"PRIMUM NON NOCERE

Cuando se duda, el error cae sobre el paciente

NECESIDADES ENERGTICAS

1er nivel. Mnimo absolutamente imprescindible para mantener la estructura celular 2do nivel. Necesario para mantenerse condiciones de realizar su funcin:
Mantener los gradientes de concentracin inica

en

3er nivel. Energa necesaria para realizar esa funcin.

DEMANDA CEREBRAL

15 20 % GC

20 % O2 sanguneo

150 g. de glucosa c/24 horas 72 l. de oxigeno c/24 horas

2 % masa corporal

DEMANDA CEREBRAL
660 ml sangre arterial/min

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

140 ml sangre arterial/min

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL ( FSC )

Depende de: PP / R
- Presin de perfusin cerebral PAM (PV + PIC) - Resistencia Autoregulacin

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL ( FSC )

REGULACION
TEORIA METABOLICA FACTORES QUIMICO-METABOLICOS-HUMORALES Iones Prostaglandinas pO2, pCO2 Factores derivados del endotelio

TEORIA MIOGENA FACTORES FISICOMECANICOS Presin arterial Presin intracerebral

TEORIA NEUROGENA

FSC

FACTORES DEPENDIENTES DEL SN Inervacin Receptores especficos. NT

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL ( FSC )

50 55 ml / min / 100 g

Autorregulacin cerebral Mecanismos Circulacin cerebral Mantener constante el FSC Variaciones de la presin arterial

PAM: 50 150 mm Hg
Fuera de estos lmites el FSC depende de la PPC.

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL ( PPC )

Gradiente de presin sangunea que atraviesa el cerebro PPC = PAM - (PV + PIC)
PAM: Presin arterial media PIC: Presin intracraneal

PPC normal = 80 100 mm Hg

PPC < 60 mm Hg = ISQUEMIA CEREBRAL PPC < 30 mm Hg = MUERTE NEURONAL

PERFUSION CEREBRAL
FACTORES QUE LA ALTERAN
HIPOXIA HIPERTENSION ENDOCRANEANA

HIPOTENSION

ALTERACIONES ELECTROLTICAS

PERFUSION CEREBRAL

EDEMA

HIPEREMIA

ANEMIA HIPERTERMIA HIPERCAPNIA HIPOGLICEMIA

CONVULSIONES VASOESPASMO

AUTOREGULACION CEREBRAL

AUTOREGULACION CEREBRAL

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
DEFINICIN

Dficits neurolgicos focales Instauracin brusca Naturaleza vascular No mediado por traumatismo.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
DEFINICIN
Trastorno caracterizado por el dficit funcional transitorio o definitivo de una o varias reas del encfalo, ocasionado por una alteracin en la circulacin enceflica sea isquemia y/o hemorragia.
E. Dez-Tejedor, O. Del Brutto, Rev Neurol 2001; 33: 455-64 Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebro vasculares, NINDS

Enfermedad caracterizada por el desarrollo rpido de signos focales de dficit de la funcin cerebral, con una duracin > 24 h. o llevan a la muerte sin otra causa aparente que de origen vascular.
OMS

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
PRIMERA CAUSA DE INVALIDEZ PERMANENTE * PRIMERA CAUSA DE HOSPITALIZACIN NEUROLGICA

TERCERA CAUSA DE MUERTE * ELEVADO COSTO SANITARIO

SEGUNDA CAUSA DE DEMENCIA

* Sudlow CLM, Warlow CP. For the international stroke incidence collaboration. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration. Stroke 1997;28:491-499.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Prevalencia mundial: 150 - 200 /100 000 habs Mortalidad mundial: 35 50 /100 000 habs

Mortalidad en el Per: 53 / 100 000 habs

Mortalidad al mes del ictus: 8 % - 20 %

Tasa de recurrencia: 4 - 14 % por ao

IC aterotrombtico: Ms comn de ictus isqumico. 2/3 casos.
* Anlisis de la situacin de salud del Per. 2003

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CLASIFICACIN

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
FRECUENCIA

ISQUEMIA CEREBRAL

Dr. LUIS CUEVA CASTILLO

Mdico Neurlogo EsSalud - Chiclayo

CLASIFICACIN DEL ICTUS ISQUMICO

(TOAST)

A. Aterosclerosis de grandes arterias

1. 2.

