Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Electrocucin
Mximo Uribe Ortega y Hugo Valenzuela Salamanca.

:: Caso Clnico
Se nos llama por un trabajador de 40 aos, sin antecedentes mrbidos, quien realizaba conexiones elctricas domiciliarias de 220 voltios, presentando descarga en su mano derecha cayendo desde 3 mts. de altura, a travs de andamios y con prdida de conciencia momentnea. Al llegar al lugar se mantena en suelo conciente pero notoriamente confuso. Cules seran sus primeras acciones? Habr alguna consideracin especial a tener en relacin a este tipo de trauma?

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender el concepto de electrocucin Comprender el fenmeno fsico causante de las lesiones por electrocucin Describir los efectos de la corriente elctrica en el cuerpo Describir el manejo prehospitalario del paciente electrocutado

APOYO TEMATICO
Conceptos fsicos de Corriente, electricidad, resistencia, voltaje e impedancia Captulo de Shock Captulo de Arritmias

La electrocucin se define en estricto rigor como: muerte producida por el paso de una corriente elctrica a travs del cuerpo; por lo que sera ms correcto hablar de lesin elctrica, para referirnos a toda la gama de dao tisular que puede generar la corriente elctrica en el cuerpo, incluyendo la muerte. (1, 2,3) Las lesiones elctricas dan cuenta de una considerable suma de morbilidad y mortalidad, que usualmente pudiera haberse prevenido con simples medidas de seguridad. Actualmente, las lesiones elctricas en los EE.UU. generan ms de 5000 consultas en servicios de urgencias, constituyen hasta un 7% de las admisiones en centros de quemados, y produce alrededor de 1000 fallecimientos anuales (2), es la quinta causa de muerte entre los accidentes ocupacionales y la segunda en el rubro de la construccin. Ms de la mitad de los decesos se producen por contacto con fuentes de bajo voltaje. (4,3) La Corriente Elctrica. La Corriente Elctrica (CE) se define como un flujo de electrones entre dos puntos de diferente potencial elctrico. El volumen o densidad de electrones que fluye entre estos puntos determina la intensidad de la corriente o amperaje (I), la fuerza electromotriz que mueve a estos electrones entre los dos polos se conoce como diferencia de potencial o voltaje (V), y la resistencia que oponen los tejidos a que la corriente fluya a travs de ellos se

denomina resistencia (R). Estas variables se relacionan en la Ley de Ohm: I = V / R. As se establece, que la intensidad de la corriente que logra ingresar al interior del cuerpo es proporcional al voltaje de la fuente generadora e inversamente proporcional a la resistencia que opone la piel, ropa o cualquier otra barrera. (5) As tambin, el calor que genera la corriente elctrica, se determina por la Ley de Joule: E = I2 R T. Donde (E), es la energa trmica que se libera a los tejidos (externos o internos), la cual ser directamente proporcional a la resistencia tisular (R), al tiempo (T) de duracin de la exposicin a la corriente y principalmente a la intensidad de corriente a la cual se expone el tejido(5, 6) La corriente elctrica puede ser clasificada de diversas formas, de las cuales consideraremos dos: Tensin o Poder: Se refiere al voltaje de corriente. Segn algunos estndares elctricos se considera alta tensin sobre 600 volts, sin embargo la literatura mdica concensa el alto voltaje (o alta tensin) sobre 1000 volts (utilizada en ferrocarriles, metro, torres
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de alta tensin) y el bajo voltaje, bajo 1000 volts. (utilizada en la iluminacin publica, en las casas, algunas industrias)(3, 4, 6) Tipo de Corriente: Se refiere a la corriente directa o continua (DC), y la corriente alterna (AC). La continua es un flujo unidireccional de corriente, y la alterna es aquella que cicla su direccionalidad. El tendido elctrico domstico cicla a 60 veces por segundo, 60 Hz.(5, 6) Efectos de la Corriente Elctrica en el Cuerpo. La CE produce lesiones elctricas mediante cinco mecanismos: Sistema Neurolgico Cutneo Cardiovascular Respiratorio Musculoesqueltico Renal

cuerpo.(4, 7) Trmico: agresin indirecta, aquella quemadura ocurrida al incendiarse la ropa de la victima u otro elemento circundante.(4) Traumtico: agresin indirecta, dada por impactos recibidos cuando la vctima es arrojada (pueden ser varios metros) usualmente por DC, y tambin como resultado de contraccin tetnica violenta (AC). Se han descrito fracturas escapulares, vertebrales y luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma de impacto, slo CE (4, 9, 10) La CE, puede daar todos los sistemas del cuerpo (Tabla 1).

