TRASTORNOS DE CONDUCTA

Dra. Nadia Guajardo. Residente de Psiquiatra infantil y del adolescente

I.

Introduccin

Existe un amplio espectro en la conducta oposicionista que va desde la conducta oposicionista aislada y el oposicionismo normativo, pasando por las alteraciones conductuales caractersticas en asociadas a distintas patologas, hasta llegas finalmente a los trastornos de conducta clsicamente descritos como el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno de conducta disocial y antisocial. La conducta oposicionista es una dimensin normal del desarrollo, se cree que tendra un rol relevante en favorecer la individuacin y autoafirmacin del nio. Este tipo de conductas se presentan con mayor frecuencia en algunos momentos del desarrollo como los perodos preescolar y preadolescente, y a diferencia de los trastornos de conducta, se caracterstica por ser ocasional, asociada a desencadenantes claros, tiende a remitir por si sola y se asociada a patrones de hipervigilancia y excesivo control parental, por lo que al ser corregidos la conducta desaparece rpidamente.

II.

Neurobiologa

Existen diversas estructuras del SNC implicadas en el control de la agresividad e impulsividad, que estudiadas a travs de diversas tcnicas, entre ellas las neuroimgenes como TAC, RNM, PET y las del flujo sanguneo regional cerecbral. De esta manera se ha descubierto que el sistema lmbico est particularmente implicado en la conducta agresiva, conformado por estructuras como la amgdala, hipotlamo, septum, estriado ventral, hipocampo, corteza orbitofrontal y giro cingulado pero cuyas tres estructuras principales son: 1. Amigdala: Recibe la aferencia sesorial y analiza la informacin previo emitir un copmportamiento agresivo. Est implicada en como el individuo procesa la informacin de un estmulo y las emociones que le acompaan. Tambin intenvieneen la gnesis del miedo. Hipotlamo: Es tal vez la estructura ms importante en la regulacin de las conductas agresivas. Procesa estmulos de la amgdala y otras estructuras, adems posee receptores que registran los cambios en los parmetros internos (glucosa, osmolaridad etc) y posee proyecciones hacia el tronco cerebral para la modulacin de la agresividad, especficamente con la reas tegmental ventral (ATGV) y sustancia gris periacueductal (SGP), implicados en el comportamiento motor y conducta agresiva ofensiva. Corteza Prefrontal: Es fundamental para el aprendizaje social, conductas de anticipacin y seleccin de respuesta. Posee tambin una accin inhibitoria ya que se conecta con la amgdala y el hipotlamo, modulando la expresin de la agresividad. Especficamente la corteza orbitofrontal y ventromedial tiene una accin moduladora sobre la impulsividad, irritabilidad e hiperrespuesta a provocaciones mnimas.

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El Septum junto con la estra terminal y el ncleo acumbens conforman el Sistema Inhibitorio de defensa, su estimulacin disminuye la agresividad y produce un estado de euforia y bienestar. Su lesin produce un aumento de las conductas sexuales e hiperreactivas. Otro elemento importante en estos trastornos es la poca empata, cuya base neurobiolgica se encuentra en varias estructuras del sistema lmbico y regiones corticales como las cortezas prefrontal,

parietal posterior, temporal, la nsula (reconocimiento emocional) y la amgdala. En la corteza parietal posterior y en la circunvolucin frontal inferior se encuentran especficamente las neuronas en espejo, que se activan cuando se ejecuta un acto motor y tambin cuando otro lo hace, especialmente alguien de la misma especie por lo que se considera que tendran un rol relevante en la comunicacin social, especialmente en la empata e imitacin. Absolutamente indispensable para la comunicacin humana ya que entre un 60 y 80% de la comunicacin es no verbal.

III.

