Documento Tcnico

Centros de Desarrollo Juvenil

Un modelo de atencin integral de salud para adolescentes

Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud Jos Carlos Del Carmen Sara Viceministro de Salud Luis Enrique Podest Gavilano Director General de Salud de las Personas Luis Miguel Antonio Len Garca Director Ejecutivo de Atencin Integral de Salud Lourdes Palomino Gamarra Responsable Nacional Etapa de Vida Adolescente En la elaboracin de este documento participaron: Equipo Tcnico del Ministerio de Salud Lourdes Palomino Gamarra DGSP/DAIS/EVA/MINSA Dinelda Daz Paredes DIRESA Ucayali Daysi Soto Mory DIRESA Hunuco Sonia Paredes Barriga DIRESA Puno Ins Anzualdo Padilla DISA Callao Equipo Tcnico GTZ Claudia Saravia Sandra Rosas Zilda Crcamo Dorina Vereau Asesora Tcnica GTZ Guillermo Diller Revisin de la Edicin Mara Del Carmen Calle Dvila Ana Borja Hernani Correccin de Estilo Claudia Saravia Cuidado de Edicin Samy Verde Diseo y Diagramacin Rosa Segura Teresa Serpa MINSA Tiraje: 1,000 unidades 1ra edicin, 2006 ISBN N 9972-851-29-X Hecho el Depsito Legal N 2006-1727 Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801, Lima 11-Per Telf.: (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe

Agradecimientos
La experiencia en la que se basa el presente documento fue desarrollada por el personal de salud pertenceciente a la Etapa de Vida Adolescente de las Direcciones Regionales de Salud de El Callao, Hunuco, Puno y Ucayali, a quienes se agradece por su motivacin personal y activa participacin.

Tabla de Contenidos

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 II. Finalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 III. Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 IV. Base Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 V. mbito de aplicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 VI. Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 6.1 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 El modelo de atencin integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 6.2 Servicios diferenciados y de calidad para adolescentes . .15 6.2.1 Servicios con ambientes exclusivos . . . . . . . . . . . .15 6.2.2 Servicios con horarios diferenciados . . . . . . . . . . . .15 6.3 Centros de desarrollo juvenil (CDJ) . . . . . . . . . . . . . . . .18 6.4 reas bsicas de trabajo de los CDJ . . . . . . . . . . . . . . . .19 Consejera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Talleres formativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Animacin sociocultural (ASC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Atencin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 6.5 Organizacin de los CDJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 6.6 Funcionamiento de los CDJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 6.7 Ambientacin y equipamiento de los CDJ . . . . . . . . . . . . .27 6.8 Estrategia multisectorial para el desarrollo juvenil . . . . . .31 El modelo de atencin resultante: Red de servicios y oportunidades para el desarrollo juvenil . . . . . . . . . . . .31 6.9 Estrategia de educadores/as de pares (EP) . . . . . . . . . . .33 6.10 Trabajo conjunto con el sector educacin . . . . . . . . . . .36 Fortalecimiento del trabajo en aula . . . . . . . . . . . . . . .37 Espacios de escucha en centros educativos . . . . . . . . . .37 6.11 Gestin de los CDJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 6.11.1 Procesos bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 6.11.2 Aseguramiento de la calidad y sostenibilidad . . . .39 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

I.

Introduccin

El Ministerio de Salud (MINSA) con el apoyo de la Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ, implementa desde el ao 2000 en el Per el Proyecto Salud Integral del Adolescente y Prevencin del VIH/SIDA, que tiene por objetivo principal contribuir a la optimizacin de la salud de las y los adolescentes a travs de la oferta y la utilizacin de servicios de calidad. Uno de los ejes principales para lograr dicho objetivo son los Centros de Desarrollo Juvenil (CDJ). Los CDJ representan un modelo innovador de servicio diferenciado para las y los adolescentes, que contribuye a mejorar su acceso a servicios de salud integral, mediante una atencin holstica1 e integrada que responde a sus caractersticas y necesidades de desarrollo personal y atiende la demanda de este grupo etario por espacios propios, para el ejercicio de la creatividad, la autonoma y para recibir atencin clnica, consejera, informacin y orientacin. La atencin holstica implica la atencin de los aspectos biolgico, social y psicolgico del adolescente en permanente interrelacin con su medio. Este enfoque busca, principalmente, promover y preservar la salud desde el fortalecimiento de habilidades para la vida, como factores protectores y una temprana deteccin de situaciones de riesgo, para prevenir vulnerabilidades de salud ms frecuentes, con nfasis en aquellas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. El modelo CDJ plantea cuatro reas bsicas de trabajo: consejera, talleres formativos, animacin sociocultural, atencin clnica; tambin se pueden contemplar otras reas, segn las necesidades y recursos locales.

1 Holstica: Alude a la manera de ver y entender la salud en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, apreciando incluso las interacciones que se dan entre los diferentes aspectos, biolgico, social, psicolgico y ambiental.

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El presente documento describe el modelo, sus principales estrategias -como la multisectorialidad que asegura el involucramiento de los diferentes actores sociales de la comunidad-, la forma de organizacin de los CDJ, los recursos que se requieren para su operatividad y los componentes de gestin, que incluyen: gestin del conocimiento, gestin de la informacin, gestin del mantenimiento, entre otros. Todos constituyen elementos de apoyo que garantizan el eficaz y efectivo funcionamiento de los servicios y la calidad de la atencin integral que se brinda al adolescente. El documento est dirigido principalmente al personal del Ministerio de Salud, en especial de la Etapa de Vida Adolescente, y a otros profesionales de la salud y de educacin de organizaciones pblicas o privadas, que trabajan o planean trabajar con adolescentes, as como a todos aquellos que tengan verdadero inters por desarrollar entornos ms favorables para las y los adolescentes.

II.

Finalidad

Contribuir a mejorar la oferta de servicios de atencin integral para adolescentes que ofrecen los establecimientos de salud, mediante la implementacin de servicios diferenciados como el Centro de Desarrollo Juvenil (CDJ), que responde a las caractersticas y necesidades de salud y desarrollo de este grupo etario.

III.

Objetivo

Difundir el CDJ, como modelo innovador, su forma de organizacin, los recursos que se requieren para su operatividad y los componentes de gestin como elementos de apoyo para el eficaz y efectivo funcionamiento de los servicios diferenciados dirigidos a los adolescentes. Ampliar la cobertura de atencin a este grupo etario, que requiere espacios propios, para su socializacin, el ejercicio de su autonoma y creatividad, para recibir atencin clnica, consejera, informacin y orientacin.

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IV.

Base Legal

Ley N 26842 - Ley General de Salud. Ley N 27657- Ley del Ministerio de Salud y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 013-2002-SA. Resolucin Ministerial N 729-2003-SA/DM, que aprob el documento La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atencin Integral de Salud. Resolucin Ministerial N 107-2005-MINSA, que aprob el documento tcnico: Lineamientos de Poltica de Salud de los/las Adolescentes. Resolucin Ministerial N 633-2005 MINSA que aprueba la Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente NT:034-MINSA/DGSP-V.01

V.

mbito de aplicacin

El presente documento tcnico ha sido elaborado para ser difundido como documento de consulta entre el personal de salud de los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin.

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VI.

Contenido

6.1 Antecedentes
La adolescencia constituye uno de los perodos ms intensos de cambios fsicos, psicolgicos y sociales de la vida de una persona. Se inicia con los cambios biolgicos y fsicos de la pubertad, contina con el desarrollo de la capacidad para el pensamiento abstracto, la necesidad de autonoma e independencia emocional de los padres, la bsqueda de valores e ideales, y culmina con la asuncin de roles y responsabilidades sociales y legales de esta etapa. La exploracin del mundo, el inters en el grupo de amigas y amigos -con quienes comparten estos difciles procesos-, los cambios constantes de humor, sentimientos y percepciones, los cambios en las relaciones con su familia, el enamoramiento, el descubrimiento de sus capacidades y necesidades sexuales, y la necesidad de encontrar su lugar en el mundo son caractersticas importantes de esta etapa. La tarea central de la adolescencia es lograr la identidad personal. En el Per, el sector adolescente representa la quinta parte de la poblacin total. El contexto actual -caracterizado por los cambios drsticos en las esferas: familiar (estructura y dinmica), educativa, informtica, econmica y poltica- hace del paso por la adolescencia una tarea difcil, ya que los elementos de soporte y proteccin, en la mayor parte de casos, no responden a las necesidades de las y los adolescentes, razn por la cual son catalogados como grupo social altamente vulnerable. Si consideramos que ste es el contexto en que varones y mujeres adolescentes cimientan su identidad y viven su sexualidad, es fcil comprender que surjan dificultades que, a la larga, podran transformarse en verdaderos problemas de salud pblica.

