Vol.

36, n 2

A
www.puntex.es

VANCES
en Traumatologa, Ciruga Ortopdica, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva

Fundador Dr. Juan Ballester Peris

Coordinador de la revista Dr. Lluis Roger Berenguer PUBLICACIONES NACIONALES TCNICAS Y EXTRANJERAS, S.A.
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Comit de Redaccin

Consejo Territorial

EDITORIAL
Los das 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una nueva edicin del curso Avances, en esta ocasin dedicada a la patologa raqudea relacionada con la esfera laboral y deportiva. Parte de los temas que se abordaron en las mencionadas jornadas estn incluidos en este nmero de la revista. No hace falta insistir en la gran carga, tanto econmica, como asistencial que representa la patologa de la columna vertebral y estructuras relacionadas en la labor de una mutua de accidentes laborales. Esta carga crece, podramos decir, desesperadamente en todos los mbitos asistenciales. Pero es que adems, en el caso de las relacionadas con el trabajo aumenta ms y evoluciona peor que en el resto. Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos y comits que una incapacidad permanente por patologa raqudea relacionada o influida por el trabajo es como mnimo, infrecuente. Puede ser que se precisen modificaciones en el trabajo, hbitos del paciente o medidas adicionales transitorias: rehabilitacin y dems, pero los pacientes deberan reincorporarse a su puesto de trabajo. Si esto es as, por qu es tan grave el problema de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar? Es posible que sea ms un problema social y laboral que mdico. Por tanto es imprescindible que tengamos claro todos que no vamos a arreglar la sociedad en un quirfano y seamos extremadamente cautos al indicar tratamientos invasivos a pacientes que segn el ltimo estudio de la Unin Europea denominado COST B13 (www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar inespecfico. Los problemas con los que nos encontramos aquellos que, ms o menos modestamente, nos dedicamos a la patologa del raquis, no acaban aqu. Otro punto de presin importante lo ocasiona la industria. Cada da se nos ofrecen, tcnicas nuevas, ms caras, para tratar los sntomas dolorosos raqudeos. De la misma manera, que muchos de los dolores que tratamos son inespecficos, creo sinceramente que muchos de los artilugios que se nos promocionan, no son tambin inespecficos, sino francamente inoperantes. No es este un campo en el que estar a la ltima sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen la prudencia, el juicio clnico ni la experiencia, rara vez se nos presentan como una evidencia cientfica contrastada y pueden provocar que los enfermos y la sociedad en general nos vean como un colectivo poco serio y que es capaz de actuar por motivos espurios. Creo que si con este nmero de avances podemos aportar aunque sea mnimamente algo de luz sobre este tema no habremos perdido el tiempo. Dr. Joaqun Ravents Responsable de la Unidad de Columna Hospital ASEPEYO Sant Cugat

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VOL. 36, n 2

2006

SUMARIO

Nuestros Clsicos

PATOLOGA TRAUMTICA DEL DISCO INTERVERTEBRAL LUMBAR. TRATAMIENTO

J. Borrell Pedrs J. Ballester Peris A. Henrquez Lluch

064

Revisin

CONCEPTOS Y TRATAMIENTO DE LA ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS (PARTE II)

R. Cruz-Conde Delgado A. Castel Oate A. Rayo Snchez I. Neira Borrajo

110

Revisin

RESULTADOS DE LAS FUSIONES LUMBARES EN EL MBITO LABORAL

J. Ravents Paucirerol R. Torrents Orrit J. Omaa Garca C. Guinot Saera

127

Revisin

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS INVASIVAS EN PATOLOGA LABORAL

J. Omaa Garca

133

Revisin

TERAPIAS INTRADISCALES

R. Torrents Orrit

138 144

Caso Clnico

OSTEOBLASTOMA CERVICAL

D. Popescu R. Plaza Garcia A. Combalia Aleu

Caso Clnico

LUMBALGIA POR FRACTURA OSTEOPORTICA VERTEBRAL. PRIMER SNTOMA DE SNDROME DE CUSHING

JJ. Gonzlez Fernndez J. Betegn Nicols O. Fernndez Hernndez M. Fernndez Gonzlez

148

Caso Clnico

FRACTURA POR FLEXINDISTRACCIN LATERAL EN LA COLUMNA LUMBAR

JM Femenas-Rossell G. Ripoll-Estela M. Rub-Jaume J. Jimnez de la Fuente JP. Palliser-Llabrs

152

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

VANCES
en Traumatologa, Ciruga Ortopdica, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva

Los trabajos han de ser inditos, sern enviados a: Revista AVANCES en Traumatologa, Ciruga, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva. Dr. Lluis Roger Berenguer Hospital ASEPEYO Sant Cugat Avda. Alcalde Barnils, s/n. 08190 Sant Cugat del Valls (Barcelona) Dr. Miguel Garca Munilla ASEPEYO Coslada-Madrid Joaqun de Crdenas, 2 28820 Coslada (Madrid) La Revista AVANCES en Traumatologa, Ciruga, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva publicar: a) artculos originales; b) revisiones; c) notas clnicas. Los artculos originales sern sometidos a revisin por el Comit de la Revista que informar al autor de su aceptacin o de su devolucin, indicando en este caso las causas que motivan su no publicacin. Los manuscritos debern ser enviados mecanografiados a doble espacio en DIN-A4, por una sola cara, y dejando amplios mrgenes; las pginas sern numeradas correlativamente y llevarn en la cabecera el nombre del autor. En la primera pgina se har constar: Ttulo, nombre del autor (es), Hospital o Institucin acadmica, direccin y telfono. Se agradecer el envo de disquete, en el programa Word u otros programas de tratamiento de textos habituales. Los trabajos estarn constituidos por partes claramente diferenciadas: Introduccin, Material y mtodos, Resultados, Discusin y Bibliografa; ir precedido de un resumen de una extensin entre 100 y 150 palabras, en el que se expondr concisamente el objeto del trabajo, los resultados y las conclusiones ms relevantes obtenidas.

Tambin debern constar de entre 3 y 6 Palabras clave, por su utilizacin en los ndices bibliogrficos internacionales. La bibliografa se ordenar alfabticamente, numerndose las citas de modo consecutivo. Todas las referencias bibliogrficas sern citadas en el texto, con su numeracin correspondiente. Si la referencia es de un libro; Autor(es), ttulo, volumen (si la obra consta de ms de uno), nmero de edicin (si es otra que la 1), editorial, ciudad, ao y pginas de la cita. Las citas bibliogrficas se harn constar, por este orden: Apellido e iniciales del autor(es), ttulo original, abreviatura segn el Index Medicus del nombre de la revista, volumen, pginas inicial y final y ao. Las ilustraciones deben ser facilitadas en un original que permita su reproduccin, excluyendo en cualquier caso fotocopias u otro sistema de baja calidad. En caso de ser facilitadas en soporte informtico (formatos a 300 ppp extensiones tiff, jpeg, bmp) debern ir acompaadas de una copia impresa de las mismas con resolucin suficiente para poder reproducirse directamente en caso de fallo en el soporte. Las fotografas, radiografas, grficos y dibujos llevarn una numeracin arbiga consecutiva segn son mencionados en el texto, bajo el nombre genrico de Figuras. Las tablas estarn ordenadas consecutivamente segn son mencionadas en el texto, con numeracin romana. En hoja aparte se escribirn las leyendas de las ilustraciones. Las fotografas debern remitirse en diapositivas que sean el positivo de la imagen. En cada una de ellas se har constar el nmero de la figura y una flecha indicando claramente su posicin correcta. Los dibujos y grficos tendrn un tamao apropiado para que sean legibles al ser reproducidos; se enviar el original impreso.

EDITORIAL
Los das 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una nueva edicin del curso Avances, en esta ocasin dedicada a la patologa raqudea relacionada con la esfera laboral y deportiva. Parte de los temas que se abordaron en las mencionadas jornadas estn incluidos en este nmero de la revista. No hace falta insistir en la gran carga, tanto econmica, como asistencial que representa la patologa de la columna vertebral y estructuras relacionadas en la labor de una mutua de accidentes laborales. Esta carga crece, podramos decir, desesperadamente en todos los mbitos asistenciales. Pero es que adems, en el caso de las relacionadas con el trabajo aumenta ms y evoluciona peor que en el resto. Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos y comits que una incapacidad permanente por patologa raqudea relacionada o influida por el trabajo es como mnimo, infrecuente. Puede ser que se precisen modificaciones en el trabajo, hbitos del paciente o medidas adicionales transitorias: rehabilitacin y dems, pero los pacientes deberan reincorporarse a su puesto de trabajo. Si esto es as, por qu es tan grave el problema de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar? Es posible que sea ms un problema social y laboral que mdico. Por tanto es imprescindible que tengamos claro todos que no vamos a arreglar la sociedad en un quirfano y seamos extremadamente cautos al indicar tratamientos invasivos a pacientes que segn el ltimo estudio de la Unin Europea denominado COST B13 (www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar inespecfico. Los problemas con los que nos encontramos aquellos que, ms o menos modestamente, nos dedicamos a la patologa del raquis, no acaban aqu. Otro punto de presin importante lo ocasiona la industria. Cada da se nos ofrecen, tcnicas nuevas, ms caras, para tratar los sntomas dolorosos raqudeos. De la misma manera, que muchos de los dolores que tratamos son inespecficos, creo sinceramente que muchos de los artilugios que se nos promocionan, no son tambin inespecficos, sino francamente inoperantes. No es este un campo en el que estar a la ltima sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen la prudencia, el juicio clnico ni la experiencia, rara vez se nos presentan como una evidencia cientfica contrastada y pueden provocar que los enfermos y la sociedad en general nos vean como un colectivo poco serio y que es capaz de actuar por motivos espurios. Creo que si con este nmero de avances podemos aportar aunque sea mnimamente algo de luz sobre este tema no habremos perdido el tiempo. Dr. Joaqun Ravents Responsable de la Unidad de Columna Hospital ASEPEYO Sant Cugat

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Patologa traumtica del disco intervertebral lumbar

Tratamiento*

NUESTROS CLSICOS

J. Borrell Pedrs, J. Ballester Peris, A. Henrquez Lluch

Casi todos los hombres que han alcanzado la edad media, en la actualidad o en el pasado, son incapaces, segn mi plena conviccin, de mirar los hechos desde un nuevo punto de vista

DARWIN
*Artculo publicado en el volumen 2 nm. 2 del segundo trimestre de 1972, en nuestra revista Traumatologa Ciruga y Rehabilitacin

000787

Antes de 1934 la lumbociatalgia era un concepto difuso, de patogenia desconocida, y objeto de vivas discusiones la etiologa y el tratamiento de la misma. En 1904 se introdujo el concepto de citica radicular al afirmarse que la sintomatologa irradiada tena un claro carcter segmentario (LortatJacob y Sabareaunu). Fueron Dejerine y Regnard [1912]) los que afirmaron que algunos sndromes de lumbociatalgia eran debidos a la compresin de una raz nerviosa. Diferentes autores (Luschka, Anchae, Kocher, etc.) y en diferentes pocas describieron en sus publicaciones hallazgos de material discal prolapsado dentro del conducto vertebral (necropsias, intervenciones), pero no las asociaron al sndrome clnico que presentaban estos enfermos. Se crea en general que eran debidos a efectos de traumatismos o a rarezas anatmicas. Fueron Mixter y Barr en 1934 los que relacionaron estos hallazgos con la citica. sta puede ser clnicamente diagnosticada y demostrada mielogrficamente. Publican 19 casos tratados quirrgicamente en los que se encontr un

prolapso discal, y cuya extirpacin quirrgica proporcion excelentes resultados. Los citados autores en su publicacin relacionan la protusin discal con la clnica que presentan estos enfermos, y dicen que aqulla es la causa de la citica idioptica. As pues, el trabajo de Mixter y Barr expone claramente la conexin existente entre el dolor lumbar, la citica y el prolapso discal. Esta teora patogentica se ha venido aceptando como causa patogentica de la lumbociatalgia hasta la actualidad. Es indudable que este concepto represent una valiosa contribucin a la ciruga, pero en todos los aspectos, el predominio del concepto de hernia y de sus repercusiones quirrgicas ha demostrado ser, en el transcurso del tiempo, totalmente desafortunado. Es as, porque es evidente que en muchos casos de lumbocitica se opera con el diagnstico de hernia discal intervertebral y se confirma con el hallazgo de la correspondiente muesca mielogrfica en el conducto dural. Sin embargo, en la operacin, en un paciente inconsciente y en posicin prona, no se observa la hernia. La superficie

posterior del anillo parece ser normal. No pueden hallarse otras lesiones patolgicas y se sutura la herida. El paciente ha sufrido una operacin intil. El cirujano queda abatido y apesadumbrado. En este momento y, con buena razn segn el concepto patogentico de la ciatalgia segn Mixter y Barr, puede considerar al paciente como un simulador o un neurtico, puesto que no hall compresin alguna sobre la raz supuestamente irritada. La enfermedad del paciente sigue invariable a pesar de la intervencin. Esto, es particularmente desafortunado, ya que si el cirujano hubiese adoptado algunas pequeas medidas adicionales, como comentaremos ms adelante, el resultado hubiera sido ciertamente bueno. Aceptndose el concepto de compresin radicular en la patogenia del sndrome citico y para explicar los mltiples casos en los que exista un dolor irradiado a extremidades inferiores y en el que ni mielogrficamente ni quirrgicamente se demostraba prolapso discal alguno, se supusieron muchas otras causas de compresin de la raz, pero paulatinamente sus mismos

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36/2 2006 - Pgs. 64 a 108

J. Borrell, et al

defensores las abandonaron. El engrasamiento del ligamento amarillo ha sido considerado como causa de compresin de la raz y del sndrome citico por algunos autores (Prusepp, Brown, Falconer, etctera). En 1947, Lindahl describe a la lumbociatalgia como un sndrome producido por la combinacin de una presin mecnica y una hiperalgesia radicular como resultado de cambios funcionales en la misma. Despus de estudios histolgicos de la raz nerviosa (Rexet) y experimentales durante la ciruga (Lindahl) se descarta esta causa patogentica. Hirsch con su teora autoinmunolgica, Machemson que describe el sndrome citico como debido a una alteracin del Ph discal al encontrar sus valores bajos en las mediciones del mismo, stas y otras mltiples teoras se han descrito como posibles causas patogenticas de la lumbociatalgia, para tratar de explicar los casos en que existen algias irradiadas, sin que ni mielogrficamente ni quirrgicamente se encuentre prolapso discal alguno. Variadas han sido las teraputicas aplicadas y siempre de acuerdo con las ideas patogenticas predominantes (Feffer las trata con infiltraciones de cortisona intradiscales; dice obtener buenos resultados; Smith y Brown, Hirsch preconizan la inyeccin intradiscal de chimopapain etc.), no obstante y de acuerdo con conceptos embriolgicos, anatmicos, histolgicos y mecnicos, esbozaremos (Burke) una patogenia del sndrome lumbocitico que permita explicarnos de forma clara todas las caractersticas del cuadro clnico, exista o no prolapso discal y que nos permitir adecuar el tratamiento ideal en cada, caso. La comprensin de la fisiopatologa de la lumbalgia y/o lumbociatalgia de origen discal traumtica, y por aadidura su clnica y tratamiento slo es posible a travs de unos, conocimientos elementales:

a) b) c) d)

Embriolgicos Anatmicos Histolgicos Mecnicos

Vamos a tratar de esquematizar cada uno de ellos centrando la atencin sobre determinados aspectos cuyo conocimiento es fundamental para el entendimiento de la patologa traumtica del disco intervertebral. A) Embriolgicos La columna vertebral es una estructura segmentada cuyos precursores pueden aprerciarse ya hacia el vigesimoprimer da del desarrollo. En este momento el mesodermo paraaxial se organiza en somitas que presentan una de las primeras manifestaciones de segmentacin. En las regiones de la cabeza y de la cola, los somitas se desarrollan atpicamente o degeneran. En la nuca y en el cuerpo del embrin cada somita tpico se diferencia en seguida en tres porciones: 1 Una placa epitelial lateral y superficial, el dermatomo. 2 Una masa lateral pero ms profunda, el miotomo. 3 Una masa mediana y ventral, el esclerotomo. Las clulas esclerticas de cada par de somitas emigran hacia la lnea media. Estas clulas salen del conjunto epitelial y se transforman en elementos estrellados ramificados, que mediante sus mltiples prolongaciones forman una especie de red. En la lnea media encuentran estas clulas la notocarda, alrededor de la cual se disponen as como a los lados del tubo nervioso. Estas clulas estrelladas, conjuntivas, son las que en definitiva constituyen el

mesnquima. El mesnquima axil es el origen del tejido que forma el esqueleto vertebral y, lo que es ms importante, el disco intervertebral en cuyo ncleo pulposo permanecer en estado primitivo, como veremos ms adelante (fig. 1 A-B). De todo ello en resumen nos interesa destacar que en el embrin, la columna vertebral est esbozada, al comienzo, por el engrosamiento del mesnquima. A medida que los huesos adoptan su forma, empiezan a formarse las laminillas del disco intervertebral y rodean una masa de mesnquima que se convierte en el ncleo del disco intervertebral. El ncleo es una estructura bien definida, claramente delimitada del anillo. Constituye una red laxa de clulas mesenquimatosas primitivas (De Palma) (fig. 2 A, B, C, D). El tejido mesenquimatoso tiene la propiedad latente de formar todas las distintas clulas especializadas halladas en los diferentes tipos de tejido conjuntivo adulto (Ham). Son esta propiedad del mesnquima y el estar formado el ncleo de cada disco intervertebral de tejido mesenquimatoso, factores de gran importancia en la etiologa del dolor de espalda. Veremos posteriormente porqu. Columna vertebral. Anatoma Es suficientemente conocida la estructura anatmica de la columna vertebral; no vamos pues a insistir en la misma. Queremos nicamente centrar la atencin sobre unos puntos que juzgamos de fundamental inters para el tema que nos ocupa. Como se ver, este inters lo vamos a referir sobre el disco intervertebral, su estructura, inervacin e irrigacin. Concedemos escasa importancia en la patogenia del dolor de espalda a las estructuras seas en s, por ello omitimos su descripcin anatmica.

Anatoma

1) Disco intervertebral 2) Nervios senovertebrales 3) Irrigacin del disco intervertebral

A) Funcin B) Cubierta externa C) Anillo fibroso D) Ncleo

VANCES ATraum

Patologa traumtica del disco intervertebral lumbar

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Fig. 1. A. Esquemas que muestran dos estadios en la diferenciacin de los somitas y los esclerotomos; 1) notocorda, 2) dermatomo, 3) nervio segmental, 4) esclerotomo anterior, 5) arteria intersegmental, 6) migracin de los esclerotomos, 7) somita (Human Embriology). B. Dibujo que representa una seccin transversa de un embrin humano de 14 somitas a nivel de la octava somita (segn Heuser) 1) tubo neural, 2) somita, 3) notocorda, 4) aorta dorsal derecha.

Fig. 2 A-B-C-D. Esquemas que representan la evolucin embriolgica del disco intervertebral. A. Embrin 15 mm; 1) notocorda, 2) cuerpo vertebral, 3) migracin esclerotmica, 4) mesnquima. B. Embrin 29 mm; 1) ncleo pulposo. C. Embrin 60 mm; 1) anillo fibroso, 2) ncleo pulposo. D. Embrin a trmino; 1) cuerpo vertebral, 2) anillo fibroso, 3) ncleo pulposo (mesenquimatoso) (Peacock).

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J. Borrell, et al

1 Disco intervertebral A) Funcin. Los discos forman las uniones morfolgicas principales entre los cuerpos vertebrales adyacentes, y entre las funciones que el mismo cumple destacamos: I. Facilitan un mayor movimiento entre los cuerpos vertebrales que en el caso de que stos estuvieran en aposicin directa. II. Los discos distribuyen el peso sobre la amplia superficie del cuerpo vertebral durante los movimientos de flexin, extensin o lateralizacin del tronco, peso que, por otra parte, se concentrara sobre el reborde hacia el cual se inclina la columna. III. Desempean, asimismo, una funcin amortiguadora de las presiones durante la carga vertical derecha. El ncleo de naturaleza gelatinosa es prcticamente incompresible y en resumen su papel consiste en distribuir uniformemente la presin en todas direcciones y disipar las fuerzas ejercidas sobre su superficie. B) Anatoma del disco a) Cubierta externa. Cada disco intervertebral est recubierto por un tejido fibroso que le rodea completamente, excepto en su parte posterior en donde no existe cubierta fibrosa alguna. Esta capa, unida firmemente por arriba y por abajo a los cuerpos vertebrales, est formada por unas finas y amplias bandas de tejido fibroso, dirigidas en todas direcciones, permitiendo as cierto grado de movimiento entre los cuerpos vertebrales. La no existencia de cubierta fibrosa en la parte posterior del disco facilita la protusin nuclear a travs de este punto dbil. El ligamento longitudinal posterior, adems, es mucho ms delgado y dbil que el anterior. Est situado en el interior del conducto vertebral

y unido a las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales, pero no a las superficies posteriores de los discos. El ligamento longitudinal anterior, en cambio, es potente y en la regin lumbar es ancho y est unido a la superficie anterior de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales. b) Anillo fibroso. Lo forman una serie de anillos de cartlago colocados no de forma concntrica sino que en el adulto, en nmero de 18 a 20 en la parte anterior y laterales, estn dispuestos en ngulos rectos entre s (fig. 3). Permanecen unidos por medio de fibrillas colgenas y el espacio entre estos anillos est relleno de tejido mesenquimatoso. En la parte posterior, en cambio, el nmero de laminillas es ms reducido 8 a 10, forman aqu bandas paralelas que se fijan al hueso por encima y por debajo. En los puntos en que el anillo contacta con el cartlago o hueso de los cuerpos vertebrales adyacentes, se unen firmemente a estas estructuras por medio de fibras semejantes a las de Sharpey (fig. 4). Como hemos visto, las laminillas anteriores y laterales del anillo son ms abundantes y gruesas. Es por esto que en el adulto presenta aproximadamente un grosor doble por delante y por los lados que la porcin posterior. Por consiguiente, la porcin del disco intervertebral que forma el reborde anterior del conducto vertebral es notoriamente la regin ms dbil. Sus laminillas son escasas y delgadas, el ligamento longitudinal posterior es delgado, no adhiere al disco y no posee cubierta fibrosa. Esta caracterstica anatmica permite que el disco en este punto se seccione y erosione fcilmente, pero presenta una extraordinaria resistencia a las fuerzas de tensin. c) Ncleo pulposo. El ncleo est localizado en general, entre los 1/3 medio y posterior del disco. Es incompresible, su aspecto en el jo-

ven, es gelatinoso, translcido o amarillento. Las fibrillas colgenas que en forma de red existen en su interior estn adheridas en su periferia al anillo fibroso, como veremos ms adelante. Est compuesto por mesnquima, como ya expusimos al estudiar la embriologa. Estas dos caractersticas, la distribucin en forma de red de las prolongaciones protoplasmticas de las clulas nucleares y el hecho de que cada ncleo del disco intervertebral sea el mesnquima, son los factores ms importantes en la etiologa del dolor de espalda, el uno porque por su estructura (red) permite su lesin en los movimientos de flexin y rotacin del tronco, a pesar de la barrera que supone la existencia de un anillo avascular, desprovisto incluso de linfticos que prcticamente lo asla de todo otro posible tipo de lesin que no sea la traumtica, y el otro (mesnquima) por la intensa capacidad inherente que posee para conseguir su destino: convertirse en tejido fibroso, cartlago o hueso cuando se lesiona. En este momento, como veremos posteriormente, la gelatina nuclear se transforma en tejido fibroso. La estructura de este ncleo cambia con la edad, hecho que tambin consideraremos posteriormente por la importancia que este factor supone. d) Inervacin. La existencia o no de filetes nerviosos en el disco tiene una importancia trascendental en la etiologa del dolor de espalda; por tanto la evidencia de estructuras nerviosas en los estudios histolgicos de los discos es de capital importancia para explicarnos la clnica, evolucin e incluso el tratamiento de estos enfermos. En la actualidad, como veremos ms adelante, su existencia est ciertamente demostrada. Es evidente que existen a lo largo de toda la columna vertebral unos nervios ya descritos en 1850 por H. Luschka, son los nervios senovertebrales.

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Patologa traumtica del disco intervertebral lumbar

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Fig. 3. Esquema anatmico del disco intervertebral; 1) ncleo intervertebral (segmentacin histolgica), 2) anillo fibroso. La parte posterior del mismo es ms estrecha

Fig. 4. Corte horizontal a travs del disco intervertebral de un conejo.

El nervio senovertebral de Luschka se origina del nervio espinal cerca del ramo comunicante e inmediatamente por debajo del ganglio. Cada nervio recibe una rama del sistema nervioso simptico. El nervio penetra en el conducto vertebral a travs del agujero intervertebral y se incurva hacia arriba dividindose sobre el ligamento longitudinal posterior en ramas destinadas a la superficie anterior de la duramadre, vaina dural de la raz nerviosa, vasos sanguneos del espacio epidural, ligamento longitudinal posterior, pequeas articulaciones intervertebrales y parte posterior del disco intervertebral. (Luschka H.) (fig. 5). Este nervio est formado por fibras del dolor no mielinizadas, de las cuales las fibras ms pequeas son conductoras del dolor, mientras que las de mayor tamao son fibras propioceptivas (Pedersen). Numerosos estudios, desde la descripcin de Luschka, destinados a evidenciar la existencia de filetes nerviosos en la parte posterior el disco haban fracasado (Armstrong; Bradford y Spurlin; Wiberg; Roofe, etc.), hasta que hace pocos aos

se logr demostrar claramente su existencia (Malinsky) publicando ste unas microfotografas donde se vea claramente la existencia de fibras nerviosas en la parte posterior del anillo. Posteriormente se demostr la existencia de finas fibras y de terminaciones complejas en los ligamentos longitudinales anterior y posterior (Hirsch). Este mismo autor encontr en las capas ms externas del anillo fibroso fibras nerviosas terminales, aunque las capas ms profundas del anillo y ncleo estaban aparentemente exentas de fibras nerviosas. En estudios realizados especficamente en columna cervical se ha demostrado que existen fibras nervio-

Fig. 5. Representacin esquemtica de la distribucin de los nervios senovertebrales; 1) nervio senovertebral, 2) ganglio espinal, 3) parte posterior del disco intervertebral.

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sas en los ligamentos longitudinal anterior y posterior en las capas superficiales del anillo fibroso (Ferlic DC.). Se comprob que la inyeccin de suero salino en discos degenerados produce un dolor lumbar comparable al de la lumbalgia acusada por el enfermo. Si se aumenta la presin dada al mbolo en el momento de la inyeccin, el paciente acusa un intenso dolor de un tipo que poda identificarse con el dolor acostumbrado en la lumbocitica. La adicin de anestesia local aliviaba el dolor, lo que apoya el concepto de que ste surge por irritacin de las fibras nerviosas de la superficie interna del anillo. La intensidad del dolor era proporcional a la presin que se ejerca sobre el mbolo de la jeringa (Hirsch). En operaciones sobre el disco intervertebral efectuadas con anestesia local se ha comprobado lo siguiente: la irritacin ligera de la cubierta dural, de la superficie anterior de la duramadre o de la superficie posterior del anillo producen dolor lumbar. La accin abrasiva, representada por la abertura de una ventana en el anillo posterior, produjo un intenso aumento del dolor con irradiacin citica. Los pacientes identificaron estos dolores como los que haban sufrido anteriormente (Burke). Todos estos hechos clnicos y experimentales no hacen sino corroborar la existencia de filetes nerviosos sensitivos en el disco y por ende su gran participacin en la etiologa del dolor de espalda, no slo en el lumbar sino en el referido. C) Irrigacin Hasta a edad de 12 aos existen pequeos vasos sanguneos que irrigan al disco a travs de las lminas cartilaginosas. A partir de esta edad, estos vasos se obliteran completamente dejando sin irrigacin sangunea al ncleo y al anillo fibroso.

Existe, hoy da, un acuerdo general respecto al hecho de que el ncleo pulposo y el anillo fibroso, el disco en suma, estn completamente desprovistos de vasos sanguneos y linfticos durante la fase adulta de la vida (Couventry, M. Bycol; Hirsch y col.). Es importante que meditemos este punto, puesto que clsicamente ante una lumbalgia o lumbociatalgia, se habla de la existencia de un proceso inflamatorio en el disco ya en las fases iniciales, e incluso se recomienda la utilizacin de antiinflamatorios como tratamiento de eleccin. Consideramos nosotros que no es posible hablar de inflamacin, cuando para ello hace falta la existencia de aporte sanguneo y es indudable que en el disco ste no existe. Por definicin, inflamacin es la reaccin del organismo frente a una noxa fsica, qumica, bacteriana, etc., que tiene lugar en el seno del tejido conjuntivo vascular. Por tanto no es posible hablar de inflamacin, ni administrar antiinflamatorios como tratamiento en las lesiones discales traumticas, excepto en unas fases determinadas de la evolucin de la enfermedad (Parke-Schiff) que ms adelante expondremos. Histologa Por su importancia en la patogenia del dolor de espalda nos interesa conocer la histologa del disco intervertebral, pero ms concretamente la del ncleo (fig. 3). Ya hemos dicho que el ncleo est formado por mesnquima. Las clulas del mesnquima primitivo son estrelladas o poliformas, poseen una gran cantidad de delicadas prolongaciones citoprotoplasmticas ms o menos largas, que se ponen en contacto ntimo con las clulas adyacentes formando una red cuyas mallas (mucopolisacridos) estn repletas de una sustancia homognea y semilquida de aspecto gelatinoso. Esta sustancia

intercelular es una gelatina de naturaleza amorfa (Hamilton-BoydWossman). Las prolongaciones citoplasmticas (fibrillas) en la parte perifrica del ncleo estn unidas a la superficie interna del anillo. Entre esta red de fibrillas, la gelatina, si no est disminuida en cantidad, puede desplazarse hacia atrs por la flexin anterior de la columna y, acumulndose entre los rebordes posteriores de los cuerpos vertebrales somete a gran tensin a las prolongaciones citoplasmticas celulares. De esta forma se limitan sus movimientos logrndose nicamente los permitidos, por la disposicin oblicua tridimensional de las fibrillas colgenas. Durante los movimientos de flexin anterior y rotacin del tronco y con mayor razn si se hacen contra la resistencia que supone al levantar un peso, estas fibrillas son solicitadas a gran tensin en esta parte posterior del disco (recurdese su adherencia a la cara interna del anillo) por lo que fcilmente pueden romperse (Sylven, Paulson, Hirsch y Snellman), con lo que de inmediato iniciar el mesnquima un proceso de diferenciacin que rpidamente se extender a todo el ncleo. De esta forma, tan simple, se pone en marcha el complejo sndrome del dolor de espalda. Lo veremos ms adelante. Esta red de fibrillas, en suma la sustancia fundamental del ncleo discal, vara con la edad del sujeto de forma que va aumentando el nmero do stas. A los 50 aos, aproximadamente, el ncleo se convierte casi en una gruesa alfombra de fibrillas. Proporcionalmente va desapareciendo la gelatina amorfa interfibrilar. A partir de esta edad las fibrillas degeneran lentamente hasta que, en la senectud, el ncleo se convierte en una masa amorfa, griscea, bastante fina, ligeramente hmeda y con aspecto de serrn mojado (Kirsch, Hult y Jundgrew). A estas caractersticas histolgicas obedece el hecho notable de que despus de los 50 aos, raramente

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se presenta el primer ataque de dolor de espalda. Posteriormente insistiremos en la importancia que estos aspectos histolgicos tienen ante una lesin discal, o frente al simple envejecimiento del raquis, su valor y significado en los datos radiogrficos indirectos que los mismos proporcionan. D) Mecnica postural Es evidente que el hombre es un ser inadaptado a la actitud postural erecta que adopt hace miles de aos, persisten an estructuras que su funcin se ve alterada por falta de adaptacin a pesar del tiempo transcurrido, siendo causa de mltiples enfermedades por sobrecarga. Es pues evidente que el hombre moderno se ha adaptado imperfectamente a esta postura erecta, como se demuestra, no solamente por los discos intervertebrales degenerados, sino tambin por las venas varicosas, hernias, hemorroides, patologa periarticular del hombro, etctera. La postura erecta del tronco puede considerarse como una caracterstica esencial de los primates. Otra caracterstica asociada a la ereccin del tronco es la tendencia acentuada a adoptar un papel predominante los miembros superiores en el quehacer cotidiano. Muchos de los primates realizan conjuntamente la bipedestacin, la deambulacin y la carrera; sin embargo, solamente el hombre permanece con las rodillas extendidas y es capaz de bipedestacin prolongada. Los estudios de los fsiles sugieren que este tipo de postura erecta en bipedestacin tuvo sus comienzos hace aproximadamente unos doce millones de aos, en los comienzos de la era pliocnica (Strauss W.) De entonces a ahora el hombre no se adapt perfectamente a !a posicin de pie. Los defectos estructurales del esqueleto de los cuadrpedos se transformaron en la postura erecta en bipedestacin, cuya evolucin

ha sido magnficamente demostrada (Yamada). Este autor amput los miembros anteriores y las colas de las ratas en la primera semana del nacimiento. Las ratas que sobrevivieron adoptaron una postura erecta en bipedestacin. El examen histolgico de los discos intervertebrales revel alteraciones tpicas de la degeneracin del disco intervertebral en el hombre. La posicin de pie en bipedestacin ya supone una sobrecarga para el disco, pero es que adems, como vimos al esquematizar la anatoma, ste tiene su punto dbil en su parte posterior, zona que al ponerse en posicin erecta el hombre sobrecarg, sin que como vimos exista adaptacin alguna. En los continuos movimientos de flexin y rotacin del tronco que el hombre debe realizar para acercarse al suelo en su quehacer habitual se facilita la lesin del disco y la protusin nuclear con toda su patologa. As en resumen, el intenso deseo del hombre de permanecer erecto sobre sus piernas, con objeto de liberar sus miembros superiores para las acciones de presin se ha cumplido a un precio; la mayor parte de este precio ha sido pagado por las regiones lumbar inferior y lumbosacra. Incluso bajo las condiciones ms ideales estas regiones presentan una constitucin para responder a unas demandas que estn ms all de sus lmites de capacidad. Esta es la razn por la cual muy pocos seres humanos estn libres en algn momento de su vida, de algn episodio de dolor lumbar o lumbosacro, y sta es la razn por la cual Churchill dijo: Cuanto ms viejo me hago, ms convencido estoy de que el hombre nunca fue hecho para apoyarse sobre los pies (De Palma). Anatoma patolgica y sndrome clnico Etiopatogenia del dolor de espalda Para llegar a un diagnstico correcto, es esencial correlacionar estos

aspectos estudiados con el sndrome clnico, recordemos: 1 Que el ncleo discal formado por mesnquima se halla rodeado por un grueso anillo avascular, desprovisto incluso de linfticos que le protegen de todas las influencias externas. Solamente se altera por traumatismos y por la lenta transformacin que sufre con la edad. 2 Que el mesnquima posee una intensa capacidad inherente para conseguir su destino: convertirse en tejido fibroso, cartlago o hueso cuando se afecta por alguna causa. 3 Que la estructura histolgica del ncleo forma una red de la que sus fibrillas ms externas se adhieren a la superficie interna del anillo. Entre las mallas de la red existe gelatina. 4 Que existen finos filetes nerviosos (nervio senovertebral) en la parte posterior del anillo. 5 Que el anillo carece de vasos y linfticos. Etiopatogenia y evolucin del dolor de espalda Al flexionarse la columna vertebral son sometidas a gran tensin las fibrillas colgenas de la parte posterior del ncleo, la rotacin de la columna en posicin de flexin imprime a las mismas una potente fuerza de torsin, con lo que stas pueden fcilmente romperse (fig. 6, A y B). Al romperse algunas de las fibrillas de la parte posterior del ncleo, en accidente banal a veces (recoger un simple papel del suelo), se libera una pequea masa de sustancia gelatinosa que quedar sometida a la misma presin que la masa total del ncleo. En este ncleo existen dos masas, una grande y otra ms pequea localizada junto al anillo posterior y fuertemente presionada contra ste, que como sabemos est ricamente inervado (fig. 7, A y B). Existe pues una lesin en el ncleo, lesin traumtica. Debemos recordar en este momento la propiedad latente del mesnquima de transformarse en tejido fibroso al alterarse su estructura.

