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ASSISTNCIA EM ONCOLOGIA

ADRIANA REGINA LEO TURMA: TEAN/109

JUNDIAI 2010 COLGIO TABLEAU

CUIDADOS PALIATIVOS NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM, COM PACIENTES ONCOLGICOS

Trabalho apresentado disciplina de Assistncia Oncologia do Curso de Tcnico em Enfermagem para obteno de nota e avaliao. Contm toda a matria de Assistncia em Oncologia.

Orientadora: Leandra Maia Diniz e Tnia Mussi Maia

DEDICATRIA

Jundia 2010

Dedico o presente trabalho ...

Leandra Maia Diniz e Tnia Mussi Maia, que contribuiu para o desenvolvimento do trabalho, aos meus pais que sempre estiveram do meu lado ajudando, s colaboradoras da secretaria, financeiro, limpeza e os porteiros. Todos que sempre estiveram zelando para o meu aprendizado e crescimento tanto pessoal como profissional do Colgio Tableau de Jundia SP.

JUNDIAI 2010

EPGRAFE

As necessidades dos pacientes oncolgico e em suas recomendaes para preveno e controle do cncer a prestao de cuidados paliativos aos pacientes fora de terapia

especfica. Isso, mais do que um desafio profissional e gerencial, torna-se uma necessidade imperiosa no nosso meio. Cuidados paliativos so cuidados ativos totais prestados a pacientes e s suas famlias quando se estabelece que o doente j no se beneficiar de tratamento. Neste momento, o enfoque teraputico voltado para a qualidade de vida, o controle dos sintomas do doente e o alvio do sofrimento humano. Ressaltamos aqui a necessidade da iniciativa de se criar e manter servios de cuidados paliativos com a oferta de assistncia domiciliar, tambm, que a orientao aos familiares e da comunidade, em seu contexto social, so fatores importantes no cuidar e no alcance do equilbrio psico-emocional indispensvel manuteno da vida compartilhada e digna. Tendo em vista cumprir com nossos objetivos e visando orientar o profissional de sade que atua na rea de cuidados paliativos, vem necessidade sempre desses profissionais de se atualizarem. Os cuidados paliativos e, a assistncia direta aos pacientes oncolgico, nos traz uma realidade pouco divulgada e mostrada para a sociedade. Os profissionais da sade, principalmente a enfermagem que passa a maior parte junto ao paciente. Trazer uma melhor qualidade de vida ou ao menos o alivio da dor ou at mesmo a morte digna do paciente oncolgico uma funo da enfermagem que mistura amor, profissionalismo, dedicao, conhecimento e acima de tudo uma grande realizao profissional.

NDICE
Introduo................................................................................................................... 06 Cncer na infncia...................................................................................................... 07 Cncer no adulto......................................................................................................... 07 Etiologia e causas....................................................................................................... 08 Estadiamento oncologico.......................................................................................... 09 Metstases.................................................................................................................. 10 Tipos de cncer.......................................................................................................... 10

Sarcoma de Partes Moles........................................................................................ 10 Neoplasia Maligna de Pulmo.................................................................................... 10 Leucemias (LLA/LLC/LMA/LMC)............................................................................ 10 Neoplasia do Sistema Nervoso Central................................................................. 11 Cncer de Pele............................................................................................................. 11 Sarcoma de Kaposi..................................................................................................... 12 Cncer no sistema digestivo.................................................................................... 12 Cncer Colorretal....................................................................................................... 13 Neoplasia de Colo Uterino........................................................................................ 13 Neoplasia Maligna de Mama..................................................................................... 13 Neoplasia Cabea e Pescoo..................................................................................... 13 Neoplasia das Vias Urinarias................................................................................... 14 Cuidados Paliativos na Assistncia de Enfermagem........................................... 14 Consulta de Enfermagem.......................................................................................... 16 Controle dos Sintomas.............................................................................................. 17 Aes da Enfermagem............................................................................................... 19 Intervenes da Enfermagem no Ambulatrio....................................................21 Intervenes na Unidade de Internao............................................................. 22 Concluso Pessoal...................................................................................................... 26 Anexos......................................................................................................................... 27 Bibliografia................................................................................................................. 28

INTRODUO
O corpo humano formado por milhes de clulas que se reproduzem atravs de um processo chamado diviso celular. Em condies normais, esse processo ordenado e controlado e responsvel pela formao, crescimento e regenerao dos tecidos saudveis do corpo.

