Patologa Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria Dr. Sergio Silva Solovera ( silvase@vtr.net). Unidad de Ginecologa-Hospital Dr.

Stero del Ro Santiago de Chile Marzo del 2005

Poco se duda que en la evolucin humana, el cambio a la bipedestacin y a la posicin vertical del cuerpo, junto con la prdida de la cola produjeron cambios en la pelvis, sobre todo en la mujer. El msculo pubococcigeo tuvo que desarrollarse ms y el puborrectal crecer casi de la nada, todo ello para soportar el cambio de las fuerzas que empezaron a ejercer el peso de las visceras sobre el piso pelviano. La parte ms posterior del elevador del ano se convirti en una gruesa estructura fibrosa quedando fundamentalmente msculo hacia delante y los lados de la pelvis. La evidencia actual, clnica y de investigacin indica que la funcin y soporte de los rganos pelvianos se debe a una interrelacin estrecha entre huesos pelvianos, msculos, nervios y tejido conectivo. Diafragma pelviano. Es una poderosa estructura msculo-aponeurtica constituida por el conjunto de msculos que constituyen el elevador del ano: ellos son el Isquiococcigeo, Ileococcigeo, Pubococcigeo y Puborrectal. Son msculos constituidos por dos mitades que se unen en la lnea media (Figura 1). Figura 1. Msculos del diafragma pelviano

Conceptos antomo-funcionales.

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Fascia endoplvica: Es una red de tejido conectivo que se ubica bajo el peritoneo que recubre el piso pelviano incluyendo la fascia o aponeurosis del elevador Figura 3 Efecto de la placa de los elevadores

Figura 4.Angulos de los segmentos de la vagina y su apoyo en la placa de los elevadores.

(Te Linde, Editorial Panamericana, 7 edicin, pag 758)

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a travs de ste al arco tendneo y a las paredes de la pelvis de la misma forma que la fascia pubovesical. Su falla anterior produce los cistoceles y su falla posterior los rectoceles. Nivel III: Cerca del introito, la vagina se une por detrs hacia el cuerpo perineal y hacia delante con la uretra y la parte anterior del elevador del ano. Su falla produce los uretroceles.El cuerpo perineal es una estructura fibrosa, muy firme, que se sita entre el introito y el ano, en ella confluyen haces y fascia que pertenece a los msculos puborrectales, bulbocavernosos y transversos profundos. Tamben se fija en l el esfinter externo anal Estos tres niveles a pesar de describirse en forma separada, tienen un continum entre si (Figuras 5 y 6) . Figura 5. Los tres niveles de fijacin de la vagina segn DeLancey.
(Am.J.Obstet Gynecol 1992;166:1717-28)

En nulparas, con un perin sano, el elevador del ano tiene un gran poder contrctil y constituye el principal elemento que contiene las visceras pelvianas. Al aumentar la presin intraabdominal, se contrae con mucha fuerza y cierra fuertemente el hiato genital. Una razn por la que se pone un poco en duda el papel de los cardinales y los terosacros como medio de suspensin del tero y el tercio superior de la vagina es porque cualquier mujer normal se puede movilizar el tero con una pinza hacia cualquier lado, traccionarlo hacia la vagina, empujarlo hacia arriba o hacia los lados, sin que este fenmeno se asocie necesariamente a un prolapso.

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hiato genital, de arriba abajo y de atrs a adelante, la pared anterior y posterior tiene diferente relacin con el elevador a este nivel, lo que es muy importante en la fijacin de la vagina en su pasada por el hiato.(1). Desde un corte frontal de la pelvis, el cuello del utero se encuentra realmente a la altura de las espinas citicas y no frente al hiato genital, sino de pleno o perpendicular a la placa perineal. Cualquier alteracin que haga que el cuello se desplace hacia anterior y se coloque frente al hiato genital o en la misma linea de la vagina puede desencadenar un prolapso o una elongacin hipertrfica. (Figura 7). Figura 7.

