CICLO CARDIACO Y FUNCION VENTRICULAR

I.INTRODUCCION Se define como ciclo cardaco la secuencia de eventos elctricos, mecnicos y sonoros que ocurren durante un latido cardaco completo. Estos eventos incluyen la despolarizacin y repolarizacin del miocardio, la contraccin (sstole) y la relajacin (distole) de las diferentes cavidades cardacas, el cierre y apertura de vlvulas asociado y la produccin de ruidos concomitantes. Todo este proceso generalmente ocurre en menos de un segundo. Para entender mejor la funcin cardaca a travs de este ciclo es necesario dividirlo en fases y observar los diferentes eventos que sueceden en cada una de ellas. Introduccin Ciclo Cardaco Determinantes Objetivos Procedimiento Preguntas seminario del

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Al final de una contraccin se inicia la distole ventricular, que incluye la relajacin isomtrica, la fase de llenado rpido, la fase llenado lento y finaliza con la contraccin auricular. La sstole ventricular inicia con la contraccin isomtrica y continua con la fase de eyeccin rpida y la fase de eyeccin lenta. Es importante recordar que existen diversos determinantes de la funcin cardaca que pueden alterar las fases del ciclo. Como una primera aproximacin a estos determinantes podemos afirmar que: La precarga depende del volumen del ventrculo al final de la distole (VFD), la postcarga representa la presin artica en contra de la que el ventrculo debe contraerse, el inotropismo corresponde a la fuerza intrnseca que genera el ventrculo en cada contraccin como bomba mecnica, la distensibilidad se refiere a la capacidad que el ventrculo tiene de expanderse y llenarse durante la distole y la frecuencia cardaca, es el nmero de ciclos cardacos por unidad de tiempo. En laboratorio de hoy tendr la oportunidad de repasar las diferentes fases del ciclo y observar mediante un modelo simulado los cambios que se generan en las diferentes variables cuando se modifican los determinantes de la funcin cardaca.

Ia. CICLO CARDIACO - Curva Presin / Volumen Si se disea una grfica comparando la presin contra el volumen del ventrculo izquierdo, el resultado que obtendremos es una curva cclica. Tanto en la sstole como la diastole, la presin del ventrculo izquierdo depende del volumen que contiene en su interior y de la distensibilidad. Es decir un ventrculo tienen una presin aumentada si es poco distensible o si tiene un volumen de sangre aumentado en su interior.

Los fenmenos cclicos pueden ser estudiados desde cualquier punto del mismo. Los principales eventos elctricos, mecnicos y sonoros, correlacionados en la curva de presin volumen se puede resumir en:

Distole Ventricular 1. Al final de una contraccin el ventrculo se relaja (en este punto ocurre la relajacin isomtrica (K) en la que hay un cambio de presin sin cambio de volumen). 2. Cuando esta la presin del ventrculo es menor que en la aurcula izquierda, se abre la vlvula mitral (A) y el ventrculo empieza a llenarse en dos fases: llenado rpido (B) y llenado lento (C). En algunas condiciones patolgicas se produce un tercer ruido (S3) (C) durante la fase de llenado rpido. 3. Antes de terminar el llenado se produce la onda P en el ECG (antes de D), posteriormente se contrae la aurcula y se produce la onda A en la curva de pulso venoso (D). En esa contraccin puede escucharse el 4o. ruido (S4) en ciertas situaciones. Despus se cierra la vlvula mitral, lo que produce el primer ruido cardaco - S1 (E). Justo antes de que se produzca este fenmeno sonoro, se despolariza el ventrculo y se genera el QRS del ECG.