Em contrapartida, existem situaes nas quais estas clulas, por razes variadas, sofrem uma metamorfose onde tecnicamente chamamos de cncer ou neoplasias, o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenas que tm em comum o crescimento desordenado de clulas, que invadem tecidos e rgos. Essas clulas perdem a capacidade de limitar e controlar o seu prprio crescimento passando, ento, a multiplicarem-se muito rapidamente e sem nenhum controle. O resultado desse processo desordenado de crescimento celular uma produo em excesso dos tecidos do corpo (que podem ser processos inflamatrios, infecciosos ou mesmo os crescimentos celulares benignos), formando o que se conhece como tumor. No organismo, verificam-se formas de crescimento celular controlada e no controladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia so exemplos de crescimento controlado, enquanto que as neoplasias correspondem s formas de crescimento no controladas e so denominadas, na prtica, de tumores. A primeira dificuldade que se enfrenta no estudo das neoplasias a sua definio, pois ela se baseia na morfologia e na biologia do processo tumoral. Com a evoluo do conhecimento, modifica-se a definio. A mais aceita atualmente : Neoplasia uma proliferao anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende autonomia e perpetuao, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro. Vrias classificaes foram propostas para as neoplasias. A mais utilizada leva em considerao dois aspectos bsicos: o comportamento biolgico e a histognese. De acordo com o comportamento biolgico os tumores podem ser agrupados em dois tipos: benignos, e malignos. Um dos pontos mais importantes no estudo das neoplasias estabelecer os critrios de diferenciao entre cada uma destas leses, o que, algumas vezes, torna-se difcil. Estes critrios sero discutidos a seguir e so, na grande maioria dos casos, morfolgicos: Os tumores benignos tendem a apresentar crescimento lento e expansivo determinando a compresso dos tecidos vizinhos, o que leva a formao de uma pseudo cpsula fibrosa. J nos casos dos tumores malignos, o crescimento rpido, desordenado, infiltrativo e destrutivo no permite a formao desta pseudo cpsula; mesmo que ela se encontre presente, no deve ser equivocadamente considerada como tal, e sim como tecido maligno. Todas as estruturas orgnicas apresentam um parnquima, representado pelas clulas em atividade metablica ou em duplicao, e um

estroma, representado pelo tecido conjuntivo vascularizado, cujo objetivo dar sustentao e nutrio ao parnquima. Os tumores tambm tm estas estruturas, sendo que os benignos, por exibirem crescimento lento, possuem estroma e uma rede vascular adequada, por isso que raramente apresentam necrose e hemorragia. No caso dos tumores malignos, observa-se que, pela rapidez e desorganizao do crescimento, pela capacidade infiltrativa e pelo alto ndice de duplicao celular, eles apresentam uma desproporo entre o parnquima tumoral e o estroma vascularizado. Isto acarreta reas de necrose ou hemorragia, de grau varivel com a velocidade do crescimento e a idade tumorais. As duas propriedades principais das neoplasias malignas so: a capacidade invasivo e destrutiva local e a produo de metstases. Por definio, a metstase constitui o crescimento neoplsico distncia, sem continuidade e sem dependncia do foco primrio. O tumor sempre ser benigno, pois ele no passa, para outros rgos Exemplos:

Clulas Malignas Crescimento Semelhante ao tecido original metstases Desordenadas e rpidas Diferenciado

Clulas Benignas Lentas

Semelhante

Sim

No

Cncer na infncia: O cncer infantil raro - atinge uma a cada 600 crianas e adolescentes at os 15 anos. Nas crianas, as clulas cancerosas tm origem de clulas embrionrias primitivas, que muitas vezes crescem e se multiplicam mais depressa que nos adultos. As manifestaes clinicas so geralmente parecidas com os sinais e sintomas de outras doenas tpicas na infncia. Por isso muitas vezes a descoberta demorada. 7

Cncer no adulto: Depende do tipo de cncer, mas na maioria das vezes, os cnceres no se manifestam em sua fase inicial.

ETIOLOGIA
Sabemos que as clulas humanas, so compostas de trs partes (membrana plasmtica, citoplasma e ncleo). O ncleo a parte mais importante da clula, pois atravs dos seus comandos que a clula realiza suas funes, ou seja, o metabolismo. Dentro do ncleo, toda essa informao gentica que as clulas precisam para sobreviver (DNA). Quando uma neoplasia esta se instalando, significa que houve um dano na molcula do DNA celular, e por isso ele passa agir de forma desordenada, principalmente na diviso celular (mitose) As causas do cncer so variadas, podendo ser internas ou externas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. Causas Internas: So na maior parte dos casos, so geneticamente pr determinadas e esto ligadas capacidade do organismo de se defender das agresses externas. Causas Externas: em todos os casos, de 80 90 % dos cnceres esto associados a fatores ambientais. Alguns deles so bem conhecidos cigarros, exposio excessiva solar e alguns tipos de vrus.

ESTADIAMENTO ONCOLGICO
um sistema utilizado mundialmente de classificao anatmica do tumor. Essa classificao ajuda a definir o tratamento do paciente. O sistema utilizado o TNM que significa: ``T tamanho do tumor, ``N o

nmero de linfonodos e o ``M so as metstases (nmeros). Conforme abaixo: T Tumor Primrio Tx Tumor no determinado T0 Tumor primrio ausente Tis Tumor in situ N Linfonodos Regionais Nx linfonodos no podem ser determinados N0 ausncia de linfonodos N 1, 2, 3,4 aumento dos linfonodos envolvidos. M metstases a distancia Mx metstases ainda no determinadas M0 metstases a distancia ausentes M1 presenas de metstases a distancia

T 1, 2, 3,4 Aumento do tamanho do tumor.

Metstases a disseminao de clulas cancerosas a partir do tumor primrio para outros rgos. Apresenta-se como uma das principais causadoras de bito dos pacientes. J se sabe que alguns tipos de tumores como mama metastatizam para o pulmo e crebro, o de colo uterino metastatizam para o reto e abdmen e assim por diante. Existem duas formas de ocorrer metstase: via linftica onde as clulas se desprendem do tumor primrio e migram atravs do sistema linftico aos rgos e via hematognica a mais rara de acontecer, o tumor primrio se desprende e migra para os rgos atravs do sangue.

