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CIRUGA GENERAL, TORCICA, BILIOPANCRETICA Y VASCULAR

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA | 2010

Contenido
CIRUGA GENERAL................................................................................................................................................... 1 HERNIAS........................................................................................................................................................................ 3 HERNIA INGUINAL APUNTES PUC .......................................................................................................................... 7 PATOLOGA QUIRRGICA DE BAZO ..................................................................................................................................... 9 PATOLOGA BILIAR LITISICA ........................................................................................................................................... 14 APENDICITIS AGUDA Y PERITONITIS................................................................................................................................... 19 PACIENTE POLITRAUMATIZADO (ATLS) ............................................................................................................................. 24 CIRUGA BILIOPANCRETICA................................................................................................................................. 29 PANCREATITIS AGUDA .................................................................................................................................................... 31 CNCER DE VAS BILIARES Y VESCULA BILIAR ...................................................................................................................... 38 URGENCIAS BILIARES ..................................................................................................................................................... 47 HIDATIDOSIS Y TUMORES HEPTICOS ................................................................................................................................ 53 CNCER PERIAMPULAR .................................................................................................................................................. 56 CIRUGA TORCICA ............................................................................................................................................... 63 CNCER PULMONAR ...................................................................................................................................................... 65 TRAUMA TORCICO ....................................................................................................................................................... 74 SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL ................................................................................................................................. 81 HIDATIDOSIS PULMONAR................................................................................................................................................ 90 CNCER DE ESFAGO..................................................................................................................................................... 98 CIRUGA VASCULAR ............................................................................................................................................ 105 LABORATORIO EN CIRUGA VASCULAR.............................................................................................................................107 OBSTRUCCIN ARTERIAL AGUDA....................................................................................................................................109 OBSTRUCCIN ARTERIAL CRNICA .................................................................................................................................112 PATOLOGA VENOSA ....................................................................................................................................................117 TRAUMA VASCULAR ....................................................................................................................................................122 TRAUMA VASCULAR DR. MARCELO LAGOS FERRADA.............................................................................................127 ISQUEMIAS VISCERALES ................................................................................................................................................132 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL Y DISECCIN ARTICA .....................................................................................................137 ESTENOSIS CAROTIDEA .................................................................................................................................................147

HERNIAS PATOLOGA QUIRRGICA DE BAZO PATOLOGA BILIAR LITISICA APENDICITIS AGUDA Y PERITONITIS PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Hernias inguinales ms frecuentes. Hernia: Protrusin (vocablo griego hernos), se define como defecto de la pared aponeurtica de la pared abdominal y a travs de este paso pueden protruir las vsceras. Se estima que en EEUU 15 de cada 1000 personas padecen de una hernia inguinoescrotal. En las estadsticas de los aos 60 se estimaba 10 millones de das perdidos de trabajo por esta patologa, 26 das por enfermo. Es una de las 10 principales causas de mortalidad, de resolucin quirrgica ms que mdica. En Chile se estima que deberan operarse 2500 pacientes cada 1 milln de habitantes al ao, 35000 pacientes al ao, constituyendo un problema econmico y social. La recidiva en la hernia indirecta es del 5% y en la directa de un 8%. Es la segunda causa de ciruga, la primera es la colelitiasis en Chile.

FACTORES PREDISPONENTES
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REGIN INGUINAL

La etiopatogenia de la hernia es muy variable: Multifactorial, difcil de atribuir a causa en particular. Variacin anatmica. Por ejemplo: la persistencia del conducto peritoneo vaginal, causante de la hernia indirecta. Alteracin del colgeno. Se sabe que los pacientes que presentas hernias poseen una alteracin en la relacin del colgeno tipo I y el III. Por ejemplo: Hernias bilaterales, sumado a una hernia umbilical; es obvio que van a tener una predisposicin gentica para desarrollar esta patologa. Desnutricin. Obesidad. Edad. A mayor edad, mayor desarrollo de hernias indirectas. Las directas son en pacientes jvenes. Sexo. Los hombres tienen mayor predisposicin por el tipo de trabajo, mayor fuerza. Las mujeres tienen mayor predisposicin para la hernia crural.

Es el asiento de la mayor parte de la hernia de la pared abdominal. Hay una zona de debilidad estructural, adems contiene el paso de importantes estructuras anatmicas. Se cree que cuando el hombre adquiri la posicin bpeda aparecieron los problemas de hernia, ya que todo el peso de las vsceras cae sobre esta zona.

A NATOMA

Primero hay que tener en cuenta cul es el msculo ms profundo. Hay 3 msculos: el transverso, el oblicuo interno y el externo. El primero es el transverso del abdomen, que tiene su insercin en las costillas ms bajas y en el ligamento inguinal. Las fibras del msculo transverso van a caer en forma de arco y van a formar la parte superior del canal inguinal. La capa que viene es el oblicuo interno. Se inserta en el canal inguinal en la pared superior, unindose a las fibras del transverso, conformando el tendn conjunto o arco del transverso. Ms superficial, el oblicuo externo. Va cubrir todo esto, slo deja una escotadura, el anillo inguinal superficial. Fibras del oblicuo interno conforman el cremaster, envolviendo los elementos del cordn espermtico que van desciendo hacia el escroto. 3

Detrs de todo esto hay una zona muy importante, descubierta, una zona de desbridar: el tringulo de Hasselbach, limitado hacia lateral por los vasos epigstricos, por el ligamento inguinal y por medial por el msculo recto del abdomen. La hernia indirecta se origina por el orificio inguinal profundo, en directa relacin a los elementos del cordn espermtico. El reparo anatmico es que aparecen laterales a los vasos epigstricos. Por qu es importante la persistencia del conducto peritoneovaginal? El testculo inicialmente se encuentra en el abdomen, pero con el crecimiento del feto va desciendo hacia el escroto, va arrastrando la tnica del peritoneo; la gran mayora de los casos se oblitera el conducto, y si persiste pueden protruir las vsceras y generar hernias. La hernia directa aparece desde atrs del orificio inguinal profundo y no ingresa entre las tnicas del cordn, sino ms bien adyacente a l y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y llegue al escroto. Fascia tranversalis: la zona que no estaba cubierta por msculo posee esta fascia, que no es peritoneo; van los vasos y el peritoneo va atrs. Es lo nico que da soporte a esta zona de debilidad. Es muy importante el MECANISMO DE LA COMPUERTA, que sirve de cierta manera para explicar por qu se producen las hernias en algunas personas y en otras no, si poseemos la misma anatoma. Cuando hay contractura muscular, el tendn conjunto transverso tira hacia un lado, la parte transversalis conforma una cintilla y tira hacia el otro lado; al hacer fuerza se genera un cierre de esta zona de debilidad y evita que se generen las hernias. Cuando uno tiene tos, maniobras de valsalva se genera este mecanismo y si no funciona se genera la hernia. El peritoneo va a constituir el saco de la hernia, ya que cuando se genera la hernia, las vsceras arrastran el peritoneo y conforman el saco. Por lo tanto, al operar hay que reducir, sacar las vsceras y el peritoneo. - Hernia indirecta se origina en el orificio inguinal profundo. - Hernia directa se origina medial a los vasos epigstricos. - La hernia crural, va medial a los vasos femorales, en el tringulo femoral, son propias de la mujer. Son hernias muy complejas. El anillo de la hernia es muy poco distensible: si atrapa un asa intestinal no puede volver y la hernia se estrangula.

TIPOS DE HERNIAS
Inguinales indirectas (70% de las hernias inguinales) Inguinales directas (20%) Crurales (7-8%) Hernia en pantaln: es una hernia indirecta ms una directa, protrusin por el anillo inguinal profundo y el tringulo de Hassellbach. Hernias por deslizamiento (7% hernias indirectas): un rgano se puede deslizar hacia el saco, no slo es el asa, generalmente se puede arrastrar el colon y la vejiga. La vejiga se arrastra con su cubierta peritoneal y puede retenerse en el saco. Hernia inguinoescrotal lateral: intermedia entre indirectas y directas, lo ms probable es que sea indirecta, ya que sta llegan al escroto. Si se diagnostica a tiempo se opera de nio por la presencia del canal peritoneovaginal, pero puede pasar desapercibida y persistir generando este tipo de hernia.

COMPLICACIONES

Se puede atascar o estrangular. La hernia atascada no tiene compromiso vascular de la pared intestinal, es una hernia que ocupa su saco, es irreductible y en general son asintomticos. Antes se reduca estas hernias, pero se fibrosa el saco y el contenido no puede volver. En la hernia estrangulada s hay compromiso vascular. Se mete en su anillo, y por falta de irrigacin se compromete su pared. Se puede complicar con perforaciones, con necrosis y una mortalidad del 11%. Otra complicacin es la hernia de Richter, que consiste en un pellizcamiento de un asa; no se mete el asa entera en el saco, sino en el borde de la pared. No va a tener obstruccin intestinal posiblemente. Hernia de Littre: rara, en un divertculo de Meckel que se intuba hacia un saco herniario.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO

Todo lo que genera linfoadenopatia de la regin inguinal: metstasis en el hodgkin, en las enfermedades venreas, etc. La hernioplasta se divide en 2 grandes grupos, las con tensin y sin tensin. Hoy se aplica la sin tensin. Se sabe que en aquellas reparaciones que involucren gran tensin en los tejidos, hay recidivas a futuro, as que lo que se est haciendo es la tcnica con malla. En las tcnicas con tensin se cierran estos defectos de anillo por los que protruyen las hernias. Se hacen colocando punto sutura entre el ligamento inguinal y una de las capas, como el transverso. Esto quedaba tirante, se realizaba una fuerza y estos puntos se soltaban y apareca la hernia nuevamente. Posteriormente se comenz a utilizar malla sobre estas suturas, actuando como cuerpo extrao generando fibrosis y dndole firmeza a la zona. El porcentaje de recidiva es mucho menor. Las mallas pueden ser puestas por anterior o posterior. Al colocarla por anterior funciona como faja, bajo el oblicuo externo, actuando como tapa. Las preperitoneales (posterior), se colocan entre el preperitoneo y la fascia tanversalis, siendo la malla el primer obstculo que van a tener las vsceras, por lo tanto son ms efectivas y ms lgicas por lo que se usa. El anillo igual se trata, se calibra, se cierra un poco y luego se coloca la malla.

Tcnica PHS (sistema de reparacin herniaria de Prolene, Prolene hernia system), combina las 2 tcnicas, tanto anterior como posterior. La malla consiste en un crculo, que queda unido a una zona central y se alarga cubriendo ambas zonas. La aleta alargada por anterior y la circular en le peritoneo.

EVISCERACIONES Y DEHISCENCIA

Se define como una falla aguda de la herida operatoria. Se genera por una dehiscencia de las capas aponeurticas del abdomen. En general se presenta luego de los primeros 7 das post operatorio. Tpico paciente con un problema respiratorio, comienza a toser y la herida se le abre, generalmente comienza a salir un lquido serohemtico, sanguinolento, como jugo de carne y es un signo bastante orientador, que pueda existir bajo la piel una evisceracin. La incidencia es del 0,2 al 3%, post laparotoma, en paciente aoso, que se han operado por patologa de urgencia, pacientes con problemas respiratorios de base, malnutridos. Las evisceraciones pueden ser abiertas o cubiertas, las abiertas aparece las vsceras hacia exterior, y las cubiertas quedan contenidas por piel. Estas se diagnostican con la salida de lquido serohemtico. Hay que abrir unos puntos, ver la lnea de sutura de la aponeurosis y ver si est abierta; si est abierta hay que cerrarla de nuevo. En pacientes muy deteriorados o de alto riesgo operatorio, si est cubierta se espera un tiempo a que se conforme una hernia y luego se le opera est en un par de meses. Las abiertas van a pabelln de inmediato.

MECANISMO DE LA COMPUERTA: Ligamento inguinal y arco del transverso (conformado por el oblicuo interno, el transverso y la fascias transversalis), hay una zona de mayor grosor que posee la cincha de la fascia transversalis. Cuando hay contractura de la pared abdominal al toser o una maniobra de valsalva, la contractura de los msculos va a mover el arco del transverso y la cincha hacia otro lado, cerrndose el orificio inguinal profundo, cayendo las vsceras sobre el tringulo de Hasselbach. En Reposo: los arcos del oblicuo menor y el transverso dejan el orificio inguinal profundo abierto y desprotegida una amplia zona del tringulo de Hasselbach. - En Esfuerzo: 3 tiempos a) Movimiento del arco del transverso. b) Movimiento de la fascia transversalis. c) Contraccin del oblicuo mayor. -


El testculo en su migracin desde el retroperitoneo al escroto pasa a travs de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal lo acompaa normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordn espermtico que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusin de contenido intestinal por ste y la aparicin de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada tringulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos epigstricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde atrs y no ingresa entre las tnicas del cordn sino ms bien est adyacente a l y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. En la hernia crural el defecto primitivo est tambin a nivel del tringulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusin hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el tringulo femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.

HERNIA UMBILICAL

En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos umbilicales. Despus de cicatrizar el ombligo hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un saco herniario posteriormente.

HERNIA INCISIONAL

Es una hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, generalmente se desarrollan en el perodo post operatorio alejado. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala tcnica quirrgica del cierre de los planos de la laparorotoma, infeccin de la herida operatoria que debilita los planos anatmicos, aumento de la presin intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstruccin intestinal. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceracin o eventracin (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contencin de los planos. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". La gran diferencia entre evisceracin y eventracin o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceracin se produce en el perodo post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no estn en un saco peritoneal, sino que estn solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceracin no debemos retirar ningn punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrn en forma espontnea y esta situacin obliga a realizar una ciruga de extrema urgencia para reparar la pared. Muchas veces la evisceracin se produce en pacientes graves, spticos, desnutridos, etc. Una reintervencin quirrgica agravara la situacin, es mejor tratarla en forma ortopdica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda (30 - 40 das).

O EVENTRACIN

FACTORES ETIOLGICOS

An se menciona frecuentemente la asociacin entre traumatismos o fuerzas y la aparicin de hernias, esto no es claro y la mayora de los autores est de acuerdo en que existira en todas ellas un trastorno congnito de menor resistencia de los tejidos, o ausencia de algunos haces musculares. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones fsico-qumicas del colgeno que pudieran estar relacionadas con la aparicin de las hernias. Es importante recalcar que el aumento de la presin intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso que tos crnica, sntomas de uropata obstructiva baja o de obstruccin mecnica digestiva pueden asociarse a su aparicin. Otros factores causales son la 7

cirrosis heptica con ascitis as como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas patologas que aumentan la presin intraabdominal.

SNTOMAS

Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un examen fsico de rutina. La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnstico. Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difcil la palpacin del saco que protruye. Para facilitar sto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilitndolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea cuando es reductible. Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la estrangulacin del saco herniario. Esta ltima puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isqumico de un asa de intestino con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicacin quirrgica urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porcin del borde antimesentrico, esta condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter. Aqu no hay una obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforacin con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda la reparacin quirrgica electiva en hernias de tamao relativamente chico. La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente ms alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan. Cuando los tejidos estn muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protsicos, autlogos (fascia lata o duramadre), o prtesis sintticas de prolene o marlex. El problema de estas ltimas es la infeccin, que desgraciadamente requiere de su extirpacin.

ANATOMA

Bazo es un rgano abdominal, ubicado en el hipocondrio izquierdo (regin traco-abdominal), bajo el reborde costal, entre la 9va y 11va costilla, quedando protegido por la pared torcica. Su peso vara entre 150 y 200grs en la normalidad, color rojo venoso, siendo sus dimensiones de aproximadamente de 11x7x4cm. Caras Cara visceral CARA VISCERAL: est en contacto con la cola del pncreas y con el estmago. CARA DIAFRAGMTICA : est en contacto con el diafragma. POLO INFERIOR : es importante porque est en ntima relacin con la flexin (ngulo) izquierda del colon y tambin con el polo renal izquierdo.
Cara diafragmtica

P OLOS

I RRIGACIN

Est dado por la ARTERIA ESPLNICA, que es rama del tronco celiaco. Existen los vasos gstricos cortos, que surgen de dicha arteria, estos estn en estrecha relacin con fondo gstrico; su importancia est al considerar la esplenectoma, ya que son vasos muy cortos y delicados, por lo cual sangran con mucha facilidad, siendo un sangrado bastante abundante.

D RENAJE V ENOSO

Ocurre a travs de la VENA ESPLNICA, que recibe afluentes del sistema portal.

H ILIO E SPLNICO

Lugar de donde surge la vena esplnica y llega la arteria esplnica.

C PSULA

Est compuesta por tejido conjuntivo. Emite TRABCULAS hacia el parnquima, formando una compartimentalizacin. Las trabculas contienen miofibroblastos, clulas que tienen capacidad contrctil, adquieren importancia en una de las funciones del bazo, la cual es almacenar clulas hemticas (eritrocitos y plaquetas), en caso de necesidad, le confieren al bazo cierto grado de contraccin, expulsando este remanente (reservorio) de eritrocitos y plaquetas hacia la circulacin.

HISTOLOGA P ARNQUIMA

Est dividido bsicamente en dos estructuras, la Pulpa Blanca y la Pulpa Roja. Pulpa Blanca: est constituido bsicamente de clulas linfoides, macrfagos, que estn dispuestas rodeando una arteriola central. Pulpa Roja: est compuesta por sinusoides y tambin encontramos macrfagos, pero ya no estn dispuestos en torno a un vaso central, sino que estn en forma ms desordenada, en cordones denominados Cordones de Billroth.

Es as como el bazo se define como un Lecho Capilar Especializado, siendo uno de los rganos linfticos ms grandes del cuerpo y su importancia radica en que pertenece al sistema retculo-endotelial, teniendo mucha injerencia en lo referido a inmunidad y tambin en su relacin venosa portal, ya que toda la circulacin portal que viene del intestino pasa directamente a la circulacin del bazo, pudiendo reconocerse antgenos que vienen por va digestiva.

FUNCIONES

1. Control de la calidad de los eritrocitos y las plaquetas: sabemos que el bazo el capaz de ir filtrando eritrocitos y plaquetas que estn deformes o que estn envejecidos, razn por la cual los va sacando de la circulacin. 2. Reversa de hierro: obtenido de los eritrocitos destruidos en su interior. Participa en la eliminacin de eritrocitos que estn en las ltimas etapas de su vida, recicla hemoglobina, almacena el hierro y adems est implicado en la produccin de bilirrubina a travs de este mismo reciclaje de eritrocitos destruidos. 3. Filtro inmunolgico de la sangre. 4. Participa en la produccin de anticuerpos. Por lo tanto, participa tanto en la inmunidad humoral como la celular.
Eliminacin de eritrocitos Recicla Hb Almacena hierro

Produccin de bilirrubina

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RESUMIENDO: Las funciones del bazo se dan principalmente por el paso de la sangre a travs de los sinusoides, la cual circula muy lento, permitiendo que se produzca filtracin y presentacin de antgenos a la red de clulas linfticas que estn en el bazo y se genere la respuesta inmune. Se reconoce en el hombre el sistema fagoctico mononuclear, compuesto por macrfagos y clulas presentadoras de antgeno, que participan en la eliminacin de bacterias y partculas extraas que puedan estar en la circulacin. Participa tambin en la eliminacin de plaquetas no funcionales y en el almacenamiento de funcionales. Esto es importante porque una de las indicaciones de esplenectoma son aquellos casos en que hay una disfuncin del bazo, que no responde a tratamiento mdico, en la cual la eliminacin de plaquetas est demasiado exagerada, llevando a los pacientes a la trombocitopenia, manifestndose sta por prpura y petequias. Est involucrado en la inmunidad secundaria, permitiendo la interaccin de las clulas de la inmunidad con la sangre y sus elementos y a su vez entre las clulas de la inmunidad. Estn compuestas por macrfagos fagocticos, clulas presentadoras de antgenos, clulas T, clulas B. En la pulpa blanca, tenemos una arteria central rodeada en forma bastante ordenada por clulas linfticas. Esto permite: - Captacin de antgenos circulantes. - Presentacin de estos a las clulas T. - Circulacin de clulas T al torrente sanguneo. - Por lo tanto, participacin en la inmunidad celular. En el bazo, se presentan los antgenos y se elabora la respuesta, se generan anticuerpos, se crean opsoninas para posteriormente digerir bacterias.

INDICACIONES DE ESPLENECTOMA
Son bastante acotadas. -

I NDICACIONES COMUNES

Enfermedades Hematolgicas en las cuales no hay respuesta adecuada a tratamiento mdico. o Prpura Trombocitopnico Idioptico: es una de las ms comunes. o Eritricitosis Hereditaria. o Trastornos Mieloproliferativos. Iatrognica: en el curso de alguna ciruga abdominal en que se produce una lesin del bazo, ya que es muy delicado, adems al ser un almacenador de sangre, con cualquier lesin, incluso un rasguo, comienza a sangrar y es muy difcil detenerlo, porque no se puede suturar. Traumatismos: es lo que ms se ve. o Cerrados o Abiertos Quistes: el quiste hidatdico es el ms frecuente. Abscesos: puede partir de un quiste hidatdico infectado. Rotura espontnea del bazo: se ve en los casos en que el bazo est aumentado de tamao y adems tiene alguna patologa que lo hace ms propenso a romperse. Traumatismos mnimos: incluso a veces el paciente ni siquiera recuerda haber tenido algn golpe. Ocurre en bazo patolgico. Otras patologas: estas tienden a aumentar el tamao del bazo. o Malaria o Mononucleosis infecciosa o Fiebre tifoidea? o Linfomas

I NDICACIONES MENOS CO MUNES

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ROTURA ESPONTNEA DEL BAZO C LNICA

Alto nivel de sospecha

La clnica vara segn la magnitud de la lesin: - Signos de shock en mayor o menor grado de acuerdo a la prdida hemtica que haya. - Irritacin peritoneal: la sangre es muy irritante, por lo cual es muy sintomtico. - Dolor escapular izquierdo o irradiado al hombro izquierdo (signo de Kehr). SOSPECHAR CUANDO : Paciente con alguna de las patologas antes nombradas, que llega con abdomen agudo, signos de shock y sin antecedente de una trauma importante.

COMPLICACIONES DE UNA ESPLENECTOMA C OMPLICACIONES P OST - OPERATORIAS


Ciruga electiva: <1% o Se ven ms en esplenectomas que son indicadas por sndromes mieloproliferativos, porque tienen mayor riesgo de sangrado.

S ECUELAS TARDAS

Son ms comunes en los nios. - Sepsis secundarias a microorganismos capsulados: ya que el bazo opsoniza estas bacterias para poder presentarlas a los macrfagos. o Microorganismos capsulados: Streptococcus pneumonia (Neumococo) Neisseria meningitides (Meningococo) Heamophilus influenzae o Incidencia: vara entre el 0,05% al 2%. o Se puede producir a lo largo de toda la vida. o Mortalidad: 4,5% hasta un 50%. o Sntomas: Aparicin brusca Nuseas, vmitos, confusin Hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolticas CID, shock, falla multiorgnica El individuo que es esplenectomizado queda siempre susceptible a la invasin de bacterias en la sangre, ya que hay una prdida de la barrera inmunolgica al sacar el bazo.

O TRAS COMPLICACI ONES


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Puede haber aumento de clulas sanguneas, eritrocitosis, leucocitosis, trombocitosis, lo cual no constituye dao para el paciente y son generalmente transitorias. Pulmonares: atelectasia, neumona, derrame. Fstula pancretica-gstrica-colnica.

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PROFILAXIS DE LA INFECCIN TARDA POR BACTERIAS CAPSULADAS V ACUNACIN


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Ciruga electiva: se realiza 14 das antes de la ciruga. Ciruga de urgencia: por traumatismo, rotura espontnea, iatrogenia, debe vacunarse dentro de los primeros 14 das post esplenectoma. Requiere un refuerzo cada 5 aos Neumo 23 (polivalente para neumococo). o Refuerzo cada 5 aos, porque los ttulos de anticuerpos van descendiendo con el tiempo. Cuadravalente para el meningococo. o Refuerzo cada 5 aos. Vacuna conjugada para el haemophilus (Hib).

V ACUNAS

LO QUE HAY QUE SABER : Indicaciones de esplenectoma. - Complicaciones de esplenectomas. - Profilaxis de complicaciones. -

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En esta clase se trataran solamente Colelitias y Coledocolitiasis al ser las ms frecuentes en nuestro pas. Esto no excluye el hecho que sean preguntadas en la prueba complicaciones de la patologa biliar crnica, leo biliar, fistulas colecistocoledociana , fistula colecistoduodenal, colecistocolonica, alteraciones de la movilidad de la via biliar, etc.

BILIS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Formada por: nivel Pigmentos biliares : Bilirrubina principalmente Sales biliar Colesterol, Fosfolpidos: Lecitina o fosfatidilcolina Agua Electrolitos Fosfatas alcalinas Otros productos de metabolizacin heptica(Drogas, hormonas, glutatin, etc)

1. BILLIRRUBINA

Transportada en sangre no conjugada unida a albumina. Luego se separa de esta a nivel del espacio de Vise, para luego pasar al hepatocito donde se conjuga con c glucuronico pasando luego al canalculo y posteriormente al tracto biliar. La conjugacin se realiza para hacer la bilirrubina soluble.

2. SALES BILIARES

Su principal componente es el colesterol. Hay sales biliares primarias y secundarias (Estas ltimas provenientes de la circulacin enteroheptica) A partir del colesterol se produce el cido clico el cual puede convertirse en c. Glicoclico o tauroclico, dependiendo si se conjuga con Glicina o Taurina.

3. COLESTEROL 4. FOSFOLPIDOS
Molculas anfipticas, que en suspensin son capaces de agruparse en micelas o vesculas y que a su vez puede transportar ms colesterol, aumentando la excrecin de colesterol biliar. Siendo el principal a nivel biliar la Lecitina o fosfatidilcolina. El colesterol que no se puede eliminar como sal biliar, puede ser eliminado de esta manera.

C IRCULACIN E NTEROHEPTICA
El colesterol biliar se elimina principalmente como sales biliares y fsfolipidos al tubo digestivo. Una fraccin de esto se excreta con las heces , como estercobilinogeno ,y otra se vuelve a absorber a nivel del ileon distal. Esta fraccin llega nuevamente al hgado por el sistema porta, estableciendo un pool de sales biliares, relativamente constante (2-4grs por da) que re circula 6-10 veces por da. Existe una fraccin que no es absorbida a este nivel, si no en el colon, siendo reabsorbida y transformada en urobilinogeno para su posterior eliminacin por va urinaria.

F ORMACIN DE LA B ILIS

Las sales biliares primarias y las secundarias se conjugan, y luego se excretan al canalculo biliar. A nivel del sinusoide heptico y del canalculo biliar se unen el colesterol, junto a lecitina, agua, electrolitos y las fosfatasas alcalinas; sumndose tambin los otros productos de metabolizacin heptica (Drogas, hormonas, glutatin, etc.) 14

C ONCENTRACIN DE LA B ILIS
EL principal componente de la bilis es agua. A nivel de los sinusoides hepticos es de 97.5gr/dl en cambio en la vescula biliar la cantidad de agua libre es de 92gr/dl. En sntesis la vesicula biliar tiene la capacidad de concentrar la Bilis unas 100 veces, siendo el rgano que tiene la mayor capacidad de absorcin por rea de superficie. Esto a su vez hace que la posibilidad de que precipite la bilis sea mayor, siendo un compuesto ms denso y ms viscoso. La nica funcin de la bilis concetrar la bilis.

LITIASIS BILIAR
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CLASIFICACIN DE LITIASIS
Litiasis de colesterol: 80-90% o > 70% del peso seco corresponde a colesterol biliar. Mixta: 10% Litiasis pigmentaria: 5% o Formada por compuestos derivados de la bilirrubina: Principalmente Bilirrubinato de calcio y sales clcicas siendo diferentes para la litiasis de colesterol y la Para litiasis Pigmentaria Cirrosis Heptica Reseccin Ileal: al interrumpir el circuito entero-heptico Enfermedades que ocasionan hemolisis Vagotomia: Altera la secrecin y la movilidad del tracto biliar Trauma espinal: Altera la secrecin y la movilidad del tracto biliar Nutricin Parenteral: Al no haber estmulo para el vaciamiento de la vescula biliar.

FACTORES DE RIESGO

Aumentan la capacidad litognica de la bilis, pigmentaria. Para litiasis de Colesterol - Sexo femenino - Mediana Edad: Aunque aumenta en mayores de 40 - Obesidad - Embarazo: Por altos niveles de estrgenos que alteran movilidad de la vesicula biliar, asi como alteran la capacidad de solubilidad de la bilis - Etnia: Nativos americanos(Ej.: Indios Pima, Mapuches) - Algunos Frmacos

FISIOPATOLOGA F ISIOPATOLOGA DE

LA LITIASIS DE COLESTER OL

Coleterol, Sales biliarias y lecitina se mantienen en equilibrio en solucin acuosa, sin embargo cuando este se rompe la capacidad de transporte de estas por el agua disminuye, aumentado su capacidad de nucleacin y es en esta fase micelar cuando se produce la litiasis. Est ms relacionado al exceso de colesterol y exceso de Sales biliares que al exceso de la lecitina con disminucin de sales biliares. - Tiempo de nucleacin: o Tiempo en el cual la bilis saturada de colesterol comienza a formar el cristal - ndice de saturacin: o Cantidad de colesterol en la bilis. Entre mayor la primera, y menor la segunda menor posibilidad de desarrollar litiasis

F ISIOPATOLOGA DE

LA LITIASIS PIGMENTARIA

Por disminucin de los factores solubilizadores de la bilis ya sea por aumento de la excrecin heptica o de la desconjugacin por la presencia de bacterias, aumenta la bilirrubina libre, esto unido a las sales clcicas y al calcio presentes normalmente en las bilis forman compuestos capaces de precipitar: Bilirrubinato de calcio y sales clcicas.

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COLELITIASIS
Es una de las patologas quirrgicas ms frecuentes de chile. 45% de prevalencia en mujeres >20 aos y 20% en hombres >20% aos. La importancia de esta alta prevalencia radica en la alta morbilidad asociada, que se presenta como Cncer de Vescula biliar.

HISTORIA NATURAL

60-80% son asintomticos, en un plazo de 5 a 20 aos 60-80% se harn sintomticos. Siendo la tasa de hacerse sintomtico 2-2,6% por ao. Y lo que es ms importante la tasa de complicaciones agudas es de 0,3%? Por ao.

DIAGNSTICO CLNICO

El cuadro clnico ms sugerente es el clico biliar: Dolor intenso en hipocondrio derecho y/o epigstrico, tipo clico que pasa por periodos de exacerbacin o remisin deduracin mayor a 15-30 minutos que se puede asociar a nauseas o vmitos Tras tener el diagnstico clnico se solicitar una ecotomografia abdominal (Sensibilidad >96 y Especificidad >95%), examen de eleccin para el diagnstico de colelitiasis. Recordar que este es un examen tanto operador como equipo dependiente.

TRATAMIENTO
Una vez que esta asintomtica, se realizar una GES: Mujeres 35-49 aos colecistectoma. Esta opcin se toma en pacientes sintomticos, pacientes con diagnosticadas de colelitiasis ser sometidas a disquinesias de la vescula biliar y en Chile a todo paciente portador deben colecistectoma en un plazo de litiasis. De eleccin colecistectoma laparoscpica. Esta se realiza a travs de un puerto, principalmente el mximo de 3 meses desde la primera consulta con el cirujano. umbilical. Se realiza una insuflacin de la cavidad abdominal con CO2 a una presin de 13-14 cms de agua. Y por medio de tres pequeas incisiones perinstrumentales se procede a la colecistectoma disecando tanto el bacinete vesicular, como las arterias y el conducto cstico. Existe tambin la tcnica francesa en la cual uno de los puertos se traslada al otro hipocondrio y se realiza la ciruga con el paciente en decbito supino, pero con las piernas abiertas y ubicndose el cirujano entre ellas.

C ONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LAPAROS COPA


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Colopata no tratada Falta de equipamiento Falta de experiencia en la tcnica Antecedentes que hagan sospechar un abdomen activo Cirrosis heptica/insuficiencia heptica Evidencia Histolgica de Ca Vesicular Requerimiento del paciente Antecedentes de abdomen hostil Indicacin del cirujano Coledocolitiasis residual: o Habiendo un clculo este no haya sido detectado al momento de la colecistectoma evolucionando posteriormente el paciente con una ictericia obstructiva. Lesin del conducto biliar principal (0,1-0,3%) Importante por su mortilidad. Bilioperitoneo: Desde el lecho heptico, dao del conducto biliar o filtracin del cstico. Coleccin Postoperatorea Hemoperitoneo Lesin Intestinal 16

C ONTRAINDICACIONES A BSOLUTAS

COMPLICACIONES

Sndromes post colecistectoma: o Episodios tipo clico biliar en pacientes colecistectomisados que no tienen evidencia de litiasis en la va biliar principal que pueden cursar con o sin diarrea. (Ej.: Sd. Del espasmo del esfnter de Oddi, diarrea post colecistectoma)

COLEDOCOLITIASIS
EPIDEMIOLOGA
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Presencia de litiasis de la va biliar principal En el 10-15% pacientes con colelitiasis. 95% de los pacientes que sufren de coledocolitiasis son portadores de colelitiasis. Mayor incidencia en pases orientales. Principalmente litiasis primaria(Pigmentaria) Ms prevalente en hombres 1:0,89 Incidencia aumenta con la edad.

CLASIFICACIN

Litiasis se puede clasificar en Primaria (Pigmentaria) o Secundaria (colesterol). Esto ya que la litiasis de colesterol por definicin se produce en la vescula biliar, en cambio la primaria se produce por precipitacin de fosfato clcico a nivel del conducto biliar principal.

HISTORIA NATURAL
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10% de los portadores son asintomticos Mayora debuta por morbilidad asociada: o Ictericia obstructiva o Pancreatitis aguda o Colangitis Aguda Otro sntoma sugerente se denomina clico coledociano clico, similar al biliar en paciente que sabe ha sido colecistectomisados.

DIAGNSTICO CLNICO

Se realizara frente a ictericia obstructiva : Ictericia clnica + hiperbilirrubinemia > 80% de predominio directa o conjugada, aumeto de fosfatasas alcalinas (De origen canalicular, al aumentar la presin dentro de los canalculos las clulas epiteliales son destruidas con la siguiente liberacin de estas) Aumento de las transaminasas, principalmente < a 10% del valor normal. Importante es la GGT, puesto que su elevacin permite definir origen heptico. Condiciones normales de elevacin de FAs: - Embarazo (Por FA placentarias) - Crecimiento Tambin se encuentran elevadas en procesos que aumenten el recambio seo( Ej.: Fracturas)

DIAGNOSTICO IMAGENOLGICO E COTOMOGRAFIA ABDOMINAL


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C OLANGIORESONANCIA
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Baja sensibilidad 40% y alta especificidad Signos indirectos: o Dilatacin de la va biliar > 8mm en pacientes no colecistectomisados (En pacientes colecistectomisados se considera dilatacin normal hasta 9 mm) o Colelitiasis + Dilatacin de la va biliar Examen ms costo-efectivo, sensibilidad de 90% y especificidad 90%, disminuyendo su sensibilidad a 75% en litiasis menores a 4 mm. Contraindicaciones o Prtesis Metlica o Marcapasos o Masas

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E NDOSONOGRAFIA
Poco disponible y de elevado costo. Es un endoscopio que en su punta posee un ultrasonografo Sensibilidad para coledocolitiasis 100% y especificidad 97%

TRATAMIENTO
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Existen mltiples opciones Exploracin laparotopica de la va biliar Exploracin laparoscpica de la via biliar Exploracin trancistica de la via biliar Exploracion transparietohepatica: o A travs de puncin percutnea, luego se acceder a uno de los conductos biliares - Colangiografia endoscpica retrogada: o No debe ser utilizado como instrumento diagnostico (sensibilidad de 95% para litiasis de la va biliar principal) Es el tratamiento de eleccin con un 90% de efectividad para extraccin de clculos de la va biliar. Debe ser considerado un procedimiento quirrgico. Posee morbilidad asociada, principalmente representada en la Pancreatitis post Colangiografia endoscpica retrogada, hemorragia digestiva y perforacin duodenal, todas estas son menores al 1%

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HISTORIA

La primera descripcin del apndice cecal se hizo en 1521, el primero que lo describe como un elemento anatmico y un medico francs en 1554 fue la primera descripcin de apendicitis pero ya en una autopsia. La primera operacin de apendicitis en 1735, fue bastante fortuita, ya que empezaron a operar a un paciente con un aumento de volumen inguinoescrotal, pensando que era una hernia, que era un absceso por la hernia inguinal, y lo primero que se encontraron al abrir era un saco, y era el apndice, que estaba inflamado. Gorden en 1830, acua el trmino de tiflitis y peritiflitis, este trmino fue usado ms de 50 aos, y el problema de esto es que al describir tena una connotacin de patologa mdica, por lo tanto a todos los pacientes se le haca tratamiento mdico y la mortalidad era altsima. Todava no se pensaba que esto poda resolverse quirrgicamente. Afortunadamente en el ao 1986 Fitz, un patlogo americano, describe esta entidad como una enfermedad perforante del apndice y le da una connotacin de patologa quirrgica, sugiere que debe resolverse quirrgicamente, y plantea por primera vez el trmino de apendicitis. Charles Mc Burney, fue el primero que difundi estos conceptos, y realiza la primera apendicetoma en el ao 1888, y por eso se le dio el nombre a la incisin, laparotoma de Mc Burney; en donde se traza una lnea entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo, y en la unin de los tercios mediales con el tercio lateral se hace una incisin. Es clsica para operar una apendicitis no complicada, porque como vamos a ver ms adelante una de las complicaciones es que el apndice se perfore y provoque una peritonitis, y en ese caso necesariamente se requiere de una laparotoma ms amplia.

ANATOMA Y FUNCIN DEL APNDICE


El apndice es un rgano tubular, que mide entre 7 a 10 cms, que nace en la cara medial del ciego. Hay una infinidad de variaciones anatmicas con respecto a su ubicacin; generalmente esta libre hacia la pelvis, en la literatura se dice que lo mas frecuente es la posicin retrocecal, pero lo que a nosotros nos toca ver en el da a da, el apndice retrocecal es raro, afortunadamente porque tambin es mas difcil el diagnstico. Esta irrigado por la arteria mesentrica superior. Cul es la funcin del apndice? Hay dos teoras, una de ellas es la teora evolucionista dice que es un vestigio evolutivo sin funcin conocida, y hay otros que dicen que es una porcin altamente especializada en el tracto gastrointestinal, ya que tiene tejido linfoide. De esto se sabe que los linfocitos empiezan a poblar el apndice, dentro de la 10 y la 20 semana de la vida fetal, y durante las primeras semanas de vida despus de nacer se empiezan a formar folculos, y esto coincide con la colonizacin del ciego por bacterias. Una de las causas de apendicitis en los nios, es que por una enfermedad bacteriana o viral, proliferen los folculos linfoides y obstruyan el lumen del apndice. Bueno estos folculos van aumentando, en donde alcanzan hasta unos 200 folculos en el apndice, y luego van disminuyendo, y a los 30 aos queda solo 100. Se dice que cumpliran alguna funcin en la produccin de algunas inmunoglobulinas.

APENDICITIS

Puede presentarse a cualquier edad, pero con una mayor incidencia entre los 10 y los 30 aos, 70% de los casos. Hace unos 15 aos atrs se deca que era raro que llegara un paciente de 70 aos con una apendicitis, seria raro porque el apndice esta ms atrfico, pero la verdad es que cada vez hemos ido viendo pacientes ms aosos con apendicitis. Corresponde al 25% de la patologa quirrgica de urgencia, de hecho es una de las apologas mas frecuentes que se opera en urgencia. 19

Tiene una mortalidad de 0,5%, hablando de apendicitis aguda no complicada, todo depende de que se diagnostique a tiempo.

PATOGENIA

Primero ocurre una obstruccin del lumen, en el nio veamos que poda causarse por ocupacin del apndice por la proliferacin de folculos linfoides debido a una enfermedad infecciosa; en el adulto se produce por la impactacin de coprolitos en el lumen del apndice, fibras vegetales, e incluso parsitos. Esta obstruccin va a generar una proliferacin bacteriana dentro de ese saco que esta obstruido, esta proliferacin va a llevar a un aumento de la presin intraluminal, que va a ir comprometiendo la irrigacin de la pared, inicialmente la irrigacin venosa y luego la arterial, y esto finalmente va a llevar a una gangrena y posteriormente a una perforacin. Se sabe que un apndice perforado esperaron 2,5 veces ms antes de consultar, y se ha visto que el paciente que llega con apndice perforado tiene un periodo de espera de 57 horas antes del inicio de los sntomas. Con esto quiero recalcar la importancia del diagnostico precoz.

CUADRO CLNICO

Es bastante clsico, se describe como un dolor periumbilical, difuso, vago, que lentamente se va a irradiando a la fosa iliaca derecha, esto se da en el 50% de los casos, el resto son una variedad de presentaciones clnicas que tambin se deben a la ubicacin del paciente. El apndice retrocecal, puede ser que se palpe y el dolor no sea tan agudo, es un dolor muy difcil de localizar, y muchas veces se necesita de tcnicas de imagen para el diagnostico. Para entender la irradiacin del dolor de la apendicitis, tenemos que recordar que hay un peritoneo parietal y un peritoneo visceral. El peritoneo visceral tiene inervacin esplacnica, reacciona solo a estmulos intensos y prolongados, como por ejemplo un aumento de la presin intraluminal de las vsceras, una inflamacin de los tejidos; y el dolor que produce es un dolor vago, sordo, de ubicacin central; y as comienza la apendicitis. Luego cuando la inflamacin aumenta ya se compromete el peritoneo parietal, y aparecen los otros sntomas, en que el dolor es agudo, se localiza ms en la fosa iliaca derecha, existe rigidez muscular involuntaria, hipersensibilidad a la palpacin, y hay signo de rebote o signo de blumberg (+), el signo de irritacin peritoneal, que tambin se produce cuando el paciente tose. Entonces la distensin de las paredes va a provocar distensin de las fibras aferentes viscerales, con dolor vago, epigstrico, con malestar general difcil de localizar, hay aumento de la peristalsis, que luego al irritar el peritoneo parietal se localizar. El 75% de los pacientes presentan vmitos, o al menos nuseas. Ahora si estos preceden al dolor, hay que poner en duda el diagnostico. Diarrea tambin puede haber, no es lo comn, no descarta el diagnstico. La fiebre no es muy alta, generalmente 38C, si llega un paciente con dolor de dos horas de evolucin, con fiebre de 39C es muy probable que no sea una apendicitis. A menos que tenga unos dos das de evolucin y que se piense en una complicacin, pero en el cuadro inicial no va ms all de 38 a 38,5C. La diferencia entre la temperatura bucal y ano rectal > a 1C, se ha visto en algunos estudios que no siempre existe, por lo tanto no descarta el diagnstico el que no se encuentre. Generalmente los pacientes presentan anorexia, y lengua saburral. El 99% pueden llevar unos 2 das sin comer y no tienen hambre. Algunos signos clnicos que pueden ayudar al diagnostico son el signo de blumberg, el signo del obturador (con el paciente en posicin supina, la rotacin interna pasiva de la cadera derecha causa dolor

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hipogstrico) y el signo del psoas (con el paciente recostado sobre su lado izquierdo, la extensin lenta de la cadera derecha causa irritacin local y dolor. Un signo de psoas positivo indica apendicitis).

Signo del psoas

Signo del obturador

En los exmenes tendremos leucocitosis, sobre 8000-10.000 glbulos blancos. La orina en general normal, pero puede haber un poco de leucoturia, por el contacto del apndice con el urter, y esto puede enmascarar el apndice, y comenzar un tratamiento antibitico.

IMGENES

La ecografa tiene un 85% de sensibilidad pero en personas adiestradas, si quedan dudas la TAC tiene un 95% de sensibilidad, aun as hay casos en los que uno opera solo con la sospecha sin diagnostico claro.

TRATAMIENTO Q UIRRGICO

Hay distintas alternativas en cuanto a laparotoma, depende bastante del estado en el que uno la diagnostique, si uds la diagnostican con unas 12 a 24 horas de evolucin, que es un cuadro inicial, uds pueden utilizar la laparotoma pequea, como es la laparotoma de Mc Burney. Ahora tambin hay que considerar la contextura del paciente, si es un obeso mrbido, es muy complicado con una incisin tan pequea. Otra alternativa es la ciruga laparoscopica, lo ideal es en pacientes que son obesos, porque es ms fcil llegar. Ahora si es un paciente complicado, con compromiso del estado general, y que sospechan que podra estar en una perforacin o gangrena del apndice, el tratamiento es realizar una laparotoma amplia, porque se debe realizar un aseo peritoneal, no basta con retirar el apndice, ya que si no se generar colecciones intraperitoneales. Profilaxis o tratamiento, depende. Paciente con un diagnostico precoz, con 12 a 24 horas de evolucin un apndice catarral, puede ir solo con una profilaxis antibitica y no requiere tratamiento posterior, y esta profilaxis cubre bsicamente

A NTIBITICOS

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gram (-) y bacteroides fragilis que es un anaerobio. Se usa generalmente Gentamicina ms Metronidazol, en una sola dosis pre o perioperatoria. Idealmente debe ser una hora antes de la operacin. Ahora si en la ciruga se encuentran con un apndice perforado, con una peritonitis localizada, se mantienen los antibiticos por lo menos por unos 5 das post-operatorio. Aqu lo importante es el control del foco sptico y eso se logra con la extirpacin del apndice y el aseo peritoneal.

COMPLICACIONES P ERIFLEBITIS

Es muy infrecuente, son trombosis sptica de la vena porta o de alguna de sus ramas, secundarias a procesos inflamatorios abdominales, o sea cualquier otra patologa puede acompaarse de esta. Puede acompaarse tambin de abscesos hepticos. El tratamiento son antibiticos, y anticoagulacin, pese a que esto no esta muy claro, es bastante controversial. A algunas personas le da ms seguridad adems de dejar antibiticos, anticoagular al paciente que esta con un trombo sptico. Es una apendicitis con un curso solapado, que generalmente es una apendicitis encubierta por un tratamiento mdico previo, por ejemplo, paciente que consulta por cuadro de dolor abdominal y se le da tratamiento antibitico por una infeccin urinaria, en este paciente los antibiticos van a controlar parcialmente el cuadro de la zona apendicular, y van a permitir que las vsceras y el epipln vayan a cubrir el apndice, le dan tiempo para defenderse y van a generar una masa sobre el apndice, que se le llama plastrn que evita la diseminacin de la inflamacin. Esto es porque cuando hay un foco inflamatorio el epipln migra hacia este para cubrirlo, pero cuando tiene tiempo de hacerlo, por esto la apendicitis al ser un cuadro agudo no tiene tiempo, a menos que este curso agudo se haya solapado. Generalmente se palpa una masa, la clnica no es lo habitual, dolor abdominal no muy agudo, con un poco de fiebre. Se debe realizar una ecografa o una TAC y se vera una masa en la zona. El tratamiento es controversial, unos dicen que hay que operarlo inmediatamente, y otros dicen que hay que enfriarlo con antibiticos, y operarlo de manera diferida. Los que apoyan la idea de no operarlo, esto es porque los tejidos estn tan inflamados que muchas veces se entra, se desarma el plastrn y no se encuentra el apndice, puede estar licuefacto o la pared del ciego esta destruida, por esto en el afn de ir a resolverlo rpido se pueden generar complicaciones mayores, como fstulas cecales, o si esta destruida la pared del ciego no se puede suturar porque esta muy friable. Entonces a veces uno se decide por esta opcin ms diferida, controlando diariamente al paciente con exmenes, imgenes y evolucin clnica.

P LASTRN

APENDICULAR

Es la complicacin ms frecuente, y se ve en muchas ms patologas. Es una capa nica de clulas mesoteliales, tejido conjuntivo muy vascularizado, que tiene una superficie de 1,8 mt2 aproximadamente, la cavidad peritoneal es un saco cerrado en el hombre y abierto en la mujer, comunicado a nivel de las trompas de Falopio con el exterior. Funciona como una membrana semipermeable pasiva, y permite la difusin de agua, electrolitos y algunas macromolculas. Produce un poco de lquido unos 50 ml de lquido que es estril. Existe un movimiento (clearance) de este liquido hacia la cpula diafragmtica, donde se forman estomas, por esa va este liquido se va reabsorbiendo y va pasando hacia los linfticos, por lo tanto tendra algn tipo de relacin con la eliminacin algunos microorganismos pero de escasa carga bacteriana sobre el peritoneo. Cuando hay alguna inflamacin, se va a producir una hiperemia, un reclutamiento de clulas fagocticas, la respuesta inflamatoria global, no es especfica para el agente, cualquier cosa que irrite el peritoneo la reaccin va a ser la misma. La clnica va a variar dependiendo de cual sea la fuente de inflamacin del peritoneo. 22

PERITONITIS

Por ejemplo, si existe contaminacin por contenido gstrico, generan peritonitis muy dolorosa, abdomen en tabla. Al contrario si hay contaminacin por bilis, los cuadros son muy anodinos, muy poco sintomticos, muy poco dolor, escasa resistencia, a veces no tienen ni blumberg, y la imagen hace el diagnstico. Si se trata de contenido intestinal, obviamente es muy diferente si la perforacin esta a travs del intestino delgado o grueso, ya que este ultimo da mucha ms irritacin por su alto contenido bacteriano. La orina tambin produce irritacin, pero su sintomatologa tampoco es tan importante. Se describen 3 tipos de peritonitis: - Primarias: cuyo origen es extraperitoneal por siembra linftica o hematgena, lo que ocurre en las PBE (Peritonitis Bacteriana Espontnea) en los pacientes cirrticos que hacen peritonitis espontnea. Estos cuadros no son quirrgicos, el tratamiento es mdico con antibitico. Se debe sospechar en pacientes con cuadro mdico de cirrosis con ascitis. - Secundarias: son los cuadros que vimos, donde la contaminacin proviene de un rgano, generalmente del intestino. El 10% de los casos son causados por complicaciones operatorias y tiene una mortalidad que va de un 10 a un 40%. La mortalidad de la apendicitis tiene una mortalidad de 0,5%, y como vemos si se complica con una peritonitis puede llegar a un 40%. Por esto es muy importante el diagnostico precoz, ya que si el tratamiento demora ms de 6 horas, la mortalidad aumenta alrededor de un 30%. - Terciaria: es un cuadro que puede derivar de las anteriores. Generalmente se da en pacientes inmunocomprometidos, que han sido sometidos a muchas cirugas, a lavado peritoneal, a uso de antibiticos, lo que hace que se produzcan infecciones que por lo general son de baja virulencia por grmenes no habituales, pero como son paciente inmunodeprimidos, por ejemplo hongos.

