SCHEDA DI PARTECIPAZIONE per MINORENNE

CONCORSO MANO ARTISTICA - PRIMA EDIZIONE ANNO 2012

DATI DEL PARTECIPANTE MINORENNE
COGNOME _________________________________
NOME _____________________________
LUOGO DI NASCITA _________________________________
DATA DI NASCITA ___________________
RESIDENZA (indirizzo, citt e CAP) ___________________________________
_______________________________________________________________
SCUOLA E CLASSE ___________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL _________________________
NUMERO DI TELEFONO _______________________
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________,
in qualit di genitore di ________________________________________________,
autorizza mio/a figlio/a a partecipare al Concorso Mano Artistica nella sua prima edizione
dal tema Frammenti dallAppennino nella/e sezione/i:
letteraria (categoria Junior)
Presentando la/e seguente/i opera/e:
1) TITOLO: _____________________________________
2) TITOLO: _____________________________________
fotografica
Presentando la/e seguente/i opera/e:
1) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
2) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
3) TITOLO: ________________________________ scattata a: ______________
Dichiara inoltre:
- di aver visionato il regolamento del Concorso accettandolo in ogni sua parte;
- che il/la proprio/a figlio/a lunico autore delle opere inviate e di autorizzare lAss.
Mano Tesa a utilizzare e riprodurre le opere inviate per fini esplicitati nel regolamento
stesso.

Firma del genitore __________________

____________l ___/___/_____

Informativa sulla privacy e tutela dei dati personali (D.lg. 196/2003): acconsento al
trattamento dei dati personali di mio/a figlio/a da parte degli Organizzatori del Concorso al
fine di permettere il corretto funzionamento delle diverse fasi del Concorso stesso.

Firma del genitore __________________

____________l ___/___/_____