SINDROMES NEUROVASCULARES 1.

SINDROME DE LA ARTERIA CAROTIDA: El sistema carotdeo est constituido por tres arterias principales, las cartidas primitiva, interna y externa. La arteria cartida primitiva derecha se origina en la escotadura esternoclavicular, a partir del tronco arterial braquioceflico, y la cartida primitiva izquierda surge directamente desde el cayado artico. Las arterias cartidas primitivas ascienden por el cuello hasta el nivel de C4, justo por debajo del ngulo del maxilar inferior, donde cada una se divide en ramas externa e interna (algunas veces la bifurcacin se localiza un poco por arriba o debajo de este punto).

Son dos los mecanismos por los que los accidentes vasculares cerebrales surgen a partir de ateroesclerosis y oclusin trombtica impuesta de la arteria cartida interna. Por lo general, los pacientes con estos infartos grandes caen casi de inmediato en estado de somnolencia o estupor a causa de un efecto mal definido en el sistema reticular activador. La cefalea, como regla localizada por arriba de la ceja puede aparecer con trombosis o embolia de la arteria cartida, pero el

dolor craneal no es invariable. La cefalea que se relaciona con oclusin de la arteria cerebral media tiende a ser ms lateral, en la sien; la cefalea por oclusin de la cerebral posterior ocurre en el ojo o por detrs de l. Cuando la circulacin de una arteria cartida se trastorna, lo que reduce el flujo sanguneo en los territorios de las arterias cerebrales media y anterior, la zona de isquemia mxima se halla entre ambos territorios vasculares (zona limtrofe cortical) o en las partes profundas del hemisferio, entre las reas de las ramas lenticuloestriadas y los vasos penetrantes desde la convexidad (zona limtrofe interna o profunda). 2. SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA: Esta arteria tiene ramas hemisfricas superficiales y profundas. A travs de sus ramas corticales riega la parte externa (convexidad) del hemisferio cerebral. Su territorio cortical abarca: a) la corteza y la sustancia blanca de las porciones lateral e inferior del lbulo frontal incluidas las reas motoras 4 y 6, los centros contraversivos para la mirada lateral) y el rea motora del habla de Broca (hemisferio dominante); b) la corteza y la sustancia blanca del lbulo parietal, incluidas la corteza sensitiva y las circunvoluciones angular y supramarginal, y c) las porciones superiores del lbulo temporal y la nsula, con inclusin de las reas sensitivas del lenguaje de Wernicke. Las ramas penetrantes profundas o lenticuloestriadas de la arteria cerebral media irrigan el putamen, una parte de la cabeza y el cuerpo del ncleo caudado, la parte exterior

del globo plido, el brazo posterior de la cpsula interna y la corona radiada. El tamao de la arteria cerebral media y el territorio que irriga son ms grandes que los de las arterias cerebrales anterior y posterior.

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR El infarto de la arteria cerebral anterior (ACA) es muy poco habitual, sea por la causa que sea, sin embargo, cuando se producen, la causa ms probable del mismo es un embolismo de origen cardaco, no la aterotrombosis. En general el infarto en ACA se debe con mayor frecuencia ala hipertensin no controlada y la diabetes Manifestaciones clnicas: y Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio crural que es el signo ms frecuente. y Hemiparecia bilateral si las dos ACA se originan de un tronco comn (variante) que suele confundirse con una mielopatia. y Disminucin de la actividad psicomotora y del lenguaje espontneo secundario a afectacin de reas prefrontales. y Reflejo de prensin, succin y rigidez paratnica por lesin de las reas motoras suplementarias frontales. y Apraxia de la marcha y, a veces, incontinencia urinaria por afectacin del lbulo frontal parasagital (en lesiones bilaterales). En los estudios de laboratorio presenta:  Analtica sangunea :no muestra alteraciones  Estudios de imagen: Inicialmente en la TC no muestra alteraciones en la mayor parte de pacientes. Al cabo de 2-3 das se suele observar una disminucin de la densidad en la parte medial del lbulo frontal. Los infartos bilaterales causan alteraciones bilaterales relacionadas con la parte medial de lbulo frontal.  Estudios vasculares: la angiografa con TC (ATC) y la angiografa con resonancia (ARM) pueden mostrar la zona de oclusin y las variantes anatmicas, as como la existencia del tronco comn para las dos ACA.

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR El infarto en el territorio ACP suele estar causada por una embolia procedente del sistema vertebrobasilar .Las ACP son ramas terminales de la arteria basilar. Manifestaciones clnicas:  Si la lesin es occipital presenta hemianopsia contralateral que suele respetar la visin macular. Los reflejos pupilares estn conservados. Implica a veces alexia y acalculia

 Si se afecta la circulacin proximal, y dado que la mayor parte de la irrigacin talmica depende de esta arteria, aparecer un sndrome talmico caracterizado: Hemianestesia contralateral extensa y para todos los tipos de sensibilidades Hiperpata o dolor en el hemicuerpo afectado, Mano con movimientos pseudoatetoides secundarios a la prdida de la sensibilidad propioceptiva (mano talmica)

Coreoatetosis y hemibalismo por extensin lesional a las reas subtalmicas

Asterixis contralateral y dficit en la supraduccin convergencia oculares Alteracin en la memoria, sueo y regulacin de la temperatura, Afasia subcortical Defecto transitorio homnimo del campo visual.

En los estudios de laboratorio presenta:  Estudios de imagen: Inicialmente en la TC no muestra alteraciones en la mayor parte de pacientes. Al cabo de 2-3 das se suele observar areas radiotransparentes en la regin occipital media  Estudios vasculares: la angiografa con TC (ATC) y la angiografa con resonancia (ARM) pueden mostrar la zona de oclusin y las variantes anatmicas.

