Prevencin y Control de la Infeccin Nosocomial.

b. Papel de la enfermera en la infeccin nosocomial INTRODUCCIN La enfermera de control de infeccin (ECI) ocupa una posicin clave en los programas de prevencin de la infeccin nosocomial (IN). Su misin debe ser la de promover la salud y un ambiente seguro para evitar la transmisin de agentes infecciosos a pacientes, personal sanitario y visitas. Los cambios propiciados por los nuevos estilos de gestin han supuesto, entre otros, un acortamiento considerable de la estancia hospitalaria y la externalizacin progresiva de un sin fin de procesos antao ligados al hospital, entre ellos deben incluirse las residencias asistidas, centros de rehabilitacin, ciruga ambulatoria, atencin primaria y unidades de hospitalizacin a domicilio1, de ah que el mbito de la ECI deba hoy al menos en parte- incluir al paciente fuera del hospital. La ECI es el personal responsable de la recogida sistemtica de datos, con el propsito de identificar situaciones de riesgo, cambios en las tasas de IN y deteccin de brotes. Colabora con el resto del equipo en el diseo e implementacin de estrategias para disminuir las IN. Para ello la ECI debe conocer y entender las caractersticas del centro; los recursos, la productividad, los objetivos y los antecedentes en el control de infeccin. Es un miembro de la comisin de Infecciones. Su dependencia jerrquica suele ser de la direccin de enfermera, mientras que la funcional vara segn la estructura y organizacin del centro, aunque lo ms frecuente es que dependa de la comisin de Infecciones, de medicina preventiva o de las unidades de enfermedades infecciosas. DOTACIN DE ENFERMERAS PARA EL CONTROL DE LA INFECIN En nmero de ECI a jornada completa o su equivalente en horas de trabajo va a depender de: a. El tamao y la complejidad del centro. b. El nmero de empleados y sus necesidades de formacin. c. La relacin enfermera/paciente, su rotacin o el porcentaje de personal estable. d. Si es un centro docente e. La complejidad de los servicios y factores de riesgo de infeccin de su poblacin. f. La existencia de problemas endmicos con microorganismos multirresistentes. g. Los requerimientos de la administracin estatal, autonmica o local. En pequeos centros (< 100 camas) las responsabilidades de implementar, coordinar, prevenir y controlar la infeccin habitual pueden asignarse a una sola persona, mientras que en el otro extremo, en los hospitales terciarios de gran complejidad las ECI pueden asignarse a estructuras ya establecidas como departamentos de control y prevencin, integradas en un equipo de profesionales de diversos campos.2 Otra caracterstica importante a la hora de determinar la dotacin de ECI ser la prioridad o ambicin del centro. Las administraciones que apuesten por la excelencia, que equivale a infeccin nosocomial cero, conociendo bien la

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rentabilidad a largo plazo, va a potenciar los profesionales de enfermera dedicados a la prevencin de la IN. En referente tradicional utilizado ha sido el de una relacin de 1 enfermera para 250 camas3 ; sin embargo, los grandes cambios experimentados en el sistema sanitario, en esta ltima dcada, cada da ms parecido al modelo industrial que exige los mejores resultados a un menor coste, han conducido a una nueva adecuacin de la dotacin de ECI. Los CDC (Center for Diesease Control) y el NNIS (Nacional Nosocomial Infection Surveillance) recomienda 1,5 ECI para las primeras 100 camas ocupadas ms una enfermera para cada 250 camas posteriores ocupadas4. As en un hospital de agudos de 600 camas, el nmero de ECI actualmente recomendado sera de 3,5 FORMACIN DE LA ECI Debe ser diplomada en enfermera con una experiencia profesional de tres aos, preferiblemente con una formacin de pot-grado con contenidos de: epidemiologa, estadstica, informtica, microbiologa, higiene hospitalaria, poltica de calidad, gestin, tcnicas de comunicacin, y docencia. Debe tener conocimientos del idioma ingles, ser capaz de trabajar en equipos multidisciplinarios y modificar actitudes mediante el convencimiento y la formacin. FUNCIONES DE LA ECI PARA EL CONTROL DE LA IN Las responsabilidades de la ECI incluyen5: 1. Vigilancia de las infecciones nosocomiales Una de las actividades a que ms tiempo dedica la ECI es a la vigilancia. La recogida, anlisis y comunicacin de los resultados son en s mismos, un factor importante en la prevencin de las IN. La vigilancia consiste en la recoleccin sistemtica de datos relevantes para un propsito especfico durante un periodo definido de tiempo con la finalidad de que los resultados generados sirvan de gua para realizar los cambios necesarios para su mejora. 1.a. Planificacin de la vigilancia: Se debera limitar a: 1. Infecciones especfica, Ej. Infecciones relacionadas con los catteres vasculares 2. Patgenos. Ej. Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina. 3. Poblacin de pacientes Ej. Infecciones en pacientes de dilisis. No es aconsejable la vigilancia amplia a todo el hospital o centro. Se debe tener un objetivo claro, especfico y formularlo por escrito. Las definiciones deben estar escritas de forma precisa Y SIN AMBIGUEDADES. Una vez se empieza a recoger datos, se debern aplicar las definiciones de forma consistente, sin