Sstole ventricular 4. El ventriculo empieza a contraerse y la presin aumenta hasta que excede la presin en la aorta (hasta este momento se llama contraccin isomtrica (F), porque se presenta un cambio de presin sin cambio de volumen). 5. En este punto la valvula artica se abre (G) y se inicia la eyeccin rpida (H) y la eyeccin lenta (I) de sangre, que continua en contra de la presin artica hasta que disminuye la presin del ventrculo y se hace menor que la presin artica. Al final de esta fase se produce la repolarizacin del ventrculo y la onda T del ECG (I) 6. En este momento se cierra la vlvula artica y se genera el segundo ruido cardaco (S2) (J) y finaliza la eyeccin. A continuacin encontrar una grfica que muestra los eventos anteriormente descritos comparando: Presin del ventrculo izquierdo, presin en la aurcula izquierda, presin artica, volumen del ventrculo izquierdo, ruidos cardacos, pulso venoso y electrocardiograma:

Si le interesa observar todos estos fenmenos en movimiento, le recomendamos la excelente animacin desarrollada por el Dr. Don Blumenthal de la universidad de Utah, que se encuentra disponible en la siguiente direccin:

http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html

Ib. DETERMINANTES DE LA FUNCION CARDIACA En esta seccin se analizanr de una manera un poco mas detallada los principales determinantes de la funcin cardaca: Precarga, Postcarga, Inotropismo, distensibilidad y frecuencia cardaca. Todos estos factores sern estudiados de forma aislada en el transcurso del laboratorio.

1. Precarga Es la tensin en la pared ventricular al final de la distole. Debido a que esta tensin no se puede medir sino en preparaciones aisladas, se utiliza como medida prctica el volumen de fin de distole (VFD), que es proporcional a la tensin. La distensin de la fibra muscular dependiente del volumen de fin de distole, afecta la funcin ventricular por medio del mecanismo de Frank-Starling. EH starling defina este mecanismo como "La energa mecnica liberada con el pasaje del estado en reposo al estado contrado est en funcin de la longitud de la fibra muscular, es decir, del rea de superficies quimicamente activas". Esto significa que entre mayor sea la elongacin de la fibra miocrdica al final de la distole, mayor va a ser la fuerza de contraccin. Hoy sabemos que esta ley se cumple debido al aumento en el calcio intracelular asociado a la distensin de la fibra muscular, lo que permite una contraccin ms vigorosa. En la curva anterior puede observar una aumento de la presin y el volumen eyectado por un aumento de la precarga (Latido Azul en la grfica). 2. Postcarga Este determinante incluye a todas las fuerzas que el se oponen a la eyeccin ventricular. En la prctica se utiliza la presin artica como principal determinante de la postcarga. El ventrculo tiene mayor dificultad para contraerse si tiene que vencer una alta presin artica y viceversa. Segn esto entre mas alta sea la pregarga, peor va a ser la calidad de la contraccin La postcarga esta relacionada con el final de la sstole, puesto que la eyeccin finaliza cuando la presin generada por el ventrculo es igual a la artica. Si la postcarga es elevada la eyeccin ser mas corta, disminuir el volumen latido, aumentar el volumen de fin de sistole y la fraccin de eyeccin ser menor.

El volumen de fin de sstole mayor va a redundar en un volumen de distole mayor en el siguiente latido, de tal forma que un corazn normal puede compensar aumentado la fuerza de contraccin en el siguiente latido, sin embargo en un corazn enfermo, fisiolgicamente no se puede compensar esta eventualidad. En la curva anterior puede observar una aumento de la postcarga (Latido Azul en la grfica) y una disminucin en la cantidad de volumen eyectado.

3. Inotropismo Es la capacidad intrnseca del msculo cardaco contraerse en contra de una carga, despus de su activacin elctrica. De una manera mas precisa podemos afirma que el inotropismo se puede medir como la relacin presin / volumen sistlica. Esto significa que entre mayor presin pueda generar el corazn a un volumen determinado, mayor ser su inotropismo. En la actualidad no existe un mtodo preciso de medicin clnica para este parmetro: sin embargo puede ser inferido con la medicin de la fraccin de eyeccin por ecocardiografica o cateterismo. En la curva de presin / volumen, el inotropismo corresponde a la pendiente de la curva. EL inotropismo es dependiente de la integridad de la fibra miocrdica y del calcio disponible para la contraccin. Es decir, entre ms calcio disponible mejor la calidad de la contraccin y viceversa. En la curva anterior puede observar una aumento del intropismo que se manifiesta por una desviacin de la pendiente hacia a la izquierda y por un aumento en el volumen eyectado (Latido Azul en la grfica). 4. Frecuencia Cardaca El gasto cardaco est dado por la relacin entre frecuencia cardaca y volumen latido (GC = VL x FC). Con aumentos progresivos de la frecuencia cardaca se ha observado un aumento escalonado del inotropismo; por un fenmeno denominado escalera de Bowditch. Este fenmeno se explica por el aumento en la disponibilidad de calcio a frecuencias mayores (no se alcanza a recolectar y queda disponible). En el corazn intacto se ha observado experimentalmente que sin otros estmulos, el aumento de la frecuencia cardaca en un rango entre 50 y 180 latidos / minuto, no modifica el gasto puesto que el volumen latido disminuye proporcionalmente. Cuando la frecuencia aumenta por encima de estos valores el gasto si disminuye como consecuencia del escaso tiempo de distole, que impide llenado adecuado. Por otra parte a frecuencias menores de 50 lat / min el gasto tambin cae, ya que la precarga no puede seguir aumentando por la rigidez del pericardio que limita el volumen mximo que el corazn puede recibir.

