Ginecologia

Resumos para a prova prtica

Sumrio
Corrimento vaginal ....................................................................................................................................... 1 Citologia onctica exame preventivo de papanicolaou ........................................................................... 5 Amenorria ................................................................................................................................................... 6 Sangramento genital .................................................................................................................................... 9 Dor plvica .................................................................................................................................................. 11 Propedutica da mama indicao e interpretao dos exames ............................................................ 12 Medicina 2008-2 Consulta Ginecolgica Anamnese e Exame Fsico .................................................................................. 15 Pr operatrio ............................................................................................................................................ 16 Ps operatrio ........................................................................................................................................... 17 Ultrassonografia ........................................................................................................................................ 21

Priscila Gapski

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Corrimento vaginal
Quando se fala em corrimento vaginal devemos diferenciar as causas em cervicites e vulvovaginites. 1Vulvovaginites inflamao da vulva e/ou vagina. Causadas, geralmente, por cndida, trichomonas e vaginoses bacterianas. Cervicites inflamao da crvice uterina. Causadas, geralmente, por clamdia e gonorreia.

Tabela 2- Flora Vaginal Normal na Menacme Bacilos Gram + Lactobacilos (88%); Difteroides(72%), Eubactrias, Bifidobactrias, Clostridium Gardnerella (58%); Bacteroides(34%); E. Coli(28%); Proteus, Klebsiella, Enterobacter S. Epidermidis(90%); Peptoestreptococos(76%); StreptococusB e D (60%); Streptococousalfa hemoliticus(36%) Veillonela (2 a 27%) Fungos -Cndida (30%),Micoplasmase Ureaplasmas

Bacilos Gram -

qumicos (gua clorada, duchas vaginais, espermicidas) Alterao de pH (): sangue menstrual, smen

Microfissuras (absorventes internos, relao sexual) Cervicites Macerao da pele por uso de roupas justas ou sintticas

2-

funcional das clulas T (drogas imunossupresso ras, doenas, caquexia) Supresso temporria das clulas T: gravidez, relao sexual

Clamdia Cuidado!!! A infeco por clamdia pode levar a infertilidade pois o patgeno pode ascender o tero e chegar as tubas uterinas, causando inflamao tubria. Podem ser causados ainda por processos alrgicos, corpo estranho ou irritao por qumicos. Alm disso, os corrimentos podem ser simplesmente fisiolgicos. Nestes casos, ocorrem devido a atuao hormonal (produo de muco, descamao celular e secreo glandular). Pode causar prurido porque uma secreo cida. A secreo vaginal fisiolgica composta ento pelo muco cervical , clulas do epitlio vagina descamado por ao estrognic vaginal e secreo das glndulas vestibulares (de Bartholin e de Skene). As caractersticas dessa secreo fisiolgicas so as seguintes: Colorao clara ou ligeiramente castanha; Aspecto flocular; Mais abundante no perodo ovulatrio, gestao, puerprio e ps-parto, ou quando h excitao sexual Ausncia de cheiro ou odor. pH cido (4,0 a 4,5); Pode ocorrer nas recm-nascidas, pela ao hormonal placentria;

Cocos Gram +

Diagnstico
baseado na anamnese, exame fsico, pH vaginal, exame a fresco e Wiff teste. Com esse arsenal possvel diagnosticar 60% dos casos de cndida, 70% dos casos de cndida e 90% das vaginoses. Wiff teste ou teste de odor vaginal: a adio de uma ou duas gotas de soluo de hidrxido de potssio a 10% nas leucorrias colhidas do fundo de saco vaginal e depositadas em uma lmina fcil de ser realizada na prtica diria. O aparecimento imediato de um odor desagradvel (peixe em putrificao), causado pela volatizao das bases aminadas, caracterstico das vaginoses.

Cocos Gram Outros

Devido a exuberante flora vaginal, uma cultura de secreo de uma mulher adulta sem infeco haver crescimento de diversas espcies, por isso, se suspeitarmos de uma doena, devemos pedir uma cultura especfica. A flora vaginal potencialmente patognica, isto , qualquer alterao no equilbrio vaginal ou nos mecanismos de defesa podem ser responsveis pelo corrimento. Isto , o ecossistema vaginal se mantem em um equilibrio flutuante, o qual pode ser estvel ou instvel, de acordo com seus mecanismos de defesa. Equilbrio estvel aquele que, mesmo aps o uso de antibiticos, menstruao, entre outros, o ecossistema vaginal volta ao normal. Equilbrio instvel aquele que, aps pequenas mudanas, como o uso de roupas mais apertadas, h grande variao no ecossistema vaginal, com instalao de vaginites ou cervicites. Tabela 1 Situaes que alteram o equilibrio vaginal Quebra na interao dos componentes da flora Antibioticosist mico ou local; Distrbios Flora nativa em contato com superfcie diferente da habitual Ps cirurgia (episiorrafia, histerectomia) Alterao na imunidade do hospedeiro

Anamnese
A anamnese deve se basear em alguns questionamentos bsicos: 1- Sintomas associados a. Ardncia b. Coceira c. Mau cheiro 3- Novo parceiro sexual a. DST 5- Medicaes utilizadas a. Antibiticos b. Ausncia de resposta aos antimicticos 2- Associao a dor plvica a. DIP b. cistite 4- Houve relao com ciclo menstrual a. Cndida? 6- Praticas de higiene 7- Hbitos Sexuais

A importncia dos corrimentos patolgicos que so causados por agentes sexualmente transmissveis, na maioria (clamdia, gonorreia, trichomonas).

Equilibrio Flutuante
Tabela 1- Mecanismos de defesa vaginal Integridade da pele e da mucosa, muco cervical, lactobacilos; Imunidade celular (linfocitos T) Imunidade humoral (imunoglobulinas IgA e IgG secretadas pelo muco e parede vaginal)

Exame clnico
No exame fsico devem ser observados: 1Sinais de eritema, edema, fissuras as vezes esses sintomas chamam muito a ateno para candida 2- Caractersticas do corrimento 3- Inflamao cervical a. Colo frivel b. Muco purulento Pgina 1

Reaes alrgicas Supresso

Priscila Gapski

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Dor abdominal a palpao ou toque bimanual

Exames complementares
12ph vaginal normal em torno de 4,5 exame a fresco com soluo salina e hidrxido d potssio a. tricomonas b. cndida c. vaginose bacterioscopia vaginal e cervical coleta o material, pe na lamina e j leva no laboratrio. Tem que ser no mesmo dia!! No pe fixador. Atenao!! Clamdia coco gram -. cultura vaginal a. cndida cultura cervical a. neisseria b. clamdia

Prurido o principal sintoma, ardncia vulvar, disria, dispareunia; Hiperemia vulvar, edema e fissuras, macerao da pele Corrimento branco, aderente, tipo leite coalhado em vagina, colo.

Caso 2
Paciente de 30 anos com queixa de corrimento aps menstruao, com mau cheiro. Nega coceira ou ardncia. Casada. Marido sem sintomas. J teve outros episdios anteriormente Vaginose bacteriana uma sndrome clnica resultante de um desequilbrio na concentrao de lactobacilos e uma alta concentrao de bactrias anaerbias ( Prevotella sp., Mobiluncus sp.) juntamente com Gardnerella vaginalis e, em alguns casos, Mycoplasma hominis. Distrbio da flora vaginal na qual se observa: lactobacilos e supercrescimento de flora anerbica, pH vaginal (> 4,5)

3-

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Casos clnicos Caso 1

Paciente de 25 anos com queixa de prurido intenso, ardncia e corrimento. Casada. Marido sem sintomas. J teve outros episdios anteriormente. Usa pilula. Ciclos menstruais regulares. Vulvovaginite Fngica Estima-se que 75% das mulheres apresentaro pelo menos um episdio de vulvovagnite fngica durante a menacme e 40 a 50% dessas apresentaro um segundo episdio, sendo que cerca de 5% iro apresentar infeco de repetio. Prurido e ardncia muito caracterstico de candidase. to intenso que pode ser considerado atendimento de emergncia. pH vaginal normal (entre 3.4 e 4,5) Pode-se visualizar as hifas no exame a fresco o Com soro fisiolgico (40% de visualizao) o Adicionar KOH10% (70% de visualizao) Citologia onctica o detecta 50% casos assintomticos Bacterioscopia vaginal (menor sensibilidade) Cultura (meio Saboureau) o Importante para identificar espcies no albicans o Indicada em casos de candidiase recurrente O diagnstico de vulvovaginite fngica sugerido clinicamente na presena de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreo esbranquiada e grumosa. Priscila Gapski

A vaginite causada exclusivamente por fungos poder apresentar pH normal ( 4,5). O exame microscpico a fresco ou a colorao de Gram demonstram em 40 a 60% dos casos hifas e pseudohifas. O uso da soluo de KOH a 10% no exame a fresco melhora a visualizao dos fungos por meio do rompimento do material celular que poderia obscurecer sua presena. Finalmente, o exame cultural em meio especifico (gar Sabouraud) tambm pode ser utilizado, devendo ser utilizado como mtodo diagnstico, especialmente nos casos de recidiva ou resistncia aos tratamentos usuais.

Pode ser assintomtico em at 50% das mulheres. Corrimento vaginal acinzentado, homogneo, com odor ftido, sem sinais inflamatrios, mais acentuado aps relao sexual e perodo menstrual.

Exame a fresco presena de clue cells e ausncia de lactobacilos Bacterioscopia: diminuio/ ausncia de lactobacilos e presena de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, bacteroides Tabela 2 - Tratamento da Candidase Tpico Nistatina creme vaginal 14 a 21 dias Miconazol creme vaginal 10 dias Sertaconazol creme vaginal -7 dias Fenticonazol creme vaginal 7 dias Terconazol aplicao vaginal -5 dias Clotrimazol comp vaginal 1 d ou creme 7 d Sistmico Fluconazol 150 mg VO dose nica Cetoconazol 200 mg VO 2 x por dia -5 dias Itraconazol 200 mg VO 2 x por dia -1 dia Teste das aminas: adio de KHO 10% exala odor peixe (Wiff Test) O pH vaginal superior a 4,5 em 80 a 90% das vaginoses; o aspecto das leucorrias tipicamente cremoso, homogneo, cinzento, aderentes as paredes vaginais e ao colo; o teste de Wiff positivo e no exame a fresco possvel observar as clue-cells, que so clulas epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem a membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso.

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 Sintomas urinrios (disria, polaciuria) Hiperemia da mucosa com colpite difusa (colo com aspecto de framboesa). A importncia cnica da tricomoniase reside no fato de ela ser uma doena sexualmente transmissvel, cuja manifestao clinica pode simular uma vaginose e o tratamento no contemplar o casal. Sem contar que uma infeco gonoccica associada pode passar despercebida Os principais sinais e sintomas da tricomoniase so: aumento do fluxo vaginal que se torna abundante e bolhoso, com colorao amarelo-esverdeada, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina, sendo a disria, a polaciria e a dor suprapbica os sintomas menos comuns. Embora a maioria das pacientes no apresente sintomas, quando presentes esses costumas ser mais intensos logo aps o perodo menstrual ou durante a gravidez.

Tabela 4- Tratamento da Tricomonase Metronidazol Tinidazol Secnidazol O tratamento da tricomonase igual ao da Gardnerella, entretanto, na tricomonse, os parceiros devem ser tratados sempre, o que no preconizado nas vaginose, a no ser em em casos de recidiva.

Caso 4
Paciente de 19 anos, queixa de corrimento amarelado, com discreto prurido e sem odor. Vida sexual ativa. Toma pilula, usa preservativos s vezes. J teve 4 parceiros, atual h3 meses. O namorado refere secreo uretral. Ciclos menstruais regulares. DUM h10 dias atrs. Mulheres com leucorreia, com ou sem vaginite, devem ser sujeitas a cuidadosa pesquisa de cervicite. As cervicites gonoccica e no gonoccica cursam freqentemente com leucorria. Ao exame ginecolgico evidencia-se inflamao, sangramento e descarga cervical mucopurulenta. O retardo no tratamento pode levar doena inflamatria plvica com endometrite, anexite, peritonite plvica e sepse.

