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INSTITUTO FEDERAL DE
EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DO PIAU
PR-REITORIA DE ADMINISTRAO
MINISTRIO DA EDUCAO
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ANEXO I
REQUISIO PARA UTILIZAO DO NIBUS INSTITUCIONAL
MINISTRIO DA EDUCAO
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PR-REITORIA DE ADMINISTRAO
Visitas Programadas:_________________________________________________
_________________________________________________
Requisitante:
Nome:_________________________________________ SIAPE:_____________
RG:________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Endereo:_________________________________________________________
Telefones: _____________________ Cidade: ________________ Estado:______
Coordenao / Departamento / Diretoria / Campus:_________________________
Cargo / Funo: ____________________________________________________
Responsvel pela viagem: (acompanhante servidor do Campus)
Nome:_________________________________________ SIAPE:_____________
RG:________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Endereo:_________________________________________________________
Telefones: _____________________ Cidade: ________________ Estado:______
Coordenao / Departamento / Diretoria / Campus:_________________________
Cargo / Funo: ____________________________________________________
LEMBRETES NO PERMITIDO:
Transportar ou consumir bebidas alcolicas dentro do veculo.
Parar em Shoppings, boates, bares e praias.
Jogar lixo pelas janelas do veculo.
Mexer com transeuntes.
Praticar atos obscenos nas janelas.
Parar nos acostamentos para aguardar passageiros, o que passvel de multa.
Lembrar que o acostamento para ser usado somente em emergncias.
____________________________________
Assinatura do Requisitante
_____________________
_____________________
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Chefia Imediata
Carimbo / Assinatura
LISTA DE PASSAGEIROS
(responsvel pela viagem)
Evento:____________________________________________________________
Destino:___________________________________________________________
Finalidade:_________________________________________________________
Perodo:___________________________________________________________
Motorista:__________________________________________________________
PASSAGEIROS
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
RG:_________________ rgo Expedidor:_______ Data da emisso:___/___/___
Nome:_____________________________________________________________
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ANEXO III
TERMO DE RESPONSABILIDADE
(responsvel pela viagem)
Eu,_______________________________________________________________
RG: _________________ CPF: ___________________ SIAPE:_______________
declaro estar ciente das NORMAS PARA UTILIZAO DO NIBUS INSTITUCIONAL.
Evento:____________________________________________________________
Destino:___________________________________________________________
Finalidade:_________________________________________________________
Perodo:___________________________________________________________
E assumo as seguintes responsabilidades:
1. por qualquer dano causado ao veculo por atos praticados pelos passageiros;
2. no permitir o consumo de cigarros, bebidas alcolicas ou substncias
alucingenas no interior do veculo;
3. manter o veculo limpo, orientando os passageiros a no jogar lixo dentro do
veculo,bem como no jogar lixo fora do veculo em movimento, para no correr o
risco de atingir algum veculo que venha atrs;
4. somente conversar com o motorista em caso de extrema necessidade;
5. por qualquer atitude individual dos passageiros durante a viagem, que venha em
prejuzo da instituio, do veculo e das demais pessoas;
6. pelo cumprimento do trajeto original autorizado, e sua alterao, se for o caso,
podendo com isso aumentar a quilometragem, e, consequentemente, os custos da
viagem;
7. entregar a lista oficial de passageiros, sem rasura, antecipadamente ao Diretor
Geral do Campus, por exigncia do DNER, no excedendo a capacidade maxima
de passageiros sentados, em hiptese alguma;
8. conferir a identidade e vnculo das pessoas listadas para a viagem, no sendo
permitida a conduo de pessoas estranhas finalidade, sem a devida
autorizao.
Reservo-me o direito de vistoriar o veculo antes e aps a viagem, em conjunto
com o motorista e, caso sejam constatados danos causados intencionalmente, o(s)
responsvel(is) ser(o) responsabilizado(s) pelas despesas com a reparao,
conforme declarao de ocorrncias anexa ao Relatrio de Viagem (Anexo IV).
Data:____ /____ /____
Assinatura do Responsvel:_____________________
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ANEXO IV
RELATRIO DE VIAGEM
(responsvel pela viagem)
Evento:____________________________________________________________
Finalidade do Evento:
( ) Atividades didticas.
( ) Atividades cientficas.
( ) Congressos, Simpsios e Reunies Cientficas.
( ) Atividades de Extenso e Servios.
( ) Outros Eventos de interesse da Comunidade.
Responsvel pela viagem:_____________________________________________
Sada:
Data:____/____/____
Horrio___:___
Chegada:
Data:____/____/____
Horrio___:___
Local das atividades:_________________________________________________
Cidade: __________________________________ Estado:__________________
N de participantes: ______ docentes ______discentes ________outros
Roteiro simplificado do percurso:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Observaes sobre viagem e o condutor do veculo:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Assinatura do Responsvel:_____________________