Lesin Compromiso de consciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral, disfunciones medulares, neuropatas perifricas Quemaduras de diferente tipo (elctrica, trmica, electroqumica), extensin y profundidad PCR, arritmias, hipotensin (ligada a hipovolemia), hipertensin (por liberacin de catecolaminas), dolor precordial (por espasmo coronario), bloqueos AV y de ramas, rupturas vasculares, sndromes compartamentales, hemlisis intravascular. Paro respiratorio, edema pulmonar, neumona aspirativa, quemadura de va area. Rabdomiolisis, fracturas vertebrales, escapulares, luxaciones de hombro, quemaduras peristicas, osteomielitis, fibrosis muscular. Insuficiencia renal aguda (por depsito de pigmento hem e hipovolemia), necrosis tubular aguda, mioglobinuria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipokalemia.

Tabla 1: Lesiones generadas por corriente elctrica (3, 4, 6).

Contacto Directo: es la agresin producida directamente por el flujo de corriente a travs de los tejidos, donde la victima se convierte en parte del circuito. A menudo la lesin se encuentra delimitada por las heridas de entrada y salida, donde la herida de entrada normalmente es redonda u ovalada, color grisceo o amarillo pardo, con reaccin inflamatoria circundante, mientras que la de salida usualmente se ve ms deshilachada con aspecto explosivo. (7, 8) La CE moviliza un gran potencial elctrico transmembrana que puede generar verdaderas disrupciones de la membrana celular, fenmeno conocido como electroporacin. Se produce as el dao principalmente en clulas nerviosas y musculares (rabdomiolisis), seguidas por los vasos sanguneos y mucosas (dado que ofrecen menor resistencia). El dao tisular finalmente es producido por la generacin interna de calor y por la electroporacin.(4, 6, 7) Arco o Relmpago: es una agresin de contacto indirecto, ya que el paciente no forma parte de circuito, sino que se vuelve parte del arco elctrico, que es una chispa de corriente formada entre dos objetos de diferente potencial que no se encuentran en contacto entre si. A menudo se generan temperaturas muy elevadas (hasta 3000 C), por lo que existen quemaduras muy profundas.(4, 7) Destello o Flama: agresin indirecta, genera quemaduras superficiales por destello elctrico, suceden cuando la corriente afecta la piel, pero no entra al
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Las manifestaciones clnicas dependern de la intensidad de corriente que logra fluir efectivamente por los tejidos (Tabla 2). Factores Determinantes de Severidad. Es importante considerar los siguientes factores para dimensionar la mayor o menor severidad que puede alcanzar una lesin elctrica: Intensidad de Corriente: conforme al cuadro anterior, a mayor intensidad, mayor flujo de electrones, mayor dao termo-elctrico. Poder de la Corriente:: las lesiones por alto voltaje suelen ser ms graves (parlisis respiratoria, asistolia, cadas, gran quemado), pero las de bajo voltaje, tambin producen la muerte por FV, adems de arritmias.(4, 6) Tipo de Corriente: se dice que la AC es tres veces ms peligrosa que la DC, por la facultad de producir tetanizacin, atrapando a la victima y aumentando el tiempo de exposicin. (4, 7) Adems, el cambio de sentido y las repetidas descargas que esto conlleva, aumentan la posibilidad del fenmeno R sobre T (estimulacin de fibras miocrdicas en su perodo refractario relativo y, por tanto, alto riesgo de FV). En este sentido se considera menos peligrosa aquella de alto voltaje y alto numero de ciclos (Hz), que aquella de bajo voltaje y menor Hz.(7, 8) Resistencia de los Tejidos: la piel seca normal presenta una resistencia de alrededor de 105 ohms,

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Intensidad 1 2 (o 5) mA 2 (o 5) 10 mA 10 20 mA 15 25 mA 30 50 mA 30 90 mA 50 100 y ms mA 25A 5 10 A