Importncia clnica da vaginose bacteriana o Associada com trabalho de parto prematuro o Complicaes ps operatrias (infeco de cpula vaginal ps histerectomia) o Endometrite puerperal Tabela 3- Tratamento das Vaginoses Metronidazol o 500 mg 2 x por dia VO -7 dias o 2g VO dose nica ou gel vaginal 0,75% 2 x por dia -5 dias Secnidazol 2 g dose nica Tinidazol 2 g dose nica Clindamicina o 300 mg 3 x por dia VO -7 dias o Creme vaginal 2% 1 x por dia -7 dias

Diagnostico pH vaginal > 4,5 Exame a fresco: parasita mvel Bacterioscopia e citologia: menos sensvel O diagnostico da infeco confirmado pela identificao dos Trichomonas no exame a fresco de secreo vaginal diluda em soro fisiolgico. O achado tpico a presena de organismos flagelados mveis discretamente maiores do que os leuccitos. Cervicite e Uretrite Tabela 5- Tratamento das Cervicites Clamdia Gonococo Ofloxacina 400 mgVO dose un. Norfloxacina 800 mg dose un. Ciprofloxacina 500 mgVO dose un. Ceftriaxona 400mg IM dose un. Tianfenicol 2,5 mgVO dose un. Azitromicina 1gVO dose nica Doxiciclina 100 mgVO 12/12 hs 7 dias Eritromicina (estearato)500 mg VO 6/6 hs 7 dias

Caso 3
Paciente de 20 anos com queixa de corrimento amarelado, odor ftido. Solteira. Vida sexual ativa, 03 parceiros. Usa pilula. Ciclos menstruais regulares. No usa preservativo. Tricomonase A tricomoniase classificada como uma DST, causada pelo Trichomonas vaginalis, que possui um perodo de incubao de 4 a 28 dias e responsvel por cerca de 25% de todos os casos de vulvovaginites Transmisso sexual (DST) e o parceiro pode ser assintomtico Corrimento amarelo esverdeado, espumante, odor ftido. Prurido e/ou irritao vulvar Priscila Gapski

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Tratamento do parceiro: Azitromicina 1gr VO dose nica + Ofloxacina ou Norfloxacina 400 mg VO dose nica

Pontos importantes do corrimento vaginal

Evitar o diagnstico do corrimento vaginal baseado apenas na descrio dada pela paciente sem exame um complementar. Confirmar sempre que possivel com exame a fresco nos casos de vulvovaginites Evitar o tratamento intuitivo com uso de cremes polivalentes que alteram a flora. No perder a oportunidade de identificar um agente sexualmente transmissvel Tabela 6- Fatores de risco para DSTs Relacionamento recente (menos de 3 meses) Sem parceiro fixo ou mais de 1 parceiro nos ltimos 3 meses Parceiro sintomtico (secreo uretral ou ulcerao genital) Exame ginecolgico: presena de cervicite Achado de outra DST: presena de tricomonas no exame a fresco; verrugas genitais, ulceras genitais

Fluxograma de corrimento vaginal e cervicite

Bibliografia
Aula Dr Marta Rehme JR, Walter Belda. Doenas Sexualmente Transmissiveis. 2 Ed. Editora Atheneu FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed Anotaes Ricardo Brito Nascimento

Priscila Gapski

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Citologia onctica exame preventivo de papanicolaou

O exame de Papanicolaou uma tcnica de citologia onctica para avaliar a presena de malignidade no endo- e ectocrvix. O ectocrvix composto de epitlio espesso estratificado escamoso que confere alta resistncia parede. J o endocrvix constitudo de epitlio monoestratificado pavimentar, com clulas secretoras de muco organizadas em criptas. O muco isola os rgos genitais externos e internos, protege contra microorganismos e regula o pH vaginal. O local de transio do endo- e ectocrvix ocorre na proximidade do orifcio cervical externo, e chamado de Juno Escamo-colunar (JEC). Em situaes especiais, quando o tecido epitelial cilndrico (endocervical) se localiza abaixo do orifcio cervical externo (ectopia endocervical), ele fica sujeito ao processo de metaplasia escamosa (transformao em ectocrvix). Nesse local, se h infeco pelo HPV, a metaplasia escamosa torna-se atpica, dando origem a uma leso pr-maligna chamada Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). As NICs so classificadas em I, II e III de acordo com o grau de invaso da mucosa (1/3, 2/3 e 3/3, respectivamente), sendo o NIC III considerado um carcinoma in situ.

Em meio lquido Com a recente introduo da citologia em meio lquido, em suas diferentes apresentaes, indispensvel que seja informada a forma de preparo, uma vez que a adequabilidade do material avaliada de forma diversa para cada meio. , ainda, de fundamental importncia que o laboratrio informe, em caso de citologia em meio lquido, qual sistema foi usado.

Avaliao pr analtica
Amostra rejeitada por: Ausncia ou erro de identicao da lmina e/ou do frasco; Identicao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio; Lmina danicada ou ausente; Causas alheias ao laboratrio (especicar); Outras causas (especicar). Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabelecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao laboratrio e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A causa da rejeio dever ser identicada, de preferncia, no momento da entrada da lmina no laboratrio e seu registro dever ser feito. Contudo, o prossional responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo o motivo da rejeio.

O exame de Papanicolaou consiste na coleta e observao anatomopatolgica do tecido ecto- e endocervical. Os principais locais de coleta so a JEC (raspagem) e o canal endocervical (escovao), uma vez que esses so os locais preferenciais de infeco pelo HPV. Em geral faz-se uma lmina nica com o material de ambos os locais (metade da JEC e metade do endocrvix). Atualmente, o exame de Papanicolaou descritivo (e no, como antigamente, dividido em positivo/negativo para malognidade), seguindo os critrios de Bethesda. Nele so identificados: Presena ou ausncia de metaplasia escamosa; Presena ou ausncia de atipias; Componentes inflamatrios; Flora bacteriana; Trofismo; Presena ou ausncia de malignidade.

Adequabilidade da amostra
Satisfatria Insatisfatria para avaliao onctica devido ao: o Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao) o Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de: sangue; picitos; artefatos de dessecamento; contaminantes externos; intensa superposio celular; outros (especicar). Epitlios representados na amostra: Escamoso Glandular Metaplsico A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero. Pgina 5

Histria Natural do carcinoma cervical

HPV

NIC I

NIC II

NICIII CA O exame normal pode ter metaplasia escamosa sem atipias, componente inflamatrio moderado, e Lactobacillus sp., alm de ser eutrfica e negativa para malignidade. A coleta da endocrvix pode gerar sangramento devido a proximidade da escova com os vasos submucosos. Sendo assim, esta deve ser realizada aps a raspagem ectocervical, evitando que um eventual sangramento atrapalhe a mesma.

As leses de baixo grau (HPV e NIC I) devem ser apenas acompanhadas (conduta expectante), uma vez que apenas uma pequena percentagem evolui para leses de maior grau (10% dos NIC I vo para NIC II, e 25% destes para NIC III), enquanto que a grande maioria controlada pelo organismo e involui.

Nomenclatura Brasileira para laudos citopatolgicos cervicais Tipos de amostra

Citologia: Convencional Priscila Gapski

Deve-se considerar como satisfatria a amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas, xadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso diagnstica. . Insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas acima, todas de natureza tcnica e no de amostragem celular. Amostra insatisfatria: Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame de imediato, devendo ser explicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao patolgica.

acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnsticos. 2- Em clulas escamosas: Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I); Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III); Leso intra-epitelial de alto grau,no podendo excluir microinvaso; Carcinoma epidermide invasor

Outros (especicar). Lactobacillus sp; Cocos e Outros Bacilos so considerados achados normais. Fazem parte da ora vaginal e no caracterizam infeces que necessitem de tratamento. Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para avaliao ginecolgica. Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Bibliografia
Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas Recomendaes para profissionais de sade. INCA/Ministrio da Sade. Anotaes Ricardo Brito Nascimento Aula Dr. Edson Tizzot

Diagnstico descritivo
Dentro dos limites da normalidade, no material examinado; Alteraes celulares benignas; Atipias celulares.

Alteraes celulares benignas

Inflamao Reparao Metaplasia escamosa imatura Atroa com inamao Radiao Outras (especicar)

Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em substituio ao termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus), separando as leses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citoptico viral, com potencial regressivo ou de persistncia. Foi ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeio de microinvaso. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classicaes, alm das aqui j contempladas, evitando-se a perpetuao de termos eventualmente j abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnstico. 3- Em clulas glandulares Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor: o Cervical o Endometrial o Sem outras especicaes 45Outras neoplasias malignas Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora do perodo menstrual)

Amenorria
A oligomenorria a diminuio de fluxo menstrual com aumento da durao do ciclo. Amenorria a ausncia de menstruao por perodo superior a 90 dias durante o perodo frtil da mulher desde que afastadas as situaes fisiolgicas (gravidez e menopausa). Dizse que a amenorria primria se h ausncia de menarca, i.e., se a mulher nunca menstruou, e secundria se a ausncia de menstruao superior a 3 meses em algum ponto da vida posterior a menarca. As causas de amenorria so muitas, e podem surgir em Decorrncia de falhas em diversos rgos e sistemas, como o eixo hipotlamo-hipfise, os ovrios e o tero.

Conduta clnica, para todos os casos: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Atipias celulares
1- Clulas atpicas de signicado indeterminado: Escamosas: o Possivelmente no-neoplsicas; o No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Glandulares: o Possivelmente no-neoplsicas; o No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. De origem indenida: o Possivelmente no-neoplsicas; o No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.

Microbiologia
Lactobacillus sp; Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/ Mobiluncus); Outros bacilos; Cocos; Candida sp; Trichomonas vaginalis; Sugestivo de Chlamydia sp; Actinomyces sp; Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes; Pgina 6

Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de signicado indeterminado e, mais ainda, a categoria de origem indenida destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica. Objetiva-se identicar as clulas imaturas, pequenas e que, por sua prpria indiferenciao, podem representar maior risco de corresponder a leses de alto grau. Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas, visando a orientar o responsvel pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-se observar a excluso total dos Priscila Gapski

* A sndrome de Kallmann caracteriza-se pela associao de hipogonadismo hipogonadotrfico anosmia ou hiposmia. causada por um defeito na migrao dos neurnios que produzem o GnRH e dos neurnios que formam os nervos olfatrios. A doena afeta somente a secreo de gonadotrofina, sendo que todos os outros hormnios hipofisrios so secretados normalmente. * Sndrome de Sheeha tambm conhecida como hipopituitarismo ps-parto ou necrose pituitria ps-parto, um hipopituitarism, causado pela sua necrose devido perda de sangue e ao choque hipovolmico durante ou depois do parto. * Sndrome de Asherman (AS), tambm chamada de sinquias uterinas ou adeses intrauterinas, a condio caracterizada pela presena de adeses e/ou fibrose no interior da cavidade uterina devido a cicatrizes.

Exame fsico
Peso, estatura e envergadura (envergadura > estatura = eunucide) Desenvolvimento mamrio Aspecto da pilificao (escassa ou excessiva), sinais de virilizao Ambiguidade genital Imperfurao himenal Presena de tero e vagina Palpar tireide Ndulos em regies inguinais Estigmas de 7isgenesia gonadal: pregas pescoo, insero de orelha e linha do cabelo, mal formaes faciais

Amenorria primria com desenvolvimento puberal

Pressupe-se que h a presena de estrgenos circulantes. Devemos pesquisar, ento, a presena de tero/vagina, himem imperfurado. Se, ao ultrassom plvico, a vagina e o tero so

Ausentes
Caritipo 46 XY Insensibilidade andrognica (S. Morris) Caritipo 46 XX Agenesia tero-vaginal (Rokitanski)

Presentes
Investigar eixo: FSH, LH, PRL, TSH, T4 livre

Investigao
A amenorria deve ser investigada nas seguintes situaes: ausncia de menstruao at 14 anos de idade e ausncia de caracteres sexuais (a partir de 10 anos), ausncia de menstruao at 16 anos e desenvolvimento de caracteres sexuais, amenorria e desenvolvimento puberal discordante (virilizao), ausncia de menstruao por mais de 3 ciclos. Fazem parte da avaliao inicial das amenorreias a anamnese e o exame fsico completo. Informaes sobre o estilo de vida, estresse e exerccios fsicos, histria de manipulao uterina e doenas do SNC podem dirigir a investigao. Deve-se considerar a possibilidade de gestao, a existncia de genitlia anatomicamente normal, o estgio do desenvolvimento puberal e os estigmas de sndromes genticas. A introduo de pipeta ou similar, atravs do hmem, em pacientes sem atividade sexual, para verificar o comprimento normal da vagina ou sua atresia, deve fazer parte da propedutica inicial.

Exames complementares
1- tero Ultrassonografia, Histerossalpingografia, Histeroscopia, RM (casos especificos). 2- Ovrio FSH, LH, caritipo, teste de progesterona. 3- Hipfise PRL, TSH, FSH, LH, RM ou TAC, teste de estimulo com GnRH 4- Hipotlamo Teste de estmulo GnRH, TAC ou RM

Amenorria secundria
Afastar gravidez Dosagens hormonais: FSH, LH, PRL, TSH Se suspeita de SOP: Testosterona, SDHEA, 17OH-Progesterona US plvico Teste de progesterona:administrao de um progestgeno (Provera, Duphaston) por 5 a 7 dias para avaliar sangramento por privao.

Amenorria primria sem desenvolvimento puberal

Podemos afirmar que h uma falta de estrgenos, ou seja, uma falha no funcionamento do ovrio (Hipogonadismo). A partir da temos que diferenciar se a causa ovariana (hipergonadotrfico) ou no eixo hormonal (hipogonadotrfico). A investigao para diferenciar a causa feita, ento, pela dosagem hormonal de FSH, LH, PRL, TSH e pela avaliao da presena de estigmas de sndromes genticas.

Investigao
1- Primeiro tempo teste da progesterona: Administra-se acetado de medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias e aguarda para que ocorre sangramento de privao. Se ocorrer, o teste positivo e: a. O trato genital competente b. O endomtrio se prolifera em resposta aos estrognios circulantes c. O ovrio secreta estrognios, que apresentam nveis sricos normais d. A hipfise e o hipotlamo atuam conjunta e adequadamente, estimulando a secreo ovariana Em outras palavras, um teste de progesterona positivo diagnostica como anovulao a causa da amenorria (no ovulou -> no formou corpo lteo -> no secretou progesterona). Caso no ocorra hemorragia de privao, o teste negativo e pode ocorrer por: Pgina 7

Anamnese
Deve-se indagar sobre os seguintes aspectos Particularidades sobre nascimento e desenvolvimento Antecedentes de encefalite, meningite, convulses, QT, Rxt Investigar tireide: tolerncia a temperatura, textura de cabelo Antecedentes prvios de cirurgias, traumas, Rxt Vida sexual (adolescentes) Galactorria Prtica de esportes, regimes Padro menstrual prvio Hiperandrogenismo Sintomas climatricos precoces

FSH e LH
Hipogonadismo hipogonadotrfico

FSH e LH
Hipogonadismo hipergonadotrfico

Etiologia: Hipotlamo/ hipfise

Etiologia: causa ovariana

Priscila Gapski

a. Gestao b. Obstruo nas vias de drenagem ou ausncia de tero c. Inexistncia de endomtrio ou ausncia de receptores endometriais para estrognios d. Ausncia de atividade estrognica (hipogonadismo) 2- Segundo tempo ciclo estrognio + progesterona: Serve para determinar se o fluxo menstrual ausente por inoperncia dos rgos alvo ou por ausncia de proliferao endometrial induzida pelo estrognio. Administra-se um estrognio para induzir a proliferao, seguido de um progestgeno para decidualizao. Se no ocorrer fluxo, anormalidades endometriais esto presentes. Caso ocorra fluxo, passa-se ao tempo seguinte. 3- Terceiro tempo dosagens hormonais A resposta positiva (fluxo menstrual) ao teste com estrognios e progestgenos permite afirmar que existe um hipogonadismo, mas no identifica o estado das gonadotrofina. Neste tempo, devem-se dosar os nveis plasmticos de FSH e LH, hormnios tireoideanos e prolactina. Se as gonadotrofinas estiverem elevadas (hipogonadismo hipergonadotrfico, pressupe-se defeito funcional dos ovrios. Se as gonadotrofinas estiverem diminudas (hipogonadismo hipogonadotrfico), deve-se diferenciar o defeito hipofisrio do hipotalmico, passando ao prximo tempo. 4- Quarto tempo teste de estmulo com GnRH Se ocorrer elevao das gonadotrofinas hipofisrias (FSH e LH), o defeito situa-se no sistema cortio-limbico-hipotalmico; caso as gonadotrofinas continuem em nveis baixos, o problema hipofisrio.

