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SEP

CBTIS # 56

DGETI

Identificar Leucemias y Realizar Tcnicas de Valoracin Hemosttica Q.B.P Nohemi Rogel Garca *Resumen de Leucemias Agudas y Crnicas Alumna: Dulce Amrica Salazar Mximo 5G Aula: B-2 Tcnico Laboratorista Clnico Turno: Vespertino Ciclo Escolar: 2011-2011 Fecha: 3 de Octubre del 2011.

LEUCEMIA
El trmino leucemia fue utilizado por primera vez por Rudolph Virchow para referise a enfermedades con un aumento notable de leucocitos en sangre. La Leucemia es una enfermedad neoplsica progresiva del sistema hematopoytico caracterizado por la proliferacin no regulada de celulas progenitoras, adems difiere respecto a su agresividad, clula de origen, caracteristicas clnicas y respuestas a un tratamiento. La leucemia se clasifica en: LEUCEMIA AGUDA Las leucemias agudas son un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por la proliferacin progresiva no regulada y la acumulacin de precursores hematopoyticos inmaduros y malignos en la mdula sea. Existe maduracin de formas inmaduras (blastos) y pocas formas maduras. Las clulas neoplsicas inmaduras se vierten en sangre perifrica produciendo leucocitosis. Si no es tratada provoca rpidamente la muerte ordinaramiente en el transcurso de meses. LEUCEMIA CRNICA Las leucemias crnicas tienen frecuentemente un inicio insidioso, es menos agresiva y si no se provoca su remisin causa la muerte al paciente en meses incluso en aos, puede evolucionar sin causar transtornos graves en aos, se presentan generalmente clulas maduras. Estos dos grupos principales se clasifican en mieloides y linfoides de acuerdo al origen de la clona de la clula leucmica es decir a su caracteristica citolgica y de acuerdo tambin al grado de maduracin de la clula. Las leucemias mieloides son aquellas leucemias en donde se afecta la clula progenitora mieloide (UFC-GEMM). Las leucemias linfoides son aquellas en donde se afecta principalmente a la clula progenitora linfoide. Una leucemia puede ser causada por diferentes factores leucemgenos y son: *Susceptibilidad gentica como el Sindrome de Down. *Mutacion somtica y Radiaciones a mas de 100 Rads. *Productos Quimicos como el Benceno. Las clulas leucmicas no proliferan como consecuencia de los estmulos que normalmente incrementan la produccin celular, y tampoco responden a los diversos factores que normalmente inhiben la produccin celular en la mdula sea. Es decir la reproduccin celular es autonma como consecuencia en mutaciones en los genes que determinan el crecimiento y proliferacin celulares, tales como aquellos que codifican para receptores de factores de crecimiento, protenas fosforiladores (RAS), factores de transcripcin y factores inhibidores de la apotosis (muerte celular programada).