Trombosis Embolia arterioarterial

B. Cardioembolismo
1.
2.

Riesgo alto Riesgo mediano

C. Oclusin de vaso pequeo, perforante (laguna) D. Ictus de otra etiologa determinada E. Ictus de etiologa indeterminada
1. 2. 3.

Dos o ms causas identificadas Evaluacin negativa Evaluacin incompleta

Ictus aterotrombtico. Su diagnstico no puede establecerse si el Doppler o la angiografa son normales o con mnimas alteraciones (< 50% de estenosis) El infarto hemodinmico se incluye tambin dentro del grupo aterosclertico.

Bsicamente de orientacin etiolgica. Se utiliza ms para ensayos clnicos. til para llegar a un diagnstico aproximado en poco tiempo.

CLASIFICACIN DEL ICTUS ISQUMICO

OCSP

TACI. 17 % Infarto cerebral de la circulacin anterior total PACI. 34 % Infarto cerebral de la circulacin anterior parcial

POCI. 24 % Infarto cerebral de la circulacin posterior

LACI. 25 % Infarto cerebral de arterias perforantes (lacunar)
Basada en la localizacin clnica y tipo isquemia Correlacin con el pronstico e ndice de recurrencias Bamford J; Lancet 1991, Mead G, JNNP 2000

INFARTO CEREBRAL ISQUMICO

ETIOPATOGENIA

MECANISMOS PRINCIPALES

Oclusin vascular in situ (arterioesclerosis) Embolismo cerebral Hipo perfusin sistmica.

LA PENUMBRA ISQUMICA
Efecto de la disminucin del flujo sanguneo cerebral

Isquemia
FSC ml / min /100g

Penumbra

Infarto

50 - 55

25 Edema. Aumento de lactato

20 Prdida de actividad elctrica cerebral

15 Falla de la bomba Na/K ( ATP)

Normal

Muerte neuronal

UMBRALES DE ISQUEMIA

EVOLUCIN DE LA PENUMBRA

Dirnagl et al., 1999; Sweeney et al., 1995.

MUERTE CELULAR

MUERTE CELULAR POR NECROSIS Y APOPTOSIS

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS

NMDA. N-metil-D-Aspartato AMPA. Acido a-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropinico

INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBTICO

Placas de Ateroma ntima de arterias de tamao mediano a grande.

Bifurcaciones Cartida interna Vertebrales Tronco Basilar Arterias Cerebral Media

Localizacin comn de ateroma

S. insidioso subclavio

Sites of predilection for atherosclerotic narrowing

INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBTICO

1era etapa

2da etapa

3era etapa

INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBTICO CRITERIOS CLNICOS

Soplo carotideo ipsilateral a la zona isqumica AIT previos, frecuentes o breves ipsilaterales Antecedentes de cardiopata isqumica Antecedentes de claudicacin intermitente en MMII Dficit neurolgico progresivo en las primeras horas Aparicin durante el sueo o al despertar.

INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBTICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS

En aterosclerosis de grandes vasos:

o

Oclusin o estenosis arterial > 50 % de las arterias extra craneales o intracraneales en ausencia de otra etiologa o Estenosis < 50 % + 2 de los factores siguientes:

Edad 50 aos HTA. DM Tabaquismo o hipercolesterolemia.

INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBTICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Estenosis evidente o placa ulcerada > 2 mm de profundidad en arteria intracraneal o extra craneal ipsilateral, evidenciada por:
o Dplex/Doppler. Arteriografa. Angio-RM o TC helicoidal

Ausencia de cardiopata embolgena u otra causa potencial despus de las pruebas complementarias necesarias.

INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBTICO MECANISMOS DE PRODUCCIN

Oclusin in situ Por complicacin trombtica sobre la placa de ateroma Embolia arteria arteria Migracin de un trombo formado sobre la placa de ateroma hacia las arterias distales Infartos hemodinmicos PPC distal, en estenosis graves en situaciones hemodinmicamente sistmicas desfavorables.