TIPOS DE CNCER
Sarcoma de Partes Moles So tumores raros. Correspondem a um grupo de tecidos localizados entre a epiderme e as vsceras, excetuando-se os ossos. Esses tecidos constituem cerca de 50% do peso corporal do adulto e

so representados por vasos sangneos, linfticos, msculos lisos, estriados, tecido gorduroso, tendes e outros. As neoplasias malignas que reproduzem os componentes das partes moles, so denominadas, no seu conjunto, de sarcomas de partes moles (s.p.m.). Neoplasia Maligna de Pulmo - A neoplasia maligna do pulmo (NMP) atualmente uma das principais causas de morte, sendo o consumo de tabaco responsvel por cerca de 90% de mortes por esta patologia. Essa neoplasia tambm causada por agentes qumicos arsnio, asbesto, berlio, radnio, nquel, atmio, cdmio, cloreto de vinila e fins genticos. Leucemias: um cncer das clulas brancas do sangue, os leuccitos. Esta doena comea na medula ssea e se espalha para outras partes do corpo. H vrios sub-tipos de leuccitos, porem tem vrios tipos de leucemias. So divididas em dois grupos:

Grupo I Clulas Brancas Leucemias Linfocticas


Leucemia Linfocticas Aguda (LLA): um cncer das clulas brancas, linfcitos imaturos na medula ssea. Ou seja, a produo do numero de glbulos brancos no sangue, resultase na produo descontrolada de blastos e conseqente leva-se o bloqueio da produo normal dos glbulos vermelhos, brancos e plaquetas Leucemia Linfocticas Crnica (LLC): As alteraes dos nveis do DNA, produz o crescimento descontrolado das clulas linfocticas na medula, aumentando assim o numero de linfcitos no sangue. Ocorre em pacientes geralmente acima de 50 anos e mais comuns em homens

Grupo II Clulas Brancas Leucemias Mileides


Leucemia Mileides Aguda (LMA): Caracteriza-se pelo crescimento descontrolado e exagerado das Leucemia Mileides Crnica (LMC): uma doena que acomete uma maior parte dos adultos, sendo rara

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clulas. H um bloqueio na produo de clulas normais, havendo uma deficincia dos glbulos vermelhos (anemias) plaquetas e glbulos brancos. A LMA considerada uma das leucemias mais graves.

em crianas. caracterizada por um aumento do bao, uma alta contagem da maioria dos neutrfilos e outros tipos de granulcitos, e uma alta contagem de plaquetas. Normalmente, as clulas da medula ssea denominada blastos, ao amadurecer se transformam em diversos tipos de glbulos, os quais possuem funes especficas no corpo. Os blastos que esto se transformando em glbulos brancos do tipo granulcitos. Estes blastos no amadurecem e se multiplicam, migrando para o sangue.

Neoplasias do Sistema Nervoso Central: Pinealoma: mais comum em regio pineal (prximo ao hipotlamo, regio do sistema nervoso central), acontece entre 20 a 40 anos, mais comuns em homens e pode evoluir para o lquor. Giloma maligno: inclui o astrocitoma e o Glioblastoma, so comuns em adultos. Ocorrem entre 45 e 55 anos. Surgem em qualquer regio dos hemisfrios cerebrais. A grande causa a hipertenso intracraniana que obtem leses.

Cncer de Pele: O cncer de pele a forma mais comum de cncer, e a mais com probabilidades de cura. Ocorrem nas reas onde so expostas geralmente. Os indivduos que se expuseram excessivamente radiao solar e principalmente as pessoas com peles claras ou com tendncias genticas. Outros tipos de cncer de pele:

Carcinoma Basocelular: O carcinoma basocelular se origina na camada profunda da epiderme. Comeam

Carcinoma Epidermide: O carcinoma epidermide se se origina na camada mdia da epiderme.

Melanoma: um cncer que se origina nas clulas produtoras de pigmentos da pele (melanina). Inicia-se

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como ndulos e crescem lentamente. Quando atingidos em superfcies como rosto, ossos e crebro as conseqncias so graves e irreversveis, podendo levar o paciente ao bito.

Geralmente ocorre em reas expostas ao sol, mas pode desenvolve-se em qualquer parte da pele ou locais como boca em geral. Cresce o tumor elevado e firme, parecendo uma verruga.

como um pequeno tumor cutneo sobre a pele normal, podendo produzir metstase.

Sarcoma de Kaposi: um cncer que se se origina nos vasos sanguneos, geralmente na pele. Geralmente a forma do Sarcoma cresce muito rapidamente, e frequentemente, envolve os vasos sanguneos e rgos internos.O Sarcoma de kaposi pode assumir duas formas: 1 forma: Geralmente a primeira 2 forma: Afeta as crianas e fase atinge geralmente os idosos, homens, principalmente os Africanos frequentemente de origens e indivduos com AIDS ou HIV. Europias, Judias ou Italianas. Cresce muito lentamente sobre a pele. Cncer no Sistema Digestivo: Uma ampla variedade de tumores pode-se desenvolver ao longo do trato digestivo, alguns desses cnceres so malignos e outros benignos. Esfago: O tumor benigno mais freqente do esfago o Leiomioma, um tumor do msculo liso. Na maioria dos casos o prognostico timo. O cncer no esfago, qualquer que seja ele e onde ele esteja. O alcoolismo e o tabagismo aumentam as chances. Estmago: improvvel que os tumores benignos causem problemas clnicos. Alguns no entanto sangram ou tornam-se cancerosos. Geralmente a inflamao de ulceras agravam o problema.