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Estudios realizados en el medio sealan que el inicio de la actividad sexual coital en adolescentes ocurre a la edad promedio de 14 aos y 15 aos para varones y mujeres, respectivamente2, tratndose, la mayora de veces, de actividad sexual no protegida; entre otras razones, por la falta de informacin, la falta de previsin de las consecuencias y la poca capacidad para resistir la presin de sus pares. Otro factor de riesgo para la actividad sexual no protegida en adolescentes es, sin lugar a dudas, la falta de acceso a mtodos y servicios de atencin, orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva. Como consecuencia, se producen embarazos inesperados que, en el mejor de los casos, terminan en procesos de maternidad o paternidad precoz, y en el lado ms dramtico, en abortos realizados en condiciones inseguras, que podran incluso ocasionar la muerte de la madre adolescente. Otro problema asociado a la iniciacin sexual sin proteccin es la probabilidad de adquirir infecciones de transmisin sexual, entre las que se incluye el VIH/SIDA. En respuesta a la situacin anterior, a partir de 1990, son desarrolladas en el pas experiencias piloto de servicios diferenciados para adolescentes desde el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud (EsSALUD) y diversas organizaciones no gubernamentales, mediante un intenso trabajo de promocin, prevencin y cuidado de la salud de las y los adolescentes, logrando establecer algunos servicios diferenciados en el primer, segundo y tercer nivel de atencin; muchos de los cuales no han conseguido sostenerse en el tiempo. Sin embargo, las diversas estrategias de trabajo implementadas con esta poblacin han permitido obtener lecciones aprendidas y un amplio grupo de recursos humanos, de diferentes disciplinas, especializados en el rea3. En 1990 es implementado a nivel nacional el Programa de Salud del Escolar y del Adolescente (PSEA) comprendido en la Ley de Organizacin del Ministerio de Salud dentro de la Direccin General de Salud de las Personas Direccin de Programas Sociales. En 1991 se inici la ejecucin del Primer Plan Nacional de Salud Integral Escolar y Adolescente por un perodo de cinco aos. A partir de 1997, se dio inicio a la ejecucin del segundo Plan 1997 - 2001. En este plan se precisaron actividades de atencin primaria, se enfatiz en el esfuerzo descentralizado de las regiones para organizar servicios de acuerdo a sus propias necesidades.

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2 Vereau D, Magnani R, en Studies in Family Planning. Correlaciones de la Actividad Sexual y el Uso de Condn en Estudiantes Urbanos de Secundaria. Volumen 32 N1. Marzo, 2001. 3 Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ. Modelos de Atencin para Adolescentes en el Sector Pblico. Estudio de Diez Experiencias en el Per.Lima, 2001.

En el 2001, como consecuencia del proceso de Reforma del Sector Salud y de la implementacin del proceso de Integracin Programtica y de los Programas por Ciclo de Vida, el PSEA pasa a formar parte de la Direccin de Salud Mujer Nio y Adolescente de la Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud (DEAIS), que a su vez pertenece a la Direccin General de Salud de las Personas (DGSP) del MINSA, continuando con el apoyo y asesora tcnica de diversas agencias de cooperacin internacional y organizaciones no gubernamentales para implementar y fortalecer los servicios de atencin para adolescentes. A partir del 2003, el MINSA consolida la implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS), que propone un abordaje por etapas de vida, reconoce la multidimensionalidad de la persona y considera a la comunidad y el entorno en que se desarrolla. Desde entonces, la atencin de la poblacin adolescente es normada por el rea Etapa de Vida Adolescente (EVA), de la DEAIS/DGSP. El Proyecto Salud Integral del Adolescente y Prevencin del VIH/SIDA, que ejecutan el MINSA y la GTZ, concierne a dicha rea y su objetivo principal es contribuir a la optimizacin de la salud de las y los adolescentes a travs de la mejora en la oferta y la utilizacin de los servicios diferenciados de salud, desarrollados para este grupo de edad. Con la finalidad de aportar a dicho objetivo y en el marco del proyecto mencionado, se crean los Centros de Desarrollo Juvenil (CDJ), como servicios modelo de atencin integral, en los que es abordada la situacin de las y los adolescentes en forma holstica. Actualmente, existe un importante nmero de CDJ en los departamentos de Hunuco, Puno y Ucayali y la provincia constitucional de El Callao; todos desarrollados desde las Direcciones de Salud (DISAs), Direcciones Regionales de Salud (DIRESAs), en estrecha coordinacin con el nivel central del MINSA en Lima. Desde febrero del 2005, la Etapa de Vida Adolescente, cuenta con los Lineamientos de Poltica de Salud de las y los adolescentes. El Primer Lineamiento seala: Acceso universal de los /las adolescentes a una atencin integral y diferenciada en los servicios pblicos y privados de salud; con especial nfasis en salud mental, salud sexual y reproductiva; prevencin y atencin de violencia familiar, sexual, social y aquella relacionada con el gnero o como secuela de la violencia poltica.

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Del mismo modo, la Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente4, de reciente aprobacin, seala como una de sus estrategias globales los Servicios Diferenciados y de Calidad para las y los Adolescentes, y establece su organizacin en todos los niveles de atencin de salud de acuerdo a su nivel de complejidad por ser una de las estrategias ms importantes para la atencin de este grupo poblacional.

EL MODELO DE AT E N C IN INTEGRAL Como ha sido sealado en los antecedentes, uno de los lineamientos fundamentales del MINSA para el periodo 2002-2012, es la implementacin de un Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS). Esto supone, en trminos generales, priorizar y consolidar las acciones de atencin integral con nfasis en la promocin y prevencin, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daos de las personas en especial de los nios, adolescentes, mujeres, adultos mayores y discapacitados.5 El MAIS constituye el actual marco de referencia para la atencin de salud en el pas, basado en el desarrollo de acciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, recuperacin y rehabilitacin, orientados a obtener una persona, familia y comunidad saludable. El MAIS considera la organizacin del conjunto de sistemas que permiten ordenar la oferta sanitaria para cubrir las necesidades de salud de las personas, familia y comunidad, y la provisin de un conjunto de atenciones organizadas en cuidados esenciales, los cuales se orientan a promover la salud y prevenir las enfermedades, manteniendo y protegiendo la salud de la poblacin, contribuyendo a lograr personas, familias, comunidades y ambientes saludables6. En cuanto a la atencin de la salud del adolescente, el MAIS establece un conjunto de cuidados para el desarrollo personal, familiar y comunitario de la poblacin comprendida entre los 10 a 19 aos de edad, los cuales como veremos a lo largo de esta publicacin pueden ser ofertados a travs de servicios de atencin de salud diferenciada y de calidad para las y los adolescentes, como los CDJ.

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4 Ministerio de Salud/DGSP. Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente. R.M. N 633-V.01. Lima, agosto, 2005. 5 Ministerio de Salud. Lineamientos de Poltica Sectorial para el Perodo 2002 - 2012. R.S. N 014-2002-SA. Lima. 2002. 6 Ministerio de Salud/DGSP. La Salud Integral: Compromiso de Todos -El Modelo de Atencin Integral de Salud. R.M. N 729-2003 SA/DM. Lima, junio, 2003.

6.2 Servicios diferenciados y de calidad para adolescentes

Desde la experiencia del Ministerio de Salud y bajo su liderazgo tcnico y normativo, como ente rector en el pas, la atencin diferenciada y de calidad, puede organizarse en todos los niveles del sistema de salud o desde otras instituciones existentes en la comunidad (centros educativos, municipios, parroquias, asociaciones juveniles, etc.) bajo dos modalidades: 6.2.1 Servicios con ambientes exclusivos. Cuando se cuenta con ambientes usados solamente para la atencin al adolescente. stos pueden contar con una gama de componentes como atencin clnica, consejera en el marco de principios de confidencialidad y privacidad, recreacin, informacin, etc., acorde a las necesidades de las y los adolescentes. Estos ambientes pueden estar localizados: Dentro de los establecimientos de salud. Fuera de los mismos.

