S.P.C.E.P. ___________________________ municipiul/orasul/comuna Nr.

________________ din ___________ A V I Z A T

ANEXA NR. 4
EFUL SERVICIULUI,

CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE

(Datele se completeaza de solicitant cu majuscule) Cod numeric personal - CNP
S A A L L Z Z N N N N N C

Subsemnatul:
Prenume prini Sex Loc i data natere

Nume Prenume Tata Mama

M
Mun./ora/sector/com./sat Jude Mun./ora/sector/comun Bl. Sc. Etj. Data naterii: An

F
luna zi

Domiciliul Strada/sat actual(adresa la care mi schimb domiciliul) Nr. Jude Domiciliul anterior Strada/sat

Apt Tel.

Mun./ora/sector/comun Bl. Sc. Etj. Tel. Necstorit() Cadru activ Cstorit() Recrut Divorat() Rezervist * Vduv() Fr obligaii militare Apt

(numai pentru cei care i Nr. schimb domiciliul)

Jude Nume anterior Stare civil Situaie militar

Ultima coal absolvit

Ocupaia actual
(meseria,funcia)

Nr. 1. Copii minori

(sub 14 ani)

Nume i prenume

Data naterii

Localitatea i judeul de natere

2. 3. 4. 5. 6.

Rog s mi se elibereze actul de identitate pentru motivul:

..

Declar pe propria rspundere c datele completate n prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale i cunosc c declararea necorespunztoare a adevrului constituie infraciune i se pedepsete conform prevederilor Codului penal
M oblig ca n termen de 48 ore de la gsirea actului de identitate s l predau Serviciului public comunitar de eviden a persoanelor ** Semntura solicitant*** ________________ Semntur printe/reprezentant legal ____________ Act de identitate - seria ___ nr. _____________ luna zi

Data:

An

______________
*) Dup caz, se nscrie n caseta deschis cifra 3 pentru ofier, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofier i 6 pentru gradat-soldat

**) Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat ***) Se semneaz n faa lucrtorului de eviden a persoanelor

NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza soluionrii cererii, se rein n copie Subsemnatul________________________________________________ posesor al CI/CIP/BI seria________nr.______________________consimt ca solicitantul Consimmntul titularului acestei cereri s aib domiciliul n locuina proprietatea mea situat la adresa nscris n cerere. spaiului de locuit Data: zi luna an ..
(semntura)

Primit cererea i documentele solicitantului . . (nume i prenume) Preluat imaginea Nr. ..

Data:

zi

luna

an ..
(semntura)

Data:

zi

luna

an ..
(semntura)

. . (nume i prenume) Verificat n evidene i certific identitatea persoanei i exactitatea datelor .

(nume i prenume)

Data:

zi

luna

an .
(semntura)

Actualizat baza de date i procesat datele pentru cartea de identitate .

(nume i prenume)

Data:

zi

luna

an .
(semntura)

Eliberat

C.I. , C.I.P. Valabilitate

Seria De la data: Pn la data:

Nr. zi zi luna luna an an

C.A.

Nr.
(semntur lucrtor)

(nume,prenume lucrtor)

Data nmnrii: An

luna

zi
. (semntura solicitantului de primire a actului de identitate i a crii de alegtor)

Alte meniuni

Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale

Timbre fiscale