SCHEDA DI PARTECIPAZIONE per MAGGIORENNE

CONCORSO MANO ARTISTICA - PRIMA EDIZIONE ANNO 2012

COGNOME _________________________________
NOME _____________________________
LUOGO DI NASCITA _________________________________
DATA DI NASCITA ___________________
RESIDENZA (indirizzo, citt e CAP) ___________________________________
_______________________________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL _________________________
NUMERO DI TELEFONO _______________________
PROFESSIONE __________________________
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________
chiede di partecipare al Concorso Mano Artistica nella sua prima edizione dal tema
Frammenti dallAppennino nella/e sezione/i:
letteraria
Presentando la/e seguente/i opera/e:
1) TITOLO: _____________________________________
2) TITOLO: _____________________________________
Categoria: YOUNG (18-34 anni)

BIG (pi di 34 anni)

fotografica
Presentando la/e seguente/i opera/e:
1) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
2) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
3) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
Dichiara inoltre:
- di aver visionato il regolamento del Concorso accettandolo in ogni sua parte;
- di essere lunico autore delle opere inviate e di autorizzare lAss. Mano Tesa a
utilizzare e riprodurre le opere inviate per fini esplicitati nel regolamento stesso.

Firma _________________________

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Informativa sulla privacy e tutela dei dati personali (D.lg. 196/2003): acconsento al
trattamento dei miei dati personali da parte degli Organizzatori del Concorso al fine di
permettere il corretto funzionamento delle diverse fasi di selezione del Concorso stesso.

Firma _________________________

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