Generalmente, tienen puerta de entrada directa o puerta a la calle, hacindolos ms accesibles a las y los adolescentes que los visitan. 6.2.2 S e r vicios con horarios diferenciados. Cuando no se cuenta con espacios exclusivos. Se establecen horarios de funcionamiento de los servicios que se ofrecen accesibles para las y los adolescentes, de modo que no interfieran con sus actividades acadmicas y/o laborales. Es necesario sealar de modo visible los horarios de funcionamiento de los servicios, para asegurar que las y los adolescentes acudan en los tiempos establecidos. No contar con espacios exclusivos no es impedimento para la provisin de servicios para adolescentes cuando -como veremos ms adelante- las restantes condiciones -personal capacitado, materiales, etc.- se cumplen.

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Pasos para la organizacin de los servicios diferenciados y de calidad para adolescentes

1. Realizar un diagnstico de la situacin de salud de las y los adolescentes y del contexto donde viven, con la finalidad de determinar cules son sus necesidades locales de salud y desarrollo. Cuando el diagnstico existe, se puede pasar al punto 2. 2. Realizar un diagnstico participativo con los propios adolescentes con el propsito de: Priorizar cules son sus demandas ms sentidas en cuanto a salud y oportunidades de desarrollo personal y social. Conocer los gustos y las preferencias en referencia a las caractersticas de un futuro servicio. 3. Analizar los recursos fsicos y humanos disponibles en el establecimiento y/o red de salud, en los centros educativos, otras instituciones y organizaciones presentes en la comunidad. 4. Presentar el diagnstico a los distintos actores y sectores de la comunidad, potenciales aliados estratgicos, con la finalidad de: Interesarlos e involucrarlos en el diseo de servicios para adolescentes. Suscribir con ellos compromisos de tipo tcnico y financiero para la organizacin de los servicios para adolescentes. 5. Con los pasos previos, proceder a disear la modalidad de servicio a desarrollar. En este momento se decide si se podr optar por la modalidad de: Servicio diferenciado. Horario diferenciado. Otra modalidad, que resulte de las reuniones con aliados estratgicos. 6. En caso que, desde Salud, se opte por la variante del servicio diferenciado, se gestionar con la autoridad competente del sector para la adecuacin del espacio fsico, considerando los recursos existentes. 7. Organizar el servicio conjuntamente con las y los adolescentes, identificando los componentes o reas de atencin y servicios que se podrn brindar (en base al diagnstico situacional de las y los adolescentes y el anlisis de recursos disponibles).

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8. Seleccionar al equipo de trabajo multidisciplinario que estar a cargo del servicio y de la atencin de las y los adolescentes. 9. Capacitar al equipo de trabajo multidisciplinario en temas de adolescencia y salud integral, consejera, estrategias de comunicacin y habilidades para la vida. 10. Una vez que el equipo de trabajo ha sido conformado, capacitado y reconocido oficialmente por la autoridad del nivel que corresponda, desarrollar un plan de trabajo del servicio que contemple un plan complementario de difusin. 11. Desarrollar el plan de difusin del servicio, tanto dentro de la institucin como fuera de ella (en centros educativos, por ejemplo). 12. Brindar los servicios. En el acpite siguiente se describe la experiencia del Centro de Desarrollo Juvenil, un Modelo de Atencin Integral y Diferenciada para Adolescentes que la Etapa de Vida Adolescente con el apoyo de la Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ, viene desarrollando en el pas desde el ao 2000. En su implementacin se siguieron los pasos anteriormente descritos, adaptndolos previamente a los requerimientos propios de este tipo de servicios.

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6.3 Centros de Desarrollo Juvenil (CDJ)

Los CDJ son espacios de socializacin positiva que implementan actividades y ofrecen servicios para promover conductas y estilos de vida saludables, prevenir situaciones de riesgo y atender de manera integral las necesidades de salud de la poblacin adolescente. Contribuyen a consolidar la personalidad de las y los adolescentes, fortalecer sus habilidades personales y sociales para asumir el cuidado de su vida, en general, y su salud, en particular, promoviendo su desarrollo pleno. Las actividades promocionales preventivas y de atencin que ofrecen los CDJ estn dirigidas a la poblacin adolescente escolarizada y no escolarizada de la localidad adscrita al establecimiento de salud donde funcionan. Por sus caractersticas, son llamados servicios amigables para adolescentes. Desarrollan cuatro reas bsicas de trabajo:

Consejera. Brinda gua y orientacin en temas de salud fsica, psicosocial, sexual y reproductiva. Talleres formativos. Promueven y fortalecen habilidades para la vida (sociales, cognitivas y para la adecuada expresin y manejo de emociones). Animacin sociocultural. Ofrece espacios para el descubrimiento y de-sarrollo de potencialidades y talentos, el uso productivo y creativo del tiempo y la generacin de responsabilidad social. Atencin clnica, en las especialidades de medicina general, obstetricia, psicologa, odontologa, entre otras; se brinda en el mismo CDJ o mediante el sistema de referencia y contrarreferencia amigable, en el establecimiento de salud o en otro de la correspondiente red de salud.

En el siguiente acpite se describe con ms detalle, en qu consisten estas reas bsicas, sus objetivos y las actividades que desarrollan.

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6.4 reas bsicas de trabajo de los CDJ

Las y los adolescentes pueden beneficiarse de las reas bsicas en los CDJ. Para el caso de la atencin clnica, los costos estn cubiertos para los menores de 18 aos, por el Seguro Integral de Salud (SIS), cuando corresponda. CONSEJERA La consejera u orientacin, es un espacio creado para la interaccin del adolescente con una persona preparada para escucharle y que est en condiciones de ofrecerle la ayuda e informacin que necesita. La consejera u orientacin es un proceso de comunicacin interpersonal que responde a propsitos definidos y puede centrarse en el tratamiento de un tema especfico. Aborda al adolescente en forma integral, considerando sus antecedentes y el contexto en que vive, reconocindolo/a como una persona con derechos y capacidades para el autocuidado de su cuerpo y su salud. Los objetivos de la consejera son: Contribuir a la absolucin de consultas de las y los adolescentes. Promover decisiones informadas y autnomas. Fortalecer las habilidades para la vida. Identificar factores de riesgo. Promover prcticas de vida saludable.

Se basa en los principios bsicos de respeto, confidencialidad y privacidad, y en la capacidad del profesional de salud para crear un clima de confianza y establecer una relacin emptica con la y el adolescente, elementos claves para el xito de la consejera u orientacin efectiva. Para apoyar el trabajo de los consejeros se elaboraron en el marco del proyecto los protocolos de consejera para atencin integral del adolescente que abordan temas frecuentes de consulta. 19

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TALLERES FORMATIVOS Los talleres formativos son espacios de educacin, creados para facilitar procesos de enseanza-aprendizaje en temas de salud, especialmente relacionados a la salud sexual y reproductiva, y la salud psicosocial. El pblico objetivo de las acciones educativas son las y los adolescentes. El propsito de los talleres formativos es fortalecer los conocimientos y desarrollar habilidades para la vida, creando as una cultura de promocin de la salud y el auto cuidado de la salud en la poblacin adolescente. Usualmente los talleres formativos se desarrollan con no ms de 20 adolescentes, agrupados por edad: Grupos de 10 a 14 aos y Grupos de 15 a 19 aos. Un profesional, integrante del equipo tcnico del CDJ, hace de facilitador en los talleres formativos, basados en metodologas participativas y ldicas para la construccin del saber y los conocimientos. El facilitador de los talleres formativos cuenta con material educativo, como los mdulos educativos7, en los que encuentra tanto contenidos tericos como metodologas participativas para el abordaje de cada tema. Otra opcin es que el facilitador identifique necesidades en las y los adolescentes de la localidad y elabore sus propias sesiones educativas. Para ello, cuenta con una gua metodolgica8 instructiva.

ANIMACIN SOCIOCULTURAL La ASC es una estrategia de intervencin cultural, social y recreativa para atender las necesidades de desarrollo personal y comunitario, a travs del uso productivo del tiempo, la recreacin y el sano esparcimiento de las y los adolescentes.