Roteiro de investigao das amenorrias

Tratamento das amenorreias

1- Corrigir a etiologia primria (hmen imperfurado, septos vaginais, etc).Na agenesia tero-vaginal: Neovaginoplastia quando iniciar vida sexual 2- Amenorreia primaria sem caracteres sexuais (hipogonadismo permanente) : Induzir o desenvolvimento mamrio e promover ciclos menstruais :estrognio em baixas doses at menarcae depois estrognio + progesterona (ciclica). 3- Nos casos de caritipo XY: Remover as gnadas disgenticas (risco de malignizao) e neovaginoplastia 4- Amenorreia secundria: Conforme etiologia (Hiperprolactinemia, SOP, sinquia uterina , etc)

Priscila Gapski

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Casos Clnicos

B. Conduta: US, caritipo, testosterona, FSH, LH, PRL, TSH, T4 livre.

Tabela 7- Causas orgnicas de sangramento genital

Vagina e colo uterino Traumatismos Corpo estranho lceras Cervicites Vaginites Cncer de vagina Cncer de colo tero Plipos Leiomiomas Endometrites Cancer de Endomtrio Hiperplasia de endomtrio DIU Doena trofoblastica Sarcomas Abortamento / ectpica Outros: endometriose, miohiperplasia, etc Trompas e ovrios Salpingites Gravidez ectpica Tu ovario produtor de hormonio Outros Bexiga: Diverticulos de uretra, tumores de bexiga, cistites, ITU Intestino: Tumores nus, tumores de reto, hemorroidas Discrasias sanguneas Tireoidopatias Hepatopatias Nefropatias Uso de anticoagulantes TRH/ Contraceptivos

Caso 3:
Mulher, 18 anos, amenorria secundria. A. Principais causas: - Eixo hipotlamo-hipfise: Hiperprolactinemia, Prolactinoma, distrbios nutricionais, tumores do SNC; - Ovrios: SOP, falncia ovariana; - tero/Trato de Sada: gravidez B. Conduta: afastar gravidez, FSH, LH, PRL, TSH, testosterona, SDHEA, 17OH-Progesterona, US plvico, teste de progesterona (administrao de um progestgeno [provera, duphaston] por 5-7 dias para avaliar sangramento por privao).

Bibliografia Caso 1
Mulher, 18 anos, amenorria primria, sem caracteres secundrios (hipogonadismo). O ovrio no est funcionando, seja pelo eixo hipotlamo-hipfise, seja pelo prprio ovrio. Se o FSH estiver baixo, ento o hipogonadismo hipogonadotrfico; se o FSH estiver alto, o ovrio no est respondendo (hipergonadotrfico). A. Principais causas: - Eixo hipotlamo-hipfise: deficincia isolada de GnRH (S. Kallman); - Ovrios: agenesia, S. Turner; - tero/Trato de Sada: n/a B. Conduta: dosagem hormonal: FSH, LH, PRL, TSH; avaliar presena de estigmas, caritipo, US. Se o FSH estiver baixo (hipogonadismo hipogonadotrfico), faz-se o teste do GnRH para identificar a origem do problema: se, aps dar GnRH o FSH aumentar, ento o problema est no hipotlamo; caso contrrio, o problema hipofisrio. FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed Aula Dr Marta Rehme Anotaes Ricardo Brito Nascimento

Sangramento genital
Conceitua-se como sangramento anormal toda hemorragia genital que no tenha caracterstica de menstruao e procurando afastar causas obsttricas. Tenha em mente que o sangramento anormal um sintoma e no um diagnstico; por isso o estabelexame clnico da mamaento de sua causa especfica permitir um tratamento adequado. Relembrando, os padres normais de sangramento mesntrual so perdas sanguneas em torno de 40 ml (25 a 70 ml), fluxo com durao de 2 a 7 dias e frequncia de fluxo varianso entre 21 e 35 dias. Entretanto, o mais importante, na verdade, a queixa de mudana de padro.

Caso 2:
Mulher, 18 anos, amenorria primria, com caracteres secundrios. A. Principais causas: - Eixo hipotlamo- hipfise: Atraso de menarca. - Ovrios: insensibilidade andrognica (S. Moris, 46XY); -tero/Trato de Sada: Agenesia tero-vaginal (S. Rokitanski), hmen imperfurado.

Causas
As causas de sangramento podem ser classificadas em orgnicas e funcionais e podem advir de qualquer poro do trato genitourinrio ou tambm de outras partes do organismo

Lembrar que a hemorragia uterina disfuncional geralmente resultante de ciclos anovulatrios, o diagnstico de excluso, sendo mais freqente na puberdade e climatrio ( ver captulo especfico ).

Sangramento uterino disfuncional

Por definio, a perda sangunea oriunda da cavidade uterina na ausncia de doenas orgnicas, de origem endometrial, atribuda as alteraes nos mecanismos neuroendcrinos que controlam a Pgina 9

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menstruao. , portanto, um diagnstico de excluso, podendo ser feito somente quando todas as causas orgnicas forem afastadas. Usualmente est associado a funo ovariana anormal e anovulao, podendo, porm, ocorrer em ciclos ovulatrios. A hemorragia com ciclos anovulatrios surge mais frequentemente nos grupos etrios extremos da vida frtil. Cerca de 20% ocorre em adolescentes (puberdade) ou ento em mulheres com mais de quarenta anos (perimenopusicas). Deve-se sempre ter em mente o diagnstico de gestao, pois a causa mais comum de um sangramento de inicio abrupto e anormal uma gestao no diagnosticada. Tambm de vital importancia o diagnostico de coagulopatias em crianas e adolescentes, responsvel por 20% dos diagnsticos de sangramento uterino anormal nessa faixa etria. As principais categorias de sangramento endometrial disfuncional so: 1234Sangramento por deprivao estrognica Sangramento por disruptura estrognica Sangramento por deprivao progestognica Sangramento por disruptura progestognica.

que nos possam fazer suspeitar de uma gravidez, tais como enjoos matinais e ingurgitamento mamrio. Para o diagnstico, importante valorizar na anamnese: Fase da vida: adolescncia, menacme e climatrio; Caracterstica do sangramento: o o o o o Durao: tempo em que est ocorrendo o sangramento; Quantidade: discreta, moderada, abundante; Forma: contnua, intermitente; Aspecto: com ou sem cogulos; Cor: vermelho vivo ou escuro;

avaliao de DIP), coagulograma (na suspeita de discrasias sangneas) e histeroscopia. A solicitao dos exames complementares deve ser criteriosa! Depende da situao clinica e faixa etria da paciente (adolescente, menacme, climatrio). Tabela 8 - Sangramento vaginal de acordo com a idade reprodutiva
Adolescente Sangramento disfuncional Discrasias sanguneas Contraceptivos Complicaes de gravidez Traumatismos Menacme/ climatrio Plipos Endometriose Leiomiomas Miohiperplasia Endometrites Hiperplasia de endomtrio DIU TRH/ CHO SUD (sangramento disfuncional) Ps menopausa Endometrite atrfica (+comum) Cncer de endomtrio Plipo TRH Tireoidopatias Cervicites lceras Corpo estranho Cistites, ITU Plipos Cistites, ITU Abortamento / ectpica Doena trofoblastica Tumores nus Tumores de reto Hemorroidas Hepatopatias Nefropatias Tireoidopatias Uso de anticoagulantes Vaginite atrofica Prolapso de uretra Causas urinrias, intestinais Hemorroidas

Antecedentes pessoais: infeco, operao, gravidez, traumatismos e coexistncia de doenas debilitantes; Tratamento prvio: radioterapia ou quimioterapia; Antecedentes menstruais: menarca, ciclos subseqentes, durao, fluxo, ltima menstruao e existncia de amenorria prvia; Antecedentes obsttricos; Tipo de contracepo;

Para mais infornaes sobre sangramento uterino disfuncional, veja resumo Prova 1.

Diagnstico
Perante uma mulher com uma hemorragia vaginal anormal fundamental a colheita completa dos dados clnicos da doente. imprescindvel, obter uma informao cuidada e pormenorizada do ciclo menstrual normal (durao, frequncia e intensidade das perdas), e tentar perceber, como que a doente compara com as perdas habituais, a hemorragia presente. Devem ser questionados dados, que nos possam orientar para o despiste de doenas sistemicas, em especial as da tiroideia, do rim, do fgado, bem como manifestaes das coagulopatias. Outra questo a no esquecer inquirir a doente sobre a ingesto de anticoagulantes ou de drogas que possam originar hiperprolactinemia (antidepressivos e a-metildopa). Se os anticonceptivos orais ou a teraputica hormonal de substituio estiverem a ser utilizados, deve-se prestar ateno dose de estrgenos administrada, e regularidade das tomas, visto a hemorragia em questo, poder ser de privao. Questes sobre a existncia de coitorragias, dispareunia, corrimento vaginal, febre, dores plvicas, traumatismo e utilizao do DIU, devem tambm ser colocadas. No esquecer nunca os fatores de risco para o carcinoma do colo e do endomtrio. Se a mulher estiver em idade frtil, importante ser questionada, sobre a existncia de relaes sexuais no protegidas, e de queixas

Alm de um exame geral cuidadoso, essencial o exame ginecolgico para despistar a existncia de eroso, friabilidade da mucosa vaginal, cervical, massas anexiais, uterinas, dor localizada e leucorreia. Nas mulheres em idade frtil, sinais como ingurgitamento mamrio, aumento da pigmentao areolar, congesto do colo e aumento de dimenses uterinas, so sugestivos de gravidez. Sinais tais como equimoses, petquias, esplenomegalia, podem-nos fazer suspeitar da existncia de ditese hemorrgica. Sinais como hirsutismo, virilizao, galactorreia, bcio, pele seca, cabelo quebradio, lentificao de reflexos e aspecto cushingide podem-nos pr na pista de uma hemorragia com causa anovulatria. Se se suspeitar da existncia de um adenoma hipofisrio a realizao de uma campimetria visual importante. Os pedido de exames complemetares dever ser criterioso e bem direcionado para as possveis causas. No havendo sangramento no momento da consulta com exame ginecolgico normal, a paciente deve ser encaminhada ao ambulatrio para avaliao, em funo da suspeita clnica, atravs de exames complementares como: citologia onctica, colposcopia, bipsia cervical, bipsia ou curetagem de endomtrio, ecografia, histerossalpingografia, dosagens hormonais, laparoscopia, VHS e hemograma (para

Tratamento
A abordagem teraputica de uma hemorragia vaginal anormal, depende como bvio da causa que lhe est subjacente. Quando a hemorragia tem uma causa orgnica, a natureza desta determina o tratamento a efetuar, devendo fatores como o estresse, o exerccio fsico intenso, perda acentuada de peso e outros, serem corrigidos para se obter sucesso teraputico. O nosso objetivo ser parar a hemorragia, corrigir a anemia, caso exista, prevenir futuros episdios e complicaes distncia. Nas mulheres em idade frtil, antes de se iniciar qualquer tratamento, deve ser excluda, obrigatoriamente, a existncia de Pgina 10

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uma gravidez. No devemos tambm, iniciar teraputica nas mulheres perimenopusicas com uma hemorragia disfuncional, sem antes ser efetuada uma curetagem ou uma biopsia do endomtrio. A abordagem teraputica de uma hemorragia vaginal anormal, pode ser clnica ou cirrgica. Havendo sangramento, deve-se optar entre tratamento clnico ou cirrgico. Em princpio, o tratamento hormonal est indicado em pacientes jovens e no menacme com exame fsico normal. importante recomendar tratamento de ataque e manuteno. (Ver teraputica medicamentosa no captulo de sangramento uterino disfuncional) Nos casos de sangramento cclico (hiper e/ou menorragia) o tratamento pode ser feito com antinflamatrios no esterides (Piroxicam, Feldene), na dose de um comprimido ao dia, enquanto durar a hemorragia, desde que excluidas causas orgnicas. O tratamento cirrgico, est apenas indicado nos casos em que a teraputica mdica falhou e tambm naquelas mulheres em que no se coloca a questo da fertilidade no futuro. A histerectomia a cirurgia tradicionalmente utilizada. Atualmente e em alternativa, pode fazer-se a ablao do endomtrio utilizando o laser. Esta tcnica tem como complicaes, a perfurao do tero, a hemorragia e problemas relacionados com a absoro dos meios de distenso uterina. Internao imediata para curetagem uterina deve ser recomendada na perimenopausa em pacientes com fatores de risco para cncer do endomtrio e na ps menopausa em qualquer circunstncia.

A maneira como se instala a dor (aguda ou crnica); sua intensidade (forte ou fraca, interferindo ou mesmo impedindo as atividades cotidianas); a forma como percebida pela paciente (em pontada, em fisgda, em queimao, em peso, em clica, etc); sua relao com o perodo menstrual (antes, durante, aps ou no meio do ciclo); sua associao ou no com as relaes sexuais; a presena ou no de outros sintomas como febre, corrimento vaginal, dificuldade para urinar, diarria, priso de ventre, aumento do volume abdominal, entre outros, nos fornecem pistas valiosas sobre o rgo afetado, orientando o nosso raciocnio para o diagnstico correto. Nas dores agudas e de intensidade progressiva, existe sempre a possibilidade de tratar-se de uma emergncia cirrgica (apendicite, toro de cisto ovariano, ruptura de uma gravidez tubria); hiptese esta a ser confirmada ou no pelo exame fsico e pelos exames complementares que incluem: exames de sangue, de urina, raio X, US, tomografia ou, at mesmo, RM. As dores peridicas, associadas a um determinado perodo do ciclo menstrual, podem ser significados variados que vo desde as conhecidas clicas que acompanham o fluxo e que atormentam a vida de 50% das mulheres em idade frtil -, at as que se apresentam no meio do ciclo, em peso, que no duram mais de 48 horas, tpicas e coincidentes com a ovulao.