Neuroqumica

La neuroqumica de la agresividad es muy variada, existen mltiples neurotransmisores (NT) y receptores involucrados, pero a continuacin describir con mayor detalle los ms importantes. 1. Aminocidos: GABA (-), Glutamato yGlicina. GABA (-) es el NT inhibitorio por excelencia y tiene este rol tambin en la agresividad. Las benzodiacepinas (BZD) en dosis elevadas disminuyen la agresividad, sin embargo a dosis bajas pueden aumentarla, especialmente en nios, donde se presenta mayor riesgo de reaccin paradojal a las BZD. Monoaminas: Su implicancia en la conducta agresiva se ha comprobado en diversos estudios.

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La Serotonina (5HT) posee una amplia distribucin en el SNC, pero se encuentra especialmente concentrada en los ncleos del rafe medio y dorsal. Su disminucin produce una alteracin en el control de la impulsividad, hiperresponsividad a estmulos ambientales, alteraciones del humor y ansiedad, especficamente cambios en la conducta afectiva y agresiva. La 5HT tendra un rol en las autoagresiones, las que se asocian a bajos niveles de este NT, al igual que en conductas agresivas y violentas. Destro de los resceptores, los 5HT1 y 2 poseen un rol relevante en la regulacin de las conductas agresivas y control del miedo. A pesar de estos hallazgos, el rol de los ISRS en nios es contradictorio ya que pueden mejorar o empeorar la conducta. La Dopamina es uno de los NT con mayor relevancia en el control de la agresividad y se encumetra concentrada especficamente en estructuras como la Sustancia nigra, estriado, ATGV, acumbens y frontal. Se sabe que la agresividad ante la frustracin social activara el sistema dopaminrgico mesolmbico. Adems poseen gran importancia los receptores D1 y D2 de dopamina, siendo las antagonistas D2 como risperidona los ms usados para el control de la agresividad. La Noradrenalina (NA) tambin posee un rol en la agresividad, se encuentra especialmente en el Ncleo soltario y locus cerouleus. La Clonidina, un agonista 2 disminuye la actividad de NA, disminuyendo la agresividad en nios. 3. Peptidos: Cientos de pptidos de accin cerebral y sobre el Sistema lmbico especficamente. Se diferencian de os NTs en su mayor especificidad de accin. Algunos de los ms estudiados son el factor liberador de corticotrofinas (CRF), Vasopresina y Opioides endgenos como las encefalinas, endorfinas y dinorfina. El CRF se relaciona con la conducta agresiva y el sistema lmbico (especialmente en el tronco cerebral, ncleo parabraquial y locus cerouleus)y al parecer tendra una accin integrativa entre la conducta endrocrina y la respuesta neurovegetativa frente al stress. Parmetros perifricos: El colesterol, Sistema simptico y Testosterona. Tasas anormalmente bajas de colesterol se han asociado a agresividad y violencia. Un ahipoactividad del sistema simptico se

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ha asociado con indiferencia social, dbil reactividad emocional, TDA e impulsividad en nios con problemas de conducta. En cuanto a la testosterona existe cierta evidencia de asociacin con agresividad.

IV.

Trastornos de expresin conductual

Existe un amplio espectro de trastornos de expresin condustual, a continuacin describoremos con mayor detalle los ms relevantes. Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) Patrn de comportamiento internalizado con tendencia a permanecer y generalizarse. Este comportamiento progresivamente de independiza de las interacciones y estilos de socializacin paternos, persistiendo pese a que los padres logren un desempeo parental funcional, se opone porque si. Presenta una prevalencia de 5 a 10% en poblacin general, con predominio masculino en una proporcin 2,5:1, en cuyo caso adems presenta mayor frecuencia y severidad en las conductas oposicionistas. Criterios DSM IVTR