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7 Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ e Instituto de Educacin y Salud: Aprendiendo a Crecer. Material educativo para trabajar con adolescentes de 11 a 14 aos y Aprendiendo a Vivir. Material educativo para trabajar con adolescentes de 15 a 19 aos. Lima, 2003. 8 Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ e Instituto de Educacin y Salud: Emprendiendo acciones educativas con los y las adolescentes. Gua metodolgica. Lima, 2003.

En el aspecto cultural, promueve la realizacin de actividades artsticas, el descubrimiento de talentos, desarrollo de aptitudes y condiciones para la danza, la msica, pintura, teatro, entre otras. En el aspecto social, alienta la participacin protagnica del adolescente en el desarrollo comunitario, vinculndolo/a con la realidad en que vive y fomentando su capacidad organizativa y de propuesta, para la solucin de los problemas que pueda encontrar. Ejemplo: la organizacin de acciones benficas, los proyectos comunitarios, la organizacin juvenil, etc. En lo recreativo, propone un conjunto de actividades para el sano esparcimiento y para promover el pensamiento creativo. Ejemplos: juegos, deportes, paseos, entre otros. Participar de las actividades de ASC promueve en las y los adolescentes la identidad cultural y los valores de respeto y solidaridad; y adems, crea un espacio para la prctica de las habilidades sociales y el uso productivo del tiempo. ATENCIN CLNICA El abordaje integral que ofrece el CDJ a la poblacin de 10 a 19 aos, incluye la atencin en diferentes especialidades clnicas, tales como: medicina general, psicologa, odontologa, ginecologa, etc. -segn los requerimientos y necesidades de cada adolescente-, con el fin de brindar acciones preventivas, recuperativas y de promocin de la salud integral. Para asegurar una atencin clnica integral, sin duplicacin de esfuerzos o de recursos, se utiliza un sistema de referencia y contrarreferencia amigable con los servicios asistenciales de la red de establecimientos de salud vinculados al CDJ. La siguiente grfica corresponde a las reas bsicas de trabajo de los CDJ. As estructurados los CDJ hacen realidad los Lineamientos de Poltica de Salud de las y los adolescentes, cuyo Lineamiento N 1, Accin 3, seala: Implementar y fortalecer los servicios diferenciados de calidad para las y los adolescentes.

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Grfico 1:
reas bsicas de trabajo del CDJ

Los CDJ desarrollan cuatro reas bsicas de trabajo: consejera, talleres formativos, animacin sociocultural y atencin clnica; sin embargo, es importante sealar que pueden desarrollar otras reas, desde las cuales ofrecer servicios adicionales que ayuden a resolver las prioridades locales de salud del adolescente.

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6.5 Organizacin de los CDJ

Los CDJ cuentan en su organizacin con un equipo de trabajo multidisciplinario, constituido por profesionales del establecimiento de salud, de diferentes especialidades, asignados total o parcialmente al CDJ. Este equipo puede estar integrado por el siguiente personal: mdico, obstetriz u obstetra, odontlogo, enfermero y psiclogo, quienes cumplen funciones en las reas bsicas de trabajo ya sealadas. En lo posible, y para asegurar la calidad y continuidad de las actividades del CDJ, se recomienda que el personal inmerso en la atencin sea estable, o su rotacin laboral sea programada a mediano o largo plazo. El perfil profesional de los integrantes del equipo multidisciplinario es el siguiente: Actitud favorable y disposicin personal para trabajar con adolescentes. Habilidades para establecer relaciones empticas. Habilidades para la comunicacin efectiva. Habilidades para facilitar procesos educativos y de animacin sociocultural. Conocimiento tcnico sobre salud del adolescente. Conocimiento de la realidad y del contexto sociocultural. Multifuncionalidad, es decir, capacidad de ser flexible, para poder desarrollar diferentes funciones en las distintas reas bsicas del CDJ. Para garantizar la atencin oportuna y organizada de la poblacin adolescente, el equipo multidisciplinario cuenta con:

Flujograma de atencin adaptado a las caractersticas de cada establecimiento, que incluye un sistema de referencia y contrarreferencia al interior del mismo. Organigrama, representa en forma grfica, la estructura orgnica, sus lneas de autoridad y las principales funciones del equipo multidisciplinario. Cronograma, en el que se indican las actividades planeadas y las fechas en que se realizarn.

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Es importante sealar que para el desarrollo de algunas actividades el equipo multidisciplinario tiene el apoyo de actores interesados de la comunidad.

Los CDJ cuentan con un equipo de trabajo multidisciplinario y multifuncional, con actitudes positivas hacia las y los adolescentes: emptico, asertivo, competente, conocedor de su realidad y respetuoso de su autonoma y sus derechos.

6.6 Funcionamiento de los CDJ

Los CDJ funcionan -generalmente, pero no exclusivamente- dentro de los establecimientos de salud, en horarios adecuados y convenientes para las y los adolescentes, considerando su disponibilidad de tiempo. Las y los adolescentes pueden acceder al CDJ de manera espontnea o referida, a travs de cualquiera de las reas bsicas. El adolescente que participa de las diferentes actividades del CDJ puede ser considerado despus de cierto tiempo un/a adolescente fortalecido/a. Un adolescente fortalecido es un adolescente con las capacidades y competencias necesarias para tomar decisiones y actuar responsablemente sobre su propia salud. El adolescente fortalecido, que decide participar de manera sostenida y permanecer un cierto tiempo en las diferentes actividades del CDJ, inicia un proceso de mayor fortalecimiento y consolidacin, por lo que es posible promover su insercin en las organizaciones juveniles de la comunidad y en otras organizaciones o asociaciones juveniles creadas por iniciativa de los mismos adolescentes a partir de su recorrido por el CDJ. Esto contribuye a brindar oportunidades de participacin y asociacin, y como es conocido la organizacin juvenil es un factor protec24

tor, en la medida que favorece el sentido de pertenencia y de identificacin y brinda la oportunidad para actuar de manera protagnica en torno a un objetivo en comn. Las y los adolescentes fortalecidos e incluidos en la organizacin juvenil participan activamente en la planificacin y ejecucin de acciones vinculadas a sus intereses y el de su comunidad, y promueven la captacin de otras/os adolescentes para involucrarlas/los en las actividades de los CDJ. De esta manera, se forma dentro de la comunidad un grupo importante de adolescentes fortalecidos que continan desarrollando habilidades individuales y colectivas. Esto les permite incidir en los sectores sociales y polticos de la comunidad, consiguiendo un impacto positivo en las necesidades e intereses de la poblacin, en general, y de los adolescentes, en particular, y mejores condiciones para la defensa de sus derechos; transformndose en adolescentes protagnicos/as, en situacin de contribuir al desarrollo de su entorno a partir del reconocimiento de la importancia de su participacin social y el ejercicio de sus derechos y deberes ciudadanos. Llegando a este punto, se puede sintetizar el funcionamiento del CDJ, sealando que cuando las y los adolescentes entran en contacto con los CDJ, inician un recorrido por el Camino hacia una Vida Saludable. El CDJ es slo la primera estacin de este recorrido, en donde se fortalecen para continuar actuando y proyectndose en otros espacios de la comunidad de manera protagnica. Por esta razn, entre otras, se dice que los CDJ son parte de un ciclo insertado en la comunidad. La grfica a continuacin, representa el marco conceptual del CDJ bajo los enfoques de integralidad y desarrollo humano.

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MARCO CONCEPTUAL PARA EL DESARROLLO JUVENIL9

Grfico 2:
Camino del Adolescente hacia una Vida Saludable

Un CDJ cumple con lo establecido en los Lineamientos de Poltica de Salud de las y los adolescentes, cuyo Lineamiento N 4, textualmente, dice: Desarrollo de capacidades para el empoderamiento de las y los adolescentes que garanticen el ejercicio pleno de sus derechos ciudadanos.

Las y los adolescentes involucrados de manera sostenida en las acciones, de los CDJ, son considerados, luego de cierto tiempo de permanencia, adolescentes fortalecidos. Su participacin en organizaciones juveniles, el desarrollo de acciones a favor de su comunidad y la captacin de sus pares para el CDJ, los convierten en adolescentes protagnicos.

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9 El trmino juvenil engloba a la poblacin adolescente.