Data da ltima menstruao Perodo menstrual ou ps-menstrual imediato Febre + HMG infeccioso

Atraso Menstrua

Meio do ciclo

HCG +

Dor na ovulao

Dx: gravidez ectpica

DIP

Figura - Dor plvica aguda relacionada ao ciclo menstrual

Dor plvica crnica

A dor crnica pode ser definida como uma experincia desagradvel ou sensao de desconforto, por mais de 3 meses, causando sofrimento ou impedimento fsico ou psicolgico suficientes para afetar a qualidade de vida. A sndrome da dor plvica crnica na mulher tem definio mais estrita, como dor no baixo ventre, no-cclica e de durao superior a 6 meses. Tal definio inespecfica, e inclui dor associada a alteraes orgnicas evidentes a laparoscopia (endometriose, doena neoplsica ou infecciosa), a condies somticas ocultas (sndrome do clon irritvel) e a distrbios no somticos (psicognicos). As dores crnicas, como j dito, podem ter origem nas visceras plvicas, nas estruturas sseas e na parede abdominal (hrnias). Duas entidades, porm, devem ser sempre cogitadas: aderncias e endometriose. 1.Somtica: Dor com localizao em baixo ventre, percebida como dor constante ou intermitente; 2.Afetiva: existe comprometimento da esfera emocional, acompanhando-se de quadro depressivo o qual pode ter desencadeado a DPC ou dela ser desencadeado; 3.Comportamental: a paciente ir desencadear um comportamento prprio frente dor, obedecendo a teoria de porta de entrada, i.e., as diversas etapas de percepo da dor podero provocar modificaes sensveis em sua percepo. A investigao, portanto, deve abranger possveis causas ginecolgicas, gastrointestinais, urolgicas, musculoesqueltica/miofascial, psicolgicas e cirrgicas. Pgina 11

Dor plvica aguda

O perodo ps menstrual imediato muito favorecedor da proliferao da flora bacteriana vaginal, que, por infeco canalicular ascendente, pode levar DIP. Nesse perodo, a relao sexual tambm um fator favorecedor da instalao de DIP. No incio do ciclo (atraso menstrual), o principal motivo de dor plvica gravidez ectpica. A histria de vida sexual ativa e da utilizao de mtodos anticoncepcionais efetivos podem apontar nessa direo. Se o HCG for positivo, o diagnstico confirmado. Outros diferenciais mais raros: apendicite, cistite, endometriose, colecistite irradiada, etc.

Bibliografia
Aula Dr Marta Rehme Hemorragia genital anormal- Maria Lusa Arajo

Dor plvica
A dor plvica crnica um dos sintomas que mais atingem (e preocupam) a mulher, sendo responsvel por quase um tero das queixas nos consultrios de ginecologia. Suas causas, porm, no se restringem apenas aos rgos genitais internos (tero, tubas e ovrios), podendo envolver tambm o aparelho urinrio, o intestino, alm dos ossos, articulaes, msculos e nervos situados na regio. Por haver quase uma centena de causas para a dor no baixo ventre, desvendar a sua origem torna-se, algumas vezes, um verdadeiro desafio ao raciocnio clnico do mdico, requerendo uma minunciosa investigao do problema. Priscila Gapski

Aderncias
As aderncias ou bridas peritoneais so como cicatrizes internas que se formam aps inflamao dos tecidos (infeces ou cirurgias no passado). Essas cicatrizes fazem com que os rgos vizinhos fiquem colados uns aos outros provocando estiramentos, compresses locais e dor. O professor citou o caso da tenista e da mulher que andava de nibus...

Paciente de 19 anos com dor plvica aguda apresentando em ecografia vaginal a presena de um cisto folicular de 4 cm de dimetro. Qual a melhor conduta? R: Expectante.

Bibliografia
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed Aula Dr. Edson Tizzot Anotaes Ricardo Brito Nascimento Artigo Dor Plvica. Dr. Carlos Antnio da Costa http://www.drcarlos.med.br

no), derrame papilar (se espontneo ou somente a expresso intencional e sua caracterstica sanguinolento, amarelado e espesso, gua-de-rocha, leitoso). Fumo, idad na primeira gestao a termo e nmero delas, idade na menopausa e antecedentes epidemiolgicos.

Auto exame
O auto exame da mama (AEM) freqentemente preconizado como uma forma de rastreamento, objetivando um diagnstico precoce e conseqentemente um decrscimo na mortalidade. Nenhum estudo at o momento demonstrou qualquer benefcio adicional na sobrevida como resultado da incluso do exame clnico e do auto-exame em um programa de rastreio, j que as leses so diagnosticadas geralmente com mais de 1 cm de dimetro e acima deste limite cresce a possibilidade de metstases distncia. Entretanto, vale ressaltar que nos pases em que a triagem mamogrfica ainda insuficiente, o auto-exame e o exame clnico so ferramentas que no podem ser esquecidas na deteco docarcinoma mamrio. Preconiza-se que a sua realizao seja iniciada precocemente, em pacientes ainda jovens, para que ocorra maior familiarizao com o mtodo. O AEM deve ser feito mensalmente, preferencialmente na semana seguinte menstruao. importante ressaltar que o AEM mtodo complementar ao exame clnico e mamografia, no devendo ser utilizado de forma isolada.

Endometriose
A endometriose, por sua vez, resulta da implantao de tecido endometrial fora da cavidade uterina, como na superfcie dos ovrios, atrs do tero, etc. como o endomtrio, este tecido sangra durante as menstruaes, provocando inflamao, tumores csticos e aderncias. Classicamente, a dor da endometriose cclica e inicia-se antes da mesntruao e se intensifica com a chegada desta. A cada ciclo a dor mais intensa. Com o passar do tempo ela pode tornar-se continua, sando agravada pelas relaes sexuais.

Diagnstico
Na maioria das vezes, a causa da dor plvica na mulher pode ser esclarecida clinicamente, isto , por meio das informaes prestadas pela paciente, pelas evidncias encontradas no exame fsico e pelos resultados dos exames complementares (sangue, urina, US, etc). porm, o fenmno doloroso por ser subjetivo nem sempre provoca alteraes nos exames. Nesses casos, a videolaparoscopia de inestimvel valor na investigao. Diante de temores (cancerofobia, interminabilidade, infertilidade, doena psiquitrica, etc) e das expectativas por diagnsotico e resoluo, a videolaparoscopia est indicada.

Propedutica da mama indicao e interpretao dos exames

Nos EUA, o cncer de mama o mais comum entre as mulheres e a segunda causa de morte, com uma estimativa de 182.800 novos casos no ano 2.000. A sua incidncia vem aumentando nas ltimas duas dcadas, enquanto a mortalidade se mantm relativamente estvel desde a dcada de 50. Um dos fatores responsvel por esse aumento da incidncia e estabilizao/queda da mortalidade so as polticas de rastreamento atravs da mamografia ou exame fsico. O Cncer de mama o cncer mais comum e a segunda causa mais freqente de bito por neoplasias em mulheres. Devido sua alta freqncia e simbologia esttica, esta doena representa um grande estresse para as pacientes afetadas e sua famlia. Como em qualquer neoplasia, a chave para o sucesso teraputico est na deteco precoce e tratamento agressivo das leses.

Exame clnico
A paciente deve estar despida acima da cintura, e o exame feito tanto na posio assentada quanto na posio supina. Inicia-se com a inspeo esttica, onde fundamental a comparao de ambas as mamas. A seguir deve-se solicitar a paciente para que levante os braos e posteriormente contraia os msculos peitorais, o que constitui a inspeo dinmica da mama. As retraes podem significar extenso direta ou fibrose em se tratando de tumores superficiais, e envolvimento dos ligamentos de Cooper no caso das neoplasias profundas. O prximo passo do exame clnico da mama a palpao linfonodal, onde se examina as regies supraclaviculares, infraclaviculares, para esternais e axilares. O exame da axila melhor realizado com os msculos peitorais relaxados, que obtido pelo suporte do brao ipsilateral da paciente pela mo do examinador. A palpao da mama constitui o tempo mais importante do exame clnico da mama, sendo fundamental a sistematizao dessa etapa Pgina 12

Reviso
O ddx mais frequente em pacientes com dor plvica aguda de doena no ginecolgica : R: apendicite. A causa ginecolgica mais comum relacionada a dor plvica crnica : R: endometriose plvica (principalmente se associda a esterilidade e dispaneunia ps-coital). A endometriose plvica apresenta dor de carter progressivo podendo evoluir para um quadro de dor plvica crnica. Qual das seguintes hipteses rene os sintomas mais caractersticos que podem estar associados? R: Infertilidade, Dispareunia e Dor Plvica Crnica.

Diagnstico Anamnese
A anamnese completa deve ser realizada, valorizando os antecedentes gineco-obsttricos como menaraca, DUM, mtodo anticoncepcional em uso, queixas urinrias, queixas mamrias e tratamentos ginecolgicos prvios. Entre as queixas mamrias, devemos investigar quanto a presena de ndulos palpveis, maltalgia (e padro se perimenstrual ou

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para que todo o tecido mamrio seja examinado. Ao se constatar a presena de um ndulo, deve-se avaliar a sua localizao, tamanho, mobilidade, forma e consistncia. O exame termina com a expresso papilar, e caso positiva deve-se avaliar a sua cor, uni ou bilateralidade e nmero de ductos acometidos. O exame clnico da mama pode diagnosticar tumores no detectados pelo paciente ou outros mtodos de rastreamento. No entanto a sua utilizao de forma isolada para identificar um carcinoma limitada, pois as caractersticas clnicas das massas benignas e malignas no so absolutas. As massas suspeitas costumam ser duras ou resistentes, com bordas indistintas e irregulares, alm de poderem estar aderidas pele ou fscia profunda. J as massas com caractersticas benignas so mveis e com bordas bem delimitadas. A utilizao apenas do exame clnico da mama para o diagnstico de malignidade tem uma sensibilidade de 60 a 85%, com taxas inferiores em pacientes jovens cujas mamas so mais densas.

s vezes, torna-se necessria a complementao do exame com outras incidncias ou tcnicas (compresso seletiva, ampliao) para melhor avaliao das leses.

Basicamente so trs as indicaes da mamografia: Avaliao de leses palpveis: permite observar suas caractersticas radiolgicas (sinais de benignidade ou suspeitos) e, nos casos de cncer, tem como principal finalidade observar a multicentricidade da leso. Seguimento ps-teraputico de pacientes com cncer de mama: tem por objetivo detectar as recorrncias em pacientes submetidas cirurgia conservadora, assim como o rastreio da mama oposta. Rastreio de leses subclnicas em mulheres assintomticas: de extrema importncia, pois o diagnstico de carcinomas ainda em estdio inicial permite o tratamento conservador e melhor prognstico. Tendo em vista a eficcia na deteco do carcinoma mamrio subclnico e a evidncia dos ensaios clnicos de triagem mamogrfica, temos recomendado a mamografia anual em pacientes entre 50 e 69 anos. Acima dos 70 anos, a reduo da taxa de mortalidade com a utilizao do mtodo desconhecida, porm achamos razovel a triagem nas mulheres que tm uma expectativa de vida favorvel.

Margens das leses: circunscrito, microlobulado, mal definido, trabeculado e espiculado

Exames complemetares Mamografia

A mamografia realizada atravs da compresso da mama entre uma placa plstica e o filme da radiografia, utilizando radiao ionizante para reproduzir o tecido mamrio. Usualmente so feitas as incidncias mdio lateral oblqua e a crnio caudal. Deve-se abranger todo tecido mamrio, incluindo o mamilo e o msculo peitoral. A expectativa de que a mamografia utilizada como mtodo de rastreamento do cncer de mama reduzisse a mortalidade foi confirmada por ensaios clnicos randomizados envolvendo cerca de 500.000 mulheres, sendo esse o nico mtodo comprovadamente eficaz para essa finalidade. A mamografia de rastreamento o mtodo mais sensvel para o diagnstico do cncer de mama em estadio inicial. O cncer de mama pode de apresentar como uma ou combinao das seguintes formas: massa, calcificaes, distoro do parnquima, assimetria arquitetural, dilatao ductal, alterao cutnea ou no mamilo. As massas devem ser analisadas de acordo com o seu tamanho, forma, margens, localizao e densidade. Constituem leses suspeitas aquelas com contornos irregulares ou espiculados, margens mal definidas e radioatenuao elevada, alm de associao com microcalcificaes e alteraes na pele ou mamilo. Formas das leses No caso das calcificaes devem ser considerados a localizao, tamanho, nmero, contornos, morfologia e distribuio. O cncer de mama raramente produz calcificaes maiores que um milmetro, sendo a grande maioria inferior a 0,5 milmetro. Aquelas com formas bizarras, polimorfas, com contornos irregulares, mais concentradas e com alta densidade so mais sugestivas de cncer. A sensibilidade da mamografia na deteco do cncer de mama depende de uma srie de variveis: tamanho da leso, densidade da leso, densidade do tecido mamrio, idade da paciente e o seu estado hormonal, alm da qualidade da imagem e da experincia do radiologista. Estudos retrospectivos mostram uma sensibilidade de 54 a 58% em pacientes abaixo dos 40 anos de idade at de 95% naquelas acima dos 65 anos. Apesar da alta sensibilidade, cerca de 10% a 15% dos tumores malignos podem no ser identificados pelo mtodo. Isto pode ocorrer devido densidade mamria elevada, o que observamos freqentemente em pacientes jovens, gestantes ou que foram submetidas terapia de reposio hormonal. Dos cancers de mama, 90% so detectados pela mamografia, enquanto 10% podem ser detectados apenas pelo exame clnico. A sensibilidade com densidade mamria (nas idosas) A especificidade com < idade.