5. Distensibilidad La distensibilidad es un trmino que describe la relacin del volumen y la presin de una estructura; en el corazn el termino se aplica a la relacin en las cmaras. Esta relacin se podra expresar como dV/dP, es decir cambio de volumen por unidad de presin. Entre mayor sea la distensibilidad de una estructura, mayor ser su capacidad de recibir volmenes sin modificar mayormente su presin. En el caso del corazn, la distensibilidad est determinada por el tejido conectivo intracardiaco y el pericardio. Esta propiedad permite amplios cambios de volumen con cambios mnimos de presin en un rango determinado. La distensibilidad tiene una estrecha relacin con otro determinante: la precarga. Si la distensibilidad disminuye (gran aumento de presin por unidad de volumen) la precarga tambin va a disminuir y viceversa. Recuerde que la precarga es el principal determinante de la funcin cardaca en adultos. II. OBJETIVOS

Una vez finalizada la prctica de laboratorio y el seminario correspondiente el estudiante debe estar en capacidad de: 1. Entender y diferenciar claramente los determinantes de la funcin cardaca: Precarga, Postcarga, Distensibilidad, Inotropismo y Frecuencia Cardaca. 2. Describir en que forma y magnitud, estos determinantes modifican las diferentes variables cardiovasculares (tales como volumen latido, gasto cardaco, presin arterial media, etc). 3. Aprender a identificar los fenmenos elctricos, mecnicos y sonoros del ciclo cardaco en una curva presin / volumen . 4. Desarrollar la destreza de calcular ciertas variables cardiovasculares con base en datos registrados. 5. Comprender la experimento. III. PROCEDIMIENTO 1. En el escritorio de Windows encontrar un acceso directo al programa "Simbiosys Fisiology Labs v.3.0". Haga doble clic sobre este cono. Si desea revisar un video de introduccin al programa HAGA CLICK AQUI (1.1 mb) 2. En el men "File" encontrar un item que dice "Load Physiological State". Seleccionelo y abr el archivo "FuncionVentricular.SIM" que se encuentra guardado en el directorio "c:\flabs". Si tiene dificultades para abrir este archivo consult a sus monitores. 3. Aparecer una ventana que dice "Loading a simmulation will delete any existing viewers. Are you sure you want to do this?". Presione el botn "Ok" 4. Identifique los paneles que contienen: a. La curva Presin / Volumen del ventrculo izquierdo. b. La curva presin de la aorta y el ventrculo izquierdo. c. La tabla de parmetros. d. La tabla de determinantes. importancia fisiopatolgica de los cambios observados en el

Siga el siguiente procedimiento: A. FRECUENCIA CARDIACA 5. Seleccione en el men "simulation", la opcin "Set simulator speed" y seleccione "Pause". 6. En la tabla que aparece a continuacin registre los datos solicitados abajo del 1-9 7. Seleccione en el men "simulation", la opcin "Set simulator speed" y seleccione "Normal". 8. En el panel determinantes presione con el puntero del ratn el candado que aparece a la izquierda del parmetro Sinus Rate. Aumente este valor a 140 latidos / min. 9. Espere al menos 60 segundos y repita los pasos 5 y 6. 10. Seleccione en el menu "simulation" el item "Reset Physiological State" 11. En el panel determinantes presione con el puntero del ratn el candado que aparece a la izquierda del parmetro Sinus Rate. Disminuya este valor a 30 latidos / min. 12. Espere al menos 60 segundos y repita los pasos 5 y 6. 13. Discuta con su monitor los cambios que se presentaron en ambas situaciones.