6.7 Ambientacin y equipamiento de los CDJ

Los CDJ, como modelo de servicios diferenciados, presentan infraestructura y ambientacin atractiva -en el marco de su realidad y de los recursos locales-, con ambientes cmodos, confidenciales y seguros. Los CDJ cuentan, para su funcionamiento, con espacios fsicos dentro o fuera de los establecimientos de salud. Los que se ubican dentro del sector salud, estn en ambientes asignados por sus mismas autoridades, y los otros, en ambientes puestos a disposicin por la comunidad. Estos espacios son, en lo posible, para la atencin exclusiva de las y los adolescentes, renen las condiciones esenciales para el desarrollo de las actividades de cada una de las reas bsicas del CDJ y son acondicionados e implementados segn los recursos disponibles.

AMBIENTES La consejera necesita un ambiente que garantice privacidad en la atencin, libre de estmulos e influencias externas. Los talleres formativos y la animacin sociocultural requieren, en lo posible, de ambientes ms amplios, con algunos materiales ldicos y educativos que permitan el desenvolvimiento y la participacin. En algunos casos, la atencin clnica posee un consultorio exclusivo al interior de los mismos CDJ. Sin embargo, la mayora de veces la atencin es brindada desde los consultorios o ambientes del establecimiento de salud, a travs de la referencia amigable. Los CDJ presentan, entre otras condiciones, entrada independiente, vigilancia permanente y servicios higinicos propios.

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EQUIPAMIENTO Y MATERIALES Los ambientes del CDJ estn acondicionados con mobiliario bsico y materiales de tipo educativo para las distintas actividades.

a) Equipamiento
Para la animacin sociocultural: disponen de equipo de sonido, televisor y reproductor de VHS, adems de materiales ldicos y recreativos, juegos de mesa e implementos deportivos que promueven el esparcimiento y la recreacin. El equipamiento con material audiovisual, ldico y recreativo es recomendable, pero no imprescindible, pues existen otras posibilidades que se pueden emplear en esta rea. Para la consejera: el espacio dispone de mobiliario cmodo, que facilita la comunicacin, acondicionado por los propios adolescentes. Para la atencin clnica: en este caso, cuenta con los equipos y mobiliario especficos del servicio que se brinde.

b) Materiales educativos
Los CDJ estn provistos de materiales educativos que pueden ser usados en la facilitacin de talleres para adolescentes o para la consejera efectiva. Algunos de los materiales, elaborados en el marco del proyecto, son descritos a continuacin: Materiales para talleres formativos:10

Mdulo Aprendiendo a Crecer, para adolescentes de 11 a 14 aos Mdulo Aprendiendo a Vi v i r, para adolescentes de 15 a 19 aos Los contenidos abordan temas de desarrollo psicosexual del adolescente, incluyen salud sexual y reproductiva y habilidades para la vida como autoestima, valores, relaciones interpersonales, toma de decisiones y proyecto de vida.

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10 Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ e Instituto de Educacin y Salud: Aprendiendo a Crecer. Material educativo para trabajar con adolescentes de 11 a 14 aos y Aprendiendo a Vivir. Material educativo para trabajar con adolescentes de 15 a 19 aos.Lima, 2003.

Emprendiendo acciones educativas con las y los adolescentes11. Gua metodolgica para la elaboracin de sesiones de aprendizaje. Presenta pautas sobre el proceso de enseanza y aprendizaje significativo, y la construccin del saber y conocimiento, incluye tcnicas para realizar diagnsticos participativos y procedimientos para el diseo de una sesin educativa.

Material para consejera:

Protocolos de Consejera para la Atencin Integral del Adolescente.13 Material de apoyo para el/la consejero/a. Contiene pautas de consejera para abordar diferentes temas basadas en un enfoque de derechos, gnero e integralidad. Entre los temas abordados estn: enamoramiento y relacin de pareja, inicio sexual, anticoncepcin, embarazo en la adolescencia, ITS y VIH/SIDA, etc.

Otros materiales:

Historietas Barrio12 Material educativo en formato de historieta, con 42 fichas que presentan diversos temas de desarrollo adolescente. Tiene una gua metodolgica que describe el manejo de las historietas. Las historietas contribuyen amenamente a la motivacin y la reflexin en torno a situaciones de la adolescencia; as como a mejorar el grado de informacin sobre temas de salud integral. Pueden ser utilizadas con los adolescentes en el CDJ o en el aula de clase.

Rotafolios con temas variados, trpticos y folletos educativos, que pueden ser utilizados en charles, ferias, etc.

11 Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ e Instituto de Educacin y Salud: Emprendiendo acciones educativas con los y las adolescentes. Gua metodolgica. Lima, 2003. 12 Ministerio de Salud y Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ: Historietas Barrio Gua: Desarrollo Integral de los y las Adolescentes. Lima, 2003. 13 Ministerio de Salud y Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ: Protocolos de Consejera para la Atencin Integral del Adolescente. Lima, 2005.

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c) Biblioteca
Cada CDJ tiene una biblioteca escolar con libros y enciclopedias sobre materias como historia, geografa, fsica, qumica, literatura, matemticas, entre otras. La biblioteca puede ser consultada para realizar las tareas y asignaciones escolares con asesora del equipo tcnico del centro. De esta manera se brinda apoyo adicional al desarrollo del adolescente y la biblioteca se constituye adems en puerta de entrada al CDJ. Todos los materiales y equipos descritos son inventariados y cuentan con normas para su aseguramiento, utilizacin adecuada y mantenimiento, que permiten prevenir daos o un mal uso de los recursos.

d) Banco de materiales de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC)

Adems, los equipos tcnicos del CDJ, y el personal de salud y educacin en general, pueden disponer del Banco de materiales de IEC, que es posible consultar en el portal de internet de la DISA I Callao14. Contiene diferentes materiales, como afiches, dpticos, trpticos, juegos, folletos, etc., que pueden ser directamente impresos y/o adquiridos en el lugar que se indica.

Los CDJ cuentan con ambientes atractivos para las y los adolescentes, segn caractersticas de su realidad local. Lo ms importante en ellos es la privacidad y confidencialidad que ofrecen.

14 http://www.disacallao.gob.pe

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6.8 Estrategia multisectorial para el desarrollo juvenil

Es necesario sealar que en la comunidad, por lo general, existen organizaciones e instituciones que desarrollan programas y ofrecen servicios para adolescentes, pero lo hacen aisladamente, con poca o ninguna coordinacin entre ellas, muchas veces duplicando esfuerzos y recursos. En este sentido se requiere de la multisectorialidad, que posibilita que las organizaciones privadas, pblicas, de base y juveniles existentes en la comunidad, organizadas como redes, comits o mesas, trabajen coordinadamente para el logro de objetivos comunes destinados al desarrollo juvenil, resultando una estrategia mucho ms efectiva cuando por ejemplo se formula un plan estratgico a este nivel. Precisamente, los CDJ implementados en el marco del proyecto, han impulsado la creacin de Redes Locales Multisectoriales para el Desarrollo Juvenil, en las que las organizaciones e instituciones que la integran, interrelacionadas entre s, procuran una respuesta integrada a las necesidades de salud y desarrollo de los jvenes en general y de las y los adolescentes en particular. Esta experiencia con la metodologa que describe los pasos para la constitucin de las redes locales multisectoriales y las organizaciones que la conforman, es motivo de una publicacin aparte.15 EL MODELO DE ATENCIN RESULTANTE: RED DE SERVICIOS Y OPORTUNIDADES PARA EL DESARROLLO JUVENIL En acpites anteriores se ha descrito el modelo CDJ inicial, con sus reas bsicas de trabajo: consejera, talleres formativos, animacin socio cultural y atencin clnica, organizado y funcionando desde el sector salud. No obstante, el modelo puede desplegarse desde las diferentes organizaciones e instituciones que integran la Red Local Multisectorial para el Desarrollo Juvenil, quienes de acuerdo a su experticia y sus recursos, asumen e implementan los servicios y actividades de las reas bsicas del CDJ y otros. As por ejemplo el sector educacin puede asumir la consejera y/o los talleres formativos, el sector salud la atencin clnica y consejera, un club deportivo podra asumir la recreacin, la DEMUNA16 la asesora legal, etc.
15 Ministerio de Salud y Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ. Documento Tcnico: Implementacin de Redes Locales Multisectoriales de Desarrollo Juvenil. Lima, 2006. 16 DEMUNA: Defensora Municipal del Nio y del Adolescente

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Estos diferentes servicios y actividades asumidas por las organizaciones que conforman la red, y vinculados mediante un sistema de referencia y contrarreferencia amigable, se constituyen en una Red de Servicios y Oportunidades para el Desarrollo Juvenil, con enormes beneficios para la poblacin adolescente y que contribuyen estratgicamente a su desarrollo presente y futuro. De este modo, como se puede ver a continuacin en el grfico, se configura un CDJ multisectorial, multiorganizacional, que se constituye en una interesante opcin al CDJ inicial, mejorando la sostenibilidad de los servicios para adolescentes al constituirse sta en una responsabilidad compartida.