Alteraes radiolgicas na mamografia

O cncer de mama pode-se apresentar atravs de sinais diretos ou indiretos, aqueles correspondendo ao carcinoma propriamente dito e estes, a reaes provocadas pelo carcinoma no seu ambiente. So eles: Sinais Diretos Microcalcificaes: cerca de 20% a 30% podem representar cncer. Grupamento de microcalcificaes pleomrficas considerado suspeito e deve ser investigado, pois pode representar o sinal mais precoce de malignidade

Microcalcificaes agrupadas, pleomrficas, Opacidade circunscrita: a imagem mamogrfica que corresponde a ndulos ou massas tumorais. Quando apresentam espiculaes invariavelmente correspondem a carcinoma mamrio. Pgina 13

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Para isto, adotamos a classificao do Colgio Americano de Radiologia, conhecida como sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), que estabelece categorias para a classificao dos achados radiolgicos. Tabela 9- BI-RADS
Categoria 1: sem achados mamogrficos, sem sinais de malignidade. Repetir o exame de acordo com a faixa etria. Categoria 2: achados benignos: no merecem investigao. Repetir o exame de acordo com a faixa etria

varia de 45% a 61%. Entretanto, em pacientes de alto risco e que possuem parnquima denso, a ultra-sonografia mamria pode ter algum valor, j que suas mamas so de difcil avaliao pelo exame mamogrfico, visando com isto o diagnstico de pequenos carcinomas no identificados clinicamente.

RM
Mesmo com a utilizao da ultra-sonografia associada mamografia, ainda encontramos, em alguns casos, dificuldade no diagnstico diferencial entre as doenas benignas e malignas da mama. As leses malignas so mais ricas em vasos que as benignas. A ressonncia nuclear magntica (RNM) da mama, com meio de contraste (gadolnio), tem permitido o diagnstico diferencial em casos duvidosos e baseia-se na variedade da vascularizao das diversas leses mamrias. Tem ainda a vantagem de no utilizar radiao ionizante e no ter limitao diagnstica em mamas densas. A paciente permanece deitada durante o exame e em decbito ventral.

Mamografia com opacidade circunscrita Densidade assimtrica: raramente corresponde a cncer de mama. Pode ser focal, com densidade central mais elevada que a periferia, ou difusa, geralmente produzidas por um carcinoma muito agressivo. Sinais indiretos Distoro parenquimatosa: a orientao das estruturas ductais e periductais se faz na direo do mamilo. A reao desmoplsica causada pelo carcinoma no tecido adjacente altera esta orientao e determina distoro da arquitetura normal dos tecidos. Espessamento cutneo: a pele que recobre as mamas tem, normalmente, de 0,5 a 2 mm de espessura, e, quando h infiltrao carcinomatosa dos seus linfticos, ocorre espessamento da mesma. O diagnstico diferencial se faz com os processos inflamatrios. Retrao da pele e/ou complexo arolo-papilar: cicatriz cirrgica e esteatonecrose podem produzir este sinal, porm pode ocorrer associada com tumores que produzem maior reao desmoplsica, como os cirrosos. Aumento unilateral da vascularizao: sinal de pouca validade, mas no desprezvel. Pode ocorrer sem qual quer evidncia de doena, sendo a compresso mamria inadequada durante o exame, a sua causa. Porm, um aumento da vascularizao sempre deve chamar a ateno do radiologista para outros sinais de malignidade. Linfadenopatia axilar: radiologicamente, os linfonodos metastticos apresentam densidade aumentada sem centro radioluscente. Dilatao ductal isolada: a identificao de um nico ducto dilatado mamografia pode representar doena maligna ou benigna, como o papiloma intraductal. Se em associao observarmos opacidades ou microcalcificaes, mais provvel o diagnstico de malignidade. Para definirmos quais dessas imagens mamogrficas devem ser submetidas investigao adicional (citopuno ou bipsia) importante a padronizao e uniformizao dolaudo mamogrfico.

Categoria 3: achados provavelmente benignos: a freqncia de cncer de 0,5% a 1,7%. Recomenda-se controle mamogrfico a cada seis meses por trs anos para confirmar a estabilidade da leso e conseqentemente o carter benigno Categoria 4: achados suspeitos de malignidade: no possuem caractersticas tipicamente benignas e tampouco podem ser consideradas como provavelmente benignas, com ampla segurana. H certa probabilidade de serem malignos (30%), e so divididas em 4A (suspeio baixa), 4B (suspeio intermediria) e 4C (suspeio alta, mas no tanto quanto categoria 5). indicada avaliao histolgica da leso. Categoria 5 (VPP = 95-97%): achados altamente sugestivos de malignidade. Recomenda-se estudo histolgicoda leso. Categoria 6: achados j com diagnstico de cncer. Deve ser utilizada nos casos em que o diagnstico por bipsia foi realizado ou nos casos de avaliao aps quimioterapia pr-operatria. Categoria 0 (VPP = 13%): esta categoria indica que a concluso final no pode ser feita at que mais dados sejam obtidos para caracterizao da leso.

Diagnstico cito e histopatolgico

O diagnstico de presuno do cncer de mama pode ser feito atravs de anamnese, exame fsico e achados radiolgicos. Em que pese a acuidade desta propedutica, para se estabelecer o diagnstico necessrio um estudo citolgico ou histopatolgico da leso, quer seja esta palpvel, querseja subclnica.

Citopatolgico
A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) procedimento ambulatorial pouco invasivo, que visa colheita de material para estudo citolgico, permitindo diagnstico acurado das leses mamrias. So inegveis as vantagens do estudo citopatolgico. procedimento rpido, de baixo custo, seguro e de alta tolerabilidade. tambm de fcil execuo (aps treinamento adequado), dispensando o uso de anestesia local. Aps a avaliao clnica de um ndulo, a propedutica ideal a seguir submeter a paciente a exame radiolgico (mamografia e/ou ultra-sonografia) para definio das caractersticas da leso, permitindo a presuno de benignidade ou malignidade e diferenciao de leso slida ou cstica. Na presena de ndulo slido, o material coletado enviado em lminas fixadas em soluo de lcool a 95%. O laudo pode ser de benignidade, suspeito ou maligno. Este diagnstico ser aceito caso haja concordncia com a clnica e as caractersticas da leso mamografia e/ou ultra-sonografia. A discordncia entre os dados clnicos, radiolgicos e citopatolgicos exige estudo histopatolgico para definio da natureza da leso.

Ultrassonografia
O ultra-som de mama (US) tem se mostrado um exame de fundamental importncia como complemento mamografia, especialmente pela sua capacidade de diferenciar os cistos das leses slidas, alm do seu papel como guia de bipsias por agulha. No entanto esse mtodo deve ser utilizado com a finalidade de rastreamento do cncer de mama, conforme concluso do Grupo Europeu de Rastreamento do Cncer de Mama. Leses de forma ovalada ou lobulada com margens bem definidas so sugestivas de doenas benignas ao US. A presena de um tnue anel de ecogenicidade delineando a margem da leso, que sugestivo da existncia de pseudocpsula, tambm caracterstico de benignidade. O achado de leses irregulares, com ecogenicidade interna heterognea e sombra acstica retro-tumoral so caractersticas de malignidade. um exame de alta sensibilidade (81% a 100%) em pacientes com carcinomas palpveis. J em leses subclnicas sua sensibilidade

Priscila Gapski

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Histopatolgico
Embora um diagnstico citolgico associado ao exame clnico e radiolgico possa definir a conduta clnica em muitos casos, o estudo histopatolgico essencial para confirmao da suspeita de cncer de mama e na definio da conduta a seguir. A bipsia de mama pode ser indicada tanto para tumores detectados ao exame clnico quanto para as leses subclnicas, necessitando, nestes casos, de uma propedutica mais sofisticada. Bipsia de fragmento fragmento da leso retirado com agulha Bipsia Excisional - Este procedimento remove completamente a leso. indicada tanto para diagnstico como para tratamento, e o mtodo de eleio nas doenas benignas palpveis (fibroadenomas, hamartomas) Bipsia incisional - uma tcnica aberta em que um fragmento do tumor removido para diagnstico histopatolgico.

Baseada na queixa principal, desenvolver a histria com inicio, evoluo, caracteres e situao atual dos sintomas. Referir exames e tratamentos realizados. Antecedentes pessoais a. Doenas anteriores b. Cirurgias c. Medicamentos usados d. Outros Perguntar sobre doenas e tratamentos realizados. Perguntar sobre cirurgias a que a paciente submeteu-se, solicitando relatrio, se necessrio. Inquirir sobre hbitos de tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e qualquer outro dado que possa interessar. Incluir neste item as condies e hbitos de vida. 5. Antecedentes familiares ( ) Cancer ( ) Diabetes ( ) Tuberculose ( ) DST ( ) Hipertenso Outros: 4.

c. e.

Sinusorragia Outros

d.

Anticoncepo:

Em determinadas situaes necessrio minuciar certos dados, como atividade sexual no passado, numero de parceiros e disfunes sexuais, e anotar no item outros. 8. Antecedentes obsttricos a. N gestaes c. Parto cesreo e. Data do ultimo parto g. b. d. f. Parto vaginal Abortos Data do ultimo aborto Puerprio

Bibliografia
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed Propedutica Mamria Site BoaSade Aula Dr. Vincius.

Marcar com sim ou no as patologias referidas no espao correspondente da ficha. Relatar em outros dados que tenham relao com o caso especfico da paciente. 6. Antecedentes menstruais a. Menarca c. Ciclos atuais e. Durao g. b. d. f. Ciclos subsequentes Intervalo Ultima menstruao observaes

Data da ultima h. cesrea i. Lactao j. Observaes Anotar o numero de gestaes, partos, cesreas e abortos. Para evitar erro de interpretao, vale a observao de que o importante anotar, alm do numero de gestaes, o numero de filhos. Anotar a data do ultimo parto, da ultima cesrea e do ultimo aborto. Referir a respeito do puerprio (se normal ou patolgico) e abortos (se espontneo ou provocados). 9. Antecedentes mamrios perguntar sobre ndulos, dor, inflamao, secreo e traumatismos. Anotar os dados positivos. Descrever tratamentos clnicos e cirrgicos anteriores. Anotar dados sobre lactao, como tempo e complicaes. 10. Corrimento Inquirir sobre quantidade, cor, odor, prurido ou ardncia e tratamentos anteriores realizados. Verificar se h concomitncia com sintomas urinrios. 11. Queixas urinrias Inquirir sobre sintoma de infeco e incontinncia. Minuciar se for o caso. 12. Queixas gastrointestinais Perguntar sobre intolerncia gstrica a medicamentos, ritmo intestinal, sangramento e dor.

Consulta ginecolgica
Deve ser considerado que, com relao a outras especialidades, a consulta ginecolgica apresenta caractersticas prprias porque aborda aspectos ntimos ligados a sexualidade, sendo o exame, para algumas pacientes, constrangedor. O ambiente para a consulta deve ser adequado. O mdico deve ter pacincia e tempo disponvel. A paciente deve ficar a vontade para relatar seus problemas e ser examinada.

Sintomas pre h. menstruais Intervalo e durao dos ciclos menstruais referidos como irregulares devero ser bem especificados, anotando a durao do intervalo dos ciclos e dias de fluxo. Havendo interesse, perguntar sobre o aparecimento da telarca e pubarca. Da mesma forma, anotar sintomas de tenso pr menstrual e dismenorreia. Considerar normal, em um ciclo menstrual, intervalo de 25-35 dias, durao de trs a cinco dias e volume em torno de 80ml. Conceituar as irregularidades menstruais como se segue: Hipomenorria: diminuio do numero de dias do menstrual Hipermenorria: aumento do numero de dias do menstrual Menorragia: aumento da quantidade de fluxo sexual Polimenorria: diminuio do intervalo entre os menstruais Oligomenorria: aumento do intervalo entre os menstruais 7. Antecedentes sexuais a. Atividade sexual: b. Dispareunia fluxo fluxo

Anamnese
Modelo de ficha utilizada pelo servio de ginecologia da UFPR: 1. Identificao: a. Nome b. Data c. Registro n d. Idade estado civil Todos os itens devem ser preenchidos. O nome no deve ser abreviado. Queixa principal Histria da doena atual

Exame Fsico
Modelo de ficha utilizada pelo servio de ginecologia da UFPR: 1. Exame geral a. Peso c. PA e. Temperatura g. Cabea i. Trax k. Aparelho cardiovascular m. Regio lombob. Estatura d. Pulso f. Estado geral h. Pescoo j. Aparelho respiratrio l. Abdome n. Membros Pgina 15

fluxos fluxos

2. 3.