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Fig. 6. A) Esquema disco normal. Puede observarse que en la parte posterior del ncleo existen unas fibrillas rotas (1).

Fig. 7. A. Esquema columna vertebral; 1) ncleo discal, 2) raz nerviosa, 3) anillo fibroso (disco normal). B. Puede observarse la existencia de dos esferas en el interior del disco. La ms pequea proyectada fuertemente contra la parte posterior del anillo fibroso (disco patolgico).

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La lesin es causa de la transformacin de todo el mesnquima nuclear en tejido fibroso, pues parece ser que una vez empezada la transformacin, sta avanza rpidamente hasta la total conversin de todo el ncleo. Experimentalmente, en operaciones y necropsias, se confirma esta idea puesto que jams se observ un ncleo formado a la vez, en parte por gelatina y, en parte por tejido fibroso. Este proceso de transformacin de todo el ncleo, desde el estado de mesnquima a tejido fibroso firme, tiene lugar aproximadamente en el espacio de tres semanas. Es de observacin clnica frecuente durante la primera crisis del dolor lumbar, que ste disminuye paulatinamente en este perodo de tiempo. Esto es debido a que el ncleo fibroso es aproximadamente unos dos centmetros ms pequeo que el volumen original del mesnquima, por lo que tiende espontneamente a apartarse del anillo posterior, cediendo la compresin que exista sobre el mismo y desapareciendo o mejorando el dolor. El enfermo explica durante el interrogatorio clnico, que al ir a coger algo del suelo, en un movimiento a veces banal, sin esfuerzo alguno, experiment un crujido en la espalda, pero que no le concedi importancia. Continu trabajando, pero, bien durante la noche, bien al intentar levantarse a la maana siguiente fue incapaz de abandonar el lecho a causa del intenso dolor de espalda. Esta consideracin clnica tiene una evidente explicacin anatomopatolgica. Puede ocurrir que en la primera crisis, e inmediatamente despus de la lesin, la masa de gelatina liberada, sea tan pequea que no llegue a ser acusada por parte de las redes terminales del nervio senovertebral (anillo posterior); pero las fibrillas que rodean esta pequea masa son desplazadas de su curso normal, sufriendo tracciones y distensiones en los sucesivos movimientos de la columna vertebral que las desplazan hasta que se forma una masa

suficientemente voluminosa capaz de irritar las terminaciones nerviosas del nervio senovertebral y de causar con ello dolor. Esto explica pues el comienzo tardo del dolor en algunos casos por espacio de horas o incluso de varios das. Otras veces si el esfuerzo es ms intenso la masa de gelatina liberada es ms grande, el dolor es intenso y de aparicin brusca, de tal forma que mantiene al enfermo inmovilizado, a veces en posicin de semiflexin del tronco e incapaz de levantarse, pues al ms mnimo movimiento el dolor se hace intenssimo. Pasada la primera crisis y transformada la gelatina en ncleo fibroso (2 cm ms pequeo que el original) y debido a continuos movimientos de la columna vertebral, el dolor tiende a recidivar una y otra vez, con escaso alivio entre las exacerbaciones. Esto es debido a que casi todos los movimientos de la columna en el trabajo cotidiano son de flexin con gran componente de rotacin de la misma y restablecimiento de estas posiciones a la erecta. Durante estos movimientos el ncleo fibroso es expulsado hacia la parte posterior del espacio intervertebral siendo fuertemente comprimido contra el anillo posterior y quedando anclado en esta situacin con lo que el dolor desaparecer, temporalmente en unos casos, definitivamente en otros. No se comprende si no se conoce la patogenia del dolor de espalda, que por un traumatismo banal, que debe curar en pocos das, y que en ocasiones no se acompaa de signo clnico ni radiogrfico alguno, condicione a veces dolores o incapacidades que duren aos. Como se trata en general de una enfermedad con sntomas pero sin signos en su fase crnica, fcilmente se los tomar por simuladores o neurticos. La flexin forzada del tronco, como ya vimos, desplaza hacia atrs la masa fibrosa firme hasta el anillo posterior, de forma seme-

jante a como es impulsado un hueso de aceituna al ser cogido entre el pulpejo del pulgar y del ndice y apretar fuertemente. La rotacin del tronco imprime adems movimientos a la masa fibrosa que, en forma lenta y dolorosa erosiona el anillo posterior, reblandecindolo hasta que llega un momento que se rompe, protusionando el ncleo discal en el canal vertebral, para posteriormente herniarse completamente dentro del mismo (fig. 8, A-B.) Ser en este momento y no antes, aunque exista previamente dolor irradiado, cuando se pueda hablar de hernia nuclear, en cuanto es indudable que puedan aparecen signos de dficit motor o sensitivo en el territorio de la correspondiente raz comprimida. En esta situacin evolutiva puede suceder: 1) Que desaparezca totalmente el dolor lumbar si el ncleo ha perdido todo contacto con las estructuras anatmicas inervadas por el nervio senovertebral, quedando nicamente signos de dficit motor y/o sensitivo por compresin de la raz nerviosa por la hernia nuclear. 2) Que desaparezca cualquier manifestacin clnica si el ncleo herniado no compromete en su nueva situacin a ninguna estructura capaz de reaccionar. 3) Que el dolor que previamente era poco intenso y cursaba a brotes, se haga ms agudo y sea continuo. 4) Que es en este momento, al romperse el anillo posterior, en cuanto el ncleo entra en contacto con los vasos sanguneos del canal vertebral, cuando puede aparecer un proceso inflamatorio, aunque en ocasiones nicamente sea el necesario para reparar con tejido fibroso la lesin de la cubierta externa del disco. Otras veces es mayor y es causa de radiculitis. Es esta reaccin cicatricial la que a veces puede rodear a la raz y hacer difcil en ocasiones la diseccin quirrgica de la misma.

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Fig. 8. A) Erosin del anillo posterior del disco intervertebral por el tejido fibroso del ncleo. B) Ruptura del anillo fibroso y proyeccin de la masa fibrosa dentro del canal vertebral. En este momento existe una hernia nuclear.

Irradiacin del dolor. Concepto Las terminaciones del nervio senovertebral, cuando son estimuladas por agentes nocivos, como ocurre cuando el ncleo fibroso empieza en los sucesivos movimientos de flexin del tronco a erosionar el anillo posterior, no solamente aparece el dolor local profundo acompaado del espasmo muscular reflejo correspondiente, cuya gravedad depender de la intensidad del estmulo, sino que si ste es muy intenso, como sucede al irritarse, a medida que progresa la erosin del anillo posterior, un mayor nmero de minsculos ndulos terminales del nervio senovertebral, el dolor puede referirse o irradiarse a la cadera, a la articulacin sacroilaca, a la cara posterior del muslo y de la pierna. Este dolor suele ser de naturaleza difusa, profundo y difcilmente localizable por el paciente. Al referirlo suele sealarlo con la mano y no con el dedo (Cloward). El espasmo muscular reflejo producido por la estimulacin de las terminaciones nerviosas del nervio senovertebral, produce alteraciones clnicas caractersticas en la espalda del paciente, afecto de una lesin aguda del disco lumbar, a saber, desaparicin o enderezamiento de la lordosis lumbar normal y escoliosis antilgica. Este dolor irradiado o referido que comentamos, se produce, con idn-

ticas caractersticas clnicas al inyectar lquido en el interior de un disco para obtener una discografa por ejemplo, o al puncionar las fibras externas de la parte posterior del anillo al practicar una puncin lumbar, etc. Estos hechos nos han movido a considerar cul era la verdadera etiologa del comentado dolor irradiado, pues consideramos que es de capital importancia el diferenciar si el dolor es discogentico, tal como ocurre en los ejemplos comentados, o bien es de origen radicular. El diagnstico etiolgico es muy distinto en uno u otro caso y es obvio que el tratamiento tambin. En clnica podemos diferenciar dos grandes tipos de dolor: a) superficial y b) profundo. a) Superficial. Este dolor es percibido en la superficie del cuerpo, en la piel, y se localiza con toda precisin. b) Profundo. Este tipo de dolor en cambio, es apreciado como situado profundamente, en el espesor del cuerpo por as decirlo, es mucho ms difuso, pobremente localizado y, adems, percibido a menudo a distancia del punto donde radica la estimulacin causal, rigiendo las leyes de la organizacin segmentaria. Este tipo de dolor se denomina dolor referido, es pues ste un dolor profundo que se percibe en una estructura distinta a aquella en que se origina.

El dolor irradiado en cambio, es un dolor superficial y profundo consecuencia de la irritacin de una raz posterior, de un nervio sensitivo o mixto (Kell Creen). Suele ser el dolor referido el que usualmente refieren estos enfermos como signo subjetivo, y no el irradiado que como posteriormente veremos, consideramos que no se da casi nunca en la patologa discal. El mecanismo patogentico por el que se produce el dolor referido es en esquema el siguiente: sabemos que despus que el mesnquima se ha convertido en tejido fibroso, empieza la erosin del anillo posterior como resultado de los movimientos vertebrales. Al comienzo existe solamente dolor vertebral, pero ms tarde empieza el dolor referido a las extremidades inferiores. Ello es debido a que a medida que progresa la erosin el contacto se propaga a un mayor nmero de los minsculos ndulos terminales del nervio senovertebral situados en esta parte del anillo discal. El resultado es el dolor referido (Burke). El dolor irradiado sobrevendra, segn las concepciones clsicas, por compresin de la raz nerviosa. Ms adelante comentaremos que es muy problemtico que la compresin de una raz nerviosa sea la causa del dolor irradiado. Como veremos sta, como cualquier otro nervio, responder a la compresin con parlisis

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sensitiva o motora, no con dolor, a lo sumo dar una sensacin disestsica dolorosa. Es clara pues la importancia de la diferenciacin clnica de estos dos tipos de dolor, ya que, y ahora estamos en condiciones de conocerlo, la etiologa de los mismos es completamente diferente. Dolor irradiado Clsicamente desde que Mixter y Barr en 1934 establecieron la teora patogentica del dolor citico, atribuyndolo a la compresin nerviosa por la hernia del disco, se ha venido creyendo firmemente que sta era !a causa del dolor irradiado. Son, no obstante, notorias las objeciones que podemos poner a esta idea. Consideramos que el llamado dolor irradiado como causa de la compresin de la raz nerviosa, no es ms que lo que antes hemos descrito como dolor referido, de origen discogentico, y que clsicamente se ha venido aceptando a aqulla como causante, al existir una hernia discal. Aceptamos que la compresin de una raz de forma continuada, da una sensacin de disestesia que el enfermo refiere como dolorosa y que es la que se extiende por el dermatoma correspondiente a la raz afectada. La raz nerviosa, como todo nervio, tal como antes hemos apuntado, slo responde a la compresin continuada con parlisis sensitiva y/o motora v. gr. parlisis indolora del citico poplteo externos por compresin de un vendaje de yeso. El enfermo slo se da cuenta de su existencia al serle retirado el yeso. Lo creemos as porque: A) La experiencia quirrgica nos ensea que muchas veces no existe protusin discal (no se comprueba sta ni por mielografas ni durante la intervencin) y existe en cambio un claro dolor referido a una extremidad inferior y considerado generalmente, desde el punto de vista clnico, como dolor radicular

producido por una hernia nuclear de un disco intervertebral. No existe, no obstante, protusin discal alguna (intervencin), y las manifestaciones clnicas desaparecen totalmente con la sola extirpacin del disco lesionado y persisten en cambio, si practicamos una simple laminectoma. B) A veces existen claros signos radiculares de dficit motor y/o sensitivo sin que exista dolor irradiado alguno. Existe en estos casos una hernia nuclear discal con clara compresin de la raz y no obstante no refiere el enfermo dolor irradiado alguno. C) Existen regiones de la columna vertebral, en las que por la disposicin anatmica de las races y su relacin con los discos hacen muy difcil la compresin de raz alguna. No obstante, existen dolores irradiados de tipo radicular. En la columna dorsal las races nerviosas cruzan horizontalmente los cuerpos vertebrales sin que se relacionen en absoluto con el disco. En la columna cervical las races se dirigen verticalmente hacia arriba sobre los cuerpos vertebrales. En ambos casos, existen dolores radiculares, siendo muy difcil la presin radicular por tejido discal. D) Otras muchas consideraciones podramos hacer; muchas experiencias en animales de experimentacin (Falconer) podramos exponer, no obstante prescindimos de ellas, porque creemos que la experiencia que hemos repetido en varios enfermos es lo suficientemente demostrativa para explicar el punto de vista que sostenemos: En un enfermo con una lumbalgia simple o mejor con una lumbociatalgia intensa, muy evidente y que condicione una gran incapacidad funcional, con o sin signos de dficit motor y/o sensitivo, se le coloca en decbito prono sobre una mesa de exploracin. Con anestesia local se insensibiliza la piel alrededor del agujero sacro. Se inyecta a continuacin una solucin anestsica a una concentracin aproxima-

da de 0,06% (12 cc de suero fisiolgico; 8 cc de scandicain al 2% y 2 cc de lquido de contraste hidrosoluble) a travs del agujero sacro al interior del conducto vertebral. La aguja se introduce unos 5 cm. El fondo de saco dural se halla situado o nivel de la superficie superior del primer segmento sacro, por lo que existe escaso peligro de realizar una inyeccin anestsica intradural. La infiltracin es extradural. Mediante radiografas, o por control con un intensificador de imgenes, puede observarse como la solucin anestsica se dispone entre la superficie anterior de la duramadre y la columna vertebral, alcanzando aproximadamente hasta el nivel de cuerpo de la tercera vrtebra lumbar (Ciriax; Lievre) (fig. 9, A-B). En el momento de inyectar la solucin anestsica se obtiene un aumento del dolor lumbar e irradiado que viene sufriendo el lesionado. Pero unos minutos despus sucede que: I) Desaparece completamente todo dolor lumbar e irradiado. II) Desaparece la contractura muscular y la escoliosis antilgica. III) No aparece ningn dficit motor ni sensitivo en el territorio de las races lumbares, excepto, claro est, si en el caso en que se practica la exploracin, ya existan previamente. IV) La desaparicin de todo sntoma subjetivo se produce por la anestesia de las minsculas fibras desmielinizadas de los nervios senovertebrales. Es evidente que a la concentracin que se administra la anestesia puede anular la funcin de los nervios senovertebrales, pero no la de los grandes troncos nerviosos. Si as sucediera, junto a la anulacin del dolor, se produciran parlisis nerviosas y/o sensitivas y esto no ocurre en absoluto. El individuo es capaz de correr, saltar y realizar toda clase de movimiento sin dolor alguno. Consideramos que el alivio del dolor, contractura muscular, etc., con-

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secutivo a la inyeccin de soluciones anestsicas a baja concentracin extraduralmente, es una prueba evidente de que las races nerviosas no representan papel alguno en el dolor irradiado. Por tanto hemos de poner en duda la teora clsica (Mixter y Barr) de que es la compresin de la raz lo que produce el dolor radicular o irradiado. Hemos de pensar que lo nico que produce la compresin sobre una raz, es una parlisis motora y/o sensitiva y ser en este nico momento cuando podremos hablar de la existencia de una hernia nuclear del disco, o de una compresin radicular, no antes. Tiene esto extraordinaria importancia para conocer la fase evolutiva de la lesin discal y tipo de teraputica indicada en este momento (fig. 10). No podemos explicarnos la desaparicin de las manifestaciones clnicas subjetivas del enfermo por ninguna otra patogenia a la descrita, por tanto hemos de convenir en resumen, que la raz no tiene relacin alguna con los dolores que acusa el lesionado en las extremidades inferiores y que como consecuencia no se puede diagnosticar una hernia nuclear del disco, hasta que exista algn signo de dficit sensitivo y/o motor. Variaciones del disco intervertebral con la edad A partir de la infancia el nmero de fibrillas colgenas del ncleo aumenta a medida que desciende la cantidad de gelatina, hasta que a partir de los 50 aos el ncleo parece una alfombra de fibrillas. Bioqumicamente nos lo explicamos puesto que el ncleo est compuesto por un complejo de protena polisacrido que embebe las finas fibrillas citoplasmticas. Y se admite que en el transcurso de la edad, se produce una gradual despolimerizacin de los mucopolisacridos que conduce a un aumento de las fibrillas colgenas y a una disminucin de los polisacridos.

Cuando ocurre esta despolimerizacin, se alteran las caractersticas del ncleo alterndose las funciones del mismo no pudiendo amortiguar ni distribuir las presiones a que est sometido por un igual a todo el anillo (Hall; Naylor y Smare).) Esta alfombra es incapaz de ejercer ninguna presin perifrica sobre la superficie interna del anillo. La gelatina ha sido sustituida por fibrillas, por lo que, a pesar de que algunas de stas lleguen a romperse el ncleo es incapaz de transformarse en tejido fibroso y por tanto de irritar por compresin los filetes nerviosos sensitivos de la parte posterior del anillo discal. A esto obedece que el primer ataque de dolor de espalda no se produzca casi nunca despus de los 50 aos de edad. Finalmente, poco tiempo despus de esta edad la alfombra de fibrillas se desgarra y se desintegra debido a la falta de nutricin y al roce constante de los cuerpos vertebrales opuestos. El disco ha perdido en este momento, tal como antes apuntamos, su funcin como amortiguador y distribuidor de presiones, con lo que, ya normalmente por simple envejecimiento del disco, el hueso de los cuerpos vertebrales, situados por encima y por debajo, empieza a crecer hacia afuera y alrededor del disco en un intento de sostenerlo y limitar ulteriormente el pequeo grado de movimiento existente, en ocasiones conduce a la fusin de los cuerpos vertebrales. Se ha descrito este fenmeno, formacin de exstosis, como artrosis de la columna vertebral cuando en realidad no es as. Es ms bien un trmino relativo a la reaccin normal del hueso, al aumento de unas tensiones intermitentes (Burke) (fig. 11). Variaciones del disco intervertebral cuando existe una lesin en el mismo En el disco patolgico, las alteraciones bioqumicas antes citadas

tienen lugar en el ncleo con las mismas caractersticas, pero con un curso evolutivo mucho ms rpido, destruyndose todo l y alterndose gravemente de forma precoz la funcin de la unidad motora (Hendry; Mitchell). En este caso en poca relativamente precoz, aunque no cabe esperarlo como signo radiogrfico inicial, puede observarse una ligera disminucin de altura del disco, pero el colapso avanzado del espacio discal, con alteraciones de los cuerpos vertebrales y de las articulaciones posteriores, puede pasar inadvertido durante muchos aos, hasta que el tejido fibroso nuclear se desgarra y desintegra convirtindose con el tiempo en una sustancia amorfa. A medida que el colapso del disco lesionado se va acentuando aparecen alteraciones secundarias que alcanzan a todos los elementos que comprenden la unidad motora (formada sta por dos vrtebras con su disco intervertebral, articulaciones posteriores y sus aparatos capsulares y ligamentosos). Adems de la destruccin del ncleo y del anillo, en fases ya avanzadas, degeneran las carillas articulares; los cuerpos vertebrales, al perder su funcin el disco, se aproximan y quedan directamente sometidos a fuerzas de compresin. Esto conduce, como ya apuntamos antes, a la condensacin del hueso subcondral de los cuerpos y, en algunos casos, a la esclerosis difusa de una o ambas vrtebras. El anillo y ligamentos circundantes estn sometidos tambin a los avatares de las fuerzas compresivas, conduciendo a la formacin de ostefitos, a menudo en forma de picos, a lo largo de los rebordes de los cuerpos vertebrales. Finalmente, con la aproximacin de las vrtebras, se produce un desplazamiento en forma de telescopio de las carillas articulares de las articulaciones posteriores y la distensin de sus cpsulas y ligamentos. Todos los ligamentos posteriores de la unidad motora (ligamentos amarillos, inter-

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Fig. 9. A. Esquema corte sagital del sacro; 1) agujero sacro. La flecha indica la direccin de la aguja. B. Esquema proyeccin frontal del sacro; 1) Agujero sacro.

Fig. 10. Esquema columna vertebral; 1) hernia nuclear del disco, 2) raz nerviosa.

Fig. 11. Radiografa de frente y de perfil de la columna lumbosacra donde se aprecian avanzados fenmenos de discartrosis.

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espinosos, etc.) se hallan sometidos a tensin constante, que eventualmente conduce a un pronunciado engrosamiento de estas estructuras. La incongruencia resultante de la superficie articular produce degeneracin del cartlago articular, esclerosis subcondral de las carillas y la formacin de rebordes en las articulaciones (De Palma y Rothman) (fig. 12). Clnica de la lesin discal lumbar. Diagnstico Escapa de los lmites que nos hemos propuesto en este trabajo una descripcin detallada y valoracin de los sntomas y signos de la patologa discal traumtica. Nos limitaremos a revisar esquemticamente a los que consideremos como predominantes para el diagnstico de las lesiones discales lumbares, prescindiendo de los dems por ser sobradamente conocidos. Segn nuestra opinin, el diagnstico de lesin discal lumbar puede establecerse, en la mayora de los casos, por medio de un estudio cuidadoso del sndrome clnico. Sin embargo, la apreciacin cierta de los aspectos clnicos requiere la comprensin de sus mtodos de produccin. Existen, adems, ciertas pruebas y complementos diagnsticos que son muy tiles para confirmar el diagnstico o para eliminar la posibilidad de otras lesiones; deben realizarse estos procedimientos cuando estn indicados. Con el objeto de abarcar todos los aspectos significativos necesarios para establecer un diagnstico correcto, es conveniente un plan ordinario de exploracin. Este plan comprende un meticuloso anlisis de los aspectos clnicos subjetivos y objetivos, juntamente con el intento de correlacionar estas manifestaciones con el proceso patolgico del disco. Si el examinador procura escuchar pacientemente la historia del paciente y presta una particular atencin al curso del sndrome, a la par que analiza cuidadosamente

las molestias que acusa el paciente, la evidencia subjetiva puede ser, por s sola, ms que suficiente para establecer el diagnstico correcto y sealar la localizacin de la lesin discal y la raz nerviosa afecta. Existen muchos mtodos de exploracin que, si son practicados en forma correcta, aportarn la informacin necesaria para conseguir el diagnstico. El plan que preferimos es, en primer lugar, el anlisis crtico de los aspectos subjetivos y, en segundo lugar, las manifestaciones objetivas del cuadro clnico actual. Si, como resultado de nuestra exploracin, creemos que son necesarias otras ayudas diagnsticas, como, por ejemplo, proyecciones radiogrficas especiales, radiografas, mielografas, EMG, etc., no dudaremos en utilizarlas. Cabe destacar que, para llegar al diagnstico, los hallazgos negativos observados en el curso de la exploracin son tan importantes como los hallazgos positivos. Seguimos pues la siguiente pauta: A) Valoracin clnica: Datos subjetivos B) Exploracin fsica: Datos objetivos C) Exploraciones complementarias A) Valoracin clnica: datos subjetivos 1 Historia clnica a) Traumatismo desencadenante. En muchas ocasiones el traumatismo inicial es mnimo, el dolor puede aparecer al intentar agacharse para coger objetos de poco peso. Los sucesivos brotes de lumbalgia pueden presentarse por el mismo mecanismo, al realizar un paso en falso, al toser o al estornudar, etc. Queremos con ello significar que con un accidente banal puede desencadenarse un cuadro grave de lumbalgia o lumbociatalgia. Otras veces el traumatismo inicial es intenso acompaado en ocasiones de graves lesiones seas (fracturas o luxaciones vertebrales). b) Anamnesis. Estos pacientes suelen referir muy taxativamente el

comienzo, curso y conducta del dolor. No suelen ser sugestionables. Explican la historia clnica de una forma clara y concisa. El primer episodio suele referirlo el paciente o bien como una sensacin de crujido en regin lumbar al realizar un movimiento de flexin y rotacin del tronco sin que exista apenas dolor en un principio, pero que en el espacio de pocas horas o de algunos das el dolor puede ser tan intenso que el lesionado quede totalmente incapacitado para su trabajo (intervalo libre). Otras veces el dolor ya inicialmente es tan intenso que inmoviliza completamente al paciente. Este queda en el suelo, inmvil, incapaz de realizar el ms pequeo movimiento de su columna vertebral. Entre estas agudizaciones lgicas, el lesionado puede quedar sin molestia alguna o bien persistir una ligera sensacin de lumbalgia. Si el episodio que refiere el enfermo es una exacerbacin despus de haber acusado la fase de dolores irradiados, el paciente seala la irradiacin pasando su mano, nunca usa el dedo para sealar el dolor y, con bastante frecuencia se muestra algo confuso o no precisa bien el trayecto del dolor. En ocasiones y ya despus de repetidos episodios de lumbalgia, aparece un dolor irradiado a una extremidad inferior o bien aparecen claros signos de dficit sensitivo o motor, ndice claro de la existencia de una compresin de la raz. Estas alteraciones radiculares pueden acompaarse o no de dolor lumbar. Las caractersticas diferenciales del dolor irradiado y referido ya han sido expuestas anteriormente. Es conveniente disponer de unos esquemas donde se sealen los tipos de dolores irradiados, segn las localizaciones de la lesin discal, y mostrrselos al paciente. Suelen reconocerlos fcilmente y es adems interesante que sealen en ellos, los puntos en que sus dolores se asemejan o se diferencian de los de los esquemas (fig. 13).

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Fig. 12. Radiografa de perfil columna lumbosacra. Puede observarse un marcado pinzamiento del disco L3, L4 con esclerosis de sus plataformas y un ostefito marginal anterior.

Fig. 13. Esquema

de las reas de distribucin sensitiva de las

races

nerviosas lumbares y sacras.

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Es conveniente preguntarles acerca de su primer episodio de dolor de espalda y en la poca que tuvo lugar. Muchas veces lo habr olvidado. Si existe irradiacin, es conveniente preguntarle cundo empez y hacia dnde se irradiaba. En este momento se mostrarn de nuevo los esquemas para ver si los dolores actuales se corresponden con los de los episodios anteriores. La tos o el estornudo, en las lesiones discales, pueden producir una agudizacin del dolor. Puede presentar el paciente una molestia ms o menos tolerable en los casos menos intensos o bien no producirle ninguna molestia. Lo mismo suele ocurrir con los esfuerzos al levantar pesos. Es variable con los enfermos el que el dolor calme o no con el reposo en cama. c) Edad, sexo, frecuencia. La edad en la que suele presentarse la lumbalgia est comprendida entre los 30 y 50 aos, coincidiendo con el perodo ms activo de la vida del paciente. Puede, no obstante, observarse algn caso antes y despus de estas edades. Sexo. Es ms frecuente en hombres que en mujeres, en relacin con el tipo de trabajo ms duro al que aqullos estn sometidos. Frecuencias. Son lesiones muy frecuentes, su incidencia vara no obstante con las estadsticas consultadas. Como trmino medio se encuentran lumbalgias o antecedentes en un 60 a 80% de pacientes en trabajo activo. Un dato importante a consignar es que son pacientes que antes de la primera crisis de lumbalgia se hallan invariablemente en excelente estado de salud. El estudio de hasta 20.000 pacientes afectos de lumbociatalgia indica que el nico factor comn comprobado fue el buen estado general de los pacientes (Friberg y Hirsh). d) Localizacin de la lesin. Aparece casi siempre a nivel de los dos ltimos espacios, con ms frecuencia en L5-S1 (63%) y algo menos en L4-L5 (36%), siendo muy rara a

nivel de L3-L4 (0,9%) y an ms en L2-L3 y L1-L2 y se presentan, con mayor frecuencia, en adultos jvenes sometidos a una flexin violenta de la columna vertebral (Cabot) (fig. 14). B) Exploracin fsica. Datos objetivos Muchos de los signos clnicos objetivos de las lesiones del disco intervertebral lumbar son tan caractersticas del trastorno que con frecuencia, se consigue realizar sin dificultad el diagnstico de la localizacin del disco afecto y de la raz nerviosa involucrada Es conveniente seguir un esquema ordenado de exploracin del paciente. 1 Inspeccin En la fase aguda el paciente est en cama, inmovilizado. Algunos prefieren estar sentados, en lugar de permanecer en cama. En los casos ms intensos, existe generalmente un espasmo muscular palpable de los msculos paravertebrales. A veces no es visible ni detectable por palpacin. Generalmente el estudio EMG de los mismos lo pondr en evidencia. La columna lumbar estar por ello aplanada debido a la reduccin de la curvatura lumbar normal (desaparicin de la lordosis lumbar fisiolgica), y en algunos casos, esta curvatura est incluso invertida. Puede observarse una escoliosis antilgica, una inclinacin hacia un lado o una flexin fija de la columna lumbar de forma que el paciente anda con una inclinacin hacia delante de unos 45 grados. 2 Palpacin y percusin Existe un dato de extraordinario valor en el diagnstico de las lesiones discales que puede fcilmente ponerse de manifiesto por la palpacin y an mejor por la percusin de las apfisis espinosas. La percusin sobre una apfisis espinosa, perteneciente a la vrtebra situada por encima de la lesin, producir un dolor electivo, clara-

mente distinto de la producida por una percusin semejante sobre las apfisis espinosas inmediatamente superior o inferior de la lesin. Es un signo clnico de extraordinario valor y que seala exactamente el disco ntervertebral afecto (Burke L.) (fig. 15). 3 Movilidad del tronco Durante el episodio agudo, el aspecto ms notorio de la columna vertebral es la prdida completa de su flexibilidad. Suelen estar limitadas la flexin y la extensin, mientras que la inclinacin lateral y la rotacin son relativamente libres. El grado de limitacin de los movimientos est regido por la fase y gravedad del proceso patolgico local. Durante la fase aguda, como antes hemos aprobado, la curvatura lumbar est aplanada o invertida, por lo que no es posible la extensin de la columna lumbar. Cuando pedimos al paciente que extienda la columna lumbar, tiende a desplazar todo el tronco hacia atrs y a hiperextender la columna cervical. Si al colocar la palma de la mano en la regin lumbar del paciente le hacemos realizar una extensin de la misma, se despertar en ella un vivo dolor. La flexin de la columna lumbar, en un episodio agudo, es escasa o nula. Toda la inclinacin hacia adelante de que es capaz de realizar el paciente tiene lugar a nivel de las articulaciones de las caderas y de las columnas dorsal y cervical. La columna lumbar permanece rgida. Durante el intervalo entre las crisis, cuando el espasmo muscular falta o es mnimo, en ciertas lumbalgias crnicas o en casos de radiculitis con claros signos de dficit, la columna vertebral puede mostrar una movilidad normal. 4 Signos de dficit radicular a) Motores b) Sensitivos c) Reflejos. Si una raz nerviosa es comprimida por un ncleo discal herniado, se

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Fig. 14. Representacin esquemtica de la frecuencia del nivel de afectacin discal lumbar.

Fig. 15. Esquema perfil de la columna vertebral. 1) Ncleo discal patolgico. La presin de la espinosa de la vrtebra situada por encima del disco patolgico, despierta un dolor electivo.