Grfico 3:
Red local multisectorial para el desarrollo juvenil y Red de Servicios y Oportunidades CDJ inicial

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La estrategia multisectorial aplicada contribuye ampliamente a la implementacin del 2 Lineamiento de Poltica de Salud de las y los adolescentes, que seala: Promocin de entornos saludables para adolescentes con nfasis en redes de oportunidades y de proteccin social de la vida y la salud. Accin: Establecer redes de oportunidades y protec cin social de base comunitaria que favorezca el desarrollo integral de las y los adolescentes.

La Red de Servicios y Oportunidades asociada a una Red Local Multisectorial para el Desarrollo Juvenil, tal como se presenta en el grfico anterior, representa la forma descentralizada del CDJ inicial, desarrollado desde MINSA. Por su soporte multisectorial ofrece enormes potenciales de sostenibilidad.

6.9 Estrategia de educadores/as de pares

La estrategia responde al inters del proyecto, por incorporar activamente a las y los adolescentes en la promocin de la salud dentro de su comunidad. Se basa en un enfoque de desarrollo humano que reconoce la potencialidad del adolescente para actuar de manera acertada en el cuidado de su propia salud e influir positivamente en los espacios de socializacin secundaria, como el de su grupo de amigos. La estrategia de educadores de pares (EP) es una estrategia de participacin social que reconoce a las y los adolescentes como sujetos de derechos y deberes, lo que favorece la construccin de ciudadana y la democratizacin de las relaciones cotidianas.

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Para que las y los EP estn en capacidad de actuar -como aliados estratgicos de los sectores Educacin y Salud-, es necesario contribuir al fortalecimiento de sus capacidades bsicas, de manera que decidan y acten sobre su propio proyecto de vida y participen e influyan positivamente en la vida pblica del pas. Para lograr estos objetivos la estrategia contempla: capacitacin gradual, y por niveles, de las y los EP y el desarrollo de un sistema de apoyo que les permita trabajar en estrecha relacin con adultos/as acompaantes (AA), con la funcin de actuar como mentores de un grupo de adolescentes; bajo un esquema de enfoque intergeneracional, en el que se consideran igualmente vlidos los aportes de ambos grupos etarios, tomando decisiones de manera consensuada. Las y los EP, una vez capacitados en temas de salud integral y en metodologas de comunicacin y consejera, realizan acciones educativas y de orientacin y prevencin de salud integral, con nfasis en la salud sexual y reproductiva y la prevencin del VIH/SIDA, dirigidas a sus pares generacionales, de los diferentes mbitos de la comunidad a la cual pertenecen. Una de las tareas ms notables del EP es, sin lugar a dudas, la capacitacin de otros candidatos a educadores de pares. Lo que asegura el relevo y la continuidad del trabajo, cuando, por evolucin espontnea - edad, desercin debido a que debe asumir nuevas responsabilidades acadmicas o laborales- egresan del sistema. El nivel de participacin y las funciones del EP se hacen ms especializados conforme va ganando experiencia. Se consideran tres niveles para organizar la capacitacin y delimitar las responsabilidades: los EP del primer nivel apoyan las actividades grupales, las capacitaciones a grupos juveniles y realizan, entre otros, orientacin individual; los del segundo nivel asumen la capacitacin directa a otro grupo de candidatos a educadores de pares del nivel inferior y realizan orientacin en el espacio de escucha de los centros educativos; los del tercer nivel, adicionalmente, realizan actividades de abogaca con otras instituciones y participan en medios de comunicacin. Una ms amplia y completa descripcin de la estrategia de EP, desarrollada por el Proyecto est siendo motivo de una publicacin aparte17, sin embargo para una mejor comprensin del proceso formativo y de las funciones de los EP, se presenta la siguiente grfica:

17 Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ, Estrategia de Educadores de Pares. Documento de trabajo, 2005.

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Grfico 4:
Niveles de educadores pares y sus funciones

La estrategia de Educadores de Pares, tambin responde a los Lineamientos de Polticas de Salud de las y los adolescentes. El Lineamiento N 4, dice: Desarrollo de capacidades para el empo deramiento de las y los adolescentes, que garanticen el ejercicio pleno de sus derechos.

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6.10 Trabajo conjunto con el Sector Educacin

Adems de promover la conformacin de redes locales multisectoriales para el desarrollo juvenil y la prevencin del VIH/SIDA -descritas en publicacin aparte-18, el proyecto promueve con especial nfasis, el trabajo coordinado del Sector Salud con el Sector Educacin. La finalidad de esta lnea de accin ha sido fortalecer el trabajo intersectorial con el Sector Educacin, mediante la capacitacin del personal de ambos sectores, el mejoramiento del sistema de referencia y contrarreferencia, as como la creacin de espacios de consejera y orientacin en los propios colegios. En el desarrollo del trabajo coordinado salud-educacin se pueden considerar tres momentos, o actividades, convenientemente vinculados para contribuir al desarrollo saludable del adolescente: Fortalecimiento del trabajo en aula. Espacios de escucha. Educadores de pares (estrategia descrita en el punto anterior).

La vinculacin y coordinacin de estos componentes contribuye a consolidar las relaciones entre ambos sectores y ofrece tambin interesantes posibilidades para el trabajo multisectorial, descrito en el punto 6.8. Es propicio destacar que, en el desarrollo del proyecto, el sector Educacin fue el primero con el que se trabaj de manera coordinada (esta experiencia de trabajo conjunto ha sido descrita en publicacin aparte19). Posteriormente, se impuls el desarrollo de las redes multisectoriales.
18 Ministerio de Salud y Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ. Documento Tcnico: Implementacin de Redes Locales Multisectoriales de Desarrollo Juvenil. Lima, 2006. 19 Cooperacin Tcnica Alemana. Proyecto "Salud Integral del Adolescente y Prevencin del VIH/SIDA".Lima-Per y el Proyecto "Sectorial Promocin de la Salud Reproductiva". Eschborn-Alemania. Han elaborado la Gua de Implementacin "Salud y Educacin Uniendo Esfuerzos por la Salud del Adolescente". Lima, 2006.

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FORTALECIMIENTO DEL TRABAJO EN AULA En el aula, los tutores debidamente capacitados abordan diversos temas de salud integral adolescente, con el material educativo Historietas Barrio, especialmente elaborado para este fin. Los tutores, adems de trabajar las historietas en la hora de tutora, motivan a los estudiantes a desarrollar monografas grupales en los temas abordados. Para estos trabajos, las y los estudiantes cuentan con asesora del equipo tcnico del CDJ y pueden consultar los materiales y libros de las bibliotecas de los CDJ, implementadas en el marco de esta experiencia. Estas experiencias contribuyen a la ejecucin de los Lineamientos de Poltica de Salud de las y los adolescentes, Lineamiento N 3, que establece: Alianza con los diferentes sectores para la pro mocin de estilos de vida saludables, prevencin y cuidado de la salud de las y los adolescentes. Accin 1: Promover y apoyar la implementacin de un programa nacional de docentes acompa antes capacitados. Accin 2: Promover el fortalecimiento del programa de educacin sexual y habilidades para la vida. ESPACIOS DE ESCUCHA EN CENTROS EDUCATIVOS Son espacios para la consejera u orientacin del adolescente, implementados en la propia institucin educativa. Con ellos se asegura que las y los adolescentes cuenten en su ambiente ms inmediato con un lugar al que pueden acudir para consultar por sus inquietudes y/o problemas. Estos espacios son atendidos por el personal de salud, integrantes del equipo del CDJ, por los/las profesores/as tutores/as y por las y los adolescentes formados como educadores de pares, estrategia anteriormente descrita.