EMBOLIA CEREBRAL

EMBOLIA CEREBRAL
CONCEPTO

Cuadro clnico Oclusin sbita de una arteria cerebral Fragmento de cogulo u otro agregado de materia slida Infarto cerebral por isquemia.

INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO

CONSIDERACIONES GENERALES

Consecuencia de la obstruccin de una arteria cerebral por un mbolo procedente del corazn

Representa entre un 20-30% de los ictus isqumicos

Es la segunda causa despus del embolismo de origen ateroesclertico Provocan > mortalidad e invalidez que los de otras etiologas

INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO

CONSIDERACIONES GENERALES

Suelen ser de tamao medio (1.5-3 cm) o grande (> 3 cm)

Ms frecuente en > 85 aos y menores de 50 aos

Se manifiesta de manera aguda o sbita Habitualmente cortical Imprescindible cardiopata embolgena demostrada y la ausencia de oclusin o estenosis arterial significativa concomitantemente.

INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO

CRITERIOS CLNICOS

Dficit neurolgico mximo desde el inicio Presentacin durante la vigilia y en relacin con el ejercicio En relacin con sncope o crisis epilptica

Existencia de embolismo en otros rganos o en miembros

Dficit neurolgicos de diferentes territorios arteriales.

INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO

ALTO RIESGO

BAJO RIESGO

Prtesis valvular mecnica Estenosis mitral con o sin FA Fibrilacin auricular IM reciente, < 2 meses Enfermedad del seno Trombo VI Miocardiopata dilatada Endocarditis infecciosa Mixoma auricular Segmento VI acintico.

Prolapso de la vlvula mitral Calcificacin del anillo mitral Aneurisma del septo interauricular Foramen oval permeable * Estenosis artica calcificada Flter auricular FA aislada Prtesis valvular biolgica Embolia grasa IM de 2 a 6 meses antes.

* Embolia paradjica

POTENTIAL SOURCES OF EMBOLISM

Cerro Fitz Roy

Laguna de los Tres

INFARTO LACUNAR
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

TAC/ RMN: Tamao < 20 mm o normal Oclusin de una arteria perforante Personas mayores de 55 aos Factores de riesgo: HTA. Diabetes 35% pacientes con lagunas no padecen HTA Sin manifestaciones clnicas corticales Ausencia de fuente embolgena

INFARTO LACUNAR
PATOGENESIS

Substrato patolgico ms comn:

o Lipohialinosis o Micro ateroma.

SINDROMES LACUNARES
LOCALIZACION

SOSPECHA DE IL DE ORIGEN EMBOLICO

Parlisis faciobraquial Compromiso subinsular Recuperacin clnica rpida Transformacin hemorrgica

INFARTO LACUNAR
ESTUDIO DE IMAGEN

INFARTO LACUNAR
SNDROMES CLSICOS

Hemiplejia motora pura

Cpsula interna ncleo lenticular Pednculo cerebral. Base de la PA. BR

Sndrome sensitivo motor

Regin tlamo capsular Corona radiada. N caudado. N lenticular. PA. BR

Hemiplejia Atxica
Cpsula interna. TO. Corona radiada. Parte superior medial o inferior PA

INFARTO LACUNAR
CUADRO CLINICO

20 % son asintomticos Buen pronostico

INFARTO LACUNAR
SNDROMES CLSICOS

Sndrome sensitivo puro

Tlamo

Disartria mano torpe

Parte superior del puente Corona radiada Rodilla de cpsula interna.

Hemicorea hemibalismo

INFARTO LACUNAR

TAC/RM: ganglios basales, protuberancia, corona radiata 20% de los > 65 aos tienen lacunares en MRI: factor de riesgo para recurrencia y deterioro cognitivo Frecuentemente se asocia a alteraciones de la sustancia blanca profunda difusa o en parche

INFARTO CEREBRAL DE CAUSA INHABITUAL

VASCULOPATAS

HEMOPATAS

Disecciones arteriales Enfermedad de Moya Moya Vasculopata pos radioterapia Arteritis temporal Angetis aislada SNC Enfermedad de Takayasu CADASIL. Otros S. genticos Sfilis, TBC.

Resistencia a protena V activada Dficit de antitrombina III, protena C y S Sndrome antifosfolipdico. PTT PV, trombocitosis esencial CID Mieloma mltiple.