Intestino Delgado: Os plipos do intestino grosso e do reto so tumores que geralmente benignos. No entanto, como alguns deles so prcancerosos, os mdicos geralmente optam pela remoo total. Os plipos um crescimento do tecido da parede intestinal.

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Tumores Benignos: so proliferaes anormais das clulas nervosas e to tecido conjuntivo muscular.

Tumores Malignos: um cncer que se se origina no sistema linftico, podendo se desenvolver na poro mdia delgada e inferior.

Cncer Colorretal: uma neoplasia maligna que afeta o intestino grosso e/ou o reto, acometendo a parede intestinal, e que dependendo do grau de invaso desta, pode comprometer outros rgos, quer diretamente, quer atravs de metstases. Este tipo de cncer um dos mais freqentes, e em geral est relacionado ao sedentarismo, obesidade, tabagismo etc. Neoplasia Maligna de Colo Uterino: O cncer de colo de tero uma neoplasia maligna, localizada no epitlio da crvice uterina, oriunda de alteraes celulares que vo evoluindo de forma imperceptvel, terminando no carcinoma cervical invasor. Isso pode ocorrer em um perodo que varia de 10 a 20 anos. Neoplasia Maligna de Mama: O cncer de mama propriamente dito um tumor maligno. Isso quer dizer que o cncer de mama originado por uma multiplicao exagerada e desordenada de clulas, que formam um tumor. Neoplasia de Cabea e Pescoo: o conjunto de afeces malignas que se desenvolvem na face e no pescoo, muitas vezes com caractersticas diferentes, denominado de cncer de cabea e pescoo. Neste conjunto incluem-se todos os tumores malignos das vias areas (VAS) e digestivas superiores: cnceres de laringe, da faringe, da tireide, da cavidade nasal e dos seios paranasais, alm de cncer das glndulas salivares, da mucosa e do revestimento da cavidade oral, ou seja, cncer de boca (ou oral ou bucal). O cncer uma doena no contagiosa, mas que pode ter um fator familiar, de transmisso pelos genes. a terceira causa de morte na populao mundial, est atrs apenas das doenas infecciosas e parasitrias e doenas cardiovasculares.

Neoplasia Maligna das vias Urinarias: Cncer de Cncer de Cncer do rim - Cncer do prstata - o bexiga - a Os tumores testculo e do tumor maligno quarta neoplasia renais pnis So

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mais freqente no sexo masculino. Representa a segunda causa de morte por cncer no homem.

mais freqente em homens a segunda do trato urogenital, aps o cncer da prstata.

correspondem a das neoplasias que acometem os seres humanos.

tumores menos freqentes, com a agravante de ter maior incidncia em pessoas jovens em idade produtiva.

Neoplasias Malignas da Infncia: O comportamento clinico e biolgico da criana com cncer muito diferente a do adulto. Geralmente so comuns tendem ocorrer em tecidos, hematopoticos, nervoso e conjuntivo.

CUIDADOS PALIATIVOS NA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM


A Organizao Mundial da Sade (OMS) conceitua cuidados paliativos como uma abordagem que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias, que enfrentam problemas associados a doenas, que pem em risco a vida. Essa abordagem feita atravs da preveno e o alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem fsica, psicossocial e espiritual. Esse tipo de cuidado tem enfoque nas necessidades e no nos diagnsticos desses pacientes, apesar dos agravos da doena. A paliao est indicada a todos os pacientes com doenas crnicodegenerativas. As aes paliativas devem ser implementadas em todos os nveis de ateno sade, contribuindo para um melhor controle de sintomas e proporcionando aos pacientes uma sobrevida com qualidade. Os cuidados paliativos como um conjunto de aes, que possibilite uma abordagem holstica do paciente com doena incurvel, desenvolvido por equipe interdisciplinar, combinando cuidado clnico, pesquisa e ensino para o efetivo controle de sintomas e controle da dor. Essas aes podem ser realizadas em hospital ou sob assistncia domiciliar, proporcionando suporte aos familiares para os cuidados ao paciente durante o processo de adoecimento e morte, e apoio famlia aps o bito. A assistncia paliativa norteada em cinco princpios ticos relevantes aos pacientes com doena avanada: veracidade, proporcionalidade teraputica, duplo-efeito, preveno e justia. Apesar da necessidade de formao em cuidados paliativos para os profissionais, que

