SECCIN IV: OSTEOPOROSIS.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO

CAPTULO

29

Ortesis de columna
M Isabel Prez Nez, M ngeles Alonso Aguirre, Jess Hernndez Elena

Las fajas de contencin y las ortesis rgidas deben utilizarse siguiendo criterios biomecnicos, conociendo los efectos favorables y adversos que producen, e individualizando el tratamiento segn el segmento de la columna a inmovilizar, la complexin corporal, posibles enfermedades asociadas a nivel torcico o abdominal, y los aspectos sociales y psicolgicos. Los efectos de las ortesis se basan en las siguientes acciones biomecnicas: Aumento de la presin intraabdominal: se descarga la columna lumbar al disminuir las solicitaciones msculo-ligamentosas y la presin intradiscal. Limitacin de la movilidad: la reduccin de la amplitud de movimientos depende de los puntos de aplicacin y los materiales del cors. Se distinguen tres planos de movimiento: sagital (flexoextensin), frontal (movimientos laterales) y transversal (movimientos de rotacin). Ningn tipo de ortesis consigue una inmovilidad completa. Modificacin de las curvas vertebrales (lordosis o cifosis).

ORTESIS ESTTICAS
Su uso en la osteoporosis pretende la correccin postural y la descarga msculo-ligamentaria, actuando sobre la deformidad ciftica y los dolores mecnicos vertebrales. Entre los posibles efectos negativos de las ortesis se encuentran la atrofia muscular, la irritacin de la piel, la osteopenia por desuso, las contracturas de los msculos paraespinales y abdominales, el acortamiento y rigidez de cpsulas y ligamentos, el aumento del consumo de energa al caminar y la dependencia psicolgica. Estos efectos han sido especialmente comprobados en portadores de ortesis rgidas, por lo que en la osteoporosis sern ms beneficiosas las fajas de contencin elsticas o semi-rgidas. El Comittee on Orthotics and Prosthetics de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ha establecido un protocolo para la prescripcin de ortesis (TAF, Technical Analysis Form) que contempla cuatro factores: segmento espinal a tratar, control efectuado por la ortesis, material utilizado y modo de fabricacin; los dos ltimos son competencia del tcnico ortoprotsico. Con relacin al segmento a tratar, lo ms habitual en la osteoporosis ser el uso de ortesis de inmovilizacin TLSO (toraco-lumbosacras), dada la afectacin multisegmentaria. Slo estn indicadas en el perodo inmediato tras la fractura (para limitar la flexin), pues despus sern las fajas de contencin las ms habitualmente utilizadas. En nuestra opinin, las indicaciones en la osteoporosis se ajustaran a los siguientes principios:

155

156

MANUAL PRCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

En presencia de fracturas vertebrales. Tras el oportuno tratamiento de las mismas en su fase aguda (reposo y analgsicos), se debe evitar la inmovilizacin y el encamamiento y proceder a la cinesiterapia, lo que en algunos casos se puede ver facilitado con el uso de un sistema ortsico TLSO (segmento torcico o toracolumbar) o LSO (lumbar) que, en caso de tolerancia aceptable, ser un cors rgido de hiperextensin. En presencia de deformidad ciftica por incompetencia msculo-ligamentaria sin diagnstico de fractura reciente, se dar siempre preferencia al uso de fajas de contencin TLSO semi-rgidas y los soportes de entrenamiento postural (sistemas PTS). En las raquialgias crnicas mecnicas secundarias a los dos factores anteriores, as como involucin cartilaginosa, la nica indicacin viable es el uso de fajas TLSO o LSO semi-rgidas.

Corss rgidos de inmovilizacin

Actan por efecto de compresin abdominal y por la reduccin de la movilidad, bien en el plano sagital (flexoextensin) o en el plano frontal (lateralidad). Se construyen con elementos rgidos (marcos metlicos, plsticos termomoldeables, etc.). a) Corss de inmovilizacin lumbosacra (LSO) Cors tipo Chairback. Impide los movimientos de flexoextensin de la columna lumbar merced a la accin de las barras posteriores y al soporte abdominal. No acta sobre los movimientos de lateralidad. Cors tipo Knight. Impide los movimientos de flexoextensin y lateralidad de la columna lumbar. Cors de Williams. Impide la extensin del tronco, pero permite la flexin mediante las articulaciones situadas en las barras laterales. Cors lumbar de politeno. En determinados casos puede sustituir a los anteriores. Se utiliza en pacientes que presentan prominencias seas susceptibles de provocar decbitos. Al ser moldeados fielmente sobre los contornos del enfermo, son mejor aceptados desde el punto de vista esttico. Cors lumbar de cuero. Indicado para los pacientes con alergia a los materiales plsticos. b) Corss de inmovilizacin dorsolumbar (TLSO) Cors de Taylor. En su parte inferior es parecido al de Knight, por lo que tambin se le conoce como Knight-Taylor. Impide los movimientos de flexoextensin y lateralidad de la columna lumbar, al igual que el de Knight pero, adems, gracias a la prolongacin de las barras paravertebrales, la banda interescapular y los tirantes axilares, controla y corrige la cifosis. Cors de Mlaga. Indicado para la escoliosis degenerativa dolorosa del adulto, asociada a osteoporosis y deformidad ciftica, siendo su tolerancia mejor que la del cors de Jewett. Consigue mayor inmovilizacin que el Taylor, aunque, como con ste, el trax queda libre, lo que permite la libre expansin del mismo con la respiracin.

Ortesis de columna

157

Cors dorsolumbar de politeno. Consigue una inmovilizacin semejante al anterior, pero su adaptacin es mejor a nivel torcico. Cors dorsolumbar de cuero. Similar al tipo anterior, pero sustituyendo el material plstico por cuero. c) Corss de hiperextensin de tres puntos Estn diseados principalmente para mantener la columna dorsolumbar en hiperextensin, aumentando la lordosis lumbar. Se basan en la aplicacin de tres puntos de accin: uno en el manubrio esternal; otro sobre el pubis, y un tercero posterior, en la columna dorsolumbar. Cors o marco de Jewett. Cors suizo de tres puntos. Como resumen acerca del papel desarrollado por las ortesis estticas rgidas en la osteoporosis, cabe decir que no se deben aplicar sistemticamente. Al contrario, siempre que las circunstancias lo permitan debern evitarse. Pero ocasionalmente pueden tener un papel en las fases agudas tras las fracturas y en caso de deformidades cifticas dolorosas, debiendo limitar su tiempo de uso a 10-12 semanas.

Fajas de contencin
Este tipo de ortesis acta principalmente por compresin de la regin intraabdominal, sin limitar apenas la movilidad. Esta presin acta sobre la columna de dos formas: por un lado, disminuye ligeramente la lordosis (sentido anterior-posterior); por otro, absorbe solicitaciones mecnicas de los discos intervertebrales (en sentido sagital). Se construyen con elementos flexibles (telas, lonas, etc.) y se aaden varillas metlicas posteriores para limitar un tanto la movilidad. Hay varios tipos: a) Fajas de contencin lumbar: pretenden contener y descargar la zona lumbosacra (figura 1) Faja de contencin elstica lumbosacra. Construida con tejido elstico adaptable, se abrocha anteriormente mediante sistema autoadhesivo tipo velcro. Se indican especialmente cuando existe una hipotona muscular . Faja de contencin elstica lumbosacra con placa posterior rgida. Similar a la anterior, pero con el aadido de una placa rgida y moldeable de material termoplstico en la regin lumbosacra que alivia ms el dolor. Faja de contencin semirrgida lumbar (lumbostato). Abarca ms extensin que las anteriores (desde 2 cm por debajo de las escpulas hasta la mitad de los glteos en los modelos de hombre y por debajo de los glteos en los de mujer). Van reforzadas posteriormente con ballenas verticales flexibles. b) Fajas de contencin dorsolumbar Incluyen la regin dorsal y la lumbosacra. Se aaden unos tirantes que actan sobre la antepulsin de los hombros y evitan el empeoramiento de la cifosis, al mismo tiempo que fijan la parte alta de la faja para dar soporte a la columna dorsal (figura 2). Faja de contencin semirrgida dorsolumbar. Construida en tela reforzada con varillas verticales. Abarca posteriormente desde D5 hasta la mitad de la regin

158

MANUAL PRCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

Figura 1. Fracturas lumbares. Faja de contencin semirrgida lumbosacra.