TRATAMIENTO: Q UIRRGICO

Lo mismo que vimos en la apendicitis con las distintas variedades de laparotoma, generalmente amplias que permitan acceso a todos los rincones del abdomen para permitir un buen lavado. Muchas veces es necesario realizar ms de una ciruga para asegurarse de que esta totalmente limpio. Y para eso se utiliza la Bolsa de Bogot, que se trata de laparotoma contenida, se usa en los casos en los que se cree que el lavado peritoneal no ha sido suficiente, y que se cree que van a tener que reoperarlo, no se cierra la pared y se pone una bolsa de plstico, y permite un acceso rpido para posteriormente en 24 a 48 horas completar el aseo y cerrar, que es lo complicado, estticamente queda mal, pero salva la vida del paciente. Muchas veces si se han realizado muchos lavados, requiere que el tejido granule y colocar un injerto.

A NTIBITICOS

La misma base de la apendicitis.

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EPIDEMIOLOGA:

Un trauma siempre es un impacto tanto a nivel de la salud del paciente como a nivel social

En Chile la mortalidad por trauma al ao 2003 estaba en un 24, 5 x 100.000 hbts. Al ao 2010 esta cifra ha aumentado, sin embargo los homicidios en el ao 2005 estaba en 5,2 x 100.000 hbts, pero al ao 2010 debido al alcohol y todo lo dems va a subir a casi 7 x 100.000 hbts, es decir, el trauma es una realidad y se debe saber manejar por que o sino el impacto a nivel social ser muy importante. Hay que destacar tambin que el ao 2004 hubo casi 50000 accidentes de transito de las cuales 7 mil determinaron lesiones graves, discapacitantes, pasando meses en el hogar

CONCEPTOS BSICOS DE ATLS

En el concepto del trauma es que lo que hacemos con un paciente traumatizado es totalmente distinto a lo que hacemos con un paciente en medicina general, o sea aqu no interesa si el paciente tiene perros, gatos, si su casa es de ladrillo etc, aqu el concepto es SALVAR LA VIDA al enfermo PUNTO! Para esto existe un sistema de atencin coordinado de trauma donde lo importante es saber que hacer con el enfermo. Otra primicia importante es que hay que tratar primero las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente, que son 4,5 6 no son ms. Este paciente (el de una imagen que mostro) llego con un trauma importante de Fx pelvis pierna etc, pero lo que lo estaba matando era un problema en la va area, por lo que esto es lo importante para salvar la vida del paciente y es aqu donde el A,B,C,D,E que parece ser tan estpido aqu es fundamental por que si la A no se maneja bien el paciente se va a morir. La mortalidad en trauma es trimodal tiene tres filas: 1.- El peak ms temprano, el que sucede a minutos del trauma, de este nadie se salva, ya que son causado por alteracin de cerebro, tronco cerebral, o la medula alta. Lesin cardiaca, lesiones de aorta o grandes vasos. Ah no tenemos mucho que hacer ya que no depende de nosotros, este paciente no es de la prioridad nuestra ya que se considera que tiene muy pocas probabilidades de sobrevivencia 2.- Luego tenemos los pacientes que se mueren en la hora dorada o Golden Hour que son nuestra prioridad, estos no se deben morir. Las lesiones son : Hematoma epidural, o subdural Hemoneumotorax Fx de bazo o de hgado Fx de pelvis Hemorragias importantes o severas. Aqu es donde el medico con conocimiento en trauma, en ATLS, o lo que sea debe centrare y salvar la vida del paciente 3.- Luego tenemos los pacientes que luego de operados y que estn en la UTI o UCI se mueren por sepsis o falla multiorgnica Entonces en el primer peak nada que hacer, el segundo peak es nuestra prioridad se llama hora dorada, se hace todo lo paciente y el tercer peack que tampoco esta en manos de nosotros

CULES SON LAS FASES SEGN EL ATLS?

1.- Preparacin: existe la comunicacin ptima, es decir, cuando la ambulancia va a recoger un accidentado informa al centro para que este se prepare. Lo ideal es que aunque en Chile no haya un consenso ustedes deben saber prepararse y tener todo preparado para cuando llegue el paciente: enfermera, carro de paro, ambu, vas, sueros calientes, tubo todo. Yo no se como llega el enfermo, yo puedo pre ver si est bien o esta mal, puede que traiga un deterioro hasta una cuadra del hospital. Ustedes deben saber que tiene que tener un carro de paro avanzado 2.- Triage: lo hace el samu en el sitio del accidente y consiste en clasificar que pacientes requieren atencin inmediata y cual no, adems implica que el paciente que tiene una lesin mas grave como las que 24

vimos que no se salvan se determine en el sitio del accidente y no se llevan al hospital. Excepto que no haya otro paciente que tenga ms posibilidades, es decir, un 2 tiene ms prioridad que el 1, por lo que se debe definir los pacientes potencialmente salvables 3.-Revision primaria: ustedes deben ser expertos en esto, de hecho es pregunta de examen, despus sigue la resucitacin, luego revisin secundaria por ltimo reevaluacin y monitoria traslado a uci uti o sala luego etapa intrahospitalaria donde se realiza revisin terciaria Ustedes lo que deben aprender es a manejar va area y deben aprender a identificar la lesin que pone en rg la vida del paciente Otro concepto importante es la PROTECCION de ustedes, no me interesa que salven la vida del paciente si ustedes se van a contagia de HIV o hepatitis B por lo que todos ustedes debieran estar protegidos contra hepatitis B, entonces ustedes con todos los pacientes deben usar guantes o pecheras como mnimo para no contagiarse As que bsicamente la atencin la atencin del paciente pasa por esta fase Reanimacin Revisin primaria Reanimacin Revisin secundaria Manejo definitivo Esto es lo que ustedes deben hacer y aprender de memoria

REVISIN PRIMARIA:

Tiene la sigla A, B, C, D, E, este es un nemotcnico para que ustedes se lo aprendan, pero que no se realiza en forma independiente, se realiza en forma simultnea, que quiere decir? Que el paciente llega al hospital y no se espera llegar a la C para tomar la PA, porque yo tengo todo listo para que simultneamente se coloque toda la monitorizacin: saturacin, PA, EKG y en eso me demore 5 segundos, entonces la idea es que es la a b c d e es un orden de prioridad pero se realiza de manera simultanea A: es va area y lo ms importante con control de columna cervical, a diferencia del ACLS en un paciente con traumatismo la respiracin es siempre con control de la columna cervical, se evala hablndole al paciente y ver si responde. Cuando esta inconciente o en estado etlico avanzado en que el paciente no esta conciente. En este ITEM hay tres maniobras que ustedes deben saber hacer: 1.- La elevacin del mentn: la maniobra mas fcil de hacer, aqu a diferencia del acls esta prohibida la hiperextensin del cuello, solo elevar el mentn, o luxar la mandbula lo cual cuesta mucho consiste en que sin mover el cuello, se coloca cada una de las manos a nivel del ngulo mandibular y se tracciona?????, o se puede elevar el mentn. Otra maniobra es colocar el dedo pulgar en el mentn del enfermo y elevar el mentn. 2.- Remover: todo objeto que pueda estar en la boca como prtesis por ejemplo , se realiza la maniobra de barrer la boca, asegurndose que este libre de cuerpos extraos; usar cnulas oro o n aso farngeas, recuerden que la oro farngea no se debe usar en el paciente conciente ya que desencadena el reflejo nauseoso y puede producir vomito al enfermo, para el paciente conciente se usa la cnula nasofarngea. 3.- Va area definitiva: si no puedo manejar la va con estas formas bsicas (cnulas, elevar el mentn, barre la boca) debo hacer una va area definitiva donde tienen que colocar un tubo oro traqueal o lo que cada vez se esta usando mas: las mascaras larngeas para medico sin mucha experiencia en intubacin oro traqueal cuando el paciente esta con un cuello cervical ya que es muy difcil porque no se puede realizar una buena laringoscopia, el problema de esta mascara es que produce hiperisuflacin del estomago, porque aqu no inflo el caff B: Respiracin, aqu estn la mayora de las lesiones que tenemos que diagnosticar en el paciente con traumatismo. Aqu lo que yo les enseo es que hay que IR a buscar las lesiones relacionadas con esto, hay que descartarlos debemos ir auscultar nuestro paciente, ver como respira, ver como oxigena, percutir al enfermo y de ah ver que puedo descartar y esto sera: - Neumotrax a tensin, - Neumotrax comunicante o abierto - Pruebas inestables de contusin pulmonar o neumotrax masivo -

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Estos tengo que a buscarlos, auscultar al enfermo y ver si hay algn tipo de ocupacin pleural, verificar si esta ventilando , percutir al enfermo, ver si esta timpnico o mate, ver si hay enfisema subcutneo, si tiene alguna sospecha se maneja inmediatamente, nada de mandar a un paciente con sospecha de neumotrax a tensin a pedir Rx, nada que ver, se maneja ah; si veo mi paciente que esta con una mala mecnica ventilatoria, satura bajo con oxigeno, yo voy lo ausculto, ventila bien a un lado pero al otro no, yo lo percuto y es timpnico hasta ah llego, yo le coloco una aguja y si sale aire Neumotrax Ahora tambin si el paciente no ventila bien, satura bajo con oxigeno, lo percuto y es mate y al auscultarlo se verifica que esta ocupado un espacio pleural le coloco un tubo tambin, sino se va a morir el enfermo. Todo esto repercute en la letra C C: circulatorio con control de hemorragias. El paciente puede estar soqueado porque el neumotrax a tensin comprime el mediastino, de modo que no siempre el shock es por hemorragias, sin embargo, se debe verificar que no existan lesiones a otro nivel, como por ejemplo, lesiones pelvianas. Adems debemos ver si el paciente esta con una hipovolemia, as en toda esta evaluacin llevamos no mas de 5 minutos. En este tanto la enfermera ya ha puesto las dos vas con brnulas 16 G y se ha comenzado a pasar el suero. Si el paciente tuviera por ejemplo una herida en el muslo, con lesin arterial y la hemorragia no se detiene, debo comprimir la extremidad con un apsito, si aun as no deja de sangrar yo puedo comprimir el pulso que esta proximal a la lesin para que deje de sangrar. El control de hemorragia interna se debe realizar bajo procedimiento quirrgico: laparotoma si es abdominal o toracotoma en caso de que sea torcico Tienen que recordar los tipos de hemorragia porque es pregunta de examen Teniendo en cuenta esta clasificacin se debe tener en cuenta que por ejemplo un paciente puede tener presin y/o pulso normal pero aun as tener una hemorragia, de ah tambin, que es muy importante poner las vas Ahora debemos identificar la fuente de la hemorragia: -Externas -Internas En especial la de trax, abdomen retroperitoneo y sobre todo de la pelvis En el hospital ustedes saben que se una el eco FAST (sensibilidad casi 90 a 100 %), debe hacerse en la evaluacin paciente del paciente PTM para ver el liquido en el abdomen o en el pericardio , el cual ha sido reemplazado ltimamente por el TAC helicoidal que nos permite ver la fuente de la hemorragia por ejemplo hgado y bazo que al ser detectado precozmente puede ser manejado en forma conservadora. D: estado neurolgico, un paciente con compromiso de conciencia (en coma) no ventila bien, por lo que todo paciente con Glasgow 8 se entuba, para proteger la va area, sin embargo esta escala resulta un poco compleja para ser usada en urgencia, por lo que se considera mas aplicable la sigla AVDI A alera V si responde a la voz D si responde al dolor I inconciente

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E: exposicin, se debe evitar la hipotermia cubriendo inmediatamente al enfermo. En Temuco este punto es importante por que las temperaturas son mas bajas. A esta altura todava no se lo que tiene el enfermo, en este momento lo que me importa es salvar la vida del enfermo El hecho de no conocer un dg definitivo no implica no comenzar un tratamiento, el hecho que el paciente no tenga una buena saturacin no implica no dar oxigeno por ejemplo. En este sentido todo paciente con trauma cuando llega al hospital tiene que venir con oxigeno y dos vas por lo menos y la monitoria, si despus si no era tan grave, le quito la vas y el oxigeno pero nunca al revs.

ADMINISTRACIN DE VOLUMEN

Cundo? Siempre Qu? suero fisiolgico o ringer Cunto? Depende la evolucin del enfermo (PA y pulso), tratar de que estn normales Se debe hacer de inmediato Electrocardiograma Oximetra de pulso Presin Gases Sonda vesical Sonda naso gstrica cuando el paciente esta con vmitos Elevacin de mentn luxacin de mandbula Uso de cnula oro farngea en paciente inconciente o Nasofarngea para paciente conciente Intubacin Tricotiroidectomia cuando no se puede intubar al enfermo Si uno sospecha un hemotorax COLOCAR EL TUBO, si no lo tenia no importa pero si no lo hacen el paciente se va a morir A todo paciente colocar OXIGENO Buscar las lesiones Los torniquetes no se debe hacer porque produce isquemia, preferentemente compresin Siempre dos vas perifricas gruesas y delgadas Tomar muestra para grupo y rh, hematocrito y coagulacin Eventualmente a toda mujer en edad frtil hacer prueba de embarazo Suero ringer o fisiolgico, recordar que hay que calentar por uno o un minuto y medio a 40 C en horno microondas, inicialmente 2 a 3 litros y de ah depende de la FC y PA del paciente. En hemorragia tipo III o IV siempre se indica la transfusin Nunca intubar a un paciente a la fuerza porque eso produce un aumento de la PIC que disminuira el flujo cerebral empeorando el pronostico del paciente Luego de la evaluacin primaria el paciente debe estar estable esto contempla: Buena presin Buena oximetra Oxigeno Puesto los fluidos

QUE CONTEMPLA LA MONITORIZACIN PRIMARIA?


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MANIOBRAS PARA MANEJO DE VA AREA


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NO OLVIDAR:
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Slo con el paciente estable en paciente pasara a evaluacin secundaria que consiste en : Anamnesis completa Examen fsico completo Estudios complementarios de RX Radiografas Reevaluacin: No es infrecuente que el paciente despus de choquee por lesin que no haba sido detectada por eso es importante que el paciente se reevalue constantemente Lo importante en cosas que se deben preguntar es recordar la sigla AMPLE o A: Alergias o M: medicamentos o P: Patologas antiguas del enfermo y en la mujer la fecha de ultima regla para descartas la posibilidad de embarazo o L: alimento o E: eventos cercanos al trauma como consumo de alcohol o psicotrpicos Con esto lo tenemos todo

RESUMEN: En evaluacin primaria recordar las letras ABCDE que indica orden pero la idea es hacerla todo simultneamente Cmo ubicarse en la sala de reanimacin: Lo ideal es: alrededor del enfermo est el cirujano lder, adems de un traumatlogo, neurocirujano y una enfermera y un residente para evaluar al enfermo pero nosotros tenemos esto, lo que tenemos es: Una camilla, todo desordenado y una o dos personas que nos ayude, pero nosotros nos hemos adaptado a lo siguiente: -El lder que es el cirujano que idealmente no hace nada ms que dirigir, aqu esto no ocurre, por lo que siempre es el encargado de la va area. -La enfermera es la que lo punciona toma las muestras y las vas -Una auxiliar que ayuda la enfermera, etiqueta las muestras y otro auxiliar que se encarga de la monitorizacin -Adems se debe hacer el registro de lo que se hace.

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PANCREATITIS AGUDA CNCER DE VESCULA BILIAR Y VA BILIAR URGENCIAS BILIARES HIDATIDOSIS HEPTICA TUMORES Y QUISTES HEPTICOS TUMORES PERIAMPULARES

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ANATOMA

El pncreas es un rgano difcil de abordar, se ubica en el retroperitoneo; es un rgano plano, macizo, que trascurre entre el marco duodenal y el hilio esplnico, fundamentalmente. Su lmite anterior est dado por la pared posterior del estmago y tiene relacin con algunos vasos que son relativamente importantes. Desde el punto de vista funcional, es muy importante la relacin que hay entre la va biliar y el conducto de Wirsung, desembocando abajo en la papila mayor. Existe otro conducto, el conducto de Santorini, que desemboca en la papila menor, el cual va a tener importancia porque dice relacin con algunas de las patologas que vamos a revisar. La situacin de unin entre el coldoco y el conducto de Wirsung posee un sistema esfinteriano que regula la salida de ambas secreciones (pancretica y biliar), el cual no est permanentemente abierto, por lo tanto aqu se tiene un fenmeno que va a favorecer la aparicin de - o nos va a causar problemas, dependiendo de cmo se evale.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas, secundaria a fenmenos desencadenantes que sern revisados a continuacin, que no solamente afecta a este rgano, sino que tambin afecta a las estructuras inmediatamente adyacentes y, lo que es ms problemtico, puede afectar rganos y sistemas distantes. Puede haber trastornos respiratorios, cardacos, etc., asociados a la PA, por lo cual es importante revisar el componente sistmico de estos pacientes. Hoy en da, la PA se clasifica fundamentalmente en dos grupos: - Pancreatitis aguda leve (PAL): corresponde a un fenmeno antomo-patolgico de edema del intersticio que afecta fundamentalmente la funcin exocrina del pncreas, mucho menos frecuentemente la endocrina. - Pancreatitis aguda grave (PAG): corresponde a una PA que evoluciona con dao del tejido, que puede llegar hasta la necrosis, originalmente estril, pero que se puede infectar, que se puede complicar con la formacin de pseudoquistes o abscesos pancreticos. Asociado a esta PAG, pueden haber fallas orgnicas.

DEFINICIONES
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Coleccin pancretica aguda: colecciones que aparecen en el parnquima pancretico o en el tejido que est a su alrededor y que carecen de tejido fibroso o inflamatorio circundante (es decir, no tiene paredes propias). Necrosis: hay una alteracin del la viabilidad del tejido pancretico o peripancretico, lo cual lleva a la isquemia y finalmente a la necrosis difusa o de un segmento. Esto puede estar o no infectado, por lo tanto se habla de necrosis estril o infectada. Al estar infectada el riesgo de mortalidad aumenta 3 veces respecto a la necrosis no infectada. Pseudoquiste: coleccin correspondiente a jugo pancretico, lo que se determina por una medicin de las amilasa de este contenido. Est rodeado por una pared de fibrina y tejido 31

granulatorio, pero que tampoco es su pared propia. Aparece normalmente despus de 4 semanas de iniciado el cuadro agudo. Muchos van a la resolucin espontanea, por lo que no se les hace nada antes de las 6 semanas. Absceso pancretico: corresponde a una coleccin de pus dentro del abdomen, circunscrita, que habitualmente est en la proximidad del pncreas (pero cuidado, porque estas colecciones, se pueden descolgar e ir por las goteras parieto-clicas derecha o izquierda, descender llegar a nivel pelviano). Pancreatitis crnicas reagudizadas: es la inflamacin crnica del pncreas. Con el tiempo se producen cambios irreversibles de la morfologa glandular. Estas alteraciones llevan a la insuficiencia pancretica exocrina y endocrina. Grupo muy reducido en nuestro medio. La pancreatitis crnica (PC) se relaciona fundamentalmente con la ingesta de alcohol. En Europa es uno de los principales problemas, tienen pocas PA como tal, tienen crisis aguda de pancreatitis crnica, que es distinto.

GRAVEDAD

Existen algunos criterios que se utilizan para cuantificar la gravedad de las pancreatitis, siendo el score APACHEII el ms ampliamente aceptado. El APACHEII es un ndice que permite dar un pronstico respecto a la gravedad del enfermo utilizado en cualquier UTI o UCI. Se relaciona fundamentalmente con mortalidad. Considera factores clnicos y de laboratorio.

Las PAs con APACHEII mayor o igual a 8 son consideradas como graves. Para su clculo se utiliza siempre el peor valor medido en caso que se tomen mltiples mediciones para un mismo parmetro, esto para acercarse ms a la situacin real del paciente.

ETIOLOGA

1. Litiasis Biliar: al revisar las etiologas de la PA, lejos en nuestro medio la PA secundaria a litiasis biliar va a ser el fenmeno ms frecuente. Las cifras varan dependiendo de las estadsticas, un 80% 85% del total de las PA que se diagnostican en Chile son de etiologa litisica. Dada la 32

existencia de un conducto final comn, si un clculo se impacta en este va a existir un reflujo de la secrecin desde el coldoco hacia el conducto de Wirsung, desencadenando esto el proceso inflamatorio. A veces la sola presencia de un clculo que aumenta la presin del sistema pancretico puede ser el desencadenante de la PA. 2. Alcohol: en segundo lugar. A veces se complica la existencia cuando los pacientes, adems de presentar una transgresin alimentaria que precede a la PA, presentan una transgresin alcohlica, ya que se dificulta el poder determinar si es solo el componente biliar el que est actuando o si adems es el alcohol el que se est comportando como noxa. El alcohol es lejos la primera causa en EEUU y Europa (60% - 80%). Tiene una directa relacin con la PC, asociado a la carga proteica que el individuo ingiera. El alcohol es una noxa directa que acta a nivel de los acinos pancreticos y va a desencadenar por otros mecanismos la PA. Va a producir dao directo de los acinos pancreticos y aumento del tono del esfnter de Oddi. 3. Probablemente en tercer lugar est la hipertrigliceridemia, la que por s sola puede producir PA. Actan como noxa directa sobre los acinos glandulares. Tomarlos al ingreso. 4. Trauma: existen distintos tipos de trauma; el chofer que va sin cinturn de seguridad y choca, golpea violentamente el abdomen contra el volante, quedando el pncreas atrapado entre el volante y la columna vertebral; puede producir un trauma pancretico de distinta magnitud, a consecuencia del cual se puede desencadenar una PA. 5. Post-operatorio de algunos procedimientos biliares, exploraciones de la va biliar, cirugas gstricas (duodeno), etc., pueden producir PA. 6. Drogas: Azatioprina, Sulfas, Estrgenos, Tiazidas, cido Valproico, Antirretrovirales utilizados en el tratamiento del SIDA, etc. 7. Hipercalcemia. 8. Virales: parotiditis, virus Coxsackie, VIH. 9. Vasculitis. 10. Enfermedades del tejido conectivo. Esta lista de etiologas se encuentra conformada en base a todas las PA con diagnstico etiolgico precisado, ya que existe un porcentaje variable de casos calificados como idiopticos en los cuales no se ha podido precisar una etiologa. Es posible que muchas de estas PA idiopticas sean secundarias a microlitiasis no diagnosticadas, motivo por el cual no se ha podido precisar su etiologa.

FISIOPATOLOGA

Independiente de cul sea el estmulo, lo que ocurre inicialmente es una lesin a nivel de las clulas acinares, ruptura de clulas acinares. Se produce una activacin enzimtica, en la cual la tripsina tiene un rol aparentemente preponderante. Se van a liberar interleuquinas (ILs), factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citoquinas, las cuales van a desencadenar todo el fenmeno de la fibrinlisis y activacin del complemento. Esto, a su vez, va a producir la liberacin de proteasas que van a afectar al endotelio, a distintos niveles, lo que va a llevar a lesiones tisulares. Todo lo anteriormente mencionado va a hacer que la PA sea una enfermedad que va ms all del rgano, siendo esta la explicacin de por qu algunos enfermos se agravan tanto en estos casos, mas por qu se agravan unos y no otros es una respuesta que no se tiene. Por qu el 80% - 85% de las PAs son leves y solo el 10% - 15% son graves tampoco se sabe.

CUADRO CLNICO

No es posible realizar el diagnstico especfico de PA a travs del estudio de su cuadro clnico. Se dice que la PA puede simular cualquier cuadro intraabdominal agudo, estando evidentemente dentro del diagnstico diferencial del abdomen agudo. - Dolor Epigstrico: es uno de los sntomas ms frecuentes, sin embargo vara desde solo un dolor epigstrico a un dolor que se irradia al hipocondrio derecho, al hipocondrio izquierdo o a ambos, o un dolor que se irradia en faja en todo el hemiabdomen superior. La intensidad del dolor es muy variable, desde un cuadro que simula un clico biliar a un cuadro que sugiere una lcera pptica perforada (de inicio muy sbito, con importante resistencia muscular, etc.). Incluso el dolor puede

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irradiarse hacia el trax, pudiendo sospecharse un infarto agudo al miocardio en pacientes de mayor edad. Nuseas y Vmitos: la PA cursa con una frecuencia de vmitos importante, una intolerancia gstrica muy severa. Las nuseas, normalmente preceden y acompaan a los vmitos. Los pacientes pueden presentar hipo o singulto, secundarios a compresin del diafragma o del estmago, producto de la inflamacin. Taquipnea, incluso dolor torcico de tipo pleurtico, no siendo raro el hallazgo de derrame basal izquierdo secundario a una PA. Fiebre: puede estar presente en distintas etapas de la PA. o Cuando se presenta en etapas iniciales de la enfermedad refleja un proceso inflamatorio inespecfico. o Cuando se presenta luego de la primera semana de evolucin hace sospechar complicaciones spticas, fundamentalmente a nivel local, es decir, del rea pancretica. Ictericia: no es una situacin habitual en las PA, pero puedes estar presente en el contexto de una coledocolitiasis o secundaria al edema y compresin que va a producir la cabeza del pncreas en tornos al segmento del coldoco que es intrapancretico. Cuando el paciente presenta mucha ictericia y fiebre se obligatorio sospechar y descartar la existencia de una colangitis. Existen algunos signos especficos que son, felizmente muy infrecuentes, dado que en general se asocian a PAG: o Signo de Cullen: corresponde a una equimosis periumbilical y se debe habitualmente a infiltracin desde el ligamento redondo hacia la pared anterior del abdomen. Tiene un significado bastante ominoso cuando est presente, generalmente se asocia a pancreatitis graves. o Signo de Grey-Turner: corresponde a zonas equimoticas en ambos flancos en forma importante que pueden llegar a ser verdaderos hematomas, se deben a infiltracin de la pared abdominal desde el retroperitoneo. Se asocian con mayor frecuencia a PAG necrohemorrgicas. El examen abdominal va a variar extraordinariamente y no hay una correlacin entre los hallazgos iniciales y la gravedad de la PA. Puede haber muchsima sensibilidad y tratarse de una PAL, como tambin puede haber un abdomen poco sintomtico y evolucionar como una PAG. leo: va a estar frecuentemente presente, encontrndose pocos o ningn ruido intestinal, a consecuencia de lo cual va a haber una distencin abdominal. Un abdomen sensible, muy distendido y sin ruidos intestinales obliga descartar una obstruccin intestinal. El paciente se mantiene en rgimen cero mientras persista el leo. Signo de Mayo-Robson: consiste en dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo. No ms all del 20% de los pacientes con pancreatitis lo presenta, por lo que no encontrarlo no descarta en absoluto el diagnstico de PA. Amilasa: mayor a 1000 sugiere PA (tres veces el valor normal, muy inespecfico) Lipasa: sobre tres veces el valor normal va a ser el nivel que se va a utilizar como lmite, 600 800. Ms confirmatorio. Hemograma: puede haber hemoconcentracin a consecuencia de los vmitos y la poca hidratacin que ha tenido el paciente; leucocitosis se observa con cierta frecuencia. Pruebas Hepticas. Gases en Sangre. Electrolitos Plasmticos. Funcin Renal: de gran importancia junto a los electrolitos plasmticos debido a las prdidas externas (vmitos) e internas (tercer espacio que se est formando) que presenta el paciente. PCR: otro elemento que se va a utilizar para intentar cuantificar el proceso inflamatorio y determinar la existencia o no de infeccin asociada. Una PCR mayor a 50, o una elevacin del 50% o ms respecto al valor previo medido, sugerir riesgo sptico del paciente, siendo tambin el

EXMENES
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IMGENES

valor utilizado para determinar el uso de tratamiento antibitico profilctico. En general se usa profilaxis antibitica en todas las PAGs. Valores a 150 se interpretan como una PAG.

1. ECO Abdominal: ayuda fundamentalmente no a nivel de la patologa pancretica (el aire secundario al leo imposibilita la visualizacin adecuada del pncreas), sino que desde el punto de vista de la patologa biliar. Nos permite visualizar la vescula Biliar (presencia o ausencia de clculos) y la va biliar (est o no dilatada). 2. TC de Abdomen: es el Gold Standard, mas no es un examen que se haga al inicio de un cuadro de PA. No tiene indicacin de hacerse al ingreso del paciente, siendo probablemente la nica excepcin una PAG desde el inicio que no mejora tras los procedimientos de reanimacin, estando a las 24 horas igual o peor que al ingreso. Permite ver el rea pancretica con facilidad, identificarla, observar las alteraciones que se producen en el pncreas y en el tejido peripancretico. El ndice de Baltazar es el estndar utilizado hoy en da como clasificacin:

Para poder evaluar la presencia o ausencia de necrosis se debe administrar medio de contraste endovenoso, por lo cual el paciente debe tener una buena funcin renal, estar hidratado y ser controlado posteriormente para descartar alteraciones en la funcin renal secundarias a la administracin del medio de contraste. 3. Radiografa de Trax: para evaluar el estado de los pulmones, presencia o ausencia de ocupacin pleural y presencia o ausencia de alteraciones a nivel cardaco. Desde el punto de vista del ingreso, vamos a estimar la gravedad del paciente (APACHEII), y esta evaluacin que se hace con los exmenes la vamos a hacer al ingreso y luego a las 48 horas, para evaluar el curso que seguir la PA. Posteriormente, la frecuencia de los exmenes v a estar determinada por la evolucin clnica del paciente, repitindolos a lo menos una vez a la semana.

CONDUCTA
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En trminos generales: PAL: se maneja en una sala normal con rgimen cero inicial, realizando control clnico y de exmenes con la frecuencia sealada. En general, se realimenta despus del 5 da, siendo condiciones indispensables para ello que el paciente tenga amilasas y lipasas normales, leucocitos normales, PCR normal y que tenga peristaltismo intestinal. No tiene indicacin quirrgica, a menos que la etiologa de esta sea biliar. - PAG: su debe manejar en UTI o UCI, realizando estabilizacin y manejo mdico inicial: o Administracin de volumen. o Rgimen cero inicial. o Sonda nasogstrica: a veces, como mtodo para reducir los vmitos que se presentan inicialmente. Se va a vaciar bien el estmago para lograr que dicho sntoma desaparezca. o Antibiticos.

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TAC: frente al diagnstico de una PAG, es decir, a las 24 48 horas de evolucin del cuadro. Esto nos va a permitir tener una base para comparar con la posterior evolucin del cuadro. La ciruga en las PAGs se indica respecto a las complicaciones y a la etiologa biliar. o

TRATAMIENTO

1. Reposo pancretico: rgimen cero, sonda nasogstrica que ayude a disminuir el estmulo sobre el pncreas. a. En las PALs se realimenta entre el 5 - 7 da, una vez que se hayan normalizado los parmetros ya mencionados. b. En las PAGs, desde el punto de vista metablico, es equivalente a un gran quemado o un politraumatizado, es decir, determina un hipercatabolismo severo, por lo que se debe tratar de alimentarlos lo antes posible, ya sea por va enteral o parenteral. Al inicio del cuadro, mientras el paciente est con leo, alimentar parenteralmente, una vez que haya trnsito intestinal se instala una sonda nasoyeyunal y alimentar enteralmente hasta que se pueda utilizar la va oral. 2. Estabilizacin hemodinmica: fundamentalmente administracin de volumen, pero a veces va a ser necesaria la administracin de drogas vasoactivas. 3. Analgesia: el dolor es variable, dado que es un sntoma subjetivo y pacientes con cuadros similares pueden referir intensidades de dolor diametralmente distintas. Se utilizan desde AINEs hasta derivados de la Morfina (pero no Morfina, dado que produce hipertensin a nivel del esfnter de Oddi, pudiendo aumentar la sintomatologa del paciente). 4. Correccin de las alteraciones metablicas. 5. Antibiticos profilcticos: se utilizan en las PAGs (APACHEII 8) o con PCR > 50. Los grmenes que afectan al pncreas son los mismos que se encuentran en el tubo digestivo: Gram(-) y anaerobios. La forma en la cual llegan al tejido pancretico inflamado es, al parecer, la translocacin bacteriana. Se utiliza la asociacin de Ciprofloxacino 500mg./12 hrs. vo, o 200mg./12 hrs. ev, ms Metronidazol 500mg./8 hrs. Este tratamiento profilctico se puede prolongar hasta por 14 das en las PAGs, pero por lo general se suspende cuando se reinicia la alimentacin oral. El otro esquema que se puede utilizar son los Carbapenmicos: Imipenem ms Metronidazol. La razn por la cual se utilizan estos antibiticos es debido a su penetracin en el tejido pancretico inflamado, los otros antibiticos llegan muy mal. Los antibiticos reducen las infecciones (no eliminan la posibilidad de presentar esta complicacin) y las PAGs, pero no mejoran la sobrevida. 6. En el curso de la PA se van a realizar procedimientos quirrgicos solo si el paciente desarrolla una colangitis, caso en el que se intentar hacer una colangiopancreatografa retrgrada para drenar y eventualmente extraer el clculo que est generando el problema. La gran mayora de las veces no se encuentra clculo ya que su impactacin a determinado edema y migracin del mismo al intestino. Si llega a haber un clculo se puede hacer una colangiografa endoscpica teraputica. 7. Posterior al curso de la PA se realizan procedimientos quirrgicos en los pacientes que fueron colecistectomizados, pero que el estudio demuestra que presentan una coledocolitiasis, ya sea de neoformacin o residual. Esto se estudia con la colangioresonancia, siendo su nico inconveniente el no poder diagnosticar clculos de menos de 3 mm. Si el paciente tiene la vescula puesta y adems presenta clculos en la va biliar, se resuelve la coledocolitiasis y se hace una colecistectoma. La colecistectoma debe ser efectuada una vez tratada la PA, idealmente en las PAL se debera operar al enfermo al final del episodio, mientras que en el caso de una PAG se debe dar un tiempo ms de recuperacin, mas corriendo el riesgo de que desarrollen otra pancreatitis. 8. Puncin y aspiracin con aguja fina (PAAF): permite hacer cultivo del tejido, determinar la existencia de necrosis y de si esta est infectada o no. a. Si demuestra necrosis estril, el tratamiento es conservador, dado que intervenir podra determinar la infeccin de dicha necrosis.

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b. Cuando la necrosis est infectada debe ser tratada mediante ciruga tradicional o con drenaje percutneo, tendiendo este ltimo que ser seguido de cerca dada la posibilidad de obstruccin del drenaje por tejido necrtico

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CNCER DE VESCULA BILIAR


CARACTERSTICAS
Tiene una alta incidencia en Chile, pero tambin en Bolivia, Mxico e India. En general es un tumor de muy mal pronstico. Generalmente su diagnstico es tardo. Tiene una elevada mortalidad. La tasa de mortalidad en Chile es de 12/100.000 habitante. Se presenta fundamentalmente despus de la 6 dcada de vida. Es mucho frecuente en las mujeres. En el mundo es el 5 cncer ms frecuente y en Chile es la principal causa oncolgica en la mujer.

Aqu ven una estadstica en los diferentes paises, Chile es uno de los que tiene ms mortalidad por este cncer, porque hay ms casos.

Igualmente en el tiempo, la mortalidad ha aumentado, pero no es porque haya ms cncer de vescula, sino porque se ha hecho ms diagnstico. Fundamentalmente por los avances tecnolgicos en imgenes.

FACTORES ASOCIADOS
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Colelitiasis: los pacientes con cncer de vescula en un alto porcentaje (70-90%) tienen clculos. Cuando los enfermos no se operan, aumenta el riesgo de cncer de vescula biliar. De ah surgi el plan auge para la vescula, donde los enfermos que tengan clculos entre los 35-45 aos estn protegidos por el auge. Con esto disminuir la tasa de incidencia de este cncer. Gnero Femenino Raza: en los mapuches es muy alta, tambin en algunas comunidades indgenas en Bolivia y en Mxico. Infeccin de va biliar por grmenes intestinales: como la Escherichia Coli, u otros. Si se asocia con clculos aumenta el riesgo. Ya que tanto los clculos, como los grmenes producen irritacin, que favorecen la aparicin del cncer. Anomalas de unin pancretico-biliar: por ejemplo un paciente, que tiene una desembocadura comn entre el Wirsung con el coldoco, eso hace que en estos enfermos haya un reflujo de jugo pancretico hacia la va biliar, y eso producira irritacin y probablemente sera una causa desencadenante de cncer de vescula y tambin de cncer de los conductos. 38

Vescula en porcela: la vescula aparece en la ecografa o TC rodeada por una capa de cal. Significa una vescula crnica, que estado mucho tiempo enferma. Tiene un 14% mayor de riesgo de hacer cncer. Plipos > 5mm son sospechosos de cncer. Cuando hay un plipo < 5mm, que son habitualmente por clculos que se estn formando, no seran tumores. Cuando son > 5 mm tienen indicacin quirrgica y cuando son < 5mm se observan. Quistes del coldoco: que es una anomala de la va biliar, donde hay una gran dilatacin del coldoco, que tambin puede ser al nivel de la va biliar intraheptica. Existe estasis de la bilis, formacin de clculos, por lo tanto irritacin del epitelio, que probablemente significa cncer a largo plazo. Colangitis esclerosante: es mucho ms raro.

DIAGNSTICO

El diagnstico es tardo, porque el tumor est oculto por los clculos y las alteraciones inflamatorias secundarias de la pared vesicular. Esto dificulta el diagnstico por imgenes. Por lo tanto se diagnostica cuando el cncer es muy avanzado. Muchos tumores son planos, y se llaman inaparentes, porque no aparecen en las imgenes, incluso cuando uno enva una biopsia, el patlogo la observa macroscpicamente, y no le parece cncer, pero despus al hacer los cortes, puede tener un cncer, que avanza hasta la serosa. Son bastante engaosos Habitualmente las enfermas llegan con una masa palpable, cuando ya hay una salida del tumor de la vescula, hasta el hgado. Esta infiltracin del hgado da la masa. Antes de esto, generalmente, no tena sintomatologa, o historia de clicos biliares. Los marcadores tumorales como CEA y CA19/9 pueden estar elevados, pero siempre que un tumor sea muy avanzado. En los primeros estados no aparecen aumentados.

ESTADIFICACIN
Hace algunos aos se usaba la clasificacin de Nevin, pero actualmente es poco utilizada. La ms empleada es la de la organizacin contra el cncer, la TNM: que habla de tumor, ganglios y metstasis. Tambin hay una clasificacin segn el grado de infiltracin de la pared de la vescula. Aqu se dividen en cncer in situ, o de la mucosa, cncer que llegan hasta la muscular, hasta la subserosa y cncer que llegan hasta la serosa, o bien infiltran el tejido adiposo que est en el lecho heptico. Esa es la clasificacin que utilizan los patlogos en Temuco.

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TNM
TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1a Invade la mucosa T1b Invade la tnica muscular T2 Invade el tejido conectivo perimuscular T3 Invade la serosa u otro rgano vecino T4 Invade los vasos sanguneos hacia el hgado o 2 o ms rganos NX Ganglios no evaluados N0 Sin ganglios comprometidos N1 Metstasis ganglionares cercanas M0 Ausencia de metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia

FACTORES DE MAL PRONSTICO


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Tipo macroscpico plano Pacientes menores de 40 aos Pobre grado de diferenciacin (a la microscopa)

Clasificacin local segn nivel de infiltracin de la pared vesicular, no considera los ganglios porque considera especialmente los tumores potencialmente resecables.

VAS DE DISEMINACIN

Linftica: La infiltracin linftica es directamente proporcional al nivel de compromiso de la pared vesicular. Hematgena: La diseminacin hemtica al lecho heptico se produce por la existencia de venas entre la vescula y el hgado. Por va portal se disemina al parnquima heptico (segmentos IV y V especialmente). Transcelmica: a otros rganos por contigidad. Endoluminar: o sea el tumor parte en la vescula, se infiltra el cstico y de ah se infiltra la va biliar, y puede dar el sndrome de pseudoklatskin. Porque el tumor de Klatskin es un tumor a nivel de la bifurcacin de los hepticos. Esto podra parecer por la sintomatologa como un tumor del coldoco, pero en realidad es un tumor de la vescula, que invadi el coldoco. Una pieza de anatoma patolgica de un cncer avanzado, que ocupa todas las capas de la vescula. Es un cncer que ha crecido como un plipo.

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Cncer inaparente, al abrir la vescula el patlogo no ve nada, y al hacer los cortes, hay una tumoracin, que llega hasta la subserosa, o sea bastante avanzado.

El estudio bsico de la vescula hace algunos aos era hacer unos 3-4-5 cortes, pero con eso se escapaban muchos cncer, y actualmente, lo que se hace, es a lo que se le llama mapeo vesicular, unos 40 hasta 50 cortes, y con eso buscan el tumor. Se encuentran mayor incidencia de cncer en vesculas, que radiolgicamente y en el aspecto macroscpico, tanto al cirujano como el patlogo, les pareca que no haba nada. Lo ideal es encontrar tumores chicos, microcarcinomas. Que estn ubicados en la serosa, porque ah basta la colecistectoma. Se opera la vescula y se acab el cncer y no se necesita hacer nada ms.

C MO EN ESTUDIOS ECOTOMOGRFICOS UNO PUEDE

Cuando hay un tumor intraluminal, como el que se vea en la foto macroscpica, donde se ve un plipo grande. Cuando las paredes de la vesicula estn engrosadas, que puede ser una colecistitis crnica o sospecha de cncer de vescula. Entonces uds. van a ver que en las ecografas, los radilogos dicen engrosamiento de la pared vesicular, investigar cncer. Tambin cuando hay una infiltracin de ese tumor hacia el hgado, hacia el segmento 4, que es donde est el lecho vesicular. Y tambin cuando son vesculas muy grandes. Las vesculas de ms de 10 cm son altamente sospechosas de cncer.

SOSPECHAR QUE HAY CNCER DE VESCULA ?

C UNDO SE OPERAN LOS


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Tamao superior a 5mm Asociado a colelitiasis, ya que ah hay indicacin de ciruga Ecografa seriada van cambiando de tamao Aparece cierta vascularizacin, por lo tanto ya no es un clculo, sino un tumor En el aspecto radiolgico, lo que sigue en el diagnstico es el TAC. Aqu pueden ver diferentes scanners, una vescula est solamente distendida y la pared un poco engrosada. Y ya un tumor muy avanzado, cuando hay infiltracin heptica. Ese enfermo, ya es prcticamente irrecuperable.

PLIPOS VESICULARES ?

TRATAMIENTO

El cncer de vescula biliar ha sido muy estudiado en Chile. Parti en Temuco. Al final se lleg al siguiente consenso:

C ONSENSO C HILENO DE T RATAMIENTO


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Tumores Resecables Cncer in Situ o hasta mucosa: Slo colecistectoma. Cncer hasta muscular: Slo colecistectoma extendida o cua heptica + linfadenectoma. Porque se ha comprobado, que pacientes con solo colecistectoma, pueden presentar a la larga cncer en el hgado o ganglios. En pacientes de edad podra hacerse solo colecistectoma. - Cncer de subserosa: Cua heptica + Linfadenectoma. A la cuarta semana del postoperatorio QRT adyuvante

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Tumores Localmente Avanzados Irresecables Cncer de serosa o con avance hacia hgado o QRT Paliativa QRT + Gencitabina o Gencitabina Gencitabina-Cisplatino o Endoprtesis biliares (si obstruye la va biliar, disminuye transitoriamente la ictericia) o Gastroyeyunoanastomosis o Bloqueo plexo celaco, puede ser por va percutnea o va intraoperatoria Tumores Metastsicos Gencitabina Gencitabina-Cisplatino Endoprtesis biliares Gastroyeyunoanastomosis Bloqueo plexo celaco

CUA HEPTICA Se saca la vescula antes, y generalmente despus de 1 mes se realiza la cua heptica. Que es la reseccin del segmento 4 y 5, ms la reseccin de todos los ganglios que estn en el hilio heptico. Despus se hace la quimio radioterapia. Procedimiento: Etapa 1: estadificar, ir a comprobar que no tenga metstasis heptica. Cuando la invasin ganglionar ha llegado hasta el nivel de la cava o la aorta, llamado ganglios cavoarticos. Si estos ganglios estn positivos, significa que la enfermedad se ha expandido por toda parte. Por lo tanto no est indicada la cua heptica. Si todo esto est negativo se puede hacer la cua heptica.

Etapa 2: se empieza con la linfadenoctoma, resecar todos los ganglios que estn alrededor del hilio y va heptica.

Etapa 3: Despus se reseca el segmento 5 y 4 del hgado.

Etapa 4: En algunos centros se ha comprobado, que con el tiempo se va a invadir la va biliar, por lo tanto indican tambin resecar la va biliar. Y se hace una anastomosis en Y de Roux.

Se utiliza una incisin subcostal, que da una amplia visin de la parte heptica y biliar.

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Que pasa cuando hay sospecha de un cncer de vescula La presuncin diagnstica de cncer por imagenologa y uno indica una colecistectoma. Lo ideal vesicular contraindica CL. por lo es no operar a pacientes que tienen sospecha de cncer biliar siguiente: por va laparoscpica, porque se ha comprobado en algunos Metstasis en sitio de enfermos, que como el procedimiento de laparoscopa entrada de trocares. implica administrar aire, entonces si uno manipula un cncer que puede ser inaparente, y uno punciona o durante el Dificulta realizar procedimiento se rompe la vescula, podra algunas clulas adecuada estadificacin. quedar en el peritoneo y otras salir expulsadas a los sitios de Peor pronstico. entrada de trocares. (En esta se implanta 4 trocares: 1) ombligo 2) espacio subxifoideo 3 y 4) hipocondrio derecho). Fong Y Arch Surg 1993 Wibbenmeyer LA J Am Coll Surg 1995 Se ha comprobado que en algunos enfermos a los 6 meses Clair DG Surgery 1993 hacen metstasis ah. Por eso cuando hay sospecha de cncer Suzuki K Surgery 1998 132:311-14 de vescula biliar, es mejor operarlo por va abierta. Igualmente hay estudios que muestran que operar va No demuestra aumento del mal laparoscpica o abierta sera lo mismo. Si uno en la ciruga se pronstico en relacin a sobrevida a 3 da cuenta que puede haber un tumor es mejor convertir. Para aos en dos series de pacientes. Una as hacer estadificacin y tomar muestra de ganglios. Si el tratada por va abierta y otra con cncer se diagnstica posterior a la ciruga laparoscpica, hay laparoscopa. que seguir los protocolos vigentes y en algunos centros, Whalen GF J Am Coll Surg 2001. 192:189-195 recomienda resecar el tejido que queda alrededor del trocar de insercin para evitar estas metstasis. La gencitabina es un citotoxico que es muy bien tolerado, es el nico agente, que se comprobado tener cierta efectividad en el cncer de vescula. Pero esto no sucede en todo los enfermos, alrededor de un 25% tiene bueno resultados.

COLANGIOCARCINOMA
CARACTERSTICAS
Es un tumor de baja incidencia y prevalencia. Ms frecuente en la 6 dcada de vida Ms frecuente en hombre Ubicacin preferente es a nivel de los conductos hepticos, se llama a esto tumor Klastkin, porque el Dr. Klastkin, que era un cirujano fue el primero que lo describi. El diagnstico generalmente es tardo, ya que se produce cuando aparece la ictericia, y est totalmente obstruido. Tiene bajo ndice de resecabilidad, por la ubicacin. Porque como est ubicado en la confluencia de los hepticos, ah est la vena porta, arteria heptica. Por lo tanto es muy difcil operar esa zona.

CLASIFICACIN
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Segn ubicacin anatmica (esta es la que hay que recordar) o Intrahepticos (20%) o Perihiliares (50%) o Extrahepticos (25%): el ms frecuente es al nivel del coldoco distal o Multifocales (5%) Segn patrn de crecimiento o Exofticos o Polipodeos o Infiltrativos 43

Segn tipo histolgico o La mayora son adenocarcinoma ductal o Otros: adenocarcinoma papilar adenocarcinoma mucinoso adenocarcinoma mucoepidermoide cistoadenocarcinoma Colangitis esclerosante Litiasis intraheptica Enfermedad de Caroli: cuando hay dilataciones de la va biliar intraheptica con clculos. Se producira una irritacin del epitelio, por lo tanto aparicin de cncer. Atresia de la va biliar: se ve en nios Quistes de coldoco Txicos cancergenos: nitrosamina, digoxina, asbesto Infecciones crnica: Salmonella Typhi, antes tenamos mucho, afortunadamente ahora no. Es muy frecuente en la India. Parsitos endmicos: clonorchis sinensis, opisthorchis viverrin (se da ms en frica, ac no tenemos) Alteraciones moleculares: Inactivacin de oncosupresores (P53, P16, BEL-2), Mutacin de oncogenes (K-RAS, C-MYC, C.ERBB-2) Manifestaciones clnicas: o baja de peso o anorexia o ictericia que aumenta progresivamente o 10-30% llegan por colangitis. Laboratorio: o hepatograma muestra ictericia obstructiva, o coagulacin alterada si la ictericia es muy prolongada o hay descenso del hematocrito o hipoalbuminemia o aumentados los marcadores tumorales Imagenologa o Ectomografa: visin de una va biliar dilatada o TAC: puede mostrar la va biliar intraheptica dilatada ms el tumor o AngioTAC: para ver cmo est la relacin con los vasos o ECO doppler o Colangioresonancia: procedimiento que visualiza la va biliar, sin necesidad de introducir un medio de contraste. Muy til. o Endosonografa: que permite tomar biopsia Biopsia intraoperatoria

ETIOPATOGENIA
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DIAGNSTICO
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TAC: se ve la va biliar intraheptica muy dilatada, ah hay que sospechar que hay un tumor a nivel de la confluencia. En la colagioresonancia se muestra una gran dilatacin de la vescula, que est alitiasica; una gran dilatacin de toda la va biliar; y el tumor que tiene esa imagen caracterstica de amputacin. Diferente al clculo que se ve como huevito. RNM: se ve el tumor ms la va biliar dilatada. En diferentes fases.