Sin embargo para que se desarrolle un TOD es necesario que se conjuguen una serie de factores de riesgo que se pueden clasificar en: FR individuales: Genotipos identificados (polimorfismo del gen promotor de la MAO A), tabaquismo prenatal, Complicaciones perinatales, RN PEG, malformaciones menores, temperamento difcil, vnculo patolgico (especialmente ansioso ambivalente), trastornos de lenguaje, TDAH, menor reactividad autonmica, deficiente procesamiento de informacin y cognicin social. FR familiares: En lo parental falta de alianza, desautorizaciones recprocas, discrepancias por estilos transgeneracionales de crianza, falta de consistencia con alternancia de estilos parentales, expectativas poco realistas de cambio, padres oscilan entre impotencia y prepotencia. En lo parentofilial sobreproteccin ansiosa con exigencia e hipercorreccin, relaciones sobreinvolucradas, simtrico competitivas. El nio adems presenta apego a los padres, sobredependencia y pasividad v/s

conducta dominante y desafiante, manipulacin y lucha de poder. Con lo fraterno destacan coaliciones contra el miembro ndice, falta de solidaridad, Chivoemisarismo y centralizacin. FR extrafamiliares: Vecindario de riesgo, influencia de los pares, aunque en general su rol es menor que en TCD El nio con TOD suele tener un carcter sensible, hiperactivo, inquieto y voluntarioso, alto nivel de impulsividad, hipoestesia sensorial, bajo umbral de reactividad a estmulos, testarudo, egocntrico e irritable, con dificultades en el autocontrol, auto observacin y autocrtica, intolerancia a la frustracin, escasa internalizacin de lmites y baja empata. Trastorno de conducta Disocial (TCD) Patologa grave caracterizada por dificultad para ajustar la conducta dentro de los parmetros que regulan la convivencia humana en comunidad. Violan las normas sociales y los derechos bsicos de otras personas, sus conductas violan las leyes, la tica, las buenas costumbres y atentan contra la integridad fsica, psicolgica o el patrimonio de otras personas. Posee una prevalencia bastante variable en poblacin general de entre 1 y 16%, con claro predominio masculino, en proporcin 4:1, adems las mujeres delinquen menos pero se ven envueltas en rias , consumo de OH, drogas y prostitucin. Criterios DSM IV TR A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas fsicas 3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad fsica con personas 5. ha manifestado crueldad fsica con animales 6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas

13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral.

Caractersticas Individuales: Hiporreactividad sensorial e hiperactividad motora Escaso desarrollo de empata y deficiente desarrollo moral (heternoma) Dificultad en el establecimiento de vnculos afectivos Dificulta en el control de impulsos e intolerancia a la frustracin La constitucin de un TCD surge de la interaccin entre diversos factores: 1. Un nio con dificultades adaptativas constitucionales, temperamentales u orgnicas, que tiende a la agresividad. 2. Subsistema parento conyugal en conflicto crnico, contradictorio, rgido, no aliado y que no se adapta a las necesidades de la familia. 3. Situaciones ambientales desfavorables como VIF, carencia social, sistemas monoparentales sobrepasados o con un rol distorsionado al interior de familias extensas invasivas que desprestigian la figura parental. 4. Modelos socioculturales que favorecen las actitudes violentas y el individualismo como estrategia de resolucin de problemas y manejo de conflictos. 5. Medio desfavorable con una progresiva destruccin del tejido social producto de la droga, alcoholismo, inestabilidad laboral, pobreza y delincuencia .

Desde el punto de vista pronstico los nios con TCD se pueden clasificar en dos grupos:

El tipo de inicio en la niez (o delincuencia distintiva), al cual pertenecen aquellos nios que comienzan con el trastorno antes de los 10 aos de edad. En general se sabe que este subgrupo es de peor pronstico, difcil tratamiento y reinsercin social ya que existira una mayor heredabilidad del trastorno asociada a ambientes familiares y entorno social mucho ms desfavorables que en aquellos que inician conductas delictivas a edades ms tardas. Estos nios en general son mucho ms agresivos e impulsivos, van aumentando progresivamente la frecuencia y gravedad de los delitos, siendo persistentes y evolucionando con mayor frecuencia a un trastorno de personalidad antisocial en la adultez, lo que sin duda dificulta su manejo. En el tipo de inicio en la adolescencia (o delincuencia comn) las conductas delictivas se presentan por primera vez en la adolescencia, con conductas menos agresivas, menos persistentes y con una mejor relacin con pares. Es el tipo ms frecuente y de mejor pronstico ya que responden mejor al tratamiento. Existe tambin lo que se denomina la conducta delictiva exploratoria, que consisten en conductas aisladas, que se presentan por primera vez en la adolescencia, por lo general en el contexto de un grupo y no se vuelven a repetir por lo que se les consideran ms bien conductas exploratorias, de pertenecia al grupo y que no tendran un significado patolgico. Trastorno por dficit atencional de predominio hiperactivo/ impulsivo: poseen entre un 45-60% de comorbilidad con TOD. Trastorno adaptativo o del nimo de expresin conductual