Diafragma Urogenital o Membrana Perineal es la placa fibromuscular de forma triangular que va desde ambas ramas pubianas y termina hacia atrs en la cara anterior del recto. Esta estructura tiene poca cantidad de fibras musculares, a excepcin del transverso profundo, de manera que con el trauma del parto se puede daar en la zona donde pasa la vagina. Cuando hay aumento de la presin abdominal y el elevador del ano se contrae, se sita en una posicin ms horizontal, el piso pelviano sube un poco y el split de los elevadores se estrecha en sentido transversal al contraerse especialmente los pubo rectales. A su vez la contraccin de estos msculos llevan el borde posteror del split del elevador hacia el pubis acortandolo tambin en sentido antero-posterior.En otras palabras, el split del elevador contrae a ambos hiatos en ambos sentidos. Por la direccin que tiene el tero y el cuello y por la pasada oblicua a travs del hiato que hace la mayor parte de la vagina, en una extensin de 6 a 7 cms aproximadamente, permite que sta se sostenga firmemente en su tercio medio. La vagina, en su parte distal, se adhiere firmemente al cuerpo perineal y como se ha dicho, la vagina y el cuerpo uterino, con los esfuerzos se va hacia atrs y descansa sobre la placa del elevador. La parte distal del recto se enfrenta en su parte anterior con la densa zona de denso tejido conectivo, que es el cuerpo perineal (7). Esta estructura fibrosa es entonces la coneccin central de las dos mitades de la membrana perineal. (Figura 8). La membrana perineal es la continuacin hacia distal del cuerpo perineal, el cual de ser una estructura gruesa y fibrosa se va adelgazando hacia la periferia en forma de abanico Las fibras de la membrana perineal se unen hacia los lados con la pelvis sea en sus ramas isquiopubianas. El cuerpo perineal impide que el recto sea protruido hacia fuera por las fuerzas qye se generan desde la cavidad abdominal. La resistencia del cuerpo perineal depende de la

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tejido conjuntivo, cuando el elevador se relaja o se daa, todas las fuerzas de la estuctura del piso pelviano la soporta el tejido conjuntivo, el cual puede claudicar si el dao muscular o neurolgico es constante o permanente. La porcin distal de la vagina no se beneficia de la fuerza del elevador del ano, por eso el cuerpo est tan reforzado en esa zona, pero se interrelaciona con el resto de la vagina a travs de la parte muscular del elevador. Los defectos en la parte media de la vagina pueden provocar un rectocele. En estado normal de integridad del tejido muscular, del tejido conectivo y de la inervacin, hay un equilibrio entre el compartimiento anterior y posterior, la pared anterior del recto se coapta con la posterior de la vagina gracias al empuje de la contraccin del puborrectal y del refuerzo que le da el cuerpo perineal, de esta manera se refuerza el Nivel II.(Figura 9) Cuando el musculo puborrectal se daa, el canal vaginal se abre y queda slo la resistencia del cuerpo perineal. No es posible separar los efectos de estabilizacin de la parte muscular de la del tejido conectivo. El elevador del ano se encuentra directamente conectado a la superficie superior de la membrana perineal. Figura 9. Efecto de la contraccin del puborrectal llevando el recto contra la pared posterior de la vagina.Hacia abajo el cuerpo perineal contribuye a la resistencia del Nivel III.
(DeLancey,Am J Obst Gyn. 1999;180:815-823)