CLASIFICACIN
Clasificacin ms empleada o Estadio I Infiltracin tumoral limitada a la mucosa o hasta la tnica muscular. o Estadio II Infiltracin local. o Estadio III A lo anterior se agrega compromiso ganglionar regional e infiltracin de tejidos adyacentes. o Estadio IV Infiltracin heptica y/o metstasis a distancia Clasificacin Tu Hiliares De Bismuth-Corlette (depende de hace donde va el tumor, ya que esto tiene implicancia en la ciruga) o Tipo I Tumor ubicado bajo la confluencia. o Tipo II Tumor ubicado en la confluencia. o Tipo IIIa Tumor con extensin al heptico derecho. o Tipo IIIb Tumor con extensin al heptico izquierdo. o Tipo IV Tumor con extensin hacia ambos hepticos

TRATAMIENTO
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Principalmente QUIRRGICO, pero son tumores de baja resecabilidad. Colangiocarcinoma Perifrico o Reseccin heptica. o Trasplante heptico. o Ablacin por radiofrecuencia por va abierta, laparoscpica o percutnea. Se coloca una aguja, que tiene como un paragua que se abre, y por ah ondas de radiofrecuencia, que van a coagular y necrosar el tumor. La va depende de la localizacin del tumor. - Colangiocarcinoma Hiliar o Reseccin va biliar con o sin Hepatectoma + Anastomosis biliodigestiva. o Con o sin embolizacin portal preoperatoria: esto significa, que si ustedes van a sacar el lbulo derecho, van a quedar con el lbulo izquierdo, que es muy pequeo, por lo tanto tienen riesgo de hacer insuficiencia heptica. En ese caso lo que se hace previamente se emboliza la porta del lado que e va a resecar, por lo tanto el lado que no se reseca tiene la 45

capacidad de regenerarse y crecer. Lo que se llama hipertrofia vicariante. Ah estaran en condiciones de resecar el lado que se va a embolizar. o Trasplante heptico: en muy pocos casos por escases de rganos. Colangiocarcinoma Extrahepatico o Reseccin de va biliar + Anastomosis biliodigestiva. o Pancreatoduodenectoma: cuando est ubicado cerca de la papila.

T RATAMIENTOS PALIATIVOS
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Colangiocarcinoma Perifrico o Ablacin por radiofrecuencia por va abierta, laparoscpica o percutnea. o Quimioterapia. Colangiocarcinoma Hiliar o Drenaje endoscpico. o Drenaje percutneo. o Quimioterapia. Colangiocarcinoma Extrahepatico o Anastomosis biliodigestiva sin reseccin tumoral. o Drenaje endoscpico. o Drenaje percutneo. o Fototerapia endoscpica. o Quimioterapia.

Este es un caso que operamos ac, un enfermo que tena un tumor del hilio heptico, o sea un tumor de Klastkin, que avanzaba hasta el lbulo izquierdo, y provocaba esta gran dilatacin de la va biliar, incluso sealado por la flecha estaba parte del tumor que avanza hacia el lado izquierdo. Aqu se hizo una reseccin lobar izquierda hace 6 aos, la enferma est todava viva. Posteriormente por efecto cicatrizal hizo una estenosis de la vena porta en el lado derecho. Despus un radilogo intervencionista hizo una dilatacin de la porta, y quedo bien. Ya que haba hecho una hipertensin portal. Actualmente no tiene tumor. Cuando la ciruga se llega a tiempo y es agresiva, puede andar bien. Cuando hay quistes de coldoco, dentro del quiste se puede desarrollar un cncer. Esta es tambin una enferma que operamos, que se opero por el diagnstico de quiste del coldoco, y la anatoma patolgica posteriormente hizo el diagnstico de cncer. Este es un cncer del coldoco distal, en la pieza de anatoma patolgica se ve el coldoco dilatado, y el tumor, que incluso infiltraba la papila, y en ese caso se tuvo que hacer una pancreatoduodenectoma. Despus el pncreas se anastomosa al estmago, el mun gstrico al asa duodenal y tambin el coldoco al asa duodenal.

El pronstico del cncer de vas biliares contina siendo sombro por el diagnstico tardo y los bajos ndices de resecabilidad. Sin embargo la ciruga contina siendo la terapia de eleccin en pacientes seleccionados con cncer de vas biliares.

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INTRODUCCIN
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Cuando se habla de urgencias biliares, considera tres temas en general: Clico biliar. Colecistitis aguda Colangitis aguda Adems se suma: (esto es parte de otras clases) - Pancreatitis aguda. - Cncer de vescula biliar. Es importante decir que el espectro de patologa biliar comienza con la colelitiasis asintomtica. En el contexto de USA o Europa, los pacientes con colelitiasis asintomtica es muy poco probable que hagan alguna complicacin de la vescula, por lo tanto poco necesario operarlo (de echo los estudiantes de medicina de EEUU asi lo estudian en los libros, por eso consideran que NO es necesario operar). Sin embargo, en Chile es totalmente opuesto. Hoy en da, y por el riesgo de cncer especialmente en las mujeres (primera causa de mortalidad por cncer), un paciente que tiene clculos y es asintomtico hoy en da se opera (AUGE), aunque es muy poco frecuente que suceda de esta manera. Estas cinco patologas son lo ms global de lo que incluye la patologa biliar de hoy en da. La magnitud del problema se refleja en que para el equipo de biliopncreas, aproximadamente el 80% de nuestra prctica son estas patologas biliares, 10% son quistes hidatdicos y quistes benignos y un 10% son tumores de hgado y pncreas. Es decir, esto es el quehacer diario de un cirujano de hgado y pncreas aqu en Chile. Y por qu es importante? , porque el 9.2% de cirugas de urgencia en nuestro hospital tienen que ver con patologa biliar. Realic estudio en el ao 2003, en el cual 9.2% de las cirugas de urgencia eran solamente por colangitis aguda, es decir, si en un turno se operan 10 pacientes nuevamente 1 va a ser por colangitis aguda, lo cual implica que es una patologa importante hoy en da en el quehacer diario. Si uno sumara colangitis y colecistitis, que es lo que tambin se opera de urgencia, tendra un 30% de cirugas de urgencia por esta patologa (prcticamente un tercio). Esto significa que es muy Prevalente. La mortalidad hoy en da por colangitis aguda en el HHHA oscila entre un 3% que es importante, debido a shock sptico y lesin orgnica mltiple. La morbilidad asociada hoy en da a colangitis en nuestro hospital es alrededor de un 15% (ej. Neumona, infeccin del sitio operado, infeccin urinaria), lo que consume recursos de cuidado intensivo, consume recursos de pabelln. Esto significa costos. De los pacientes que ingresan por colangitis el 3% requiere cuidado intensivo y el 17% requiere cuidado intermedio en algn momento. Esto significa ms costos. Para resumir, la patologa biliar es una patologa que es prevalente hoy en da en la urgencia, que tiene una alta morbimortalidad y un consumo de recursos de cuidados intensivos e intermedios que es importante. Por todo esto deberan manejar muy bien lo que es patologa biliar.

ANATOMA

La mayora de la gente cree que la vescula produce bilis, esto es un mito, la vescula solo la almacena. La vescula biliar se encuentra ubicada en el segmento 4 del hgado. Posee un cuerpo, cuello o bolsa de Hartman (la bolsa de Hartmann es un hallazgo patolgico, aunque la mayora de los libros consideran el cuello como bolsa de Hartmann), el conducto cstico que se une con el conducto comn y forman el conducto coldoco, que desemboca en la ampolla de Vater al nivel de la segunda porcin del duodeno. El conducto de Wirsung se une a la porcin distal con el conducto biliar en la desembocadura. El ligamento hepatoduodenal es el que cubre la va biliar comn, la arteria heptica y la vena porta. La 47

vena porta que es la que lleva toda la sangre al hgado que se forma de la unin de la mesentrica superior y la vena esplnica. Es importante reconocer el tronco celaco y sus ramas: arterias esplnica, gstrica, heptica comn, y toda la divisin heptica derecha e izquierda. Importante relacionar el pncreas Es importante conocer estas relaciones anatmicas cuando uno est operando, porque muchas de las complicaciones dentro de la ciruga, son por hemorragia, por ejemplo de la arteria heptica. En relacin a la etiologa podemos dividir los clculos en 3 tipos: - Colesterol (lo ms frecuente) - Pigmentarios - Mixtos Es importante conocer el tringulo de Admirand y Small, este es un tringulo equiltero formado por: Colesterol, fosfolpidos y sales biliares. Esto es as porque para solubilizar un cierto porcentaje de colesterol, se requiere un mnimo de sales biliares y fosfolpidos. Entonces cuando aumenta la concentracin de uno de ellos (ej. Colesterol), los otros permanecen normales, y el elemento elevado precipita, formando clculos. Esto tambin crea un balance que hace que la bilis sea soluble o insoluble. Si se rompe el balance comienza a cristalizarse la bilis y se forman los clculos por algn tipo de ncleos que puede ser el colesterol o alguna otra cosa. Clculos pigmentarios francamente son bilirrubinato de calcio y tienen otra patologa diferente a estos y son un captulo extenso de cmo se forman los clculos, cul es ms frecuente en Chile y por qu se forman. Pero lo ms importante es que estos factores ayudan a la solubilizacin de la bilis, cuando hay desbalance de uno de estos la bilis precipita y tenemos la formacin de los clculos. El transporte del colesterol esta mediado a nivel intrahepatico. Esto es sper importante. Se van a encontrar con gente que dice Dr. Yo no como nunca grasas, solo como lechugas e igual tengo calculos. Eso en el fondo no importa, porque el transporte de colesterol de la sangre hasta la bilis esta mediado genticamente de forma intrahepatica. En un estudio de la PUC, se quiso probar esto, y se les dio a los pacientes una capsula X que bloqueaba la absorcin de colesterol en el intestino. Y que vieron?? Que en relacin a eso, el transporte heptico de colesterol aumentaba aun mas y el paciente hacia bilis mas litognica. Quiero que les quede claro que la formacin de clculos no radica solamente en que yo coma choripanes o sopaipillas, eso afecta claramente, pero esto esta regulado de forma intrahepatica que esta determinado genticamente.

CLICO BILIAR
Es un nombre no adecuado para esta patologa porque el dolor no es clico, es constante. Se considera como un dolor transitorio que dura unas 5 horas en hipocondrio derecho y epigastrio, producido por la impactacin de uno o varios clculos al inicio del conducto cistico y es transitorio, el dolor pasa (muy importante). Entonces el paciente no tendr fiebre ni signos de infeccin. Los doctores Zoellinger y Traversa hicieron varios estudios donde inflaban balones en la va biliar de los pacientes y vean donde le dola a los pacientes (un estudio adecuado para hacerlo hoy en da) y ellos encontraron que al inflar un baln en la va biliar, cerca de la vescula ademas de doler hipocondrio derecho duele el epigastrio. Es por eso que al paciente con clico biliar le duele el hipocondrio y el epigastrio por dolor referido. Entonces hay que recordar cosas importantes: - Dolor transitorio de 1- 5 horas que cede con antiespasmdicos (el clsico Viadil) - Hay estudios que muestran que los AINES serian muy buenos para el clico biliar, ketoprofeno es lo ms usado. - Una vez que el dolor pase el paciente debe estar asintomtico - El paciente no tiene ningn signo de sepsis (fiebre, blancos ni PCR elevados). - Cuando ustedes vean un clico biliar, ustedes deberan pedirle una ECO, y si tiene clculos debera mandar a operarse., idealmente laparoscpica.

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COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin de la vescula biliar causada por la obstruccin del conducto cstico o del cuello de la vescula, ac el calculo se impacto y nunca mas se desinmpacto. La etiologa de la cole aguda es por: - Clculos: Ac la vescula se distiende y por eso duele. En ltimo termino, se puede llegar a una isquemia de la pared de la vescula por compresin. Se comprimen los vasos y eso causa la gangrena de la vescula. - Barro biliar - Parsitos - Pacientes crticos o quemados: Estos pacientes, sin tener clculos, hacen una sobredistensin de paredes de la vescula que produce compresin de la mucosa y necrosis de la misma, pero son pacientes que son muy crticos que estn en UCI y que llevan mucho tiempo sin comer. Esto hace que la vescula se distienda mucho. Esto se llama colecistitis acalculosa.

COLANGITIS AGUDA
Etiolgicamente colangio se define como via biliar y itis como inflamacin. Este termino es patolgico. Este tambin es un nombre inadecuado, ya que significa inflamacin de la va biliar. Esto lo estudiamos tomando biopsias de pacientes que tenan colangitis y encontramos que no todos los pacientes con colangitis tienen inflamacin bioqumica de la va biliar. Es por esto que tambin se conoce como sepsis de origen biliar. Puede ser por: - Isqumica - Toxica - Esclerosante - Obstructiva (es lo que mas vemos aqu en Temuco. Puede ser por litiasis, estenosis, tu o parsitos. Esto es lo que se traduce en un cuadro de sepsis). Puedo tener obstruccin, pero sin sepsis y eso NO es colangitis. (pregunta de prueba) - Destructiva Esta clasificacin hecha el 98 no tiene mucho sentido, ya que tenemos ms colangitis obstructiva (por clculos, tumores o parsitos) y colangitis isqumica, dada por isquemia mesentrica del tronco celiaco que pueden hacer cuadros de colangitis. Los dems son muy poco frecuentes; las esclerosantes son las tpicas patologas primarias. Toxicas casi no hay. - Colangitis bacteriana: es lo que ms vemos en Chile. Es causada por una proliferacin bacteriana debido a una obstruccin que puede ser ocasionada por: o Litiasis: la ms frecuente. o Estenosis: las ms frecuentes son dilatacin biliar qustica o quistes del coldoco y la estenosis iatrognicas, cuando hacemos una CPRE a veces llevamos bacterias hacia el hgado y se hace una colangitis transitoria o Tumores: como los tumores periampulares y tumores de va biliar avanzado o Parsitos El cuadro corresponde a una sepsis, y necesita tres cosas: 1. Obstruccin de la va biliar 2. Colonizacin bacteriana de la vescula 3. Signos de infeccin sistmica (fiebre, taquicardia, leucocitosis). Modelo del equipo de Biliopncreas de UFRO: El 2004 hicimos un estudio de cmo se forma la colangitis aguda. En un libro van a leer que una obstruccin por clculos del conducto biliar produce un reflujo colangiovenoso de bacterias y eso va al hgado y produce un cuadro de sepsis, pero nosotros creemos que no es as ya que estudiamos hemocultivos en pacientes con colangitis aguda en el preoperatorio y resultaron 1 2 % positivos. Si fuera cierto que hicieran reflujo colangiovenoso de bacterias y bacteriemia, es evidente que la gran mayora de los hemocultivos seran positivos. 49

Fisiopatolgicamente creemos en: 1. Obstruccin de va biliar 2. Aumento de presin de la va biliar 3. Colonizacin bacteriana 4. Activa el sistema inmune del paciente, por zona periportal una gran cantidad de ndulos linfticos y vas linfticas que pueden llevar mediadores (IL, IFN, leucotrienos) a la circulacin sistmica. Adems est el GALT (Sistema Inmune Asociado al Intestino), red riqusima de informacin y de permeacin de mediadores que est alrededor de la va biliar. Para nosotros entonces todo estmulo en la va biliar de origen bacteriano activa el sistema inmune y hay produccin de IL, TNF, complemento que, por diferentes vas, llega al intestino y produce la sepsis por origen biliar. Para nosotros esto es ms correcto, ya que el GALT es muy importante y este cuadro puede ser causado por IL, TNF y complemento. As, si no hay bacteremia, yo puedo descomprimir la va biliar, liberar el aumento de presin, disminuir la concentracin bacteriana en la zona y es posible que no requiera tratamiento antibitico de 7 a 10 das, puede ser mucho menos tiempo. De hecho uno de los estudios que queremos hacer es, una vez descomprimida la va biliar qu pasa si no usamos antibiticos por 1 a 2 das?, porque si fuera cierto que no hay bacterias dando vueltas, no sera necesario usar antibiticos. Se postula que las bacterias ms comunes en la colonizacin bacteriana de la vescula son E. coli, Klebsiella, Proteus sp. Pero sin que exista bacteremia por estas. Estas bacterias provienen del intestino y se postula que en el colon hay una gran cantidad de stas y que por permeacin de las mucosas y desde ah a los vasos linfticos pueden colonizar las vas biliares.

ANATOMA PATOLGICA
El hallazgo tpico de colangitis son PMN y neutrfilos en los espacios periportales. Sin embargo nosotros encontramos que esto no era tan as. Estos hallazgos sucedan en pocos pacientes y creemos que estas clulas aparecan porque antiguamente las colangitis se operaban muy tardamente, dando pie a ms inflamacin. Hoy en da es una urgencia y es posible que no alcance a hacer una gran inflamacin. Lo que debera encontrarse son los PMN y neutrfilos en los espacios periportales. (pregunta de prueba)

FACTORES DE RIESGO PARA LITIASIS


Nunca olviden las 4 F de los factores de riesgo para clculos en la vescula biliar: 1. Female: Mujer 2. Fertility: Fertil 3. Forty: sobre 40 aos (por los estrgenos) 4. Fat: Gorda Las que no son F, son: 1. Anticonceptivos 2. Quemados o pacientes mucho tiempo en UCI (distensin de vescula por ayuno) En Chile el riesgo aumenta, no se sabe bien por qu. Puede deberse al suelo volcnico, pero el riesgo es elevado. El 50% de las mujeres sobre los 40 aos en Chile tienen clculos a la vescula biliar. El alimentar precozmente por va enteral a los enfermos es un factor que disminuye el riesgo de colecistitis sin clculos.

CLNICA

Los signos vitales ayudan un poco a diferenciar todos estos cuadros. No se olviden que en el 32% de las colecistitis agudas uno puede encontrar una alteracin en los signos vitales, ya sea fiebre, taquicardia, taquipnea. Por lo tanto, cuando vallan a evaluar a un paciente en el hospital donde esten, este debe estar con los signos vitales completamente tomados. A la inspeccin ustedes deben ver si hay ictericia de piel y escleras. Deben tambin ver la mucosa oral. ( hay muchos pacientes que llegan a la urgencia con la lengua seca secundaria a un cuadro de obstruccin abdominal). En abdomen deben buscar signos de dolor abdominal (Signo de Murphy que es patognomnico de colecistitis aguda), ac la vescula esta grande, distendida, no se vaca porque esta impactado el calculo, 50

entonces se acerca al peritoneo parietal y cuando yo comprimo obviamente le va a doler, y cuando inspira el paciente se produce un tope y el paciente no puede seguir inspirando. Tambin deberan buscar Blomberg y otros signos clnicos como los signos de Shock.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Hepatitis viral (mas de 1000 transaminasas) Pancreatitis aguda (por protocolo tomar AMILASA y/o LIPASA) Enfermedad ulceropptica Isquemia mesentrica Absceso heptico Hidatidosis heptica Apendicitis aguda Un recurso que ustedes van a tener (o debieran tener en todo hospital) es la ecotomografa, la cual es muy importante. En primavera uno ve en el hospital mucha gente que llega con dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, igual que en el clico biliar. Son mujeres jvenes que a la ecotomografa no tienen clculos. Casi siempre en esta poca hay un peak de Hepatitis Viral A. -

LABORATORIO:
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Hemograma Bili total y directa. Fosfatasas Alcalinas Transaminasas GGT (no hay en el hospital, se pide afuera) Amilasas (protocolo en el Hospital para el ingreso). Lipasas no son aconsejables, no aumenta el diagnstico de pancreatitis aguda. Si bien es ms especfica, su aumento es ms tardo. Se debe reservar para los cuadros ms prolongados. - Pruebas de coagulacin - Factor Rh y grupo. Para que una hiperbilirrubinemia sea considerada de predominio directo debe ser solamente mas del 20%. (muchos internos piensan que debe ser mas del 50% y eso NO ES ASI). Se habla de rango de pancreatitis cuando tiene ms de 5 veces el valor normal alto de amilasas. En este hospital es del orden de 200, pero hoy en da ha bajado el valor mximo a 120 siendo 600 suficiente para hablar de rango de pancreatitis aguda. En algunos casos la lipasa se mantiene elevada mucho ms tiempo del que uno espera. Cuando hay un cuadro compatible con pancreatitis y no tiene diagnstico hay que hacer un scanner (pregunta de examen)

IMGENES
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Ecografa de urgencia: hecha por manos con experiencia es bastante buena. Tiene un 98% de sensibilidad para colelitiasis, un 90% de sensibilidad para colecistitis aguda, pero su sensibilidad para la colangitis es muy baja (40 50%): lo que se forma es el signo indirecto que es la invasin de la va biliar, lo que est presente en un 90% de los casos. La ecografa es muy mala para ver coldoco litiasis (sensibilidad de 50% nada mas). Esto es por la interposicin del duodeno que es aire, en la porcin retroduodenal y retropancreatica, entonces no se ve nada. Colangioresonancia: el mejor examen para diagnosticar coledocolitiasis. Tiene una sensibilidad cercana al 95-98%. Se considera un elemento teraputico (se ingresa por el ostium). En una colangio endoscpica nosotros nos metemos en el conducto biliar, dejamos la gua puesta dentro, cortamos a las 12 del reloj con un alambre y hacemos la papilotomia para extraer el clculo. Otra pregunta podra ser, cual es el examen inicial para evaluar a un paciente con colangitis o coldoco litiasis? El examen inicial seria la ecotomografa, y cuando uno ve los signos indirectos pasa al otro examen. El signo directo se refiere a dilatacin de la va biliar intra y extraheptica.

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TRATAMIENTO
Bsicamente son 3. Todo paciente que reciban debe tener: 1. Hidratacin isotnica y soporte (analgesia). Hay que poner una o dos vas para suero fisiolgico. 2. Antibiticos: Siempre. Lo que hacemos nosotros en Temuco es que dejamos antibiticos desde el principio y los quitamos precozmente. (acantex + metronizadol) 3. Ciruga laparoscpica o endoscpica. En colecistitis aguda la pared de la vescula se ve engrosada, con edema. Este paciente requiere ciruga pronto, pero no urgente. Se puede programar ciruga electiva. La colangitis es una urgencia inmediata que debe ser mandado de inmediato a un centro de referencia. La mayora de los cuadros de clico biliar y colecistitis se pueden operar va laparoscpica. En Temuco se ocupa por va abierta por recursos. En cuanto al drenaje de la va biliar se consideran 3 pilares: 1. Manejo en UCI y soporte. 2. Uso de ATB 3. Drenaje de la va biliar. Hasta el ao 2005 se hacan todos por va abierta con sonda T. Hoy en dia, vemos que esto es malo, porque la sonda T en la va biliar es un cuerpo extrao, y al ao hay entre 2% a 3% de obstrucciones de la via biliar por eso, ya que queda muy ajustada, se produce un poco de isquemia y se puede estenosar. Tambin accidentalmente puede producirse un biliperitoneo. 4. Hoy en da, preferimos un manejo mnimanente invasivo, para evitar complicaciones de la herida o herniaciones de la pared. La colangioresonancia endoscpica es mucho mejor porque: - La anestesia es menos profunda - No hay incisiones - La recuperacin del enfermo es mejor. En cualquier parte del mundo (excepto en chile) si ustedes preguntan como operan una cole litiasis, les van a decir por ciruga laparoscpica. RESUMEN - Clico Biliar: dolor de 1 a 5 horas, sin signos de sepsis, responde a antiespasmdico y se programa ciruga electiva. - Colecistits aguda: puede tener signos de sepsis como fiebre o taquicardia, con ecografa que muestra una pared vesicular engrosada con edema perivesicular, puede tener leucocitosis. Debera ser enviado de inmediato a su centro de referencia. - Colangitis: enviar a su centro de inmediato, adems de dar soporte y antibiticos, para drenar por va endoscpica. - La ciruga de va biliar por clico o colecistitis aguda debe ser hecha por va laparoscopica. - En colangitis por protocolo se deja Acantex y Metronidazol. No usar aminoglicsidos, ya que la mayora de los pacientes llega con creatininemia elevada o son aosos.

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TUMORES SLIDOS

Los tumores hepticos se pueden dividir en slidos y qusticos.

Estos pueden ser primarios o secundarios. Los tumores primarios pueden ser benignos o malignos y los tumores secundarios son todos malignos.

T UMORES SLIDOS PRIMARIOS BENIGNOS

El hemangioma es lejos el ms frecuente, tambin son frecuentes el adenoma y el HNF (hiperplasia nodular focal).Todos ellos tienen patrones ECOTOMOGRAFICOS caractersticos que nos permiten plantear un diagnostico. Es importante saber que la mayora de las veces estos tumores solo se observan, no se tratan, a menos que tengan un perfil evolutivo que determine un mayor dimetro de estos. Por ejemplo un adenoma mayor a 7 cms probablemente tiene indicacin quirrgica. El caso del hemangioma es distinto porque se considera un tumor benigno siempre y muy rara vez se interviene sobre l. Estos tumores son ms frecuentes en la mujer y sobre todo si esta usa ACO, por eso la primera medida frente a un tumor solido primario benigno es la supresin del tratamiento ACO. El ms frecuente es lejos el CARCINOMA HEPATOCELULAR, el cual es un hallazgo ms frecuente en hgados cirrticos, y es de muy mal pronstico. Las opciones teraputicas son la reseccin quirrgica, la alcoholizacin y el trasplante heptico. Menos frecuente es el COLANGIOCARCIONMA que es una neoplasia de va biliar. Existen otros tumores como varios tipos de sarcomas. El tratamiento de todos estos tumores es la reseccin quirrgica, en el caso del carcinoma hepatocelular tambin se puede utilizar la alcoholizacin.

T UMORES SLIDOS PRIMARIOS MALIGNOS

T UMORES SLIDOS SECUNDARIOS

Son todos malignos, corresponde a metstasis las cuales frecuentemente son Tu colon y recto, estomago, pncreas, vescula y vas biliares.

TUMORES QUSTICOS

Estos pueden ser benignos o malignos.

T UMORES QUSTICOS

BENIGNOS

El ms frecuente es el quiste simple, que puede ser nico o estar en el contexto de una enfermedad poliqustica que puede ser hepatorenal, heptica o renal sola. Estn asociadas al gnero femenino. Existen otros como el quiste hidatdico y el cistoadenoma.

HIDATIDOSIS HEPTICA
No me voy a referir al ciclo del parasito ya que ustedes lo saben de parasitologa, pero si me interesa que sepan que el hecho fundamental en esta patologa es la costumbre que existe en el campo de alimentar a los perros con las vsceras de animales ya que este evento es el que termina el ciclo del parasito.

DEFINICIN

Es una zoonosis de distribucin mundial, conocida desde los tiempos de Hipcrates (430 a. De C.). Los trminos Echinococcus e Hidatdico provienen del griego y significan erizo y gota de agua, producida por cestodos o gusanos planos del gnero Echinococcus. Se reconocen en la actualidad cuatro especies patgenas para el hombre: E. Granulosus, E. Multilocularis, E. Oligarthus y E. Vogeli, siendo la primera la ms frecuente y la responsable del quiste hidatdico.

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ETIOLOGA
E. Granulosus es un gusano plano que en su estado adulto mide hasta 5 mm de longitud, tiene un pequeo esclex piriforme provisto de cuatro ventosas y 30 a 40 ganchos dispuestos en doble corona para su fijacin. Presenta un cuello corto y una estrbila con slo tres progltidas: inmadura, madura y grvida.

CICLO DEL PARSITO

Cada vez que un perro infestado defeca, libera al medio ambiente una gran cantidad de huevos altamente infecciosos. Estos huevos son de un tamao de 30 m y son ingeridos por ovejas, cabras y vacas. En el tracto intestinal de estos huspedes intermediarios los huevos eclosionan, invaden la pared intestinal y alcanzan la circulacin portal. Posteriormente, en el hgado la gran mayora son filtrados en los sinusoides hepticos y de ah pasan a la circulacin sistmica, con lo cual ningn rgano queda inmune a la invasin. Una vez ubicado en el rgano definitivo del husped intermediario y si ha malogrado superar las reacciones inmunolgicas locales, el huevo logra pasar a su estado larval, conocido como protosclex o esclex. Este puede reproducirse en forma asexuada, limitado slo por las paredes de quiste hidatdico. El ciclo vital se completa cuando este quiste hidatdico o bolsa de las aguas con esclex viables, es ingerido por el perro, en cuyo intestino se transforma nuevamente en el parsito adulto.

CUADRO CLNICO

Los rganos ms afectados son el hgado, en un 50-70% de los casos, habitualmente el lbulo heptico derecho (80% lesin nica y 20% lesiones mltiples); pulmn 20-40% (60% pulmn derecho y 13% es bilateral) y otras localizaciones en un 10%. - Dolor hipocondrio derecho. - Ictericia. - Masa palpable. - Anafilaxia. - biliptisis solo en transito hepato-toraxico .

DIAGNSTICO

Es muy importante la sospecha en pacientes con sintomatologa heptica y de origen rural, sobre todo de zona cordillerana, no olvidar preguntar donde paso la primera etapa de su vida! Ya que hay gente que a migrado hacia la ciudad despus de vivir en la precordillera. Otro sector importante epidemiolgicamente es la costa de la regin, la zona de puerto Saavedra.

LABORATORIO
-

Hemograma: En busca de eosinofilia Transaminasas Fosfatasas alcalinas: Paciente rural con fosfatasas elevadas, pedir ECOGRAFIA!

INMUNODIAGNOSTICO

El inmunodiagnostico nosotros no lo utilizamos porque los antgenos se producen en la capa germinativa, por lo tanto si no hay fisuras en el quiste el husped no desarrolla anticuerpos. Adems el equinococcus comparte muchos determinantes antignicos con otros parsitos por lo cual se producen relaciones cruzadas y esto baja el rendimiento de estas tcnicas. - Inmunoelectroforesis (ARCO 5): 100% de especificidad pero baja sensibilidad, nosotros no lo utilizamos. - ELISA Ig G: Mejor que los anteriores pero tampoco se utiliza en el hospital ya que no sirve mucho. - Western Blot: Tiene mayor sensibilidad al ARCO D5 pero tiene menos especificidad que esta. Al hacer estas pruebas en paralelo, por ejemplo DD5 Y Western Blot el rendimiento era similar a cada una por separada.

IMGENES
43%)

Radiografa abdominal: Solo tiene buen rendimiento en quistes calcificados. Radiografa de trax: Hay que pedirla por la asociacin frecuente con lesiones pulmonares (30-

Ecografa abdominal: La base del diagnostico para nosotros puede evidenciar lesiones nicas o mltiples. En un estudio nuestro encontramos a la ecografa un 15% tiene ms de 2 quistes, mas de 1/3 tenia siembra peritoneal y un 43% tena adems un quiste pulmonar.

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TRATAMIENTO
Por definicin el tratamiento es quirrgico. Se dividen en tcnicas conservadoras y tcnicas radicales.

T CNICAS CONSERVADORAS

No extirpan la periquistica en su totalidad, pero si el endoquiste y su contenido, sin reseccin del parnquima heptico. Estos procedimientos aun se realizan pero son una barbaridad. - Quistostomia: Pinchar el quiste, evacuarlo y poner un tubo. - Drenaje bipolar: Procedimiento malo porque se saca solo la proligera y generalmente el tubo se infecta. - Posada: Igual a la Quistostomia pero el quiste queda cerrado. - Periquistoyeyunoanastomosis: Permite drenar una cavidad residual mediante un asa de yeyuno desfuncionalizada.

T CNICAS R ADICALES

Incluyen reseccin total del quiste y de parte del parnquima heptico. Estas tcnicas son las que se ocupan en centros con experiencia como el hospital regional. - Quistectomia subtotal: Extraer el endoquiste y dejar parte de la periquistica, la cavidad residual posteriormente se puede rellenar con epipln (epiploplastia). - Quistectomia total: En este caso se deja la periquistica completa dentro del paciente. Igualmente tratamos la cavidad residual por el riesgo de infeccin, ya sea con epiploplastia o suturndola desde el centro. - Lobectomas: En lesiones grandes donde el parnquima residual es mnimo. Se prefiere realizar la reseccin de un segmento heptico.

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO

Primer control en el da 10, y luego en el mes 1,6 y 12. De aqu en adelante una vez por ao hasta los 5 aos que es el periodo dentro del cual los quistes recidivan (2-3%). Los controles antes del primer ao son de laboratorio (perfil heptico y algunas tcnicas inmunolgicas), y del primer ao en adelante con ECOGRAFIA.

COMPLICACIONES
-

Absceso heptico de origen hidatdico (AHH). o Drenaje de la coleccin o Aseo de la cavidad o Periquistectomia total Comunicacin quistobiliar (CQB). o Comunicacin entre quiste y va biliar o Prevalencia entre un 9- 42% Transito hepatotorcico (THT) o Compromiso de hgado, diafragma y pulmn secundario a migracin qustica o 11% en HH

E STUDIO DEL D R . M ANTEROLA


Nuestro aporte a esta patologa, en este hospital se operan 60 hidatidosis hepticas al ao, y ms 40 pulmonares. Sobre un total de 246 pacientes (la mayora jvenes), nosotros estudibamos los protoescolex por estudio microbiolgico ya que estos son capaces de contaminar otros territorios gracias a los ganchitos que poseen. Con nuestro estudio demostramos que la viabilidad de los quistes univesiculares es baja contrario a lo que se pensaba antes. En cuanto a los quistes multivesiculares encontramos un 100% de viabilidad, a estos hay que operarlos rpido para evitar la diseminacin de estos por siembra. Finalmente quedamos en que la viabilidad general de los quistes es alrededor del 50%. En otros pacientes administramos albendazol preoperatorio, y la viabilidad de los quistes no cambiaba. Probablemente la penetracin del frmaco es muy baja porque la periquistica es muy gruesa. 55

INTRODUCCIN
En realidad el cncer periampular son cuatro tumores: Cncer de pncreas: El de mayor frecuencia. Cncer de la ampolla de Vater. Cncer del 1/3 distal del coldoco. Cncer de duodeno.

PRESENTACIN CLNICA

Estos tumores al comienzo tienen sntomas vagos e inespecficos. Los enfermos a veces refieren baja de peso, anorexia, nauseas. Lo ms caracterstico es: - Dolor epigstrico (30%): Es un dolor que normalmente cede cuando la persona se sienta. - Ictericia silenciosa. - Signo de Courvasier Terrier (10%): Vescula palpable e indolora acompaada de ictericia. Tambin puede haber una vescula palpable, grande, crnicamente inflamada que tiene un clculo impactado en el bacinete y que no da mucho dolor, que se podra confundir con el signo de Courvasier terrier. - Diabetes (15%): Especialmente en el cncer de pncreas. - Pancreatitis ocasional: Tambin derivada de un cncer de pncreas.

CNCER DE PNCREAS
70% del cncer periampular. Alta malignidad: Los pacientes rpidamente empiezan a adquirir sntomas de gravedad. Bajo ndice resecabilidad. 95% adenocarcinoma ductal (origen en los ductos del pncreas). Otros: o Cistoadenocarcinoma: Tumor qustico. o Tumor neuroendocrino. o Linfoma. Adenocarcinoma ductal: 95% de los tumores malignos del pncreas. Ms frecuente en hombres sobre 40 aos. Rpida diseminacin linftica hematgena. Sobrevida a 5 aos es menor del 5% En EEUU: 28.000 muertes al ao en USA por cncer de pncreas. Se ubica fundamentalmente en: 60% cabeza. 15% cuerpo. 5% cola. 20% difuso o multifocal.

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Cncer de la cola del pncreas. Cncer de cabeza del pncreas. La diferencia entre el cncer de la cabeza y la cola del pncreas, es que el cncer de la cabeza da ictericia y es pesquisable en forma ms prematura. En cambio el cncer del cuerpo y de la cola del pncreas crece e infiltra los ganglios y el retroperitoneo, recin ah va a dar sntomas cuando ya es irresecable.

DIAGNSTICO C UADRO CLNICO


-

Ictericia silenciosa, igual puede haber ictericia con dolor. Baja de peso. Signo Courvasier Terrier. Aumento de CA 19/9: Cuando se pide y esta elevado sobre 1000, sospechar inmediatamente en un cncer de pncreas.

M ARCADORES TUMORALES I MAGENOLOGA

Son de gran ayuda en el diagnstico de los tumores periampulares y especialmente del cncer de pncreas. - US. - TAC Helicoidal. - RNM. - CPRNM. - CRE. - CTPH. - Endosonografa. Ultrasonografa (US) Certeza diagnstica: 80-95%, si es hecha con un buen equipo y un radilogo experimentado. Visualiza: - Tumor. - Metstasis hepticas. - Dilatacin de la va biliar. - Dilatacin del Wirsung: Signo muy importante. - Ganglios tumorales: Parte de etapificacin. TAC Helicoidal Certeza diagnostica: 95%, es el gold estndar para la imagenologa del pncreas. Superior a RNM. Visualiza toda la estructura del pncreas: - Tumor. - Metstasis hepticas. - Ganglios tumorales. 57

Infiltracin vascular: importante para el manejo quirrgico, si es irresecable o no. Este examen nos sirve para hacer una reconstruccin, para dar una imagen prcticamente tridimensional: Permite mostrar el compromiso ganglionar peripancretico o alrededor de la aorta y vena cava. Adems permite ver si hay metstasis en el hgado. Se puede hacer una angiografa que permite mostrar si existe compromiso vascular: Diseminacin linftica: Mltiples ganglios que estn ubicados en el retroperitoneo, que hacen que el tumor sea prcticamente irresecable.

Invasin duodenal: Como la TAC es un examen que permite visualizar el tubo digestivo, ustedes pueden ver una invasin del cncer de pncreas hacia el duodeno: Este tambin es un tumor irresecable. Al pedir una TAC, sta se pide con contraste endovenoso y con contraste oral. Deteccin metstasis hepticas y adenopatas mayores a 5 mm Al operar un paciente con cncer de pncreas, lo primero a realizar es una exploracin visual del hgado, ya que hay siembras metastsicas que no son detectadas por la TAC. Endoscopa Duodenal Tambin sirve para el diagnstico de los tumores periampulares. Visualiza y permite biopsiar: - Tumores de ampolla de Vater. - Tumores de coldoco distal que pueden estar infiltrando la ampolla. - Infiltracin duodenal de cncer de pncreas. - Tumores duodenales. Posibilita colocacin de endoprtesis biliares en casos avanzados para aliviar la ictericia, muy molesta para el paciente. Pueden ser de plstico o metal auto expandible que duran mucho ms. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Tuvo un amplio uso antes de que apareciera la RNM, pero se sigue usando. Visualiza: - Signo del doble conducto: donde est amputado tanto el coldoco como el Wirsung por un tumor de la cabeza del pncreas. Posibilita colocacin endoprtesis Colangiopancreatografa RNM: Muy til actualmente porque es poco invasiva, no necesita medio de contraste. Permite visualizar: - La va biliar: Signo del doble can (est amputado y dilatado el Wirsung y tambin est amputada y dilatada la va biliar)

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Endosonografa Se introduce un duodenoscopio, y por el canal de trabajo se introduce un endosongrafo que se apoya en el estmago. Capta imgenes muy ntidas: - Detecta tumores de menos de 2 cm. - Permite biopsias por puncin endoscpica. - Visualiza ganglios tumorales e infiltracin tumoral vascular. - Permite sacar muestras de lquidos y medir los marcadores tumorales, si son positivos, podemos hablar de un tumor intraductal, infrecuente pero potencialmente maligno. Hay solo dos equipos en Chile. CTPH: Colangiografa transparietoheptica. Ha disminuido su uso por aplicacin de mtodos menos invasivos, consiste en pinchar de forma percutnea el hgado, obtener una va biliar dilatada y aplicar el contraste para observar la va pre-tumor. Tambin sirve para guiar endoprtesis percutneas que dejan permeable la va biliar cuando no se puede por va endoscpica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, especialmente en el tumor de pncreas. Pancreatoduodenectomia (PD): - Es la nica terapia que permite cura. - Mortalidad quirrgica 0 a 5%, si sube de un 5%, mejor no seguir operando. - Morbilidad de hasta 40%. Porcentaje que no ha sido posible bajar en todo el mundo. La principal morbilidad es la formacin de fstulas. - Sobrevida a 5 aos: 6 a 24% en el cncer de pncreas, en el cncer de coldoco distal o ampolla de Vater, la sobrevida puede alcanzar hasta un 45%. PD de Whipple: Tcnica clsica creada el ao 1935, consiste en sacar la cabeza del pncreas con una parte del antro gstrico, todo el duodeno y vescula biliar. No se puede sacar slo la cabeza, ya que el pncreas est pegado al duodeno y la circulacin es compartida, adems puede haber infiltracin del tumor al duodeno. Tambin existe la pancreatoduodenectoma con preservacin pilrica, para dar una mejor calidad de vida en cuanto a la nutricin, sin embargo hay series que dicen que si se conserva el ploro, es posible que se conserven las clulas neoplsicas a ese nivel en la submucosa. Etapas de la duodenectoma: - Movilizacin del duodeno y pncreas preparndolos para la reseccin. - Reseccin del duodeno y pncreas. Movilizacin pancreatoduodenal:

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Reseccin de Pancreatoduodenectoma

Ahora, Cmo se reconstruye? Si se conserva el ploro, se hace una reconstruccin llamada de Longmire-Traverso. El asa e yeyuno asciende por va retroclica y se anastomosa primero el pncreas, despus se anastomosa el coldoco con el yeyuno y luego la anastomosis del duodeno con yeyuno. Ac se hace otro tipo de reconstruccin, hacemos la anastomosis del mun pancretico hacia el estmago, hacemos una pancreatogastro-anastomosis, porque as se filtra menos. Despus viene la anastomosis del estmago con el yeyuno y por ltimo la anastomosis al coldoco. Reconstruccin de LongmireSe deja drenado el Wirsung hacia Traverso el estmago y de ah por vi percutnea transgstrica hacia afuera, despus nos dimos cuneta que esto produca muchos problemas. Actualmente usamos un catter dentro del pncreas hacia el estmago que Reconstruccin digestiva tipo posteriormente se elimina. Imanaga La sonda T que se usaba habitualmente, ya no se usa. Siempre se deja un drenaje en la zona de la anastomosis del pncreas y en la zona de anastomosis del coldoco. Algunos tumores que se han operado ac (imgenes del ppt.): - Cistoadenoma pancretico. - Adenocarcinoma coledociano infiltrante en la cabeza del pncreas. - Cncer de pncreas con un pseudoquiste pancretico, generalmente los pseudoquistes son por pancreatitis crnica.

TRATAMIENTO PALIATIVO
Al momento de ser diagnosticado el cncer de pncreas, un 80% de los pacientes son irresecables. La terapia paliativa tiene el objetivo fundamentalmente de disminuir la ictericia, disminuir el dolor, la obstruccin duodenal, y por lo tanto dar mejor calidad de vida. No da mayor sobrevida.

T RATAMIENTO
-

Analgesia oral, transdrmica, intramuscular y finalmente endovenosa. Alcoholizacin plexo celiaco por diversas vas: o Percutnea bajo visin por US o TAC. o Por laparotoma. o Ablacin del plexo celaco por radiofrecuencia. Los pacientes con cncer de pncreas o periampular avanzado desarrollan insuficiencia exocrina y endocrina, se debe tratar entonces la diabetes y la deficiencia de enzimas pancreticas. Tratamiento antidepresivo para el enfermo y para toda la familia. 60

DEL DOL OR :

E S GRADUAL :

P ALIACIN

QUIRRGICA :

Est destinada a tratar a un porcentaje muy bajo de enfermos que estn en buenas condiciones generales, pero del punto de vista imagenolgico son irresecables. En estos casos se hace una derivacin biliodigestiva y gastroyeyunal ms alcoholizacin del plexo celiaco Tambin existe la paliacin endoscpica que es la ccolocacin de endoprtesis biliar para aliviar la ictericia. Derivacin biliar y gstrica + alcoholizacin plexo celaco: Un tumor en la cabeza del pncreas que no se pudo resecar, uno busca el Treitz y lo secciona, sube el asa y la anastomosa a la parte baja del estmago y al coldoco. Con eso se tiene una derivacin biliar y una derivacin gstrica, entonces si el tumor sigue creciendo y comprime el duodeno, va a tener una va por donde salir el alimento y va a tener una va por donde salga la bilis y por lo tanto no va a tener ictericia. Entonces con esto se puede lograr hasta una sobrevida de un ao y en buenas condiciones.

E NDOPRTESIS BILIAR

Las endoprtesis metlicas autoexpandibles se colocan cuando la expectativa de vida es ms de 3 meses. Tienen menos complicaciones que las plsticas (Das A. et al. Cancer Control 2000; 7: 452-7). Se logra liberacin del dolor en un 60% y reduccin de analgesia en 20%. (Costamagna C. et a. Can J Gastroenterol 1999; 13: 481-7). Un estudio comparativo entre terapia con endoprtesis y ciruga derivativa demuestra menores costos de la primera. Sin embargo la calidad de vida es mejor con ciruga. (Raikar GV. et al. Ann Surg Oncol 1996; 3: 470-5).

TERAPIAS ASOCIADAS QRT PREOPERATORIA

Citotxico sensibiliza las clulas tumorales a la accin de RT. Entonces permite dar una menor cantidad de RT por la sensibilizacin lograda con la QT. Neutraliza reas con micrometstasis en el preoperatorio: Tanto en retroperitoneo como pedculos vasculares, haciendo que el enfermo sea ms resecable. Es ms efectiva en el preoperatorio porque llega a zonas bien irrigadas. Algunos pacientes se hacen inoperables por efectos adversos. QRT postoperatoria: Proporciona mejores resultados.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN


I Etapa (Sospecha) II Etapa TAC Anamnesis Ex. Fsico US RNM CRE Endosonografa No operable Citologa percutnea Derivacin quirrgica paliativa +Ablacin Plexo celaco Endoprtesis Analgesia

Operable III Etapa Laparoscopa US Laparoscpica

Laparotoma exploradora
PD + QRT postoperatoria
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TERAPIAS DEL FUTURO


Vacunas Inmunoterapia Terapia gentica Anti angiognesis Inactivacin de oncogenes Reemplazo de genes supresores tumorales inactivos Transferencia gentica con vectores virales: adenovirus, retrovirus

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CNCER PULMONAR TRAUMATISMO TORCICO SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL HIDATIDOSIS PULMONAR CNCER DE ESFAGO

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EPIDEMIOLOGA
La incidencia del cncer pulmonar (CP) ha aumentado en los ltimos aos en forma importante. Si bien ha aumentado su incidencia en el hombre, muchsimo ms en la mujer por una razn muy obvia que todo el mundo lo sabe que es el hbito tabquico. En nuestro pas representa el 2.6 % de todas las causas de muerte, entre las que se encuentran las vasculares, el trauma, el cncer, el infarto y tiene una incidencia de 22,2 por 100.000 habitantes, eso significa que en esta regin de un milln de pacientes diagnosticamos alrededor de 100 o ms de 220 cnceres por ao, lo cual es una cifra bastante alta, y un poco ms de 2.000 pacientes fallecen todos los aos por esta causa (en Chile en el 2005, 2297 personas fallecidas). El CP tiene una tasa de mortalidad alta de 14.7 por 100.000 habitantes, es decir, vean ustedes de 22 a 14 se muere la gran mayora. En la actualidad el CP es el ms frecuente en Chile despus del cncer gstrico (30/100.000). En los casos susceptibles de terapia curativa, los que logran ser intervenidos quirrgicamente, que es el tratamiento para esta enfermedad, la sobrevida global si tomamos todos los operados independiente del estadio del I hasta el IV la sobrevida a los 5 aos no supera el 10 al 15%.

ETIOLOGA

Respecto a la etiologa lo que tienen que tener en mente es que la causa ms importante de CP es el hbito tabquico (humo de cigarrillo contiene ms de 50 carcingenos), todas las otras causas polucin atmosfrica (1-2%), radn (10%), causas ocupacionales (9-15%, exposicin a asbesto, arsnico, nquel) son de porcentajes bastante menores, por lo tanto en esto mucho no se puede intervenir, pero sin duda que este es el factor a intervenir para evitar que como agente causal siga siendo el ms importante. Como dato general de 10 pacientes con CP que se diagnostican, en 8 se vamos a tener el antecedente del hbito tabquico, pero a la inversa slo 2 de cada 10 fumadores hacen un CP. Cuando hablamos de fumadores hablamos de grandes fumadores como sale en la literatura americana heavy smoker, fumar una cajetilla y media o ms diaria, pero slo un 20% de los fumadores o tal vez menos fuma esa cantidad. En EEUU en el 90% de los tumores (CP) tiene responsabilidad el hbito tabquico.