El trabajo coordinado entre los sectores Salud y Educacin es un ejemplo de alianza intersectorial para la promocin del desarrollo saludable de los y las adolescentes. Son tres las experiencias de trabajo coordinado SaludEducacin impulsadas por el CDJ: Educadores de Pares, Espacios de Escucha y Fortalecimiento del trabajo en aula.

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6.11 Gestin de los CDJ

La gestin de los CDJ la componen un conjunto de procesos y procedimientos de manejo de recursos humanos y materiales que, al ser utilizados con eficiencia y eficacia, garantizan que una organizacin pueda realizar las acciones necesarias para lograr sus objetivos. Bajo esta premisa, los CDJ requieren que las organizaciones involucradas apoyen sus acciones en un sistema de gestin eficaz. Este sistema lo integran los siguientes procesos bsicos20 y componentes adicionales, que aseguran la mejora de la calidad de los CDJ e impulsan su sostenibilidad. 6.11.1 Procesos Bsicos

a) Planificacin
Define los objetivos y planifica el curso de accin requerido. En este caso, la planificacin que se hace en la Etapa de Vida Adolescente, incluye la planificacin del CDJ. Parte de las necesidades identificadas en la poblacin adolescente y toma en cuenta los resultados de evaluaciones anuales y el anlisis de los avances, priorizando las acciones segn recursos y normativas del ministerio, las que se traducen en una programacin anual.

b) Ejecucin
Integra a las personas, y otros recursos, para llevar a cabo el plan de accin. Se programan y se ejecutan actividades segn lo planificado. Los CDJ cuentan con programaciones mensuales.

c) Monitoreo y control
Mide y supervisa regularmente el avance de las actividades, para identificar las variaciones respecto a la planificacin, de tal forma que se tomen medidas correctivas para cumplir con los objetivos, cuando sea necesario. El responsable de la Etapa de Vida Adolescente del establecimiento de salud realiza el monitoreo y la evaluacin peridica del CDJ mediante indicadores.

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20 Deming. Manual ASQ. El concepto subyacente a la interaccin entre estos procesos es el del ciclo planificar-hacer-revisar-actuar. 1999.

6.11.2 Aseguramiento de la calidad y la sostenibilidad

a) Gestin de la calidad
El Ministerio de Salud a fin de direccionar, articular e integrar los diversos esfuerzos que se desarrollan para el mejoramiento en la calidad de las prestaciones de salud, ha diseado un Sistema de Gestin de la Calidad en Salud21 que contiene los principios, polticas, objetivos y niveles del sistema de gestin que deben servir de marco para el desarrollo de acciones por la calidad de la atencin en la red prestacional del MINSA, con el propsito de satisfacer al usuario y aumentar la eficacia y eficiencia de los procesos a corto, mediano y largo plazo. El Sistema de Gestin de la Calidad en Salud del MINSA, est definido como el conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a dirigir y monitorear sus unidades prestadoras de salud en lo relativo a la calidad de atencin. Incluye los procesos de planificacin, organizacin, garanta y mejora de la calidad, dentro de la direccin estratgica de la organizacin y orientados a generar una cultura de calidad. Por tanto, los servicios de atencin integral y diferenciada para las y los adolescentes, entre los que se encuentran los CDJ, deben considerar este marco de gestin de la calidad:

Grfico 5:
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud

21 Ministerio de Salud - Direccin General de Salud de las Personas, Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. Lima, junio, 2002.

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Los sistemas de gestin de calidad de las organizaciones adoptan modelos como el ISO 9000, Deming, M.Baldridge, EFQM (Fundacin Europea de Gestin de la Calidad), entre otros. En la experiencia conjunta del Ministerio de Salud y la Cooperacin Alemana, los CDJ trabajaron con ste ltimo. El EFQM es un modelo integral, no normativo, adaptable a diferentes contextos. Considera para el anlisis de una organizacin tanto agentes facilitadores -lo que hace la organizacincomo los resultados -lo que logra la organizacin-. Los agentes facilitadores estn compuestos por cinco criterios: liderazgo, poltica y estrategia, personas, alianzas y recursos, y procesos. En cuanto a los resultados tenemos: resultados en las personas, resultados en los clientes, resultados en la sociedad y resultados clave. A continuacin se muestra el esquema del modelo, y los criterios que lo componen:

Grfico 6:
El Modelo EFQM

La gestin de calidad basada en el modelo EFQM considera que los resultados clave de la organizacin, as como los resultados en los clientes, las personas y la sociedad, se logran mediante un adecuado liderazgo, que dirige e impulsa la poltica y estrategia de la organizacin, involucrando y motivando a sus miembros, y gerenciando de manera ptima las alianzas, los recursos y los procesos. 40

Dado que el EFQM es un modelo flexible que permite adaptar los criterios de evaluacin a las caractersticas especficas de cada organizacin, para su aplicacin en los CDJ, se redefinieron los criterios (representados en el esquema del modelo EFQM presentado lneas arriba), de tal manera que respondieran a las caractersticas requeridas. Una vez redefinidos los criterios, se conformaron crculos de calidad22 para la realizacin de la autoevaluacin, que se hizo tomando como referencia los criterios del EFQM, e identificando, en cada caso, fortalezas y reas de mejora. Una vez identificadas las reas de mejora se priorizaron, y en base a ello, se elaboraron proyectos de mejora. Los proyectos de mejora fueron desarrollados durante un ao, luego del cual se realiz nuevamente la autoevaluacin y nuevos proyectos. El uso de este componente de gestin de la calidad debiera ser una prctica permanente de los CDJ, en la bsqueda de la excelencia. b) Gestin del conocimiento (GC) La GC no debe ser confundida con gestin de la informacin o gestin de la capacitacin. Ambas son parte del proceso de GC, que consiste en: Adquirir o crear conocimiento; por ejemplo, a travs de la investigacin, sistematizacin o el juicio experto. Organizar y almacenar el conocimiento adquirido o creado y hacerlo accesible; por ejemplo, a travs de un centro de documentacin o un centro coordinador del conocimiento. Transferir y difundir el conocimiento; por ejemplo, a travs de la capacitacin. Asegurar la aplicacin del conocimiento en el lugar de trabajo y retroalimentar las experiencias resultantes de la aplicacin. La experiencia, las habilidades y las destrezas adquiridas en la aplicacin sern insumos para la creacin de nuevo conocimiento, reinicindose as el ciclo.

Grfico 7:
Ciclo de Gestin del Conocimiento

22 Los crculos de calidad son un instrumento de gestin para lograr el mejoramiento continuo de la calidad y estn integrados por miembros de la organizacin.

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En este caso, el conocimiento que se gestiona est relacionado con la salud integral del adolescente y la prevencin del VIH/SIDA. El componente de GC desarrollado tiene dos elementos importantes: 1. El Centro Coordinador del Conocimiento (CCC). 2. Los Equipos en Capacitacin (EEC) en cada uno de los CDJ. El CCC es el espacio fsico en el cual se organiza y se almacena el conocimiento, y desde el cual se coordinan, supervisan y apoyan las diferentes actividades de la Etapa de Vida Adolescente a nivel de DISA; incluyendo las de capacitacin que -como se dijera- son parte de las actividades relacionadas con la transferencia del conocimiento. Los EEC son los equipos tcnicos de los CDJ de las microrredes o de las redes de servicios y oportunidades que trabajan con las y los adolescentes, quienes a travs del autoaprendizaje y con el apoyo del CCC gestionan su propio desarrollo profesional, buscando mejorarlo en eficiencia y en calidad. Estos componentes estn vinculados de tal forma que:

Todas las instancias que trabajan en el tema adolescencia conocen cul es el conocimiento del que disponen en la DISA y cmo acceder a l. El conocimiento adquirido en un CDJ es difundido a los dems, compartiendo entre todos las mejores prcticas y permitiendo de este modo que puedan ser desarrolladas en forma paralela. Como resultado, asegura que todas y todos los adolescentes, independientemente de donde residan, accedan a los mismos beneficios. Disponen de un sistema de capacitacin continua, que permite el desarrollo permanente de los recursos humanos. Este sistema de capacitacin incluye un sistema de pasantas. Facilitan la induccin del personal nuevo, para que adquiera el conocimiento y las habilidades requeridas para su trabajo, porque saben cul es el conocimiento que requieren, dnde y cmo adquirirlo.

