1.

DATOS DE FILIACION Nombre Domicilio Fecha de Nacimiento Intormante

Edad Edad 2. MOTIVO DE CONSULTA

Sexo

M F Confiabilidad

3. ENFERMEDAD ACTUAL

4. ANTECEDENTES PERSONALES a. ANTECEDENTES PRENATALES Edad de la Madre G P A Causas de Abortos: Duracion de Gesta: Pretermino Termino Postermino Peso que Aumento la Madre durante la Gesta: Kg Numero de Controles Durante la Gesta: Complicaciones Durante el Embarazo: Si No Explicar Complicaciones: Enfermedades Durante el Embarazo: Toxoplasmosis Rubeola Citomegalovirus Hipertension Diabetes Otros: b. ANTECEDENTES PERINATALES Donde fue atendido/a Tiempo de Labor de parto Tipo de Parto Eutosico

Herpes

Cesrea

Porque?

Peso del Producto al Nacimiento: Kg Talla del Producto al Nacimiento: cm Perimetro Ceflico del Producto al Nacimiento: cm Edad Gestacional Segn la Escala de Capurro: APGAR Dificultades durante el Parto: Explicar Dificultades: Hospitalizaciones Poliglobulia Ictericia Hipoglicemia Infeccion

semanas

c. ANTECEDENTES POSNATALES 1. ALIMENTACIN: Lactancia Exlusiva hasta: Introduccion de Alimentos Solidos a los: Tipo de formula utilizada Edad de Destete Dieta Actual: Enfermedades asociadas a la alimentacion: 2. DESARROLLO: Sosten Cefalico: Alcanza Objetos: Balbucea: Fija Mirada: 3. CONDUCTA:

Se sienta solo: Pinza: Primera Palabra Choca Juguetes:

Camina Solo: Garabatos: Numero de Palabras Actual Entiende con lo que Juega:

4. INMUNIZACIONES: BCG Rotavirus Neumococo 5. ENFERMEDADES PREVIAS

Pentavalente: 1 2 3 R VPO: 1 2 3 R Influenza

SRP Hepatitis B

5. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

6. EXAMEN FISICO Aspecto General: Signos Vitales: Estado Nutricional: Escala de Gomes: Piel: Cabeza, Ojos, Nariz: Oidos: Orofaringe y Cuello: Cardiovascular Pulmonar: Genitourinario: Extremidades: Neurolgico: Pulso Peso FR Talla T: PC

7. DIAGNOSTICO 1. 2. 3. 4. 8. TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4.