ANATOMA PATOLGICA

Los CP se clasifican en dos grandes grupos: el cncer de clulas no pequeas, del que ms hay en la literatura, y el cncer de clulas pequeas. Cada vez que se hable de CP se hace referencia al de clulas no pequeas, a excepcin de que se haga mencin explcita de que se est hablando del de clulas pequeas. Los primeros a su vez de dividen histolgicamente en diferentes grupos en: carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma siendo los dos ms frecuentes. Los escamosos nacen del epitelio ciliar, y los adenocarcinomas como su nombre lo indica tiene que nacer de alguna glndula. Despus tenemos el carcinoma de clulas grandes y el carcinoma adenoescamoso en porcentajes bastante menores, aunque tambin es posible ver todos estos otros tipos: carcinomas con elementos pleomrficos, tumor carcinoide, etc. Pero son los tres primeros los ms habituales de ver. Van a ver en general diferentes clasificaciones, pero esta es la ms aceptada. No es necesario saber todas las variedades histolgicas, por ejemplo del carcinoma escamoso, basta saber si es carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de clulas grandes o adenoescamoso.

G ENERALIDADES DE

LAS FORMAS PRINCIPALES

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CLNICA

Carcinoma epidermoide: estos carcinomas tienden a ser centrales, 1/3 perifrico, 2/3 centrales, ms hacia el centro, ms hacia los bronquios principales, son en general de crecimiento lento y de metstasis tardas, el problema que tienen es que como son ms centrales y como tienden a crecer endo y peribronquialmente, habitualmente estos tumores en su crecimiento van a producir atelectasias, ya que en general afectan los bronquios de mayor tamao y lo otro es que tienden a cavitar, a hacer cavidades por eso que el diagnstico diferencial hay que tenerlo en mente. Adenocarcinoma: estos tienden a ser ms perifricos (3/4), son de un crecimiento moderado, rara vez cavitan, pero s, tienden a dar metstasis tempranamente a diferencia del epidermoide y dan rpidamente compromiso ganglionar. Este crecimiento que es ms bien central hace que los diagnsticos sean ms precoces (sntomas tempranos) que como lo vamos a ver en la sintomatologa depende de una serie de factores. En cambio los adenocarcinomas (habr querido decir epidermoide) dan sntomas ms tardos. Carcinoma de clulas grandes: es tanto perifrico como central, de rpido crecimiento y en general de mal pronstico porque tienden a crecer muy rpido.

Se debe diagnosticar precozmente, la idea del diagnstico precoz es que ojal todos los fumadores nos hiciramos un radiografa de trax al ao, despus haber fumado unos aitos, sobre todo despus de los 40-45 aos es la nica forma deprever, no prevenir, pero si detectar precozmente el CP, porque cuando aparecen los sntomas en general nos demuestran una enfermedad ya avanzada, en que los tratamientos no sern lo ms efectivos que uno quisiera. Vamos a tener sntomas relacionados con el tumor primario (27%), sntomas inespecficos generales (27%), sntomas especficos de metstasis (32%), hallazgo casual (10%), por ejemplo a alguien con un cuadro de tos se le toma una radiografa de trax y se encuentre una imagen sugerente de CP , se estudia y se confirma, y signos paraneoplsicos (10%). Por lo tanto los cnceres pulmonares pueden dar una variada gama de signos y sntomas poco especficos, unos ms que otros, pero en general nos deben hacer sospechar CP, sobre todo si el enfermo tiene el hbito tabquico, si bien hemos encontrado CP en gente tan joven como de 14 aos.

S NTOMAS RELACIONADOS

AL TUMOR

La tos, muchos tosemos, los fumadores tosemos, cul es la diferencia, si bien es un sntoma inespecfico, en el fumador cambia el tipo o las caractersticas de la tos, puede ser un bronqutico crnico, un poco enfisematoso, el paciente seala me cambi la tos, se me hizo ms frecuente, ms repetitiva, pero basta con que el paciente tosa para que se le deba tomar una radiografa de trax. Ahora si el paciente tiene hemoptisis (6-30%) sin duda que le van a tener que pedir un radiografa de trax. El dolor torcico (45%) es un sntoma relativamente frecuente y que en general demuestra un estado de avance de la enfermedad ms all de lo que uno quisiera. Cuando aparece disfona es un mal signo, ya que eso significa compromiso del larngeo recurrente, lo cual indica que o existe un tumor alto tipo Pancoast que invadi ya hacia la regin cervical, o que hay un compromiso ganglionar que est comprometiendo el nervio larngeo recurrente, por lo tanto es un signo de mal pronstico. En un 10% de los casos vamos a encontrar derrame pleural, cuando aparece derrame pericrdico tambin significa un estado de avance muy grande. Adems puede presentarse sndrome de cava superior (12%), es decir, compresin de la cava, tambin es un mal signo, parlisis frnica, todos estos sntomas o signos en general como pueden ver, son relacionados al tumor y son bastante riesgosos cuando aparecen.

S NTOMAS GENERALES

Inespecficos, cansancio, baja de peso, anorexia, como cualquier otra cosa, por lo tanto esto no los va orientar especficamente hacia un cncer pulmonar, y no son indicacin necesariamente de radiografa de trax, hay que ver en el contexto en que se presentan.

S NTOMAS ESPECFICOS

DE METSTASIS

Estn en relacin a cual es el rgano comprometido, si tenemos compromiso heptico eventualmente vamos a tener dolor abdominal porque puede haber hepatomegalia, que tenga ictericia. Tambin puede haber compromiso del SNC, se halla en un 10%de los pacientes al momento del diagnstico, lo ms habitual es que se manifieste cefalea, otros signo seran prdida fugaz de la vista, convulsiones, en algunos pacientes con CP se ha visto que debutan con convulsiones. Entonces en 66

pacientes con este tipo de manifestaciones se les realiza un scanner cerebral y se les encuentran metstasis, luego se les hace una radiografa de trax y se les identifica el tumor primario. El CP se caracteriza tambin por dar metstasis sea (30%), que se manifiesta por dolor seo, y por ms de alguna fractura patolgica. Algunos cnceres, especialmente el de clulas pequeas, aunque tambin de clulas no pequeas, pueden producir secreciones hormonales. Entonces podemos tener un paciente en el que su primera manifestacin de un CP sea un Cushing (por secrecin inadecuada de ACTH), un aumento de ADH por lo que los pacientes empiezan a orinar ms de lo habitual, tambin pueden presentar neuropatas tipo miastenia gravis, ms habitual en mujeres, que se caracteriza por falla en la contractilidad muscular, y que tpicamente se expresa por cansancio, lo ms frecuente es que los pacientes comienzan a sentir que se le caen los prpados. El problema de este caso es que puede pasar mucho tiempo tratndose slo como un cuadro neurolgico, se les estudia, pero no se les encuentra tempranamente una relacin con CP. Adems se puede mencionar la osteoartropata hipertrfica o dedos en palillo de tambor. Entonces un paciente puede debutar con esta sintomatologa, si ustedes me preguntan si existe alguna cosa que me oriente a pensar especficamente en un CP, excepto la hemoptisis, los otros sntomas y la tos probablemente no, por eso siempre debo tener en mente que como la mayora de los CP se asocian a los fumadores, cada vez que enfrenten un fumador pdanle una radiografa de trax, en dos planos posteroanterior y lateral.

DIAGNSTICO C LNICO

Primero se debe considerar la sospecha clnica en todo gran fumador, sntomas respiratorios en un paciente mayor de 40 aos sea fumador o no, y el caso en que tengamos una radiografa de trax con alguna lesin sospechosa de cncer, la cual se refiere a cualquier aspecto de la imagen que escape de la normalidad, sobretodo en un paciente de ms de 40 aos y fumador.

I MAGENOLGICO

Radiografa simple de trax: en general este examen es inespecfico, permite establecer, no la certeza, pero si una sospecha diagnstica en el 70-80% de los casos, en trminos generales en un examen bastante bueno, ms que certeza, se debe decir que en una radiografa de trax es posible visualizar alguna lesin. El nico problema son los tumores menores de 1 cm ya que son difciles de ver, al igual que los ubicados en la regin retrocardaca, por eso es necesario pedir que la radiografa tambin sea tomada por lateral. El inconveniente de la radiografa, es que en general, si bien nos puede mostrar una imagen alterada, no permite una buena evaluacin para determinar el T, que es el tamao tumoral (29 % de certeza), tampoco es bueno para evaluar el N, que corresponde al compromiso ganglionar (10% de certeza) y no permite evaluar bien las estructuras del mediastino. La radiografa de trax es un muy buen examen de screening, pero no permite ms que eso.

NDULO

MASA

INFILTRADO TIPO
NEUMNICO

Como ya se ha dicho, una lesin sospechosa de CP es cualquier todo lo que est fuera de lo normal. Respecto a las formas de presentacin radiolgica de CP se pueden considerar: un ndulo pequeo, una masa, un infiltrado de tipo neumnico como se observa en el caso de tumores broquioalveolares que corresponde a una variedad del adenocarcinoma. Se debe tener presente que no todo infiltrado tipo 67

neumnico indica que existe una neumona, no toda imagen sugerente de neumona es tal. Hoy da en que la tecnologa nos ha arrasado, nos olvidamos de examinar a los enfermos, por qu le digo esto, porque si usted ve esto y el enfermo tiene 39 de fiebre y empez hace tres das con escalofros y tos en qu piensa usted, en una neumona, pero si ve la misma imagen en un paciente de 45 aos que no tiene fiebre sin pedir ningn examen, y que adems fuma, basndose slo en la historia clnica y en examen fsico, no nos podemos orientar hacia una neumona, sino que a un CP, por lo tanto lo que siempre es importante la historia clnica y el examen fsico.

LESIN CAVITADA

VIDRIO ESMERILADO

TUMOR DE P ANCOAST

Otra presentacin radiolgica del CP es una lesin cavitada. En nuestro medio lo ms habitual es que corresponda a una hidatidosis pulmonar (un 50% de los casos son quistes complicados), pero a veces es un CP y no una hidatidosis. Otros tipos de imgenes que se manifiestan en un CP son las de vidrio esmerilado y una masa caracterstica que indica la presencia de un tumor de Pancoast, que se caracteriza por ocupar el vrtice pulmonar habitualmente a nivel de T3-T4 y comprometer tanto los vasos como el plexo cervicobraquial. Tenemos entonces una variedad de radiografas y presentaciones, sin embargo ninguna es categrica, por lo tanto en el caso de cualquier imagen anormal piensen en un CP. - Scanner: Visualiza un 15% ms de lesiones que la radiografa de trax, la RNM no ha mostrado mejor nivel de certeza que el scanner, ste es el mejor examen para determinar tamao, localizacin, extensin y presencia de metstasis tanto en el trax (ya que un CP pulmonar tambin puede dar metstasis pulmonares) como en el abdomen alto, aqu vamos a poder ver lesiones ms pequeas que 1 cm, aqu vemos un tumor pequeito un T1 y aqu un T3 y ac hay otro tumor que invadi el mediastino. El scanner permite ver todo el trax, el hgado y las suprarrenales, permite una mejor determinacin de los ganglios comprometidos (40-60%), si bien no es absoluto, pero sirve para ver ms ganglios de lo que se ven en radiografa de trax, y tambin la presencia de metstasis. - PET SCAN: es una mezcla entre una centellografa y un scanner, en el cual para su funcionamiento usamos una molcula de glucosa marcada con un flor radiactivo, que es una molcula de fluor deoxiglucosa, que se usa porque las clulas tumorales tienen un metabolismo ms alto y por lo tanto tienden a captar ms glucosa de lo que capta una clula normal. Como les dije es una mezcla de un centellografa y un scanner que permite una extraordinaria localizacin anatmica de la lesin, aqu ustedes ven un especie de centellografa donde aparece una zona hipercaptante, ustedes la ven ah, pero no saben que tan adelante o que tan atrs est y el scanner les muestra la lesin con una mejor ubicacin. Hoy da se hace la conjugacin de ambos exmenes en un slo aparato que nos muestra la localizacin anatmica exacta de dnde est en CP, adems permite tambin ver metstasis, el nico problema es el costo. Tambin se debe considerar que hay que tener cuidado con el PET SCAN, porque no toda lesin captante es neoplsica, hay lesiones inflamatorias que tambin pueden captar, y hay un ndice de captacin que no es necesario conocer, pero se debe saber que existe.

CONFIRMACIN DIAGNSTICA
-

Es anatomopatolgica e incluye: Citologa del esputo: que en verdad es de porcentaje bajo. Broncoscopa, fibrobroncoscopa: es el mtodo de eleccin para la pesquisa y toma de la biopsia de la lesin, el problema est cuando las lesiones son perifricas y al hacer la fibrobroncoscopa no las encontramos y ah lo que vamos hacer es un: 68

Lavado bronquial, cepillado bronquial y biopsia transbronquial: cuando yo s por ejemplo que el tumor est pegado al rea carinal o bajo un bronquio yo puedo hacer una puncin transcarinal o transbronquial y tomar una muestra. - Biopsia percutnea: por ejemplo aqu tenemos un tumor en mediastino anterior al que no podemos accerder por fibrobroncoscopa, pero si puedo acceder por una puncin percutnea. Y si de esto ya nada me ha salido positivo, debo hacer una ciruga que puede ser: - Ciruga por videotoracoscopa (VATS) o eventualmente abierta: ojal por video porque es menos invasivo, pero a veces por localizacin o tamao no se puede visualizar la lesin, entonces es necesario palparlo y eso se hace con ciruga. o

ETAPIFICACIN: SISTEMA TNM

La determinacin del sistema TNM tiene directa relacin con el pronstico y tratamiento del paciente, y no hay cncer que no pase por el sistema TNM, excepto algunos. Por qu tengo que etapificar el CP; porque de alguna manera tengo que decirle a mi paciente por qu le ofrezco tal o cual tratamiento, qu se espera que ese tratamiento le provoque, cul ser su sobrevida, si se encuentra en el estadio I sta se encontrar entre un 60-80 % a 5 aos, si est en el estadio II ser de un 25-50 %, si ya est en el III A estamos bajando, si es IIIB es menos del 5 %, el paciente tiene derecho a saber todo esto. Sirve para darle al paciente la opcin de tratamiento complementario, si existe y si quiere o no que se le aplique y tambin es til para que el mdico sepa que tratamiento se le dar al paciente. Entonces la importancia del sistema TNM es que nos indicar el pronstico y sobrevida con y sin tratamiento y el tratamiento que vamos efectuar. Por lo tanto qu vamos hacer con el enfermo al que ya le diagnosticamos su cncer: etapificar. Cmo lo hacemos, ya hemos avanzado con un TAC de trax, luego vamos a pedir un TAC cerebral, una cintigrafa sea, eventualmente si el paciente tiene compromiso ganglionar N2 por ejemplo, va ser necesario hacer una mediastinoscopa o una mediastinotoma, cul es la diferencia entre stas dos, la primera se hace por una supraesternal, se hace un incisin se llega a la fascia intratecal (al parecer dijo esa palabra), introduzco un mediastinoscopio, miro y tomo los ganglios, y la segunda es una toracotoma mnima anterior. Otra intervencin que se puede realizar es una puncin transbronquial ganglionar. Lo ltimo que est de moda es la ecofibrobroncoscopa, la cual an no ha llegado a Chile, y consiste en un fibrobroncoscopio que tiene un ecotomgrafo en la punta que permite la introduccin de una aguja larga para biopsiar. Es de alto costo. Y tambin se pueden agregar el PET SCAN y eventualmente una RNM. A no todos los enfermos se les hace esto. Si yo tengo por ejemplo un paciente con un tumor de 1 cm sin compromiso ganglionar no hago necesariamente todos estos exmenes, pero s tienen que saber que existen estas herramientas para poder precisar con mayor detalle el estadio en el que se encuentra el paciente. SOBREVIVENCIA A 5 ESTADIO TNM
AOS I

II IIIA IIIB IV

T1-T2 N0 M0 T1-T2 N1 M0 T3 N0-1 M0 T1-3 N2 M0 Cualquier T4 o cualquier N3 M0 Cualquier M1

60-80% 25-50% 25-40% 10-30% Menos de 5% Menos de 5%

T: TAMAO DEL TUMOR


-T1: Es un tumor que mide hasta 3 cm, rodeado de pulmn sano en bronquio segmentario o no visible endoscpicamente. Actualmente esta clasificacin se encuentra modificada, incluso anteriormente este estadio abarcaba los tumores que se hallaban a ms de 2 cm de la carina, hoy en da estos pertenecen a T2, ah son ms alejados. Este estadio se dividi en dos grupos. Se subdividi en el T1a: que incluye tumores de menor de 2 cm y el T1b: con tumores de 2-3cm. Por qu se hizo as, porque estudios demostraron que el tumor menor de 2cm, N0, M0 tiene mejor sobrevida incluso de hasta un 90%. Y los 69

que se hallan entre 2-3cm tienen una sobrevida de hasta el 80 %. Estos estudios demostraron efectivamente que ese centmetro de diferencia haca una distincin en la sobrevida, por eso es que se clasifica as hoy en da T1a y T1b. -T2: Es un tumor que mide entre 3-7cm, que a su vez se divide en T2a: que mide entre 3-5cm y T2b: que abarca entre 5-7cm. Este puede comprometer un bronquio principal, pero a ms de 2 cm de la carina, puede afectar tambin la pleura visceral y generar una atelectasia o una neumonitis lobar. Por qu atelectasia, porque obstruy un bronquio, y como son perifricos va a ser una a ser una atelectasia pequea y si fuera central, tapara ambos frentes y por lo tanto tenderamos una atelectasia en ambos frentes. -T3: Que es un tumor mayor a 7 cm o puede ser menor si est a menos de 2cm de la carina. Entonces lo primero que tenemos que considerar es el tamao, tenemos un tumor mayor de 7 cm a esto se asocia el compromiso de pared torcica, el tumor de Pancoast es tpico, pero no todos los Pancoast son T3 aunque generalmente es as, compromiso del diafragma, del nervio frnico, de la pleura del mediastino, del pericardio eventualmente y que est a menos de 2 cm de la carina, atelectasia o neumonitis de todo el pulmn. Y a este estadio se agreg la presencia de un ndulo satlite en el mismo lbulo, sta es la diferencia con las clasificaciones anteriores, si est en el otro lbulo es metstasis, sin est en el mismo lbulo es un T3. -T4: En este caso ya no importa el tamao, este tumor comprometi lo que haba cerca, mediastino, el corazn, los grandes vasos, la trquea, el nervio larngeo recurrente, el esfago, los cuerpos vertebrales, la carina central, y puede presentar un ndulo en otro lbulo pulmonar ipsilateral.

N: COMPROMISO GANGLIONAR

-N0: No hay ganglios comprometidos. -N1: Compromiso de ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales. Los ganglios comprometidos son aquellos que llegan hasta el hilio, tenemos los9,10,11,12.., y cmo se distribuyen: los 2 son los paratraqueales derecho e izquierdo, altos y bajos, los 5 y 6 son de la ventana aortopulmonar, los 7 los subcarinales, los 8 paraesofgicos, los 9 a nivel de ligamentos pulmonares inferiores, los son 10 del hilio, los 11 son intrapulmonares. Cuando yo tengo compromiso hasta el 10 son N1. -N2: Cuando tengo compromiso de los ganglios del mediastino ipsilaterales y /o subcarinal, cuando tengo compromiso de los 2, los 4, 7,8 o 9 de un slo lado son N2. -N3: Compromiso de ganglios contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos supraclaviculares. Entonces cuando tengo compromiso de cualquier ganglio del otro lado va ser N3.

M: COMPROMISO METASTSICO
-M0: Sin presencia de metstasis. -M1: Con presencia de metstasis. Se divide en: M1a, presencia de ndulo en lbulo contralateral, derrame pleural o pericrdico y M1b que implica la existencia de metstasis a distancia.

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ESTADIOS
Carcinoma oculto Estadio 0 - Estadio I: Se dividi en dos el IA y el IB. Todos los estadios I no tienen compromiso de ganglios, entonces cuando vean que es N0 Estadio IA ustedes dirn que es estadio I o IIA. o IA: Incluye tumores T1a de hasta Estadio IB 2cm y, T1b de entre 2- 3cm. o IB: Incluye tumores T2a mayores de 3 cm hasta 5 cm y que no tiene compromiso de Estadio IIA ganglios. - Estadio II: Se dividi en: o IIA: En este caso se asocia Estadio IIB compromiso ganglionar N1 a T1a, T1b y T2a, y no al T2b el que se asocia a N0. o IIB: Pasamos a este cuando aument el tamao del tumor. Tenemos un T2b, tumor entre 5 y 7 cm, pero con compromiso Estadio IIIA ganglionar o un T3, que es un tumor que puede invadir la pared, el pericardio, etc, pero no tiene compromiso de ganglios. Ninguno tiene metstasis. Cuando hay M1 corresponder al estadio IV. - Estadio III: Se dividi en: o IIIA: En general, la mayora, ya tienen N2. Desde IIIA los tratamientos dejan de ser exclusivamente quirrgicos, algunos se Estadio IIIB pueden operar sin necesidad de tratamiento complementarios, pero en general desde el estadio IIIA van a requerir un tratamiento complementario. Entonces hasta el estadio IIB slo ciruga. Lo que determina los tratamientos Estadio IV complementarios no es slo es la extensin del tumor, sino que tambin la presencia del N2, segn estudios este factor determina los tratamiento complementarios, si voy a hacer algo ms que la ciruga, antes o despus de ella, en general antes. Pero si yo tengo N1 voy a tratar de slo operar a los a los enfermos a no ser que tenga un T4. En este caso se debe irradiar, pero a veces segn la localizacin se puede hacer una reseccin completa. - IIIB: En este caso ya tenemos N3, stos se consideran fuera del alcance quirrgico, los T4 en la gran mayora no son operables, los T3 s. Se debe ver caso a caso. Los N2 se operan siempre que haya un tratamiento agregado de quimio-radioterapia. Los N3 no se operan hoy da. Los T4 que se asocian a metstasis (estadio IV) no se operan. (En este estadio como se ver ms adelante las opciones de tratamiento son quimioterapia y/o radioterapia, la ciruga no sirve) - Estadio IV: Cualquier T o N, ms presencia de metstasis. No se operan. TX N0 M0 Tis N0 M0 T1a N0 M0 T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2b N0 M0 T1a N1 M0 T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N1 M0 T3 N0 M0 T1a N2 M0 T1b N2 M0 T2a N2 M0 T2b N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T1a N3 M0 T1b N3 M0 T2a N3 M0 T2b N3 M0 T3 N3 M0 T4 N2 M0 T4 N3 M0 Cualquier T, Cualquier N, M1a Cualquier T, Cualquier N, M1b

TRATAMIENTO

De todos los pacientes con CP un 10-15% son susceptibles de someterlos a un tratamiento definitivo, que en general sera una intervencin quirrgica. La sobrevivencia de los pacientes operados es de un 50% a los 5 aos. Son operables los estadios I, II, y ocasionalmente los III siempre que no tengan N2 ( se refiere a operacin sola, N2: operacin + tratamiento quimio-radioterapia). Si tengo un T4, N0 sin compromiso ganglionar, slo con compromiso de la pared costal y nada ms, saco esa regin, el lbulo en bloque y la pared torcica comprometida. La mortalidad postoperatoria es de un 2-12% y la morbilidad postoperatoria es de un 12-45 %, la ciruga conlleva una alta morbilidad aunque no toda sea grave.

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E STADIO I: T1-2 N0 M0
Lobectoma o reseccin segmentaria, en cua o manguito, segn sea apropiado, ms vaciamiento ganglionar. Es el tratamiento hoy en da. Se pueden hacer resecciones menores, s, se puede hacer una reseccin segmentaria cuando tengo un tumor muy chiquito, dicen que los resultados son similares, se podra, o a veces dependiendo de la capacidad funcional del enfermo, tambin se puede optar por la forma segmentaria. Por ejemplo si la capacidad funcional del enfermo est muy disminuida en un enfisematoso por dar un caso, una lobectoma lo dejar an ms comprometido en su capacidad funcional, entonces hago una reseccin en cua o segmentaria. Si no lo puedo operar, le hago una radioterapia con intencin curativa a altas dosis (5000 -6000 rads), indicada para pacientes con tumores potencialmente resecables que tengan contraindicacin mdica para la ciruga. Y lo otro que se usa es la terapia endoscpica fotodinmica y otros tratamientos endobronquiales (bajo evaluacin clnica en pacientes con tumores T1, N0, M0 altamente seleccionados), estn en evaluacin sobre todo para ver si sirven en tumores de T1a, que no est en un bronquio principal, ms alejado, en ese caso, se realiza braquiterapia, fotolser en estos tumores pequeos.

E STADIO II: T1-52 N1 M0, T3 N0-1 M0

Lobectoma, o neumonectoma en el caso que el tumor est muy cerca de la carina o reseccin segmentaria, si tengo T1 o T2, N1 en el caso que el paciente no tenga una reserva ventilatoria adecuada, en cua o en manguito segn sea apropiado. Y si no puedo operarlo, aplico radioterapia con intencin curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicacin mdica para la ciruga) y quimioterapia adyuvante despus de la ciruga curativa. T3 N1, se somete a quimioterapia postquirrgica.

E STADIO IIIA: T1-2 N2 M0, T3 N1-2 M0, T4 N0-1 M0

Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad resecada o resecable: Se realiza tratamiento quirrgico, seguido de quimioterapia adyuvante postoperatoria. En pacientes con enfermedad considerada inoperable se realiza quimio-radioterapia preoperatoria, y esto ocurre cuando hay N2, el N2 es el que marca la diferencia en este grupo, si yo no tengo N2 los voy a operar y despus le har quimioterapia, pero si tengo N2 vamos a hacer quimio-radioterapia preoperatoria porque se ha visto que la sobrevida del paciente mejora en relacin a los que slo opero, pero la sobrevida no va ms all de un 5 %. Adems se aplica radioterapia sola para aquellos pacientes mdicamente no aptos para un tratamiento de modalidad no combinada. Hasta el estadio IIIA realizamos ciruga. Opciones de tratamiento para pacientes con Opciones de tratamiento para pacientes con tumores del surco superior tumores de la pared torcica Radioterapia y ciruga Ciruga Radioterapia sola Ciruga y radioterapia Ciruga sola (casos selectos) Radioterapia sola Quimioterapia simultnea con radioterapia y Quimioterapia combinada con radioterapia o ciruga ciruga

E STADIO IIIB

La ciruga no es til. -Quimioterapia combinada con radioterapia -Radioterapia sola

E STADIO IV

-Radioterapia: principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local sintomtico del tumor. -Quimioterapia doble con platino (cisplatino o carboplatino) y paclitaxel, gemcitabina, docetaxel, vinorelbina, irinotecn y pemetrexed. -Terapia lser endobronquial o braquiterapia para lesiones obstructivas, tambin se pueden colocar endoprtesis. Este tratamiento se utiliza para despejar y liberar la va area y de este modo dar una mejor calidad de vida al paciente, aunque el nivel de sobrevida sigue siendo el mismo. 72

Se debe recordar el alto grado de morbilidad que estas terapias implican, por lo mismo de debe informar al paciente en qu consisten estos tratamientos y sus efectos en la morbilidad, de este modo el paciente puede decidir la opcin ms adecuada para l.

C NCER

DE CLULAS PEQ UEAS

El cncer pulmonar de clulas pequeas proviene de clulas neuroendocrinas. Tenemos dos modalidades: -Carcinoma de clulas pequeas propiamente tal -Carcinoma combinado de clulas pequeas (combinado con componentes neoplsicos escamosos o glandulares). Generalmente no es posible operarlo, ya que se diagnostica en etapas muy avanzadas. La enfermedad se puede encontrar en dos tipos de estadio: - Enfermedad en estadio limitado El cncer se encuentra confinado al hemitrax de origen, el mediastino y los ganglios supraclaviculares, que se pueden abarcar dentro de un portal tolerable de radioterapia. Es susceptible de someter a ciruga si no existe compromiso de estructuras infratorcicas. -Opciones de tratamiento estndar: *Quimioterapia de combinacin y radiacin dirigida al trax (con ICP, (irradiacin craneal profilctica) o sin ella para pacientes con respuestas completas). *Quimioterapia de combinacin (con ICP o sin esta, para pacientes con respuestas completas), para pacientes con insuficiencia de la funcin pulmonar o estado de rendimiento precario. *Reseccin quirrgica seguida de quimioterapia o quimioterapia ms radioterapia torcica (con ICP o sin esta para pacientes con respuestas completas), para pacientes con enfermedad en estadio. - Enfermedad en estadio generalizado El cncer se encuentra diseminado ms all de las reas supraclaviculares. Los pacientes con metstasis a distancia (M1) se considerarn siempre como pacientes en EG. Se les realiza terapia paliativa. Opciones de tratamiento estndar: *Administracin de quimioterapia de combinacin con ICP para pacientes con respuestas completas. *Radioterapia dirigida a los sitios de enfermedad metastsica que tienen una baja probabilidad de recibir paliacin inmediata con quimioterapia, especialmente metstasis cerebrales, epidurales y seas.

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En general los traumas torcicos son relativamente frecuentes, provocan alta mortalidad cuando son graves. Pero el 85%-90% no requieren de grandes intervenciones mdicas, y ustedes pueden manejarlos. Ms o menos, un 15% tiene que ser operados, que son los complejos. Los clasificamos en trauma abierto o penetrante, por arma blanca, arma de fuego, empalamiento, dejando comunicado la cavidad torcica con el exterior; y en trauma cerrado. Ambos pueden afectar la jaula torcica, el pulmn, la pleura, corazn, grandes vasos, esfago, trquea, rbol traqueobronquico, diafragma. Debe quedar como concepto cuando enfrentan a un paciente con un trauma del tipo que sea, es que se tienen que preocupar de dos grandes cosas: est en falla cardiovascular o est en falla respiratoria. Si no tiene al inicio ninguna de las complicaciones, tienen todo el tiempo del mundo para enfrentarlo con calma. Como saber si esta en estas complicaciones, tomando la presin, el pulso y midiendo la frecuencia respiratoria. Sin ningn examen adicional. Nos orientan como est el paciente en el inicio, puede que despus se complique, pero me dice si al inicio tengo tiempo para determinar que voy a hacer. Para evaluar la condicin respiratoria, tengo que ver si tiene va area permeable. Le piden que hable, si responde, tiene va area permeable. Si respira 12-16 por minuto, significa que no est con compromiso ventilatorio. Y si el pulso y la presin que presenta el paciente son adecuadas, significa que esta hemodinamicamente estable, y si es que tiene una lesin vascular, esta no es mayor, como tambin que no tenga ninguna lesin de este tipo. En urgencia se van a dar cuenta que todos piden exmenes, y la verdad que en un pueblo chico, van a tener que valerse con estos signos que permiten evaluar rpidamente al paciente con trauma torcico. Y siguiendo con el examen fsico, estas son las cosas que ustedes deberan hacer: - Presencia de cianosis (signo tardo). por lo mismo, es un indicador de gravedad. - Observar movimientos paradojales de la jaula toraxica - Percusion toraxica - Auscultacion pulmonar - Auscultacion tonos cardiacos - Presencia ingurgitacion yugular Y los siguientes exmenes que se usan para determinar si hay o no hay falla torcica, pero si no los tienen, no importa, porque con el simple examen fsico, ustedes estaran capacitados para sospechar la falla cardio/respiratoria. Entonces, si los tienen, hganlos: - Oximetra de pulso - Medicin co2 expirado (intubacin endotraqueal) - Rx Tx - Ecotomografia abdominal, cardiaca y torcica - Gases en sangre Pasada la evaluacin inicial, que es lo que importa, y determinamos que el paciente no se est muriendo, y esta hemodinamicamente estable, sin insuficiencia respiratoria; podemos evaluar estas otras lesiones: - Hemotorax leves a moderados - Neumotorax parciales - Fx costales esternales - Lesin diafragmtica - Contusin cardiaca - Contusin pulmonar 74

Lesin traqueobronquica Lesin aorta y grandes vasos Lesin esofgica Entonces tengo que preocuparme de todo esto, porque si est ventilando bien, pero hay otra cosa de la que tenga que preocuparme despus? Porque tienen que ver como lo van a manejar posteriormente. No es lo que importa al inicio. La gente se asusta siempre con las lesiones de torax. Tuvimos un paciente con un enfisema subcutneo, y nos llamaron porque lo tuvieron que intubar. Llegamos a verlo y pedimos los exmenes. Tenia SatO2 98%, ventilaba bien, en la RxTx mostraba insuflacin pulmonar normal. Pero tena una lesin traqueobronquica, la trquea rota. Y asusta, pero el paciente estaba bien. Y como vamos a ver despus, las lesiones de este tipo por lo general se mejoran solas. Es para que se den cuenta que aunque da mucho miedo tener una lesin torcica, ustedes tienen que preocuparse al principio de dos cosa: Estabillidad hemodinmica y respiratoria Los elementos que usamos aparte de la clnica, son estos, que permiten orientarme para determinar si hay alguna lesin son: -

1. Fracturas 2. Neumotrax 3. Hemotrax 4. Trquea, Bronquios 5. Aorta 6. Esfago 7. Diafragma 8. Corazn, Pericardio
NEUMOTRAX A TENSIN

Rx Trax (1-2-3-4-5-6-7-8) Ecografa (3-8) TAC Trax (1-2-3-4-5-6-7-8) Angiografa (5) Broncoscopa (4) Esofagograma (6) Video Ciruga (7) Enzimas cardacas (8)

Este s que mata, y rpido. Hay que hacer hincapi en que sea a tensin, porque despus cada vez que ven un neumotrax se desesperan, y nos todos los neumotrax matan, los a tensin s. El atrapamiento de aire en la cavidad torcica, produce colapso pulmonar y desviacin del mediastino. Lo que mata es el desplazamiento del mediastino, que colapsa las cavas (no tienen pared prcticamente, es muy finas). Se angulan, y no hay llene auricular, provocando un paro en distole, que cuesta mucho sacar. Entonces siendo un problema del pulmn, se transforma en una alteracin cardiovascular. Las causas son lesiones traqueobronquicas y lesiones del parnquima pulmonar (en trauma, porque tambin es causa el neumotrax espontaneo).

D IAGNSTICO

Si tienen un paciente con trauma y tiene un hemitorax aumentado de volumen, timpnico a la percusin, no tiene murmullo pulmonar, el paciente esta hipotenso, con las yugulares ingurgitadas, pulso filiforme y los tonos cardiacos desplazados. Si tengo un neumotrax derecho, voy a sentir los ruidos desplazados hacia la izquierda.

I MGENES

No necesitan Rx para diagnosticar. Si hay tiempo, pudieran tomarla, pero en este hospital difcil. Se ve hiperlucidez en el hemitorax afectado, un botn pulmonar (pulmon colapsado), costillas mas paralelas y se ensancha el espacio entre ellas, diafragma deprimido y desplazamiento de la trquea.

T RATAMIENTO

Con eso, primero tengo que hacer una puncin pleural, para descomprimir el aire que est presionando. Y pasamos de un neumotrax hipertensivo, a un neumotrax normotensivo. Que no provoca muerte aguda. Puede si provocar problemas ventilatorios, dependiendo de la calidad del otro pulmn. Si 75

tiene el otro pulmn sano, probablemente no va a tener insuficiencia respiratoria. Tiene su pulmn colapsado y el otro sano, no debera tener problemas. Si uno tiene dudas de si es o no un neumotrax hipertensivo, se punciona de todas maneras. Si estaba hipertensivo, suena aire saliendo. Si no estaba a tensin, no pasa nada. Despus tenemos que colocar un drenaje pleural. Colocado este, y si hay una persistencia del colapso pulmonar, o perdida continua de aire, tenemos que ir a ciruga para reparar la trquea o bronquio roto. Podemos hacerle una fibrobroncoscopia para determinar dnde est la lesin. Y ah nos vamos a la toracotoma para reparar. En general, con la puncin y el tubo ustedes solucionan el problema y no requiere ms manejo.

NEUMOTRAX ABIERTO

Una lesin que permite una lesin de continuidad en la cavidad torcica. En general para que sean realmente importantes, tienen que ser de un dimetro mayor que la trquea. Si no es as, entrara ms aire por la trquea, expandiendo el pulmn, sin colapsarse. Lesiones importantes de ms de 2.5cm. (0.75 veces mayor que tamao de la trquea entrara aire). En general lo que uno ve es que no se produce insuficiencia respiratoria. Lo que hay que hacer es taparlo, y ponerle un drenaje pleural, para que salga el aire y la sangre. Si no tengo como suturar, lo que pueden hacer es colocar un apsito sellado en 3 lados, cosa que cuando el aire salga, se abra, y cuando inspire, se cierre. Con eso se soluciona el problema, y de ah se programara la ciruga para reparar.

TRAX VOLANTE

Encontramos que las costillas se fracturaron en dos partes, y se produce un movimiento paradojal, que cuando el paciente inspira, la parte rota se va para adentro. Puede no ser tan evidente. Si no produce insuficiencia respiratoria, no tiene gravedad. No es sinnimo de gravedad. Generalmente si se asocia a contusin pulmonar, provocan insuficiencia respiratoria, y ah es grave. O el dolor tambin puede provocar la insuficiencia, porque respiran corto y se agotan. Lo que s es importante, es que una de las cosas que producen inestabilidad de la jaula torcica, es la fractura esternal, que producen alteracin importante de la mecnica ventilatoria. Por eso lo que hemos hecho varias veces es enclavijar el esternn, y no las fracturas costales. Si las fracturas son bilaterales, es ms probable que de insuficiencia respiratoria, pro el dolor. El diagnostico se hace por la clnica, con la respiracin paradojal, y la RxTx que muestra las fracturas.

T RATAMIENTO
-

O2, analgesia Evitar vendajes compresivos, porque reducen la expansin torcica. Uso opioides puede producir depresin respiratoria. Lo mejor es bomba de infusin continua controlado por el paciente. Esto es lo ideal. - Asociarlo a antiinflamatorios no esteroidales - Lo mejor: analgesia peridural con anestsicos y/o opiceos. Sin riesgo de depresin respiratoria. El enfermo se mejora inmediatamente del dolor y se mueve sin problema. - Bloqueo intercostal. Con lidocaina que tiene la gracia que no produce problemas cardiacos si llega al torrente circulatorio, pero su efecto es corto 2-3horas. El bupival permite 6-8 horas de analgesia, pero si llega a pasar al torrente circulatorio, puede provocar arritmias de difcil manejo. - Catter pleural de anestsicos locales. Riesgo toxicidad por absorcin pleural. Se gotea lidocana de a poco por el catter. Lo que se usa depende del paciente, si se mejora con AINE oral, bien, si no, darle un poco de opiceos. Si continua con dolor, pongan el catter peridural. Ahora si el paciente sigue con problemas, vamos a tener que intubarlo y conectarlo a VM. Para eso, usamos estos criterios que deberan saberlos: (con los tres primeros, deberan intubar, porque indican que ya est el paciente en insuficiencia respiratoria).

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Criterio

Indicacin

PaO2 <70 mmHg con mscara de recirculacin PaCO2 >50 mmHg Frecuencia Respiratoria >35/min Capacidad Vital <15 ml/kg Fuerza inspiratoria Negativa <20 cm H2O Entonces cuando el paciente con trauma torcico con trax volante, caiga en insuficiencia respiratoria, vamos a hacer lo que se llama una fijacin interna, que significa intubar al paciente. Y la parrilla costal alterada la podemos fijar a travs de VM, alrededor de 10 das ya se ha pegado y lo podemos sacar. En general, a los pacientes con fracturas costales no los operamos. A no ser que tengan fractura esternal, o que por otra situacin como hemotorx, lesin diafragmtica, neumotrax, tengamos que operarlos igual, y ah aprovechamos la toracotoma, para fijar las costillas. La fijacin externa se usaba antes de la ventilacin mecnica, por los das que se demoraran en fijar, como dos semanas.

TAPONAMIENTO CARDACO

Con que sepan diagnosticarlo y tratarlo, al igual que con el neumotrax a tensin, le van a salvar la vida a alguien. Es el acumulo de lquido en el saco pericardico, que comprime el musculo cardiaco, impidiendo la expansin diastlica, haciendo paro en sstole. Puede ser por traumatismo cerrado o abierto.

D IAGNSTICO

Es importante la clnica. Vamos a tener hipotensin, pulso filiforme, ingurgitacin yugular (igual que en el neumotrax hipertensivo). La diferencia es la disminucin de los tonos cardiacos, y examen pulmonar sin alteraciones ventilatorias. Tengan seguro que si esto se asocia a traumatismo de la regin anterior del trax, ya sea abierto o cerrado, es taponamiento cardiaco. No lo dude. No esperen ECOFAST ni esas cosas. Trtelo. Si pudiera obtenerla rpida, pida RxTx. Que muestra aumento de la silueta cardiaca. O si pudiera hacer un Ecotomografia, mostrara lquido en la cavidad pericardica.

T RATAMIENTO

Puncin pericardica subxifoidea. Tomar una branula gruesa y larga, limpiar el rea de puncin, y clavar en 45 en relacin al plano, y apuntar hacia el hombro izquierdo. Tienen que introducir de a 1 cm, y aspiran. Despus otro cm, y aspiran. Cuando sientan un poco de resistencia cuando llegan al pericardio, luego viene el vacio, y sale sangre. Ah le sacan la sangre que puedan (10-15cc) y aparece pulso y presin, y desaparece la ingurgitacin yugular. Si estn en un perifrico, se vienen en la ambulancia con varias branulas, monitorizando al paciente. Si pierde pulso o presin, piden que pare, lo puncionan, drenan unos 10-15cc mas, y siguen en camino al centro asistencial.

HEMOTORAX MASIVO

Ms de 1500 cc de sangre en la cavidad pleural, es el promedio. Un hombre alto, aguanta ms volumen sin morir, uno bajo aguanta menos. Y que se acompae de inestabilidad cardiovascular o un claro shock hipovolemico.

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D IAGNSTICO C LNICO
Alteracion hemodinamica. 120 pulso, 90/70mmhg. Disminucion murmullo vesicular Matidez a la percusion. Que lo diferencia del neumotrax. Caso clnico: sujeto con penetrante torcica, en el lado derecho. Con P/A 80/40mmHg, 130 bpm, no necesito una ECOFAST. Est claro que es un hemotorax. Lo punciono, lo dreno y sale sangre. Si tienen imgenes, pueden usar una RxTx, o una ECOTx, o un TAC. Todos muestran ocupacin pleural. Y ah decido si tiene volumen mayor a 1500cc, lo tengo que llevar a pabelln. Esto ocurre en el 10%. Que el cirujano va a tener que suturar una arteria con una toracotoma. El 90% de lo hemotorax que tengan, no van a ser masivos, y los van a poder tratar con un drenaje ustedes. Tienen que hacer la RxTx si pueden, pero el concepto es que si se va a demorar, no la necesitan para llegar a un diagnstico y salvar al enfermo. Si bien la legalidad lo pide, es ms importante la vida del paciente, que la legalidad, en cualquier juicio. Asi que si pueden obtenerla rpido, hagan la RxTx o el TAC, sino, vlganse de la clnica y efectan el tratamiento. Se puede clasificar en Leve (<500cc), Moderado (500-1500cc), Masivo (>1500cc). El origen de la hemorragia pueden ser fracturas, lesin pulmonar, vasos venosos y/o arteriales; siendo el mecanismo ms frecuente el trauma penetrante torcico, a nivel de las costillas, pasando a llevar el paquete vascular. El diagnstico es clnico, pero puede ser difcil en los leves. Si tiene la duda, hace la puncin, y si sale sangre, est hecho el diagnstico.

I MGENES

En la RxTx se ve lo tpico de cualquier derrame. Velamiento del seno costodiafragmatico (por lo menos entre 200-300cc de sangre). En la ecotomografia y el TAC voy a ver una coleccin liquida en el torax.

T RATAM IENTO

Drenaje pleural. Tubo Fr 28-32, grueso para evitar que los cogulos lo tapen. Entre el 4-5 espacio intercostal, lnea media axilar. A la altura del mamilo. (Recordar que el diafragma sube hasta el 5 espacio en una espiracin normal). Ah observo cuanto drena. Si est dando ms de 200cc/hora, significa que tengo un hemotorax que se est haciendo persistente, lo ms probable cardiogenico. (Pudiera estar dando 150cc/hora de sangre fresca, en un paciente que tiende a taquicardizarse, ah lo llevo igual a pabelln). Toracotoma se realiza en el hemotorax masivo, en el persistente, o en el hemotorax retenido o infectado. Este ltimo es mejor hacerlo por video ciruga.

LESIN AORTA

De las lesiones vasculares graves, esta es una de ellas. Puede ser abierta o cerrado. En general si ocurre, pocos sobreviven. En general, no llegan al hospital. En el trauma cerrado, lo ms probable es que se lesione la aorta ascendente donde est el ligamento arterioso. Ustedes tienen que sospecharlo cuando tengan un traumatismo violento en el trax (con trax volante, fx esternal). Pidan una RxTx, cuando vean ensanchamiento del mediastino, pinsenlo. Si tiene ms de 8cm a nivel del arco artico, esta ensanchado. Adems se pierde el arco artico. Ah lo derivan y nosotros pedimos AngioTAC, para determinar la lesin, y llamamos a los cirujanos cardiacos (si es que hay tiempo). Si el TAC sale normal, no hay nada. Si sale anormal, pedimos la Angiografa para determinar dnde est la lesin, y saber que hay que hacer para ir a reparar.

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CONTUSIN PULMONAR
Se asocia a traumatismo cerrado. En los nios, que son tan elsticos, puede no haber Fx costales, pero si contusin. As que cuidado, si les llega un nio atropellado, y le sacan RxTx donde no se ven fracturas (Fx), piensen que pueda tener igual una contusin, y obsrvenlo, porque puede desarrollar la sintomatologa en un par de horas. Hemorragia, edema y microatelectasias son las consecuencias morfolgicas de la contusin, provocando que los alveolos se llenen de sangre y liquido, aumenta el V/Q (SHUNT), dando la sintomatologa de insuficiencia respiratoria. Con primero hipoxemia, despus hipercapnia.

C LNICA

Disnea, hipoxemia, cianosis, taquicardia, disminucin del murmullo, generalmente asociados a fracturas.

I MGENES

Rx Trax: muestra densidades poco definidas o una consolidacin homognea. Que se puede confundir con un hematoma.

T RATAMIENTO

Hay que tenerlos con balance hdrico negativo, porque as no agravo la hipoxemia. Ventilacin mecnica, analgesia, y ciruga sobre patologa adyacente de ser necesario Entonces, para que les quede claro, tienen un paciente con traumatismo, piensen como causa de la insuficiencia respiratoria, en la contusin pulmonar. Y ah tienen que limitar el aporte de volumen.

CONTUSIN CARDIACA

Traumatismo torcico en la parte anterior. Si se eleva el segmento ST y las enzimas CPK 2 (MB) tienen el diagnstico. Y ah no hacen nada, porque el corazn esta machucado como cualquier musculo. A no ser, que producto de la contusin, llegue a insuficiencia cardiaca o aparezca una arritmia. Para diferenciarlo, la CPK MB aumenta mucho ms en los traumas que en el infarto. No es tan fcil la diferencia, porque si se infarto manejando y ah choc, es ms difcil.

E XMENES

Eco cardiografa movilidad anormal de zonas del corazn Estudio con Talio radioactivo muestra reas de menor perfusin (no diferencia si es antiguo o actual) CPK Normal 45-235 UL/l ; CPK-MB Normal 0-5 mg/ml

ROTURA DIAFRAGMTICA
Es un diagnstico de sospecha. En todo trauma penetrante desde la areola para abajo, sospchenla. Tambin se ve en traumatismos cerrados. No es muy frecuente. Menos del 1% de los traumas, ms frecuente en el izquierdo. (El derecho lo protege el hgado). En la RxTx se puede ver una pequea irregularidad, y si les da sospecha, un TAC. Si todava lo sospechan, videotoracoscopia. Se puede complicar en el caso de que sea ms grande (trauma cerrado), y todo el contenido abdominal sube, desplazando el mediastino. Es lo menos frecuente. Casi siempre pasa desapercibido, y despus de aos, la hernia diafragmtica se complica. Se produce en trauma de alta energa, sospchenlo en un paciente con Fx de pelvis.

LESIONES DEL RBOL TRAQUEOBRONQUICO

Es poco frecuente. La gran mayora se mejoran sin gran tratamiento. Los mas caracterstico, es que el paciente presenta enfisema subcutneo (cuando se tocan, crepita). El enfisema subcutneo per se, no es riesgoso. Hay que preocuparse de la causa. No se asusten si lo ven, preocpense de buscar la causa. Si respira 12 por minuto, tienen tiempo.

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Pregunten qu paso, si lo ven (el enfisema subcutneo). El paciente tuvo un traumatismo, adems vienen con desgarro hemoptoico. Todos sus parmetros hemodinamicos estn normales (P/A, SatO2). Entonces tienen tiempo para tratarlo, sin urgencia. Lo dejamos tranquilo, le dan analgesia, oxigeno, y piden RxTx. Se observa un neumomediastino. Si no hay colapso pulmonar, no hay neumotrax, ni derrame, manjenlo donde sea que estn, y no lo enven al cirujano de Tx. Esa lesin va a mejorar sola. Nebulicen, buena analgesia para las Fx, oxigeno, y lo observan. Por lo general, el cizallamiento es donde se dividen los dos bronquios, que se desgarra y vuelve a su lugar, sale aire al principio, y de ah sale un poquito de sangre. Pero si tiene un neumotrax completo, y sangra, con desplazamiento del mediastino, ah lo tendrn que mandar al cirujano. El diagnostico con RxTx o TAC, y si tiene hemoptisis, una broncoscopia. Tratamiento es observacin, o reparacin quirrgica.

LESIN ESFAGO

Es poco frecuente, pero si pasa desapercibida, va a hacer una mediastinitis, que es grave. Alta mortalidad si no operamos en las primeras 24H. Sospecharla con enfisema subcutneo, pero es menor que en la lesin traqueobronquial. A la RxTx vamos a ver neumomediastino. Pero se diferencia en que aqu no va a haber hemoptisis. Antes la sospecha hacer Rx. contrastada de esfago, Endoscopia, TAC con medio de contraste. La importancia entonces, es que hagan diagnostico precoz, para evitar la mediastinitis.

INDICACIN TORACOTOMA BOX URGENCIA.