Clnica Sensacin de hormigueo (parestesia) Sensacin dolorosa Contraccin tetnica de las manos (o de la extremidad en contacto) Lesin producto de intensas contracciones musculares; no se afectan las funciones cardiaca ni respiratoria Paro respiratorio secundario a tetanizacin del diafragma y de la musculatura respiratoria Paro respiratorio por paso de la corriente a la mdula espinal. Fibrilacin Ventricular Quemaduras graves extensas Asistola Las complicaciones, no necesariamente mortales, incluyen: sepsis, gangrena que requiere amputacin, disfunciones neurolgicas, cardiacas, renales o siquitricas. (8) Es interesante comentar que la evolucin del rigor mortis en la vctima de electrocucin, es mucho ms rpida que en el resto de los fallecidos, mientras en estos ltimos tardar alrededor de 5 horas, el cuerpo electrocutado tardar solo una hora, lo que ms all de lo anecdtico, es importante del punto de vista medico legal.(14)g Manejo Teraputico. Pensando en el lesionado grave por CE, el manejo de estos pacientes tiene tres pilares fundamentales (15) Seguridad de la escena. Tanto para la vctima como para los reanimadores. Mantencin de la funcin respiratoria y cardiaca Provisin de cuidado a las lesiones asociadas. Particularmente quemaduras y fracturas. Se debe tener especial cuidado con fuentes de alto voltaje cercanas, ya que hasta la madera seca puede conducir considerable corriente de voltaje mayor a 30.000 v, adems de la posibilidad de arco elctrico de alta energa. (4) La reanimacin de estos pacientes debe ser agresiva, ya que pacientes que aparentan ya estar muertos se han recuperado totalmente. (3,12) Desarrollar los protocolos pertinentes del manejo del ABC y AVCA, segn cada paciente. Intubar al gran quemado o al que tenga compromiso de la va area. Manejar las arritmias con las dosis habituales para drogas y electricidad (cardioversin, desfibrilacin). (6) Se pueden desarrollar arritmias (ventriculares, supraventriculares y bloqueos) an ms de 12 horas despus del accidente, por lo que se recomienda monitorizar por 24 horas a los pacientes (aunque no es una complicacin frecuente) (2, 3) Se requiere una reposicin tambin agresiva de volumen para el paciente con dao tisular extenso o en shock hipovolmico, para combatir la mioglobinuria (secundaria a rabdomiolisis), que producir en corto plazo falla renal aguda.(3, 4, 6) En el paciente hipotenso se puede administrar un bolo inicial de 10 a 20 ml/Kg., para luego mantener intrahospitalariamente un aporte que permita una diuresis de 1 a 2 ml/Kg./hora.(6) La reposicin
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Tabla 2: Manifestaciones clnicas producidas por la corriente elctrica, segn su intensidad. (5, 6)

frente a una corriente de 220 volt, permite una intensidad de 2,2 mA, lo que producir parestesia o dolor. La piel hmeda, en cambio, puede disminuir la resistencia en 100 veces, reducindola a solo 1000 ohms, lo que permitira una intensidad de 220 mA y podra producir FV. (2, 5) Al existir una resistencia alta, el flujo de electrones que efectivamente atraviese esa resistencia ser menor (Ley de Ohm), pero el calor que se liberar a causa de esa resistencia ser mayor (Ley de Joule) Dado que la resistencia es la piel, esta se quemar y si la quemadura llega a ser profunda, la barrera desaparecer, la resistencia ser prcticamente cero y la intensidad de corriente al interior del cuerpo finalmente ser muy alta. (3) Patrn de Contacto: se refiere a la duracin del contacto y la trayectoria de la corriente. Donde, frente a una misma dosis de corriente, la admisin final de intensidad depender de la duracin del contacto: a mayor tiempo, mayor lesin. En cuanto al trayecto, comnmente se dice que el trayecto mano-mano es el ms riesgoso por la posibilidad de flujo a travs del corazn, sin embargo se ha reportado evidencia de mayor nmero de muertes en el trayecto pie-mano. Ambos trayectos seran los ms riesgosos.(2, 4, 11) Lesiones Asociadas: es muy relevante considerar que los pacientes graves, pueden estarlo debido a lesiones concomitantes por cadas, quemaduras trmicas, asfixia por inmersin, o algn otro caso.(4) Consideraciones. Las alteraciones del ritmo post lesin elctrica son en su mayora de buen pronstico (en los que no presentaron PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia sinusal, CVP o alteraciones temporales del ST y onda T que luego remiten.(6, 11) As tambin, la recuperacin post PCR puede ser rpida y total, dada la ausencia de patologas de base.(12) No obstante, se ha reportado necrosis miocrdica, disfuncin biventricular, hipokinesia ventricular izquierda persistente post lesin elctrica en pacientes previamente sanos.(2, 6, 11, 13) De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que efectivamente fallecen, la mayora muere inmediatamente y por arritmia letal (aproximadamente un 90%), y cercano a un 10% fallece posteriormente por complicaciones. (2)