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producir una parlisis atribuible a dicha raz. Se trata de un principio de una parlisis motora, debido a que por un tamao mayor las fibras motoras son ms sensibles a la presin. Una mayor compresin producir parlisis sensitivas.

a) Alteraciones motoras. El estudio de la potencia muscular de las extremidades inferiores debe ser estudiada msculo por msculo y valorando la potencia de cada uno de ellos. Aunque existe una considerable superposicin en la inervacin de los grupos musculares de las extremidades inferiores, los diferentes grupos derivan su inervacin principal de races nerviosas especficas, y que pueden identificarse clnicamente por los movimientos de las articulaciones correspondientes. Por consiguiente, la alteracin de ciertos movimientos de dedos, tobillos, rodilla y cadera indica la implicacin de grupos musculares 5 Maniobras de elongacin del especficos, la cual seala a su vez citico la afeccin de una raz nerviosa deLos test clnicos de elongacin del terminada. Esto tiene especial aplicitico pueden explorarse de distincacin en los movimientos de los tas formas, ya sea con la maniobra dedos y del tobillo. de elevacin de la pierna extendiEs caracterstica la paresia o parlida, la prueba de Lassegue, etc., sis de los extensores del pie y conconsideramos que estn desproviscretamente de los dedos en las afectos de valor para el objeto que geciones de la raz L5. Las parlisis neralmente se pretende. Todo lo que, de los flexores del pie indican la exisen general, demuestra, es el espastencia de una lesin de la raz S1. mo de los msculos paraverteDado que estas races se alteran en brales, glteos y posteriores del casi el 95% de todas las lesiones discales de Hernia del disco entre L3 y L4. Con compresin de la cuarta raz nerviosa la columna lumbar, es Dolor Articulacin sacroilaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo conveniente realizar con Cara anterior de la pierna sumo cuidado las prue- Hipoestesia Cara anterointerna pierna Extensin de la rodilla bas de determinacin de Debilidad Reflejo rotuliano disminuido o ausente la potencia de los gru- Reflejos pos musculares correspondientes. Esta debe Hernia del disco entre L4 y L5. Con compresin de la quinta raz nerviosa Articulacin sacroilaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo y de la pierna determinarse contra re- Dolor sistencia manual y bajo Hipoestesia Cara externa de la pierna a dorso del pie, incluido el primer dedo Debilidad Dorsiflexin del dedo primero y en ocasiones del pie la accin de la carga. Reflejos Sin alteraciones Esta valoracin muscular gradual permite la viHernia del disco entre L5 y el sacro. Con compresin de la primera raz sacra gilancia de la recuperaDolor Sobre la articulacin sacroilaca y la cadera cin o del aumento de Cara posteroexterna del muslo, de la pierna y del taln la parlisis. Hipoestesia Cara externa de la pierna y del pie, incluso los tres dedos externos Otro dato a valorar es Debilidad Rara; flexin plantar del pie y del primer dedo la existencia de atrofias Reflejos Reflejo aquiliano disminuido o ausente

musculares. Cuando stas son intensas pueden ser fcilmente apreciadas por el paciente y el examinador; en alteraciones discretas su identificacin es difcil. Se harn mediciones comparativas con la extremidad opuesta. b) Alteraciones sensitivas. Cuando existen trastornos sensitivos pueden inscribirse en forma de grfica. No obstante, no constituyen ninguna gua exacta para dilucidar el nivel del ncleo herniado, ya que hay una excesiva superposicin en el origen y distribucin de los nervios. Existen, adems, extraordinarias variaciones de unos individuos a otros, y la experiencia induce a serias dudas acerca de la exactitud de las regiones de los dermatomas. Por esta razn, los investigadores interesados en este problema han formado grficas dermatmicas que muestran escasas semejanzas. El cuadro sensitivo anormal slo posee significado clnico en la identificacin de la raz afecta si se correlaciona con otros signos clnicos hallados (fig. 13). Los hallazgos sensitivos observados por debajo del tobillo son ms orientadores que los hallados por encima del mismo o de la rodilla. (Foerter O.; Head H.; Keegan IJ.; Schmorl G., y Junghanns H.). c) Alteraciones de los reflejos. Cuando se afecta una determinada raz nerviosa se observa, con fre-

cuencia, una respuesta refleja tendinosa anormal a nivel de la rodilla o del tobillo. Para nosotros las alteraciones de los reflejos tienen gran valor en el diagnstico de las lesiones radiculares. La conducta del reflejo alterado o desaparecido es bastante caracterstica. Incluso despus de haber liberado a la raz de la compresin, la recuperacin es muy lenta y, en algunos casos, el reflejo queda permanentemente alterado o desaparece por completo. La disminucin o abolicin del reflejo aquleo es casi patognomnica de las alteraciones de las races S1 o S2, generalmente la S1 y el disco lesionado suele ser el L5-S1 (Brown y Pont). La alteracin de la raz L5 no se asocia con alteraciones reflejas. Si se altera el reflejo rotuliano, la lesin suele corresponder a las races nerviosas L3 y L4. (ver cuadros)

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muslo, espasmo que puede demostrarse ms fcilmente por la palpacin. Estas pruebas cuando se combinan con la flexin dorsal del pie, producen una excursin considerable del nervio citico. Cuando es positiva indica que la raz o su manguito dural han tropezado con un abombamiento del anillo o con un ncleo herniado con lo que se producir un aumento considerable del dolor, no obstante la compresin directa de una raz nerviosa no se asocia con dolor, excepto en el caso que aparezca un brusco dolor en descarga elctrica. nicamente hemos de considerarla positiva en el caso que la acentuacin del dolor obedezca ms bien al estiramiento y aumento de la tensin de la raz afectada por hallarse anclada a un tejido fibroso perirradicular que aparezca al herniarse el ncleo y tenga lugar en este momento un mnimo proceso inflamatorio que englobe a la raz. Por tanto consideramos a esta prueba de escaso valor para el diagnstico clnico y del nivel de la lesin, y es generalmente indicativa de la existencia de una contractura muscular e independiente de la existencia o no de una protusin discal. 6 Escaso valor tiene para nosotros la maniobra de Valsalva y la prueba de la compresin de las yugulares C) Exploraciones complementarias I. Estudio del lquido cefalorraqudeo. No es necesario su examen para el diagnstico de lesin discal lumbar. Se practica, en el caso de diagnstico poco claro y su nico significado reside en los hallazgos negativos. II. Examen radiogrfico. No consideramos el estudio radiogrfico vertebral como fundamental para el diagnstico. Pensamos que ste no debe realizarse nunca antes de establecer el diagnstico clnico, y aun en este caso los signos radiolgicos deben valorarse de acuerdo con los hallazgos clnicos. No debemos precipitarnos en la interpre-

tacin de los datos ledos en las radiografas, sean mnimos o sean muy llamativos, dndolos como causantes de la lumbalgia, puesto que esto nos llevara de seguro en muchas ocasiones a errores diagnsticos o lo que es ms grave an a errores teraputicos. Siempre el dato radiogrfico para ser valorable debe estar de acuerdo con la clnica. As pues, el tratamiento debe orientarse de acuerdo con los datos clnicos, stos son los que orientarn sobre la conducta a seguir. Se tratar al enfermo, y no a la alteracin radiogrfica. Esto es olvidado con mucha frecuencia. Ya establecido el diagnstico clnico, al que puede llegarse fcilmente se realizar un sistemtico estudio radiogrfico. Las radiografas deben ser de buena calidad y practicarse con una cuidadosa atencin a todos los detalles de una tcnica correcta. El estudio radiogrfico se adaptar a la siguiente pauta: a) Radiografas de frente y funcionales de perfil con el enfermo de pie o sentado, con perfecto centrado del foco en el disco que deseamos estudiar. Es de gran importancia este punto para evitar falsas interpretaciones de las imgenes radiogrficas, como ms adelante veremos (fig. 16, A-B). b) Si en las radiografas anteriores se observa alguna imagen de espondilolisis, practicaremos radiografas en doble oblicuidad (3/4) de la zona sospechosa. Estas ltimas nos permiten observar las articulaciones posteriores y los istmos (fig. 17, A, B, C). c) En algunos casos, adems, pueden ser necesarias tomografas para descubrir la patologa discal. Con la prctica del estudio radiogrfico podremos obtener los siguientes datos (comentaremos nicamente los que consideramos de mayor inters para el caso que nos ocupa, as como algunas caractersticas tcnicas a tener en cuenta al practicar una placa radiogrfica):

1) Radiografas normales. 2) Defectos congnitos (sacralizacin, lumbarizacin, etc.). 3) Pinzamiento discal. 4) Discartrosis. 5) Inestabilidad vertebral. a) Seudoespondilolistesis de Jurgans. b) Espondilolistesis. 6) Fenmeno del vaco o de neumatizacin. 7) Apndices articulares supernumerarios. 1 Radiografas normales En ocasiones el estudio radiogrfico puede ser negativo. Los discos y las vrtebras aparecen normales en todas las proyecciones practicadas. La normalidad radiogrfica no excluye la existencia de una lesin discal. Puede existir una lumbalgia intenssima incluso con dolores irradiados a las extremidades inferiores sin alteracin alguna en las radiografas (Cabot). 2 Defectos congnitos (sacralizacin-lumbarizacinespina bfida) (fig. 18) Se trata de anomalas comunes y su frecuencia y variaciones explican el estado de transicin de desarrollo de la regin lumbosacra. Las apfisis transversas de la quinta vrtebra lumbar muestran considerables variaciones de tamao. Pueden fusionarse completamente con el sacro o formar con l una falsa articulacin; esta sacralizacin, parcial o completa, puede ser unilateral o bilateral. Todo cuanto se ha expuesto a propsito de la quinta vrtebra lumbar con relacin al sacro, puede aplicarse igualmente a la primera vrtebra sacra en relacin al ilion. Por regla general, el disco entre la vrtebra de transicin y el cuerpo principal del sacro es un disco residual y puede estar completamente desprovisto de sustancia nuclear. Sin embargo, este disco rudimentario puede sufrir alteraciones degenerativas capaces de ocasionar sn-

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Fig. 16. A) Incidencia oblicua de 15o para poner en evidencia los istmos y las interlneas articulares de las pequeas articulaciones del raquis lumbar. B) Esquema de las incidencias oblicuas ascendentes ideales en las radiografas de frente de los dos ltimos discos lumbares.

Fig. 17. A) Esquema del ngulo de incidencia radiolgica de tres cuartos. B) Radiografa de tres cuartos de un sujeto normal. Radiografa de tres cuartos en la que se observa una espondilosis del istmo de L5 (1).

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Fig. 18. Lumbarizacin de S1.

tomas. Pero en general el disco que se suele afectar es el prximal al disco rudimentario. La falta de fusin de los elementos seos posteriores en la lnea media de la quinta vrtebra lumbar o primera sacra produce un defecto en los arcos neurales conocido como espina bfida. Es una anomala comn y dudamos que por s misma sea causa de dolor lumbar. Existe un caso en el que podra en esta afeccin justificarse el dolor, y es el caso en que la espina bfida de la primera vrtebra sacra coexista con una apfisis espinosa anormalmente larga de la quinta vrtebra lumbar. En estos casos de todos modos se trata de un dolor que se agrava con la hiperextensin del tronco, al percutir la apfisis espinosa larga sobre las partes blandas que recubren el defecto posterior de la primera vrtebra sacra. Cualquiera de estos hallazgos radiogrficos

consideramos pues, que no tiene valor alguno como causa de lumbalgia por s mismos. El nico valor que les concedemos es como elemento favorecedor de lesiones discales. El dolor de espalda no puede atribuirse en general a defectos congnitos de la columna vertebral, ya que con todos ellos, sin excepcin son indoloros. Bohart, Fullenlove y Williams, y Splittott practicaron radiografas en mil ochocientos pacientes afectos de dolor lumbar y las compararon con las obtenidas a otros mil ochocientos que no presentaban anamnesis de dolor lumbar. Comprobaron esencialmente la misma incidencia de lesiones congnitas de la columna vertebral en los pacientes sintomticos que en los asntomticos. Estos radilogos consiguieron demostrar lo que ya opinaban desde haca mucho tiempo los cirujanos ortopdicos, o sea que las anomalas congnitas de la ciruga ortopdica son indoloras per se. Normalmente se observan en un 6% de individuos. En los casos en los que junto a una anomala de transicin existe una lumbalgia o lumbociatalgia, sta se atribuye a la propia malformacin; a su repercusin sobre las articulaciones vertebrales posteriores, o a la neoartrosis que se produce entre el sacro y la apfisis transversa hipertrfica. En general es falsa e incorrecta esta interpretacin. Se admite y as lo creemos que los dolores que acompaan a veces las anomalas de transicin se deben a su repercusin sobre el disco y ms concretamente sobre el ncleo (De Sze). En los casos de anomala transicional, el espacio ocupado normalmente por la quinta vrtebra lumbar, vrtebra semimvil, est ocupado por la vrtebra de transicin, que est soldada al sacro y, por tanto es completamente inmvil.

Desprovista, por su inmovilidad, de su funcin de vrtebra pivote esta funcin queda transferida a la vrtebra suprayacente a la transicional, que, al estar situada por sobre las crestas ilacas, no posee ningn sistema ligamentario potente que frene su movilidad. De este modo tenemos que se pasa de una vrtebra fija (la transicional) a una vrtebra completamente mvil, sin el intermediario de una vrtebra semimvil, que normalmente est representada por L5. Esto produce una sobrecarga al disco suprayacente a la vrtebra de transicin que es causa de degeneracin del mismo y discartrosis precoz. La sacralizacin y lumbarizacin dolorosas son debidas, pues, a una sobrecarga funcional del disco charnela situado por encima de la vrtebra de transicin. Este concepto del origen discal de los dolores de la lumbarizacin y la sacralizacin dolorosa, explica la aparicin tarda de los mismos en el adulto o incluso en el viejo, en tanto que la anomala anatmica es congnita. Antes de establecer el diagnstico radiogrfico de lumbarizacin o sacralizacin, es necesario tener en cuenta las caractersticas con los que se realiz la radiografa, stas deben ser adecuadas puesto que sino, se obtendrn muchas falsas imgenes de sacralizacin de L5 (fig. 16 B). Con la placa posterior y el enfermo en decbito supino, los rayos deben incidir oblicuamente de arribaabajo para despegar completamente las apfisis transversas del sacro y alas ilacas. Slo as se podr observar si existe una sacralizacin o no de L5 o si sta es compensada (bilateral) o descompensada (unilateral). 3 Pinzamiento discal La disminucin apreciable del espacio discal es una alteracin radiogrfica de observacin muy frecuente (fig. 12). Tan solo puede admitirse la existencia de un pinzamiento discal

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cuando se manifiesta en radiografas de frente o perfil, centradas de modo riguroso y perfecto en el disco, con el rayo dirigido segn la oblicuidad de los discos L4-L5 y L5S1. Una radiografa mal centrada puede dar falsas imgenes de pinzamiento discal. La observacin radiogrfica de un pinzamiento discal, es a veces, fuente de confusiones. Indica, sin duda, la existencia de una lesin nuclear que lleva muchos aos de evolucin, pero la sintomatologa del paciente no debe atribuirse automticamente a este disco intervertebral. El mesnquima encerrado por el anillo mantiene la separacin de los cuerpos vertebrales, e incluso despus de un tratamiento el ncleo fibroso con el anillo ejerce incluso una considerable influencia en este sentido. Deben transcurrir muchos aos para que se desgarre el ncleo fibroso, se aplane el anillo y para que se produzca el estrechamiento del espacio discal intervertebral. Cuando esto ocurre, el ncleo se habr disgregado en pequeos fragmentos que no suelen ocasionar ningn trastorno. Si se considera la necesidad de la operacin, cabe tener en cuenta que el disco intervertebral causante de los trastornos sea el disco vecino. 4 Discartrosis

ni se agrave por un traumatismo indirecto (Hugh Griftiths). La radiografa revela un estrechamiento del espacio discal, la labiacin marginal y la condensacin de los platillos. No es una lesin degenerativa del hueso, es ms bien debida a la reaccin normal del hueso, al aumento de unas tensiones intermitentes. 5 Inestabilidad vertebral En algunos casos pueden observarse desplazamientos del cuerpo vertebral en relacin con el disco de la vrtebra supra o subyacente. El desplazamiento de la vrtebra suprayacente puede hacerse hacia adelante: espondlolistesis; o hacia atrs, retrolistesis; en otros casos es hacia uno u otro lado, es la distasis lateral; finalmente a veces, el desplazamiento es en rotacin, siempre ligera. Este desplazamiento, de ordinario, se asocia a disminucin de altura del disco. a) Retrolistesis. Es relativamente frecuente en la parte alta de la columna lumbar, sobre todo en L2, debido a la oblicuidad hacia abajo y atrs de las vrtebras a este nivel. Se sigue en frecuencia el desplazamiento de L4 sobre L5. Es en cambio, de rara observacin en la L5 sobre el sacro, a pesar de existir degeneracin discal. Este hecho se explica teniendo en cuenta que la apfisis articulares entre L5 y S1 estn orientadas en el plano frontal, en tanto que en las restantes vrtebras lumbares estn orientadas en el plano parasagital, permitiendo un desplazamiento anteroposterior en los casos de inestabilidad vertebral por degeneracin discal (De Sze y Durieu). Para diagnosticar la existencia de un desplazamiento es necesario que la proyeccin sea perfecta; una radiografa defectuosa de perfil o la existencia de ciertas anomala vertebrales puede dar una falsa imagen de retrolistesis (Willis y Fleteher) (fig. 19). En el 15% de los casos diagnosticados como de lesiones discales,

Reaccin condensante de los platillos y osteofitos como imgenes radiolgicas (fig. 11). El trmino artrosis aplicado a la labiacin de los cuerpos vertebrales y como causa del dolor, es en general incorrecto. Estas reacciones seas, en general no expresan ms, como vimos anteriormente, que la prdida de la amortiguacin mecnica del disco. La artrosis en s es en general indolora. Se afirma que la artrosis vertebral no es ms que una enfermedad inventada por los radilogos para designar la neoformacin sea que decora los cuerpos vertebrales. No es un proceso que ocasione dolor

se demostr radiogrficamente una movilidad anormal del cuerpo vertebral situado por encima del disco afecto (Kuntsson). Extirpando fragmentos de columnas en autopsias en las que se realizaban maniobras de flexoextensin, se observ que si se ha modificado la estructura de un disco intervertebral, se producen variaciones en la direccin de los movimientos de la vrtebra superior (Hirsch C.). Estas observaciones se pens seran tiles para diagnosticar radiogrficamente el disco lesionado, por lo que los citados autores realizaron un extenso estudio en este sentido. Solamente en pocos casos se comprobaron anomalas convincentes del movimiento. En cada uno de los casos en los cuales se observ por radiografa una movilidad anormal, se descubri en la operacin una masa slida y anormalmente voluminosa de tejido fibroso. Se lleg a la conclusin de que esta masa slida, situada entre los cuerpos vertebrales, acta como una cua que produca las luxaciones. En los casos en los que no pudo demostrarse el desplazamiento, se comprob que el ncleo constaba de un gran nmero de pequeas masas (fig. 20, A, B, C). Se vio que en los casos que exista una inestabilidad eran casos con historias cortas. No haba an transcurrido tiempo suficiente para que los cuerpos vertebrales convirtieran la masa fibrosa en fragmentos ms pequeos. Despus de la intervencin, en estos casos, la exploracin clnica demostr que la columna indolora era perfectamente estable y las radiografas no revelaron ninguna anormalidad de la movilidad. Por tanto, como hecho importante, podemos decir que ante una vrtebra inestable no est, por ello solamente, indicada la prctica de una artrodesis. b) Espondilolistesis. Es el desplazamiento hacia adelante de una de las vrtebras lumbares inferiores sobre la inmediata inferior o sobre el sacro. Es generalmente el resultado de la falta de unin entre el cuerpo y el arco neural, consecuti-

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Fig. 19. Una radiografa de perfil con una incidencia radiogrfica mala proyectar al cuerpo vertebral de forma que ocupar parte del agujero de conjuncin, dando un falso aspecto de retrolistesis, segn se ve en el esquema (De Zeze).

Fig. 20. A) Desplazamiento horizontal anterior del cuerpo vertebral por encima del disco lesionado. B) Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral por encima de la lesin nuclear. Las plataformas superior e inferior de los cuerpos, vertebrales, forman un ngulo abierto hacia atrs en la flexin del tronco. C) Durante la extensin el cuerpo vertebral situado por encima del disco patolgico se desplaza hacia atrs. ngulo abierto hacia adelante.

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va a un defecto congnito del desarrollo de las lminas o pedculos para unos, mientras que para otros es el resultado de una tensin excesiva a travs del arco neural, comparable a las fracturas por fatiga (Hanis y Wiley; Wiltse). Al observar el llamativo aspecto radiogrfico, es natural que el dolor del paciente se atribuya a la deformidad, pero en general no se trata ms que de una suposicin incorrecta. Las deformidades congnitas de la ciruga ortopdica suelen ser notoriamente indoloras y la espondilolistesis no es una excepcin. Es probable que en la espondilolistesis la deformidad aumente lentamente a medida que el paciente se desarrolla. Al cesar el crecimiento no se produce ya un aumento del desplazamiento. La articulacin intervertebral es tan estable que no puede reducirse ni aumentarse, excepto por la aplicacin de una fuerza de tal intensidad que no es probable la supervivencia del paciente. Por qu los sntomas (dolores) de la espondilolistesis no aparecen generalmente mucho antes de los treinta aos, bastante tiempo despus de haber cesado el crecimiento, si la deformidad ha ido aumentando durante el perodo de crecimiento? La respuesta es que la deformidad no es la causa del dolor. Ya en 1940 Dandy afirm que la espondilolistesis es simplemente un incidente en el sndrome de las lesiones de los discos intervertebrales... y que la artrodesis vertebral no est indicada en la espondilolistesis o en los discos intervertebrales insuficientes. Fue vigorosamente atacado por su afirmacin. Creemos que Dandy tena razn. Es evidente que los sntomas atribuidos a la espondilolistesis no aparecen, generalmente, antes de la edad de los 30 aos, aunque se han descrito casos en individuos mucho ms jvenes. Al valorar una imagen radiogrfica de espondilolistesis su relacin con la clnica que presente, tendremos en cuenta que si es discreto el desplazamiento, inferior a 6 milmetros, el dolor puede evidentemente atribuirse a una lesin nuclear

del disco intervertebral por debajo de la vrtebra luxada (1,5 % de los casos). Sin embargo debe tenerse mucho cuidado en la valoracin de estos enfermos. S, en cambio, el desplazamiento es muy pronunciado es probable que se haya destruido el ncleo y gran parte del anillo, y que los dos cuerpos vertebrales estn slidamente fijados por tejido fibroso y a veces, por una fijacin slida. La articulacin es estable e indolora, pero el notorio aspecto radiogrfico puede despistar al mdico. Es conveniente en estos casos, examinar cuidadosamente al paciente, con la firme sospecha de que el dolor procede del disco intervertebral situado por encima de la espondilolistesis (Taillard). 6 Fenmeno del vaco de Knutsson (fig. 21) La imagen radiogrfica de perfil evidencia la existencia de vacuolas o burbujas de aire en el disco intervertebral. En 1937 se public la primera descripcin de la existencia de aire en el ncleo pulposo evidenciado en imgenes radiogrficas (Magnusson). El mecanismo por el que aparecen estas burbujas, as como su significado clnico no est claro (Hendry). Knutsson dijo que la existencia de aire en el disco intervertebral es patognomnico de la degeneracin discal. El caso es que los distintos autores no se ponen de acuerdo sobre la importancia de este signo radiogrfico; no obstante, de acuerdo con Knutsson parece ser que la presencia de gas en el espacio nuclear, es debida al probable establecimiento de una comunicacin area entre el conducto vertebral y el disco. Por consiguiente, si se observa gas en un ncleo discal, cabe pensar que es casi siempre inevitable la extirpacin del ncleo del disco intervertebral (Burke). 7 Apndices articulares supernumerarios (fig. 22) Se trata de una anomala posiblemente congnita visible en las ra-

diografas de frente, y que consiste en la observacin de unos pequeos ndulos seos situados por debajo de las apfisis articulares de las pequeas articulaciones. Su altura dentro de la columna lumbar es variable. Suelen producir estenosis del conducto vertebral. Pueden ser causa de compresin nerviosa de las races lumbares o sacras (Barcel y Vilaseca). Mielografia (fig. 23, A, B) Aunque la localizacin topogrfica de una hernia discal suele quedar bien establecida cuando la exploracin clnico-neurolgica es concluyente, hemos ya comentado el valor localizador de la clnica y exploracin de estos enfermos, es apreciable en ocasiones el estudio mielogrfico para la confirmacin del diagnstico. Podemos practicar mielografas hacindolo con todas las garantas debidas, en este caso ser un procedimiento relativamente seguro e indoloro, pero no inocuo, pues siempre puede comportar ciertos riesgos para el paciente. La facilidad y destreza con que puede practicarse es el principal factor en la reaccin del paciente, por lo que la mielografa no debe dejarse en manos de personal no prctico en este procedimiento. Requiere un perfecto conocimiento y delicadeza en la manipulacin, pues incluso en las manos ms experimentadas pueden producirse enojosas molestias al paciente (cefaleas, dolores lumbares, lesiones de races, etc.), no obstante si se practica con una tcnica correcta la incidencia de complicaciones es mnima (Barcel, Salvatella, Vilaseca, Cabot). La mielografa puede no llegar a revelar una lesin definida (recordemos la interpretacin patogentica del dolor referido, puede existir sin hernia nuclear), no obstante s el cuadro clnico lo indica se practicar la intervencin quirrgica a pesar de la negatividad del estudio mielogrfico.

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Fig. 21. Radiografa de perfil en la que se aprecian imgenes de vaco en los discos L3-L4 y L2-L3. En el esquema de la radiografa corresponden a 1 y 2.

Fig. 22. Radiografa de frente de la columna lumbar. Visualizacin apndices supernumerarios en apfisis articulares inferiores de L2. Esquema (1).

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Fig. 23. Imgenes mielogrficas normales. A) Radiografas de frente y perfil. B) Radiografas de tres cuartos.

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Nosotros practicamos mielografas en los siguientes casos: a) Cuando la clnica no tiene un valor diagnstico absoluto y as descartar cualquier otro tipo de lesin. b) Cuando exista la sospecha de la existencia de hernias a distintos niveles. c) Puede recurrirse a ella cuando decidimos la intervencin quirrgica, puesto que la responsabilidad del cirujano exige una comprobacin objetiva de la lesin y de su lugar exacto. Si se opera para extirpar un prolapso nuclear, es lgico asegurarse que tal prolapso existe y a qu nivel se halla situado. No lo hacemos, no obstante, de forma sistemtica. Es posible la existencia de falsas imgenes en la visin de la mielografa por lo que las imgenes radiogrficas deben tener una correspondencia con la clnica (Aronsn; Lanche; Falconer). Son asimismo mltiples las imgenes patolgicas que la misma puede revelar, y que sern, perfectamente interpretadas claro signo de prolapso del ncleo discal (Schinz). En resumen nuestra posicin ante la mielografa es la siguiente: 1 No debe practicarse rutinariamente la mielografa para establecer el diagnstico y el nivel de la lesin discal lumbar, el cuadro clnico es suficientemente claro en todos los casos, con algunas excepciones, para establecer el diagnstico. 2 La mielografa no es un procedimiento inocuo y debe reservarse para aquellos casos en los cuales no es claro el cuadro clnico y existen pruebas evidentes que sugieren la posibilidad de alguna otra lesin. 3 No debe practicarse nunca para satisfacer presiones e informaciones dimanantes de la accin mdico-legal. 4 Existen muchos factores que pueden producir imgenes positivas falsas o negativas falsas. 5 Si existen razones para llevar a cabo esta exploracin, debe ser

practicada por un experto en la tcnica y competente en la interpretacin adecuada de las imgenes radiogrficas. Discografa La utilizacin de medios de contraste yodados inyectados dentro del disco intervertebral (ncleo pulposo) no nos parece un mtodo adecuado para el diagnstico de las lesiones discales. Primero porque consideramos, de acuerdo a cuanto hemos expuesto en la patogenia del dolor, que la puncin discal, en un disco sano, es capaz por fina que sea la aguja, de poner en marcha el mecanismo de transformacin del mesnquima del ncleo en tejido fibroso, y segundo porque consideramos que el diagnstico clnico es lo suficiente preciso para que podamos prescindir de este tipo de exploracin. La puncin accidental del disco mediante agujas en el intento de practicar una mielografa, puncin lumbar, etc., ha sido ampliamente comentado por distintos autores as como su significado dentro de la patologa discal, por los cambios que en el mismo se producen como antes hemos comentado y por su participacin en la aparicin posterior de una espalda dolorosa. (Milward y Grout; Munro y Harding; Pease; Billington; Gellman; Sicard). Es por todo ello que hemos prescrito a la discografa como exploracin complementaria para el diagnstico de una lesin discal. Electromiografa Es una exploracin complementaria que utilizamos en las ocasiones en que el diagnstico clnico es poco preciso. En las lesiones de las races nerviosas el EMG determina de una forma precisa la existencia y localizacin de la misma. Lo que no se puede determinar en el EMG es la etiologa de la compresin (hernia discal, tumor, anomalas vascu-

lares, etc.), aunque la causa ms frecuente es la ocasionada por una hernia del disco intervertebral. Con el EMG es posible detectar asimismo la existencia de una contractura muscular paravertebral y de esta forma indirecta, determinar la existencia o no de dolor. Esto es importante en simuladores. La caracterstica del msculo en reposo es el silencio elctrico. Si el msculo est contracturado aparecer un nmero indeterminado de unidades motrices de caractersticas normales siendo el nmero de stos proporcional a la intensidad de la contractural (Balagu Vives). Tratamiento de las lesiones traumticas del disco intervertebral Dependiendo de la fase clnico-evolutiva en que se encuentra el paciente en el momento de la exploracin el tratamiento ser: a) Conservador = Mdico, Ortopdico, Funcional Profilaxis b) Quirrgico El tratamiento, sea conservador o quirrgico, deber pretender conseguir: 1 Alivio del dolor 2 Incremento de la capacidad funcional del paciente 3 Disminucin de la evolucin de la lesin. Las indicaciones de uno u otro tratamiento varan en relacin con los autores consultados desde unos que opinan que slo el 0,05% de pacientes requieren tratamiento quirrgico (Marshall), hasta otros que creen que aproximadamente el 20% de los pacientes en quienes se ha establecido el diagnstico de lesin discal aguda requieren la accin quirrgica despus de un perodo de varios aos. Para nosotros, como veremos, que el tratamiento sea conservador o quirrgico depender de la fase evolutiva en que veamos el enfermo.

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Antes de entrar en consideraciones sobre el tratamiento, queremos resaltar la importancia de unos puntos que de no tenerlos en cuenta es indudable que el mismo por adecuado que sea, no ser efectivo. Estos puntos son: 1 Psiquismo. 2 Profilaxis. 3 Inflamacin. 1 Psiquismo La medicina psicosomtica y antropolgica nos ensea que siendo como es el dolor un fenmeno vivencial cargado de significacin afectiva y biogrfica, toda experiencia dolorosa tiene un sentido personal e inalienable y mdicamente accin fundamental. El mdico no ve, como es obvio, el dolor de su enfermo; slo puede escuchar el relato que ste hace de aqul y presenciar su repercusin refleja somtica, vegetativa, etc., as como el comportamiento global de quien lo sufre. Demasiado a menudo el mdico de formacin organicista deja de prestar la atencin que debiera a este comportamiento, que se inscribe ya en realidad en las mismas formas verbales y paraverbales que el sujeto escoge para comunicarnos su sufrimiento. Es por ello que al hacer la historia de la enfermedad el mdico debe atender, simultneamente, a las esferas testifical e interpretativa (Rof Carballo, Lain Entralgo, Balint) a que apunta constantemente la relacin comunicativa que el enfermo establece con l. Y, por tanto, a los deseos profundos e inconscientes que se proyectan sobre esta comunicacin. La frecuente importancia de factores estrictamente personales en cualquier sndrome doloroso y, sobre todo, la extraordinaria abundancia de algias netamente psicgenas, son realidades demasiado capitales en la prctica ordinaria para que el mdico descuide ya por ms tiempo el penetrarlas. Las consecuencias de su inhibicin, y de sus defensas, son el florecimiento de un cortejo innumerable de cuadros

hipocondracos fijados yatrognicamente (Barraquer Bordas y F. Jane Carrenca). Urge, pues, ir tomando conciencia del sentido que tiene un determinado dolor para quien lo sufre, de lo que puede expresar acerca de su modo de depender y de exigir respecto de aquellos seres humanos con quienes convive y con quienes convivi, y, por ende, de lo que va expresando sobre la relacin que el enfermo establece con su mdico. Tales factores cuentan siempre en mayor o menor grado, pero llegan a ser absolutamente primordiales en las algias psicgenas o psicosomticas. Estos cuadros son fruto y expresin de un conflicto personal que el enfermo vive y fragua y en el que va a involucrar al mdico con el cual establezca una relacin asistencial, de tal modo que las caractersticas de esta relacin van a depender cabalmente de la naturaleza de aquel conflicto y de la manera como ste sea manejado por el mdico. De ah la necesidad perentoria de interpretar lo que se proyecta sobre esta relacin para hacerlo consciente y esclarecerlo al enfermo, nico camino capaz de orientar su curacin. En enfermos de columna vertebral todo cuanto acabamos de exponer adquiere una inmensa realidad, y de no tenerlo en cuenta, de no poner remedio a tales vivencias psquicas que indudablemente acompaan a la lesin orgnica (miedo al futuro, a la invalidez, a los problemas sociales que su enfermedad le comporta, etc.), condicionan el fracaso de cualquier teraputica orgnica que le hagamos, y cuanto ms tardo establecemos el tratamiento de estas alteraciones psicgenas ms difcil nos ser arrancarlas despus del enfermo y ms difcil ser su reincorporacin a la sociedad. Es por ello a tener muy en cuenta este apartado en el tratamiento de los enfermos de la columna vertebral y ponerle adecuado remedio ya sea mediante psicofrmacos, ya sea con la ayuda de un psiquiatra y de una asistenta social.

En trabajos posteriores insistiremos ms ampliamente sobre este interesante tema. 2 Profilaxis. Su importancia Es obvio resaltar la importancia de la profilaxis en las lesiones traumticas del disco intervertebral despus de conocer su patogenia y an ms despus de la primera crisis de lumbalgia. Esta profilaxis ir dirigida a evitar: a) Toda sobrecarga sobre el disco, buscando adaptar al paciente a ciertas posiciones o a ciertas actividades que resulten inofensivas al mximo. Es indudable que dulcificando estas fuerzas que gravitan sobre el disco, sobre todo la flexin anterior del tronco, se evitarn en gran manera recidivas. Deber extenderse sta desde ensearle al enfermo cmo deber estar sentado, acostado, o cmo deber realizar los esfuerzos, hasta el cambio de profesin si el caso lo requiere (fig. 24, A, B, C). b) Corregir actitudes posturales anmalas que favorecen la sobrecarga discal. En esquema tendern a actuar descontracturando los extensores y/o flexores del raquis lumbosacro que producen cifosis, lordosis o escoliosis anmalas y cuya persistencia supone una sobrecarga para los discos intervertebrales (ver esquemas) (fig. 25). En un trabajo posterior revisaremos extensamente este tema. 3 Inflamacin La idea fundamental que debe presidir la mente del mdico, es la de que no existe ningn proceso inflamatorio y que toda la conducta teraputica deber ir encaminada a apartar el ncleo fibroso del anillo posterior. Logrado esto, sea por el mtodo que sea, se obtendr la remisin del dolor. La fase evolutiva en la que se encuentra el enfermo es la que nos marcar la conducta teraputica a seguir; por ello clasificamos a estos enfermos en cuatro grandes grupos:

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Fig. 24. A) y B) Ejercicios de estiramiento de las masas musculares sacrolumbares. C) 1 y 2 Posiciones correctas en decbito; 3, posicin incorrecta: decbito ventral.

Fig. 25. A) 2-3, msculos de la lordosis (gran dorsal, masas musculares posterolaterales y psoas). 1-45, msculos de la cifosis (abdominales, glteos, isquiotibiales). La esttica de la columna lumbar resulta del equilibrio entre los msculos extensores (2-3) que durante su contraccin provocan una lordosis y durante su relajacin facilitan la cifosis, y los msculos flexores (1-4-5), que durante su relajacin facilitan la hiperlordosis -frecuentemente causa de lumbalgia- y que puede restablecerse su tenacidad mediante gimnasia reeducativa. B) y C) En esta posicin, la contraccin del psoas produce una hiperextensin lumbar.

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A) Lumbalgia aguda. Primera crisis. B) Lumbalgia crnica. Lumbociatalgia sin dficit motor ni sensitivo. C) Lumbociatalgia o ciatalgia con dficit motor y sensitivo D) Enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas en los que ha recidivado el dolor. A) Lumbalgia aguda Primera crisis Cuando se lesiona el ncleo del disco intervertebral, lo expusimos anteriormente, ste se transforma en tejido fibroso, que es dos centmetros ms pequeo que el ncleo mesenquimatoso con lo que ya de por s se aparta del anillo posterior y remite el dolor. En crisis sucesivas en las que ya el ncleo es fibroso, ste irrita los filetes nerviosos del nervio senovertebral del anillo posterior; por esto nuestra conducta teraputica ir encaminada a apartarlo de la posicin en que se encuentra. La teraputica en estos casos ser, en general, la siguiente: 1 Reposo en cama Es una teraputica importante en la fase aguda. Se procurar que la cama sea dura, basta un colchn duro, no hace falta tabla. La posicin ms adecuada en las lesiones discales bajas de la columna lumbar (L4-L5) es en decbito supino con cadera y rodillas en semiflexin (posicin de Fowler). En decbito supino, sin aadir las flexiones anteriores, se produce una hiperextensin lumbar que es contraproducente. Si se trata de la primera crisis suele bastar con 4-5 das de permanencia en cama. En sucesivas crisis el reposo en decbito supino debe prolongarse por lo menos durante dos semanas. A los 7-10 das, si ha desaparecido la contrac-tura muscular y han mejorado sus algias lum-bares, se iniciar una movilizacin progresiva en cama. Esta cesar inmediatamente de aparecer una reagudizacin del dolor.

