Dr. Zael A.

Santana Ros Divisin de Urologa

y Hiperplasia prosttica benigna?  Patlogo:

Proliferacin celular estromal y de elementos epiteliales prostticos. (MICROSCPICA) Elevacin de base vesical en cistograma, o por aumento de volumen en USG. (MACROSCPICA) Sincronismo entre aumento de presin de vaciamiento y bajo flujo en ausencia de otras causas. (FUNCIONAL)

Radilogo

Urodinamista:

Definicin
y Aumento

de las clulas epiteliales y estromales en el rea periuretral de la prstata ya sea a consecuencia de la proliferacin o de una alteracin del proceso de muerte celular programada.

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

 Cono invertido, detrs del pubis y

delante del recto. 20 gr. Base en relacin al cuello vesical Apex en relacin con esfnter uretral Cara posterior con fascia de Denonvilliers
Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

Lowsley: 2 lobulos laterales, anterior, posterior y medio

Mc Neal:
1. Zona perifrica 2. Central, 3. Estroma fibromuscular ant, 4. Tejido preprosttico 5. Zona transicin
Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

Fisiopatologa
y Clulas troncales y Andrgenos
 

DHT Receptores

y Estrgenos y Factores de

crecimiento y Interaccin estromaepitelio

FISIOPATOLOGA

y En

las fases tempranas se asocia con una proliferacin acelerada pero en enfermedad establecida se mantiene en presencia de tasa de replicacin celular estable. y Los andrgenos no solo favorecen la proliferacin sino que adems inhiben en forma activa la apoptosis.

Fisiopatologa
y Con el envejecimiento se

bloquea el proceso de maduracin y diferenciacin y por ende tambin la tasa de muerte celular global. y La actividad secretora disminuye con la edad.

Fisiopatologa

y La hiperplasia prosttica determina aumento de la

resistencia uretral alteraciones compensadoras de la funcin vesical y Mc Neal demostr que la HPB comienza en la zona de transicin periuretral

Fisiopatologa
y El tamao de la prstata no se correlaciona con el grado

de obstruccin

y Otros factores: resistencia uretral dinmica, cpsula

pleomorfismo anatmico.

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

Epidemiologa y evolucin natural

y Prevalencia (histolgica)  Ningn hombre <30 aos presenta indicios HPB  Llega casi al 100% en la 9 dcada y Volmen prosttico > 30 gr representa una HPB clnica

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

Epidemiologa y evolucin natural

y Prevalencia sintomatologa 5: 18% 6: 29% 7: 40% 8: 56%

PREVALENCIA POR EDAD

EPIDEMIOLOGIA
y Edad, nivel socioeconmico, y y y y

actividad sexual. Alcohol: testosterona Hipertensin Tabaquismo: Nicotina testosterona y estrgenos Dieta: carnes rojas, leche, pocos vegetales, grasas.

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

EPIDEMIOLOGIA
y Obesidad:  Tejido adiposo aromatizacin a estrgenos.  IMC mayor volumen prosttico y Frmacos: 2 a 3 puntos IPSS  Antidepresivos  Antihistamnicos  Broncodilatadores

y Componente

Compresin y disminucin del calibre de la uretra prosttica.

esttico:

y Componente dinmico:

Tono del msculo liso de la prstata, de la cpsula y del cuello vesical.

y Componente

Contracciones no inhibidas o prdida de la contraccin del detrusor.

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

vesical:

y Retardo en el inicio de la miccin. y Pujo abdominal. y Goteo terminal. y Chorro intermitente. y Sensacin de vaciamiento

incompleto. y Retencin urinaria aguda.

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

y Nicturia (>2) y Frecuencia. y Incontinencia de urgencia y Disuria. y Hematuria.

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

Sntomas relacionados
y Reflujo vsico-ureteral. y Hidronefrosis. y Dolor en flancos. y Fatiga crnica, falta de

apetito y somnoliencia (uremia).

y I- PSS. y Tacto Rectal. y APE. y Urofljometra (UFM) y Examen General de Orina. y Qumica Sangunea. y Orina Residual Post-miccional.

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

Investigacin Diagnstica.
 

Historia clnica Examen fsico completo.

Examen rectal digital Sospechoso o no sospechoso de cncer. Crecimiento prosttico Dipstick o examen microscpico de sedimento. Hematuria o infeccin urinaria.
AUA Guidelines 2003

Examen de orina:

Investigacin Diagnstica.
Score Internacional de Sntomas Prostticos I-PSS  Score como decisin de tratamiento:


Leve (0-7) Vigilancia (WW) Moderado (8-19) Vigilancia (WW) con indicaciones de posible Farmacoterapia Severo (20-35) Farmacoterapia o Ciruga

AUA Guidelines 2006

Investigacin Diagnstica.


Examen Rectal Digital

Determinar si pudiera existir CaP Valor predictivo positivo para Dx Ca prstata 26-34% Ayuda a evaluar el volumen prosttico. Buscar ndulos

EAU Guidelines 2008

y Investigacin Diagnstica.


Medicin de APE Factores que afectan su valor. Cncer, HPO, Infeccin, Trauma, Edad. Valores sricos correlacionan con volumen prosttico. Probabilidad de cncer Valorar Biopsias Prediccin de comportamiento clnico. FL de APE elevado> 25% puede predecir HPO clnica.
EAU Guidelines 2008

y Investigacin Diagnstica.


Medicin de APE

HPO 25% tienen APE > 4 ng/ml Velocidad de progresin del APE Fraccin libre Densidad del APE Finasteride reduccin 40-50% en 3-6 meses Solicitar en casos siguientes: Pacientes con expectativa de vida de mas de 10 aos y que el Dx de cncer cambie su manejo. Aquellos cuya medicin del APE pueda modificar su manejo de sntomas urinarios.
AUA Guidelines 2008

y Investigacin Diagnstica.


