TEST DI FUNZIONALITA EPATICA

A) TEST COMUNI : ALBUMINEMIA BILIRUBINEMIA B) TEST DI CLEARANCE

C) TEST SPECIFICI

BILIRUBINEMIA
- LEMOCATERESI E LA LIBERAZIONE DEI COMPOSTI DELLEME STABILISCONO IL LIVELLO - LA BILIRUBINA NEL PLASMA E QUASI TUTTA NON CONIUGATA (IDROFOBICA) - PRODUZIONE GIORNALIERA >500 mg - CAPACITA CONIUGAZIONE EPATICA 1500-1800 mg/die - IL SOLO LIVELLO DI BILIRUBINEMIA E INSUFFICENTE A PORRE DIAGNOSI - ITTERO BIOCHIMICO: BIL TOT >1.7 mg/dl

- SUPERATA LA CAPACITA CAPTANTE DELLALBUMINA ITTERO CLINICO DELLALBUMINA= - LA BILIRUBINA E IDROFILA : ITTERO NEONATALE - NUCLEI DELLA BASE

FOSFATASI ALCALINA
-GRUPPO DI ENZIMI CAPACI DI IDROLIZZARE GLI ESTERI FOSFORICI a pH alcalino - AUMENTA IN OGNI FORMA DI OSTRUZIONE BILIARE -AUMENTO PIU PRECOCE DELLA COMPARSA DELLITTERO -NELLA RIMOZIONE DELLOSTRUZIONE LA NORMALIZZAZIONE BILIRUBINA PRECEDE LA ALP

-LASSOCIAZIONE: -

SINTOMATOLOGIA DOLOROSA IN AREA EPATICA AUMENTO ALP BILURUBINA NORMALE NORMALE INFILTRAZIONE o NEOPLASIA EPAT

- MODESTI AUMENTI IN: GRAVIDANZA, ETA INFAN./ ADOLESCENZA -- INDICI DI STASI: GGTP e ALP

ISOENZIMI ALP : BANDA EPATICA (FAST MOVING) BANDA OSSEA BANDA INTESTINALE ISOENZIMI EPATICO e OSSEO SONO TERMOLABILI (56 c): SERVONO A RICONOSCERE A COSA (56c): E DOVUTA LIPERFOSFATEMIA

AMINOTRANSFERASI
-NELLA FUNZIONE INTRACELLULARE CATALIZZANO IL TRASFERIMENTO DI UN AMINOGRUPPO DA UN -AMINOACIDO AD UN CHETOACIDO -LAUMENTO E SOLO IL SEGNO DI UNA LISI CELLULARE -UN AUMENTO DELLE ALT E PIU SPECIFICO PER UNA EPATOPATIA

DANNO PRIMITIVO (FORME ACUTE VIRALI o CRONICA AUTOIMMUNE) ATTIVITA PLASMATICA ALT AUMENTATA OLTRE 10 VOLTE IL VALORE DI RIFERIMENTO AUMENTO DELLE AST E TIPICO DELLIMA o dello SHOCK AUMENTO ALT e AST NELLITTERO OSTRUTTIVO VALORI INFERIORI A 10 VOLTE NON HANNO SIGNIFICATO SPECIFICO

AUMENTO RAPPORTO AST:ALP = EPATITE DIMINUZ RAPPORTO AST:ALT =COLESTASI

RAPPORTO AST: ALT > 2 = EZIOLOGIA ALCOLICA Migliore distinzione epatopatia alcolica si ha utilizzando lisoenzima mitocondriale mAST

AUMENTO ISOLATO DELLA BILIRUBINA

-AUMENTI ISOLATI DELLA BILIRUBINA INDICANO LA SINDROME DI GILBERT - LA BILIRUBINA tota e osc a intorno a 2.1 mg/dl ed di tipo non coniugato. U totale oscilla to o g/d d t po o co ugato -- diagnosi differenziale con anemia emolitica: - TEST DI COOMBS NEGATIVO - ESCLUSIONE MICROCITOSI - MORFOLOGIA ERITROCITARIA - DOSAGGIO HbA2 - TEST FRAGILITA OSMOTICA - ASSENZA DEPLEZIONE APTOGLOBINA