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es mayor que en el quemado habitual, ya que quemaduras de poca superficie externa, puede encubrir una injuria interior extensa. La replecin de volumen en el paciente peditrico debe ser ms cuidadosa, dado que su tolerancia a la sobrecarga de fluido es limitada y el edema cerebral es ms comn en nios con mioglobinuria. (3) El manejo de las lesiones asociadas no puede descuidarse, recordando que pueden haber lesiones musculoesquelticas importantes an sin antecedente de trauma. La reduccin e inmovilizacin de fracturas se realiza de la manera habitual, pero teniendo cuidado de pesquisar y no agravar probables lesiones neurovasculares subyacentes al flujo de corriente. (6, 8, 9, 10) Las lesiones puramente trmicas se tratan como tales. (4) Ahora bien, los pacientes con lesiones menores, sin prdida de conciencia, que no presentaron tetanizacin, ni piel hmeda, y el trayecto de corriente no fue a travs del corazn, no necesitan evaluacin electrocardiogrfica, ni monitorizacin posterior, ni estudios de laboratorio. (4) Los pacientes asintomticos, con lesin por bajo voltaje, sin quemaduras importantes, sin alteraciones al ECG, ni mioglobinuria, no necesitan hospitalizacin. Todos los dems pacientes deben hospitalizarse. (4) :: Apuntes

Lesiones por Descarga de Rayo. En el contexto nacional, la incidencia de casos de descarga por rayo no es significativa, ms bien anecdtica. El rayo, en rigor no es ni AC ni DC, pero se comporta ms como corriente directa, ya que es energa que se mueve unidireccionalmente. (4) Tiene una magnitud de energa mucho mayor que la descarga elctrica (en promedio puede ser de 2000 a 2 mil millones de volts), pero de una duracin mucho menor (de 10-4 a 10-3 segundos), por lo que solo una pequea parte de esa energa entra al cuerpo. El rayo provoca una despolarizacin masiva de las fibras miocrdicas llevando a la asistola, antes que a la FV. En muchos casos, el automatismo cardaco puede restablecer el ritmo sinusal espontneo. Sin embargo, el paro respiratorio concomitante producto del espasmo de la musculatura respiratoria y de la inactividad de los centros respiratorios bulbares, producen un segundo paro cardaco esta vez de origen hipxico por falla ventilatoria. (4, 6) Si varias personas sufrieran una descarga por rayo debe realizarse un triage inverso, dando prioridad a aquellos pacientes que estn en paro cardaco o respiratorio, pues estos pacientes tienen una alta tasa de sobrevida (a diferencia de los PCR por otras causas). (4)

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Caso clnico inicial: resolucin

Al llegar al lugar tuvimos la precaucin de bajarnos de la ambulancia con el monitor cardiodesfibrilador, presumiendo la posibilidad de una arritmia o un PCR en el peor de los casos. Primero determinamos la seguridad del escenario, asegurndonos que el switch central de la energa elctrica del domicilio estuviese desconectando. En este caso y adems por la cada de altura, comenzamos por proteger la columna cervical del lesionado. Este ventilaba espontneamente, polipneico, sin compromiso de la va area, y adems confuso. El paciente refera intenso dolor en hombro derecho, presentando una quemadura profunda en su mano derecha tipo B y otra en la palma de la rodilla izquierda tipo AB. Averiguamos que mientras realizaba la instalacin elctrica, su andamio se desestabiliz, con lo cual se apoy en la muralla con la rodilla izquierda, generndose as el circuito.

Figura 1:

Figura 2:

Cabe sealar que los guantes de trabajo se encontraban muy bien doblados sobre una caja de herramientas a unos metros de l. Evaluamos su condicin hemodinmica, la cual se encontraba estable con un PA de 110/65, PAM de 83, pero con una FC irregular de 123 lpm. EL ECG evidenci un RSI, con presencia de EV monomrficos aislados. Inmovilizamos al enfermo, administrndole O2 al 100%, obtuvimos un acceso vascular por el cual administramos 1000 cc SRL durante el traslado. El paciente se quejaba de dolor intenso, especialmente en sus quemaduras, se manej con Morfina 3mg. ev por 2 veces. Durante todo el traslado observamos continuamente el comportamiento electrocardiogrfico del enfermo, este se mantuvo estable aun con EV hasta la entrega en el SU monitorizamos
Preguntas. 1. Durante el rescate de este paciente cual ser la secuencia de acciones a realizar a) ABC, fijacin de columna cervical, O2 100%, va venosa con S. Fisiolgico b) ABC, O2 100%, monitorizacin ECG, va venosa con S. Ringer Lactato c) Seguridad de la escena, A +fijacin cervical BC, O2 100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer lactato. d) Seguridad de la escena, A+fijacin cervical BC, O2 100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer lactato, analgesia. e) Ninguna de las anteriores. 2. Que tipo de complicaciones puede presentar el paciente luego del accidente elctrico? a) apnea por contraccin diafragmtica b) Fibrilacin ventricular c) Arritmias cardiacas d) Shock e) Todas las anteriores 3. Que tratamiento, durante la reanimacin, no debemos olvidar en este paciente? a) Administracin de fluidos b) Analgesia c) Evaluacin secundaria en busca de otras lesiones d) Oxigenacin e) Todas las anteriores

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Bibliografa
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