LEUCEMIAS AGUDAS
Las leucemias agudas son aquellas en las cuales sino se provoca su remisin suelen ser mortales en el plazo de 3 meses o ms. La mdula sea esta repleta de clulas primitivas. Hay 2 tipos de leucemias agudas y son: Leucemia Mieloide Aguda o Leucemia Mieloblstica Aguda y Leucemia Linfoide Aguda o Leucemia Linfoblstica Aguda. Se clasifican de acuerdo al origen celular, los parmetros para definir a las leucemias agudas y sus subgrupos principales incluyen el criterio morfolgico FAB(Franco Americano Britnico), reacciones citoqumicas, marcadores celulares, anormalidades citogenticas y gentica molecular. Entre los sintomas y los signos clnicos de las leucemias agudas se encuentran: palidez, fatiga, debilidad debido a la anemia, hemorragias, hemorragias petequiales, hemorragias cerebrales, el cuadro de coagulacin diseminada, dolor seo, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalia (aumento de los ganglios linfticos). El criterio del Franco Americano Britnico (FAB) para diagnosticar una leucemia aguda es un 30% de Leucoblastos en la mdula sea, asi mismo es indicado realizar un examen fsico, un hemograma, una biopsia de mdula sea que revela blastos con una disminucin de clulas normales, la mdula sea puede ser tanto hipercelular como hipocelular incluso mostrar un grado de fibrosis, es frecuente encontrar cuerpos de Auer (inclusiones de grnulos azurfilos) en las clulas inmaduras leucmicas dentro de las Leucemias Mieloblsticas Agudas, estos bastones de Auer reaccionan con mieloperoxidasa y fosfatasa cida, por lo que se hace necesario realizar un anlisis citoqumico para diferenciar la naturaleza mieloide y linfoide utilizando reacciones como mieloperoxidasa, sudan negro B que tie fosfolpidos, y esterasas especificas como el cloroacetatoesterasa a los cuales las celulas de estirpe mieloides son positivas, mientras que las clulas de estirpe linfoide son negativas a dichas reacciones citoqumicas. La Leucemia Mieloblstica Aguda se presenta en adultos y lactantes de un ao, representa el 15% a 20% de las leucemias en nios. La clasificacin de las Leucemias Mieloblsticas Agudas segun el grupo cooperativo Franco Americano Britnico (FAB) es: Leucemia Mieloblstica Aguda sin diferenciacin (M0) Leucemia Mieloblstica Aguda con diferenciacin mnima (M1) Leucemia Mieloblstica Aguda con maduracin (M2) Leuemia Promiloctica Aguda (M3) Leucemia Mielomonoctica Aguda (M4) Leucemia Monoctica Aguda (M5) Eritroleucemia (M6) Leucemia Megacarioctica Aguda (M7)

Los subgrupos M0,M1,M2 Y M3 exhiben diferenciacin granuloctica y difieren en el grado de maduracin de granulocitos, el subgrupo M4 exhibe diferenciacin granuloctica y monoctica es decir hacia dos lneas celulares, el subgrupo M5 exhiben diferenciacin monoctica de forma predominante, el subgrupo M6 exhibe diferenciacin eritroctica y en la M7 existe una diferenciacin megacarioctica, los anticuerpos monoclonales que reaccionan con los subrupos de la M0 a M5 incluyen CD33, CD15 Y CD65, en cambio los marcadores CD34 y Desoxinucleotransferasa terminal (TdT) se presentan en clulas mieloides menos diferenciadas (es decir el subgrupo M0 y M1, en la M7 muestra positividad a CD41 Y CD61. En el subgrupo M0 se encuentran mieloblastos grandes con citoplasma basofilo, y sin granulos con una cromatina fina, en la M1, M2 Y M3 es comun encontrar bastones de Auer, en M1 y M2 se encuentran mieloblastos y se diferencian por la maduracin hacia granulocitos ms maduros (mas all del promielocito) en M1 es menos del 10% y en M2 es mas del 10%, en la M3 existe un predominio de promielocitos con granulacin intensa (variante hipergranular) y con escasos o nulos granulos (variante microgranular), la M3 es distinguible de la M2 (que tambin puede exhibir un aumento en promielocitos) debido al grado de granulacin ya que como se dijo antes en la M3 la granulacin es mas intensa. Los mieloblastos del subgrupo M0 son positivos en un 3% a mieloperoxidasa, asi mismo la M1, M2 Y M3 muestran positividad a mieloperoxidasa, sudan negro B y cloroacetatoesterasa. Los subgrupos M4 y M5 muestran un predominio de ms del 20% al 80% de clulas de estirpe monoctica (monoblastos, promonocitos y monocitos), en M4 30% son blastos (granulocitos), en el subgrupo M5 se encuentran 2 variantes poco diferenciada (M5A) que muestra 80% de clulas de estirpe monoctica, mientras que su variante bien diferenciada (M5B) las clulas de estirpe monoctica constituye mas del 80%, los monoblastos son grandes, con citoplasma azul grisceo y cromatina aterciopelada, en la M4 y M5 se presenta positividad a esterasas inespecficas (a-naftil butirato esterasa y a-naftil acetato esterasa), asi mismo la M4 muestra positividad variable a mieloperoxidasa, sudan negro b y cloroacetatoesterasa y cido perydico de Schiff (PAS). En el subgrupo M6 predominan eritoblastos nucleados y grandes en un 50% con un 30% de mieloblastos los cuales reaccionan con el cido perydico de Schiff (PAS). Finalmente en el subgrupo M7 predominan los precursores plaqutetarios (Megacariocitos) que presentan citoplasma azul claro, con o sin granulos positivos a a-naftil butirato esterasa y a PAS, en cambio muestran negatividad a mieloperoxidasa, sudan negro B, esterasas especficas (Cloroacetatoesterasa) y a a-naftil acetato esterasa. Entre las translocaciones cromosmicas se encuentran: En subgrupos M0, M1 y M2 se vinculan con una alteracin en cromosomas 8,21 y monosoma 5, en el subgrupo M3 la alteracion es en los cromosomas 15 y 17, el subgrupo M4 muestra una alteracin en el cromosoma 16, el subgrupo M5 posee alteracin en el cromosoma 11, el subgrupo M6 se vincula con alteracin en los cromosomas 5 y 7 y finalmente el subgrupo M7 se vincula con alteracin en cromosomas 5,7 y 21. Todas estas alteraciones van a conllevar a una mala diferenciacin en las celulas incluso a un bloqueo en su diferenciacin.