CADASIL. Arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata

INFARTO CEREBRAL DE CAUSA INHABITUAL

ENFERMEDADES SISTMICAS

LES Poliarteritis nodosa Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Enfermedades mitocondriales: MELAS Eclampsia.

MELAS: Myo Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
FACTORES DE RIESGO

Modificables

No Modificables

Nuevos

Hipertensin arterial Diabetes mellitus Dislipidemias Enfermedad coronaria Arritmias cardacas Tabaquismo Sedentarismo Obesidad. Sobrepeso Sndrome metablico AO Drogas psicoactivas

Edad Sexo Raza Herencia

Ateromatosis arco artico

Aneurisma septo IA Foramen oval permeable Bandas auriculares

Flujo lento en cavidades Card.

Migraa

INFARTO CEREBRAL
MANIFESTACIONES CLNICAS
TERRITORIO CAROTDEO

TERRITORIO
VERTEBROBASILAR

SINDROMES VASCULARES

DIAGNOSTICO TOPOGRFICO

INFARTO CEREBRAL
TERRITORIOS VASCULARES

INFARTO CEREBRAL
CLASIFICACIN DE OXFORD
INFARTO TOTAL DE CIRCULACIN ANTERIOR

Cumple los tres criterios:

Disfuncin cerebral cortical (afasia, discalculia, alteraciones visuoespaciales). Dficit motor o sensitivo en al menos 2 de 3 reas (cara, miembro superior, miembro inferior). Hemianopsia homnima.
Mortalidad: alta Recidiva: baja

INFARTO CEREBRAL
CLASIFICACIN DE OXFORD

INFARTO PARCIAL DE CIRCULACIN ANTERIOR

Cumple algunos de los siguientes criterios:

Disfuncin cerebral cortical. Cuando cumple 2 de los 3 criterios TACI. Dficit motor o sensitivo ms restringido que en el infarto lacunar.

INFARTO CEREBRAL
CLASIFICACIN DE OXFORD
INFARTO DE CIRCULACIN POSTERIOR Cumple uno de los siguientes criterios:

Hemiplejia alterna Dficit motor o sensitivo bilateral Alteracin oculomotora Disfuncin cerebelosa sin paresia ipsilateral Hemianopsia homnima aislada.
Mortalidad: baja Recidiva: alta.

INFARTO CEREBRAL
EXAMENES AUXILIARES

Tomografa computarizada Resonancia magntica Arteriografa Doppler transcraneal Electroencefalograma EKG. Eco cardiografa Radiografa de trax

INFARTO CEREBRAL
EXAMENES AUXILIARES

Hemograma Urea, Creatinina, Glucemia, GOT , GPT Perfil de coagulacin AGA VSG

INFARTO CEREBRAL
TAC
Examen de eleccin en el Ictus agudo

Sensibilidad

Da del ictus 1 2 da 7 10 das 10 11 das 48 % 54 % 66 % 64 %

INFARTO CEREBRAL
TAC
ICTUS ISQUEMICO AGUDO

Imagen hipodensa

ICTUS ISQUEMICO SUBAGUDO (2 semana) Hipodensidad se intensifica La deteccin precoz de imgenes hipodensas (menor a 24 h) tienen pronstico ominoso.

INFARTO CEREBRAL
TAC

Diferenciacin temprana entre infarto o hemorragia cerebral, excluir tumores Hipodensidad focal que puede no ser objetivada hasta pasadas 72 h. tras el inicio del cuadro Indispensable antes de instaurar anticoagulante o con tromboltico. tratamiento

INFARTO CEREBRAL
TAC. SIGNOS PRECOCES *

Signo de la arteria cerebral media hiperdensa Signo del punto Prdida de diferenciacin entre SG y SB Borramiento de la SG de la nsula y del claustrum Oscurecimiento o prdida de definicin del ncleo lentiforme y de la cpsula interna Borramiento de surcos de la convexidad Signos indirectos de efecto masa Asimetra de surcos corticales y valles silvianos.