V.
1.

Alteraciones de la conducta en otros contextos

Retardo Mental: estos pacientes presentan entre un 8-22% de comorbilidad con Trastornos de conducta. Presentan conductas oposicionistas especialmente asociadas a la edad mental. Algunas de las conductas que provocan mayores problemas son el comportamiento fsicamente agresivo, destruccin medio ambiente, lesiones autoinflingidas y comportamiento sexual inapropiado. TGD: alteraciones en la empata y reciprocidad dificultan sus interacciones y comprensin del mundo, presencia de conductas repetitivas y reacciones catastrofales T Lenguaje Expresivo: Fenotipos de expresin conductual: son sindromes genticos que se asocian a fenotipos conductuales caractersticos, si bien tienen cierta variabilidad hay ciertos comportamiento que se repiten con bastante frecuencia.

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Sd X frgil: Se produce principalmente por una mutacin en el brazo largo del cromosoma X y es la causa ms comn de RM hereditario ligado a X. son nios ansiosos, evitativos, vergonzosos e inestables emocionalmente.

Sd Velocardiofacial: Pequea delecin en el brazo corto del cormosoma 22, poseen nariz en forma de pera, microcefalia, displasia pabellones auriculares como algunas de sus caractersticas. CI limtrofe a RM leve-moderado Retraso Lenguaje, TANV Torpeza psicomotora Aislamiento, problemas sociales e inatencin Labilidad emocional Asociacin con TAB y EQZ en adolescencia (hasta 30% con sta ltima).

Sd Prader-Willi: Ausencia del segment 11-13 del brazo largo cromosoma 15 paterno, susprincipales caractersticas son su obesidad debido al apetito insaciable, agresividad,RM, hipotona y labilidad emocional.

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Sd Angelman: Ausencia del segment 11-13 del brazo largo cromosoma 15 materno, tambin se les llama Sd de mueca feliz ya que son nios que presentan siempre una sonrisa y rigidez generalizada.

Sd Williams: Poseen una microdelecin del gen de elastina en el brazo largo del cromosoma 7 y caractersticamente poseen cara de duende, son muy sociables, con habilidades musicales y mltiples alteraciones cardiovasculares, renales y dentales.

VI.

Tratamiento

Tcnicas de Manejo Conductual Comportamiento Agresivo: 1. Manejo agudo: Tcnicas pueden ser aversivas Aislamiento, encierro, tiempo fuera Restriccin fsica o farmacolgica 2. Tcnicas no aversivas promueven conductas adaptativas: Intervenciones para modificacin conductual y Tratamiento cognitivo conductual Refuerzo de otras cdctas, cdctas apropiadas e incompatibles (+ efectivo). Entrenamiento exclusivo Extincin de una conducta Castigo: Estmulo aversivo o retirar refuerzo positivo Todas estas tcnicas para ser efectivas requieren inmediatez, intensidad, duracin y consistencia. Farmacoterapia Los frmacos ms utilizados para el manejo conductual son los antipsicticos, especialmente los atpicos, como Risperidona (antagonista R D2). Mltiples estudios avalan su eficacia y seguridad, en la siguente tabla se encuentra un resumen de los principales frmacos utilizados y su dosificacin: