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MANUAL DE

ANOTAO DE ENFERMAGEM

MANUAL DE

ANOTAO DE ENFERMAGEM

Assessoria de Aprimoramento & Desenvolvimento Dez/2005


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NDICE
PAG.

06. 07. 07. 08. 09. 10. 15. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Objetivo Conceito Finalidade Legislao Vigente Padro Institucional - Checagem Padro Institucional - Siglas Padro Institucional - Normas Admisso Alta Admisso na SO (Sala Operatria) Admisso na RA (Recuperao Ps- Anestsica) Alta da SO (Sala Operatria) Alta da RA (Recuperao Ps-Anestsica) Anotao de Enfermagem no Trans-Operatrio em SO (Sala Operatria) Anotao de Enfermagem na RA (Recuperao Anestsica) Acesso Venoso Administrao de Dietas Aspirao Assistncia de Enfermagem na Instalao de Cateter Central Assistncia de Enfermagem na Puno (Paracentese, Toracocentese, Amniocentese) Assistncia de Enfermagem ao Paciente Cirrgico (Pr-Operatrio) Assistncia de Enfermagem ao Paciente Cirrgico (Ps-Operatrio) Assistncia de Enfermagem na Lavagem (Gstrica Intestinal)

PAG.

34. 35. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 75. 76.

Administrao de Medicamento Balano Hdrico Controle de Sinais Vitais Controle de Glicemia Capilar Controle de Eliminaes (Diurese) Controle de Eliminaes (Evacuao) Controle de Drenos Controle de Dor Controle de Irrigao Contnua Cuidados com Higiene Curativos Dados Antropomtricos (Peso e Altura) Dados Antropomtricos (Circuferncia Abdominal) Drenagem de Trax Equipamentos (Bombas de Infuso) Hemoterapia Imobilizao Isolamento bito Oxigenioterapia Permeabilizao de Cateter Venoso Presso Venosa Central (PVC) Preparo de Clon Puno e Curativo de Port-o-Cath Sondagem Suturas Terapia de Rehidratao Oral Transferncia Externa e Interna (Encaminhamento) Terminologias Bibliograa Consultada Expediente

OBJETIVO
Nortear a prtica para realizao da anotao de enfermagem na instituio, garantindo a preciso e qualidade das informaes constantes em pronturio.

ANOTAO DE ENFERMAGEM
Conceito: o registro de informaes relativas ao paciente, organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que se sucedem.
(Fortes 1997)

Finalidade: Fornecer informaes, assegurando a comunicao e garantindo a continuidade das informaes nas 24h.

NORMAS

LEGISLAO VIGENTE
Deciso COREN-SP-Dir/001/2000
Normatiza no Estado de So Paulo os Princpios Gerais para Aes que Constituem a Documentao de Enfermagem

Art.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legvel e sem rasuras. Art.2 Aps o registro deve constar a identicao do autor com nome, COREN-SP e carimbo. O carimbo deve ser colocado ao nal das anotaes, a m de no prejudicar a sua leitura. Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identicado com dados do cliente ou paciente e complementado com data e hora. Art.4 O registro deve conter subsdios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprossional. Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clnicos para auditoria em enfermagem. Art.6 O registro deve fazer parte do pronturio do cliente e servir de fonte de dados para o processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa. Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nunca a lpis e eletrnico de acordo com a legislao vigente.

PADRO INSTITUCIONAL

CHECAGEM
Signicados dos smbolos
/ Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrio mdica e de enfermagem. No realizado + ++ +++ Zero de volume Determinao de tempo/perodo Pequena quantidade Mdia quantidade Grande quantidade Para o gerenciamento de dor a anotao deve ser referente ao valor correspondente a escala de dor aplicada. Devendo ser registrado o controle numrico de 0 10.
OBS:

Signicados dos termos


Ciente Cont. SND Ateno Realizado Estar ciente da situao Permanece em utilizao O servio de nutrio e diettica est ciente da dieta Refora algum item da prescrio A solicitao foi atendida

Solicitado A solicitao foi encaminhada

PADRO INSTITUCIONAL

SIGLAS
AAA - Aneurisma de aorta abdominal AAI - Abdome agudo inamatrio AAP - Abdome agudo perfurativo AIT - Acidente isqumico transitrio AU - Altura uterina AVC - Acidente vascular cerebral AVCH - Acidente vascular cerebral hemorrgico AVCI - Acidente vascular cerebral isqumico BAV - Bloqueio atrioventricular BAVT - Bloqueio atrioventricular total BCE - Broncoespasmo BCF - Batimento crdio-fetal BCP - Broncopneumonia BEG - Bom estado geral BI - Bomba de infuso BI - Bolsa ntegra CAPD - Dilise peritoneal ambulatorial contnua CEC - Circulao extracorprea CIA - Comunicao intra-arterial CID - Comunicao intravascular disseminada CINE - Cinecoronariograa CIV - Comunicao intraventricular CIVD - Coagulao intravascular disseminada CT - Tomograa computadorizada D - Indicao do lado direito DC - Dbito cardaco DDH - Decbito dorsal horizontal DLD ou DLE - Decbito lateral direito ou esquerdo respectivamente

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DM - Diabetes mellitus DMH - Doena da membrana hialina DNV - Distrbio neurovegetativo DPC - Desnutrio protico calrica DPI - Dilise peritoneal intermitente DPOC - Doena pulmonar obstrutiva crnica DPP - Data provvel do parto DPP - Descolamento prematuro da placenta DU - Dinmica uterina DUM - Data da ltima menstruao DVP - Derivao ventrculo-peritoneal E - Indicao do lado esquerdo EAO - Estenose Aortica EAP - Edema agudo de pulmo EDA - Endoscopia digestiva alta EDB - Endoscopia digestiva baixa ELA - Esclerose lateral amiotrca ESV - Extrassstole supraventricular EV - Infuso endovenosa FA - Fibrilao atrial FAB - Ferimento por arma branca FAF - Ferimento por arma de fogo FC - Freqncia cardaca FCC - Ferimento corto-contuso FD ou FE - Flanco direito ou esquerdo FR - Freqncia respiratria FV - Fibrilao ventricular GECA - Gastroenterocolite aguda GO - Ginecologia e obstetrcia HAS - Hipertenso arterial sistmica HDA - Hemorragia digestiva alta HDB - Hemorragia digestiva baixa HIC - Hipertenso intracraniana HP - Hipertenso pulmonar IAM - Infarto agudo do miocrdio IC - ndice cardaco
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ICC - Insucincia cardaca congestiva ICO - Insucincia coronariana obstrutiva ID - Intradrmica IG - Idade gestacional IM - Intramuscular IMC - ndice de massa corprea IMO - Insucincia de mltiplos rgos IRA - Insucincia renal aguda IRC - Insucincia renal crnica ITU - Infeco do trato urinrio IU - Incontinncia urinria IVA - Infeco de vias areas IVAS - Infeco de vias areas superiores LER - Leso por esforos repetitivos LLA - Leucemia linfide aguda LLC - Leucemia linfide crnica LMA - Leucemia mieloide aguda LMC - Leucemia mieloide crnica MEG - Mal-estar geral MF - Movimentao fetal MID ou MIE - Membro inferior direito ou esquerdo respectivamente MMHg - Milmetros de mercrio MMII - Membros inferiores MMSS - Membros superiores MPP - M perfuso perifrica MSD ou MSE - Membro superior direito ou esquerdo respectivamente NA - No aplicvel NI - No investigado NM - Neoplasia maligna NPT - Nutrio parenteral total OAC - Obstruo arterial crnica OFIU - bito fetal intra-uterino PA - Presso arterial PAD - Presso de trio direito
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PAF - Perfurao por arma de fogo PAM - Presso arterial mdia PAP - Presso de artria pulmonar PC - Paralisia cerebral PCA - Bomba de Infuso para Analgesia Controlada PCP - Presso capilar pulmonar PCR - Parada cardiorespiratria PE - Prescrio de enfermagem PM - Prescrio mdica PMD - Psicose manaco depressivo PO - Ps-operatrio POI - Ps-operatrio imediato POT - Ps-operatrio tardio PRES - Presente PSO - Pronto socorro obsttrico PT - Pr-termo PV - Perdas vaginais PVC - Presso venosa central QT - Quimioterapia RA - Sala de Recuperao Anestsica RCP - Ressuscitao cardiorespiratria RGE - Peuxo gastroesofagiano RL - Soro Ringer Lactato RM - Ressonncia magntica RN - Recm-nascido RNT - Recm-nascido de termo RPP - Regular perfuso perifrica RTX - Radioterapia RVS - Resistncia vascular perifrica RX - Raio x SaO2 - Saturao de oxignio arterial SARA - Sndrome da angstia respiratria do adulto SARC - Sndrome da angstia respiratria da criana SARF - Sndrome da angstia respiratria fetal SC - Subcutnea SC - Superfcie corprea
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SCD ou SCE - Subclvia direita ou esquerda SF - Soro siolgico SG - Soro glicosado SIRS - Sndrome de resposta inamatria sistmica SNC - Sistema nervoso central SNE - Sonda nasoenteral SNG - Sonda nasogstrica SO - Sala Operatria SpO2 - Saturao de oxignio perifrica SSVV - Sinais vitais SV - Sonda vesical SvcO2 - Saturao de oxignio da veia subclvia SVD - Sonda vesical de demora SvO2 - Saturao de oxignio da artria pulmonar TAA - Trombose arterial aguda TB - Tuberculose TCE - Traumatismo crnio enceflico TEMP - Temperatura TEP - Tromboembolismo pulmonar TIA - Ataque isqumico transitrio TP - Trabalho de parto TRO - Terapia de rehidratao oral TSV - Taquicardia supraventricular TVP - Trombose venosa profunda TX - Transplante TX-CD - Transplante com doador morto TX-VI - Transplante com doador vivo TXR - Transplante renal USG - Ultra-sonograa VJD ou VJE - Veia jugular direita ou esquerda VO - Via oral

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PADRO INSTITUCIONAL

NORMAS
Todos os impressos de SAE devem conter a identicao do paciente (etiqueta); Todas as anotaes devem conter: - Data: devendo ser colocada na primeira anotao do dia - Hora: todas as anotaes devem sempre ser precedidas de horrio e realizadas em caneta azul em todos os perodos, seguindo o Modelo Assistencial adotado GAR (Gerenciamento da Assistncia por Resultado): Ex.: 10h - Afebril, eupneico, referindo algia em MIE. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@ Coren-SP. O uso da caneta vermelha deve ser utilizada somente nos controles e nas alteraes hemodinmicas que necessitam de nfase no monitoramento. Ex.: 11h - Apresentou pico febril, comunicado a Enf Lcia, colhido 2 pares de hemocultura e aps medicado conforme item 6 da PM. @@@@ Coren-SP. O carimbo prossional e assinatura devem ser colocados ao trmino de cada anotao. No caso de sua falta; descrever o nome completo, n do COREN/SP e a sigla da Funo: Ex.: 12h Apresenta melhora do quadro febril 36,2C, aps medicado conforme item 1 da PM. @@@@ Coren SP TE.

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No utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar digo entre vrgulas: Ex.: 17h - Apresentou 1 episdio de mese, sendo medicado com item 5 da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeira Lcia. @@@@ Coren-SP. Em caso de anotao incorreta e extensa, escrever ao lado da anotao, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqente com horrio, que a anotao anterior esta errada e/ou no corresponde a aquele paciente: Ex.: 10h -1 PO de prtese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP SEM EFEITO. 10h10 - A anotao acima no se refere ao paciente. @@@@ Coren-SP. Todas orientaes fornecidas ao paciente e/ou familiar, devem ser registradas desde a sua admisso na unidade at a alta hospitalar. Ex.1: 10h - Fornecido as orientaes de admisso e preparo para o procedimento cirrgico a ser realizado s 14 h, sendo reforado o jejum. @@@@Coren-SP. Ex.2: 11h - Saiu de alta hospitalar s 10:45 horas, acompanhado de familiar em cadeira, sendo reforado as orientaes quanto ao receiturio mdico, necessidade de repouso relativo e realizao do curativo em domiclio. @@@@Coren-SP.

Realizar anotao de enfermagem salientando as condies clnicas do paciente no incio e ao nal de cada perodo. Ex.: 07h30 Encontra-se calmo, consciente, orientado, mantendo venclise em MSE permeabilizado sem sinais ogsticos, refere ter passado bem no perodo noturno. @@@@Coren-SP.

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Admisso
Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Horrio; quem veio acompanhando; nvel de conscincia; condies gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presena de leses, venclise); orteses, prteses e pertences deve ser anotado para quem foi entregue; antecedentes referncia de alergias, cirurgias e patologias anteriores, uso de medicamentos (dose, horrio e via); orientaes sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados; peso e altura deve ser anotada na folha de controle. Como anotar? Ex.: 30/02/04 08h Admitido na unidade s 7h30, proveniente da internao em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra. Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Consciente, orientado, afebril, nega algia e alergia medicamentosa e alimentar. Refere ser diabtico insulinodependente, mantendo jejum desde s 22h do dia 29/02. Fornecido as orientaes de admisso, aplicado o termo de orientao admissional e orientado quanto ao preparo para o procedimento cirrgico a ser realizado s 14h, sendo reforado o jejum, trouxe RM de joelho e exames laboratoriais que foram anexados ao pronturio. @@@@Coren-SP.

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Alta
Onde anotar? Impresso de orientao assistencial de alta e impresso especco da SAE. O que anotar? Tipo de Alta mdica ou a pedido; horrio da alta hospitalar; mdico responsvel; condies clnicas do paciente; destino; orientaes. Como anotar? Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar s 10h45, acompanhado de familiares em cadeira. Orientado quanto aos cuidados em domiclio e receiturio mdico, entregue exames ao Sr. XXX, lho do paciente. @@@@Coren-SP.

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Admisso na SO
Onde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio. OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatrio no necessitam ser transcritas para o impresso da SAE, TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEM SER PREENCHIDOS. O que anotar? Data; horrio; antecedentes referncia de alergias; nvel de conscincia; colorao da pele; presena de leses de pele; presena de cateteres, drenos, sondas, curativos, traes, pertences e exames. Como anotar? Ex.: 08h - Admitido em SO, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia, alrgico a dipirona. Consciente, porm sonolento sob efeito de pr-anestsico, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em regio sacra, comunicado cirurgio, acesso perifrico em MSD recebendo SF 0,9%, veio com prtese dentria, que foi retirada e entregue a Enf. Eva. Veio com exames laboratoriais, anexos ao pronturio. @@@@Coren-SP.

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Admisso na RA
Onde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio. OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatrio no necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEM SER PREENCHIDOS. O que anotar? Horrio; nvel de conscincia; presena de leses de pele; presena de cateteres e infuses (anotar quando houver bombas de infuso e PCA), drenos, sondas, curativos, traes e imobilizaes; tipo, aspecto e regio do curativo; anotar dbito e aspecto das secrees de drenos e sondas; exames (laboratoriais e/ou imagens); admitido com anexos: clculos, tas de vdeo, medicaes e/ou pertences. Como anotar? Ex.: 08h Admitido na RA, em POI de laminectomia cervical, responde a estmulos verbal e ttil, porm sonolento, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em regio de cristas ilacas, cirurgio e enf Vera cientes. Mantendo acesso perifrico em MSD recebendo RL, curativo oclusivo em regio cervical ocluido com tegaderm pad, limpo e seco externamente, SVD com diurese em pequena quantidade amarelo claro. Mantido em decbito dorsal sem travesseiros, conforme orientao do cirurgio. Veio com exames laboratoriais, anexo ao pronturio. @@@@Coren-SP.

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Alta da SO
Onde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio. OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatrio no necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEM SER PREENCHIDOS. O que anotar? Horrio; nvel de conscincia; presena de leses de pele; presena de cateteres e infuses (anotar quando houver bombas de infuso e PCA), drenos, sondas, curativos, traes e imobilizaes tipo, aspecto e regio do curativo; anotar dbito e aspecto das secrees de drenos e sondas exames (laboratoriais e/ou imagens); encaminhado com Anexos: clculos, tas de vdeo, medicaes e/ou pertences; destino (RA, unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia, hemodilise ou unidade de origem); anotar o nome do funcionrio que recebeu o planto quando o anestesista der alta para o paciente da SO para a unidade origem. Como anotar? Ex.1: 11h - Alta da SO pelo anestesista, encaminhado para a RA, sonolento, com acesso venoso perifrico em MSE recebendo RL, curativo oclusivo com gaze e micropore limpo e seco externamente em regio inguinal D. Passado planto para Teresinha. Exames em anexo. @@@@Coren-SP. Ex.2: 11h45 - Recebeu alta da SO pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso perifrico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo com steri-strip limpo e seco em regio nasal. Passado planto para Enf. Snia do 5 andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP.
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Alta da RA
Onde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio. OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatrio no necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEM SER PREENCHIDOS. O que anotar? Horrio; nvel de conscincia; presena de leses de pele; presena de cateteres e infuses (anotar quando houver bombas de infuso e PCA), drenos, sondas, curativos, traes e imobilizaes tipo, aspecto e regio do curativo; anotar dbito e aspecto das secrees de drenos e sondas exames (laboratoriais e/ou imagens); encaminhado com Anexos: clculos, tas de vdeo, medicaes e/ou pertences; destino (Unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia, hemodilise ou unidade de origem); anotar o nome do funcionrio que recebeu o planto. Como anotar? Ex.: 11h45 Recebeu alta da RA pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso perifrico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo em regio abdominal com Tegaderm limpo e seco externamente. Passado planto para Enf. Snia do 5 andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP.

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Anotao de Enfermagem no Trans-operatrio em SO


Onde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio. 0BS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatrio no necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEM SER PREENCHIDOS. O que anotar? Tipo de anestesia e dispositivos utilizados; anotar os acessrios e equipamentos utilizados; posicionamento cirrgico e o nome do responsvel; localizao dos coxins de posicionamento e conforto; regio da antissepsia; anotar controles como: balano hdrico, contagem de compressas, dbito de drenos e sondas; anotar os servios utilizados : RX, USG, EDA, medicina nuclear, laboratrio e banco de sangue; anotar antomo-patolgico com nmero de peas e laboratrio a ser encaminhado; anotar infuses venosas, sangue e derivados; anotar intercorrncias ocorridas durante o ato anestsico cirrgico. OBS.: A anotao de enfermagem deve ser pontual e cronolgica.

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Anotao de Enfermagem no Trans-operatrio em SO (continuao)


Como anotar? Ex.: 09h45 Realizado anestesia geral, intubado com TOT aramado n 7,5 c/ cuff s/ intercorrncias pelo Dr. Joo. Puncionado 2 acesso venoso em MSE, aps 2 tentativas (utilizado dispositivo intravenoso n 16 e n18). @@@@Coren-SP; 10h - Cateterizado artria radial em MSD para PAM e passado acesso central com cateter duplo lmen 7 FR em regio de SCD pelo Dr. Joo. Realizado SVD com foley n 14 com retorno de diurese amarelo claro. @@@@Coren-SP; 10h15 - Posicionado em decbito ventral sobre coxim de artrodese protegido com colcho de silicone, colocado coxins de conforto em joelhos pelo Dr. Antonio. Cabea posicionada voltada para o lado esquerdo sobre rodilha de silicone pelo Dr. Joo. Realizado tricotomia em regio lombar, feito antissepsia. @@@@Coren-SP 13h45 - Encaminhado 2 frascos de pea de antomo-patolgico para o laboratrio Cardoso. Feito RX de controle. @@@@Coren SP 14h15 - Trmino da cirurgia. Transferido o paciente para a maca. Extubado sem intercorrncias. @@@@Coren-SP.

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Anotao de Enfermagem na RA
Onde anotar? Impresso especco da SAE e impresso de trans-operatrio. OBS.: As anotaes realizadas no impresso de trans-operatrio no necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATRIO DEVEM SER PREENCHIDOS. O que anotar? Preencher ndice de Aldrete-Kroulik; seguir e checar a prescrio de enfermagem da RA; anotar os acessrios e equipamentos utilizados; checar medicao quando prescrita; anotar aspecto e troca de curativos quando realizados; anotar controles como: balano hdrico, irrigao, dbito de drenos e sondas; anotar os servios utilizados : RX, ECG, laboratrio e banco de sangue; anotar infuses venosas, sangue e derivados; anotar as intercorrncias. Como anotar? Ex.: 09h45 Apresenta hipotermia, aquecido com manta trmica, conforme prescrito pelo anestesista. Referindo dor intensa de score 9 em regio abdominal, comunicado anestesista, medicado conforme item 3 da PM. @@@@Coren-SP 10h30 - Apresenta sangramento em grande quantidade na inciso cirrgica, comunicado cirurgio que solicitou a troca do curativo. Feito curativo de inciso cirrgica com SF 0,9%, ocluido com tegaderm pad, apresentando grande quantidade de secreo sanguinolenta em 1/3 da inciso cirrgica. @@@@Coren-SP 11h - Refere melhora da dor para score 3. @@@@Coren-SP.

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Acesso Venoso
Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Local; tipo e nmero do dispositivo intravenoso; condies do local da puno (pele e rede venosa local); nmero de punes e quantidade de materiais utilizados intercorrncias. Como anotar? Ex.1: 16h Puncionado acesso venoso perifrico em MSE com 01 Jelco n 24, local da insero com pele integra. @@@@Coren-SP. OBS.: Nos casos de perda do acesso venoso deve-se justificar o motivo da troca e registrar a troca no quadro de dispositivos, com a data da prxima troca. Ex.2: 17h Repuncionado acesso venoso em MSD devido a presena flebite em MSE, sendo utilizado 1 Jelco n 20 e 1 n 22, devido a dificuldade da puno por fragilidade capilar. @@@@Coren-SP.

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Administrao de Dietas
Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Tipo - enteral e/ou parenteral (NPT deve ser preenchido o impresso prprio para solicitao); anotar a aceitao de Dieta VO, quantidade e intercorrncias, dos pacientes que fazem uso concomitante; intercorrncias - suspenso. Perda de acesso (parenteral), perda da sonda, atrasos e modificaes. OBS.: Toda a dieta a ser administrada deve estar prescrita e checada em PM a cada horrio instalado, assim como deve ser bolada a sua suspenso. Se necessrio infuso de gua por BI a mesma deve estar prescrita em PM ou PE. Como anotar? Ex.: 17h - Apresentou perodo de agitao e confuso mental, sacando a SNE, no sendo instalado o frasco de dieta de 300 ml do horrio. Comunicada a Enf Vera, aguardando conduta. @@@@Coren-SP. Ateno O uso de bomba de infuso deve ser cobrado por hora de uso.

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Aspirao
Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Localizao VAS, traqueostomia ou tubo endotraqueal; caracterstica e quantidade da secreo; profissional que realizou o procedimento; nas traqueostomias, anotar o tipo e n da cnula e as condies da pele peri-estoma. OBS.: PARA AS UNIDADES INFANTIS, durante o procedimento de intubao anotar o nmero da cnula e a marcao de altura da fixao do tubo. Como anotar? Ex.1: 10h Aspirado traqueostomia, com sada de secreo em grande quantidade de cor amarelada com presena de sangue, pele peri-estoma com discreta hiperemia. @@@@ Coren-SP. Ex.2: 12h Mantendo cnula endotraqueal nmero 2,5 fixada em 7,5, sendo aspirado, apresentando secreo em grande quantidade de aspecto esverdeado. @@@@ Coren-SP. Ateno: A aspirao deve ser cobrada a cada procedimento realizado pela equipe de enfermagem e o uso do vcuo deve ser cobrado 15 min. por procedimento realizado. Unidades Infantis anotar em impresso prprio.

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Assistncia de Enfermagem na Instalao de Cateter Central


Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Localizao; intercorrncias no procedimento repuno; condies clinicas do paciente antes, durante e aps a realizao do procedimento; profissional que realizou o procedimento; uso do material no convencional e ou excedente do habitual; registrar no quadro de dispositivos a data de instalao do cateter e o local de insero. EX.: 25/01 VJD. Como anotar? Ex.1: 10h - Realizado passagem de cateter duplo lmen em SCE, pelo Dr. Mauro, sem intercorrncias, realizado curativo convencional oclusivo. @@@@Coren- SP. Ex.2: 12h - Cliente comunicativo, orientado quanto ao procedimento de instalao de cateter de duplo lmen. Realizado passagem de cateter duplo lmem pelo Dr. Mauro, havendo 2 tentativos, sendo uma com sucesso em VSCE, feito curativo convencional oclusivo, utilizado 2 cateteres duplo lmem, realizado RX de controle. @@@@Coren-SP.

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Assistncia de Enfermagem na Puno


(Paracentese Toracocentese Amniocentese)
Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Localizao; profissional que realizou o procedimento; intercorrncias na puno repuno; condies clnicas do paciente antes, durante e aps a realizao do procedimento; solicitao e encaminhamento de material para laboratrio. Como anotar? Ex.: 12h - Realizado puno abdominal (paracentese) pelo Dr. Mauro, com uso de dispositivo intravenoso n 18 com drenagem de 1000 ml de lquido seroso. Realizado curativo convencional oclusivo-compressivo. Encaminhado material para exames laboratorial. @@@@Coren-SP. Ateno O procedimento deve constar em PM e ser cobrado a taxa de assistncia de enfermagem na realizao do procedimento.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente Cirrgico (Pr-Operatrio)


Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Preparo cirrgico realizado tricotomia e preparo da pele, anotar o n de lminas utilizadas no procedimento, em caso de utilizao de mais de 1 lmina durante o procedimento; condies de encaminhamento para o CC. Como anotar? Ex.1: 07h30 - Realizado tricotomia sendo utilizado 2 lminas. @@@@Coren-SP; Ex.2: 8h30 - Encaminhado ao CC de maca, sonolento sob efeito anestsico. @@@@Coren-SP.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente Cirrgico (Ps-Operatrio)


Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Condies clnicas do paciente nvel de conscincia, SSVV, padro respiratrio, integridade cutnea, presena de sangramentos, etc; condies gerais uso de dispositivos, posicionamento, aspecto do curativo, etc; orientaes quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitaes a enfermagem. Como anotar? Ex.: 14h - Retornou do CC em POI de artrodese de coluna lombar, em maca, sonolento, afebril, eupneico, mantendo venclise em MSE com Ringer em bomba de infuso a 50 ml/hora, curativo oclusivo em regio lombar limpo e seco externamente. Orientado paciente e esposa sobre manter decbito dorsal horizontal at liberao mdica e solicitar a enfermagem sempre que necessrio. @@@@Coren-SP.

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Assistncia de Enfermagem na Lavagem (Gstrica - Intestinal)


Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Tipo (gstrica / intestinal); intercorrncias no procedimento, resistncia na passagem da sonda, sangramentos, etc; condies clnicas do paciente antes, durante e aps o procedimento; orientaes quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitaes a enfermagem. Como anotar? Ex.: 14h - Cliente, com distenso abdominal e dor de escore 6, comunicado Dr. Rui que solicitou uma lavagem intestinal com 500 ml de soro glicerinado.@@@@Coren-SP; 14h30 - Feito lavagem intestinal conforme item 08 da PM, com sada de grande quantidade de fezes endurecidas. @@@@Coren-SP. Ateno A taxa de lavagem deve ser cobrada quantas vezes for realizado o procedimento e deve constar em PM.

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Administrao de Medicamento
Circular o horrio da medicao e anotar o motivo no espao reservado para anotao de enfermagem (impresso especco da SAE); Ex.: 10 10h - O item 3 da PM no horrio das 10, no foi administrado por recusa do paciente aps preparo. Informado o Enf. Raul. @@@@Coren-SP. Checar e rubricar o horrio do medicamento administrado durante planto. Ex.: 10 @ OBS.: Usar o espao para checagem de forma que no atrapalhe a interpretao e leitura do horrio da medicao. Cdigo de tica - Das Proibies Art. 64 - Assinar as aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que outro prossional assine as que executou.

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Balano Hdrico
Onde anotar? Folha de controle especca da unidade. O que anotar? Ganhos: todos os lquidos administrados no paciente por via oral, endovenosa, medicao VO ou EV e hemoderivados. Positivo; perdas: todos os lquidos eliminados pelo paciente: urina, drenagem por sondas ou drenos, vmitos, evacuaes, coleta de sangue(dados mensurveis). Negativo; peso dirio. Cuidados a serem considerados nas Perdas Fralda: Pesar a fralda e os lenis secos. Pesar as trocas e realizar o diferencial de peso; podemos colocar o peso da fralda seca na prpria fralda (local da xao). TODOS OS PACIENTES COM SVD, DEVEM TER CONTROLE DO VOLUME DE DIURESE CONFORME ROTINA ESPECFICA DO SETOR.

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Balano Hdrico (continuao)


Como anotar? Registrar e somar os volumes em cada perodo: manh / tarde / noite o que infundiu e o que drenou; Valores positivos = tudo que for infundido e ou/retido pelo paciente que mensurvel por perodo. Deve-se somar todos os balanos parciais dos turnos no campo de infuso (valor de tudo que foi infundido); Valores negativos = tudo que foi eliminado pelo paciente e que mensurvel por perodo. Deve-se somar todos os balanos parciais dos turnos no campo de drenagem (valor de tudo que drenou / eliminou); aps obter os dados, basta fazer a diferena: Volume Recebido - Volume Eliminado = Volume + / Estes valores so obtidos nos trs turnos e recebe o nome de Balano Hdrico Parcial. Balano Hdrico das 24 horas: devemos somar os resultados parciais e fazer a diferena do dia anterior: Resultado Parcial (total) - Resultado do Dia Anterior (24 horas) = + / - Resultado /24horas (volume ml). OBS.: este exemplo de fechamento de balano hidrico deve ser realizado em todas as Unidades, com excesso da Unidade Neonatal que no subtrai o resultado do balano anterior.

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Controle de Sinais Vitais


Onde anotar? Folha de controle especca da unidade. Como anotar? Data e horrio devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os demais campos em azul, PARA AS FOLHAS DE CONTROLE QUE NO POSSUEM O HORRIO PR-IMPRESSO; toda e qualquer anormalidade identicada dever ser registrada com caneta de cor vermelha; toda intercorrncia deve ser relatada de forma descritiva. Ex.:
Data Hora Temp. F.C. F.R. PA Score - Dor principal

21/10 21/10

08h 08h40

38.2 36.4

80 78

16 16

12/8 12/8

Dormindo 4

08h Apresentou hipertermia, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme item 2 da PM. @@@@Coren-SP.

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Controle de Glicemia Capilar


Onde anotar? Folha de controle especfica da unidade. O que anotar? Deve ser realizada com aparelho determinado pela instituio conforme PM (Prescrio Mdica), devendo ser anotada o valor na folha de controles do setor. Como anotar? Ex.:
Data Hora Temp.

21/10 21/10

10h 11h

210 132

10h - Apresentou pico hiperglicmico de, comunicada Enf. Luza, sendo suplementado com 3U insulina simples, conforme item 7 PM. @@@@Coren-SP; 10h - Realizado glicemia capilar em calcneo aquecido D, com valor de 59 mg/dl. @@@@Coren-SP. Ateno A taxa de cobrana deve ser cobrada a cada procedimento, devendo constar em PM.

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Controle de Eliminaes (Diurese)


Onde anotar? Folha de controle especca da unidade. O que anotar? Diurese; em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a presena e/ou ausncia na folha de controle; paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml ou peso em fralda em grama, totalizando as 24 h de acordo com a rotina especca de fechamento de balano de cada setor, anotando o volume total das 24 horas em campo especco; a anotao dissertativa deve conter as caractersticas da urina (cor, odor e aspecto). Como anotar? Ex.1:
Data Hora Diurese

21/10

12h

PRES

Ex.2:
Data Hora Diurese

21/10 21/10

12h 12h

1000 ml 500 gr

12h - Apresentou diurese espontnea de colorao AE, com odor caracterstico e com presena de grumos. @@@@Coren-SP. Ateno Utilizar as Siglas: AC Amarelo Ctrino/claro AE Amarelo Escuro HE Hematrica P Pirica
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Controle de Eliminaes (Evacuao)


Onde anotar? Folha de controle especca da unidade. O que anotar? Evacuao; anotar a presena (PRES) e/ou ausncia (O) na folha de controle; setores Peditricos, realizar o controle de evacuao pela diferena do peso em fralda em gramas (gr); a anotao dissertativa deve conter as caractersticas das fezes (cor, odor e aspecto). Como anotar? Ex.1:
Data Hora Evacuao

21/10

12h

PRES

Ex.2:
Data Hora Evacuao

21/10

12h

200 gr

12h - Apresentou evacuao SP em +/+++ de aspecto marrom, com odor caracterstico. @@@@Coren-SP. Ateno Utilizar as Siglas: + Pq. Quant. ++ Md. Quant. +++ Grande Quant M Marrom A Amarelo V Verde MEC Mecnio L Lquida SP Semi-pastosa E Endurecida P Pastosa
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Controle de Drenos
Onde anotar? Folha de controle especfica da unidade espao reservado para perdas e impresso especfico da SAE. O que anotar? Tipo de dreno JP, Port-o-Vac, penrose, etc; local de insero; volume e aspecto; condies da pele peri-insero; troca de bolsa coletora e o motivo da troca. Como anotar? Ex.:
Data Hora Dreno Penrose

21/10

12h

10 ml

12h - Dreno de penrose em poro distal de inciso cirrgica de regio abdominal com dbito em pequena quantidade de aspecto seroso. Pele peri-insero com discreta hiperemia, sendo utilizado protetor cutneo Cavilon 1 vez ao dia, mantendo dreno ocluso com bolsa coletora. @@@@Coren-SP.

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Controle de Dor
Onde anotar? Impresso gerenciamento de enfermagem em dor, folha de controle especfica da unidade e impresso especfico da SAE. O que anotar? Localizao (se aplicvel); escala de dor utilizada (de acordo com a faixa etria); score valor numrico; medidas utilizadas para alvio da dor; acompanhamento do quadro evolutivo da dor; proibido deixar o campo de registro do escore de dor em branco e ou utilizar trao. Quando paciente estiver dormindo escrever no campo de registro do score da dor a palavra DORMINDO. Pacientes comatosos e confusos, sem condies de resposta, anotar NA no espao destinado a DOR. Como anotar? Preencher todos o campos do impresso de gerenciamento da dor, utilizando as legendas padronizadas; anotao descritiva no impresso especfico da SAE. Ex.: 13h Refere dor em regio abdominal, comunicado enf Lcia que orientou medicar conforme item 3 da PM. @@@@Coren-SP. Ateno PARA AS UNIDADES ADULTO, abrir impresso de gerenciamento da dor a partir do SCORE 4 ou conforme PE. PARA AS UNIDADES INFANTIS abrir impresso de gerenciamento da dor para todos os pacientes.

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Controle de Irrigao Contnua


Onde anotar? Impresso especfico para controle de irrigao das unidades adulto e folha de controle especfica da unidade. O que anotar? Volume infundido, drenado; aspecto da urina AE, AC, HE, PI e presena de sedimentos; intercorrncias obstruo, sangramentos, perda da sonda; condies Clnicas dor abdominal (score), distenso, etc. Como anotar?
Hora Volume Infundido Volume Drenado Balano Parcial Balano Total Aspecto Nome

07h 10h 12h

2000 ml 2000 ml 2000 ml

1500 ml 1800 ml 2500 ml

+ 500 + 200 - 500

+ 500 + 700 + 200

HE HE HE

Vera Vera Vera

Ateno A taxa de cobrana deve ser cobrada 1 vez/dia, enquanto o paciente permanecer com irrigao.

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Cuidados com a Higiene


Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Local: (oral, corprea, ntima); condies gerais da pele ou mucosas: colorao, edemas, temperatura, turgor, secreo, leses, hidratao e higiene produtos utilizados; orientaes: antes, durante e aps o procedimento. Como anotar? Ex.1: 9h - Realizado higiene corporal com gua e sabo . Apresenta edema e hiperemia em regio gltea D, feito hidratao da pele com creme hidratante , comunicado enfa Lcia. Orientado paciente e familiares quanto a necessidade de mudana de decbito @@@@Coren-SP Ex.2: 16h - Realizado higiene ntima com gua e sabo, perneo ntegro e sem edema. @@@@Coren-SP.

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Curativos
Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Local; aspecto tipo de tecido (granulao, esfacelo,necrose), exsudato (seroso, sanguinolento, purulento) e a pele peri-leso; produtos e materiais especiais utilizados e suas quantidades. Como anotar? Ex.: 10h - Realizado curativo em: insero de cateter de duplo lmen em SCD, com ausncia de sinais flogsticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscncia cirrgica abdominal, com presena de esfacelo e exsudato purulento em mdia quantidade de odor cido, realizado curativo com SF 0,9% e banho de papana 6% por 5 minutos, ocluido com alginato de clcio em corda e ocluido com gaze algodonada e fixado com micropore. @@@@Coren-SP. OBS.: Neste exemplo devemos cobrar 1 curativo pequeno (cateter central) e 1 curativo especial. Materiais especiais devem ser prescritos pela Enf a quantidade a ser utilizado no curativo. Ateno A cobrana deve ser realizada a cada procedimento, especificando o tamanho: PEQUENO - cateteres semi-implantveis e implantveis, drenos, cirurgias por videolaparoscopia, etc; MDIO - lceras de presso estgio I e II, queimados Grau I, cirurgias limpas ou com pequena quantidade de exsudato que necessitem de curativos com cobertura convencional, ferimento corto contuso, escoriaes ,abcesso de pequenas cavidades, etc; ESPECIAL - lceras de presso estgio III e IV, queimados Grau II e III, deiscncias cirrgicas com ou sem eviscerao, e leses de alta complexidade / drenagem que requeiram um tipo de cobertura no convencional. Todos os Curativos devem constar na PE.
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Dados Antropomtricos (Peso e Altura)


Onde anotar? Folha de controle especfica da unidade-espao reservado para peso e altura. O que anotar? Data; hora. Como anotar? Ex.1:
Gluco Sat O2 Peso

71 kg

Ex.2:
Peso atual Peso Habitual Altura

70 kg

60 kg

1,65

Ateno PARA AS UNIDADES DE INTERNAO, cobrar taxa quando for realizado peso na balana Scalitronic, devendo estar prescrito em PE.

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Dados Antropomtricos (Circunferncia Abdominal)


Onde anotar? Folha de controle especfica da unidade (utilizar campo vazio para o registro da circunferncia abdominal). O que anotar? Data; hora; indicao; posicionamento do paciente. OBS.: Deve ser realizada em decbito dorsal horizontal, sempre no mesmo horrio (preferencialmente antes do caf da manh), posicionando a fita mtrica acima da crista ilaca antero-superior. Como Anotar? 15/09 - 06h - Realizado medida de circunferncia abdominal em decbito dorsal horizontal com 120 cm de dimetro, para acompanhamento do quadro asctico. @@@@Coren-SP.

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Drenagem de Trax
Onde anotar? Impresso especfico da SAE; folha de controle especfica da unidade. O que anotar? Local da insero do dreno; condies da insero do dreno; aspecto e caractersticas da secreo drenada serosa, hemtica, purulenta, com sedimentos; volume drenado; volume do selo dgua; oscilao; intercorrncias contaminao do material e/ou sistema, desconexo acidental; condies clnicas dor (score), padro respiratrio; troca do frasco coletor/refil. Como anotar? Ex.: 10h - Realizada troca do sistema de drenagem torcica e selo dgua com volume de 500 ml em hemitrax direito, sem intercorrncias. Realizado curativo convencional na insero do dreno, sem sinais flogsticos, volume drenado de 250 ml de secreo hemtica. @@@@Coren-SP. Ateno A assistncia de enfermagem na passagem do dreno de trax, deve ser cobrada por procedimento, devendo constar em PM.

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Equipamentos (Bombas Infuso)


Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Finalidade; incio e trmino do uso; perodo: uso; orientaes pacientes e/ou familiares. OBS.: O uso da Bomba de Infuso deve estar em PM ou PE, com exceo das UTI`S adulto, infantil e neonatal e unidades infantis. Como anotar? Ex.1: 12h - Recebendo reposio de potssio em bomba de infuso a 83 ml/h por 12h. @@@@Coren-SP. Ex.2: 14h - Suspenso NPP, desligado bomba de infuso conforme orientao da Enfa Rita. @@@@Coren-SP. Ateno A taxa de cobrana da bomba de infuso por hora e por n de bombas utilizadas ao trmino de cada planto.

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Hemoterapia
Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Horrio de trmino da infuso; intercorrncias: reaes adversas durante e aps administrao. Como anotar? Ex.1: 10h - Paciente apresenta tremores, avisado Dr. Rui que suspendeu a infuso de sangue, comunicado banco de sangue para retirada da bolsa; Ex.2: 12h - Trmino da bolsa de concentrado de hemcias, sem intercorrncias. @@@@ Coren SP.

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Imobilizao
Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Localizao; tipo: enfaixamento, talafix; grau / tipo leso; condies locais: colorao pele, perfuso, edema, parestesia, dor, presena pulso, presena calor local; orientao paciente e familiares. Como anotar? Ex.: 20h - Realizado imobilizao tipo Velpeau em MSD, conforme orientao mdica. @@@@ Coren-SP. Ateno A taxa de imobilizao deve ser cobrada por procedimento realizado no planto e deve constar em PM.

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Isolamento
Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Tipo; justificativa; orientao - paciente e familiares. Como anotar? Ex.: 20h - Paciente colocado em isolamento de contato aps cultura positiva para pseudomona multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a necessidade e cuidados relativos ao quadro. @@@@ Coren-SP. Doenas de Notificao Compulsria devem ser comunicadas a SCIH. Ateno O Isolamento deve constar na PM com data de incio e data da suspenso. A taxa de isolamento deve ser cobrada diariamente enquanto estiver em isolamento.

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bito
Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Cuidados e procedimentos realizados anteriormente - atendimento de urgncias e emergncia (PCR); horrio; mdico que constatou; horrio que foi desligado aparelhos e gases; curativos realizados; materiais utilizados no preparo do corpo; encaminhamento ao necrotrio e horrio. OBS.: Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religio do paciente, se o mesmo for de origem judaica, conrmar com a famlia a religio e no realizar o tampanonamento do corpo, somente o preparo e a higienizao do corpo. Como anotar? Ex.: 16h - Acionado sistema mdico de emergncia aps constatado PCR. Realizado procedimento de RCP pelo Dr Jos Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado bito s 16h20. Entrado em contato com a famlia, realizado preparo do corpo - retirado SNE, SVD, dreno de trax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em regio sacra e tamponamento com 01 pacote de algodo e 02 ataduras de 10 cm. @@@@Coren-SP.

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Oxigenioterapia
Onde anotar? Impresso especco da SAE. OBS.: Deve constar na PM. O que anotar? Tipo de dispositivo cateter, mascara ou nebulizao, tenda, CPAP, BIPAP, etc; horrio de instalao e de suspenso da oxigenioterapia; permanncia de utilizao em todos os plantes. Como anotar? Ex.1: 10h - apresentou dispnia e desaturao 86%, comunicado Enf Patrcia que entrou em contato com o mdico, que orientou a instalao de cateter de O2 a 3L/min. @@@@Coren-SP; Ex.2: 14h - Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%. @@@@Coren-SP; Ex.3: 20h Suspenso cateter de O2 por ordem mdica Dr. Arthur. @@@@Coren-SP. Ateno O uso do Oxignio, deve ser cobrado por hora de uso, sendo debitado a cada perodo manh (6h) / tarde (6h) e noturno (12h). A cada 4 inalaes cobrar 1 hora de oxignio.

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Permeabilizao de Cateter Venoso


Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Localizao; local de insero do cateter: presena de sinais flogsticos; permeabilidade do cateter. Como anotar? Ex.: 10h - Mantendo cateter venoso perifrico permeabilizado em MSD, sem sinais flogsticos. @@@@ Coren-SP. Ateno A taxa de permeabilizao de cateter deve ser cobrada 1 vez ao dia enquanto o paciente permanecer com o cateter e deve constar em PM ou de PE.

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Presso Venosa Central (PVC)


Onde anotar? Folha de controle especfica da unidade e impresso especco da SAE. O que anotar? Data e hora da instalao; local cateter central; mensurao valor (folha de controle); OBS.: A mensurao deve ser realizada com o paciente em decbito dorsal horizontal com a cama totalmente nivelada, utilizando a linha mdia axilar como PONTO ZERO. Como anotar? Ex.: 11h - Instalada controle de PVC em cateter de duplo lmen em SCD na via proximal utilizando-se da linha mdia axilar em decbito a 0. @@@@Coren-SP.
Data Hora PVC

05/10

20h

07

Ateno A taxa de controle de PVC deve ser cobrada 1 vez ao dia nas Unidades de Internao adulto e infantil e deve constar em PM. No cobrar a taxa de PVC nas UTIs.

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Preparo de Clon
Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Finalidade: exames, procedimentos cirrgicos; incio e trmino: administrao; quantidade e caractersticas das eliminaes intestinais; orientaes aos pacientes e familiares. Como anotar? Ex.: 8h - Iniciado preparo do clon, conforme item 3 da PM para colonoscopia. Orientado paciente e esposa quanto ao preparo e exame. @@@@Coren-SP; 9h30 - Apresentou um episdio de fezes lquidas com presena de resduos. @@@@Coren-SP. Ateno A taxa de preparo de Clon deve ser cobrada 1 vez por dia enquanto o paciente estiver em preparo de coln, devendo constar em PM. PARA ESTES CASOS NO COBRAR A TAXA DE LAVAGEM INTESTINAL.

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Puno e Curativo de Port-o-cath


Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Finalidade: administrao de quimioterpicos; intercorrncias: contaminao, obstruo do cateter; complicaes: infeco, extravasamento do quimioterpico; curativo: local da insero do cateter; sinais flogsticos, permeabilidade. Como anotar? Ex.: 10h Realizado puno de port-o-cath para administrao de quimioterpicos sem intercorrncias. Feito curativo no local da insero do cateter conforme PE que se encontra sem sinais flogsticos, ocluido com curativo transparente. @@@@ Coren-SP. Ateno A taxa de puno e curativo de Port-o-cath deve ser cobrada no procedimento da puno e deve constar em PE. Para as trocas posteriores do curativo do port-o-cath cobrar 1 curativo pequeno por procedimento realizado. Cobrar 1 mscara no procedimento de puno.

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Sondagem
Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Tipo de dispositivo - sonda gstrica, enteral, vesical de ltex ou siliconada e/ou retal; indicao; intercorrncias resistncia, sangramento, contaminao do material condies clnicas durante o procedimento. Como anotar? Ex.: 10h - Apresentou reteno urinria, comunicado Dr. Joo que orientou passagem de SVD. @@@@ Coren-SP. 10h - Passado SVD de ltex n 14 sem intercorrncia, com drenagem de 500 ml urina AC. @@@@ Coren-SP. Ateno A cobrana deve ser realizada por procedimento e deve constar em PM.

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Suturas
Onde anotar? Boletim de atendimento do pronto socorro; carimbo de sala do PSA. O que anotar? Horrio; local do ferimento; aspecto; produtos utilizados; material especial (fios utilizados, band-aid, steri-strip, sutura qumica, etc); quantidade de pontos; intercorrncias. Como anotar? Ex.: 16h - criana com FCC em regio frontal, leso de 1 cm, profundo, linear, com sangramento ativo. Feito limpeza com SF+PVPI e realizado sutura pelo Dr. Rui com quatro pontos . Ocluido com gaze+micropore. @@@@Coren-SP. OBS.: No PSA a anotao deve seguir as orientaes do carimbo da sala. Ateno O procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado taxa de sala, Kit e material utilizado.

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Terapia de Rehidratao Oral


Onde anotar? Impresso especfico da SAE. O que anotar? Horrio; quem est acompanhando a criana; nvel de conscincia; condies gerais; sinais vitais; balano hdrico; peso; alergias; orientaes sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados; intercorrncias. Como anotar? Ex.1: 16h - Admitido na sala de TRO com diagnstico de vmito, acompanhado da me. Apresenta-se consciente, contactuante, descorado, hipohidratado com olhos levemente encovados, mucosa oral seca, saliva pouco espessa, hipoativo. Medicado conforme PM. Acompanhante orientada quanto aos procedimentos e jejum. @@@@Coren-SP; Ex.2: 17h30 Aceitou lquido oferecido, apresentando-se ativo, corado, hidratado. Avaliado pelo Dr. Rui, recebendo alta hospitalar, saindo deambulando em companhia da me. @@@@Coren-SP. Ateno O procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado Kit de TRO correspondente a PM.

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Transferncia Externa e Interna


(Encaminhamento)

Onde anotar? Impresso especco da SAE. O que anotar? Transferncia; motivo; horrio; mdico responsvel; condies clnicas do paciente; destino. Como anotar? Ex.: 16h - Encaminhado para a unidade de terapia intensiva por solicitao do Dr. Jos Paulo, aps apresentar sinais de choque hipovolmico, em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg, monitorizado com oxmetro de pulso FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 3 litros/min, por solicitao do Dr. Jos Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e a enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE com Ringer. @@@@Coren-SP.

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TERMINOLOGIAS

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COURO CABELUDO SEBORRIA: processo funcional das glndulas sebceas caracterizado pela secreo excessiva ou alterao qualitativa do sebo, que coleta sobre a pele, sob a forma de camada oleosa, de crostas ou de escamas.

OUVIDO OTITE: inflamao do ouvido OTORRAGIA: hemorragia pelo meato auditivo externo OTORRIA: extravasamento de lquor atravs do meato auditivo externo OTALGIA = OTODINIA: dor de ouvido OTOPLASTIA: cirurgia plstica do ouvido externo OTOSCOPIA: visibilizao do canal auditivo e da membrana do tmpano por meio do otoscpio OTOTOMIA: disseco do ouvido

LNGUA SABURROSA: estado da mucosa lingual, apresentado revestimento branco-amarelado SIALORRIA: salivao

NARIZ EPISTAXE: hemorragia nasal NASOFARINGITE = RINOFARINGITE: inflamao das vias nasais e da faringe NASOGSTRICO: referente ao nariz e ao estmago
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RINOPATIA: qualquer processo patolgico do nariz RINITE: inflamao da mucosa nasal RINORRIA: corrimento nasal mucoso RINOPLASTIA: operao plstica efetuada no nariz RINORRAFIA: reduo plstica do tamanho do nariz CORIZA: inflamao das mucosas nasais, assinalada geralmente por espirros e secreo de muco aquoso HEMOPTISE: ato de expectorar sangue proveniente das vias areas inferiores (pulmes, traquia ou brnquios)

VOZ AFONIA: perda da voz por leso perifrica, como na paralisia da laringe ou nos tumores AFASIA: perda da habilidade de falar ou s vezes de entender a palavra falada DISFASIA: dificuldade para falar ou compreender a linguagem DISFONIA: comprometimento da voz DISFEMIA: gagueira. DISLALIA: comprometimento da capacidade de falar, por defeito da lngua SOLILQUIO: falar sozinho

PRESSO HIPERTENSO: elevao anormal da presso sangnea na parte arterial do sistema circulatrio NORMOTENSO: presso sangnea normal HIPOTENSO: presso arterial anormalmente baixa

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TEMPERATURA FEBRE: elevao da temperatura do corpo acima do normal FEBRCULA: semelhante ao estado febril AFEBRIL: sem febre HIPERTERMIA: temperatura anormalmente elevada HIPOTERMIA: temperatura anormalmente baixa PIROGNICO: substncia que produz febre ANTIPIRTICO: medicamento que reduz febre

PULSO BRADICARDIA: batimentos cardacos lentos, com freqncia inferior 60 batimentos por segundo TAQUICARDIA: atividade cardaca excessivamente rpida RITMICO: ao que se repete em intervalos regulares ARRITMICO: usa-se para designar uma alterao ou anomalia do ritmo cardaco normal FILIFORME: semelhante a um fio

RESPIRAO EUPNIA: respirao normal ESTERTOROSA: respirao ruidosa BRADIPNIA: ritmo respiratrio anormalmente lento APNIA: parada transitria respirao ASFIXIA: perda da concorrncia devido ao suprimento inadequado de oxignio DISPNIA: dificuldade para respirar

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ORTOPNIA: dificuldade para respirar, exceto quando em posio sentado ou ereto TAQUIPNIA: aumento anormal da freqncia respiratria CHEYNE-STOKES: respirao com variao rtmica na intensidade ocorrendo em ciclos geralmente com perodo de apnia.

URINA POLIRIA: aumento na quantidade de urina OLIGRIA: diminuio da quantidade excretada de urina DISRIA: dificuldade / dor para mico ANRIA: ausncia da produo de urina pelos rins HEMATRIA: presena de sangue na urina PIRIA: presena de pus na urina NICTRIA: mico excessiva noite MICO: ato de urinar POLACIRIA: mico anormalmente freqente, aumento na quantidade de urina PROTEINRIA: presena de protena na urina ALBUMINRIA: presena de albumina na urina INCONTINNCIA: impossibilidade de reter a excreo de urina e fezes COLRIA: urina cor de coca-cola

FEZES CONSTIPAO: obstipao, priso de ventre ENEMA: clister, lavagem intestinal, introduo de lquidos no reto FLATO: gs ou ar no trato intestinal

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FLATULNCIA: acumulao anormal de gases no estmago e nos intestinos MELENA: evacuaes de fezes de cor negra, por modificao sangue MECNIO: massa pastosa e esverdeada, composta de muco, clulas epiteliais descamadas, bile, plos de lanugem e vrnix caseoso, que coleta no intestino do feto

ODOR MEDICAMENTOSO: da natureza de um medicamento ALIMENTCIO: que alimenta, que sustenta, nutritivo AMONACO: com odor de amnia HALITOSE: mal hlito ETLICO: alcolico CETNICO: excesso de cetona no sangue

SUOR SUDORESE: transpirao DIAFORESE: sudorese excessiva BROMIDOSE: excreo de suor com cheiro desagradvel

ALIMENTAO BULIMIA: apetite constante, exagerado e insacivel ANOREXIA: perda do apetite DISFAGIA: dificuldade para engolir ou incapacidade de deglutir

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AFAGIA: incapacidade de deglutir, de origem orgnica ou psquica APETITE: qualquer desejo ou avidez de satisfazer uma necessidade psquica PIROSE: azia, sensao de ardncia subesternal ou epigstrica, acompanhada pela eructao de lquido DISPEPSIA: digesto perturbada EMESE: vmito NASEA: desconforto gstrico, acompanhado de impulso para vomitar HEMATMESE: vmito com sangue REGURGITAO: refluxo da comida do estmago para a boca, sem vmito HIPEREMESE: vmito excessivo POLIFAGIA: comer exageradamente CAQUEXIA: quadro grave de m nutrio e pssimo estado geral

MUSCULATURA ATROFIA: perda ou diminuio do tamanho de uma clula, msculo, etc. DISTROFIA: desenvolvimento deficiente ou anmalo EUTROFIA: musculatura normal MIALGIA: dor nos msculos HIPERTROFIA: rgo ou tecido, resultando do aumento do tamanho da clula ASTENIA: fraqueza do corpo ou parte do corpo PARALISIA: perda da funo ou sensao muscular produzida pela leso dos nervos ou pela destruio dos neurnios

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PUERPRIO PUERPERA: mulher em trabalho de parto ou que pariu recentemente PRIMIGESTA: mulher grvida pela primeira vez PRIMPARA: mulher que d a luz ao primeiro filho MULTIGESTA: mulher em sua terceira ou nas seguintes MULTPARA: mulher que j pariu um ou mais filhos NULPARA: mulher que jamais pariu um filho LQUIOS: descarga ou corrimento do tero e da vagina durante as primeiras semanas aps o parto CIESE: gravidez PSEUDOCIESE: falsa gravidez

PELE DERMATITE: inflamao da pele ERITEMA: rubor cutneo que ocorre em placas de tamanho e forma variveis ERUPO: aparecimento sbito de leses cutneas EQUIMOSE: extravasamento de sangue nos tecidos, levando colorao violcea ou azulada URTICRIA: ppulas acompanhadas de prurido intenso HEMATOMA: coleo extravascular circunscrita de sangue, habitualmente coagulado, formando uma massa. ESCORIAO: arranhaduras intensas da pele ERISIPELA: forma de celulite estreptoccica aguda que atinge a pele, constituindo uma zona vermelha bem delimitada e ligeiramente saliente ESCABIOSE: molstia cutnea contagiosa, causada por Sarcoptes scabiei

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IMPETIGO: doena inflamatria aguda da pele, causada por estreptococos ou por estafilococos e caracterizada por vescula e bolhas que se rompem e desenvolvem crostas amarelas PPULA: leso primria da pele, com variao de tamanho PETQUIAS: manchas ou hemorragia minscula e arredondadas em uma superfcie, como pele, mucosa, seros, ou em uma superfcie de corte de um rgo PRURIDO: coceira, sensao desagradvel devida a irritao de um nervo sensitivo perifrico ABCESSO: coleo localizada de ps em cavidade formada pela necrose tecidual ADIPOSO: gorduroso

OUTROS ADERNCIA: acolamento anormal de duas superfcies, particularmente aps cirurgias ANAFILTICO: que diminui a suscetibilidade a determinada infeco ao invs de aument-la, pode ser devida a introduo de protenas estranhas aos organismos, em conseqncia a uma infeco ANALGESIA: perda ou ausncia de sensibilidade a dor ANESTESIA: perda da sensibilidade ANXIA: reduo do suprimento de oxignio aos tecidos ANTISSEPSIA: ato de se destruir ou inibir germes patognicos que se encontram superfcie da pele e mucosas ARTROSE: degenerao de uma articulao ASCITE: acmulo de lquido seroso dentro da cavidade abdominal ou peritoneal ATELECTASIA: expanso incompleta dos pulmes no nascimento ou colapso pulmonar do adulto ATRESIA: ausncia ou fechamento de um orifcio corpreo AUSCULTA: observao dos rudos do corpo: corao, pulmo, etc
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BIOPSIA: remoo e exame de tecidos ou outro material do organismo vivo CHOQUE: colapso circulatrio perifrico, de carter agudo CIANOSE: aspecto azulado escuro da pele, lbios e unhas devida a m oxigenao do sangue COMA: estado de inconscincia CONGESTO: acmulo anormal de sangue em alguma parte do corpo DESINFECO: destruio e remoo de organismos patognicos, principalmente atravs do uso de agentes qumicos EDEMA: acmulo de lquidos em vrios locais, principalmente tecidos frouxos das extremidades EMBOLO: trombo ou cogulo circulante, pea internas das seringas EMPIEMA: presena de ps em uma cavidade, um rgo oco ou um espao ENTORSE: toro de uma articulao que leva a leso de seus ligamentos INTUBAO: insero de um tubo principalmente na traquia ESCLEROSE: endurecimento ESPASMO: contrao involuntria, violenta e repentina ESTASE: estagnao de sangue e outros lquidos ESTENOSE: estreitamento ou constrico ESTOMATITE: inflamao da mucosa oral ESTUPOR: inconscincia total ou parcial EXPECTORAR: eliminar o muco dos pulmes e traquia FISSURA: sulco ou fresta, como os sulcos cerebrais. Algumas so anormais como as fissuras da pele FLCIDO: mole largado FLEBOTOMIA: inciso de uma veia FRICO: atrito GANGRENA: morte tecidual, necrose, com putrefao

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GASTROENTERITE: processo inflamatrio agudo das mucosas gstricas e intestinal GASTROSCOPIA: exame do estmago com instrumento dotado de fonte luminosa HEMIPLEGIA: paralisia de um s lado do corpo HEMORRAGIA: sangramento HEMOSTASIA: processo para conter a hemorragia HEMOTRAX: coleo de sangue na cavidade torcica HIPEREMIA: existncia de uma quantidade excessiva de sangue nos vasos de uma regio HIPXIA: diminuio da concentrao normal de oxignio dos tecidos e do sangue ICTERCIA: colorao amarelada da pele, das mucosas e do tecido profundo, devida ao aumento da quantidade da bilirrubina ISQUEMIA: obstruo localizada do fluxo sanguneo LETARGIA: torpor, inatividade MEATO: abertura, orifcio METSTASE: propagao de um processo de um local para outro do organismo NECROSE: morte do tecido PALIATIVO: que propicia alvio, mas no cura PALPAO: exame manual por toques PARACENTESE: drenagem do contedo anormal coletado em cavidades do organismo PARENTERAL: que ocorre fora do trato alimentar PERITONITE: inflamao do peritnio PNEUMOTRAX: acmulo de ar na cavidade pleural. POLIDIPSIA: sede excessiva PRIAPRISMO: ereo involuntria do rgo sexual masculino PROSTAO: exausto

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PURULENTO: contendo ps RADIOPACO: que no permite a passagem dos raios x SUPINO: deitado de costas com o rosto para cima TNUS: estado muscular normal TRAQUEOSTOMIA: inciso cirrgica com visualizao da traquia TUMOR: qualquer massa anormal, resultante da multiplicao celular excessiva VASOCONSTRICO: contrio dos vasos sanguneos VENCLISE: puno de uma veia perifrica ou central VERTIGEM: tontura, estado no qual os objetos parecem girar em torno do indivduo ZUMBIDO: rudo caracterstico do aparelho auditivo

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki, M.H.Sistema de Assistncia de Enfermagem: Evoluo e Tendncias, So Paulo, cone, 2001. Cianciarullo, TI. Teoria e prtica em auditoria de cuidados. So Paulo: cone; 1997. Horta, V. Processo de enfermagem, Ed. Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na prtica, Ed.Atica.1989. Cdigo de tica de Enfermagem Lei do Exerccio Profissional 7.498/86

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Expediente
Edio Sociedade Hospital Samaritano So Paulo Elaborao Cludia M. Bittencourt Patrcia S. Laurino Simone C. Garcia Maria Fernanda Ferreira Dib Solange Scaramuzza Viviane E. Iwamoto Ifignia A B. Marques

Validao/Reviso Andrea de Campos Canesin Carla D. G. Siebra Gladys Antonioli Iraci Nunes dos Santos Mrcia A de Oliveira Silvia H. F. Mendona Joely L. Malachia Maria Fernanda Z. Gatti Ana Paula Mikaro Edna A. Bussotti Patrcia Vendramim Anaile dos Santos Albuquerque Dbora Tonezzi Coordenao e Organizao Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento Apoio Assessoria de Comunicao Corporativa Aprovao Gerencia dos Servios de Enfermagem Superintendncia Mdica Publicao Dezembro de 2005 - 1 Edio Designer Grco Carol Patitucci

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Hospital Samaritano Rua Conselheiro Brotero, 1486 Higienpolis 01232 010 So Paulo SP Brasil Tel. 11 3821 5300 Fax 11 3824 0070 www.samaritano.com.br 78