2 Teraputica farmacolgica Solemos seguir la pauta siguiente: a) Antilgicos potentes. Si calmamos el dolor obtendremos primero una desaparicin de la contractura muscular con lo que ser ms fcil la reintroduccin de ncleo fibroso, y segundo tranquilizaremos al enfermo. b) Relajantes musculares. Con el fin de completar la accin de la droga anterior. Solemos utilizar el metacarbamol (Robaxin). Su mayor indicacin es la fase aguda de la lumbalgia. c) Sedantes. Hemos resaltado ya la enorme importancia que tiene la sedacin del enfermo. Junto a la psicoterapia administramos sedantes. 3 Infiltraciones anestsicas Como tratamiento de los fenmenos dolorosos, y en ocasiones como diagnstico, pueden efectuarse infiltraciones anestsicas. El punto de aplicacin de las mismas vara segn los autores. Nosotros las solemos aplicar a ambos lados de la apfisis espinosa de la vrtebra cuyo espacio discal inferior es patolgico, en plena masa muscular paravertebral. Al llegar a las lminas desviamos la punta de la aguja hacia las apfisis transversas y en sta localizacin inyectamos unos 5 a 10 cc de lquido anestsico; en ocasiones le aadimos hialuronidasa. En algunas situaciones, sobre todo cuando la contractura muscular es muy intensa y el dolor muy fuerte, utilizamos la infiltracin extradural a travs del agujero sacro; es la tcnica que consideramos de eleccin en estos casos, pues con la misma se alcanza la zona posterior del disco que es, como hemos visto, la zona donde existe la mxima sensibilidad. Otros autores (Troisier) son partidarios de la infiltracin anestsica a travs de las masas musculares paravertebrales lumbares, llegando

a travs del ligamento amarillo hasta el espacio peridural, es decir, alrededor de la supuesta raz afecta, inyectando el anestsico en la referida localizacin. En resumen, consideramos que lo que se trata de conseguir con las distintas vas expuestas se logra a travs de idnticos mecanismos. Con la referida infiltracin lo que hacernos no es ms que anestesiar, a los nervios senovertebrales que corno ya expusimos anteriormente nacen fuera del canal medular, de la raz y del ganglio espinal (accin anestsica en las infiltraciones a nivel de las apfisis transversas) llegando al interior del canal medular a travs del agujero de conjuncin distribuyndose por diferentes estructuras (accin anestsica en las infiltraciones extradurales a travs del agujero sacro, y las perirradiculares interlaminares). As pues, la infiltracin extradural puede hacerse a travs del hiato sacrococcgeo (Sicard y Cathelin, Ciriax), por el agujero sacro posterior (Lievre), por va intraespinosa o interlaminar, despus de atravesar el ligamento amarillo como se hace para la anestesia peridural (Troisier). La infiltracin anestsica tiene su inters puesto en fases muy agudas de la lumbalgia o lumbociatalgia, produce un alivio inmediato del dolor, una desaparicin de la contractura muscular facilitando si es necesaria las maniobras de manipulacin o traccin vertebral o mejorando, aunque sea temporalmente, el enfermo. A ttulo de diagnstico, las infiltraciones extradurales pueden rendir innumerables servicios si se adopta la precacucin de volver a explorar el paciente 15 o 20 minutos despus de la infiltracin. La inyeccin de novocana por va extradural es capaz de suprimir momentneamente los signos clnicos articulares y durales. Esta particularidad puede ser aprovechada con utilidad si existe alguna duda, sobre la naturaleza de la algia discal. En efec-

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to, dado que la novocana no rodea ms que la cubierta dural y el revestimiento dural de las races, no hemos de extraarnos de que esta prueba no produzca variaciones en casos de fracturas de apfisis transversas-pedculos, dolor sacrococcgeo, coxofemoral o seudorradicular, etctera. Vemos pues que a travs de ella obtenemos no slo una supresin del dolor sino que en ocasiones nos servir para confirmar o excluir el diagnstico de lesin discal. 4 Manipulacin Si bien consideramos, teniendo en cuenta la patogenia del dolor de espalda, la importancia de la misma en los casos en los que se halla indicada, no podemos aportar en estos momentos gran experiencia sobre ella. Existen autores (De Palma) que no creen en absoluto en la manipulacin, mientras otros, de reconocida experiencia en el tema que nos ocupa, son acrrimos partidarios de la misma, la preconizan con entusiasmo en los casos en que se halla indicada, pero desde luego insisten, practicada de una forma correcta (Brankart; Menell; Ciriax; Troissier; Burke; Parsous; Wilson etc.) Es indudable que la manipulacin de la columna vertebral es un procedimiento simple, digno, de ser aprendido, pero es indudable tambin que muchos mdicos no pueden aprenderlo. Creemos que en la manipulacin de la columna vertebral, el elemento bsico del fracaso del mdico es su temor, aparte de cuando se practica sin indicacin adecuada. Teme lesionar al paciente, lo cual es imposible desde todos los puntos de vista prcticos. El nuevo paciente puede emitir un quejido por el dolor momentneo, que puede asustar al mdico. Durante algunos momentos el paciente puede gemir, pero el mdico no debe temer nada grave (Burke). En ocasiones despus de la primera manipulacin el enfermo vuelve a la consulta peor que el da anterior.

No debemos asustarnos, repetiremos la manipulacin una o dos veces ms, generalmente con ello se soluciona el problema (Ciriax; Burke). El mdico debe tener en cuenta que en pacientes con anamnesis dilatadas deben ser sometidos a tratamiento continuado durante meses, y una vez remitido el dolor, se tratarn a intervalos durante aos Qu objetivos se propone la manipulacin? 1) Durante el primer ataque de dolor vertebral, el objetivo consiste en desgarrar la mxima cantidad de fibrillas del ncleo y aumentar as e! volumen de la masa gelatinosa en la parte posterior del mismo. Un aumento considerable del volumen de sustancia fundamentalmente reduce extraordinariamente la presin ejercida por el ncleo sobre la pared posterior del anillo (Troissier). 2) Si el dolor persiste durante semanas o meses o se trata de una exacerbacin aguda, la manipulacin consigue el alivio del dolor. separando el ncleo fibroso de la porcin posterior de anillo. Adems, disminuye la erosin del anillo. Las manipulaciones repetidas ayudan al proceso de desintegracin del ncleo. 3) Tambin puede utilizarse la manipulacin como ayuda diagnstica (Burke). 5 Fisioterapia y gimnasia tnica Est indicada en ciertos momentos de la evolucin de la enfermedad. No nos referimos aqu a las caractersticas, forma e indicaciones de la misma porque ser motivo de otro tema. 6 Corss y frulas externas

gulos, y a otros aparatos de inmovilizacin vertebral. Son adems causa de atrofia muscular. El paciente, joven se beneficia ms del tratamiento recuperador de su musculatura que con la inmovilizacin (De Palma y Rothman). Existen no obstante unas indicaciones para la utilizacin del mismo. 1) En enfermos aosos y con espondilopatas degenerativas en todos los niveles. Estos pacientes no suelen tolerar un programa de ejercicios y aun suelen aumentar sus algias. Al ceder su sintomatologa aguda se quitar el cors para evitar la disminucin del tono muscular y la rigidez, 2) En enfermos obesos con musculaturas atrficas, hasta que disminuye el dolor y mientras se recupera la musculatura paravertebral, abdominal, etctera. 3) En el postoperatorio de pacientes con artrodesis lumbares. Las medidas teraputicas expuestas es indudable que se utilizarn unas u otras, o todas, de acuerdo con el tipo de enfermo, con la experiencia del mdico que lo trate, de la intensidad de los sntomas o de la remisin de los mismos con la teraputica inicial empleada. B) Lumbalgia crnica. Lumbociatalgia ni dficit motor ni sensitivo Segunda o sucesivas crisis de lumbalgia aguda, lumbalgia crnica o lumbociatalgia sin dficit motor ni sensitivo. Procederemos en esquema tal como expusimos en la etapa anterior. Solemos aadir aqu tracciones vertebrales ya sea de forma intermitente ya de forma continua. Antes de iniciar la traccin solemos practicar una infiltracin perirradicular o extradural transacra con novocana. As es ms fcil que la traccin resulte ms efectiva y consigamos la separacin de los cuerpos vertebrales y reintroduccin del ncleo fibroso ms fcilmente.

El cors enyesado inmoviliza parcialmente la columna vertebral y alivia considerablemente el dolor, quiz completamente, mientras se mantiene colocado. Es engorroso e incmodo para el paciente y despus de su supresin puede reaparecer el dolor. La misma objecin puede aplicarse a los corss, cn-

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Las tracciones o elongaciones vertebrales son procedimientos que imprimen al raquis fuerzas de sentidos opuestos en la Direccin cfalo-caudal. Estas fuerzas pueden actuar sobre todo el raquis o tan solo sobre un segmento del mismo, lo que, a priori, es preferible. Es evidente que pueden utilizarse numerosos procedimientos. Las fuerzas de actuacin variarn de cero a varias docenas de kilogramos; la duracin oscila desde algunos segundos a varias docenas de minutos por da. Por ltimo, pueden emplearse una infinidad de medios mecnicos, desde la traccin manual, la utilizacin del peso del paciente, de pesos adicionales, hasta la mesa de tracciones, etctera. Se admite que las elongaciones vertebrales, si se practican con la fuerza y duracin suficientes, son capaces de lograr una separacin de los cuerpos vertebrales y de colocar en tensin los ligamentos situados en la periferia, en particular el ligamento vertebral comn posterior, y bajo la influencia de las tracciones a una especie de aspiracin de la parte herniada del ncleo discal (De Sze y Levergnieux). El efecto de las tracciones puede manifestarse de distinas formas: a) Mejora manifiesta y rpida con desaparicin de los signos radiculares si existen. b) Pueden persistir los dolores como antes de la traccin o bien incluso pueden agravarse. El resultado de las tracciones es nulo. c) Existe un tercer estado, que llamamos de acomodacin de la hernia, en el que mejoran las algias pero sin que acaben de desaparecer. La mejora es progresiva y, a menudo, es necesario tener que recurrir a varias sesiones (10 a 20), pero prcticamente jams un nmero superior. Durante la prctica de las tracciones es preciso vigilar con atencin los signos motores, sensitivos y reflejos, ya que no puede excluirse la posibilidad, en esta eventualidad,

de ver aparecer signos de dficit, en particular si ha habido necesidad de recurrir a tracciones potentes para una determinada regin. El fundamento de la traccin consiste, en esquema, en disponer de una fuerza de traccin activa aplicada sobre la pelvis y una fuerza de contraccin cuyo emplazamiento ideal es el reborde costal. Dentro de este circuito de tensin se coloca un manmetro para conocer exactamente las fuerzas de traccin a las que est sometido el enfermo en un momento determinado (Barbot; Japes; Judovich). En la traccin discontinua las fuerzas que solemos aplicar son superiores a los 40 kg. Por debajo de esta cifra se ha demostrado que son ineficaces (Bourdon). En la prctica aplicamos inicialmente una fuerza de 45 kg. Si los resultados son nulos despus de cierto nmero de sesiones (3 a 6) se ensaya con 75 a 80 kg. El tiempo necesario para la colocacin a la necesaria tensin progresiva es de unos dos minutos aproximadamente, por trmino medio, puede considerarse que es en este momento cuando empieza la traccin. Algunos autores se contentan con 5 a 10 minutos de traccin. Nosotros dejamos a los pacientes en traccin durante unos 30 minutos por trmino medio (mximo 60, mnimo 15). La traccin diaria, o incluso al ritmo de 4 a 5 sesiones por semana, es el empleado con ms frecuencia. En ocasiones segn la intensidad del cuadro doloroso, segn el tipo de enfermo, empleamos la traccin continua en la misma cama del enfermo; se suele prolongar durante una semana, y las fuerzas que se aplican son del orden de 6 a 15 kg. Se asocia a la misma la aplicacin de relajantes musculares por va intramuscular o venosa. Es evidente en estos casos que el reposo en cama y los relajantes que se asocian a la traccin desempean un papel quiz superior a sta. En efecto, segn estudios radiolgicos

(Bourdon), no existe separacin notoria de los cuerpos vertebrales antes de la aplicacin de los 40 kg para el raquis lumbar. Los resultados obtenidos con la aplicacin de ambos mtodos son buenos: el 75% de curaciones totales o casi totales en 5-6 sesiones en lumbalgias. y el 60-68% en lumbociatalgias (Troissier). Insistimos en pacientes nerviosos en la administracin de sedantes y tratamiento del componente ansioso con el cual suelen presentarse la mayora de estos enfermos. De este grupo la mayora salen del brote con el tratamiento expuesto, pero a pesar de las medidas profilcticas, por el tipo de trabajo duro de la mayora de ellas, la recidiva es fcil. Existe un escaso nmero de enfermos en los que persiste la lumbalga y/o lumbociatalgia con o sin signos de dficit motor o sensitivo que incapacitan al enfermo. Este grupo, en el que persisten signos recurrentes, sern sometidos a tratamiento quirrgico (escisin del disco afecto). C. Lumbociatalgia o ciatalgia con signos de dficit motor o sensitivo En este grupo si bien puede intentarse un tratamiento mdico funcional durante un corto espacio de tiempo (15-20 das), de no alcanzar una rpida remisin de los sntomas se recurrir al tratamiento quirrgico. En el caso de existir claros signos de dficit motor y sensitivo, es obvio que el tratamiento adecuado es el quirrgico para extirpar el ncleo herniado que de seguro comprime a la raz correspondiente. D. Enfermos intervenidos quirrgicamente en los que ha recidivado el dolor Existe un grupo, grupo desgraciado, que est compuesto por enfermos que ya han sufrido una intervencin anterior y que han reaparecido las

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molestias, ya sea idnticas a antes de la intervencin ya distintas. Son todos estos enfermos difciles de tratar, hay que cuidar en grado sumo su psiquismo, valorar adecuadamente sus sntomas y meditar muchsimo el tratamiento a que vayan a ser sometidos, estn, en general, desmoralizados y con gran desconfianza. En todos ellos se aade un componente funcional al somtico que puedan tener. Su estudio debe ser completo, utilizaremos todos los medios diagnsticos para ello a fin de conocer el verdadero alcance, causa del dolor y de la incapacidad. Muchos de ellos pueden ser totalmente recuperados y reintegrados a la sociedad; no deben ser abandonados. De este grupo de enfermos existen diferentes categoras: a) Pacientes que despus de la intervencin (escisin del disco afecto) curan completamente, pero que con el tiempo reaparecen una o varias de sus molestias u otras parecidas. Es posible que se deba a las eventualidades siguientes: 1) Que se lesione otro disco. 2) Que el disco escindido no fuera extirpado completamente. 3) Que sea debido a una inestabilidad vertebral o una seudoartrosis de la artrodesis si se practic una operacin mixta (escisin disco y artrodesis). El tratamiento en estos casos despus de una valoracin adecuada de la sintomatologa ser el quirrgico, ya sea extirpando el disco afecto, los fragmentos nucleares persistentes practicando una artrodesis o solucionando la seudoartrosis si existe. b) Pacientes que nunca fueron aliviados por el procedimiento quirrgico practicado. Posiblemente por no ser escindido el disco lesionado o por tratarse de un error diagnstico. Valoraremos nuevamente la sintomatologa y llegaremos a una conclusin precisa de cul es la

causa de la actual situacin. La teraputica debe estar de acorde con sta. c) Pacientes que han sufrido varias intervenciones sobre su columna lumbar (3 o ms) y el paciente empeora despus de cada intervencin. En estos casos generalmente su psiquismo suele estar muy alterado y los sntomas que presentan hipertrofiados. Su tratamiento es muy problemtico. Llegan a este estado tras varios errores diagnsticos, teraputicos (a veces han sido extirpados los discos a varios niveles, han sido practicadas amplias laminectomas llevndose las carillas articulares posteriores condicionando una gran estabilidad vertebral, se han practicado artrodesis inadecuadas o inestables, etc.), y que adems estn agravadas por la inestabilidad psquica por los aos que llevan de sufrimiento. El resultado del tratamiento a que puedan estos pacientes ser sometidos siempre ser problemtico. Hay que averiguar la verdadera base orgnica de los sntomas. De stos, los objetivos sern analizados y valorados extensamente. Despus de un repetido traumatismo quirrgico los msculos, fascias y ligamentos del espinazo quedan alterados por un tejido fibroso, denso y sin elasticidad que adhiere a la dura. La mielografa en estos casos pocos datos aportar porque el espacio subaracnoideo est alterado por adherencias que dan una falsa informacin. Es difcil en este grupo que ningn procedimiento quirrgico restituya a estos pacientes a la normalidad fsica o mental. No obstante, alguno de ellos puede ser readaptado despus de un tratamiento psquico, quirrgico y postoperatorio bien llevado. De todos modos stos sern los menos. Tratamiento quirrgico Existen casos en los que el tratamiento mdico-funcional no solucio-

na el problema debindose recurrir al tratamiento quirrgico. En esquema las indicaciones quirrgicas las podemos agrupar en: 1 Enfermos con una sintomatologa lumbar o lumbocitica resistente a todo tratamiento. 2 Enfermos que si bien mejoran con el tratamiento aplicado, los dolores reaparecen cada vez con mayor intensidad y frecuencia. 3 Cuando aparecen signos de dficit motor o sensitivo. Las contraindicaciones de la ciruga vendrn dadas por enfermedades (cardiopatas, neumopatas descompensadas, nefropatas, etc.) generalizadas que pondran en grave peligro la vida del enfermo de ser sometido a tratamiento quirrgico. Hemos, asimismo, de estudiar extensamente al enfermo antes de someterlo a tratamiento quirrgico, y no operar sin que exista una concordancia clnica entre el diagnstico de lesin discal y el cuadro que presenta el enfermo. Las mayores tragedias postoperatorias son debidas a no tener en cuenta esta problemtica. El alivio del dolor lumbar o citico despus de la extirpacin de un disco, si el diagnstico es correcto se obtiene casi siempre (96% de los casos). El problema est en si debe o no fusionarse la columna despus de la escisin del disco intervertebral. Ms adelante nos ocuparemos de este problema. Una seleccin inadecuada de los enfermos que vayan a ser sometidos a tratamiento quirrgico es causa de desaliento, desilusin, pesimismos y graves problemas psquicos. Creemos pues que antes de entrar en consideraciones tcnicas sobre los procedimientos quirrgicos comentemos algunas particularidades para la seleccin de los mismos, aun dentro de los enfermos con claras indicaciones a la ciruga. Debemos considerar sus caractersticas individuales, valorando no slo los signos objetivos o subjeti-

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vos, sino tambin el tipo de trabajo, estado social, psiquismo, estado emocional, etctera. Hemos de descartar cualquier otra posible causa de lumbociatalgia; valoraremos todo el paciente en s, procurando no violar su confianza procurando sedarlo, quitndole miedo, aprensin y la ansiedad que pueden aumentar el dolor. Es muy importante el proceder mdico en estas circunstancias cuidando extremadamente su psiquismo. Generalmente los dolores constantes que viene sufriendo el enfermo les hace sensibles, aprensivos y suspicaces ante la efectividad del tratamiento quirrgico y emocionalmente inestables. Buscan, no obstante, el alivio. Se ha de procurar quitarles la idea de enfermo. Gracias a un cuidadoso enfoque del problema, muchos pacientes desahuciados pueden recuperarse hasta el punto de seguir una vida cmoda y productiva y es al mdico a quien incumbe la responsabilidad de este problema. Procuraremos por tanto: 1) Operar siempre con certeza diagnstica. 2) La operacin pretender extirpar completamente el ncleo fibroso del disco intervertebral lesionado, independientemente de la existencia o no de una hernia nuclear. 3) Valoraremos la conveniencia o no de una artrodesis lumbosacra, Tan solo as operaremos con garantas para el enfermo. Tcnica quirrgica La operacin est claramente indicada aun antes de que se produzca la hernia del disco. Se trata de una operacin no difcil para el profesional acostumbrado a la ciruga vertebral. En esencia consiste simplemente en la extirpacin de un cuerpo extrao, aun en el caso que est profundamente situado. Puede utilizarse el decbito lateral o el ventral, es indistinto, y vara segn las preferencias del cirujano.

Nosotros corrientemente utilizamos el decbito prono. Se coloca pues el paciente en decbito ventral sobre la mesa de operaciones. El abdomen quedar totalmente libre de toda presin. Para ello deben colocarse unas almohadillas por debajo del trax, de la pelvis y en la porcin prxima! de los muslos, de forma que el abdomen penda hacia abajo para evitar toda compresin. Se permite de esta forma el libre drenaje de las venas en el interior del conducto vertebral a travs de las numerosas anastomosis avalvulares con las venas abdominales y permite un campo relativamente exange en el interior del conducto vertebral. Algunos autores (Burke) recomiendan una instilacin de una solucin vasoconstrictora por va extradural antes de la intervencin (fig. 26, A-B). Nosotros antes de practicar la incisin cutnea infiltramos piel, tejido celular subcutneo y msculos con una solucin de novocana con adrenalina, con ello sangra muchsimo menos. La incisin cutnea la practicamos en la lnea media en una longitud de unos ocho centmetros, con su punto central sobre las apfisis espinosas de la vrtebra situada encima del disco intervertebral afecto. Se seccionan las partes blandas hasta las espinosas. Con bistur se inciden verticalmente en la lnea media hasta el hueso. Con periosttomo se limpian las lminas y se deja al descubierto el ligamento amarillo de los espacios interlaminares. Se tapona con una gasa el espacio conseguido. Este taponamiento firme en cada fase del procedimiento domina la hemorragia y facilita la diseccin (fig. 27, A, B, C, D). Separadores automticos Generalmente seccionamos verticalmente parte de la espinosa colocada sobre el espacio que vamos a abordar. Si con ello no obtenemos campo suficiente puede extirparse toda la apfisis espinosa. Se practica una pequea incisin a travs

del ligamento amarillo, que quede completamente descubierto. Es conveniente evitar la lesin de la duramadre. Existe, no obstante, un espacio entre el ligamento amarillo y la duramadre que est parcialmente relleno con grasa epidural, por lo que el peligro es mnimo. Se extirpa completamente el ligamento amarillo. La abertura del conducto vertebral vara segn los casos. En alguno de ellos basta con la extirpacin del ligamento amarillo para obtener un buen campo, otras veces, en cambio, es necesario llevarse parte de la lmina superior e inferior del espacio que abordamos. Consideramos que: a) La abertura debe ser lo suficiente amplia para permitir la exposicin de la raz nerviosa, de la protusin y del disco intervertebral afecto. b) Debe permitir realizar las maniobras adecuadas sin tensiones excesivas sobre el saco dural y la raz nerviosa con visualizacin completa del conducto vertebral afecto. La separacin de la duramadre descubre la raz nerviosa, que se separa y asla (a veces hay adherencias a su alrededor) cuidadosamente con un reparador de races. A nivel de un disco intervertebral inferior, el nervio desciende casi verticalmente y est situado casi por delante del saco dural. La primera raz sacra, a nivel L5-S1, se inclina ms lateralmente que las situadas por encima. En ocasiones es ms conveniente separar lateralmente esta raz, mientras se separa la duramadre hacia adentro (fig. 28, A, B, C, D, E). Se logra ahora una excelente visin de la superficie posterior del anillo situado inmediatamente por debajo si tenemos la suerte de que la hemorragia que se produce habitualmente al separar la duramadre se haya cohibido. Es ste un detalle muy importante por lo que le dedicaremos un poco de atencin antes de seguir adelante. Nosotros solemos cohibirla obteniendo un campo exange con la aplicacin de una pequea pieza de esponja de goma unida a un hilo, en el ca-

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Fig. 26. Forma de colocacin de enfermo en la mesa de operaciones. A) Imagen de frente. B) Imagen de perfil.

Fig. 27. Esquemas en los que se representa la separacin de las masas musculares paravertebrales de las apfisis espinosas dejando al descubierto las lminas y espacios interlaminares.

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Fig. 28. A) Incisin y extirpacin del ligamento amarillo interlaminar. B) Visualizacin del saco dural y raz despus de extirpado el ligamento amarillo y hemilaminectoma. C) Incisin cruciforme en ligamento longitudinal posterior por encima del disco afecto. D) y E) Extirpacin del ncleo discal patolgico (dibujos tomados de Sicard)

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nal lateral por encima y por debajo del disco a explorar. Para evitar que este fragmento de esponja se deslice fuera del conducto, se coloca por delante de ella una pequea torunda de algodn humedecida y anudada a un hilo. La espuma de goma tiende a expansionarse, y de esta forma ocluye todos los vasos sangrantes y permite un campoexange. La hemorragia procedente de las superficies seas ausentes, base apfisis espinosa, si se extirp, parte de las lminas. etc., puede dominarse fcilmente por la aplicacin de cera sea. Solamente as podemos abordar el disco con garantas de no producir lesin alguna sobre las importantes estructuras de la regin. En este momento de la intervencin existe un punto muy importante que de no tenerlo en cuenta har, en algunas intervenciones, que la misma sea un total y absoluto fracaso, dando razn a los detractores de la ciruga vertebral. Si una vez explorado el canal vertebral no encontramos hernia nuclear ni abombamiento de anillo en el disco que sospechamos, o en el inmediato superior o inferior ni en el lado contrario, debe practicarse una incisin transversal de unos seis milmetros en el anillo, junto al ligamento longitudinal posterior, y se extirpa el ncleo con una pinza. Puede ste extraerse de una sola pieza o en forma de pequeos fragmentos. Se extraen todos los fragmentos libres, explorando suavemente con una cucharilla la superficie interna del espacio nuclear (cuidando no profundizar excesivamente, existe el peligro de lesin de los grandes vasos que discurren inmediatamente por delante de los cuerpos vertebrales lumbares). De no extirpar el disco en estos casos persistir idntica sintomatologa que antes de la intervencin, aumentada quiz por la repercusin psquica que supone sobre el enfermo el fracaso de una gran intervencin que para l es la ciruga sobre columna vertebral. De encontrarse la hernia, el problema se simplifica. Se extirpa de idn-

tica forma a la descrita el ncleo discal, procurando extirpar todos los fragmentos nucleares. Si por falta de orientacin se descubre un disco normal, el error es inmediatamente evidente, y creemos que es conveniente proceder a su extirpacin completa, debido a que cualquier fragmento mesenquimatoso libre puede convertirse en tejido fibroso y producir trastornos posteriormente. Es una tarea difcil pero es un error que, con las precauciones ordinarias, nunca debe ocurrir. Despus de extraer todas las torundas, se suturan los msculos, la fascia y la piel en la forma acostumbrada. Durante 48 horas solemos dejar un drenaje de redn. Postoperatorio La conducta postoperatoria es indudable que variar con los distintos enfermos, no obstante aqu pretendemos dar una normativa general que se adaptar a cada individuo segn su circunstancia. El enfermo permanece en cama sin ningn tipo de inmovilizacin, permitindole girarse en la misma, a discrecin. Generalmente de los 3 a los 4 das despus de la operacin se les permite levantarse. De los 7 a los 10 das inician ejercicios tnicos musculares en la cama, y a partir de los 15 das se permite que el paciente realice movimientos hasta el punto de su tolerancia y de acuerdo con los ejercicios marcados por el servicio de rehabilitacin. Deben evitarse los ejercicios de flexin del tronco y los esfuerzos excesivos, viajes en tren o automvil. En el espacio de 4 a 6 semanas, algunos pacientes pueden realizar trabajos fciles, y los enfermos con trabajos que requieren poco ejercicio fsico pueden reincorporarse a su quehacer habitual. Los que tengan un trabajo duro podrn hacerlo siempre de forma paulatina y progresiva, a partir de los dos meses. Es recomendable en estos casos, ensearles la forma como deben

trabajar, cmo deben levantar los pesos, etc., aunque en estos enfermos lo correcto sera que realizaran otro tipo de trabajo que les obligara menos a realizar constantes flexiones del tronco y esfuerzos. En ocasiones estos pacientes, ya sea en el postoperatorio inmediato y al cabo de meses de la intervencin se quejan de sensacin de parestesia en las piernas, dolorimento, frialdad. Son todas ellas poco intensas y no incapacitantes en absoluto. Es conveniente explicarle al enfermo antes de la operacin que tales cosas pueden ocurrir, para que no piense que la intervencin no ha tenido xito. Estas molestias son debidas, en el primer caso, por las tracciones a que ha sido sometida la raz durante la intervencin, en el segundo, a las adherencias perirradiculares que se forman despus de la intervencin que la fijan limitando la amplitud normal del movimiento. Las molestias suelen obedecer al estorsionamiento de las races nerviosas fijadas. Si durante el postoperatorio inmediato se quejan de dolores, de intranquilidad, distensin abdominal, etc., pueden administrarse frmacos para mejorarlos. As pueden administrarse durante los 2 o 3 primeros das del postoperatorio: 1 Antilgicos, el adecuado y en cantidad suficiente para hacer desaparecer el dolor. 2 Sedantes. 3 Peristaltgenos. Con esto mantendremos tranquilo al enfermo y al mismo tiempo robustecer su moral y confianza en la intervencin y en su futuro. Artrodesis vertebral La gran cuestin en la patologa discal est en si la extirpacin del disco debe complementarse con una estabilizacin inmediata del sector vertebral afecto. En favor de la artrodesis primitiva se han pro-

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nunciado con Barn numerosos autores, aceptando que la extirpacin del disco favorece la inestabilidad segmentaria y puede ser causa de lumbalgia (De Palma-Gillespy). No puede negarse que, desde el punto de vista terico, esta conducta representa el tratamiento quirrgico ideal. Sin embargo, la prctica demuestra que la mayora de pacientes no presentan una lumbalgia inquietante y curan perfectamente a expensas de una anquilosis fibrosa del intraespacio. Los cirujanos que no practican fusiones vertebrales tras la escisin del disco reclaman para s el xito de la intervencin, mientras que los partidarios de la fusin dicen que ste es el tratamiento ideal. Las estadsticas consultadas de distintos autores y sobre numerosos lotes de enfermos no indican cul es la conducta ideal, pues mientras unos (Raaf) obtienen muchos mejores resultados con la simple escisin del disco que con la intervencin combinada, otros (Young) dicen lo contrario. Existe pues una gran diferencia de opiniones en las distintas estadsticas consultadas. La respuesta a esta cuestin no es simple y es indudable que en el resultado de la misma influye la selectividad del paciente, el tipo del mismo, la experiencia del cirujano, etctera. Hirsch y Friberg han comprobado en los exmenes radiolgicos de antiguos operados que el disco mantiene su altura y no presenta signos de reaccin artrsica y que muchas veces una vrtebra que apareca inestable antes de la operacin en las radiografas funcionales es totalmente estable despus de la intervencin; ya vimos por qu. Por otra parte, los resultados finales de la operacin combinada no slo no son superiores a los de la operacin simple, sino que, como se ha podido comprobar en un estudio comparativo de 200 casos en nuestro ambiente (Cabot), se hallan lastrados por un cierto porcentaje de seudoartrosis dolorosas. Si a

ello se aade el relativo inconveniente de un mayor traumatismo operatorio y el mucho mayor de cambiar un postoperatorio extremadamente simple por las incomodidades de una inmovilizacin prolongada, se llega fcilmente a la conclusin abstencionista. De hecho la estabilizacin vertebral complementaria slo est indicada en aquellos pocos casos en los que el estudio preoperatorio funcional del raquis lumbosacro revela un manifiesto desequilibrio del sector vertebral (espondilolistesis, retrolistesis mvil, bostezo articular, sacralizacin o lumbarizacin inestable, etc.). En resumen, nosotros adaptamos nuestra norma de conducta a la siguiente pauta, pero antes queremos expresarla en esta frase La fusin vertebral ocupa un lugar muy discreto en el tratamiento de las lesiones nucleares de los discos intervertebrales y ciertamente no debe ocupar ninguno antes de la escisin del ncleo fibroso. Este concepto requiere para mantenerlo un estudio concreto del enfermo, un diagnstico preciso del disco lesionado y de la enfermedad que pueda padecer el lesionado. Nosotros procedemos de acuerdo con esto, de la siguiente manera: 1. Enfermos en los que la lesin est claramente identificada en un disco. Escisin discal simple. 2. En los casos que en el estudio preoperatorio revela una manifiesta inestabilidad vertebral (espondilolistesis, sacralizacin, etc.), procedemos a la artrodesis previa escisin del disco afecto (fig. 11). 3. Pensamos que en los raros casos del grupo primero que presenten dolores lumbares persistentes en el postoperatorio inmediato, o al cabo de un tiempo, no es un gran inconveniente si se demuestra que son debidos a una inestabilidad vertebral, a someterlos a una artrodesis lumbosacra como intervencin secundaria. Momentneamente, ningn enfermo del grupo primero ha debido ser sometido a tal operacin secunda-

ria de los casos intervenidos por nosotros. Pensamos as, porque en general, la artrodesis lumbosacra es difcil de lograr (Sicard). Requiere un largo perodo de inmovilizacin postoperatoria si se quiere obtener xito en la fusin; esto es debido a que en las discopatas el sector vertebral afecto muestra una movilidad anormal sin tendencia alguna a la anquilosis espontnea. En estas circunstancias, la situacin posterior del injerto, alejado del centro de la movilidad vertebral, supone unas condiciones mecnicas que dificultan la consolidacin (Lewin). El bloqueo vertebral puede ser incompleto incluso cuando la artrodesis se ha logrado (Rolander), pero con ms frecuencia la movilidad residual se debe a una seudoartrosis que se observa aproximadamente en un 10 al 30% de los casos (Nachlas, Morris y Kher, Shaw y Taylor, Cabot, Fernndez Sabater, etc.). Este factor de inseguridad en la artrodesis posterior obliga a extremar las medidas de prudencia en la inmovilizacin postoperatoria, lo que supone un pesado lastre para el enfermo. Algunos casos curan a pesar del bloqueo vertebral incompleto, no hay duda de que la cicatriz fibrosa paravertebral puede crear unas condiciones de estabilidad relativa suficientes para suprimir el dolor (Cabot). Consideramos que de acuerdo con cuanto acabamos de exponer bien puede esperarse a practicar la artrodesis en el caso que aparezca dolor lumbar por inestabilidad vertebral y limitar la artrodesis a las vrtebras mnimas indispensables puesto que, como menos vrtebras asocie, ms fcil es que la artrodesis sea estable. Es indudable que cuando la lesin se halla limitada a un solo disco la artrodesis mejor es la intersomtica anterior o posterior, pero no cabe duda que la clsica artrodesis posterior por su benignidad y fcil ejecucin convence con todas sus prerrogativas.

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En los casos en los que decide practicar artrodesis, ya sea como primera o como segunda intencin, cul consideramos ms aconsejable? De entre los diferentes tipos de artrodesis: a) Artrodesis lumbosacra posterior. b) Artrodesis transverso-sacra. c) Artrodesis intersomtica posterior. d) Artrodesis intersomtica anterior. Nosotros solemos practicar la artrodesis lumbosacra posterior. Carecemos de experiencia suficiente en este momento, para dar una opinin de la intersomtica anterior en columna lumbar y no hemos practicado nunca la transversosacra y la intersomtica posterior. a) Artrodesis lumbosacra posterior De entre los diferentes tipos posibles de artrodesis lumbosacra posterior nosotros solemos utilizar casi invariablemente la tcnica de Bosworth asociada a la fijacin autoestable mediante placa-cangrejo de Cabot. El injerto lo obtenemos de ala ilaca y lo tallamos en forma de H de manera que el cuerpo transversal encaje a frote entre las dos espinosas limitantes. Para ello, como que generalmente lo que se pretende es artrodesar los dos ltimos interespacios, se reseca la apfisis espinosa de L-5 y se practica una pequea muesca en la arista inferior de la espinosa de L-4 y en la arista superior de la primera apfisis sacra, y en su defecto, de la segunda. Una vez firmemente enclavado el injerto, con su cara esponjosa apoyada sobre la superficie cruenta de seccin de la espinosa de L-5 y superficie refrescada de lminas y sacro, se rellenan los espacios que quedan entre el injerto y las estructuras seas vertebrales con esponjosa (fig. 29, A, B, C, D). A continuacin se coloca encima una placa metlica en H, que presenta un cuerpo central y dos ex-

tremidades terminadas en pinza de cangrejo. El cuerpo central, ampliamente fenestrado para favorecer la vascularizacin de los injertos, termina por un extremo en un pequeo diente dirigido hacia atrs y destinado a hincarse en la esponjosa de implantacin de la apfisis espinosa superior. El otro extremo presenta una delgada lengeta acodada en L que puede engarzarse en la pared posterior del sacro. Las ramas de la pinza de cangrejo terminan en un diente aguzado y presentan en su borde externo dos ranuras para la aplicacin del frceps de cierre. Existen placas de distintos tamaos, bien para cubrir un solo interespacio bien para artrodesis ms extensas. Una vez colocado el injerto en H, tal como hemos expuesto, se introduce la placa adecuada en su lecho de forma que quede perfectamente adosada sobre los injertos. En este momento se levanta el delantal inferior de la mesa de operaciones de forma que el enfermo quede perfectamente horizontal con lo que se extiende el raquis lumbar flexionado hasta entonces. Las apfisis espinosas se aproximan y la placa queda entonces perfectamente encartada entre las mismas. En este momento se cierran las patas de la placa hasta que sus dientes interiores se clavan en la sustancia sea de las espinosas. De esta forma queda bloqueada tanto la extensin como la flexin. A continuacin una vez comprobada la perfecta estabilidad se sutura la pared por planos. Solemos dejar un drenaje de redn durante 48 horas. En este tipo de artrodesis dejamos en el postoperatorio al enfermo en cama sin proteccin alguna y le es permitido girar sobre s mismo cambiando el decbito. Se le permite levantarse a los 15 das provisto de un cors ortopdico que llevar hasta la consolidacin del injerto. Podr ya entonces efectuar cortos paseos que se incrementarn a medida que las fuerzas se lo per-

mitan. Es recomendable decirle que el primer mes no se siente en sillas bajas ni forzar la flexin del tronco. A partir del mes y medio pueden iniciarse los ejercicios controlados en decbito prono para restablecer el tono de la musculatura lumbar. Generalmente se ha de esperar de 6 a 9 meses para la reincorporacin al trabajo. Con esta intervencin asociada generalmente se consigue una artrodesis estable y con escaso tiempo de permanencia en cama. b) Fusin intersomtica anterior (tcnica Cloward) Algunos cirujanos practican en la actualidad, en forma rutinaria, fusiones intersomticas anteriores para todos los casos en los cuales creen que est justificada la fusin vertebral. Nosotros consideramos que este tipo de fusin en la columna lumbar debe reservarse para casos con unas caractersticas adecuadas. 1 Lesiones lumbares a un solo disco y tratarse ste del L4 o del L5. 2 En casos en los que fracase la artrodesis posterior practicada anteriormente. 3 En casos con acentuada inestabilidad de la columna lumbar consecutiva a laminectomas extensas en varias vrtebras. Premisa importante para llevarla a cabo es el perfecto conocimiento de la anatoma regional y de sus variantes, ciertos conocimientos de ciruga vascular y el concurso de un instrumental especializado. Es recomendable el uso profilctico de anticoagulantes en el preoperatorio (fig. 30, A, B y C). Hechas estas salvedades y en los casos indicados, la operacin tiene la gran ventaja de facilitar la extirpacin completa del disco bajo el control directo de la vista, permite practicar una artrodesis slida y estable, compatible con un levantado precoz y sin el uso de frulas externas.