* Antes de las 8 horas

INFARTO CEREBRAL
RESONANCIA MAGNETICA

til en Ictus Isqumico Agudo, menor de 6h, con mejor sensibilidad que TC RMN secuencia de Difusin y Perfusin, para menores de 3 horas No til en Ictus hemorrgico agudo

INFARTO CEREBRAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CAUSAS VASCULARES

CAUSAS NO VASCULARES

Hemorragia cerebral Hematoma subdural Hematoma epidural Malformaciones vasculares

Tumores cerebrales Abscesos cerebrales Migraa con aura Alteraciones metablicas Esclerosis mltiple.

TRATAMIENTO PARA ICTUS

OBJETIVOS

Diagnstico acertado y rpido Minimizar la extensin del dao Prevenir y tratar complicaciones Prevenir el ictus secundario Maximizar el resultado funcional ulterior
Koroshetz, 2003

INFARTO CEREBRAL
TRATAMIENTO

CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

INFARTO CEREBRAL AGUDO

TRATAMIENTO

FACTOR TIEMPO

EMERGENCIA
NEUROLGICA

UNIDAD DE ICTUS

Cundo debe iniciarse el tratamiento?

Dnde debe realizarse el tratamiento?

INFARTO CEREBRAL AGUDO Cundo debe iniciarse el tratamiento?

INFARTO CEREBRAL AGUDO Dnde debe realizarse el tratamiento?

SERVICIO DE NEUROLOGA UNIDAD DE ICTUS
Especializado
Multidisciplinario Protocolizado Coordinado

El tratamiento precoz de los pacientes con un Ictus en unidades especializadas mejora la mortalidad, la evolucin neurolgica y reduce el costo

Es necesario el establecimiento de Unidades de Ictus en la mayora de los hospitales

Sociedad Espaola de Neurologa Stroke Council of American Heart Association European Stroke Council European Federation of Neurological Societies Task Force

INFARTO CEREBRAL AGUDO

TRATAMIENTO
FACTOR TIEMPO

EMERGENCIA NEUROLGICA

UNIDAD DE ICTUS

RESTAURAR LA
PERFUSIN CEREBRAL

BLOQUEAR LA CASCADA ISQUMICA

(limitar dao del infarto)

FIBRINLISIS

NEUROPROTECCIN

INFARTO CEREBRAL AGUDO

TRATAMIENTO TROMBOLTICO

rt-PA. Activador tisular recombinante del plasmingeno

INFARTO CEREBRAL AGUDO

TRATAMIENTO TROMBOLTICO
CRITERIOS DE INCLUSIN Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de 3 horas de evolucin en los que no concurra alguno de los siguientes criterios de exclusin.

INFARTO CEREBRAL AGUDO

TRATAMIENTO TROMBOLTICO
CRITERIOS DE EXCLUSIN

Hemorragia intracraneal en la TAC Momento de inicio desconocido Sntomas menores o en mejora Tratamiento con heparina en las 48 h previas Plaquetas menor de 100000 Ictus en los 3 meses previos Ditesis hemorrgica conocida Pancreatitis aguda Enfermedad heptica grave Glicemia menor de 50 o mayor de 400 mg/dl.

INFARTO CEREBRAL AGUDO

TRATAMIENTO
EMERGENCIA NEUROLGICA

FACTOR TIEMPO

UNIDAD DE ICTUS

RESTAURACIN DE
PERFUSIN CEREBRAL

BLOQUEAR LA CASCADA ISQUMICA

(limitar dao del infarto)

PREVENCIN DE LAS
COMPLICACIONES

FIBRINLISIS

NEUROPROTECCIN

MEDIDAS GENERALES

INFARTO CEREBRAL AGUDO

MEDIDAS GENERALES
OXIGENOMETRIA PRESIN ARTERIAL GLUCEMIA TEMPERATURA
NEUROPROTECCIN
FISIOLGICA

El adecuado control y mantenimiento de estas variables biolgicas constituyen una medida intrnsecamente neuroprotectora