Herida penetrante precordial que presente paro cardiaco. El paro se los hace en el box. Taponamiento cardiaco por trauma que presente paro cardiaco. Ah no tienen tiempo para subirlo al pabelln. Le hicieron la puncin subxifoidea, y de repente, hace el paro. Acurdense que son en el contexto de un trauma. Ah cierran, y con unos paitos suben al pabelln a buscarnos para arreglar lo que haya que arreglar.

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GENERALIDADES

Corresponde al conjunto de patologas que, a pesar de tener etiologas y tratamientos distintos, se agrupan bajo el denominado sndrome de derrame u ocupacin pleural, que no es nada ms sino que la acumulacin de lquido en el espacio pleural. Si se agrupan a todos los pacientes que poseen esta patologa, se encuentra que corresponden al orden de 400/100.000 habitantes y de ellos, por lejos, la causa ms comn por trasudados es la insuficiencia cardiaca congestiva descompensada y por exudados, los ms frecuentes son los derrames pleurales paraneumnicos seguidos por los neoplsicos y el tromboembolismo pulmonar. La importancia de un buen enfrentamiento con un paciente que posee derrame pleural, es la mltiple variedad de causas que lo originan, pudiendo el lquido tener caractersticas: - Trasudado - Inflamatorias - Neoplsicas - Infecciosas El espacio pleural, comprendido entre la pleura parietal y visceral, es virtual pues aparece cuando existe una patologa (derrame). Normalmente entre las pleuras existe una pequea cantidad de lquido con propiedades lubricantes, lo que permite que se desplace una pleura sobre otra y posee ciertas propiedades inmunolgicas. Este lquido circula fundamentalmente en dos vas: 1) Capilares pleurales pleura parietal Capilares pleura diafragmtica Espacio intersticial pulmonar linfticos y vasos sanguneos intratoracicos en general. 2) A travs desde el diafragma desde la cavidad peritoneal. A partir de estos dos circuitos sale el lquido pleural, circula por el espacio pleural y es reabsorbido por los capilares linfticos de la pleura parietal, principalmente.

FISIOPATOLOGA

En trminos generales, el sndrome de ocupacin pleural ocurre mediante dos mecanismos principales: 1) La modificacin de las presiones hidrostticas (exceso de agua) desde los vasos linfticos o sanguneos, o bien, a partir de las presiones oncticas (exceso de protenas) desde los mismos vasos. 2) El aumento de la permeabilidad de los capilares (sanguneos o linfticos), al ser alterados tras una patologa inflamatoria, neoplsica o de otro origen. As, los mecanismos para el desarrollo de un derrame pleural se han agrupado como sigue a continuacin: - Aumento de la presin hidrosttica sistmica: o Insuficiencia cardiaca, por aumento del lquido intravascular - Descenso de la presin onctica en la circulacin: o Paciente cirrtico que tiene hipoalbuminemia, que hace anasarca y en el contexto de sta, hace un derrame pleural. - Aumento en la permeabilidad en la hidrocirculacin pleural o Patologas inflamatorias, donde hay ms prdida de lquido intracelular - Aumento del lquido intersticial o Patologas inflamatorias (Neumona) - Obstruccin del drenaje linftico o El drenaje linftico posee circulacin propia, por lo que si se ve infiltrado por una enfermedad proliferativa neoplsica, por ejemplo, va a tener una alteracin en su flujo - Paso de lquido desde otras localizaciones o cavidades o Por ejemplo pacientes con Ascitis o Pancreatitis, ste ltimo tiene un derrame simptico por inflamacin (proceso inflamatorio infradiafragmtico) 81

Disminucin de la presin negativa del espacio pleural Rotura vascular torcica franca o Lesin del conducto torcico genera un Quilotrax sumado a un derrame pleural y una serie de otras alteraciones. Esto, se puede ver en patologas infiltrativas (neoplasias). A pesar de tener identificados los mecanismos por los cuales ocurre un derrame pleural, existen ms de 1.000 patologas que lo producen; una cifra imposible de manejar a cabalidad. Por lo tanto, es importante manejar la siguiente pregunta: Cmo estudiar a un paciente con derrame pleural? -

ANAMNESIS

Es lo primero y fundamental; una buena historia nos permitir recopilar los antecedentes del paciente y sus sntomas. Respecto de los antecedentes, es importante recopilar: - Tabaquismo - Exposicin a Asbesto - Medicamentos: Existen medicamentos que producen derrame pleural - Otras enfermedades asociadas: Insuficiencia Cardiaca, Cirrosis, TBC antigua, etc. Respecto de los sntomas, el paciente puede presentarse con: - Disnea progresiva - Dolor pleurtico: Dolor a la inspiracin (y espiracin) con tope inspiratorio. - Tos irritativa asociada a baja de peso, CEG y sudoracin nocturna (TBC) - Hemoptisis. A pesar de estos sntomas, el paciente puede presentarse de forma asintomtica.

EXAMEN FSICO

Este debe comenzar por un examen general que incluya: Peso, talla, IMC, temperatura, Presin Arterial y apreciacin general del paciente: .esta comprometido o bien?, .esta emaciado? Durante el examen segmentario, es importante buscar adenopatas en todo el cuerpo e indicar la situacin de las venas yugulares (ingurgitacin), entre otros hallazgos. Al examen pulmonar debemos buscar: - Matidez a la percusin - Disminucin o abolicin del murmullo vesicular o pulmonar - Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales - Egofona Estos hallazgos hacen el diagnstico de sndrome de ocupacin pleural, indistintamente de su causa, por lo que debe estudiarse para hallarla.

RADIOGRAFA DE TRAX

Examen de laboratorio que me permite confirmar aquello que se sospecha en la clnica. Permite visualizar un derrame pleural (en un sujeto de pie) cuando este es mayor a 75 (100) mL; menos de esto, no se ve a la radiografa. Los hallazgos son los siguientes: - Opacidad homognea en el hemitrax comprometido, con un menisco cncavo. - Se pierde el receso costo diafragmtico del lado comprometido. - Se borra el diafragma del lado comprometido En un hemitrax con pleuras normales, deben observarse: - Pleura visceral pegada a la pleura parietal - Se observa parnquima pulmonar hasta el borde del trax - Se observa el receso costo diafragmtico y diafragma. Cabe sealar que la imagen tpica de menisco cncavo, en el lado comprometido, desaparece al tomar la radiografa en decbito; pues el lquido se distribuye por detrs del parnquima pulmonar de manera homognea. As, lo nico que podr observarse es un hemitrax ms negro (radio lcido) que el otro; el pulmn afectado es aquel que esta ms radiopaco (blanco). Existen imgenes poco tpicas, llamadas derrames suspendidos. Estos consisten en derrames con en pacientes que poseen adherencias pleurales, formando loculaciones, es decir, verdaderos bolsillos con derrame pleural en su interior. Pueden localizarse, por ejemplo, en las cisuras formando imgenes ovoideas que pueden interpretarse como quistes hidatdicos o una masa pulmonar. Otra localizacin es la 82

subpulmonar (entre diafragma y pulmn), observndose un ascenso diafragmtico. Estos casos son extremadamente raros.

ECOTOMOGRAFA

Es til si es que no tenemos claro el diagnstico tras la Radiografa. En un derrame pleural pequeo, podemos realizar una ecotomografia pleural y visualizar el derrame con mayor sensibilidad que la radiografa. Adems, sirve para guiar una toracocentesis en derrames pequeos que no pueden puncionarse a ciegas.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA

Se realiza slo cuando se haya evacuado el derrame pleural. Esto, porque al hacer el TAC con el derrame en el espacio pleural, no veremos nada ms que solo el derrame (sabiendo por la clnica que ya lo posee). Por el contrario, al realizar el TAC habiendo evacuado el derrame, podremos visualizar en el parnquima pulmonar: ndulos pulmonares, ndulos pleurales, adenopatas, metstasis, etc. Por otro lado, permitir observar procesos patolgicos fuera del trax al visualizar la porcin superior del abdomen: abscesos pancreticos o subfrnicos.

TORACOCENTESIS

Es un procedimiento diagnstico y teraputico a la vez, que se realiza bajo tcnica asptica y anestesia local (desde la piel hasta la pleura), puncionando por en el reborde costal de la costilla ya que por debajo de ella circula el paquete neurovascular de la pared del trax. Para realizar la extraccin no se debe usar la misma jeringa de anestesia, ya que la lidocana altera los resultados de la toma de muestra. El lugar a puncionar se debe establecer con clnica, auscultando, percutiendo y comparando con el lado normal, y debe realizarse en la zona del espacio pleural donde es ms probable que se encuentre derrame libre, es decir, a travs de la lnea media escapular posterior, en el lmite superior del derrame. Siempre debe realizarse toracocentesis en un paciente con derrame pleural, excepto: - Paciente con antecedentes de una Insuficiencia Cardiaca, que est en manifiestos signos de anasarca y edema generalizado. Esto, salvo condiciones muy especficas (ver abajo). - Derrame pleural menor a 1 cm de ancho (traduce escasa cantidad de lquido). Este derrame no debe puncionarse a ciegas, porque existe un alto riesgo de hacer un Neumotrax o desgarro parenquimatoso. Un derrame pleural, en el contexto de una insuficiencia cardiaca debe puncionarse solo en las siguientes condiciones: - Si el derrame pleural es mayor, significativamente, en un lado versus el otro: o Esto revela que existe algn proceso est provocando que un paciente en el contexto de una enfermedad sistmica, focalice el derrame en un lado por sobre el otro - Si el derrame es masivo y el paciente tiene una disnea que puede ser atribuida al derrame o La toracocentesis en este caso, ser evacuadora (600 mL) y ayudar al paciente a respirar. - Si el derrame se acompaa de dolor pleurtico y/o fiebre o Es altamente sospechoso de que se desarrolla otro proceso paralelo a la insuficiencia cardiaca - Si el paciente, a pesar de recibir tratamiento adecuado para su patologa de base, sigue generando derrame pleural despus de varios das seguidos. o Debe hacernos sospechar en otra causa que genere el derrame ms all de la insuficiencia cardiaca. Se debe tener presente siempre que un paciente con un derrame pleural masivo, posee 2 problemas: - De diagnostico - Insuficiencia respiratoria: El paciente poseer una disnea importante, que no tolera el decbito y que presenta ortopnea. En este caso, es indicacin realizar una toracocentesis evacuadora (600 mL), pues no vale la pena realizar una puncin para el estudio del lquido y otra para tratar al paciente (con una que realice ambas funciones, es suficiente.)

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C ONTRAINDICACIONES
-

ABSOLUTAS DE

T ORACOCENTESIS :

C OMPLICACIONES DE

Anticoagulacin o ditesis hemorrgica: Si el paciente posee un PTT prolongado (ms de 2,5 veces valor basal) o plaquetas menores a 50.000, no se debe realizar la toracocentesis aunque tenga disnea. En este paciente debe transfundirse con plasma o crioprecipitados (de manera urgente si posee disnea) para luego realizar la toracocentesis. Creatininas sricas mayores de 6: Un paciente con insuficiencia renal tendr mayores trastornos electrolticos, lo que aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones. En este caso, esta indicado compensar al paciente para luego realizar la toracocentesis. Derrame pleural pequeo: Al puncionarlo existe un muy alto riesgo de generar un Neumotrax tras la puncin. Paciente en Ventilacin Mecnica: Mientras el paciente est conectado, no puede realizarse, debido a que el ventilador enva presin positiva a la cavidad torcica lo que apega en mayor medida el parnquima pulmonar a la pleura parietal, comparado con una ventilacin normal. De ser necesario realizar la puncin (por ejemplo en un paciente sptico que tiene un derrame pleural con sospecha de empiema), debe desconectarse el ventilador, realizar la puncin y volver a conectarlo. Dermatitis en la zona de puncin: Al puncionar una piel infectada, se abre una va de entrada directa de microorganismos hacia el espacio pleural, aumentando el riesgo de desarrollar un empiema.
LA

En general son pocas y se presentan muy rara vez: - Reaccin vagal: Un 10-14% de los enfermos la realizan. Se puede prevenir utilizando una va venosa y administrando atropina al paciente (bajo monitorizacin). - Neumotrax: Ocurre cuando no se ha precavido el tamao del Neumotrax cuando este es muy pequeo como para puncionarlo a ciegas. Para prevenirlo, es necesario cuantificar el Neumotrax y al realizar la puncin, avanzar pocos milmetros e ir aspirando hasta encontrar lquido.

T ORACOCENTESIS

ESTUDIO DEL LQUIDO

Es importante observar caractersticas macroscpicas y determinar ciertos elementos bioqumicos del lquido del derrame para aproximarse a un diagnstico.

C ARACTERSTICAS M ACROSCPICAS
-

Pus: Al encontrarnos con Pus en la cavidad pleural y, sobre todo si tiene mal olor, hacemos el diagnostico de Empiema por anaerobios. Trasudados: Lquidos transparentes, citrinos, sin sobrenadantes. En pacientes con hiperbilirrubinemia sistmica el lquido puede teirse sin que necesariamente exista una fistula bilio-pleural. Quilotrax: Liquido de aspecto lechoso, por acumulacin de lpidos. Hemticos: Se consideran cuando poseen >10 hemates por campo. Se observan en el TEP, Neoplasias y post-traumticos.

CRITERIOS DE LIGHT

Nos permite distinguir de manera rpida si el lquido obtenido en la toracocentesis, es un exudado o trasudado. Ello es importante porque dicta el manejo que se tendr con el paciente.

Estos criterios poseen una sensibilidad cercana al 95%-100% para distinguir entre un exudado y trasudado y una especificidad del 70% al 90%. Adems de los parmetros mencionados, se pueden medir otros como: 84

Glucosa: Estar disminuida en infecciones. Si es <99 hasta 60, indicara un derrame pleural paraneumonico, mientras que <60 mg/dL hace el diagnostico de Empiema. - pH: Es un buen predictor para distinguir entre exudado y trasudados. Sus valores son: o Empiema: 7,30 7,45 o Trasudado: 7,45-7,55. - Neutrfilos: Su presencia, junto al pus, son indicativos de infeccin bacteriana. - Linfocitos: Pueden observarse en derrames tuberculosos y Neoplasias. - Hemates: Pueden observarse en derrames Neoplsicos, tuberculosis, traumas, etc. Cuando el hematocrito pleural es >50% respecto del sanguneo, se habla de un Hemotrax. - Amilasas: Derrames secundarios a Pancreatitis aguda o ruptura esofgica por cuerpo extrao. - Adenosindeaminasa (ADA): Posee una sensibilidad sobre el 95% para pleuritis tuberculosa cuando es > 40 UI/dL. - Colesterol: Es criterio para exudado. Si son muy elevados (<110 mg/dL), junto a triglicridos, es un Quilotrax. Adems de estos criterios, se han ideado otros que permiten distinguir con mayor certeza entre un derrame neoplsico de uno tuberculoso, pues ambos son: sero-hematicos, poseen glucosa disminuida y presentan recuento globular. -

Un puntaje 5 puntos, tiene una sensibilidad y especificidad del 95% para derrame pleural tuberculoso. Por otro lado, siempre que se sospeche de un derrame pleural de tipo neoplsico, es decir, de un derrame que a la puncin sea sero-hematico, debe realizarse estudio citolgico para clulas neoplsicas. La sensibilidad para el estudio citolgico neoplsico del lquido es solo del 50%.

BIOPSIAS
-

Transparietal (a ciegas): Es bastante utilizada en Medicina Interna y, aunque pudiera ser efectiva, posee limitaciones: o Bajo rendimiento o Genera complicaciones: Rotura visceral, Neumotrax, desgarro parenquimatoso, infecciones. Transparietal marcada con TAC: Similar a la anterior pero ahora marcada con TAC. Esto permite aumentar su rendimiento. As para TBC esta descrita una sensibilidad desde un 70% a 85% con este mtodo. Fibrobroncoscopa: Procedimiento endoscpico que permite explorar el rbol bronquial en la sospecha de una patologa neoplsica. Permite obtener muestras para estudio. Toracoscopa Mdica: En Chile no se utiliza. Consiste en un procedimiento quirrgico que, bajo anestesia local y tcnica asptica, se realiza una incisin en el espacio intercostal e instala un tubo de Toracoscopa que provoca un Neumotrax que permite explorar la cavidad torcica. Entre sus limitaciones se relacionan fundamentalmente con el Neumotrax que se le induce al paciente; as se debe realizar a quien rena ciertas condiciones que permitan hacerla. Videotoracoscopa (VAT): Es un procedimiento quirrgico que, bajo anestesia general y ventilacin monopulmonar mas colapso del pulmn comprometido, se realizan pequeas incisiones subcostales donde se instalan trocares con cmaras que permiten explorar la cavidad torcica por completo y extraer muestras. En general se considera de bajo riesgo, sin embargo, el paciente debe reunir las condiciones necesarias para someterse a ella: Reserva pulmonar adecuada y estabilidad hemodinmica. El rendimiento es muy bueno.

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CONDICIONES PATOLGICAS QUE DESARROLLAN UN DERRAME PLEURAL E MPIEMA PLEURAL

Toracotoma exploratoria: Es una ciruga formal, abierta, que se plantea en aquellos pacientes donde ninguno de los estudios anteriores ha dado resultado ptimo.

Un empiema pleural se define como la presencia de pus en el espacio pleural. El origen de esta patologa puede ser debido a distintas causas, entre las cuales se destacan - Pulmonares: o Neumonia: es la causa ms frecuente de Empiema. El 30-50% de las neumonas tienen un derrame paraneumnico, de los cuales un 20% hacen un empiema. - Mediastnicas: o Ruptura de esfago por cuerpo extrao o Sndrome de Boerhaave: ruptura del esfago producto de vmitos repetitivos. o Mediastinitis necrotizante descendente: es una afeccin rara pero muy grave, donde producto de un proceso inflamatorio oral, amigdaliano o farngeo hay una infeccin que desciende a travs del mediastino. - Extra torcica: o Tambin puede ser producto de un absceso subfrnica a causa de una pancreatitis sobre infectada.

C MO DISTINGUIR

ENTRE UN DERRAME PAR ANEUMNICO Y UN EMPIEMA ?

Para hablar de derrame paraneumnico se deben cumplir las siguientes condiciones: - Derrame libre (Radiografa con forma cncava, no lobulado ni tabicado) - pH > 7,2 - Glucosa >60 mg/dl - LDH <1000 u/l Por lo tanto, para considerar un empiema, se deben cumplir los criterios: - Derrame tabicado o lobulado - pH <7,2 - Glucosa <60mg/dl - LDH >1000 u/l En el caso de que la tincin de Gram sea positiva para bacterias, se considera Empiema, aunque todos los otros parmetros indiquen que se trate de un derrame paraneumnico.

FASES

Un empiema en su formacin posee 3 fases, las cuales son muy importantes, ya que cada una de ellas posee un tratamiento distinto.

F ASE I

O FASE EXUDATIVA

El desarrollo del proceso inflamatorio provoca un incremento de la permeabilidad del tejido local y los capilares regionales, lo cual favorece el paso del lquido intersticial pulmonar y el exudado microvascular local, da lugar a un derrame pleural, usualmente claro. - Liquido pleural esta libre. - Es un exudado en el cual: o Leucocitos en ascenso o pH y Glucosa normal o levemente descendidos o Tincin de Gram positiva para bacterias. - Esta fase se presenta dentro de la primera semana.

F ASE II O FASE FIBROPURULENT A

Se caracteriza por la acumulacin de cogulos y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que provoca tabicaciones del lquido con mltiples cmaras, lo que se acompaa de una invasin bacteriana desde el parnquima pulmonar. - Se produce fibrina en el espacio pleural, que se va organizando y forma tabiques (tractos fibrosos entre pleura parietal y visceral). - Hay Glucosa alterada franca. - El lquido es turbio. 86

Esta fase ocurre entre la 1a y 2a semana


O

F ASE III

Se caracteriza por la invasin de fibroblastos, con formacin de membranas de tejido fibrtico que limitan la expansin del pulmn. Se produce tal inflamacin, que la pleura parietal y visceral se produce un casquete fibroso que encarcela al pulmn - Pus franco. - Paquipleuritis: fibrosis pleural y engrosamiento de la pleura debido a la reorganizacin fibrinosa. - A partir de la 2a semana (o a partir de 10 das segn algunos autores). Es un pulmn que no puede expandirse y por lo tanto el objetivo del tratamiento no solo es limpiar el espacio pleural, sino tambin liberar al pulmn para que recupere su capacidad de distensin.

F ASE O RGANIZATIVA

TRATAMIENTO
El derrame paraneumnico puede tratarse con una toracocentesis evacuadora, antibiticos y control estrictos. Si al da siguiente de la puncin, la radiografa muestra un aumento del derrame, o el paciente sigue con fiebre, se considera un empiema porque la respuesta es mala. En este caso debo seguir a la fase siguiente.

E MPIEMA F ASE I

Drenaje pleural, paralelo al tratamiento antibitico de la neumonia. Aqu el objetivo es drenar y limpiar el espacio pleural para que las pleuras se adosen. Esto tiene un fundamento que se basa en la funcin de los macrfagos, ya que estos andan de pleura en pleura, y para ejercer su funcin defensiva necesitan que las pleuras estn adosadas. Este drenaje pleural se debe realizar con anestesia local, tcnica asptica y conectado a frasco de agua.

E MPIEMA F ASE II

Si el enfermo lleva ms de 1 semana, en la radiografa no se observa la forma cncava, sino que hay lculos o realizo una ecografa y se observan tabiques, un drenaje pleural no sera suficiente, ya que se drenara solo un bolsillo del derrame tabicado. En este tipo de pacientes se requiere Videotoracoscopia, que consiste en una ciruga con anestesia general e intubacin monobronquial (porque se necesita colapsar el pulmn en el lado comprometido), se realizan incisiones mnimamente invasivas, se introduce una cmara, se liberan los tabiques, se aspira el contenido y se observa si el pulmn se expande o no. Si se logra liberar la capa de fibrina y el pulmn se expande, el objetivo se cumple y se debe instalar un drenaje pleural. Si no se cumple, es necesario decorticar el casquete fibroso.

E MPIEMA F ASE III

Si el paciente lleva ms de 2 semanas (o 10 das) de infeccin, y existe evidencia imagenologa de tabiques y engrosamiento pleural, es necesario realizar una Toracotoma exploradora de aseo y decorticacin. Se liberan tabiques, se retira la corteza de paquipleuritis para que el pulmn pueda expandir y lograr que la infeccin se controle. - Fibrinoliticos: en esta fase son muy usados por Mdicos Internistas, en que se les coloca un drenaje pleural y se administran a travs del tubo (Urokinasa, estreptoquinasa). El concepto es liberar los tabiques y que estos se eliminen por los drenajes. Si bien funcionan, el resultado no es el ptimo, ya que no en todos los pacientes tienen buena respuesta. No se sabe si los pacientes que respondieron a este tratamiento, son los que habran funcionado igual solo con drenaje. Su uso estara considerado en los pacientes con mala condicin, con insuficiencia cardiaca, sepsis grave, en que por el riesgo no se puede realizar la ciruga.

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DERRAME PLEURAL NEOPLSICO


El derrame pleural neoplsico es una entidad comn en los pacientes portadores de enfermedades malignas, definindose como aquel derrame en el cual se pesquisan clulas neoplsicas. En los hombres, lo ms comn es que sea producto de un Cncer de Pulmn. En las mujeres, en cambio, lo ms frecuente es que esto se deba a metstasis de cncer de mama. El objetivo principal es hacer diagnstico del lquido. Se realiza toracocentesis evacuadora y estudio de lquido en busca de clulas neoplsicas y biopsia pleural, con la finalidad de saber si se trata de un tumor primario o secundario. Si se tienen clulas neoplsicas positivas no seria necesario realizar la biopsia. La biopsia se debe realizar por el mtodo ms adecuado para cada paciente. - Biopsia a ciegas: no tiene muy buen rendimiento. - Biopsia Transparietal marcada por TAC: usado en pacientes que tengan una masa nica de pared torcica demostrada por TAC, ya que lo ms probable es que sea un Mesotelioma, el cual se debe etapificar para determinar si tiene indicacin quirrgica y, de no tenerla, para ser enviado al equipo de Radioterapia. - Fibrobroncoscopa: usado principalmente en el caso de pacientes que tienen un tumor pulmonar, para evaluar el compromiso bronquial y realizar toma de biopsia. - Videotoracoscopia: en caso de un ndulo pulmonar y mltiples metstasis pequeas pulmonares, sobre todo si hay antecedentes de sarcoma, hipernefroma, cncer de colon, para determinar si tiene o no indicacin quirrgica. Es el estndar en toma de biopsia.

T RATAMIENTO

El objetivo del estudio de un derrame pleural neoplsico es determinar su etiologa, para saber si se beneficiara con otro tipo de terapias. Si es un paciente est en etapa IV en el cncer que sea, es un paciente diseminado, en el cual no tiene indicacin de tratamiento quimioteraputico, lo que se debe hacer es paliar su enfermedad. Por esto, el tratamiento se esquematiza de la siguiente forma: 1. Toracocentesis diagnstica y evacuadora: en caso de pacientes con disnea al evacuar el lquido, se alivia considerablemente su molestia y el paciente puede respirar. 2. Evaluar expansin pulmonar: se toma radiografa para ver si expande o no expande el pulmn. Si el paciente tiene un derrame pleural neoplsico con compromiso de la pleura visceral, el pulmn se encuentra secuestrado por el tumor, este no va expandirse por ms que se extraiga lquido. En este tipo de pacientes se agotan las alternativas teraputicas, y solo queda realizar toracocentesis paliativa, ya que un drenaje provocara una cavidad pleural porque el pulmn no va a subir. Si luego de la puncin el pulmn se expande se sigue con el paso siguiente. 3. Instalacin drenaje pleural: para vaciar todo el derrame y el pulmn se expanda. 4. Pleurodesis: es el tratamiento paliativo, en el que el objetivo es mejorar la funcin respiratoria del paciente y as, paliar la disnea por el derrame pleural masivo. En patologa neoplsica, en general, se realiza la Pleurodesis qumica con talco, con o sin asbesto y otras sustancias ms que son utilizadas. De las nombradas anteriormente, la pleurodesis qumica con talco es la que responde mejor, ya que se produce un proceso inflamatorio importante y por lo tanto las pleuras se adosan y no se despegan posteriormente. El mecanismo por el cual se realiza la pleurodesis va a depender de la condicin general del paciente: - Videociruga: se realiza cuando el paciente tiene una buena condicin general. Se realiza aseo y toma de biopsia rpida, y si es positivo en este procedimiento se realiza el talcaje. - Por tubo de drenaje: se realiza en pacientes con mala condicin general, anciano o caquxico, que no va a tolerar la videocirugia, por el mismo tubo se puede administrar 50g en 100cc de suero fisiolgico, se diluye y se inyecta con una jeringa. Posteriormente se deja clampeado por 8 a 12 horas y luego se desclampea. El resultado puede llegar a ser positivo en 2/3 de los pacientes, sin someterlos a ningn riesgo.

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QUILOTRAX
Se define como la presencia de linfa en el espacio pleural. Es una patologa muy infrecuente, pero que es importante reconocerla. El lquido se caracteriza por ser de aspecto lechoso. Se produce generalmente por traumatismos, cirugas o infiltracin tumoral del conducto torcico o de los vasos linfticos. Existen tambin patologas intrnsecas de los linfticos que son muy raras, como la linfangiomatosis pulmonares, que se caracteriza por ser bilateral. Genera las mismas complicaciones respiratorias producto de la ocupacin pleural, sumndose en este caso que al colocar drenaje, el paciente pierde protenas y como consecuencia se produce desnutricin y alteracin de la inmunidad.

T RATAMIENTO

Hay que tener el diagnostico lo ms tempranamente posible y tratarlo rpidamente. Los pacientes con indicacin quirrgica son: - Quilotrax postraumtico importante - Paciente operado (por ejemplo cncer de esfago) que en las 24 a 48 horas se observa linfa por drenajes. En los Quilotrax por infiltracin neoplsica, hay que diagnosticar la neoplasia y ver si tiene indicacin de radioterapia, quimioterapia o paliacin, porque es la nica forma de controlarlos. En los quilotrax por lesiones indeterminadas o quilotrax primario, se podra plantear el tratamiento conservador, siempre que sea de bajo volumen, suspendiendo la nutricin enteral con lo cual disminuye la produccin de quilo y se colapsan los vasos linfticos alterados.

RESUMEN Y FLUJOGRAMA

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La Hidatidosis Pulmonar es una enfermedad parasitaria que afecta la cavidad pleuropulmonar, provocada por especies de echinococcus que afectan al hombre en su forma larval. Existen varios tipos de echinococcus, se reconocen cuatro especies patgenas para el hombre: - E. granulosus - E. multilocularis - E. Oligarthus - E. vogeli El E. granulosus y el E. multilocularis son los que ms afectan al hombre, siendo la mayora de los casos por E. granulosus. El hombre forma parte de su ciclo como husped intermediario, al igual que el ovino, vacuno, entre otros. El husped definitivo es el canino. Los huspedes intermediarios permiten el crecimiento del esclex constituyendo el famoso quiste hidatdico. Este quiste esta conformado bsicamente por tres estructuras, una que aporta el organismo al tratar de aislar los parsitos, el rgano reacciona formando una pared de tejido fibroso, gruesa y dura denominada periqustica o adventicia. El parsito forma a su alrededor un cierre esfrico de material quitinoso inerte conformando dos capas: la cutcula o albugnea y la prolgera. La albugnea, lmina blanquecina, opaca y elstica permite el transporte osmtico de sustancias coloides y cristaloides. La membrana germinativa o prolgera reviste el interior de la albugnea, de ella nacen, se nutren y se liberan los esclex. Porciones rotas de la germinativa son capaces de quedar encerradas en pequeas esferas que formarn vesculas hijas; los restos no vitales generarn la arenilla hidatdica. Es de color blanquecino nacarado. El Lquido hidatdico es producto del metabolismo del parsito, casi transparente, agua de roca. Permite el intercambio de nutrientes con el husped. En el pulmn, a diferencia del hgado, generalmente los quistes son uniloculares, producen pocas vesculas hijas y poca arenilla hidatdica. Esto los hace bastante poco contaminantes cuando se rompen al espacio pleural, a diferencia del quiste hidatdico heptico que cuando se rompe en el abdomen produce una parasitosis masiva la cual es difcil de manejar.

EPIDEMIOLOGA

En Chile se notifican aproximadamente 300 a 400 casos nuevos de los cuales un 25 a 30% son pulmonares, eso significa que se diagnostican entre 100 y 150 casos de hidatidosis pulmonar. El problema es que tenemos una gran subnotificacin, de 66% a 75%, por lo que se estima que los casos nuevos de hidatidosis fluctan entre 970 y 1320 anuales. Es una parasitosis que an produce muerte. Mortalidad de 0.2 por 100.000 hab. (35 muertes anuales aprox.). No es ningn orgullo tener cifras tan altas de hidatidosis, la cual afecta principalmente a las personas de menores recursos. En los pases desarrollados la hidatidosis no se ve porque desparasitan los perros.

Ao 2005: 345 casos declarados

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DIAGNSTICO
Debo sospechar Hidatidosis principalmente en pacientes rurales con sintomatologa respiratoria (82.7%). La Hidatidosis pulmonar no tiene sntomas que le sean propios o especficos, excepto la biliptisis. En general, los sntomas estn dados por el crecimiento y el tamao del quiste y si este se complica o no. Cuando los quistes son pequeos son asintomticos y es muy difcil diagnosticarlos, a no ser que se observen en una radiografa de trax como hallazgo cuando se le tomo una placa por otro motivo al paciente. En general los pacientes son asintomticos, pueden tener tos irritativa (72%), desgarro hemoptoico (25%), dolor torcico (24%). A veces consultan porque presentan un cuadro respiratorio (6%), que se puede confundir con una neumonia. Otro signo que es caracterstico es la vmica hidatdica (12%), que consiste en la rotura del quiste hacia el rbol bronquial, por lo que el paciente presenta un brusco acceso de tos, donde elimina lquido y membranas (paciente lo describe como hollejos de uva). Si el paciente presenta vmica existe una alta posibilidad de que se trate de hidatidosis. Pueden presentar, pero es muy poco frecuente, shock anafilctico debido al paso de lquido al torrente circulatorio, lo que produce una reaccin alrgica grave. Es poco frecuente de ver en el trax, se produce reaccin alrgica con mayor frecuencia en hidatidosis de localizacin abdominal. La biliptisis es poco frecuente pero es caracterstica. Consiste en la eliminacin de bilis por la tos. Esto se ve cuando el paciente tiene un quiste hidatdico pulmonar o heptico en trnsito. Lo ms habitual es que sea un quiste heptico en trnsito hacia el trax, este quiste se complica, se fistuliza al parnquima pulmonar y se comunica la va biliar con el rbol bronquial. Al haber bilis en el rbol bronquial, el paciente tose y elimina bilis. Al haber biliptisis se sospecha inmediatamente de hidatidosis heptica transitada al trax. Podemos realizar el diagnstico tambin cuando el paciente consulta por sntomas respiratorios y tiene el antecedente de haber tenido hidatidosis en otro rgano, o el paciente tiene una hidatidosis heptica, por lo que debo tomarle obligatoriamente una radiografa de trax para descartar hidatidosis pulmonar, pues pueden estar asociadas, ya que son los dos rganos ms afectados por hidatidosis, primero el hgado (primer filtro circulatorio) y despus el pulmn (segundo filtro circulatorio). Al pedir la radiografa de trax, se encuentra una imagen sugerente de Hidatidosis (imagen redondeada). Probablemente en nuestra regin, al ver una imagen redondeada en una radiografa, pensarn que es una Hidatidosis, debido a su alta frecuencia. En Santiago, en cambio, pensarn que se trata de un tumor, pues son muy pocos los casos de hidatidosis que se presentan. Frente a la sospecha de una Hidatidosis los exmenes de rutina no aportan en gran medida al diagnstico, estos son: - Hemograma: Puede haber algn grado de eosinofilia (de ms de 5% o de ms de 300 clulas por mm3), la cual es absolutamente inespecfica y se puede ver en cualquier parasitosis, por lo cual el hemograma no es muy orientador. - Inmunoelectroforesis (Arco 5): La electroforesis de protenas, el famoso arco quinto de Capron, es bastante especfico, pues si es positivo el paciente tiene hidatidosis, pero solo el 50% son positivos, por lo tanto su utilidad es bastante relativa y en el Hospital no se usa. - Hemoaglutinacin: Sensibilidad del 80% en afectacin heptica y 65% en lesiones pulmonares. Presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis. - ELISA IgG: Sensibilidad de un 93% y valor predictivo positivo elevado. Los falsos positivos son inferiores al 3%. Los test de hemoaglutinacin y las IgG, si bien muchos autores dicen que tienen una alta sensibilidad, y que los falsos positivos son bajos, la experiencia local ha mostrado altos falsos positivos y tambin falsos negativos, por lo cual ac no se usa la inmunoglobulina. Se mencionan todos estos exmenes porque son los que aparecen en la literatura, pero en el Hospital, debido a la experiencia local, para hacer el diagnstico solo se ocupan imgenes, que no son 100% seguras, pero que orientan mucho ms que el resto de los exmenes mencionados. Las imgenes utilizadas son:

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Radiografa de Trax en dos planos, anteroposterior y lateral, es muy importante pedir ambos planos porque la zona retrocardiaca no se aprecia bien en la proyeccin anteroposterior, pero si en la proyeccin lateral.

Imagen muy sugerente de Hidatidosis Pulmonar en Pulmn Derecho. No olvidar diagnstico diferencial con tumor.

La radiografa no tiene signos muy especficos, pero hay dos, que sin ser patognomnicos son altamente sugerentes de Hidatidosis. 1. Signo del camalote (Flor de Loto): En la radiografa vamos a encontrar una cavidad, se observa una pared con un nivel hidroareo, y en el nivel lquido aparecen unos solevantamientos que corresponden a membranas que quedan flotando en el lquido. Cuando uno observa este signo es altamente sugerente de Hidatidosis, pero esta imagen tambin puede corresponder a un absceso pulmonar o a una bula pulmonar complicada, por lo que es muy caracterstico pero no es patognomnico. Corresponde a la vomicacin del quiste, el cual se rompe hacia la va area. 2. Neumoperiquiste: Corresponde a una rotura de la adventicia, por lo cual entra aire, a travs de los pequeos bronquios, entre la adventicia y la cutcula, las cuales se desprenden quedando un espacio entre ellas. Este espacio se observa como aire marginal perifrico entre una masa y una pared. Este signo es ms patognomnico que el camalote, pero tampoco lo es del todo pues existen otras patologas que lo pueden presentar. En este caso el quiste no se ha roto del todo, solo la adventicia, entrando aire entre las capas.

Camalote -

Neumoperiquiste

Tomografa Axial Computada: Sirve mucho, tiene una certeza de un 98% y a logrado aclarar muchsimo los diagnsticos. Pues cuando se observa una imagen redondeada de pared neta y adentro contenido lquido homogneo, difcilmente va a corresponder a un tumor, podra corresponder a una bula pero la probabilidad de que se trate de hidatidosis es cercana al 100%. Es un elemento de gran ayuda en el diagnstico. Con estos dos elementos, Radiografa de Trax y TAC, se realiza el diagnstico en nuestro Hospital.

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Gran masa observada en la radiografa, pero que no confirma el diagnstico pues podra corresponder a un tumor.

El TAC confirma el diagnstico de Hidatidosis, pues corresponde a una imagen qustica con contenido lquido en su interior. Adems el TAC nos permite medir la densidad de este lquido.

Aqu observamos una ventana mediastnica (se observa negro y no se ve trabeculado pulmonar)

PREPARACIN DEL PACIENTE

Una vez realizado el diagnstico (alta probabilidad de hidatidosis), debo realizar una evaluacin de funcin pulmonar a travs de espirometra y gases en sangre, porque en muchos de los pacientes durante la ciruga se debe hacer reseccin pulmonar, y es importante saber con que capacidad pulmonar va a quedar este paciente. Hay pacientes con baja capacidad pulmonar, que al resecarles un segmento de pulmn quedan en insuficiencia respiratoria. Estos exmenes nos ayudan a determinar si es adecuado operarlos o no. Generalmente son necesarios ante la presencia de quistes de gran tamao. Se deben realizar exmenes preoperatorios, que son los habituales, electrocardiograma, hemograma, pruebas de coagulacin, entre otros. De rutina en este hospital se pide adems una Ecotomografa abdominal, debido a que la incidencia de hidatidosis heptica junto a hidatidosis pulmonar alcanza un 23,1%, as como a los pacientes con hidatidosis heptica se les pide una radiografa de trax.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la Hidatidosis es quirrgico. Hay excepciones en las que se requiere tratamiento mdico, pero como concepto general, es quirrgico. Las bases del tratamiento son: Al operar un quiste tratar de preservar la mayor cantidad de tejido pulmonar. Es decir, evitar hacer resecciones ms all de lo prudente. Esto debido a que al ser una parasitosis, puede ocurrir que con el transcurso de los aos aparezca otro quiste, por lo que se debe dejar la mayor cantidad de pulmn posible, ya que existe la posibilidad de que deba operarse nuevamente. Si se es muy agresivo al resecar el tejido pulmonar se puede dejar al paciente con una capacidad pulmonar lmite que le impida una nueva ciruga. Suturar las comunicaciones de los bronquios, porque a medida que crece el quiste va haciendo disrupcin en el parnquima pulmonar, y pequeos bronquiolos se van rompiendo. Al resecar parte del pulmn, los bronquios quedan abiertos, y esto me puede provocar en el post operatorio una fstula bronquiopleural que a veces son de difcil manejo y obligan a operar nuevamente al paciente. No dejar cavidad residual, lo que implica que la cavidad que queda por la reseccin se debe cerrar desde el fondo hacia la superficie. Esto se conoce como capitonaje. La tcnica quirrgica ms habitual para la extraccin de quistes hidatdicos pulmonares es la ciruga de Allende-Langer, que consiste en abrir el quiste, sacar las membranas, suturar los bronquios y no cerrar la cavidad, la cavidad queda abierta y es la propia expansin pulmonar la que la cierra. Esta tcnica se utiliz muchos aos atrs en el Hospital, pero se dej de usar debido a que aparecan filtraciones en el post operatorio, pero no al momento de la ciruga. Las filtraciones durante la ciruga se observan poniendo suero fisiolgico en la cavidad torcica, se le pide al anestesista que hperinsufle el pulmn y se observa si escapa aire en alguna zona. Se observa mejor cuando la filtracin es de un bronquio grande, los bronquios pequeos son difciles de ver. Muchas veces en el intraoperatorio, debido a que los bronquios 93

tienen secreciones o estn muy edematosos, no se observan filtraciones, pero en el post operatorio comienzan a filtrar y tenemos pacientes que pierden aire por el drenaje pleural, debiendo ser reoperados. Es por esto que hoy se prefiere realizar la ciruga con capitonaje.

MOMENTO DE LA CIRUGA

Para decidir el momento en que se realizar la ciruga debemos tomar en cuenta: Condicin del paciente: Primero debemos considerar las caractersticas del paciente. En pacientes de alto riesgo quirrgico, por patologas concomitantes, con una capacidad pulmonar muy disminuida o en pacientes con hidatidosis mltiples, en la que la extraccin de todos los quistes implica una reseccin masiva de tejido pulmonar, se opta por tratamiento mdico con albendazol 10 mg/kg/da va oral (mximo 200 mg/da ) en dos o tres ciclos (esta dosis de lunes a viernes durante 3 semanas, se suspende una semana el tratamiento y se inicia nuevamente durante 3 semanas, se descansa una semana y se inicia un ltimo ciclo de 3 semanas) Durante el periodo de tratamiento que dura tres meses, se debe controlar al paciente una vez al mes con pruebas de funcin heptica porque el albendazol en las dosis que se usa puede ser hepatotxico. Si aparece aumento de las transaminasas hay que suspender el tratamiento. Localizacin de quistes en otros rganos: Lo ms habitual es que estn asociados a quistes hepticos, pero pueden haber quistes en otras partes como cerebro, hueso, ojo, etc. Se preferir operar el de mayor riesgo para el paciente. Por ejemplo, si tenemos un paciente que tiene un quiste pulmonar no muy grande y un quiste heptico de mayor tamao, es preferible operar el heptico primero porque tiene mayor riesgo de romperse en algn momento de su evolucin. Lo mismo si el quiste pulmonar es ms grande o est complicado, optamos por operar este primero. Si los quistes son de igual tamao o tamaos similares, y ninguno de los dos est complicado, por escuela, en el Hospital se opera primero el Heptico, pero en otros lugares se opera un quiste pulmonar primero. Se debe operar el que resulte ms cmodo para el cirujano primero. Compromiso parnquima pulmonar: Muchas veces estos quistes se presentan con algn cuadro infeccioso agregado, lo ms frecuente es ver una neumonitis periqustica. Primero se trata con antibiticos por siete a diez das, luego se esperan algunas semanas y vemos radiolgicamente que la inflamacin periqustica haya desaparecido, si es as, se puede operar. Esto porque si se opera muy precozmente la zona que rodea el quiste se encuentra edematosa, y muchas veces hay que resecar ms parnquima de lo esperado. Entonces primero tratamos la infeccin y esperamos algunas semanas a que se resuelva la inflamacin periqustica para poder operar. Condicin del quiste: Debemos considerar antes de operar si se trata de un quiste simple, complicado, bilateral, mltiple o transitado en el pulmn. Hablamos de quiste transitado cuando el quiste asciende desde el hgado al trax.

S ERIE

DE

En Temuco se han operado ms de 1.500 quistes durante los ltimos 30 aos. Se realiz una serie de casos de hidatidosis pulmonar operados durante cuatro aos, desde Julio 2003 a Julio 2007. Se operaron 108 pacientes, efectundose 129 cirugas en total. De acuerdo a esta serie de casos los quistes son ms frecuentes en el pulmn derecho (50/108pac. 46.3%), esto debido a que el pulmn derecho tiene 10 segmentos, el izquierdo tiene 9, por lo que el pulmn derecho tiene mayor flujo sanguneo. En pulmn Izquierdo se presentaron 39/108pac. 36.1%, Bilaterales 17/108pac. 15.7% y Mediastnicos 2/108pac. 1.9%. Se ubican con mayor frecuencia en los lbulos inferiores (77/129 quistes: 59.7%) porque tienen ms segmentos (entre ambos lbulos inferiores hay nueve segmentos), luego se ubican en los lbulos superiores (32/129 quistes: 24.8%), en lbulo medio con menor frecuencia (10/129 quistes: 7.6%), cisurales 5/129 quistes: 3.8%, en lngula 1/129 quistes: 0.8% y ubicacin en mltiples lbulos es bastante baja 2/129 quistes: 1.6%. La mayora son nicos, en la serie 84/108: (77.7%) son nicos. De estos quistes, no estn complicados 45 (53.6%) y estn complicados 39 (46.4%). Los quistes bilaterales son 17/108 (15.7%), la mayora no son complicados 12/17 (71%) y una minora estaban complicados 5/17 (29%).

C ASOS HHHA 2003-2007

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Lo que se debe recordar es que los quistes complicados con los no complicados son de aproximadamente un 50% en los quistes nicos. Un quiste complicado es un quiste que est roto, ya sea a la va area o a la cavidad pleural. Cuando estn indemnes son quistes no complicados. Podemos tener Quistes mltiples de un solo hemitrax, en la serie hay 7/108 (6.5%). Tambin se presentan Quistes migrados a pleura 6/108 (5.6%) (Los quistes se rompen a la cavidad pleural y producen una hidatidopleura, donde puede haber lquido y membranas en la cavidad). En la serie se presentaron Quistes en transito hepato torcico (2/108: 1.9%), el quiste comenz a crecer hacia arriba y comprometi el parnquima pulmonar. Estos pacientes presentan biliptisis y su manejo es bastante complicado, pero son casos poco frecuentes. Otra complicacin es que el quiste se vomique a la va area y se empiece a hperinsuflar, esto significa que al romperse la adventicia sale el contenido lquido hacia los bronquios, queda comunicado con la va area y la adventicia comienza a actuar como una vlvula, al inspirar la adventicia permite el ingreso de aire al quiste, pero al espirar la adventicia tapa el bronquio e impide la salida de aire, por lo cual el quiste comienza a hiperinsuflarse y esto se comporta como un neumotrax a tensin, y a veces es difcil diferenciar entre un quiste vomicado hiperinsuflado y un neumotrax en un paciente que ya tiene dao pulmonar previo. Los nicos antecedentes que tendr para diferenciarlos son los de enfermedad pulmonar previa, procedencia rural y cuadro de vmica, es por esto que la correcta anamnesis del paciente es importantsima en estos casos. Estos antecedentes nos darn el diagnstico de quiste vomicado e hiperinsuflado. Tambin es difcil diferenciarlos de las bulas, ya sean congnitas o adquiridas, principalmente en nios. Nuevamente el antecedente de vmica nos dar el diagnstico. El diagnstico diferencial por radiologa y a veces por clnica es difcil.

ABORDAJE QUIRRGICO

Paciente en decbito lateral, se usa un tubo de doble lumen para intubar. Un tubo de doble lumen es un tubo endotraqueal doble, en que un extremo va hacia un bronquio y el otro queda en la traquea, por lo que se puede ventilar individualmente cada pulmn. El pulmn que se va a operar no se ventila entonces se colapsa y es ms fcil extraer el quiste. Se realiza una toracotoma que puede ser anterior, lateral, posterior o combinaciones de las anteriores, pudiendo incluso ser anterolateroposterior. El tipo de toracotoma va a depender del tamao del quiste y de su localizacin. Se realiza la incisin y se deja el gran dorsal a la vista pues hay que cortarlo. Una vez abierto el espacio intercostal, se observa la membrana adventicia del quiste, se expone el quiste y se asla el campo operatorio con compresas. En ciruga de quiste pulmonar no se usan escolicidas, a diferencia de la ciruga de quistes hepticos, debido a que los quistes pulmonares tienen pocas o prcticamente ninguna vescula hija, son poco contaminantes. Los casos de quistes que se rompen a pleura, o que son operados y luego aparece un quiste pleural que uno supone es por contaminacin, son menos del 1%. Por esto no se usan escolicidas, solo se realiza un buen aislamiento del campo con compresas y se realiza una puncin con un trocar grueso, observndose la salida de un lquido completamente cristalino, cristal de roca, sin siquiera arenilla hidatdica. Se aspira todo el lquido y posteriormente se extraen las membranas. Luego se pueden retirar las compresas que aslan el campo y se debe resecar todo el quiste que sobresale del parnquima pulmonar. Lo que no se reseca es la pared del quiste pegada al pulmn, pues es muy difcil de realizar. Por lo tanto la adventicia que crea el pulmn permanece en este y no se reseca. Por ltimo se suturan las comunicaciones bronquiales y se cierra desde el fondo hacia fuera, realizando el capitonaje. Se colocan drenajes pleurales y se cierra la toracotoma.

MANEJO DE LOS QUISTES

Lo que podemos encontrar durante la ciruga en el mejor de los casos es un quiste nico no complicado, pero su manejo va a depender del tamao del quiste. En quistes pequeos se realiza una quistectoma, en cambio en quistes de gran tamao que comprometen ms de 2/3 del lbulo en ocasiones se debe realizar una lobectoma. Hay que tratar de evitarlo pero si el quiste es muy grande y no queda otra opcin, se realizan. En algunos casos excepcionales cuando los quistes se encuentran en la regin del hilio se han tenido que realizar neumonectomas. Estos han sido muy pocos casos y se debe tratar de evitar al mximo. Lo ideal es realizar solo la extraccin del quiste, sin resecar mucho parnquima pulmonar. Tambin se pueden presentar quistes mltiples en un solo hemitrax, realizndose quistectomas mltiples.