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concesiones. Slo se debe obtener la informacin estrictamente necesaria para analizar y interpretar los datos adecuadamente. 1b. tipos de vigilancia El equipo para el control de infeccin determinar las prioridades y cul es el mejor mtodo de vigilancia para su objetivo, teniendo en cuenta los recursos y la disponibilidad de obtener datos de sistemas informticos centralizados del hospital o centro. Los diferentes sistemas de vigilancia; incidencia, prevalencia o peridico o contino, por reas de riesgo, por intervencin, etc. sirven para mejorar, debiendo en cada caso evaluar su eficacia. ventajas e inconvenientes, la cuestin est en coger el mejor conseguir nuestro objetivo al menos coste. caso control, Son tiles si Todos tienen sistema Para

1c. Recoleccin de datos6 En la vigilancia hay unos datos que constituyen la informacin bsica; en la planificacin es til disponer del listado para no obviar ninguna informacin imprescindible. Tabla IVb.1 Nombre Fecha alta Nm. Historia Localizacin de la infeccin Edad Microorganismo Sexo Antibiograma Unidad de hospitalizacin Observaciones Servicio Fecha ingreso Localizacin quirrgica Intervencin Fecha de intervencin Cirujano ASA Clasificacin de la ciruga Profilaxis antibitica Duracin de la intervencin Bacteriemias Foco Bacteriemia por catter Lugar de insercin del catter IV Nmero de das de cateterismo Neumona Intubacin endotraqueal Das de ventilacin mecnica Fecha intubacin Infeccin urinaria Sonda vesical Nm, das de sonda vesical Informacin para la vigilancia de microorganismos multirresistentes Enfermedad de base Antibiticos previos Habitacin actual y previa Hospitalizaciones previas Estancias previas en residencias asistidas 2. Controles microbiolgicos ambientales 3

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Pueden ser tiles en la investigacin de brotes para determinar: a. Reservorios potenciales de patgenos en el ambiente b. supervivencia de microorganismos en las superficies. c. fuente de contaminacin ambiental. Las consideraciones a tener en cuenta antes de realizar los muestreos ambientales seran: 1. Bsqueda bibliogrfica 2. Determinar la superficie de la muestra 3. Mtodo de la recogida de muestras y materiales necesarios 4. Nmero de muestras necesarias y nmero de controles para comparar. 5. Mtodo cualitativo, cuantitativo o ambos 6. eliminar el mximo recuento microbiano admitido segn superficies. 7. anticipacin de un plan correctivo. 3). Elaboracin de protocolos para el control y prevencin de la infeccin La ECI se responsabilizar de la coordinacin del manual de protocolos para la prevencin de la infeccin. El manual debe ser un documento accesible a todas las personas de la organizacin, con la finalidad de unificar criterios y aportar una ayuda de formacin dirigida especialmente al personal con poca experiencia. Su implementacin requiere el soporte de todos los servicios y estamentos del centro. El manual deber estar bien documentado y tener un formato claro y atractivo. Tambin debe estar adecuado a las posibilidades de la institucin y deber tener mecanismos de evaluacin para poder identificar causas de no cumplimiento y acciones de mejora.2 Los temas sugeridos para un manual de prevencin y control de IN seran: Programa de control de infecciones. Objetivos Definicin de infeccin nococomial CDC Prevencin de la infeccin en el personal sanitario o Actuacin en exposicin accidental a sangre o fluidos corporales o Tuberculosis, varicela, etc. Medidas de aislamiento o Indicacin, duracin, tcnicas (guantes, bata, mascaras) habitacin o Categoras de aislamiento (aire, gotas, contacto) o Responsabilidad