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desempenham funes assistenciais, ainda escassa essa formao em bases curriculares e aperfeioamento. Desse modo, uma formao mais diferenciada em cuidados paliativos um componente fundamental para a organizao e a qualidade desses tipos de cuidados e recursos especficos. A assistncia paliativa voltada ao controle de sintomas, sem funo curativa, com vistas a preservar a qualidade de vida at o final. A vida dos pacientes com doena em estgio avanado pode ser melhorada de modo considervel com a implementao de uma quantidade pequena de recursos tecnolgicos. Os cuidados visam promoo de conforto e so basicamente voltados para higiene, alimentao, curativos e cuidados com ostomias, e ateno sobre analgesia, observando-se, portanto, as necessidades de diminuio de sofrimento e aumento de conforto. No entanto, apesar de cuidados relativamente simples, importante observar que implica aos profissionais a aquisio de conhecimentos e habilidades tcnicas, atendendo a critrios cientficos. Sendo assim, o investimento maior com recursos humanos multiprofissionais. O atendimento paliativo realizado por uma equipe multidisciplinar, que visa a assegurar a resposta mais eficaz s necessidades do paciente e da famlia, com nfase na assistncia integral. O objetivo proporcionar condies necessrias para a resoluo das questes pendentes, passando pela reorganizao das rotinas familiares, adequao do ambiente domiciliar, controle da dor e dos sintomas inerentes doena oncolgica avanada e/ou ao tratamento institudo, preservando a autonomia do paciente e visando, dessa forma, melhoria na qualidade de vida e adeso dos familiares, cuidadores e congneres nos cuidados. O paciente em cuidados paliativos tem necessidades especiais, assim como sua famlia e cuidadores. Portanto a abordagem interdisciplinar imprescindvel para o manejo adequado dos sintomas que causam desconforto ao paciente. A equipe tcnica composta por mdicos, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fonoaudilogos conta com o apoio de voluntrios, grupos religiosos e cuidadores. A Unidade de Cuidados Paliativos oferece atendimento nas seguintes modalidades assistenciais: atendimento de emergncia 24 horas, atendimento ambulatorial, internao hospitalar e visita domiciliar.

Consulta de enfermagem

importante tanto o paciente como a famlia estarem orientados sobre o controle de sintomas relacionados ao tratamento oncolgico,

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atravs de informaes verbais e escritas pelo profissional que os assiste. Essa orientao visa a reforar os benefcios da teraputica instituda e propor bem-estar aos pacientes. necessrio ter conscincia sobre a importncia da famlia e do paciente com doena oncolgica avanada, para poder promover assistncia apropriada e de modo adequado s necessidades do paciente. Portanto as informaes e orientaes prestadas ao paciente e famlia, tm que ser direcionadas ao controle dos sintomas. A enfermagem realiza a visita e os cuidados paliativos, necessrio exercer a habilidade de educar para a sade, de maneira clara e objetiva, e ser resolutivo em suas aes. preciso que tanto o paciente quanto seu cuidador compreendam todas as aes e a importncia de sua realizao para a continuidade do plano teraputico, que melhor se adapte ao paciente, de acordo com suas necessidades e capacidade funcional. Para isso feito o treinamento do grupo familiar, para lidar com as dificuldades dirias em cuidar de paciente com doena oncolgica avanada, e fornecido o apoio necessrio ao enfrentamento do luto antecipado. Com a finalidade de promover e fortalecer o trabalho interdisciplinar, contribuindo para uma integrao da equipe, atravs de avaliao global do paciente, cada profissional da equipe deve exercer suas funes atravs de ateno integral e ativa aos pacientes e suas famlias, dando nfase aos problemas pertinentes sua especialidade. Porm, importante no esquecer que o cuidar envolve aes interativas, baseadas no respeito e conhecimento dos valores do indivduo que est sendo cuidado, estruturando uma relao dinmica que busca, de forma sistemtica, promover o que h de saudvel, apesar dos agravos e limitaes decorrentes da doena, proporcionando medidas de conforto. Deve-se destacar a importncia da integrao da equipe multiprofissional com o grupo familiar, procurando identificar, entre os membros da famlia, aquele(s) indivduo(s) com melhor perfil para assumir o papel de cuidador. O cuidador, no contexto de cuidados paliativos, o individuo, geralmente membro da famlia, mas no obrigatoriamente, que assume todos os cuidados relacionados ao paciente no que se refere alimentao, higiene, curativos, apoio emocional, conforto, administrao das medicaes, entre outros cuidados bsicos. Esse indivduo, identificado como cuidador (que em muitos casos acaba abdicando de suas atividades pessoais), deve ser considerado como membro coadjuvante da equipe de cuidados paliativos, pois funciona como verdadeiro agente teraputico, fornecendo informaes indispensveis e servindo de ligao direta entre a equipe assistencial e o paciente.

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Controle de sintomas
Com a progresso da doena, alguns sintomas tornam-se exacerbados e um manejo adequado torna-se indispensvel na teraputica a ser proposta, uma vez que os sintomas causam desconforto ao paciente e tambm afetam a famlia. As intervenes so necessrias para que se possa prestar o cuidado apropriado no tempo oportuno, de modo a promover o mximo de conforto e de qualidade de vida para o paciente com cncer.