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Cuando tenemos quistes bilaterales, si los quistes estn ubicados en segmentos anteriores, se realiza una esternotoma y se accede por medio de sta a ambos hemitrax, y as en un tiempo se operan los dos quistes. Si los quistes no son anteriores, se opera primero un hemitrax y luego el otro por medio de toracotomas. Cuando tenemos quistes bilaterales y ninguno est complicado se opera primero el de mayor tamao, porque es el que tiene mayor riesgo de romperse, tanto en su evolucin natural como durante la ciruga debido al barotrauma que significa la presin positiva de la ventilacin mecnica. Si tenemos quistes bilaterales con uno complicado, se opera primero lgicamente el que est complicado, debido a que el lquido de ste puede inundar el rbol bronquial durante el post operatorio. Cuando tenemos el caso de un quiste vomicado a bronquio e hiperinsuflado, en el que incluso puede haber desviacin del mediastino, lo primero que podemos hacer es realizar una puncin transtorcica, la misma realizada a un neumotrax hipertensivo. Lo punciono para que salga el aire, se descomprima y luego se coloca un drenaje. Si no estuviera desviado el mediastino, no realizo la puncin y solo coloco el drenaje. Si no se puede realizar la puncin transtorcica, pues muchas veces la adventicia es muy gruesa, se puede colocar un drenaje por va bronquial (drenaje transbronquial), por fibrobroncoscopa llego al quiste, introduzco una sonda y con eso descomprimo, no es lo ms habitual pero eventualmente se puede hacer. Tambin se puede realizar el drenaje va bronquial cuando el quiste est infectado (porque el paciente tiene fiebre) para evitar la contaminacin del espacio pleural. En el caso de los quistes migrados a pleura, en los que se observa a la radiografa el mun pulmonar en el hilio y el quiste roto, se les coloca un tubo que drene (drenaje pleural) y se logra la expansin pulmonar. Esperamos a que se controle la infeccin y en algunas semanas se realiza la operacin.

Los quistes en trnsito hepato torcico son una de las manifestaciones de Hidatidosis ms complejas de tratar y se puede presentar de dos formas; que en su trnsito, transite tanto hacia el pulmn como hacia la pleura, y su complicacin puede ser tanto hacia el pulmn como al espacio pleural, o bien, puede transitar solo a la pleura o solo al pulmn. Cuando el quiste compromete el espacio pleural (con compromiso pulmonar o sin este), se debe colocar un drenaje pleural. Cada vez que la pleura se comprometa, ya sea por aire o por lquido, hay que drenarla. Si este quiste en trnsito, tiene compromiso pulmonar, es decir, transit hacia la pleura y hacia el pulmn o solo hacia el pulmn, comprometi el pulmn y el paciente tiene biliptisis, lo primero que debo hacer es drenar la va biliar, ya sea con una colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP), y si esto no es posible habr que realizar una coledocostoma. Esto se realiza para bajar la presin de la va biliar a 0, ya que como la presin intratorcica es negativa y la de la va biliar es positiva, al inspirar sube la bilis debido a la presin positiva. Si se baja la presin a 0, la bilis tiende a descender por gravedad. Lo primero que se debe hacer es quitar la biliptisis al paciente, lo que se logra de esta forma. La bilis es muy corrosiva, inflama el pulmn, por lo que mientras no se limpie el parnquima pulmonar de bilis, no se puede operar, pues no se debe operar parnquima pulmonar inflamado, debido al riesgo de filtraciones, formacin de fstulas y cavidades residuales en los pacientes durante el postoperatorio. Si el paciente presenta las dos condiciones, tanto compromiso pleural como pulmonar, realizamos los dos procedimientos, es decir, se coloca un drenaje pleural y se drena la va biliar. Se trata con antibiticos, se espera algunas semanas y se puede operar.

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EN RESUMEN: - Se operan pacientes que no se debieran estar operando, pues no debera haber hidatidosis en Chile si se tomaran las medidas sanitarias correspondientes. - Datos serie HHHA 2003-2007: Mortalidad 1/108 (0.9%); Morbilidad 13/129 cirugas (10.0%); Complicaciones se vieron en 4/27 Resecciones (14.8%) y en 9/102 Quistectomas (8.8%). Esto significa que la posibilidad de complicaciones es mayor en una reseccin pulmonar que en una quistectoma. - Antes de operar, se mejoran las condiciones del paciente (spticas, respiratorias, etc.) y no se usan escolicidas durante la ciruga. - Se realizan mayoritariamente cirugas que preserven el mayor porcentaje de parnquima pulmonar (quistectoma + capitonaje 102/129 quistes (79.1%); lobectomas 22/129 (17.1%); bilobectomas 1/129 (0.9%); segmentectoma 2/129 (1.8%); reseccin en cua 2/129 (1.8%) y neumonectomas en menos del 1% de los casos. - El tratamiento mdico se realiza en casos excepcionales que no pueden optar a tratamiento quirrgico.

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GENERALIDADES

Es un cncer de mal pronstico. Sobrevida global con tratamiento est de 10 a 20 % (en algunos casos 30%, dependiendo del estadio) Las causas que explican el mal pronstico son: - Es un cncer que por mucho tiempo pasa desapercibido, ya que su signo ms clsico es la disfagia, y para que haya disfagia tiene que haberse ocluido al menos el 60% del lumen. El caso tpico es de aquel paciente que comienza con disfagia a slidos, toma un poco de agua y con esto pasa el alimento, por lo que no consulta hasta que la disfagia le impide pasar semislidos. Lo ms habitual es que el diagnstico sea en estados avanzados. - Tiene una caracterstica anatmica especial: a diferencia del resto del sistema digestivo, el esfago no tiene serosa. - Tiene amplia red linftica; no existen barreras como en otras estructuras. Por lo tanto, el compromiso linftico es rpido y puede diseminarse hacia cualquier lugar. - Crecimiento local. Es un cncer relativamente frecuente, de distribucin mundial. En Chile ocupa el 4 lugar despus del gstrico, biliar y cervicouterino. Afecta ms a hombres que a mujeres (1,6:1), aunque en nuestra regin la relacin es 1:1. Su mayor ocurrencia es sobre los 50 aos.

ANATOMA

El esfago es una estructura que mide aproximadamente 30 cm (hasta la unin gastro-esofgica). Se divide en: - Esfago cervical - Esfago torcico o Tercio superior: Desde el hueco supraesternal hasta el arco artico. o Tercio medio: Hasta las venas pulmonares inferiores. o Tercio inferior: Hasta el diafragma. - Esfago abdominal Posee una rica red linftica: van desde los yugulares internos hasta los celacos. Por lo tanto, puede crecer por va linftica, tanto hacia proximal como a distal, independientemente de la ubicacin. Es evidente que los del tercio superior van a tender a drenar ms hacia la zona alta del cuello, lo cual no significa que no puedan comprometer la va linftica abdominal. Del mismo modo, cuando hay compromiso del tercio inferior, lo ms frecuente es que se alteren a nivel de la unin costal esofgico, los paracardiales, tambin pueden comprometrselos ganglios del 1/3 medio o superior. En cuanto a la pared esofgica, lo ms importante es que esta estructura no tiene serosa. La serosa es una barrera para el crecimiento tumoral, por lo tanto, en el esfago es muy fcil el crecimiento en forma transversal y que se comprometan estructuras vecinas con bastante rapidez. - Mucosa (epitelio columnar), sobre lmina propia. - Muscular de la mucosa - Submucosa (tiene tejido elstico y fibroso) - Muscular circular - Muscular externa longitudinal - Adventicia 1/3 superior tiene musculatura estriada. 2/3 inferiores tienen msculo liso. 98

FACTORES DE RIESGO
Los ms conocidos son: - Alcohol - Cigarrillo (epidermoide) - Nitrosaminas - Deficiencias nutricionales: vitamina A, C, riboflavina. Enfermedades tales como: - Tilosis (enfermedad autosmica dominante, hiperqueratosis palmoplantar) - Acalasia - Estenosis custica - Enfermedad celaca - Esfago de Barret (adenocarcinoma): es quizs la asociacin ms importante. Corresponde a una condicin que se da en los pacientes con reflujo gastroesofgico, en el cual la mucosa epitelial del esfago se transforma, ya sea en una de tipo columnar (del fondo gstrico) o intestinal. Es ste ltimo el epitelio que puede luego producir displasia, metaplasia y finalmente un adenocarcinoma. Hay que tener en cuenta que en el mundo occidental (especialmente en Europa y Estados Unidos) la mitad son adenocarcinomas. En cambio, en nuestro medio, el 98% de los pesquisados son epidermoides. Por otro lado, si bien el esfago de Barret es un precursor eventual de adenocarcinoma, no todos los adenocarcinomas se originan de un esfago de Barret.

CLASIFICACIN
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Epitelial o Epidermoide o de Clulas escamosas ordinario, verrucoso, carcinosarcoma Ms o Adenocarcinoma ordinario, adenoacantoma mucoepidermoide adenoqustico frecuentes o Clulas pequeas o Melanoma o Cariocarcinoma - Metastsico - Linfomas Muy poco frecuentes. Dentro de ellos, son ms frecuentes las metstasis - Sarcomas Lo ms habitual es que los adenocarcinomas Escamoso Adenocarcinoma sean del tercio inferior y los epidermoides del tercio Tercio Superior 15% 4% medio. Afortunadamente, ninguno de los dos es muy Tercio Medio 50% 18% frecuente en el tercio superior, porque en esos casos Tercio Inferior 35% 67% las posibilidades de tratamiento quirrgico son prcticamente nulas.

CLNICA
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Disfagia El cncer de esfago es una neoplasia de Grados Funcionales De la Disfagia fcil diagnstico cuando los pacientes llegan Grado I comer normal con disfagia, ya que es ste el sntoma Grado II Requiere lquidos para deglutir comida slida cardinal. Disfagia lgica, 60% del lumen o Grado III Ingiere slo semislidos menos de 12 mm de dimetro. Grado IV Slo lquidos En general, los pacientes acuden cuando ya se encuentran en grado IV, ingiriendo slo Grado V Slo saliva Grado VI Afagia lquidos. - Baja de eso - Compromiso del estado general - Anemia, asociada a mala ingesta alimentaria o a sangrado digestivo por el tumor (sin producir hematemesis, pasa desapercibido) - Hematemesis - Cuadros broncopulmonares por presencia de fstulas broncopleurales. No es muy frecuente. 99

DIAGNSTICO
No se necesita mucho para hacer el diagnstico. Como siempre es esencial la clnica, pero el diagnstico como tal se hace por Endoscopia Digestiva Alta, en la cual se ver la presencia del tumor, se toman Biopsias y sta confirma la anatoma patolgica. En algunos casos (por ejemplo en estudios), pudiera hacerse una tincin con azul de toluidina o lugol. Las zonas afectadas por tumor no se tien, con lo que se sospechar una alteracin y se toman muestras del rea. Distinto es diagnosticar un adenocarcinoma en un esfago de Barret. No es fcil, se necesitan muchas muestras. En todo paciente que tenga reflujo gastroesofgico, y que francamente presente un esfago de Barret, debe hacerse un mapeo de toda la zona con biopsias, en busca de displasia, metaplasia o adenocarcinoma. Confirmado el diagnstico, se debe completar el estudio para determinar: - Grado de extensin tumoral - Grado de resecabilidad - Clasificar el tumor y planificar tratamiento

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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ESTUDIO DE ETAPIFICACIN
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Acalasia Reflujo gastroesofgico Esfago de Barret Hay que tener muy claro que no es sinnimo de adenocarcinoma, sino que es una situacin potencialmente riesgosa, que puede llegar a convertirse en adenocarcinoma. Estenosis benigna Candidiasis esofgica Fstula traqueoesofgica Por la gran inflamacin que produce a veces es difcil diferenciar si es un proceso inflamatorio o una neoplasia; slo lo determinar la biopsia. Ultrasonografa Endoscpica: mtodo de eleccin, porque permite etapificar mejor en cuanto a la extensin en la pared (T, 90%) y la presencia de adenopatas positivas (70 80%). El problema de esta tcnica es el costo. Scanner Toracoabdominal (lo que se usa ac): determina extensin tumoral y compromiso ganglionar (60 - 70% para el T y 50 a 60% para el N, lo cual no es muy bueno). Tiene la ventaja de permitir determinar la presencia de metstasis, pulmonares, supra renales, compromiso de estructuras seas, eventualmente columna (no olvidar que el esfago pasa adosado a la columna. Ecotomografa abdominal: para determinar la presencia de metstasis. Sin embargo, muchas veces basta con el scanner de la regin alta del abdomen Laparoscopa de etapificacin (antes se haca): determina la presencia de compromiso ganglionar intradiafragmtico y metstasis. Se dej de lado por el scanner. Broncoscopa: Es importante que en todo tumor que est localizado en el esfago medio se haga una broncoscopa, porque puede haber compromiso y puede haber una fstula traqueo-esofgica, o bronco-esofgica. Cuando son del tercio inferior, no es necesario. Exmenes generales: o Hemograma, Uremia, Glicemia, Orina o Albuminemia o Espirometra: porque muchas veces existir la necesidad de entrar al trax, por lo cual es necesario conocer la funcin pulmonar basal. o Gases en sangre o Pruebas de funcin heptica y renal o Pruebas de coagulacin o EKG

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CLASIFICACIN (UJCC)
TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 MX M0 M1 M1a Tumor Primario (T) Tumor no determinado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor invade lmina propia o submucosa Tumor invade muscular propia Tumor invade adventicia Tumor invade estructuras vecinas Metstasis no determinadas Sin metstasis Con metstasis Esfago inferior Metstasis en ganglio celaco

Ganglios Regionales (N) NX Ganglios no determinados N0 Ganglios regionales sin metstasis N1 Ganglios regionales con metstasis

Metstasis a Distancia

Esfago medio No aplicable Ganglios no regionales y/o otras metstasis

M1b Otras metstasis

Esfago Superior Metstasis en ganglios cervicales Otras metstasis

Esta es una clasificacin, actual pero discutible, en que se consideran los ganglios como metstasis a distancia, dependiendo de la localizacin de ste. As, cuando hay compromiso del ganglio celaco en un cncer de esfago inferior, se habla de M1a. Pero si hay ganglios por lateral en el tronco celaco, es decir hacia la regin yugular, entonces ser M1b, una metstasis a distancia como cualquier otra. Lo mismo para el esfago superior en relacin a ganglios cervicales.

ESTADIOS (AJCC)
Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 Estadio IIB T1, N1, M0 T2, N1, M0 Estadio III T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1 Estadio IVA Cualquier T, cualquier N, M1a Estadio IVB Cualquier T, cualquier N, M1b Estadio 0 Estadio I Estadio IIA

Estadio I: es un tumor que llega a la submucosa, sin ganglios, sin metstasis. Estadio IIA: llega hasta la muscular o adventicia, sin ganglios ni metstasis. Estadio IIB: hay compromiso ganglionar regional, T1 o T2. Hasta este estadio son todos quirrgicos. Estadio III: tumor que lleg a la adventicia, con ganglio positivo. Hasta T3, N1 podran operarse, pero la tendencia hoy en da es, ya en este estadio, asociar con tratamientos complementarios a la ciruga, por la mala sobrevida. Estadio IV: ya con la presencia de metstasis. Los pacientes van a tratamientos complementarios, paliativos. T T1mucoso T1 submucoso T2 T3 T4 N(+) > 10% 20% 30-40% 50 a 60% 70-80%

Esta tabla ilustra la relacin entre la invasin tumoral y ganglios positivos. Es importante rescatar que tumores muy pequeos (como T1 submucoso) pueden tener ganglios positivos asociados hasta en un 10% de los casos, y porcentajes an mayores a medida que los tumores van siendo ms grandes. Esto por la gran red linftica y la rpida diseminacin.

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TRATAMIENTO
Esofagectoma: Goldstandard. o Tiene una sobrevida de 20% a 5 aos. o Indicacin: estadio I, IIA o IIB, pueden incluir los estadios III, especialmente hasta T3, N1. o Estadios ms avanzados: fuera del alcance quirrgico.

Como siempre, cuando hay muchas, ninguna es buena: 1. Ivor Lewis: Es la clsica. Corresponde a una laparatoma + toracotoma derecha (Lewis) 2. Tres Etapas: Es una laparotoma + toracotoma derecha + cervicotoma (McKeown) o En tercio medio, siempre que no sea un tumor pequeo. 3. Transhiatal: Laparatoma + Cervicotoma (Orringer) o En tercio inferior o tercio medio cuando son pequeos (T1, T2), porque es menos agresiva, se ahorra una toracotoma. 4. Toracoabdominal izquierda: Es lo mismo que la de Ivor Lewis pero para el otro lado (Adams y Phemister) Tres Etapas y Transhiatal se realizan ac 5. Esofagogastrectoma radical en bloc ( Skinner) 6. Diseccin triganglionar: Muy agresiva (Ison) Lo que se hace es: una laparotoma, se toma el estmago, se abre el epipln menor y Se corta el epipln mayor por fuera de la gastroepiploica derecha (arteria que nace de la pilrica, la cual nace de la heptica derecha, la cual nace de la heptica, la cual nace del tronco celaco que nace de la aorta). Entonces, el estmago queda irrigado slo por la arteria gastroepiploica; los vasos cortos que la unen al bazo tambin se seccionan, lo mismo se hace con la arteria gstrica izquierda (antiguamente llamada coronaria estomquica). Una vez liberado el estmago se puede seccionar la zona de la unin gastro-esofgica, para formar un tubo gstrico, que se sube por el mediastino posterior, por donde estaba localizado el esfago. Cuando no se puede hacer un tubo a partir del estmago (por ejemplo por haberlo resecado anteriormente), se puede usar intestino grueso. Y si no se puede usar colon, existe tambin la opcin de usar intestino delgado (en ese orden). Las vas de ascenso son: - Mediastino posterior Mejor, porque es ms corto. - Retroesternal Si no se puede por mediastino. - Subcutnea Si ninguna de las dos anteriores no es posible.

T CNICAS Q UIRRGICAS

C OMPLICACIONES

Esta es una ciruga que no deja de tener complicaciones. Tiene una mortalidad < 10%. Si bien muchas de las morbilidades no son graves, pero tiene bastantes. Desde seromas de la herida operatoria, disfonas (porque cuando se libera el esfago puede pasarse a lesionar el nervio larngeo recurrente, lo que causa parlisis de cuerda vocal).

SOBREVIDA
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En trminos generales, la sobrevida no es espectacular: T1 50% T2 30% T3 20% T4 8% N0 40% N1 17% De todos los que se diagnostican (ac), no ms all de un 15% llega a pabelln.

Neumonia: 10% Arritmias cardiacas: 10% Fstula anastomtica: 7% Parlisis cuerda vocal 4% Mal vaciamiento gstrico Fstula del tubo gstrico Lesin esplnica Quilotorax Infarto del miocardio

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TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Lo que se hace con los estadios ms avanzados (T3, N1 - T4 incluso T3, N0). Se ha hecho de todo: Radioterapia sola: Es uno de los tratamientos para los pacientes que no aceptan la ciruga, o que no lo permite su estado de avance de enfermedad, o tienen enfermedades concomitantes por las que no pueden ir a ciruga. Sobrevida es menor que la ciruga. - Radioterapia neoadyuvante preoperatoria: Su resultado no es mejor que en la ciruga sola. - Quimioterapia neoadyuvante preoperatoria: Su resultado tampoco mejora. - Quimioradioterapia neoadyuvante preoperatoria: en pacientes con tumores localmente avanzados (T3, sea N0 N1). Es lo que se hace ac. - Radioterapia coadyuvante postoperatoria. - Quimoterapia coadyuvante post operatoria. - Quimioradioterapia definitiva: hay algunos grupos que hoy en da lo estn haciendo, y consideran que sus resultados igualan o son mejores que los de la ciruga. - Uso de lser y fotodinamia (T1 - T2): en pacientes que no pueden ser operados, que tienen tumores pequeos. Entonces: - El tratamiento es quirrgico. - En estados localmente avanzados, se asocia a quimioradioterapia preoperatoria. Esto en un perodo de 1 mes, con QT la 1 y 5 semana. Entremedio las dosis de radiacin hasta llegar a completar los 4500. Se espera 1 2 meses, y luego se opera. Para tener en cuenta: La diferencia entre una radioterapia neoadyuvante y una completa, es la dosis. - En la neoadyuvante no se pasa de los 4500 centi-grey. - En la completa se llega a los 6500 centi-grey. Se usa menos dosis (en la neoadyuvante), porque se parte de la premisa de que los quimioterpicos son radiosensibilizadores y porque adems, cuando se usan dosis mayores, es tal la inflamacin que se produce, que el mediastino queda prcticamente imposibilitado para poder operarse.

TRATAMIENTOS PALIATIVOS
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Si no se puede hacer nada, las alternativas son: Dilatacin esofgica Prtesis, cuando es posible Laser Nd:yag Braquiterapia (radioterapia intracavitaria) Gastrostoma Yeyunostoma

Ac se usa: - Prtesis - Gastrostoma - Yeyunostoma

EN RESUMEN: - Quimioradioterapia preoperatoria: 4500 cGY total - 180 cGY diario de lunes a viernes - 5FU 850 mlg/m2/da infusin continua por cinco das - Cisplatino 75 mlg/m2/da - Semanas 1 y 5 - Un mes despus: ciruga - Cncer del tercio medio: reseccin en tres tiempos - Cncer del tercio inferior: reseccin transhiatal - Reconstitucin del trnsito: estmago - Ascenso cervical: mediastino posterior - SNG y yeyunostoma de alimentacin - 8 da rx contrastada esofagogastrica 103

En cuanto al tratamiento (con el esquema descrito), lo importante es que, de los pacientes que fueron a quimioradioterapia y posteriormente fueron a ciruga y se resec su tumor, el estudio anatomopatolgico arroj que: - 53% el estadio no vari - 25% respuesta patolgica completa. - 22% respuesta patolgica parcial De la misma manera, hay un impacto en la sobrevida: - Sobrevida a 5 aos para el grupo completo: 35%. Pero si se compara por estadios: - Pacientes con respuesta patolgica completa tienen sobrevida a 5 aos de 75% (es como si tuvieran T1) - Pacientes con respuesta patolgica parcial: 50% sobrevida a 5 aos. - Pacientes sin respuesta patolgica: 12% sobrevida a 5 aos.

Datos de un estudio ao 2004. El problema es que el grupo de pacientes fue insuficiente.

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LABORATORIO EN CIRUGA VASCULAR OBSTRUCCIN ARTERIAL AGUDA OBSTRUCCIN ARTERIAL CRNICA PATOLOGA VENOSA TRAUMA VASCULAR ISQUEMIAS VISCERALES ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Y DISECCIN ARTICA ESTENOSIS CAROTDEA

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Mtodos de estudio invasivo y no invasivo:


Historia, Examen fsico Mtodo de estudio no invasivo Mtodo de estudio invasivo Tratamiento Menor complejidad

Mayor complejidad

Estudio invasivo: asociado a morbilidad No invasivo PVR (Pletismografa: registro de volumen de pulso) Doppler simple Eco doppler Angio TAC Resonancia "Semi" porque hay que inyectar medio de contraste

Semi invasivo

Invasivo

Angiografa

NO INVASIVO 1. PVR

Mquina que conecta a un manguito, infla a un volumen y presin determinados registrando los cambios de volumen de pulso y transformndolos a una curva. El rea bajo la curva indica cunta sangre est pasando por ese segmento en cada latido; mientras ms plana sea la curva, ms isquemia. Se ocupa el ndice tobillo brazo, que es una razn entre la presin arterial en el brazo sobre la presin arterial en la extremidad inferior y lo normal es 1. Cuando hay menos presin en el manguito en el tobillo ese ndice va disminuyendo y mientras ms bajo significa un valor de isquemia. Este ndice tobillo brazo no es tan exacto en la medicin en pacientes diabticos que tienen calcificacin de las arterias: la presin que uno tiene que poner para tratar de colapsar una arteria calcificada es muy alta por ende el ndice se ve falsamente aumentado. En el resto de los pacientes es bastante sencillo y exacto. Mquinas que colocndose encima de la arteria o vena a estudiar cuantifican el sonido de la sangre en movimiento. (Es lo mismo que se ocupa en obstetricia para escuchar los latidos del feto). Esta mquina a travs de un transductor transforma el sonido en una curva arterial (normal en arteria de extremidades es una curva bifsica: ascenso sistlico con peak sistlico, baja en distole y en el flujo reverso del distole y despus vuelve a subir). Puede usarse para estudio de aorta abdominal (aneurisma de aorta abdominal, al examen fsico se palpa una masa). Se mezclan ecografa en modo bi, curva de velocidades y color. El computador pinta de rojo si la sangre se aleja del transductor o azul si se acerca para diferenciar arteria de vena. Examen muy til con el que uno ms evala al paciente con patologa carotdea. Si el color es amarillo significa flujo turbulento

2. D OPPLER

3. E CODOPPLER

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que est dado por las estenosis y esta al examen fsico se traduce en soplo. Tambin esta se puede ocupar en los riones buscando estenosis.

SEMI INVASIVO 1. A NGIO TAC


-

Cartida interna externa y vena yugular Imagen ms ntida. Arco artico Medio de contraste. Imgenes de cerebro Reconstruccin en 3D Mientras ms cortes haga, ms exacta es la imagen obtenida. HHHA: 16 cortes. Otros: 32 y 64 cortes.

Caractersticas similares al angio TAC Ambos exmenes cada vez son mejores los software que permiten las reconstrucciones, dando imgenes cada vez ms exactas y por lo tanto hacer diagnsticos en vasos ms pequeos. [Imagen de aorta abdominal con aneurisma y tronco celiaco con estenosis; estudio de extremidades inferiores]

2. RNM

INVASIVO
La indicacin de angiografa como examen diagnstico se va a alejando cada vez ms y solamente uno lo empieza a utilizar asociado a la parte teraputica que en este caso es terapia endovascular. En la angiografa se mete una vaina una gua y un catter adentro de las arterias y as se hace el estudio. El paciente est hospitalizado y por ser invasivo no est exento de morbilidad. - Aneurisma paralateral endovascular - En el arco artico, arteria innominada - Arteria mamaria interna (la que se usa para hacer el puente de la ADA) SNDROME DE LERICHE: enfermedad oclusiva aortoiliaca que consiste en la oclusin patolgica por ateroma que compromete la aorta abdominal y/o las arterias ilacas comunes (debajo de las renales). Presenta una triada que consiste en dolor por claudicacin gltea o de extremidades inferiores al caminar, pulsos disminuidos o ausentes y disfuncin erctil.

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Disminucin brusca del aporte de sangre a la extremidad, independiente de su estado circulatorio previo. Lo fundamental es sospecharlo y actuar rpido porque si no trae graves consecuencias. Anamnesis, examen fsico y antecedentes clnicos para el diagnstico as como en todas las patologas. Buscar pulsos, soplos. En la isquemia aguda de extremidades, los sntomas y signos que se deben buscar:

5P
Palidez Dolor (pain) Pulsos, ausencia (pulseless) Paresia Parestesia Cuando tenemos una OAA de extremidades, hay distintas clasificaciones pero la clasificacin de Rutherford basada en 3 niveles: - ISQUEMIA TIPO 1: no importa porque es una extremidad viable en la que no hay un riesgo de prdida de la misma y nos da el tiempo suficiente para corregir la isquemia - ISQUEMIA GRADO 2: en la que el paciente tiene una extremidad marginalmente en riesgo que es rescatable si uno acta pronto (lo primero que se daa en la isquemia son los nervios, por ende son las horas en que hay muy poca prdida de la sensibilidad, paciente se queja de que no siente los dedos y que no los puede mover. Paresias y parestesias: Primer signo de isquemia crtica con riesgo inmediato) - ISQUEMIA GRADO 3: tampoco importa porque ya es irreversible y ah tenemos el paciente que va a requerir la amputacin. (Adems de no sentir ni mover los dedos, tiene dolor de reposo. Paresia ms marcada no solamente de los dedos y en el examen fsico no hay pulsos ni seal de doppler).

CAUSAS

1. Embolia 2. Trombosis 3. Trauma 4. Diseccin artica

I MPORTANCIA DEL DIAGN STICO DIFERENCIAL ENTRE EMBOLIA Y TROMB O

La embolia es un tratamiento relativamente simple que un cirujano general puede resolver siempre y cuando tenga pabelln. En cambio cundo hay una trombosis se debe hacer reconstruccin vascular compleja y eso solo lo puede hacer un cirujano especialista. Edad y Examen Fsico Si el paciente tiene historia de claudicacin previa se puede deducir que tiene probablemente una trombosis porque las arterias antes estaban enfermas y le producan dolor al caminar, ahora estn completamente ocluidas y eso le da dolor de reposo. FA y en el examen fsico de la pierna izquierda tiene pulsos hasta abajo y en la derecha no tiene ningn pulso y extremidad fra se tiene que pensar que el seor hizo una embolia. Si hay una embolia la mayora de las veces los pulsos contralaterales estn presentes y adems si tiene FA tiene casi 95% de probabilidad. Trombosis: aguantan ms tiempo, las extremidades estn acostumbradas a tener poca sangre, a diferencia de los pacientes con embolia que aguantan menos.

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T RAUMA
Si el paciente se fractur el brazo y quedaron bordes irregulares de hueso, puede llegar a lesionar la arteria braquial. Cuando hay fracturas muy grandes significa que son accidentes de alta energa entonces el paciente se esa muriendo por el sangramiento que tiene en la cabeza o en el trax y las lesiones de extremidades pueden pasar inadvertidas.

D ISECCIN ARTICA

Un lumen es el verdadero y el otro es el lumen falso de la diseccin; el paciente puede tener isquemia de las ramas viscerales o de las extremidades. Si hay dolor torcico se debe sospechar la posibilidad de diseccin artica descartando causas de infarto.

TRATAMIENTO

Depende de la causa, de la gravedad de la isquemia, del estado circulatorio previo y del tiempo de evolucin.

A NTICOAGULACIN

Tratamiento inicial. El objetivo es evitar la propagacin del trombo y evitar que las colaterales se ocluyan. Se parte con un bolo de heparina 5 o 10 mil unidades y despus una infusin continua de heparina convencional para tener un PTTK de 80 segundos, o el doble del PTTK previo.

E MBOLECTOMA /T ROMBECTOMA

Con catter de Fogarty, catter con globo en la punta, pasa a travs de una incisin hacia proximal de donde estaba el trombo, se extrae y con eso se reconstituye el flujo en una extremidad ocluida por una embolia. Es lo que hacemos hasta el da de hoy.

R ECONSTRUCCIN V ASCULAR
-

Cuando el paciente tiene una trombosis y hay que hacer una reconstruccin vascular se realiza un bypass, ciruga que debe hacerla un cirujano vascular. Tambin se puede hacer una endarectoma que significa sacar la placa que est ocluyendo esa zona trombosada en un segmento corto de la arteria O tambin puede hacerse trombolisis (ponerle un medicamento que disuelva el trombo que est ocluyendo), con un catter recto que tiene mltiples hoyitos que se tiene que meter en el espesor del trombo y a travs de esos hoyitos poner el medicamento (PTA y urokinasa) que va a lisar esos trombos. Trombolisis se usa en toda las arterias, la ms famosa es la que se hace en las coronarias. Angioplasta, hacer una dilatacin de la arteria.

Cuando uno tiene un paciente con una extremidad que ha estado ms de 6 horas isqumica al msculo no le pasa nada sobre todo si es una extremidad previamente sana,

SNDROME DE REPERFUSIN
El dao provocado por la llegada masiva de sangre libera los irradcales libres que estn en el msculo necrtico: bsicamente mioglobina, protones y potasio y eso produce dao renal (insuficiencia renal aguda). Hay que hacer siempre una fasciotoma de los compartimentos de la extremidad cuando ha estado ms de 6 horas isqumica: compartimento anterior, lateral y los dos profundos. Recordar que el anterior es el ms chico y el que ms rpidamente se edematiza; lleva el nervio peroneo entonces hace que al paciente se le caiga el pie y no sea capaz de levantarlo. Adems la salida de potasio provoca hiperkalemia que no es buena para el paciente, puede producir una arritmia y este ser el evento final.

SITUACIONES ESPECIALES O CLUSIN A GUDA DE

LA

Lo ms frecuente de ver es isquemia de extremidades inferiores de causa emblica pero hay situaciones que son especiales y no tan frecuentes como la oclusin aguda de la aorta: dolor pasajero y compromiso neurolgico del as extremidades inferiores. 110

A ORTA

Ex fsico: no hay pulso (hace la diferencia de un cuadro neurolgico). Aneurisma poplteo: ms frecuente en hombres. Ex fsico: el pulso poplteo, difcil de encontrar en condiciones normales, es muy evidente y bastante expansivo. Si se sospecha, se confirma con eco. Y este aneurisma a diferencia del aneurisma de la aorta no se rompe, pero s se trombosa. La situacin es ms desastrosa por la invalidez que conlleva (dicen que es mejor ser cojo que manco). Las extremidades superiores tienen arterias ms pequeas, por lo que del punto de vista tcnico es ms difcil revascularizarlas. Y las causas son ms complejas: paciente mujer de 52 aos, profesora, con lesiones en tercer y cuarto dgito de la mano izquierda. Hipertensa, dislipidmica, fumadora. Con diagnstico de vasculitis, al examen fsico se le encuentra un soplo subclavio. La lesin no era vasculitis sino que una embolia producto de una placa subclavia. Las vasculitis son simtricas, no as esta lesin, que adems despus preguntndole dirigidamente se presentaba con claudicacin de la extremidad afectada. Paciente mujer de 26 aos con lesiones en los dedos de la mano con diagnstico de vasculitis. Ella no tena soplo pero si se le peda que levantara el brazo perda el pulso. Sndrome del Oprculo torcico. Tena una costilla cervical que haba provocado un pseudoaneurisma en la arteria braquial. Cuando se tiene un por ejemplo un Raynaud pero que es unilateral hay que buscar causas anatmicas. RESUMEN En OAA es fundamental el diagnstico oportuno. La sospecha clnica es el primer paso, y en base a eso realizar examen fsico enfocado en la sospecha. - Confirmacin con examen. - Cuando las causas son menos frecuentes el tratamiento es ms especfico. Hay que tener cuidado con el Sndrome de Reperfusin sobre todo en las extremidades inferiores en especial cuando pasan ms horas y hay necrosis de tejido; la amputacin debiera ser una situacin excepcional. -

A NEURISMA P OPLTEO

I SQUEMIA DE E XTREMIDADES S UPERIORES

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La obstruccin arterial crnica puede definirse como un defecto de irrigacin de una extremidad que se desarrolla lentamente. Tiene diferentes manifestaciones dependiendo del territorio arterial que comprometa. Muchas veces son varios los territorios arteriales Comprometidos en un solo paciente. De hecho cualquier tronco importante puede tener una OAC. Los territorios arteriales que ms se comprometen son: - Cartidas - Coronarias - Mesentricas - Arterias renales - Ahora abdominal (ms que la torcica) - Extremidades inferiores ms frecuentes No se sabe exactamente bien porque, pero la aorta abdominal se compromete mucho ms que la torcica. Se ha visto en experimentos con perros, en los cuales se ha cambiado la aorta Torcica a la parte abdominal y la aorta abdominal en cualquier territorio donde sea puesta, sufre los mismos cambios ateromatosos. La aorta torcica se estrecha en caso de una diseccin artica, o por una coartacin Artica la cual es congnita, de no existir ninguna de estas dos opciones, es muy difcil de que se obstruya.

ANATOMA
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Ramas principales de la Aorta: Tronco celiaco Mesentrica superior Mesentrica inferior Arterias renales Arterias iliacas comunes. La aorta abdominal se bifurca a nivel del ombligo, dividindose en arterias iliacas comunes, que a su vez se dividen en arterias iliacas interna y externa. Las arterias iliacas externas, luego de pasar el ligamento inguinal pasan a llamarse arterias femorales comunes. Cada arteria femoral comn da la arteria femoral superficial y la a. femoral profunda. La Femoral profunda irriga el muslo, y la femoral superficial sigue su curso y atraviesa el anillo de los aductores (anillo de Hunter) y pasa a denominarse arteria popltea que atraviesa en forma diagonal el hueco poplteo y da su primera rama que es la tibial anterior que sale casi en ngulo recto. Luego de esto pasa a llamarse tronco tibioperono del cual salen dos ramas: la arteria tibial posterior y la arteria perona.

ETIOLOGA

La causa ms comn de obstruccin arterial crnica es la ateroesclerosis. Ac se produce la obstruccin por el efecto del endurecimiento de una arteria y crecimiento subintimal. Otras causas podran ser la diseccin artica, traumatismo, que si no son bien reparados a tiempo Pueden dejar estenosis de las arterias.

FACTORES PREDISPONENTES
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Herencia: Dislipidemias familiares Edad: Es una enfermedad de las 5-6 dcada hacia arriba. Sexo: Hombre mayor riesgo que la mujer en una relacin de 3-4:1. La mujer, despus de la menopausia, empieza a igualar los factores de riesgo del hombre, sobre todo si es fumadora. Los estrgenos al parecer produciran un efecto protector contra el depsito de lpidos en la pared de las arterias. Raza: aun no bien demostrado. Se supone que influye, pero no tanto. Actualmente se distribuye de forma uniforme. Diabetes Mellitas: Es un acelerador del progreso de la enfermedad ateroesclertica. Hace que la ateroesclerosis sea ms precoz en aparecer, ms rpida en progresar y ms severa, por cuanto 112

compromete arterias de menor calibre, que son ms difciles de reparar. Recordemos que el 5% de la poblacin general son diabticos. Dieta: dieta rica en colesterol y grasas, IMC alto, todo esto aumenta el riesgo. Idealmente comer de forma balanceada, protenas y aceites de origen vegetal y los del pescado. Tabaco: Relacin directa. Reemplaza el NO que produce el endotelio (vasodilatador) por CO que produce una reaccin txica a nivel del endotelio, que reacciona con proliferacin, con produccin de fibrina, con la disminucin de la produccin de agentes protectores como las prostaciclinas, el NO. Se pierden las funciones del endotelio y el equilibrio entre agentes agregantes plaquetarios y los antiagregantes plaquetarios. Trauma: Hipertensin arterial que es un trauma crnico sobre las paredes de las arterias.

FACTORES DE RIESGO ENFERMEDAD ARTERIOESCLEROTICA N O M ODIFICABLES


Antecedentes famliares Sexo masculino Edad mayor a 55 aos.

M ODIFICABLES

HTA: fundamental el diagnstico precoz y tratamiento, mdico, ejercicio, rgimen hiposdico. Se ha demostrado que si se mantiene bien controlada, el riesgo es casi igual al de la poblacin general. Diabetes Mellitus Dislipidemia: Dieta, ejercicio y algunos medicamentos que bajan el colesterol. Otras sustancias tambin sirven: como el vino, que es un excelente antioxidante. Hay que considerar que la dieta modifica solo el 20% del colesterol que tenemos, por lo tanto dieta sola no basta. Obesidad: Significan ms lpidos disponibles, menos movilidad, menos ejercicio. Sedentarismo Estrs: Personalidades tipo a. Tipos agresivos, que andan todo el da corriendo, pendientes del celular etc. Mucha competitividad y estrs laboral. Tabaquismo: Sera el factor ms importante ya que es una causa directa. Ac he tenido pacientes de 40 aos amputados de ambas piernas sin ser diabticos, con el nico antecedente de ser grandes fumadores de muchos aos de evolucin.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

De las personas que tienen enfermedad ateroesclerotica de cualquier territorio a los 5 aos muere en un 72% v/s un 90% de la poblacin general. Ahora si tiene enfermedad cardiovascular asociada su sobrevida se acorta a un 60%. Esto es un problema de Salud pblica. Ahora si tengo claudicacin como sntoma y trato pero no opero en un paciente sin DM, el 5% necesitara una amputacin mayor. Ahora si se llega a isquemia critica el 25% necesitara una amputacin mayor en un ao.

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FISIOPATOLOGA
La placa de ateroma: Es la primera lesin en esta enfermedad: Placa fibrino-lipdica, focal solevantada, que se ubica en el seno de la tnica ntima. Contiene depsito de cristales de colesterol y clulas espumosas, proliferacin de fibroblastos, entre otras. Cuando se calcifica, constituye un riesgo ya que con el juego de la vasodilatacin y constriccin, al no haber elasticidad en esta zona, se rompe, y se produce un accidente de placa, un cmulo de plaquetas, trombo y obstruccin arterial. Cuando el crecimiento de la placa sobrepasa el 50% del lumen de la arteria, se produce una reduccin del flujo. Esta reduccin del flujo, a travs de un accidente de placa, va a producir una trombosis. Al producirse la trombosis, se obstruir el 100% del vaso y traer sintomatologa dolorosa (principal sntoma que produce), activndose la red colateral, lo cual produce un aumento del flujo. Cmo este es un proceso crnico, la persona ha tenido tiempo de aumentar su red colateral y de echarla a andar. Se produce un gradiente de presin muy alta, por sobre el punto de oclusin, lo que produce apertura de las redes colaterales, y la reduccin de la sintomatologa, con lo cual el enfermo dice: para qu voy a ir al mdico si ya se me est pasando el dolor. Craso error, porque la prxima vez ser mucho ms grave la isquemia. Es mucho ms grave una obstruccin arterial aguda en un joven que anciano, porque no tiene red colateral.

D ISTRIBUCIN
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Segmento aortoiliaco Segmento femoropopliteo Segmento distal (mas comprometido en diabeticos). A veces una combinacin de los tres

ANATMICA DE LA E NFERMEDAD :

CLNICA: S NTOMAS

Claudicacin intermitente: Sntoma clave! Es el primer sntoma de obstruccin arterial crnica. Es un dolor que se produce con el aumento de la actividad muscular, descrito por el enfermo como dolor, calambre o cansancio en las piernas al hacer ejercicio, y que sede con el reposo. Es muy importante porque lo podemos medir, preguntndole al paciente a los cuantos metros de caminata comienza el dolor. (No confundir con un dolor intermitente, que sucede a veces y otras veces no siente nada. Esto podra ser una seudo claudicacin que puede deberse a artrosis de rodilla, problemas en la columna, discopatas, hiatalgia). Lo bueno de esto es que es medible y el objetivo de uno puede girar en torno a eso. Debemos preocuparnos cuando el dolor comienza en menos de 100 metros. Entre 100- 200mts por lo general los enfermos responden bien al tratamiento mdico, aunque hay veces que empeoran. De estos claudicadotes intermitentes de 200-300mts slo el 5% llega a una amputacin al final de un ao. El siguiente paso es el dolor en reposo, que quiere decir que el flujo de sangre que llega a la extremidad ni siquiera es capaz de suplir los mnimos requerimientos del tejido de la pierna y el pie. A esto le llamamos isquemia crtica, la cual se acompaa de enfriamiento distal, calambres, parestesias y lesiones isqumicas.

ISQUEMIA CRTICA - CONSENSO EUROPEO (1989)


Dolor reposo > 2 semanas Necrosis isqumica o ulceracin Presin tobillo < 50 mm Hg o ausencia pulsos distales (Pac. Diabticos) Se mide con el ndice brazo- tobillo. Es el segundo paso post claudicacin, un agravamiento.

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La isquemia crtica es: dolor de reposo mayor de dos semanas, principalmente nocturno que parte en el dorso del pie y los ortejos y va ascendiendo con sensacin de frialdad. Cundo el enfermo se sienta en el borde de la cama, el pie aparece con una coloracin rojo oscuro, lo que se llama un rubor isqumico, luego aparece la necrosis isqumica con ulceracin.

EXAMEN FSICO
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Ausencia de pulsos (a todos los enfermos mayores de 60 aos, palapar los pulsos femorales, poplteos, tibiales posteriores y pdeos). Atrofia muscular, piel y fanreos. Uas hiperqueratsicas, no tienen pelos, ausencia de msculos. Frialdad distal: para que sea de origen vascular debe ir acompaado de dolor y de ausencia de pulso. Cambios de coloracin: rubor isqumico. (no toda la piel roja tiene arta sangre. Este es un rojo por falta de retorno por poca presion en los capilares). Ulcera isqumica

EXMENES
Pletismografa: TVR (registro de volumen de pulso). Mide como responde en dimetro la extremidad con respecto a los cambios de presin, que da una curva con una aproximacin bastante certera. Se usa antes de la arteriografa cuando no tenemos la seguridad si el enfermo tiene una enfermedad arterial oclusiva importante, y sirve adems como medidor pronstico cuando se tiene que amputar alguna parte del enfermo. Con un PVR malo, uno debe amputar ms proximal (ms arriba). Tambin se usa para controles de enfermos revascularizados o claudicadores en los que se va agravando el cuadro. AngioTAC: Se realiza con medio de contraste, est dirigido principalmente para analizar el estado de las arterias aunque tambin se puede pedir para la visualizacin de venas (se deben pedir aparte). OJO: Fundamental antes de hacer este examen, chequear cmo est la funcin renal con una creatitina, por la gran dosis de medio de contraste que se requiere. AngioRNM: Se utiliza el gadolinio como medio de contraste, pero se usa menos, ya que se ha visto que el gadolinio en los enfermos con insuficiencia renal, produce esclerosis mltiple. Cundo a pesar de todos estos exmenes, aun se tiene la duda, pero el enfermo lo ms probable es que haya que operarlo, el nico examen que sirve es una arteriografa, que puede hacerse de forma selectiva, aplicando pequeos volmenes de contraste, y da una imagen exacta de la obstruccin: su localizacin, extensin y el estado de las arterias antes y despus de la obstruccin, lo cual permite plantear tratamientos tipo puente o bypass. EcoDoppler Color: Es muy bueno en la fase venosa, pero no muy bueno en las arterias y con la llegada del AngioTAC, el ecodoppler color ha pasado a un segundo plano. Es un examen largo, muy operador dependiente. Donde si es muy usado es en la estenosis carotidea, donde no se puede hacer una angiografa por el alto riesgo que supone desprender un trombo, y provocar un AVE. ndice Brazo-Tobillo: Consiste en medir la presin sistlica a nivel de codo, y a nivel de la arteria Tibial posterior o la arteria pedea. Lo normal es 1 o sobre 1. Se divide P del tobillo/ en la del brazo. Por ejemplo si es 120:120 la relacin normal seria 1. Pero en una condicin patolgica la del tobillo va disminuyendo y el ndice baja.

R ELACIN P RESIN S ISTLICA B RAZO / T OBILLO

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TRATAMIENTO M DICO

Para aquellos claudicadores de ms de 200mts, en que hay que darles antiagregantes plaquetarios, y mandarlos a caminar. Hay enfermos que adems tienen angina, por lo que a veces hay que hacerles una angioplasta coronaria antes de enviarlos a caminar. Fundamentos: Claudicacin no invalidante (> 200 mts) a 5 aos plazo: - 10 - 15% mejora sintomatologa (aumenta la capacidad de marcha). - 60 - 70% sin progresin enfermedad (estable). - 10 - 15% progresin enfermedad Ciruga Bases del tratamiento mdico: - Control factores de riesgo (control metablico, bajar de peso) - Dejar de fumar - Ejercicio (caminar) dejar de ser sedentario. (ejercicio aunque halla dolor). - Cuidado de los pies: zapato cmodo, que no se corten ellos las uas, no usar guatero, etc) Cuidado a nivel de consultorio primario. Cuidado con corte de uas, con zapatos nuevos etc.. - Evitar el frio - Antiagregantes plaquetarios: fundamental, tanto lo opere o no lo opere: aspirina, clopidogrel. Este ltimo tiene dos desventajas, es caro, y su accin perdura por 14 das, por lo que si hay que operarlo de urgencia, constituye un problema, mayor. Pero es muy bueno en su funcin) - Vasodilatadores: No funciona en arterias calcificadas, por lo que las arterias buenas producirn un robo a las arterias daadas. Vasodilata lo sano y no lo enfermo y al final hace mas isquemico el sector afectado. Existen algunos como el Cilostazol, que aumentan la plasticidad del glbulo rojo, aumentan el transporte de oxgeno, aumenta el intercambio a nivel celular. Es muy bueno. Indicado cuando la claudicacin es invalidante o existen los sntomas de isquemia crtica. (Dolor de reposo, lesiones isqumicas) Semi urgencia - Ciruga Indirecta (Simpatectoma lumbar) Enfermos que no son diabticos y que tienen una hipertona simptica, estarn permanentemente vasocontrados, producindose lceras, que cicatrizan al hacer la simpatectoma. Esto sirve slo para las lesiones que se producen a nivel cutneo. Para aumentar el flujo a nivel muscular no sirve, por lo que no sirve para tratar la claudicacin intermitente. En los diabticos tampoco sirve porque, ya que producto de la neuropata diabtica ya estn simpatectomizados. Da buen resultado pero dura hasta 3 aos y sirve donde ya no hay nada ms que hacer. - Cirugia Revascularizacion Arterial o Segmento Aortoiliaco: Remplazo de la aorta por una aorta de Dacron que es la que se usa en el Hospital. Es la misma que se usa para tratar los aneurismas de la aorta. o Segmento Femoropopliteo: se usa fundamentalmente la vena safena invertida (por las vlvulas). La vena safena se usa tambin para bypass coronarios, mesentricos y en las extremidades. Estos bypass se pueden hacer hacia las tibiales distales, hacia la arteria pdea, y hacia la a. perona, esta ltima de difcil acceso, la va posterior es buena para encontrarla. o Bypass distales

Q UIRRGICO

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO


Precoces: - Hemorragia - Trombosis: Si es muy precoz indica falla tcnica en anastomosis. - Infeccin: en prtesis, por eso es mejor usar una vena. Tardas: - Pseudoaneurisma: En algn punto qued sangrando, formando una cavidad con un hematoma pulstil o pseudoaneurisma. - Trombosis - Infeccin tarda

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INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL


Los primeros datos acerca de la patologa de las venas aparecen en el Papiro de Ebers egipcio y se sabe que Galeno y Celso ya intentaron tratar las vrices. Ambroise Par, en el siglo XVI, relacion las vrices con el embarazo y Richard Weissmann intent tratarlas mediante compresin, as que ustedes pueden ver que la idea de las vendas elsticas es ms bien antigua. EN el siglo XIX ya comienza a haber inters en tratarlas mediante ciruga, pero para ello se requera anestesia y mientras no hubo anestesia no se poda realizar, recordemos que la aplicacin e medicina de la anestesia es muy tarda. Fueron los dentistas los primeros que usaron la anestesia, que era en esa poca el xido Nitroso. Hay zonas del mundo que tienen muy pocas vrices y otras que tienen muchsimas, esto se atribuye a la gentica, a la dieta o a la actividad fsica. En Gales, por ejemplo, hay una incidencia altsima en hombres y en mujeres. En cambio, en Nueva Guinea es muy baja y se relaciona con la mayor actividad fsica y el estilo de vida natural.