Limpieza y desinfeccin ambiental Productos, mtodos, superficies, material Esterilizacin y desinfeccin Material crtico, semi-crtico y no crtico Recogida y transporte de muestras para microbiologa

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Ropa Residuos Lavado de manos Insercin y mantenimiento de sondas vesicales Prevencin de la infeccin quirrgica Atencin de pacientes con ventilacin mecnica Tcnicas de terapia respiratoria Guas de utilizacin de los antimicrobianos, profilaxis

4. Formacin Es la funcin ms importante de la ECI, para ello deber conocer los principios de educacin de adultos, tcnicas capaces de motivar y que favorezcan a la cultura del cambio. No existe un plan mgico para desarrollar un programa de formacin, pero destacaramos tres cualidades importantes en un educador; la flexibilidad o adaptacin, los conocimientos y la planificacin8. La planificacin de un programa de educacin sanitaria constara de: Determinar las necesidades de formacin. Definir la finalidad Formular los objetivos Desarrollar el plan (determinar el lugar, organizar los contenidos, escoger el formato, el material de soporte y establecer un clima adecuado para el aprendizaje) Preparar la evaluacin Implementar, evaluar y revisar el programa

Existen diferentes formatos de cursos de formacin:

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TablaIVb.2 Grandes grupos VENTAJAS INCONVENIENTES Eficiente para transmitir El estudiante tiene un rol conocimientos a grandes pasivo. grupos en poco tiempo No hay retroalimentacin. No se adapta a los individuos No predispone a una actitud de cambio. Se requiere un gran comunicador para mantener la atencin. o Efectivo para cambio de Requieren ms tiempo 15 actitudes. Favorecen la colaboracin. Promueven la interaccin. Resuelven problemas. til para adquirir habilidades Se adapta a las Gran dificultad de necesidades individuales aplicacin en una gran del alumno. poblacin. En personas no motivadas es poco efectivo para el cambio de actitudes. La preparacin de material de formacin individualizado es extremadamente costosa.

Pequeos seminarios personas)

grupos (mximo

Individualizado

Las prioridades de formacin serian: 1. Orientacin a los nuevos empleados sobre la estructura, organizacin del hospital y el rol personal en la prevencin de la IN. 2. Medidas de prevencin de las exposiciones accidentales a sangre y fluidos corporales, vacunacin hepatitis B y actuacin post-exposicin accidental. 3. Lavado de manos como medida ms importante en la prevencin de las IN. Se requiere una motivacin continuada para evitar relajar el nivel de concienciacin en el cumplimiento del lavado de manos. 4. Formacin continuada a lo largo del ao basada en aspectos detectados durante las actividades de vigilancia de la IN.

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5) asesoramiento y colaboraciones La ECI debe estar preparada para responder a consultas en la prctica diaria: Asesoramiento: En situaciones del da a da: aislamiento, brotes, desinfeccin de material, microorganismos multirresistentes, etc. En la evaluacin de nuevos productos y tecnologas. En reformas o nuevas construcciones. En el mbito extrahospitalario como residencias asistidas, dentistas, centros de da, atencin primaria, etc. Colaboracin Con la administracin en la declaracin de enfermedades de notificacin obligatoria y brotes. Servir en enlace entre los profesionales del centro. Dentro de sus funciones generales, la ECI debe planificar sus objetivos en base a las prioridades de su mbito de trabajo; realizar anualmente la memoria de sus actividades como sistema de evaluacin y para evidenciar la importancia y resultados del control de infeccin. El control de infeccin debe basarse en dos premisas: la primera, que no se concibe la vigilancia si no es como mtodo para mejorar, y la segunda, que no hay tasas de infeccin aceptables, una infeccin es un fracaso, hay que trabajar para evitar la IN. BIBLIOGRAFA 1. Scheckker We. Requeriments for infraestructura and essential activities of infection control and epidemiology in hospital: a consensos panel report. Infec Control Hosp. Epidemiol. 1998; 19: 114-24 2. Pluguiese G. Development and implementation of infection control policies an procedures. En ; Glen Mayhall, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1999:1357-66. (ref) Haley RW,Culver DH, White, JW, Morgan WM, Emori TG, Munn WP et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospital. Am J epidemiol 1985; 121: 182-205 3. Murphy D. From expert data collectors to interventionists: changing the focus for infection control professionals. Am J Infect Control 2002; 30: 120-32 4. Hoffmann K. The modern infection control practitioner. En: Wenzel ed. Prevention and Control of Nosocomial Infection, 1997: 33-45g 5. Pottinger JM. Basics of surveillance- An overview. Infect Control Hosp. Epideiol 1997; 18: 513-27 6. Centers for disease Control and Prevention. Guideline for environmental infection control in healthcare facilities, 2001. 7. Hoffman . Edication of health care workers in the prevention of nosocomial infections. En: Glen Mayhall, ed. Hospital Epidemiology and Infection control, 2nd ed. William & Wilkins, 1999: 1373-80

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c. Control de resistencias. La resistencia a los antimicrobianos constituye, en el momento actual, el tema de preocupacin ms importante en el mbito de las enfermedades infecciosas de etiologa bacteriana ya que suponen una de las mayores limitaciones y tambin riesgo de la terapia antimicrobiana. Ante esta situacin y, con la pretensin de reducir o estabilizar las tasas de resistencia actuales el primer paso es asumir que: 1) Los microorganismos forman parte de nuestro mundo y que son una parte necesaria de la vida. 2) Que la resistencia es la respuesta lgica de los microorganismos a los antimicrobianos ya que sta supone una ventaja selectiva frente a las poblaciones sensibles en ambientes ricos en antibiticos. 3) Que los problemas actuales de resistencia derivan de una forma directa no slo del uso sino fundamentalmente de los desmanes cometidos en la utilizacin de antimicrobianos en teraputica y profilaxis humana y veterinaria, en ganadera, apicultura, agricultura. 4) Que es un problema generalizado - con variaciones geogrficas con zonas de especial gravedad o endemicidad que afecta tanto al mbito nosocomial como comunitario y que 5) Sin control la tendencia es creciente tanto cuantitativa como cualitativamente. En el hospital el problema de la resistencia posee una especial virulencia ya que en ese medio confluyen en una serie de factores que contribuyen especficamente tanto en la aparicin como en la diseminacin de resistencias ( severidad de las enfermedades de base, inmunosupresin, historias de hospitalizacin frecuentes, ruptura de barreras fisiolgicas en maniobras diagnosticas y teraputicas, urgencias en la instauracin de tratamiento, alta presin antibitica, promiscuidad en habitaciones pequeas, etc.. Atendiendo a datos del CDC, se estima que ms del 70% de las bacterias responsables de infecciones nosocomiales son resistentes al menos a un antimicrobiano utilizado habitualmente en su tratamiento. Este hecho es de gran trascendencia per se por su importantes repercusiones individuales y colectivas, mdicas y econmicas y que, en ltimo trmino, se traducen en un aumento de la morbilidad y de la mortalidad y en un incremento del gasto sanitario. Pero adems es importante ya que el medio hospitalario no est aislado y constituye un reservorio importante de resistencia diseminable a otros mbitos, fundamentalmente a la comunidad. Por este motivo, en los hospitales el control de la resistencia es un tema prioritario de salud pblica que obliga a la implantacin de estrategias combinadas actuando sobre los 4 pilares en los que se asienta la dinmica de la resistencia: Paciente Antimicrobiano Ambiente y

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Bacteria y encaminadas tanto a prevenir la aparicin como la diseminacin de la resistencia. Se ha sugerido que, en el medio hospitalario, el 30 40% de las infecciones por microorganismos resistentes a multirresistentes derivan de infecciones cruzadas vehculadas por las manos del personal sanitario, el 20-25% son consecuencia de la presin antibitica, el 20% responde a un origen exgeno (comunidad, otros servicios...) y en el 20% restante el origen es desconocido. El anlisis de estas relaciones causa efecto permite inferir las medidas de control imprescindibles en el hospital que inexorablemente pasan por la prevencin y control de la infeccin, la vigilancia y el anlisis de las tendencias de la resistencia en microorganismos centinelas, la monitorizacin del consumo de antimicrobianos y el estudio de los hbitos de prescripcin. PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN Se estima que al menos 1/3 de las infecciones nosocomiales pueden prevenirse a travs de la implantacin de programas estrictos de control de la infeccin. Estos programas son especialmente importantes en servicios donde el riesgo de infeccin es mayor, como medicina intensiva y deben complementar: MEDIDAS HIGINICAS Su finalidad es la ruptura de la cadena epidemiolgica actuando fundamentalmente sobre el mecanismo de transmisin. No previene la aparicin de la resistencia pero s la diseminacin. Su utilidad est perfectamente demostrada en la contencin de brotes. Para su puesta en prctica es imprescindible el adiestramiento y motivacin del personal ya que en muchas ocasiones no reconoce la importancia de estas medidas, hecho demostrado por diversos estudios que indican que el cumplimiento de las normas relativas al lavado de manos del personal sanitario es muy variable y, en general bajo, oscilando entre el 16 y el 80%. Estas medidas incluyen: Lavado de manos. Es la medida aislada ms importante en la prevencin y diseminacin de patgenos y resistencias. Debe realizarse de forma adecuada y la utilizacin de guantes no excluye su prctica. Cambios de guantes antes y despus del contacto de cada paciente. Adems, en pacientes de especial riesgo se recomienda la utilizacin de batas y otros objetos de vestidos desechables. Esterilizacin y desinfeccin correctas de equipos y suministros, ampliables incluso al aire de reas de especial riesgo como quirfanos, unidades de trasplantes, unidades de hematolgicos, etc. Utilizacin de tcnicas aspticas durante maniobras diagnsticas y teraputicas, susceptibles de infeccin. Mantenimiento correcto de catteres, sondas, ventiladores, etc. Mantenindolos el menor tiempo posible.

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Ubicacin de los pacientes en habitaciones con la suficiente amplitud y buena ventilacin. Restriccin de la movilidad de los pacientes. En el momento actual, la movilidad de los pacientes (habitacin/ habitacin, entre servicios o entre instituciones) es una prctica habitual en muchos hospitales. Limitar el transporte del paciente para actuaciones diagnsticas y/o teraputicas imprescindibles. Aislamiento de pacientes colonizados o infestados por microorganismos resistentes o multirresistentes, ya que constituyen el reservorio de resistencia ms importante. Medidas especficas relacionadas a tcnicas determinadas. Por ejemplo elevacin de la cama 45C, alimentacin intermitente con sondas flexibles, aspiracin de secreciones traqueobronquiales con sistemas estriles, cambio de circuitos de ventilador cada 24 h en la prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica.

Actuacin sobre la poblacin susceptible. Aparte de las medidas higinicas comentadas, son importantes: Vacunacin, su efecto es obvio ya que prevenir la infeccin, reduce la necesidad de utilizacin de antimicrobianos tanto para cuadros en los que estaran indicados como en aquellos que por ser de etiologa vrica no son susceptibles de este tratamiento pero que, en muchas ocasiones se instaura en aras de la seguridad. Diseo de materiales de implante, catteres, sondas, etc. Resistentes a la colonizacin. Control, mediante muestras de vigilancia, de pacientes de riesgo ya que las medidas a tomar dependen del origen y la patogenia de la infeccin ( exgena, endgena precoz, endgena tarda)

Medidas sobre la fuente de infeccin: Aparte del aislamiento de los pacientes infectados y colonizados se ha documentado la eficacia de la erradicacin de portadores fundamentalmente de S. Aureus resistentes a la meticilina (SARM) tras tratamiento tpico con mupirocina. En este sentido, algunos hospitales han implantado diversas medidas restrictivas en la contratacin de personal ampliables a estudiantes y personal en prcticas colonizado por microorganismos resistentes como SARM o enterococcus spp. Resistentes a vancomicina. Las pautas de descontaminacin selectiva dirigidas frente a la flora endgena utilizadas en pacientes crticos con el fin de evitar determinadas infecciones endgenas (neumonas) son cuestionadas, ya que el impacto real sobre la resistencia es desconocido. Diagnstico etiolgico correcto Es una de las claves para limitar la prescripcin incorrecta de antimicrobianos. Sin embargo, en ocasiones, a pesar de la disponibilidad de recursos diagnsticos 10

