STATUS ILMU PENYAKIT ANAK SMF PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT IMANNUEL BANDAR LAMPUNG

Nama Mahasiswa NIM :Adrian Wiyanda : 11 2009 - 187 TandaTangan :

Dokter Pembimbing : Dr. Arya Agustino Purba, SpA. Msc

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Jenis kelamin No. RM /MRS Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Lampung : An. D : 11 tahun : Laki-laki : 06 57 32 : Tn. I : 39 th : SMA : Karyawan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. S : 37 th : SMA : Ibu rumah tangga

: Jl. Lintas timur KM 79 Lempuyang Bandar Way Pengubuan

A. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dan autoanamnesis Data Tanggal : Catatan medis pasien : 15 Juni 2011 Jam: 09.00

Keluhan Utama: BAB cair kurang lebih empat kali sejak kemarin malam. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli dengan keluhan BAB konsistensi cair kurang lebih empat kali sejak kemarin malam, volume sedikit (setengah gelas aqua) warna kuning, ada lendir sedikit, tidak berbuih, tidak berdarah, tidak disertai rasa mules. BAK terakhir 3 jam yang 1

lalu volume sedang (setengah gelas aqua) warna kuning jernih, rasa haus tidak ada, nafsu makan baik, anak menjadi lemas. Pasien juga mengeluh demam sejak kemarin malam, tetapi sudah diberi praxion forte, dan panas sudah turun. Pasien juga sempat muntah satu kali kemarin isi makanan dan susu (darah (-)), mual disangkal. Pasien batuk sejak 3 hari yang lalu tidak berdahak, tenggorokan terasa sakit jika menelan. Dan ayah pasien mengatakan bahwa pasien memang mempunyai amandel yang besar sejak 1 tahun terakhir. Pilek disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Os sudah pernah berobat karena batuknya dan didiagnosa tonsilofaringitis, dan sudah diberi obat. Riwayat penyakit keluarga Dirumah tidak ada yang sedang menderita diare, batuk, pilek. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Riwayat kehamilan: Selama hamil kontrol ke bidan sejak usia kehamilan 3 bulan, teratur, satu bulan sekali. Selama hamil sehat, tidak ada perdarahan, tidak demam, tidak ada tekanan darah tinggi ataupun bengkak-bengkak di tungkai. Riwayat Persalinan: Lahir di ditolong bidan, spontan, tunggal, cukup bulan, presentasi kepala, air ketuban jernih, langsung menangis kuat. Riwayat Pasca Lahir: Sesudah lahir anak menetek kuat, tidak ada riwayat kuning, tidak tampak biru-biru, tidak kejang ataupun sesak napas, penimbangan tiap bulan di Posyandu, teratur. Imunisasi dasar di Puskesmas sesuai jadwal Kartu Menuju Sehat (KMS). Kesan: Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir baik.

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pasien

merupakan murid sekolah kelas 2 SD belajar disekolah baik, dapat mengikuti semua pelajaran disekolah

Prestasi

dengan baik, tidak pernah tinggal kelas, dan bergaul baik dengan teman-temannya. Kesan: pertumbuhan, perkembangan psikomotor dan mental/ intelegensia baik. IMUNISASI: Di Bidan (ibu tidak ingat pasti namun menurut ibu imunisasi sudah lengkap) a. BCG : usia 0 bulan b. DPT : usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan c. Polio : usia 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan d. Campak : usia 9 bulan e. Hepatitis B : usia 0 bulan, 1 bulan, 6 bulan Kesan : Menurut ibu pasien imunisasi dasar pasien sudah lengkap.

B. PEMERIKSAAN JASMANI (dilakukan pada tanggal 12 April 2011) Pemeriksaan Umum 1. Kesan Umum 2. Tanda- tanda vital: Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu (aksilla) Kesimpulan 3. Data antropometri Berat badan Tinggi badan : 110/70 mmHg : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur. : 34 x/ menit, tipe costoabdominal, teratur : 36,80 C : tanda-tanda vital dalam batas normal : : 21 kg : 110 cm : CM

C. PEMERIKSAAN SISTEMATIS 1. Kepala: 3

Bentuk Mata Hidung Telinga Mulut

: normal : konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik. : Septum tidak deviasi, tidak ada sekret. : Normotia, tidak ada serumen. : Gigi geligi baik, tidak sianosis, mukosa tidak kering, faring hiperemis, tonsil T2-T2 hiperemis.

2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 3. Dada 4. Jantung Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) 5. Paru Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) 6. Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 7. Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan 8. Anggota gerak: Akral hangat, tidak ada oedem. Kesimpulan: Faring hiperemis, Tonsil T2-T2 hiperemis, mukosa mulut tidak kering, Bising usus (+) meningkat 9. Status neurologis: Tidak dilakukan pemeriksaan PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak dilakukan pemeriksaan Ringkasan (resume): : datar : bising usus (+) meningkat : timpani : dinding perut supel, turgor dan elastisitas normal, tidak ada nyeri pada penekanan epigastrium : bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak terdapat retraksi.

Pasien anak perempuan datang ke poli dengan keluhan BABi cair empat kali sejak kemarin malam, volume sedikit (setengah gelas aqua) warna kuning, ada lendir sedikit, tidak berbuih, tidak berdarah, tidak disertai rasa mules. BAK terakhir 3 jam yang lalu volume sedang (setengah gelas aqua) warna kuning jernih, rasa haus tidak ada, nafsu makan baik, anak menjadi lemas. Pasien juga mengeluh demam sejak kemarin malam, tetapi sudah diberi praxion forte, dan panas sudah turun. Pasien juga sempat muntah satu kali kemarin isi makanan dan susu (darah (-)), Pasien batuk sejak 3 hari yang lalu tidak berdahak, tenggorokan terasa sakit jika menelan. Pasien mempunyai riwayat tonsilofaringitis. Pada pemeriksaan fisik didapat mukosa mulut tidak kering, faring hiperemis, tonsil T2-T2 hiperemis, bising usus meningkat. Diagnosis kerja Diare akut tanpa dehidrasi Tonsilofaringitis Pemeriksaan yang dianjurkan Rencana pengelolaan R/ Neo Kaolana fl. No I S 4 dd 5 cc Praxion syr Forte No. I S 3 dd 7,5 cc prn Cough En Plus 60 ml No. I S 3 dd 5 cc Vomitas Syr 60 ml No. I S 3 dd 5 cc prn

Renasistin syr No. I S 2 dd 5 cc Rencana konsul THT mengenai tonsilnya Kontrol kembali 3 hari kemudian apabila masih demam Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad santionam : Bonam : Bonam :Bonam