ANATOMA

Cules son las venas de la extremidad inferior que nos preocupan: la Safena Interna, que desemboca en la femoral mediante el cayado de la Safena, y la Safena externa o menor, que desemboca en la vena popltea. Adems tenemos el sistema profundo, concomitante de las arterias, y otro sistema menos conocido que es el de las perforantes, que comunican el sistema superficial con el profundo. Estas perforantes o comunicantes dan una patologa diferente.

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de las vrices aumenta con la edad. A los sesenta-setenta aos no hay nadie que no tenga vrices reticulares o telangiectasias, ya que hay un problema de la conformacin del tejido y el peso de todas las cargas de la vida, embarazo, sobrepeso, trabajo de pie, que influyen.

PATOLOGA

A qu se llama vrice: tiene que haber tortuosidad y dilatacin permanente de la vena. La ms clsica es la vrice troncular, de las tributarias del sistema de las venas safenas, pero tambin las hay reticulares y telangiectasias. Podemos dividirlas segn el origen en primarias, que la gente las tiene desde nios, asociadas a una insuficiencia valvular congnita y debutan con vrices de forma muy precoz. Y las secundarias, que son consecuencia de otra patologa. Si uno diagnostica a los enfermos con insuficiencia valvular congnita a temprana edad, se les puede tratar con vendas elsticas y recomendarles que no suban de peso. Cuando se diagnostican muy tarde, estos pacientes suelen operarse muchas veces, pero su insuficiencia valvular es profunda tambin, as que no hay forma de sanarlos y el paciente tiene que aprender a vivir con este problema. Cmo diferenciamos entre vrices primarias y secundarias? En las primarias, los antecedentes familiares son claros y el cuadro es muy poco sintomtico en relacin a las secundarias, por ejemplo, a un sndrome postflebtico. Los factores asociados a las vrices son: El sexo femenino, la edad avanzada, la etnia, como vimos antes, en Inglaterra y Europa hay enorme cantidad. A mayor estatura y peso, mayor probabilidad de desarrollar vrices. Se han observado insuficiencias valvulares en personas obesas mrbidas que mejoran

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cuando el paciente recupera su peso normal. Es tal el impacto de la obesidad sobre la presin venosa. Y desde luego, el embarazo es muy importante. La dieta con bajo contenido en fibra diettica parece ser factor de riesgo, lo que explicara el caso de Nueva Guinea en que hay un altsimo consumo de fibra. Las personas que trabajan muchas horas de pie, por ejemplo, vendedoras de locales, deben usar vendas de compresin elsticas para trabajar. Ahora, no se sabe exactamente cmo se producen las vrices y seguramente se trata de un trastorno multifactorial, pero se sabe que a veces aparecen daos espontneos de las vlvulas y fibrosis de los velos valvulares en segmentos especficos de las venas, dilataciones del anillo en que est implantada la vlvula, a modo de nido de paloma, que es de una delicadeza enorme y que sin embargo tiene un gran poder de contencin. Se ha observado, por otro lado, que las clulas musculares de la pared de la vena sufren apoptosis ms rpidamente que las del resto del organismo. O sea, hay una programacin gentica alterada. Por qu consulta el paciente? La mujer consulta por esttica y el hombre, normalmente cuando ya es muy sintomtico, se queja de cansancio, de edema vespertino, prurito, calambres frecuentes y sensaciones tipo parestesias. Pueden tener eccema varicoso. Uno puede clasificar, por supuesto, los tipos de vrices desde los ms leves a donde ya hay compromiso de la piel y lceras.

ETIOPATOGENIA

El mecanismo etiopatognico ms importante es la hipertensin venosa. En una persona normal, al estar de pie, la presin venosa que es proporcional a la altura suele ir de 120-130 mm Hg. Cuando se pone en movimiento, hay una cada brusca de la presin venosa, la Cada Ambulatoria, en que disminuye en un 70% la presin venosa por efecto de la bomba muscular. Esto no ocurre en personas que padecen de falla valvular troncular y este mecanismo est mucho ms alterado en personas con sndrome posflebtico, por lo que tienen hipertensin venosa al estar de pie y al caminar. La manera de solucionar esto sera reducir la hipertensin venosa. Eso es lo que, tambin, daa la piel y produce el edema. Y eso es lo que persigue el medio teraputico. Existen vrices relacionadas a insuficiencia de las venas plvicas, secundarias a mltiples embarazos y que implican una insuficiencia venosa muy importante, en las que el origen no se encuentra en el sistema de las safenas sino en venas de los rganos genitales y las vsceras plvicas, como las ovricas o las venas obturatrices. Los patterns de insuficiencia pueden ser nicamente del sistema safeno, del sistema profundo o de ambos. Si tenemos insuficiencia superficial, por alguna parte tiene que volver al sistema profundo. Si ocurre a travs de perforantes insuficientes o por reentrada, las perforantes tienen una direccin desde la piel hacia la profundidad, pero la perforante insuficiente permite la re-entrada al sistema safeno desde la profundidad. Una vrice inicial puede apenas palparse o verse al presionar la vena sobre la piel. Cuando ya se encuentra ms avanzada, pueden observarse dilataciones saculares, tortuosidades, etc. Y ya cuando comienzan a existir trastornos trficos de la piel, pueden observarse lceras o cicatrices plidas de ulceraciones anteriores. Un grado mucho ms avanzado presenta lceras extensas, atrofia de la piel y rigideces articulares, porque se cicatrizan las venas en torno a las articulaciones, lo que empeora el cuadro, dado que el movimiento (el corazn perifrico) de los miembros inferiores tiende a aliviarlo. Una persona con buena musculatura de la pantorrilla tiene muchas ms posibilidades de mejorar que una persona con musculatura dbil. De ah que los pacientes que tienen vrices deben ejercitarse, eso s, utilizando las vendas elsticas, porque con el ejercicio las vrices tienden a aumentar. Una venda elstica debe considerar siempre el pie, pues una trombosis venosa podra comenzar en el pie si uno provoca un xtasis venoso. Cmo se examina al enfermo de vrices? Debe examinarse al paciente de pie, descubiertas las dos piernas y la cintura. Debe examinarse al paciente de forma completa y nunca olvidar los pies. Deben compararse ambas extremidades, si hay edema, asimetras, etc. Debe examinarse al paciente de pie y acostado. Uno puede ubicarse, si es una safena externa, una interna la insuficiente, si se trata de las perforantes, a veces se palpa el anillo de la fascia por el cual entra la vena.

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Deben palparse las masas musculares. La gente que no est entrenada tiene muy laxas las masas musculares de los gastrocnemios. Hay pruebas funcionales que cada vez se hacen menos. Lo que pasa es que los exmenes de imgenes han barrido con todas las tcnicas semiolgicas (Trendelemburg, Schwarz, etc.) y se han convertido en exmenes funcionales. El Eco-Doppler venoso ha barrido con todo el laboratorio antiguo, las pletismografas para detectar las TVP. Los norteamericanos conservan todos estos aparatos, porque de repente los utilizan para protocolos de investigacin que requieren este tipo de aparatos. La prueba de Trendelemburg consista en acostar al paciente y levantar la a para vaciar la vrice. Se ligaba en la ingle el cayado de la safena interna. Luego, el paciente se pone de pie y si la vrice no se llena, la insuficiencia se hallaba en el cayado de la safena interna. Pero si la vrice se llena de todas formas, indicara insuficiencia de comunicantes. Si se empiezan a llenar paquetes varicosos en la cara posterior, tendramos insuficiencia de la Safena externa o corta, que se comporta como una comunicante. Se repite la prueba y entonces, con el dedo, se comprime el cayado de la safena corta a nivel de la fosa popltea con el dedo. El Eco-Doppler, la mquina que ha desechado todas las maniobras semiolgicas, es sin embargo muy dependiente del operador. Debe ser bien hecho, con maniobras que aumenten el flujo, revisando todos los troncos venosos, las venas comunicantes y perforantes. El radilogo debe considerar si las perforantes son insuficientes de dos sentidos, etc.

TRATAMIENTO

Las vrices se tratan con baja de peso, utilizacin de vendas elsticas, ejercicio fsico moderado y evitando usar prendas apretadas. En la gente que usa fajas, comprimen las venas de la pared abdominal y eso hace psimo, pues todos los sistemas de drenaje pasan por el retroperitoneo. En Europa, es muy utilizada la escleroterapia, y nosotros hemos ido aprendiendo de ellos. Incluso grandes paquetes varicosos, o las safenas pueden esclerosarse con este tratamiento, con morbilidades muy bajas. Personalmente considero que es muy buena como complemento de la ciruga. Si uno tiene un paciente con muchas vrices, puede operarse la safena y cerrarse las menores mediante escleroterapia, lo que estticamente se ve muy bien y que tienen un pronstico a largo plazo excelente. La escleroterapia sola recidiva indefectiblemente, pues quedan abiertos los cayados y las colaterales. Hoy existe tambin la termo-abrasin por lser y radiofrecuencia. El lser es algo ms peligroso porque las temperaturas son muy altas y al daarse el endotelio puede causarse una trombosis venosa profunda. Si no se liga el tronco a tratar el trombo puede desprenderse y penetrar el sistema venoso profundo. La tendencia, hoy en da, es utilizar la tcnica quirrgica lo menos posible, la ligadura o la extraccin de la vena, pero hay que recordar que las tcnicas de termo-abrasin o esclerosis tienen sus riesgos. Las empresas que venden estos aparatos ofrecen datos de riesgos totalmente diferentes a los que entregan las universidades que los testean. Actualmente, la ciruga, con ligadura, extraccin de la vena varicosa con catter o combinaciones, aunado a las tcnicas de esclerosis dan muy buenos resultados. Imagen: La ciruga para extraer una vena varicosa consiste en realizar una pequea incisin en la piel que circunde ambos extremos de la vena afectada, ligar los extremos y mediante un catter introducido en la vena, retirarla por traccin.

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INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA


Es conveniente que tengan claro que una insuficiencia venosa superficial, poco compleja, puede ser una vrice que obedece a una insuficiencia venosa profunda. La Insuficiencia Venosa Crnica es la hipertensin venosa sostenida en el miembro inferior, resultado de un inadecuado drenaje. Es causado por obstruccin del drenaje o por incompetencia valvular, o por ambas. Sabemos que de las TVP recanalizan la mayora, al ao ms o menos han recanalizado casi todas, pero no recanalizan perfectamente, es decir, se produce un laberinto en medio de los restos del trombo, con mltiples lmenes que, si bien permiten el paso de sangre, crean una resistencia tremenda al flujo. Y algunos, los menos, no recanalizan nunca. De ah que se hayan diseado tcnicas especiales para este tipo de pacientes, que son muy sintomticos. Sabemos que el 15% de la poblacin adulta padece de vrices, un 5% presenta insuficiencia venosa crnica y un 1% presenta lceras venosas crnicas. Se gasta mucho dinero a causa de esta enfermedad, puesto que la gente que tiene lceras crnicas, abiertas, infectadas, queda con licencia y a veces licencias largusimas. Y se trata de un problema social, dado que cada paciente requiere de apoyo familiar y de cuidados. Este problema inicia como una trombosis venosa profunda a causa de una insuficiencia valvular crnica, siendo el gran peligro que se desprenda y cause un TEP. Cerca del 10% sufre TEP clnico, pero porcentajes mucho mayores hacen TEP menores, subclnicos. Habitualmente hay problemas en las venas de la extremidad inferior, pero estos pacientes pueden presentar trombosis del miembro superior, mucho ms raras y a la vez ms difciles de tratar y que no se sospechan a tiempo. Recordemos que las venas perforantes, que comunican el sistema profundo con el superficial, al obstruirse pueden generar eccemas o alteraciones de la piel y del subcutneo localizadas, que las presenta un dermatlogo como lesiones recidivantes, y que al estudiar e sistema venoso del paciente se descubre insuficiencia de las perforantes an cuando el sistema profundo se encuentre indemne. Los hechos etiopatognicos claves son la hipertensin venosa, con stasis venoso y atrapamiento de leucocitos, que se activan y que desencadenan un proceso inflamatorio lesivo en la regin afectada. Muchos pacientes que sufren este tipo de enfermedad son tratados con antibiticos por el florido cuadro inflamatorio que muestran, pero esto es debido a la activacin de los leucocitos atrapados en la vena, la liberacin de factores de inflamacin y as alteraciones de la pared del vaso y los tejidos circundantes. Estos casos deben estudiarse mediante el sistema Doppler, y cuando vamos a realizar un procedimiento, es el nico caso en que hacemos flebografa ascendente y descendente, dado que la misma puede desencadenar una TVP. Podemos ver pacientes con diferentes grados, con mnima sintomatologa, otros con eccema, despus con dermatoesclerosis, lipoesclerosis y por ltimo aquellos con lesiones ulceradas avanzadas o cuadros postflebticos floridos y cicatrices de lceras anteriores. Qu pasa con una persona que tiene una trombosis venosa importante? Si realizamos el seguimiento en el tiempo, la mayora termina haciendo un sndrome postflebtico. A los 5 aos, el 45% tiene edema y vrices secundarias. A los 10 aos, el 72% tiene edema y un 52% ya han tenido lceras, la gran mayora tiene sntomas. Estos enfermos deben ser cuidados toda la vida, ya que quien padece una trombosis venosa extensa va a quedar con secuelas de por vida y de por vida tiene que cuidarse. No hay tratamiento curativo, actualmente, ya que habra que cambiar el sistema profundo. Slo hay tratamientos paliativos. Al inicio del cuadro, vemos los primeros signos: edema, alteraciones del color de la piel con hiperpigmentacin por la hemosiderina, tpicos del sndrome postflebtico. A ese paciente debe recomendrsele que use vendas de compresin elstica y debe ser estudiado, pues puede que tenga sectores que no se ha recanalizado y puede realizarse ciruga de drenaje venoso o recanalizar quirrgicamente. En etapas ms avanzadas, la piel es muy frgil y lesiones muy pequeas inician una lcera. El organismo intenta compensar, en ciertos casos, desarrollando colaterales venosas cuando falta uno de los sistemas de drenaje. Observando cambios vasculares, como aquellos en que se desarrolla una

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vena desde una femoral al otro lado, naci la idea del puente fmoro-femoral, que se utiliza hoy en ciruga vascular, la Operacin de Palman. El tratamiento de este paciente radica, primero, en cuidado de la piel, bajar de peso, ejercicio, no estar mucho de pie en lo posible, tratar el eccema, esta dermatitis provocada por la hipertensin venosa, y compresin con venda elstica. Estos pacientes requerirn una compresin mayor que los que padecen una insuficiencia venosa superficial ms sencilla. Ahora, se han tratado de reparar vlvulas insuficientes en la insuficiencia congnita, en que se dilata el anillo valvular. Mediante microciruga se intentan acercar los velos valvulares y en ciertos casos ha demostrado ser funcional, pero no han podido repetirse con xito. Esto no puede realizarse en sndromes post-flebticos dado que la vlvula queda reducida a una cicatriz muy pequea. Lo otro que se ha intentado, es la transposicin con venas valvuladas (venas axilares, por ejemplo), basta un par de vlvulas buenas para que se reduzca la presin y mejoren los sntomas. Si mediante la utilizacin de clulas madres a futuro podemos conseguir venas, quiz pueda realizarse esta transposicin a gran escala. O puede derivarse una vena enferma a un segmento venoso que s tenga vlvulas funcionales y as se deriva el drenaje a un vaso sano. En cuanto a las ulceraciones, a veces los pacientes llegan con exposiciones seas, que requieren injertos y vendajes, adems de educacin del enfermo. En una lcera crnica, puede desarrollarse un carcinoma escamoso de la piel, en que el proceso reparativo es tan crnico que las clulas de la piel en torno a la herida degeneran y se tornan cancerosas. Se observan bordes mamelonados y la lcera adquiere un aspecto distinto. Ese tipo de lceras no cura. A veces tenemos lceras mixtas, tanto isqumicas como venosas, en que se ana la insuficiencia arterial con la venosa y deben palparse los pulsos. La Insuficiencia Venosa Crnica es uno de los cuadros de ms frecuente consulta, tanto para el mdico general como para el cirujano vascular. Se presenta en personas econmicamente activas, bastante frecuente y de acuerdo a la gravedad del cuadro genera grados variables de discapacidad. La principal causa es el sndrome post-flebtico y la prevencin de ste y de la TVP es de vital importancia. En este campo, de la patologa venosa, hacen falta muchos recursos y mucho conocimiento, abierto a las generaciones futuras para encontrar nuevos tratamientos.

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Esto del trauma vascular es muy antiguo. Histricamente hay muchos antecedentes, sobre todo en lo que tiene que ver con las heridas de batalla donde la mortalidad era impresionante; por ejemplo cuando haba compromiso de arterias mayores o cavidades como la peritoneal o ruptura de viseras la mortalidad era casi absoluta, solo se salvaban los hombres que tenan lesiones en las extremidades. Hay registro de que ya en siglo II se hacan ligaduras de vasos arteriales para control vascular y lo ms probable es que mucho antes tambin se utilizaran otras tcnicas. Galeno entre el ao 129 y 199 despus de Cristo edit varios libros en donde qued constancia de la realizacin de ligaduras y cauterios de los vasos y durante mucho tiempo fue lo nico que se hizo debido a la gran autoridad que ejerca Galeno en el mundo ilustrado. Pasaron alrededor de diez siglos en los que no se avanz casi nada en ste mbito, hasta el siglo 13 hubo un muy escaso progreso. Se hacan amputaciones, se usaba aceite de. y el cauterio y ah por primera vez se empez a hacer ligaduras ya que antes debido a la poca informacin que se tena acerca de la limpieza de heridas estas se infectaban, estallaban las ligaduras y los enfermos se moran por lo que estaba prohibido. Cuando empezaron a aprender algo de las limpiezas de las heridas, se comenz a utilizar este tipo de tcnica y empezaron a usar apsitos en las heridas. En el siglo XVI en una batalla se les acab el aceite y los cauterios y ah empezaron a usar ligaduras y apsitos. El primer registro de reparacin de una arteria es de 1759, donde se realiz la reparacin de una arteria radial durante una flebotoma. Los cirujanos de la poca eran sangradores, hacan muchas flebotomas (cortes en las venas para sangrar a la gente) porque se consideraba una muy buena medida teraputica y un da por error cortaron la arteria radial lo que por supuesto caus una gran hemorragia y la tuvieron que reparar usando un mtodo que usaban los que hacan castracin de animales que tenan un sistema con un hilito y aguja para aproximar el vaso y cohibir la hemorragia. La primera arteria reparada fue en 1896 por Murphy, la primera sutura circular de una arteria en humanos, pero ya en ese entonces exista gente que tena una actitud de investigacin y as fue como Carrel hizo ciruga experimental: hizo las primeras anastomosis de vasos pequeos lo que abri el camino haca los reimplantes, las suturas y la microciruga. Hasta hace poco se pensaba que las primeras reparaciones en tiempo de guerra se haban hecho en Corea, pero en realidad ya se haban realizado antes y lamentablemente no se conocan esas publicaciones. Se haban realizado en la guerra de los arcanes (creo) en 1913- 1914. Subotich report 185 reparaciones vasculares directas en que incluso hizo injertos venosos, pero lo public en una revista de muy escasa circulacin por lo que no fue masificado. Luego esta experiencia se duplic en los aos cincuenta en Corea. En la primera guerra mundial e incluso en principios de la segunda la ligadura de vasos importantes en las extremidades significaba casi un 50% de amputaciones. En Corea (1950-1953) se empezaron a reparar los vasos usando un traslado rpido de los pacientes a un hospital cercano al frente, los MASH. Ellos fueron los que dieron las bases del manejo adecuado en trauma de hospital con el aseo quirrgico y el empleo de clamp. Antes usaban pinzan y las arterias se trombosaban porque la gente era hbil, la p a la que sometan el endotelio era tan alta que se lesionaba y finalmente se trombosaban, hasta que hubo que fabricar clamp con una presin adecuada para que cohibiera la hemorragia y no daara el endotelio y entonces se pudo hacer revascularizaciones con injertos que ya haba hecho Subotich casi 30 aos antes. Luego en Vietnam se reproduce lo que se hizo en Corea donde las amputaciones se redujeron a un 13% a pesar de que se empezaron a usar armas ms potentes con proyectiles de alta velocidad que produce dao de cavitacin agregado. La incidencia en nuestro medio no est claramente estudiada. Se sabe que aumenta a medida que aumenta la poblacin, con un aumento del trfico, con aumento de la complejidad de los trabajos y de la violencia urbana.

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CLASIFICACIN
Trauma penetrantes: son cerca del 90% Trauma contuso: son menos en cantidad pero ms graves ya que generalmente van asociados a otras lesiones como TEC, fracturas mltiples y lesin de vscera hueca. En Temuco tenemos menos armas de alta velocidad por lo que la mayora son heridas por arma blanca, donde la distribucin de lesin ms frecuente es cabeza, boca, cuello y extremidades superiores e inferiores -

TIPOS DE LESIONES

1. Laceraciones: El pual puede penetrar hasta el vaso. Estas lesiones sobre todo cuando son longitudinales sangran mucho porque no permiten al vaso retraerse. 2. Transeccin: Esta lesin que es una lesin completa muchas veces sangra mucho inicialmente y despus no sangra por retraccin elstica de los vasos. 3. Contusin que provoque trombosis 4. Contusin con un verdadero aneurisma porque tiene esta dilatacin que daa toda las capas de la arteria. 5. Falso aneurisma (pulstil) 6. Fstula arterio-venosa por pual: Su semiologa en extremidades se caracteriza por la presencia de soplo y dilatacin de la red venosa que incluso a veces laten. 7. Compresiones externas. Lo que hace un proyectil de alta velocidad es que crea una cavitacin, un desplazamiento de estructuras, fracturas de huesos, lesiona a distancia los vasos, es un desastre. Hay que evaluar clnicamente para hacer un buen diagnstico. El manejo puede ser quirrgico o no quirrgico

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO E VALUACIN CLNICA

Signos evidentes de lesin vascular: - Hemorragia activa - Presencia de extremidad isqumica posterior a traumatismo, pueden aparecer las seis P igual que en una oclusin aguda emblica. - Ausencia de pulsos distales - Soplo o frmito: Por fstula arterio-venosa o por pseudoaneurisma - Hematoma pulstil o hematoma expansivo

Signos sugerentes de lesin vascular - Hematoma que se estabilice, ya que indica que el paciente en algn momento sangr y requiere una explicacin. - Paresia o parestesia. - Hipotensin o shock inexplicable luego se sufrir un traumatismo (una lesin de pelvis puede sangrar mucho sin sangrar externamente) - Historia de hemorragia: Es importante averiguar el grado de energa que estuvo implicado, la velocidad de los mviles, si el paciente sangro o no sangr. El paciente con signos evidentes de sangrado debe ser explorado quirrgicamente sin demora. Hay pacientes que vienen sangrando, entonces hay que estabilizarlos, controlar la va area, clasificarlos y se van a pabelln donde se siguen evaluando y controlando la hemorragia para no perder al enfermo.

TRASLADO

- ABC del trauma - Mantener la compresin: Siempre mantener la compresin directa, aunque a veces se hace difcil por la complejidad de la lesin donde a pesar de ejercer presin sta no es transmitida hasta el rea propiamente vascular. - Va venosa de grueso calibre para aportar volumen: Hay que tener cuidado de no excederse, slo aportar volumen hasta que se estabilice, porque de lo contrario se diluyen los elementos de la coagulacin 123

y el enfermo sangra o se le aumenta la presin en una condicin donde la hemostasia no est controlada. La poltica es ser cauto en eso, mantener en una discreta hipotensin controlada. Obviamente si est en Shock siempre tratar. - Avisar del traslado al centro donde se enva. - El traslado debe ser en ambulancia, con monitoreo bsico y con el aporte de volumen. - NO usar vasoconstrictor, se us algn tiempo para manejar las presiones de los pacientes pero provoc muchas insuficiencias renales. - Implementar el traslado con personal responsable, que est consciente de si est o no comprimiendo la lesin. Al llegar al servicio de Urgencia se cambia por otra persona de la asistencia pblica que sigue comprimiendo de modo de evitar cualquier prdida de sangre, sta persona posteriormente va a pabelln, se anestesia al paciente, se hace un campo y slo se deja de comprimir cuando se tiene control proximal y distal de la lesin, de lo contrario se puede perder demasiada sangre. Si no se traslada adecuadamente probablemente terminan con gangrena de la extremidad por lo que hay que saber actuar. - Actualmente se recomiendan torniquetes, pero no se confundan porque se han ocupado en el capo de batalla cuando est bien organizado el control, la observacin y el traslado de esos pacientes, pero es aplicado slo al rea militar, en el rea civil rara vez es utilizado, tal vez en una amputacin completa se justificara un torniquete controlador pero generalmente basta con la compresin. Cohibir la hemorragia con compresin y evitar el uso de torniquete. Muchas veces vemos llegar torniquetes en el antebrazo para lesiones de mueca, en intentos de suicido, lo que no es muy bueno porque los vasos van en el espacio interseo protegido por los huesos por lo que no se produce una buena compresin, lo que vemos es que se produce una congestin venosa y mayor sangramiento. De ponerlo habra que ponerlo en el brazo donde se puede comprimir contra el hueso. - No explorar la profundidad de una lesin en una sala de exmenes ni en ningn lugar donde no se tengan las condiciones para controlar el problema porque se puede producir una hemorragia y no tener como cohibirla, por lo que el paciente se puede morir sin nisiquiera haber podido ser atendido. Hace un tiempo lleg un paciente que tena un aumento de volumen en la zona escapular con cierto enrojecimiento, pensaron que era una coleccin, un absceso, as que lo drenaron en la guardia y comenz a sangrar, partieron con el paciente al pabelln y lo trataron de controlar por la espalda donde no haba acceso a nada, lo que haba pasado es que varios meses antes tuvo una cada de caballo y se lux un hombro, adems tena pulso, lo que tena era una pseudoaneurisma de la A. subescapular, no haba como controlarlo por la espalda, lo que haba que hacer era seccionarlo por delante y tener control por la a. axilar. - En pacientes estables, sin hemorragia activa o en quimio? disponer de tiempo necesario para describir la anatoma de las lesiones y otras posibles lesiones asociadas, incluso hay pacientes que dan tiempo de hacer un estudio arteriogrfico. En la asistencia pblica de concepcin lleg un joven con un aumento de volumen de la cara interna del muslo, pareca un absceso, entonces le dijeron al interno que lo drenara, en el momento del drenaje lo dejaron slo y al hacer la incisin empez a salir un chorro de sangre que lleg al techo; fue a pedir ayuda y a los 3 o 4 minutos encontraron al joven con paro cardiaco y no lo recuperaron, era un pseudoaneurisma de la femoral. Lo que habra que haber hecho era poner la mano, comprimir!!! En ausencia de hallazgos clnicos objetivos como disminucin de pulso, hematoma o dficit neurolgico la arteriografa solo demuestra lesiones en un 6- 9 % de las lesiones y son lesiones muchas veces menores. O sea un buen examen fsico, palpar los pulsos excluye una enorme cantidad de lesiones, as que hay que hacer un buen examen e historia. En el trauma penetrante la asociacin de dficit de pulso y un ndice tobillo-brazo menor de 1 son los nicos predictores significativos de dao arterial mayor. 124

La sensibilidad del ndice tobillo brazo es mayor al noventa y tanto %. Las lesiones en traumas contusos son difciles de diagnosticar, sigue ocurriendo en nuestro medio, sobretodo en lesiones de rodilla, como en las luxofracturas donde hay una asociacin de lesiones de la arteria popltea y que debido a un mal diagnstico cerca de un 15-20% de esos enfermos terminan en amputacin. Esto se debe a que asociado a esto son pacientes politraumatizados y en la urgencia se da prioridad a otras cosas y al da siguiente se empiezan a dar cuenta de que haba lesin vascular y muchas veces se pierden extremidades en pacientes jvenes. Cuando hay duda se necesita una imagen para descartar y en los centros de trauma ms modernos ante la duda se exige hacer una imagen, una arteriografa o un eco doppler para descartar lesin de la popltea. Hay clsicamente lesiones seas que se pueden asociar a lesiones vasculares: - Sobre todo con impacto de alta energa como son las fracturas de clavcula o primera costilla con cinturn de seguridad nos estn diciendo que chocaron a alta velocidad y ah se pueden dar lesiones incluso de la Aorta. - Las fracturas supracondleas del hmero se asocian a lesin vascular y neurolgica - Dislocacin de la rodilla asociado a lesin de la popltea, generalmente cuando hay fractura de platillos tibiales los movimientos y elongaciones son enormes, lo que facilita el dao vascular.

ARTERIOGRAFA

Cundo se hace en un traumatismo vascular de EEII? Para empezar hay que tener estabilizado al paciente. Se realiza la arteriografa cuando: - Trauma cerrado con o sin fracturas asociado a dficit de pulso. - Luxofracturas de rodilla y codo asociado a dficit de pulso. - Trauma masivo de tejidos blandos por trauma cerrado. - Trauma por arma de fuego de carga mltiple (un escopetazo, perdigones). - Para la evaluacin intra y postoperatoria de la lesin corregida. Dao de baja velocidad. Circulacin distal intacta. No hay hemorragia activa, hay tiempo para estudiarlo Pequeos defectos de la ntima que no comprometan flujo. Pequeos pseudoaneurismas: Se ha visto que los de menos de 5mm la mayora se trombosan solos. Flat de la ntima adherido, cuando estn bien adheridos porque cuando estn contrarios al flujo generalmente las arterias se disecan y el problema se trasforma en algo mayor La sutura lateral: El problema de la sutura lateral es que puede producir un poco de estrechamiento de los vasos. Anastomosis termino-terminales, si se puede liberar arteria y no queda tensin, sino hay que intercalar un trozo de vena invertida. Reparaciones con parche de vena (cuando se pierde parte de la pared). Interposicin de injertos venosos. Cuando no hay vena y son vasos de gran calibre no hay otra opcin que usar prtesis a pesar de que el riesgo de infeccin aumenta bastante. Adems a veces las lesiones estn altamente contaminadas y cuando ocurre la infeccin la mortalidad es muy alta.
PUEDEN HACER ?

MANEJO NO QUIRRGICO
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Q U LESIONES SE PUEDEN OBSERVAR ?


-

Q U REPARACIONES SE
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COMPLICACIONES
Agudas o Hemorragia. o Trombosis de las reparaciones. o Infeccin del sitio operatorio. Todo esto significa problemas, nuevas intervenciones y no todos los pacientes sobreviven. Tardas o Pseudoaneurismas en la lnea de sutura. o Fstulas arterio-venosas. o Trombosis retardada. o Isquemia. o Compromiso neurolgico a causa del traumatismo, causalgia, distrofia simptica..?

IMGENES

- Paciente con antecedente de herida penetrante en la regin supraclavicular: llama la atencin el desarrollo de la red venosa, y que estas venas tenan pulso: Fstula arteriovenosa subclavia. Ahora con los procedimientos endovasculares se pueden solucionar algunos casos con stent cubiertos lo que disminuye mucho problemas tcnicos. - Pseudoaneurismas: pueden ser pequeitos o gigantes. - Lesin vascular: A veces se puede producir trombosis de la arteria sin lesionarla; esos casos cuando ya se han esterilizados y se pueden estudiar uno ya sabe donde est la oclusin, si no tiene la imagen va a tener serias dificultades. - Lesin de la a. femoral por arma de fuego: presentaba aumento de volumen probablemente un hematoma o un psuedoaneurisma. cmo se explora? Hay que controlar los vasos proximales y distales porque si uno se mete al foco, sangra. Tena una lesin de la a. femoral superficial que se repar con un segmento de vena y una lesin de la vena que se repar con un parche venoso, siempre que se pueda se tienen que reparar las venas de lo contrario de produce mucho edema y la permeabilidad de las arteria que uno repara mejora cuando uno tiene las venas reparadas. - Trabajador agrcola que andaba cortando pinos, la mquina se le solt y estaba solo, camin como 5 horas hasta llegar al centro asistencial cmo pudo caminar? La seccin completa de prcticamente todos los vasos importantes, a. braquial, vena baslica y ceflica se retrajeron y sangr poco, sin hacerse compresin ni nada. Se lesion tambin el nervio mediano y radial, menos el nervio cubital. Se repar todo lo que se pudo y se recuper casi completamente desde el punto de vista muscular, vascular y nervioso porque lo ms difcil de recuperar es la inervacin cubital y l tena el nervio intacto, de hecho volvi a trabajar. - Hombre que trabajaba en un aserradero, se cort la mano con una sierra circular. Primero hay que estabilizar, aseo distal, proximal. Se comienza con estabilizacin sea, reparacin de vasos, de tendones y piel. Nos encontramos que el pulgar estaba bastante daado, haba dao de vasos, tendones y desgarro porque ese tipo de sierra no son fina y cortan muy mal. Hay que estabilizar la fractura con tutor externo por lo que en el equipo debe haber un traumatlogo, adems se controla con un sensor de oxgeno para ver que tenga una vascularizacin permanente y nos permite saber tempranamente si hay problema de trombosis en los vasos. A los meses hubo que amputarle el pulgar ya que se necros debido a daos mltiples en los vasos, perdi todo el torso de la mano y tuvo que cubrirse con un colgajo. A los tres meses vuelve al trabajo y tiene flexin y sensibilidad de sus cuatro dedos. Se le propuso fabricarle un pulgar con transposicin del ortejo mayor pero no acept.

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DR. MARCELO LAGOS FERRADA

ETIOLOGIA
La incidencia del trauma vascular ha aumentado paralelamente con el progreso de la humanidad. Transporte de alta velocidad, confrontaciones militares, violencia urbana y procedimientos diagnsticos y teraputicos de carcter invasor. Muchas de las heridas vasculares de la cabeza, cuello y torso son inmediatamente letales. La mayora presentan heridas en las extremidades.

H ERIDAS PENETRANTES
Por arma de fuego, cuya severidad depende de la velocidad del proyectil. Militares de alta velocidad. Civiles de baja velocidad. Heridas penetrantes producidas por arma blanca o por fragmentos de vidrios y metal. En estos casos las lesiones tienden a ser ntidas, lo cual facilita el reparo vascular. En el trauma de las extremidades, los fragmentos seos pueden producir lesiones penetrantes de los vasos, de mayor severidad debido a que los desgarran. Este tipo de lesiones es ms frecuente en las extremidades inferiores.

H ERIDAS NO PENETRANTES
Menos frecuente pero su pronstico es ms serio, diagnstico tiende a ser tardo. Se produce cuando un vaso es comprimido contra una estructura sea o cuando un hueso fracturado comprime, sin romperlo. Tambin es ms frecuente en las extremidades inferiores.
IATROGNICAS

L ESIONES

En procedimientos como la arteriografa; En ciruga para hernias de disco pueden lesionarse los vasos ilacos; Punciones femorales en nios pueden llevar a trombosis por dao de la ntima. En nuestro medio las lesiones vasculares son ms frecuentes en hombres en la tercera dcada de la vida.

TIPOS DE LESIN

Dependiendo del agente injuriante y de la intensidad del trauma, pueden producirse varios tipos de lesiones, siendo las ms frecuentes las laceraciones y las transecciones:

L ESIONES P ENETRANTES

Laceracin: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso, con mayor o menor prdida de substancia dependiendo de las circunstancias de la lesin. Se observa en heridas por bala, arma blanca, vidrios, fragmentos metlicos o por esquirlas seas. Transeccin: es la prdida completa de la continuidad de un vaso. Se produce por mecanismos similares a la lesin anterior. Perforacin: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeo calibre, como perdigones. Fstula arterio-venosa: cuando el mecanismo de la lesin compromete tanto la arteria como la vena paralela a ella y no se hace el reparo vascular inmediato. Aneurismas falsos: llamados tambin seudoaneurismas. Ocasionalmente se forma alrededor de uno de estos hematomas una cpsula fibrosa y con el transcurso del tiempo hay adems licuefaccin de los cogulos de este hematoma.

L ESIONES N O P ENETRANTES

Espasmo segmentario: es una vasoconstriccin refleja, segmentaria y reversible producida por un trauma menor. 127

Lesin de la ntima: Traumas ms severos que no alcanzan a romper toda la pared de un vaso pueden originar disrupcin de la ntima. En la ciruga el aspecto externo del vaso es normal, excepto por una decoloracin azulosa en el sitio correspondiente a la diseccin de la ntima.

SNDROME DE COMPARTIMIENTO
Es el conjunto de signos y sntomas que se producen cuando aumenta la presin dentro de un compartimiento muscular. El aumento de presin es debido a edema. En la pierna existen tres compartimientos: Msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y Compartimiento anterior extensor largo del hlux Compartimiento lateral Compartimiento posterior profundo Compartimiento posterior superficial Msculos peroneos Msculos tibial posterior y flexores de los dedos Sleos y gastrocnemios

Inicialmente impide el drenaje venoso y, finalmente, impide tambin el flujo arterial. Isquemia tisular que genera ms edema, cerrndose as un grave crculo vicioso Se produce necrosis de las estructuras musculares y nerviosas, con severas secuelas tardas: o dficit funcional, o contractura o deformidad de la extremidad comprometida. El sndrome se presenta especialmente asociado a fracturas supracondleas del hmero, en lesiones combinadas de arteria y vena popltea y cuando la lesin vascular se acompaa de compromiso severo de tejidos blandos.

CUADRO CLNICO
Los pacientes con lesiones vasculares se presentan en formas diversas: Asociadas a trauma sistmico severo Asociadas a fracturas de extremidades nico sistema comprometido, como en el caso de una herida por cuchillo Presentarse sin manifestacin clnica mayor En nuestro medio la hemorragia y el hematoma son los signos ms frecuentes.

H EMORRAGIA
Es la forma clsica de presentacin de las lesiones vasculares. Se asocia con shock en el 50% de los casos. Cada tensional muy severa, puede desaparecer el sangrado, reapareciendo cuando se restablece la presin arterial. Lesin vascular es parcial, sangrado continuo porque la parte intacta del vaso impide que se retraiga y se cierre. Lesin completa, el vaso se retrae por espasmo del msculo liso y se produce trombosis en el orificio. La licuefaccin del trombo o su desplazamiento por la presin son las causas de hemorragia tarda en tales casos. El sangrado puede no estar presente en el momento de examinar el paciente, pero interrogndolo puede encontrarse que la tuvo.

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H EMATOMA
Si la herida vascular comunica con el exterior, se produce el sangrado; si no lo hace, la sangre se acumula en los tejidos vecinos formando un hematoma que puede continuar creciendo en forma notoria o puede ser bloqueado por los tejidos.

S OPLO

Es la manifestacin de turbulencia como consecuencia del dao vascular. Cuando es continuo se debe presumir la presencia de una fstula arterio-venosa

C AMBIOS DISTALES A C AMBIOS EN

LA LESIN VASCULAR

Serie de alteraciones cuya severidad va a depender de la magnitud de la lesin y de la efectividad de la circulacin colateral. Estas alteraciones son de dos tipos: cambios en los pulsos y cambios isqumicos.
LOS PULSOS

La prdida de los pulsos indica obstruccin parcial o completa del flujo arterial por interrupcin o por espasmo arterial. Los pulsos deben evaluarse una vez el paciente haya sido recuperado del shock, comparndolos con los de la extremidad sana. Es importante tener en cuenta que la presencia de pulsos no descarta lesin vascular. La ausencia de los pulsos a pesar de haberse recuperado el paciente del shock deben hacer pensar dao de la anatoma arterial.

C AMBIOS I SQUMICOS

Alteraciones en el color de la piel de la extremidad, (palidez o cianosis), por frialdad o por alteraciones neurolgicas. Los cambios neurolgicos, consistentes en parlisis de la extremidad, anestesia o hipoestesia, son muy importantes, pues se correlacionan muy bien con la severidad de la isquemia. Los nervios perifricos son las estructuras ms sensibles a la hipoxia; es por ello que la anestesia y la parlisis se desarrollan rpidamente cuando hay una obstruccin arterial importante. El msculo estriado es igualmente sensible a la anoxia.

H ERIDAS EN T RAYECTOS V ASCULARES

Una herida ubicada sobre el trayecto vascular debe hacer pensar en lesin vascular aunque no exista evidencia alguna adicional.

H ERIDAS EN LOS SIGUIENTES SITIOS OBLI GAN A DESCARTAR

LESIN VASCULAR

E DEMA

Heridas supraesternales: por la posibilidad de compromiso de los grandes vasos Heridas supraclaviculares con trayectoria caudal y heridas infra claviculares: por la posibilidad de dao de los vasos subclavios o de los axilares. Heridas de la cara interna del brazo: por el riesgo de lesin de los vasos braquiales Heridas en la cara anterior de la raz del muslo: en este sitio los vasos femorales tienen trayectoria superficial. Heridas en el hueco poplteo: tienen altas posibilidades de comprometer los vasos El desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente despus de ocurrida la lesin debe hacer sospechar herida venosa Los traumas seos pueden producir desde lesiones leves, como espasmo, hasta desgarro de los vasos. La asociacin de trauma vascular y fracturas o lesiones externas de los tejidos blandos, tiene un pronstico pobre. En toda fractura de las extremidades es obligatorio el examen de los pulsos para descartar trauma vascular. Especial cuidado se debe tener en los siguientes casos: Fracturas de los primeros arcos costales, especialmente cuando se asocian a fracturas de clavcula: obligan a descartar lesin de los vasos subclavios Luxacin o luxofractura de la cabeza del hmero: pueden lesionar los vasos axilares. La lesin se produce con mayor frecuencia en el momento de la reduccin que en el momento del trauma. 129

SNDROME DE COMPARTIMIENTO

Fracturas supracondleas y luxaciones posteriores de hmero pueden lesionar los vasos braquiales, ya que en ambos casos el hmero se va hacia adelante contra la arteria y la vena. Fracturas de la difisis femoral: pueden lesionar la arteria femoral superficial Fracturas supracondleas de fmur, del extremo superior de la tibia y luxaciones posteriores de rodilla: lesionan con frecuencia los vasos poplteos, con pronstico malo

El dolor y el aumento progresivo de volumen, son los sntomas ms tempranos. Aumento de volumen, pudiendo aparecer eritema sobre el compartimiento comprometido. Desaparicin de los pulsos, prdida de la motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia) que tpicamente son en guante o en bota. El diagnstico diferencial debe hacerse con el edema discreto y difuso que suele ocurrir luego de una revascularizacin, con la trombosis venosa, con la celulitis y con hemorragia de tejidos blandos.

LESIONES TARDAS

Se producen por lesiones arteriales que no son tratadas en el momento de la lesin y que evolucionan hasta producir sntomas en un perodo de tiempo variable. Si la fstula es entre dos vasos de calibre mayor o ha estado presente por largo tiempo, puede llegar a producir insuficiencia cardaca. En nios produce tardamente aumento de la longitud de la extremidad afectada.

A NEURISMAS FALSOS
Se presentan como una masa en el sitio en que se lesion una arteria. En las lesiones ms antiguas hay equimosis en la piel con cambios inflamatorios francos, llegando hasta producir destrucciones seas parciales. La evaluacin clnica del trauma vascular es suficiente en el 75% de los casos. En situaciones precisas, la arteriografa es necesaria; su certeza diagnstica es del 94%.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
La ultrasonografa y el examen con Doppler son de gran valor y no son invasivos. Otros procedimientos diagnsticos como la pletismografa, tienen poca difusin.

I NDICAC IONES PARA

ARTERIOGR AFA

Heridas supraesternales sin signos de lesin vascular Heridas supraesternales con direccin caudal y heridas infraclaviculares sin evidencia clnica de compromiso vascular Heridas por perdigones en extremidades Fracturas mltiples de una extremidad con compromiso vascular evidente, con el fin de precisar la altura de la lesin Fractura de una extremidad que requiera manejo quirrgico del problema seo y en la que exista duda del compromiso vascular Traumas severos del trax con fractura de la primera costilla o de las primeras costillas y la clavcula Evidencia clnica de aneurisma falso o de fstula arterio-venosa, con el fin de hacer una mejor evaluacin preoperatoria

TRATAMIENTO C UIDADO P RIMARIO


El torniquete debe evitarse, como norma general. Cuando sea necesario usarlo, debe ser suficientemente acolchado para evitar dao neurolgico permanente. Si el sangrado ha llevado al paciente a estado de shock, se debe cohibir la hemorragia en el caso de lesiones abiertas, iniciar maniobras de resucitacin (lquidos parenterales, administracin de sangre, diseccin de vena, etc.) y llevarlo rpidamente a ciruga.

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Si el shock es por lesiones abdominales o torcicas asociadas, se maneja prioritariamente la insuficiencia circulatoria haciendo maniobras agresivas para revertir el shock. Si se presentan fracturas asociadas a trauma vascular, debe inmovilizarse rpidamente la extremidad con una frula o con almohadas para evitar mayor dao neurovascular. Si el problema seo no requiere manejo quirrgico, pero hay signos claros de lesin vascular, se debe llevar el paciente a ciruga para exploracin de los vasos. Si los signos clnicos son dudosos, se debe hacer arteriografa y venografa, para decidir si el paciente es o no candidato para ciruga. Toda luxacin o fractura muy angulada debe reducirse e inmovilizarse rpidamente. Si la angiografa est indicada pero no es posible hacerla por cualquier razn tcnica, el paciente debe operarse antes que someterlo a los riesgos consecuentes a una observacin en presencia o en duda de lesin. Cuando una fractura no produce signos de dficit vascular, la sola evidencia clnica es suficiente para descartar la lesin de vasos. Lesiones penetrantes: toda herida penetrante que est en un trayecto vascular y se acompae de signos de compromiso circulatorio, obliga a exploracin quirrgica. Si no hay signos de lesin vascular, pero hay dficit neurolgico de un nervio cuyo curso sea muy cercano a los vasos, stos se deben explorar en todos los casos. Las heridas por perdigones, lo mismo que los aneurismas falsos y las fstulas arterio-venosas, se evalan por arteriografa para decidir el tipo de manejo quirrgico a seguir. Reparacin vascular: se debe efectuar lo ms rpidamente posible. La reparacin vascular se acompaa de xito en el 90% de los casos si se hace dentro de las seis primeras horas de sucedida la lesin, pero baja al 50% si se demora ms de 12 horas. En todos los casos de compromiso arterial y venoso mayor, se debe intentar la reparacin tanto de la arteria como de la vena No existe ningn nivel de ligadura arterial que sea 100% seguro. La ligadura de un vaso arterial principal lleva a amputacin de la extremidad en el 50% de los casos. Fasciotoma: Se debe hacer cuando aparezcan los primeros signos de sndrome de compartimiento, puesto que en doce horas se producen cambios isqumicos irreversibles. Hay situaciones en que se debe hacer en forma profilctica. Sus indicaciones son: Lesin simultnea de arteria y vena pipltea Lesiones por aplastamiento de la extremidad Lesiones extensas de tejidos blandos Shock prolongado Edema preoperatorio de la extremidad Retardo de ms de seis horas para hacer el reparo vascular Amputacin: Pacientes con fracturas abiertas y muy severas lesiones de tejidos blandos y gran interferencia vascular e isquemia. El tratamiento es complejo y, a pesar de los avances, la tasa de amputacin sigue siendo alta, del orden de 50-70%. Algunos de estos casos se benefician con amputacin temprana, pero la decisin para amputar es difcil y debe ser el resultado de un consenso interdisciplinario

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Son patologas vasculares que las ordenamos como isquemias viscerales, que incluyen problemas vasculares a nivel arterias renales y mesentrica superior. Estn muy relacionadas en su etiopatogenia por enfermedades ateromatosas.

ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL (EAR)

Es bastante frecuente que se encuentra en forma incidental. Es parte de la enfermedad ateromatosa, es uno de los sitios blanco de presentacin. Un motivo de investigacin es cul es su mejor forma de tratamiento, mdico vs tratamiento de revascularizacin. En las ltimas dos dcadas ha surgido la angioplasta como mtodo no tan agresivo como la ciruga y no tan conservador como el tratamiento mdico, como una buena forma de tratar bajo aspectos clnicos bien estipulados.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia es 3,7 casos x 1.000 pacientes al ao. Prevalencia en base a ultrasonografa va en un 7% de la poblacin general. Hasta 60% de estos pacientes tienen manifestacin de enfermedad vascular perifrica en otros territorios, es decir, est bajo un mismo contexto de enfermedad ateromatosa en distintos rganos blancos. Se realiza ciruga u otro procedimiento de revascularizacin en aproximadamente el 6% de EAR en USA, y los procedimientos endovasculares representan el 95% de dicha revascularizacin, es decir, solo un 5% se hacen actualmente procedimientos quirrgicos para combatir la estenosis. Los endovasculares son la mayora.

HISTORIA NATURAL

Se ha hecho seguimientos a diferentes cohortes de pacientes con EAR y se ha visto su historia natural. En base a series de casos se ha encontrado que existe una progresin en forma importante de estos pacientes no obstante se realice un control de factores de riesgo de enfermedad arterial, cerca de 40%. Finalmente llegan a la oclusin un 17% de los casos, y esto es sinnimo de falla renal crnica. En un seguimiento a 5 aos en base a ultrasonografa se midieron 295 riones y se encontr una coleccin de estenosis importantes, hicieron mediciones bien estandarizadas. Oclusin alcanzo 3%, inclusive se hizo medicin de factores de riesgo que se podran asociar con progresin: diabetes mellitus, hipertensin arterial, una hipertensin sistlica mayor a 160 mmHg es factor de riesgo importante asociado a la progresin.