Dor: A dor manifesta-se em 70% a 90% dos pacientes com doenas avanadas, sendo de grande intensidade em 25% a 30% dos casos. Pode ser causada diretamente pelo tumor (metstase ssea, invaso de nervos perifricos, plexos ou compresso da medula espinhal), ser resultante do tratamento (ps-cirrgico, incluindo a dor fantasma devido amputao, ps-quimioterapia e ps-radioterapia) ou por motivos no relacionados doena oncolgica (afeces metablicas, infecciosas, cadenciais, degenerativas). Geralmente, os indivduos que experimentam a dor quando o cncer est fora de possibilidades de cura tm como fatores atenuantes as repercusses psicossociais relacionadas degradao da imagem devido a mutilaes, as perdas materiais, incapacidade laborativa, problemas afetivos e, principalmente, o medo do sofrimento e da morte. A equipe de enfermagem deve avaliar e registrar o quadro lgico dos pacientes em todas as modalidades de atendimento (ambulatorial, na internao hospitalar e na visita domiciliar), aplicando escalas e questionrios, atentando para o comportamento e as expresses verbais e no verbais dos doentes. A estimulao do autocuidado e a orientao sobre as limitaes impostas pela dor so imprescindveis para atenuar o sofrimento do paciente. Proporcionar tcnicas no-farmacolgicas para o controle da dor, como: massagem, relaxamento, aplicao de calor e frio e reduzir a demanda de analgsicos, diminuindo drasticamente o foco de ateno doena. Finalmente, a orientao e o treinamento de cuidadores informais (familiares, amigos) garantem a continuidade do tratamento adequado.

Fadiga: A fadiga um dos sintomas mais prevalentes em cuidados paliativos. Ela favorece a manifestao de outros sinais e sintomas caractersticos, como por exemplo a depresso. Alm das questes fsicas, a fadiga pode estar relacionada aos aspectos cognitivo, emocional, espiritual e social.

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Essa caracterstica multifatorial torna a fadiga um sintoma duradouro em pacientes com cncer avanado. Portanto as medidas farmacolgicas e no-farmacolgicas devem ser implementadas a fim de manter a capacidade funcional do paciente, promover qualidade de vida e minimizar as perdas desnecessrias de energia, sempre que representarem benefcio efetivo para o paciente.

Dispnia: A dispnia um sintoma freqente no cncer avanado, provocando desconforto intenso, medo e ansiedade para a maioria dos pacientes e tambm representando a proximidade da morte, piorando o desempenho status e, conseqentemente, o prognstico. Em geral, a dispnia no paciente oncolgico ocorre na situao de desgaste metablico presente na sndrome de anorexia-caquexia, ascite grave, derrame pleural recorrente, alteraes gasomtricas, anemia, visceromegalias, metstases pulmonares, doenas neuromusculares e desequilbrio emocional, alm de outras co-morbidades que podem colaborar para a sua gravidade, como: insuficincia cardaca congestiva, asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e insuficincia renal. Anorexia: A anorexia um dos sintomas mais comuns na doena oncolgica avanada, presente em 71% dos casos. Pode estar relacionada a alteraes do paladar e ao olfato, bem como s alteraes provenientes do centro regulador da fome no hipotlamo. A constipao e a obstruo intestinal, alm dos distrbios relacionados digesto e absoro dos alimentos, so fatores que provocam a perda do apetite e contribuem para o desenvolvimento da sndrome da anorexia e caquexia (SAC). Constipao intestinal: A constipao intestinal um sintoma freqente em cuidados paliativos. Est relacionada a diversos fatores, tais como: Reduo da ingesto de fibras e lquidos e imobilidade. Alguns fatores favorecem a constipao, dentre eles, as mudanas orgnicas decorrentes da presena do cncer avanado, em especial quando este compromete rgos abdominais, capaz de provocar compresso intestinal e conseqente subocluso intestinal, ou at mesmo o prprio trato gastrintestinal; e efeitos metablicos ou adversos de medicaes, como opiides e antidepressivo tri cclico ou compresso medular. importante estar atento ao hbito intestinal do paciente, bem como na avaliao da regio abdominal, promovendo adaptaes no dia-a-dia. Muitas vezes, necessrio o uso de laxativos, enemas ou supositrios.

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Essas medidas so preventivas e devem ser iniciadas na terapia farmacolgica com opiides, a ttulo de preveno da constipao intestinal.

Nuseas e vmitos: Nuseas e vmitos so sintomas comuns em cncer avanado e afetam diretamente a qualidade de vida do paciente. Para um controle eficiente, necessrio o reconhecimento de sua etiologia, uma vez que podem ocorrer devido ao tratamento com radioterapia ou quimioterapia, como conseqncia da doena avanada ou efeito adverso de outras medicaes utilizadas para controle de outros sintomas. Podem estar associados estase gstrica e s alteraes nos movimentos peristlticos. Nuseas e vmitos so comuns na hipercalcemia, agravando a desidratao e piorando o prognstico, muito comum nas metstases sseas. Com relao s medidas para controle, destacam-se dietas fracionadas, alimentos frios, ambiente teraputico, higiene oral adequada e uso de medicaes antiemticas.