AUMENTO ISOLATO DELLA FOSFATASI ALCALINA

- ETA PEDIATRICA: AUMENTO ISOLATO ALP E FISIOLOGICO - IN GRAVIDANZA LA ALP TENDE A INCREMENTARSI - ANZIANI: AUMENTO ALP - SE ISOENZIMA EPATICO = CIRROSI BILIARE PRIMITIVA DETERMINAZ. ANTICORPO ANTIMITOCONDRIALE

- AUMENTO DELLA ALP IN PRESENZA DI UNA NEOPLASIA MALIGNA (PRIMITIVA O SECONDARIA) - MARKERS NEOPLASTICI - VES AUMENTATA - LINFOCITOSI

-GLUTAMILTRANSFERASI

-enzima microsomiale che trasferisce i gruppi glutamile dai gamma-peptidi ad altri peptidi o AA - LATTIVITA PLASMATICA E DOVUTA ALLISOENZIMA EPATICO - E POCO SPECIFICA PER LE MALATTIE EPATICHE ANCHE IN PRESENZA E DI ITTERO - UN CONCOMITANTE AUMENTO DI GGTP e ALP = origine epatica - UN AUMENTO DI 5 VOLTE DELLA GGTP E IN RELAZIONE AD ABUSO ALCOLICO

PROTEINE PLASMATICHE
NELLE EPATOPATIE LA CONC. DELLE PROTEINE PLASMATICHE PUO VARIARE

ALBUMINA CONTENUTO CORPOREO = 300g (60% POOL EXTRAVASC - 40% POOL INTRAVASC. EMIVITA 21 GG FUNZIONE ONCOTICA, TRASPORTO SOST. INSOLUBILI

TEMPO DI PROTROMBINA (QUICK TIME) MISURA LA VELOCITA DI CONVERSIONE DELLA PROTROMBINA IN TROMBINA PROTROMBINA FATT V, IX e X NECESSITANO DI VIT K PER LATTIVAZIONE NELLITTERO OSTRUTTIVO PUO DIMINUIRE ASSORBIMENTO VIT K UNA RIDOTTA CONC FATT V = PROGNOSI SFAVOREVOLE NELLINSUFF EPATICA CONC. NELLINSUFF. FULMINANTE -FETOPROTEINA: EQUIVALENTE FETALE DELLALBUMINA NEL 70% PAZIENTI CON CARCINOMA EPATOCELLULARE, O ALTRE FORME TUMORALI, AUMENTA

1-ANTITRIPSINA
GLICOPROTEINA PRINCIPALE COMPONENTE DELLE 1-GLOBULINE 1 GLOBULINE FUNZIONE ANTIPROTEASI, ASSOCIATA A MALATTIE POLMONARI ED EPATICHE IL SUO DEFICIT CAUSA EPATOPATIA CRONICA INFANTILE

TRANSFERRINA
PROTEINA VETTRICE DEL FERRO NELLEMOCROMATOSI IDIOPATICA CONC. NORMALE AD ALTA SATUR FERRO INDICATORE DI SINTESI PROTEICA

CERULOPLASMINA
PROTEINA VETTRICE DEL RAME CON ATTIVITA OSSIDASICA DEFICIT UTILE PER DIAGNOSI DELLA MALATTIA DI WILSON

PROTEINE DELLA FASE ACUTA:

PROTEINA C-REATTIVA, ANTICHIMOTRIPSINA, FIBRINOGENO, CERULOPLASMINA LA LORO SINTESI AUMENTA IN RISPOSTA A DANNO TESSUTALE NELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA FAVORISCE AZIONE MACROFAGI STIMOLATI DA IL