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Fig. 29. A) Injerto seo en H. Imagen de perfil de la columna lumbosacra con el injerto colocado. B) Imagen de frente. C) Radiografa de frente en la que se practic una artrodesis lumbosacra con un injerto en H y una placa de cangrejo. D) Radiografa de perfil del mismo enfermo (tomados de Sicard).

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Fig. 30. A) y B) Radiografas de frente y perfil de la columna lumbosacra de un enfermo en el que se haba practicado una artrodesis posterior, sin escisin del ncleo discal lesionado, tres aos antes. C) Radiografa de perfil del mismo enfermo con artrodesis intersomtica del disco lumbosacro.

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Es indispensable la localizacin adecuada del disco lesionado antes de su escisin mediante un buen estudio clnico, radiografas funcionales de perfil, oblicuas y operatoriamente (Harmon). En el postoperatorio el paciente puede ya levantarse por cortos intervalos a partir del segundo da de la operacin y abandonar la clnica a los 10 o 15 das. Puede protegerse el espinazo en la convalecencia mediante un lumbostato o una faja elstica para evitar ciertos dolores lumbares que pueden presentarse mientras se obtiene la consolidacin. La reanudacin del trabajo puede autorizarse entre el mes y mes y medio en las profesiones sedentarias y dentro de los seis meses en los que se dedican a labores pesadas. Bibliografa
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VANCES ATraum

Patologa traumtica del disco intervertebral lumbar

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J. Borrell, et al

NUESTROS CLSICOS Comentarios al artculo Patologa traumtica del disco intervertebral. Tratamiento
Dres. J Borrell J. Ballester A Henriquez, publicado en la revista "Traumatologa, Ciruga y Rehabilitacin" n2 vol.2 del segundo trimestre de 1972

parlisis aunque no encuentran explicacin razoEl trabajo de los Dres. Borrell, Ballester y Henriquez nable. Hoy en da sabemos que buena parte de conserva una notable actualidad pese a los 34 aos las algias estn producidas por los mediadores transcurridos desde su publicacin (1972), fruto sin de la inflamacin que son cusados por el disco duda de la calidad del artculo. El trabajo hace refedegenerado7 mientras que los cuadros paralizanrencia a la Patologa traumtica del disco tes probablemente sean debidos al cuadro comintervertebral. Hoy en da el concepto de la patolopresivo mecnico. ga del disco intervertebral ha evolucionado bastante En lo que se refiere a la anamnesia y la exploray difcilmente puede aceptarse la etiologa de traucin clnica el trabajo es impecable aunque probamatismo nico como responsable de la patologa blemente los autores ponen un nfasis excesivo discal. Hecho demostrado tanto desde la experienen el valor diagnstico de la percusin de la espicia clnica9 como experimental12. El trabajo se inicia con un recuerdo histrico muy nosa situada inmediatamente por encima de la lesin afecta. El nico punto discutible sera el de preciso y con las referencias relevantes en la historia de la patologa discal y sigue con descripcin impelas maniobras de exploracin radicular a la que los autores conceden poco inters. Probablemente se cable de la embriologa de la columna vertebral deba a que no especifican claramente cual es el El segundo apartado, el de la anatoma con un enforesultado positivo de la maniobra que no puede ser que funcional tiene slo algunos aspectos que debeotro que la reproduccin estricta del dolor radicular. ran revisarse como las caractersticas anatmicas La respuesta dolorosa del paciente en forma de del annulus, fibroso no cartilaginoso y la disposicin oblicua de las fibras con inclinacin a 45 que se alexacerbacin de la lumbalgia debe ser considerada como resultado negativo de la maniobra. Podemos ternan con inclinacin simtrica hacia el otro lado lo que configura que las fibras de cada capa tenga una afirmar que existe un consenso bastante amplio sobre la validez de estas maniobras radiculares en angulacin a 90 con las fibras de las dos capas conindividuos jvenes. En pacientes seniles, generaltiguas lo que explica su gran resistencia11. Lamentablemente el trabajo se reduce al disco intervertebral e mente afectos de cuadros de estenosis lateral, tiene una especificidad mucho ms baja. ignora el resto de estructuras del segmento como podra ser las facetas articulares y el complejo La iconografa de la patologa discal descrita est claramente superada por el enorme aumento de las ligamentoso posterior que hoy sabemos es de gran tcnicas de imagen pero mantiene ntegros los vaimportancia. lores y las especificaciones vlidas para los mtoLa etiopatogenia aceptada a variado parcialmente por dos de contraste. Tambin es de resaltar la estricta cuanto se considera la degeneracin discal como un proceso que se inicia con microtraumatismos que valoracin de las anomalas lumbosacras como anomalas transicionales, raquisquisis, que efectipueden causar pequeas lesiones ligamentosas que vamente no tienen valor alguno. a su vez inician la cascada degenerativa. Se sabe tambin que la teora mecnica no podra explicar la La valoracin de las espondilolistesis es muy intetotalidad de la problemtica degenerativa del raquis resante. Los autores conceden poca importancia lumbar y que existen sin duda factores genticos que a la deformidad y ms en cambio a la degenerapredeterminan el grado e intensidad de la degeneracin discal, frecuentemente asociada. Hoy se sabe cin discal5. que existen nociceptores en la pars fracturada lo Los autores definen bien las diferencias entre los cuaque explicara el reconocido beneficio de la repadrosVANCESradiculares y los casos que cursan con lgicos racin de la pars interarticularis en los individuos Patologa traumtica del disco intervertebral lumbar 107 Traum

jvenes con espondilolistesis stmica de bajo grado (<1). Los autores descartaron por completo la discografa por el riesgo de provocar degeneracin discal1. Esta ha sido una tcnica que a lo largo de los ltimos 20 aos ha tenido un reconocimiento muy variable y ltimamente parece haber bajado su uso por una especificidad insuficiente3. Creemos que tiene cierta validez, sobre todo para identificar el segmento sintomtico en los casos de discopatas mltiples13. Los autores tambin intuyeron de forma brillante el peso de los trastornos emocionales del paciente en la enfermedad8. Hoy existe ya una evidencia cientfica incontestable sobre la interferencia de los factores emocionales tanto en la enfermedad como en el resultado de la eventual ciruga4. Respecto al tratamiento parece evolucionar el criterio teraputico conservador en el sentido de minimizar el encajamiento y la inmovilizacin por cuanto parece demostrado que existe evidencia de que la reincorporacin laboral se demorarn en relacin directa con la duracin de la inmovilizacin. Respecto a la ciruga del disco parece que tambin el consen-

so comn evoluciona a posiciones ms conservadoras ya que se llega a cuestionar incluso la aparicin de dficit motor e indicacin de ciruga inmediata2. Las tcnicas quirrgicas de la discectoma han evolucionado a opciones mnimamente invasivas como la microdiscectoma10 incluyendo la endoscopia6. Son tcnicas sofisticadas que exigen entrenamiento previo y que finalmente habrn de superar la obligada curva de aprendizaje. Tambin hay un intenso debate sobre las ventajas en inconvenientes de aadir fusin o cualquier otro gesto. Este es un tema an abierto que slo con la realizacin de estudios prospectivos y randomizados podr finalmente elucidarse. Los Dres. Borrell, Ballester y Henriquez hicieron un formidable trabajo de puesta al da de una patologa compleja como son las lesiones discales. Su trabajo es en realidad un autntico tratado con importante aportacin bibliogrfica y una elaboracin siempre muy razonada, Los cambios que la evolucin de los aos puedan introducir en este trabajo no hacen sino resaltar la esplndida realidad de su esfuerzo. Dr. C. Villanueva

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J. Borrell, et al

Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilolistesis (2 parte)

R. Cruz-Conde Delgado, A. Castel Oate, A. Rayo Snchez, I. Neira Borrajo
Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Unidad de Patologa Vertebral Hospital Monogrfico de Ciruga Ortopdica, Traumatologa y Rehabilitacin ASEPEYO Coslada (Madrid)

Teniendo en cuenta las reflexiones realizadas al finalizar la parte I, hemos intentado elaborar una gua de orientacin teraputica de las espondilolisis y espondilolistesis, siguiendo la estructura de la clasificacin de Marchetti y Bartolozzi. 006200

Espondilolistesis del desarrollo 1. Bajo grado de displasia Con lisis Con elongacin Pacientes en crecimiento con bajo grado de displasia La espondilolistesis del desarrollo de bajo grado (ausencia de cifosis lumbosacra) en pacientes en crecimiento (menores de 20 aos) suelen cursar de forma asintomtica. En estos casos no es necesario realizar ningn tipo de tratamiento, aunque s es conveniente un seguimiento peridico para vigilar la posible aparicin de una progresin de la lesin. Hay un pequeo porcentaje de los pacientes que pueden presentar sntomas. El ms frecuente es el dolor lumbar. La mayora de estos
Correspondencia anacastel@wanadoo.es

pacientes responden bien al tratamiento conservador, que consistir en restriccin de actividad deportiva de alta exigencia para la columna, as como tratamiento rehabilitador si fuera preciso. En una minora de los pacientes los sntomas no ceden o progresan a pesar del tratamiento conservador. Habiendo excluido otras causas que justifiquen la clnica, sern susceptibles de tratamiento quirrgico, teniendo como objetivos fundamentales la mejora de los sntomas y evitar la progresin del desplazamiento. ste consistir en realizar una fusin del espacio afecto, con o sin instrumentacin. Bosworth comunica en 1955 sus primeras 75 fusiones lumbares por espondilolistesis. Desde entonces, este procedimiento con o sin instrumentacin ha gozado de gran aceptacin. La fusin posterolateral no instrumentada ha sido comparada a la instrumentada con tornillos transpediculares por diferentes autores sin encontrar diferencias significativas, y obteniendo en am-

bos casos buenos resultados clnicos, a pesar de que la tasa de fusin parece ser mayor con la instrumentacin4. En una minora de los casos, en los que existe un alto riesgo de progresin del desplazamiento, este procedimiento posterior podra asociarse a un tiempo sobre la columna anterior, buscando una disminucin de la progresin de la listesis30, que como se ha descrito por diferentes autores, puede presentarse incluso en presencia de una buena artrodesis posterior. La laminectoma resecando el arco posterior hasta la pars articularis se denomina procedimiento de Gill. Se ide pensando en aquellos casos prcticamente aislados, en los que encontramos dolor radicular importante con un mnimo grado de listesis. Sera razonable pensar que con este procedimiento se podran resolver los problemas del paciente, debido a su relativa sencillez. Sin embargo la inestabilidad provocada por la reseccin de toda la lmina hace que esta tcnica haya sido abandonada por la mayora de los cirujanos en el momento actual. Pacientes adultos con bajo grado de displasia En los adultos, el tratamiento conservador es la norma. En los casos en los que persiste la sintomatologa a pesar del tratamiento conservador, se realizar una fijacin posterior en la mayora de los ca-

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36/2 2006 - Pgs. 110 a 126

R. Cruz-Conde Delgado, et al

sos, que puede ser instrumentada31, sobre todo en pacientes en los que existan cambios degenerativos en el resto de las estructuras, o sin instrumentacin. En ocasiones se puede aadir una fusin intersomtica, posterolateral (PLIF) o transforaminal (TLIF)32 Existen autores como Kim que comparan los resultados obtenidos en espondilolistes stmicas del adulto (del desarrollo, de bajo grado de displasia, en pacientes mayores de 20 aos de la clasificacin de Marchetti) con el uso de artrodesis instrumentadas por va posterior, frente a las intersomticas por va anterior. Este autor no encuentra diferencias estadsticamente significativas entre estas dos tcnicas, obteniendo una tasa de fusin similar (90% en fusin anterior y 95% en la posterolateral). En aquellos pacientes en los que existe un desplazamiento menor del 50% sin afectacin radicular se puede realizar una artrodesis posterior mediante un abordaje paraespinal tipo Wiltse. La incisin de la piel se realiza en la lnea media, pero se busca el intervalo entre el msculo multifidus (medial) y el longisimus (lateral) (fig. 35). Como ventajas aporta: 1. Mejor acceso a las apfisis transversas para la colocacin apropiada del injerto. 2. Diseccin anatmica sin secciones musculares. 3. Proteccin la duramadre en pacientes en los que se ha realizado una ciruga previa, o en aquellos pacientes con espina bfida oculta. 4. Permite una mejor medializacin de los tornillos pediculares. La introduccin de tcnicas mnimamente invasivas mediante laparoscopia33, hacen de la artrodesis intersomtica anterior una opcin atractiva. Es una ciruga tcnicamente muy compleja y requiere la colaboracin de un cirujano con gran experiencia en ciruga laparoscpica. Es muy importante sealar

la necesidad de seleccionar correctamente al paciente y tener en cuenta que pese a su escasa agresividad, no est exenta de riesgos. 2. Alto grado de displasia Con lisis Con elongacin Pacientes en crecimiento con alto grado de displasia Alto grado de displasia implica presencia de cifosis lumbosacra. Otros hallazgos tpicos son la forma trapezoidal de la vrtebra listsica y la hipoplasia del platillo de S1. La existencia de lisis empeora el pronstico y aumenta la tendencia al desplazamiento, ya que el arco, aunque elongado, sin lisis, aporta cierta estabilidad a la vrtebra listsica. El tratamiento de las espondilolistesis de alto grado constituye un verdadero reto para el cirujano de columna. Existe gran controversia en cuanto a las indicaciones de tratamiento quirrgico, as como en la tcnica quirrgica de eleccin (figuras 36 y 37). Los pacientes candidatos a tratamiento quirrgico sern los que presenten sintomatologa y aquellos asintomticos que presenten criterios de alto riesgo de progresin. Los objetivos fundamentales de la ciruga son la mejora de la sintomatologa cuando exista, la disminucin de la cifosis lumbosacra y la reduccin parcial del desplazamiento. Caso clnico Paciente de 13 aos con sndrome de Marfan. Escoliosis dorsolumbar. Espondiloptosis L5-S1 (figuras 38 a 40). La reduccin del ngulo de cifosis lumbosacra en las espondilolistesis del desarrollo es de gran importancia, ya que transforma las fuerzas de cizallamiento que tienden a aumentar el desplazamiento, en fuer-

zas compresivas que favorecen la fusin. Asimismo, esta reduccin contribuye a mejorar la hipocifosis dorsal y la hiperlordosis lumbar mejorando no slo el aspecto esttico del paciente, sino tambin la sobrecarga muscular a la que se ve sometida la columna en este tipo de afecciones. En general se recomienda la reduccin parcial de la vrtebra listsica debido al alto riesgo de lesin neurolgica si se intenta la correccin total. Existen gran variedad de tcnicas quirrgicas empleadas por los distintos cirujanos de columna. Podemos diferenciarlas segn la clnica predominante que presente el paciente. Dolor lumbar sin afectacin radicular Muchos autores realizan una reduccin parcial posterior y estabilizacin con tornillos transpediculares, que puede asociarse a una fusin intersomtica34. Esto aumenta la superficie para conseguir una buena artrodesis, objetivo fundamental tanto para reducir el dolor como para evitar la progresin del desplazamiento35. La fusin intersomtica posterior (PLIF) o la transforaminal (TLIF) son las tcnicas de fusin intersomtica que se suelen asociar a la posterolateral para el tratamiento de los diferentes tipos de espondilolistesis. La tcnica transforaminal (TLIF) descrita por Harms en 1982 aporta la ventaja fundamental de no desestabilizar ms el complejo ligamentoso posterior y limitar la apertura del ligamento amarillo para alcanzar el foramen por lo que reduce los riesgos de lesin de la duramadre y de la temible fibrosis peridural. Es una tcnica compleja y exige gran conocimiento de la anatoma por parte del cirujano. Sin embargo los buenos resultados comunicados por diferentes autores la hacen muy atractiva en aquellas situaciones en las que no es preciso el abordaje anterior para la estabilizacin de la columna anterior.

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Fig. 35. Abordaje de Wiltse.

Fig. 36. Espondilolistesis de alto grado asintomtica.

Fig. 37. Espondilolistesis de alto grado asintomtica.

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Fig. 38. Fusin in situ no instrumentada L4-L5-S1. Dos aos del postoperatorio.

Figs. 39 y 40. Catorce aos de evolucin despus de la ciruga.

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 Autores como Harms proponen una reduccin dorsoventral con un doble abordaje y compresin posterior con tornillos transpediculares36. Se realiza primero una reduccin parcial posterior incluyendo el nivel superior. Por una va anterior, generalmente retroperitoneal, se realiza una fusin intersomtica mediante cajas. Por ltimo se hace compresin posterior y retirada de los tornillos transpediculares del nivel superior. La estabilizacin de la columna anterior mediante esta va evita abrir el canal reduciendo as el riesgo de lesin de la duramadre, lesin radicular y fibrosis peridural. Sin embargo, no debemos olvidar que la va anterior puede tener importantes complicaciones, entre ellas la lesin vascular. Asimismo existe una incidencia del 0,40 al 22% segn distintos autores, de lesiones transitorias del plexo sacro, que ocasionara impotencia y eyaculacin retrgrada en pacientes varones y que, a pesar de ser transitorias en la mayora de los casos, son un problema a tener en cuenta a la hora de decidir la forma ms apropiada de artrodesis. Para algunos autores como Marchetti el procedimiento de eleccin en las espondilolistesis del desarrollo de alto grado en pacientes menores de 20 aos es la reduccin ortopdica progresiva y la estabilizacin anterior con injerto seo y un tornillo entre ambos cuerpos vertebrales. Las tcnicas que realizan una fusin anterior mediante espaciadores y/o injertos proporcionan una serie de ventajas. En primer lugar se aumenta la lordosis lumbar aumentando as el espacio del agujero de conjuncin mejorando tanto el dolor lumbar como el radicular que con frecuencia presentan estos pacientes. Asimismo, proporciona una mayor rea para la fusin37, lo que disminuye la incidencia de seudoartrosis del segmento fusionado38 (figs. 41 y 42)

Dolor lumbar con afectacin radicular unilateral En este caso podemos realizar una reduccin parcial posterior, la descompresin de la raz afectada y artrodesis posterolateral generalmente instrumentada. Se suele asociar una estabilizacin intersomtica que puede ser transforaminal (TLIF) o posterolatral (PLIF). Dolor lumbar con afectacin radicular bilateral Muchos autores propugnan la reduccin parcial posterior, laminectoma con liberacin radicular, estabilizacin intersomtica posterior (PLIF) y artrodesis posterolateral instrumentada (tornillos transpediculares). Tambin se puede realizar una artrodesis circunferencial con un doble abordaje. Caso clnico: Paciente con espondilolistesis de alto grado, que presenta dolor lumbar y afectacin radicular bilateral (figs. 43 y 44). Tratamiento: Fusin circunferencial con doble abordaje en dos tiempos. En el tiempo posterior se realiz un programa de autotrasfusin. En el tiempo anterior se realiz un tratamiento previo con eritropoyetina. Esto evit la necesidad de transfusin sangunea homloga (figs. 45 y 46). Pacientes adultos con alto grado de displasia En pacientes mayores de 20 aos, la espondilolistesis del desarrollo de alto grado es infrecuente, y en los casos en los que existe suele cursar de forma asintomtica. En principio estos pacientes no requieren tratamiento, pero s un seguimiento al menos anual de su lesin. En pacientes con sintomatologa leve y de reciente aparicin, realizaremos en primer lugar un tratamiento conservador similar al ya descrito. En los pacientes que presentan sintomatologa persistente es don-

de volvemos a encontrar dificultades a la hora de elegir el tratamiento ms adecuado. Como hemos sealado anteriormente debemos realizar una exploracin exhaustiva del paciente, y las pruebas complementarias necesarias para excluir otras posibles causas del dolor como una discopata o una estenosis del canal raqudeo. En estos pacientes es menos frecuente la tendencia a la progresin que en los menores de 20 aos. El criterio fundamental para realizar un tratamiento quirrgico ser por tanto, la presencia de sintomatologa importante39, a pesar del tratamiento conservador. El tratamiento quirrgico consiste en la mayora de los casos en la reduccin parcial de la vrtebra listsica mediante alguna de las tcnicas descritas previamente, lo que proporciona una disminucin de la cifosis lumbosacra, una mejora esttica de la deformidad y ofrecer un mejor lecho para realizar la artrodesis del espacio afecto39. Para la instrumentacin se pueden emplear las tcnicas anteriormente descritas, como la reduccin parcial, descompresin y fusin posterior con tornillos transpediculares, la fusin anterior o la dorsoventral de Harms. En estos pacientes es importante en muchos casos la estabilizacin de la columna anterior, ya que debido a la frecuente presencia de fracaso del disco y de los ligamentos estabilizadores, las seudoartrosis son frecuentes (hasta un 50% comunicada por Boos en 1993). Asimismo ser ms frecuente la inclusin del nivel superior al espacio afecto en la fusin (figuras 47,48 y 49). Merece la pena sealar la importancia en este tipo de listesis, de la presencia o no de lisis. La mayora de ellas presentan lisis de la pars interarticularis y su enfoque y tratamiento ha sido sealado anteriormente. La ausencia de lisis es excepcional, pero presenta una serie de caractersticas que debemos

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Figs. 41 y 42. Espondilolistesis con alto grado de displasia en un paciente de 12 aos.

Fig. 43. Espondilolistesis de alto grado. Radiologa.

Fig. 44. Espondilolistesis de alto grado. RM.

Fig. 45. Primer tiempo. Abordaje posterior para la reduccin parcial y fusin posterolateral y transversosacra.

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Fig. 46. Segundo tiempo. Abordaje anterior. Implante intersomtico de tantalio.

Fig. 47. Espondilolistesis con alto grado de displasia.

Figs. 48 y 49. Reduccin parcial y fusin posterior. Control radiolgico a los cuatro aos posciruga.

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destacar. Si la pars esta ntegra y se aprecia en estudios de imagen, radiologa, TAC o RM, la existencia de una pars elongada con anomalas en la articulacin L5-S1, debemos conocer el hecho de que estos pacientes presentan con frecuencia clnica neurolgica. Lo ms frecuente ser una radiculopata, pero podemos encontrar incluso un sndrome de la cola de caballo. Newman describe el sndrome que lleva su nombre en pacientes con espondilolistesis del desarrollo con ms del 50% de desplazamiento y sin lisis, en los que aparece una lesin de la cola de caballo. En los ltimos aos se han desarrollado nuevas tcnicas como la fijacin posterior lumbosacra transfixiante. Boachie-Adjei, O40 en 2002 comunica sus resultados en seis pacientes utilizando una tcnica similar a la propuesta por Abdu en 1994 que consiste en la reduccin parcial de la cifosis lumbosacra por va posterior, descompresin posterior, liberacin radicular y estabilizacin lumbosacra mediante tornillos, que entrando por los pedculos de S1 se dirigen hacia el disco L5-S1 y cuerpo de L5, eliminando la necesidad de mayor diseccin posterior para la realizacin de una PLIF o un procedimiento anterior (ALIF). Con un seguimiento mnimo de dos aos, obtuvieron una tasa de fusin del 100%. No observaron tampoco el aumento de la listesis que se ha comunicado hasta en un 26% de los casos en espondilolistesis de alto grado a pesar de una buena masa de fusin. Todo esto, unido a la baja tasa de complicaciones, hace de esta tcnica una opcin muy atractiva para el tratamiento de ese tipo de lesiones (figs. 50 a 54). La vertebrectoma41 fue descrita en 1985 por Gaines para algunos casos de espondiloptosis, definida como un desplazamiento vertical de todo el cuerpo de L5 por debajo del platillo de S1, independientemente del ngulo de inclinacin existente. La tcnica se realiza en dos tiempos. El primer tiempo consiste en

un abordaje anterior retroperitoneal que exponga el cuerpo de L5 y los discos L4-L5 y L5-S1, procedindose a su reseccin completa, previa diseccin y control de los vasos ilacos. En un segundo tiempo se procede a la reduccin de L4 sobre S1 y a la fusin posterolateral. La reduccin se consigue realizando una distraccin desde S1 a L4 hasta visualizar los pedculos de L5 para la extirpacin de los elementos posteriores residuales de dicha vrtebra. En general se recomienda aadir un soporte de la columna anterior. Esta tcnica result una idea atractiva en sus orgenes, pero ha sido prcticamente abandonada por sus pobres resultados y su alta tasa de complicaciones. La fusin lumbosacra utilizando un injerto de peron constituye un tratamiento alternativo en espondilolistesis del desarrollo de alto grado con un porcentaje de desplazamiento superior al 75%. Los autores comunican buenos resultados en lo que a la mejora del dolor lumbar se refiere, as como del dficit neurolgico, con una tasa baja de complicaciones42. Hay otros autores que prefieren emplear injerto de peron vascularizado, as como injerto de cresta ilaca para mejorar la fusin posterior43 (figs. 55 a 58). Espondilolistesis adquirida Traumtica Fractura aguda Fractura de estrs Fractura aguda Las fracturas agudas, as como las luxaciones son muy infrecuentes. La mayora de estas lesiones afectan a las articulares y no a la pars y son bastante inestables. El tratamiento es quirrgico en la mayora de los casos. Se puede realizar un abordaje posterior 44 o combinado, ya que la estabilizacin posterior es difcil de conseguir debido a la importante lesin de las

estructuras sobre las que realizar la fijacin. Fractura de estrs En pacientes asintomticos no es necesario realizar tratamiento alguno, aunque s es recomendable un control peridico de la lesin. Algunos de los factores ms importantes que influyen en la consolidacin de la pars son el tiempo de evolucin, el nivel vertebral (el pronstico es ms favorable si el defecto es en L4), si es uni o bilateral y el ngulo de lordosis lumbar45. En aquellos casos en los que aparezca dolor lumbar realizaremos tratamiento conservador con medidas fsicas como restriccin deportiva de alta exigencia para la columna lumbar o tratamiento fisioterpico. En pacientes jvenes en los que persiste el dolor lumbar, se puede emplear un cors delordosante, que mejorar el dolor, y en ocasiones conseguir la consolidacin de la lisis. En los casos en los que existe persistencia de la sintomatologa a pesar del tratamiento conservador se puede plantear el tratamiento quirrgico. En pacientes jvenes o adultos sin otras lesiones asociadas, se puede realizar la reparacin de la pars. Es Kimura en 1968 el primero en comunicar sus resultados aportando injerto sin estabilizacin interna lo que requera reposo en cama durante un prolongado perodo de tiempo. Esto haca que esta tcnica resultara poco atractiva. As Buck en 1970 describi la estabilizacin de la pars mediante un tornillo a travs de la pars en 16 pacientes, recomendando este procedimiento cuando la separacin del defecto era menor de 4-5 mm; sin embargo la colocacin de los tornillos no es fcil y adems esta tcnica limita la zona de colocacin de injerto, lo que es de capital importancia para obtener un buen resultado. Scott propone la reparacin de la pars utilizando un tornillo pedicular

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Figs. 50 y 51. Espondilolistesis con alto grado de displasia en un adulto.

Fig. 52. Tcnica de Abd.

Figs. 53 y 54. Tcnica de Abd. TAC.

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Figs. 55 y 56. Espondilolistesis L5-S1 con alto grado de displasia (Imgenes cedidas por el Dr. Villas Tom, Clnica Universitaria de Navarra).

Figs. 57 y 58. Primer tiempo. Reduccin parcial de la listesis y fusin posterolateral con sistema pedicular. Segundo tiempo. Abordaje anterior. Artrodesis intersomtica con injerto de peron L4-L5-S1 (Imgenes cedidas por el Dr. Villas Tom, Clnica Universitaria de Navarra).

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y un alambre a la espinosa. Aunque en principio atractiva, esta tcnica presenta dificultades tcnicas a la hora de la colocacin correcta de dicho alambre. Morscher en 1974 y Jakab en 1977 describieron la tcnica de reparacin de la pars mediante el uso de tornillos de AO de 2,7 mm. Sin embargo las dificultades a la hora de insertar el tornillo en una lmina displsica inclinaron al propio Morscher en 1984 a disear un tornillo especial introducido en la parte baja de la articular con direccin 40 superior y 20 externa sobre el que se coloca un gancho sujeto a la lmina. Previamente se ha refrescado el defecto de la pars y se ha rellenado con autoinjerto. Esta tcnica descrita en principio por Morscher ha sido seguida por otros autores con excelentes resultados, como los comunicados por Ivanic26 et al, en el 2002 con 113 pacientes en los que aparece una tasa de seudoartrosis del 13% (figs. 59 y 60). De las tcnicas propuestas de reparacin de la pars, la de Gillet publicada en 1999, basndose en los principios de estabilizacin de la pars y en las experiencias anteriores, llama nuestra atencin debido a la familiaridad con el uso de los tornillos transpediculares y las barras, as como por los buenos resultados obtenidos. Esta tcnica consiste en introducir tornillos a travs de los pedculos y, tras refrescar el defecto y rellenarlo de injerto, colocar una barra doblada en V apoyada sobre la espinosa. Este autor comunica sus resultados en 10 pacientes con excelentes resultados clnicos y ninguna complicacin. Es importante sealar que los mejores resultados se presentarn en pacientes jvenes en los que no existen alteraciones en el disco intervertebral subyacente (diagnosticado mediante RM). La presencia de lesiones discales, lesiones degenerativas de las articulares o alguna otra patologa degenerativa concomitante, descartaran este procedimiento y obligaran a plantear la artrodesis de ese segmento (fig. 61).

En lneas generales, la reparacin de la pars se recomienda en pacientes jvenes, especialmente en menores de 20 aos, y en el espacio L5-S1. Patolgica Local Sistmica Las espondilolistesis locales (tumores, infeccin) o sistmicas (osteoporosis) constituyen una causa infrecuente de espondilolistesis. El tratamiento depender del control de la causa que lo produce en primer lugar, siendo la estabilizacin de la vrtebra listsica secundaria. La tcnica de estabilizacin depender de la localizacin de la patologa por lo que ser necesario conocer mediante tcnicas de imagen dicha localizacin para as decidir si realizamos una estabilizacin anterior, posterior o circunferencial. Posciruga

columna anterior mediante una tcnica combinada. Degenerativa Primaria Secundaria Primaria Patologa degenerativa de las articulares que produce una inestabilidad que favorece secundariamete la afectacin del disco. Otros autores afirman que la degeneracin discal precede a la facetaria, constituyendo un factor primario de anterolistesis49. El tratamiento inicial es conservador50, pero si la clnica persiste, se realizar una artrodesis posterolateral generalmente instrumentada51, aunque hay autores que no encuentran mejores resultados clnicos con la instrumentacin52. En ocasiones se puede asociar una fijacin intersomtica21. Secundaria

Directa Indirecta Directa El nivel afectado con ms frecuencia es el L3 - L4, con una cifosis entre la vrtebra afecta y la inmediatamente inferior. El tratamiento de eleccin en los casos con sintomatologa persistente es la artrodesis generalmente posterior47, y en ocasiones asociada a algn tipo de dispositivo intersomtico. Otros autores publican su experiencia realizando artrodesis anterior con injerto de peron y cresta iliaca48. Indirecta Es rara. Se da en la vrtebra inmediatamente superior a una artrodesis, debido a una sobrecarga del disco intervertebral, por lo que en los escasos pacientes en los que es necesaria la estabilizacin sta se realizar generalmente sobre la

Lesin en la que la vrtebra listsica se encuentra un nivel por encima o por debajo de una alteracin congnita o adquirida. Los pacientes asintomticos no requieren tratamiento alguno. El tratamiento conservador mediante fisioterapia y soportes externos se reserva para pacientes con una sintomatologa leve o en aquellos en los que exista una clara contraindicacin mdica para la ciruga. La indicacin de la ciruga en este tipo de pacientes la marca la clnica, cuya gravedad se relaciona con el grado de estenosis del canal determinada por la listesis. En pacientes sin lisis Bridwell54 recomienda la descompresin sin fusin en pacientes jvenes y fisiolgicamente activos con estenosis a mltiples niveles y en aquellos en los que existen ostefitos importantes o espacio discal menor de 2 mm sin movilidad del segmento afecto en los estudios radiolgicos funcionales. La descompresin y

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Figs. 59 y 60. Gancho de Morscher.

Fig. 61. Esquema de la tcnica de Gillet.