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suficientes, la gravedad de los pacientes, la dificultad de obtener algunas muestras clnicas y la falta de sensibilidad y especificidad de algunas pruebas diagnsticas, obligan a la instauracin de terapias empricas. As es necesario desarrollar tcnicas diagnsticas rpidas, sensibles y especficas que permitan la pronta deteccin de patgenos y la instauracin de tratamientos dirigidos etiolgicamente. Por otra parte, es imprescindible la interpretacin adecuada de los resultados microbiolgicos ya que la discriminacin infeccin/colonizacin/contaminacin redundar en un tratamiento de calidad. Realizacin de pruebas de sensibilidad La sensibilidad in vitro es un requisito del xito de la terapia antimicrobiana. Del laboratorio de microbiologa depende la utilizacin de mtodos de determinacin de la sensibilidad rpido, adecuados al agente etiolgico particular que se est estudiando y capaces de detectar la resistencia incluso de pequeas subpoblaciones ( el 16% de mtodos de sensibilidad utilizados para testar la sensibilidad a vancomicina no son capaces de detectar VISA). Por otra parte, es necesario actualizar permanentemente los denominados puntos de ruptura, concentraciones lmites entre la sensibilidad y la resistencia. La determinacin inicial se realiza atendiendo a la sensibilidad in vitro y a diversos parmetros farmacocinticas, microbiolgicos y clnicos. Pero para mantener su vigencia con el paso del tiempo deben ser reevaluados peridicamente de acuerdo a la resistencia, a los mtodos de testar la sensibilidad y a las formas farmacuticas disponibles. Uso racional de Antibiticos Es la estrategia prioritaria de todas las organizaciones sanitarias (OMS, CDC...) ya que, actualmente no existe la ms mnima duda de que la resistencia es una consecuencia directa no slo del uso, sino fundamentalmente de la intensidad del uso (abuso) de antimicrobianos. A pesar de ello, se sabe que la resistencia es anterior a la utilizacin clnica de los antibiticos aunque no ajena a ellos. Es un fenmeno muy antiguo que se remonta al momento de aparicin de los primeros procariotas cuando alguno de ellos comenz a producir sustancias antibiticas y adquiri mecanismos de autoproteccin. Por otra parte, las bacterias agredidas del entorno se adaptaron por mutacin o por adquisicin de cidos nuclicos extraos para protegerse de los antibiticos producidos por los otros microorganismos. As, y ya desde los comienzos, la existencia de un antibitico crea la necesidad de resistencia como medida de proteccin y, todos los antimicrobianos la general aunque unos ms que otros. Adems, las cepas resistentes se hacen predominantemente gracias a la presin selectiva de los antimicrobianos que hacen desaparecer las bacterias sensibles. En su aparicin y seleccin no slo estn implicados los antimicrobianos usados en medicina en teraputica y en profilaxis, sino tambin los empleados en veterinaria, usados tanto para estos fines como para el engorde, agricultura y con otros fines como asociados a productos de limpieza. As, se puede afirmar que en la actualidad existe un ambiente antibitico que incide no slo sobre los patgenos verdaderos y obligados, sino tambin sobre los oportunistas de la flora humana, animal y ambiental.