Determinante evaluado y parmetros medidos

Valor basal de Valor elevado de Valor disminuido de determinante evaluado parmetro parmetro evaluado evaluado Basal a 140 l / min. a 30 l / min.

Frecuencia Cardaca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Volumen fin sstole (LV ESV) Volumen fin distole (LV EDV) Volumen latido (Stroke Volume) Gasto (Cardiac output) Presin arterial (Arterial Mean Pressure) Fraccin de eyeccin (LV Ejection Fraction) Presin (RA Pressure) Presin (PA wedege ) venosa capilar central Pulmonar Cardiaco media

Presin fin distole ventrculo izq (LV EDP)

B. DISTENSIBILIDAD CARDIACA 14. Repita el paso 10 15. Repita los pasos 5, 6 y 7 16. Busqu en el panel determinantes el parmetro LV Beta. Aumente el valor de 0.02 a 0.040 (esto equivale a disminuir la distensibilidad cardaca). 17. Espere al menos 60 segundos y repita los pasos 5 y 6.

18. Repita el paso 10 19. Nuevamente en el panel determinantes el parmetro LV Beta. Disminuya el valor de 0.02 a 0.011 (esto equivale a aumentar la distensibilidad cardaca). 17. Espere al menos 60 segundos y repita los pasos 5 y 6. 18. Discuta con su monitor los cambios que se presentaron en ambas situaciones.

Determinante evaluado y parmetros Valor basal medidos determinante evaluado Distensibilidad Cardaca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Volumen fin sstole (LV ESV) Volumen fin distole (LV EDV) Volumen latido (Stroke Volume) Gasto (Cardiac output) Presin arterial (Arterial Press. Mean) Cardiaco media Basal 0.02

de Valor elevado Valor disminuido de parmetro de parmetro evaluado evaluado 0.040 0.011

Fraccin de eyeccin (LV Ejection Fraction) Presin (RA Pressure) Presin (PA wedege ) venosa capilar central Pulmonar

Presin fin distole ventrculo izq (LV EDP)

C. INOTROPISMO 19. Seleccione en el menu "simulation" el item "Reset Physiological State" 20. Seleccione en el men "simulation", la opcin "Set simulator speed" y seleccione "Pause". 21. En la tabla que aparece a continuacin registre los datos solicitados abajo del 1-9 22. Seleccione en el men "simulation", la opcin "Set simulator speed" y seleccione "Normal". 23. En el panel determinantes presione con el puntero del ratn el candado que aparece a la izquierda del parmetro LV Contractility. Aumente este valor a 1.75 24. Espere al menos 60 segundos y repita los pasos 20 y 21. 25. Repita el paso 19. 26. Nuevamente en el panel determinantes presione con el puntero del ratn el candado que aparece a la izquierda del parmetro LV Contractility. Disminuya este valor a 0.60 27. Espere al menos 60 segundos y repita los pasos 20 y 21. 28. Discuta con su monitor los cambios que se presentaron en ambas situaciones.

Determinante evaluado y parmetros Valor basal medidos determinante evaluado Inotropismo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Volumen fin sstole (LV ESV) Volumen fin distole (LV EDV) Volumen latido (Stroke Volume) Gasto (Cardiac output) Presin arterial (Arterial Press. Mean) Cardiaco media 1.00

de Valor elevado Valor disminuido de parmetro de parmetro evaluado evaluado 1.75 0.60

Fraccin de eyeccin (LV Ejection Fraction) Presin (RA Pressure) Presin (PA wedege ) venosa capilar central Pulmonar

Presin fin distole ventrculo izq (LV EDP)