INFARTO CEREBRAL AGUDO

MEDIDAS GENERALES
DIANA: 100% DE LOS PACIENTES CON ICTUS

SATURACIN DE O2
> 92%

PRESIN ARTERIAL
No rt - PA > 220/120 Si rt - PA > 185/110

UNIDAD DE ICTUS
TEMPERATURA
< 37,5

GLUCEMIA
80 120 mg/dl

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

PREVENCIN
Identificar pacientes con riesgo elevado

Modificar y/o controlar los factores de riesgo

Seleccionar opciones de tratamiento

INFARTO CEREBRAL AGUDO

PREVENCIN
ICTUS CARDIOEMBLICO Anticoagulantes

Infartos con PA controlada y TAC con hipodensidad menor de 3 cm

o o

Heparina sdica 400 UI/ kg /da y mantener TTPa 1,5 2,5 A los 4 das acenocumarol y mantener INR entre 2 y 3
Primer da. 8-12 mg Segundo da. 4-8 mg Dosis de mantenimiento. 1-8 mg

Ictus cardioemblico
TTPa: INR:

Riesgo global de recidiva: 4 12 %

Tiempo de tromboplastina parcial activada Cociente internacional normalizado

INFARTO CEREBRAL
ANTICOAGULACION

TRATAMIENTO

a. HEPARINA SODICA Iniciar con bolo de 80 UI/Kg EV Continuar con infusin 18 UI/Kg.h EV Infusin : 500cc Dextrosa 5% + 5cc Heparina Sd. 5 000/cc (1cc=50UI) Controlar TPTa c/6h y modificar infusin segn resultados b. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Segura y eficaz como Heparina no fraccionada Administracin Subcutnea y Vida media mas larga Dalteparina (Fragmin) 100 UI/Kg.do c/12h SC 5000 UI/12 h SC Enoxaparina(Clexane) 1 mg/Kg.do c/12h SC 40, 60 mg/12 h SC

INFARTO CEREBRAL AGUDO

PREVENCIN
ICTUS CARDIOEMBLICO

Anti coagulacin. Riesgo hemorragia cerebral: 2 4 %

Factores relacionados con un mayor riesgo de hemorragia:
o o o o

Tamao del infarto Edad HTA Mal control de la anti coagulacin

INFARTO CEREBRAL AGUDO

PREVENCIN
ICTUS ATEROTROMBTICO Antiagregantes plaquetarios:

Aspirina (50-325 mg/da) Clopidrogel (75mg/da)

Ciruga vascular

Endarterectoma carotdea + antiagregantes Angioplasta trasluminal y stent + antiagregantes

INFARTO CEREBRAL AGUDO

PREVENCIN
ICTUS LACUNAR

Antiagregantes plaquetarios. Control de los factores riesgo vascular.

ICTUS CAUSA INFRECUENTE

Antiagregantes plaquetarios preferentemente. Tratamiento etiolgico si es posible.

ICTUS DE CAUSA INDETERMINADA.

Antiagregantes plaquetarios preferentemente. Anticoagulacin oral.

INFARTO CEREBRAL AGUDO

COMPLICACIONES
NEUROLOGICAS

Edema y herniacin cerebral Crisis epilpticas Hidrocefalia aguda Transformacin hemorrgica y hemorragia intrainfarto

SISTEMICAS

Infecciones respiratorias e infecciones de vas urinarias Trombosis venosa profunda Trombo embolismo pulmonar.

INFARTO CEREBRAL AGUDO

PREVENCIN

Prevencin de las lceras por presin

o o o

Evaluacin inicial. Identificar factores de riesgo Cambios posturales Movilizacin precoz. Plan de rehabilitacin

Prevencin de la TVP y del TEP Tratamiento de la hipertermia y de las infecciones Sedacin

"Las estrellas fugaces son aquellos momentos que no duran ms que un suspiro, pero nos llenan de ilusin durante una eternidad"

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

DEFINICIN CLSICA

Dficit neurolgico, causado por isquemia cerebral focal, que se resuelve completamente en 24 horas.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

DEFINICIN ACTUAL

Breve episodio de disfuncin neurolgica, causado por isquemia focal cerebral o retinal, con sntomas clnicos de menos de una hora de duracin, sin evidencia de infarto.

Albers GW, Caplan LR, Coull BM. Transient ischemic attak: proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002;347:1712-1716.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

EPIDEMIOLOGA

Incidencia USA: 20000 - 50000 pacientes c/ ao Riesgo de infarto cerebral tras un AIT:
o o o

En los primeros 5 aos: En el primer mes: En la primera semana:

24 30 % 11 15 % 08 10 %

1/3 infartos hemisfricos se preceden de AIT (sntoma premonitorio).

