PREFEITURA MUNICIPAL DE JOS BONIFCIO

AMBULATRIO DR. FRANCISCO FELIX DE MENDONA

CONSULTA DE ENFERMAGEM-TRATAMENTO DE FERIDAS
MATRICULA:
NOME

IDENTIFICAO
DATA:
IDADE
SEXO

NATURALIDADE

OCUPAO

HISTRICO

TIPO DE
FERIDA:____________________________________________________________________________
CAUSA:_____________________________________________________________________________
TRATAMENTOS ANTERIORES:________________________________________________________
RECIDIVAS: SIM ( ) NO ( ) FREQUNCIA:___________________________________________
DOENAS SISTMICAS ASSOCIADAS: DM ( ) HAS ( ) NEOPLASIAS ( ) DOENAS VASCULARES ( )
OUTRAS:___________________________________________________________
COMPENSADAS: SIM ( ) NO ( )

AVALIANDO FATORES DE RISCO

TABAGISMO: SIM ( ) NO ( ) OBS:________________________________________________________
DROGAS: SIM ( ) NO ( ) OBS:________________________________________________________
NUTRIO: ADEQUADA ( ) INADEQUADA ( ) DESNUTRIO ( ) DESIDRATAO ( )
ALERGIAS: SIM ( ) NO ( ) QUAL:______________________________________________________
ESTADO MENTAL: ORIENTADO ( ) COMATOSO ( ) CONFUSO ( ) DEPRIMIDO ( )
ETILISMO: SIM ( ) NO ( ) OBS:_______________________________
HIGIENE: BOA ( ) RUIM ( ) PSSIMA ( )
MOBILIDADE: TOTAL/DEPENDENCIA ( ) PARCIAL/DEPENDENCIA ( ) INDEPENDENTE ( ) ACAMADO ( ) CADEIRA
DE RODAS ( )
INCONTINENCIA: URINARIA ( ) FECAL ( ) CONTROLADA ( ) DIARRIA ( ) DISRIA ( ) HEMATRIA ( )
MEDICAO: CITOTXICOS ( ) ANTI-HIPERTENSIVOS ( ) HIPOGLICEMIANTES ORAIS ( ) IMUNOSSUPRESSORES (
) ESTERIDES ( ) OUTRAS ( )

AVALIAO FSICA
PESO:____________ALTURA:____________IMC:________CLASSIFICAO:_______________________________________
_____PA:____________P:_________T:__________
CABEA/PESCOO:__________________________________________________________________
TRAX/ABDOMEM:__________________________________________________________________
MMSS:______________________________________________________________________________
MMII:_______________________________________________________________________________
IPTB:________________________________________________________________________________

ASSINALAR PULSOS PRESENTES:

EXAMES LABORATORIAIS
DATA

EXAMES

DATA

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

EXAMES