La fascia rectovaginal, es un estrato de tejido colgeno denso, con escasas fibras de msculo liso y densas fibras de tejido elastico, se extiende debajo de la mucosa vaginal, se une en su parte superior a los cardinales-utero sacros, lateral,mente en su tercio medio a la fascia del elevador y al arco tendneo y en su parte inferior al cuerpo perineal. Su dao puede influir en la formacin de un rectocele (8). En el curso de las ultimas dcadas, los conceptos anatmicos sobre la pelvis han ido cambiando en forma importante. La resonancia magntica ha sido una herramienta muy
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esfuerzos a pesar que exista engrosamiento compensatorio de la fascia vsico vaginal. Otras veces, el elevador no ha sufrido traumas, sino que es delgado y atrfico, lo que provoca un descenso completo en forma de embudo de todo el piso pelviano. Esto puede deberse a enfermedades neuromusculares o simplemente por malnutricin o factores constitucionales. Tambin puede ocurrir que el elevador no logra contraerse sincrnicamente con los msculos abdominales para colocarse ms horizonatal y apoyar a las visceras pelvianas en el momento del aumento de la presin abdominal. La misma atrofia o debilidad del elevador lo hace ms susceptible a sufrir dao en el parto. Durante el parto los puborrectales son estirados y muchas veces rasgados, siendo ms susceptibles a esta noxa las fibras posteriores que terminan en la cara anterior del recto, as como el resto de los msculos que se anclan en el cuerpo perineal. Al estar daados estos msculos, las fibras ms laterales del puborrectal se ven ms exigidas para compensar el dao y la fuerza del resto del msculo, en especial las fibras internas del split del hiato Por medio de estudios con resonancia magntica se ha visto disminucin del volmen y densidad del elevador, as como tambin desgarro de sus fibras en pacientes con incontinencia urinaria verdadera o con prolapso. Este compromiso evidente del elevador pudiera estar jugando un papel fundamental en la respuesta teraputica que tuvieran posteriormente las pacientes con estas patologas a los ejercicios de Kegel o a la ciruga (12). En pacientes con prolapso y sobre todo en mujeres con recurrencia o reoperadas, el rea del hiato genital se ve aumentada a expensas principalmente del dimetro longitudinal, no por disminucin del tamao del cuerpo perineal que es muy slido y fibroso sino a una disminucin de la capacidad contrctil y del tono del puborrectal. (13). Boreham (160), estudi trozos de pared vaginal posterior en mujeres sometidas a histerectomia vaginal por prolapso y otras sin prolapso. Encontr una clara disminucin de la musculatura lisa y haces nerviosos en mujeres con prolapso. Sin embargo este descubrimiento tan simple y evidente no logra responder a la pregunta que si estas alteraciones estructurales en las mujeres con prolapso son causa o consecuencia del prolapso. No es posible saber con exactitud si el sobreestiramiento de los tejidos lleva a denervacin y la denervacin a atrofia muscular o si se produce dao directo del msculo primariamente. Otra observacin interesante es el hecho que el prolapso completo ocurre con ms frecuencia en la mujer menopusica, en la cual el factor fundamental puede ser la atrofia muscular generalizada, pero especialmente del elevador del ano. Junto a esto se produce una disminucin de tamao del utero que facilita su deslizamiento a travs de un hiato elongado transversalmente por la atrofia del elevador, un elevador que por otra parte ya no es horizontal sino oblicuo y en embudo. Los ligamentos como el cardinal y los tero-sacros, por el contrario, con la vejez se fibrosan ms, por lo que puede que no sea ste el factor principal en la etiologa del prolapso a esta edad. La presencia de receptores de estrgenos y de progesterona en el ncleo de las clulas del tejido conjuntivo y del msculo estriado del elevador del ano, puede ser la base para explicar de otra forma el hecho que el prolapso y la incontinencia urinaria son ms frecuentes a medida que aumenta la edad de la mujer y su eventual relacin con una deficiencia de estrgenos o el efecto de la TRH (15). Segn Carter (16), el verdadero mecanismo del prolapso yace en un debilitamiento o falla de los msculos del piso pelviano, los ligamenteos seran elementos pasivos que en una primera instancia compensaran la falla del msculo, pero luego cedern y se
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Tipo I/Tipo III. De todo estos se puede deducir que al parecer no es tan importante la cantidad de colgeno sino la cantidad de un colgeno sano y rico en fibras elsticas lo que le da la resistencia mecnica a los tejidos que componen la fascia que forma parte del pso pelviano. La edad, el esfuerzo mecnico, las hormonas, enzimas y sus inhibidores, factores de crecimiento y citokinas se coordinan en un complicado mecanismo del metabolismo del tejido conectivo. El recambio del colgeno disminuye a medida que avanza la edad, la concentracin del colgeno no cambia en la edad fertil, pero aumenta despus de la menopausia en diferentes organos. En la menopausia la cantidad de colgeno aumenta en concentracin, pero disminuye la relacin proteoglicanos/colageno, con lo cual hay aumento de la resistencia pero una disminucin de la elasticidad, en otras palabras, el tejido conjuntivo se hace ms rgido. Esto tiene importancia en la uretra, en la cual la rigidez de su tejido le impide realizar sus