Anotar as palavras referidas pela paciente

Priscila Gapski

sacra o. Outros dados p. No exame fsico geral, verificar, em todos os casos, presso arterial, peso e estatura e, em determinadas situaes, pulso e temperatura; avaliar o estado geral atravs do tecido muscular e do tecdo adiposo e trofismo. No segmento cabea e pescoo, avaliar a fscie (apatia, dor, ansiedade, etc), bem como colorao de mucosas, pelos, tireide, linfonodos cervicais. O exame do aparelho cardiovascular e respiratrio deve ser objetivo e sucinto. Inspecionar e palpar todo o abdome, anotando dados referentes a fgado e bao, ainda que negativos. Verificar a presena de cicatriz cirrgica. Na presena de tumores palpveis, anotar dimenses, consistncia, mobilidade, sensibilidade e superfcie. No se deve deixar de examinar a coluna vertebral, regio lombar e pontos renoureterais. Avaliar membros inferiores pesquisando varizes e edema. Exame ginecolgico a. Mamas i. Inspeo esttica ii. Inspeo dinmica iii. Palpao iv. Axilas v. Fossas supra e infraclaviculares vi. Expresso papilar Fazer a inspeo esttica com a paciente sentada, avaliando volume, simetria, pele, arolas e mamilos. Na inspeo dinmica, avaliar a mobilidade e a presen de retraes ou abaulamentos. Ainda com a paciente sentada, examinar linfonodos axilares, supra e infraclaviculares, quanto as sua presena, consistncia e mobilidade. Com a paciente deitada e com as mos na nuca, proceder a palpao do parnquima e avaliar a a presena de ndulos, descrevendo suas caractersticas, localizao e dimenses. Terminar o exame das mamas com a expresso dos mamilos. b. Orgos genitais externos i. Pilificao ii. iii. Rotura perineal Formaes vestibulares iv. Procidncia anterior labiais da e 2.

contedo vaginal, colo e anexos Teste de Schiller. No exame especular, utilizar espculo de tamanho adequado a paciente, sem lubrificantes. Avaliar as condies das paredes vaginais quanto a colorao e rugosidade, tipo de contedo e aspecto do colo. Colher material cervicovaginal, para citologia onctica, na primeira consulta, e material do contedo vaginal para exame a fresco, se necessrio. ATENO!! NO ADIANTA COLHER PREVENTIVO SE TIVER INFLAMAO... VAI DAR ALTERADO!! Realizar teste de Schiller quando for julgado conveniente. No toque, avaliar amplitude e elasticidade da vagina, as caracteristicas do colo e do corpo uterino. No caso de o tero estar aumentado, descrever seu tamanho, mobilidade e superfcie, comparando-o ao tero grvido. Verificar se os anexos so ou no palpveis e, em caso positivo, descrever os achados do exame. 3. 4. 5. 6. Impresso diagnstica Exames solicitados Discusso e conduta Tratamento

Pode ser dividido em trs etapas: procedimentos no ambulatrio, na enfermaria e no centro cirrgico.

Ambulatrio
Devemos valorizar os seguintes tens da ficha de consulta ginecolgica:
Doenas anteriores e atuais; Cirurgias anteriores; Alcoolismo, tabagismo, toxicomania; Histria anterior de tromboembolismo. Dor pr cordial, palpitao, edema, hipertenso arterial e dispnia; Diabetes e tireoideopatia; Infarto, convulso e hepatite; Complicaes anestsicas ou cirrgicas na famlia; Medicao utilizada; Alergias; Possibilidade de gravidez; Uso de medicaes hormonais e anticoagilantes Tosse seca, expectorao, "chiadeira" e asma; Epistaxe, sangramentos anteriores, equimoses; Anestesias anteriores (tcnica e complicaes); Reavaliar o exame fsico geral da paciente sempre que necessrio.

Observaes: Realizar o exame de mamas com o trax da paciente despido e com iluminao adequada Recomendar que a paciente esvazie a bexiga antes do exame Usar luvas quando da realizao do exame ginecolgico Em caso de sangramento, inverter a ordem do exame e realizar primeiro toque vaginal sem lubrificante No caso de exame de rotina, o exame especular n deve ser realizado em pacientes menstruadas, pois no h condies para avaliao e coleta adequada da citologia onctica e do contedo vaginal.

O exame fsico geral dever ser completo mesmo que a paciente apresente aparente estado de higidez. Verificar o estado geral e o peso. Anotar a presso arterial e o pulso. O exame ginecolgico deve ser o mais minucioso possvel. importante solicitar o parecer de outros especialistas quando houver suspeita de alguma patologia. Como a rotina pr operatria bastante discutvel, torna-se conveniente realizar a avaliao laboratorial em funo do tipo da operao prevista, idade e estado clnico da paciente. No caso de pacientes jovens com bom estado geral e previso de cirurgia de pequeno ou mdio porte, suficiente a solicitao de hemograma completo para a avaliao de n de eritrcitos, hematcrito, hemoglobina e nmero de plaquetas, glicemia, dosagem de creatinina e parcial de urina. Em pacientes com mais de 40 anos devem ser solicitados tambm radiografia de trax e eletrocardiograma. Nas mulheres que sero submetidas a operao de grande porte e em cirurgias de emergncia, solicitar tambm dosagem de sdio e potssio.
Hemograma; Glicemia; ECG e Rx de trax em pacientes Creatinina; Parcial de urina; VDRL;

Bibliografia
parede Retirado na integra de PIAZZA, Mauri Jos e TEIXEIRA, Arclio Carnneiro. Rotinas Clnicas e Cirrgicas em ginecologia. Departamento de Tocoginecologia UFPR. Editora Revinter.

v. Procidncia da parede posterior Observar cuidadosamente as roturas perineais, grandes e pequenos lbios. importante proceder a inspeo dinmica, solicitando que a paciente faa fora enquanto o mdico entreabre os pequenos lbios, para observar procidncia de paredes vaginais, prolapso uterino e incontinncia urinria. Avaliar tambm as condies das regies anal e perianal. c. rgos genitais internos i. Especular: vagina e ii. Toque: Priscila Gapski vagina, corpo,

Pr operatrio
Prof. Vinicius Milani Budel O pr operatrio pode ser considerado como o perodo compreendido entre o momento em que decidida a cirurgia e o incio da mesma.

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acima de 40 anos; Coagulograma: se for julgado necessrio em funo da anamnese e exame fsico; Anti HIV e HBS: solicitar nos casos de grupo de risco. Parasitolgico de fezes;

As informaes fornecidas e a discusso do caso constituiro a base para a autorizao da cirurgia pela paciente, de preferencia com o testemunho de um familiar. No pronturio devem ficar mencionados a discusso e o consentimento informado.

Enfermaria
Reavaliar a anamnese e o exame fsico; Avaliar se os procedimentos do ambulatrio esto completos, como exames complementares, pedidos de consulta e autorizao para cirurgia; Avaliar necessidade de solicitao de exame metablico ( Na e K ) em pacientes sujeitas a desequilbrios hidroeletrolticos, como portadoras de diarria crnica e utilizadoras de diurticos; Avaliar a necessidade do uso de anti-coagulantes

14 gotas por minuto (iniciar s 20 horas apos evacuao e monitorar o gotejamento); Sulfato de magnsio 10ml Enteroclisma, com 1500 ml de soluo glicerinada 12%, trs vezes no dia anterior operao; Embrocao vaginal com Povidine, noite; Cefoxitina (Kefazol), 1 gramas EV, s 6 horas;

Observaes: 1. Solicitar pedido de avaliao por outras clnicas sempre que necessrio; a. Encaminhar para o programa de auto-transfuso todas as pacientes de operaes eletivas, exceto as que se apresentem nas seguintes situaes: Hematcrito abaixo de 35%; Presena de quadro infeccioso; Peso abaixo de 50 kg; Angina pectoris, com episdios de dor; Hipertenso arterial, moderada ou severa. b. Como critrio de risco cirrgico, adotar a classificao da Associao Americana de Anestesiologia (ASA): ASA I - Nenhuma doena; ASA II -Distrbio sistmico moderado por patologia geral ou cirrgica; ASA III - Distrbio sistmico grave por patologia geral ou cirrgica, que limita a atividade, mas no incapacita; ASA IV - Distrbio sistmico grave com risco de vida; ASA V - Risco de vida em 24 horas. c. Medicaes: trocar o uso de contraceptivos orais por condon e suspender os inibidores da monoaminoxidase (Niamid, Parnate, Stelapar, Nardil, Marsilid, Eutonil), um ms antes da operao; d. Conforme o tipo de operao, alguns cuidados devem ser tomados antes da sua realizao: tratar cervicite, vaginite e ulcera vaginal, corrigir trofismo vaginal em pacientes na ps menopausa, tratar infeces urinrias e investigar as condies do colo uterino. e. Considerar a validade dos exames pr-operatrios por um perodo de 90 dias;

Wertheim Meigs
Igual histerectomia abdominal

Mastectomia
Jejum aps s 22 horas; Tricotomia axilar.

Centro Cirrgico
Embrocao vaginal com Povidine aps a anestesia, mesmo nas operaes abdominais em que no est prevista abertura da vagina; Sonda vesical nas operaes abdominais; Antibitico profiltico nas operaes potencialmente contaminadas Posio de Tredelenburg para as operaes abdominais Posio de litotomia, com os membros inferiores fletidos e fixos nos calcanhares nas cirurgias vaginais.

Preparo pr operatrio Curetagem uterina

Jejum partir das 22 horas; Dispensar tricotomia e enteroclisma;

Histerectomia vaginal, colpoperineoplastia e conizao

Dieta lquida at s 22 horas; Jejum aps s 22 horas; Tricotomia vulvo-perineal; Enteroclisma s 20 horas da noite anterior a operao; Embrocao com povidine, noite.

Bibliografia
Aula Dr. Plnio Gasperin Texto de referncia PR OPERATRIO - Prof. Vinicius Milani Budel PIAZZA, M.J e TEIXEIRA, A.C. Rotinas Clnicas e Cirrgicas em Ginecologia. Departamento de Tocoginecologia da UFPR. Editora Revinder

Histerectomia abdominal
Igual a anterior mas acrescentando tricotomia abdominal.

Laparotomia para tumores malignos da pelve

Dieta lquida at s 13 horas do dia anterior, jejum aps; Tricotomia abdominal; Manitol 20% VO, 1000 ml (com suco de laranja), entre 13 e 15 horas; Plasil, 1 ampola EV s 12 h 30 min e s 15 horas; Soro fisiolgico 0,9%, 2.000 ml, 45 gotas por minuto; Soro glicosado 5%, 1000 ml, Gluconato de clcio 10ml

Ps operatrio
O atendimento ps-operatrio deve ser dividido entre o ginecologista, o anestesista e a enfermagem. No dia da operao ou dia zero (primeiras vinte e quatro horas) os cuidados devem ser contnuos tanto no centro cirrgico como na enfermaria.

Discusso
de fundamental importncia expor a paciente aspectos relacionados com a cirurgia visando a esclarecer suas duvidas e diminuir seus receios e ansiedades.

Ps-operatrio no Centro Cirrgico

Consentimento Informado
Priscila Gapski

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Na sala de recuperao deve ser avaliado o estado geral, a presso arterial, o pulso e a frequncia respiratria. O funcionamento de drenos e de sonda vesical deve ser verificado. A alta do centro cirrgico dever ser dada, pelo anestesista, quando a paciente estiver consciente com reflexos normais e dados vitais estabilizados, independente do procedimento anestsico realizado.

4. Alimentao oral deve ser iniciada com dieta leve e sem aucar para evitar meteorismo e distenso abdominal. 5. Manter reposio hidroeletroltica parenteral nas pacientes com nuseas, vmitos. e distenso abdominal.

O ideal iniciar a administrao de analgsicos na chegada da paciente ao centro cirrgico, antes do desencadeamento da dor. A instalao da analgesia considerando a necessidade da paciente, inconveniente Em vista disto, a prescrio dos analgsicos deve ser feita, nas primeiras 24 horas, com esquema fixo e programado. Nas cirurgias abdominais, nas vaginais de grande porte e nas mastectomias devem ser utilizado analgsico opiide (meperidina) intramuscular de seis em seis horas. Quando sua ao for insuficiente pode ser necessrio trocar para a via endovenosa de forma diluda e fracionada. Nesse caso h necessidade de administrao mais frequente e maior controle para evitar depresso respiratria e/ou neurolgica. Antiemticos devem ser prescritos pois so frequentes nuseas e vmitos. Nas operaes de menor porte devem ser administrados, por via intramuscular, analgsicos de ao perifrica como os antiinflamatrios no esterides (diclofenaco ou piroxicam) ou analgsicos no opiides com ao central (tramadol). Quando a sua ao for insuficiente acrescentar o opiide por via endovenosa, diludo e fracionado.

Terceiro dia do ps-operatrio Ps-operatrio na Enfermaria

Periodicamente devem ser controlados e anotados pela enfermagem: temperatura presso arterial frequncia cardaca sangramento vaginal e/ou pela ferida operatria Observaes: 1. Nas primeiras vinte e quatro horas no deve ser dada alimentao oral quando foi realizada anestesia geral ou bloqueio subdural. No caso de bloqueio peridural, aps seis horas, pode ser liberada a ingesto de lquidos. 2. A prescrio de analgsicos, antibiticos e a reposio hidroeletroltica deve ser recomendada em funo do tipo da operao realizada. pulso frequncia respiratria diurese funcionamento de drenos As condies gerais da paciente e loco-regionais da cicatriz devem ser avaliadas para programao da alta hospitalar. Verificar: Temperatura com pequena elevao nas primeiras 48 horas normal Restabelecimento da funo vesical Condies da ferida operatria Sangramento vaginal. Observaes sobre o ps-operatrio tardio: 1.Manter retorno para a retirada dos pontos entre 7-10 dias conforme a operao realizada. 2.Orientar as pacientes sobre os cuidados com alimentao, movimentao, atividade sexual e cuidados locorregionais da operao. Funcionamento do intestino Nuseas e vmitos Dor

No primeiro dia ps-operatrio

Em pacientes com boa evoluo, independente do tipo de operao deve ser mantida a administrao de analgsico- antinflamatrios ou de ao central no opiide, por via intramuscular.

No segundo dia ps-operatrio

At a data de retirada dos pontos, se no ocorrerem nuseas e vmitos e houver peristaltismo intestinal, a analgesia pode ser mantida em funo da intensidade da dor. Usar, por via oral, analgsicos isolados (salicilatos, tramadol ou acetominofen) ou associao de analgsico de ao central com outro de ao perifrica (propoxifeno + cido acetilsaliclico) ou ainda associao de analgsico com antiespasmdico (dipirona+papaverina+homatropina). Cuidados: 1. Deve ser evitado o uso de analgsicos opiides no ps-operatrio imediato quando a anestesia endovenosa foi feita com fentanil. 2. No deve ser menosprezado o risco de reao anafiltica alm de outros efeitos colaterais causados pelos antinflamatrios no esterides.

