LUXACIONES MAS FRECUENTES DE MIEMBRO SUPERIOR

LUXACION DE HOMBRO

ARTICULACIN ESCAPULOHUMERAL CABEZA DEL HMERO:

Representa la tercera parte de una esfera de 30 mm de radio, ligeramente ms extensa en sentido vertical que anteroposterior.

ARTICULACIN ESCAPULOHUMERAL CAVIDAD GLENOIDEA DE LA ESCPULA

Su superficie es menor a la de la cabeza humeral.

Orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba Es cncava en ambos sentidos (vertical y transversal),

ESTABILIZADORES

Pasivos

Activos

Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin.

Es una articulacin de gran movilidad. Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.

 Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de la articulacin.

DESPROPORCIN GLENO-HUMERAL

MECANISMO DE PRODUCCION
Son dos los mecanismos que provocan la luxacin: Mecanismo directo: Es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin. La cabeza del hmero es impulsada contra la cara anterior de la cpsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin de la articulacin.

MECANISMO DE PRODUCCION
Mecanismo indirecto:
Es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.

MECANISMO DE PRODUCCION
Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.

ANATOMIA PATOLOGIA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoideo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones.

ANATOMIA PATOLOGIA
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

Ubicacin de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones. Luxacin sub-glenoidea Luxacin sub-coracodea Luxacin sub-clavicular

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flexionado, revela lo que ha ocurrido.

Cuadro clnico
Enfermo joven. Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y rotado al externo. Brazo fijo en abduccin ligera. Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion.

Cuadro clnico
Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. La regin sub-acromial est vaca; "golpe de hacha" subacromial. Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs. El brazo aparece algo ms largo.

Exploracin fsica
Signo de sulcus

Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata. Objetivos Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres. Confirmar el diagnstico exacto.

TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales: Luxacin de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.

Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin.

TRATAMIENTO MTODO HIPOCRTICO

1. 2. 3. Enfermo tendido de espaldas. El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo. Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar con el taln en el fondo de la axila. Traccin suave, firme, sostenida.

4.

TRATAMIENTO MTODO HIPOCRTICO

5. Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral. Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se reduce la luxacin.

6.

7.

TRATAMIENTO MANIOBRA DE KOCHER

TRATAMIENTO MANIOBRA DE KOCHER

1. 2. 3. 4. Tcnica Enfermo acostado, codo flexionado en 90. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin. Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80

TRATAMIENTO MANIOBRA DE KOCHER

4. Llevar el codo hacia adentro y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, ; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.

5. Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. 6. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha articular.

TRATAMIENTO MANIOBRA DE KOCHER

TRATAMIENTO TCNICA DE STIMSON

Consiste en: Colocar al enfermo en decbito ventral. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 Kg., y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. Suaves movimientos de rotacin interna y externa, logrando conseguir la reduccin. Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una tcnica complicada, ni trae consigo ningn riesgo.

PROCEDIMIENTO POST-REDUCCIN
Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular.

Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la luxacin est reducida.

PROCEDIMIENTO POST-REDUCCIN
Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa.

PROCEDIMIENTO POST-REDUCCIN
El vendaje Velpeau, vendaje Gildkhrist o Vendaje MJ es una buena inmovilizacin, que se debe mantener por 3 Sem, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.

COMPLICACIONES

Lesin del nervio circunflejo Fractura del troquter

Luxacin recidivante

Inestabilidad voluntaria
Los adolescentes con una laxitud ligamentosa pueden provocarse repetidas subluxaciones anteriores del hombro slo por la "curiosidad" de realizarlo. Se convertir en una verdadera inestabilidad si no se deja de luxar voluntariamente .

Reparacin de lesin de Bankart

LUXACION DE CODO, MUECA Y FALANGES

LUXACION DE CODO
Corresponde a la luxacin ms frecuente despus de la del hombro, y ello es especialmente cierto en los nios. Es una articulacin muy estable, por la configuracin de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra Se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cpsula articular y poderosos ligamentos laterales

Entre los ligamentos destacan los colaterales y el anular del radio.

 Cuando los segmentos proximales del cubito y radio se luxan, es inevitable el desgarro completo de cpsula y ligamentos articulares, as como tambin de la masa del msculo braquial anterior.

Todo ello acompaado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular.

 La cicatriz que ello lleva implcito, el hematoma profuso y el desgarro muscular, explican las dos complicaciones que con mayor frecuencia se presentan : la rigidez articular y la miositis osificante.

Con frecuencia existe adems fracturas de la apfisis coronoides, la cabeza del radio, el cndilo humeral o el olcranon

 Puede ser lateral interno, externo o anterior, pero en la inmensa mayora de los casos el desplazamiento posterior el ms frecuente.

MECANISMO DE LUXACION
Ocurre en una cada de brazos con el codo flexionado . Una cada de espaldas, con el codo extendido, puede igualmente hacer saltar los extremos del cubito y radio. La magnitud del traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy frecuente, de fracturas adicionales.