La Leucemia Linfoblstica Aguda se presenta en nios pequeos de 2 a 5 aos de edad. Se caracteriza por una proliferacin maligna de clulas progenitoras linfoides con infiltracin en la mdula sea e infiltracin extramedular. La clula predominante es un linfoblasto. La clasificacin de las Leucemias Linfoblsticas Agudas segun el grupo cooperativo Franco Americano Britnico (FAB) es: L1 tipo Homognea L2 tipo Heterognea L3 tipo Burkitt La L1 es ms comn en nios, se caracteriza por presentar linfoblastos pequeos, con citoplasma basfilo escaso, con pocas o ninguna vacuola, con una cromatina fina, pueden adquirir forma de raqueta y presentan un ncleo con hendiduras. Pueden tener forma de raqueta o espejo de mano La L2 es frecuente en adultos, se caracteriza por linfoblastos de diferente tamao, con citoplasma variablemente basfilo y abundante, con cromatina condensada y pocos nuclolos. La L3 las clulas linfoblsticas son grandes y poseen un citoplasma muy basfilo repleto de vacuolas que contienen lpidos neutros y su citoplasma es abundante, presenta cromatina fina y enormes nucleolos. En la inmunotipificacin el Desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT) ayuda a identificar linfoblastos promitivos de clulas ms maduras. Los marcadores HLA-DR, TdT, CD34, CD19, CD22 y CD10 estan presentes en el grupo de clulas B, B temprana, B comn y Pre-B, en cambio los marcadores TdT, CD7, CD8, CD3-cit estn presentes en clulas T y Pre-T.

En el tratamiento de las Leucemias Agudas un 50% a 70% de pacientes que padecen Leucemia Mieloblstica Aguda logran la remisin de la enfermedad con quimioterapia, se usan antimicrobianos para prevenir una infeccin por germenes patgenos durante los episodios de neutropenia, el subgrupo M3 se tratada con cido retinoico, se emplean factores de crecimiento o hemolinfopoyetinas humanas como factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos, se usa el anticuerpo monoclonal gentuzumabozogamicina, en lo que se refiere a las Leucemias Linfoblstica Agudas se utilizan farmacos como la asparaginasa y prednisona, metrotrexato, arabinosido de citosina e incluso corticoesteroides.