movimientos de rotacin en su eje y una buena actividad contrctil de su esfinter estriado, como se ver ms adelante En mujeres incontinentes en edad fertil hay mayor concentracin de colgeno, pero con mayor entrecruzamiento fibrilar y fibrillas de mayor dimetro. El aumento del dimetro va a la par con alteraciones de su aspecto a microscopa electrnica y con una menor calidad a ste (19). Muchas alteraciones relacionadas al envejecimiento y el colageno responden a estrgenos por cualquier va. Cuando se administran por va vaginal la absorcin es mayor mientras ms atrofia tenga la mucosa vaginal, a medida que la atrofia va disminuyendo por el estrgeno mismo va disminuyendo su absorcin. (20,21,22,23,24,25,26) Cuando se produce un incisin en la fascia pubo vesical, por ejemplo, se produce sntesis de tejido fibroso, colgeno y remodelamiento del tejido, restableciendo su resistencia. El primer da los fibroblastos comienzan a producir colgeno y proteoglicanos. Al comienzo hay un tejido poco resitente y ms rico en fibras Tipo III. A las dos semanas predominan las de tipo III pero el tejido tiene slo el 7% de su resistencia tnsil final. En una etapa final de maduracin hay un tejido rico en fibras Tipo I, con buenos enlaces helicoidales, pero que de ninguna manera son tan resistentes como el tejido original. Es posible que la causa de ello sea que la elastina no se logra sintetizar en forma semejante a lo normal, disminuyendo su cantidad y existiendo proporcionalmente ms fibras de tipo III en este tejido regenerado. En base a estos conceptos, se ha tratado de crear materiales biosintticos que pueden reemplazar estructuras daadas en su resistencia por razones genticas o del metabolismo del tejido conectivo, estos son los biomateriales.Este tema se tratar ms adelante al hablar de tratamiento del prolapso. Relacin entre episiotoma y prolapso. La frecuencia con que se hace episiotoma ha variado mucho en el mundo, siempre oscilando alrededor del 50% o un poco ms del total de partos. Actualmente se ha observado una tendencia importante a la disminucin, sin embargo con algunos matices especiales: la incidencia en pacientes atendidas por mdicos privados ha aumentado hasta 7 veces, sin que exista explicacin alguna, respecto a pacientes atendidas por mdicos de hospitales pblicos o de universidades (27). Las episiotomas mediolaterales, aunque no llegan en su mayora a comprometer el esfinter anal externo, podran ser ominosas en el sentido que dejan al cuerpo perineal desconectado de los transversos profundos, bulbocavernosos y esfinter externo del ano. En modelos computarizados basados en datos aportados de la anatoma del piso pelviano obtenida por resonancia magntica en una mujer normal, se ha demostrado que al pasar la cabeza fetal por el canal de parto se produce un estiramiento mximo de la parte medial del
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aportado por la experiencia de otro autor citado en ese trabajo). Este msculo es el ms corto, mas medial y ventral del complejo de los elevadores. El pubo rrectal y el ileococcigeo alcanzaron una relacin de estiramiento de 2.73 y 2.28 respectivamente. . La relacin de estiramiento aument en forma proporcional a al aumento del dimetro de la cabeza fetal. Estos datos indican que los msculos con mayor estiramiento son los que potencialmente ms probabilidad tienen de daarse. Lo que no queda claro es por qu mecanismos a pesar de este tremendo trauma hay mujeres, la mayora, que no quedan con su msculo perineal daado despus el parto. Estandarizacin de la terminologa a usar en el tema de Patologa del piso Pelviano. Entre 1995 y 1996, la Sociedad Internacional de Continencia, la Sociedad Americana de Uroginecologa y la Sociedad de Cirujanos Ginecolgicos disearon una forma de describir este tipo de patologa y de cuantificar su grado con un criterio comn, entendible e interpretable por todos, que sirviera tambin para evaluar y comparar los resultados de trabajos cientficos en esta rea (35,36). Junto con esto se comenz a reemplazar los trminos como rectocele, cistocele, histeroceles, etcpor prolapso del compartimiento posterior, anterior o medio. Como condiciones para la uniformidad en la aplicacin de estos criterios y para demostrar que la patologa que se observa no est subestimada en el examen de la paciente se debe observar uno o todos los elementos siguientes: Cualquier protrusin de la pared vaginal debe ser la mxima y por lo tanto con esfuerzo de la paciente La traccin de la masa protruida no causa ms descenso La paciente debe advertir que la masa protruida ante el mdico es de la misma magnitud de la observada en las peores condiciones por ella En posicin de pie, el prolapso debe ser observado de la misma magnitud eque en otras posiciones. Es bueno casi siempre examinarlo de pi puesto que esa es la posicin en que se exagera y en que se vive la vida diaria. Este sistema es una tabla de 9 casillas que muestra una serie de componentes y sus valores, los cuales podran variar en el tiempo indicando mejora, estabilizacin o agravamiento del cuadro. En seis de ellos la medicin se hace en nmeros en cms en relacin a un parmetro comn que es el himen, siendo los nmero negativos aquellos parmetros que estn por dentro del himen, es decir hacia el interior de la vagina y en positivo por fuera de ste. A esto se agregan otras 3 mediciones que son distancias estandarizadas, de esta manera se obtienen 9 mediciones (Figura 10):