Figura 2. Fracturas torcicas. Faja de contencin semirrgida dorsolumbar.

gltea; por delante, desde la zona submamaria hasta encima del pubis. Se completa con unos tirantes. Su objetivo es limitar la movilidad de la regin dorsal alta y controlar la cifosis mediante retropulsin de los hombros. Faja reforzada de contencin dorsolumbar. De iguales caractersticas que la anterior, pero sustituye las varillas flexibles por unas rgidas.

ORTESIS DINMICAS: SISTEMAS PTS (POSTURE TRAINING SUPPORT)

No estn indicados en el perodo post-fractura. Estos soportes posturales utilizan la ventaja mecnica de la gravedad y la biomecnica de la columna para obtener la posicin vertebral deseada que alivie el dolor. Pretenden disminuir la

Ortesis de columna

159

incidencia de cifosis en poblaciones de riesgo, disminuir las cargas anteriores y las fuerzas compresivas en los cuerpos vertebrales y compensar en cierto modo la debilidad de los msculos erectores del tronco, proporcionando un soporte anatmico extrnseco. Emplean pesos colocados en el ngulo inferior de la escpula, que pueden ser incrementados de 100 en 100 g segn las necesidades del paciente, hasta un mximo de 800 g. Estos pesos impulsan hacia atrs el ngulo inferior de los omplatos, contrarrestando as las fuerzas de compresin anterior espinal y el peso del tronco superior transferido hacia delante como consecuencia de la cifosis torcica. El soporte ayuda a desplazar el centro de gravedad y estimula el uso de la musculatura extensora de la columna, para mantener una postura vertical lo ms normal posible, as como conseguir un estmulo propioceptivo de correccin postural. Kaplan y Sinaki consiguieron con ello reducir el dolor vertebral y una mejora postural, no observando ningn caso de abandono por incremento del dolor o empeoramiento de la postura. Por ello estos autores sugieren que los soportes posturales pueden tener utilidad sintomtica y profilctica en pacientes osteoporticos que no toleran las ortesis toracolumbares convencionales.

BIBLIOGRAFA
s Aligizakis A, Katonis P, Stergiopoulos K. Functional outcome of burst fractures of the thoracolumbar spine managed non-operatively, with early ambulation, evaluated using the load sharing classification. Acta Orthop Belg 2002; 68: 279-87. Bonner FJ, Sinaki M, Grabois M, et al. Health professionals guide to rehabilitation of the patient with osteoporosis. Osteoporosis Int 2003; 14(supl 2):S1-S22. Freehafer AA. Orthotics in spinal cord injuries. En: Bunch W, ed. Atlas of orthotics: Biomechanical Principles and Applications. St. Louis, CV Mosby Co, 1985; 287-96. James KS, Wenger KH, Schlegel JD. Biomechanical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures. Spine 1994; 19: 1731-40. Kaplan RS, Sinaki M. Posture training support: preliminary report on a series of patients with diminished symptomatic complications of osteoporosis. Mayo Clin Proc 1993; 68: 1171-6. Melchiorre PJ. Acute hospitalization and discharge outcome of neurologically intact trauma patients sustaining thoracolumbar vertebral fractures managed conservative with thoracolumbosacral orthoses and physical therapy. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 221-4. Nachemson A. Orthotic treatment of injuries and diseases of the spinal column. Phys Med Rehab 1987; 1: 11-24. Seybold EA, Sweeney CA, Fredrickson BE. Functional outcome of low lumbar burst fractures. A multicenter review of operative and nonoperative treatment of L3-L5. Spine 1999; 24: 2154-61. Van Leeuwen PJ, Bos RP, Derksen JC, de Vries J. Assesment of spinal movement reduction by thoracolumbar-sacral orthoses. J Rehabil Res Dev 2000; 37: 395-403.

s s s s

s s