Allianz Mxico, S.A.

Compaa de Seguros

Informe Mdico
Tipo de informe: Programacin de Ciruga y/o Tratamiento Mdico Reembolso

Instrucciones
1.- Este formato debe ser llenado y rmado por el mdico tratante con letra de molde. 2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. 3.- Este documento no ser valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Ficha de Identicacin
Nombre del Paciente
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Edad Causa de Atencin: Prevencin Referido por otro mdico o unidad:

Sexo: S

Masculino Embarazo No Cul?

Femenino Enfermedad

Estado Civil Accidente

Historia Clnica
Fecha en que atendi por primera vez al paciente por motivo de esta enfermedad, accidente o embarazo Antecedentes personales patolgicos (con fecha de inicio)
da mes ao

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes gineco-obsttricos

Antecedentes perinatales (si es necesario)

Padecimiento Actual
Principales signos y sntomas
Fecha de inicio
da mes ao

Cdigo (CIE-10)

Descripcin del Diagnstico y Etiologa

Fecha de diagnstico
da mes ao

Tipo de padecimiento: Cul?

Congnito

Adquirido S

Agudo No

Crnico

Se ha relacionado con algn otro padecimiento, enfermedad o accidente:

Resultado de la exploracin fsica y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que conrmen diagnstico)

Cdigo (CPT-4)

Descripcin del tratamiento

Fecha de inicio
da mes ao

Hubo complicaciones? S No

Descripcin de las complicaciones

Observaciones

En caso de Hospitalizacin
Nombre del Hospital Tipo de Estancia: Fecha de ingreso
da mes

Ciudad Urgencia
ao

Hospitalaria Fecha de egreso

da mes

Corta Estancia/Ambulatoria
ao

Datos generales del Mdico Tratante

Nombre del Mdico Especialidad Telfono Celular Cdula Profesional Cdula de especialidad o certicacin R.F.C. Telfono Radio Localizador E-mail Nmero de proveedor

Programacin de Ciruga
Tiene convenio con la aseguradora: Cirujano $ Fecha exacta de la ciruga (dd/mm/aa) Hospital dnde se practicar la ciruga
Nota: Como mdico tratante, autorizo a los hospitales donde fue internado el paciente, a que proporcione a Allianz Mxico todos los informes que se reeren a la salud del mismo, inclusive todos los datos de los padecimientos anteriores. Asimismo, relevo a las Instituciones o personas involucradas, del secreto profesional y de cualquier responsabilidad, y hago constar que la inexacta o falsa declaracin en el presente informe mdico puede invalidar toda responsabilidad de la Aseguradora hacia con el Asegurado. La informacin asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluacin mdica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y los estudios mdicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, y asimismo por las referencias del propio paciente o de sus familiares.

S Ayudante $

No Anestesista $

Acepto los tabuladores en el entendido de que relevo de cualquier pago complementario por este padecimiento a la Compaa de Seguros y al paciente. Presupuesto de honorarios por tratamiento mdico/quirrgico

Lugar y Fecha

Firma del Mdico Tratante

Blvd. Manuel Avila Camacho 164 Col. Lomas de Barrilaco, Mxico, D.F. C.P. 11010

GMF/3 B00262

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