SNDROMES NEUROVASCULARES DE LA ARTERIA VERTEBRAL

1. Sndrome bulbar medial (oclusin de la arteria vertebral, de alguna de sus ramas o de alguna rama de la parte inferior de la basilar) y En el lado de la lesin:

 Parlisis con atrofia de la mitad de la lengua: XII par ipsolateral. y En el lado opuesto de la lesin:  Parlisis de las extremidades superior e inferior sin afeccin de la cara; alteracin de la sensibilidad tctil y propioceptiva en medio cuerpo: haz piramidal y lemnisco interno contralaterales. 2. Sndrome bulbar lateral (oclusin de cualquiera de las cinco arterias siguientes: vertebral cerebelosa posteroinferior, bulbares laterales superior, media o inferior) y En el lado de la lesin:

 Dolor, entumecimiento, alteracin de la sensibilidad en la mitad de la cara: haz descendente y ncleo del V par.

 Ataxia de miembros, cada hacia el lado de la lesin: incierto: cuerpo restiforme, hemisferio cerebeloso, fibras cerebelosas, haz espinocerebeloso (?)  Nistagmo, diplopa, oscilopsia, vrtigo, nuseas, vmitos: ncleo vestibular.  Sndrome de Horner (miosis, ptosis, disminucin de la sudacin): haz simptico descendente.  Disfagia, disfona, parlisis del paladar, parlisis de cuerda vocal, disminucin del reflejo nauseoso: fibras emergentes de los pares IX y X.  Prdida del gusto: ncleo y tracto solitario.  Entumecimiento de la extremidad superior, del tronco o de la extremidad inferior ipsolaterales: ncleos delgado y cuneiforme. y y En el lado opuesto de la lesin: Alteracin de la sensibilidad dolorosa y trmica en un hemicuerpo, con afeccin ocasional de la cara: haz espinotalmico. 3. Sndrome bulbar unilateral total (oclusin de una arteria vertebral): combinacin de los sndromes medial y lateral 4. Sndrome bulboprotuberancial lateral (oclusin de una arteria vertebral): combinacin de los sndromes bulbar lateral y protuberancial inferolateral 5. Sndrome de la arteria basilar (el sndrome de la arteria vertebral nica es equivalente): combinacin de los diferentes sndromes troncoenceflicos, adems de los que se producen en el territorio de distribucin de la arteria cerebral posterior Signos de afeccin bilateral de vas largas (sensitivos y motores; alteraciones cerebelosas y de pares craneales a nivel perifrico): vas largas bilaterales; cerebelo y pares craneales. Parlisis o debilidad en las cuatro extremidades, adems de toda la musculatura bulbar: haces corticobulbar y corticoespinal de forma bilateral.

SINDROMES NEUROVASCULARES DE LA ARTERIA BASILAR

1. Sndrome medioprotuberancial medial (rama paramediana de la parte media de la arteria basilar) y En el lado de la lesin:

 Ataxia de las extremidades y de la marcha (ms llamativa cuando la afeccin es bilateral): ncleos de la protuberancia. y En el lado opuesto de la lesin:

 Parlisis de cara, brazo y pierna: haces corticobulbar y corticoespinal.  Alteraciones variables del tacto y la propiocepcin cuando la lesin se extiende en direccin posterior: lemnisco medial.

2. Sndrome medioprotuberancial lateral (arteria circunferencial corta) y En el lado de la lesin:

 Ataxia de las extremidades: pednculo cerebeloso medio.

 Parlisis de los msculos de la masticacin: ncleo o fibras motoras del V par.  Alteracin de la sensibilidad en un lado de la cara: ncleo o fibras sensitivas del V par. y En el lado opuesto de la lesin:

 Alteracin de las sensibilidades dolorosa y trmica en las extremidades y el tronco: haz espinotalmico. 3. Sndrome protuberancias inferior medial (oclusin de la rama paramediana de la arteria basilar) y En el lado de la lesin:

 Parlisis de la mirada conjugada hacia el lado de la lesin (convergencia conservada): "centro" de la mirada conjugada lateral  Nistagmo: ncleo vestibular.  Ataxia de las extremidades y de la marcha: pednculo cerebeloso medio (?) Diplopa en la mirada lateral: VI par. y En el lado opuesto de la lesin:

 Parlisis de cara, brazo y pierna: haces corticobulbar y corticoespinal en la parte inferior de la protuberancia.  Alteracin de la sensibilidad tctil y propioceptiva en la mitad del cuerpo: lemnisco interno. 4. Sndrome protuberancias inferior lateral (oclusin de la arteria cerebelosa anteroinferior) y En el lado de la lesin:

 Nistagmo horizontal y vertical, vrtigo, nuseas, vmitos, oscilopsia: nervio o ncleo vestibular.  Parlisis facial: VII par.  Parlisis de la mirada conjugada hacia el lado de la lesin: "centro" de la mirada conjugada lateral  Sordera, acfenos: nervio auditivo o ncleo coclear.  Ataxia: pednculo cerebeloso medio y hemisferio cerebeloso.

 Alteracin de la sensibilidad en la cara: haz descendente y ncleo del V par. y En el lado opuesto de la lesin:  Alteracin de la sensibilidad dolorosa y trmica en la mitad-del cuerpo (puede incluir la cara): haz espinotalmico. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: o Grupo CTO.Manual de CTO medicina y ciruga Neurologa y neurociruga .8 edicin .CTO editorial o Misulis KHead T.,Netter neurologa esencial .editorial elsevier Masson ,2008 Espaa o Harrison. Principios de Medicina Interna. Editorial Mc Graw Hill. 17edicin. 2008.