LEUCEMIAS CRNICAS
Las leucemias crnicas se caracterizan por ser de curso indolente y son: *Leucemia Granuloctica Crnica tambien llamada Leucemia Mieloide Crnica que a su vez se clasifica de la siguiente manera: Clasica Atpica Juvenil: presenta 2 variantes la variante Infantil y variante Adulto Leucemia Eosinfilica Crnica Leucmeia Basfilica Crnica Leucemia Neutrfilica Crnica *Leucemia Linfoctica Crnica *Tricoleucemia o Leucemias de Clulas Peludas La Leucemia Mieloctica Crnica se caracteriza por un crecimiento neoplsico de clulas mieloides en mdula sea, sangre perifrica incluso de forma extramedular, existe una predominacin de lnea granuloctica. La Leucemia Linfoctica Crnica se caracteriza por una proliferacin de linfocitos T y normales , los linfocitos B conforman el 90% de los casos) La Tricoleucemia se origina en los linfocitos B estos se caracterizan por prolongaciones en su citoplasma en forma de pelos. Entre los sintomas de las Leucemias Crnicas se encuentran fiebre, debilidad, perdida de peso, hemorragias, en el examen fsico se encuentra palidez, esplenomegalia, hepatomegalia, petequias, dolor seo y linfadenopata. En las Leucemias Crnicas existe una infiltracin extramedular, en la Leucemia Mieloctica Crnica en su variante adulta del subgrupo juvenil, en Leucemia Eosinfilica Crnica y Leucemia Basfilica Crnica existe un cromosoma de importancia clnica y es el Cromosoma Philadelphia recproco en cromosomas 9 y 22, se presenta en un 90% de los pacientes con esta leucemia, sin embargo este cromosoma se encuentra ausente en la variante infantil del subgrupo juvenil, en la Leucemia Neutrfilica Crnica y en la Leucemia Mieloctica Crnica Atpica, la Leucemia Mieloctica Crnica afecta a personas de 40 a 49 aos de edad incluso a menores de 5 aos (variante juvenil), mientras que la Leucemia Linfoctica Crnica afecta a individuos mayores de 50 aos siendo inexistente en nios y la Tricoleucemia afecta a individuos de 35 y 55 aos y predomina en el norte de Mxico. Para diagnosticar las Leucemias Crnicas se realizar un hemograma, un examen fsico, biopsia de mdula sea, en la Leucemia Mieloctica Crnica se observa una leucocitosis superior a 100x109/L, en un frotis de sangre se encuentran 30,000 leucocitos o mas por mm3 en los que predominan neutrofilos segmentados y mielocitos pero a diferencia de una Leucemia Aguda las Leucemias Crnicas muestran menos de 30% de blastos en mdula sea. En la leucemia linfoctica se observa una linfocitosis de 6000 o mas por mm3, y ms del 30% de linfocitos maduros en mdula sea. En la Tricoleucemia se observa una pancitopenia (disminucin de elementos granulocticos, trombocticos y eritrocticos) en sangre perifrica, se presenta un 20% de leucocitosis con numerosas clulas peludas. En la inmunotipificacin en la tricoleucemia se presenta positividad a

CD11, CD25, CD19 y CD20, en la leucemia linfoctica crnica se muestra positividad a CD5 y CD23. En el tratamiento de las leucemias crnicas se usa la esplenectoma, el a-interferon, el 2clorodeoxiadenosina, busulfn con una dosis de 4 a 10 mg/da, otro alquilante que se usa es la hidroxiorea, el mesilato de imatinid, tamben se usa la quimioterapia junto con la inmunoterapia y un transplante de mdula sea alognico, suelen usarser la combinacin de ciclofosfamida, el anticuerpo alemtuzumab (anti CD52), 6-mercaptopurina, y la 6tioguanina.