Aes de enfermagem
Leses fungides: Em cuidados paliativos, comum a presena de leses tumorais ulceradas, que, muitas vezes, comprometem a qualidade de vida do paciente por serem volumosas, exsudativas e, em alguns casos, elas apresentam dor, sangramento e odor ftido. O controle do odor e do exsudato, amanuteno do curativo limpo e seco externamente e a promoo de ambiente teraputico tranqilo, no qual o paciente sinta-se acolhido, so medidas essenciais para que ele possa se sentir confortvel. Controle da dor: Fazer anamnese detalhada do quadro lgico, incluindo localizao, qualidade, periodicidade da dor, fatores de melhora e piora, interferncias nas atividades dirias. Levarem considerao sua cultura, religio, experincias prvias com dor, grau de enfrentamento da doena e sentimentos relacionados, como raiva, medo, isolamento social, degradao da imagem corporal, entre outros (dor total). Explicar a quantificao da dor, atravs da Escala Visual Analgica (EVA), lembrando que a nica autoridade da dor o paciente, no subestimando suas queixas e nem projetando valores pessoais sobre elas. Explicar a importncia de relatar a qualidade da dor e outros sintomas associados para facilitar a elucidao da fonte lgica (nociceptiva, neuroptica ou mista). Orientar sobre a farmacoterapia, incluindo: mecanismo de ao das drogas, necessidade de seguir a prescrio mdica quanto dosagem e

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horrio da administrao, enfatizando os possveis efeitos colaterais e seu controle. Monitorar o paciente para avaliar a eficcia do tratamento e a necessidade de reajustar dosagens, implementar novos frmacos ou mesmo alterar a linha de tratamento para obteno de resultados satisfatrios.

Terapia subcutnea ou hipodermclise


Pacientes em cuidados paliativos freqentemente apresentam condies que impossibilitam a manuteno adequada de nveis de hidratao e nutrio, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clnico. Nesta fase avanada da doena a via intravenosa, muitas vezes, pode estar prejudicada, devido s condies clnicas do paciente, como a caquexia, a desidratao e a teraputica com agentes esclerosastes. A hipodermclise pode ser implementada como via alternativa em pacientes que necessitam de suporte clnico para reposio de fluidos, eletrlitos e medicamentos tanto no ambiente hospitalar quanto em atendimento domiciliar. A infuso de fluidos isotnicos e/ou medicamentos por via subcutnea denominada hipodermclise ou terapia subcutnea e tem como objetivo a reposio hidroeletroltica e/ou terapia medicamentosa.

Intervenes de enfermagem no ambulatrio


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Com o paciente
O primeiro contato do paciente com o enfermeiro ocorre na consulta de enfermagem, na qual sero levantados os problemas, realizada a avaliao da dor, aplicao de instrumentos de medida para aferir a dor e exame fsico. Ser elaborado um plano de intervenes para ser executado no domiclio. O acompanhamento de efeitos colaterais e da eficcia analgsica ser feito atravs de telefonemas para o domiclio do paciente. Procedimentos: Atendimento de urgncia nos casos de dor intensa. Preparo do paciente para procedimentos invasivos, como bloqueio de nervos perifricos. Administrao de opiides por via subcutnea e via transdrmica. Orientao ao paciente para preveno e tratamento da constipao intestinal. Implementao de dirio do paciente sobre dor.

Com o cuidador
Provedor de cuidados, no profissional de sade, responsvel pela execuo e manuteno dos cuidados ao paciente no domiclio. Incluir outros membros da famlia para fazer o rodzio de cuidadores. Procedimentos: Encaminhamento para o Servio de Nutrio, Servio Social ou Fisioterapia quando necessrio. Orientao para administrao de analgsicos e opiides por via oral, subcutnea e transdrmica. Orientao quanto ao manuseio de bomba infusora para analgesia. Orientao quanto manipulao do cateter peridural para analgesia. Fornecimento de material descartvel de consumo, como: seringas, agulhas e gazes.

Intervenes na unidade de internao


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So freqentes na enfermaria os episdios de dor aguda relacionados ao ps-operatrio, presena de infiltrado tumoral, aos deslocamentos do paciente para exames radiolgicos e para sesses de radioterapia. Tambm so identificados desconfortos, como: fixao de sondas, dreno tubular torcico, ventilao mecnica, curativos de leses dolorosas, ps-operatrio de cirurgias extensas, entre outras condies. Todos os fatores ambientais e fsicos, que estiverem causando desconforto, devem ser minimizados, pois sero fatores agravantes ao quadro doloroso. Procedimentos: Avaliao da dor e registros de enfermagem em impresso padro. Atendimento de urgncia nos casos de dor intensa. Monitorao dos pacientes com analgesia por bomba infusora. Monitorao da dor nos pacientes com uso de opiides e adjuvantes. Monitorao da dor nos pacientes com cateter peridural. Esclarecimento ao paciente e famlia sobre o quadro doloroso.

diagnostico

Prescrio de enfermagem
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Dor aguda caracterizada por relato verbal de dor cervical e no crnio, de moderada a intensa, relacionada : - Compresso medular cervical - Perda dos movimentos de membros inferiores - Dificuldade para movimentar o quadril - Desconforto no pescoo e face com a presso do colar cervical - Hipotonia do tnus muscular

Avaliao diria da dor: - Perguntar ao paciente sobre a localizao da dor, intensidade da queixa lgica, freqncia dos episdios, o que melhora e o que piora sua dor. Solicitar que fornea uma nota para a sua dor de 0 a 10 neste momento. - Fazer a reavaliao da eficcia analgsica 30 minutos aps a administrao de analgsicos - Registrar em impresso padro - Caso no haja resposta analgsica nas primeira trs horas, solicitar avaliao mdica. Se houver mudana das caractersticas da dor, solicitar atendimento do mdico assistente ou plantonista. Administrar a morfina conforme a via de administrao e posologia prescrita. Administrar o opiides no caso de dor forte, fazendo o resgate de doses Informar ao paciente sobre as possveis causas do quadro lgico, o tratamento e a resposta esperada quando tiver obtido alvio - Orientar a equipe diariamente quanto administrao do analgsico antes do banho no leito e antes do paciente ser transportado para ser submetido radioterapia e exame radiolgico - Movimentar o paciente com delicadeza e em bloco, sustentando a cabea durante os cuidados higinicos -Permitir que o paciente fale sobre o seu sofrimento