Analgesia
O controle adequado da dor fundamental no ps-operatrio por dois motivos: propiciar analgesia e evitar que a sintomatologia da dor desencadeie efeitos adversos em outros rgos como aparelhos respiratrio, gastrointestinal e urinrio. Como as pacientes no tem conhecimento da intensidade da dor que sofrero e como a efetividade da analgesia pode ser varivel conveniente que haja orientao nesse sentido j no perodo properatrio. Na analgesia ps-operatria deve ser levado em considerao o tipo do analgsico, a forma de administrao e a operao realizada. Os analgsicos de ao central mais usados so opiides (meperidina) e no opiides (tramadol) e os de ao perifrica so os antinflamatrios no esterides, os salicilatos e o acetominofen/paracetamol. Quanto a forma de administrao deve ser considerada a sensibilidade diferente de cada paciente e a necessidade de ser alcanada a concentrao mnima eficaz.

Segundo dia do ps-operatrio na Enfermaria (aps as primeiras 24h)

Os seguintes cuidados devem ser tomados: Avaliar estado geral, queixas de nuseas, vmitos, dor e febre Retirar sondas vesicais, colocadas apenas para drenagem no per e ps-operatrio imediato e verificar funcionamento das sondas de demora. Verificar/mobilizar drenos Retirar curativos Recomendar a mobilizao passiva/ou deambulao da paciente Verificar a presena de rudos hidro-areos intestinais para liberar a alimentao via oral. Observaes: 1.Ver o manejo de sondas vesicais no captulo das cirurgias respectivas 2. Idem sobre drenos 3. Curativos da ferida operatria so desnecessrios Priscila Gapski

Antibitico profiltico
Levando em considerao a grande quantidade de germes, aerbios e anaerbios, existentes na vagina e as diferentes caractersticas das operaes ginecolgicas, todos os cuidados devem ser tomados na preveno e no tratamento das infeces. Pgina 18

Nos casos infectados/contaminados indiscutvel a necessidade de antibitico teraputico. Nas operaes consideradas limpas como as restritas s mamas, ao abdome, ao espao de Retzius, bem como ao perneo e a vagina no h necessidade de antibioticoterapia porque todas tem baixo risco de infeco ps-operatria. A necessidade de antibitico profiltico deve ser considerada nos casos em que h comunicao entre a cavidade vaginal e a cavidade abdominal como nas histerectomias vaginais e abdominais.Tambm deve ser utilizado em cirurgias oncolgicas de longa durao. Alm da presena dos germes vaginais e da difcil degermao vaginal so considerados como fatores de risco para contaminao o baixo nvel scio-econmico, a durao de mais de duas horas nas operaes, a presena de cncer e um grande nmero de operaes anteriores. Obesidade e perda excessiva de sangue no so considerados fatores de risco. Escolher como antibitico profiltico aquele que, como as cefalosporinas de primeira gerao, tenha ao contra germes gram positivos, gram negativos e anaerbios. Esquemas recomendados: Primeiro : dose nica de um grama de cefazolina (Kefazol) administrada por via endovenosa, no incio da operao ou at trinta minutos antes da abertura da vagina. importante que no momento da contaminao j haja antibitico nos tecidos em nveis adequados. Segundo : trs doses sendo a primeira administrada como no esquema anterior e as outras duas com intervalos de seis a 8 horas. Embora dados da literatura mostrem que os resultados de ambos os esquemas so equivalentes, a deciso de utilizar o esquema de trs doses deve ser tomada em funo da presena de fatores de risco. importante considerar que o uso do antibitico profiltico no dispensa os cuidados de uma boa tcnica cirrgica como: manipular suavemente os tecidos, boa hemostasia, no ligar grandes pedculos e drenagem adequada. Alm disso, cuidados com o ambiente cirrgico tambm devem ser considerados: no usar roupa inadequada, lavar e secar perfeitamente as mos e antebraos, proteger bem os cabelos dentro dos gorros, evitar nmero excessivo de espectadores na sala de operao, impedir a presena de circulantes com infeces cutneas ou de orofaringe e manusear corretamente material/campos cirrgicos. Deve ser lembrado tambm da antibioticoterapia da endocardite bacteriana nas pacientes portadoras de valvopatias ou cardiopatias congnitas, nas quais podemos utilizar o esquema abaixo: Priscila Gapski

1. Ampicilina 2g EV ou IM associada a Gentamicina 1,5mg/kg IM, 1 hora antes do procedimento. A dose deve ser repetida 6 horas aps para a ampicilina e 8 horas aps para a gentamicina. 2. Pacientes alrgicos a penicilina: vancomicina 1g EV lento durante 1 hora associada a Gentamicina 1,5/kg IM 1 hora antes do procedimento, sendo as doses repetidas 8 e 12 horas aps.

Soluo salina isotnica (SSI) 1000ml IV 12 gts/min Soro glicosado (SG) a5% 2000ml IV 24 gts/min Cloreto de potssio (KCL) 19,1% 20 ml/24hs distribudos em 5ml/frasco de SG Nos dias subsequentes, quando houver necessidade de prolongar o plano parenteral conveniente fazer avaliao laboratorial dos eletrlitos e da creatinina. Lembrar que o controle da diurese fundamental bem como avaliao dos sinais clnicos de depleo do EEC que devem ser pesquisados periodicamente. Os sinais de depleo do EEC so proporcionais sua intensidade. Uma depleo igual ou maior que 20% apresenta entre outros sinais: Hipotenso arterial postural Lngua e mucosas secas Vasos sublinguais colabados Nestes casos tambm ser necessrio solicitar exames complementares como dosagem de sdio e potssio sricos e gasometria e fazer a reposio de gua e eletrlitos conforme os resultados. Taquicardia postural Reduo do turgor da pele

Reposio Hidroeletroltica no ps-operatrio

A hidratao ps-operatria tem como finalidade manter prximos da normalidade o volume intravascular, o volume do espao extracelular (EEC) e os nveis de eletrlitos principalmente na paciente que mantida em jejum, bem como manter um suporte calrico adequado. Antes da prescrio de qualquer soluo intravenosa necessrio considerar: As doenas associadas como hipertenso arterial, diabete melito, insuficincia cardaca e os volumes infundidos durante a cirurgia. O estado clnico atual como depleo do espao extra-celular, hipotenso arterial anemia, diurese devero ser considerados. Porte da cirurgia: quanto maior a leso tissular tanto maior sero as perdas ps- operatrias de gua e eletrlitos e as necessidades bsicas individuais. O plano bsico de manuteno parenteral leva em conta as necessidades bsicas diarias e a reposio das perdas normais da paciente enquanto estiver em jejum. Este plano pode ser mantido por um perodo de 48 a 72 horas. No entanto aps 72 horas de jejum h necessidade de se cogitar a reposio de outros eletrlitos e suporte calrico ou proteco adicional. Como na maioria das cirurgias ginecolgicas a dieta liberada no dia seguinte ao da cirurgia, torna-se muito frequente a necessidade de suporte calrico ou proteico adicional. Lembrar que as perdas gastrointestinais medidas (vmitos e/ou diarria) so relacionadas no volume de H2O e correspondem quantidades mdias de 100 mEq de Na+ e 10mEq de K+ por litro. Considerar que cada 1C de temperatura da paciente acima de 37C, eleva a perda do sensvel e insensvel em 200ml a 400ml e cada 4 movimentos respiratrios acima de 20 (durante 24 horas). Eleva a perda insensivel em 200ml. Prescrio do plano bsico para a reposio de solues hidroeletroliticas no dia da operao, em uma paciente que permanecer em jejum, que apresentou e provavelmente continuar apresentando pequenas perdas mas sem sinais de depleo do EEC ou hipovolemia, prescrever:

Solues de reposio intravenosa

Cada frasco de 1000ml de Soluo Salina Isotnica (NaCl 0,9%) contm 150mEq de Na+. O sdio um on predominantemente extracelular. Do total de Soluo Salina Isotnica (SSI) que for administrado 2/3 se difundir pelo extra celular e 1/3 permanecer no intravascular.. A soluo de Ringer com Lactato tem a mesma capacidade expansora do intravascular que a SSI apesar de conter outros ons como Ca++, K+, alm do lactato que, metabolizado pelo fgado, transformado em bicarbonato. No habitualmente utilizado na reposio do plano bsico.
PERDAS Diurese Sensvel e Insensvel Gastrointestinais TOTAL H2O(m l) 1500 1000 --2500 Na+ (mEq) 75 ----75 K+(mE q) 40 ----40 Cl (mEq) 115 ----115

O KCL 19,1% apresentado na forma de ampolas de 20ml contendo 2,5mEq por ml. Cada frasco de Soluo Glicosada a 5% se comporta como sendo H2O livre. Desta forma 67% do volume administrado preenchero o intracelular, 22% se difundiro para o interstcio enquanto apenas 11% permanecero no intravascular. Pgina 19

Solues contendo protenas como o plasma ou solues de gelatina (Hisocel, Hemacel), ou outras com macro molculas (Dextran 40) permanecem integralmente no intravascular).

Complicaes
Lembrar que as principais complicaes ps operatrias esto relacionadas com infeces, alteraes gastrointestinais, tromboembolismo, anemia e distrbio hidroeletroltico.

local, podendo ser revertida com antibitico tipo cefalosporina. Na presena de abscesso h necessidade de abertura da inciso para drenagem e aguardar a cicatrizao por segunda inteno. Quando a rea de deiscncia for grande e a ferida no apresentar sinais de infeco, havendo tecido de granulao, realizar a ressutura. Abscesso plvico: raramente ocorre nas operaes limpas. Pode ocorrer nas operaes potencialmente contaminadas, principalmente quando h formao de hematoma e drenagem inadequada, e nas operaes contaminadas. O quadro clnico pode estar restrito febre e raramente distenso nas operaes contaminadas. O diagnstico confirmado pelo achado de leucocitose, massa palpvel pelo toque vaginal e/ou retal e associado a avaliao ecogrfica. O tratamento do abscesso da cpula vaginal implicar na abertura digital ou com instrumento de ponta romba para drenagem do abscesso. A antibioticoterapia com cefalosporinas isoladas, ou com associao de penicilina + gentamicina + cloranfenicol ou metronidazol essencial. Tambm deve ser lembrada, entre as infeces ps-operatrias a fascete necrotizante que acomete fscia muscular e tecido subcutneos. Alm da necrose local dos tecidos, resultante de trombose e coagulao intravascular, pode ocorrer septicemia pela liberao de toxinas bacterianas. O diagnstico deve ser precoce. O tratamento cirrgico com debridamento da ferida operatria e resseco dos tecidos necrosados e clnico, com administrao de antibiticos e medidas suportivas do estado geral so imperativos.

Quando no houver boa evoluo o caso deve ser reavaliado e solicitado parecer de especislista de outras reas.

Tromboembolismo
So considerados fatores de risco para doena tromboemblica: idade, obesidade, estgio avanado de cncer, presena de veias varicosas, antecedentes de trombose, estase venosa e edema nos membros inferiores. Anestesia prolongada, sangramento volumoso e hemotransfuso podem agravar os fatores de risco. A compresso da panturrilha e do co poplteo, o estado de hipercoagulabilidade desenvolvida pelas operaes e a imobilizao ps-operatria no leito so condies que podem desencadear a trombose. As duas formas mais importantes do tromboembolismo no psoperatrio so a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP). Na TVP dos membros inferiores ocorre aumento de volume do membro afetado e dor espontnea por manobras especficas. Nas pacientes de risco, como medida preventiva, deve ser administrado anticoagulante e no ps-operatrio recomendar enfaixamento dos membros inferiores, massagem, mobilizao no leito e deambulao precoce. Para o diagnstico da embolia pulmonar, alm dos sinais de TVP, que nem sempre esto presentes deve ser considerada a existncia de dor torcica, dispnia, taquicardia. Existindo essas condies, proceder exame clnico cuidadoso e solicitar RX de trax, eletrocardiograma e parecer do especialista. Confirmado o diagnstico, a paciente deve ser transferida, com urgncia, para unidade de tratamento intensivo (UTI), para monitorizao de teraputica com anticoagulantes e medidas de suporte cardaco e respiratrio. Apesar desses cuidados, os mbolos quando extensos, podem ter consequncias fatais.

Infeces
Nas primeiras quarenta e oito horas do perodo ps-operatrio comum ocorrer hipertermia moderada que tem resoluo espontnea. Entretanto, temperaturas acima de 38 graus, constatadas em duas tomadas sucessivas, devem ser consideradas como febre significativa. Nessa situao minucioso exame clnico deve ser realizado para tentar localizar o local da infeco. Inspeo e palpao de ferida operatria abdominal, inspeo e toque da cpula vaginal, exame minucioso dos pulmes, palpao de pontos reno-ureterais, exame dos locais de cateterismo venoso e exame dos membros inferiores para verificar presena de sinais de tromboflebite so fundamentais. No sendo possvel localizar a origem da infeco solicitar hemograma completo, parcial de urina e urocultura. Nos casos suspeitos de origem pulmonar pedir radiografia do trax. Solicitar ultra-sonografia da pelve ou de todo o abdomen quando houver suspeita de abscesso intraabdominal. Infeco urinria a principal causa de febre no ps-operatrio em funo da necessidade do uso de sonda de demora nas operaes vaginais. No tratamento, que deve preferencialmente ser orientado pela urocultura ou dependendo da situao da paciente utilizar antibiticos de largo espectro como as cefalosporinas e as quinolonas, antes mesmo do resultado do exame.. A localizao pulmonar da infeco ps-operatria, embora rara, pode ocorrer em pacientes idosas e desnutridas. O tratamento implica em drenagem postural, higiene pulmonar e antibiticos eficazes contra germes gram positivos e gram negativos. Flebite relacionada com o cateterismo venoso comum e causa dor com hiperemia e endurecimento no local. Para o tratamento basta a retirada do cateter e a aplicao de compressas midas e quentes ou pode haver necessidade de administrao de antibiticos e antinflamatrios. Infeco da ferida operatria em cirurgias limpas, e nas potencialmente contaminadas submetidas a antibioticoterapia profiltica, raramente ocorre quando so tomados os cuidados adequados com a tricotomia, o preparo do campo operatrio e com a tcnica cirrgica correta. No incio ocorre febre, dor e hiperemia Priscila Gapski

leo intestinal
Em operaes ginecolgicas a paralisao intestinal adinmica infrequente, ocorre por tempo limitado, e na maior parte das vezes pode ser considerada como normal e fisiolgica, sendo consequncia da irritao peritoneal e da manipulao de alas intestinais. mais frequente em operaes prolongadas. Quando patolgica costuma ser causada por peritonite, infeco abdominal ou plvica localizada ou por graves distrbios hidroeletrolticos. Caso a paralisao intestinal seja persistente, havendo distenso abdominal, ausncia de rudos hidro-aereos, parada de eliminao de gases e fezes, nuseas e vmitos, cuidadosa avaliao clnica e laboratorial deve ser realizada. Efetuar minucioso exame do abdomen para avaliao da localizao da dor e realizar toque vaginal para verificao da existncia de hematoma ou abscesso plvico. Solicitar RX simples do abdome em decbito dorsal e em p para verificao de nveis lquidos e ar nas alas intestinais, bem como hemograma e dosagem de eletrlitos. Como conduta inicial deve ser suspensa a alimentao por via oral, passar sonda nasogstrica e iniciar reposio hidroeletroltica. Nos casos com boa evoluo haver diminuio da distenso abdominal, volta do peristaltismo e eliminao de gases e fezes.