OTROS PADECIMIENTOS NEOPLSICOS


La micosis fungoide y el sndrome de Sezary es una enfermedad en la que algunas clulas del sistema linftico ( linfocitos T ) neoplsicos de pequeo o mediano tamao con ncleo cerebriforme se vuelvan malignas y afectan a la piel. Los linfocitos predominantes son T CD4+ segun El Grupo de Estudio del Linfoma Cutneo de la EORTC. La micosis fungoide/sndrome de Sezary generalmente se desarrolla lentamente durante un perodo de varios aos afecta a individuos de 50 aos generalmente varones . La enfermedad se puede diseminar desde piel a los ndulos linfticos o a otros rganos del cuerpo, como el bazo, los pulmones o el hgado. Cuando se encuentra un nmero elevado de clulas tumorales mas de 1000 por mm3 en la sangre, la enfermedad se llama sndrome de Szary. El sndrome de Szary (SS) es una variante de linfoma cutneo de clulas T y est definido histricamente por la trada de eritrodermia, linfadenopatas, intenso prurito y presencia de clulas neoplsicas (clulas de Szary) en piel, ganglios linfticos y sangre perifrica. En 1938, Szary y Bouvrain

describieron la trada clnica de eritrodermia, linfadenopatas y clulas atpicas circulantes en sangre perifrica, lo que hoy conocemos como sndrome de Szary. Para la clasificacin de la micosis fungoide/sndrome de Sezary se emplean las siguientes etapas: Etapa I : el cncer afecta a algunas partes de la piel, las cuales presentan parches rojos, secos y escamosos, pero no tumores. Los ndulos linfticos no estn grandes Etapa II : la piel tiene parches rojos, secos, escamosos, pero no tumores. Los ndulos linfticos estn ms grandes de lo normal, pero no contienen clulas cancerosas. Etapa III : casi toda la piel est roja, seca y escamosa. Los ndulos linfticos se observan normales o estn ms grandes de lo normal, pero no contienen clulas cancerosas. Etapa IV : se encuentran clulas cancerosas en los ndulos linfticos y el cncer se ha diseminado a otros rganos, como el hgado o el pulmn. Su tratamiento incluye la quimioterapia, quimioterapia tpica y radioterapia, se ha utilizado la llamada pauta d Winkelmann, que consiste en administrar 20 mg/da de prednisona, junto con 4 mg/da de clorambucil, el metotrexate a dosis preferentemente bajas, El diagnstico de la MF/SS se basa en los hallazgos clnicos combinados con la histologa de la biopsia de piel. El rasgo diagnstico del sndrome de Szary es la presencia de numerosos linfocitos cerebriformes con las propiedades citosqumicas propias de los linfocitos T (positividad focal con B-glucuronidasa y fosfatasa cido El diagnstico inmunogentico de la MF/SS puede realizarse con tcnicas de Southern blot o de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). Tcnicas de Southern blot. Con esta tcnica se estudia el gen que codifica la cadena beta del receptor T. -Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). En la actualidad la PCR est desplazando al Shouthern blot por su mayor sencillez, sensibilidad y permitirnos manejar material incluido en parafina. En este caso se estudia el gen que codifica la cadena gamma del receptor T Desde el punto de vista inmunohistoqumico la clula proliferante en la MF/SS es el linfocito T maduro cooperador de memoria (CD3+, CD5+, CD43+, CD45RO+, CD45+, CD4+, CD8, CD20, CD30) El antgeno CD7 puede ser negativo, a diferencia de las clulas T maduras. Se han descrito casos aislados con fenotipo T supresor CD4 CD8+.

BIBLIOGRAFA Atlas de Hematologa, Joaqun Carrillo Farga.

Hematologa Clnica, Shirlyn B Mackenzie, 2 Edicin en espaol.

Fundamentos de Hematologa, Guillermo Ruiz Arguelles, 4 Edicin. Dermatologa En Medicina General, Thomas B. Fitzpatrick, 7 Edicin.