas de investigacin se dirigen a la produccin de sustancias que modulan los canales de K + de la fibra muscular lisa (responsables de la vasoconstriccin), as como al bloqueo de la angiognesis y los factores de crecimiento celular.

TRATAMIENTO Como es lgico, la anticoagulacin oral crnica est indicada en la HP de origen tromboemblico.

Tromboendarterectoma pulmonar Sus indicaciones son (9): 1) Existencia de un trombo obstructivo crnico en el rbol pulmonar quirrgicamente accesible; 2) Ausencia de patologas asociadas graves y 3) Resistencias vasculares pulmonares >300 dynas/s/cm2. La mortalidad operatoria se ha reducido de forma importante en los ltimos aos, situndose en un 8,7% sobre un total de 150 intervenciones (10). Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes estn relacionadas con la necesidad de realizar parada circulatoria. Tras la intervencin debe instaurarse tratamiento anticoagulante lo antes posible y mantenerlo de por vida; en algunos centros se administran prostaglandina E1 y corticoides de forma rutinaria en el postoperatorio (10).

HIPERTENSIN PULMONAR TROMBOEMBLICA CRNICA (HPTC) Ocurre en un pequeo porcentaje de los pacientes que sufren una embolia de pulmn (7). Los avances recientes en el tratamiento quirrgico han convertido esta enfermedad en una forma quirrgicamente tratable de HP severa, lo que obliga a un correcto diagnstico y diferenciacin de otras formas incurables (8). En un pequeo porcentaje de los casos de TEP el trombo causante no se resuelve por completo, fundamentalmente debido a la ausencia de tratamiento anticoagulante y a la existencia de TEP repetidos. Una minora de los pacientes con HTPC son portadores de

Vasodilatadores Una minora de pacientes con HTPC no puede tratarse quirrgicamente debido a la localizacin distal de los trombos. En estos pacientes el tratamiento con prostaciclina intravenosa crnica produce una mejora clnica y hemodinmica a largo plazo, aunque la experiencia actual est limitada a un pequeo nmero de pacientes.

338

SUMARIO

Vol. 10 N 6 q CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

BIBLIOGRAFA
1. Rubin L. ACCP consensus statement: primary pulmonary hypertension. Chest 1987;104:236-250. 2. Rich S. Primary pulmonary hypertension: executive summary from the world symposium - primary pulmonary hypertension 1998. World Heart Organization. http://www.who.int/ncd/cvd/pph.htlm. 3. Gaine SP, Rubin LJ. Primary Pulmonary Hipertension. Lancet 1998; 352: 719-725. 4. Rich S, Braunwald E, Grossman W. Pulmonary Hypertension. En Braunwald: Heart Disease. 5th Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1997; 780-806. 5. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1997; 336: 111-117. 6. Jeffrey D, Leah E, Berkeley M. The registry of the International society For Heart and Lung Transplantation:

Fourteenth Official Report-1997. J Heart Lung Transplant 1997; 16: 691-712. 7. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. En Braunwald: Heart Disease. 5th Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1997; 1582-1603. 8. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic mayor-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 1990; 81: 1735-43. 9. Moser KM, Fedullo PF, Auger WR, Channick RW. Criteria for pulmonary thromboendarterectomy. Chest 1995; 108(6): 1767-8. 10. Fedullo PF, Auger WR, Channick RW, Moser KM. A multidisciplinary approach to chronic thromboembolic pulmonary hypertension. In Braunwald E and Goldhauber SZ: Atlas of heart diseases. Vol III, cardiopulmonary diseases and cardiac tumors. Philadelphia, current Medicine, 1995: 71.

339