A.M.G.E.L.S.

Domanda di ammissione alle giornate del

PROGETTO SENZA SCUOLA 2012

Il sottoscritto_____________________________________________________socio Amgels
SI
NO
residente a ___________________ Via ____________________________________________________
tel. (IMPORTANTE) _____________________________________________________________________
MAIL (importante) per ricevere info sul Progetto________________________________________________
recapiti telefonici di emergenza____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

CHIEDE
per il proprio figlio ___________________________________________di anni_______sesso
M
liscrizione alle seguenti giornate Senza Scuola:
Socio Amgels Non socio Amgels
TOTALE
Gioved 5 aprile
Venerd 6 aprile
Marted 10 aprile
Luned 30 aprile

Tempo pieno (8.00-17.00)

18

22

Tempo parziale (8.00-13,30)

13

16

Tempo pieno

idem

idem

____________

Tempo parziale

idem

idem

____________

Tempo pieno

idem

idem

____________

Tempo parziale

idem

idem

____________

Tempo pieno

idem

Tempo parziale

idem

idem
idem

TOTALE DA PAGARE al momento della presentazione della domanda

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_____________

____________
____________

______________

Segnalazioni particolari della famiglia (allergie, intolleranze, problemi di salute, altro):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Le iscrizioni per queste giornate sono aperte da luned 12 marzo marted 27 marzo
Il presente modulo deve essere consegnato nella sede dellAssociazione AMGELS Palazzina Ex
Acquedotto, Via dei Campi Sportivi 3, Rioveggio nelle seguenti giornate:
marted e gioved
mercoled 18 alle 20
sabato
h. 17,30 - 19
h. 18-20
h. 16-18

Dichiaro di aver preso visione del Regolamento che viene allegato a questa domanda di
ammissione e di volerne rispettare le indicazioni, pena lesclusione dal Progetto.
Rioveggio ________________

In fede
_________________________

Sede del servizio: Palazzina Ex Acquedotto Via dei Campi Sportivi 3 40026 Rioveggio (BO)