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fusin posterolateral con sistemas transpediculares estara indicada en pacientes con osteoporosis, espacio discal mayor de 2 mm, evidencia de movilidad del segmento afecto (menos de 5 mm) y ausencia de ostefitos. Si la movilidad del segmento es mayor de 5 mm y en aquellos casos derivados de una ciruga previa (espon-dilolistesis posciruga de la clasificacin de Marchetti) podra ser aconsejable la realizacin de un soporte de la columna anterior que se puede realizar por va posterior o anterior. Complicaciones posciruga Seudoartrosis La complicacin ms frecuente en la ciruga de estabilizacin vertebral en la espondilolistesis lumbar es la seudoartrosis. A pesar de las mejoras en el instrumental utilizado y del mejor conocimiento de la biomecnica de la lesin, sta es una complicacin que vara segn los diferentes autores. Es importante sealar que esta variacin se relaciona con la tcnica quirrgica utilizada y el tipo de lesin. As Harms et al, comunican una incidencia de seudoartrosis de 3,7% utilizando su tcnica de reduccin y estabilizacin dorsoventral con espaciadores de titanio. Boachie comunica una tasa de fusin del 100% en sus casos estabilizados mediante reduccin parcial y estabilizacin lumbosacra transfixiante 40. Otros autores refieren tasas de hasta ms del 50% en fijaciones posterolaterales aisladas. El objetivo primordial de la ciruga de la espondilolistesis es la remisin del dolor mediante la estabilizacin de la vrtebra listsica Asimismo tratamos de evitar su progresin. Para lograr nuestros objetivos debemos conseguir una fusin correcta. La necesidad de aportar injerto seo es de capital importancia a la hora de conseguir este objetivo, independientemente de la tcnica utilizada para dicha estabi-

lizacin. Las caractersticas ideales de la sustancia que vamos a emplear son: 1. Osteoinductividad, es decir, capacidad para inducir a las clulas pluripotenciales a transformarse en clulas formadoras de hueso. 2. Osteoconductividad, es decir, que aporte una sustancia de soporte sobre la cual crezca el tejido seo. 3. Osteogenicidad, es decir, capacidad de formar hueso de novo. Es el autoinjerto de cresta ilaca el que ha sido utilizado de forma habitual en ciruga de columna ya que cumple perfectamente los referidos requisitos. Es la aparicin de complicaciones indeseables, derivadas fundamentalmente de la zona donante como son el sangrado, la infeccin y el dolor en dicha zona (principalmente la cresta ilaca posterior) que se presentan en el 8% de los pacientes, as como la limitacin en su disponibilidad, la que hace que diferentes investigadores utilicen otras sustancias para conseguir la fusin vertebral deseada. Es importante sealar que siempre que sea posible se debe aportar autoinjerto. Esto es relativamente sencillo cuando la tcnica quirrgica requiere la extirpacin del arco posterior de la vrtebra afecta en casos de espondilolistesis en las que se va a realizar un procedimiento por va posterior. Sin embargo en aquellas situaciones que no requieren dicho abordaje posterior o en las que no es necesaria la laminectoma es interesente conocer las diferentes opciones de las que disponemos para aportar sustancias que faciliten la fusin del segmento a artrodesar. Cabe tambin sealar que el autoinjerto de esponjosa obtiene sus peores resultados en fusiones vertebrales lumbares posterolaterales, lo que hace an ms necesario conocer el resto de posibilidades de las que disponemos para la artrodesis lumbar en la espondilolistesis.

El aloinjerto presenta gran osteoconductividad, una baja osteoinductividad y nula osteogenicidad. Jorgenson et al, en un estudio prospectivo comparando el comportamiento del aloinjerto frente al autoinjerto en artrodesis lumbares posteriores demuestran su fracaso con tasas de reabsorcin del injerto de hasta el 100%. Su uso en artrodesis anteriores como soporte estructural en ciruga lumbar slo o asociado a autoinjerto, aporta buenos resultados. Los avances en las tcnicas de extraccin de tejidos y su procesamiento para el uso cotidiano han hecho posible la utilizacin de aloinjerto de forma segura, aunque se han comunicado casos excepcionales de transmisin de enfermedades del donante. Este hecho junto al incierto comportamiento del aloinjerto en fusiones vertebrales, hacen de esta una opcin poco recomendable para su uso en la artrodesis lumbar. La matriz sea desmineralizada (DBM) es un derivado orgnico del aloinjerto que contiene protenas morfogenticas (BMP), colgeno y varias protenas no colgenas. Es una sustancia osteoinductiva y osteoconductiva sin capacidad osteognica. Sin embargo, su osteoinductividad se ve muy disminuida por las tcnicas de esterilizacin. A pesar de lo atractivo de esta sustancia, no hay experiencia en humanos de su efectividad en la ciruga de la columna lumbar. Las cermicas son sustancias sintticas no derivadas del hueso y sin capacidad osteoinductiva ni osteognica. Entre ellas, el fosfato triclcico que se transforma en el organismo, tras su reabsorcin, en hidroxiapatita durante aos. En ciruga de columna lumbar ha sido utilizada con xito en artrodesis lumbar consiguindose una buena masa de fusin de forma aislada o mezclado con autoinjerto. Los cementos de cermica inyectables (Norian) aportan ventajas tericas que no han sido reproducibles en la clnica en pacientes que precisan una artrodesis lumbar.

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BMP: Tanto la BMP 2 como la 7 son dos protenas que han demostrado eficacia en la osteoinduccin. Los excelentes resultados obtenidos en ciruga experimental, han hecho muy atractivo su uso en la clnica. En la prctica clnica se emplea en seudoartrosis de los huesos largos, sobre todo de la tibia. Laurensen et al, en columna toracolumbar y Jeppson et al, en columna cervical llegan a resultados poco alentadores sobre el uso de la BMP en fusiones posteriores. Es Patel, utilizando la BMP 7 (tambin llamada OP1) junto a injerto de cresta ilaca y en pacientes con espondilolistesis degenerativa, el que aporta muy buenos resultados con su uso frente a la utilizacin de injerto de cresta ilaca autlogo de forma aislada. Kleeman ha utilizado BMP 2 en artrodesis anteriores como relleno de implantes intersomticos encontrando una disminucin en los tiempos de fusin frente al uso de autoinjerto de esponjosa. En el momento actual se estn realizando estudios clnicos prospectivos para validar definitivamente su uso en artrodesis lumbares. Su elevado coste sigue siendo el principal problema para su empleo de forma sistemtica. Entre las nuevas tecnologas destacaremos el uso de plasma rico en plaquetas y el LMP-1. El plasma rico en protenas (PRP) se obtiene procesando una muestra sangunea del propio paciente en el quirfano obtenindose as un gel con una elevada concentracin de diferentes tipos de BMP concentrada y otros factores de crecimiento que seran responsables de la formacin de hueso. Los primeros resultados satisfactorios as como su disponibilidad relativamente sencilla, contrastan con un estudio publicado por Aghaloo, et al, en 2002 sin encontrar mejores resultados con su uso frente a la utilizacin aislada de autoinjerto de esponjosa. La BMP-1 es una protena intracelular que se expresa durante la fase

precoz de diferenciacin osteoblstica y que induce la expresin de varias BMPs, receptores de BMP y otras citoquinas que facilitan el crecimiento seo. Esta protena se puede obtener mediante terapia gnica, apareciendo ya estudios experimentales con una tasa de fusin prxima al 100% en atrodesis posterior de columa. La mejora en la tcnica quirrgica y en el instrumental utilizado, as como el aporte de sustancias como la BMP y cermicas, han comenzado a disminuir el porcentaje de aparicin de seudoartrosis en este tipo de ciruga. Lesin neurolgica y vascular Estas son las complicaciones ms temibles para el cirujano que se enfrenta a este tipo de ciruga, tan agresiva en muchas ocasiones. Dejando aparte las lesiones radiculares derivadas de una posible yatrogenia y presentes potencialmente en cualquier tipo de ciruga vertebral, las lesiones neurolgicas que aparecen en el tratamiento quirrgico de las espondilolistesis son de dos tipos. Las derivadas de la reduccin de la vrtebra listsica y las derivadas de los abordajes realizados para la estabilizacin anterior del segmento afecto. Las lesiones neurolgicas derivadas de la reduccin de la listesis se suelen dar en grados altos de desplazamiento, especialmente a partir del grado III de Meyerding. Suelen ser de la raz L5 y su incidencia vara. Se seala hasta en el 50% de los casos en algunos estudios. La mayora son temporales y se resuelven en el transcurso de seis meses. Esta paresia de debe al estiramiento de la raz en las maniobras de reduccin. Petrarco et al, sealan que el 71% del estiramiento de la raz se produce en la segunda mitad de la reduccin. Este argumento es el esgrimido por algunos autores como Boachie para la reduccin parcial de la vrtebra listsica, limitando as la aparicin de esta complicacin.

Otro tipo de lesin neurolgica con la que nos encontramos en este tipo de ciruga de origen diferente pero de mucha repercusin en el paciente que la sufre es la lesin del plexo simptico. Este plexo se sita delante de la columna lumbosacra. Su lesin produce eyaculacin retrgrada en el varn y su incidencia vara entre el 0,4 y el 22%. Se suele recuperar espontneamente. Una diseccin cuidadosa y la utilizacin del bistur bipolar disminuyen dicha incidencia. Asimismo la utilizacin de tcnicas endoscpicas para la realizacin de la artrodesis pueden tambin provocar esta complicacin. El sangrado abundante es una preocupacin constante para el cirujano de columna, pero las lesiones vasculares que se pueden producir en el abordaje anterior de la misma son especialmente importantes, ya que tenemos que trabajar rechazando los vasos iliacos, que pueden resultar lesionados en varios pasos de la ciruga, tales como el abordaje o la colocacin de implantes intersomticos. Factores de progresin Edad La edad ms frecuente de progresin es entre los 10 y 15 aos. De acuerdo con algunos autores, en pacientes adolescentes en los que el desplazamiento es mayor del 30%54, la frecuencia de aumento de la listesis es tambin muy elevada, tanto como para considerar la posibilidad de realizar una fijacin profilctica aunque el paciente se encuentre asintomtico. En cualquier caso, la vigilancia de la eventual progresin, debe ser la norma. En la edad adulta los cambios degenerativos que se producen en la columna lumbar, pueden provocar el aumento de hasta un grado (clasificacin de Meyerding) en el desplazamiento (figuras 62 a 64).

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Fig. 62. 1980. Espondilolistesis L5-S1 en un paciente adulto.

Fig. 63. 1990. Progresin del desplazamiento.

Fig. 64. 2001. Once aos posciruga

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Nivel de la lesin El nivel en el se produce una progresin del desplazamiento con ms frecuencia es el espacio L4L5. Lesin de la pars Existen estudios que afirman que los pacientes con lesin unilateral de la pars, no se produce progresin del desplazamiento54. Dolor En diversos estudios que valoran la historia natural de la espondilolistesis, se concluye que la presencia de dolor lumbar no est en relacin con la progresin de la listesis. Degeneracin discal Parece existir una clara relacin entre la degeneracin del disco implicado en la lesin y la progresin de la listesis. Este hecho se produce con mayor frecuencia cuando el disco afectado es el L5-S154. Estenosis del canal lumbar Existe una relacin entre el grado de progresin del desplazamiento y no slo la presencia, sino la gravedad de una estenosis de canal, especialmente a nivel del espacio L5-S154. Actividad fsica En pacientes con una lesin de la pars articularis, un traumatismo puede provocar un aumento del desplazamiento, por lo que algunos autores recomiendan la restriccin de deportes de contacto y de alto requerimiento para la columna lumbar, como la halterofilia, en pacientes con esta lesin. Signos radiolgicos El signo radiolgico ms relacionado con la progresin de la espondi-

lolistesis es el ngulo de cifosis lumbosacra. Este a su vez est directamente relacionado con la convexidad del cuerpo de S1, el grado de desplazamiento, el ngulo de lordosis lumbar y la inclinacin del sacro. En principio se considera que pacientes con una cifosis lumbosacra mayor de 55 debern ser tratados quirrgicamente, ya que tienen un alto riesgo de progresin54. La incidencia plvica est descrita en algunos estudios como un buen indicador de la progresin del desplazamiento55. Sin embargo no existe unanimidad a este respecto, ya que otros autores no la consideran una medicin til para predecir el comportamiento de la lesin56. Las espondilolistesis de bajo grado que presentan una gran movilizacin durante estudios radiolgicos funcionales en flexoextensin, presentan un elevado riesgo de progresin. Bibliografa
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Conceptos y tratamiento de la espondilolisis y espondilololistesis (2 parte)

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126

R. Cruz-Conde Delgado, et al

Resultados de las fusiones lumbares en el mbito laboral

J. Ravents Paucirerol, R. Torrents Orrit, J. Omaa Garca, C. Guinot Saera
Hospital ASEPEYO, Sant Cugat del Valls, Barcelona.

Ponencia presentada en el Curso de Avances en Traumatologa 2005 del Hospital ASEPEYO de Sant Cugat. Palabras clave Columna vertebral. Artrodesis. Patologa laboral

006042

Introduccin La valoracin del dolor, el estado laboral (econmico) y el estado funcional son los parmetros ms fiables en la valoracin de resultados en la ciruga del raquis lumbar pero no son instrumentos intercambiables. Representan diferentes aspectos del mencionado resultado, miden diferentes causas de fracaso e identifican distintos factores pronsticos. Los pacientes pueden mejorar en cuanto al dolor y empeorar en cuanto a la valoracin de su calidad de vida o de su estado funcional. Aspectos bsicos en el mbito
Correspondencia jraventospaucirerol@asepeyo.es

de una mutua de accidentes laborales1. Un paciente con un buen resultado a los tres meses puede tener un mal resultado al ao. Como consecuencia, los factores pronsticos pueden cambiar durante el periodo de seguimiento a pesar que el resultado general pueda parecer estable a lo largo del tiempo2;3. En el contexto de la medicina laboral el problema se inicia en el momento del diagnstico del dolor. En cuanto al dolor lumbar no radicular, esta claro que los elementos sociolaborales son ms importantes que los meramente fsicos en la expresin de la incapacidad del paciente4;5. A pesar que en nuestro equipo intentamos seguir un protocolo pre-

ciso de diagnstico que incluye la discografa en todos los casos en los que se va a instaurar un tratamiento invasivo del dolor lumbar, sea intradiscal o de fusin, su fiabilidad est en entredicho, no slo en nuestras manos6;7. A menudo el paciente que se nos deriva para valoracin de ciruga lumbar por dolor lumbar o citico presenta una afeccin moderada con dolor tolerable que precisa de poca o ninguna analgesia. Se trata de pacientes con dolor que aparece con las demandas mecnicas laborales. Les duele cuando trabajan. Diversos estudios demuestran que el riesgo de empeorar tras ciruga lumbar es superior en presencia de dos factores independientes: el tiempo de incapacidad laboral previo a la ciruga y las puntuaciones de ODI ms favorables1;8. Segn Fritzell9, posiblemente la evidencia cientfica actual ha contestado la pregunta es consistente con la evidencia cientfica fusionar los segmentos lumbares dolorosos? Siendo la respuesta: s, en pacientes seleccionados. La cuestin pendiente de contestar es cmo y cundo debemos usar los procedimientos de fusin lumbar?, cmo y cundo debemos usar la Rehabilitacin? En otras palabras, seleccin de los pacientes y de los procedimientos. Estos aspectos son difciles de conseguir en pacientes en tratamiento por lesiones laborales siendo posible que

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36/2 2006 - Pgs. de las 132 Resultados 127 a fusiones lumbares en el mbito laboral

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sean los propios pacientes los que acaben respondiendo a las dos preguntas. El coste efectividad de un determinado tratamiento depende de cuanto estemos dispuestos a invertir, por decirlo as, por cada incremento de mejora (fig. 1). Los estudios controlados por el azar son caros, consumen muchos recursos y son prcticamente imposibles de llevar a cabo en medicina laboral. Actuales iniciativas, como los registros nacionales y europeos de resultados en ciruga raqudea tendrn seguro ms utilidad en decidir que tratamiento vamos a usar y tambin nos darn fuerza para resistir presiones sociolaborales, de los propios enfermos y del mercado. Estos estudios estn basados en herramientas ms sencillas y menos sofisticadas como son los estudios de casos control y las series. El objetivo de nuestro estudio es analizar si las fusiones lumbares lle-

vadas a cabo por patologa degenerativa tratadas como accidente de trabajo o enfermedad profesional resultan rentables desde el punto de vista tanto econmico como funcional para los pacientes y para la sociedad. En el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat desde 1998 a 2004 hemos practicado 79 artrodesis lumbares por afecciones no traumticas de la columna lumbar; 17 mujeres y 62 varones con una edad media de 42 aos de edad media (26-68), con ocupaciones diversas siendo el ms frecuente el trabajo como operario de industria pesada seguido de dependiente y albail. Clasificados por exigencia fsica 63,6% trabajo fsicamente duro, 28,6% moderado y 7,8 % trabajo fsico ligero11 (tabla I). Un mecanismo lesional claro retrospectivo no se pudo identificar en todos los casos; en el 6,3% de los casos se atribua la lesin a una cada, 3,8% a un mal gesto, 21,5%

Fig. 1. Plano del coste efectividad10.

a un sobresfuerzo, y en el resto de los casos (68,4%) no se identificaba ningn incidente causal. El sntoma gua por el cual consultaban los pacientes era lumbalgia en el 40,5% de los casos, citica en el 38%, lumbociatalgia 20,3% y en un caso paresia de L5. No haban sido intervenidos previamente de la columna lumbar 41 pacientes (51,9%) y 38 (48,1%) s haban sufrido una intervencin previa en la columna lumbar una media de 42 meses antes (5-228) (moda 12 meses) distribuyndose en: 17 discectomas L4/5, 18 discectomas L5/S1, 2 discectomas dobles L4/5 y L5/S1, 1 quimionucleolisis y 1 fusin posterolateral no instrumentada. Antes de la fusin lumbar los pacientes estuvieron de baja laboral una mediana de 145 das (1-633) (fig. 2). Los diagnsticos principales que llev a los pacientes a la intervencin, a pesar que se fusionasen ms de 1 nivel con diferentes patologas fueron los que se muestran en la tabla II. En total distribuidos por niveles haba 23 niveles con enfermedad discal degenerativa (EDD), 16 con hernia discal, 15 con recidiva herniaria, 18 sndromes poslaminectoma, 5 espondilolistesis stmica, 3 espondilolistesis degenerativa, 9 estenosis de canal, 2 estenosis foraminales, 1 seudoartrosis. Simplificadamente, las tcnicas empleadas fueron las que se pueden observar en la tabla III. Hemos sufrido pocas complicaciones, entre ellas colocamos los que se ha podido comprobar mediante radiografas dinmicas o TAC la existencia de movilidad en el segmento intervenido y que clasifica-

Tabla I. Gradacin del trabajo

Gradacin del trabajo GT1 Definicin Trabajo fsico ligero: Sedentario, levantar o mover cargas de menos de 5 kg y/o caminar o permanecer de pie menos de dos horas en una jornada de 8 horas Trabajo fsico moderado: Mover o levantar cmodamente entre 5 y 50 kg y/o permanecer de pie o caminar mas de dos horas en una jornada de 8 horas Trabajo fsico exigente: Mover o levantar cargas de mas de 50 kg y/o sostener frecuentemente cargas de hasta 25 kg durante una jornada de 8 horas de trabajo

GT2

GT3

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J. Ravents, et al

Fig. 2. Baja laboral hasta la intervencin.

Tabla II. Diagnstico

Diagnstico principal EDD ELS stmica ELS degenerativa Estenosis de canal Estenosis foraminal Hernia discal S. postlaminectoma Seudoartrosis Recidiva herniaria Total Casos 14 5 3 6 2 16 17 1 15 79 % 17,7 6,3 3,8 7,6 2,5 20,3 21,5 1,3 19,0 100,0

mos como seudoartrosis clara que se reintervino con buena fusin radiolgica. Tambin consideramos como complicacin la frecuente queja de los pacientes en cuanto a sensacin de pesadez o rigidez en la espalda que creemos importante para las conclusiones de este estudio (tabla IV). Tras la intervencin los pacientes permanecieron de baja una mediana de 168 das hasta la resolucin de su caso (fig. 3). La fusin ha sido valorada en todos los pacientes bien mediante radiografas simples o si stas no se consideraban suficientes mediante TAC con reconstruccin y se han considerado fusionados 41 pacientes no existiendo evidencia de fusin en 38 pacientes (tabla V). En cuanto a los resultados laborales observamos que el 37,5% de los pacientes se reincorporan al trabajo que tenan antes de la ciruga mientras que el 62,5% se han considerado como susceptibles de algn tipo de incapacidad que se distribuyen 38 pacientes (48,1%) incapacidad total para su trabajo habitual, un paciente (1,2%) incapacidad absoluta. Resultados

Tabla III. Tcnicas quirrgicas

Tcnica quirrgica Fusin posterolateral instrumentada Fusin posterolateral instrumentada + discectoma Fusin posterolateral instrumentada + liberacin canal TLIF Total Casos 27 10 9 33 79 % 34,2 12,7 11,4 41,8 100,0

Tabla IV. Complicaciones

Complicaciones Barra rota Dolor zona dadora Durotoma Infeccin Infeccin, paresia l5 Perforacin annulus, Dolor zona dadora Seudoartrosis comprobada Radiculitis Tornillo roto Pesadez/Rigidez lumbar Casos 1 2 2 1 1 1 4 1 2 15 % 1,3 2,5 2,5 1,3 1,3 1,3 5,1 1,3 2,5 18,7

Hemos valorado los resultados obtenidos mediante el software estadstico SPSS 12 mediante tablas de contingencia Chi cuadrado, Anova, Kruskall - Wallis U Mann Whitney y regresin logstica obteniendo: No existe relacin entre la tcnica quirrgica empleada y el antecedente de ciruga previa. Es decir, la existencia de una intervencin previa no ha variado la tcnica empleada para un determinado diagnstico (tabla VI). Tampoco hemos encontrado relacin entre la tcnica empleada y la probabilidad de reincorporarse al mismo trabajo tras la intervencin. No existe relacin significativa entre diferentes edades, sintomatologa dolorosa, existencia o no de

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Resultados de las fusiones lumbares en el mbito laboral

129

un accidente registrado y la probabilidad de seguir trabajando en la misma ocupacin. Existe una relacin significativa entre la tcnica quirrgica y la fusin a favor de la tcnica TLIF (X2 = 0,024) con respecto al resto. Si bien este mayor porcentaje de fusin no se traduce en una mayor reincorporacin laboral. En cuanto a las complicaciones tambin es significativo que se agrupen en aquellos casos con ciruga previa (RV= 0,036). Estas complicaciones si que inciden en la reincorporacin laboral sobre todo en la sensacin de rigidez/pesadez lumbar: RV=0,036. Existe una tenFig. 3. Baja postintervencin dencia a la presencia de mayores complicaciones en relacin una mayor complejidad tcnica que va desde la instrumentacin posteroTabla V. Fusin lateral a la TLIF (X2 =0,065) Tcnica quirrgica Existe una relacin significativa enPosterolateral + Posterolateral + Posterolateral dct lib. TLIF Total tre Grado de exigencia fsica y reinFusin No 18 4 6 10 38 corporacin laboral a favor de los S 9 6 3 23 41 trabajos que requieren una exigenTotal 27 10 9 33 79 cia fsica moderada (X2 = 0,011). Tambin existe una relacin entre el tiempo de baja previo a la intervencin y la reincorporacin laboral Tabla VI. Tcnica vs Ciruga lumbar previa RV = 0,44 penalizndose aquellos Tcnica quirrgica relacionada con antecedentes de ciruga lumbar previa pacientes con baja previa prolongaPosterolateral Posterolateral + Posterolateral + da (fig. 4). dct lib. TLIF Total Los antecedentes de ciruga lumCiruga No 11 5 7 18 41 bar previa tambin han representaPrevia S 16 5 2 15 38 do un obstculo para la reincorpoTotal 27 10 9 33 79 racin laboral (Fisher = 0,01). Para el resto de variables estudiadas no hemos hallado una relacin significativa con la reincorporacin laboral (tabla VII). Discusin La mayora de los pacientes de esta serie (68,4%) no recuerda ningn incidente que desencadenase el dolor lumbar. Simplemente el dolor aparece para quedarse. Y lo hace a causa de un cmulo de factores siendo a menudo tan importantes los psicosociales como los meramente fsicos12,13. Es posible tambin que entre el 31,6% de pacientes que refieren un incidente J. Ravents, et al

Fig. 4. Reincorporacin laboral.

130

Tabla VII
Variable Edad Mecanismo lesional Tcnica quirrgica Niveles Fusin P-valor 0,449 0,234 0,357 0,331 0,342

causal, a menudo de una magnitud normal en la vida laboral, existan algunos que lo hagan de forma retrospectiva (fig. 5). En el mbito laboral la seleccin de los pacientes es un tema complejo, evidentemente intervenir quirrgicamente a todo el que entra en la consulta refiriendo dolor lumbar relacionado con el trabajo es un camino que no deberamos emprender, pero, mientras en otros sistemas se puede adoptar una actitud mas pasiva, de manos en los bolsillos por as decirlo, en nuestro caso esta actitud est gravada desde todos los mbitos, empresa, mutua y propio lesionado. La seleccin previa en niveles no especializados de asistencia es esencial y debe incluir: a) Diagnstico correcto, b) identificacin de los factores causales o como mnimo contribuyentes, c) tratamiento mdico adecuado, d) estudio de la contingencia laboral y e) educacin de los pacientes y sobre todo programas de prevencin previos a este estado. Una vez el paciente llega a la asistencia especializada, su condicin se ha medicalizado en exceso14.

Fig. 5.

Lo En la fusin lumbar por patologa degenerativa se han empleado clsicamente tcnicas que van desde la fusin posterolateral no instrumentada, la instrumentada o las fusiones actualmente denominadas de 360. La progresin de estas tcnicas se ha producido en un intento de mejorar las tasas de fusin siendo evidente en la literatura que mediante las tcnicas que combinan la fusin posterolateral con la instrumentacin pedicular se consigue un incremento del 5 al 10% de los enfermos con fusin. Si adems se aade una tcnica de fusin intersomtica, sea mediante PLIF o mediante TLIF unas tasas de fusin del 94 al 100%15. En nuestra serie las tasas de fusin comprobada no han sido tan elevadas no habindose comprobado la fusin ms que en el 69% de los casos en los que se empleo una tcnica tipo TLIF. Los resultados clnicos de la ciruga adems, parecen no depender de la tcnica utilizada. En general se considera que la instrumentacin no mejora este tipo de resultados16. As como que no se identifican diferencias entre la fusin posterolateral y la intersomtica, aunque este punto es todava debatido17. Tampoco en nuestra serie la reincorporacin laboral ha dependido de la tcnica utilizada. Las complicaciones aumentan con el uso de tcnicas quirrgicas complejas tanto en la literatura como en nuestro caso. En este estudio todos los pacientes han sido intervenidos por va posterior estndar que comporta la movilizacin y dao de los tejidos considerndose que este dao a la musculatura posterior puede actuar como generador de dolor18;19 Carragee 20 seala que a pesar de que las expectativas mnimas de reincorporacin laboral de pacientes afectos de EDD intervenidos mediante fusin lumbar

eran del 64%, en realidad se reincorporaron el 23% de los 38 pacientes intervenidos. En nuestra serie, 6 (46%) de los 13 pacientes intervenidos bajo ese diagnstico consiguieron reincorporarse al mismo trabajo previo a la ciruga. Una vez el paciente ha finalizado el tratamiento propuesto, es el deber del mdico forzar el paciente a reincorporarse a su trabajo? A menudo llegados a este punto se destruye definitivamente la relacin mdico paciente. Sin embargo, la ausencia prolongada del trabajo es deletrea para el estado fsico, mental y social del lesionado y debemos animarlo a que reincorpore lo antes posible siempre que no suponga un riesgo para l o para la sociedad. Desde otro punto de vista dicha ausencia tambin es deletrea para la sociedad globalmente. Conclusiones La ciruga de fusin lumbar ofrece una oportunidad de reincorporacin laboral en el 37,5% de los pacientes que sufran bajas prolongadas por dolor lumbar o radicular. Dichos resultados no pueden compararse con otros estudios como los del Swedish Lumbar Spine Study Group que slo incluyen dolor lumbar ofreciendo el 36% de reincorporacin laboral. La clasificacin como accidente de las patologas discales lumbares es controvertida puesto que la mayora de los pacientes o bien no recuerda ningn incidente causal. O bien ste no ha sido de una magnitud tal como para provocar una lesin estructural La reincorporacin laboral no depende ni del gnero, edad, ni de la tcnica empleada ni de la fusin aunque esta ltima si depende de la tcnica empleada teniendo mas posibilidades de fusin aquellos pacientes sometidos a TLIF. Sin embargo, la reincorporacin laboral si depende de forma clara del tiempo de baja previo a la interven-

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cin y del trabajo de los pacientes siendo favorecidos aquellos que lo hacen trabajan en un trabajo de exigencia fsica moderada. Y resultando claramente perjudicados aquellos pacientes que ya haban sufrido una intervencin en la columna lumbar. Las complicaciones se agrupan en aquellos casos con ciruga previa y tambin dependen de la complejidad tcnica empleada. Existe un nmero importante de pacientes que refieren rigidez o pesadez lumbar tras la intervencin. Aunque no se trata en realidad de una complicacin y tampoco tiene relacin con la reincorporacin laboral, lo sealamos porque es un factor que los paciente refieren como muy desagradable y puede indicar la necesidad de cambiar de va de abordaje. Bibliografia
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J. Ravents, et al

Utilidad de las pruebas diagnsticas invasivas en patologa laboral

J. Omaa Garca
Hospital ASEPEYO Sant Cugat-Barcelona

Ponencia presentada en el Curso de Avances de Traumatologa 2005 del Hospital ASEPEYO Sant Cugat Palabras clave Dolor lumbar, Pruebas diagnsticas, Patologa laboral.

A continuacin realizaremos un resumen de las pruebas diagnosticas invasivas ms empleadas. Discografa y discotomografa El disco vertebral est compuesto por el ncleo pulposo central, el anillo fibroso perifrico (annulus) y los platillos cartilaginosos de las vrtebras adyacentes, superior e inferior. El ncleo pulposo est compuesto por agua y mucopolisacrido, su consistencia es gelatinosa y no tiene ni vasos ni est inervado. A medida que pasan los aos, ste se va deshidratando y va decreciendo en su altura. El anillo fibroso es ms denso y elstico, contiene menos agua y ms colgeno y evoluciona agrietando y fisurndose. EL primer reporte acerca de la discografa fue realizado por Lindblom y Hirsch en 1948 como mtodo de diagnstico por imagen en discos con hernias a nivel lumbar10,11. La discografa es una tcnica que consiste en radiografiar el disco intervertebral previamente opacificado por inyeccin directa percutnea de una pequea cantidad de contraste radioopaco (1,5 mi), soluble y acuoso, no inico, dentro del ncleo pulposo del disco intervertebral. Se llama discotomografa a una TC efectuada en las horas que siguen a una discogrfica.

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Introduccin El diagnstico de la causa del dolor lumbar es complicado, por lo que se han desarrollado numerosos mtodos para indagar cual es la lesin responsable del dolor, pero ninguno ha logrado ser infalible en el diagnstico. Adems muchos factores estn asociados con el dolor de espalda intenso y persistente, entre estos factores encontramos:
Correspondencia J. Omaa Garca Hospital ASEPEYO Avingua dAlcalde Barnils, 54-60 08174 Sant Cugat

Baja educacin o estatus social. Pobre o baja satisfaccin laboral Ser operario de maquinaria pesada. Labores pesadas o repetitivas Espondilosis lumbar. Compensaciones laborales o demanda por daos personales Dentro de los mtodos diagnsticos se han desarrollado sistemas no invasivos como la radiografa, resonancia magntica (RM), tomografa computarizada (TC), electromiografa (EMG), etc. e invasivos como la sacorradiculografa, discografa, discotomografa, infiltraciones facetareas, infiltraciones radiculares, etctera.

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36/2 2006 - Pgs.las pruebas diagnsticas invasivas en patologa laboral Utilidad de 133 a 137

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Est indicado en el diagnstico de la enfermedad discal, roturas, protrusiones y degeneraciones. La imagen caracterstica es una distorsin de la imagen circular del ncleo pulposo. La discografa se usa para el estudio de dolor crnico de espalda o de cuello, y se comienza a considerar su aplicacin en pacientes que tienen ms de cuatro meses de evolucin clnica y se quiera confirmar al disco como causa del dolor adems de identificar los niveles implicados. La discografa tambin se ha empleado para la evaluacin de la espalda postoperada o la espalda con otra clara patologa. Ms comnmente en este escenario, la discogrfica es desarrollada en pacientes con persistente dolor luego de discectoma y/o laminectoma. El dolor concordante es tomado en cuenta para confirmar al disco como origen del dolor persistente y para adelantar el resultado de la fusin. La presencia de dolor en la discogrfica de discos operados no ha sido bien valorado, Heggeness et al, en su estudio, encontraron que el 72% tenan un dolor positivo y concordante en los disco previamente operados. Y esto fue asociado a extravasacin posterior del contraste, adems encontraron mayor porcentaje de extravasacin posterior en los discos operados, pero a este estudio podemos decir que no describieron la tasa de falsos positivos, por lo que todos fueron tomados como verdaderos. Entre tanto que en el estudio de Caragee29 en el que segua la metodologa descrita por Walsh et al,28, encontraron que en el grupo de asintomtico postoperados se presento una inyeccin dolorosa en un 40%, mientras que esta fue dolorosa en un 63% de los sintomticos operados. Este porcentaje de inyecciones dscales positivas es la misma en sujetos asintomticos como en sujetos sintomticos con test psicomtrico normal. La inyeccin de discos previamente operados presento un dolor promedio de 2,1 sobre 5 en

el grupo de asinto-mtico y de 2,1 en sintomticos con un test psicomtrico normal, y de 3,4 en grupo sintomtico con test psicomtrico anormal30. Tambin ha sido usada la discogrfica en la planificacin de la extensin de una fusin en determinadas ocasiones como la escoliosis, espondilolistesis, la discografa puede ser usada para evaluar el disco limtrofe a fin de prevenir la degeneracin sintomtica del nivel adyacente. Son ms dudosas las razones para realizar una discografa, es la simple confirmacin diagnstica y la implicacin causal del disco lesionado. Esto se ve frecuentemente en casos de dao o compensacin laboral. Aunque la peticin de test es a menudo en apariencia la realizacin de un plan de tratamiento. En este caso la discografa es usada para establecer objetivamente la naturaleza de la lesin del paciente donde otros test han mostrado slo cambios espinales comunes para la edad del paciente. Al realizar la discografa el contraste se distribuye normalmente de manera armoniosa en el centro del disco (zona del ncleo pulposo). El discograma es patolgico si se observa una fuga hacia la periferia del anillo fibroso y con ms razn al espacio peridiscal. Adems de la fuga epidural, que releva una solucin de continuidad en el dispositivo fibroso y ligamento intervertebral, el producto de contraste puede opacificar una red venosa e impedir la inyeccin de algunas sustancias en el disco. Cuando el producto de contraste opacifica la hernia discal se puede determinar si esta en contacto con el espacio intersomtico; en el caso contrario, puede tratarse ya sea de una hernia denominada extruida o bien de una falla tcnica durante la discografa, si se coloc la extremidad de la aguja en el anillo fibroso, en un espacio que no se comunica con el ncleo pulposo. El aspecto radiolgico puede ser, en ese caso, evocador de una anulografa y se deber recolocar la aguja en una posicin adecuada.