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Bp

:Es el punto de la pared vaginal posterior ms distal al punto Ap. Su valor normal es 3cm. En mujeres con prolapso de cpula post histerectoma tendr valores positivos igual a la posicin de sta. Otras mediciones

gh (genital hiatus)

: Hiato genital, distancia en cm desde el meato uretral a la parte media posterior del himen. Se mide en cms. : Distancia en cms desde la parte ms posterior del hiato genital al punto medio del ano. Ver Figura 11.

pb (Perineal body)

tvl :largo vaginal total es la distancia en cm

mxima posicin.

cuando los puntos C y D estn en su

Figura 11. Ubicacin anatmica de los puntos de la Figura 9.

(Bump, Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17)

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El problema de esta clasificacin es la enorme cantidad de posibilidades que se generan, considerando estos nueve parmetros, sin embargo, es posible establecer cuatro grados de prolapso: Grado 0: No hay prolapso, Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp estn todos a 3 cms del himen. Grado 1: La porcin ms distal prolapsada est a >= 1 cm sobre el himen Grado 2: La parte ms prolapsada est entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo el himen Grado 3: La parte ms prolapsada est entre +1 cm y no ms all del largo total de la vagina menos 2 cm. Grado 4: Hay una completa eversin de los genitales sobre una distancia equivalente a el largo total de vagina menos 2 cms. A manera de ejemplo, en la Figura 12 se muestran los valores de una procidencia total de vagina, en la Figura 13 un ejemplo de defecto anterior y posterior.

I-Prolapsos del segmento anterior.