EVIDENCIA DISPONIBLE
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Hay 3 formas de tratar que se usan actualemente: Ciruga, procedimiento ms estandarizado. Angioplasta con o sin stent. Tratamiento mdico. Todos estos aspectos han sido evaluados con ensayos clnicos. Comparemos procedimiento de ciruga y angioplasta: Desde la dcada del 90 tenemos ensayos en los que vemos cul es la permeabilidad primaria y secundaria y cules son los aspectos de mejora clnica de hipertensin arterial. Es importante considerar que lo q nosotros debemos evaluar en un paciente con EAR no solo es el aspecto clnico, que es el control de la HTA, sino tambin el control de la progresin de la falla renal, que son factores independientes.

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La permeabilidad primaria se refiere al xito tcnico inicial con un primer procedimiento. La permeabilidad secundaria se refiere a un segundo procedimiento para mantener la permeabilidad. Si comprarnos la angioplastia versus ciruga en este ensayo los resultados son bastante similares, un poco inferior en la angioplastia, lo que no es significante. Angioplasta 75% 90% 83% Ciruga 96% 97% 89%

Permeabilidad primara Permeabilidad secundaria Diminucin de la HTA

Comparacin angioplasta con tratamiento mdico: - Es el primer ensayo clnico con un nmero importante de pacientes, a comienzos del 2000. - La variable resultado principal era el control clnico de la HTA. - Se encontr que no haba diferencias significativas del control de la presin sistlica y diastlica. - Con la angioplasta se usaba un menor nmero de drogas que con la angioplasta. - El deterioro de la funcin renal tampoco fue significativo. Hay luces de que entre tratamiento mdico y angioplasta no hay mucha diferencia. Sin embargo hubo problemas en el ensayo: - El tamao muestral. - Se us solo angioplasta sin stent. - La definicin de estenosis, ya que usamos criterio de estenosis significativa cuando supera el 70% del lumen real. - Hubo traspaso desde la rama de terapia mdica a la rama de terapia angioplasta. El uso de angioplasta con stent se ha ido evaluando a medida que se hacen seguimientos ms acabados. Se sabe que el uso de stent primario tiene una mayor tasa de xito inicial y menor nmero de reestenosis y de reintervenciones. Esto tiene un nivel de evidencia bastante bueno relacionado con los resultados inmediatos con stent primario. Aparecen los primeros ensayos en cuales se compara angioplasta con uso de stent primario. - Se encuentra que el xito tcnico inicial con stent es 88% vs. 57% angioplasta, - La reestenosis es menor, 14% vs. 48%. - No hay deterioro funcin renal y sin diferencias en otros aspectos. Es decir, desde punto de vista reestenosis es mejor cuando se aplica un stent primario. Hubo problemas con definicin, usaron casos con estenosis menor de 70%, muchos casos de estenosis unilateral, por lo tanto los parmetros clnicos y de deterioro de funcin renal quedan de cierta forma invalidados. Adems no toda la rama de stent recibieron stent ya que por problemas tcnicos no se pudo instalar. En base a lo anterior el stent constituye el procedimiento estndar en terapia endovascular de EAR. La tasa de xito es sobre 90%, en lesiones osteales q son ms complejas tambim tiene un buen rendimiento (75%), y reestenosis a 6 meses es baja (menos de un 20%). El estudio ms reciente compara angioplasta con stent con tratamiento mdico.Este evala aspectos similares al anterior. - No se encontraron diferencias en deterioro funcin renal en el tiempo, HTA, eventos cardiovasculares y mortalidad. - Hubo 6,8% de complicaciones mayores y 20% de complicaciones menores en la rama que se us angioplasta. - Uno de los problemas principales es que hubo sesgos en la seleccin de pacientes. A los pacientes q consideraban que tendran mejor rendimiento con angioplasta los excluan de la randomizacin, problema en definicin, nmero de enrolamientos por centro y nmeros de efectos adversos. Es el mejor estudio que tenemos para comprar ambos procedimientos.

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I NDICACIONES
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DE REVASCULARIZACIN CON STENT

HTA acelerada resistente o maligna asociada a estenosis EAR hemodinmicamente significativa. Hablamos hemodinmicamente o imagenolgicamente cuando supera el 70% - EAR y enfermedad renal progresiva con estenosis bilateral o en rin nico. - EAR significativa y edema pulmonar agudo recurrente sbito y no explicado por otra causa. No toda estenosis de la arteria renal debe ser considerada como causal de hipertensin renovascular o deterioro de la funcin renal.

ISQUEMIA DE LA ARTERIA MESENTRICA I SQUEMIA M ESENTRICA C RNICA

Tiene la clnica tradicional, donde presenta enfermedad ateromatosa a nivel de la arteria mesentrica superior fundamentalmente, y que presenta angina mesentrica. El volumen circulante en el territorio mesentrico se incrementa notablemente despus de la ingesta, as que si hay compromiso por enfermedad ateromatosa habitualmente en el origen de la arteria se presentar un dolor que se denomina angina mesentrica que es postprandial inmediato. Se asocia a desnutricin ya que el paciente sabe que cuando coma le va a doler. Al examen fsico est muy enflaquecido y podran haber soplos a nivel abdominal. El diagnstico es similar al de la isquemia aguda y el tratamiento revascularizar. A comienzos del siglo pasado se defina como el diagnstico no es posible, el pronstico terrible y el tratamiento intil. Algo ha cambiado. Se define como interrupcin sbita y mantenida del flujo sanguino arterial o venoso del territorio mesentrico, lo que conduce a isquemia intestinal. Esta es la gran complicacin a la q podemos llegar, isquemia, perforacin, peritonitis y muerte. Incidencia 1 a 2 casos por 100000 ingresos hospitalarios. Requiere un alto ndice de sospecha de forma precoz. Requiere un enfrentamiento teraputico agresivo ojal desde el momento del diagnstico. La mortalidad es 50-70% de los casos. Esta tabla muestra los porcentajes de presentacin y Embolia arterial 40-50% etiologa: 20-40% - La embolia es la ms frecuente, de origen Trombosis arterial cardiognico. Trombosis venosa 10-15% - Luego las trombosis (accidentes de placas a nivel Isquemia no oclusiva 5% del origen de artera). Otras 5% - La isquemia mesentrica no oclusiva es un estado de shock hemodinmico generalizado por otro origen que afecta el territorio mesentrico. - Otras causas incluyen disecciones articas, displasias fibromusculares, trauma, enfermedades inflamatorias arteriales, hernias internas y bandas adherentes. Cuando es producida por embola la oclusin no se produce en el origen mismo de la arteria, princialmente por la relacin que tiene a la lnea artica, aproximadamente unos 30. Por lo tanto el origen de la arteria no es un sitio habitual de alojamiento de mbolo, por lo que pasa un poco ms all del origen, habitualmente en la unin del tercio proximal con el tercio medio. Esto tiene una traduccin en el compromiso isqumico del intestino, ya que se preservan las primeras ramas yeyunales, por lo tanto el compromiso es menos intenso en la embola que en la trombosis, la que compromete la zona del ositum. Esto tiene significancia en relacin al pronstico.

I SQUEMIA M ESENTRICA A GUDA

CLNICA

Dolor abdominal muy intenso y desproporcionado en relacin a los hallazgos del examen fsico. El abdomen puede estar blando depresible, sin signos de irritacin peritoneal. Puede acompaarse de nauseas, vmitos, anorexia, puede aparecer inicialmente algo de fiebre, 134

antecedentes de isquemia mesentrica previa y enfermedad vascular perifrica especialmente si estamos en frente de una trombosis arterial. Puede haber aparicin de arritmias como fuente de embolias.

LABORATORIO

RADIOGRAFA DE ABDOMEN

Habitualmente el de un cuadro de abdomen agudo: - Leucocitosis. - Alteracin metablica. - Marcadores de mala perfusin intestinal: Lactato arterial, amilasemia, Dmero D. - PCo2 intraluminal intestinal.

Tiene una utilidad. En trombosis compromete el intestino en su totalidad, colon ascendente y parte del transverso. Evaluar: - Que no haya aire libre, no est perforado. - Que no se trate de otro cuadro como obstruccin intestinal. - Evaluar engrosamiento de la pared, que habla del tiempo de evolucin. - Presencia de aire en la pared intestinal (neumatosis intestinal). Es un examen inicial que puede aportar por su rapidez y por su asequibilidad. El estudio final lo podra dar una angiografa, se considera como patrn de oro para hacer el diagnstico. A veces el cuadro no est claro, entonces piden TAC de abdomen. Nos permite deslumbrar lo que pasa con la a mesentrica superior y sufrimiento de la pared intestinal, engrosamiento y edema. AngioTAC podemos ver con mayor claridad la falta de flujo de la AMS. La angioresonancia tambin puede ser una forma de diagnstico. DUPLEX arterial cuesta mucho realizarlo y encontrar a alguien que tenga buen rendimiento con este examen ya q el meteorismo y la distencin de asas imposibilitan obtener buenas imgenes, no se aplica mucho en isquemia mesentrica aguda. Entonces, el orden de evaluacin es la historia clnica, y una vez hecha la creatinina, un angioTAC, un TAC de abdomen con contraste. Estudios angiogrficos no se solicitan en IMA de forma habitual.

TRATAMIENTO
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CIRUGA
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Preparacin y manejo en forma agresiva. Fase de resucitacin: La isquemia intestinal conlleva un desbalance muy importante hidroelectroltico y cido base. El aporte de volumen es fundamental. Antibiticos en forma inmediata por traslocacin bacteriana, ATB de amplio espectro que cubra gran negativo y anaerobios. El uso de HNF est recomendado desde el momento del diagnstico. Se comienza con un bolo y se sigue una bomba de infusin continua. Monitorizados rpidamente con catteres venocentrales, Swan Ganz. Sonda urinaria y nasogstrica Conservacin de la temperatura, ya que se abrir su abdomen de forma amplia donde perder mucha temperatura.

Embolectoma fundamentalmente donde estamos frente a una embolia de la AMS. Se realiza con un catter de Fogarty. - Bypass mesentrico, cuando estamos frente a una trombosis arterial. Puede estar hecho con vena o prtesis (politetrafluoroetileno expandido, PTFE). El bypass puede ser hecho desde la aorta sobre la AMS (forma antergrada) o distal en forma retrograda. No hay diferencia indicativa que el bypass se haga antergrado o retrgrado, tampoco hay diferencia de que se haga con vena o prtesis. La forma de decidir cul es la mejor forma es ver el escenario. Si llegamos muy precoz sin perforacin, estamos en territorio limpio, para ahorrar tiempo podemos hacerlo con un material protsico. Si estamos ante una isquemia intestinal transmural, perforacin o peritonitnis nadie usar material protsico. O sea depende de la etapa en el momento de hacer el bypass.

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A SPECTOS

TCNICOS

Lo ideal es un bypass antergrado. Retrgrado habitualmente tiene que dejar muy bien medido el largo del bypass para evitar angulaciones, y la arteria mesentrica est en el mesenterio, entonces hay que buscar el origen y medir muy bien la longitud. De forma antergrada siempre la longitud va a ser la exacta, pero cuesta ms poder acceder a la aorta surpravisceral, porque hay que acceder en la curvatura menor del estmago. En cuanto a permeabilidad no hay mucha diferencia. La trombolisis se puede usar en algunos casos. Habitualmente los resultados han sido observados en casos de trombosis subaguda debido a que: para poder colocar un catter en la arteria mesentrica superior para pasar el tromboltico habra que esperar tener a un radilogo intervencionista y luego esperar que el tromboltico haga efecto. Sin embargo nosotros no podemos esperar mucho ya que hay riesgo de que se perfore el paciente (habitualmente entre 6 a 8 horas). Por eso en isquemias subagudas que no son tan violentas y que cierto flujo podra darse tromboltico. La mortalidad es mucho ms elevada en embola y trombosis en relacin a trombosis venosa e isquemia mesentrica no oclusiva. Por otro lado la mortalidad ha ido descendiendo en las ltimas dcadas.

PRONSTICO
El pronstico en relacin a sobrevida por trombosis venosa es mejor que por trombosis arterial. El pronstico es mejor en relacin a embolia arterial comprado con trombosis arterial e isquemia mesentrica no oclusiva. Esto es por el territorio que compromete y porque la embolectoma es ms rpida y sencilla que un bypass. Mortalidad quirrgica de embolia arterial y trombosis venosa es inferior en relacin a trombosis arterial. Sobrevida global de isquemia mesentrica aguda ha mejorado en las ltimas cuatro dcadas.

FACTORES ASOCIADOS A MAYOR MORTALIDAD


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Edad, punto de corte de ms de 80 aos. Necrosis de pared intestinal (tiempo es oro). Tiempo de evolucin. Isquemia mesentrica no oclusiva. Reseccin intestinal tarda. Presencia de sndrome de disfuncin orgnica mltiple.

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ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA)


DEFINICIN:
Dilatacin de la aorta a nivel del abdomen > a 3 cm. Independiente de la edad del paciente si tiene ms de 3 cm es una aorta aneurismtica. Se sabe que el dimetro de la aorta va aumentando con la edad, pero en el momento que ese dimetro es mayor a 3 cm estamos hablando de un AAA. El 75% de los casos es una dilatacin fusiforme que deja un espacio debajo de las arterias renales, lo cual nos permite tener posibilidades de una reparacin. El aneurisma tambin puede comprometer las arterias ilacas y la aorta suprarrenal. En ese caso la reparacin es ms compleja. El 7 % de la poblacin masculina > de 65 aos tiene un AAA. La incidencia de esta patologa es bastante alta. De 10 (ser 100)de uds, 7 van a tener un abuelo con aneurisma. Cuando la gente tiene ms de 80 aos, es superior a un 10%. Estos son datos de la literatura, pero se pudieron replicar en un estudio que public la PUC en poblacin chilena.

FACTORES DE RIESGO
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HTA Edad Aterosclerosis DM Tabaco Sexo masculino (en la patologa venosa, las vrices son 4 veces ms frecuentes en mujeres que en hombres, aqu es al revs, es mucho ms frecuente en hombres que en mujeres, es ms complicado tener un aneurisma que tener vrices, nadie se muere de varices, pero de aneurismas s).

MANEJO MDICO

Es el manejo de los factores de riesgo. Sobre todo la HTA que es uno de los FR que tiene mayor incidencia en este tipo de patologa. Y el otro FR que insisto es el tabaco, porque es el nico que se puede erradicar.

DIAGNSTICO

Bsicamente clnico a travs de historia y examen fsico, el 70 % de los pacientes tienen el diagnstico del aneurisma, si en algn momento se encontr la masa pulstil en el examen o apareci en una ecografa. El primer examen que uno pide es la ecografa abdominal, es un examen que est ampliamente difundido, es relativamente barato y no es invasivo, despus cuando uno quiere afinar el diagnstico le pide una Angio TAC.

TRATAMIENTO
-

Clsico: es el quirrgico. Se hace una laparotoma xifopubiana y se reemplaza la zona del aneurisma por una prtesis de un material sinttico que se llama Dacron (material tejido e impermeable) a travs del cual uno reestablece el flujo sacando de la circulacin la zona de la aa enferma. Esta tcnica se hace desde el siglo XX, y tiene una muy buena permeabilidad y una muy baja morbimortalidad en pacientes electivos. Es una ciruga que tiene el 90% de permeabilidad de estar funcionando bien a 10 y a 15 aos. Pero tiene por lo menos una semana de hospitalizacin y por lo menos un mes de convalecencia en la casa. Esta prtesis cuesta 200 mil pesos Endovascular: a travs de guas y catteres que uno mete a travs de una incisin en las ingles, uno pone este para lo que es una endoprotesis que excluye el saco aneurismtico de la circulacin, a diferencia de esta otra tcnica en la cual uno saca el aneurisma y lo reemplaza completamente por la prtesis. Esta endoprotesis cuesta 10 mil dlares, o sea, 5 millones de pesos. Hoy por hoy los pacientes tienen acceso a informacin y llegan al policlnico diciendo si su problema no se puede

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arreglar por lser. Hoy, ao 2010, si el pap de uno de uds tiene 65 aos y tiene un AAA con indicacin QX, hoy en el primer mundo y en tco, la indicacin es un enfrentamiento endovascular.

HISTORIA NATURAL
Todo aneurisma se va a romper si el paciente vive lo suficiente. El riesgo de ruptura es proporcional al dimetro. Uno no sabe cundo se va a romper, pero si sabe que mientras ms grande es, la probabilidad es mayor, y ese nmero mgico de riesgo de ruptura es > a 5-5,5 cm, en el cual la curva se hace muchsimo ms elevada.

AAA ROTO

Con un aneurisma < 4 cm, el riesgo que se rompa es prcticamente 0%. Con un aneurisma entre 4-5 cm, el riesgo de ruptura es alrededor de un 5% al ao. Cuando mide ms de 5 cm, el riesgo en algunas series llega a ser 15%. Uno tiene que llegar a pesquisar el aneurisma en el momento en que lo puede reparar con mejores morbimortalidades. Porque un aneurisma roto es muerte 90%, aqu y en cualquier parte. Esa es muerte de todos a los que se les rompe. De los que llegan vivos al hospital con cirujano vascular que pueda repararlo, se muere el 50%. El diagnstico cuando uno piensa en aneurisma roto es esencialmente clnico, porque los pacientes la mayora tiene el antecedente del aneurisma, sabe que lo tiene y hay que tener un alto ndice de sospecha. El diagnstico de AAA roto se fundamenta en: - Dolor abdominal o lumbar agudo - Distensin abdominal progresiva - Masa palpable pulstil y dolorosa - Compromiso hemodinmico (50% tiene antecedente de diagnstico de AAA) Abdomen agudo e hipotensin en adulto mayor = AAA roto mientras no se demuestre lo contrario. Si tiene masa pulstil, aneurisma 90% hasta que se demuestre lo contrario. Se hace TAC solamente si tiene duda en el diagnstico, si no lo tiene que llevar a pabelln. NO usar medio de contraste, deteriora la funcin renal ms de lo que la ruptura del aneurisma per s hace. Alto riesgo de IRA y aumento de mortalidad.

TRATAMIENTO MDICO

En el aneurisma roto a diferencia de la los FR que uno los maneja en forma mdica, aqu no hay tratamiento mdico. Hay que llevarlo a pabelln. - Va venosa central - Clasificacin de grupo y rh - Laboratorio bsico - Traslado a pabellon a la brevedad - Consentimiento informado!!!

TRATAMIENTO QUIRRGICO
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Vas venosas de grueso calibre Sonda vesical Preparacin del campo antes de la induccin anestsica: porque cuando el paciente est despierto con dolor abdominal, la prensa abdominal contiene el sangramiento en alguna medida, si uno no est listo y el anestesista lo relaja, pierde esa presin y el sangramiento se intensifica, y en ese momento el paciente puede terminar de morirse. Induccin + incisin: uno tiene que estar listo para la incisin en el momento de la induccin anestsica Control del cuello: cuando abre el abdomen hace el control del cuello proximal del aneurisma, la mayora tiene ese espacio bajo las renales que permite poner un clamp y hacer ah la sutura de la

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prtesis. Cuando ese cuello no existe o es muy chico, tiene que clampear arriba de las renales. Obviamente la morbimortalidad asociada a ese procedimiento es mayor que la del procedimiento con perfusin renal mantenida. Reposicin de sangre una vez controlado Puente aorto-aortico o bi-iliaco o bi-femoral, segn hallazgos

6 hrs es el tiempo en el cual una extremidad que no tiene isquemia (sana) puede aguantar sin tener necrosis muscular. Uno no se demora 6 hrs en una ciruga de esta magnitud. La terapia anticoagulante solamente tiene indicacin si es que hay alguna condicin asociada a esto. A esto se le deja antiagregante plaquetario, tambin por sus patologas agregadas pero anticoagulacin no. Uno tiene de las prtesis clsicas en stock en el hospital, miden 14 mm y 7 mm en cada rama. Uno tiene de 14 x 7, 16 x 8, 18 x 9, 20x 10; en cambio, uno no puede tener distintas prtesis endovasculares que cuesten 5 millones por si acaso los va a ocupar. El hospital no tiene la plata y la industria no est preparada. En stgo uno llama a los representantes y ellos llevan las prtesis segn los requerimientos de los doctores, y uno puede reparar los pacientes va endovascular, ac no podemos hacer eso. (Por eso ante el aneurisma roto se usa ms el tratamiento clsico que el endovascular).

MORTALIDAD OPERATORIA
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AAA Asintomtico o Ciruga Convencional o Endovascular 0.7- 5.0% - AAA Roto o Mortalidad Global 80-94% o Mortalidad Intrahospitalaria 28-56% Cuando uno tiene un AAA y lo opera asintomtico esa es la morbimortalidad (0,7-5%), o sea, este 0,7 es la mortalidad que tiene un grupo de la UC en chile, 5 % es la mortalidad aceptada globalmente. Yo dira que hoy da estamos alrededor del 3 %. Nosotros ac en Temuco tenemos un 1% de mortalidad en pacientes de AAA electivo. El aneurisma roto, el 90 % de mortalidad global. Y los que llegan al hospital, se muere la mitad. El costo de enfrentar un AAA roto es tres veces el de un AAA electivo. Este paciente esta una semana hospitalizado, con un par de das de intensivo, el con AAA roto puede estar un mes, con todos esos das en el intensivo, y despus del mes, morirse. De IRA, de problema coronario, etc. Por eso es sumamente importante la pesquisa: hombres mayores de 65 aos, hipertensos, fumadores. Ah est el target para encontrar el AAA en un dimetro < 5 cm. Si el aneurisma compromete las renales uno no puede excluir los riones de la circulacin, se reinsertan arterias renales en la prtesis, eso hace la ciruga ms compleja, si el aneurisma compromete tambin la arteria mesentrica superior o tronco celiaco, el enfrentamiento es el mismo, hay que reinsertarlas en la prtesis. Afortunadamente ese tipo de aneurisma es mucho ms infrecuente. La morbimortalidad de esos pacientes es ms alta.

ANEURISMA DE AORTA TORCICA


CLASIFICACIN MORFOLGICA
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Es el ensanchamiento anormal que afecta a las tres capas de la pared arterial. A diferencia del Pseudoaneurisma, no compromete todas las capas de la aorta si no que es una rotura de capas ntima o media contenida por la adventicia o trombo perivascular. Aneurisma fusiforme: dilatacin diseminada, que afecta a toda la circunferencia de la arteria. Tiene forma de huso. Aneurisma sacular: aneurisma que slo afecta a una porcin de la circunferencia de la aorta (dilatacin comunicacin aorta sana ) Aneurisma de aorta ascendente (45%) Aneurisma de arco o cayado artico (10%) Aneurisma de aorta descendente (35%) 139

CLASIFICACIN TOPOGRFICA
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ETIOLOGA
-

Aneurisma de aorta toracoabdominal (10%), son esos que comprometen tambin las ramas viscerales. El 75% de los aneurismas de aorta se localizan en la aorta abdominal (debajo de las renales). El resto est en esta otra clasificacin. Arteriosclerosis (degenerativos) (50%) (fusiforme) Necrosis qustica de la capa media (Aneurisma de aorta ascendente, sobre todo) aqu esta metidas todas las mesenquimopatas en las cuales se ve con mayor frecuencia que en la poblacin normal. Hipertensin arterial (HTA) Traumatismos: dependiendo del tipo d elesin es el tipo aneurisma. Lo ms frecuente son aqueelos en relacin a politraumatismo. Congnitos. Aneurisma congnito de los senos de Valsalva - (tendencia a rotura hacia ventrculo derecho) Inflamacin (aortitis): Granulomatosis inespecfica, enfermedad autoinmune (enfermedad de Takayasu, artritis reumatoide, artritis psorisica, ...) o enfermedad infecciosa (sfilis, aneurismas micticos) La mayora: asintomticos (hallazgo casual) aparecen cuando al paciente se le hace una RX o TAC por alguna otra patologa. Compresin: dolor, disfona, disnea, infecciones respiratorias frecuentes, disfagia, obstruccin cava superior, erosin vertebral o esternal. A veces producen Embolias distales (trombo mural), que si son en las extremidades inferiores se pueden evidenciar. Rotura: shock hipovolmico, hemotrax, hemopericardio, taponamiento cardiaco, hemomediastino. dem a AAA pero en trax es ms complicado y mortalidad es an mayor. Directamente proporcional al tamao del aneurisma, la tensin arterial y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

CLNICA
-

R IESGO DE ROTURA :
o

El riesgo de ruptura es directamente proporcional al tamao del aneurisma. Adems en estos pacientes est asociada a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Est demostrado que estos pacientes con enfermedad bronquial, tienen ms posibilidad de ruptura de aneurisma.

DIAGNSTICO IMGENES
-

(Abdominal: exploracin fsica ---- torcico: tcnicas de imagen) Radiografa trax: Habitualmente como hallazgo. Uno puede ver un ensanchamiento mediastnico. Tomografa axial computada (TAC). Resonancia magntica nuclear (RMN). Ecografa transtorcica / transesofgica: Esto se refiere a ecocardiografa. En particular el ecocardio-transesofgico nos da una informacin bastante exacta. Aortografa (tcnica de eleccin) (infravalora dimetro, por trombo): Hoy uno la usa solamente en la parte teraputica, no se utiliza como un elemento diagnstico. Aneurismas sintomticos: Est agonizando por culpa de ese aneurisma, tiene dolor, o tiene un compromiso de la vlvula aortica (cuando el aneurisma es de la aorta ascendente), etc. Erosin vasos o estructuras prximas Insuficiencia artica moderada o severa Dimetro del aneurisma superior a 5 cm. Aumento de tamao del aneurisma en los controles peridicos: La indicacin ms importante es el tamao. Al igual que el aneurisma de aorta 140

INDICACIONES DE CIRUGA PARA LOS ANEURISMAS DE AORTA TORCICA: CUNDO OPERAR?


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abdominal. No olvidar el nmero mgico de 5 cm, y esto es as porque la tensin en la pared es mucho ms grande, y la posibilidad de ruptura es mayor cuando ese dimetro es ms de 5 cm. Antes se operaban los aneurismas del trax cuando alcanzaba 6 cm, esto porque la morbimortalidad asociada a la ciruga en el trax es mayor.

DISECCIN ARTICA
DEFINICIN:

Es toda aquella separacin entre las capas ntima y media de la aorta, que crea una falsa luz arterial con flujo propio (adems del lumen verdadero). Es una emergencia vital asociada a una tasa elevada de morbilidad y mortalidad, siendo la afeccin artica aguda ms comn que precisa tratamiento quirrgico urgente. Su mayor tasa de morbimortalidad depender del lugar donde se encuentre la diseccin. Los tipos de diseccin artica segn la Clasificacin de Stanford, son dos A y B. La diseccin tipo A corresponde a la aorta ascendente, y es una emergencia quirrgica que resuelve el cirujano cardiaco. Porque en un porcentaje no menor de los casos, vienen con un compromiso de la vlvula artica, o de las arterias coronarias, lo cual se manifiesta con dolor, imgenes de infarto diafragmtico e insuficiencia artica. Por eso la DA tipo A hay que descartarla, ya que se maneja distinto que un infarto de cara diafragmtica. Al infarto el internista lo va a trombolisar, y en una DA, la aorta est un poco rota y no sera bueno anticoagularlo, sin contar que adems se usan trombolticos.

A NEURISMA DISECANTE :
o

Es un trmino antiguo, con el cual se asociaba el Sndrome de Marfan. Tmenlo como historia de la medicina, uno actualmente no habla de aorta disecante, sino que de diseccin artica. El trmino "aneurisma disecante" que fuera acuado por Laennec en el siglo XIX, ya que el fenmeno primario es la diseccin, siendo la dilatacin artica un fenmeno secundario que ocurre en algunos pacientes, con la excepcin de casos de sndrome de Marfan en que la diseccin puede ocurrir en una aorta previamente aneurismtica. El debilitamiento de la pared artica crea condiciones favorables para la dilatacin progresiva, constituyendo un pseudoaneurisma, o desencadenando la rotura artica hacia cavidades o estructuras vecinas (pericardio, mediastino, pleura, retroperitoneo). Desde el punto de vista de la nomenclatura se debe abolir.

EPIDEMIOLOGA
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Incidencia 3/100.000 personas por ao. 2/3 hombres. Edad media 63,1 aos (misma edad que patologa aneurismtica). Diseccin tipo A es la ms frecuente (61,2%). Y la de tipo B es menos grave y ms sencilla de manejar. 1/3 de los pacientes portadores de una diseccin tipo B crnica desarrollarn un aneurisma. Localizacin ms frecuente: o 63% aorta ascendente. o 10% arco artico. o 25% aorta descendente. o 2% aorta abdominal.

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CLASIFICACIN:
Existen dos clasificaciones, la ms antigua es la de Bakey. En esta clasificacin, encontramos 3 tipos diferentes. La tipo I, con un compromiso de toda la aorta, de la aorta ascendente hasta la aorta descendente. Y en la tipo II, solo haba compromiso de la aorta ascendente. Despus, y esto basado en que el manejo es el mismo, sirvi para que Stanford la definiera como DA tipo A. La otra, la tipo B de Stanford, que va desde la izquierda de la arteria subclavia izquierda, corresponde tambin a la tipo III de Bakey. Lo que ms se usa hoy es la clasificacin de Stanford.

CLASIFICACIN DE BAKEY:

CLASIFICACIN DE STANFORD:

Diseccin de Aorta Tipo I: desgarro en aorta ascendente y extensin a toda la aorta. Diseccin de Aorta Tipo II: desgarro en aorta ascendente pero solo afecta a aorta ascendente. Diseccin de Aorta Tipo III: desgarro en aorta descendente, con progresin distal de la diseccin. Diseccin de Aorta Tipo A: aorta ascendente o aorta ascendente y descendente (incluye tipos I y II de Bakey). Diseccin de Aorta Tipo B: slo aorta descendente (equivale al tipo III de Bakey).

FACTORES DE RIESGO
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Hipertensin arterial: Lo ms frecuente 72%) Edad Ateroesclerosis Ciruga cardaca previa Sndrome de Marfan Sndrome de Ehler-Danlos Sndrome de Turner Vlvula artica bicspide Arteritis de clulas gigantes Enfermedad de Takayasu Embarazo: Recordar que el embarazo es una condicin que predispone a ciertas patologas, como en este caso la DA. Uso de cocana: En jvenes ms frecuente. Adems es capaz de producir isquemia mesentrica. Dolor: o Es lo principal. Es un dolor homologo al dolor del infarto, que antiguamente se describa como un dolor con sensacin inminente de muerte. En la DA tipo A, el dolor por lo tanto, es diagnstico diferencial de IAM, en cambio el tipo B, el paciente lo describe como un cuchillazo en la espalda que le bajo a la cintura, obviamente uno entiende que si se diseca hacia distal la arteria, ese es el trayecto del dolor que va a senitr. o Intenso y de aparicin brusca. 142

CLNICA
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o Migratorio: sobre todo en tipos I y III de De-Bakey. o Sin episodios previos similares. o Mximo al comienzo, sostenido y ansigeno. o Diseccin tipo A: ms frecuente el dolor torcico o Diseccin tipo B: ms frecuente en la espalda Paciente que impresiona de gravedad. Taquicardia. Hipertensin o hipotensin. Sncope: Mal pronstico, est en un 13% en el tipo A. o Causas: Cardiognico. Por isquemia cerebral. Sintomatologa de estado de shock: o Hipovolmico. o Cardiognico. Por insuficiencia artica significativa: 50% en el tipo A. Por taponamiento cardaco. Por infarto agudo de miocardio: diseccin coronaria. Datos de mal perfusin: o Isquemia cerebral: 10% en diseccin A (5% ACVA). o Prdida o asimetra de pulsos: Tipo A (19%): extremidades superiores y/o inferiores. Tipo B (9%): extremidades inferiores. Signos y sntomas diversos: o Sndrome de vena cava superior. o Ronquera por parlisis de cuerda vocal. o Hematemesis. o Sndrome de Horner. o Hemoptisis. o Obstruccin de la va area. o Masa pulstil cervical. Presentaciones menos tpicas: o Nuseas, vmitos. o Dolor abdominal con o sin dolor precordial o de espalda (30%). o Insuficiencia renal aguda.

DIAGNSTICO:

Son los mismos elementos que usamos en los aneurismas de aorta torcica. En estos momentos lo mejor es el escner, es de eleccin para el diagnstico. - Radiografa de trax - Tomografa axial computada (TAC). - Resonancia magntica nuclear (RMN). - Ecografa transtorcica, ecografa transesofgica. - Aortografa (tcnica de eleccin) (infravalora dimetro, por trombo).

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Podemos ver en este escner, en la flecha, el origen de la diseccin. Vemos dos tintes de contraste, habitualmente el lumen verdadero es ms estrecho. Esto porque la mayora de las veces en el lumen falso la sangre entra y se empieza a dilatar comprimiendo al lumen verdadero. Y este mecanismo puede actuar como una pseudo-coartacin artica, en la cual la sangre que est llegando a la parte visceral y a las extremidades del paciente es muy poca, teniendo compromiso isqumico de estos tejidos. En otras ocasiones podemos ver esta imagen como de Mercedes Benz. El flap de diseccin siempre es helicoidal, no es que se diseque de arriba para abajo en un solo sentido, sino que se diseca en varios planos. Y es por eso que puede dar imgenes bastante abigarradas como en este caso, y uno no sabe cul es exactamente el lumen verdadero. Para eso, el examen que ms ayuda cuando esta situacin est a nivel alto, es el eco-transesofgico.

MTODOS DIAGNSTICOS MS USADOS:

El escner es el mtodo diagnstico ms usado, seguido por el eco-transesofgico. Esos dos son los ms importantes. Y el uso de esos dos te da la certificacin diagnstica. - TAC: 63%. - ETE: 32%. - Aortografa: 4%. - RNM: 1%. - Con similar sensibilidad la TAC y la ETE son los exmenes standard para el diagnstico de la diseccin artica.

TRATAMIENTO D ISECCIN A RTICA T IPO A:


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Reseccin y sustitucin de la porcin de aorta con desgarro de la ntima (puerta de entrada). Reimplantacin de coronarias o sustitucin valvular en caso de afeccin a dicho nivel. Indicacin: diagnstico = ciruga urgente. Salvo Contraindicaciones: o Edad>80 aos (relativo). o Dao irreversible o muy severo de otros rganos afectados por la diseccin. o Expectativa de vida limitada por otras causas. o Estado general o calidad de vida muy deteriorados. o Riesgo quirrgico especialmente elevado. Tratamiento mdico: control estricto de presin arterial: Nitroprusiato sdico intravenoso, Propanolol. Sedacin. Morfina. Contraindicados: vasodilatadores directos arteriales, que pueden propagar la diseccin (Hidralazina). Excepciones: tipo B complicada: o Dolor rebelde a tratamiento mdico. 144

D ISECCIN A RTICA T IPO B:


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o o o o o

Hipertensin arterial refractaria a tratamiento mdico correcto. Signos de hemorragia o rotura a cualquier nivel. Crecimiento del dimetro de la aorta en controles peridicos. Compromiso severo mantenido del flujo a travs de alguna de las ramas de la aorta. Compresin de alguna estructura vecina.

COMPLICACIONES R UPTURA A RTICA


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Al pericardio. Al retroperitoneo. Al espacio pleural. Al septum atrioventricular. Al mediastino. Al pulmn. Al esfago.


LA AORTA

O BLITERACIN DE RAMAS D E
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Infarto del miocardio o muerte sbita por oclusin coronaria. Isquemia o infarto cerebral por oclusin carotidea. Isquemia o infarto espinal por oclusin intercostal. Oligoanuria por oclusin renal. Isquemia visceral por oclusin mesentrica. Isquemia de extremidades por oclusin subclavia o ilaca.

TRATAMIENTO DE ANEURISMA Y DISECCIN: T RATAMIENTO M DICO


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Tenemos bsicamente el tratamiento: Mdico y el Quirrgico. Manejo de la HTA: Antihipertensivo (betabloqueadores). Enfermedades de base. Controles peridicos: o Esto significa que el paciente debe realizarse angioTAC con algn grado de frecuencia. Ya que as vamos a ver si la DA est siendo tratada en el tiempo o no. Uno no puede saber que paciente que diseca y que no est dilatado en agudo (primeras 2 semanas de la DA), va finalmente a dilatarse con el tiempo. Porque si fuese as, sera ms fcil, ya que uno tratara quirrgicamente a todos los pacientes, pero hay pacientes en los cuales una DA no dilatada en agudo no se dilata con el tiempo al convertirse en una DA crnica. Por esta razn debe el paciente mantenerse bajo control. Aneurismectoma o Reseccin del aneurisma con interposicin de injerto artico (que es una prtesis). Aorta ascendente: o Reimplantacin coronarias; resuspensin / sustitucin vlvula artica (reparacin de la vlvula artica). Arco artico: o Cuando hay compromiso en la salida de los troncos supra-articos, hay que reimplantarlos: Reimplantacin de troncos supraarticos. Son cirugas de alto riesgo. o Hipotermia profunda paro circulatorio. 145

T RATAMIENTO Q UIRRGICO :
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Aorta toracoabdominal: o Hay que reimplantar las arterias intercostales, ya que aqu est la arteria de Admkiewicz que irriga la mdula. Si uno no hace eso el paciente puede despertar vivo, pero con una paraplejia (una de las complicaciones ms temidas). o Reimplante arterias intercostales (arteria de Adamkiewicz origen en T9, T12 en 75%); reimplante arterias abdominales (tronco celaco, arterias mesentricas, arterias renales). Proteccin medular hipotermia profunda La incisin es una toracoabdominal: toracofrenolaparatoma. Uno abre el paciente, desde la axila a nivel del 5to espacio intercostal por debajo de la escpula llega hasta el abdomen, abre el diafragma y expone la aorta completa, le pone un clamp en la zona sana proximal, se saca la parte de la aorta comprometida, se coloca el implante y luego si es necesario, hay que reimplantar las arterias tisulares. Esto est descrito por las series y el trabajo del Dr. Stanford, y sus morbilidades estn en el orden de un 10 a 15% en este tipo de ciruga. En centros de menor experiencia su morbi-mortalidad supera el 30 y el 40%. -

COMPLICACIONES:
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Paraplejia, paraparesia. Accidente cerebrovascular (ACV). Isquemia miocrdica. Insuficiencia renal. Isquemia mesentrica. Pseudoaneurisma. Hemorragia. Sustitucin valvular artica - anticoagulacin (trombosis, infeccin, endocarditis).

Como un caballero de brillante armadura en su corcel, llega la CIRUGA ENDOVASCULAR. Uno hace una pequea incisin en la ingle, le mete guas catteres a travs de las arterias, y habiendo hecho el mapeo previo con el angioTAC (de esto su importancia), usted coloca su endoprtesis, que es el mismo que se coloca en la aorta abdominal, que excluye de la circulacin la zona del aneurisma, y esto porque hay que recordar que nuestro aneurisma se nos va a romper. Estas prtesis tienen un esqueleto de metal y una pare de del mismo dacron (material) del que se hace la prtesis ms clsica. Si es necesario puede recubrir con otra endoprotesis (2do componente) y recubrir toda la arteria aorta. Con las arterias intercostales uno no hace nada, no se reimplantan, el riesgo de paraplejia en estos pacientes es igual a cero, no se sabe todava bien porque. Pero previamente debo tener funcionando mi arteria subclavia, ya que de ella nace la mamaria.

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SITUACIN ACTUAL

Hasta el da de hoy vemos que mdicos especialistas, internistas, mdicos cirujanos y de otras especialidades siguen enfrentando los ACV diciendo: seor, a usted le subi un poco la presin por esto tiene este dficit de fuerza de un lado del cuerpo o este trastorno del lenguaje, as que, controlando su presin en el policlnico va a andar bien. Esto es una resea de lo que ha ocurrido durante los ltimos 50 aos y que no ha cambiado hasta el da de hoy. Esta no es la forma en que alguien debe enfocar el manejo del ACV. En trminos generales, quizs, eso que le est enseando al paciente que podra ser una pequea hemorragia por HTA es la causa menos frecuente. 80% de los ACV son isqumicos 20% solamente son hemorrgicos. Esta diferencia la podrn hacer con el scanner, en el cual a lo mejor no van a ver nada, porque en los infartos isqumicos no se va a ver nada en las primeras horas, para esto necesitaramos una resonancia con difusin para ver el rea isqumica y el rea de penumbra. Por lo tanto la gran mayora son isqumicos y de este porcentaje ms del 20% es por enfermedad carotidea, es por esto que destinamos una clase completa para el estudio de la patologa carotidea

EPIDEMIOLOGA

Es un problema de salud pblica mayor, no slo en nuestro pas sino tambin en todos los pases en va de desarrollo, por sus hbitos dietticos, por los factores de riesgo de enfermedad arterial que hemos visto en las otras patologas. La incidencia de ACV es de 750.000/ao en USA. Y es la principal causa de discapacidad neurolgica. Se estima que hay ms de 1 milln de personas discapacitadas productos de un ACV, sin considerar los que se murieron. Principal causa de eventos isqumicos: Ms del 20%: Enfermedad carotidea extracraneana. Principal causa de eventos carotideos es la embolizacin de fragmentos de placas. La zona donde va a estar ubicada la enfermedad Carotidea extracraneana habitualmente es la bifurcacin y eso est a nivel del ngulo de la mandbula. Ah es donde ocurre desde el punto de vista anatmico la bifurcacin de la circulacin de la cartida interna, que es la circulacin hemisfrica de la circulacin de la cartida externa la cual va fundamentalmente a la cara. A nivel del bulbo carotideo y del primer segmento de la A. Carotidea interna es donde se aloja la placa ateromatosa. Por lo tanto siempre se ha tratado de decir cul es la causa de los ACV producto de la enfermedad carotidea, una alternativa es que el avance de la enfermedad sea tan importante que llega a producir una estenosis crtica y finalmente una oclusin, es decir, un factor hemodinmico o es producto de embolizacin o ateroembolismo de las placas. La principal causa que se ha visto en los estudios anatomopatolgicos es que se da por embolizacin de fragmentos de placa ms que por un factor hemodinmico.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en revascularizar el segmento que est a punto de ocluirse, y eso se puede hacer a travs de: - Endarterectoma carotidea - Angiografa y el stent carotideo (mtodo menos invasivo). La principal causa, en ms del 90%: Ateromatosis y en ella residen todos los factores CV: Dislipidemia, tabaquismo, HTA, diabetes. Como causas ms alejadas tenemos: - Displasias fibromusculares de la arteria carotidea, que se ve en pacientes mujeres jvenes. - Arteritis como la arteritis de Takayasu. - Radioterapia: hay muchos pacientes que tienen enfermedad oncolgica a nivel del cuello: tiroides, ganglios linfticos y finalmente terminan con dao arterial por radioterapia. - Reestenosis: En pacientes que ya han sido intervenidos, han sido revascularizados previamente. Esto constituye un nuevo evento de isquemia, con riego de hacer ACV isqumica. 147

Es muy importante en el tratamiento tener en consideracin los siguientes factores: - Grado de estenosis: En el aneurisma, el parmetro imagenolgico ms importante a evaluar es la dilatacin, ac el parmetro ms importante es el grado de estenosis. - Presencia de Sntomas: Al realizar una anamnesis a un paciente que tiene enfermedad vascular perifrica, en las arterias de las piernas o antecedente de estenosis de la arteria renal es muy importante examinar y evaluar el cuello, la presencia de soplos carotideos y si ha presentado algn sntoma: alguna vez a tenido una prdida de la sensibilidad o de fuerza en algn lado del cuerpo? Tambin preguntar si ha tenido amaurosis fugax que es la prdida sbita de la visin, se le pone como una cortina en el ojo del paciente, ipsilateral de donde estn ustedes sospechando la lesin. - Morbilidad asociada: Para preveer los riesgos asociados a la intervencin: enfermedad coronaria, falla renal, Limitacin crnica del flujo areo. - Etiopatogenia: habitualmente de origen ateromatoso, pero en un 10% habrn otras causas y que no necesariamente requieren intervencin quirrgica. Por ejemplo: La arteritis de takayasu: es una enfermedad que habitualmente se corrige mucho con el uso de corticoides. - La experiencia del centro: En general se sabe que los centros que tienen un nmero de casos menor de 20 al ao en un grupo a veces grande de cirujanos vasculares van a tener resultados no muy buenos con el tratamiento quirrgico, por lo que hay que preguntar cul es la experiencia del centro antes de sealar qu paciente debe operarse. - Reestenosis: Es muy importante, porque la endarterectoma puede que no sea la mejor alternativa. Si el paciente llega a requerir una endarterectoma carotdea hay que evaluar muy bien los beneficios y los riegos. Si el riesgo de hacer un ACV por el grado de estenosis se estima que sea un 5 a 10% el prximo ao, claramente cargara la balanza hacia el beneficio debido a que el riesgo de morbimortalidad asociado al procedimiento es de un 2%. La indicacin de pacientes sintomticos que ha presentado un ACV transitorio, que se define como todo evento neurolgico que se resuelve en menos de 24 horas o un ACV constituido como tal, pero que no sea invalidante, si un paciente tuvo un ACV que lo dej hemipljico, con trastornos del lenguaje importantes, hay que evaluar muy bien con scanner y resonancia cual es el beneficio de revascularizar, claramente el riesgo va a ser muy alto por la transformacin hemorrgica de toda la zona del infarto. Por tanto la indicacin es cuando sea un ACV transitorio o un ACV que no deje secuelas tan importantes. Varios ensayos clnicos que surgieron en la dcada del 80 y 90, estudios americanos y europeos, evaluaron los resultados de la endarterectoma carotidea v/s terapia mdica bien estandarizada, y a lo largo del seguimiento se encontr que la reduccin de ACV a 2 aos con tratamiento quirrgico fue de 26% a un 9% con una RRA de 17% esto enfocado en pacientes que presentaban una estenosis de 70% a 99%. Esto se aplic a pacientes con estenosis significativa >50% pero slo se encontr este resultado en los pacientes con estenosis sobre el 70%. Por lo tanto el grado de estenosis en paciente sintomtico demostrado por criterios clnicos, avala la indicacin cuando hay estenosis sobre un 70%. Y esto no ha cambiado hasta el da de hoy. En relacin a los pacientes asintomticos, hay varios estudios en los cuales se evala tambin la endarterectoma carotidea v/s terapia mdica. Se encontr una reduccin de los ACV a 5 aos con RRA de un 5% tambin en pacientes con estenosis entre un 70 y 99%. Aqu sin embargo se hizo un anlisis ms por subgrupos y se encontr que si un paciente tena una estenosis <75% tenan un beneficio marginal en cambio los que tenan una estenosis >90% presentaban un mayor beneficio.

Indicacin paciente sintomtico: estenosis >70% Indicacin paciente asintomtico: estenosis >90%

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C MO REALIZAMOS EL ESTUDIO DE NUESTROS PACIENTES ?


Clnica Imagenologa: o Dplex carotideo: Evaluacin anatmica: ubicacin de la placa. Debera haber una concordancia entre la velocidad de flujo y el grado de estenosis, muchas veces producto del calcio de la zona de la bifurcacin carotidea puede dar sobrestimacin por imagen y si eso no se condice con una velocidad acelerada, ojo puede ser que la estenosis sea menor. Examen base. o Angiografa carotidea: Es el estudio final. En trminos generales los pacientes no llegan con angiografa de los vasos carotideos ya que no est exento de complicaciones, riesgo de complicaciones >1%. (A, B, C, D) o En los ltimos 10 aos han surgido la angioresonancia y la angiotac como exmenes que pueden complementar la informacin que se requiera al momento de intervenir al paciente.

Endarterectoma Carotdea

F ORMAS DE T RATAMIENTO

La ciruga estandarizada ms habitual es la endarterectoma carotdea que es sacar la placa de ateroma del interior de la arteria. La mortalidad debera fluctuar en un 1% (0,5% riesgo CV + 0,5% por hemorragias: el tono vasomotor demora 3 das en adaptarse a las nuevas presiones una vez que el paciente ha sido revascularizado). Siempre menos de un 2%. Cuando se retira la placa debemos fijar la ntima de la cartida para que no haya diseccin. Una vez que se cierra queda puesto un parche, en general, la ciruga carotidea debe ser con parche. Ya que al abrir, sacar la placa y volver a cerrar la arteria quedar con un dimetro menor ms estrecha, por lo cual con el parche le damos mayor amplitud. Antes se usaban parches autlogos de venas, pero ahora se usan parches sintticos de polister o politetrafluoroetileno. El Stenting carotideo y la angiografa asociada es una forma de tratamiento menos invasiva, en nuestro pas el centro que tiene ms experiencia es la Universidad Catlica, sin embargo no tiene ms de 10 casos. Las indicaciones son muy restringidas. Hay que recordar que el dimetro de la cartida es de 3 mm y si tiene 90% de obstruccin es muy poco espacio para meter la gua y el baln. No se alcanza ni a colocar el sten y se puede producir una embolia y cerebro con embolia es muerte segura. Distinto es en las arterias coronarias donde la anatoma de los vasos permite realizar este procedimiento con menor riesgo.

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Es importante el factor anatmico, la comorbilidad asociada elevada, oclusin contralateral: en el procedimiento uno debe hacer un cierre transitorio, muchas veces hay que realizar un bypass para mantener el flujo, pero en los minutos en que uno lo prepara, es un cierre completo lo cual sumado a la oclusin contralateral y la enfermedad cerebrovascular va a estar sometido a una isquemia cerebral completa. Es mejor plantear un tratamiento endovascular.

INDICACIONES ESPECIALES:
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Cuellos hostiles: Radioterapia: fibrosis arteria y tejido que la circunda. Reestenosis: Muy buena aceptacin. Pacientes que ya han sido tratados. Estas situaciones clnicas son importantes a considerar, pero no ms que eso. Los mejores resultados siguen siendo la ciruga abierta.

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