D. POSTCARGA 29. Seleccione en el menu "simulation" el item "Reset Physiological State" 30. Al igual que en los ejercicios anteriores, detenga la simulacin, anote los parmetros basales y continue nuevamente con la simulacin (pasos 20, 21 y 22). 31. En la parte inferior izquierda de la pantalla encontrar un panel con el ttulo "TOOLS". Haga click sobre el item "Drug and Fluid Infusor", despus sobre el signo mas y aada los frmacos Phenylephrine (Agonista Alfa1) y Nitroprusside (Vasodilatador). 32. Cambie la dsis de Phenylephrine a 15 ug/kg/min (con la flecha que aparece al lado del crculo rojo) 33. Presione el crculo rojo que aparece al lado de Phenylephrine y espere 40 segundos. 34. Detenga la simulacin y anote los parmetros en su tabla de datos. 35. Repita el paso 29 y cambie la dsis de Nitroprusside a 4 ug/kg/min (con la flecha que aparece al lado del crculo rojo) y presione el circulo rojo. Espere otros 40 segundos. 36. Dentenga la simulacin, anote los datos y discuta con su monitor los cambios que observ

Postcarga 1 2 3 4 5 6 7 Volumen fin sstole (LV ESV) Volumen fin distole (LV EDV) Volumen latido (Stroke Volume) Gasto (Cardiac output) Presin arterial (Arterial Press. Mean) Fraccin Fraction) de eyeccin venosa (LV Cardiaco media Ejection central

RVS-B=___

RVS-FE=___

RVS-NTP=___

Presin (RA Pressure)

8 9

Presin (PA wedege )

capilar

Pulmonar

Presin fin distole ventrculo izq (LV EDP)

E. PRECARGA 37. Seleccione en el menu "simulation" el item "Reset Physiological State" 38. Detenga la simulacin, anote los parmetros basales (en especial el valor de LV EDV) y continue nuevamente con la simulacin (pasos 20, 21 y 22). 39. En la ventana "Drug and Fluid Infusor", presione el signo mas y aada "Whole Blood". 40. Cambie la tasa de administracin a 10000 ml/h (con la flecha que aparece al lado del crculo rojo) 41. Presione el crculo rojo que aparece al lado de "Whole Blood" y espere que se administren 500 ml. 42. Detenga la simulacin y anote los parmetros en su tabla de datos. 43. Repita el paso 37. 44. En "TOOLS", haga click sobre el item "Blood Withdrawal". Seleccione un volumen de 500 mls a razn de 10000 mls/hr. Presione el botn "Withdraw Blood". Espere a que termine la flebotoma, anote los datos y discuta con su monitor los cambios en ambos casos.

Precarga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Volumen fin sstole (LV ESV) Volumen fin distole (LV EDV) Volumen latido (Stroke Volume) Gasto Cardiaco (Cardiac output) Presin arterial media (Arterial Press. Mean) Fraccin de eyeccin (LV Ejection Fraction) Presin venosa central (RA Pressure) Presin capilar Pulmonar (PA wedege ) Presin fin distole ventrculo izq (LV EDP)

Inicial (VFD)

Aumento 500 mls Disminucin mls

300

Note que algunos parmetros son calculados a partir de los obtenidos. Revise sus frmulas para saber qu datos necesita para cada uno.

VIII. PREGUNTAS PARA RESOLVER DURANTE EL SEMINARIO 1. Explique brevemente que es la Precarga y como afecta la funcin ventricular. 2. Explique en que consiste la postcarga y como afecta la funcin ventricular. 3. Explique brevemente que es el Inotropismo y como afecta la funcin ventricular.

4. Describa de que manera la frecuencia cardaca afecta la funcin ventricular. 5. Que es la distensibilidad?, Como afecta la funcin ventricular? 6. Cual es el principal determinante de la funcin cardaca en adultos?. y en nios? 7. En la grfica que encuentra a electromecnicos: continuacin ubique los siguientes fenmenos

a. Apertura de la vlvula mitral y de la vlvula artica. b. Cierre de estas vlvulas. c. Sstole d. Distole e. Volumen de fin de sstole (VFS) f. Volumen de fin de distole (VFD) g. Inotropismo

Esperamos que esta gua de laboratorio haya sido una herramienta didctica para su aprendizaje cualquier comentario es bienvenido.

IX BIBILIOGRAFIA 1. Marino P. Hemodynamic Monitoring Ch 10 in The ICU Book 1998 2. Ibarra P "Fisiologa Cardiopulmonar aplicada" en Principios de Anestesiologa 1997