Determinacin de Creatinina

UROPATIA OBSTRUCTIVA?

Incidencia azoemia en HPO 15- 30%

Examen general de orina.

til en SIOUB Alta sensibilidad, baja especificidad. Parte de evaluacin bsica.

AUA Guidelines 2008 EAU Guidelines 2009

Investigacin Diagnstica.


Imagenologa Tracto superior para HPO

70% USG renales son normales. 74% de las urografas son normales. Ultrasonido renal: Elevacin de creatinina Aumento de orina residual post vaciamiento.

AUA Guidelines 2008 EAU Guidelines 2008

Imagenologa Tracto inferior para HPO

Medicin de pared vesical por USG . Predictr de uropata obstructiva (orina residual)

Evaluacin de

Prstata Tamao prosttico

Ultrasonido transrectal: Reservar para toma de biopsias de prstata Ultrasonido transabdominal. Poco recomendado.

Investigacin Diagnstica.


Uroflujometra:
Estudio obligatorio previo a intervencin quirrgica. Se requiere miccin de 150cc mnimo Pacientes con < de 10ml en Q max se asocian a uropata obstructiva, POCA RECUPERACION POST QX. Pacientes con SIOUB y Q max normal, investigar con urodinamia.

AUA Guidelines 2008 EAU Guidelines 2008

  

Qmax normal 20 a 25mlseg (15 ml-seg). < 40 aos Q max > 25 ml/s 50 aos: 40 a 50% UFM son normales.

Tasa menor de 10 ml/seg = Obstruccin

NO ESTABLECE CAUSA.

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007

y Investigacin Diagnstica.  Orina Residual post vaciamiento.

NL < 5ml Se puede medir con ultrasonido vs cateterismo. Volmenes residuales > 200-300 ml se asocia a disfuncin vesical y pobre respuesta a tratamiento.

Estudios Urodinmicos:

Determinan diagnsticos diferenciales a los causados por HPO. (vejiga neurogenica)

Cistoscopia (opcional)

Procedimiento endoscpico standard para evaluacin de tracto urinario inferior. Confirma causas de obstruccin

AUA Guidelines 2008 EAU Guidelines 2008

y Vigilancia (Watchful waiting)

Sntomas leves a moderados que no afecten calidad de vida. 85% estables un ao, deterioro progresivo a 5 aos 65%.

Educacin y monitoreo peridico

Identificacin de datos de progresin. Chequeo de sntomas IPSS y valoracin urolgica semestral o anual. Disminucin ingesta de lquidos (1500cc diarios) Evitar alcohol y cafena por efecto irritativo urinario. Recomendaciones dietticas Reentrenamiento de hbitos urinarios.

EUA Guidelines 2008

Cambios en estilo de vida:

y Bloqueadores alfa adrenrgicos.

    

Actualmente son alfa 1 selectivos. El tratamiento puede mejorar sntomas en 20-50% de los casos vs placebo. Mejoran flujo urinario 20-30% Si no hay mejora de los sntomas en 4-6 semanas, suspender. Efectos secundarios: mareo, cefalea, hipotensin postural, astenia, congestin nasal y eyaculacin retrograda.

EAU Guidelines 2008

y Terazosina (Hytrin y Adecur)



2 y 5 mg tabletas

1 dosis 1 gr al acostarse, luego de 1-5mg cada 24 hrs Dosis mxima efectiva 10 mg da

Doxazosina (Cardura)
  

Efecto prolongado 12 hrs Tabletas 2 y 4 mg Dosis mxima efectiva 8 mg da

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007 PLM, 2009

y Tamsulosina (Secotex y Asoflon)


  

Capsulas 0.4mg
Efecto 24 hrs Alfa 1a , poco 1b y 1d Dosis mxima efectiva de 0.4mg a o.8 mg da. Similar en eficacia a tamsulosina Tabletas 10 mg

y Alfuzosina (Xatral OD)

 

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007 PLM, 2009

y Inhibidores de 5 alfa reductasa.  Reducen vol. prosttico 20-30%  Mejoran score de sntomas en 15%  Mejoran el flujo Q max en 1.3 -1.6 mL/s  Mximo periodo de beneficio 6 meses.  Pacientes con prstatas menores < 40 grs. poco beneficio.  Disminuye APE 50%  Combinacin con alfabloqueador?

y Finasteride (Proscar)
 

Tabletas 5mg Una vez al da con alimentos Isoformas 1 y 2 Tabletas 0.5mg Una vez al dia con alimentos

y Dutasteride (Avodart)
  

Walsh-Campbell. Urology 9a Ed. 2007 PLM, 2009

Agentes Fitoteraputicos


Popular en Europa desde hace muchos aos. Nuevo en EUA. Mas comunes:

Serenoa Repens (Permixon capsulas 160 mg) Pygeum africanum. Cada 12h por 3 meses

y Indicaciones de Ciruga:  Refractarios a tratamiento medico.  Retencin urinaria refractaria.  Infeccin urinaria recurrente.  Hematuria recurrente refractaria a tratamiento medico con inhibidores de 5 alfa reductasa.  Insuficiencia renal.  Litos vesicales.  Relativa: Incremento en volumen residual.
EAU Guidelines 2009

Adenectoma

En conclusin
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hiperplasia prosttica = trmino histolgico Necesaria la presencia de andrgenos Zona transicional periuretral El volmen prosttico no se relaciona con sntomas Evaluacin: IPSS + TR + APE Descartar Cncer de prstata Imagenologa no de inicio USG transrectal solo para BTRUSP Tratamiento depende de sntomas y grado de obstruccin.

GRACIAS