-Orientar

cuidador

quanto

ao

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revezamento com outros cuidadores -Orientar o cuidador para elevar a cabeceira a 45 do paciente durante Dependncia caracterizada pela as refeies incapacidade de: alimentar-se, tomar -Orientar o paciente a ingerir os banho, fazer a higiene pessoal, alimentos vagarosamente vestir-se e arrumar-se, relacionada -Orientar a equipe quanto ao banho tetraplegia. no leito e mudana de decbito -Aferir os sinais vitais quatro vezes ao dia: presso arterial, freqncia cardaca, freqncia respiratria, temperatura axilar e Escala Visual Analgica (EVA) -Permitir que paciente e o familiar estejam esclarecidos sobre o diagnstico e tratamento Conhecimento do paciente e do -Reforar informaes acerca da familiar sobre doena, prognstico e doena e do tratamento antilgico. tratamento -Explicar ao paciente e cuidadora sobre sua transferncia para a Unidade de Cuidados Paliativos. -Reforar pontos fortes, como: retorno para o domiclio, reencontro com seus filhos e amigos -Reforar com o paciente e com o cuidador sua transferncia para a Unidade de Cuidados Paliativos, assegurando-lhe a continuidade do tratamento. -Observar as reaes do paciente quanto aceitao e transio dessa etapa

Emocional

-Observar distenso abdominal. A

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Risco de constipao

Eliminao urinria prejudicada

partir de 3 dias sem evacuar, dever ser feito toque retal seguido de lavagem intestinal. -Manter dieta laxativa e ingesto de gua -Administrar supositrio de glicerina Verificar presena de reteno urinria: se for identificada, proceder com cateterismo vesical de demora

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Sempre que falamos em cncer associamos a palavra ao sofrimento e a certeza de morte eminente. Por se tratar de uma doena to assustadora difcil aceitao, me despertou uma tamanha curiosidade em estudar mais profundo as causas do cncer, os grupos de risco, as formas de tratamento curativo ou no e como os profissionais de sade, principalmente a enfermagem, lidam com esses pacientes. Objetivo fundamental da enfermagem promover o bem-estar do paciente e da famlia proporcionando-lhe um desenvolvimento harmonioso, ao longo do ciclo da vida e inserir na sua prtica diria o atendimento holstico e humanizado, assim como oferecer apoio aos familiares do portador de cncer. O estudo tem como objetivo demonstrar a importncia da equipe de enfermagem no tratamento oncolgico no que diz respeito a cuidados paliativos, tanto famlia quanto o paciente em si. Por sua vez de suma importncia de adotarmos a terapia paliativa e programar esses cuidados para beneficiar as crianas, principalmente quando fica claro que a assistncia curativa j no to satisfatria. Alm de ser angustiante e difcil estar em um ambiente hospitalar, longe da famlia, amigos, escolas e atividades que buscam o bem estar dos mesmos, no sentido de lazer e recreao. E dependendo do estgio, progresso da doena, assim como o quadro clnico do paciente, a terapia curativa no to suficiente e eficaz. Sem dvida a terapia paliativa muito mais ampla e profunda do que a mera sintomatologia, o que implica um enfoque holstico, ou seja, considera no s o aspecto fsico, mas tambm as preocupaes psicolgicas, sociais e espirituais. A OMS explicita que as terapias paliativas no apressam nem adiam a morte, integram os aspectos psicossocial e espiritual nos cuidados do paciente, oferecendo apoio para que o mesmo viva ativamente at morrer e ainda disponibilizam todo um sistema de apoio para ajudar a famlia com a situao durante a doena do paciente no processo do luto. O cuidado paliativo ao longo dos anos vem desenvolvendo formas criativas de tentar e enfrentar os problemas mais complexos. Muitos investimentos j foram realizados em termos de estudos sobre os trabalhos e as habilidades, a fim de aprimorar a assistncia s famlias, pacientes e cuidadores ao lidar com questes existenciais, espirituais, emocionais, do viver e morrer, perda, luto, ansiedade, depresso e estresse. Tudo isso pode ser aprendido e nosso dever como Enfermeiros, Tcnicos ou Auxiliares de Enfermagem de prover o melhor em termo de alvio dos sintomas dos pacientes. O que a enfermagem tem a fazer colocar o paciente na melhor condio para que a natureza aja sobre ele.

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Anexo Ficha Complementar para Autorizao de Quimioterapia e Radioterapia

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BIBLIOGRAFIA

www.google.com.br www.scielo.com www.wikipedia.com.br www.inca.gov.br www.unicamp.com.br Livros: Tratado de Enfermagem Volume I e II Apostila do Tcnico de Enfermagem Colgio Tableau Aes de Enfermagem para o controle oncolgico 2008

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