Son los llamados cistoceles, palabra que ya no es la ms adecuada porque pueden estar implicadas muchas estructuras y no necesariamente un descenso nico de la vejiga. Su reparacin tiene en general alrededor de un 20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la tcnica empleada. Clnicamente se puede observar una protrusin de la pared anterior de la vagina que puede verse slo ayudndose con una vlva del espculo separando la pared vaginal posterior o bien puede protruir totalmente en forma espontnea, pudiendo en ocasiones ser de gran tamao. Richardson, en 1976 (37) clasific los prolapsos del segmento anterior en cuatro tipos: a) Defectos laterales, en la insercin de la fascia en el arco tendneo, los cuales pueden ser unilaterales o bilaterales y se asocian a cistouretrocele, prdida del ngulo uretro vesical e IOE. b) Defectos transversales, en que el dao de la fascia pubovesical ocurre en su inserccin en el anillo fibroso pericervical. Se manifiestan por grandes cistoceles que se expresan especialmente en el fornix anterior, no alteran mayormente el angulo uretrovesical y generalmente no se acompaan de IOE, pero mal identificados o mal operados pueden producir una severa IOE. c) Defecto en la linea media, que puede ser en toda la extensin de la vagina y acompaarse de prdida del angulo uretrovesical, cistocele e IOE. y d) Defecto del ligamento pubo uretral, la uretra protruye hacia fuera y abajo a traves de una vagina que puede estar intacta.. Es el menos frecuente y se acompaa de IOE. Los ms frecuentes, los mediales y laterales se dignostican clnicamente con la maniobra del bajalenguas., colocando la mitad de un espculo conteniendo la pared vaginal posterior y comprimiendo con un bajalenguas la zona central de la vagina. Al pujar la paciente, se observa caer la vagina por los lados del bajalenguas si es defecto lateral o si es central, al colocar el bajalengua lateral, en uno u otro lado, se observa la caida de la vagina por el centro.

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Richardson ms colposacrosuspensin a la segunda vrtebra sacra por via abdominal.. Ambos grupos eran prolapsos importantes, con defecto paravaginal y descenso del utero que en un 50% llegaban hasta el introito. Si haba IU se agregaba una operacin de Pereyra o un sling autlogo si era por va vaginal o un Burch si era por va abdominal. En un seguimiento entre 1 y 5 aos, hubo una efectividad ptima en el 29% del grupo vaginal contra un 58% en el grupo abdominal. Por recurrencia de Figura 14. Tcnica de Shull. Para corregir defectos del segmento anterior laterales.
(Shull, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1429-39) White line=arco tendneo.

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Figura 15. Correccin de defecto anterior mediante malla anclada en el arco tendneo.
(Nicita,J Urol. 1998;160:741-745)

Migliari en 1999 (42), utiliz una clasificacin de los defectos anteriores en tres tipos: Tipo I: Con defecto central de la fascia, Tipo II: con defecto lateral y Tipo III que incluye a los dos anteriores y que corresponde a un defecto difuso de la fascia. Su casustica es un poco escasa, slo 15 pacientes seguidas por un promedio de 23 meses. El insert una malla mezcla de polipropileno y vycril, rectangular de 5 x 5 cms aproximadamente anclada en cuatro puntos de polipropileno, dos anteriores, en la insercin pubiana del ligamento pubouretral y dos posteriores an la parte ms proximal de los ligamentos cardinales. Un total de 13 de 15 mujeres se hicieron contientes, no hubo recurrencia del cistocele, pero una de ellas hizo una falla en el segmento posterior, o sea un rectocele. Young, en el ao 2001 (43), presenta una casustica de 100 pacientes operadas de cistocele con defecto lateral por via vaginal, retropubiana, ubicando el arco tendneo desde la espina citica hacia delante ayudado por separadores con fuente de luz. Con 1 a 6 puntos de material no reabsorbible a cada lado desde el ngulo uretro vesical hacia la cpula vaginal, anclndolos fuertemente al arco tendneo y luego a la fascia pubocervical en su linea media, recortando el excedente de vagina. Al ao, en promedio tuvo un 98% de xito desde el punto de vista anatmico del defecto paravaginal. Desgraciadamente sus tiempos operatorio al parecer fueron muy largos y con una incidencia de 16% de transfusiones. Los problemas hemorrgicos lo hicieron depender de la ayuda de cirujanos vasculares en el 3% de las pacientes.

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Figura 15. Ejemplos de defectos de la insercin del arco tendneo.

(DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98)

Figura 16. Ejemplos de defectos de la insercin del arco tendneo.

(DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98)

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segmento anterior y/o posterior (49). Por otra parte, es frecuente que una ciruga nica pueda desencadenar o manifestar otra patologa nueva tiempo despus, por ejemplo, posterior a uretropexia retropbica puede producirse posteriormente un rectocele, un enterocele, cistocele,etc La fijacin de la cpula vaginal a los sacroespinoso puede ser una excelente tcnica para corregir el descenso de la cpula, pero posterior a la ciruga hay una alta incidencia de cistocele que no estaba previamente, alrededor de un 18%. El prolapso de cpula se observa en promedio a los 15 aos de realizada la histerectoma cualquiera que sea la va por la que se extirp el tero (50). La prdida de la fijacin de la cpula despus de unos aos puede deberse a muchas causas, entre ellas la calidad de tejidos de la paciente, la destreza del cirujano, la tcnica empleada, el material de sutura, el reposo post ciruga, el tipo y cuanta del dao pelviano previo, etc En esta mujeres existe una falla grave en la suspensin del Nivel I por las estructuras que la constituyen. Si la falla est en el Nivel II, se producir un cistocele o rectocele, pero sin descenso de la cpula vaginal hacia el introito. Cuando el defecto es importante en la parte posterior, se puede agregar un enterocele. Si se ancla en forma adecuada el complejo uterosacro-cardinales a la cpula vaginal, se disminuye la probabilidad de prolapso de cpula, pero siempre existe el riesgo de prolapso del segmento anterior, del cistocele. Porgues,1994 (51) en seguimiento en un promedio tres aos de pacientes sometidas a histerectoma vaginal ms plasta vaginal observ una tasa de recurrencia del prolapsos de aproximadamente un 3%. Esta tasa, considerada como muy baja la relacion a la severidad del prolapso y no al hecho de incluirse operaciones que supuestamente mantendra a la vagina ms fija a estructuras superiores como lo es la fijacin al sacroespinoso. Esta ultima ciruga tendra algun efecto slo en casos de una segunda recurrencia, la que s sera importante ya que disminuira a la mitad una nueva recurrencia (de un 16% a un 7%). Este autor observ una tasa de recurrencia mayor en casos de correccin de defectos posteriores que anteriores (6% vs 3 %). El prolapso puede producir diferente tipo de sintomatologa, la que no necesariamente se correlaciona con la gravedad del prolapso. Se ha demostrado que en general, los prolapsos que llegan con su zona ms procidente hasta el introito son en general asintomticos y los que sobrepasan ese lmite casi siempre son sintomticos (52). Webb, en 1998 (50) en una casustica no despreciable (693 pacientes describe los resultados del seguimiento a largo plazo de pacientes sometidas a reparacin del prolapso por va vaginal en pacientes que ya no tendran actividad sexual, con una tcnida desarrollada en la Clnica Mayo, en la cual se extraen dos losanjos de mucosa vaginal en forma de tringulo, uno en pared anterior y otro en pared posterior, invaginndo la cpula y cerrando ambos fascias, es decir realizando una colpocleisis. Este autor observ un 5.2% de recurrencia objetiva, pero un 82% de satisfaccin por parte de la paciente y un 2.3% de complicaciones entre las cuales hubo lesin de vejiga, de recto, ureteres, hematomas e infecciones. Randall y Nichols 1971(53) fueron uno de los primeros en comenzar a realizar y comparar las dos principales tcnicas para corregir el prolapso de cpula: la colpofijacin a sacroespinsos y la promontofijacin. La primer realizable especialmente en mujeres con vagina lo suficientemente larga para llegar al ligamento sacroespinos, tiene la ventaja de poder realizar otras cirugias por la via vaginal y sobre todo, mantener un angulo vaginal cercano a la horizontal, lo que es ms fisiolgico impidiendo o disminuyendo las recurrencias, ya que vagina en esa posicin ejerce un mecanismo de vlvula que resiste la

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Figura 18 Tcnica de colpocleisis de DeLancey

(Am J Obstet Gynecol 1997;176:1228-1232)

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