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Aunque existen diferentes criterios para definir el uso adecuado o racional de un antimicrobiano, de acuerdo a la OMS, puede definirse como aquel que maximiza sus cualidades teraputicas minimizando sus aspectos negativos (toxicidad, resistencia). esta definicin lleva implcita: Estos trabajos surgieren que en un hospital con adecuada filtracin del aire, Aspergillus podra aparecer a partir del agua. Probablemente ambas vas ( la area y la acutica sean posibles) y la patogenia pueda variar en casos espordicos y en brotes.. a. La utilizacin nicamente cuando estn indicados (evidencia de las evidencias en infecciones de etiologa bacteriana). Exige una correcta valoracin clnica de los pacientes, incidiendo de forma particular en uno de los errores ms frecuentes: fiebre no es igual a infeccin e infeccin no implica bacteria. Cuando existen resultados microbiolgicos es necesario un conocimiento profundo de la flora y de su significado con la finalidad de tratar nicamente la infeccin, no la contaminacin (toma de muestra correcta, muestras representativas) ni la colonizacin (valoracin de la calidad de esputos y otras muestras respiratorias, puncin, aspiracin, no catteres) La seguridad, hecho frecuente en la prctica clnica como demuestra la discordancia entre el diagnstico de infeccin bacteriana y prescripcin de antibiticosno justifica la prescripcin de antimicrobianos. b. El uso de antimicrobianos adecuado, de acuerdo a la etiologa y sensibilidad esperadas en un espacio y tiempo concretos y de las caractersticas fisiolgicas y / o patolgicas del paciente. c. Pauta teraputica correcta (dosis, periodicidad, duracin). Adems incide en que restriccin del uso no es sinnimo de prescindir de ellos, ya que son frmacos etiolgicamente muy eficaces con enormes ventajas cuando se utilizan adecuadamente. Contra lo que hay que luchar es contra la utilizacin masiva e indiscriminada, responsable de la presin selectiva que aboca hacia la resistencia. En este sentido es bsico: 1. Instaurar programas formativos para potenciar el conocimiento de los antimicrobianos, inculcando prcticas de prescripcin correctas. Las guas teraputicas pueden ser de gran utilidad para el clnico aunque es necesario tener en cuenta que las recomendaciones no son universales ya que reflejan el carcter local de la etiologa y resistencia y que nicamente son vlidas las recomendaciones actualizadas. Por otra parte la enorme proliferacin de este tipo de manuales obliga a una seleccin, descartando aquellas ambiguas y en las que los datos no estn avalados por una autntica evidencia cientfica. 2. Conocer los antimicrobianos, sus caractersticas y todos sus posibles efectos valorando, entre otros:

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Espectro. Obviamente debe ser adecuado. Una cobertura demasiado estrecha puede ser insuficiente, con el riesgo de un posible fracaso teraputico, pero si es excesivamente amplia tiene como consecuencia un gran impacto ecolgico. La valoracin del espectro es especialmente importante en el tratamiento emprico donde la seguridad etiolgica induce a la utilizacin de antimicrobianos de amplio espectro sin analizar su trascendencia ecolgica. Carcter bactericida/bacteriosttico. En general, es mejor utilizar agentes bactericidas que consigan elevadas tasas de erradicacin bacteriana. Criterios farmacocinticas/farmacodinmicos predoctores de eficacia clnica y de posibilidad de aparicin de resistencias. Toxicidad y efectos secundarios. 3. Promover medidas encaminadas a disminuir la presin selectiva ejercida por los antimicrobianos. Rotacin: consiste en alternar diferentes clases de antimicrobianos de los contemplados en el formulario del hospital (generalmente cada 2 meses).. La utilidad real de esta prctica no est totalmente determinada y, adems es muy difcil sacar conclusiones a largo plazo ya que en ocasiones slo supone reemplazar un problema de resistencia por otro. No debe confundirse la sustitucin cuando ya existen problemas con la verdadera rotacin preventiva. Establecimiento de protocolos de quimioprofilaxis 4. vigilancia Monitorizacin- constante y a nivel local, nacional y global- tanto de la resistencia como del consumo de antimicrobianos y de la eficacia de las medidas de control instauradas. 5. Investigacin. Es necesario impulsar el desarrollo de: Tcnicas diagnsticas rpidas, sensibles y especficas Tcnicas (fundamentalmente moleculares) que permitan un conocimiento ms profundo de los mecanismos ntimos de la resistencia y que, como consecuencia, posibiliten tanto predecir el comportamiento de los antimicrobianos como la sntesis de nuevas molculas. Nuevos antimicrobianos y nuevas estrategias teraputicas que puedan solventar los problemas de resistencias existentes. Vacunas. 6. Legislacin y regulacin.

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