ACIDI BILIARI

IL LIVELLO PLASMATICO DIPENDE DALLA DIFFERENZA TRA LA QUANTITA RIASSORBITA DALL INTESTINO E QUELLA CAPTATA DAL FEGATO DALLINTESTINO (ASSORB INTESTINALE) IN CONDIZIONI PATOLOGICHE SI MODIFICANO FLUSSO EMATICO E LA CLEARANCE IL LORO DOSAGGIO E UN TEST DI CLEARANCE ENDOGENA NON E UN TEST DI ROUTINE 1) 2) 3) NON HA VANTAGGI RISPETTO ALLE AMINOTRANSFERASI NON CONTRIBUISCONO AD UNA DIAGNOSI SPECIFICA Pu essere pi sensibile delle aminotransferasi nel monitorizzare la risposta immunosoppressiva pp

VALUTAZIONE QUANTITATIVA DELLA FUNZIONALITA EPATICA

CLEARANCE = RIMOZIONE EPATICA / CONC NEL PLASMA ARTERIOSO RIMOZIONE EPATICA = FLUSSO PLASMATICO X CONC PLASMATICA ARTERIOSA VENOSA EPATICA
FLUSSO PLASMATICO X (CONC. ARTERIOSA -VENOSA EPATICA) CLEARANCE = CONCENTRAZIONE ARTERIOSA

LA CLEARANCE E FUNZIONE DEL FLUSSO PLASMATICO E DEL RAPPORTO DI ESTRAZIONE EPATICA (E) a) ) b) c) d) e) Quando il rapporto di estrazione tende a 1 la clearance uguale al flusso plasmatico epatico Q d t t i t d l l l l fl l ti ti Verde di indocianina nel normale ha una clearance di 0.9 La clearance del Verde di indocianina una valida misura del flusso ematico epatico Nelle epatopatie scende fino a 0.2 02 In condizioni normali composti come: aminopirina, antipirina e caffeina E = 0.25

1) 2) 3) 4) 5)

Test dell aminopirina marcata con C14 nellaria espirata (demetilazione) una misura indiretta della massa dellaminopirina nell aria microsomiale epatica funzionante Clearance dellantipirina, indipendente dal flusso ematico. La sua conc nella saliva riflette conc plasmatica quasi completamente metabolizzata dai citocromi P4500 epatici Clearance della caffeina, metabolizzata esclusivamente dal fegato caffeina Capacit di eliminazione del galattosio, prognosi epatite fulminante. Eliminazione bromosulftaleina (BSF) con dosaggio plasmatico a pi punti = funzione secretoria epatica

INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA

- GRAVE DETERIORAMENTO FUNZIONE EPATICA IN 6 MESI DALLESORDIO MALATTIA EPATICA ( ) - ENCEFALOPATIA (AUMENTO AMMONIO) - PT allungato - DOSAGGIO PARACETAMOLO (acetilcisteina utile solo entro 36 h dallassunzione del farmaco) - Ittero intenso e progressivo - Ast > 1000 UNITA Pu essere causata da una infiltrazione metastatica da neoplasia (epatomegalia, profilo enzimatico tipo colestatico, rapporto AST / FA < 4 - Ipofibrinogenemia - Deficit fattori coagul: II, V, VII, IX, X g g g - Ipoglicemia per compromissione gluconeogenesi - Falsa riduzione creatinina da interferenza iperbilirubinemia - Pu essere presente insuff. Renale acuta = segno infausto

EPATITE CRONICA
QUANDO LE MANIFESTAZIONI BIOCHIMICHE-CLINICHE PERSISTONO PER PIU DI 6 MESI BIOCHIMICHE CLINICHE DAL PUNTO DI VISTA ISTOLOGICO VI E: A) EPATITE CRONICA PERSISTENTE : PROCESSO INFIAMMATORIO CONFINATO NEGLI SPAZI PORTALI B) EPATITE CRONICA ATTIVA : LE CELL. INFIAMMATORIE INVADONO IL PARENCHIMA EPATICO ERODENDO GLI EPATOCITI PERIPORTALI (NECROSI FRAMMENTARIA o PIECEMAL)