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

EPIDEMIOLOGA

El

50% se resuelven en 30 minutos y el 90% no exceden en duracin las 4 horas

Los

AIT relacionados con la circulacin anterior tienen mayor duracin a los del territorio VB

AIT > 1 h., mayor relacin con fuente embolgena

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

MANIFESTACIONES CLNICAS
TERRITORIO CAROTDEO

Amaurosis fugaz unilateral. Hemiparesia o hemiparestesias de predominio FB. Disfasia o detencin del lenguaje. Hemianopsia homnima. Alexia, agrafia, acalculia. Temblor de un miembro.

Representan 60-80 %

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

MANIFESTACIONES CLNICAS
TERRITORIO VRTEBROBASILAR

Ceguera o hemianopsia Hemiparesia alternante o cuadriparesia Vrtigo y ataxia Ptosis palpebral. Diplopa Parestesias o paresia de una hemicara Disartria y disfagia Amnesia global transitoria Cada al suelo sin prdida de conciencia. Drop attacks.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

SINTOMAS QUE VAN EN CONTRA

S. cerebrales globales. Confusin, inconciencia, sincope

Disfuncin neurolgica que dura pocos segundos S. neurolgicos que marchan o migran de una parte a otra S. neurolgicos que que son fluctuantes en el tiempo S. neurolgicos positivos. Movimientos involuntarios

Vrtigo solo.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Migraa complicada Crisis epilpticas focales. P. de Todd Sincope Alteraciones metablicas AGT Brote desmielinizante Cataplexia Lesiones estructurales intracraneales
o o o o

Meningioma HSD crnico Aneurisma gigante MAV

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

DIAGNOSTICO

Cuadro clnico

TAC cerebral normal

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Migraa complicada Crisis epilpticas focales. P. de Todd Sincope Alteraciones metablicas AGT Brote desmielinizante Cataplexia Lesiones estructurales intracraneales
o o o o

Meningioma HSD crnico Aneurisma gigante MAV

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO FISIOPATOLOGIA

Trombo oclusivo INFARTO CEREBRAL

Ruptura de placa ateroesclertica

Activacin y agregacin plaquetaria

Trombo no oclusivo

AIT

Recuperacin y resolucin

Crecimiento de la placa

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

EXAMENES AUXILIARES

Evaluacin del comprometido

territorio

vascular

Si los territorios vasculares son normales, evaluar con eco cardiograma.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

EXAMENES AUXILIARES

Circulacin anterior:

Ultrasonido estndar, evaluar estenosis ACI Angiografa AngioTAC o AngioResonancia.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO DIAGNSTICO

Circulacin posterior: Doppler transcraneal Angiografa Angio TAC o Angio Resonancia

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

PRONOSTICO
ALTO RIESGO

BAJO RIESGO

Estenosis CI >70%. Placa ipsilateral ulcerada TIA hemisfrico. Edad >65a hombres. Ultimo TIA <24 hrs. Otros FR asociados. Duracin >2min. Estenosis ipsilateral

Estenosis < 50%. Sin placa. TIA no hemisfrico. < 65 a mujeres. TIA hace > 6 meses. Sin otros FR. Duracin < 2min. Sin lesin.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

TRATAMIENTO MEDICO
AIT de origen aterotrombtico
a.

Antiagregantes plaquetarios:
Aspirina 300 mg/d

riesgo de recurrencia
Clopidogrel 75 mg/d

b.

Anticoagulacin. Opcin en AIT repetidos pese a AA

Ataques isqumicos transitorios de origen cardiaco

a.

Anticoagulacin a largo plazo en FA

INR debe estar alrededor de 2.5 (2 - 3)

b.

Aspirina. Cuando anticoagulacin esta contraindicada.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

TRATAMIENTO QUIRURGICO
ENDARTERECTOMA CAROTDEA

En pacientes con AIT ispilateral, reciente (en los seis meses previos) y estenosis carotdea extracraneal Entre el 70 y 99% de estenosis En centros acreditados con morbi-mortalidad perioperatoria inferior al 7%.