Actualmente, las indicaciones de la discografa son generalmente preteraputicas. Adems la discotomografa puede encontrar algunas indicaciones de segunda intencin en el diagnstico de las hernias discales; la naturaleza discal de una opacidad epidural anterior o anterolateral incierta sobre una TC simple, se vuelve muy probable en una discotomografa si esta anomala se impregna del producto de contraste inyectado en el disco. Este suplemento de informacin parece particularmente precioso para las hernias foraminales12-14 y para las recidivas herniarias en los pacientes operados (d. infra). En cuanto al test del dolor provocado por inyeccin intradiscal, contina siendo objeto de controversias. Se trata de reconocer si la presin ejercida por la inyeccin de contraste dentro del disco en el curso de una discogrfica reproduce el dolor por el cual el paciente inicialmente consult (dolor concordante), a fin de distinguir un disco degenerado asintomtico de uno sintomtico. No obstante algunas reservas han de ser conocidas: La apreciacin del dolor por el paciente durante el examen es subjetiva, tanto ms cuanto que el paciente est angustiado por el carcter invasivo de la discografa; la apreciacin del mdico-operador es tambin subjetiva. Una hernia discal radiolgicamente evidente y cuya escisin quirrgica confirma retrospectivamente su responsabilidad en la gnesis de la citica, slo da lugar a la reproduccin del dolor sintomtico en un tercio de los casos aproximadamente12. Un dolor lumborradicular puede ser provocado por la inyeccin de un disco en un voluntario asintomtico (Hold, Walsh et al,)15 en ausencia de cualquier imagen de conflicto discorradicular16. La intrincacin y el origen multimetamrico de la inervacin de las fibras perifricas del disco inter-

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J. Omaa Garca

vertebral y del ligamento vertebral comn posterior convierten en azarosa la incriminacin de un nivel lumbar preciso en presencia de un dolor provocado, y con mayor razn si ste es puramente lumbar. Discografa-tcnica de infiltracin Esta tcnica se realiza en el quirfano, con el paciente monitorizado (ECG-presin arterial). El paciente se ha de colocar en posicin lateral izquierda, con una correcta alineacin de la espalda, las caderas y las rodillas flexionadas a 60-90. El abordaje es posterolateral descrito por De Seze y Leverniex. La puncin ser por el costado derecho del paciente para evitar el riesgo de puncionar la arteria de Adamkiewicz. La radiologa lateral de la columna orientar siempre a la hora de puncionar. Se realizarn unas marcas con rotulador en la piel del paciente para orientamos en el momento de realizar la puncin. En primer lugar se seala la lnea que marcan las espinosas, seguidamente la lnea superior de la cresta ilaca por encima de la espina ilaca anterosuperior y, por ltimo, una lnea a unos 8-10 centmetros paralela a la lnea de las espinosas. La inyeccin tendr su punto de entrada en esta ltima lnea, a pocos centmetros de la cresta ilaca, en direccin a la columna con una inclinacin de 45-60 en el plano sagital. Si esta inclinacin es superior se corre el riesgo de puncionar grandes vasos como la aorta o la vena cava; o bien al contrario, si es inferior, puede puncionarse el saco dural o el plexo venoso peridural; e ir destinada a buscar el disco intervertebral pasando por delante y lateral a la apfisis transversa. Es preciso introducir la aguja unos 15 centmetros. En el momento de inyectar el contraste en el disco el paciente no debe ver la pantalla y no debe saber el disco que se esta infiltrando, y si es posible se ira alternando con otro disco o con la no inyeccin de contraste.

Con la discografa, si el ncleo pulposo es normal, no se objetivarn fugas en l, su forma ser en crculo, ni el paciente referir ningn tipo de dolor al administrarle el contraste. En caso de que exista un disco patolgico, fisurado o degenerado, ste estar aplanado; el incremento de presin intradiscal origina una respuesta dolorosa, motivo por el cual el paciente, durante la prueba, ha de estar relajado pero despierto, para poder indicar al mdico, durante la inyeccin del contraste, si manifiesta dolor lumbar o lumborradicular y si este es concordante o no con el dolor manifiesto por el paciente y que motiv la realizacin de la prueba. Criterios para un test del dolor positivo A. Criterios mayores: La inyeccin produce importante dolor (o significativo). Un paciente que declara un 8 a 10 puntos de dolor sin la presencia de conductas dolorosas no puede ser considerado como positivo. El dolor es descrito como similar o exacto tanto en cualidad como en localizacin al dolor usual en el paciente B. Criterios menores: Disco control negativo (no dolor en disco control) Penetracin anular de contraste Relativa o muy poca presin de inyeccin Slo un nivel discal doloroso Signos de conductas dolorosas durante la inyeccin La inyeccin a altas presiones (ms de 80 a 100 pounds) puede causar desviacin del final del platillo o ruptura de las membranas previamente fisuradas (y presumiblemente asintomtico)17. En algunos casos pequeas cantidades de contraste a bajas presiones puede causar dolor muy importante. Derby et al,18 ha definido esta

situacin como sensibilidad qumica del disco. Estos autores han teorizado esta sensibilidad qumica del disco como consecuencia de la exposicin de las terminaciones de los nervios anulares o de estructuras neurales cercanas a la fuga de sustancias irritantes. En otros casos el disco es doloroso cuando se aplican altas presiones en la inyeccin discal (ms de 50 libras), y a esta situacin se le ha descrito como sensibilidad mecnica del disco, en este caso se ha propuesto como teora la distensin mecnica del annulus y la estimulacin mecnica a la carga que esta presente en la actividades diarias. Complicaciones de la discografa Entre ellas se han citado la alergia al contraste, la lesin neurolgica y la discitis. Fraser et al, en un estudio sobre 432 pacientes, encontraron una tasa de discitis del 2,3% por paciente y del 1,3% por disco explorado, sin utilizar profilaxis antibitica24. Teniendo en cuenta que la prdida de altura discal y los cambios en la esponjosa subcondral descritos por Modic se muestran como seales con una elevada especificidad (100 y 91%), pero con escasa sensibilidad diagnstica (24 y 37%), siendo la disminucin de la seal en T2 el signo radiolgico con mayor sensibilidad. Las zonas de alta intensidad presentan una especificidad del 79%, una sensibilidad del 15% y un valor predictivo positivo del 71%. Podemos concluir que: La escasa sensibilidad de la mayora de los signos radiolgicos hace que en la actualidad, la resonancia magntica no pueda reemplazar a la discografa en la identificacin de los discos lumbares degenerados sintomticos19. La discografa, a pesar de sus limitaciones, es la nica exploracin que ayuda a diferenciar el espacio discal degenerado sintomtico del asintomtico20.

VANCES ATraum

Utilidad de las pruebas diagnsticas invasivas en patologa laboral

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 La fiabilidad de la discografa es elevada21, aunque se ha demostrado que vara en funcin de la personalidad y perfil psiquitrico del paciente explorado21,22. Carragee et al, encontraron una elevada tasa de falsos positivos en pacientes con alteraciones psicosomticas y en aquellos con dolor crnico no lumbar22. La seleccin preoperatoria, de los pacientes y de los discos sintomticos, mediante discografa, mejora significativamente los resultados clnicos de las artrodesis lumbares23. Cuando podemos decir que no es necesaria la realizacin de discografa: Pinzamiento evidente ya que existen trabajos en los que sta se mostr como una seal muy especfica (100%), con un VPP del 100%19. Presencia de cambios de seal tipos I o II de Modic en la esponjosa subcondral tuvo una especificidad del 91% y un VPP del 87,5%19. En el resto de casos podemos decir que es necesaria la discografa ya que la concordancia es relativa. Demanda de compensacin y respuesta a la discografa: La interaccin entre demanda de compensacin y dolor con la discografa es imprevisible. En estudios como el de Carragge, encontraron como los pacientes que se encontraban incapacitados para su trabajo (de baja) el 86% presentaron dolor en la discografa, siendo este porcentaje de dolor, sustancialmente ms frecuente que en los pacientes no incapacitados. Una similar tendencia se encontr en pacientes con demandas de compensacin activas. En este mismo estudio el 60% de los pacientes con discografas dolorosas tenan activas juicios de compensacin laboral un 10% tenan demanda por dao personal y compensacin laboral y un 10% tenan demanda por dao

personal. Y a la inversa el 88,8% de los pacientes con juicios activos por compensacin laboral o personal presentaban una discografa dolorosa. (p menor 0,001). Sin embargo, no fue encontrado que todos los pacientes implicados en juicios previos por compensacin personal o laboral, tuvieren porcentajes similares de dolor en la discografa. Historia de resultado satisfactorio en anteriores pleitos de compensacin y sin acciones legales pendientes no predice un significativo dolor en la inyeccin del disco. Tambin en este estudio todos los pacientes con dolor cervical que inicialmente se atribuy al trabajo pero que no tenan demandas en curso, tuvieron una inyeccin discal negativa. Infiltraciones articulares posteriores La causa del sndrome facetario es la degeneracin de las carillas articulares de las articulaciones posteriores de las vrtebras, cursa con dolor lumbar bajo irradiado a nalga y pierna, con o sin radiculopata, esta secundaria a hipertrofia de las carillas articulares, que produce una estenosis foraminal y en consecuencia compresin de la raz nerviosa. El dolor se agrava cuando el paciente est demasiado tiempo sentado o de pie o cuando realiza hiperextensin y rotaciones de la columna lumbar. La cpsula y la sinovial de estas articulaciones est muy inervada, su inervacin le llega por el ramo posterior del nervio espinal L5-S1, y la L4-L5. Si tras la infiltracin el paciente no mejorase hay que pensar en enfermedad discal. Recordemos que con esta tcnica proporciona unos meses de alivio del dolor. Es necesario el control por escopia. Pero a fines diagnsticos nos informar como principal causante del dolor a la degeneracin facetara. Para realizar esta tcnica el paciente se tumba en decbito prono, con una almohada en el abdomen, para corregir la lordosis y conseguir as

que se abran las articulares posteriores. Con una imagen anteroposterior de columna se identifica el nivel que hay que infiltrar. Se infiltra la piel con anestsico local, se introduce la aguja hasta la cpsula articular guindonos por el control radiogrfico. Se realiza un control radiolgico lateral para aseguramos de no haber entrado en el foramen intervertebral. Se inyecta una mnima cantidad de contraste (0,3 mi) para asegurar que estamos en la articulacin. En esta articulacin el volumen de lquido que puede administrarse es de 1/5 mL; se aconsejan O/Smi de antiinflamatorio (diacetato de triamcinolona) y O/Smi de anestsico (bupivacana)/ un total de 1 mi. A veces se observa resistencia a la entrada de lquido antes de administrar 1 mL, y en estos casos siempre es preferible detenerse que no romper la cpsula articular por hiperpresin26. Inyeccin en la vaina de una raz Su valor diagnstico se fundamenta, al igual que en las tcnicas anteriores, en que la inyeccin, en la vaina de una raz asintomtica con un medio de contraste, es indolora, mientras que no lo es si la raz est originando sntomas. Igualmente, la inyeccin posterior de un anestsico local aliviara rpidamente el dolor. La sensibilidad parece estar bastante bien establecida alrededor del 100%, pero la especificidad oscila entre el 57 y el 100% segn los distintos autores. Es necesaria que sea practicada por personas con mucha experiencia para obtener buenos resultados. Indicaciones Las indicaciones seran en aquellos pacientes que van a ser sometidos a descompresin quirrgica y se quiere tener la mayor seguridad posible de cul es la raz afectada o en aquellos casos en los que se puede utilizar la tcnica para inyectar un anestsico local y un corticoi-

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J. Omaa Garca

de en tres ocasiones, con intervalos semanales con el fin de evitar la ciruga25. Sacorradiculografa Al margen de los cuadros clnicos equvocos, que pueden hacer necesario el estudio del lquido cefalorraqudeo, la sacorradiculografa (SRG) ha visto sus indicaciones restringidas en la citica comn, a causa de la competencia de la TAC. Hay algunos casos particulares en los que la SRG sigue estando indicada: Cuando la TAC es negativa, la SRG puede descubrir hernias que aumentan en posicin de pie. Esta eventualidad corresponde a menudo a radiculalgias posturales ligadas al esfuerzo. Este caso se aproxima al de las estenosis lumbares (d. infra). Cuando en la TAC es visible la hernia, pero no el conflicto sobre la raz nerviosa, la SRG puede poner en evidencia el conflicto discorradicular, sobre todo en el trayecto intratecal de la raz (d. supra). La obesidad, la escoliosis, la hiperlordosis lumbar, pueden degradar la imagen tomogrfica, mientras que la SRG permanece legible en estos casos. Algunas imgenes que pueden inducir a error en la TAC, como las races conjuntas o los quistes aracnoideos merecen, en los casos difciles, ser elucidadas por una SRG. En caso de citica hiperlgica o paralizante, en caso de sndrome de la cola de caballo, es urgente eliminar la compresin: Hay que practicar el examen de diagnstico por imgenes que est disponible de inmediato. A igual disponibilidad, la SRG es preferible a la TAC para poner en evidencia el conflicto discorradicular de manera demostrativa, pero sabiendo que este examen puede entraar un agravamiento de los signos de compresin y precipitar la intervencin quirrgica. La SRG puede inducir a error en dos casos particulares. En L5-S1, tanto el saco dural como las vainas radiculares pueden ser eventual-

mente cortos, lo que restringe el campo de investigacin de la opacificacin intratecal. Entrando en el agujero de conjuncin, la raz nerviosa pierde su envoltura menngea y por lo tanto su visibilidad en la SRG; las hernias foraminales no representan pues una buena indicacin de la SRG. Gracias a los productos de contraste hidrosolubles no inicos (ipamidol, iohexol) y a las tcnicas de puncin lumbar con aguja ultrafina, la SRG es fcil y bien tolerada. Por razones medicolegales, una hospitalizacin de 24 horas es aconsejable despus de la puncin lumbar. Bibliografa
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VANCES ATraum

Utilidad de las pruebas diagnsticas invasivas en patologa laboral

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Terapias intradiscales
R. Torrents Orrit
Hospital ASEPEYO Sant Cugat. Barcelona

Ponencia presentada en el Curso de Avances de Traumatologa 2005 del Hospital ASEPEYO Sant Cugat Palabras clave Disco intervertebral. Dolor lumbar. Dolor radicular.Tratamiento.

imgenes y abordaje percutneo posterolateral-extradural (fig. 1). Glucocorticoides intradiscales La primera inyeccin intradiscal de corticoides fue comunicada por Feffer en 1956 (hidrocortisona)16. Los esteroides ms utilizados han sido los de liberacin retardada: acetato de parametasona (Cortidene Depot), acetato de betametasona (Celestone Cronodose), acetnido de triamcinolona (Trigon Depot) y acetato de metilprednisolona (Depo Moderin). Las preparaciones contienen adems diversos excipientes que pueden no constar en la composicin. Se han citado diferentes efectos sobre los fenmenos inflamatorios inducidos por el ncleo pulposo pero ninguno ha sido probado.

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Introduccin En los ltimos 50 aos se han desarrollado diversas tcnicas para el tratamiento del dolor lumbar y del dolor radicular que se aplican en el interior del disco intervertebral mediante un abordaje percutneo. Son procedimientos considerados intermedios entre un manejo conservador y la intervencin quirrgica abierta. Para considerar aceptable su uso deberan ser ms efectivas que el
Correspondencia R. Torrents Orrit Avinguda dAlcalde Barnils. 54-60 08174 Sant Cugat del Valls (Barcelona)

placebo, presentar menos complicaciones que el tratamiento quirrgico, obtener una respuesta clnica estable y ser los resultados del tratamiento quirrgico tras el fracaso de las tcnicas similares a las del tratamiento quirrgico primario. A continuacin describiremos brevemente y analizaremos los datos de que disponemos en la actualidad sobre cinco de estas tcnicas: las dos primeras en utilizarse (corticoides intradiscales y quimonucleolisis) y otras tres de aparicin reciente (IDET, nucleoplastia y ozonoterapia intradiscal). Todas ellas se efectan en condiciones de esterilidad, bajo anestesia local, con control de intensificador de

Fig. 1.

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36/2 2006 - Pgs. 138 a 143

R. Torrents Orrit

Parece bastante aceptado que la aplicacin en el interior del disco de glucocorticoides puede acelerar el proceso degenerativo del mismo. Inicialmente se describi la aparicin de calcificaciones discales y del espacio epidural tras inyeccin de triamcinolona13,30. Tambin se objetiv mediante RM la aceleracin de la degeneracin discal despus de la aplicacin de acetato de metilprednisolona23. Posteriormente, en un estudio histolgico, Aoki demostr que tanto el acetato de metilprednisolona como el polietilenglicol (excipiente presente en la preparacin de la forma insoluble) provocaban degeneracin y calcificacin del espacio discal en conejos a las 24 semanas de la inyeccin . Esto no suceda tras la inyeccin de suero fisiolgico, ni de succinato sdico de metilprednisolona (forma hidrosoluble)4. Se han utilizado tanto en el tratamiento de pacientes con dolor lumbar como radicular. En una serie corta y a las ocho semanas de seguimiento, Bull objetiv mejor respuesta clnica cuando en la RM existan cambios tipo Modic II 8 . Simmons en un estudio aleatorio compar la inyeccin intradiscal de corticoides con la de placebo (bupivacana) sin encontrar diferencias significativas entre ambos a las dos semanas43. Ms recientemente, Khot ha comparado corticoides y suero fisiolgico intradiscales en pacientes con dolor lumbar discgeno, no encontrando diferencias significativas en el resultado clnico de ambos al ao de seguimiento25. Aunque puede parecer una terapia atractiva por su simplicidad y bajo coste, no se ha demostrado su eficacia y adems puede tener efectos negativos a largo plazo por lo que no puede considerarse justificado su uso. Quimonucleolisis Esta tcnica consiste en la inyeccin intradiscal de quimopapana (enzima proteoltica de origen vegetal).

Fue descrita por Lyman Smith que en 1963 la aplic al primer paciente y en 1964 public los resultados de los 10 primeros casos tratados44. El principal mecanismo de accin es la hidrlisis de los proteoglicanos del ncleo pulposo que disminuye su osmolaridad y por lo tanto disminuye tambin la presin intradiscal. Radiolgicamente se constata una disminucin de la altura discal de un 30-40% que a los seis meses se recupera parcialmente (figs. 2 y 3). Melrose demostr que la disminucin de la altura discal y su recuperacin posterior eran dosisdependientes29. Indicada tras el fracaso del tratamiento conservador en pacientes con dolor radicular predominate, con maniobras de tensin radicular + y con hernia discal blanda no secuestrada24. Las reacciones alrgicas aparecen aproximadamente en un 0,5% de casos y son considerablemente mayores tras una segunda inyeccin42. En una revisin de 135.000 pacientes tratados entre los aos

1982 y 1991 se recopilaron las complicaciones graves e inesperadas que haban sido declaradas. Fueron 121 (0,1%), el 87% antes de 1984. Entre ellas destacar 7 casos de anafilaxia mortal (0,0052%), 24 infecciones (0,018%), 32 complicaciones neurolgicas (0,024%) y 32 hemorragias del SNC (0,024%). Se comunicaron 6 mielitis transversas pero tras un anlisis detallado de cada uno de los casos en ninguno se confirm el diagnstico33. A partir de 1985 las complicaciones disminuyeron de forma considerable posiblemente por la aplicacin de unos criterios de seleccin ms estrictos (test de alergia previo, no inclusin de pacientes con riesgo cardiovascular o con enfermedades neurolgicas,...) y por la introduccin de algunas modificaciones tcnicas (disminucin de la dosis inyectada, uso exclusivo de anestesia local, prctica de la dis-cografa por separado, tcnica de la doble aguja ...). Despus de una quimonucleolisis es muy frecuente la aparicin de

Fig. 2. Evolucin del espacio L4-L5 tras QNL a) RX preQNL; b) a los 3 meses; c) al ao.

Fig. 3. Cambios en el espacio L4-L5 y platillos vertebrales tras QNL a) RM preQNL; b) a los 3 meses; c) al ao.

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Terapias intradiscales

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dolor y rigidez lumbar que en algunos casos persiste transcurrido un ao. La reduccin de la dosis de quimopapana no disminuye su incidencia5. Bouillet tras un metaanlisis de 43.662 pacientes concluy que la tasa de complicaciones de la quimonucleolisis era menor que la de la discectoma quirrgica7. En cuanto a los resultados citaremos algunas de las conclusiones de una revisin Cochrane20: Los resultados de la QNL son mejores que los del placebo y peores que los de la discectoma. Estos resultados se mantienen durante 10 aos. El 30% de QNL a los 2 aos precisan ciruga abierta. Mayor necesidad de segunda intervencin tras QNL que tras discectoma. Los resultados de una discectoma tras el fracaso de una QNL son peores que los de una discectoma primaria. Segn los autores de esta revisin, existe evidencia cientfica fuerte que apoya la opcin de la quimonucleolisis como procedimiento intermedio entre el manejo conservador y la intervencin quirrgica abierta. No existe disponibilidad del producto desde el ao 2001. IDET (Intradiscal Electrothermal Therapy) Tcnica descrita por Saal en 1997 que utiliza la radiofrecuencia convertida en energa electrotrmica. A travs de una aguja de puncin discal se introduce un catter radiopaco y flexible en la parte interna del annulus posterior (fig. 4). El catter se conecta a un generador y su temperatura va aumentando gradualmente en un periodo de 13 minutos hasta alcanzar 90C. Se mantiene a 90 C durante 4 minutos y despus desciende tambin gradualmente. Se retira cuando alcanza 37C. La temperatura

adyacente al catter es de 75C, en el centro del annulus es de 60C, en la pared externa de 42C y epidural de 38C37,40. Los mecanismos de accin tericos son: modificacin de la estructura del colgeno del annulus -contraccin tras la desnaturalizacin de su triple hlice- (se produce a 60-65C) y destruccin de los nociceptores del annulus posterior (se produce a 42-45C)40. En algunos estudios experimentales los autores cuestionan estos mecanismos de accin bien porque no se reproducen las temperaturas necesarias26, bien porque no se observan las modificaciones histolgicas que cabra esperar18,26. Tras la aplicacin de esta tcnica se ha constatado una discreta pero significativa disminucin de la presin en el ncleo y una marcada

disminucin de los picos de presin en el annulus de discos sometidos a fuerzas de compresin36. Est indicada en el tratamiento del dolor lumbar discgeno de ms de seis meses de evolucin tras fracasar el tratamiento conservador. La exploracin neurolgica debe ser normal y las maniobras de tensin radicular negativas. La altura discal debe ser por lo menos del 50% y la RM debe descartar lesiones compresivas (fig. 5). Imprescindible discografa previa con dolor concordante a baja presin40 (fig. 6). Precisa lumbostato y pauta de fisioterapia especfica despus de su aplicacin40. Las complicaciones oscilan entre el 038 y el 15%28 segn las series. En un estudio multicntrico retrospectivo de 1675 pacientes se describieron: 5 lesiones radiculares recupe-

Fig. 4. IDET L4-L5 a) RX AP; b) RX perfil.

Fig. 5. RM: discopata L4-L5.

Fig. 6. Discografa: fisura en annulus posterior.

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radas, 1 lesin radicular parcialmente recuperada, 6 hernias discales, 8 quemaduras superficiales (punto de entrada), 1 disfuncin vesical y 19 roturas de catter(0,05%)39. Han sido adems comunicadas: una discitis12, una anterolistesis12, una puncin dural19, dos osteonecrosis vertebrales15,41, dos sndromes de cola de caballo1,21, una rotura de catter con migracin intradural34 . Saal comunic una mejora del dolor a los dos aos en un 72% (EVA: mejora de al menos dos puntos) y 78% (SF-36/escala de dolor corporal: mejora de al menos 7 puntos) de los pacientes tratados, sin diferencias significativas entre los resultados obtenidos al ao y a los dos aos posIDET38. Frente a estos buenos resultados aparecieron los publicados por Davis: al ao del tratamiento un 97% de pacientes seguan con dolor y slo el 39% referan menos dolor 12 . Bogduk y Karasek compararon IDET y fisioterapia y observaron un mejora significativa del dolor en los pacientes tratados con la tcnica intradiscal, pero tambin apreciaron un deterioro significativo de los resultados a los dos aos6. Existen dos ensayos aleatorios a doble ciego que comparan los resultados de IDET y placebo con un seguimiento de seis meses. Las conclusiones son contradictorias: Pauza observa una mejora significativa del dolor en pacientes tratados con IDET 35 y Freeman no encuentra diferencias significativas entre los dos grupos17. Mientras el primero es ms estricto en la seleccin de los pacientes, el segundo lo es en la valoracin de los resultados. Se precisan ms estudios experimentales, comparativos y de seguimiento puesto que no estn demostrados ni el mecanismo de accin ni la eficacia y se desconocen los resultados a largo plazo de este tcnica. O2-O3 Intradiscal La primera referencia que hemos encontrado de la aplicacin de ozo-

no en el interior del disco intervertebral es del ao 199522. Esta tcnica consiste en la inyeccin intradiscal de una mezcla de oxgeno y ozono a una concentracion de 27-30 g/ml (fig. 7), combinada con inyeccin foraminal e inyecciones intramusculares paravertebrales (fig. 8). La mezcla provoca una oxidacin de los proteoglicanos del ncleo pulposo disminuyendo la hidratacin y por lo tanto el volumen del mismo2,3. Existen adems mltiples especulaciones sobre su influencia en diversos mecanismos antinflamatorios y analgsicos. Puede indicarse en todas las hernias discales sintomticas y slo tiene tres contraindicaciones: favismo, hipertiroidismo y embarazo. Existen series muy amplias 66652, 220031, 6003 pacientes- en las que no se cita ninguna complicacin. Hay publicada una hemorragia vitreorretiniana bilateral27. Los resultados clnicos comunicados en estas series son excepcio-

Fig. 7. Generador de O2-O3.

nales no slo en cuanto a la disminucin del dolor sino tambin en cuanto a la recuperacin de dficits sensitivos y motores preexistentes2. Son algo peores en hernias discales calcificadas, estenosis de canal, recidivas herniarias con fibrosis peridural, hernias discales pequeas migradas a receso lateral31, hernias contenidas y hernias foraminales2. Los autores remarcan la disminucin del volumen de las hernias que objetivan mediante tcnicas de imagen2,9,14,31 pero, a falta de un planteamiento ms estricto, este hallazgo no puede atribuirse al efecto del O2-O3 dado que tambin se observa en la evolucin natural de la hernia discal. La literatura existente hasta el momento sobre la ozonoterapia intradiscal es entusiasta y comunica unos resultados excepcionales, pero es de escasa calidad metodolgica: en la mayora de publicaciones se van repitiendo conjeturas sobre los mecanismos de accin; los datos demogrficos y la descripcin los mtodos son insuficientes; el seguimiento es incorrecto; no se usan las escalas habituales de medicin de resultados; faltan estudios comparativos; falta informacin sobre la aparicin de complicaciones, ... Nucleoplastia

La primera aplicacin fue descrita en el ao 2000. Utiliza una tecnologa denominada Coblacin: al aplicar radiofrecuencia bipolar en un medio conductor (suero fisiolFig. 8. Inyecciones intramusculares, paraver- gico) se produce un medio muy ionizado que provoca la ruptura de tebrales de O2-O3.

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Terapias intradiscales

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enlaces moleculares de las partculas, convirtindolas en partculas elementales y gases de bajo peso molecular (desintegracin molecular a baja temperatura -entre 40 y 70C). La nucleoplastia consiste en la introduccin a travs de la aguja de puncin discal de un electrodo rgido que se desplaza repetidamente entrando y saliendo del ncleo pulposo (fig. 9). Durante el avance (6 segundos) se efecta la coblacin y al retroceder (12 segundos) se produce una coagulacin trmica. Este proceso se repite 6 veces crendose 6 canales en el ncleo pulposo con lo cual se consigue una disminucin de la presin intradiscal. Cohen consider necesario crear ms de 6 canales (12) en alguno de sus casos11. Nau constat que durante este proceso, por efecto acumulativo, se producan dos picos de temperatura: de 40-65C durante la coblacin y de 50-90C durante la coagulacin, por lo que recomend mantener una distancia de seguridad de 3-4 mm con respecto a la punta del catter32. Experimentalmente se ha podido comprobar una importante reduccin de la presin intradiscal en discos no degenerados, pero mnima en discos degenerados10. Esta tcnica est recomendada en el tratamiento de pacientes con dolor radicular o lumbar provocado por una hernia discal contenida, tras fracaso del tratamiento conservador. No recomendada en discos muy degenerados, ni con una altura in-

ferior al 50%. No se han comunicado complicaciones. No existen estudios relevantes sobre resultados por lo que su eficacia debe considerarse de momento incierta. De estas cinco terapias slo en la qimonucleolisis hay evidencia cientfica que apoya su uso como procedimiento intermedio entre le manejo conservador y la intervencin quirrgica abierta. Los resultados de la termocoagulacin intradiscal (IDET) son controvertidos. No existen datos valorables sobre nucleoplastia y O2-O3 intradiscal. No es recomendable la aplicacin de glucocorticoides intradiscales dado que no son eficaces y adems pueden tener efectos negativos a largo plazo. Bibliografa
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Fig. 9. a) y b) Nucleoplastia L4-L5: trayecto intradiscal del catter.

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Terapias intradiscales

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Osteoblastoma cervical
Caso clnico
D. Popescu* R. Plaza Garcia* A. Combalia Aleu**
* **

CASO CLNICO

Medico Residente COT Medico Consultor COT Servicio de Traumatologia y Cirugia Ortopedica Hospital Clnic, Barcelona

Resumen El osteoblastoma benigno es un tumor muy infrecuente (menos de 1% de los tumores seos). La localizacin a nivel de la columna corresponde a un 40-50% de los cuales un 20% se localizan a nivel cervical. La mayora de los osteoblastomas espinales asientan a nivel de la los elementos posteriores de la columna: pedculos, laminas, apfisis espinosas y transversas. Clnicamente los pacientes con un osteoblastoma en la columna cervical presentan dolor, limitacin funcional y tortcolis. Actualmente el tratamiento de esta lesin es la reseccin completa apoyada en una planificacin del preoperatorio cuidadosa mediante TAC y RM para definir exactamente la localizacin, tamao y extensin del tumor. De momento el posible tratamiento con tcnicas percutneas en esta lesin no esta definido. Palabras clave Tumor. Osteoblastoma. Ciruga de raquis 006220 001036

Introduccin
El osteoma osteoide ha sido descrito por primera vez por Jaffe en 1935.1 Tambin el ha sido el primero en describir esta lesin a nivel del raquis. En 1956, Jaffe2 y Lichtenstein3 independientemente propusieron el termino de osteoblastoma benigno. Ambos tipos de tumores son formadores de hueso y se suelen localizar a nivel de los huesos largos y elementos posteriores de la columna vertebral. Histolgicamente, el osteoma osteoide y el osteoblastoma son similares. An as, ciertas caractersticas diferencian el osteoblastoma del osteoma osteoide: el tamao mayor (habitualmente ms de dos centmetros), el mayor potencial de crecimiento a veces con la capacidad de transformacin maligna y mayor sintomatologa (dficit) neurolgica cuando se localizan a nivel del raquis.

Presentamos el caso de un varn de 25 aos de edad con un osteoblastoma localizado a nivel del pedculo vertebral derecho de la C7. Fue intervenido con xito realizndose una reseccin completa por va posterior y una fijacin C6-T1.

Caso clnico
Varn de 25 aos de edad, que presentaba dolor y limitacin funcional a nivel de la regin cervical de 12 meses de evolucin. Se le prescribi un tratamiento sintomtico sin presentar mejora de su sintomatologa. En su primera visita el paciente refera la existencia de disestesias en el territorio de la raz C7 sin alteracin de los reflejos osteotendinosos en la exploracin clnica. Los anlisis de laboratorio eran normales. El examen radiolgico mostr una masa radiolucente en el pedculo derecho de la vrtebra C7 (fig. 1). El TAC (fig. 2) mostr una masa ltica de 22 milmetros en el pedculo con extensin a las articulaciones apofisarias derechas rodeada por una zona esclertica. La exploracin TAC tambin mostraba una insuflacin de la cortical con ocupacin del canal radicular C7-T1 homolateral (fig. 3). La RM no mostraba participacin de las partes blandas pero si una posible extensin hacia el cuerpo vertebral (fig. 4). La gammagrafa sea mostraba una hipercaptacin en la zona correspondiente del tumor (fig. 5). La arteriografa revelaba una lesin hipervascular bien delimitada, vascularizada por ramas de la arteria cervical

Correspondencia
D. Popescu Servicio de Traumatologia y Cirugia Ortopedica Hospital Clnic, Barcelona Villarroel, 170 - 08036 Barcelona acombalia@clinic.ub.es drag_popescu@yahoo.es

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36/2 2006 - Pgs. 144 a 147

D. Popescu, et al

Fig. 1. Radiografas anteroposterior y perfil mostrando una masa ltica a nivel del pedculo derecho C7 y apfisis articulares derechas (ver flecha).

Fig.2

Fig.3

Figs. 2 y 3. Imgenes TAC del tumor ltico rodeado por una zona de esclerosis y con protrusin hacia el canal radicular.

Figs. 4. Imagen RM del tumor donde se aprecia una posible extensin hacia el cuerpo vertebral.

Fig. 5. Gammagrafia sea con 99Tc en la que se aprecia una hipercaptacin a nivel del pedculo derecho de la C7.

profunda derecha sin evidencia angiogrfica de participacin en la vascularizacin medular cervical (fig. 6-izquierda). Se planific la reseccin del tumor mediante ciruga abierta por un acceso posterior, realizndose una reseccin de la articulacin interapofisaria derecha y del pedculo derecho de C7. Se estabiliz la columna con una fijacin posterior con barras y tornillos articulares C6 y C7 (slo izquierdo) y ganchos en T1 (fig. 7). La arteriografa practicada en el postoperatorio inmediato ya no mostr la lesin hipervascular cervical (fig. 6-derecha). El paciente pudo deambular con un collarn al tercer da del postoperatorio y la sintomatologa cedi de forma inmediata. Los controles radiolgicos ulteriores no mostraron recidiva.

Discusin
El osteoma osteoide y el osteoblastoma son tumores muy poco frecuentes que habitualmente se observan en varones de menos de 30 aos1,3,4. Aproximadamente el 10% de los osteomas osteoides son de localizacin vertebral, siendo en el caso de los osteoblastomas hasta del 35-50% segn las series4,5. Ambos suelen localizarse en los elementos posteriores de la columna, en particular las laminas y pedculos. El cuerpo vertebral no est afectado y, cuando lo hace, es por extensin del tumor. 6 De todas formas, Schwartz et al7, han descrito la implicacin frecuente de la

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Osteoblastoma cervical

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columna anterior a pesar de esta descripcin clsica del osteoblastoma. Clnicamente los pacientes con osteoblastoma presentan dolor y limitacin de la movilidad cervical. El dolor no es tan intenso por la noche y tampoco mejora significativamente con la aspirina como en el osteoma osteoide5,8,9. Raskas et al10 han descrito una incidencia elevada de tortcolis en los osteoblastomas cervicales probablemente debido a una mayor implicacin de partes blandas del espacio epidural, advirtiendo de la posibilidad de tener que disecar la duramadre en el momento de resecar el tumor. La inespecificidad de los sntomas normalmente retrasan el diagnostico. ltimamente, con el uso cada vez ms frecuente de la TAC y RM en el estudio del dolor cervical, este retraso ha disminuido considerablemente6,11. Cuando esta lesin asienta en la columna, dos manifestaciones estn descritas: el dficit neurolgico y la escoliosis. En todas las series el dficit neurolgico es ms frecuente en osteoblastomas. Boriani et al12 describi un 75% de pacientes con paraparesia y Zileli et al5 un 69% con dficit neurolgico que se recuper completamente despus de la ciruga. La escoliosis est producida por el espasmo muscular secundario al proceso inflamatorio que rodea el tumor11,13. Pettine et al14, describi una mejora importante posquirrgica de la escoliosis lumbar en los pacientes con una duracin de menos de 15 meses de los sntomas; en cambio, si los sntomas persistan ms de 15 meses la escoliosis no mejoraba, probablemente por la inflamacin crnica y la fibrosis de la musculatura paravertebral. Aunque las radiografas simples son suficientes para diagnosticar un osteoblastoma13, pruebas como la TAC o la RM son de gran importancia para localizar y delimitar precisamente la extensin tanto sea como en partes blandas15,16, ayudando a

la planificacin preoperatoria. De todas formas, Ozkal et al13, han descrito la superioridad del TAC respecto a la RM en demostrar la osificacin matricial precisando que a veces las imgenes en RMN pueden sobrediagnosticar los limites del tumor16. Debido a las similitudes en las caractersticas histolgicas, el osteoma osteoide y el osteoblastoma estn frecuentemente considerados juntos en la evaluacin y tratamiento. La diferencia principal entre las dos lesiones es la tendencia del osteoblastoma de formar una masa ms expansiva aunque menos esclertica5,8. El nido caracterstico del osteoma osteoide no se encuentra en el osteoblastoma. Algunos osteoblastomas pueden ser agresivos con una tendencia a recurrencia local y a veces a dar metstasis11. Pueden incluso desarrollar una transformacin maligna en osteosarcoma o a veces el osteosarcoma puede ser mal interpretado como un osteoblastoma. Existe un consenso casi general sobre la erradicacin completa del tumor para conseguir una curacin completa y sin recidivas. En el caso del osteoma osteoide, a parte del tratamiento convencional con ciruga abierta se han descrito casos donde se ha aplicado con xito tratamiento percutneo incluso en la localizacin espinal. Osti et al17, han sido los primeros que han descrito la ablacin percutnea con radiofrecuencia de un osteoma osteoide localizado a nivel lumbar con buenos resultados y sin recidivas a los 17 meses de seguimiento. Posteriormente, se han descrito casos espordicos espinales tratados con ablacin con radiofrecuencia o termocoagulacin guiadas por TAC18,19,20. De todas formas, no nos consta que se haya descrito este tratamiento en localizaciones a nivel de la columna cervical. Tampoco se ha tratado un osteoblastoma con estas tcnicas probablemente debi-

Fig. 6. Izquierda: Arteriografa preoperatoria donde se evidencia una zona de hipervascularizacin bien delimitada. Derecha: Arteriografa postoperatoria con desaparicin de la zona de hipervascularizacin.