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Grfico 8:
Vinculacin entre el Centro Coordinador del Conocimiento y los Equipos en Capacitacin

La gestin del conocimiento (GC) es un instrumento importante para mejorar continuamente la calidad. En este caso la calidad de la atencin integral del adolescente. La GC vinculada al CDJ contribuye al cumplimiento de los Lineamientos de Poltica de Salud de las y los adolescentes, cuyo Lineamiento N 1, Accin 7 seala: Invertir en la generacin del conocimiento para la toma de decisiones.

c) Gestin de la informacin
La gestin de la informacin se refiere al registro, procesamiento y anlisis de los datos relacionados con las actividades del CDJ, as como a la retroalimentacin y utilizacin de la informacin como herramienta de gestin. Hace seguimiento a la informacin sobre: 1. Utilizacin de los servicios. 2. Impacto. 3. Satisfaccin del usuario. Para registrar la utilizacin de los servicios, se usan formatos de registro diario y mensual. La medicin del impacto se obtiene mediante la aplicacin de encuestas anuales a una 43

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muestra de escolares de la jurisdiccin del CDJ; y la medicin de la satisfaccin del usuario se realiza mediante la aplicacin de encuestas peridicas a las y los adolescentes a la salida de los CDJ. La recoleccin sistemtica de los datos, una vez procesada y analizada, permite que la informacin se convierta en un potente insumo para la gestin. La informacin manejada en este marco es sumamente importante para la gestin y gerencia eficiente de los CDJ y para la gestin del conocimiento.

d) Gestin del mantenimiento de la infraestructura y del equipamiento23

Para asegurar la sostenibilidad de los CDJ, es necesario asegurar la integridad y el funcionamiento, tanto de su infraestructura como de sus equipos y materiales. Con excepcin de los hospitales, que cuentan con un servicio de mantenimiento tcnico propio, los centros y puestos de salud carecen de ellos. Como, adems, en la mayora de ocasiones estos establecimientos carecen de suficiente presupuesto para la contratacin de los correspondientes servicios, los CDJ desarrollan una estrategia alternativa de mantenimiento con base a la participacin organizada y voluntaria. En el mantenimiento tcnico, pueden ser consideradas dos categoras:

Mantenimiento preventivo planificado (MPP): que busca reducir al mnimo las actividades de reparacin, realizando controles peridicos de los di ferentes componentes de la infraestructura, instalaciones y equipos, para verificar su estado y hacer los ajustes necesarios que eviten su deterioro. Existen claras evidencias de que a travs del MPP se logran reducir enormemente el volumen y costo de las reparaciones y las prdidas, ocasionadas por la falta de funcionamiento de elementos de la infraestructura y de los equipos, que afectan la prestacin de los servicios. Mantenimiento correctivo: es el mantenimiento a realizar cuando se produce un desperfecto, es decir, cuando el equipo deja de funcionar. Comnmente es definido como reparaciones, y su costo puede ser elevado.

El componente de mantenimiento, en los CDJ, pone el nfasis en el MPP y, como ha sido sealado, est basado en el trabajo voluntario de las y los adolescentes, personal de salud y actores de la comunidad quienes, convenientemente capacitados, coordinan y/o ejecutan el mantenimiento. Se organiza de la siguiente manera: 44
23 Cooperacin Alemana al Desarrollo-GTZ. Mantenimiento Preventivo Planificado en servicios diferenciados para adolescentes. Gua para la implementacin, 2006. (documento de trabajo)

Grfico 9
Organigrama para el Mantenimiento del CDJ

Con la finalidad de asegurar que todos los elementos de la infraestructura y del equipamiento sean adecuadamente revisados, y por lo tanto mantenidos, se elaboran Programas de mantenimiento para cada ambiente de los CDJ. En ellos se establecen las acciones a realizar, especificando caractersticas, periodicidad y responsabilidad del MPP. De acuerdo a las capacidades de los ejecutores y asistentes del mantenimiento, tambin estarn en condiciones de realizar algunas reparaciones menores, y para las que no puedan ser ejecutadas por ellos, se tendr el apoyo de personal externo, ya sea del establecimiento hospitalario de referencia o de la comunidad, que en caso de no ser voluntario ser contratado segn los recursos existentes. Para realizar el trabajo de mantenimiento, los CDJ dispondrn de un juego de herramientas e insumos, que debern ser repuestos peridicamente. Este componente, adems de asegurar los procedimientos que vigilan la conservacin de infraestructura, equipos y materiales de los CDJ, contribuye a desarrollar en las y los adolescentes y el personal del CDJ una cultura del mantenimiento y de valoracin de los recursos, lo cual es sumamente importante para el desarrollo tico individual y colectivo. Esta forma de gestionar el mantenimiento, convenientemente adaptada, tambin puede ser aplicada en las restantes reas del establecimiento de salud y en otros espacios donde se encuentren las y los adolescentes, por ejemplo los colegios. 45

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e) Gestin financiera
La gestin financiera es la base para el cumplimiento de las acciones planificadas. Comprende: Estimacin del presupuesto: desarrolla un presupuesto estimado para la ejecucin anual de las actividades planificadas en cada una de las reas bsicas del CDJ, calculado en base a presupuestos previos para actividades similares, el presupuesto histrico o en base a las actividades planificadas para el nuevo perodo. Preparacin del presupuesto: se suman los costos de actividades de cada una de las reas, para contar con una lnea de base del presupuesto requerido. Control del presupuesto: comprende el seguimiento a los gastos y cambios en el presupuesto. La gestin financiera de un CDJ, que se encuentre ubicado en un establecimiento de salud es funcin de la/el Responsable de la Etapa de Vida Adolescente. Sin embargo la persona encargada del CDJ participa en la estimacin y preparacin del presupuesto anual, siendo su responsabilidad el gestionar la incorporacin de las actividades programadas en el Plan Operativo Institucional para contar con el financiamiento correspondiente. Una gerencia eficaz se basa en la implemen tacin de procesos bsicos de planifica cin, ejecucin y con trol y en componentes de gestin de calidad, gestin del conoci miento, gestin de la informacin, gestin del mantenimiento y gestin financiera, para asegurar la cali dad de los servicios ofrecidos por los CDJ.

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Conclusiones
1. Los Centros de Desarrollo Juvenil (CDJ) implementados por el MINSA con el apoyo de la Cooperacin Alemana al Desarrollo - GTZ, desde el ao 2000 constituyen un importante aporte al esfuerzo realizado por el Sector para incrementar en nmero y calidad los servicios de atencin integral para adolescentes en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS). 2. En la actualidad, la experiencia del CDJ se encuentra en fase de extensin. Es decir, diferentes Direcciones Regionales de Salud, en coordinacin con las Direcciones Regionales de Educacin estn asumiendo el modelo CDJ a nivel de Redes y Microrredes. 3. El CDJ, impulsado desde el MINSA en el marco del Proyecto Salud Integral del Adolescente y Prevencin del VIH/SIDA, es un modelo, que puede ser fcilmente adaptado, por otros sectores y organizaciones, adems de los establecimientos de salud de cada localidad, segn las necesidades y los recursos existentes. De tal manera, que pueden darse las siguientes variantes: Implementacin de alguna de las reas bsicas del CDJ. Implementacin de todo el modelo. Descentralizacin del CDJ, desarrollando la red de servicios y oportunidades de carcter multisectorial. 4. La formacin de educadores de pares y adultos acompaantes, as como el trabajo articulado con las instituciones educativas, son estrategias de fortalecimiento de capacidades orientadas a complementar los servicios que ofrece un CDJ. 5. Un adecuado sistema de gestin de calidad basado en un liderazgo eficiente, un equipo multidisciplinario y multifuncional que renueve permanentemente sus conocimientos y que valore sus recursos, son la base para el xito de programas y de experiencias como la descrita. 6. El CDJ responde a cabalidad a los cuatro Lineamientos de Poltica de Salud de las y los Adolescentes y sus objetivos, y de manera muy especial, a disminuir las brechas e inequidades en el acceso a los servicios de salud. 7. Es relevante propiciar el inters del personal operativo del Sector Salud y otros interesados, a efecto de extender el modelo y contribuir a incrementar y mejorar la oferta de servicios de atencin integral y de calidad para las y los adolescentes del pas. 47

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