Sangramento
Os sangramentos relacionados com cirurgia podem ocorrer: Por defeito de coagulao pr-operatria No decorrer da operao No ps-operatrio

Defeito de coagulao pr-operatrio:

Pacientes sem adequada avaliao clnica e laboratorial properatria podem apresentar sangramento que se manifesta desde o incio da operao. Caso a paciente apresente sinais e/ou sintomas na histria pregressa como: gengivorragia, sangramentos ps extraes dentrias e em cortes acidentais, menorragia, hematrias, epistaxes, equimoses e petquias, hepatopatias crnicas, alcoolismo, hepatite, antecedentes familiares ou uso Pgina 20

prvio de aspirina, anticoagulantes, antiagregantes plaquetrios (Persantin, Procor, Cordantin),corticides e antibiticos, deve ser feita avaliao laboratorial.nas cirurgias pequenas e de mdio porte atravs de TS, TC(Grupo I) + plaquetometria e nas cirurgias de grande porte com TS,TC (GrupoI)+ plaquetometria TAP,KPTT,TT (Grupo II). A relao entre a histria de sangramento, estudo da coagulao e conduta deve ser estabelecida conforme a tabela abaixo:
Histria de sangramento Ausente Ausente Estudo da coagulao Grupo I normal Grupo I alterado Conduta Cirurgia com segurana Repetir os exames e solicitar Grupo II (se alterado encaminhar ao hematologista) Cirurgia com segurana Identificar as alteraes para orientar tratamento

b) Distrbios de hemostasia: CID, fibrinlise, coagulopatia prvia, anticoagulante circulante, uso de sangue estocado. A diferena clnica e laboratorial entre sangramento por vaso aberto e alterao da hemostasia pode ser vista na tabela abaixo:
Vaso aberto Hipotenso Sangramento pelo dreno No sangra na ferida operatria No sangra em outras leses No tem hematria Exames laboratoriais normais Alterao do sistema de hemostasia Hipotenso Sangramento pelo dreno Sangramento na ferida operatria Sangramento em outras leses Hematria Exames laboratorias alterados

administrar dipirona (Novalgina IM) ou antialrgicos (Fenergan IM).

Complicaes metablicas:
Muitas alteraes metablicas e eletrolticas ps-operatrio podem alterar o equilbrio cido-bsico e determinar alcalose ou acidose. A alcalose ps-operatrio , com frequncia, consequente hiperventilao associada dor, hiperaldosteronismo transitrio ps-traumtico que determina uma diminuio da excreo de bicarbonato pelo rim e aspirao nasogstrica que retira on hidrognio. De modo geral, tem pouca importncia clnica e corrigida espontaneamente com a retirada da causa precipitante e com a regularizao das deficincias do lquido extra-celular e potssio Lembrar que a alcalose acentuada, com pH>7,55 pode provocar arritmias cardacas graves ou convulses neurolgicas centrais. A acidose metablica menos comum do que a alcalose mas pode ser mais grave por causa do seu efeito no sistema cardiovascular, levando a diminuio da contratilidade miocrdiaca, vasodilatao perifrica, hipotenso e refratariedade do corao desfibrilao.

Presente Presente

Grupo II normal GrupoII alterado

No caso do sangramento estar ocorrendo por vaso aberto deve ser providenciado a reviso da cirurgia de imediato e reposio de concentrado de hemcias. Raramente os sangramentos ps-operatrios so consequncias de CID, fibrinolise e coagulapatia prvia. No caso de sangramento por anticoagulantes tipo cumarnicos suspender o medicamento e se o TAP for igual ou maior que 16 transfundir plasma fresco. Lembrar que hemotransfuses no so isentas de risco e esto sujeitas a complicaes como: Transmisses de doenas como hepatite, AIDS, sfilis, malria, Chagas, brucelose Incompatibilidade sangunea por erro de tipagem Contaminao bacteriana por estocagem demorada Reaes alrgicas como asma,urticria,edema de glote, eczemas Reaes pirognicas Intoxicaes pelo citrato de sdio, excesso de amnia e potssio Hiperbilirrubinemia Alteraes da coagulabilidade sangunea provocadas pelo excesso enzimtico no sangue conservado, levando a hipercoagulabilidade com CID ou hipocoagulabilidade com hemorragias incontrolveis. Bloqueios alvolo-capilares e sndrome pulmonar pela presena de agregados de hemcias, plaquetas ou leuccitos no sangue conservado. Entre as manifestaes clnicas resultantes de complicaes de hemotransfuso, ficar atento para a presena de calafrios, tremores, mal-estar, dor lombar, febre, eriamento dos plos e broncoespasmo. Qualquer reao por menor que seja requer interrupo imediata da transfuso, troca do equipo e sangue e reviso geral dos pr-requisitos para a indicao, pois h risco de vida para a paciente. Caso necessrio, alm das medidas acima

Sangramento durante a operao

Levar em considerao que durante a cirurgia, se a quantidade de sangue perdida for menor que 15% da volemia, no h necessidade de reposio. Em sangramentos maiores a indicao da reposio dever ficar a cargo do anestesista em funo do risco de isquemia cardaca, cerebral e choque. A avaliao durante a operao deve ser cuidadosa atravs da observao do sangramento, da capacidade de coagulao e da pesagem de compressas e gazes. Revisar durante a operao a ligadura adequada de vasos. Alteraes da coagulao preexistentes podem ser afastadas quando foi feita uma avaliao prvia adequada. Restam como causas de sangramento: coagulao intravascular disseminada (CID) e fibrinlise, mas so de ocorrncia rara em cirurgias ginecolgicas de rotina. A correo dever ser feita por hematologista.

Bibliografia
Texto de Referncia PS-OPERATRIO - Prof. Arclio Carneiro Teixeira. Na ntegra.

Ultrassonografia
mtodo largamente difundido em ginecologia graas sua fcil disponibilidade, ao custo aceitvel e preciso diagnstica. O US apresenta a vantagem de ser rpido e indolor e no usar radiao ionizante. Emprega ondas sonoras com freqncia superior s audveis pelo ouvido humano, descritas em ciclos por segundo ou unidades chamadas Hertz. A ultra-sonografia utiliza frequncias entre 3,5 e 10 milhes de ciclos por segundo, ou seja, megaHertz (MHz). Quanto maior a freqncia, maior o detalhe obtido, porm menor penetrao do feixe. Cada transdutor apresenta freqncia especfica para o exame. Os rgos plvicos podem ser avaliados pelas sondas transvaginal ou transabdominal, com freqncias de 5 a 7,5 MHz e 3,5 MHz, respectivamente. D-se preferncia ao mtodo transvaginal j que, neste, o transdutor situa-se mais prximo das estruturas plvicas permitindo, portanto, o uso de maiores freqncias sonoras e, conseqentemente, maior definio visual. Este mtodo tambm Pgina 21

Sangramento no ps-operatrio
Aps a cirurgia cuidadosa ateno deve ser dada a possveis pontos de sangramento como: ferida operatria (abdome, trax e vagina) e locais de drenos,sondas, venopuno ou picadas de injees intramusculares. Clinicamente verificar sinais como: taquicardia, pulso filiforme, mucosas descoradas e sudorese. Como causas do sangramento aps a operao devem ser considerados: a) Vasos abertos Priscila Gapski

no apresenta as limitaes do exame transabdominal, como menor eficcia em casos de obesidade e necessidade de ampla distenso vesical a fim de servir como janela sonora e afastar as alas intestinais. O US abdominal no apresenta contra indicaes, apenas de carter relativo como incontinncia urinria, obesidade (acima de 120kg) e intensa fibrose da parede abdominal. O US transvaginal apresenta as seguintes contra indicaes: paciente virgo, estenose vaginal e recusa por parte da paciente. Vrios planos anatmicos so obtidos por essas vias mas, na atualidade, o US 3D possibilita a obteno simultnea dos 3 planos anatmicos (sagital, transversal e longitudinal) simultaneamente. A imagem obtida na tela do equipamento mostra basicamente 3 cores: preto, cinza e branco. Preto: meio de tima impedncia acstica e no possui ecos (anecico). Ex.: colees, cistos e bexiga repleta. Branco: meio com pssima impedncia acstica, onde a onda sonora refletida e no se propaga, possui muitos ecos (Ecognico). Ex.: ossos Cinza: os tecidos apresentam graus variados de cinza (Hipocognicos) tendo, portanto, graus diferentes de impedncia acstica. Impedncia acstica: capacidade do som de transmitir-se e propagar-se no corpo humano Lembrar que importante saber a fase do ciclo menstrual que est a paciente, se menopausada ou no, se teve menarca recente ou no, a histria obsttrica, etc.

Colo do tero
Avaliao das dimenses e proporo cervicocorporal, forma e contedo do canal cervical e presena de processos expansivos endofticos ou exofticos.

Cistos de contedo denso: endometrioma ou cisto de reteno hemorrgico. Cistos mistos (lquido e slido): tumores benignos e malignos. Cistos septados: septos espessos e mltiplos. Neoplasia.

tero
Presena ou ausncia, posio, morfologia (anomalias congnitas), avaliao do volume e ecotextura do miomtrio nas neoplasias benignas e malignas; localizao de dispositivos anticoncepcionais intra-uterinos (DIU). Devem ser observadas as medidas uterinas: longitudinal, transversal, AP e o volume.

Formaes Slidas
Neoplasia benigna ou neoplasia maligna.

Tubas uterinas
Formaes em aspecto tubular. Podem ser confundidas com vasos.

Cavidade Plvica
Demonstrao de lquido livre, doena inflamatria plvica (hidrossalpinge, abscesso tubo-ovariano), gravidez ectpica, implantes de endometriose ou neoplsicos e dor plvica.

Endomtrio
Avaliao de doena benigna ou maligna, investigao de infertilidade e seu tratamento, confirmao de alteraes hormonais cclicas e estudo do contedo da cavidade uterina. Tem especial importncia a espessura endometrial, para avaliao funcional ou rastreio de processos proliferativos. Pode variar de 2 a 4 mm, no perodo ps-menstrual, at 10 a 15 mm, na fase secretora. Na psmenopausa, a espessura endometrial no deve ultrapassar os 5 mm em no usurias de terapia de reposio hormonal, podendo chegar a 7 mm em pacientes submetidas hormonioterapia. Na 1 fase do cilco, o endomtrio apresenta-se trilaminar. Na 2 fase, branco (luteinizante). Quando h atrofia (fica mais fibroso), fica mais branco na imagem.

Ultra-sonografia Transabdominal
Proporciona um estudo global da pelve, sendo o melhor mtodo para avaliar tumores volumosos, que se estendam para fora dos limites da pelve, fugindo do alcance do transdutor transvaginal. tambm a opo quando h impedimento para realizar o exame por via vaginal, como nas pacientes virgens, com atrofia genital importante ou com obstruo do canal vaginal. Suas principais indicaes so: avaliao de anomalias congnitas e do desenvolvimento da genitlia interna, dor plvica, estudo de massas plvicas volumosas e estudo das relaes anatmicas de tumores com as estruturas plvicas.

Ultra-sonografia Transvaginal
O exame realizado com a paciente em posio ginecolgica e utiliza-se um transdutor revestido por preservativo de ltex. O transdutor introduzido pelo intrito vaginal, at alcanar o colo uterino. Nesse trajeto, so avaliados o canal vaginal, a uretra, a bexiga e o reto. O transdutor utilizado tem maior frequncia, portanto, atinge uma menor profundidade. Mas mesmo assim, a qualidade da imagem melhor. As principais aplicaes da ultra-sonografia transvaginal na avaliao das estruturas plvicas so:

Miomtrio
Avaliar a presena de miomas (hipoecicos), suas degeneraes (muito vascular) e a sua localizao (submucoso hipermenorria; subseroso abaulamento de contorno); presena de plipos (hiperecicos) e de atrofia do miomtrio, evidenciada por calcificaes nas artrias arqueadas.

Doppler
O Doppler colorido tem sido associado ultrassonografia para, mediante a avaliao do ndice de pulsatilidade (IP) e do ndice de resistncia (IR), favorecer o diagnstico diferencial entre as leses benignas e malignas. Os tumores malignos apresentaram maior fluxo interno vascular e valores mais baixos de IR.

Ovrios
Na propedutica da infertilidade, para monitorao do desenvolvimento folicular e para guiar a aspirao folicular para fertilizao in vitro. Avalia-se suas medidas e a presena de cistos

Bibliografia
CONCEIO, J.C.J. Ginecologia Fundamental. Editora Atheneu. Anotaes Camila Wille

Vagina
Estudo das paredes vaginais, suas relaes com a uretra e bexiga, avaliao dos dimetros uretrais e mobilidade do colo vesical. Priscila Gapski

Formaes Csticas
Cistos homogneos e anecicos: folculo dominante, reteno folicular.

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