MARCATO AUMENTO LIVELLI AMINOTRANSFERASI INTENSITA ITTERO IN RELAZIONE PROCESSO INFIAMMATORIO ALP MODERATAM AUMENTATA PT ALLUNGATO IPOFIBRINOGENEMIA IPOALBUMINEMIA IPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONALE VES AUMENTATA LINFOCITOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALE TEST VIROLOGICI SPECIFICI TRA EPATITE B e C

ALTERAZIONE DEI TEST DI FUNZIONALITA EPATICA IN PAZIENTI ASINTOMATICI

BILIRUBINA FOSFATASI ALCALINA AMINOTRANSFERASI -GLUTAMILTRANSFERASI

AUMENTO ISOLATO AMINOTRANSFERASI

- NEL 60% DEI CASI INDICA : NEL SOVRAPPESO = INFILTRAZIONE GRASSA DEL FEGATO DIABETE MELLITO ETILISMO AZIONE FARMACI - SE LAUMENTO E PERSISTENTE : FORMA DI EPATITE CRONICA ATTIVA (ECA) EMOCROMATOSI DEFICIT 1-ANTITRIPSINA 1 ANTITRIPSINA - RICERCA DATI ECA: VES AUMENTATA IPERGAMMAGLOBULINE POLICLONALE LINFOCITOSI ANTICORPI ANTIMUSCOLO LISCIO e/o ANTINUCLEO IPOALBUMINEMIA - ESCLUDERE EPATITE A IN FASE SUBCLINICA

AUMENTO ISOLATO DELLA -GLUTAMILTRANSFERASI

- PARAMETRO CHE INDICA ABUSO DI ALCOOL (ASPECIFICO) - SI ACCOMPAGNA ALLA MAGGIOR PARTE DELLE EPATOPATIE SUBCLINICHE - ALCUNI FARMACI CAUSANO AUMENTO ENZIMA - PUO AUMENTARE NELLE MALATTIE DEL PANCREAS - >> - >> >> >> NELLIPOTIROIDISMO IN ALCUNE MALATTIE NEUROLOGICHE

TEST DI FUNZIONALITA EPATICA NORMALI IN PRESENZA DI UNACCERTATA PATOLOGIA EPATICA

-NON E POSSIBILE ESCLUDERE UNA MALATTIA EPATICA CRONICA -SI POSSONO AVERE NELLE FASI INATTIVE DELLA CIRROSI SI CIRROSI: a) ESCLUSIONE ALCOOL CIRROSI ALCOLICA b) IN TERAPIA DELL ECA-AUTOIMMUNE DELL ECA AUTOIMMUNE -POSSONO ESSERE NORMALI NELLIPERTENSIONE PORTALE NELLA TROMBOSI PORTALE FARE TEST COAGULAZIONE: IL TEMPO DI PROTROMBINA E ALLUNGATO

VALORE PROGNOSTICO TEST

CLASSIFICAZIONE DI CHILD/PUGH
VALUTAZIONE DEL GRADO DI SEVERITA DI UNA MALATTIA EPATICA CRONICA SEVERITA

SEGNI CLINICI TEST DI LABORATORIO 0 I

SCORING TEST II III

ASCITE ENCEFALOPATIA (GRADO) BILIRUBINA (micromoli/l) ALBUMINA (g/l) TEMPO PROTROMBINA (sec)

assente 0 < 25 > 35 1- 4

lieve 1-2 25-40 28-35 46

moderata 3-4 > 40 < 28 >6

MALATTIA LIEVE MODERATA GRAVE

- GRADO A - GRADO B - GRADO C

SCORE 5 6 SCORE 7 9 SCORE 10-15