SINTOMATOLOGIA
Dolor intenso en torno al codo. Impotencia funcional absoluta. Aumento de volumen global del codo. Deformacin del eje lateral de la articulacin Deformacin del eje anterior del brazo-antebrazo

Se debe investigar, si hay signos de compromiso arterial o neurolgico

ESTUDIO RADIOLOGICO
No debiera intentarse la reduccin sin una radiografa que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitrclea o epicndilo.

La posicin de los fragmentos comprueba la existencia de la luxacin.

REDUCCION
Anestesia general. La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la articulacin , slo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados.

REDUCCION
Traccin suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se requiere de una contra-traccin. Manteniendo la traccin, se flecta con suavidad el antebrazo; en ese momento, cuando la reduccin se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olcranon se encaja en la cara articular del hmero.

REDUCCION

REDUCCION

REDUCCION
Se comprueba si la reduccin es estable. Si no se logra reducir la luxacin o si sta es inestable, las posibilidades son: Desprendimiento de la epitrclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. Fracturas de la cabeza del radio, del olcranon o de la epitrclea que se ha desplazado introducindose en el interior de la cavidad articular.

REDUCCION
En toda circunstancia, aun con reduccin estable, la radiografa post-reduccin es obligatoria.

Comprobacin de que hay indemnidad de la funcin motora y sensitiva de antebrazo y mano; control de buena funcin arterial.

Inmovilizacin
Frula de yeso posterior que incluye brazo, hasta la mueca. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los 90. Vendaje de la frula con suave venda elstica. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello.

Inmovilizacin
La inmovilizacin por 10 a 15 das, mientras se mantiene la inmovilizacin, el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 das. Se vigila el que realice movilizacin activa de hombro, mueca y dedos. Retirado el yeso se inicia un perodo extraordinariamente delicado en el tratamiento.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO

Fracturas asociadas Miositis osificante

METACARPO
Fractura de Bennett
Irlands 1982 Fractura intra-articular que atravesaba la base del primer metacarpiano, en la que la diafisis esta luxada en sentido lateral por la traccin sin oposicin del abductor largo del pulgar, pero permanece en posicin el fragmento medial, sobre el que se inserta el ligamento oblicuo volar.-

ESGUINCES Y LUXACIONES DIGITALES

Las lesiones cpsuloligamentosas digitales predominantes son los esguinces y luxaciones las articulaciones interflangicas proximales de los dedos largos y de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. En general, las lesiones de la articulacin interfalngica proximal, son poco quirrgicas, y su complicacin principal es la rigidez articular y la articulacin metacarpofalngica del pulgar el riesgo como secuela es la laxitud.

Diagnstico: Radiologa ntero-posterior de la articulacin antes de maniobras diagnsticas por si existe un arrancamiento seo sin desplazamiento. Tratamiento: Esguince leve y sin arrancamiento seo: Inmovilizacin 4 semanas con yeso o frula termomoldeable. Esguince grave: Reparacin quirrgica dentro de primeros 10 das.

LUXACIONES METACARPOFALNGICAS
Las 2 formas que nos encontramos son: Luxaciones posterior. Luxacin anterior.

LUXACIONES METACARPOFALNGICAS
Clnica: Falange en ngulo obtuso. Incapacidad funcional total, edema sbito y palpacin de la cabeza del metacarpiano. Diagnostico: Confirmacin Radiolgica. Reduccin: Por traccin de la primera falange en direccin de su eje. Tratamiento: Inmovilizacin 4 semanas.

ESGUINCES INTERFALANGICOS
Esguinces laterales (ms frecuente en 4 y 5 dedos): Suele ser traumatismo sobre un dedo en extensin (pelota). Clnica: Edema y dolor. Incapacidad funcional moderada. Laxitud articular moderada por la integridad de la placa palmar. Diagnstico: Radiologa: a veces existe pequeo arrancamiento seo en cara lateral de la base de la segunda falange.

ESGUINCES INTERFALANGICOS
Tratamiento: Ciruga slo si gran laxitud o arrancamiento seo importante. El tratamiento es ortopdico con frula posterior 3 das si el dolor es grande y luego inmovilizacin en sindactilia con dedo vecino 15 das.

LUXACIONES INTERFALANGICOS
Existen 3 tipos de luxaciones:

Luxaciones dorsales (la ms frecuente): Luxaciones laterales Luxaciones palmares

LUXACIONES INTERFALANGICOS
Luxaciones dorsales Clnica: Rotacin de la 2 falange con respecto a la primera. Tratamiento: La reduccin se hace con o sin anestesia. Tratamiento ortopdico, salvo: gran inestabilidad o gran fragmento seo. Siempre rehabilitacin prolongada.

LUXACIONES INTERFALANGICOS
Luxaciones laterales Choque lateral sobre un dedo en extensin. Ruptura del ligamento lateral principal, con desgarro parcial de la insercin distal de la placa palmar. Tratamiento: Movilizacin precoz o ciruga del ligamento colateral segn casos.

LUXACIONES INTERFALANGICOS
Luxaciones palmares Poco frecuente, Choque violento lateral estando la articulacin en flexin. Si existe estabilidad: slo rtesis; a veces, ciruga.