Fig. 7. Radiografas anteroposterior y perfil al ao de la intervencin, mostrando la fijacin posterior C6-T1.

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D. Popescu, et al

do a su mayor tamao, mayor extensin en partes blandas y mayor tendencia a recidiva que el osteoma osteoide. La ciruga abierta es el tratamiento de eleccin de esta lesin con un buen pronstico despus de la reseccin completa. Los osteoblastomas cervicales se tratan por dolor persistente, aumento de tamao o presencia de dficit neurolgico. El factor ms importante para una reseccin completa es su localizacin exacta5,11,16. Cuando la reseccin implica reas extensas de las facetas articulares o pedculos, se debe realizar una fijacin y fusin intervertebral para evitar una posible inestabilidad. A veces presentan extensiones en la zona paraespinal que pueden impedir la exresis completa5,10. Como el osteoblastoma es un tumor hipervascularizado, la embolizacin preoperatoria puede reducir el sangrado intraoperatorio facilitando la reseccin total11,12. La radioterapia se debe reservar para los pacientes en los cuales es imposible realizar la reseccin completa y el tumor continua creciendo11. Existe un riesgo potencial de transformacin maligna posrradiacin. Algunos osteoblastomas son localmente agresivos con una elevada tendencia a la recidiva local y a veces formar metstasis. La recidiva local -entre 10 y 20%- es con frecuencia, el resultado de una exresis incompleta.

Conclusin
Los osteoblastomas son tumores muy infrecuentes y la localizacin cervical no es lo habitual. El objetivo del tratamiento es la reseccin completa mediante ciruga abierta. Cuando la reseccin es extensa y produce una inestabilidad se debe realizar una fijacin intervertebral. De momento, las nuevas tcnicas perctaneas utilizadas en osteoma osteoide necesitan ms tiempo y experiencia para demostrar su beneficio y utilidad en el tratamiento del osteoblastoma a nivel de la columna cervical.

Bibliografa
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Osteoblastoma cervical

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Lumbalgia por fractura osteoportica vertebral

Primer sntoma de Sndrome de Cushing
JJ. Gonzlez Fernndez J. Betegn Nicols O. Fernndez Hernndez M. Fernndez Gonzlez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Unidad de Raquis. Hospital de Len. Len

CASO CLNICO

Resumen Una caracterstica del exceso de glucocorticoides es la osteoporosis. Sin embargo, la fractura patolgica como sntoma inicial de un sndrome de Cushing es rara. Presentamos un varn de 40 aos que acudi a Urgencias por lumbalgia de tres meses de evolucin rebelde a tratamiento mdico. En estudios de imagen se apreci fractura vertebral T11 inestable, realizndose artrodesis T10-T12. Durante su hospitalizacin fue diagnosticado de sndrome de Cushing por adenoma hipofisario que fue extirpado por el Servicio de Neurociruga. Precis reintervencin a los tres meses por aumento del acuamiento vertebral y nueva fractura, amplindose la artrodesis a T8-L1. Al ao de evolucin el paciente est asintomtico con normalizacin de analticas y de su morfologa cushinoide. Ante un paciente joven con osteoporosis progresiva y/o fractura patolgica hemos de buscar una patologa secundaria como origen de dicha osteoporosis, siendo el sndrome de Cushing una de sus posibles causas. Palabras clave Lumbalgia. Fractura vertebral. Sndrome de Cushing. Osteoporosis. 006097

Introduccin
Es conocido que el exceso de glucocorticoides, bien sea de produccin endgena o de administracin exgena, produce una alteracin en el metabolismo seo, aumentando la reabsorcin sea por el hiperparatiroidismo secundario a la disminucin de la absorcin de calcio intestinal y aumento de su excrecin renal, inhibiendo tambin la maduracin osteoblstica y con ello la formacin de hueso7,10. Esto lleva consigo una disminucin de la densidad mineral sea y un incremento en la posibilidad de sufrir una fractura ante un mnimo traumatismo1. Por ello, la osteoporosis es una complicacin frecuente en pacientes con sndrome de Cushing (exceso endgeno de ACTH), sin embargo, es excepcional que las fracturas espontneas sean su manifestacin inicial4,8. Entre las localizaciones ms tpicas de este tipo de fracturas est la columna vertebral dorsolumbar, debido a su riqueza en hueso trabecular2.

Presentamos un caso de sndrome de Cushing endgeno, no diagnosticado, que ingres en nuestro hospital por lumbalgia y fractura vertebral.

Caso clnico
Varn de 40 aos que acudi al Servicio de Urgencias por lumbalgia de tres meses de evolucin que no responda a tratamiento mdico. Como antecedentes personales refera alergia a penicilina y a las cefalosporinas, disminucin importante de la agudeza visual debido a una retinosis pigmentaria, inestabilidad vesical y disfuncin erctil que estaba siendo controlada por el Servicio de Urologa desde el ao 2002. Tras realizar diversos estudios de imagen para descartar la presencia de una fractura patolgica y/o una vrtebra tumoral (Rx, TC y RM; figs. 1 a 3), fue diagnosticado de fractura vertebral T11 inestable con retropulsin de muro posterior y disminucin del canal pero sin compresin medular ni clnica radicular. En la gammagrafa tambin se apreciaban a nivel de parrilla costal callos seos mltiples de fracturas antiguas (fig. 4). Se intervino quirrgicamente realizndose artrodesis T10T12 con sistema RECO e injerto de cresta ilaca (fig. 5). Durante su estancia hospitalaria fue valorado por el Servicio de Endocrinologa ya que tras realizar una historia clnica detallada se evidenci ganancia de peso progresiva en poco tiempo,

Correspondencia Juan Jos Gonzlez Fernndez C/ Coriscao n 13; 4 B; 24007 Len Tel.: 696 105 629

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36/2 2006 - Pgs. 148 a 151

JJ. Gonzlez Fernndez et al

Fig. 2. TC de aplastamiento vertebral T11.

Fig. 1. Radiografa de fractura-acuamiento vertebral T11.

Fig. 3. RM de fractura vertebral inestable con retropulsin de muro posterior.

Fig. 4. Gammagrafa con hipercaptacin en vrtebra T11 y costillas.

Fig. 5. Radiografa de control tras artrodesis T10-T11.

HTA, diabetes, dislipemia y cambios morfolgicos (facies en luna llena, estra abdominal y obesidad troncular); todo esto asociado a la disfuncin erctil (por disminucin de la secrecin de esteroides sexuales) y a las fracturas osteoporticas del esqueleto axial (vrtebras y costillas) llevaba a sospechar la presencia de un sndrome de Cushing. El estudio analtico mostraba una elevacin de glucosa (164 mg/dL) y colesterol total (276); el cortisol plasmtico basal era de 33 mcg/dL (normal 5-25) y el cortisol libre en orina 24 horas 209 mg/24 h (normal <120); La ACTH basal era de 75,4 pcg/mL (normal 1080). Se realiz el test de supresin con dexametasona con resultado positivo (no supresin) siendo la testosterona total

de 1,9 ng/mL (normal 3-14). Mediante Resonancia Magntica fue diagnosticado de sndrome de Cushing endgeno dependiente de ACTH por adenoma hipofisario. Fue valorado por el Servicio de Neurociruga que, tras un mes y medio de evolucin de la intervencin previa, reingresa al paciente para la extirpacin por va transesfenoidal de dicha tumoracin hipofisaria benigna. La evolucin del paciente fue satisfactoria pero en la radiografa de control realizada a los tres meses se apreci como haba aumentado de una manera importante el acuamiento de T11 y T10, debido a esto los tornillos de la vrtebra T10 se haban introducido dentro del disco

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Lumbalgia por fractura osteoportica vertebral

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intervertebral T9-T10 (fig. 6). Tambin se haba producido un nuevo acuamiento vertebral en T9. Se decidi extraccin del material y nueva artrodesis con sistema Isola, amplindola a T8-L1 (fig. 7). En el postoperatorio inmediato tuvo cada casual en el bao sufriendo fracturas estables a nivel de platina superior de vrtebras L2 y L4. Se coloc cors termoplstico a medida y caus alta hospitalaria con tratamiento farmacolgico (Hidroaltesona), ya que todos estos pacientes sufren durante un tiempo estimado en 3-6 meses un hipocortisolismo transitorio, as en su ltima analtica hospitalaria tena un cortisol basal de 1,36 mcg./dL (normal 5-25). Al ao de evolucin de la segunda intervencin quirrgica la radiografa de control muestra una conservacin de las alturas de los cuerpos vertebrales sin aumento de acuamientos (fig. 8), adems el paciente est asintomtico con normalizacin de analticas y morfologa cushinoide (figs. 9 y 10).

Discusin
En 1932 Cushing puso de manifiesto, por primera vez, las posibles repercusiones clnicas del exceso de glucocorticoides, tales como la osteoporosis o las fracturas patolgicas atraumticas 3. Dentro de las posibles etiologas del hipercortisolismo estn el adenoma hipofisario secretor de ACTH (Cushing ACTH dependiente) y el adenoma suprarrenal

secretor de cortisol (Cushing ACTH independiente)10. Tradicionalmente se ha definido como enfermedad de Cushing todo tumor hipofisario productor de ACTH, sin embargo en muchos centros el trmino de enfermedad de Cushing se aplica a cualquier paciente con hipersecrecin de ACTH, con independencia de deteccin tumoral en los estudios radiolgicos. La causa ms frecuente de hipercortisolismo actualmente es la produccin endgena de ACTH por un adenoma hipofisario1. En los estudios analticos se suele objetivar elevacin del cortisol plasmtico basal y libre en orina de 24 horas, elevacin de la ACTH basal, test (+) de supresin en la secrecin de cortisol con la administracin de bajas y altas dosis de dexametasona (la respuesta del cortisol a la dexametasona y los niveles de ACTH nos dan una idea sobre la localizacin del tumor), disminucin de la testosterona total, hiperglucemia y dislipemia8. Estas alteraciones analticas, asociadas a la clnica especfica (facies de luna llena, estras abdominales, obesidad troncular) y a las enfermedades asociadas (HTA, hipogonadismo, osteoporosis), nos puede llevar al diagnstico, que se confirmar con la RM11. Uno de los mayores problemas del exceso de corticoides es que disminuye la formacin de hueso e incrementa su absorcin, produciendo un descenso de la densidad mineral sea y consecuentemente la osteoporosis5. sta, es una complicacin frecuente en el sndrome de Cushing, hasta un 50%

Fig. 6. Radiografa con aumento de acuamiento de T10 y T11 y tornillos en disco T9-T10. Fig. 7. Imagen intraoperatoria de nueva artrodesis T8-L1. Fig. 8. Radiografa de control al ao de evolucin.

Fig.9

Fig.10

Figs. 9 y 10. Facies de luna llena al ingreso y al ao de evolucin.

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JJ. Gonzlez Fernndez et al

en Europa11, sin embargo las fracturas espontneas constituyen una forma de presentacin rara4,8. En cuanto al riesgo de tener una fractura segn la localizacin, los estudios son contradictorios, as unos dicen que tanto la prevalencia de osteoporosis como de fracturas patolgicas atraumticas parece significativamente mayor en pacientes con sndrome de Cushing adrenal10, otros hablan de que el peligro de fractura osteoportica parece que es similar en ambas localizaciones, adrenal e hipofisaria, aunque son ms habituales los casos publicados de fracturas en relacin con sndrome de Cushing por adenoma hipofisario dependiente de la ACTH13. Lo que si est claro es que los huesos del esqueleto axial, como vrtebras y costillas, son los lugares ms comunes de fractura, debido a su riqueza en hueso trabecular2,6,7,12. La reversibilidad de la osteoporosis despus del tratamiento vara con la edad, el sexo y la duracin de los sntomas, respondiendo de manera irregular al tratamiento mdico. Algunos autores apuntan que se requieren al menos 10 aos para que la densidad mineral sea vuelva a la normalidad9. El descenso en el riesgo de fractura tras el diagnstico y tratamiento, se explica por la disminucin en la secrecin de glucocorticoides endgenos tras la ciruga. Adems, la suplementacin con vitamina D y calcio, el tratamiento con esteroides sexuales y la administracin de bifosfonatos pueden contribuir a reducir la posibilidad de fractura13. Esta normalizacin del riesgo da idea de la necesidad de un diagnstico y tratamiento precoz y ms teniendo en cuenta que los cambios seos irreversibles en el hueso trabecular, con el consiguiente incremento del peligro de fractura, se producen en los dos aos inmediatamente anteriores al diagnstico13. Todos los autores coinciden en que ante todo paciente joven con un diagnstico de osteoporosis progresiva y/o fractura patolgica, hemos de buscar una alteracin secundaria como origen de dicha osteoporosis1,6, siendo el sndrome de Cushing una de sus posibles etiologas. Una historia clnica detallada es orientativa para el diagnstico. Los criterios a considerar seran alteraciones analticas y test especficos positivos, morfologa tpica (facies de luna llena, estras abdominales, obesidad troncular, etc.) y enfermedades asociadas (HTA, hipogonadismo, osteoporosis, etc.). El diagnstico y el tratamiento precoz son fundamentales para evitar complicaciones importantes como son las fracturas patolgicas osteoporticas asociadas.

Bibliografa
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Lumbalgia por fractura osteoportica vertebral

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Fractura por flexin-distraccin lateral en la columna lumbar

JM. Femenas-Rossell* G. Ripoll-Estela* M. Rub-Jaume* J. Jimnez de la Fuente* JP. Palliser-Llabrs**
* Unidad de Ciruga del Raquis Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca **Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Clnica Rotger de Palma de Mallorca

CASO CLNICO

Resumen Paciente que presenta una fractura vertebral de L1 con escoliosis secundaria de convexidad derecha sin clnica neurolgica, asociada a contusin pulmonar y fractura de fmur izquierdo. Las fracturas vertebrales producidas por fuerzas de flexindistraccin lateral constituyen una rara variante de las seat-belt-type-fractures recogida escasamente en la literatura que originan una escoliosis postraumtica y tienen una clara indicacin quirrgica. Palabras clave Fractura lumbar. Fractura por distraccin lateral. Seat-belt-type-fractures. 006097

Introduccin
En 1983, Denis3 formul su clasificacin de las fracturas vertebrales toracolumbares basada en la teora de las tres columnas que en la actualidad sigue siendo ampliamente aceptada9. Las fracturas tipo III de Denis constituyen el grupo de las seat-belt-type fractures. Biomecnicamente estas fracturas estn producidas por un mecanismo de flexin-distraccin anteroposterior en el plano frontal. Herron8, en el ao 1987 describe por primera vez un caso de fractura por flexin-distraccin lateral en el plano frontal como variante de las seat-belt-fractures que tiene como consecuencia la produccin de una escoliosis postraumtica. Posteriormente, Denis en el ao 19914 publica tres casos entre ms de 1000 fracturas revisadas donde la lesin estaba producida por fuerzas combinadas de flexin lateral y distraccin, constituyendo la serie ms larga recogida en la literatura.
Correspondencia J.M. Femenas-Rossell Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Son Dureta C/. Andrea Doria s/n - 07014 Palma de Mallorca jfemenias@hsd.es

Actualmente hay dos casos ms publicados, Villanueva11 en 1994 que presenta como interesante caracterstica la reduccin espontnea de la escoliosis postraumtica y Oliver en el 2005 publica un caso aislado de este tipo de fracturas10.

Caso clnico
Paciente de 22 aos de sexo femenino que sufre un accidente de coche llevando puesto el cinturn de seguridad. Fue trasladada a un hospital comarcal donde se le practicaron radiografas y TAC, diagnosticndose una fractura vertebral de L1 sin clnica neurolgica, fractura bilateral de apfisis transversas en L2, fractura de rama mandibular izquierda y seno maxilar izquierdo, fractura del dcimo y undcimo arco costal izquierdo con derrame pleural mnimo bilateral y fractura del tercio medio del fmur izquierdo, se decidi el traslado al hospital de referencia. A su llegada a nuestro hospital, se estudi detenidamente la fractura vertebral (figs. 1 y 2) y se clasific como fractura de L1 por flexin-distraccin lateral con escoliosis postraumtica de convexidad derecha y cifosis angular de 14. Se intervino de urgencias de la fractura de fmur mediante reduccin cerrada de la fractura y estabilizacin con fijador externo y a los 8 das se intervino de la fractura vertebral, observndose una luxacin interapofisaria L1/L2 derecha, con afectacin completa del ligamento interespinoso y una

152

36/2 2006 - Pgs. 152 a 154

JM. Femenas-Rossell, et al

Fig. 1. Radiografa anteroposterior y lateral. Se observa una escoliosis postraumtica (A) y una cifosis angular de 14o (B).

Fig. 2. Cortes de TAC en el plano frontal y sagital.

luxacin lateral de la apfisis espinosa. Se practic una instrumentacin vertebral D12-L1-L2-L3 sin poder instrumentarse el pedculo de L1 izquierdo por rotura del mismo, moldeado de la barra y maniobras compresoras en la convexidad asociando una artrodesis posterolateral consiguindose una reduccin de la escoliosis en el plano anteroposterior y de la cifosis en el plano lateral (fig. 3).

Fig. 3. Radiografa anteroposterior y lateral postoperatoria donde se observa la reduccin de la escoliosis (A) y de la cifosis (B).

Postoperatoriamente, la paciente llev un cors de Jewett durante tres meses y la fractura de fmur consolid con el fijador externo, retirndose el mismo a los cuatro meses de la ciruga inicial. En una revisin a los dos aos de la ciruga, la paciente refiere molestias lumbares ocasionales que no le impiden llevar una vida normal y en la radiografas no se ha observado prdida de reduccin.

Discusin
Las fracturas tipo III de Denis, tambin llamadas fracturas de Chance o seat-belt-type fractures3 tienen un mecanismo de produccin que ha sido descrito detalladamente en la literatura. Se produce una hiperflexin que ocasiona una rotura de los elementos posteriores seos o ligamentosos por distraccin lo que produce una separacin de las apfisis espi-

nosas y en la parte anterior debido a fuerzas de compresin se produce un acuamiento del cuerpo vertebral o una lnea de fractura a travs del hueso o del disco intervertebral1,2,3,5,9 y tienen una clara asociacin con el uso del cinturn de seguridad que acta a modo de fulcro1,2,3,5,6,7. La lesin neurolgica es rara en este tipo de fracturas y ocurre en menos de un 5% de los pacientes8. La fractura que presentamos constituye una variante de las seat-belt-type fractures, siendo producida por la accin de fuerzas de flexin-distraccin que actan lateralmente4,8,11 causando una disrupcin unilateral sea, ligamentosa y de la cpsula de la faceta articular y como consecuencia de ello una escoliosis postraumtica. Son fracturas extremadamente raras, que en ninguno de los casos publicados han presentado clnica neurolgica y constituyen menos del 1% del total de las fracturas del raquis4. Junto con la fractura vertebral de L1 producida por la distraccin lateral en el plano frontal que ocasionaba una escoliosis, nuestro caso presentaba tambin una fractura de las apfisis transversas de L2 como resultado de la fuerza ejercida sobre las mismas por la violenta flexin lateral3,8 as como una luxacin interapofisaria de L1/L2 derecha y lesin completa del ligamento interespinoso, ya descrita por Herron8 y en contraste con Oliver10 que en el 2005 publica un caso de fractura por flexin lateral de T12 en que el ligamento interespinoso est intacto. La asociacin con lesiones torcicas y abdominales es frecuente en las seat-belt-type fractures1,2,5,7. En las fracturas por flexin-distraccin lateral slo hay un caso descrito por Denis de lesin abdominal4 y dos casos de este mismo autor junto con el presentado por Oliver en el 2005 y el nuestro han presentado fracturas costales y neumotrax4,10. Cabe resear que en nuestra paciente hay una asociacin con fractura de hueso largo que no est recogida en la literatura. El hecho de que las fracturas costales, la fractura de fmur, la fractura mandibular y del seno maxilar sean todas del lado izquierdo sugiere que el mecanismo de produccin fuera una fuerza directa ejercida desde ese lado que ocasion una flexin de la columna en la zona del impacto y la distraccin contralateral originando la fractura vertebral de L1 por flexin-distraccin lateral. La mayora de autores est de acuerdo en que el tratamiento de estas fracturas debe de ser quirrgico, persiguiendo el restaurar la normal anatoma de la columna tanto en el plano frontal como sagital y prevenir una futura inestabilidad lumbar4,8,11. En nuestro caso se procedi a artrodesar desde

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Fractura por flexin-distraccin lateral en la columna lumbar

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D12 a L3 para proporcionar mayor estabilidad al montaje y debido a la imposibilidad de instrumentar el pedculo de L1 izquierdo, no obstante algunos autores defienden que es suficiente la artrodesis a un solo nivel con el fin de preservar al mximo la movilidad lumbar11.

Conclusin
Las fracturas por flexin lateral del raquis son fracturas extremadamente raras, con series muy cortas publicadas en la literatura mundial, que se asocian usualmente con fracturas costales y neumotrax y deben ser tratadas quirrgicamente practicando una artrodesis posterolateral. La fractura que presentamos pertenece a esta rara variante de las seat-belt-type-fractures y presenta como interesante peculiaridad su asociacin a mltiples fracturas en el lado donde acta la fuerza de impacto.

Bibliografa
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JM. Femenas-Rossell, et al

AGENDA
JORNADA TRAUMATOLOGA AUMATOL 3AS JORNADA S ASEPEYO EN TRAUMATOLOGA AVANCES TRAUMATOLOGA AUMATOL ACETBULO AVANCES EN TRAUMATOLOGA DEL ACETBULO
Sant Cugat (Barcelona), 16 y 17 de octubre de 2006 Durante los ltimos aos y en diversos foros, se ha puesto de manifiesto el inters que han ido adquiriendo las fracturas del acetbulo en los diferentes servicios de la especialidad en Traumatologa. Desde aspectos bsicos, como la interpretacin de los mtodos radiodiagnsticos para la clasificacin de las fracturas acetabulares y su tratamiento inicial, hasta otros ms complejos como las vas de abordaje o las ltimas novedades en tcnicas de osteosntesis. Todos estos aspectos sern tratados en estas Jornadas, que pretenden contribuir al estudio y conocimiento de esta patologa. El curso constar del siguiente programa: Mesa Redonda Generalidades (Preside Juan Nardi, Hospital Vall dHebron; Modera Enrique Cceres, Hospitales del IMAS) - Valoracin inicial y manejo de los traumatismos de pelvis complejos (Vctor Caja, Hospital Vall dHebron) - La angiografa intervencionista y la embolizacin, como diagnstico y tratamiento (Alejandro Romero, Hospital General de Catalunya) - Complicaciones abdominales agudas (Pedro Barrios, Hospital de Sant Pau; Jordi Mas (Hospital General de lHospitalet) Mesa Redonda Fracturas del Acetbulo (Preside Antonio Murcia, Hospital de Cabuees Asturias; Modera Alfonso Lisn, Hospital Morales Messeguer. Murcia) - Anatoma Quirrgica (Jos Luis Castilla, Hospital Asepeyo Sant Cugat) - La clasificacin en funcin de las imgenes (Santiago Gallardo, Hospital Asepeyo Sant Cugat) - Fracturas de la pared y la columna anterior (Aureliano Montiel, Hospital Asepeyo Sant Cugat) - Fracturas de la pared y columna posterior (Jos M Muoz, Hospital Josep Trueta. Girona) Conferencia Magistral: Fracturas del acetbulo asociadas a fracturas del anillo plvico (Pedro Cano, Hospital Virgen del Roco. Sevilla) Mesa Redonda Fracturas del acetbulo II (Preside Antonio Piero, Hospital Virgen del Roco. Sevilla; Modera Miquel Pons, Hospital de San Rafael. Barcelona) - Fracturas complejas del acetbulo (Enrique Guerado, Hospital Costa del Sol. Mlaga) - Complicaciones de las fracturas del acetbulo (Fernando Granell, Hospital Asepeyo Sant Cugat) - La PTC en el tratamiento de las fracturas de acetbulo (Fernando Marqus, Hospital del Mar. Barcelona) - Perspectivas y futuro de las fracturas del acetbulo (Pedro Cano, Hospital Virgen del Roco. Sevilla) Asimismo, el primer da de curso coincidir con las Jornadas de Enfermera Atencin de enfermera al paciente con fractura de pelvis, que contar con las siguientes ponencias: Revisin anatmica; Atencin de enfermera en urgencias del paciente con fractura de pelvis; Tipos de fracturas. Fijacin externa; Osteosntesis interna. Vas de abordaje; Prtesis de cadera; Cuidados postoperatorios; Tratamiento fisioteraputico en pacientes con fracturas de pelvis. Secretara Tcnica: Torres Pardo C/ Diputacin, 401 bajos - 08013 BARCELONA Tel.: 932 463 566 / Fax: 932 317 972 e.torres@torrespardo.com

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NOTICIAS
NACIONAL SALUD LABOR ORAL PREMIO NACIONAL DE SALUD LABORAL
El pasado mes de marzo se hizo entrega del primer Premio Nacional de Salud Laboral, cuyo objetivo es contribuir a la salud de los trabajadores y alentar el desarrollo de proyectos y estudios en el mbito de la medicina laboral. En esta ocasin, el galardn se concedi a los mejores estudios de Traumatologa laboral, siendo el primer premio para Javier Gutirrez, Ana Chiaraviglio y Alejo Erice, del Hospital ASEPEYO de Coslada (Madrid), por su trabajo Traumatismos menores de la extremidad inferior como factor de riesgo de enfermedad tromboemblica venosa. Este estudio realiza un exhaustivo anlisis sobre la prevencin de la trombosis tras sufrir un traumatismo. El ttulo del trabajo que obtuvo el accsit de este Premio Nacional es El impacto laboral de las fracturas complejas de la extremidad proximal de la tibia, trabajo elaborado por los doctores Pedro J. Delgado, Toms J. Snchez, Fernando Ladero y Felipe Lpez-Oliva, mdicos del centro de Prevencin y Rehabilitacin de Fremap, en Majadahonda (Madrid). La Fundacin Antoni Serra Santamans fue constituida el 25 de abril de 1975 con los fondos aportados por el FAM (Fondo Aportacin Mutualistas) en reconocimiento a la figura de su principal impulsor y fundador. En el transcurso de su historia, adems de organizar la entrega de este Premio Nacional de Salud Laboral, la obra social de la Fundacin concede ayudas a personas que, como consecuencia de un accidente de trabajo, han sufrido algn tipo de disminucin. Las ediciones anuales del Premio Nacional de Salud, se alternarn en el tratamiento de los siguientes temas: Traumatologa Laboral y Medicina del Trabajo, con una dotacin de 21.000 euros para el primer clasificado y un accsit de 6.000 euros.

NUEVO LA SETRADE NUEVO PRESIDENTE EN L A SETRADE

La Sociedad Espaola de Traumatologa del Deporte (SETRADE) ha nombrado como nuevo Presidente al Dr. Jos Luis Martnez Romero (Murcia). El Dr. Martnez Romero es actualmente Director de la Ctedra de Traumatologa del Deporte de la Universidad Catlica de Murcia. El nuevo Presidente ya ha realizado un primer esbozo de sus prximos proyectos, entre los cuales destaca un programa que incluye la redaccin de protocolos de actuacin mdica y quirrgica en las lesiones deportivas, favorecer el desarrollo de grupos de investigacin en prevencin de las lesiones en el deporte, hacer llegar la Traumatologa del Deporte a pie de pista (que no se comience ningn evento deportivo oficial o federativo sin las garantas de asistencia mdica especializada), llevar los consejos de prevencin de las lesiones deportivas a toda la sociedad a travs de colegios de mdicos, federaciones y clubs. Asimismo, otro de los objetivos es renovar el cartel de especialistas en Traumatologa del Deporte, dando paso a facultativos jvenes. Para ello, se iniciar una campaa informativa en las Facultades de Medicina, entre los nuevos colegiados, en los mdicos residentes de Ciruga Ortopdica y Traumatologa y para los mdicos especialistas del Deporte y la Traumatologa Deportiva.

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PRESENTAN LOS RESULT PROGRAMA SE PRESENTAN LOS RESULTADOS DEL PROGRAMA DIVINO
Procter & Gamble Pharmaceuticals y la Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia (AEEM) han puesto en marcha DIVINO, un programa de divulgacin informativo para pacientes con osteoporosis posmenopusica, una iniciativa a travs de la cual las pacientes mejorar su adherencia al tratamiento y dispondrn de una mayor informacin sobre su patologa. Los objetivos de este programa implican el fomento del autocuidado de las pacientes con diagnstico de osteoporosis posmenopusica, estimular la instauracin de hbitos beneficiosos de vida en las pacientes, poner a disposicin de las pacientes las herramientas necesarias para conseguir una mayor agilidad y practicidad en los procesos rutinarios propios de la patologa y, finalmente, inculcar a las pacientes la importancia de tener un comportamiento activo y abierto para afrontar diversos aspectos de su patologa. DIVINO ha contado con la participacin de 5.487 pacientes del territorio nacional y 674 investigadores. De las 2.052 pacientes y 669 mdicos que respondieron el cuestionario final, un 93,8% de las pacientes calific el programa como muy o bastante til y necesario. Un 96,1% de los mdicos consider que este tipo de programas mejora la relacin mdico-paciente y un 93,8% afirm que aumentan mucho o bastante los conocimientos sobre la osteoporosis y ayudan a mejorar la salud sea. La percepcin de las pacientes sobre la enfermedad y las repercusiones de la patologa han dejado de manifiesto que un 65% no considera grave su enfermedad y slo un 17% de las pacientes estn muy preocupadas por sufrir una fractura. Por el contrario, un 70% reconoce como principal consecuencia de la osteoporosis el dolor que causa. Procter & Gamble Pharmaceuticals y la AEEM continuarn trabajando en este tipo de programas dirigidos a las pacientes. As, ambas entidades ya han elaborado materiales que se entregarn prximamente tanto a las pacientes como a los mdicos, y continuarn presentando el avisador electrnico para ayudar a las pacientes en la toma de la medicacin.

ENANTYUM 25 SOBRES, NUEVA PRESENTACIN DE DEXKETOPROFENO NUEVA PRESENTA TROMETAMOL TROMETAMOL

Menarini Espaa ha lanzado la presentacin en sobres de 25 mg del analgsico Enantyum (dexketoprofeno trometamol), indicado para el tratamiento sintomtico del dolor de intensidad leve a moderada. Enantyum 25 sobres se ha desarrollado durante tres aos en el laboratorio de I+D+i de Menarini en Badalona (Barcelona), y ha permitido que desde el punto de vista del paciente, el frmaco tenga una rpida y fcil disolucin, con un agradable sabor a limn. Estas caractersticas galnicas se han validado a travs de un estudio de bioequivalencia respecto a la presentacin en comprimidos, comercializada por Menarini desde 1996, cuyo objetivo principal era evaluar el perfil farmacocintico de cada forma farmacutica. Los resultados revelaron que Enantyum 25 mg sobres tiene una gran velocidad de absorcin, ya que alcanz la mxima concentracin plasmtica a los 15 minutos despus de su administracin, y un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. La principal conclusin del estudio es que Enantyum 25 mg sobres y comprimidos son bioequivalentes, con una biodisponibilidad comparable entre ellas. Con este nuevo lanzamiento, Enantyum se comercializa en Espaa en forma oral (comprimidos y granulado), inyectable y tpica (gel).

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NOTICIAS

ESCUELA DOLOR LA SER Y PFIZER ABREN UNA ESCUEL A DEL DOLOR

La compaa biomdica Pfizer y la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER) trabajarn juntas en un proyecto innovador cuyo fin es dar formacin a reumatlogos en las Unidades de Dolor. Dicho proyecto ha recibido el nombre de Escuela de Dolor, manteniendo como valor mximo el abordaje del dolor como enfermedad, dejando a un lado la hasta ahora habitual clasificacin como sntoma. Este abordaje pretende ser multidisciplinar, para permitir ampliar la esfera de conocimientos del profesional, algo que, sin duda, redundar en beneficio del paciente. Los objetivos generales de este programa son: la formacin bsica y el adiestramiento prctico en el tratamiento del dolor; la instauracin de estos conocimientos en los distintos Servicios de Reumatologa en colaboracin con Unidades Multidisciplinares de Dolor; conocer la indicacin de las distintas tcnicas teraputicas de inters acadmico y asistencial; ampliar conocimientos en el tratamiento del dolor; mejorar los resultados de la actuacin teraputica; e incrementar la utilidad clnica y asistencial de la especialidad. El programa contempla una estancia media de una o dos semanas, con carcter oficial y acreditado. Sabiendo que ms del 40% de los pacientes con dolor no encuentran un tratamiento adecuado y satisfactorio, as como la aparicin del dolor en ms del 90% de los pacientes de los servicios de Reumatologa, este curso se erige en una herramienta til y de mejora continua para la formacin de los profesionales que tienen que lidiar da a da con el dolor reumtico.

NUEVA TCNICA PROTSICA CADER ADERA NUEVA TCNIC A DE CIRUGA PROTSIC A DE C ADERA
El Hospital San Milln de Logroo fue el contexto elegido para presentar una innovadora tcnica de reconstruccin sea. El doctor barcelons Pedro Foguet present el procedimiento resurfacing, que lleva ms de diez aos utilizndose en el Reino Unido. Foguet relat sus experiencias con estas prtesis y las ilustr a travs de dos intervenciones quirrgicas proyectadas para todo el auditorio. El acto fue inaugurado por el Consejero de Sanidad de la Comunidad de La Rioja, don Pedro Soto y presentado por el Jefe de Servicio de Traumatologa y Ortopedia del Hospital San Milln de Logroo, el doctor Honorio Martn. Asistieron tambin numerosos cirujanos, tanto del propio servicio como de otros hospitales de Navarra, Aragn o Pas Vasco. La tcnica resurfacing, introducida por MBA Grupo, presenta importantes ventajas sobre la artroplastia convencional de cadera, ya que es un tratamiento mucho ms respetuoso con el sistema seo. Su mayor aportacin reside en su especial indicacin para pacientes jvenes con problemas de cadera que siguen demandando una vida activa.

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HOJA DE SOLICITUD DE RECEPCIN

en Traumatologa, Ciruga Ortopdica, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva

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